Historia Clinica Pablo Arturo

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FISIOTERAPIA HISTORIA CLÍNICA TERAPIA RESPIRATORIA FORMATO 004

NOMBRES: Carlos Rodolfo APELLIDOS: Carrera Albuja Albuja DOCUMENTO DE IDENTIDAD:1707!"77 #EC$A DE IN%RESO: #EC$A DE ALTA O &'(1&(&01' #ALLECIMIENTO: SI%NOS ,ITALES: #R: &" #C: 11! '.! T(A:11(7+

N)MERO DE $ISTORIA CL*NICA: '7"+

SAT: SAT: 70-

DIA%N/STICO DE#INITI,O: DIA%N/STICO PRESUNTI,O: DATOS DE FILIACIÓN:

Crss as234a 5 EPOC e6a4erbado EPOC e6a4erbado

EDAD: %8NERO: ESTADO CI,IL: LU%AR DE NACIMIENTO: PRO#ESI/N: OCUPACI/N: DOMICILIO: TEL8#ONO: RELI%I/N: TIPO DE INTERRO%ATORIO:

'& aos as4ul9o 4asado u3o

MADRE: PADRE: $ERMANOS: ABUELOS:

TEMPERATURA:

4ar;93ero 4ar;93ero Sa93a arl4o DIRECTO s INDIRECTO ?9obre@: ANAMNESIS ANTECEDENTES #AMILIARES #AMILIARES ;er3e9s>9 No refere No refere No refere

ANTECEDENTES ANTECED ENTES PATOLÓGICOS PATOLÓGICOS PERSONALES PERSON ALES

CIE10:

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FISIOTERAPIA HISTORIA CLÍNICA TERAPIA RESPIRATORIA

;er3e9so EPOC da9os34ado a4e 10 aos

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS No refere

,I,IENDA:

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS PERSONALES Casa: ;ro;a Es3ru43ura: bloue Nero de ab3a4o9es: Ser4os b2s4os: s 3e9e 3odos los ser4os b2s4os Co9 4ua93as ;erso9as e:! ;erso9as

$FBITOS: Ale93a4>9: se ale93a 3res e4es al d de fuar: s< $a4e 4u293o 3e;o a4e 1& aos al4ool: s ?6 @ 4u293o: u9a eG al es droas: s ? @ 9o ? 6 @ 4u293oH..................... A43dad f
Losar329

TRAUMFTICOS

Suere ue a la edad de &0 aos sufr> de ;a43o de aros ;erdo9es e9 e3>ra6 Guerdo.

ALER%IAS:

S ;rese93a al ;ara4e3aol e bu;rofe9o

MOTIVO DE CONSULTA: ENFERMEDAD ACTUAL:

PROBLEMA DE SALUD df4ul3ad res;ra3ora Pa4e93e as4ul9o de '& aos de edad 4o9 a93e4ede93e de ;er3e9s>9 ;rese93a 4uadro de 4rss as234a a4o;aada de ;o6ea ;a3r>9 res;ra3oro su;eror 4o9 uso de s4ulos


a44esoros ds9u4>9 de la e6;a9s>9 3or244a 3os ;rodu43a de se4re4o9es de9sas 5 ;urule93as.

EXPLORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCI/N ;el Color: 4a9>34a Es3ado: 6eross Edea: 9o ;rese93a )l4eras( es4aras: 9o. $erdas: 9o ;rese93a C4a3r4es: s e9 e3>ra6 Guerdo -

PATR/N RESPIRATORIO: su;eror TIRAJE: s 93er4os3al ALETEO NASAL: 9o Ds9ea: ra9des esfuerGos ? @ eda9os esfuerGos ?6 @ ;eueos esfuerGos ? @ -

 







%rado de ds9ea del MEDICAL RESEARC$ COUNCILKKKKKK. %RADO 0: No e6s3e aoo 4o9 ejer44os 93e9sos. %RADO 1: Aoo 4ua9do 4a9a de;rsa e9 3erre9o lla9o o sube9do u9a 4ues3a. %RADO &: Debdo al aoo 4a9a 2s des;a4o ue las ;erso9as de su edad e9 3erre9o lla9o o 3e9e ue ;ararse ;ara res;rar 4ua9do 4a9a a su ;ro;o ;aso e9 3erre9o lla9o. %RADO : Ne4es3a ;ararse des;us de 4a9ar 100 e3ros o 3ras ;o4os 9u3os de 4a9ar e9 3erre9o lla9o %RADO ": Aoo al aba9do9ar la 4asa o 4ua9do se s3e o dess3e.

DE#ORMACIONES:

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FISIOTERAPIA HISTORIA CLÍNICA TERAPIA RESPIRATORIA -

T>ra6 e9 ulla ? @ T>ra6 e9ddo ? @ T>ra6 e9 3o9el ? @ A4ro;auas ? @ Cfoss ? @ Es4oloss ? @ O3ras: NO PRESENTA

OTROS SÍNTOMAS Y SIGNOS : Tos: SI Se4a ? @ Produ43a ?  @ Es;as>d4a ? E6;e43ora4>9: SI Ca93dad: Abu9da93e ,s4osdad: de9sa Color: ;urule93a Olor: al olor Daforess:9o

@

PALPACI/N EPANSI/N TORFCICA: Noral ? @ Aue93ada ? @ AUSCULTACI/N

Ds9uda ? 6 @

M,: ds9udo e9 abos 4a;os ;ulo9ares RUIDOS SOBREAADIDOS: sbla94as bla3eral

EAMENES COMPLEMENTARI Rx: la placa no fue tomada centralizada con una mala penetración, se puede identificar en tejidos blandos de hemitórax OS: izquierdo presencia de varios perdigones, estructuras óseas indemnes, botón aórtico con condensaciones, presencia de atelectasia laminar en pulmón derecho, mas infiltrados en ambos campos pulmonares.


Espirometría

TRATAMIENTO M8DICO: ?#ARMACOL/%IC O(UIR)R%ICO@

NebulGa4o9es 4o9 1 44 de salbu3aol  &44 de solu4>9 sal9a 4ada ' oras Losar329 Oe;raGol $dro4or3so9a 93rae9osa


DIAGNÓSTICO FUNCIONAL FISIOTERAPEUTI CO

• • • • •

OBJETIVO GENERAL TRATAMIENTO DE TERAPIA RESPIRATORIA: (MODALIDAD DE TRATAMIENTO POR OBJETIVOS)

;o6ea Ds9u4>9 de la E6;a9sbldad 3or244a. Se4re4o9es de 3;o ;urule93a 5 s4osa. Ds9u4>9 del urullo es4ular e9 dos ;ulo9es. Rudos sobreaaddos sbla94as e9 abos 4a;os ;ulo9ares. Mejorar la 4a;a4dad e93la3ora 5 ;or e9de su es3lo de da.

•

Mejorar el a4larae93o u4o4lar.

RealGar 9ebulGa4o9es 4o9 1 44 de salbu3aol 2s & 44 de solu4>9 sal9a •

Mejorar la e6;a9sbldad 3or244a.

Usa9do las T494as de a4elera4>9 de flujo se realGa 94e93>e3ro 3res seres de + e4es. Reedu4a4>9 de la 3os efe43a. •

Mejorar el 4o93rol res;ra3oro:

Se realGa ejer44os dafra234os  seres de 10 re;e34o9es. T494a de flujos es;rados. •

Dre9aje ;os3ural

#a4l3a el dre9aje ra3a4o9al 4o9 la ado;4>9 de dersas ;os3uras ue er34al4e9 las bulo ;ulo9ar.


E,OLUCI/N

26 DE DICIEMBRE Pa4e93e se e94ue93ra des;er3o: Sa3ura4>9 de o6<e9o. de =0- CON  LITROS DE O*%ENO POR CFNULA NASAL Pa3r>9 res;ra3oro. su;eror Pal;a4>9 e9 3>ra6. 9o refere dolor Tos. ;rodu43a E6;e43ora4>9. se4re4o9es de9sas s4osas 5 ;urule93as de 4olor erdoso. Aus4ul3a4>9. sbla94as e9 abos ;ar9uas ;ulo9ares. Pa4e93e refere ue lueo de realGar la 3era;a se93e alo 5 el9a4>9 de es;u3o. Se realGa 94e93o>e3ro 9ebulGa4o9es Dre9aje ;os3ural Ejer44os 4o9 ;res>9 ;os3a Ejer44os de e6;a9s>9 3or244a

3 DE ENERO


Pa4e93e se e94ue93ra des;er3o: Sa3ura4>9 de o6<e9o. de =0- CON & LITROS DE O*%ENO POR CFNULA NASAL Pa3r>9 res;ra3oro. 4os3odafra234o su;eror Pal;a4>9 e9 3>ra6. 9o refere dolor Tos. 4o939a E6;e43ora4>9. se4re4o9es de9sas s4osas 5 ;urule93as de 4olor erdoso. Aus4ul3a4>9. urullo es4ular ds9udos r9 abos ;ulo9es rudos sobreaaddos 4re;3a93es e9 bases de ;ar9ua ;ulo9ar. Se realGa 9ebulGa4o9es Dre9aje ;os3ural 94e93oe3ro

 DE ENERO Pa4e93e se e94ue93ra des;er3o: Sa3ura4>9 de o6<e9o. de =0- 4o9 u9 l3ro de o6<e9o ;or 429ula 9asal Pa3r>9 res;ra3oro. 9oral Pal;a4>9 e9 3>ra6. 9o refere dolor Tos. re;e33a


E6;e43ora4>9. se4re4o9es abu9da93es de 4olor bla9ue49o. Aus4ul3a4>9. urullo es4ular ds9udo • • •

OBSER,ACIONES

Se realGa 94e93oe3ro Ejer44os de 4o;res>9 de flujos Ejer44os de 4o93rol dafra234o

Pa4e93e se deora e9 eolu4o9ar sa3sfa43orae93e. Pa4e93e 3e9de a de sa3urar 4ua9do se re3ra a;or3e de o6e9o de a9era 9eda3a. Ma93e9e ds9uda la e6;a9s>9 3or244a. •

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CONCLUSIONES

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RECOMENDACIO NES

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Al oe93o el ;a4e93e se a93e9e os;3alGado se 4o94lu5e ue el 3ra3ae93o es32 a4e9do efe43o. Se ;de al ;a4e93e realGar 94e93oe3ro 5 ejer44o res;ra3oro ;ara ejorar la e93la4>9 e4294a res;ra3ora.

E9 4aso de a3ele43asa re4oe9do se real4e 3494as ue u3lGa9 ;res>9 ;os3a e9 la 

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