HEMODIALISIS COMPLETO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO LICENCIATURA EN ENFERMERIA HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

Hemodiálisis

14/05/2012


HEMODIÁLISIS a) Conceptos Diálisis Es un tratamiento artificial que facilita la depuración o remoción (limpieza) de sustancias toxicas de la sangre y la eliminación del exceso de agua o líquidos acumulados en el cuerpo debido a la falencia renal. Para que se produzca la diálisis es necesario que dos soluciones de diferentes concentraciones, separadas por una membrana porosa, se pongan en contacto. Hay dos procesos físico-químicos incluidos en el proceso de diálisis: Difusión (depuración de sustancias solidas) Osmosis (ultrafiltración osmótica – remoción de agua)

Hemodiálisis Haemos es un palabra griega que que significa sangre y diálisis significa proceso proceso de filtración, filtración, por lo tanto el termino de hemodiálisis es un proceso de filtrado de sangre. La hemodiálisis es un proceso que consiste en filtrar la sangre del paciente a través de la máquina de diálisis atravesando un filtro de limpieza y volviendo de nuevo al paciente. La hemodiálisis está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de lo solutos a través de las membranas semipermeables aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo. De esta manera mediante el transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustara el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón.


b) Principios físicos Difusión Es una propiedad física por la cual las partículas sólidas contenidas en una disolución están en continuo movimiento equilibrando la estabilidad de la masa. Si intercambiamos una membrana semipermeable entre dos disoluciones de distinta concentración, comprobaremos que al cabo de cierto tiempo en ambos lados de la membrana existe la misma concentración. Este fenómeno es lo que se denomina diálisis. La transmisión de solutos dependerá pues de: Gradiente de concentración Superficie de membrana Permeabilidad de la membrana

Convección Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana debido al movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto.

Ultrafiltración El paso de agua a través de una membrana semipermeable, tiene lugar por efecto de dos mecanismos: osmosis y presión hidrostática. Las moléculas de agua están en continuo movimiento, equilibrando soluciones con un gradiente de concentración. Este movimiento del agua es lo que se le llama osmosis. Si interponemos una membrana semipermeable entre dos soluciones de distinta concentración, comprobaremos como el agua pasa del compartimento de menor concentración al de mayor concentración. La osmosis se puede aumentar o disminuir. Para aumentarla le añadiremos solutos aumentando así el gradiente de concentración de uno delos dos compartimentos. Esta propiedad física, la osmosis, es la que propicia la perdida de agua corporal en la diálisis peritoneal. El compartimiento de mayor presión osmótica es la cavidad peritoneal, en el cual inducimos un líquido de mayor presión osmótica que la sangre, la membrana semipermeable que los separa es el peritoneo (aprox. 2m2.)


Si una vez superada la presión osmótica continuamos aumentando la presión comenzara a pasar el líquido de A hacia B. este fenómeno es lo que llamamos ultrafiltración y es debido fundamentalmente a la presión hidrostática que ejercemos sobre la membrana.

Este mecanismo es el que en la hemodiálisis nos permite sacar el exceso de agua retenida. En la hemofiltración se uti8liza una membrana semipermeable artificial (suele ser celulosa), que separa los dos compartimentos del hemofiltro.

c) Descripción de circuitos Para hacer una hemodiálisis se necesita intercambiar agua y solutos a través de una membrana semipermeable; para ello precisamos tener sangre del paciente y un líquido dializante y ponerlos en contacto a través de las membranas del dializador. En la hemodiálisis existen dos circuitos:

Circuito sanguíneo extracorpóreo El monitor de la diálisis controla la circulación de la sangre por el circuito extracorpóreo. La sangre fluye desde el acceso vascular del paciente a través de la línea arterial hasta llegar al dializador, tras pasar por este sigue su recorrido por la línea venosa hasta retornar al paciente.

Circuito de líquido de diálisis


Se halla oculto en el interior del monitor. El monitor se encarga de calentar desgasificar y prepararla solución del líquido de diálisis y ultrafiltrar el líquido programado. El agua al entrar en el monitor pasa por un filtro para evitar la entrada de partículas.

d) Componentes del sistema de hemodiálisis Monitor de hemodiálisis La máquina encargada de la realización de hemodiálisis tiene cuatro funciones primordiales: Impulsar la sangre desde el paciente hasta el dializador y viceversa (la bomba de sangre se ajusta a un flujo de 250-500mL/min) Medir los flujos y presiones de la sangre y del líquido de diálisis. Aplicar la presión necesaria para ultrafiltrar la cantidad de agua programada de netre 0.4 y 4Lhabitualmente.


Además presenta controles y alarmas que interrumpen el proceso en caso necesario.

Del circuito sanguíneo extracorpóreo Acceso vascular

Permanente

Conexión permanente entre una arteria y una vena debajo de la piel. Se utilizan en pacientes que necesitan diálisis por un largo plazo.

Fistula arteriovenosa

Injerto

Acceso vascular

Transitorio

Insertar directamente un tubo en una vena gruesa. Adecuados para pacientes que necesitan diálisis por cortos periodos o no se les puede instalar un acceso

Catéteres

Dispositivos subcutáneos


Pinza o Clamp arterial Obstruye totalmente el paso de la sangre a través de la línea. Se activa como respuesta a una alarma o cuando se hace una hemodiálisis con unipunción.

Detector de presión arterial Indica si el flujo arterial es bueno. La línea arterial tiene una almohadilla de material más blando que la línea, que se coloca sobre el sensor de presión arterial, si este detecta una depresión de la almohadilla salta la alarma. En el caso de que ocurra este puede ser por: Déficit en el acceso vascular Flujo de sangre excesivo Acodamiento de la línea arterial o mala colocación de la aguja arterial.

Bomba de sangre Moviliza la sangre desde el acceso vascular hasta el dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de 200-350mL/min (hasta 600mL/min para diálisis de alta eficiencia). El sistema más usado es la bomba peristáltica de los rodillos, generalmente con dos rodillos. La línea arterial tiene un cuerpo de bomba que es el que se encaja en la bomba de sangre y suele ser más ancho y blando que el resto de la línea. Así los rodillos comprimen este segmento y conforme van girando arrastran la sangre en dirección al dializador.

Bomba de heparina


Nos sirve para administrar la heparina, de una forma continua, dentro el circuito; suele ser un pistón que empuja al embolo de una jeringa a través de una línea fina que entra en la línea arterial, esto evita que la sangre se coagule.

Dializador Consta de una carcasa donde se incluyen los orificios de entrada y salida de la sangre y del líquido de diálisis. En su interior existen dos compartimentos diferenciados, uno para la sangre y otro para el dializado, separados por una membrana semipermeable a través de la cual se producen los intercambios de agua y solutos entre las soluciones de ambos compartimentos.

Tipos de dializadores Dializador de bobina : su membrana en forma de tubo se encuentra sobre una malla plástica y todo ello arrollada sobre sí mismo en forma de espiral y encerrado en una estructura exterior de plástico. Características: Alto volumen de cebado Alta resistencia al paso de la sangre Difícil control de la ultrafiltración Alta Distendibilidad Alto volumen residual. Fácil uso Capacidad de ultrafiltración Bajo precio

Dializador de placas: consiste en un conjunto de membranas en forma de placas planas y agrupadas de dos en dos, entre cada para de membranas se encuentra una malla plasmática que le da consistencia. La sangre circula por el interior de las dos membranas y el dializado entre las membranas y la malla plasmática. Características: Eficacia


Bajo índice de coagulación con bajo volumen residual Baja resistencia al paso de la sangre Distendibilidad elevada. Fácil control de la ultrafiltración.

Dializador capilar: está formado por un numeroso haz de finísimos capilares encerrados y dispuestos dentro de una caja plástica, la pared de dichos capilares es la membrana dializante. La sangre circula por el interior de los capilares y el líquido dializante circula en sentido contrario por el interior del compartimento rígido, balando los capilares por su parte externa. Características: Gran superficie dializante con un volumen relativamente pequeño. Mínimo volumen de cebado. Baja resistencia al flujo sanguíneo. Excelente control de ultrafiltración. Mayor riesgo de coagulación en el interior de los capilares.

Membrana La membrana dializante es la base del filtro de hemodiálisis. Su permeabilidad permite que a través de ella se produzcan los fenómenos físicos de osmosis difusión y ultrafiltración. Es una barrera imperfecta entre dos fluidos y permite el intercambio de fluidos por medio de los proceso de diálisis y ultrafiltración.

Tipos de membrana Membranas celulósicas: se obtiene por proceso de regeneración a partir de la fibra de algodón. Al ser su base de origen vegetal producen alteraciones al entrar en contacto directo con la sangre. El organismo identifica una sustancia orgánica como un elemento extraño y desencadena una reacción de tipo anafiláctica. Características: Permeabilidad baja. Aclaramiento óptimo de pequeñas moléculas. Biocompatibilidad baja. Membranas de este tipo: Celofán o tubo de Visking. Cupromomiun Rayón. Celulosa saponificada.


Membranas celulosas sustituidas: se obtiene por el reemplazo de los grupos de hidróxido de celulosa con amoniocomponentes, que varían la morfología determinando características estructurales propias e incrementando su permeabilidad. Características: Permeabilidad baja. Aclaramiento óptimo de pequeñas moléculas. Biocompatibilidad media.

Membranas sintéticas: su base no es celulosa ni orgánica. Son más biocompatibles y provocan menos reacciones alérgicas al ponerse en contacyo con la sangre del paciente. Características: Alta permeabilidad Aclaramiento óptimo de medianas moléculas Alta Biocompatibilidad. Membranas de este tipo: Polisulfonas Polimetilmetacrilato Poliaquinolitrilo Eval

Medidor de presión venosa Es una manómero que mide la presión que existe en la cámara de goteo. Nos indica la resistencia que ofrece el acceso vascular a la entrada de la sangre, se considera que es esta presión la que existe dentro del dializador. Un aumento de presión venosa nos indica acodamiento o coagulación e la línea venosa, problemas con el retorno de la sangre. Una disminución de presión venosa nos indica descenso del flujo arterial o coagulación dentro del dializador.

Cámara de goteo (atrapaburbujas) . Es una cámara que tiene la línea venosa, suele tener dos salidas en su parte superior, una hacia el medido r de presión venosa y otra para infundir medicación o sueros. Tiene dentro dela cámara y en la salida en su parte inferior un filtro que impedirá el paso de coágulos hacia el paciente. La función de esta cámara es impedir que cualquier burbuja de aire que pudiera entrar en el circuito sanguíneo extracorpóreo pudiera entrar en el paciente produciendo un embolismo gaseoso.

Detector de aire


Suele estar a la altura de una cámara de goteo o en una pinza que abraza la línea venosa. Puede ser una célula fotoeléctrica o un sensor por ultrasonidos.

Detector de cebado Es un censor óptico que suele estar por debajo de la cámara de goteo. Cuando pasa la sangre se activa y hace entrar todos los sistemas de seguridad en funcionamiento.

Del circuito hidráulico Calentador El agua tratada entra al monitor y pasa a un depósito donde es calentada de 36ªC a 40ªC antes de mezclarse con el concentrado de líquido para hemodiálisis. Una vez hecha la mezcla y antes de pasa al dializador tiene otra medición de temperatura como medida de seguridad. Se puede variar la temperatura entre 354 y 41ªC según la necesidad del paciente. Un líquido frio no produce daño alguno salvo frio, pero si subimos la temperatura por encima de 41ªC se producirá hemolisis y desnaturalización de las proteínas plasmáticas. Bomba de concentrado Se carga de mezclar el agua tratada con los concentrados de líquido para hemodiálisis. Se mezclan en una porción de 1:35Ç; es decir, una parte del concentrado con treinta y cuatro partes de agua. La forma de medir la proporción correcta es la conductividad es la conductividad. Esta es una expresión eléctrica que mide la capacidad que tiene las soluciones para transportar la corriente eléctrica. Se mide en milisiemens por centímetro (mS/cm) y para el líquido de hemodiálisis se puede oscilar entre 13 y 15 mS/cm.

Desgasificador El agua al calentarse y cambiar de presión, produce burbujas de aire, estas tiene que ser eliminadas para evitar que pudieran pasar al circuito sanguíneo a través del dializador; además la presencia de aire en el circuito hidráulico alteraría la medición del flujo del líquido de diálisis.

Bomba de flujo Es la que empuja el líquido de la diálisis hacia el dializador, suele tener una velocidad de 500mL/min, aunque se puede variar según las necesidades.

Bomba de presión negativa Dependiendo del monitor que tengamos se pueden dar dos situaciones: a) En el primer caso una sola bomba llevara un flujo superior a 500mL/min, encargándose así mismo de hacer la ultrafiltración. b) En el segundo caso una hará a 500mL/min y la otra solo ultrafiltrará.


Detector de fugas hemáticas Es una cámara que hay detrás del dializador por la que pasa un rayo de luz infrarroja capaz de detectar pequeñas cantidades de hemoglobina; la presencia de esta en el líquido de hemodiálisis indica que ha habido una rotura en las membranas del dializador.

Liquido de hemodiálisis El monitor se encarga de la preparación del líquido de la diálisis a partir de agua de una red urbana (tratada adecuadamente para garantizar su pureza y esterilidad) y de su mezcla con una solución salina concentrada, de tal forma que el líquido que resulte sea semejante a la composición salina de la sangre. La composición del líquido de la diálisis puede ser variada, pero habitualmente contiene sodio en cantidades similares al plasma (135 – 145 mmol/L), potasio a bajas concentraciones (1.3-3mmol/L), glucosa (6-10mmol/L) y un alcalinizante, usualmente bicarbonato (3239mmol/L). el monitor mantiene el líquido a una temperatura entre 36-37ªC.


e) Modalidades de la hemodiálisis Las diferentes modalidades de la hemodiálisis se basan en modificaciones del tipo de membrana o en aportar un mayor o menor grado de convección.

Hemodiálisis convencional: tres sesiones semanales de 4 horas con dializadores de baja permeabilidad, superficie media, flujos de sangre de 250 a 300mL/min y flujos de líquido de diálisis de 500mL/min. La depuración se basa fundamentalmente en la difusión y ofrece buena depuración de pequeñas moléculas pero no las de tamaño mediano o grande.


Hemodiálisis de alta eficacia: mejora el rendimiento del transporte por difusión al emplear membranas de mayor superficie y flujos de sangre de líquido de diálisis más elevados. Hemodiálisis de alto flujo : utiliza membranas de alta permeabilidad y flujos de sangre superiores a 350mL/min, por lo cual proporciona transporte convectivo con una mejor depuración de moléculas de peso molecular mediano y levado. Sesiones de 4 horas tres veces por semana. Hemodiafiltración: es la técnica teóricamente ideal, ya que emplea de forma simultanea la convección la difusión. Utiliza membranas de alta permeabilidad para realizar una ultrafiltración de 20 a 30L por sesión con reposición de volumen eliminado. Actualmente la reposición se realiza a partir de líquido de diálisis.

f) Indicaciones y contraindicaciones de la hemodiálisis En la actualidad no existe una contraindicación absoluta para el tratamiento sustitutivo de la IRC. La edad no es una contraindicación y únicamente se plantea ofrecer este tratamiento a pacientes con dolor intratable, o en estado vegetativo; en el caso de las enfermedades malignas únicamente se recomienda hemodiálisis si se planea una supervivencia superior a seis meses. Indicaciones Contraindicaciones a) Síntomas urémicos mayores: Serositis Encefalopatía urémica

a) Absolutas Estado vegetativo /comatoso. Dolor/sufrimiento intratable.


b) c) d) e)

Polineuropatia urémica Malnutrición/anorexia severa. b) Relativas Hiperpotasemia persistente, refractaria a Accidente vascular cerbral con tratamiento médico. secuelas graves. Acidosis persistente refractaria a Enfermedades malignas con tratamiento médico. metástasis. Edema agudo de pulmón refractario. Cirrosis hepática con encefalopatía. Hipertensión arterial refractaria. Demencia. Arterosclerosis grave sintomática.

g) Complicaciones de la hemodiálisis. La complejidad del tratamiento y la pluripatología de estos pacientes hacen que la sesiones de diálisis se acompañen de diferentes manifestaciones clínicas en relación con la tolerancia a la técnica por descompensación de patologías subyacentes, entre las patologías asociadas encontramos:

Agudas Síndrome de desequilibrio/ convulsiones. Hipertensión arterial/ calambres. Nauseas, vómitos/cefaleas. Dolor precordial/arritmias. Embolia gaseosa. Reacción a pirógenos/fiebre.

Crónicas Infecciones bacterianas. Hepatitis víricas. Pericarditis. Intoxicación por aluminio. Enfermedad cardiovascular. Cáncer.

h) Peso seco Cada paciente tiene su propio peso seco, y se define como el peso ideal que debe tener siempre y cuando no tenga líquido acumulado. Así por ejemplo, un individuo con un peso seco de 70 kg, si antes de conectarse a la máquina pesase 72 kg, debería perder en ella 2 kg. Cada vez que un paciente se dializa, se pretende dentro, de lo posible, que una vez termine la sesión consiga quedarse en su peso seco, ya que ello indicaría que se han eliminado los excesos de líquido en su cuerpo.

Peso seco: Es el peso ideal de un individuo, el que tiene cuando no hay excesos de líquido en sangre. Peso Pre-Diálisis: Es el peso del paciente antes de ser conectado a la máquina.


Peso Post-Diálisis: Es el peso del paciente una vez desconectado de la máquina. Siempre se intenta que el peso post-diálisis sea el mismo que el peso seco, aunque no siempre es posible, ya que no se aconseja una pérdida de peso muy abundante en una única sesión. Por ejemplo, si un paciente con un peso seco de 70 kg, pesa 76 kg antes de ser conectado, no perderá 6 kg en un único día, porque podría ser muy perjudicial para el mismo. El peso seco de una persona, puede variar siempre que haya cambios en la alimentación. Si el paciente tiene más apetito, aumentará la cantidad de grasa en su cuerpo (engordará). En este caso, el paciente tendrá que decirlo en el centro de diálisis para que allí le ajusten el peso seco. Se puede detectar también si el paciente se encuentra mareado, o tiene calambres musculares, cuando en la diálisis se pierde más peso que el que tiene ajustado como seco en ese momento. El efecto secundario más habitual que aparece por perder líquido durante una sesión de hemodiálisis es la bajada de tensión arterial (hipotensión arterial), y es más frecuente cuanto mayor sea la pérdida. La bajada de tensión arterial puede causar mareo, calambres, náusea, vértigos e inconsciencia. En el lado contrario, el líquido en exceso se puede acumular en piernas y alrededor de los pulmones, dificultando cosas tan cotidianas como caminar y otras tan importantes como respirar. Tan importante en la diálisis es eliminar líquido como depurar la sangre. La cantidad de líquido que un paciente adquiere entre dos diálisis dependerá directamente de la dieta que lleve (es decir, de la comida, y sobre todo de la bebida). El paciente en tratamiento de hemodiálisis tiene restricciones con la alimentación, debido a que el agua de las bebidas y alimentos no se elimina, sino que se acumula, y es muy importante que las cumpla, por cuestión de salud, y para evitar complicaciones cuando acuda a diálisis.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS La enfermera por su relación estrecha con el enfermo tiene una importante labor que hacer. En primer lugar prestarle ayuda psicológica, pero para que pueda prestarle esa ayuda, es preciso que la enfermera/o cuente con la confianza del enfermo, que va a ganar sólo cuando actúe con relativa independencia, asumiendo responsabilidades y poder ( de ejecución médica) que le van a venir cuando se encuentre segura de su técnica y responsable de su gestión. Es necesario pues que infunda confianza al enfermo. La segunda premisa para relacionarse con el enfermo es que siempre es necesario “adaptarse al nivel del paciente” ayudándole principalmente con una labor: Informativa


De acercamiento mediante el diálogo.

Pautas para una información eficaz La información es una de las funciones de la comunicación, una información eficaz depende del que escucha, del clima adecuado y de la emisión del mensaje. En los mensajes hay que hacerles hincapié en lo esencial, repetir ideas básicas, utilizar palabras simples, no técnicas, poner ejemplos cotidianos, comprobar la comprensión de los mensajes emitidos Mensajes claros, cortos, concretando Actitud amistosa, cercana.

Emisión organizada de mensajes: En todos los casos la enfermería ha de tener una actitud acogedora, comprensiva, flexible, humana, cooperativa y personalizada. Ha de tener experiencia y formación suficiente para dar la información adecuada. Esta información va a dar un resultado positivo ya que resta angustia al enfermo y le hace colaborador responsable de su tratamiento. Se le informará sobre: Cuestiones técnicas. Qué es la diálisis, cuales su finalidad Explicaciones sobre medidas a tomar con la dieta Restricción de líquidos para evitar sobrepeso Acción de los medicamentos que toma. Sea cual sea el nivel de información, la realidad es que el paciente se encuentra ante una situación nueva para él, una forma de vivir distinta. A partir de ese momento se da cuenta de que su vida depende de una máquina, de un personal médico y de enfermería con el que ha tenido poca o ninguna relación. Se intentará dentro de lo posible, que el paciente hable sobre su vida familiar, laboral, las condiciones de su domicilio, sus expectativas de vida. La situación de su misión como enfermo le vuelve muy sensible a todas las modificaciones del medio de ahí que sea necesario informarle y animarle.

Comienzo y preparación de la Hemodiálisis. La realización de las primeras hemodiálisis debe llevarse con sumo cuidado extremando los controles sobre el paciente y teniendo los problemas que puedan aparecer.

Verificación de instalaciones Se verificará que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la unidad sean las adecuadas y que el cuadro de control de puesta en marcha / parada registrará la precisión y conducta adecuada.


Que la instalación eléctrica y de abastecimeinto a la unidad no tenga anomalías, verificaremos que cada monitor esté enchufado en su toma de potencia. Comprobaremos que los monitores funcionan y están bien desinfectados. Registraremos las averías en el libro de incidencias con fecha y aclaraciones del tipo de problemas. Es fundamental la información verbal de las anomalías en el cambio de turno.

Montaje y cebado del circuito de hemodiálisis El objetivo es doble: a) Eliminar del dializador y circuito extracorpóreo el aire y las sustancias usadas en la fabricación y proceso de esterilización y eliminar sustancias habitualmente grasas que impregnan algunas fibras para su conservación. b) Empapar las membranas con el fin de aumentar su elasticidad y resistencia a roturas, La membrana se quedará cebada con suero salino heparinizado. Se comprobará que no existe hipersensibilidad conocida a Óxido de Etileno (Eto), formol, etc o a la fibrina de que esté compuesto el dializador. Desechar material con envoltorio deteriorado Vigilar fecha de caducidad Comprobar que el concentrado de diálisis es el correcto. Valorar las indicaciones del fabricante.

Montaje del dializador y líneas Colocar las líneas y el dializador con el soporte adecuado La salida venosa estará arriba para facilitar la salida de aire Se pondrá suero salino heparinizado para heparinizar el circuito Se revisará permeabilidad del sistema.

Realización del cebado circuito hemático La cantidad de heparina Sódica y suero salino utilizado para el cebado del dializador y las líneas dependen de las características de las membranas del dializador, de las necesidades del paciente y de las recomendaciones del fabricante. Se desprecinta el filtro y se pone en el soporte Se desprecintan las líneas arterial y venosa y se montan en el monitor siguiendo las instrucciones del fabricante. Se coloca la línea venosa arriba para facilitar el cebado y salida de aire Se pone en marcha la bomba de sangre ± 150-200 mm y se procede al cebado del circuito.


Una vez ha pasado el suero heparinizado por el dializador, se llenan cámara arterial y venosa del suero eliminando posibles burbujas de aire. Para lograr una buena extracción de aire, pueden hacerse cambios bruscos de presión y / o flujo en el interior del dializador. También se pueden dar pequeños golpes para que la burbuja de aire retenida se desprenda y pueda ser eliminada.

Cebado hidráulico Llenado el dializador con el dializado Se conecta circuito hidráulico con el dializador que tenga la linea arterial hacia arriba para facilitar el correcto cebado del compartimento líquido. Cuando el monitor indica que su puesta a punto ha finalizado. Se comprueba que tanto el circuito hemático como el circuito hidráulico están cebados. Se comprueba todas las conexiones están debidamente ajustadas Se comprueba que la conexión existente en la linea arterial para perfusión de suero esté clampada. Cuando la utilización del dializador se demora, es necesario purgar con suero salino heparinizado otra vez el circuito hemático para evitar posible contaminación bacteriana por tiempo de espera.

Preparación del paciente Antes de entrar el paciente en la sala de diálisis debería lavarse la extremidad portadora del acceso vascular con jabón antiséptico. Se deberá pesar al paciente bajo control del personal de enfermería Se intentará que la ropa que lleve el paciente sea homogénea en la mayoría de las HD. Una vez instalado se llevará a cabo la toma de constantes TA, Temperatura y pulso. Todos los parámetros se recogerán en la gráfica de enfermería personal para cada paciente. Las anotaciones de estas constantes prehemodiálisis nos servirán como datos comparativos y de diagnóstico durante el desarrollo de la HD. También se valorará el estado anímico actual del paciente, la sintomatología o problemas añadidos en el período interdiálisis y la dosificación de la medicación oral prehemodiálisis si está pautado. Cuidados de enfermería en el inicio de la sesión de hemodiálisis La enfermera deberá desarrollar una función pedagógica con el paciente y enseñarle la importancia del autocuidado de un acceso vascular Evitar traumatismo y compresión en el miembro portador del acceso vascular ( llevar cosas pesadas, relojes apretados, dormir sobre el brazo de la FAV) Lavarse el brazo de al FAV Tocar nuevamente la fístula para sentir el thrill o ruido provocado por el paso de la sangre Evitar toma de TA y las extracciones sanguíneas en dicho miembro.


Saber comprimir ante un posible sangrado (informando de cómo se hace) disponiendo en su domicilio del material necesario Ponerse en contacto con la Unidad si notan cambios en la fístula.

Preparación de los accesos vasculares La enfermera antes de conectar para la sesión de HD deberá valorar el estado de la misma tanto visual (enrojecimeinto, hematomas) como acústicamente (escuharemos con el fonendo si es preciso). Si la valoración de la fístula lo requiere, se procederá a estimular y favorecer la vasodilatación de las zonas de punción con calor local seco. Se coloca al paciente cómodamente de forma que la extremidad portadora de la fístula se favorezca el acceso a la misma. La enfermera se lavará las manos y se pondrá guantes estériles Se desinfectará la zona con una solución desinfectante. Prótesis Las medidas de asepsia serán más complejas, ya que los catéteres suelen estar colocados en grandes vasos. Es importante extremar las medidas de precaución en su manipulación para evitar complicaciones. Los autocuidados de los pacientes deberán reducirse a la observación de síntomas o descolocación del apósito protector. No habrá manipulación ni lavados del catéter por parte del paciente en su domicilio a no ser por expresa prescripción médica. Revisar la distancia de las conexiones del catéter a la entrada de la piel (no puede variar). Procurar mover el catéter lo menos posible para evitar tanto erosiones en el punto de inserción como rozamiento de tejidos internos. Comprobar que no haya enrojecimiento o alteraciones en el tramo cutáneo de entrar el catéter. Si se observan alteraciones en el punto de inserción o en la piel de alrededor, se avisará al médico y se tomará muestra. Es aconsejable realizar la conexión con otro miembro del equipo. Se colocará mascarilla al paciente y el personal de enfermería Se creará un campo estéril Se desinfectará el punto de inserción, la piel de alrededor y el propio catéter y después se tapará todo.

Programación de la hemodiálisis El objetivo de una correcta programación de HD es conseguir una diálisis adecuada y una pérdida del líquido de acuerdo a la pauta de cada paciente. Se valorará el peso del paciente y la ganancia interdiálisis en relación con el peso seco. Se colocará la cantidad total del peso que debe perder el paciente teniendo en cuenta los aportes fijos. Se programarán los siguientes parámetros Peso seco y número de horas de HD pautada


Flujo sanguíneo Horario de la sesión Ultrafiltración total Cantidad de heparina En este apartado se valorará si ha habido problemas en diálisis anteriores (sangrado, coagulación del dializador, tiempo de hemostasia), si existe problema actual (epíxtasis, menstruación, etc).

Análisis de sangre Las muestras sanguíneas son obtenidas una vez pinchado el paciente, pero antes de ser conectado al monitor. Distinguimos dos tipos de extracciones, las pautadas (controles periódicos) o las específicas en el momento de la valoración de la enfermería (cansancio, potasio elevado etc.) Se preparan los tubos adecuados y bien identificados, se informa al paciente de la prueba que se va a hacer y se refleja en la gráfica de enfermería.

Conexión al paciente Revisar de la gráfica de HD del día anterior por si hay algún comentario del día anterior. Comprobación del acceso vascular y si éste tiene una anomalía importante consultar antes de pinchar. Aplicar el compresor por encima de la zona del pinchazo, evitando compresión excesiva. Colocación de guantes Purgado de agujas La punción arterial se hará con un ángulo de 35 a 45 grados en sentido distal (contra flujo sanguíneo / y lo más lejos de la anastomosis). La punción venosa en sentido proximal (a favor de flujo) Si se realizan las punciones en el mismo tramo arteriolizado, la punción arterial quedará por debajo de la punción venosa para evitar recirculación. Si se realiza una punción, la dirección de la aguja será a favor del flujo sanguíneo por encima de la anastomosis. Se fijan bien las agujas para evitar salida espontánea o accidental de la misma. La rotación de las punciones es fundamental para evitar problemas a largo plazo (aneurismas, estenosis, sangrados) reeducar al paciente en este sentido. Las primeras punciones tienen que ser cuidadosas y realizadas por enfermeras expertas y las agujas será de un calibre menor.

Conexión con catéter Preparado campo estéril Medidas de asepsia Se abren las ramas retirando tapones y abriendo y cerrando los clamps de seguridad, se extraen 2 cc. De sangre (para desechar coágulos, retirar heparina y comprobar


permeabilidad y luego se lavan las ramas con 20 cc. De sangre. Es necesario realizarlo con ayuda de otro miembro del equipo cuando la permeabilidad del catéter no sea adecuada se avisará al médico o se requerirá el protocolo previsto en la Unidad.

Conexión Una vez conectado se verificará que el dializador ha quedado correctamente cebado, el flujo y la presión venosa estable. La extremidad del acceso vascular y las líneas que estén visibles para facilitar un control. Las líneas que quedan a salvo de tracciones o acodadura. Revisar la programación de la HD marcando límites de alarma y que el paciente esté bien instalado.

Seguimiento de las hemodiálisis El seguimiento se centra en los cuidados del paciente durante la sesión de HD y en la resolución de las complicaciones. Los cuidados deben ser planificados para cada paciente, valorando previamente su estado físico y la información que nos afrece él mismo o su familiar. Hay que explicar al paciente que debe informarnos de cualquier cambio de su estado general aunque él considere que no tienen importancia. Controlaremos constantes. TA al inicio y después cada hora y siempre que el estado del paciente lo requiera. FC y Temperatura. Controlaremos los parámetros del monitor, flujo, PV, temperatura, conductividad, según se va desarrollando su sesión de HD y teniendo en cuanto el estado del paciente, así como síntomas que padezcan, se podrá reprogramar los parámetros iniciales. Todo se registrará en la gráfica de enfermería. Administraremos medicación prescrita. Atenderemos las necesidades del paciente, procurando su bienestar. Aprovecharemos los comentarios del paciente para reciclarles en los conocimientos de su autocuidado.-Participaremos con los pacientes en los momentos de ocio y conversaciones distendidas, contribuyendo a crear un clima de confianza entre estos y el personal. Así se conseguirá que el paciente se sienta seguro y pueda expresar sus miedos y dudas.

Desconexión Al finalizar la sesión de HD hay que devolver la mayor cantidad de sangre posible del circuito extracorpóreo. Se coloca al paciente y el brazo de la fístula de forma cómoda y accesible para facilitar la maniobra de desconexión al personal de enfermería. Hay que prestar la máxima atención y extremar las medidas de precaución para evitar un embolismo gaseoso.


Durante estas maniobras se pueden administrar medicación venosa prescrita se hará de forma lenta para evitar riesgos de intolerancia. La cantidad de solución de retorno será mínima, para evitar sobrecarga hídrica, pero suficiente para devolver toda la sangre del paciente. Si el paciente no puede realizar la hemostasia porque fuera nuevo o estuviera imposibilitado lo hará el personal de enfermería. Se tomarán constantes poshemodiálisis y medicación prescrita y peso post y se anotará todo en la gráfica de enfermería. El personal de enfermería se asegurará que el paciente abandone la unidad en buen estado sin alteraciones hemodinámicas que pudieran causarle complicaciones fuera de la unidad.

BIBLIOGRAFÍA Referencias bibliográficas Artículo de investigación: Análisis e investigación del principio del funcionamiento de la máquina de diálisis Gonzales Álvarez María Teresa, Mallafré Ma Joseph; Nefrología conceptos básicos en atención primaria; Marge medica Books; Barcelona España, 2009. Páginas: 137146. Sanidad; TCAE en hemodiálisis; editorial vértice, España.

Referencias electrónicas http://books.google.es/books?id=7Fell7BsH9MC&pg=PA137&dq=hemodialisis&hl=e s&sa=X&ei=yu-vT9aKKPe2AX19sjpCA&ved=0CEsQ6AEwAw#v=onepage&q=hemodialisis&f=false http://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/dialisis/goyade lcampo.PDF. http://www.friat.es/upload/doc/La%20hemodi%C3%A1lisis.pdf.

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