HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Los estudios epidemiològicos sugieren que el 50 a 60 % de la población gral. presenta algún signo de alteración funcional del sistema masticatorio. Objetivos de realizar una historia clìnica
1) Detectar Detectar y diferenciar diferenciar los síntom síntomas as importantes importantes por por el cual cual el paciente paciente acude a la consulta de los síntomas subclìnicos 2) Localizar Localizar todas las las posibles posibles àreas o estructu estructuras ras del sistema sistema masticatori masticatorio o que presenten un trastorno o una alteración patològica 3) El dentista dentista debe conocer conocer a fondo fondo las manifestaci manifestaciones ones clìnicas clìnicas y la funciòn funciòn del sistema masticatorio sano 4) Se deben recoger recoger datos datos y síntomas síntomas que que nos lleven lleven a la identificación identificación del del dolor y la disfunciòn masticatoria 5) Para que que sea eficaz eficaz un tratamiento tratamiento debe debe orientarse orientarse al origen origen del del dolor y no a su localizaciòn 6) Una regla regla general general para la identificaci identificación ón del dolor dolor masticat masticatorio orio es que la funciòn funciòn mandibular suele agravar el problema 7) Algunos Algunos dolores dolores no masticatorio masticatorioss pueden producir producir una hiperalg hiperalgesia esia secundaria secundaria en estructuras masticatorias, con lo que su funciòn aumentarà el dolor
CUESTIONARIO DE RUTINA PARA LA DETECCION DE SINTOMAS ma de 1) ¿ Presenta Presenta dificultad dificultad y/o y/o dolor dolor al abrir la boca, boca, por por ejemplo ejemplo al bostezar bostezar ? 2) ¿ Siente Siente la mandíbul mandíbulaa bloqueada bloqueada,, fija o salida salida de de su lugar? lugar? 3) ¿ Tiene Tiene dificultad dificultad al masticar masticar,, hablar hablar o utilizar utilizar la mandíb mandíbula? ula? 4) ¿ Nota algú algún n ruido ruido en sus sus articu articulaci lacione ones? s? 5) ¿ Suele sentir rigidez, rigidez, tirantez tirantez o cansanc cansancio io en los los maxilares? maxilares? 6) ¿ Tiene dolor dolor en los los oìdos oìdos o alrededor alrededor de ellos, ellos, en las sienes sienes o mejillas? mejillas? 7) ¿ Padece con con frecuencia frecuencia cefaleas, cefaleas, dolor dolor de cuello cuello o dolor dolor en los los dientes? dientes? 8) ¿ Ha recibido recibido recientemen recientemente te algún traumat traumatismo ismo en la cabeza, cabeza, el el cuello o la la mandìbular? 9) ¿ Ha observad observado o algún algún cambio cambio recientemen recientemente te en la mandíb mandíbula? ula? 10) ¿ Ha recibido tratamiento anteriormente por algún algún dolor facial inexplicable o algún proble la ATM?
EXPLORACION Y ANAMNESIS Junto con la historia clìnica de detecciòn sistèmica se realiza una breve exploraciòn clìnica de detecciòn, esta debe ser corta y pretende identificar cualquier posible variación respecto a la anatomía y funciones normales. PASOS PARA LA EXPLORACION a) Inspección de simetría facial b) Observación del movimiento mandibular, su desplazamiento y limitaciòn c) Palpaciòn bilateral los músculos temporal y masetero y las superficies laterales de la ATM d) En las arcadas dentarias observar la presencia o no de bruxofacetas ANAMNESIS PARA TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Una anamnesis eficaz se centra en el síntoma principal del paciente, èste es un buen punto de partida para conseguir la información necesaria. La anamnesis debe ser de diàlogo directo con el paciente, que es quien va a describir el síntoma principal DOLOR Cuando existe dolor hay que valorarlo basàndose en la descripción que el paciente aporte del mismo, su localizaciòn, el momento de la aparición, las caracterìsticas, los factores que los acentùan o los mitigan, los tratamientos seguidos con anterioridad y cualquier relaciòn que tenga con otras manifestaciones.
ELEMENTOS QUE DEBE INCLUIR UNA ANAMNESIS COMPLETA DEL DOLOR OROFACIAL I -La manifestación principal (puede ser màs de una) A. La localizaciòn del dolor B. El comienzo del dolor 1- Asociación con otros factores 2- Progresión C. Caracterìsticas del dolor 1- Tipo de dolor 2- Comportamiento del dolor a. Comportamiento cronològico b. Duraciòn del dolor c. Localizaciòn 3-Intesidad del dolor 4- Síntomas concomitantes 5- Evolución del dolor D. Factores que agravan o mitigan el dolor 1- Funciòn y parafunciòn 2- Modalidades fìsicas 3- Medicaciones 4- Tensiòn emocional 5-Calidad del sueño 6- Demandas judiciales E. Consultas o tratamientos anteriores F. Relacion con otras manifestaciones dolorosas II. Antecedentes mèdicos III. Exploraciòn de sistemas IV. Valoración psicològica Síntoma principal Es un buen punto de partida para la anamnesis, se deben reflejar las palabras del paciente y a continuación presentarlo en lenguaje tècnico si fuera necesario. Si el paciente se queja de màs de un síntoma principal, se debe anotar cada uno de ellos y si es posible ordenarlos de acuerdo con la importancia que le concede el paciente. Localizaciòn del dolor Siempre hay que buscar el verdadero origen del dolor, y no solamente el punto doloroso, descubrir la estructura de la que procede realmente el dolor. La descripción del paciente del dolor solo permite identificar la zona dolorosa, nosotros debemos determinar de donde proviene, que estructuras està afectando y que complicaciones funcionales le provoca o no al paciente
Comienzo del dolor Es muy importante valorar las posibles circunstancias que se asocian con la aparición inicial del dolor, èstas pueden orientarnos sobre su etiologìa. El traumatismo es una causa habitual de dolores y no sòlo nos orienta acerca de la etiologìa, sino tambièn nos obliga a tener en cuenta otras consideraciones como la existencia de posibles lesiones, traumatismos, etc. El comienzo de algunos cuadros dolorosos guarda relaciòn con alteraciones sistèmicas o con la funciòn mandibular o puede ser totalmente espontàneo. Conviene averiugar si el paciente cree que su dolor se debe a un tratamiento equivocado o a la intervención de otro colega, este sentimiento puede influir considerablemente en el resultado del tratamiento.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR (tipo, conducta, intensidad, síntomas concomitantes y forma de evolucionar) •
Tipo de Dolor: va de acuerdo a como lo percibe el paciente. Se suele clasificar en vivo o sordo. Se dice que es vivo cuando el dolor tiene un efecto estimulante o excitante sobre el paciente, y sordo cuando tiene un efecto depresivo que inhibe de alguna forma al paciente. Se puede considerar evaluaciones màs afinadas del dolor como comezòn, pinchazo, quemazòn, punzada o dolor pulsàtil. La mayorìa de los dolores son muy molestos, su percepción aumenta ligeramente con cada latido cardìaco Comportamiento del dolor: es necesario valorar la frecuencia o comportamiento cronològico del dolor, asì como su duraciòn y la posibilidad de localizarlo • Comportamiento cronològico: se puede denominar como intermitente que aparece y desaparece y contìnuo cuando no hay intervalos. Duraciòn y localizaciòn del dolor: se dice que un dolor es momentàneo si se puede expresar en unos segundos, los dolores de mayor duraciòn se clasifican en minutos, horas o dìas, estos son dolores prolongados. Localizaciòn: consideramos un dolor localizado cuando el paciente puede definir el lugar exacto anatòmico de su molestia. Si su descripción es menos concreta y anatómicamente variable, se habla de un dolor difuso. Es radiante el dolor que cambia ràpidamente, una exacerbación punzante pasajera suele definirse como lancinante. Un dolor que cambia de forma màs gradual es un dolor que se propaga. Si va afectando progresivamente zonas anatòmicas adyacentes se describe como migratorio. El dolor referido y la hiperalgesia son expresiones clìnicas de dolor secundario. Intensidad del dolor Debemos distinguir entre leve e intenso, teniendo en cuenta en la forma que el paciente parece reaccionar al sufrimiento. El dolor leve es aquel que el paciente describe sin que se puedan apreciar reacciones fìsicas visibles, en cambio el dolor intenso se acompaña de reacciones importantes cuando se estimula la zona dolorosa. Para valorar la sintomatologìa del paciente se puede realizar una escala del 1 al 10 de leve a intenso respectivamente y pedirle al paciente que vaya indicando su reacciòn desde la primera sesiòn y durante nuestro tratamiento. Síntomas concomitantes: son los efectos sensitivos, motores o vegetativos que acompañan al dolor, se deben incluir sensaciones tales como la hipoestesia, la anestesia, la parestesia o la disestesia. Es importante distinguir los cambios motores manifestados
en forma de debilidad muscular, contracciones o verdaderos espasmos. Escribir ademàs los síntomas vegetativos, los oculares como el lagrimeo, conjuntivitis, cambios papilares y edema palpebral. Los síntomas nasales incluyen secreciòn y congestiòn nasal. Los cambios cutàneos consisten en cambios de temperatura y color, sudoración y piloerecciòn, los síntomas gàstricos son nàuseas e indigestión. Debemos determinar si son dolores son estables o paroxìsticos, se dice que es estable o regular si es un dolor fluido, aunque sea variable o claramente intermitente. El paroxìstico consiste en descargas o pinchazos repentinos. Las descargas pueden ser de intensidad y duraciòn muy variables, cuando se producen con frecuencia, el dolor puede ser casi contìnuo. Factores que acentùan o mitigan el dolor Efecto de las actividades funcionales 1) Movimientos de la cara, el maxilar inferior o la lengua, y los efectos de la deglución y las posiciones cefàlica y corporal. 2) Actividades como hablar, masticar, bostezar, afeitarse, lavarse la cara, agacharse. 3) Registro de la actividad diaria, de la tensiòn emocional, fatiga. Hay que distinguir el dolor superficial (cara, labios, lengua o garganta) del generado por las estructuras propias del sistema masticatorio (mùsculos, ligamentos, sinoviales). Diagnòstico diferencial- Mètodo 1) Inmovilizar las articulaciones y los mùsculos con bloques de mordida para evitar que se muevan mientras se manipulan las demàs estructuras. 2) El bloqueo del maxilar inferior inhibe la lengua y el labio inferior. 3) La anestesia infraorbitaria inhibe las aferencias del labio superior y la piel del maxilar superior. 4) Consultar sobre hàbitos, bruxismo, rechinamiento de dientes. Tensiòn emocional No existe ningùn cuestionario concluyente que se pueda usar para determinar si el problema del paciente pueda guardar relaciòn con un nivel de estrès emocional, ni ninguna prueba de tensiòn emocional que se pueda emplear para ayudar en el diagnòstico o determinar un tratamiento eficaz. A veces nos puede orientar la evoluciòn de los síntomas, si èstos son periòdicos, se puede preguntar al paciente si existe alguna correlaciòn entre los síntomas y los niveles elevados de estrès emocional. Tambièn se puede preguntar sobre la existencia de otras alteraciones psicofisiològicas (gastritis, hipertensión). La existencia de este tipo de trastornos ayuda a documentar el efecto del estrès sobre el paciente. Consultas y tratamientos precedentes Debemos examinar y comentar en profundidad todas las consultas y tratamientos precedentes, esta información es muy importante, y debe ser clara, si es confusa, deberíamos remitirnos al profesional que haya realizado este tratamiento.
Tener en cuenta tratamientos previos que podrìan haber llegado a alterar los componentes del sistema masticatorio (tratamientos de Ortodoncia, Operatoria, rehabilitaciones protèticas, etc) Exploraciòn de estructuras ajenas al sistema masticatorio Dada la complejidad de la cabeza y el cuello, es importante examinar las estructuras no masticatorias para descartar otros posibles trastornos. Es conveniente valorar la funciòn general de los pares craneales y de los ojos, oìdos y cuello. Si se observan signos anormales, està indicado remitir al paciente de inmediato al especialista correspondiente. Exploraciòn de los pares craneales Nervio olfatorio (par craneal I) Posee fibras sensitivas que tienen su origen en la mucosa de la cavidad nasal y proporcionan el sentido del olfato. Debe determinarse si el paciente presenta o no obstrucción nasal, para esto se le pide que expulse aire por la nariz sobre un espejo, si èste se empaña con el aire procedente de ambos orificios nasales, indica un flujo aèreo adecuado. Nervio òptico (par craneal II) Posee fibras sensitivas que se originan en la retina, proporcionan la visiòn. Para determinar su normalidad colocàndose por atràs del paciente y desplazando ligeramente los dedos desde atràs hacia la visiòn, el paciente debe indicar el momento en que aparecen los dedos, no suelen existir variaciones en el lado derecho e izquierdo. Nervios motor ocular comùn, patètico y motor ocular externo (pares craneales III, IV y V) Contienen fibras motoras dirigidas a los mùsculos extraorales, se exploran haciendo que el paciente siga con la mirada el dedo del examinador cuando èste describe una X. ambos ojos deben moverse de manera suave y similar siguiendo el dedo. Las pupilas deben ser de un mismo tamaño y redondas y han de reaccionar a la luz de una constricciòn. El reflejo de acomodación se explora haciendo que el paciente cambie el enfoque de su mirada pasando de un objeto lejano a uno màs pròximo. Las pupilas deben presentar una constricciòn cuando el objeto (dedo del examinador) se aproxima a la cara del paciente. No sòlo debe existir una constricciòn de cada pupila con la luz directa, ambas deben contraerse tambièn cuando se dirige la luz al ojo contrario (reflejo consensual)
