HISTORIA NATURAL DE PREECLAMPSIA
Concep Concepto: to: Síndrome de aparición exclusiva durante la gestación humana, con
mani manife fest stac acio ione ness clín clínic icas as gener general alme ment nte e desp después ués de la vigé vigési sima ma sema semana na de gestación, caracterizado por hipertensión, proteinuria y edema. PER!"! PREP#$!%&'(! Agente:
)uímico endógeno* +a preeclampsia secundaria al emarazo es causada por una placenta is-uémica, deido a -ue existe una penetración trooflastica insuficiente -ue da por consecuencia consecuencia una musculatura musculatura uterina de menor dimetro y de mayor resiste resistenci ncia a -ue dismin disminuye uye el territ territori orio o de sustanci sustancias as vasodi vasodilat latador adoras as como como la prostaciclina y óxido nítrico. #dems la placenta liera a la circulación factores hipertensógenos no conocidos, los cuales poseen propiedades cititóxicas -ue da/an el endotelio y aumenta su permeailidad. Huésped:
0u1eres con actividad uterina y placentaria, o cuando es reciente la desaparición de dicha actividad, es decir, entre la vigésima semana de gestación y la primera semana después del parto •
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Edad* Es un hecho aceptado universalmente -ue la preeclamsia es casi privativa de las primigestas, aumentando el riesgo si la edad es mayor de los treinta a/os. +a enfermedad en primigrvidas se atriuye a una menor vascularización uterina, ya -ue se ha confirmado -ue el calire de las arterias de las primigrvidas es menor -ue el de las multigrvidas. !cupación* 'o existe un dato o1etivo -ue demuestre la relación entre la ocupación ocupación y el desarrollo desarrollo de la entidad, sin emargo, se ha oservado oservado -ue en situ situac acio iones nes de estr estrés és extr extrem ema a han han aume aument ntad ado o los los prol prolem emas as de hipertensión. hipertensión. Por lo -ue podríamos decir -ue un empleo estresante estresante podría ser un factor predisponente a preeclamsia. Estruct Estructura ura genéti genética* ca* Se ha oserv oservado ado -ue la incide incidenci ncia a de trasto trastornos rnos hipertensivos es significativamente mayor en las hi1as y nietas de mu1eres -ue han presentado la entidad en sus emarazos, lo -ue indica factores genéticos predisponentes, relacionados con los sistemas reguladores de la presión arterial, y -ue deido a las exigencias iológicas del emarazo se pone pone de mani manififies esto to una una enfe enferm rmed edad ad -ue -ue esta estaa a late latent nte e y -ue -ue tien tiene e codificación genética -ue no se haía expresado. Estado nutricional* Es un hecho -ue la desnutrición aumenta el riesgo de contraer o presentar cual-uier proceso patológico, se relaciona con la poca ingesta de calcio. 2itos y costumres* #lgunas formas de vida adoptadas por los individuos tienen gran influencia sore la salud de los mismos, estas formas o hitos
-ue repercuten en la salud pueden ser conscientes o inconscientes, provenientes de una cultura errónea de salud. $al es el consumo de taaco, estudios realizados revelan -ue las mu1eres fumadoras son ms propensas a desarrollar síndromes hipertensivos, aunando al riesgo si estas mu1eres se encuentran emarazadas. El sedentarismo como estilo de vida se asocia como un factor de riesgo para el desarrollo de preeclamsia. Medio Ambiente: •
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#miente físico* El riesgo de hipertensión relacionada con el emarazo es mayor en las madres -ue viven a ms de 3,444 metros sore el nivel del mar. El clima h5medo tropical es tamién factor -ue favorece el desarrollo de la entidad. #miente socioeconómico* +as posiilidades de presentar un cuadro hipertensivo durante el emarazo es muy elevado en grupos de muy a1o nivel socioeconómico, esto se asocia con el deficiente ingreso económico de estas polaciones -ue les impiden tener acceso a servicios de salud, contar con un control prenatal adecuado, llevar una dieta alanceada y desarrollar un nivel escolar -ue les permitan comprender la importancia del medio amiente para un estado de salud. #miente cultural* +a cultura de los individuos dictara de alguna manera los posiles trastornos de los -ue pueden ser susceptiles, ya -ue seg5n nuestro entorno adoptaremos formas de vida -ue se refle1aran en nuestro estado de salud. PER!"! P#$!%E'(!
Localización y multiplicación del agente:
En el emarazo se producen camios morfológicos en las arterias espirales -ue conforman el lecho pla-uetario. 6no de ellos es la invasión trooflastica de la t5nica media de las arterias, esto se desarrolla en dos fases. "urante el primer trimestre el segmento decidual de las arterias espirales sufre un proceso degenerativo de la t5nica elstica interna y una denudación de la musculatura lisa -ue posiilita la invasión del trooflasto. En el segundo trimestre la migración trooflastica se extiende al segmento miometrial de las arterias espirales. En estas condiciones, los vasos se transforman, volviéndose poco reactivas a las sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina , el tromoxano y las endotelinas. Alteraciones tisulares:
En el emarazo preeclmtico la invasión trooflastica es defectuosa y solo se limita al segmento decidual, fallando la segunda fase de extensión del trooflasto al segmento miometrial de las arterias espirales, por esta razón, la estructura muscular de las arterias se conserva, siguiendo entonces una alta reactividad de
las sustancias vasoactivas como el tromoxano y las endotelinas. #dems, en las arterias se muestra una anormalidad llamada aterosis, en la -ue se reduce su luz y se caracteriza por soluciones de continuidad en las células endoteliales, depósitos de pla-uetas, tromos y murales y depósitos de firina. +a concentración de fironectina suendotelial disminuye marcadamente, poniendo en mayor evidencia la extensión de la lesión en las células del endotelio de los vasos de la vellosidad fetal. Estas lesiones son ms pronunciadas en los segmentos miometrales, pero parecen tamién en los segmentos deciduales de las arterias espirales. En la preeclampsia existe una deficiencia de prostaciclina asociada a una activación del tromoxano, -ue tiene una producción tres veces mayor -ue el emarazo normal, y la prostaciclina e-uivale a la mitad -ue en el emarazo normal. +as lesiones descritas muestran una alteración morfológica, caracterizado por un defecto en la migración trooflastica y una alteración funcional, como la a1a producción de prostaciclina en el endotelio de la pared vascular. El endotelio vascular modifica la contractiilidad de la pared del musculo liso, rela1ndola o contrayéndola seg5n el estado del vaso, mediante la acción de la prostaciclina, óxido nitroso y endotelinas. +as endotelinas en la preeclamsia se encuentran en contracciones de una, dos o tres veces mayores -ue en los emarazos normales. +as endotelinas producen contracciones del musculo liso. 2!R7!'$E (+'(! Manifestaciones clínicas inespecíficas
8asoespasmo* #ntes de manifestarse el síndrome hay un vasoespasmo generalizado -ue origina mayor resistencia periférica y total, así como la disminución del volumen del plasma y del flu1o sanguíneo. (uando ms prolongado es el vasoespasmo, mayores posiilidades de alteraciones anatomofisiológicas concomitantes de los órganos maternos se presentaran, incluso con los consecuentes efectos adversos en el feto. Pla-uetopenia* 6na de las primeras evidencias -ue se tienen de esta entidad es una Pla-uetopenia significativa -ue puede ocurrir antes de las manifestaciones clínicas del síndrome. #dems existe un aumento del tama/o de las pla-uetas -ue refle1an un aumento de la velocidad del recamio, aumento de las concentraciones plasmticas y del factor 8 pla-uetario, aumento de la serotonina y etatromogloina, lo cual es indicativo de agregación. #umento exagerado de peso* Existe una gran variailidad de las cifras de aumento durante la gestación, pero puede aceptarse como un signo de alarma un incremento de peso del orden de 3 9g. por mes. Este fenómeno se atriuye a la retención anormal de lí-uidos y procede a la aparición de edema generalmente de miemros inferiores y:o parpados.
Edema* En la preeclampsia hay una disminución en la velocidad de filtración glomerular, lo cual significa una menor oferta de sodio en los t5ulos renales. El sodio y otros electrolitos se asoren a una velocidad usual del emarazo, la concentración sanguínea, el sodio y agua aumentada, se reduce la eliminación urinaria y favorece la aparición de edema. 8ómitos y nauseas* Es com5n -ue durante el emarazo se curse con estos síntomas, por esta razón estos síntomas no son determinantes para el diagnóstico de la preeclampsia. ;atiga* +a fatiga puede deerse al aumento exagerado de peso y a los camios fisiológicos -ue ocasiona el emarazo. "isnea* "urante el emarazo la ca1a torcica se eleva, ya -ue el 5tero la desplaza hacia arria, por esta razón es com5n -ue los gestantes realicen respiraciones con menos profundidad y mayor frecuencia, lo -ue en ocasiones les causa dificultad respiratoria. Manifestaciones clínicas específicas:
2ipertensión arterial* Se produce un aumento de la $:# de 34 mm2g sistólica y de <= mm2g diastólica, sore las cifras previas del emarazo. Proteinuria* +a proteinuria es el 5ltimo desarrollo de la preeclampsia, al parecer la magnitud de la proteinuria se relaciona con la gravedad del cuadro y puede llegar a valores de <4 gramos o ms en >? horas. "isminución de la función renal* En la orina hay presencia de leucocitos, glóulos ro1os y cilindros de diferentes tipos. El metaolismo del cido 5rico se altera, valores de ?.= mg:dl pueden considerarse diagnósticos de preeclamsia siempre -ue no se haya presentado un cuadro convulsivo, valores del orden de @ mg:dl indica severidad del cuadro. 2emoconcentración* (on el agravamiento de la hipertensión -ue resulta de un excesivo flu1o de lí-uidos de los espacios intravascular al intracelular, el hematocrito puede elevarse hasta un ?=A y la hemogloina de B4 al <44A. +as proteínas pueden aumentar hasta por encima de @.= g:dl y el volumen plasmtico muestra una disminución progresiva. Síndrome de 2E+P* 6na complicación grave -ue puede desarrollarse antes del parto o en el postparto, y -ue parece en el ?C<@A de las preeclmticas en el llamado síndrome de 2E+P, siglas -ue descrien el cuadro hemolisis D2, enzimas elevadas DE y Pla-uetopenia D+P. 2aitualmente se acompa/a de dolor epigstrico, nuseas y vómitos. Estado crónico: •
#ccidente cereral vascular hemorrgico
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"esprendimiento de placenta nsuficiencia renal aguda Edema agudo de pulmón Síndrome de coagulación intravascular determinada
Defecto o dao: • •
"efecto cardiaco "isminución de la función renal avanzada
Muerte:
(uando la preeclamsia progresa a eclampsia suele ser mortal. !cupa el primer lugar de causas de mortalidad en nuestro país, compartiendo el primer lugar con el aorto. '8E+ES "E PRE8E'(!' Prevención primaria !romoción a la salud:
+a promoción a la salud comprende acciones -ue se aocan a conservar la salud utilizando los recursos -ue existen a la disposición del individuo, familia y comunidad. Estas acciones aumentaran la resistencia del individuo y crearan un amiente favorale a la salud. • • • • • •
Educación medica Educación sexual Planificación familiar Educación nutricional Programas de control de crecimiento y desarrollo postnatal Programas de saneamiento amiental
!rotección específica: •
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(ontrol prenatal* El control prenatal adecuado y periódico, permite identificar factores de riesgo para intentar la prevención, el diagnóstico temprano y un mane1o oportuno del cuadro E1ercicio* Realizar e1ercicio con regularidad favorecer la circulación general, oxigenndose me1or las células y evitando la acumulación de estrés. Participación de las gestantes en grupos de ense/anza y apoyo, en los -ue otendrn conocimientos sore las características físicas y emocionales de una mu1er emarazada, para -ue de esta manera se logre comprender me1or la etapa por la -ue se transcurre.
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"ieta* +a suplementación con calcio. +a dosis de calcio -ue se utiliza es de > gramos diarios por vía oral a partir de la vigésima semana de gestación. 0edio amiente* "urante la etapa de gestación es fundamental evitar la exposición a agentes tóxicos como los de la contaminación amientalF adems de un amiente laoral lire de tensiones excesivas -ue lleguen a alterar su estado de nimo y la llevan a un incremento en la tensión arterial, estos factores deen tomarse con mas precaución cuando existen antecedentes de cardiopatías.
Prevención Secundaria Diagnostico !recoz
+a asistencia médica periódica durante el emarazo ofrece la venta1a de realizar un diagnóstico temprano y un mane1o terapéutico eficaz. En los métodos diagnósticos utilizados para la preeclampsia encontramos* •
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Pruea de giro positivo* Se practica entre la vigesimoctava trigesimosegunda semana de gestación, en la -ue se valora la presión arterial. +a pruea es positiva si hay un aumento de >4 mm2g en la presión diastólica, o un aumento de <= a 34 mm2g de la presión sistólica, est en relación a las cifras haituales de la usuaria. Examen general de orina* Revela presencia de leucocitos, glóulos ro1os y cilindros de diferente tipo. Es necesario examinar muestras de orina de >? horas, ya -ue existe una disminución en la función renal -ue se hace evidente cuando se miden depuraciones de insulina, creatinina y cido 5rico. El metaolismo del cido 5rico se altera si no existe enfermedad renal asociada o una convulsión reciente, valores de ?C= mg:dl pueden considerarse diagnóstico de preeclampsia. 8alores del orden de @ mg:dl indican mayor severidad del cuadro. +a preeclampsia produce oliguria con orina concentrada y aluminuria, -ue puede alcanzar valores de <4 g:+. o incluso ?4 g:+. Giometría hemtica* El hematocrito puede elevarse hasta ?=A y la hemogloina del B4 al <44A por arria de los niveles normales. En el sedimento se oserva un aumento enorme de los cilindros de hasta 3 millones, eritrocitos <4 millones y leucocitos H millones. +as proteínas totales pueden aumentar por encima de @.= g:dl y el volumen plasmtico muestra una disminución progresiva -ue se hace ms marcada cuanto ms grave sea el cuadro de hipertensión protein5rica gestacional, puede llegar a <4 gramos o ms de >? horas.
"ratamiento oportuno:
+a terapéutica de la preeclampsia consiste en reposo en cama. +as mu1eres -ue presentan síntomas leves de la enfermedad pueden permanecer en el hogar o seguir las prescripciones del médico como pacientes externas.
El plan de tratamiento incluye* <. >. 3. ?.
Restricción de actividad, -ue incluye reposo en cama y astinencia sexual. 0ediciones diarias de proteinuria con tiras reactivas. $oma de la presión arterial diariamente, 8isitas al médico > veces por semana, incluye toma de la frecuencia cardiaca fetal y peso de la gestante. =. +a ingestión de una dieta alanceada y la disminución del sodio es indispensale en el tratamiento. En caso de -ue la paciente no responda con rapidez a las prescripciones de la terapéutica en el hogar se recomienda la hospitalización. +os cuidados médicos de la preeclampsia se dirigen a* <. (ontrol de las cifras tensionales maternas, la tensión arterial se mide cada ? horas. >. "iariamente se efect5an prueas de proteínas en orina con tiras reactivas. 3. Se realiza estudios de depuración de creatinina y el contenido total de proteínas > veces por semana. ?. #l ingreso se determina la función heptica, cido 5rico, electrolitos y alumina sérica, adems de efectuarse estudios de coagulación. 'o suelen administrarse medicamentos hipertensivos a menos -ue la tensión arterial diastólica sorepase los <44 mm2g y la edad gestacional sea menos de >B semanas. +a valoración del estado fetal se realiza mediante un ultrasonido seriado y pruea sin esfuerzo y de estimulación con oxitocina cada semana. Pueden emplearse corticoesteroides para acelerar la maduración pulmonar, si se cree -ue el parto puede ocurrir en los próximos dos o siete días. (uando los síntomas de la preeclampsia se agravan, el tratamiento tiene como finalidad prevenir la eclampsia. <. Prevenir convulsiones >. (ontrolar la tensión arterial 3. niciar el parto Si el emarazo ha progresado ms all de las >B semanas y se dispone de una sala de cuidados intensivos neonatales el tratamiento de elección es el parto, si la gestación se encuentra entre las >? y >B semanas ser proale la aparición de complicaciones maternas, asfixia o desprendimiento prematuro de la placenta -ue impedirn el tratamiento conservador. +a mayoría de los investigadores de la materia recomiendan la administración de anticonvulsivos a todas las pacientes en traa1o de parto con preeclampsia o edema. El frmaco elegido dee ser seguro tanto para la madre como para el fetoF el sulfato magnesio es un medicamente eficaz y seguro, la fenitoina es un
anticonvulsivo excelente, pero no se ha estudiado ien en el emarazo, el diazepam produce arritmias, depresión respiratoria e hipotonía. Suelen administrarse frmacos antihipertensivos si la presión diastólica excede de <<4 mm2g, la finalidad es conservar la presión diastólica en límites de I4C<44 mm2g. +os frmacos ms utilizados son* hidralacina, diaxoxido, nitropusiato sódico, trimetofn y nitroglicerina. Prevención terciaria Limitación del dao:
(uando la preeclampsia ha avanzado hasta un estadio donde sus síntomas son graves, el tratamiento de elección es el parto. En este caso la finalidad del tratamiento es detener el proceso patológico y evitar mayores complicaciones a la gestante y el productoF en caso de esperarse un producto antes de las 3@ semanas de gestación, se dee de asegurar a la gestante un centro de cuidados especializados para -ue cuente con asistencia neonatal adecuada. Si la edad es entre >?C>B semanas, se dee inducir el traa1o de parto con supositorios de prostaglandina. Est indicada una pruea de traa1o de parto en las usuarias, pero si en un tiempo de ?C@ horas no hay orramiento ni dilatación del cuello uterino se efect5a cesrea. En caso de -ue los síntomas sean graves y el producto se espera prematuro y adems existe dilatación mínima del cuello, se realiza cesrea sin la pruea de traa1o de parto o transoperatorio se administran lí-uidos intravenosos como dextrosa al =A o 2artman a dosis de <>= a >=4 ml por hora. "e ser necesaria la utilización de anestesia por lo-ueo epidural, esta dee de realizarse con mucha precaución, valorando las condiciones de la usuaria y la frecuencia cardiaca fetal. "e no estar conformes con los resultados de los criterios, el anestesiólogo optara por la anestesia general. "espués del nacimiento del producto podrn emplearse diuréticos para favorecer la salida de lí-uidos. En caso de usuaria cuyos síntomas de preeclampsia sean leves, podr aandonar el tratamiento con anticonvulsionantes siempre y cuando presente diuresis y tensión arterial normal de B a <> horas después del parto. #e$abilitación:
En la etapa de rehailitación la meta es lograr la incorporación de la usuaria a su medio amiente familiar, laoral y social, hasta donde sus capacidades lo permitan. En la preeclampsia la rehailitación es relativamente rpida, ya -ue la enfermedad remite completamente con el parto, esto sucede a ms tardar a las @ semanas del suceso, siempre y cuando la usuaria no tenga antecedentes de hipertensión arterial o insuficiencia renal.
El e1ercicio es una de las actividades ms importantes para la rehailitación de la usuaria, ya -ue deer incorporar a su vida normal, por lo -ue deer iniciar con e1ercicios moderados mientras se encuentre en cama recuperndose del parto o la cesrea, posteriormente iniciara con e1ercicios de caminata en casa y en cuanto su salud lo permita, fuera de ella, esto le ayudara a rela1arse y a lierar el estrés. Si la usuaria pertenece a alguna agrupación social o religiosa, es importante iniciar con sus actividades previas a la enfermedad, lo -ue permitir una satisfacción espiritual -ue redundara en un ienestar físico. Es necesario -ue la usuaria cuente con el apoyo familiar durante la etapa de rehailitación, ya -ue es com5n -ue después del parto se cruce por un periodo de depresión, -ue en las condiciones de la usuaria podrían retrasar su recuperación. Por esto es necesario informar a la familia los acontecimientos -ue sucedern y la forma de apoyo emocional -ue pueden rindar a la usuaria. En el caso de -ue el parto o cesaría se haya presentado antes de las >B semanas, es necesario orientar a la usuaria acerca de los posiles prolemas -ue pudiera presentar el producto, así como la posiilidad de -ue esta no puede ser viale. "e ser necesario, se deer rindar el apoyo psicológico de un especialista.