Historia Clinica Del IMSS

MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

AGREGADO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA PATERNO

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INFORMANTE: SE#O

NOMBRE(S)

CURP

Paciente ( Ma$c%&in!

MATERNO

UNIDAD DE ADSCRIPCI"N

)

Ot!

)

Fe'enin! (

(

N! CONSULTORI

)  

HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

DIABETES MELLITUS

SI

IPERTENSI"N ARTERIAL

SI

CARDIOPATIA IS*U+MICA

SI

 

C, C,NCER

SI

 

OTROS

( ( ( (

) ) ) )

NO NO NO NO

( ( ( (

PARENTESCO

) ) ) )

TURNO

TIPO DE FAMILIA:

NUCLEAR

ROL DE LA MADRE:

E-M

( ) ( )

E#TENSA E-C

( ) ( )

COMPUESTA E-S

( )

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE FAMILIA

( I )

(D)

D IS IS FU FU NC NCI ON ON ES ES FA MI MI LI LI AR AR ES ES

SI

PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

LUGAR  FECA DE NACIMIENTO

OCUPACI"N

EDO CI.IL

ESCOLARIDAD

TIEMPO EN LA OCUPACI"N

RELIGI"N

ALIMENTACI"N

ACTI.IDAD DE LA EMPRESA

ABITACI"N

FACTORES DE RIESGO LABORAL

IGIENE PERSONAL

ACTI.IDAD FSICA TIPO

PERSONALES PATOLÓGICOS:

M+DICOS *UIRRGICOS TRANSFUSIONALES TRANSFUSIONALES TABA*UISMO ALCOOLISMO  AL+RGICOS DEPENDENCIA DEPENDENCIA A DROGAS O MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS OTROS

GINECOBSTETRICOS:

MENARCA

a!$

Inici! 1ia $e3%a& acti1a

N! e e'7aa8!$

Fec4a 5&ti'! 9at!

N! Paea$:

Pat!$

N! e i!$

ete!$e3%a&e$

 A7!t!$

Mac!$6'ic!$ 1i1!$

!'!$e3%a&e$

Ce$<ea$

Ba! 9e$! a& nace

Bi$e3%a&e$

PADECIMIENTO ACTUAL:

 APARATOS  SISTEMAS: SISTEMAS:

 AU#ILIARES DE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRE.IO:

MANE=O  TRATAMIENTO PRE.IOS:

>20 00? @> 0? 0? AN.

a!$

Fec4a 5&ti'a 'en$t%aci6n DIU Mt!! e P&aniicaci6n Fa'i&ia   tie'9! e %$a&!

!'!na& *%i5;ic! Ot!

NO

ESTATURA

PESO REAL / IDEAL

IMC

TEMPERATURA

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA

 INSPECCION GENERAL

 CABEHA

CUELLO

TORA#

 ABDOMEN

COLUMNA .ERTEBRAL

GENITALES E#TERNOS

GENITALES INTERNOS

E#TREMIDADES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO  MANE=O INTEGRAL

PRONOSTICO

FECA DE ELABORACION DIA MES AO

NOMBRE MATRICULA  FIRMA DEL MEDICO

RESPIRATORIA