Historia Clinica de Ex. de Nuevo Ingreso 2011.....xls

Depto. Médico Corporativo Historia clinica laboral Exámen médico de :

Planta ___________  Nuevo Ingreso

Nombre ______________________________ _______

edad ____________ fecha ______/_____/___________ 

Depto. ______________________________________________________________________________________  fecha de nacimiento ______/______/_______ Edo. Civil ________________________________ _______________ Lugar de origen : ________________________________escolaridad :______________________________________

Dicr Dicrec ecci cion on ctua ctual: l:__ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _

!elef elefon ono_ o___ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

ntecedentes laborales : !raba"o anterior _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

tiempo desempe#ado ____________________________  ____________________________  ____________________________ 

E$posici%n a riesgos : ,arcar con una " X " Humos & ' polvo & ' ruido & ' radiaciones & ' calor & ' frio & ' humedad & ' vibraciones & ' otros _______________________________________________ ___________________________________________________________________________  ____________________________  ________________________________________________________________________________________________  !iempo de e$posici%n : Horas & ' dias & ' meses & ' a#os & ' ( Desde cuando ) _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________ 

( *u "ornada laboral es de ) ____________Hrs. Periodicidad : diario & ' cada semana & ' Dias de descanso : L , , -  * D

!iempo e$tra _________________Hrs. los s+bados & ' ocasional & ' nunca & acaciones : fecha de las ltimas ____/______/_____  

'

E0uipo de protecci%n personal : Lentes & ' gogles & ' casco & ' botas & ' atenuadores & ' guantes : vinil & ' carna1a & ' respirador & ' mascarilla & ' mangas & ' delantal de cuero & ' otros _____________________________________________________________________________________________ 

ntecedentes de accidentabilidad laboral :

Causa :________________________________________ !ipo de lesi%n : ______________________________________  Dias de incapacidad : _____________________________ *ecuela de incapacidad : si & ' no & ' si e$iste2 describirla : _________________________________________________________________________________ 

ntecedentes de enfermedades incapacitantes : describala : _______________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________________________  3ener% incapacidad : & si ' & no ' Dias de incapacidad _____________________________________________ 

E$posici%n de riesgos de traba"o : ( Ha traba"ado con materiales 2 tales como )

Polvos o asbesto & si ' & no ' tiempo ____________________  Productos 0u4micos & si ' & no ' tiempo ________________  & inclu5e solventes '

E$ploraci%n 64sica : !alla ________ peso ________7gs. !.. _____/______

P_______

8________ !________oC

udiometr4a : frecuencias Hert1   O.D. 9 ; <<< = 20 25 40 O.I. 9 ; <<< = 20 25 40 8esultado :________________________________________________________________________  Halla1gos en la otoscop4a : impactaci%n de cerumen & otitis media & ' infecci%n de oido e$terno & ' membrana hiper>mica & ' micosis en la ,.!. &

'

perforaci%n de la membrana timp+nica & ' micosis en el C..E. & ' ' cuerpo e$tra#o & ' ausencia de cerumen &

E$+men de la agude1a visual Dioptrias : ?.D. _____________ ?.@. _______________ Daltonismo : & positivo ' & negativo ' ,iopia : ?. D.______________ ?.@ _______________  fondo de o"o : ____________________________________________________________________________  E$+men parcial de orina : PH ______________ nitritos ____________ leucocitos _____________densidad ______________  proteinas _______________glucosa ______________ cetonas _____________bilirrubinas ______________  sangre ______________ urobilinogeno _________________  Antidoing :

,arihuana

&A '

&B '

Cocaina & A ' & B '

,etanfetamina & A ' & B '

________________________________________________________________________________________ 

'

Historia familiar  Padres

si &

'

No

&

'

No. de hermanos ____________

observaciones __________________________ 

!iene o ha tenido algn familiar con diabetes & ' !uberculosis &

Enf. Del cora1%n & ' Convulsiones &

'

Enf. De los ri#ones & ' Enf. Nerviosas &

'

alergias

&

' alta presi%n &

'

'

Historia personal ( Ha sted padecido ) Enf. Del cora1%n Dolor en el t%ra$ Dificultad p/respirar Enf. Circulatorias Presi%n alta sma !uberculosis

lcera de est%mago

Enf. Del higado Enf. Del colon Enf. esicula Enf. De los ri#ones Enf. Pr%stata Diabetes

6racturas lergias Convulsiones Enf. Nerviosas enf. rticulares @nterv2 uirrgicas ?tros  ___________________________   ___________________________ 

(Durante el ltimo a#o ha presentado ) alteraciones de la vista dificultad para oir perdida de peso aumento de peso

dolor de cintura dolor en la nuca se le hinchan los pies cefaleas frecuentes

Historia ginecol%gica ,enarca : ________________ 8itmo : ______________ 3: ________ P: _______ : _________ C: __________  6..8. _________________ 6..P._______________ 6... ___________________ @..*.._______________________  ( tili1a algn m>todo anticonceptivo ) & *@ ' & N? ' !ipo : Pildora & ' @n5ectable & ' D.@.. & ' Preservativo & ' 8itmo & ' Coitus interruptus & ' *alpingoclasia & ' asectomia & Esposo ' & ' otro _______________________________________________________________________________________  ( Ha padecido enfermedades vaginales frecuentemente ) & si ' & no ' !ipo de infecci%n : _________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________ 

norm! o"os pupilas c%rneas nar41 mucosa fosas nasales cornetes boca higiene mucosas enc4as ausencia de pie1as dentadura lengua paladar  am4gdalas faringe t%ra$ campos pulmonares mamas abd%men peristalsis espalda genitales

!norm!

ositivo

neg!tivo

o#serv!ciones

e$oftalmos estrabismo nistagmus cataratas pterigiones p%lipos perforaci%n tabi0ue desviaci%n septal otros malformaciones tumoraciones

estertores transt. entilaci%n soplo rea hepatoespl>nica observaciones

?bservaciones :

$Est! disuesto %!& ! someterse ! exámenes de !ntidoing' cu!ndo ! emres! o considere neces!rio( Escriba en la siguiente linea: *i esto5 de acuerdo % No esto5 de acuerdo  ___________________________________  Do5 f> de 0ue las respuestas son ver4dicas 5 correctas a mi leal saber 5 entender. cepto 5 entiendo 0ue cual0uier  declaraci%n o falsa omisi%n de informaci%n ser+ motivo de mi despido.

 _____________________________________________  firma del empleado

)E*+,-ADO :

8ecomendable

N? 8ecomendable

P8 EL PE*!? *?L@C@!D?

 ______________________________________________  6irma del ,>dico H8,/,D/