Causas de Hemorragia Digestiva Alta no Variceal La
hemorragia
extravasación
digestiva
de
sangre
alta en
es
la
cualquier
segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ángulo
de Treitz. Es 5 veces más
frecuente que la baja y constituye una de las patologías
mas
frecuentes
de
la
gastroenterologia con una incidencia entre las 50 – 150/100.000 personas al año. La edad media de presentación es elevada, el 45% son mayores de 65 años. La HDA es más frecuente en hombres que en mujeres, aproximadamente en una proporción de 2/1. Se exteriorizará fundamentalmente como un vómito de sangre roja, fresca (hematemesis) o bien heces negras (melenas); para que se formen melenas es necesario que la sangre permanezca al menos 10 horas en el tubo digestivo sufriendo la degradación de la hemoglobina por las bacterias del colon. CAUSAS DE HDA NO VARICIAL Ulcera péptica (Duodenal, gástrica )
30-50 %
Mallory – Weiss
10-20 %
Gastropatía erosiva
0-15 %
Esofagitis
5- 10 %
Neoplasias
1-2 %
Angiodisplasias Angiodisplasias o malformaciones malformaciones
5%
vasculares Lesión de Dielafoy
<1%
Fistulas aórtico enterica
>1%
La úlcera péptica continúa siendo la causa más frecuente de HDA, constituyendo entre el 30-50% de los casos, siendo dos veces más
frecuente el sangrado por úlcera duodenal que por úlcera gástrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamaño (> 2 cm) y la localización de la úlcera, debido a la erosión de grandes vasos, principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porción proximal de la curvatura menor gástrica (arteria gástrica izquierda). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son la infección
por
Helicobacter
pylori
y
la
administración
de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de la úlcera y el incremento de HDA, e incluso en un análisis reciente se evidenció que la presencia de ambos producía un efecto sinérgico. Sin embargo, estos factores podrían modificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapia erradicadora frente al H. pylori, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos
o
la
administración
concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el esomeprazol, en pacientes con ingesta crónica de AINE. Por otro lado, menos del 0,1% de las HDA por úlcera péptica son debidas a síndromes
de
hipersecreción,
como el síndrome de Zollinger-Ellison.
Síndrome de Mallory – Weiss.- Este síndrome consiste en una hemorragia digestiva alta que se produce como consecuencia de erosiones longitudinales en la región de la unión gastroesofágica. Habitualmente se produce tras intensos vómitos o incluso tos. Es más frecuente en alcohólicos. Las lesiones se localizan con más frecuencia en el lado gástrico
de
la
unión
esofagogástrica.
El
sangrado
cesa
espontáneamente en el 80 al 90% de los casos. El diagnóstico es por endoscopia, que además puede ser terapéutica. Se ha utilizado también con éxito la vasopresina, la embolización, y sólo en raros casos ha sido necesaria la cirugía.
Gastritis.-
El
estómago
conserva la integridad de su mucosa frente a la agresión
del
ácido
clorhídrico y la pepsina por diferentes
mecanismos
fisiológicos que intervienen en su defensa y que están representados
por
la
barrera mucosa gástrica (constituida por la lámina epitelial, la producción de moco y la secreción de bicarbonato), el flujo sanguíneo local y la secreción de prostaglandinas, (E2 e I2). Un desequilibrio entre los factores agresivos y los defensivos producirá la gastritis y la úlcera péptica.
El
término
gastritis
debe
reservarse
para
la
inflamación
histológicamente demostrada de la mucosa gástrica. Los factores etiológicos que la provocan son múltiples y heterogéneos. La gastritis se ha clasificado sobre la base de su cronología (aguda o crónica). Las causas más frecuentes de gastritis aguda son las infecciosas. La infección aguda por H. pylori coloniza el antro gástrico y las áreas de metaplasia gástrica duodenal y se localiza dentro de las uniones intercelulares, desde donde se produce diferentes compuestos químicos y toxinas, de las cuales la más importante es la ureasa que desdobla la urea en amoniaco y bicarbonato y a su vez genera CO2 y agua. El amonio alcaliniza el medio en que se desarrolla la
bacteria, protegiéndolo de la secreción ácida que impide su crecimiento.
La infección por Helicobacter pylori actúa sobre el
estómago mediante la liberación de ureasa, de hemolisinas, citotoxinas y lipopolisacáridos, produciendo una reacción inflamatoria que ocurre de modo predominante en el antro, mientras que el cuerpo resulta escasamente afectado. La gastritis consiguiente lleva a un aumento de la estimulación de las células productoras de gastrina, que a su vez estimula las células enterocromafines que liberan histamina. Cuando la histamina es liberada se une a los receptores H2 en las células parietales, que liberan ácido. Esta sobre estimulación produce una sobreoferta de ácido en el duodeno y en el estómago que genera irritación de la mucosa.
Esofagitis es un término que se da a la inflamación del esófago, órgano del tubo gastrointestinal que se comunica en su
parte superior con la
faringe y en su parte inferior con el estómago. La esofagitis puede producirse en forma aguda, por una gran variedad de causas, siendo la más frecuente el regreso del contenido gástrico reflujo gastroesofágico. La forma crónica podría ser una secuela de la aguda, representando con mayor frecuencia una reacción inflamatoria de la mucosa esofágica.
La úlcera de Dieulafoy es una lesión poco común, que se asocia con hemorragia masiva, generalmente por una lesión localizada en el estómago. También se han descrito lesiones similar es en el duodeno, intestino grueso y más raro aún en el recto. Esta lesión debe considerarse en el proceso de diagnóstico diferencial de las Causas No Comunes de Sangrado Digestivo. La lesión de Dieulafoy
es una anomalía vascular localizada generalmente en estómago proximal y consiste en la presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y ocasionalmente en la mucosa, aunque el diagnóstico definitivo es anatomo-patológico, con la endoscopia se puede alcanzar una precisión elevada. Es una causa rara aunque potencialmente fatal de hemorragia gastrointestinal y responde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda.
Las fístulas aorto-entéricas son una causa poco frecuente de hemorragia digestiva. Pueden ser primarias o secundarias a la reparación protésica de la aorta. Las primeras son extremadamente raras, y debido a la baja sospecha clínica conllevan una demora en el tratamiento con una alta mortalidad.
Las
fístulas
secundarias
ocurren como una complicación de la reparación protésica de la aorta, con lapsos que oscilan entre los 2 días y los 14 años postoperatorios. En ambos casos, los motivos de consulta habituales son melena, hematemesis, hematoquezia y masa abdominal pulsátil Bibliografía:
http://med.unne.edu.ar/revista/revista156/5_156.pdf
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20d e%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Hemorr agia%20Digestiva%20alta.pdf
http://personal.telefonica.terra.es/web/enfermeriaavanzada/MANUALES%2 0EMERGENCIAS/HDA.pdf
http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v19n1/art02.pdf
http://www.endogastrosantafe.com.ar/notas/Hemorragia%20Digestiva%20no%20Variceal.p df
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S172859172006000300007&script=sci_arttext
http://www.cursosdeurgencias.es/urgencias/digestiv/hda.pdf
http://www.semes.org/revista/vol17_4/11.pdf
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application %2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3Dpc 1_HDA.p
http://es.scribd.com/doc/11843073/26/Sindrome-de-Mallory-Weiss
