Historia Clínica de Preeclampsia

Historia Clínica de Preeclampsia I.

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ANAMNESIS a. FILIA ILIAC CIÓN: IÓN: i. Fecha de Ingreso: 01/05/15 ii. Fecha de abordaje: 01/05/15 iii. iii. Apel Apellilido doss y Nombr Nombres es:: C.R.A C.R.A iv. iv. Edad Edad:: 20 20 años años v. F. Nacimi Nacimient ento: o: ! ! " 0# 0# " $$! $$! vi. %rado %rado Inst Instr&c r&cci' ci'n: n: (ec. (ec. Comple Completa ta vii. vii. )c )c&p &pac aci' i'n: n: Est& Est&di dian ante te viii. viii. Estado Estado Civil: Civil: conviv convivien iente te i*. i*. Reli Reli+i +i'n 'n:: Cat' Cat'lic lica a *. ,roc ,roced eden enci cia: a: -r& -r&il illo lo b. /)-I /)-I) ) 1E 1E C)N( C)N(L L-A: CEFALEA -iempo de en3ermedad: 4 meses Inicio: Insidioso C&rso: ,ro+resivo ,rim ,rimi+ i+es esta ta de 42 sem. sem. Re3i Re3ier ere e 5&e 5&e 6ace 6ace 4 mese mesess pres presen ent' t' ce3a ce3ale lea a en re+i re+i'n 'n 3ron 3ronta tall de inte intens nsid idad ad mode modera rado do 7E 7EA: 89 asociado a edema edema en pies y manos. &e &e con3orme con3orme iba pasando el tiempo a&mentaba en intensidad. ,or lo 5&e ac&de al servicio de emer emer+e +enc ncia ia del del ;R1;R1-.. Nie+ Nie+a a tinn tinnit& it&s< s< esco escoto toma mas< s< nie+ nie+a a

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+inecorra+ia. c. FNC FNCI) I)NE NE( ( =I)L =I)LÓ% Ó%IC ICA( A(::  Apetito: Conservado (ed: Conservado. )rina: 1ismin&ida 1eposiciones: Conservado (&eño: Conservado. d. AN-E AN-ECE CE1E 1ENN-E( E(:: i. Antece Anteceden dentes tes %ineco %ineco " )bst>t )bst>trico ricoss . %:  ,: ,: 70" 70"0" 0"0" 0"09 09 2. /: 2 años 4. R.C: 4? 4?40 !. IR( IR(: @ años ños 8. /AC: No No &sa . FR: FR: 08? 08?0? 0?! ! @. NBC,N:  a. B:  sem ,A:0 ,A:00? 0?0 0 b. 4B : 2! sem sem ,A: 40? 40?#0 #0 c. !: 2# sem sem ,A ,A: !0 !0?$ ?$0 0 d. 8: 4 4 sem sem ,A: !8? !8?0 00 0 e. : 42 sem ,A: 0? 0? 0 ii. Ante Antece cede dent ntes es m>d m>dic icos os::

II.

. Nie+a 1/2 2. Nie+a ;-A iii. Antecedentes 3amiliares . Nie+a EXAMEN FÍSICO: a. F&nciones vitales: i. -B: 4.Bc ii. F.R: 20 rpm iii. F.C: $0 lpm iv. ,.A: 0?0 mm;+ b. (omatometra: i. -alla: .8! m. ii. ,eso: 0 D+. iii. I/C: 28.42 +?m2. c. Apreciaci'n +eneral:  ARE%< AREN< ARE;< Aparenta edad cronol'+ica< ventila espontneamente d. Aparato Cardiovasc&lar: RCRR< No soplos. e. Aparato Respiratorio: =,/ en AC,< amplit&d torcica conservada< 3r>mito vocal

III.

conservado. 3. Abdomen: Inspecci'n: No lesiones  A&sc<aci'n: FCF: !# *G ,alpaci'n: A: 40 cm /aniobra de LE),)L1: LI, No 1inmica terina /F: presentes +. %inecol'+ico: Espec&locopa: No se evidencia san+rado< no p>rdida de L.A. ,alpaci'n: C>rvi*: ,osici'n: ,osterior  Consistencia: Intermedia =orramiento: no borrado 1ilataci'n: cerrado Estaci'n: "! /): Inte+ras EXÁMENES AXI!IA"ES: a. Laboratorio: i. ;emo+lobina: 0 mm;+ ii. ;ematocrito: 44H iii. ,rotenas en orina de 2! 6oras: .# +r. iv. ,rotenas en tira reactiva: ? v. -%): 4# I?L vi. -%,: 48 I?L vii. -%, 0"!8 I?l< -%) 0"48 I?l viii. Creatinina: .2 m+?dl

b. Eco+ra3a: i. ,er3il =io3sico Fetal: ii. /ovimientos corporales: 4 iii. /ovimientos Respiratorios: 0 iv. -ono Fetal: J4 v. ol&men de l5&ido amni'tico: !"# cm vi. Frec&encia cardiaca 3etal basal: reactivo ,&ntae: #?0 c. Eco 1oopler: ,resencia de incis&ra protodiast'lica o de N)-C; 79 7marcador positivo para ,reeclampsia9.

I#.

$A%OS "E!E#AN%ES: . Edad $ años. 2. ,rimi+esta. 4. %estante de 42 sem. !. Ce3alea moderada. 8. )li+&ria. . Edema en pies y manos. @. ,A act&al: 0?0. #. ;emo+lobina: 0 mm;+. $. ;ematocrito: 40H. 0.,rotenas en orina de 2! 6oras: .# +r. . ,rotenas en tira reactiva: ?. 2.Creatinina: .2 m+?dl. 4.FCF: !#. !.A: 40cm. 8./aniobra de LE),)L1: L,I. .,F=: #?0. @.EC) 1oopler: ,resencia de N)-C;.

#.

&"O'!EMAS $E SA!$: . ,rimi+esta de 42 sem. 2. ,reeclampsia severa. 4. Anemia. !. 1istocia de presentaci'n.

#I.

(I&)%ESIS $IA*N)S%ICA: . ,reeclampsia severa asociada a daño renal. 2. Anemia leve. 4. 1istocia de presentaci'n: ,>lvico.

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA PRFESINAL DE MEDICINA HUMANA FARMACL!"A APLICADA MDUL #$% !INECL!"A AM&ULATRIA TEMA% SEPSIS ' SHC( SEPTIC EN EL EM&ARA) DCTR% TIT A!UILAR DIA) INTE!RANTES% I!LESIAS !UE*ARA (ATIA RU!EL SCLA MIRELLA S+NCHE) TRRES AN!ELA *EL+S,UE) CALDER-N PAUL'  )A*ALETA RTE!A .HN

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