HEMODIALISIS A. Pengertian Hemodialisis Hemodialisis berasal dari kata haemo yang berarti darah dan dialysis yang berarti dipisahkan. Hemodialisis Hemodialisis sebagai terapi t erapi pengganti ginjal pada gagal ginjal g injal akut/kronis, dapat dimulai pada keadaan pasien dengan laju filtrasi glomerolus (LFG) < 15 mL/menit, namun dalam pelaksanan klinis dapat dipakai pedoman; LFG < 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi, uremia/malnutrisi, LFG <5 mL/menit walaupun tanpa gejala, dan indikasi khusus dengan komplikasi akut seperti edem paru, hiperkalemia, asidosis metabolic berulang, dan pada pasien nefropati dapat dilakukan lebih awal (PERNEFRI, 2003). Prinsip dialisis adalah membersihkan nitrogen dan produk buangan lainnya dan mengoreksi elektrolit, air, dan asam-basa abnormal yang berhubungan dengan
gagal
ginjal.
Dalam
hal
ini
diperlukan
penggunaan
membrane
semipermeabel yang dapat dilewati air dan molekul kecil (urea = 60, kreatinin = 113, vitamin B12 = 1355), tetapi bukan molekul besar (albumin = 60.000, IgG = 140.000 Da). Secara sederhana mesin dialisis memompa darah dan dialisat melalui dialiser. Dialisat adalah cairan dengan kandungan sodium, potassiuam, calsium, chloride, dextrose, dan bicarbonate atau acetate. Darah dan dialisat dipisahkan di dalam dialiser oleh membran semipermeabel, di sini akan terjadi proses difusi dari darah ke dialisat. Difusi dimaksimalkan dengan pemeliharaan “ high flow rate ” (darah dan dialisat), dan oleh pemompaan kedua cairan di dalam arah yang berlawanan. Proses konveksi dapat ditambahkan dengan ” trans membrane pressure” di dalam dialiser, proses ini terjadi karena tekanan hidrostatik yang biasa disebut ultrafiltrasi.
B. Prinsip-Prinsip Dasar Dialisis adalah suatu proses dimana komposisi zat terlarut dari satu larutan diubah menjadi larutan lain melalui membran semipermiabel. Molekul- molekul air dan zat-zat terlarut dengan berat molekul rendah dalam kedua larutan dapat melewati pori-pori membran dan bercampur sementara molekul zat terlarut yang lebih besar tidak dapat melewati barier membran semipermiabel. Proses penggeseran (eliminasi) zat-zat terlarut (toksin uremia) dan air melalui membran semipermiabel atau dializer berhubungan dengan proses difusi dan ultrafiltrasi.
Difusi adalah proses pergerakan spontan dan pasif zat terlarut. Molekul zat terlarut dari kompartemen darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian juga sebaliknya. Ultrafiltrasi adalah proses pergeseran zat terlarut dan pelarut secara simultan dari komparteme k ompartemen n darah ke dalam kompartemen dialisat melalui membran semipermiabel. Proses ultrafiltrasi ini terdiri dari ultrafiltrasi hidrostatik dan osmotik. Ultrafiltrasi hidrostatik proses di mana dipengaruhi dua faktor utama, yaitu transmembrane pressure (TMP) dan koefisien ultrafiltrasi (Kuf). TMP adalah adalah perbedaan tekanan antara kompartemen darah dan kompartemen dialisat melalui membran. Air dan zat terlarut di dalamnya berpindah dari darah ke dialisat melalui membran semipermiabel adalah akibat perbedaan tekanan hidrostatik antara kompertemen darah dan kompartemen dialisat. Kecepatan ultrafiltrasi tergantung pada perbedaan tekanan yang melewati membran. Kuf adalah besarnya permeabilitas membran dializer terhadap air yang bervariasi tergantung besarnya pori dan ukuran membran. KUf adalah jumlah cairan (ml/jam) yang berpindah melewati membran per mmHg perbedaan tekanan (pressure gradient) atau perbedaan TMP yang melewati membran. Ultrafiltrasi osmotik, dimisalkan ada 2 larutan “A” dan “B” dipisahkan oleh membran semipermiabel, bila larutan “B” mengandung lebih banyak jumlah partikel dibanding “A” maka konsentrasi air dilarutan “B” lebih kecil dibanding konsentrasi larutan “A”. Dengan demikian d emikian air akan berpindah dari “A” ke “B” melalui membran dan sekaligus akan membawa zat -zat terlarut di dalamnya yang berukuran kecil dan permiabel terhadap membran, akhirnya konsentrasi zat terlarut pada kedua bagian menjadi sama.
C. Tujuan Hemodialisis (Havens dan Terra, 2005) Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi dan sekresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, cairan, dan sisa metabolisme yang lainnya sementara menunggu program pengobatan lain/selanjutnya, lain/selanjutnya, juga untuk meningkatkan kualitas hidup pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.
D. Indikasi Hemodialisis 1. Acute Renal Failure :
Hiperkalemia berat (kalium lebih dari 7 meq/L)
Azotemia berat (kreatinin > 10 mg/dl, urea normal > 100 mg/dl)
Asidosis berat (HCO3mg <15 mg/dl)
Overhidrasi yang tidak responsif terhadap therapi diuretik
2. Chronik Renal Failure :
Indikasi medik : CCT <5 cc/mnt gejala seperti ARF
Indikasi non medik : mampu melanjutkan selama tidak terbatas, kemungkinan untuk rehabilitasi, pengertian dan kerjasama keluarga tentang segala konsekuensi hemodialisa, dan penderita bersifat kooperatif.
3. Dialisa Preoperatif/Prophilak Preoperat if/Prophilaksis sis hemodialisa 4. Lain-lain misalnya karena intoksikasi
E.
F.
Kontra Indikasi Hemodialisis
Akses vaskular sulit
Inkontabilitas hemodinamik hemodinamik
Koagulopati
Penyakit Alzheimer
Demensia multi infark
Sindrom hepatorenal
Sirosis hati lanjut dengan hepatorenal
Keganasan lanjut
Alat-Alat Hemodialis (Pengenalan Alat Hemodialisis) 1.
Water Treatment; air untuk hemodialisis hemodialisis
2.
Mesin Hemodialisis; Hemodialisis; blood blood pump, pump, sistem pengatur cairan dialisis, dialisis, bagian monitoring.
3.
Cairan Dialisat; konsentrat cair, konsentrat kering/powder kering/powder
4.
Dialiser
5.
Blood Line
6.
AV Fistule (wing needle no 16)
7.
DLL Skema proses hemodialisa
G. Proses Kerja (Tahapan Hemodilisis) Skema Proses Hemodialisis
1. Perawatan sebelum HD (Pre HD) a. Persiapan mesin dan peralatan HD
Persiapan sirkulasi darah (sirkulasi ekstra korporeal)
Mengisi sirkulasi pertama (priming)
Membilas dialiser (rinsing) dari bahan kimia
Melembabkan dialiser (soaking)
Sirkulasi
Bak steril berisi Spuit, kasa, sarung tangan, mangkok kecil, duk,
Obat-obatan seperti :Lidokain, heparin
Desinfektan : alkohol 70%, betadine 10%
Klem
Alat fiksasi
Timbangan
Tensi meter
Termometer
Plester
Perlak kecil
Formulir HD
b. Persiapan pasien
Persiapan mental
Persiapan fisik: timbang BB, observasi tanda vital (TD,N, Respirasi,Suhu), Respirasi,Suhu), dan observasi keadaan umum
Izin dilakukan tindakan
c. Cara Kerja
Hubungkan A – A – V blood line dengan dialiser (posisi dialiser terbalik, ujung V.B.L dihubungkan dengan alat penampung)
Isi sirkulasi dengan Nacl :1000-1500 cc (2-3 kolf) dengan menggunakan GB : • }100 ml/mnt (bouble (bouble traf diisi diisi 2/3 atau . bagian, bagian, udara dikeluarkan dari sirkulasi)
Hubungkan ujung ABL dan VBL, semua klem dilepas
Masukkan heparin injeksi :1500-2000 UI kedalam sirkulasi
Ganti kolf Nacl dengan yang baru, klem infus dibuka
Sirkulasi 10-15 menit dengan menggunakan Blood pump 150-200 ml/mnt.
o Membilas (rinsing) → dializer reuse
Buang formalin/renalin dari kompartemen darah dan dialisat
Bilas dializer
Biarkan Biarkan • }10-15 }10-15 menit menit pada posisi posisi rinse rinse
Tes formalin, bila hasilnya warna biru tandanya negatif berarti bebas formalin
o Melembabkan (soaking) → dializer baru
Hubungkan dialiser dengan selang dialiser
Biarkan ± 10 menit pada posisi dialyze
2. Perawatan selama HD (On HD) a. Mempersiapkan sarana hubungan sirkulasi Dengan internal A – A – V shunt / fistula (cimino) Langkah : - Desinfeksi (betadin, alkohol) - Anestesi lokal (lidokain injeksi, procain injeksi) - Punksi outlet (vena) - Bolus heparin injeksi (dosis awal) - Punksi inlet (fistula) - Fiksasi
Dengan eksternal A – A – V shunt (scribner) Langkah : Desinfeksi Klem kanula arteri dan vena Buka konektor Bolus heparin inj. Bilas kanula arteri dan vena Tanpa 1 dan 2 (femoral) Langkah : Desinfeksi/anestesi Desinfeksi/anestesi lokal Punksi outlet (vena) Bolus heparin inj. Punksi inlet (vena/artei f emoralis) - Anestesi lokal (infiltrasi anestesi) - Vena/arteri femoralis di punksi secara percutaneus (jarum metal/AV fistula needle) fiksasi b. Menghubungkan sarana hubungan sirkulasi dengan mesin (memulai HD) Arterial line dihubungkan dihubungkan dengan dengan punksi punksi “inlet” Ujung venous line dihubungkan dengan gelas ukur Semua klem dibuka kecuali klem infus set Darah dialirkan ke mesin dengan mempergunakan pompa darah (blood pump) Cairan priming ditampung digelas ukur u kur → jumlahnya dicatat Ujung venouse line dihubungkan dengan punksi “outlet” AVBL difiksasi (tidak (tidak menyulitkan menyulitkan pergerakan pasien) Hubungkan monitor venouse pressure, arteial pressure, hidupkan air/blood leak detektor Blood pump dinaikkan perlahan- lahan → • } 200 200 ml/ ml/mn mntt Pompa heparin dijalankan (gosis maintenance) Ukur TD,nadi Isi formulir HD c. Memprogram mesin HD Blood pump Temperatur UF Goal
Lama HD Heparinisasi Dosis heparin - Dosis awal 25 – 25 – 50 UI/Kg BB - Dosis selanjutnya 500 – 500 – 1000 UI/jam d. Pengamatan / observasi selama HD - Pasien K.U Posisi Perdarahan Bekas punksi inlet dan outlet keluhan/komplikasi keluhan/komplikasi HD - Mesin dan peralatan Blood pump Temperatur Conductivity Pressure/tekanan Pressure/tekanan (arteri, vena, dialysate, TMP) Air leak Blood leak Heparinisasi Sirkuit ekstra korporeal k orporeal Sambungan-sambungan/klem Fiksasi
3. Perawatan sesudah HD (Post HD) a. Mengakhiri HD o Persiapan alat - Kain kasa - Band aid - Antibiotik powder (nebacetin, cicatrin) - Verband gulung - Bethadin - Alat penekan k/p - Bantal pasir pada punksi femoral o Cara kerja Lima menit sebelum sebelum HD berakhir, Blood Blood pump diturunkan diturunkan • } 100 cc/mnt, TMP dan UFR = 0
Ukur tensi dan nadi pasien Pompa darah stop, ujung arteri line diklem Jarum inlet dicabut, bekas punksi inlet ditekkan Darah dimasukkan dimasukkan kedalam tubuh dengan blood blood pump • } 100 cc/mnt dengan dengan Nacl sebagai pendorong /pembilas Setelah darah masuk kedalam tubuh pompa darah stop, ujung venouse line diklem Jarum outlet dicabut, bekas punksi outlet ditekan Bekas punksi dibubuhi dengan antibiotik powder, lalu ditutup dengan band aid Pasang balutan verband gulung dengan penekanan sedang Ukur TD dan nadi, suhu (kalau perlu) Bersihkan dialiser dari darah Sterilkan dialiser K/P (dialiser reuse) Timbang BB kalau memungkinkan Isi formulir H. Komplikasi Hemodialisis
Komplikasi akut 1. Hipotensi - pengeluaran cairan yang berlebihan - obat anti hipertensi - ruptur membran dialisis sehingga banyak darah yang terbuang - neuropati otonom 2. Aritmia Kadang-kadang bisa timbul aritmia pada akhir hemodialisa. Ini disebabkan penyakit jantung koroner yang sudah ada di cetuskan oleh hipokalemia karena kadar kalium yang rendah dalam cairan dialisis. 3. Keram Pengeluaran cairan yang cepat selama hemodialisa atau kadar natrium yang rendah dalam cairan dialisat dapat menimbulkan keram di tungkai dan perut.
Komplikasi Kronik 1. Hipertensi
Kebanyakan penderita memang sudah hipertensi akibat penyakit gagal ginjal kroniknya. Paada kebanyakan penderita hipertensi volume dependent, tekanan darah dapat dikontrol dengan diet rendah garam dan hemodialisis dengan ultrafiltrasi. Pada 15-20 % penderita yaitu yang renin dependent, hipertensi refrakter terhadap ultrafiltrasi saja dan memerlukan obat anti hipertensi. 2. Anemia Anemia ini selain karena penyakit gagal ginjal kroniknya juga akibat kehilangan k ehilangan darah yang terjadi pada setiap dialisis karena selalu ada darah yang tersisa pada ginjal buatan. 3. Osteodistrofi ginjal Pengendalian kadar fosfat dalam darah yang ketat sehingga memungkinkan pemberian analog vitamin D dan
peninggian
kadar
kalsium
dalam
cairan
dialisat,
bisa
mengurangi
osteodistrofi ginjal. 4. Susunan saraf pusat a . Hematom subdural Karena penderita cenderung untuk berdarah dan heparin yang diberikan secara intermitten selama hemodialisis, bisa timbul hematom subdural. b. Enselofati /dimensia dialisis Jarang tapi bisa terjadi pada penderita yang lama didialisis dengan gejala gangguan bicara, dimensia, mioklonik, asteriksis dan kejang-kejang. kejang-kejang.
Komplikasi disebabkan kesalahan teknis 1. Dialyzer bocor (blood leak) 2. Dialyzer beku (clot) 3. Infeksi dan emboli udara II. ASKEP PASIEN HEMODIALISA A. Diagnosis Keperawatan Keperawatan 1. Resiko / infeksi berhubungan dengan dilakukannya prosedur invasive (tindakan punksi inlet dan outlet) .Karekteristik : tejadi tanda- tanda kalor ,tumor , Dolor, Rubor, fungsi lesa
2. Resiko tinggi / cedera, kehilangan akses vaskuler berhubungan dengan pembekuan, perdarahan karena lepas sambungan tidak sengaja. Faktor resiko terjadinya cedera . Karakteristik: cedera terasa nyeri, kebas/ kesemutan, pembengkakan ektimitas distal terhadap jalan masuk, hipotermia. 3. Resiko / penurunan curah jantung berhubungan dengan ultrafiltrasi glomerulus (proses hemodialisa). Karakteristik : Peningkatan frekuensi jantung ( takikardia), disretmia, perubahan gambar EKG, perubahan tekanan darah, bunyi jantung ekstra, penurunan haluaran urien, nadi perifer tidak teraba, kulit dingin dan kusam, nyeri dada. 4.
Resiko
/
kelebihan
volume
cairan
berhubungan
dengan
gangguan
regilator.Kareketeristik regilator.Kareketeristik : Edema ( prifer, saktrel, ) , Kulit meregang/ mengkilat, Masukan lebih byak daripada haluaran, sesak nafas , Kenaikan berat badan. 5. Resiko / tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (fase diuretic GGA), penggunaan dialisat hipertonik denagn pembuangan cairan berlebihan dari bolume sirkulasi. Karekteristik : penurunan berat badan, ulit/ membran mukosa kering, peningkatan natrium serum, penurunan haluaran urien atau haluaran urien berlebih, urien memekat atau sering berkemih, penurunan turgor kulit, haus/ mual / anoreksia 6. Resiko / kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal sekunder akibat gagal ginjal, trauma mekanik missal alat fiksasi terapiutik, afek pada iritan mekanik atau tekanan sekunder akibat balutan, plester, larutan. Karakterstik : Gangguan jaringan epidermis epidermis dan dermis, Eritema , lesi ( Primer / sekunder), Pruritus.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. M DI RUANG HEMODIALISA RSUD ULIN BANJARMASIN
I. IDENTITAS Nama : Ny. Mariata Umur : 46 tahun Tanggal / no HD : 24 Maret 2009 II. DATA FOKUS Klien ingin cuci darah, BAK lancar ( 900 cc/hari). KU : Composmentis TD : 140 /.100 mmHg N : 76 x/menit Re use : II Riwayat HD : 1 kali/ minggu (Selasa) Riwayat dializer` : Re Use Riwayat Hepatitis : Tidak ada BBL : 35 kg (17 Maret 2009 ) BBS : 36 kg III. ANALISA DATA NO DATA MASALAH ETIOLOGI 1 2 3 4 S:O :- Dializer RE USE ke II S:O : - Terpasang AVBL S:O : - Terpasang AVBL - Berlangsungnya proses HD S:O : -TD 140/100 mmHg - Nadi 76 x/menit Resiko keracunan Resiko infeksi Resiko kerusakan akses vaskuler
Resiko penurunan curah jantung Dialiser reuse dgn renalin Punksi inlet/outlet Pembekuan darah, terlepasnya AVBL, hematoma Proses hemodialisa IV. ASUHAN KEPERAWATN Diagnosa I : Resiko keracunan berhubungan dengan pemakaian dialyzer ulang sekunder penggunaan renalin. Tujuan : Tanda-tanda keracunan tidak terjadi seperti pusing, kemerahan, rasa panas atau terbakar. Diagnosa II : Resiko infeksi berhubungan dengan posedur invasive Tujuan : Tanda-tanda infeksi tidak terjadi seperti tanda-tanda kalor, tumor, dolor, rubor, dan f ungsiolesa. ungsiolesa. Diagnosa III : Resiko kerusakan akses vaskuler berhubungan dengan pembekuan darah, terlepasnya AVBL, hematoma. Tujuan : Mempertahankan jalan masuk vaskuler tetap paten yaitu dengan tanda tidak ada nyeri, AVBL tidak terlepas,tidak terlepas,tidak ada hematoma. Diagnosa IV : Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan proses hemodialisa. Tujuan : Mempertahankan curah jantung tetap normal dengan tanda tidak ada peningkatan frekuensi jantung, takikardi, disritmia, tidak terdapat kulit dingin V INTERVENSI / IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Diagnosa I : 1. Bilas dialyzer dengan Nacl 0,9 % . liter, UF Rate 0,33 L, UF rate 2 L/jam selama 10 menit. 2. Awasi tanda-tanda keracunan. 3. Awasi tingkat kesadaran. Diagnosa II :
1. Lakukan prosedur aseptic pre HD, on HD, dan Post HD. 2. Pantau daerah punksi. 3. Awasi tanda-tanda infeksi. Diagnosa III : 1. Fiksasi AVBL denan paten. 2. Heparinisasi 5000 unit selama sirkulasi, 3000 unit selama dialysis. 3. Observasi adanya hematoma. Diagnosa IV : 1. Mengatur blood pump sesuai kemampuan pasien ( 200-300 ml/m) 2. Awasi perfusi perifer 3. Kaji tanda vital dan keadaan umum VI. EVALUASI DX JAM I JAM II JAM III JAM IV 1S:O : - Tidak ada mual dan muntah - Kesadaran: 2 3 Composmentis. A : Masalah tidak tidak terjadi. P : Hentikan intervensi. S:O : Tidak ada tanda infeksi: - Tidak ada panas. - Tidak ada kemerahan. - Tidak ada pembengkakan - Tidak ada nyeri - Tidak ada fungsiolaesa
A : Resiko infeksi infeksi P : 2. Pantau daerah punksi. 3. Awasi tanda infeksi S:O : - Terpasang AVBL - Fiksasi paten. - Tidak ada hematoma. A : Resiko kerusakan kerusakan akses vaskuler. P : 1. Awasi fiksasi AVBL dengan paten. paten. 3. Observasi adanya hematoma. S:O :Tidak ada tanda infeksi: - Tidak ada panas. - Tidak ada kemeraha. - Tidak ada pembengkakan - Tidak ada nyeri - Tidak ada fungsiolaesa A : Resiko infeksi infeksi P : 2. Pantau daerah punksi. 3. Awasi tanda – tanda – tanda infeksi. S:O : - Terpasang AVBL - Fiksasi paten. - Tidak ada hematoma. A : Resiko kerusakan kerusakan
akses vaskuler. P : 1. Awasi fiksasi AVBL dengan paten. paten. 3. Observasi adanya hematoma. S:O : Tidak ada tanda infeksi: - Tidak ada panas. - Tidak ada kemerahan. - Tidak ada pembengkakan - Tidak ada nyeri - Tidak ada fungsiolaesa A : Resiko infeksi infeksi P : 2. Pantau daerah punksi. 3. Awasi tanda – tanda – tanda infeksi. S:O : - TerpasangAVBL TerpasangAVBL - Fiksasi paten. - Tidak ada hematoma. A : Resiko kerusakan kerusakan akses vaskuler. P : 1. Awasi fiksasi AVBL dengan paten. paten. 3. Observasi adanya hematoma. S:-
O : Tidak ada tanda infeksi: - Tidak ada panas. - Tidak ada kemerahan. - Tidak ada pembengkakan - Tidak ada nyeri - Tidak ada fungsiolaesa A : Resiko infeksi infeksi P : 2. Pantau daerah punksi. 3. Awasi tanda -tanda infeksi. 4. Lepas AVBL. 5. Beri perban pada bekas punksi. S:O : - TerpasangAVBL TerpasangAVBL - Fiksasi paten. - T idak ada hematoma. A : Masalah tidak tidak terjadi P : 1. Lepas fiksasi AVBL 3. Observasi adanya hematoma. 4. Beri perban pada bekas punksi. S:4 S:O : - Kesadaran:
Compos Mentis - TD : 130 mmH - Nadi : 76 x/menit - CRF : kembali < 2 detik (perfusi perifer baik). - Tidak ada sianosis. - Akral hangat. A : Resiko penurunan penurunan curah jantung. P : 1. Blood pump 210 ml/menit. 2. Awasi perfusi perifer. 3. Kaji tanda vital dan keadaan umum. S:O : - Kesadaran: Compos Mentis - TD : - mmHg - Nadi : - CRF : kembali < 2 detik (perfusi perifer baik). - Tidak ada sianosis. - Akral hangat. A : Resiko penurunan penurunan curah jantung. P : 1. Blood pump 205 ml/menit. 2. Awasi perfusi perifer. 3. Kaji tanda vital dan keadaan umum. S:-
O : - Kesadaran: Compos Mentis - TD : 150 mmHg - Nadi : 76 x/menit - CRF : kembali < 2 detik (perfusi perifer baik) - Tidak ada sianosis. - Akral hangat. A : Resiko penurunan penurunan curah jantung. P : 1. Blood pump 205 ml/menit. 2. Awasi perfusi perifer. 3. Kaji tanda vital dan keadaan umum. O : - Kesadaran: Compos Mentis - TD : 180 mmHg - Nadi : 80 x/menit - CRF : kembali < 2 detik (perfusi perifer baik). - Tidak ada sianosis. - Akral hangat. A : Resiko penurunan penurunan curah jantung. P : 2. Awasi perfusi perifer. 3. Kaji tanda vital dan keadaan umum.
