Clínica Quirúrgica
HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES Hospital: Servicio: Fecha: #$ %e &a'a:
RAMIRO PRIALE PRIALE Oncología 25/!/2"2 (")*+
ECTOSCOPIA Paciente ',-er %e apro.i'a%a'ente 2) aos %e e%a%0 en posici1n %ec3ito %orsal o3liga%o0 en aparente reg,lar esta%o general0 reg,lar %e hi%rataci1n 4 reg,la reg,larr esta% esta%o o n,tric n,tricion ional0 al0 %e ascie ascie no caract caracterí erísti stica0 ca0 tipo tipo const constit, it,cio cional nal picnico0 con tracci1n es6,el7tica s,pracon%ilea0 a-a a3%o'inal8
I.- ANAMMESIS 9ipo %e ana'nesis: ana'nesis: irecta &onia3ili%a%: ; <
1.- FILIACIÓN −
#o'3res 4 Apelli%os:
Alvaro o o3la%illo En'a
−
E%a%:
( aos
−
Se.o:
Fe'enino
−
Ra=a:
Mesti=a
−
I%io'a:
&astellano
−
Oc,paci1n:
9ra3a-a%ora E'presa
−
Esta%o &ivil:
−
>ra%o %e instr,cci1n:
Sec,n%aria co'pleta
−
Religi1n:
&at1lica
−
Fecha %e naci'iento:
!/"/";?(
−
L,gar %e #aci'iento:
@a,-a
−
L,gar %e Proce%encia:
Li'a
−
Fecha 4 Hora %e Ingreso:
−
Mo%o %e ingreso:
−
Fecha %e Historia &línica:
&onviviente
!/?/2"( " p' E'ergencia B/;/2"(
−
2.- ENFERMEDAD ACTUAL −
9ie'po %e Ener'e%a%:
−
For'a %e Inicio:
Historia Clínica
(( %ias +r,sco
Página 1
Clínica Quirúrgica −
&,rso:
−
Signos 4 Sínto'as:
−
Progresivo
olor e.tre'i%a%es0 t1ra.0 regi1n l,'3ar 4 a3%o'en inerior
isnea
I'potencia F,ncional %e MMII Relato
%e la ener'e%a%:
Paciente ',-er con antece%entes %e H9A0 reiere 6,e apro.i'a%a'ente hace " 'es co'en=1 a sentir 'areos e inesta3ili%a%0 s,rien%o ,na caí%a %el seg,n%o piso0 es lleva%a %e e'ergencia al Hospital %e @a,-a con %olor e.tre'i%a%es0 tora.0 region l,'3ar e i'potencia ,ncional %e e.tre'i%a%es ineriores %on%e es reeri%a al Hospital Essal,%*H,anca4o
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito:
&onserva%a8
−
Se%:
&onserva%a8
−
Orina:
&onserva%a8
−
eposici1n:
is'in,i%a8
−
S,eo:
is'in,i%o8
−
5.- ANTECENDENTES A.- PERSONALES GENERALES −
Civien%a:
Al6,ila%a %e 'aterial no3le con 2 ha3itaciones 4 ha3itan B personas0 c,enta con ag,a0 l,=0 4 %esagDe
−
Ali'entaci1n:
A 3ase %e car3ohi%ratos0 vegetales 4 carnes to%os los %ías
−
−
&rian=a %e ani'ales:
#ing,no
H3itos #ocivos: Alcohol : #iega 9a3aco: #iega 97: #iega &a7: Espor%ica'ente A-í: #iego &oca: #iega Fr'acos: &aptopril
B.- PERSONALES FISIOLOGICOS
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Prenatales:
#atales:
#o reiere
−
E%a% >estacional:
; 'eses
−
9ipo %e parto:
#or'al
−
e-o %e lactar:
#o reiere
−
&ontrol %e esínteres:
#o reiere
−
esarrollo Psico'otor:
#o reiere
−
In',ni=aciones:
#o reiere
−
Alergias:
A ning,na clase %e ali'entos0 'e%ica'entos , otro8
C.- PERSONALES PATOLOGICOS −
Ener'e%a%es %e la inancia:
#iega
−
Ener'e%a%es %e la A%olescencia: #iega
−
Ener'e%a%es %e la @,vent,%:
#iega
−
9rans,siones:
#ing,na
−
&ir,gías Previas:
#ing,na
−
Hospitali=aciones anteriores:
#ing,na
−
9ra,'atis'os:
#iega
−
Hipertensi1n Arterial:
Si0 hace " ao
−
Hepatitis:
#o
−
Inecci1n %el 9racto rinario:
#o
−
ia3etes Mellitas:
#o
−
En8 Renal 4 genito,rinario:
#o
−
En8 En%ocrino:
#o
−
En8 Psi6,itrico:
#o
D.- FAMILIARES −
−
−
Paternos: B5 aos0 ia3etes Maternos: Civa B aos8 H9A 4 ia3etes Hi-os: !0 ( ',-eres " var1n0 " nia %iagnostica%a %e soplo car%iaco
−
Hipertensi1n Arterial: Ma%re
−
Hepatitis: #iega
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Clínica Quirúrgica −
Inecci1n %el 9racto rinario: #iega
−
ia3etes Mellitas: Pa%res
−
9,3erc,losis: #iega
II.-EXAMEN FISICO 1.- FUNCIONES VITALES −
Presi1n Arterial:
"/B ''Hg
−
Frec,encia &ar%iaca:
B5 lp'
−
P,lso:
B5 pp'
−
Frec,encia Respiratoria: 2 rp'
−
9e'perat,ra:
()$&
2.- EXAMEN FÍSICO GENERAL Piel: Fina0 ti3ia0 poco h,'e%a0 plie6,e c,tneo nor'al0 reg,lar higiene0 sin signos %e lesiones anteriores Faneras: •
•
&a3ello: &anti%a% 4 %istri3,ci1n %e ac,er%o al se.o0 %e i'plantaci1n a%ec,a%a 4 color negro8 as: &olor rosa%o pli%o0 %e or'a c1ncava0 reg,lar higiene 4 tie'po %e llena%o capilar %e 2 seg,n%os8
Tejido Celular Subcutáneo: istri3,ci1n nor'al0 sin signos %e e%e'a ni t,'oraci1n Aparato Locomotor: #o presencia %e e%e'as ni t,'ores0 sin alteraciones ne,rol1gicas ni vasc,lares0 9ono ',sc,lar conserva%o0 si'etría 4 or'a %e artic,laciones conserva%as0 a%ec,a%a 'ovili%a% %istal con elevaci1n parcial %el MI0 tracci1n es6,el7tica s,pracon%ilea en MII con %olor leve Linfáticos #o signos %e a%enopatías8
3.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL
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Clínica Quirúrgica CABEZA Cráneo:
#or'ocealo0 sin %eor'aciones 4 sin %olor ala palpaci1n0 ca3ello color negro
Ojos:
&on-,ntivas nor'ales0 escleras 3lancas sin signos %e Ictericia0 rele-o oto'otor nor'al0 p,pilas isocoricas 4 otosensi3les
Parpados: #o ptosis ni e%e'a ari!:
Sin secreciones ni he'orragia
Boca:
La3ios si'7tricos0 color rosa%o0 poco hi%rata%os
Len"ua:
#or'oglosia0 color rosa%o claro0
C#ELLO &ilín%rico 4 '1vil0 sin a%enopatías ni 'asas palpa3les0 no %oloroso a la palpaci1n TO$A% & $ESP'$ATO$'O: 91ra. si'7trico 4 sin %eor'aciones 'nspecci(n:
Respiraci1n tipo toraco*a3%o'inal0 no presencia %e tira-e ni corna-e
Palpaci(n:
A'ple.aci1n si'7trica 4 conserva%a0 vi3raciones vocales conserva%as en a'3os ca'pos p,l'onares0 %oloroso palpaci1n he'itora. i=6,ier%o
Percusi(n:
*******
Auscultaci(n: M,r',llo vesic,lar pasa 3ien por a'3os ca'pos p,l'onares0 no crepitantes0 no si3ilancias ni roncantes8 TO$A% & CA$)'O*ASC#LA$ 'nspecci(n:
#o %eor'aciones0 #o se perci3e cho6,e %e p,nta0 no presencia %e ing,rgitaci1n0 lati%o en osa s,praesternal a,sente0 %oloroso palpaci1n he'itora. i=6,ier%o
Palpaci(n
#o se palpa el cho6,e %e p,nta0 sin percepci1n %e r7'ito8
Percusi(n
Mati%e= car%iaca conserva%a en rea precor%ial8
Auscultaci(n Foco a1rtico: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8 Foco p,l'onar: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8
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Clínica Quirúrgica Foco tric,spi%eo: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8 Foco 'itral: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8 AB)O+E 'nspecci(n:
Si'7trica0 no glo3,loso0 no evi%encia %e circ,laci1n colateral0 no eventraciones0 no hernias ni t,'oraciones0 cicatri= ,'3ilical8
Palpaci(n:
9e'perat,ra ti3ia0 no se palpa t,'oraciones0 no se palpa hernias ni eventraciones0 %oloroso a la palpaci1n en a3%o'en inerior
Percusi(n:
*****
Auscultaci(n: R,i%os hi%roa7reos nor'ales ,E'TO & #$'A$'O 'nspecci(n:
#o se evi%encia glo3o vesical
Percusi(n:
***********
E$*'OSO Estados de conciencia: El paciente se enc,entra consciente 4 orienta%o8 ,las"o-: "5 +o.imientos in.oluntarios: Fascic,laciones G* Mioclonias G* 9e'3lores G*
Sist/ euro.e"etati.o: Rele-o oto'otor G &onsens,al G Aco'o%aci1n G
III.- PLAN DIAGNÓSTICO •
La3oratorio: He'ogra'a Gveriicar si ha4 ane'ia
•
I'genes:
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Clínica Quirúrgica Ecograía: A3%o'en s,perior nor'al0 #o li6,i%o li3re cavi%a% peritoneal R.: * F. costal ',ltiple !$0 5$0B$0)$ * F. Pelvis: F. ra'a p3ica s,perior erecha 4 F. ra'a is6,itica erecho0 F. Iliaco Post,ros,perior I=6,ier%o 9EM col,'na L,'3ar: Aplana'iento L2
V.- PLAN DE TRATAMIENTO a0 Tto +edico: Paraceta'ol 5 'g c/?h Meta'i=ol "gr c/?h 9ra'a%ol 5 gr sc c/?h Raniti%ina 5 gr ev c/?h Reposo A3sol,to b0 Tto F1 Costal: &ontrol %el %olor0 evitar co'plicaciones0 isioterapia respiratoria c0 Tto F1 Columna Lumbar: &onserva%or0 reposo a3sol,to d0 Tto F1 Pel.is: Re%,cci1n %el %espla=a'iento lateral 4 a.ial %e los seg'entos0 tracci1n tranes6,eletica s,pracon%ilea
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