MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE LICEUL TEOLOGIC PENTICOSTAL ”BETEL” ORADEA ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Coordonator: Prof. Gui Alexandrina Absolvent: Sima Delia-Estera
Oradea, 2015
LICEUL TEOLOGIC PENTICOSTAL ”BETEL” ORADEA ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HERNIE INGHINALĂ
Coordonator: Prof. Gui Alexandrina Absolvent: Sima Delia-Estera Oradea, 2015
CUPRINS
CUPRINS........................................................................................................................................2 MOTTO...........................................................................................................................................4 INTRODUCERE.............................................................................................................................5 1. CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ A HERNIILOR..................................................................6 2. HERNIA INGHINALĂ...............................................................................................................9 2.1. DEFINIȚIE ȘI GENERALITĂȚI............................................................................................9 2.2. NOȚIUNI DE ANATOMIE...................................................................................................10 2.3. FORMELE HERNIEI INGHINALE.....................................................................................11 2.4. ETIOLOGIE – MODALITATEA DE PRODUCERE A HERNIILOR..................................14 2.4.1. CAUZE PREDISPOZANTE...............................................................................................14 2.4.2. CAUZE DETERMINANTE...............................................................................................15 2.5. SEMNELE CLINICE ALE HERNIEI INGHINALE............................................................15 2.6. FORMELE CLINICE ALE HERNIEI INGHINALE............................................................17 2.7. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII.............................................................................................18 2.8. DIAGNOSTIC.......................................................................................................................18 2.8.1. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL....................................................................................19 2.9. TRATAMENTUL HERNIILOR INGHINALE.....................................................................20 2.9.1. OPERAȚIA CHIRURGICALĂ DESCHISĂ......................................................................20 2.9.2. RISCURILE OPERAȚIEI DESCHISE..............................................................................21 2.9.3. OPERAȚIA LAPAROSCOPICĂ........................................................................................21 2.9.4. RISCURILE OPERAȚIEI LAPAROSCOPICE.................................................................22 2.10. PROFILAXIA......................................................................................................................23 3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HERNIE INGHINALĂ............................................................................................................................24 3.1. PREGĂTIREA FIZICĂ ȘI PSIHICĂ A PACIENTULUI......................................................24 3.2. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI........................................................25 3.3. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE BOLNAVULUI....................................................26 3.3.1. SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE PRECOCE.....................................................27 4. CAZUL CLINIC NUMĂRUL 1...............................................................................................30 5. CAZUL CLINIC NUMĂRUL 2...............................................................................................36 6. CAZUL CLINIC NUMĂRUL 3...............................................................................................41 2
CONCLUZII.................................................................................................................................47 BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................48
3
MOTTO
"A păstra sănătatea este o datorie morală şi religioasă, sănătatea este baza tuturor virtuților sociale și ele nu mai pot fi utile atunci când nu suntem bine." Samuel Johnson
4
INTRODUCERE
Hernia este o afecţiune foarte frecventă în patologia chirurgicală, fiind situată imediat după apendicită; predomină la bărbaţi în raport cu 3-5 bărbaţi la o femeie. Din acest punct de vedere, hernia constituie o problemă socială, cu repercursiuni asupra totalului zilelor de incapacitate de muncă asupra bugetului de asigurări sociale și bineînţeles asupra producţiei. Frecvenţa variază de asemenea si cu vârsta, hernia fiind frecventă în primii ani de viață, descreşte în copilărie și adolescenţă, creşte din nou la maturitate, la vârsta mijlocie și mai ales la bătrâni şi descreşte la vârste foarte înaintate. Herniile inghinale sunt cele mai frecvente hernii, reprezentând peste 90% din totalul herniilor; predomină la bărbați și sunt mai frecvente în partea dreaptă. Este de menţionat frecvenţa în dreapta a herniei inghinale după apendicectomie; este incriminat traumatismul peretelui și secţiunea nervului abdomino-genital sau a unui ram caregenerează atrofia musculaturii pe partea respectivă în regiunea inghinală. Având în vedere că hernia inghinală este o boală frecventă iar o intervenţia chirurgicală întârziată și neefectuată în timp util poate duce la complicaţii și repercursiuni grave asupra stării de sănătate, consider că o cercetare mai amplă făcută prin cercetarea de față este binevenită pentru a acumula informații utile privind istoricul bolii, evoluția, tatamentul și îngrijirile acordate.
5
1. CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ A HERNIILOR După sediul zonei herniare pe unde apare hernia, stabilim următoarea clasificare topografică: 1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le grupăm în:
hernii des întâlnite: herniile inghinale, femurale și ombilicale
hernii rar întâlnite: herniile liniei albe
hernii excepțional întâlnite: hernia liniei Spiegel și hernia obturatorie
2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii lombare și hernii ischiatice. 3. Hernii perineale, la nivelul planșeului perineal. 4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui sutperior al abdomenului. Herniile inghinale, femurale și ombilicale reprezintă ca frecvență peste 95% din totalul herniilor întâlnite în practică.1
HERNIA INGHINALĂ La bărbaţi, hernia apare de obicei la nivelul zonei inghinale, regiunea unde cordonul spermatic şi vasele de sânge testiculare părăsesc cavitatea abdominală mergând către scrot. Zona prin care aceste structuri trec prin muşchii abdominali se numeşte canal inghinal. Când o ansă intestinală părăseşte abdomenul împreună cu cordonul spermatic, avem de-a face cu o hernie inghinala indirectă. O umflătură direct prin peretele abdominal în această zonă se numeşte hernie inghinala directă. Atât hernia inghinala directă cât şi cea indirectă sunt responsabile de 4 din 5 hernii la bărbaţi. Mai puţin frecvent, hernia inghinala poate să apară 1
D. Burlui, C. Constantinescu, Chrurgie generală (București: Ed. Didactică și Pedagogică, 1982), 93.
6
şi la femei, la locul unde ţesutul conjunctiv care susţine uterul părăseşte abdomenul pentru a se uni cu ţesutul de lângă deschiderea vaginala. Semnele şi simptomele herniei inghinale constau în disconfort în timp ce vă aplecaţi sau ridicaţi ceva şi o umflătura dură în zonă inghinala. La bărbaţi, protruzia intestinală ajunge în scrot, provocând durere şi umflarea scrotului.2 HERNIA FEMURALĂ Hernia femurală se formează în canalul care asigură trecerea principalelor vase de sânge, arteră şi venă femurală, către coapsă. Aceasta hernie produce o umflătură care este de obicei ceva mai jos decât locul unde apare de obicei cea din hernia inghinala. Herniile femurale sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi şi acest tip de hernii sunt mai susceptibile la strangulare. HERNIA OMBILICALĂ În acest tip de hernie, o masă apare la nivelul buricului (ombilicului) datorită slăbirii peretelui abdominal din jurul acestuia. Unii copii nou-născuţi au hernie ombilicala. O parte din intestinele lor au rămas în afară cavităţii lor abdominale. Aceste hernii de obicei nu produc vreun semn sau simptom şi se pot rezolva singure. La adulţi, herniile ombilicale câteodată devin inflamate sau dureroase şi trebuie reparate. HERNIILE LINIEI ALBE Este hernia situată pe linia mediana a abdomenului între extremitatea inferioara a sternului și ombilic (buric). Se mai numește si hernie a liniei albe făcandu-se referire la rafeul tendinos median ce se găsește între cei doi mușchi drepți abdominali. Orificiul herniar corespunde unei dehiscente (departari) a aponevrozei (înveliș fibros ce cuprinde muschii) drepților abdominali. Prin acest orificiu se exteriorizează cel mai frecvent grăsime properitoneală sau epiplon (structura grăsoasă ce acopera intestinele); când orificiul este mai mare ca dimensiuni acesta poate fi traversat de anse intestinale.3
HERNIA SPIEGEL
2
http://www.sanatateatv.ro/ghid-terapeutic/hernia/ , accesat în 05 mai 2015, ora 17.
3
http://stefantuca.medlive.ro/2012/12/09/hernia-liniei-albe/ , accesat în 05 mai 2015, ora 18.
7
Hernia Spiegel apare sub aponevroza dreptului abdominal - medial și linia semilunară laterală la sau sub locul liniei arcuata. Umflătura nu este foarte evidentă deoarece sacul nu se află sub stratul subcutanat ci sub aponevroză. Acesta poate fi evidenţiată prin examinarea ecografică. 4 HERNIA OBTURATORIE Canalul obturator conţine nervul obturator și vasele. Ea are pereţi rigizi, ceea ce explică de ce hernia prin acest canal se încarcerează atât de des. Încarcerarea sau strangularea se manifestă prin semne și simptome de ocluzie intestinală, astfel încât, de obicei, pacientul este operat de urgenţă prin abord deschis (laparotomie) și hernia este o constatare sau surpriză intraoperatorie. Semnul Romberg observat în acest tip de hernie este cauzat de compresia nervului obturator exercitată de sacul herniar. Coapsa este flexată în abducţie cu rotaţie externă a genunchiului (poziţia antalgică). Pacientul simte durerea într-o regiune imediat deasupra și medial de genunchi, care este zona de inervare cutanată a nervului obturator.5 HERNIA ISCHIADICĂ SCIATICĂ Acest tip de hernie este foarte rară iar diagnosticul este dificil, deoarece sacul herniar se află sub mușchii gluteali. Sacul trece prin foramenul infrapiriform, care este traversat de nervul sciatic, nervul femuro-cutanat și vasele și nervii gluteali inferiori (orificiul mare sciatic este împărţit în două părţi de mușchi piriformis foramenul suprapiriform, traversat de vasele și nervii gluteali superiori și foramenul infrapiriform). Hernia ar trebui să fie diferenţiată de un abces fesier și de alte tumori ale acestei regiuni.6
4
https://www.scribd.com/doc/256755057/4/F-Hernia-obturatorie, accesat în 05 mai 2015. (36), ora 14.
5
https://www.scribd.com/doc/256755057/4/F-Hernia-obturatorie , accesat în 05 mai 2015. (36), ora 14:30.
6
https://www.scribd.com/doc/256755057/4/F-Hernia-obturatorie , accesat în 05 mai 2015. (36), ora 15.
8
2. HERNIA INGHINALĂ 2.1. DEFINIȚIE ȘI GENERALITĂȚI
Hernia inghinală este forma de hernie abdominală anterioară sau ventrală, localizată în regiunea inghinală. Este cea mai frecventă, cca. 90% din ansamblul herniilor si cca. 5% din totalitatea intervențiilor chirurgicale. Prin frecvența și problemele pe care le pune pe plan economico-social, este o boală socială. Toate varstele sunt variabil interesate, mai mult în primii ani de viață, din cauza factorilor congenitali, mai puțin în perioada copilăriei până la adolescență, apoi ceva mai mult la maturitate din cauza condițiilor profesionale și de viață și, în sfârșit cu un maximum procentual la vârstnici cu deficite proteice și afecțiuni cronice. Stațiunea biopedă, ortostatismul, care a determinat apariția și dezvoltarea unor caractere atât de profund umane, a dus totodată la importante modificări adaptative ale regiunii inghinale, dintre care cea mai importantă pare să fie slabirea peretelui abdominal, prin deflexiunea coapsei față de bazin. Această slăbire a favorizat la om apariția herniilor, care reprezintă astfel un tribut compensator plătit stațiunii bipede.7 Faptul că sexul masculin este mai vizat decât cel feminin se explică prin relațiile cauzale, care intervin în procesul de dezvoltare si de descindere a glandelor genitale în timpul vieții intrauterine, și prin condițiile de efort mărit la care este supus bărbatul. Înțelegerea diverselor varietăți și forme de hernii inghinale, cu toate problemele de etiopatogenie, de manifestare clinică și de atitudine terapeutică, este condiționată de cunoașterea anatomiei și dezvoltării regiunii inghinale. Herniile apar ca evaginări ale peritoneului prin defectele fasciale. Explorarea laparoscopică a canalului inghinal evidenţiază, iniţial, suprafaţa peritoneală, structurile din spaţiul preperitoneal şi fascia transversalis. Fascia transversalis tapetează suprafaţa internă a peretelui muscular abdominal. Acest strat fascial şi aponevroza transversului abdominal alcătuiesc peretele posterior 7
Cornel Toader, ”Herniile abdominale,” în Patologia Chirurgicală, C. Toader (Cluj-Napoca, Casa Cărții, 2005), 119.
9
al canalului inghinal. Herniile directe se formează prin slăbirea combinată a acestor ţesuturi şi exteriorizarea prin triunghiul Hesselbach, intern de vasele epigastrice inferioare. Spaţiul preperitoneal se găseşte între fascia transversalis şi peritoneu. Acesta conţine ţesut conjunctiv lax, cordonul arterei ombilicale şi vasele epigastrice inferioare. Intern de fascia transversalis se observă o condensare de ţesut conjunctiv extraperitoneal, care înconjoară vasele epigastrice inferioare şi se continuă cu ţesutul adipos al fasciei ombilico-vezicale care înglobează uraca şi arterele ombilicale obliterate. Spaţiul Retzius se găseşte între fascia ombilico-vezicală posterior şi teaca posterioară a dreptului şi pubis anterior, întinzându-se de la planşeul pelvin până la ombilic. Acest spaţiu reprezintă camera de lucru în abordul laparoscopic extraperitoneal al herniei inghinale.8 La copii, herniile inghinale sunt frecvente. Procesul vaginal permite coborârea conținutului intraabdominal sau pelvian în sac. Majoritatea survin la băieți, cele mai multe fiind indirecte iar sacul de obicei conține intestin subțire sau oment. 10% survin la fetițe, caz în care pot fi bilaterale. Sacul conține frecvent un ovar care poate fi palpat.9
2.2. NOȚIUNI DE ANATOMIE
Canalul inghinal se prezintă ca un traiect în peretele abdominal și este locul prin care se exteriorizează herniile inghinale. Direcția sa este oblică, de sus în jos și din afară înăuntru, deasupra arcadei inghinale. Are un orificiu intern, un orificiu extern si patru pereți: anterior și posterior, superior și inferior; de asemenea, un conținut format din cordonul spermatic la bărbat și din ligamentul rotund la femeie.10
8
E. Târcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, ”Anatomia laparoscopică a regiunii inghinale”, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 4. (436-446) 9
Greg L. McLatchie, Ghid clinic de chirurgie, (Ed. Bic All, București: 1990). 330.
10
Constantin Nica, ”Hernia inghinală,” în Chirurgia peretelui abdominal, C. Caloghera (București, Ed. Academiei Socialiste România, 1987), 71.
10
Peretele ventral (anterior) este constituit lateral de cei trei muschi ai abdomenului (oblicul extern, oblicul intern și transversul) iar medial doar de aponevroza ombilicului extern; peretele ventral se termină medial prin pilierii tendinoși (intern și extern) care limitează orificiul superficial al canaluli inghinal, pe unde ies formațiunile anatomice ce străbat canalul inghinal. Peretele dorsal (posterior), privit dinspre fața peritoneală, prezintă trei zone, limitate de trei denivelări ca trei coarde formate din uraca pe linia mediană, cordonul fibros al arterei epigastrice cel mai lateral. Aceste trei formațiuni anatomice delimitează pe peretele peritoneal dorsal trei gropițe (fosete): foseta inghinală internă, foseta inghinală mijlocie, foseta inghinală externă, situată lateral de epigastrică. În zona medială a peretelui dorsal, peritoneul este întărit de formațiuni fibroase sau tendinoase, situate în planurile suprapuse dinainte-înapoi.11 Peretele caudal al canaluli inghinal are formă de jgheab și este format din arcada femurală, întărită dorsal de ligamentul ileo-pubian. Peretele cranial este format în porțiunea laterală, de fasciculele musculare terminale ale mușchiului oblic intern și oblic extern.
2.3. FORMELE HERNIEI INGHINALE
1. Hernia inghinală oblică externă Este cea mai frecventă hernie, numită astfel fiindcă traversează peretele abdominal oblic din afară înăuntru, urmărind direcția și orientarea canalului inghinal. Indiferent de sex, ea poate fi congenitală sau câștigată. Hernia congenitală oblică externă la bărbat este de 4 ori mai frecventă decât la femeie, din cauza unor relații cauzale între procesul de dezvoltare și cel de descindere a testiculelor în timpul vieții intrauterine. Creșterea presiunii abdominale și sporirea și sporirea tensiunii asupra peretelui poate fi bruscă, de natură traumatică, cum ar fi eforturile mari de ridicare sau căderile, poate fi lentă și constantă, ca în cazul ascitei, sau sub forma unor stresuri intermitente, cum ar fi nașterile. Sacul herniei congenitale, așezat în centrul cordonului spermatic, de obicei înapoia canalului deferent, este mai fin și mai larg încă de la început față de cel al herniei câștigate, iar aspectele lui morfologice diferă în raport cu anomaliile canalului peritoneo-vaginal și ale descinderii testiculului. Conținutul este reprezentat de intestinul subțire, epiplon, colon, cec, apendice și în mod excepțional de alte organe. Toate aceste amănunte contribuie la constituirea diverselor varietăți de hernii congenitale oblice externe la bărbat: 11
D. Burlui, C. Constantinescu, Chrurgie generală (București: Ed. Didactică și Pedagogică, 1982), 94.
11
- hernie peritoneo-vaginală, caracterizată prin persistența în totalitate a canalului peritoneovaginal și contactul direct al conținutului sacului cu testiculul. - hernia funiculară, la care obliterarea canalului peritoneo-vaginal este parțială și inferioară. - hernie vaginală închistată, la care fundul canalului peritoneo-vaginal vine în contact cu un hidrocel (vaginala destinsă de lichid) - hernie funiculară asociată cu un chist al cordonului, care poate fi unic sau multiplu și care se situează de obicei între fundul sacului și vaginală. O altă varietate de hernii congenitale masculine, mai puțin frecvente, sunt cele legate de anomaliile descinderii testiculului din cavitatea abdominală înspre scrot și în special de oprirea acestuia pe traseu. Hernia congenitală oblică externă la femeie este legată de prezența unui canal preformat numit canalul Nuck, care este omologul canalului peritoneo-vaginal. Acesta conține ligamentul rotund și se prezintă de dimensiuni mai reduse. Conținutul său obișnuit este intestin, epiplon, trompa, ovar, etc. Varietățile posibile sunt: - hernie inghino-labială - hernie inghino-interstițială - hernie inghino-preperitoneală - hernie închistată caracterizată prin asocierea unui sac herniar cu un chist al canalului Nuck.12 2. Hernia inghinală oblică externă câștigată Pornește tot din foseta inghinală externă dar fără prezența unui canal preformat. Sacul, dispus de obicei antero-lateral față de elementele cordonului, este mai gros decât în cele congenitale și nu ajunge niciodată în contact cu testiculul. La herniile câștigate mai vechi, oblicitatea canalului inghinal este de cele mai multe ori redusă, iar cele doua orificii inghinale se lărgensc, vasele epigastrice sunt așezate medial față de coletul sacului.
12
Cornel Toader, ”Herniile abdominale,” în Patologia Chirurgicală, C. Toader (Cluj-Napoca, Casa Cărții, 2005), 122.
12
Tabloul clinic al herniei oblice externe necomplicate variază în raport cu sediul sau cu gradul de evoluție. Herniile mici: semne funcționale foarte discrete sau absente. La inspecție rămân neobservate. Abia la palparea digitală prin scrot evidențiem un orificiu inghinal extern mai lărgit și sesizăm impulsia caracteristică la tuse. Hernia mai evoluată se prezintă ca o formațiune tumorală a regiunii inghinale, care crește la efort și tuse, se reduce în decubit, este inodoră, moale, elastică. Într-o fază mai avansată, hernia devine mai voluminoasă coborând în burse sau în labiile mari, însoțită de senzație de greutate, disconfort sau dureri lombare, epigastrice și tulburări digestive. La reducere, se aud de obicei zgomote hidro-aerice, iar la percuție se percepe timpanism sau matitate în raport cu organul herniat. Examinarea trebuie făcută atât în decubit dorsal cât și în ortostatism. 3. Hernia inghinală directă Este mai puțin frecventă și apare în foseta inghinală mijlocie, care reprezintă cea mai slabă zonă a peretelui regiunii. Survine la adulți și la vârstnici fiind întotdeauna secundară unei slăbiri a formațiunilor musculo-aponevrotice (hernie de slăbiciune). Uneori este bilaterală. Sacul herniar este globulos, lipsit de pedicul, larg și întodeauna extrafunicular, deci ușor separabil de cordon. Vasele epigastrice sunt situate în afara sacului, element important de diferențiere față de herniile indirecte externe vechi; vezica urinară vine în raport cu peretele median al sacului dublat anterior, constant de unlipom preherniar, conțiutul sacului poate fi dat de intestinul subțire, epiplon sau de vezica urinară. Apare ca o formațiune globuloasă situată deasupra mijlocului arcadei femurale, moale și care nu coboară în scrot. Se reduce permițând palparea unui inel larg înăuntrul vaselor epigastrice dar se reface ușor. 4. Hernia inghinală oblică internă (vezico-pubiană) Apare în foseta inghinală internă și este excepțional de rară, peretele fiind bine reprezentat la acest nivel. Este o hernie de slăbiciune întîlnită doar la bătrâni cu aplazie sau deficiență marcată musculo-aponevrotică. Cercetări recente tind să demonstreze ca de fapt această hernie este o hernie joasă de tip Spiegel, ieșită orintr-o porșiune slabă a aponevrozei mușchiului transvers.13
2.4. ETIOLOGIE – MODALITATEA DE PRODUCERE A HERNIILOR
13
Cornel Toader, ”Herniile abdominale,” în Patologia Chirurgicală, C. Toader (Cluj-Napoca, Casa Cărții, 2005), 123.
13
hernia cu sediul inghinal este de departe cea mai frecventă, reprezentând cca. 80% din totalul localizărilor. Întâlnită mai des în primii doi ani de viață, frecvența ei sacde până la vârsta adolescenței, pentru ca la adulți sau bătrâni să reprezinte o afecțiune chirurgicală ce ocupă un procent însemnat din patologie. În ceea ce privește sexul, bărbatul face hernie inghinală într-un procent mai mare decât femeia, fapt explicabil prin anatomia diferită a canalului inghinal și efortul fizic mult mai intens și susținut. În aceași ordine de idei, la bărbat canalul inghinal este mai larg decât la femeie. Aici un rol determinant îl are cordonul spermatic, dar mai ales persistența chiar parțială a canalului peritoneovaginal neobliterat ce predispune la pătrunderea unui viscer în canal și realizarea herniei, spre deosebire de femeie unde canalul peritoneal al lui Nuck se fibrozează pe toată lungimea înainte de naștere. Repartiția între dreapta și stânga este aproape egală, dar este de remarcat că într-o proporție de la 1 la 4 hernia este bilaterală, fiind vorba de hernii inghinale congenitale, unde factorul anatomic este determinat, sau de hernii la bătrâni, unde slăbirea peretelui abdominal favorizează apariția lor bilaterală. Circumstanțele etiologice ale apariției herniei inghinale țin de două categorii de cauze: predispozante și determinante.14 2.4.1. Cauze predispozante Cauzele predispozante sunt aceleași ca cele întâlnite pentru toate categoriile de hernii. În mod particular intră în discuție pentru această localizare și factorul ereditar, înscriindu-se o anumită predispoziție anatomică ce ar favoriza apariția herniei inghinale. Este vorba, desigur, de persistența anormală a canalului peritoneologinal, sursă de hemoragii congenitale. Ceilalți factori predispozanți, cum sunt: obezitatea, slăbirea progresivă, fie prin restricții alimentare, fie prin boală, sarcinile repetate, intervențiile anterioare în zone limitrofe cu regiune inghinală explică, mai cu seamă, apariția herniilor dobândite, zise ”de slăbiciune.” O circumstanță frecventă în care apar herniile inghinale directe o constituie afecțiunile ce provoacă creșterea presiunii intraabdobinale: adenomul de prostată, stenozele uretrale, bronșitele cronice, constipația. Toate acestea constituie fondul clinic pe care survine hernia la persoanele vârstnice. 2.4.2. Cauze determinante Există, de fapt, o singură cauză determinantă: efortul, fie fizic, fie fiziologic care determină creșterea bruscă a presiunii intraabdominale. Desigur că aceasta devine eficace pentru 14
Constantin Nica, ”Hernia inghinală,” în Chirurgia peretelui abdominal, C. Caloghera (București, Ed. Academiei Socialiste România, 1987), 77.
14
producerea unei hernii numai dacă sunt asociate și alte condiții ce țin de factorii predispozanți. S-a demonstrat că la un individ sănătos cu o anatomie locală normală, nici un efort, oricât de violent ar fi el, nu poate provoca o hernie, cu excepția celei apărute ca urmare a unei rupturi musculare, când se produce în realitate o eventrație post traumatică și nu o hernie. Studii de biomecanică, efectuate de Fredet, Cocral, Casati au arătat că în momentul unui efort liniile de forță se dirijează și se dispersează spre excavația pelvină, zona inghinală participând foarte puțin la aceasta; mai mult, orificiul intern al canalului inghinal se închide sub acțiunea contracției musculaturii abdominale realizată de efort. Se poate conclude că, pentru ca o hernie inghinală să apară trebuie să existe în primul rând modificări de ordin anatomic local ale regiunii inghinale, fie de tip congenital, fie dobândite pe parcursul vieții, realizandu-se un teren care să permită apariția herniei. 2.5. SEMNELE CLINICE ALE HERNIEI INGHINALE
Din punct de vedere clinic există două situații: hernie inghinală cu sac neexteriorizat și cu sac exteriorizat. Hernia cu sac neexteriorizat – în fața unor semne funcționale deduse, examenul local al regiunii inghinale este esențial. Dacă cu ocazia inspecției făcute în decubit dorsal, cât și în picioare, nu se evidențiază nici o formațiune tumorală în zona canalului inghinal, ne aflăm în fața unei hernii în stadiul de punct herniar. În această situație, examenul local descoperă un diametru mărit al orificiului extern al canalului inghinal, care în mod normal cu trebuie să permită decât introducerea pulpei degetului examinator. Semnul patognomonic al existenței punctului herniar este impulsul la tuse un șoc cu caracter particular resimțit în vârful degetului examinator în timpul efortului de tuse al bolnavului. Hernia cu sac exteriorizat – la examenul local al regiunii se constată prezența unei formațiuni tumorale cu caracter și mărime diferite, după cum urmează: - în cazul herniei interstițiale, formațiunea este mică, rău delimitată și se evidențiază cu ocazia efortului de tuse solicitat bolnavului. - dacă formațiunea ocupă orificiul extern al canalului inghinal, este vorba de un bubonocel. În hernia funiculară, sacul herniar este mai mare și se află plasat la rădăcina bursei scrotale. - hernia inghinoscrotală este o hernie voluminoasă, al cărei sac se află în bursa scrotală. La palparea bursei, în punctul cel mai decliv se găsește testiculul; acesta este situat în afara sacului herniar. Palparea este un moment important al examenului local și se efectueaza pe bolnavul atât culcat cât și în picioare. Palparea sacului permite aprecierea conținutului. Un sac elastic care are 15
garguimente și sonor la percuție conține o ansă intestinală. Sacul păstos, mat, este ocupat de regulă, de epiploon. Cu această ocazie, prin palpare se poate aprecia și sediul normal sau, eventual, ectopic al testiculului. Examenul local trebuie continuat și după ce conținutul sacului herniar a fost introdus în cavitatea abdominală. Un traiect oblic al direcției sacului atestă prezența unei hernii oblice externe, iar traiectul scurt antero-posterior este caracteristic pentru hernia directă. Aceste elemente de diagnostic sunt greu de constatat și de interpretat în cazul herniilor voluminoase. În finalul examenului local, se va inspecta atentt starea tegumentelor, mai ales în cazul herniilor voluminoase scrotale, pentru că se pot descoperi, uneori, zone de exematizare ascunse sau chiar ulcerații cutanate ce trebuie tratate înaintea intervenției chirurgicale. De asemenea starea musculaturii peretelui abdominal, în sepcial la persoanele în vârstă, precum și regiunea inghinală de partea opusă, deoarece se poate descoperi un punct herniar pe care bolnavul nu l-a sesizat.
2.6. FORMELE CLINICE ALE HERNIEI INGHINALE Clasificarea herniilor inghinale se face după criterii diferite cum ar fi: 1. După topografie: a) Herniile bilaterale – pot fi întâlnite în ambele regiuni inghinale. Ele sunt mai ales congenitale și de mărime diferită. Din acest motiv, examinarea bilaterală a regiunii inghinale rămâne obligatorie cu ocazia examenului local. b) Herniile asociate – o hernie inghinală poate fi asociată cu o hernie femurală de aceași parte sau cu alte tipuri de hernii. Poate exista în asociere cu un hidrocel sau cu un chist de cordon, ambele aflându-se la polul inferior al sacului herniar. 2. După conținut: Herniile inghinale în mod obișnuit conțin intestin subțire și epiploon. De un interes particular sunt cele în al căror sac se găsește intestin gros, așa zise „prin alunecare”, voluminoase, inghinoscrotale, conținând cecoascendentul în dreapta și colonul sigmoid în stânga. Aceste hernii 16
au un sac incomplet format, în care o parte din peretele sacului este reprezentat de organul alunecat, iar o disecție brutală sau deschiderea lui neatentă poate duce la lezarea colonului herniat. 3. După evoluție: a) Herniile ireductibile. Ireductibilitatea sacului herniar apare destul de frecvent pe parcursul evoluției, în sepcial la cele vechi, voluminoase, care prezintă numeroase aderențe intrasaculare între conținut și conținător. Hernia poate fi total sau parțial ireductibilă și să nu aibă nici un semn de strangulare. De obicei însă o hernie brusc ireductibilă este în iminență de strangulare; pacientul trebuie internat urgent și urmărit foarte atent. b) Herniile monstruoase gigante ce ating un volum impresionant, adesea depășind mărimea unui cap de copil, jenează prin mărimea lor. La aceste hernii se constată frecvent și leziuni cutanate. Pot conține parțial sau în întregime intestinul subțire, epiploonul, colonul, care nu mai pot fi repuse în cavitatea peritoneală deoarece acesta și-a modificat volumul, devenind hernii cu pierderea dreptului de domiciliu. 4. După vârstă, herniile se clasifică după momentul apariției lor în: - hernii ale nou-născutului și sugarului - hernii ale copilului - hernii ale adultului - hernii ale bâtrânului. 5. Hernia inghinală la femeie ocupă un loc aparte, datorită diferențelor anatomice față de regiunea inghinală a bărbatului. Femeia face mai rar hernie inghinală a bărbatului. Femeia face mai rar hernie inghinală și, dacă există, sacul herniar se află în dreptul spinei pubelui. Extrem de rar găsim situații în care sacul herniar să coboare până la nivelul labiei mari, realizandu-se o hernie inghino-labială. 2.7. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Orice hernie odată apărută , are tendinșa de a evolua, mărindu-și volumul, mai cu seamă dacă se mențin condițiile favorizante ce au generat-o. Evoluția herniei poate merge spre complicații, dintre care cea mai gravă este strangularea herniară. Complicațiile se pot instala brusc fără să existe vreo relație directă între volumul herniei și apariția lor. Particularitățile în evoluția herniei inghinale: Complicația majoră a herniei este strangularea, care se constată mai ales la herniile mici oblice externe. Strangularea poate îmbrăca câteva aspecte anormale și rar întâlnite, ce pot duce la diagnostic și atitudine terapeutică eronate. Strangularea retrogradă în ”W” este particulară pentru 17
hernia inghinală. E o strangulare intrasaculară, în care segmentul de ansă strangulat se află în cavitatea abdominală, în sac gasindu-se anse de aspect cvasinormal. Trebuie reamintită aici și situația când sacul unei hernii inghinale strangulate este repaus în totalitate în cavitatea peritoneală, prin taxis, strangularea menținându-se în continuare. Caracteristic pentru herniile inghinoscrotale voluminoase, ce conțin în sac colon, este un tablou clinic de subocluzie cu caracter cronic, produs printr-o obstrucție incompletă determinată de acumularea treptată și strangularea materiilor fecale în ansa herniată. La examenul local al unei asemenea hernii, sacul are la palpare un caracter particular: este moale, păstos, din cauza prezenței materiilor fecale. Acest tip de hernie se întâlnește la bătrâni și poate reprezenta o cauză importantă de perturbare a tranzitului intestinal.15 2.8. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al unei hernii inghinale nu este greu și se bazează pe câteva elemente esențiale, care reies din examinarea clinică. La herniile fără sac exteriorizat, semnul cel mai important, care trebuie totdeauna căutat, este impulsul la tuse. Dacă la aceasta se adaugă și constatarea unui orificiu extern al canalului inghinal cu un diametru mai mare, diagnosticul de punct herniar poate fi făcut. Constatarea la inspecție a clasicei formațiuni tumorale, situate în regiunea inghinală, cu toate caracteristicile ei: indolară, reductibilă, cu o evoluție lentă sunt suficiente pentru diagnostic. 2.8.1. Diagnosticul diferențial Desigur că pot exista și erori de diagnostic: hidrocelul poate fi luat drept hernie inghinoscrotală, însă acesta nu este reductibil, testiculul nu poate fi palpat, fiind înglobat în masa lichidiană, iar palparea formațiunii dă o senzație particulară de lichid sub tensiune. Cazul particular al unui hidrocel comunicant poate genera de asemenea o confuzie cu atât mai mult cu cât prin persistența completă a canalului peritoneovaginal coexistă ce foarte multe ori și o hernie. Pot duce la confuzii tumorile epididimo-testiculare, chisturile de cordon, la fel și varicocelul, mai ales când acesta este voluminos. Dificultăți de diagnostic se întâlnesc la persoanele obeze, în special la femei, unde hernia inghinală trebuie deosebită de cea femurală. Clasica delimitare prin linia Malgaigne între spina iliacă anterosuperioară și spina pubelui se dovedește adesea inoperantă la asemenea persoane, din cauza obezității ce estompează reliefurile anatomice.
15
Troianescu O., chirurgia herniilor, (Editura Medicală, București: 1959).
18
Traiectul herniei orientează spre varietatea anatomică a herniei. Direcția traiectului se stabilește cu ajutorul degetului index introdus prin invaginarea scrotului în canalul inghinal. O direcție oblică indică o hernie de tip oblic extern, iar o direcție anteroposterioară, o hernie directă. Faptul că o hernie inghinală este congenitală sau dobândită, se pune mai ales la bolnavii adulți: este congenitală dacă a survenit la un bolnav care a mai avut în copilărie o hernie tratată pe partea contralaterală, sau dacă s-a dezvoltat foarte repede, ceea ce presupune prezența unui sac preformat. În rest, toate herniile adultului sunt hernii dobândite, fie de efort, fie de slăbiciune la persoanele vârstnice.
2.9. TRATAMENTUL HERNIILOR INGHINALE
Unicul tratament admis astăzi în cazul herniilor inghinale este tratamentul chirurgical reprezentat de cura radicală a herniei prin diverse procedee. Metode de altă dată folosite, cum este bandajul herniar, trebuie evitate din cauza rezultatelor cu totul nesatisfăcătoare. Tehnicile chirurgicale folosite pentru tratarea herniei sunt numeroase, însă oricare ar fi procedeul operator, în esență cuprind doi timpi principali: tratarea sacului herniar și refacerea peretelui abdominal.16 Există două tipuri de operaţii pentru hernia inghinală:
Operaţia deschisă prin efectuarea unei singure incizii la nivelul zonei inghinale. Este vorba despre o operaţie sigură, eficientă, utilizată de mai mulţi ani.
Operaţia laparoscopică este o metodă mai nouă de corectare a herniilor inghinale la adult. Printr-o mică incizie chirurgul introduce în abdomen un instrument subţire, iluminat, numit laparoscop. Scopul tratamentului herniei este acela de a rintroduce în cavitatea abdominală conținutul herniar și de a restabili integritatea peretelui abdominal.
2.9.1. Operația chirurgicală deschisă 16
Caloghera C., Mihăilescu Al., Popovici P., Grefa de piele liberă dezepidermizată în tratamentul eventrațiilor și herniilor, Chirurgia, (București: 1980), 29-93.
19
Operațiile deschise se pot realiza cu sau fără protezarea peretelui abdominal cu o plasă. Tratamentul herniei fără plasă este indicat organismelor în creștere - copii, adolescenți și adulți tineri, cel mai indicat procedeu fiind cel numit anatomic - Schouldeiss-Bassini. Tratamentul herniei cu plasa reprezinta gold standard. Și la acest capitol au intrat în competiție mai multe procedee, dintre care s-a impus și a rămas de bază procedeul Lichtenstein. Atitudinea modernă în tratamentul chirurgical al herniei inghinale include, pe lângă abordarea sacului herniar și refacerea solidă a peretelui abdominal, disecția și menajarea nervilor regiunii inghinale, fapt ce asigură o diminuare până la dispariția totală a durerii postoperatorii. Se foloseste anestezie locala, rahidiana sau generala; chirurgul face o incizie in zona herniei, reduce continutul acesteia inapoi in abdomen si apoi consolideaza peretele muscular prin cusaturi. De obicei, zona de slabiciune musculară este întarită cu o plasă sintetică pentru a oferi un sprijin suplimentar.
2.9.2. Riscurile operației deschise Adulții și copii care sunt supusi operației de corectare a herniei au urmatoarele riscuri: - reactia la anestezie (principalul risc) - infecția și sângerarea la locul operației - afectarea nervilor, amorțeli la nivelul pielii, pierderea circulației sanguine la nivelul scrotului sau a testiculelor ceea ce determină atrofia testiculelor (foarte rar) - afectarea tubului ce transportă sperma de la testicule la penis (canal deferent), determinând incapacitatea de a avea copii - afectarea arterei sau venei femurale. Copiii sănatoși au puține riscuri la operație. De obicei chirurgia se efectuează în regim ambulator. Copii prematuri au risc de apariție în timpul operației a unor complicații cardiace sau pulmonare. La copii mai mici de 1 an, pentru a preveni riscurile unei a doua operații, chirurgul va examina și zona inghinala de partea opusă. Dacă există la acel nivel o hernie, acesta poate fi corectata în timpul aceleași operații, însa la băieți, aceasta practică supune simultan la risc ambele testicule. Baieții cu hidrocel si hernie pot fi operați pentru ambele afecțiuni în același timp, evitându-se riscurile unei a doua intervenții chirurgicale.
2.9.3. Operația laparoscopică
20
Operațiile laparoscopice presupun protezarea obligatorie a peretelui abdominal cu o plasă. După modalitatea de abordare, tratamentul herniei pe cale laparoscopică poate fi: - total extraperitoneal (TEP) - trans abdomino-properitoneal (TAPP). Tratamentul laparoscopic al herniei inghinale reprezintă cea mai modernă modalitate de tratament, prezentand posibilitatea de rezolvare solidă a peretelui abdominal (în special trans abdomino-properitoneal recuperare rapidă și cu disconfort minim postoperator, rata redusă de recidivă (în special trans abdomino-properitoneal).17 Chirurgie laparoscopică se efectuează sub anestezie generală. Chirurgul face 3 incizii mici (0, 5-1cm) la nivelul abdomenului inferior și introduce un laparoscop-un tub subtire cu o camera video mică atasata la un capăt. Camera trimite o imagine mărita de la interiorul corpului la un monitor, oferind chirurgului posibilitatea de a vedea în detaliu zona de hernie și a tesutului înconjurător. În timp ce vizualizează pe monitor, chirurgul folosește instrumente pentru a repara cu atenție hernia folosind o plasă sintetică, din polipropilen monofilament. Pacienții care au beneficiat de o operație chirurgicala laparoscopică, în general, necesită de un timp de recuperare mult mai scurt. Cu toate acestea, medicul poate stabili că metoda laparoscopică nu este cea mai bună opțiune dacă hernia este foarte mare sau persoana a avut intervenții chirurgicale pelvine.18
2.9.4. Riscurile operației laparoscopice Unele persoane necesită o pregatire anterioară operației, în vederea scăderii riscului de complicații: 17
http://www.tratamenthernie.ro/pagina/hernie-inghinala.html, accesat în 20 mai, 2015, ora 19.
18
21
- persoanele cu istoric de coagulare a sângelui în vasele mari (tromboza venoasă profundă) - fumătorii - persoanele ce primesc tratament cu doze mari de aspirină. Aspirina scade coagularea sângelui și crește riscul de sângerare postchirurgicală. - persoanele ce urmează tratament cu medicamente ce subțiază sângele (ca heparina și enoxaparina) - persoanele cu boli severe urinare ca de exemplu mărirea prostatei Riscurile operației laparoscopice includ: - durere la nivelul cordonului ce transporta sperma de la testicule la penis (cordon spermatic), în testicule sau la nivelul coapsei - acumularea de lichid (serom) sau sânge (hematom) la nivelul scrotului, canalului inghinal sau musculaturii abdomenului - incapacitatea de a urina (retenție urinară) sau afectarea vezicii urinare - infecția mesei sau a suturilor - formarea de țesut cicatriceal (aderente) - afectarea organelor abdominale, vaselor de sânge sau a nervilor - amorțeli la nivelul coapsei - durere la nivelul coapsei (lezarea unui nerv) - afectarea testiculului ce determina atrofia acestuia (rar) - recurența herniei (de obicei determinată de folosirea în cursul operației a unei mese de dimensiuni prea mici pentru a acoperi aria inghinală sau a unei mese ce nu a fost bine fixată). Experții sugerează că experiența echipei chirurgicale joacă un rol important în rata de recurență deoarece tehnica laparoscopică poate fi greu de efectuat. Unele studii au aratat că mai mult de 10% din herniile operate laparoscopic reapar. Studiile mari, multicentrice au aratat o rata de recurenta mai mică, intre 0.25% si 2%. Alte tratamente: Hernia inghinala nu poate fi tratată cu medicamente. Uneori, postchirurgical, se indică medicamente pentru combaterea durerii. Purtarea unui corset sau brâu nu reprezintă un tratament pentru hernia inghinală. Corsetul nu previne încarcerarea unei părti din intestin din hernie și poate determina chiar rănirea tesuturilor din acea zonă.
2.10. PROFILAXIA 22
Majoritatea herniilor inghinale nu pot fi prevenite, mai ales la sugari si la copii mici. La adulți, unele hernii pot fi prevenite prin urmatoarele masuri: - evitarea creșterii în greutate. Obezitatea determină o creștere a presiunii intraabdominale și crește riscul de a dezvolta o hernie inghinală. Se recomandă menținerea unei greutăți corporale normale prin dieta și exercitiu fizic. - evitarea pierderilor mari și rapide în greutate (diete severe). Programele de scadere ponderala rapidă determină o pierdere în proteine și vitamine necesare forței musculare, ceea ce determină o slăbiciune a musculaturii abdominale. - oprirea fumatului. Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie inghinală. - evitarea constipației și încordării în timpul mișcărilor intestinale sau a urinarii. Încordarea crește presiunea în interiorul abdomenului. - ridicarea corectă de greutăți, prin flectarea genuchilor și nu a spatelui.
23
3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HERNIE INGHINALĂ
Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă în efectuarea acelor activități care contribuie la însănătoșirea acestuia (sau la o moarte ușoară), activități pe care individul le-ar face fără ajutor dacă ar avea puterea, voința sau condițiile necesarede a face aceasta, în așa fel încât, individul să-și recapete starea de independență cât mai repede posibil. "Codul pentru asistentele medicale" descrie de asemenea 4 responsabilități, care definesc direcțiile importante și anume: 1. promovarea sănătății; 2. prevenirea sănătății; 3. restaurarea sănătății; 4. înlăturarea suferinței.19
3.1. PREGĂTIREA FIZICĂ ȘI PSIHICĂ A PACIENTULUI
Pregătirea psihologică are ca scop adaptarea bolnavului condiţii de viaţă din spital, precum şi la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie să uităm că pacientul care urmează să fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale şi de frica pentru intervenţia chirurgicală. Ajunși în secția de chirurgie, pacienților trebuie să li se asigure confort fizic și psihic, cât și un mediu ambiant plăcut. Pacienții înainte de intervenția chirurgicală sunt agitați, speriați de teama intervenției chirurgicale, de diagnostic, de anestezie, de durere și chiar de gândul morții. Asistenta medicală are datoria și obligația ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se află pacientul înainte de intervenția chirurgicală. Asistenta medicală trebuie să-l ajute pe bolnav: - să-și exprime gândurile, temerile - sa-i insufle încredere în echipa operatorie - să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului, cum va fi așezat pe masa de operație - să-l asigure că va fi însoțit și ajutat.20 19
http://ro.scribd.com/doc/156798900/Ingrijirea-Pacientilor-Cu-Hernie-Inghinala#scribd , accesat în 08 mai 2015. (14) 20
Lucreția Titircă, Tehnici de Evaluare și Îngrijiri acordate de asistenții medicali, (București: Editura Viața Medicală Românească, 2008), 185-189.
24
Asistenta medicală și toată echipa de îngrijire trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranță și promptitudine la solicitările tuturor pacienților, astfel încât aceștia să capete încredere în serviciul în care a fost internat. 3.2. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI Pregătirea chirurgicală a bolnavului constă în câteva măsuri menite să asigure desfăşurarea actului chirurgical în condiţii optime şi vizează igiena bolnavului, pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine, precum şi efectuarea unor tratamente preoperatorii. 1. Bilanț clinic general: În urma observării clinice asupra pacientului, asistenta medicală are următoarele obligații:
Să observe și să consemneze aspectul general al pacientului, înălțimea și greutatea sa (obezitatea și cașexia), vârsta aparentă și reală, aspectul pielii, ținuta, faciesul, mersul, starea psihică.
Să urmărească atent și sistematic nevoile pacientului și problemele de dependență generate de nesatisfacerea acestora, ca să poată stabili obiective pentru oferirea unei îngrijiri de calitate.
Să ia cunoștință de situația în care se găsește pacientul, fiind atentă la detaliile importante și la schimbările care apar în evoluția lui pentru explorarea preoperatorie.
Să culeagă date din diferite surse: foaia de observație, foaia de temperatură, familia pacientului, de la ceilalți membrii ai echipei de îngrijire, însă principala sursă rămâne pacientul. Culegerea datelor trebuie să se facă cu mare atenție pentru a nu trece cu vederea problemele importante și pentru a se face o evaluare corectă a lor.
Toate datele privind starea generală a pacientului și evoluția bolii acestuia se notează permanent în foaia de observație și planul de îngrijire pentru a obține un tablou clinic exact, care va fi analizat de echipa de îngrijire și va fi baza unui nursing de calitate.
2. Culegerea de date privind antecedentele pacientului: a. Familiale: dacă în familie au fost bolnavi cu diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoză, etc b. Chirurgicale: dacă a mai suferit alte intervenții, dacă au avut evoluție bună, dacă au existat complicații. c. Patologice: se vor nota bolile care au influență asupra anesteziei și intervenției, dacă a avut afecțiuni pulmonare și dacă este fumător, afecțiuni cardiace, etc. 25
3. Urmărirea și măsurarea funcțiilor vitale și vegetative: Se va urmări, măsura și nota tensiunea arterială, pulsul, respirația, temperatura, diureza, scaunul. 4. Crearea câmpului operator: - se epilează zona de intervenție prin raderea pilozităților cu un aparat de ras individual, pe o suprafață largă (15/25 cm); - se interzice folosirea cremelor depilatoare; - se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină. 5. Investigația paraclinică va cuprinde obligatoriu: - grupul sanguin și factorul Rh, - hemograma, - glicemia, - ureea și creatinina serică, ionograma sanguină, - probele hepatice, - factorii de coagulare, - sumarul de urină, - se efectuează ECG-ul și radiografia pulmonară, explorarea aparatului repirator, cardiovascular, tubului digestiv, funcției hepatice și renale. Se va goli intestinul terminal: - se face clismă în seara dinaintea și în dimineața intervenției chirurgicale în caz de intervenție pe tub digestiv - se administrează un laxativ cu 12 - 24 de ore înaintea inter-venției, dacă actul operator nu se desfășoară pe tubul digestiv și dacă tranzitul bolnavului este normal. Restricția alimentară: - se scade aportul alimentar oral cu o zi înaintea operației; 37 - se sistează orice alimente (lichide, solide) de la orele 21 înaintea operației; - se interzice fumatul sau consumul de alcool cu o seară înainte de operație.
3.3. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE BOLNAVULUI
Pregătirea materialelor în vederea reanimării postoperatorii În vederea pregătirii materialelor și reanimarea postoperatorie, asistenta va pregăti materialele pentru perfuzii, seringi, ace, garou, soluţii de perfuzat, aspiratorul și sondele, materialele pentru tratamentul medicamentos, analeptice cardio - vasculare si respiratorii, alcool, pregatirea borcanelor necesare cu suporturi pentru aspiraţie, drenaj pleural, verifica sursa de oxigen. Pregătirea materialelor pentru supravegherea bolnavilor 26
Asistenta medicală va pregăti: termometrul, cronometrul, aparatul pentru tensiune, borcan pentru diureza, foaia de temperatura pentru terapia intensivă. Transportul bolnavului operat va fi efectuat cu căruciorul pregătit cupătura, cearceaf, aleza. Bolnavul este aşezat în poziţie de decubit dorsal, cu capul într-o parte, invelit pentru a nu raci. Transportul se efectuează silenţios, cu blândeţe, fără zdruncinături care pot fi factori socgini. Asistenta medicală supraveghează: pulsul la carotidă, eventuala vărsătura, apariţia cianozei, perfuzia daca se continua în timpul transportului.21 După intervenția chirurgicală deosebim: - o perioadă postoperatorie imediată, de la sfârșitul operației până la restabilirea stării de conștiență și a funcțiilor vitale (perioada de trezire a pacientului); - o perioadă postoperatorie precoce care începe în momentul în care pacientul a fost recuperat complet din anestezie până la momentul externării. Obiective asistentei medicale: - restabilirea homeostaziei fizice si psihice; - prevenirea și tratarea complicaților postoperatorii imediate și precoce; - managementul durerii. Supravegherea postoperatorie imediată: - se supraveghează funcțiile vitale; - se verifică permeabilitatea și poziția cateterelor, a sondelor și tuburilor de dren. Transportul de la blocul operator: - se face pe targă, cărucior, se evită mișcările bruște, se menajează plaga, trusa de perfuzie, tuburile de dren. 3.3.1. Supravegherea postoperatorie precoce A. Se va supraveghea plaga: - pansamentul să fie curat; se schimbă pansamentul la 24 ore după operație, iar după 3 zile plaga poate fi lăsată liberă dacă evoluția este bună; pansamentul se schimbă precoce dacă este umed sau dacă pacientul prezintă semne locale sau generale de infecție a plăgii (febră, frison, congestie locală), caz în care se recoltează secreție din plagă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă; - se schimbă meșele; se scot firele de sutură la 5-7 zile, în funcție de indicația medicului și de evoluția plăgii; - se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menținută decliv; - se scurtează sau se îndepărtează drenul la indicația medicului.
21
http://ro.scribd.com/doc/156798900/Ingrijirea-Pacientilor-Cu-Hernie-Inghinala#scribd, accesat în 06 mai 2015.
27
B. Supravegherea curbei febrile: - se măsoară și notează temperatura pacientului; se combate frisonul prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare; se supraveghează și se raportează semnele de hipotermie: somnolență, scăderea temperaturii rectale la 34-35° C, scăderea TA și a pulsului; se raportează medicului orice creștere patologică a temperaturii. C. Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului bolnavului Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după operație, ajungând la intensitate maximă noaptea, după care ele se atenuează treptat și dispar în decurs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii asistenta va folosi un complex de măsuri: liniștirea bolnavului, așezarea lui în poziții de menajare a părților dureroase, utilizarea agenților mecanici și fizici ( se aplică local pungă cu gheață) și tratamentul medicamentos calmant ( la indicația medicului), respectiv morfină asociată cu atropină (1mg), mialgin etc. D. Supravegherea eliminărilor: - la cei cu sondă vezicală à demeure se verifică permeabilitatea și racordul sondei; se golește punga colectoare și se notează cantitatea de urină; la cei fără sondă se urmărește reluarea spontană a micțiunilor la 6 - 8 ore postoperator; - se verifică prezența globului vezical la cei care nu urinează spontan; se anunță medicul dacă pacientul nu urinează; se face sondaj vezical, în condiții aseptice, dacă bolnavul prezintă glob vezical; se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi postoperator și a patra zi pentru materii fecale, exceptând pacienții cu fisură anală sau hemoroizi, la care defecația poate fi amânată până la vindecarea plăgii operatorii; - în situațiile speciale, cand bolnavul nu își reia tranzitul intestinal: se pune tub de gaze 15-20 minute, maxim o oră; se face masaj abdominal, se pun supozitoare cu glicerină, se practică clisma evacuatoare sau la indicația medicului se administrează un amestec litic (ser fiziologic + plegomazin + propranolol).
F. Supravegherea alimentației În cazurile obișnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentației este următoarea: - în ziua operației: hidratarea parenterală cu soluții prescrise de medic; - dieta hidrică în prima zi postoperator, dacă bolnavul nu varsă; - dieta ușor digerabilă, a doua zi postoperator; - dieta obișnuită, după ce bolnavul a avut scaun.
28
G. Mobilizarea operatului - se recomandă mobilizarea precoce a operatului exceptând cazurile cu intervenții ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale; - se schimbă poziția bolnavului din oră în oră în primele 24 de ore pentru a preveni pneumonia dată de stază pulmonară sau atelectazia pulmonară; - se solicită pacientului să execute mișcări active ale membrelor inferioare din oră în oră sau se fac mișcări pasive ale articulațiilor de la membre, masaje, în sensul circulației venoase.22
22
Violeta Văcariu, Ghid de nursing, (Timișoara: Editura Victor Babeș, 2002), 31-33
29
4. CAZUL CLINIC NUMĂRUL 1 Nume: C. Prenume: I. Vârsta: 24 ani Sex: Masculin Stare civilă: necăsătorit Naţionalitate: romană Ocupaţie: student Data internării: 06.05.2015; ora 06:32 Durata spitalizării: 4 zile Motivele inernării: - pacientul s-a internat prezentând umflătură în zona inghinală, dureri la nivelul fosei iliace drepte, greţuri, vărsături, constipaţie. Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 24 de ani prezintă de apoximativ 5 zile dureri difuze în epigastru şi în fosa iliacă dreaptă, cu greţuri şi vărsături. Pacientul acuză insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat în urmă cu 24 de ore când bolnavul a început să prezinte vărsături repetate şi dureri, motiv pentru care se apelează la serviciul de urgenţă. Pacientul se internează prin serviciul de urgenţă cu semne clinice şi simptome de hernie inghinală. Diagnosticul la internare: Hernie inghino-scrotală dreaptă congenitală blocată; infecție urinară-suspiciune. Examenul clinic general: STARE GENERALĂ: alterată. TALIE: 1.80 GREUTATE: 75 kg TEGUMENTE ŞI MUCOASE: normal colorate. ŢESUT SUBCUTANAT: normal reprezentat. ŢESUT MUSCULAR: normoton, normokinetic. SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru morfofuncţional. SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil. SISTEM RESPIRATOR: căi respiratorii superioare permeabile; TORACE: normal conformat, amplitudinea mişcărilor respiratorii egală. PERCUŢIE: sonoritate pulmonară; 30
AUSCULTAŢIE: murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri. SISTEM CARDIO-VASCULAR: - zona precordială de aspect normal; - Zgomote cardiace normale; - Artere pulsatile - TA 120/70 mmHg; - Puls 65 pulsaţii/min - A.V. 65 b/min. APARAT DIGESTIV: - abdomen normal conformat; - Durere în fosa iliacă dreaptă; - Greţuri, vărsături; - Tranzit intestinal absent; - Apăsare musculară discretă în etajul abdominal inferior. APARAT URO-GENITAL: - rinichi nepalpabili; - Micţiuni fiziologice. SISTEMUL NERVOS: ROT – prezente bilateral; În urma bilanțului independență- dependență, în satisfacerea nevoilor fundamentale, domnul C.I. prezintă următoarele probleme de dependență: 1. Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza greţurilor şi vărsăturilor manifestată prin constipaţie. 2. Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestial manifestat prin dureri în epigastru şi în fosa iliacă dreapta. 3. Durere la nivelul plăgii operatorii din cauza intervenţiei chirurgicale manifestată prin stare de iritabilitate, facies crispat. 4. Dificultatea de a praticipa la manifestările religioase din cauza durerii postoperatrorii și a poziției neadecvate.
31
PLAN DE ÎNGRIJIRE PACIENT: C. I., 24 de ani DIAGNOSTIC: Hernie inghino-scrotală dreaptă congenitală blocată.
Nevoia afectată
Diagnostic de
Îngrijiri Intervenții
Obiective
Intervenții
autonome
nursing
Evaluare
delegate
1. Nevoia
Grețuri, vomări
1. Pacientul să 1. Sprijinirea
1.Se
1. Pacientul este
de a se
manifestate prin:
nu prezinte
pacientului în
administrează
echilibrat
alimenta și vărsături
greţuri şi
timpul vărsăturilor,
tratamentul
hidroelectrolitic
hidrata.
alimentare
vărsături.
și protejarea
medicamentos la
și volemic;
cauzate de
2. Pacientul să lenjeriei cu muşama indicaţia
2. Pacientul este
dureri, proces
fie echilibrat
care se aşează în
medicului:
echilibrat
infecțios
hidroelectrolit
funcţie de poziţia
antibiotice,vitam
nutrițional, nu
postoperator.
ic şi
pacientului;
ine,săruri
prezintă semne
nutrițional în
2. Se face bilanţul
minerale;
de deshidratare.
24 de ore.
lichidelor ingerate
2. Se
şi eliminate și se
administreză la
administrează
indicaţie
substanţe acidulate
laxative;
cu lămâie (reci), fără a fi dulci, la 23 ore în porţii mici 2. Nevoia
2. Disconfort
1. Liniștirea
(100 ml) 1. Se asigură
1. Se
1. Pacientul este
de a dormi
abdominal din
pacientului.
repausul fizic şi
administrează
liniștit, durerile
a se
cauza procesului
2. Pacientul să psihic în perioadele
medicaţia prescrs în epigastru și în
odihni.
inflamator
nu prezinte
ă de medic:
fosa iliacă
intestial
dureri în
antiinflamatoare,
dreaptă fiind
manifestat prin
epigastru şi în
antiinfecţioase şi
reduse.
dureri în
fosa iliacă
Nevoia
Diagnostic de
afectată
nursing
evolutive.
urmăresc Îngrijiri
Obiective
Intervenții autonome 32
Intervenții delegate
Evaluare
epigastru şi în
dreaptă.
efectele
fosa iliacă
medicaţiei;
dreaptă.
Algocalmin = comprimate de 0,500 g; -fiole de 2 ml i.m. si i.v. Oxacilină = flacoane injectabile de 250-500g i.m. și i.v.; - capsule de 0,250-500g ; 2. Se administrează medicamentaţia antispastică. Diazepam = comprimate de 2mg, 5mg, 10mg-fiole 2ml i.m;
3. Nevoia
3. Durere la
1. Pacientul
1. Se informează
1. Administrează
1. Pacientul a
de a evita
nivelul plăgii
să-şi exprime
pacientul că odată
antialgice și
stat în decubit
pericolele.
operatorii din
diminuarea
cu revenirea din
antiinfecșioase la dorsal, fără
cauza
durerii până la anestezie va sinți
indicația
pernă, în primele
intervenţiei
dispariţie în
durere la nivelul
medicului.
ore de la
chirurgicale
48 – 72de ore.
plăgii.
Gentamicina=fio
intervenţia
manifestată prin
2. Supraveghează
le de 2ml, de 40
chirurgicală apoi,
stare de
atent revenirea
şi 80g i.m.
cu ajutor, s-a
iritabilitate,
sensibilităţii la
ridicat. A doua zi
facies crispat.
membrele
a coborât din pat
inferioare pentru a
şi a făcut
combate parestezia
plimbări uşoare
la nivelul acestora.
prin salon.
33
3. Asigură pacientului repaosul 4. Nevoia
fizic și psihic. 1. Dificultatea de 1. Pacientul să 1. Ajută pacientul
1. Pacientul este
de a
a praticipa la
poată să-și
să se deplaseze la
mulțumit că a
practica
manifestările
practice
capela spitalului
putut să-și
religia.
religioase din
religia.
sau face
practice religia.
cauza durerii
intermedierea ăntre
postoperatrorii și
pacient si liderul
a poziției
religios.
neadecvate.
EPICRIZA Pacientul s-a prezentat la serviciul de urgență în data 06.05.2015, ora 06:32 cu umflătură în zona inghinală, dureri la nivelul fosei iliace drepte, greţuri și vărsături, pentru investigaţii şi tratament. 34
După efectuarea investigațiilor clinice și paraclinice împreună cu simptomele descrise se stabilește diagnosticul de hernie inghinală cauzată de efort fizic intens. Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale iar operaţia a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării el a primit: - tratament chirurgical - tratament medical (antibiotice, sedative); - a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic; - regim alimentar pre şi post operator; - repaus la pat. Bolnavul este externat pe data de 10.04.2015, ora 11:20, cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice mari și ridicarea de greutăți timp de 6 luni. - efectuarea toaletei plăgii - consumarea unei alimentații echilibrate - să se odihnească după fiecare masă - control medical la 21 de zile.
35
5. CAZUL CLINIC NUMĂRUL 2 Nume: S. Prenume: M. Vârsta: 32 ani Sex: Masculin Stare civilă: căsătorit Naţionalitate: romană Ocupaţie: muncitor construcții Data internării: 03.02.2015; ora 06:00 Durata spitalizării: 5 zile Motivele inernării: - pacientul s-a internat prezentând dureri abdominale, dureri la nivelul fosei iliace drepte, umflătură vizibilă şi palpabilă la locul durerii. Istoricul bolii: Pacientul S.M., în vârstă de 34 de ani, prezină de aproximativ o săptămână dureri abdominale în regiunea inghinala dreapta iar la acest nivel se prezintă o formațiune tumorală cu impulsiune și expansiune la tuse și efort. Simptomatologia s-a accentuat în urmă cu 24 de ore când bolnavul a început să prezinte durere intensificată la defecaţie, ca efect al presiunii abdominale, la efort şi tuse, motiv pentru care se apelează la serviciul de urgenţă. Pacientul se internează prin serviciul de urgenţă cu semne clinice şi simptome de hernie inghinală. Diagnosticul la internare: Hernie inghinală dobândită, de efort. Examenul clinic general: STARE GENERALĂ: alterată. TALIE: 1.84 GREUTATE: 80 kg TEGUMENTE ŞI MUCOASE: normal colorate. ŢESUT SUBCUTANAT: normal reprezentat. ŢESUT MUSCULAR: normoton, normokinetic. SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru morfofuncţional. SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil. SISTEM RESPIRATOR: căi respiratorii superioare permeabile; TORACE: normal conformat, amplitudinea mişcărilor respiratorii egală. PERCUŢIE: sonoritate pulmonară; 36
AUSCULTAŢIE: murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri. SISTEM CARDIO-VASCULAR: - Zona precordială de aspect normal; - Zgomote cardiace normale; - Artere pulsatile - TA 120/80 mmHg; - Puls 65 pulsaţii/min - A.V. 65 b/min. APARAT DIGESTIV: - Abdomen normal conformat; - Durere în fosa iliacă dreaptă; - Greţuri, vărsături; - Tranzit intestinal absent; - Apăsare musculară discretă în etajul abdominal inferior. APARAT URO-GENITAL: - Rinichi nepalpabili; - Micţiuni fiziologice. SISTEMUL NERVOS: ROT – prezente bilateral; În urma bilanțului independență - dependență, în satisfacerea nevoilor fundamentale, domnul S.M. prezintă următoarele probleme de dependență: 1.
Dispnee manifestată prin: respirație superficială, apnee cauzată de durere, neliniște, hipertermie, frică de intervenția chirurgicală.
2.
Circulație inadecvată datorită intervenției chirurgicale și cardiopatia ischemică manifestată prin alterarea ritmului cardiac; stare de anxietate și neliniște.
3.
Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca cauzate de durere, poziție neadecvată.
4.
Alterarea integrității tegumentelor la nivelul abdomenului în urma intervenției chirurgicale, manifestată prin: plaga chirurgicală și prezența tuburilor de dren.
PLAN DE ÎNGRIJIRE 37
PACIENT: S. M., 32 de ani. DIAGNOSTIC: Hernie inghinală dobândită, de efort.
Nevoia
Diagnostic de
afectată
nursing
1. Nevoia
1. Dispnee
de a
manifestată
respira.
prin: respirație superficială, apnee cauzată de durere,
Îngrijiri Intervenții
Obiective 1. Pacientul să aibă o respirație normală. 2. Liniștirea psihică a pacientului.
neliniște,
Intervenții
autonome
delegate
1. Liniștirea bolnavului, aerisirea camerei.
1. Administrarea tratamentului indicat de medic.
2. Se face meloterapie, psihoterapie și se încearcă calmarea pacientului.
Evaluare 1. Starea pacientului se ameliorează treptat.
hipertermie, frică de intervenția 2. Nevoia
chirurgicală. 1. Circulație
de a-și
inadecvată
menține
datorită
temperatura intervenției corpului și
chirurgicale și
tensiunea
cardiopatia
în limite
ischemică
normale.
manifestată prin alterarea ritmului cardiac; stare de
2.În timp de 48 de ore, pulsul și tensiunea arterială să aibă valori normale. 3. Pacientul să fie echilibrat psihic.
1. Educarea pacientului cu privire la schimbarea poziției care va asigura o bună circulație.
1. La indicația
2. Se măsoară T.A., pulsul, respirația și se notează valorile în foaia de temperatură.
(1000ml/24h),
medicului se administrează: - Glucoză 10% (500ml/24h), Ser fiziologic i.v. - Algocalmin F4 (1f/6h, i.m.) - Penicilină
2. Se asigură
(1ml/6h, i.m.)
neliniște.
bolnavului
- Romergan F2 (1f/12h, i.m.)
1. Dificultatea
repausul absolut. 1. Se ajută
anxietate și
3. Nevoia
1. Pacientul să prezinte o circulație adecvată.
1. Pacientul să
1. Bolnavul prezintă în primele zile postoperator T.A.=140mmHg, dar în următoarele două zile s-a normalizat; T.A.=120/80. Se stabilizează pulsul. 2. Pacientul prezintă o ușoară ameliorare și este echilibrat psihic.
1. Pacientul se
Îngrijiri Nevoia
Diagnostic de
afectată
nursing
Obiective
Intervenții 38
Intervenții
Evaluare
autonome de a se
de a se îmbrăca
se îmbrace și
pacientul să se
îmbrăca
și dezbrăca
să se dezbrace
îmbrace și să se
dezbrăca.
cauzate de
singur.
dezbrace.
durere, poziție
delegate îmbracă și se dezbracă singur.
2. Încurajează
neadecvată.
pacientul să se imbrace și
4. Nevoia
1. Alterarea
1. Pacientul să
dezbrace singur. 1. Se observă
de a fi
integrității
redobândească
aspectul
tratamentul de
curat.
tegumentelor la
integritatea
tegumentelor și
mai sus prescris
nivelul
tegumentelor
îngrijește locul
abdomenului în
în decurs de 5-
unde se află
urma
7 zile, fără
tuburile de dren,
de medic pe toată 2. Cicatrizarea plăgii operatorii. durata 3. Pacientul este spitalizării.
intervenției
complicații.
notând zilnic
capabil de a
chirurgicale,
cantitatea și
preveni problemele
manifestată
aspectul
potențiale.
prin: plaga
secrețiilor
chirurgicală și
evacuate.
prezența
2. Învață
tuburilor de
pacientul să
dren.
prevină eviscerația prin comprimarea plăgii operatorii cu mâna în timpul strănutului, tusei, a coborârii din pat. 3. Educă pacientul să aibă o atenție mai mare față de propria persoană. 39
1. Se continuă
1. Ablația firelor de sutură de face după 7 zile.
EPICRIZA Pacientul s-a prezentat la serviciul de urgență în data 03.02.2015; ora 06:00 umflătură în zona inghinală, dureri la nivelul fosei iliace drepte, greţuri și vărsături, pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea investigațiilor clinice și paraclinice împreună cu simptomele descrise se stabilește diagnosticul de hernie inghinală de efort. Bolnavul este supus intervenţei chirurgicale iar operaţia a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării pacientul a primit: - tratament chirurgical - tratament medical (antibiotice, sedative); - a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic; - regim alimentar preoperator şi postoperator; - repaus la pat. Bolnavul este externat pe data de 08.02.2015, ora 10:20, cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice mari și ridicarea de greutăți timp de 6 luni. - efectuarea toaletei plăgii. - se interzice masajul plăgii sau a regiunilor învecinate deoarece prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plaga determinându-se o septicemie. - să evite ortostatismul prelungit. - să evite frigul şi umezeala. - consumarea unei alimentații echilibrate. - odihnă după fiecare masă. - control medical la 21 de zile.
40
6. CAZUL CLINIC NUMĂRUL 3 Nume: D. Prenume: L. Vârsta: 56 ani Sex: Masculin Stare civilă: văduv Naţionalitate: romană Ocupaţie: pensionar Data internării: 16.03.2015; ora 07:00 Durata spitalizării: 5 zile Motivele inernării: - pacientul s-a internat prezentând dureri abdominale, dureri accentuate la tuse Istoricul bolii: Motivele prezentării la medic, pentru care a și fost internat, sunt reprezentate de prezența durerilor în regiunea inghinală stângă, dureri accentuate de tuse, efort și ortostatism prelungit, fiind însoțite și de prezența unei formatiuni pseudotumorale inghinale stângi. Bolnavul afirmă că prezintă acuzele descrise de aproximativ 4 luni, debutul fiind consecința unui efort fizic. Prezentarea la serviciul de urgență s-a produs în momentul în care bolnavul nu a mai putut să suporte jena funcțională și dureroasă produsă de formațiunea tumorală inghinală stângă. Pacientul se internează prin serviciul de urgenţă cu semne clinice şi simptome de hernie inghinală. Diagnosticul la internare: hernie inghino-scrotală stângă. Examenul clinic general: STARE GENERALĂ: alterată. TALIE: 1.80 GREUTATE: 82 kg TEGUMENTE ŞI MUCOASE: normal colorate. ŢESUT SUBCUTANAT: normal reprezentat. ŢESUT MUSCULAR: normoton, normokinetic. SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru morfofuncţional. SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil. SISTEM RESPIRATOR: căi respiratorii superioare permeabile; TORACE: normal conformat, amplitudinea mişcărilor respiratorii egală. PERCUŢIE: sonoritate pulmonară; 41
AUSCULTAŢIE: murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri. SISTEM CARDIO-VASCULAR: - Zona precordială de aspect normal; - Zgomote cardiace normale; - Artere pulsatile - TA 140/80 mmHg; - Puls 70 pulsaţii/min - A.V. 65 b/min. APARAT DIGESTIV: - se palpează un orificiu superficial mărit de volum. - Durere în fosa iliacă stângă; - Greţuri, vărsături; - Constipație, scaun o dată la 4 zile - Tranzit intestinal absent; - Apăsare musculară discretă în etajul abdominal inferior. APARAT URO-GENITAL: - Rinichi nepalpabili; - Micţiuni fiziologice. SISTEMUL NERVOS: ROT – prezente bilateral; În urma bilanțului independență - dependență, în satisfacerea nevoilor fundamentale, domnul D.L. prezintă următoarele probleme de dependență: 1. Comunicare ineficace la nivel afectiv manifestată prin neîncredere, închidere î n sine, apatie, cauzate de durere, epuizare, mediu, anxietate. 2. Diaforeză manifestată prin transpirații abundente cauzate de hipertermie, durere. Deshidratare manifestată prin pierdere în greutate, tahicardie, vărsături, hidratare insuficientă. 3. Cunoaștere limitată manifestată prin lipsa de cunoaștere a bolii și a tratamentului cauzate de evenimente amenințătoare, nedaptare la rol și anxietate. 4. Dificultatea de a se recrea manifestată prin dificultatea de a se concentra în timpul activităților, datorită durerilor, epuizării, anxietății, poziției neadecvate.â 5. Dificultatea de a se implica într-un rol ales cauzată de evenimente percepute de pacient amenințătoare datorită neacceptării bolii.
PLAN DE ÎNGRIJIRE 42
PACIENT: S. M., 56 de ani. DIAGNOSTIC: hernie inghino-scrotală stângă. Îngrijiri Nevoia
Diagnostic de
afectată
nursing
Obiective
Intervenții
Intervenții delegate
Evaluare
1. Nevoia
1. Comunicare
1. Pacientul să
autonome 1. Se încurajează
de a
ineficace la
fie echilibrat
pacientul să-și
comunica.
nivel afectiv
psihic și liniștit.
explime nevoile,
cu personalul
manifestată prin
învață tehnici de
medical și cu cei
neîncredere,
comunicare și de
din jurul lui.
închidere î n
relaxare.
2. Pacientul de
sine, apatie,
2. Ajută
adaptează noului
cauzate de
bolnavul să
mediu.
durere,
schimbe idei cu
epuizare,
cei din jur, îl
mediu,
familiarizează cu
anxietate.
mediul
2. Nevoia
1. Diaforeză
1. Pacientul să
spitalicesc. 1. Face bilanțul
1. Administrază
1. pacientul este
de a
manifestată prin
fie echiflibrat
hidric al
Glucoză 10%
echilibrat.
elimina.
transpirații
hidroelectrolitic
bolnavului.
500mg.
abundente
.
2. Șterge
1. Pacientul ______
cauzate de
bolnavul de
hipertermie,
transpirații și
durere.
aplică comperse
1. Deshidratare
reci.
manifestată prin
3. Aerisește
pierdere în
camera și face
greutate,
psihoterapie.
comunică treptat
tahicardie, vărsături, Îngrijiri Nevoia
Diagnostic de
afectată
nursing
Obiective 43
Intervenții
Intervenții
autonome
delegate
Evaluare
3. Nevoia
1. Cunoaștere
1. Pacientul să
1. Explică
1. Treptat pacientul
de a învăța.
limitată
fie liniștit.
pacientului
se liniștește.
manifestată prin
manifestările
lipsa de
legate de boală
cunoaștere a
și necesitatea
bolii și a
intervenției
tratamentului
chirurgicale.
cauzate de
2. Explică
evenimente
pacientului
amenințătoare,
necesitatea
nedaptare la rol
tratamentului și
și anxietate.
acțiunea
4. Nevoia
1. Dificultatea
1. Pacientul să
medicamentului. 1. Asigură un
1. Pacientul se
de a se
de a se recrea
fie cât mai
climat favorabil,
destinde treptat.
recrea.
manifestată prin
destins.
discuții
dificultatea de a
recreative,
se concentra în
meloterapie,
timpul
psihoterapie,
activităților,
cărți, reviste
datorită
preferate.
durerilor, epuizării, anxietății, poziției 5. Nevoia
neadecvate. 1.Dificultatea
1. Pacientul să-
1. Ajută
1. Pacientul
de a se
de a se implica
și poată finaliza
pacientul pshic
reușeste să-și
reliza.
într-un rol ales
proiectele
încurajându-l și
finalizeze
44
cauzată de evenimente
propuse.
oferindu-I suport psihoterapeutic.
percepute de pacient amenințătoare datorită neacceptării bolii.
EPICRIZA 45
proiectele treptat.
Pacientul D. L. de 56 de ani, s-a prezentat la serviciul de urgență în data 16.03.2015, ora 07:00 cu dureri în regiunea inghinală stângă, dureri accentuate de tuse, efort și ortostatism prelungit, fiind însoțite și de prezența unei formatiuni pseudotumorale inghinale stângi. După efectuarea investigațiilor clinice și paraclinice, împreună cu simptomele descrise, se stabilește diagnosticul de hernie inghino-scrotală stângă. Bolnavul este supus intervenţei chirurgicale iar operaţia a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. După operație pacientul este trasferat în secția ATI pentru tratament și îngrijiri de specialitate. În timpul spitalizării pacientul a primit: - tratament medicamentos: antibiotice intravenos,perfuzabil- Oxacilina 2g si Gentamicina 2g.Agolcamin- fiole 2-Diazepam -fiola 1-Calciu gluconic -fiole - tratament chirurgical - regim alimentar preoperator şi postoperator; - repaus la pat. Bolnavul este externat pe data de 21.03.2015, ora 10:25, cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice mari și ridicarea de greutăți timp de 6 luni. - efectuarea toaletei plăgii. - urmarea tratamentului la domiciliu - evitarea constipatiei,diareei și raceală - control la nevoie -concediu 14 zile
46
CONCLUZII
Hernia inghinală este o afecțiune în care organele intra-abdominale sau o parte a intestinului subtire apar la suprafața peretelui abdominal, sub piele, printr-o zonă slabă a mușchilor abdominali. Hernie inghinala apare in zona inghinala, zona dintre abdomen și coapse. O hernie inghinala poate apărea în orice moment, din copilarie la maturitate și este mult mai frecventă la bărbați decât la femei. Cele doua tipuri de hernie inghinală sunt herniile directe și indirecte. Simptomele de hernie inghinală includ o umflatură mică, în una sau ambele părți ale abdomenului, care poate crește în dimensiune și disparea în poziția orizantală. O hernie inghinală este încarcerată, daca devine blocată în zona canalului inghinal sau a scrotului și nu poate fi redusă înapoi în abdomen. O hernie încarcerata poate duce la strangularea ei, caz în care alimentarea cu sange a intestinului subțire încarcerat este pusă în pericol. Herniilor inghinale pot fi reparate doar prin interventie chirurgicala. Metodele pot fi: clasică sau laparoscopică. Spitalizarea poate dura 1-5 zile iar rapiditatea recuperarii variază în funcție de metoda chirurgicală aleasă, dimensiunea herniei și vârsta pacientului. Metoda laparosocpica are avanataje nete în raport cu intensitatea durerii, durata de recuperare, aspectul cosmetic. Complicațiile intervenției chirurgicale de reparare a herniei inghinale sunt rare și pot include complicații ale anesteziei generale, recidiva herniei, hemoragia, infectia plăgii, cicatricea dureroasa și lezarea organelor interne.
47
BIBLIOGRAFIE
Caloghera C., Mihăilescu Al., Popovici P., Grefa de piele liberă dezepidermizată în tratamentul eventrațiilor și herniilor, Chirurgia, (București: 1980), 29-93. Constantin Nica, ”Hernia inghinală,” în Chirurgia peretelui abdominal, C. Caloghera (București, Ed. Academiei Socialiste România, 1987), 71. Cornel Toader, ”Herniile abdominale,” în Patologia Chirurgicală, C. Toader (Cluj-Napoca, Casa Cărții, 2005), 119. D. Burlui, C. Constantinescu, Chrurgie generală (București: Ed. Didactică și Pedagogică, 1982), 94. E. Târcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, ”Anatomia laparoscopică a regiunii inghinale”, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 4. (436-446) Greg L. McLatchie, Ghid clinic de chirurgie, (Ed. Bic All, București: 1990). 330. Lucreția Titircă, Tehnici de Evaluare și Îngrijiri acordate de asistenții medicali, (București: Editura Viața Medicală Românească, 2008), 185-189. Troianescu O., chirurgia herniilor, (Editura Medicală, București: 1959). Violeta Văcariu, Ghid de nursing, (Timișoara: Editura Victor Babeș, 2002), 31-33 http://ro.scribd.com/doc/156798900/Ingrijirea-Pacientilor-Cu-Hernie-Inghinala#scribd
, accesat în 08 mai
2015. (14) http://stefantuca.medlive.ro/2012/12/09/hernia-liniei-albe/ http://www.sanatateatv.ro/ghid-terapeutic/hernia/
, accesat în 05 mai 2015.
, accesat în 05 mai 2015.
http://www.tratamenthernie.ro/pagina/hernie-inghinala.html ,
accesat în 20 mai, 2015.
https://www.scribd.com/doc/256755057/4/F-Hernia-obturatorie
48
, accesat în 05 mai 2015. (36)