Hipertensi Krisis

HIPERTENSI KRISIS Arif Heru Tripana* Ridho Nugraha Farhaz* Email: [email protected]

Update February 27, 2013

* Student of Medical Faculty of Abdurrab University – Pekanbaru

BAB I PENDAHULUAN Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang kardiovaskular yang sering dijumpai di instalasi gawat darurat.[1] Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah secara akut dan sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan konsekuensi dari peningkatan darah tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan menyebabkan penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa.[2] Duapuluh persen pasien hipertensi yang datang ke UGD adalah pasien hipertensi krisis. Dari 60 juta penduduk Amerika Serikat 30% diantaranya menderita hipertensi dan hampir 1 – 2% akan berlanjut menjadi hipertensi krisis disertai kerusakan organ target. Data mengenai hipertensi krisis di Indonesia masih belum banyak diteliti, namun studi Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovacular Disease (Monica) yang dilakukan di Jakarta pada tahun 1988 menempatkan hipertensi sebagai faktor risiko utama kejadian kardiovaskular.[1] The Seventh Report Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga stadium klasifikasi hipertensi, namun hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan hipertensi sebagai keadaan khusus yang memerlukan tatalaksana yang lebih agresif.[1]

Arif Heru, Ridho Nugraha. Hipertensi Krisis: Urgensi dan Emergensi. 2013.

KKS Ilmu Penyakit Dalam RSUD DR. RM. Djoelham - Binjai

|1

Tabel 01. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.[3,4] Klasifikasi Tekanan Darah 1. Normal

Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

≤ 120

≤ 80

2. Pre-hipertensi

120 – 139

80 – 89

3. Hipertensi Stage 1

140 – 159

90 – 99

4. Hipertensi Stage 2

≥ 160

≥ 100

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Terdapat perbedaan beberapa penulis mengenai terminologi peningkatan darah secara akut. Terminologi yang paing sering dipakai adalah: 1. Hipertensi emergensi (darurat), yaitu peningkatan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak disertai kerusakan organ terget. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam satu jam dengan memberikan obat – obatan anti hipertensi intravena.[1,5,6] 2. Hipertensi urgensi (mendesak), yaitu peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan memberikan obat – obatan anti hipertensi oral.[1,5,6] Dikenal beberapa istilah yang berkaitan dengan hipertensi krisis antara lain: 1. Hipertensi refrakter: respon pengobatan yang tidak memuaskan dan tekanan darah > 200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada penderita dan kepatuhan pasien.[5] 2. Hipertensi akselerasi: peningkatan tekanan darah diastolik > 120 mmHg disertai dengan kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna.[5] 3. Hipertensi maligna: penderita hipertensi akselerasi dengan tekanan darah diastolik > 120 – 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai Arif Heru, Ridho Nugraha. Hipertensi Krisis: Urgensi dan Emergensi. 2013.


|2

papiledema, peninggian tekanan intrakranial, kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapatkan pengobatan. Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang pada penderita yang sebelumnya mempunyai tekanan darah normal.[5] 4. Hipertensi ensefalopati: kenaikan tekanan darah dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang hebat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversibel bila tekanan darah tersebut diturunkan.[5]

2.2. Etiologi dan Patofisiologi Faktor penyebab hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi masih belum dipahami. Peningkatan tekanan darah secara cepat disertai peningkatan resistensi vaskular dipercaya menjadi penyebab.[6,7] Peningkatan tekanan darah yang mendadak ini akan menyebabkan jejas endotel dan nekrosis fibrinoid arteriol kemudian berdampak pada kerusakan vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi autoregulasi.[1] Tabel 02. Causes of Hypertensive Emergency.[6]



|3



|4

Gambar 01. Patofisiologi hipertensi emergensi.[6]

2.3. Mekanisme Autoregulasi Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontraksi/dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran Arif Heru, Ridho Nugraha. Hipertensi Krisis: Urgensi dan Emergensi. 2013.


|5

darah orak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60 – 70 mmHg.[8] Bila MAP turun di bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang menurun. Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.[5] Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskuar dan usia tua, batas ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva, sehingga pengurangan aliran darah dapat terjadi pada tekanan darah yang lebih inggi (lihat gambar 02).[5]

Gambar 02. Kurva autoregulasi pada tekanan darah.[7,9]

Straagaard pada penelitiaanya mendapatkan MAP rata-rata 113 mmHg pada 13 penderita hipertensi tanpa pengobatan dibandingkan 73 mmHg pada orang normotensi. Penderita hipertensi dengan pengobatan mempunyai nilai diantara group normotensi dan hipetensi tanpa pengobatan. Orang dengan hipertensi terkontrol cenderung menggeser autoregulasi ke arah normal.[5] Dari penelitian didapatkan bahwa baik orang yang normotensi maupun hipertensi, diperkirakan bahwa batas terendah dari autoregulasi otak adalah kira – kira 25% di bawah resting MAP. Oleh karena itu dalam pengobatan hipertensi krisis, penurunan MAP sebanyak 20 – 25% dalam beberapa menit atau jam, tergantung dari apakah emergensi atau urgensi. Penurunan tekanan darah pada



|6

penderita diseksi aorta akut ataupun oedema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15 – 30 menit dan bisa lebih cepat lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainya. Penderita hipertensi ensefalopati, penurunan tekanan darah 25% dalam 2 – 3 jam. Untuk pasien dengan infak serebri akut ataupun perdarahn intrakranial, penurunan tekanan darah dilakukan lebih lambat (6 – 12 jam) dan harus dijaga agar tekanan darah tidak lebih rendah dari 170 – 180/100 mmHg.[5]

2.4. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis hipertensi krisis berhubunga dengan kerusakan organ target yang ada. Tanda dan gejala hipertensi krisis berbeda – beda setiap pasien. Sakit kepala, perubahan tingkat kesadaran dan atau tanda neurologi fokal bisa terjadi pada pasien dengan hipertensi ensefalopati. Pada pemeriksaan fisik pasien bisa saja ditemukan retinopati dengan perubahan arteriola, perdarahan dan eksudasi maupun papiledema. Pada sebagian pasien yang lain manifestasi kardiovaskular bisa saja muncul lebih dominan seperti; angina, akut miokardial infark atau gagal jantung kiri akut. Dan beberapa pasien yang lain gagal ginjal akut dengan oligouria dan atau hematuria bisa saja terjadi.[7]

Gambar 03. Papiledema. Perhatikan adanya pembengkakan dari optik disc dengan margin kabur.[10]



|7

Tabel 03. Hipertensi emergensi (darurat).[5] Hipertensi berat dengan tekanan darah > 180/120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut berikut: 1. Perdarah intra kranial atau perdarahan subaraknoid 2. Hipertensi ensefalopati 3. Diseksi aorta akut 4. Oedema paru akut 5. Eklamsi 6. Feokhromositoma 7. Funduskopi KW III atau IV 8. Insufisiensi ginjal akut 9. Infark miokard akut 10. Sindrom kelebihan katekolamin yang lain: sindrom withdrawal obat anti hipertensi. Tabel 04. Hipertensi Urgensi (mendesak).[5] Hipertensi berat dengan tekanan darah > 180/120 mmHg, tetapi dengan minimal atau tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel 03. 1. Funduskopi KW I atau KW II 2. Hipertensi post operasi 3. Hipertensi tak terkontrol/tanpa diobati pada perioperatif. 2.5. Pendekatan Diagnosis Kemampuan membedaan antara hipertensi emergensi dan urgensi harus dapat dilakukan dengan cepat dan segera agar dalam penatalaksaan tidak terlambat yang berakibat peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pasien.[1] Catatan riwayat penyakit harus dilaporan untuk mengetahui kegawatan hipertensi, obat – obatan yang diminum terakhir baik yang diresepkan oleh dokter maupun tidak terutama obat – obatan monoamine oxidase inhibitors, kokain, amfetamin dan phencyclidine. Riwayat penyakit yang menyertai dan penyakit kardiovaskular atau ginjal penting dievaluasi. Tanda – tanda neurologik harus diperiksa seperti sakit kepala dan kejang.[1] Pemeriksaan laboratorium seperti hitung jenis, elektrolit, kreatinin dan urinalisa harus disertakan pada pasien hipertensi krisis. Foto thorax, EKG dan CTscan kepala sangat penting diperiksa untuk pasien-pasien dengan sesak nafas, nyeri dada atau perubahan neurologis. Pada keadaan gagal jantun kiri dan



|8

hipertrofi ventrikel kiri pemeriksaan ekokardiografi perlu dilakukan.[1] Berikut adalah bagan alur pendekatan diagnostik pada pasien hipertensi:

Gambar 04. Alur pendekatan diagnostik pada pasien hipertensi.[1,6]

2.6. Penatalaksanaan 1. Hipertensi Urgensi A. Penatalaksanaan Umum Manajenem penurunan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi urgensi tidak membutukan obat-obatan parenteral. Pemberan obat-obatan oral aksi cepat akan memberi manfaat untuk menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal (Mean Arterial Pressure (MAP) dapat diturunkan tidak lebih dari 25%). Pada fase awal goal standar penurunan tekanan darah dapat diturunkan sampai 160/110 mmHg.[1,6] Penggunaan obat-obatan anti-hipertensi parenteral mauun oral bukan tanpa resiko dalam menurunkan tekanan darah. Pemberian loading dose obat oral antihipertensi dapat menimbulkan efek akumulasi dan pasien akan mengalami



|9

hipotensi saat pulang ke rumah. Optimalisasi penggunaan kombinasi obat oral merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan hipertensi urgensi.[1,6] B. Obat – obatan spesifik untuk hipertensi urgensi 

Captopril adalah golongan

angiotensin-converting enzyme (ACE)

inhibitor dengan onset mulai 15 – 30 menit. Captopril dapat diberikan 25 mg sebagai dosis awal kemudian tingkatkan dosisnya 50 – 100 mg setelah 90 – 120 menit kemudian. Efek yang sering terjadi yaitu batuk, hipotensi, hiperkalemia, angioedema, dan gagal ginjal (khusus pada pasien dengan stenosis pada arteri renal bilateral).[6] 

Nicardipine adalah golongan calcium channel blocker yang sering digunakan pada psien dengan hipertensi urgensi. Pada penelitian yang dilakukan pada 53 pasien dengan hipertensi urgensi secara random terhadap penggunaan nicardipin atau plasebo. Nicardipin memiliki efektifitas yang mencapai 65% dibandingkan plasebo yang mencapai 22% (P=0,002). Penggunaan dosis oral biasanya 30 mg dan dapat diulang setiap 8 jam hingga tercapai tekanan darah yang diinginkan. Efek samping yang sering terjadi seperti palpitasi, berkeringat dan sakit kepala.[6]



Labetolol adalah gabungan antara α1 dan β-adrenergic blocking dan memiliki waktu kerja mulai antara 1 – 2 jam. Dalam penelitian labetolol memiliki dose range yang sangat lebar sehingga menyulitkan dalam penentuan dosis. Penelitian secara random pada 36 pasien, setiap group ada yang diberikan dosis 100, 200 dan 300 mg secara oral dan menghasilkan penurunan tekan darah sistolik dan diastolik secara signifikan. Secara umum labetolol dapat diberikan mulai dari dosi 200 mg secara oral dan dapat diulangi setiap 3 – 4 jam kemudian. Efek samping yang sering muncul adalah mual dan sakit kepala.[6]



Clonidin adalah obat-obatan golongan simpatolitik sentral (α2-adrenergic receptor agonist) yang memiliki onset kerja antara 15 – 30 menit dan puncaknya antara 2 – 4 jam. Doasi awal bisa diberikan 0,1 – 0,2 mg kemudian berikan 0,05 – 0,1 setiap jam sampai tercapainya tekanan darah yang diinginkan, dosis maksimal adalah 0,7 mg. efek samping yang sering terjadi adalah sedasi, mulut kering dan hipotensi ortostatik.[6]



| 10



Nifedipine adalah golongan calcium channel blocker yang memiliki pucak kerja antara 10 – 20 menit. Nifedipine kerja cepat tidak dianjurkan oleh FDA untuk terapi hipertensi urgensi kerana dapat menurunkan tekanan darah yang mendadak dan tidak dapat diperidisikan sehingga berhungan dengan kejadian strok. Pada tahun 1995 National Heart, Lung, and Blood Institute meninjau kembali bukti keamanan tentang penggunaan obat golongan Ca channel blocker terutama nifedipine kerja cepat harus digunakan secara hati-hati terutama pada penggunaan dosis besar untuk terapi hipertensi.[6]

2. Hipertensi Emergensi A. Penatalaksanaan Umum Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan setiap individu tergantung pada kerusakan organ target. Managemen tekanan darah dilakukan dengan obatobatan parenteral secara tepat dan cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU agar monitoring tekanan darah bisa dikonrol dengan pemantauan yang tepat. Tingkat ideal penurunan tekanan darah masih belum jelas, tetapi Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) 10% selama 1 jam awal dan 15% pada 2 – 3 jam berikutnya. Penurunan tekanan darah secara cepat dan berlebihan akan mengakibatkan jantung dan pembuluh darah orak mengalami hipoperfusi.[6] B. Penatalaksanaan khusus untuk hipertensi emergensi 

Neurologic emergency. Kegawat daruratan neurologi sering terjadi pada hipertensi emergensi seperti hypertensive encephalopathy, perdarahan intrakranial dan strok iskemik akut. American Heart Association merekomendasikan penurunan tekanan darah > 180/105 mmHg pada hepertensi dengan perdarahan intrakranial dan MAP harus dipertahankan di bawah 130 mmHg. Pada pasien dengan strok iskemik tekanan darah harus dipantau secara hati-hati 1 – 2 jam awal untuk menentukan apakah tekanan darah akan menurun secara sepontan. Secara terus-menerus MAP dipertahakan > 130 mmHg.[6]



Cardiac emergency. Kegawat daruratan yang utama pada jantung seperti iskemik akut pada otot jantung, edema paru dan diseksi aorta. Pasien dengan hipertensi emergensi yang melibatkan iskemik pada otot jantung



| 11

dapat diberikan terapi dengan nitroglycerin. Pada studi yang telah dilakukan, bahwa nitroglycerin terbukti dapat meningkatkan aliran darah pada arteri koroner. Pada keadaan diseksi aorta akut pemberian obatobatan β-blocker (labetalol dan esmolol) secara IV dapat diberikan pada terapi awal, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat-obatan vasodilatasi seperti nitroprusside. Obat-obatan tersebut dapat menurunkan tekanan darah sampai target tekan darah yang diinginkan (TD sistolik > 120 mmHg) dalam waktu 20 menit.[6] 

Kidney failure. Acute kidney injury bisa disebabkan oleh atau merupakan konsekuensi dari hipertensi emergensi. Acute kidney injury ditandai dengan proteinuria, hematuria, oligouria dan atau anuria. Terapi yang diberikan masih kontroversi, namun nitroprusside IV telah digunakan secara luas namun nitroprusside sendiri dapat menyebabkan keracunan sianida atau tiosianat. Pemberian fenoldopam secara parenteral dapat menghindari petensi keracunan sianida akibat dari pemberian nitroprusside dalam terapi gagal ginjal.[6]



Hyperadrenergic states. Hipertensi emergensi dapat disebabkan karena pengaruh obat – obatan seperti katekolamin, klonidin dan penghambat monoamin oksidase. Pasien dengan kelebihan zat-zat katekolamin seperti pheochromocytoma, kokain atau amphetamine dapat menyebabkan over dosis. Penghambat monoamin oksidase dapat mencetuskan timbulnya hipertensi atau klonidin yang dapat menimbukan sindrom withdrawal. Pada orang – orang dengan kelebihan zat seperti pheochromocytoma, tekanan darah dapat dikontrol dengan pemberian sodium nitroprussid (vasodilator arteri) atau phentolamine IV (ganglion-blocking agent). Golongan β-blockers dapat diberikan sebagai tambahan sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai. Hipertensi yang dicetuskan oleh klonidin terapi yang terbaik adalah dengan memberikan kembali klonidin sebagai dosis inisial dan dengan penambahan obat-obatan anti-hipertensi yang telah dijelaskan di atas.[6]



| 12

Tabel 02. Obat – obatan parenteral yang digunakan untuk terapi hipertensi emergensi.[6]



| 13

Tabel 03. Obat – obatan spesifik untuk komplikasi hipertensi emergensi.[6,7]

2.7. Prognosis Sebelum ditemukannya obat anti-hipertensi yang efektif harapan hidup penderita hipertensi maligna kurang dari 2 tahun, dengan penyebab kematian tersering adalah strok, gagal ginjal dan gagal jantung.[11] Kematian disebabkan oleh uremia (19%), gagal jantung kongestif (13%), cerebro vascular accident



| 14

(20%), gagal jantung kongestif disertai uremia (48%), infark miokard (1%) dan diseksi aorta (1%). Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan penanggulangan yang tepat pada dekade terakhir.[5]



| 15

BAB III PENUTUP 3.1. Simpulan Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang kardiovaskular yang sering dijumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi emergensi (darurat), yaitu peningkatan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak disertai kerusakan organ terget sedangkan hipertensi urgensi (mendesak), yaitu peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan organ target. Faktor penyebab hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi masih belum dipahami. Peningkatan tekanan darah yang mendadak ini akan menyebabkan jejas endotel dan nekrosis fibrinoid arteriol kemudian berdampak pada kerusakan vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi autoregulasi. Manajenem penurunan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi urgensi tidak membutukan obat-obatan parenteral. Pemberan obat-obatan oral aksi cepat akan memberi manfaat untuk menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal (Mean Arterial Pressure (MAP) dapat diturunkan tidak lebih dari 25%). Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan setiap individu tergantung pada kerusakan organ target. Managemen tekanan darah dilakukan dengan obat-obatan parenteral secara tepat dan cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU agar monitoring tekanan darah bisa dikonrol dengan pemantauan yang tepat. Tingkat ideal penurunan tekanan darah masih belum jelas, tetapi Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) 10% selama 1 jam awal dan 15% pada 2 – 3 jam berikutnya.

3.2. Saran dan Kritik Dengan kerendahan hati penulis, penulis sadar bahwa dalam artikel ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu saran dan keritik yang bersifat membangun dari pembaca, penulis harapkan demi kesempurnaan karya tulis di masa-masa yang akan datang.



| 16

DAFTAR PUSTAKA 1. Rampengan SH. Krisis Hipertensi. Hipertensi Emergensi dan Hipertensi Urgensi. BIK Biomed. [database on the internet] 2007. [cited February 2013, 21]. Vol.3, No.4 :163-8. Available from: http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/3408163168.pdf. 2. Saguner AM, Dür S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, et al. Risk Factors Promoting Hypertensive Crises: Evidence From a Longitudinal Study. Am J Hypertens [database of Nature Publishing Group] 2010. [cited February 2013, 21]. 23:775-780. Available from: http://ajh.oxfordjournals. org/content /23/7/775. full.pdf. 3. Madhur MS. Hypertension. Medscape Article. [database on the internet] 2012. [cited February 2013, 21]. Vol.3, No.4 :163-8. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/241381overview?pa=g9YPJFBPkO n%2FxeT6PfGOhnN48mGJ4tbjfnC6TtgPW0i5S6p0rRh8mklVRUL%2B1 hDX56MI7dGTgNawPfsOtJla9Q%3D%3D#showall. 4. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. Seventeenth Edition. [text books of internal medicine] 2008. United States of America: The McGraw-Hill Companies. 5. Majid A. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU Digital Library [database on the internet] 2004. [cited February 2013, 21]. Available from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1999/1/ fisiologi-abdul % 20 majid.pdf. 6. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital Physician Article [article on the internet] 2007. [cited February 22, 2013]. pp. 43 – 50. Available from: http://www.turner-white.com/memberfile. php?PubCode=hp_mar07_hypertensive.pdf. 7. Varon J, Marik PE. Clinical Review: The Management of Hypertensive crises. Critical Care Journals [data base on the internet] 2003. [cited on February 21, 2003]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC270718/pdf/cc2351.pdf. 8. Immink RV, Born BH, Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, et al. Impaired Cerebral Autoregulation in Pasient with Malignant Hypertension. Journal of the American Heart Association [database on the internet] 2004. [cited February 24, 2013]. 110:2241-2245. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/110/15/2241.full.pdf.



| 17

9. Thomas L. Managing Hypertensive Emergency in the ED. Can Fam Physician [article on the internet] 2011. [cited February 2013, 22]. 57:1137-41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3192077/pdf/0571137.pdf. 10. Hopkins C. Hypertensive Emergencies in Emergency Medicine. Medscape Article [data base on the internet] 2011. [cited on February 22, 2003]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1952052overview? pa=3QEKRWRb083C64sgKB3xlATWV3tEcYgMKwy9Z49iwNgDq%2F iI01G9ar41BQtDWBtiLCEJNCrbkqLWYvqLrhntWA%3D%3D#showall. 11. Bisognano JD. Malignant Hypertension. Medscape Article [data base on the internet] 2013. [cited February 22, 2013]. pp. 43 – 50. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/241640-overview#showall.



| 18

Hipertensi Krisis

Recommend Documents