Hidronefrosis Bilateral Galih Samodra S.Farm
Data Pasien
Nama
: Ny. M
No. RM
Umur
Jenis kelamin
Tanggal Masuk : 12-April-2015
Jaminan
: Askes
Diagnosa
: Hidronefrosis Bilateral
Dokter
: dr. AZ
: 10.13.xx.xx : 62 tahun : Perempuan
Vital Sain Data
Nilai Normal
12/04/1 5
13/04/1 5
14/04/1 5
Post OP URS
15/04/15
TD (mmHg)
120/80
130/80
150/80
140/80
120/80
120/80
N (x/menit)
80-85
80
88
80
82
80
S ( C)
36-37
36,5
36,8
36,4
36
36
Data Laboratorium No
Jenis Pemeriksaan
12/4/2015
13/4/2015
14/4/2015
Hasil
Hasil
Hasil
Nilai Normal
Satuan
1
APTT
35,7
25-40
DETIK
2
PPT
15,6
11-15
DETIK
3
HB (HEMOGLOBIN)
7,2
9,8
11-17
G%
4
AL (LEKOSIT)
10
4-11
RB/MMK
5
DIFF EOSINOFIL
0
0-3
%
6
DIFF STAB
0
2-6
%
7
DIFF BASOFIL
0
0-1
%
8
DIFF SEGMEN
74
40-70
%
9
DIFF LIMFOSIT
17,3
20-40
%
10
DIFF MONOSIT
8,7
2-8
%
11
HMT (HEMATOKRIT)
22,9
32-52
%
12
AT (THROMBOSIT)
506
150-450
RB/MMK
13
BT (BLEEDING TIME)
4
3-6
MENIT
14
AE (ANTAL ERITROSIT)
2,97
3,5-5,5
JT/MMK
15
GDS
108,9
80-120
MG/DL
16
UREUM
32,5
10-40
MG/DL
17
KREATININ
1,19
0,6-1,1
MG/DL
Sampel Urin yang melebihi nilai normal No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
1
U. PH
6.5
7.0
2
U. BJ
1.005
1.010-1.030
3
U. LEKOSIT ESTRASE
POSITIF
NEGATIF
4
U. LEKOSIT
+++
NEGATIF
/LP
5
U. ERITROSIT
0.2
NEGATIF
/LP
6
U. EPITEL
++
NEGATIF
/LP
7
U. BAKTERI COCCUS
+
NEGATIF
/LP
Menurut David Ovedoff (2002) tanda dan gejala hidernefrosis adalah:
Nyeri dan pembengkakan di daerah pinggang
Kolik menunjukan adanya batu
Demam dan menggigil bila terjadi infeksi
Mungkin terdapat hipertensi
Beberapa penderita tidak menunjukan gejala
Menurut Kimberly (2011) penyebab dari hidronefrosis adalah sebagai berikut:
1. Hiperplasia Prostat Benigna (BPH)
2. Striktur uretra
3. Batu ginjal
4. Striktur atau stenosis ureter atau saluran keluar kandung kemih
5. Abnormalitas kongenital
6. Tumor kandung kemih, ureter, atau pelvis
7. Bekuan darah
8. Kandung kemih neurogenik
9. Ureterokel
10. Tuberkulosis
11. Infeksi gram negatif
Masuk IGD 12/4/15 jam 16.00 WIB Pasien merasakan Sakit pinggang dan mual (+) Subyektif
Obyektif
Assesment
Plan
Kesadaran = CM (yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya)
Hidronefrosis Bilateral
Rawat Inap
Masuk Bangsal jam 17.00 Subyektif
Obyektif
Assesment
Plan
Pasien mengatakan nyeri pinggang dengan tingkat keparahan 3 dan frekuensi nyeri hilang timbul -ekspresi wajah tampak menhan nyeri -T= 130/80 N=80x/menit S=36,5 -terapi terprogram -rencana Op tgl 13/4/15 jam 21 profilaksis ceftriaxone 1 gr
Nyeri
lanjutkan intervensi dan tes USG abdomen upper lower jam 20.45
Hasil Pemeriksaan USG Upper Lower
Hydronefrosis dextra grade IV
Massa di uterus, DD=Ca endometrium, myoma uteri
Curiga infiltrasi masa pada dinding poteroinferior dinding UV
Tak tampak kelainan pada hepar, pankreas Hasil Pemeriksaan BNO
Tak tampak batu apaq di proyeksi di tractus urinarius
Tak tampak tanda peritonitis
Di bangsal 13/4/15 Pasien mengatakan siap di operasi, sering pipis Subyektif
Obyektif
Assesment
Plan
Terpasang infus NaCl 20tpm Transfusi PRC 2 kolf CT scan dibatalkan karena penderita ca cervix Injeksi ceftriaxone 1x1 gr terprogram
Nyeri akut
Transfusi PRC 2 kolf Cek Hb setelah transfusi ke 2 target Hb=10
Di bangsal 14/4/15 Pasien mengatakan sering pipis Subyektif
Obyektif
Assesment
Plan
Kesadaran CM Terpasang infus NaCl 20tpm Terapi terprogram ceftriaxone 1x1 gr
Nyeri
Operasi URS jam 19.00
Hasil Operasi URS
URS yaitu prosedur spesialistik dengan menggunakan alat endoskopi semirigid / fleksibel berukuran kurang dari 30 mm yang dimasukkan melalui saluran kemih ke dalam saluran ginjal (ureter).
Operasi dilaksanakan pada tanggal 14/4/15 jam 20.30-21.15
Diagnosa pasca operasi :
Hidronefrosis Bilateral Pendesakan Ca Cervix
Di bangsal 15/4/15 Subyektif
Obyektif
Assesment
Plan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Terpasang infus NaCl 20 tpm Terpasang DC, produk jernih
Hidronefrosis Ginjal Bilateral
Pasien boleh pulang setelah 24 jam post spinal anastesi Tidak ada terapi tambahan Konsul kepada dokter pertahankan kateter/tidak
Tatalaksana Subyektif
Obyektif
Assesment
Plan
Infeksi
Positif adanya bakteri pada tes urin
Inj. Ceftriaxon , NaCl 20tpm anti biotik Ceftriaxon 1gr/24 sefalosporin jam (iv) golongan III , untuk bakteri gram (+) (-) dapat digunakan untuk infeksi saluran kemih dan ginjal
Monitoring Gejala infeksi seperti -demam -Leukosit dalam urin -Eritrosit pada urin pasien
Pengobatan Terapi di Rumah Sakit Nama Obat
Potensi Obat
Rute
Dosis
12/4/15
13/4/15
14/4/15
15/4/15
16/4/15
Nacl
500 ml
Iv
20tpm
v
v
v
V (retur)
Pulang
Ceftriaxone
1 gr
iv
1x1gr
18.00
18.00
18.00
18.00 (retur)
Obat Pulang Levoploxacin
500mg
Oral
1x500mg
-
-
-
-
v
Omeprazole
20mg
Oral
1x20mg
-
-
-
-
v
Na. Diklofenak
25mg
Oral
1x25mg
-
-
-
-
v
Analisa DRP No Kategori
Item
Literatur
1
Ceftriaxone
Dosis biasa: 1-2 g setiap 12-24 jam, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan infeksi (DIH, 17th ).
Dosis Kurang
Komentar
Fluoroquinolones Kuinolon baru memiliki spektrum yang lebih besar aktivitas, termasuk P. aeruginosa. Goplongan ini merupakan yang efektif untuk pielonefritis dan prostatitis. Hindari pada kehamilan dan anak-anak. Moksifloksasin tidak boleh digunakan karena konsentrasi urin yang tidak memadai. (Dipiro 7th Ed)
Ceftriaxone
Indikasi : infeksi saluran nafas bawah, ISK, infeksi kulit & jaringan lunak.
Dosis : Dosis biasa: 1-2 g setiap 12-24 jam, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan infeksi (DIH, 17th ). Dewasa & anak > 12 tahun 1-2 gr 1x/hr. Maks : 4 gr/hr (MIMS). 2-4 gr/hari dosis tunggal setiap 12 – 24 jam/hari (DIH, 18th ed hal. 286).
Perhatian : gangguan fungsi ginjal & hati penggunaan jangka panjang.
Efek Samping : Gangguan GI, reaksi kulit, hematologi, sakit kepala, pusing, dan lain-lain.
Levofloxacin
Indikasi : sinusitis maxilaris akut, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan jaringan kulit yang tidak terkomplikasi.
Dosis : 250 – 500 mg / hari selama 3- 10 hari (IONI,403)
Perhatian : pasien dengan epilepsi atau riwayat gangguan SSP, hentikan terapi jika timbul nyeri, inflamasi atau kerusakan tendon.
Efek Samping : mula, muntah, nyeri perut, dispepsia, sakit kepala.
Omeprazole
Indikasi : ukak duodenal, tukak akibat NSAID, Gastro-oesophageal Reflux Disease, dispepsia akibat asam, gastritis kronis.
Dosis : 20 mg 1xhr
Perhatian : singkirkan kemungkinan keganasan jika diduga ulkus gaster
Efek Samping : jarang; gangguan GI, sakit kepala, ruam kulit
Na. Diklofenak
Indikasi : yeri paska bedah, nyeri & radang pada penyakit artritis & gangguan otot kerangka lainnya
Dosis : Dosis awal : 50 mg, dilanjutkan 50 mg setiap 8 jam jika perlu
Perhatian : riwayat penyakit GI, asma, ganggguan fungsi hepatik, jantung atau ginjal, usia lanjut, monitor fungsi liver & jumlah darah selama penggunaan.
Efek samping : gangguan GI & perdarahan, tukak peptik, sakit kepala, pusing, gelisah, ruam kulit, dan lain-lain.
Terapi Non Farmakologi
Edukasi cara membersihkan daerah kewanitaan setelah BAK maupun BAB
Konsumsi buah dan minum air putih paling sedikit 8 gelas/hari
Bedrest
MATUR NUWUN.....
