Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional Nacional del Perú N° 2015- 06070
ÍNDICE PRESEN PRE SENTACIÓ TACIÓN N ............................................................................................ ............................7 I.
FINAL FI NALIDA IDAD D .......................................................................................... ...........................9
II.
OBJETIVO ... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...9 9
III.
ÁMBITO DE APLICACIÓN ... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...9 9
IV.. IV
DIAGNÓST DIAG NÓSTICO ICO Y TRA TRATAMIE AMIENTO NTO DE LA HIPERTE HIPERTENSIÓ NSIÓN N ARTERI ARTERIAL. AL... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...9 .9
V.
CONSIDERAC CONSI DERACIONE IONES S GENE GENERALES RALES ...... ............. ............. ............ ............. ............. ............. ............. ............ ............. ............. ............9 ......9 5.1. Definición .......................................................................................... ........................9 5.2. Etiología ............................................................................................. .....................10 5.3. Fisiopatología..........................................................................................................10 5.4. Aspectos epidemiológicos..................................................................... ...................1 ...................11 1 5.5. Factores de riesgo asociados.......... .........................................................................11
VI.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS ... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... .....1 ..13 3 6.1. Cuadro clínico....................................... ...................................................................13 6.2. Diagnóstico ......................................................................................... ....................14 6.3. Exámenes auxiliares ............................................................................................... 17 6.4. Manejo según niveles de complejidad y capacidad resolutiva ..................................18 6.5. Complicaciones.......................................................................................................23 6.6. Criterios de referencia y contrarreferencia contrarreferencia ...............................................................23 6.7. Fluxograma .......................................................................................... ...................25
VII.
ANEXOS ANEXO S ....... ............. ............. ............. ............ ............. ............. ............. ............. ............ ............. ............. ............. ............. ............ ............. ............. ............. ..........27 ...27
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁF BIBLIOGRÁFICAS...... ICAS......... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...31 31
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a Glucemia medida medida en plasma venoso que sea igual o mayor mayor a 140 mg/dl y menor o igual a 199 mg/dl, dos horas después
de una carga de 75 g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
b Cualquiera de las siguientes: siguientes: (a) Glucemia de ayuno medida en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl en dos
oportunidades, no debiendo pasar más a 72 horas entre una y otra prueba. (b) Síntomas de diabetes mellitus tipo 2 y una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl. (c) Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. c IMC: índice de masa corporal. Peso en kilos entre el cuadrado de la talla en metros. d Electrocardiográfic Electrocardiográfica: a: índice de Sokolow-Lyon >3,5 mV; RaVL>1,1 mV; producto de la duración por el voltaje de Cornell>244 mV*ms. Ecocardiográfica: Ecocardiográfica: índice de masa ventricular izquierda: varones, >115 >115 g/m2 área de superficie 2 corporal; mujeres, >95 g/m área de superficie corporal. Riesgo máximo de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica: concéntrica: índice aumentado de la masa ventricular izquierda con un cociente grosor parietal/radio >0,42.
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Tabla 2. Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo según los valores de PAS y PAD y la presencia de factores de riesgo, daño asintomático a órgano blanco, diabetes mellitus, grado de ERC 9 y ECV ECV sintom sintomática ática . Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad
Presión arterial (mmHg) PAS 130-139 o PAD 85-89
Sin otros FR 1-2 FR ≥3
FR
Daño orgánico, ERC de grado 3 o diabetes mellitus
ECV sintomática, ERC de grado 4 o diabetes con daño orgánico/FR
PAS 140-159 o PAD 90-99
PAS 160-179 o PAD 100-109
PAS 180 o PAD 110
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo bajo a moderado
Riesgo moderado a alto
Riesgo moderado a alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo moderado a alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto a muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. ERC: grado 3: 30-60 ml/min/1,73 ml/min/1,73 m2 ; grados 4 y 5: < 30 y < 15 ml/min/1,73 ml/min/1,73 m2 respectivamente. Fuente: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. (2013). 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. European Heart Journal 34, 2159–2219.
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e Tasa
de filtración glomerular estimada = 186 x creatinina en plasma
-1.154
x edad -0.203 x 1.21 si
raza negra x 0.742 si es mujer.
Depuración de creatinina = [140 – edad (años) x peso (kg)]/[72 x creatinina sérica (mg/dl)] x 0.85
(mujeres)
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Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad
Presión arterial (mmHg) PAS 130-139 o PAD 85-89
PAS 140-159 o PAD 90-99
PAS 160-179 o PAD 100-109
PAS 180 o PAD 110
Sin otros FR
• No intervenir sobre la PA
• Cambios en el estilo de vida d urante varios meses • Después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida d urante varias semanas • Después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida • Tratamiento inmediato para la PA con un objetivo de < 140/90
1-2 FR
• Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • No intervenir sobre la PA d urante varias semanas • después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida d urante varias semanas • después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida • Tratamiento inmediato para la PA con un objetivo de < 140/90
≥ 3 FR
• Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • No intervenir sobre la PA d urante varias semanas • después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida • Tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida • Tratamiento inmediato para la PA con un objetivo de < 140/90
Daño orgánico, ERC de grado 3 o diabetes mellitus
• Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • No intervenir sobre la PA • Tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida • Tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida • Tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
ECV sintomática, ERC de grado ≥ 4 o daño orgánico / FR
• Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • No intervenir sobre la PA • Tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90
• Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Tratamiento para la PA con • Tratamiento para la PA con un objetivo de < 140/90 un objetivo de < 140/90
(*) Asociada a la tabla 2. (**) La meta en hipertensos no siempre es <140/90 mmHg, ver tabla 3. ECV: enfermedad cardiovascula PAD D: presión arterial diastólica; cardiovascular; r; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; PA PAS: presión arterial sistólica. ERC: grado 3: 30-60 ml/min/1,73 m2 ; grados 4 y 5: < 30 y < 15 ml/min/1,73 ml/min/1,73 m2 respectivamente. Fuente: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. (2013). 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. European Heart Journal 34, 2159–2219.
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f
Siempre y cuando cuenten con tercer nivel de atención en su Red. Se puede considerar al cardiólogo del segundo nivel de atención como equivalente al tercer nivel de atención o en su defecto al médico internista.
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Paciente con sospecha sospecha de enfermedad hipertensiva
Estable, asintomático o sin complicaciones agudas
Inestable, sintomático con complicaciones agudas
PRIMER NIVEL DE ATENCION
PA (mmHg) PAS= 140-159 PAD= 90-99
REFERIR
PA (mmHg) PAS= 160-179 PAD= 100-109
Estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) Reevaluación en 1 semana
Reevaluación en 2 a 4 semanas, implementar cambios en los estilos de vida (CEV)
Referir si PA continua igual
Control de PA
PAS= 140-159 PAD= 90-99
PAS= 160-179 PAD= 100-109
Bajo RCV
Moderado RCV
Moderado-Alto RCV
CEV por 3-6 meses
CEV considerar medicamentos
CEV y medicamentos (**) medicamentos
Control cada No 3-4 meses
PA S1 40 40 PA D90
Sí Medicamentos
Sí Medicamentos Medicamen tos (*)
CEV y terapia combinada
PA: presión arterial RCV: ri esgo cardiovascular CEV: cambios en el estilo de vida (*) considerar monoterapia (**) considerar terapia combinada
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Decisión de inicio de monoterapia utilizando un medicamento de cualquier cualq uier grupo grupo (‡) (‡) (º)
IECA
Diuréticos
BR A
Bloq. Calcio
PA dentro de meta terapéutica Sí
No Comb Co mbin inar ar (º) (*)
Control cada mes por 6 meses No 4 de 6 o
≥75% de controles
dentro de meta Sí
Paciente controlado: control cada 3 meses
IECA
BR A
CAA
D -D
Línea continua: preferida Línea punteada: aceptable
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(ǂ) Siempre Siempre acompañad acompañado o de cambios cambios en los estilos de vida. (º) Control cada 4 semanas por 8 a 12 semanas asegurando adherencia con dosis usual (Anexo 3). (*) De no controlar controlar PA con 2 grupos, referir. (+) Evitar en ≥60 años.
IECA = inhibidores de enzima convertidora de angiotensina angiotensina II; BRA = bloqueadoress de los receptores de bloqueadore angiotensina II; β-B= β-bloqueadores; CCA = bloqueadores de los canales de calcio; D= diuréticos tipo tiazidas
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g
El Perú, al haber firmado en Japón el convenio de Minamata sobre el mercurio (2013), viene implementando acciones para la eliminación del mercurio en los establecimientos de salud.
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