GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) EN LA NIÑA Y EL NIÑO Decía
Dice 1. FINALIDAD
No figura Finalidad
Contribuir a mejorar la salud de las niñas y niños mediante medidas de prevención, atención y control del Síndrome de Obstrucción Bronquial en la niña y el niño mejorando así la calidad de vida. 2. OBJETIVO
No figura Objetivo
Estandarizar el manejo en todas las dependencias del Ministerio de Salud en esta patología, estableciendo los criterios técnicos para el diagnóstico, tratamiento y prevención del Síndrome de Obstrucción Bronquial en las niñas y los niños, contribuyendo a la reducción de la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad.
3. ÁMBITO DE APLICACIÓN No figura ámbito de aplicación
La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Direcciones
Aporte y Sustento Modificación de la estructura de la Guía de Práctica Clínica, incluyendo la Finalidad de la norma, para su mejor cumplimiento y atención de los pacientes. Modificación de la estructura de la Guía de Práctica Clínica, incluyendo el Objetivo de la norma para estandarizar el manejo de esta patología en todos los establecimientos del Ministerio de Salud y así reducir la morbi-mortalidad por esta patología. Modificación de la estructura de la Guía de Práctica Clínica, incluyendo el Ámbito de
Regionales de Salud o la que haga sus veces en el ámbito regional. El presente documento es de uso del personal salud de todos los niveles de atención del Sector Salud a Nivel Nacional.
aplicación de la norma para su mejor cumplimiento y atención de los pacientes
4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE 4.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SÍNDROME SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) BRONQUIAL (SOB) EN LA NIÑA Y EL CIE 10: J 448 Otras Enfermedades NIÑO Pulmonares Obstructivas Crónicas SINDROME DE OBSTRUCCIÒN Especificadas BRONQUIAL (SOB) CIE 10: J448
La guía anterior en el título sólo menciona el síndrome obstructivo bronquial. En cambio, la guía actual Menciona también otras enfermedades pulmonares crónicas especificadas.
5. CONSIDERACIONES GENERALES (2,4,5,6,8,9,12,13) 5.DEFINICIÓN Síndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiración prolongada, de variable intensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentación única o recurrente, y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminución del diámetro interno del árbol bronquial. Etiología Virus respiratorio Sincicial (VRS)
5.1
DEFINICIÓN
Ambas guías dicen en su definición que esta patología es un síndrome, describen los síntomas y signos más característicos, que puede ocurrir por diferentes enfermedades.
Síndrome caracterizado por la disminución del diámetro interno del árbol bronquial, que se expresa con tos persistente y/o Sibilancia, con o sin dificultad respiratoria, es de presentación única o recurrente, y que puede corresponder a diferentes enfermedades. Etiología Sólo la guía anterior dice Por ser síndrome no tiene una etiología específica y que se presenta con mayor esta más relacionado a factores de riesgo de frecuencia en el lactante y describe en la etiología, cada enfermedad.
como causantes: diversos virus y el micoplasma.
Parainfluenza Adenovirus Influenza Rinovirus Micoplasma (excepcionalmente)
5.2 FACTORES DE RIESGO Medio ambiente Epidemias virales Contaminación intradomiciliaria: humo, tabaco. Alérgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. Moho, ácaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de muebles, alfombras, cortinas, etc. Cucarachas, productos de animales con pelos o plumas: caspa o secreciones. Contaminación ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire, químicos ocupacionales, cenizas y partículas, vapores, gases y aerosoles. Alérgenos extradomiciliarios: polen. Cambios estacionales, cambios de temperatura, Ej. Exposición a
En cambio la guía actual remarca que este síndrome no tiene una etiología específica. 5.2
FACTORES DE RIESGO
La guía anterior clasifica En el caso de aquellas enfermedades en los que el los factores de riesgo en 3: mecanismo de la obstrucción bronquial es el bronco 1.Medio ambiente espasmo los factores de riesgo desencadenante 2.Estilos de vida y pueden ser: 3. Factores individuales. Infección respiratoria viral. Alérgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, ácaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, etc.; cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa ó secreciones); y extradomiciliarios (Ej. polen). Irritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, humo cocina de leña, olores fuertes, contaminantes del aire, químicos ocupacionales, cenizas y partículas,
En cambio la guía actual menciona los factores de riesgo de manera general, pero incluye más factores de riesgo: Por ejemplo: El ejercicio físico. Algunos Medicamentos especificando cuales son. Así como, incluyen más irritantes inhalatorios y los factores endocrino.
corrientes de aire frio. Estilos de vida Hacinamiento Lactancia materna insuficiente Asistencia a sala cuna Estado nutricional Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. Sulfitos) Emociones intensas (Ej. miedo, cólera, frustración, llanto y risas fuertes). Drogas (Ej. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas, otros). Factores individuales Sexo masculino Hiperreactividad Prematuridad Antecedentes de atopía Asma en familiares Malformaciones congénitas Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Reflujo gastro-esofágico (aspiración recurrente)
vapores, gases y aerosoles). Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. exposición a corrientes de aire frío. Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos). Ejercicio físico Emociones intensas (Ej. miedo, cólera, frustración, llanto o risa fuertes). Medicamentos (Ej. antiinflamatorios no esteroideos: salicilato, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, etc.: acetil cisteína, agua destilada, beta bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas; hidrocortisona, otros). Factores endocrinos (Ej. menstruación, embarazo, enfermedad tiroidea). En el caso de las enfermedades cuyo mecanismo de obstrucción bronquial no es broncoespasmo los factores de riesgo son:
El contacto con personas portadoras de Infecciones a virus o a germen atípico La manipulación por un niño de objetos pequeños.
Asimismo, la guía actual considera enfermedades cuyo mecanismo de obstrucción no es el broncoespasmo y allí menciona: El contacto con personas portadoras de infecciones virales. La manipulación de objetos pequeños por los niños. La insuficiencia cardiaca congestiva, etc. . 2.GINA 2008. Global Initiative for Asthma) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com/ 4.Nadia Alt Kalhed, Donald E Enarson. Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias. Guía para el manejo del Asma. Medidas estandarizadas esenciales. 2da. Ed. Paris, Francia, 2005.
Cardiopatía Aspiración de cuerpo extraño.
El desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnóstico tardío o tratamiento inadecuado de reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, fibrosis quística y displasia broncopulmonar.
5.Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guías de Pediatría practica basadas en la evidencia. Ed. Médica Panamericana. Bogota, Colombia. 2003. 6.Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de Pediatría. Pág. 216. 2da. Ed. Ediciones Harcourt. Madrid, España, 2002. 8.Avendaño LF. Resfrío común, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatría. 5a Edición, Editorial Médica Panamericana 1997; 1264-8. 9.Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/Instituto de Estadística e Informática (INEI). Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú. Lima, Octubre de 1995. 12.OPS. OMS. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Programa de
Enfermedades Transmisibles. División de Prevención y Control de Enfermedades. Washington D.C. Paltex 25. 1992. 13.Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños. Publicación Científica número 493, 1985.
Fisiopatología El SOB es la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea intratoráxica evidenciada como espiración prolongada y sibilancias. Los mecanismos fisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son: edema (inflamación) de la vía aérea y tejido peribronquial; contracción del músculo liso bronquial, obstrucción intraluminal (secreciones, cuerpo extraño) y anomalías estructurales (compresión extrínseca, malacia). En el 90% de casos de SOB el mecanismo obstructivo es debido a la contractura del músculo liso de la pared
5.3 FISIOPATOLOGÍA: SOB es la manifestación clínica de obstrucción bronquial y bronquiolar de causa infecciosa y no infecciosa, evidenciada como espiración prolongada y sibilancias. Los mecanismos fisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son: edema (inflamación) de la vía aérea y tejido peribronquial, así como contracción del músculo liso bronquial (espasmo). En ocasiones puede deberse a obstrucción intraluminal (por secreciones o cuerpo extraño), o por anomalías estructurales (compresión extrínseca, malacia). Debe tenerse presente que el aparato respiratorio
Ambas guías manifiestan que el SOB es la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea. También describen de manera similar los mecanismos de reducción del diámetro de la vía aérea: el edema, el tejido peribronquial y la contracción del músculo liso.
bronquial.
del niño es hipersecretor e hiperreactivo. El SOB no es en sí mismo una enfermedad, pero agrupa una serie de enfermedades que tienen en común el componente obstructivo bronquial. 5.4 EPIDEMIOLOGÍA
5.5 EPIDEMIOLOGÍA:
No figura Se calcula que el 10% de los niños produce su primera obstrucción bronquial o bronquiolar, durante el primer año de vida. Puede ser la única vez que se presente, pudiendo ser severo y requerir hospitalización. Otro grupo importante de problemas obstructivos bronquiales es el asma, el cual es recurrente y puede presentarse a cualquier edad. 6.1 CUADRO CLÍNICO Signos y síntomas Tos de intensidad variable Fiebre moderada Polipnea Sibilancias audibles en los casos más severos Insuficiencia respiratoria: Polipnea, cianosis. Palidez Cianosis
2. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS (1,2,3,4,5,6,7,10,11,12) 6.1
CUADRO CLÍNICO
Signos y Síntomas Los síntomas que pueden compartir aquellas enfermedades que producen obstrucción bronquial, dependiendo de la magnitud de la obstrucción, son: Tos persistente y/o sibilancias. Los signos que dependen de la magnitud de la
En la guía anterior no figura la Epidemiología. Si en la Guía actual.
La guía anterior describe signos y síntomas del cuadro clínico como: Tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, etc. En cambio la guía actual remarca que estos síntomas no son específicos, se pueden
Espasmo bronquial Tórax hipersonoro Espiración prolongada Retracción costal. Episodio de apnea
Clasificación El síndrome de obstrucción bronquial según la rapidez de su instalación puede ser clasificado de la siguiente manera:
Enfermedades relacionadas
SOB agudo Infección viral Hiperreactividad bronquial Secundaria post infección viral. Asma (crisis) Cuerpo extraño
SOB crónico Asma bronquial Reflujo gastro esofágico Cuerpo extraño Fibrosis quística Displasia bronco pulmonar Cardiopatía congénita Malformaciones congénitas
obstrucción, son: Taquipnea Tirajes Sibilantes Subcrepitantes Aleteo nasal Quejido espiratorio Palidez o cianosis. Hipoxemia: usar oximetría de pulso. Ver tabla anexo 8.
compartir con aquellas enfermedades que producen obstrucción bronquial y además incluye algunos otros, como la hipoxemia. La guía anterior describe una clasificación del SOB como agudo y crónico y las enfermedades relacionadas.
La guía La guía actual en el acápite 6.4.1 incluye la Evaluación de la Dificultad Respiratoria del niño con obstrucción bronquial aguda que presenta espasmo bronquial y Se efectúa usando el SCORE ó PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON modificado por Tal. Esta clasificación más detallada, la guía anterior
6.2 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Criterios de diagnóstico En el niño menor de 5 años, el diagnóstico de SOB se basa en los elementos de la historia clínica y hallazgos del examen físico. En muchos pacientes es la respuesta al tratamiento y la evolución clínica los elementos que se valorarán para identificar la enfermedad que está ocasionando el SOB. Reconoceremos dos grupos de enfermedades: 1.Los que provocan obstrucción bronquial secundaria, representados por las siguientes enfermedades: Enfermedad Infección viral: bronquiolitis, crup
Características clínicas Síntomas y signos compatibles con las enfermedades mencionadas
6.2 DIAGNÓSTICO Criterios de diagnóstico: En el paciente menor de 5 años, el diagnóstico de SOB es clínico (anamnesis y examen físico). Puede usarse el score clínico de Bierman y Pierson. La respuesta al tratamiento y la evolución clínica son los elementos a valorar para identificar la enfermedad que está ocasionando el SOB. Entre las entidades que producen sintomatología de SOB (tos persistente y/o sibilancia), se encuentran:
la coloca en un anexo el (N°03) La guía anterior entre los criterios de diagnóstico refiere que en el niño menor de 5 años, el diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. En cambio la guía actual agrega que puede usarse el score clínico de Bierman y Pierson..
Asma Hiperreactividad bronquial secundaria Ambas guía mencionan post-infección viral que la respuesta al Infecciones vírales: bronquiolitis, CRUP, tratamiento y la evolución clínica son elementos para neumonía. valorar e identificar a la Aspiración de cuerpo extraño enfermedad. Cardiopatía: Insuficiencia cardiaca (edema pulmonar) La guía anterior describe Aspiración recurrente: reflujo en un cuadro, patología gastroesofágico, fístula traqueo que provocaría obstrucción esofágica bronquial secundaria. Otros:
Aspiración de cuerpo extraño
Cardiopatía Reflujo gastro esofágico (aspiración recurrente) Infección por germen atípico: clamydia, micoplasma Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
Episodio de asfixia súbita. Signos pulmonares asimétricos Soplo cardíaco Insuficiencia cardiaca Historia de vómitos y/o regurgitación recurrentes
Alteración del crecimiento y desarrollo. Síndrome de mala absorción: diarrea crónica Neumopatías a repetición. Prematurez Síndrome de dificultad respiratoria idiopática del recién nacido. Dependencia de oxígenos mayor de 28 días. Inicio precoz de sibilancias
Las cuales no representan (o no deben representar) problemas en su reconocimiento y diagnóstico.
a) Infecciones por germen atípico (chlamydia o mycoplasma). b) Fibrosis quística (mucoviscidosis). c) Displasia broncopulmonar. d) Malformaciones congénitas: Laringotráqueomalacia, Compresión extrínseca de las vías aéreas, Estenosis traqueal o laríngea, Anillo vascular, Disquinesia Ciliar, Membranas laríngeas
En cambio la guía actual describe esto, en forma general, tanto los eventos primarios, como los secundarios. Además la guía anterior describe el examen físico en esta parte, en cambio la guía actual lo hace posteriormente. 1.Camille Sabella, Cunningham III Robert. The Cleveland Clinic Intensive Review of Pediatrics. 3era edición 20120. Children Hospital Cleveland clinic. 2.GINA 2008. Global Initiative for Asthma) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com/ 3.OPS – OMS. Manual de Atención Pediátrica Hospitalaria. Pautas para el tratamiento de enfermedades
Estas enfermedades que producen obstrucción bronquial secundaria CONSTITUYEN MENOS DEL 10% DEL TOTAL. 2.Enfermedades respiratorias que primariamente tienen como parte de ella una obstrucción bronquial Enfermedad Asma bronquial Hiperreactividad bronquial secundaria post infección viral
Característica clínica Ver Guía de Atención de Asma Bronquial Antecedente de una infección viral temprana: bronquiolitis
Estas enfermedades CONSTITUYEN MÁS DEL 90% DEL TOTAL de niños con síndrome de obstrucción bronquial, y el mecanismo obstructivo es debido a la contractura del músculo liso de la pared bronquial. Los síntomas que pueden compartir todas estas enfermedades, dependiendo de la magnitud de la obstrucción, son: Tos persistente y/o Sibilancia. Examen físico:
comunes con recursos limitados. Washington D.C. OPS. 2007. 4.Nadia Alt Kalhed, Donald E Enarson. Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias. Guía para el manejo del Asma. Medidas estandarizadas esenciales. 2da. Ed. Paris, Francia, 2005. 5.Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guías de Pediatría practica basadas en la evidencia. Ed. Médica Panamericana. Bogota, Colombia. 2003. 6.Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de Pediatría. Pág. 216. 2da. Ed. Ediciones Harcourt. Madrid, España, 2002. 7.Flaherty J F, Jones R N. Antimicrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998 September, 1114. 10.Feigin R, Cherry J.
El examen físico revelará signos característicos de cada enfermedad, pero que se pueden compartir con todas ellas: o Taquipnea o Espiración prolongada o Sonoridad toráxica aumentada o Tirajes o Sibilantes o Aleteo nasal o Quejido espiratorio o Palidez o cianosis Diagnóstico diferencial: o Neumonía o Insuficiencia cardiaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopatía congénita, ruidos cardiacos apagados, ritmo de galope. o Cuerpo extraño endobronquial: inicio brusco, con antecedente de síndrome de penetración. o Fibrosis quística o Secuelas de neumonía grave por adenovirus o Displasia bronco pulmonar o Malformaciones cardiopulmonares o Cuerpo extraño en vía aérea o Incoordinación de la deglución en
Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Segunda Edición. Interamericana, Mac GrawHill. 1992. 11.Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños. Tratamiento de casos en hospitales pequeños. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 24, 1992. 12.OPS. OMS. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Programa de Enfermedades Transmisibles. División de Prevención y Control de Enfermedades. Washington D.C. Paltex 25. 1992.
niños con daño cerebral o Estenosis post intubación o Algunas inmunodeficiencias o Disquinesia ciliar 6.3 EXÁMENES AUXILIARES: La radiografía de tórax es el examen más importante: Permitirá confirmar la hiperinsuflación pulmonar; hiper transparencia, aplanamiento diafragmático, aumento de espacios intercostales e incremento del espacio retro esternal. Permitirá descartar patología asociada: atelectasia, neumonía, cardiopatía, etc. Exámenes generales para estudio etiológico: Hemograma, gases arteriales, electrolitos séricos, oximetría de pulso, VSG, PCR. Exámenes específicos: Que se realizan para la identificación para la identificación de la enfermedad que provoca un SOB Agudo a repetición (SOB
6.3 EXÁMENES AUXILIARES:
En los exámenes auxiliares ambas guías remarcan la Radiografía de tórax, es un examen importante importancia de la que permitirá descartar patología asociada radiografía de tórax. cuando se sospeche: atelectasia, neumonía, cardiopatía, etc. Exámenes generales según evolución, severidad Igualmente los exámenes generales y específicos del caso y de acuerdo a disponibilidad de son similares, pero la guía recursos. Exámenes específicos: que se realizaran en un actual incluye algunos más hospital según norma vigente para la por ejemplo: IFI viral, o la identificación de la enfermedad que provoca un pHmetria, angio TEM SOB Agudo a repetición (SOB recurrente): toráxico, o IFI viral (neumonía, bronquiolitis, inmunoglobulinas, etc. laringotraqueitis) pH metría esofágica: en reflujo gastroesofágico Fibrobroncoscopía: en sospecha de cuerpo extraño Electrocardiografía, ecocardiografía y eco-doppler: en cardiopatía Angio TEM toráxico Test del sudor: en fibrosis quística Determinación de inmunoglobulinas (IgA,
recurrente): Espirometría y Flujometría: en la sospecha de asma bronquial. pHmetría esofágica: en reflujo gastro esofágico Fibrobroncoscopía: en sospecha de cuerpo extraño Electrocardiografía, ecocardiografía y eco-dopler: en cardiopatía Test del sudor: en fibrosis quística Determinación de inmunoglobulinas: en inmunodeficiencias. 6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Medidas generales: o Posición semisentada o Alimentación fraccionada o Ropa suelta o Control de temperatura (Paracetamol 1015mg/Kg/dosis, máximo c/6 horas en caso de fiebre sobre 38.5ºC o 38º axilar. Terapéutica: Evaluación de la dificultad respiratoria del Niño con obstrucción bronquial aguda que presenta espasmo bronquial
IgG, IgM): en inmunodeficiencias. Dosaje de IgE total.
6.4 MANEJO COMPLEJIDAD
DE En ambas guías las medidas generales son las mismas, excepto en el a. Medidas generales: acápite de la Posición semisentada administración del oxigeno Alimentación fraccionada que es muy importante y Vestimenta holgada sólo lo menciona la guía Control de la temperatura (Paracetamol actual. 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC La guía anterior en este axilar). acápite incluye terapéutica,
b. Administración
SEGÚN
de
NIVEL
oxigeno:
con
en cambio, la guía actual de forma más ordenada lo hace en el manejo según
La evaluación de la dificultad respiratoria del niño con obstrucción bronquial aguda se efectúa usando el puntaje clínico o score de Bierman y Pierson, corregido por Tal (Ver Anexo: Cuadro Nº03) Si después de aplicar el score de Bierman y Pierson, encontramos: a)Puntaje de 0, 1 ó 2, diremos no hay dificultad respiratoria. b)Puntaje de 3 a 5, la dificultad respiratoria es leve. c)Puntaje de 6 a 9, la dificultad respiratoria es moderada d)Puntaje de 10 a 12, dificultad respiratoria es severa
cualquiera de las siguientes condiciones (use oximetría de pulso).Ver anexo 8. Saturación de O2 ≤ 92% y ≤ 94% en lactantes menores (nivel del mar). Si la saturación no mejora con el tratamiento debe ser hospitalizado. Cianosis Quejido espiratorio Tiraje grave Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto
Administración de oxigeno: Sistemas de bajo flujo: Cánula Nasal: Consiste en un tubo con dos agujeros debajo de la nariz. Coloque los agujeros directamente debajo de la nariz y sujete con cinta adhesiva la cánula al pómulo, luego pase la extensión de la Dicho puntaje clínico o score, también es cánula por los pabellones auriculares, utilizado para evaluar la dificultad respiratoria rodeándolos y ajuste en la parte anterior durante la crisis o exacerbación asmática. del cuello. Es muy importante mantener Niño con obstrucción bronquial aguda debido a los agujeros de la cánula de oxígeno libre espasmo bronquial, según dificultad de secreciones nasales y limpiar Respiratoria. permanentemente las narinas con cloruro de sodio. Flujo de oxígeno: de 1 a 3 litros x
capacidad resolutiva. Inclusive los cuidados que se recomiendan realizar en la casa, e incluidos acá en la guía anterior, la guía actual los coloca en un anexo (N°6).
Cuando No hay dificultad respiratoria minutos (Score: 0, 1, 2) Máscaras faciales: 4 a 6 litros por minuto Tratamiento con broncodilatador: Cabezales de oxigeno: Flujo de oxígeno: La vía inhalatoria es la vía de lección; siempre de 5 a 10 litros x minutos que sea posible se debe indicar el salbutamol por vía inhalatoria, de preferencia mediante Sistemas de alto flujo: Microdosificador inhalatorio (MDI). Se debe Sistema Venturi administrar 2 disparos o puff cada 4 a 6 horas por 14 días, según la evolución del paciente. Ventilación no invasiva Cuando no sea posible utilizar inhalador, se CPAP nasal y/o de burbuja indicará broncodilatador por vía oral. Si se elige BPAP salbutamol, se administra de 0.10-0.15 mg/Kg/ dosis, cada 6 horas, por 14 días, según la evolución del paciente. Tratamiento con corticoide: La administración de corticoide por vía oral dependerá del tiempo de duración de la obstrucción bronquial aguda y del grado de hipersecreción bronquial. Se usará Prednisona: 1-2mg/Kg/día dividido en 2 dosis: 8am y 3pm Durante 3 a 7 días.
Cuidados en casa Evitar las repisas; y más aún, si estas están llenas de objetos o juguetes.
En el caso del dormitorio, evitar las alfombras y tapizones, el mobiliario excesivo, las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa. Se debe emplear de preferencia aspiradora o trapos húmedos, evitando el uso de escobas y plumeros. Se debe evitar el uso de productos con olores fuertes para el piso (cera, kerosene, petróleo, desinfectantes, Etc.). En caso de usarse, debe practicarse la ventilación apropiada. Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mentolados, alcanfor o eucalipto. Se debe evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas con plumas o pelos. Si los hay, deben ser retirados del ambiente interior de la casa. Otro ambiente importante es la cocina en lo posible se deberá utilizar cocinas a gas o eléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes. Control: en 3 a 5 días, y Posteriormente según evolución.
Cuando hay dificultad respiratoria leve o moderada (Score: 3 a 9)
(Ver Anexo: Cuadro Nº03) Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio: Salbutamol con Microdosificador inhalatorio MDI, o Fenoterol con nebulizador. Iniciar corticoide sistémico: Dexametasona intramuscular o Prednisona vía oral, en aquellos pacientes con dificultad respiratoria moderada a grave, o en aquellos con presencia de tiraje subcostal, o antecedente de haber recibido corticoide sistémico o haber sido hospitalizado en crisis anterior. Si al final de la primera hora, el score ha descendido a 2 ó menos se dará, de alta al paciente; continuando ambulatoriamente con MDI cada 2 ó 3 horas, por 48 horas, luego cada 4 a 6 horas hasta por 14 días. Continuar el tratamiento con Corticoide con Prednisona vía oral por 3 a 7 días. Realizar el control en 3 días. En caso de no contar con MDI para el tratamiento domiciliario, se indicará Salbutamol por vía oral a 0.10-0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 días. Si al final de la primera hora la respuesta no es favorable (score se mantiene o
se ha incrementado, o ha disminuido pero se mantiene en 3 ó más), se deberá continuar el tratamiento por 2 horas más evaluándosele constantemente. Si al inicio no recibió corticoide Sistémico, se deberá administrar al final de la primera hora. Si al final de estas dos horas, el score ha descendido a 2 ó menos, se dará de alta, actuando de igual manera que lo señalado en el párrafo anterior. Si transcurrido dicho tiempo (3 horas) , la respuesta continua no siendo favorable, el paciente deberá ser transferido inmediatamente a un centro hospitalario. Puede estar ocurriendo alguno de los siguientes eventos: Trastorno metabólico Complicaciones como: Atelectasia, Neumotórax, Neumomediastino. Infecciones asociadas Anemia (factor que dificulta la oxigenación) En dicho lugar deberá efectuarse los siguientes exámenes auxiliares : gases en sangre arterial electrolitos, radiografía de tórax, hemograma, hemoglobina.
Si el score es mayor a 6, se deberá administrar oxígeno. El tratamiento deberá continuar con Salbutamol MDI cada 1 ó 2 horas, o fenoterol en nebulización cada 2 o 3 horas, ó más espaciado según la evolución del paciente. Evaluar cada 30 minutos. Si empeora aún más, o el score se hace mayor a 9, el paciente debe ser trasladado a una Unidad de Terapia Intensiva, por inminencia de necesitar ventilación mecánica. La oximetría de pulso es importante para valorar el grado de oxigenación de la sangre arterial del paciente e indirectamente el grado de obstrucción aérea que tiene. Se deberá administra oxígeno en cánula nasal, si su valor es menor de 92%. Desde el inicio debe evaluarse también el estado de hidratación, para decidir el volumen de líquidos a administrar, teniendo cuidado con el riesgo de sobrehidratación, sobre todo, por la posibilidad de desarrollarse Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD). En la crisis aguda no se recomienda la
fisioterapia respiratoria, contraindicándose las percusiones o clapping. Cuando hay dificultad respiratoria severa (Score: 10 a 12)
El tratamiento en este caso deberá aplicarse solo en los hospitales, dada la gravedad de la obstrucción. Ver Flujograma: Cuadro Nº02. 1.Recomendaciones para el tratamiento inhalatorio: Con Microdosificador inhalatorio (MDI) Utilizar el Microdosificador inhalatorio (MDI) con una aerocámara o espaciador, de volumen grande (750ml), con máscara facial. El paciente debe estar en posición semisentado. Agitar el inhalador (10-15 segundos) antes de su uso. Colocar la máscara facial cubriendo la nariz y la boca del paciente. Apriete el inhalador (disparo o puff), a continuación que respire 8 veces dentro de la aerocámara (equivale aproximadamente a 30 segundos), y
retirar. Descansar un minuto, y se repite el procedimiento. Evitar que los 2 disparos o puff se den inmediatamente uno a continuación del otro. Mantener siempre limpia la aerocámara, lavándola con frecuencia.
Con nebulizador: Igualmente se utiliza con máscara facial, asegurándose que cubra la nariz y boca del paciente. El tiempo de nebulización no debe exceder de los 10 minutos. 2.Medicamentos para las Crisis Broncodilatadores: Microdosificador inhalatorio (MDI) Salbutamol en MDI, de 100ug por Disparo o puff. Se indica 2 disparos o puff, y su frecuencia dependerá de la condición del paciente. Nebulización Fenoterol en solución para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): de 0.02 a 0.05mg/Kg/ Dosis, 1 gota de la solución por cada 5 Kg de peso de, dosis máxima de
2.5mg=10gotas. Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5%(5mg/ml): de 0.1 a 0.15mg/Kg/ Dosis, dosis mínima de 1.25mg con un máximo de 5mg. Para nebulización continua la dosis es de 0.5mg/Kg/Hr con un máximo de 15mg por hora. El broncodilatador a utilizar debe diluirse en solución salina al 0.9% (cuyo volumen dependerá del tipo de nebulizador, en promedio será de 3 a 5ml. No utilizar agua destilada pues puede provocar broncoespasmo. Cuando se utiliza un balón de oxígeno Se deberá nebulizar con el flujo Necesario (6 a 8 litros x minuto), para que se produzca una vaporización visible y efectiva, que no varía con el cambio de posición. Este tipo de nebulización es costosa y debe priorizarse el oxígeno para otras ocasiones. Siempre que sea posible preferir el procedimiento con Microdosificador inhalatorio (MDI) y dejar la nebulización para los casos en los cuales hay dificultad mecánica para la aplicación del MDI.
Si no se dispone de MDI o de nebulizador: Administrar Adrenalina o Epinefrina
(dilución 1:1000): 0.01ml/Kg/dosis vía Subcutánea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis máxima de 0.3ml/dosis. Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al paciente, entonces utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6mg x Kg endovenoso, En bolo lento y diluido (20 minutos). Luego, en infusión endovenosa continua de 0.5 a 1 mg/Kg/Hora. En el lactante menor de 6 meses usar Aminofilina 0.5mg/Kg/hora.
Por vía oral: Administrar Salbutamol: 0.10 a 0.15 mg/Kg/dosis, cada 6 horas, por 14 Días según la evolución del paciente.
Corticoides Dexametasona: De no ser posible la vía oral, administrar 0.3 a 0.6 mg/Kg por vía IM como dosis de ataque (dosis máxima: 8mg); luego como dosis de mantenimiento: 0.3 a 0.6mg/kg/día dividido en 3 dosis, durante 3 a 5 días, dosis máxima de 8mg/día. Prednisona: Por vía oral, 1 a 2 mg/Kg como dosis de ataque (dosis máxima: 50mg); luego continuar como dosis de
mantenimiento con 1 a 2 mg/Kg/día, dividido en 2 dosis: 8am y 3pm, por 3 a 7 días, dosis máxima de 50mg/día. 3.Otras recomendaciones terapéuticas: Hidratación: En pacientes de menos de 10 Kg de peso: 150ml/Kg/día En pacientes de más de 10 Kg de Peso: 1500 ml/m2 de superficie corporal. Oxigenoterapia Considerar su uso en todo paciente con score o puntaje clínico de Bierman y Pearson mayor de 6 Administrar a todo paciente con saturación arterial menor de 92%. Mantener la saturación arterial mayor a 95%, administrando oxígeno a 2-3 litros por minuto.
6.4.1
Esta clasificación figura en el anexo 03
EVALUACIÓN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL NIÑO CON OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA QUE PRESENTA ESPASMO BRONQUIAL
Se efectúa usando el SCORE ó PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON modificado por Tal. Para evaluación inicial y respuesta al tratamiento Score
Frecuencia
Frecuencia
Sibilancia
Cianosis
Tiraje
Como vemos la guía actual realiza esta clasificación de manera diferente, un manejo según el nivel de complejidad y utilizando el score ya mencionado (De Bierman y Pierson)
o puntaje clínico
Respiratoria < 6 meses
Respiratoria > 6 meses
0 1
<40 41-55
<30 31-45
No Espirat oria con estetos copio
No Perior al al llanto
2
56-70
46-60
Espirat oria e inspirat oria con estetos copio
Perior al al reposo
3
>70
> 60
Espirat oria e inspirat oria sin estetos copio ò tórax silente
Gener alizada en reposo
No Leve (1 paq uete mus cula r) Mod erad (2 paq uete s mus cula res) Seve ra (+ de 2 paq uete s mus cula res)
Grados: LEVE menor a 5, MODERADO 6 a 9, SEVERO 10 a 12
CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Tórax Silente, Compromiso de Sensorio y Agotamiento Ventilatorio.
NOTA: El Score de TAL incluye la evaluación mediante Oximetría de Pulso. El valor crítico para intervenir con
Oxigenoterapia es 95% o menos.
6.4.2 TRATAMIENTO DEL NIÑO CON OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA CON SOSPECHA DE ESPASMO BRONQUIAL, SEGÚN DIFICULTAD RESPIRATORIA: I.SOB CON DIFICULTAD (SCORE debajo de 5):
RESPIRATORIA
LEVE
1.Tratamiento broncodilatador: Salbutamol Micro dosificador inhalatorio (MDI) de 100 microgramos por inhalación (disparo o puff): 2 inhalaciones cada 10 minutos por 5 veces, luego reevaluar al paciente, puede realizarse en la segunda hora 2 inhalaciones cada 20 minutos. Si mejora score, dar de alta al paciente, continuar con tratamiento de mantenimiento (2 inhalaciones cada 4 horas por 7 días, luego 02 inhalaciones cada 6 horas por 7 días según evolución clínica) 2.Tratamiento anti-inflamatorio: solo en cuadros
SOB con sospecha de asma, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar de fondo. Prednisona: 1 a 2 mg/kg/día vía oral, repartido en 2 -3 dosis, durante 3 a 5 días. Control a las 48 horas de tratamiento.
En caso de no mejorar el paciente o aumentar el score seguir esquema de tratamiento de SOB con dificultad respiratoria moderada.
II.SOB CON DIFICULTAD MODERADA (SCORE: 6 A 9)
RESPIRATORIA
1.Tratamiento broncodilatador (Salbutamol es el pilar angular del tratamiento) a.Salbutamol Micro dosificador inhalatorio (MDI) de 100 microgramos por inhalación (disparo o puff): 4 inhalaciones cada 10 minutos en la primera hora (5 veces) y reevaluar al paciente. En caso de no mejoría significativa repetir el tratamiento cada 20 minutos hasta 2 ciclos mas (evaluándose el score de severidad al finalizar cada ciclo) o b.Salbultamol en solución para nebulización al 0.5% (5 mg/ml): de 0.1 a 0.15 mg x Kg x dosis, dosis mínima de 1.25 mg con un máximo de 5 mg cada 20 minutos por 3 veces. Puede también nebulizarse con un mínimo de 5 gotas de Salbutamol en el menor de 6 años o menor de 30kg; si el paciente es mayor de 6 años o mayor de 30Kg usar un mínimo de 10 gotas. En la segunda hora se nebulizará cada 30 minutos y si es necesario igual en la tercera hora. Usar un flujo de oxígeno de 6 a 8 litros por minuto y como vehículo solución salina 0,9% 3 a
5ml. Si no se dispone de salbutamol (de elección) puede usarse fenoterol con la misma cantidad de gotas sin exceder el mínimo indicado Si no se dispone de MDI o de nebulizador hospitalizar al paciente: Administrar Adrenalina o Epinefrina (dilución 1:1000): 0.01 ml x Kg x dosis, por vía subcutánea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis máxima de 0.3 ml x dosis. Si no hay respuesta favorable pese al uso de salbutamol a dosis altas, y no es posible referir al paciente, entonces utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6 mg x Kg, endovenoso, en bolo lento y diluido (20 minutos). Luego, en infusión endovenosa continua de 0.5 a 1 mg x Kg x hora; En el lactante menor de 6 meses usar aminofilina 0.5mg/Kg/hora
Control en 48 horas y posteriormente según evolución. Si el score no ha descendido considerar su referencia. 1. Tratamiento anti inflamatorio (en cuadros SOB con sospecha de asma, bronquiolitis obliterante, displasia
broncopulmonar de fondo): a. Prednisona o Prednisolona: 1 a 2 mg/kg/día vía oral, repartido en 2 -3 dosis (O DOSIS UNICA), o Dexametasona por vía endovenosa o intramuscular 0.3 a 0.6 mg/kg/día/ EV-IM (dosis máxima: 8 mg) por 3 a 5 días en los casos de intolerancia oral. Control a las 48 horas de tratamiento. En caso de no mejorar el paciente o aumentar el score seguir esquema de tratamiento de SOB con dificultad respiratoria severa hospitalizados y/o referir al establecimiento de mayor capacidad resolutiva III.CUANDO HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA / CRISIS ASMATICA (SCORE: 10 A 12) El tratamiento en este caso deberá aplicarse solo en los hospitales, dada la gravedad de la obstrucción. Ver Flujograma: Cuadro Nº 02. Medicamentos para las Crisis:
1. Tratamiento broncodilatador a. Salbutamol Micro dosificador inhalatorio (MDI) de 100 microgramos por inhalación (disparo o puff). Se indica 6 inhalaciones, cada 10 minutos y su frecuencia dependerá de la condición del paciente. b. Nebulización Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.1 a 0.15 mg x Kg x dosis, dosis mínima de 1.25 mg con un máximo de 5 mg. Para nebulización continua la dosis es de 0.5 mg x Kg x hora con un máximo de 15 mg por hora. El broncodilatador debe diluirse en solución salina al 0.9% (cuyo volumen dependerá del tipo de nebulizador, en promedio será de 3 a 5 ml. No utilizar agua destilada pues puede provocar bronco espasmo. Cuando se utiliza un balón de oxígeno se debe nebulizar con el flujo necesario (6 a 8 litros x minuto), para que se produzca una vaporización
visible y efectiva, que no varía con el cambio de posición. Este tipo de nebulización es costosa y debe priorizarse el oxígeno para otras situaciones. Siempre que sea posible preferir el procedimiento con Microdosificador inhalatorio (MDI) y dejar la nebulización para los casos en los cuales hay dificultad mecánica para la aplicación del MDI a.Si no se dispone de MDI o de nebulizador: Administrar Adrenalina o Epinefrina (dilución 1:1000): 0.01 ml x Kg x dosis, por vía subcutánea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis máxima de 0.3 ml x dosis. Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al paciente, entonces utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6 mg x Kg, endovenoso, en bolo lento y diluido (20 minutos). Luego, en infusión endovenosa continua de 0.5 a 1 mg x Kg x hora; En el lactante menor de 6 meses usar aminofilina 0.5mg/Kg/hora 2.Tratamiento anti- inflamatorio (en cuadros SOB con sospecha de asma, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar de fondo). a. Prednisona o Prednisolona por vía
oral, 1 a 2 mg/Kg como dosis de ataque (dosis máxima: 50 mg); luego continuar como dosis de mantenimiento con 1 a 2 mg/kg/día, dividido en 2 dosis: 8am. y 3pm, por 3 a 7 días, dosis máxima de 50 mg/día. b. Dexametasona: De no ser posible la vía oral, administrar 0.3 a 0.6 mg/Kg por vía Intramuscular o endovenosa como dosis de ataque (dosis máxima: 8 mg); luego como dosis de mantenimiento: 0.3 a 0.6 mg/Kg/día dividido en 3 dosis, durante 3 a 5 días, dosis máxima de 8 mg/día. c.
Otras alternativas: metilprednisolona
Hidrocortisona,
3.Otras recomendaciones terapéuticas:
Hidratación: En pacientes de menores de 12 meses (peso promedio 10 Kg de peso): 150-160 ml/Kg/día. En pacientes mayores de 12 meses : mínimo 1500 ml/m2 de superficie corporal.
-
Oxigenoterapia: Considerar su uso en todo paciente con score o puntaje clínico de Tal > a 6.
-
-
-
Administrar a todo paciente con saturación arterial menor de 92% (nivel del mar). Si la saturación no mejora con el tratamiento broncodilatador el paciente debe ser hospitalizado. Mantener la saturación arterial mayor a 95%, administrando oxígeno a 2-3 litros por minuto Anticolinérgicos: en algunos pacientes puede ser necesario el uso de bromuro de ipratropio (inhalado o nebulización) solo como coadyuvante en el manejo del componente obstructivo. Cada inhalación proporciona 20 microgramos de bromuro de ipratropio anhidro, se dosifica 40 microgramos (2 inhalaciones por vez) según gravedad.
Se adjunta en los anexos dos fichas de manejo de crisis SOB (nebulización/inhalación), la nebulización debe hacerse preferentemente con Salbutamol, si usted no dispone de este fármaco puede usar Fenoterol en la misma dosis indicada en función a número de gotas. (Ver anexo 8)
6.6COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES. Las complicaciones mas frecuentes son:
6.6 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES. Las complicaciones mas frecuentes son:
Ambas guías mencionan las mismas complicaciones pero con diferente lugar de
Trastorno metabólico Neumonía Atelectasia Neumotórax Neumomediastino Infecciones asociadas
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
Niveles de responsabilidad y pautas para la derivación entre los distintos niveles de atención: Para que la derivación, o referencia, y contrarreferencia funcionen, es fundamental una coordinación adecuada entre los distintos niveles que participan en el manejo del niño con SOB; desde el hogar o la escuela en el primer nivel de atención, de éste con el segundo nivel, y de éste con el tercer nivel de atención. 1.Primer nivel de atención: Responsabilidades y pautas para la derivación:
Atelectasia Neumotórax Neumomediastino Trastorno metabólico Neumonía Infecciones asociadas
importancia. Por ejemplo: Para la guía anterior entre las tres primeras complicaciones más frecuentes están el trastorno metabólico, la neumonía y la atelectasia.
En cambio, en la guía actual tenemos: La atelectasia, el neumotórax y el neunomediastino. Y 6.7 CRITERIOS DE REFERENCIA Y Ambas guías mencionan la CONTRARREFERENCIA importancia de una coordinación adecuada Niveles de responsabilidad y pautas para la entre los diferentes niveles derivación entre los distintos niveles de atención: de atención. Para que la referencia, y la contrarreferencia funcionen, es fundamental una coordinación La guía anterior incluso adecuada entre los distintos niveles de atención, de acuerdo a la Norma Técnica de Referencia y describe las Contra Referencia del MINSA. responsabilidades y pautas de derivación según cada nivel 1°, 2° y 3°. La guía actual describe estas responsabilidades y
Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial sin dificultad respiratoria (Score: 0, 1 y 2), así como el seguimiento del tratamiento. Reconocimiento de los síntomas y signos del SOB, acciones conducentes a su diagnóstico, clasificación y referencia según categorización el establecimiento. Ante la presencia de dificultad para el diagnóstico y/o manejo, realizar la evacuación inmediata. Condiciones adversas en el hogar que determinan dificultades en la accesibilidad a la atención médica de urgencia frente a un agravamiento. 2.Segundo nivel de atención: Responsabilidades y pautas para la derivación: Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial con dificultad respiratoria leve o moderada (Score: 3 a 9), así como el seguimiento del tratamiento. Manejo del SOB que no han respondido al tratamiento inicial en el primer nivel. Estar atentos a las respuestas no favorables o dificultades en el diagnóstico diferencial para su transferencia inmediata a terapia intensiva. 3.Tercer
nivel
de
atención:
pautas en el Anexo N°5
Responsabilidades. Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial con dificultad respiratoria severa (Score: 10 a 12) (Ver Flujograma: Cuadro N|02) Manejo de la obstrucción bronquial con criterios de hospitalización: - Persistencia de una obstrucción grave, después de 2 horas de tratamiento broncodilatador adecuado. - Antecedente de SOB con dificultad respiratoria severa, de hospitalización en cuidados intensivos, de intubación o de ventilación mecánica. 3. FLUJOGRAMA CUADRO N°01 ATENCIÓN DEL NIÑO CON OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA O CRISIS ASMÁTICA Evalúe: ¿Tos persistente y/o sibilancia? Pregunte, observe y escuche Tos nocturna y/o sibilancia recurrente (3 ó más en un año) Diagnostique NO: SOB
4. FLUJOGRAMA
CUADRO 01 ATENCIÓN DEL NIÑO CON OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA TOS NOCTURNA, PROGRESIVAMENTE INTENSA Y PERSISTENTE
SOB DEBIDO A BRONCOESPASMO GRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA (10 ó más puntos) Observación, hospitalización o referencia inmediata MODERADA (6 a 9 puntos) Administre: Salbutamol 4 inhalaciones cada 10 min. (1
Con relación al Flujograma ambas guía se refieren a la atención del niño con SOB pero, la guía anterior incluye en el título también la crisis asmática.
SI: Crisis Asmática CLASIFIQUE LA SEVERIDAD SEVERA: (10 Ó MÁS PUNTOS)
Trate Observación, Hospitalización o Trasferencia inmediata LEVE (3 a 5 puntos) o MODERADA (6 A 9 PUNTOS) Beta 2 agonistas de acción corta: En inhalación: 2 puff c/10min por 5 veces En nebulización: c/20min por 3 veces Corticoides sistémicos: administre en crisis moderada a severa, presencia de tirajes subcostales o antecedente de4 hospitalización ó haber recibido corticoide sistémico en crisis anterior REEVALÚE EN 1 HORA Respuesta Mala: Puntaje >9 Observación, Hospitalización o Trasferencia inmediata Respuesta Parcial (Puntaje 3 a 9) Beta 2 agonista de acción corta: 2 puff c/20min o nebulización c/30min, por 2 horas Corticoide sistémico: hidrocortisona 10mg /Kg o Dexametasona 0.3-0.4mg/Kg IM ó Prednisona 1-2mg/Kg VO
hora) + Prednisona 1 mg/Kg/día. Evaluación. Si hay mejoría: Alta con el mismo TTo. Por 7 días. Si evolución no es favorable: Repetir tratamiento 2 horas más. Reevalúe en una hora. Respuesta Mala: puntaje >9 Observación, hospitalización o referencia inmediata Respuesta Parcial: puntaje 3-9 Beta 2 agonista de acción corta: 2 puff, c/10minutos Nebulización c/20minutos por 2 horas + oxígeno Corticoide sistémico: Prednisona 1-2mg/Kg/VO o Dexametasona 0.3-0.6mg/Kg IM ó EV Reevalúe en 2 horas. Si puntaje se mantiene o se ha incrementado, o ha disminuido, pero se mantiene en 3 ó más Observación, hospitalización o referencia inmediata Si el puntaje es <3 Alta con indicaciones: Beta 2 agonista de acción corta, más prednisona. Respuesta Favorable: puntaje <3 Alta con indicaciones: Beta 2 agonista de acción corta, más prednisona. LEVE (3 a 5 puntos) Administre: Salbutamol 2 inhalaciones cada 10´en la primera hora. Al alta 2 inh. c/4 a 6 horas + hidratación cuidados en casa. Todo por 7 días. Control al 3 día y luego según evolución. Prednisona si fuera necesario
REEVALÚE EN 2 HORAS Puntaje >9: Observación, Hospitalización o Trasferencia inmediata Si puntaje se mantiene o se ha incrementado, o ha disminuido pero se mantiene en 3 ó más. Observación, Hospitalización o Trasferencia inmediata Puntaje < 3 Alta con indicaciones: Beta 2 agonista de acción corta; 2 puff c/3-4 horas. Por 48 horas, luego c/4-6 horas o Salbutamol por VO c/6 horas por 7-14 días. Más Prednisona por 3 a 7 días Respuesta favorable Alta con indicaciones: Beta 2 agonista de acción corta; 2 puff c/3-4 horas.Por 48 horas, luego c/4-6 horas o Salbutamol por VO c/6 horas por 7-14 días. Más Prednisona por 3 a 7 días CUADRO N° 02 MANEJO DE LA CRISIS SEVERA (Para aplicarse sólo en hospitales) Nebulizar con beta 2 agonistas c/20 minutos con oxígeno, más un corticoide
CUADRO 02 MANEJO DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA
Ambas guía en el anexo N°02 incluyen el manejo de la crisis severa
endovenoso, más bromuro de ipratropio en inhalador, más hidratación y monitoreo estrecho c/30 minutos REEVALUAR EN 1 HORA Respuesta buena: Si puntaje menor o igual a 9. HOSPITALIZAR Por lo menos 24 horas. Con evaluación c/30 min Manejo de crisis moderada de acuerdo a cuadro 2 Respuesta incompleta o Mala Si puntaje mayor a 9, ó empeora, si presenta compromiso de sensorio, neumotórax o neunomediastino o pCO2 arterial mayor a 40mm Hg. INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Gases arteriales, hematocrito, electrolitos y radiografía de tórax. Continuar terapia previa más nebulización continua con beta 2 agonista, más bromuros de ipratropio, aminofilina, corticoide endovenoso y antiácidos.
(Para aplicarse SOLO en hospitales) Nebulizar con Beta2 agonista cada 20 minutos con oxígeno, más hidratación, y monitoreo estrecha cada 30 minutos.
Para aplicarse en centros periféricos
Transferencia urgente a un hospital con aporte de oxígeno
Reevaluar luego de 1 hora RESPUESTA BUENA: Hospitalizar, por lo menos 24 horas, con evaluación c/30 minutos. Manejo de crisis moderada de acuerdo a cuadro 2 RESPUESTA INCOMPLETA O MALA: Si puntaje mayor a 9, ó empeora, si presenta compromiso de sensorio, neumótorax o neumodiastino o pCO2 arterial mayor a 40 mm Hg. INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Gases arteriales, hematocrito, electrolitos y radiografía de tórax. Continuar terapia previa más nebulización continua con Beta2 agonista, más bromuro de ipratropio, aminofilina, corticoide endovenoso y antiácidos. Para aplicarse en centros periféricos mientras se transfiere a un hospital: Usar: Beta2 agonista en inhalador cada 10 minutos ó Nebulizar con Beta2 agonista cada 20 minutos ó Epinefrina subcutánea mas Hidratación más Oxígeno.
mientras se trasfiere a un hospital Usar: Beta 2 agonista en inhalador c/10min ó nebulizar con beta 2 agonista c/20 min ó Epinefrina subcutánea más corticoide endovenoso o intramuscular, más oxígeno. Trasferencia urgente a un hospital con aporte de oxígeno.
Cuadro N°03 EVALUACIÓN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DURANTE LA CRISIS DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA (Aplicable también durante la crisis o exacerbación asmática)
5. ANEXOS
Se efectúa usando el SCORE ó PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON modificado por Tal. Para evaluación inicial y respuesta al tratamiento
Score o puntaje clínico
Frecuencia Respiratoria < 6 meses
Frecuencia Respiratoria > 6 meses
Sibilancia
Cianosis
0 1
<40 41-55
<30 31-45
No Espirat oria con estetos copio
No Perior al al llanto
2
56-70
46-60
Espirat
Perior
ANEXO 1 FACTORES DE RIESGO Ambientales:
Tiraje
No Leve (1 paq uete mus cula r) Mod
Brotes epidémicos virales Contaminación intradomiciliaria: humo, tabaco. Alérgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, ácaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, etc.; cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa ó secreciones Contaminación ambiental: olores fuertes,
La guía anterior coloca en los anexos, el cuadro N° 03 con la evaluación de la dificultad respiratoria durante la crisis del SOB En cambio la guía actual, en el anexo N° 01, incluye a los Factores de riesgo, en una clasificación mucho más completa que la guía anterior, cuando lo desarrolla dentro del documento, no como anexo. Además es importante
3
>70
> 60
oria e inspirat oria con estetos copio
al al reposo
Espirat oria e inspirat oria sin estetos copio ò tórax silente
Gener alizada en reposo
erad (2 paq uete s mus cula res) Seve ra (+ de 2 paq uete s mus cula res)
Grados: 3 a 5 es LEVE, 6 a 9 es MODERADO, 10 a 12 es SEVERO. CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Tórax silente, Compromiso del sensorio y Agotamiento ventilatorio.
contaminantes del aire, químicos ocupacionales, cenizas y partículas, vapores, gases y aerosoles Alérgenos extradomiciliarios: polen Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. Exposición a corrientes de aire frío. Hacinamiento
mencionar que la guía anterior incluye en los anexos sólo lo siguiente: El Cuadro N°03 donde colocan el Score o puntaje clínico de Bierman y Pearson.
En cambio la guía actual incluye 8 anexos que son Factores individuales y/o familiares: los siguientes Sexo masculino’ 1°Anexo N°1: Los Asistencia a casa cuna Factores de Riesgo. 2°Anexo N°2: El grupo de Lactancia materna insuficiente enfermedades respiratorias Mal estado nutricional que primaria y Prematuridad, secundariamente producen Antecedentes de atopía, broncoespasmo Asma en familiares 3° Anexo N°3: Incluye la Malformaciones congénitas Clasificación del Síndrome Fibrosis quística de Obstrucción Bronquial Displasia broncopulmonar 4° Anexo N°4: Reflujo gastro-esofágico (aspiración Recomendaciones para el tratamiento inhalatorio recurrente) 5° Anexo 5: Cardiopatía Responsabilidades en el Aspiración de cuerpo extraño
Emociones (miedo, cólera, frustración, llanto o risa) Administración de Drogas (Ej. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas; otros).
ANEXO 2 El grupo de enfermedades respiratorias que primariamente tienen como parte de ella una obstrucción bronquial son: CARACTERÍSTICA ENFERMEDAD CLÍNICA Ver Guía de Atención Asma bronquial correspondiente Antecedente de una Hiperreactividad bronquial infección viral temprana: secundaria post-infección viral bronquiolitis
manejo de SOB por niveles de atención 6°Anexo 6: Cuidados en el hogar 7° Anexo 7: 1. FICHA DE CRISIS SOB. NEBULIZACIÓN.(*) 2. FICHA DE CRISIS SOB . INHALACIÓN.(*) 8° Anexo 8: Oximetría de pulso según altitud
Los
que
provocan obstrucción bronquial representados por las enfermedades:
ENFERMEDAD
secundaria, siguientes
CARACTERÍSTICA CLÍNICA Síntomas y signos Infección viral: bronquiolitis, crupcompatibles con las enfermedades mencionadas Episodio de asfixia asintomático previamente Aspiración de cuerpo extraño Signos pulmonares asimétricos Soplo cardiaco Cardiopatía Insuficiencia cardiaca Reflujo gastro-esofágico Historia de vómitos y/o (aspiración recurrente) regurgitación recurrentes Síntomas y signos Infección por germen atípico: compatibles con las chlamydia, micoplasma enfermedades mencionadas Alteración del crecimiento y desarrollo Fibrosis quística Síndrome de mala absorción: diarrea crónica Neumopatías a repetición Displasia broncopulmonar Prematurez Síndrome de dificultad respiratoria idiopática del recién nacido Ventilación mecánica en periodo de recién nacido Dependencia de oxígeno
mayor de 28 días Inicio precoz de sibilancias
ANEXO 3 CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL El síndrome de obstrucción bronquial según la rapidez de su instalación puede ser clasificado de la siguiente manera: SOB Agudo Enfermedades relacionadas
Infección viral Hiperreactividad bronquial secundaria post-infección viral. Asma (crisis) Cuerpo extraño
SOB Crónico Asma bronquial Reflujo gastro esofágico Cuerpo extraño Fibrosis quística Displasia bronco pulmonar Cardiopatía congénita Malformaciones congénitas
ANEXO 4 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO INHALATORIO Con micro dosificador inhalatorio (MDI) a. Utilizar el micro dosificador inhalatorio (MDI)
b. c. d. e.
f. g. h.
con una aerocámara o espaciador, de volumen grande (750 ml), con máscara facial. El paciente debe estar en posición semisentado. Agitar el inhalador (10 a 15 segundos) antes de su uso. Colocar la máscara facial cubriendo la nariz y boca del paciente. Apriete el inhalador (disparo o puff), a continuación que respire 8 veces dentro de la aerocámara (equivale aproximadamente a 30 segundos), y retirar. Descansar un minuto, y se repite el procedimiento. Evitar que los 2 disparos o puff se den inmediatamente uno a continuación del otro. Mantener siempre limpia la aerocámara, lavándolo con frecuencia.
Con nebulizador a. Igualmente se utiliza con máscara facial, asegurándose que cubra la nariz y boca del paciente. b. El tiempo de nebulización no debe exceder de los 10 minutos (el beta2 en 4cc SS y flujo de O2 a 8 litros por minuto)
ANEXO 5 RESPONSABILIDADES EN EL MANEJO DE SOB POR NIVELES DE ATENCIÓN 1. Primer nivel de atención: Responsabilidades y pautas para la derivación:
Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial sin dificultad respiratoria (Score: 0,1 y 2), así como el seguimiento del tratamiento. Reconocimiento de los síntomas y signos de SOB, acciones conducentes a su diagnóstico, clasificación y referencia según categorización de establecimiento. Ante la presencia de dificultad para el diagnóstico y/o manejo, realizar la evacuación inmediata. Condiciones adversas en el hogar que determinan dificultades en la accesibilidad a la atención médica de urgencia frente a un agravamiento.
2. Segundo nivel Responsabilidades y derivación:
Manejo
del
SOB
de pautas agudo
atención: para la debido
a
espasmo bronquial con dificultad respiratoria leve y moderada (Score: 3 al 9), así como el seguimiento del tratamiento. Manejo del SOB que no han respondido al tratamiento inicial en el primer nivel. Estar atentos a las respuestas no favorables o dificultades en el diagnóstico diferencial para su transferencia inmediata a terapia intensiva.
3. Tercer nivel de atención: Responsabilidades
Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial con dificultad respiratoria severa (Score 10 a 12) (Ver Flujograma: Cuadro Nº 02). Manejo de la obstrucción bronquial aguda con criterios de hospitalización: - Persistencia de una obstrucción grave, después de 2 horas de un tratamiento broncodilatador adecuado. - Antecedente de SOB con dificultad respiratoria severa, de hospitalización en cuidados intensivos, de intubación o de ventilación mecánica.
ANEXO 6
CUIDADOS EN EL HOGAR
Evitar las repisas, alfombras y tapizones, uso de escobas o plumeros, uso de perfumes con olor fuerte, frotaciones o talcos. Evitar la presencia de mascotas en los ambientes de la casa donde se encuentra la niña o el niño. Promover la lactancia materna exclusiva por un período mínimo de 6 meses
ANEXO 7 1.FICHA DE CRISIS SOB. NEBULIZACIÓN.(*) 2. FICHA DE CRISIS SOB . INHALACIÓN.(*) ANEXO 8 Oximetría de pulso según altitud 9.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Avendaño LF. Resfrio común, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatría. 5ª Edición, Editorial Médica Panamericana 1997; 1264-8
9.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Camille Sabella, Cunningham III Robert. The Cleveland Clinic Intensive Review of Pediatrics. 3era
2. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones respiratorias Agudas en los niños. Publicación Científica número 493, 1985. 3. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones respiratorias Agudas en los niños. Tratamiento de casos en hospitales pequeños. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud N° 24, 1992. 4. Feigin R. Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Segunda Edición. Interamericana, Mac Graw-Hill. 1992 5. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/ Instituto de Estadística e Informática (INEI). Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú, Lima. Octubre de 1995. 6. Flaherty JF. Jones RN. Antimicrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998. September, 1-14.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
edición 20120. Children Hospital Cleveland clinic. GINA 2008. Global Initiative for Asthma) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com/ OPS – OMS. Manual de Atención Pediátrica Hospitalaria. Pautas para el tratamiento de enfermedades comunes con recursos limitados. Washington D.C. OPS. 2007. Nadia Alt Kalhed, Donald E Enarson. Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias. Guía para el manejo del Asma. Medidas estandarizadas esenciales. 2da. Ed. Paris, Francia, 2005. Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guías de Pediatría practica basadas en la evidencia. Ed. Médica Panamericana. Bogota, Colombia. 2003. Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de Pediatría. Pág. 216. 2da. Ed. Ediciones Harcourt. Madrid, España, 2002. Flaherty J F, Jones R N. Antimicrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998 September, 11-14. Avendaño LF. Resfrío común, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatría. 5a Edición, Editorial Médica Panamericana 1997; 1264-8. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/Instituto de Estadística e Informática (INEI). Estado de la Niñez, la Adolescencia y la
Mujer en el Perú. Lima, Octubre de 1995. 10. Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Segunda Edición. Interamericana, Mac Graw-Hill. 1992. 11. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños. Tratamiento de casos en hospitales pequeños. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 24, 1992. 12. OPS. OMS. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Programa de Enfermedades Transmisibles. División de Prevención y Control de Enfermedades. Washington D.C. Paltex 25. 1992. 13. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños. Publicación Científica número 493, 1985.
