HERNIA VENTRALIS I.
Pendahuluan
A.
Anatomi Dinding Perut Abdomen bisa dibagi kedalam 4 kuadran atau 9 regio. Rasa nyeri pada regio-regio ini
bisa dipertimbangkan sebagai petujuk.
Garis tengah dari bidang sagital adalah linea alba. Garis tepi dari musculus rectus adalah linea semilunaris
Dibawah kulit, fasia superficial dibagi atas lapisan lemak superficial ;fasia Camper, dan lapisan fibrosa dalam ; fasia Scarpa. Fasia dalam terdapat pada otot abdomen. Bagian bawah dari fasia Scarpa bertemu dengan fasia dari paha. Dibawah dari lapisan otot terdalam, muskulus tranfersus abdominis terdapat pada fasia m.tranversal. Fasia muskulus tranfersus berada dari peritonium parietal hingga lapisan lemak.
Muskulus rektus abdominis memanjang dari prosessus ximpoideus dari sternum dan cartilago costa 5,6,7 hingga ke simpisis pubis. Otot ini ditutupi oleh rectus sheath yang dibentuk oleh aponeurosis dari otot lateral abdomen.
Muskulus obliq ekstenus berawal dari costa 8. Seratnay berjalan menurun dan diteruskan unruk membentuk aponeurosis anterior. Aponeurosis melewati bagian depan muskulus rectus untuk memasuki aponeurosis dari bagian lain pada linea alba. Dibagian bawah, aponeurosis masuk ke depan atas spina iliaca dan merentang diatas tuberkel pubis, membentuk ligamentum inguinal.
Muskulus obliq internus berasal dari fasia lumbar, iliaka, dan 2-3 lateral dari ligamentum inguinal, dan berjalan keatas dan terus hingga ke aponeurosis. Diatas garis lengkung, aponeurosis terbagi ke muskulus rectus. Dibawah dari garis lengkung aponeurosis melewati bagian depan muskulus rectus. Bagian bawah dari aponeurosis masuk hingga simpisis pubis. Pada insersi ini, aponeurosis bersatu dengan aponeuresis dari m.transversus abdominis untuk membentuk conjoint tendon.
M. transversus abdominis berasal dari bawah cartilago costa ke 6 fasia lumbalis, dan bagian atas iliaka.
II.
Hernia Hernia adalah penonjolan isi suatu rongga melaui defek atau bagian lemah dari dinding
rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek/ bagian lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri dari : cincin, kantong, dan isi hernia.
Gambaran anatomi hernia Insiden hernia:
75-80 % di regio inguinal
8-10 % insisional (ventral hernia)
3-8 % hernia umbilikal
Secara umum, etiologi dari hernia adalah:
Defek kongenital
Hilangnya kekuatan otot dan elatisitas (karena usia dan trauma)
Trauma operasi
Peningkatan tekanan intraabdominal ( COPD, BPH, asites, kehamilan, obesitas)
Komplikasi dari hernia:
III.
Nyeri
Obtruksi
Nekrosis usus
Perforasi (Kurek, 2002)
Hernia Ventralis Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatrik.Hernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatrik adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada ascites, distensi usus pasca bedah, atau batuk – batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi
ETIOLOGI Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi postoperative dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor : preoperative, operative, postopeartive.
Faktor Pre-operatif 1. Usia Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda. 2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk pematangan kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi) 3. Sepsis Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme 4. Uremia Menghambat pembelahan fibroblas 5. Ikterik 6. Obesitas Predisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom. 7. Diabetes Mellitus Predisposisi untuk infeksi luka 8. Steroid Mempunyai efek proteolitik umum 9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis) Predisposisi untuk infeksi luka
Faktor Operatif 1. Tipe insisi Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal. 2. Teknik dan bahan-bahan 3. Tipe Operasi Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi infeksi. 4. Drain Drain yang melewati luka sering menjadi hernia. Faktor Postoperative 1. Infeksi luka 2. Distensi abdomen Ileus pos operative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka. 3. Batuk Menyebabkan tegangan pada luka.
KLASIFIKASI HERNIA VENTRAL Hernia ventral terdiri dari hernia epigastrik, hernia umbilikal, hernia para umbilikal, dan hernia insisional. Hernia insisional adalah hernia yang paling sering diantara hernia-hernia tersebut. (Debas, 2003)
1.
Hernia Epigastrik Terjadi di atas abdomen melalui defek di linea alba diantara prosessus ximpoideus dan
umbilikus, biasanya ditengah dari kedua struktur ini. Beberapa hernia muncul sebagai penonjolan dari lemak ekstraperitoneal yang melewati linea alba dan diduga penonjolan ini muncul pada daerah dimana sedikit pembuluh darah yang menembuh linea alba. Akan tetapi, hanya sedikit dari hernia epigastrik yang beriringan dengan pembuluh darah, dan ini lebih seperti defek yang muncul sebagai hasil dari kelemahan linea alba. Pembengkakan sebesar kacang hanya berisi lemak ekstraperitoneal. Jika pembengkakan membesar, akan menarik peritonium sekitarnya dan akan menjadi hernia epigastrik sesungguhnya. Pasien hernia umbilikal sering pekerja kasar/berat berusia 30-45 tahun(Bailey and Love, 2008). Defek yang terjadi sering berukuran kecil, tapi bisa multiple. Hernia epigastrik pada anak-anak bisa dima najemen dengan baik karena bisa hilang pada usia 6 tahun. Pada dewasa, pembedahanmerupakan pilihan terbaik pada hernia epigastrik.
Manifestasi klinik
Tanpa Gejala (Symptomless) Hernia epigastrik dengan ukuran kecil hanya dapat diketahui melalui perabaab. Akan sulit ditemukan melalui inspeksi. Ditemukan pada periksaan palpasi abdomen
Menyakitkan (painful) Kadang-kadang beberapa hernia memberikan serangan nyeri lokal, bertambah pada latihan fisik, perabaan kenyal (lemak)
Referred pain
Tatalaksana Apabila hernia memberikan gejala yang meningkat, maka operasi adalah pilihan terbaik untuk hernia epigastrik
2.
Hernia Umbilikal Hernia umbilikal merupakan hernia yang terbentuk pada umbilikus yang lemah, yang
mana merupakan sebagian hasil dari kegagalan dari round ligament untuk melewati cincing umbilikus dan sebagian dari ketidakadaan fasia Richet.
Hernia ini sering tanpa gejala, tapi meningkat pada saat menangis.
Epidemiologi :
8 kali lebih sering pada bayi kulit hitam dibandingkan kulit putih.
Jarang terjadi obstruksi maupun strangulasi pada bayi yang berusia kecil dari 3 tahun. (Bailey and Love, 2008)
10-20 % dari kelahiran (Debas,2003)
Kebanyakan hernia akan menutup spontan pada usia 4-5 tahun.
Resiko inkarserata lebih tinggi pada anak yang lebih dewasa yaitu 5 %.
Penatalaksanaan 1.
Konservatif Dianjurkan untuk pasien dengan usia kecil dari 2 tahun
2.
Operasi Hernia inkarserata dan hernia dengan ukuran lebih dari 1,5 cm harus di operasi. Teknik yang populer adalah teknik Mayo
3.
Hernia Paraumbilikal Hernia paraumbilikal adalah hernia yang keluar dari atas atau bawah dari umbilikal.
Epidemiologi:
Wanita 5 kali lebih sering dari pada laki-laki.
Sering pada usia 35-50 tahun
Hernia paraumbilikal bisa menjadi sangat besar. Leher dari kantong hernia sering sangat sempit dibanding ukuran kantongvolume dari isi kantong. Yang selalu mengandung omentum yang besar yang beriringan dengan usus halus terkadang kolon tranversus. Pada beberapa kasus, kantong sering terlokalisasi karena terjadi perlengketan ke dinding abdomen oleh omentum.
Etiologi
Peningkatan berat badan
Kehamilan yang sering
Kelemahan dinding abdomen
Peningktan tekana intra abdomen
Manifestasi Klinis
Sering irreponible karena perlengketan oleh omentum
Gejala muncul pada hernia paraumbilikal yang besar akibat berat
Gejala gastrointestinal biasanya muncul pada kolon transversum yang mengalami tarikan
4.
Hernia Insisional Merupakan hernia terbanyak dari jenis hernia ventral, hasil dari ketidaksempurnaan
penyembuhan luka sebelumnya akibat insisi bedah ( infeksi, tegangan, malnutrisi, tekanan intra abdomen yang tinggi, dll)
Epidemiologi
4 % dari luka insisi
Kasus teranyak dari hernia ventral
Lebih sering terjadi akibat infeksi luka
DIAGNOSIS HERNIA A. GEJALA Gejala lokal termasuk :
Benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya tahanan
Nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang.
Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk.
Gejala dari adanya komplikasi adalah :
Obstruksi usus : kolik, muntah, distensi, konstipasi
Strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam, takikardi.
B. Tanda / sign Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri. Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat.
Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi
Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri. Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus. Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai. A. Pencitraan
Herniografi Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal dan
dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin.
USG Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada
Spigelian hernia.
CT dan MRI Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)
Laparaskopi Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang
tidak dapat didiagnosa.
Operasi Eksplorasi Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara
klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.
Gambaran patologis Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal yang jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik.
Gambaran Klinis Gejala Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah. Tanda Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang telah lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepitepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun yang meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia.
Manajemen
Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Observasi saja dapat membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi lebih sulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia paraumbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk rekonstruksi pada dinding abdomen.
Hasil Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil mempunyai nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 – 20 %.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen Jaringan
Benjolan
Kulit
Kista sebasea atau epidermoid
Lemak
Lipoma
Fasia
Fibroma
Otot
Tumor
yang
mengalami
pembungkusnya Arteri
Aneurisma
Vena
Varikosa
Limfe
Pembesaran KGB
Gonad
Ektopik testis / ovarium
hernia
melalui
PENATALAKSANAAN Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyanggah atau korset elastic khusus dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering disertai penyulit pasca bedah sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak disekitar defek tidak direparasi pada waktu hernioplasty. Pada operasi hernia sikatrik diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak. Prinsip perbaikan hernia ventralis adalah mencegah efentrasi, inkorporasi sisa dinding abdomen, provisi dinamika kekuatan otot dan restorasi kontinuitas dinding abdomen dalam keadaan bebas tegangan. Teknik-teknik operasi pada hernia ventral antaranya adalah perbaikan sutura primer, perbaikan dengan mesh, bioprostetik, teknik pemisahan komponen,
Teknik meletakkkan mesh (A) Teknik onlay (B) Teknik Inlay (C) Teknik Retrorektus Inlay
Teknik separasi koponen
PROGNOSIS Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang maka tindakan ini relatif jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadangkadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan The American College of Surgeons melaporkan bahwa angka rekurensi setelah operasi perbaikan pertama hernia ventral bervariasi dari 25-52%. Rekurensi meningkat apabila penutupan luka
operasi konvensional dengan jahitan standar dilakukan. Rekurensi setelah prosedur terbuka kurang terjadi apabila teknik pemakaian mesh digunakan, walaupun komplikasi, terutama infeksi, telah meunjukkan peningkatan karena insisi abdomen yang lebih besar. Perbaikan laparoskopi (dengan mesh) menunjukkan angka rekurensi serendah 3.4% dengan komplikasi demam. Kematian akibat langsung dari herniorafi belum pernah dilaporkan.
DAFTAR PUSTAKA Bailey and Love, 2004, Short Practice of Surgery 25th edition, London: Euston Road Bret A nicks, Hernias, Medscape reference, 6 Juni 2012. Debas, Haile T, 2004, Gastrointestinal Surgery Phatophysiology and Management, San Fransisco: University California Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, page 431-445. Sabiston,2000, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta. Shell IV, 2008, Open Repair Of Ventral Incisional Hernia, Surgical Clinic Of North America, New York Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC Springer, 2004, Learning Surgery, The Surgery Clerkship Manual, New Jersey: Robert Wood Johnson Medical School
HERNIA VENTRALIS TUGAS UJIAN
oleh
MUSYTILAWATI No.BP.0810311019 MIFTHAHUL JANNAH No.BP.0910312074 NATASHA ASTAR No. BP. 07120190
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG 2013
