Curso Para FACILITADORES ICAM
Tunshuruco, Setiembre 2012
Algunas Recomendaciones ...
Establecer los hechos que conciernen al evento Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes Recomendar acciones preventivas y correctivas Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes claves No asignar culpas o responsabilidades
Reconocer la necesidad de una investigación Los 7 pasos del proceso de investigación Entender el Modelo de REASON e ICAM Aplicar ICAM para determinar las causas subyacentes Formular recomendaciones para prevenir la recurrencia de eventos Entender los tipos de errores humanos Evaluación del curso y de los Alumnos
RECONOCER LA NECESIDAD DE UNA INVESTIGACION
“Los procesos de Administración de Riesgos, no identifican los factores humanos en una forma consistente, en particular las consecuencias del error humano”.
(Finding - Blackwater Fatality 2002)
“Tener un accidente es desafortunado. Tener un accidente y no aprender nada de él es imperdonable."
(Flight Safety Digest)
“Las Personas y Cero Daño, antes que la producción y las ganancias”.
(Chip Goodyear)
Hemos pagado el precio del incidente
Obtengamos algún
beneficio de ese costo
•Prevención de recurrencia •Promoción de seguridad •Actitud proactiva
Ejercicio:
◦ Al subir al auto en la mañana para ir al trabajo, el auto no partía. ◦ La noche anterior, llegué a casa tarde, después de 14 hrs de trabajo, un poco cansado, y al descender del auto, no me percaté que había dejado las luces encendidas. ◦ El auto no posee dispositivos de alarma o de corte automático de luces al sacar las llaves. La batería se cambió por última vez hace 3 años.
¿Qué acciones recomendaría? Fatiga: Plan manejo fatiga Alarma: Dispositivo Check pre-uso, post-uso: Chequeo
FACTORES ORGANIZACIONALES
CONDICIONES DEL ENTORNO/TAREA
ACCIONES INDIVIDUALES/ EQUIPO DEFENSAS INEXISTENTES O CON FALLAS
Para qué y Cuando usar ICAM
Objetivo
◦ Esta guía ha sido preparada con el propósito de asesorar en el reporte de investigaciones para los incidentes de Seguridad con potencial Moderado o Catastrófico. ◦ El Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM) permite la identificación de las deficiencias SSO. ◦ Entrega un proceso para identificar qué fue lo que llevó al evento para que de este modo se puedan implementar las acciones correctivas y preventivas efectivas para prevenir su recurrencia
Alcance ◦ Es requisito que una investigación e informe bajo la metodología ICAM sean completados en todos los incidentes significativos con potencial moderado y/o catastrófico de MCP y/o sus empresas contratistas.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Establecer los hechos que conciernen al evento Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes Recomendar acciones preventivas y correctivas Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes claves No asignar culpas o responsabilidades
“La toma de riesgo raramente se castiga con una lesión o incluso con una cuasi pérdida, en cambio es consistentemente premiada con la conveniencia, comodidad o ahorro de tiempo. La recompensa para los comportamientos riesgosos significa probablemente oportunidades para tomar el camino mas corto"
ICAM apunta a identificar los factores que promueven o pasivamente toleran la “toma de riesgo”
Clasificación de Incidentes
Los 7 Pasos del proceso de INVESTIGACION
1. Acciones Inmediatas
2. Planificación Investigación
Documentación de Soporte
Herramientas MCP 4. Organización de Información
3. Recolección de Información
5. Análisis ICAM
6. Acciones Preventivas y Correctivas
7. Reporte de Hallazgos
“Esfuerzo diferenciado en el proceso de investigación”
1. Acciones Inmediatas
1.1
Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del área 1.2 Notificación del Incidente
1.3 Designación del Equipo Investigador
1.1 Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del área
Plan de Respuesta de Emergencia / Campo según sea requerido
◦ Tomar medidas para asegurar el área y evitar tener que escalar la situación ◦ Evacuar a las personas según sea necesario ◦ Entregar la atención médica y de primeros auxilios necesaria a los lesionados ◦ Contabilizar a todo el personal
Asegure / Mantenga la escena del incidente
◦ Asegure la evidencia para preservarla dentro de lo posible ◦ Identifique e implemente las acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para prevenir futuros incidentes. La persona responsable del lugar deberá asegurar que estas actividades se desarrollen después de un análisis cuidadoso de todos los aspectos pertinentes Realizar pruebas de detección de sustancias, según corresponda (Alcohol & Drogas) Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente Fotografiar o filmar la escena del incidente antes de realizar cambios Documentar las acciones de respuesta a emergencias para su posterior análisis
1.2
Notificación del Incidente
Notificar a la jefatura superior Considerar los requisitos de las autoridades locales pertinentes Completar y entregar un informe preliminar de notificación del incidente dentro de las dos horas de ocurrido el evento. MCP-SSO-EST-O123 Investigación de Incidentes
1.2 Notificación del Incidente
•
•
INVESTIGACIONES ESPECIALES – Accidentes Mortales Los accidentes fatales requieren acción especial en virtud de la legislación local. Si el personal médico comprueba el fallecimiento de la víctima, no se deberán mover sus restos hasta recibir la autorización de la fiscalía. Seguridad Minera tiene la responsabilidad de notificar al fiscal.
El Equipo de Investigación Todos los accidentes fatales serán investigados por un equipo especial integrado por: ◦ El Gerente General o la persona que haya designada. ◦ El Gerente de Departamento. ◦ El Superintendente del Área afectada. ◦ El Gerente de Seguridad y salud Ocupacional. ◦ Otros, determinados por el Gerente General y según lo exijan las circunstancias, por ejemplo, asesores técnicos. El supervisor es responsable de completar un informe preliminar del accidente. El equipo de investigación revisará y distribuirá el informe final cuando sea conveniente.
1.3 Designación del Equipo Investigador
El gerente de SSO será responsable de a la brevedad, seleccionar y nombrar al Líder del Equipo de Investigación y miembros de acuerdo con el estándar MCP-SSO-EST-O123. El gerente de SSO asegurará que el Líder del Equipo tenga el soporte necesario en las materias legales. Se deben considerar algunos aspectos para la composición del equipo, como experiencia, roles y responsabilidades.
1.3 Designación del Equipo Investigador
Líder del Equipo
◦ Entrenado y competente en el proceso ICAM ◦ Dirige en vez de mandar ◦ Interactúa entre la alta Gerencia y el equipo investigador.
El Facilitador:
◦ Entrenado y con experiencia en análisis y facilitación ICAM
El Equipo Investigador:
◦ Habilidades técnicas, de administración e investigación ◦ Incluir personal con especialización en áreas relacionadas con el accidente ◦ Independientes entre si ◦ Acceso a especialistas técnicos y asesoría legal
1.3 Designación del Equipo Investigador
Integridad, inmune a influencias que distorsionen su objetivo, uso de información o alteración de la investigación Objetividad, no sacar conclusiones apresuradas, basarse en hechos, recibir de buena forma evidencias contrarias a las hipótesis y considerar explicaciones alternativas según la evidencia Perseverancia, investigar cada asunto/evento hacia atrás según causas básicas. Curiosidad, deseo inagotable de preguntar por qué? una y otra vez Imaginación, ver las cosas como podrían y deberían ser y contrastarlas como son en la realidad Humildad, reconocer y validar ideas de otros integrantes Intuición, para reconocer una solución simple a un problema complejo Atención al detalle, analizar datos y realizar pruebas de comprobación Pensamiento lateral, unir actividades e información a partir de diferentes fuentes de información Habilidades técnicas, buena percepción de los hechos
2. Planificación de la Investigación
Reunión Informativa en el Sitio: El líder de equipo debe programar una reunión y organizar una presentación del gerente del área al equipo de investigación, la que debería incluir: ◦ Una descripción general de las operaciones ◦ La secuencia conocida de eventos ◦ La gerencia del área debería entregar al equipo investigador fotografías, información recolectada o hechos pertinentes. La presentación del gerente del área no deberá ser usada para establecer conclusiones preliminares.
Visita al Sitio: Previo a la inspección del sitio, se debe recibir la aprobación de la línea de mando para ingresar al lugar del incidente El lugar del incidente no debe alterarse sin autorización del Equipo ICAM o autoridades competentes según la legislación local para casos de accidente Fatal. El equipo de investigación debe seguir las prácticas y procedimientos del sitio y asegurar su propia seguridad y la del equipo, aunque la responsabilidad total por la seguridad permanece en la supervisión del área. Los miembros del equipo deben seguir los procedimientos establecidos y señales de advertencia El entusiasmo para desarrollar la tarea de investigación no debe sobrepasar las prácticas de SSO.
Dependiendo del ámbito de la investigación, será necesario establecer el alcance de la investigación para que el equipo al menos asegure que: • El objetivo de la investigación está claro • Se consideren los requerimientos de todas las partes interesadas (inspección, trabajadores, representantes legales) • Se determinen los límites de la investigación • Se acuerde la fecha prevista para la finalización de los informes preliminares y finales
Logística: Establecimiento del centro de investigación y recursos: • Asegurar sala de reuniones y de entrevistas
• Acceso a computadores, teléfonos, fax. • Útiles de oficina (Pizarras, plumones, etc.) • Soporte administrativo
• Identificar y movilizar el soporte de especialistas • Adecuado control y procedimientos de administración de documentos
• Desarrollo de un Plan de Acción de Investigación
3. Recolección de la Información
3. Recolección de la Información Durante la fase de recopilación, el equipo de investigación deberá reunir los hechos pertinentes para entender el incidente y los eventos que lo condujeron: ◦ Plan / tormenta de ideas para la recopilación de información y requerimientos de entrevistas ◦ Crear un plan de acción, designar tareas y marco de tiempo ◦ Implementar un sistema de control de información
Es más fácil cuando sabemos qué es lo que estamos buscando...
Fases en la Administración de la Información:
Testigos Reporte Inicial Tormenta de ideas
Personas Ambiente Equipos Procedimientos Organización
Evento & Condición en la línea de tiempo 5 Por que
Identificar Fuentes de Información
Recopilación de información
Organizar Información
Análisis de información
1.
Personas
2.
Ambiente
3.
Equipos
4.
Procedimientos
5.
Organización
3. Recolección de la Información Personas Entreviste a los involucrados y testigos del evento Registros del personal (historia laboral, entrenamiento, antecedentes médicos, etc.) Antecedentes de los involucrados 72 horas previas al evento Ambiente Ambiente físico en el momento del incidente, ej. clima, iluminación, ruido, polvo, niveles de vibración, etc. Posición de los equipos y el personal Housekeeping en el lugar del incidente
3. Recolección de la Información Equipos Revisión física y testeo Revisión de registro de equipos Revisión de manuales Comparación con otros nuevos o similares
Procedimientos y Documentos Revisión de procedimientos aplicables: IPERC, PETS, ATS, etc. Si los procedimientos eran adecuados y su utilización Disponibilidad de herramientas prescritas y equipos de seguridad
3. Recolección de la Información Organización
Roles y responsabilidades Supervisión y niveles de dotación Metas de producción y seguridad Auditorias, inspecciones y reportes y registro de incidentes
Fuente de información adicional
Las regulaciones aplicables, estándares y prácticas establecidas Mapas del lugar, dibujos y fotografías anteriores al incidente Hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS) Eventos de reconstrucción o modificaciones a los diseños
3. Recolección de la Información: Hechos y Opinión Hecho
Opinión
Un hecho es la descripción de algo ocurrido o existente.
Una opinión /información analítica es una visión personal o juicio basado en lo que parece ser verdad, o una interpretación del hecho.
ej., Perú ganó la Copa América de futbol en 1975
ej., El equipo peruano de futbol de 1975 era tan
bueno como el actual Barcelona de España.
Objetivo
Subjetivo
Una no interpretación – se basa en una descripción de hechos.
Interpretaciones – basada en interpretaciones/ impresiones personales.
Observable – se base en lo que se ve o escucha
No-observable – se basa en eventos que no se han observado directamente
Confiable – Hay coincidencia en la observación de dos o más personas independientes una de otra.
Poco Fiable – No hay coincidencia en la observación de dos o más personas
Medible – Se usan números para describir un comportamiento o una situación.
No-medible – no se usan números
Específico – Se basa en definiciones detalladas de lo que pasó.
General – Se basa en definiciones no detalladas.
3. Recolección de la Información: Las Entrevistas
Entrevistas a Testigos
Las Entrevistas:
1.-Tipos de Testigos ◦ Según la secuencia del evento, existen testigos de Precontacto, Contacto, Postcontacto 2.-Tipos de Preguntas ◦ Según su finalidad, Abiertas, Cerradas, de Guía
3. Recolección de la Información
Establezca el tono apropiado para la colaboración: ◦ ◦ ◦ ◦
◦
Preséntese Cree un ambiente no intimidante Establezca una empatía con el testigo Describa su papel en la investigación Describa el propósito de la entrevista
◦
(encontrar la causa del incidente para prevenir que vuelva a suceder)
Pida permiso para tomar notas o grabar la entrevista
3. Recolección de la Información
Usado para alentar una respuesta más larga y amplia Para abrir la discusión Explore nuevos temas Seguimiento general Revele marcos de referencia Obtenga información ‘particular’
Preguntas abiertas
Ejemplos ◦ ◦
◦ ◦ ◦ ◦
Dígame otra vez que sucedió después de...? ¿Puede describir que vió a continuación? ¿Qué pasó entonces? ¿Puede decirme que estaba haciendo la aeronave entonces? ¿Puede describir su carga de trabajo esa mañana? ¿Qué puede decirme de su comportamiento aproximadamente a esa hora?
3. Recolección de la Información
Preguntas Cerradas Definición:
Preguntas que requieren de una sola palabra o frase corta como respuesta
Usadas para: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Buscar detalles Probar la calificación y especificaciones Alentar a la precisión en el recuerdo Obtener información sobre los hechos Simplificar una respuesta compleja
3. Recolección de la Información Preguntas Cerradas Ejemplos: ◦ ◦
◦ ◦ ◦
¿Dónde estaba parado exactamente? ¿Hacia donde miraba? ¿A qué velocidad dice que viajaba la aeronave? ¿Cuánto tiempo le tomó llegar al sitio? ¿A quién contactó primero?
Preguntas de Guía Definición: Preguntas que anticipan la respuesta Usadas para: ◦ Verificar la percepción y la
comprensión ◦ Probar la reacción a una propuesta ◦ Establecer acuerdo o desacuerdo
Preguntas de Guía Ejemplos: ¿Dice que vio llamas amarillas saliendo del motor? ¿Parece que usted está diciendo que él tenía un historial de estar perdiendo sus capacidades para volar? ¿De verdad usted vio la aeronave cuando se estrelló en el piso, o es lo que escuchó decir a otras personas?
Ejemplos de lo que hay que evitar:
¿Porqué estaba haciendo esto así, no se le ocurrió pensar en el uso del arnés? ¿Acaso usted no conoce las reglas cardinales? ¿Es que a Usted no lo han capacitado en los procedimientos? ¿No sabe que eso no se puede hacer? ¿Estaba él feliz y alerta cuando usted lo sujetó con las correas? ¿Hubo algún humo negro saliendo del lado derecho del motor? ¿La aeronave se inclinaba en etapas hacia la derecha en ese momento? ¿Qué tan rápido/lento iba la aeronave?
¡Deje sus emociones a un lado!
◦ No permita que sus sentimientos interfieran - ¡apéguese a los hechos! ◦ No prejuzgue. ◦ Averigüe lo que verdaderamente sucedió. ◦ No deje que sus creencias oculten los hechos.
Nunca asuma nada No saque conclusiones apresuradas No haga juicios sobre la gente involucrada
4. Organización de la Información
Se pueden utilizar varias técnicas de organización de información de ayuda para la correlación. El método usado debe cumplir con los siguientes requisitos: ◦ Entregar una estructura para organizar la información recopilada ◦ Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico ◦ Ayudar en la determinación de información contradictoria y en la identificación de información faltante ◦ Entregar una presentación diagramática del proceso de investigación para informar a la administración
Lista de Hallazgos, después de la recopilación de la información: (1) Las provisiones del barco, se compran a los proveedores locales más baratos, y se negocia en base al precio y entrega en la fecha oportuna. (2) Un pescador (recién llegado) trabajando en cubierta, cae en una maquina que no tiene la debida protección, la que le corta el brazo antes de que se pueda parar la maquina. (3) El cocinero decide utilizar unos huevos quebrados y sucios para preparar huevos revueltos al desayuno. (4) El barco opera en condiciones bastante duras, pescan 2, 3, o más días seguidos sin parar. (5) El armador del barco, no tiene procedimientos de capacitación, y no exige al patrón que imparta capacitación a bordo a los miembros de la tripulación. (6) En el barco, no hay procedimientos o estándares para la revisión de los productos comprados (inspección a la recepción). (7) En el país, no hay estándares para la certificación de los alimentos, y no es un requisito. (8) Todos están cansados y el recién llegado se acerca demasiado al aparejo de cubierta y pierde el equilibrio por un movimiento imprevisto del barco. (9) No hay revisión de los antecedentes de capacitación previa, de los marineros al momento de su contratación. (10) En el país, no hay legislación o reglamentos relativos a la certificación o capacitación del personal que trabaja en los barcos de pesca. (11) En el mar, un miembro experimentado de la tripulación cae enfermo (diarrea) y se pide al recién llegado que le sustituya después de haber pasado muy poco tiempo en cubierta. Había recibido muy poca orientación.
Tarea:
Numere los eventos relatados en la lámina anterior, y ordénelos en una secuencia lógicatemporal. (que evento precede a cual)
Acciones Correctivas definidas: 1.- Todos los trabajadores del barco, recibirán una inducción general de seguridad. Responsable: Capitán. Plazo: Inmediato (2 semanas) 2.- El grupo de cocina, recibirá un curso sobre manipulación de alimentos e higiene Responsable: Director de Abastecimiento de la flota. Plazo: Inmediato (2 semanas) 3.- Al inicio de la faena de pesca, toda la tripulación recibirá una charla de seguridad a cargo del Capitán Responsable: Capitán. Plazo: Permanente (cada vez)
¿Cómo organizamos la Información? Diferentes
formas Las herramientas recomiendan: ◦ Cronograma de eventos y condiciones ◦ 5 Por qué’s
Cronograma
5 Por qué
4. Organización de la Información Cronograma
Las Tablas Cronogramas son fáciles de hacer Las Tablas son idealmente adecuadas para los incidentes que tienen una cantidad de eventos que ocurren durante un período de tiempo prolongado. La información obtenida durante el proceso de recopilación de información se usa para hacer la tabla utilizando una hoja de papel, una pizarra o notas Post-it® en la pared. Los eventos que los afectan son ordenados en un cronograma que va avanzando de izquierda a derecha. La secuencia resultante de los eventos organiza la información para análisis posteriores de ICAM. Cuando las secuencias separadas de eventos convergen para crear un incidente, se dibujan cronologías separadas en la Tabla Cronograma, que muestren la interrelación entre esos eventos.
4. Organización de la Información Cronograma
4. Organización de la Información 5 Por qué
Esta metodología utiliza un análisis estructurado para buscar los factores contribuyentes y las causas básicas.
Esto involucra seleccionar un evento o condición y preguntar con la pregunta “por qué” hasta que la respuesta no pueda ser respondida o la razón del control está fuera de nuestro alcance. Causas básicas y factores contribuyentes son normalmente identificados cuando no se puede responder más un “Por qué”
4. Organización de la Información Descubrir las causas raíces: la regla de los 4 años:
¿Por qué ?
¿Por qué ?
¿Por qué ?
¿Por qué ? ¿Por qué ?
Factores Contribuyentes:
Causa Básica, Causa Subyacente, Causa Raíz:
◦ Son aquellos factores que se encuentran relacionados con los resultados del incidente y apoyaron la secuencia de eventos que generó el incidente. ◦ Pueden ser: Defensas, Acciones, Condiciones, Factores Organizacionales.
◦ (Underlying Cause): es un Factor Organizacional, según se determine por el análisis ICAM, que contribuye al evento.(Guía ICAM) ◦ Son las causas, que forman las bases sobre las cuales ocurren todos los otros eventos que condujeron al incidente.
No Confundir: Causa Básica según el modelo de causalidad de las pérdidas (F.Bird) (Factores Personales y del Trabajo)
Fin de Parte 1
Gracias
5. Análisis ICAM
1.-Principio de las Causas Múltiples “Los accidentes y otros problemas son muy rara vez el resultado de una sola causa”
2.-Principio de las Causas Básicas “Las soluciones a los problemas son más efectivas cuando tratan las causas básicas o raíces”
Usado por
◦ BHP Billiton ◦ Buró Australiano de Seguridad en el Transporte
◦ Air France, British Airways, Cathay Pacific, Singapore ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Airlines, Qantas Airways OACI (Organización de Aviación Civil Internacional, ICAO) EUROCONTROL Shell Oil Company (Tripod) Railtrack (Ferrocarril Británico) otros...
Para la prevención de accidentes y para fines de investigación (Ref: “Human Error”, Prof. James Reason, Univ. De Manchester, UK. Cambridge University Press,, 1990)
1.-Human Error by James Reason 2.-Managing the Risks of Organizational Accidents by J. T. Reason 3.-Managing Maintenance Error: A Practical Guide by J. T. Reason, Alan Hobbs
Fallas activas:
Errores y violaciones que tienen un impacto inmediato en el sistema.
Condiciones latentes: • Fallas de acción retardada. • Pueden permanecer latentes por largo tiempo, solo se vuelven aparentes cuando se combinan con fallas activas y disparadores locales para vencer las defensas del sistema • Cometidas por diseñadores, directores, gerentes, supervisores, etc.
Modelo ICAM de causalidad de Incidentes Sólidos Factores Organizacionales
Produc e
Lugar de trabajo seguro Condiciones Factores Tarea/ Organizacionales Ambiente
15 Std. HSEC
Factores Ambiente TW07: Integridad de Equipos TW08: Housekeeping TW09: Condiciones Climáticas TW10: Congestión/ restricción/ acceso Factores Humanos HF01. Complacencia HF02. Drogas/ Alcohol HF03. Fatiga HF04. Presión de tiempo, etc.
Reduce Errores & Violacio nes Acciones Individual/ Equipo
Redes de Seguridad Redundancia Administración de Riesgos Captura de errores Mitigación de errores
Tarea terminada En forma Segura & eficiencia
Defensas Ausentes/Fallidas
IT01: Supervisión IT02: Autoridad Operacional IT03: Velocidad operacional IT04: Uso de equipos IT05: Uso de Equipo de Protección Personal IT06: Cumplimiento de procedimientos IT07: Gestión de Cambio IT08: Manejo de equipos/ materiales IT09: Conducta inapropiada IT10: Método de trabajo IT11: Prácticas de higiene ocupacional IT12: Reconocimiento/ percepción del riesgo IT13: Administración del Riesgo
F01: Sistemas de Detección DF02: Sistemas de Protección DF03: Sistemas de Advertencia DF04: Guardas o Defensas DF05: Recuperación DF06: Escape DF07: Rescate DF08: Dispositivos de Seguridad DF09: PPE DF10: Identificación Peligros DF11: Sistema de Control
-Accidente -Incidente -Cuasi Pérdida -Falla equipo -Pérdida producción
ICAM Estándares de Administración HSEC
Estándares de Administració n HSEC
Diseño de evaluación de riesgo formal
Condiciones de la Tarea/Medio Ambiente
Lugar de
Trabajo Seguro
Análisis de seguridad en el trabajo
Acciones individuales y de equipo
Reducción de errores y violaciones
Toma de decisiones en base al riesgo. Toma 5
Defensas ausentes o fallidas Red de seguridad Administración de riesgos Captura de errores Mitigación de errores
Auditoría de control de riesgos
Administración de Riesgos
Resultados adversos
Tarea terminada en forma segura y eficiente
Resultados deseados
Modelo de Frank Bird, 1974
Faltas de
Causas
Causas
Control
Básicas
Inmediatas
•Sistemas •Estándares •Cumplimiento Inadecuados
•Factores Personales
•Actos o Prácticas
•Factores del Trabajo
•Condiciones
Incidentes
Evento no deseado
Daños o Pérdidas •Personas •Equipos •Materiales •Ambiente
Subestándar
Etapa de Pre-Contacto
Contacto
Post-contacto Modelo de Reason, 1990
Factores Organizacionales (OFT’s)
•Clasificados en 15 tipos
Condiciones del Entorno o Tarea •Factores Humanos (13) •Factores del Trabajo (23)
Fallas o Condiciones Latentes,
Acciones
Defensas
•Acciones Individuales y de Equipo (13)
Defensas o Barreras Inexistentes o con fallas (11)
Fallas Activas
Accidente
Revisión de los Hallazgos, Factores Contribuyentes
Identificación de las defensas inexistentes o con fallas
Identificación de las acciones individuales y de equipo
Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno
Identificación de los factores organizacionales (OFTs)
Validación de los OFTs con respecto al Incidente
Estas fallas son el resultado de defensas inexistentes o inadecuadas que no detectaron ni protegieron al sistema contra las fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que si fallan o están ausentes, no previnieron el resultado ni mitigaron las consecuencias de una falla activa (acción individual o de equipo que produjo en un incidente o casi-incidente).
Pregunta de verificación: ¿El elemento describe el equipo, proceso de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias?
Nota: Las defensas ausentes o fallidas son inanimadas y pueden fallar debido a una acción individual / equipo, condición de tarea / entorno o un factor organizacional. No tiene que haber un link directo con una acción.
Defensas: Son aquellas medidas diseñadas para
prevenir las consecuencias de los actos humanos o de
fallas en los componentes que producirían un incidente Las Defensas han sido diseñadas para servir a 5 funciones básicas: 5.- Escape y rescate: atendiendo a los lesionados y haciendo que el sitio sea seguro 4.- Protección y contención : prevenir que el problema se haga mayor 3.- Control y recuperación inmediata: salir del problema sin lesiones o daños 2.- Detección/advertencia: cómo ver que el evento se avecina y prevenirlo 1.- Conocimiento: conocer los riesgos y cómo manejarlos
DF01: Detection System DF02: Protection System DF03: Warning System DF04: Guards and Barriers DF05: Recovery DF06: Escape DF07: Rescue DF08:Safety Device Operation DF09: Personal Protective Equipment DF10: Hazard Identification DF11: Control Systems
Zonas de deformación
Señales de camino Señales de transito y advertencias
conciencia
Sistema protección impacto lateral
Protección & Contención
Leyes de transito Air bag Alarmas de velocidad
Frenos anti bloqueo Estabilidad dinámica y control de traccion
Detección & alertas
Control & Recuperación
Servicios emergencia
Escape & Rescate
Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Están típicamente relacionados con el personal en contacto directo con el equipo, como operadores o personal de mantenimiento. Siempre están comprometidos ‘activamente’ (alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen relación directa con el incidente.
Pregunta de verificación: ¿El elemento le
dice algo acerca del error o violación de una norma o procedimiento que condujo al incidente?
IT01: IT02: IT03: IT04: IT05: IT06: IT07: IT08: IT09: IT10: IT11: IT12: IT13:
Supervision Operating authority Operating speed Equipment use Personal Equipment use Procedural compliance Change management Equipment/Materials handling Misconduct Work method Occupational hygiene practices Hazard recognition/perception Risk management
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o al momento del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeño humano y del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las circunstancias bajo las cuales tienen lugar los errores y violaciones y que pueden englobarse en demandas de tareas, el entorno de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.
Se pueden categorizar en dos grupos: • Factores del Lugar de Trabajo • Factores Humanos
Pregunta de verificación: ¿El elemento describe algo acerca de las demandas de tareas, entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos que promovieron los errores/violaciones o restaron efectividad a las defensas del sistema?
TW01: Task Planning/ Preparation/ Manning TW02: Hazard Analysis/ Job Safety Analysis/ Take 5 TW03: Work Procedures – availability and suitability TW04: Permit Work - availability and suitability TW05: Abnormal operational situation or condition TW06: Tools/ equipment/ materials (condition/availability/ Suitability) TW07: Equipment Integrity TW08: Housekeeping TW09: Weather Conditions TW10: Congestion/ Restriction/ Access TW11: Routine/ non routine task TW12: Fire and/or explosion hazard TW13: Lighting TW14: Temperature TW15: Noise TW16: Ventilation TW17: Pressure TW18: Gas, dust or fumes TW19: Radiation TW20: Chemical TW21: Training TW22: Wildlife TW23: Surface Gradient / Conditions
• HF01: Complacency/ Motivation/ Attitude • HF02: Drugs/ Alcohol Influence • HF03: Fatigue • HF04: Time/ Productivity Pressures • HF05: Peer Pressure/ Supervisory example • HF06: Physical/ Mental capabilities • HF07: Physical/ Mental stress • HF08: Personal Issues • HF09: Distraction/ Pre-Occupation • HF10: Competency/ Experience/ Skill for Task • HF11: Poor/ Inadequate communications • HF12: Tolerance of Violations • HF13: Change of routine
Estos son los factores organizaciones subyacentes que producen las condiciones del entorno o la tarea que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden estar latentes o sin detectar por una largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones solamente se hacen aparentes cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para vencer las defensas del sistema. Estos pueden incluir decisiones fallidas de la gerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de verificación: ¿El elemento identifica alguna no conformidad con algún Estándar de Administración HSEC que afecte las condiciones ambientales o de trabajo, o que permiten que estas condiciones no se consideren?
Estándares HSEC BHP Billiton Estándar 1
Liderazgo y responsabilidad
Estándar 2
Requerimientos Legales, Compromiso y Control de Documento
Estándar 3
Administración de Riesgos y Cambios
Estándar 4
Planificación y Metas
Estándar 5
Conciencia, Competencia y Comportamiento
Estándar 6
Salud e Higiene
Estándar 7
Comunicación, Consulta y Participación
Estándar 8
Conducta Comercial, Derechos Humanos y Desarrollo Comunitario
Estándar 9
Diseño, Construcción y Puesta en Marcha
Estándar 10
Operaciones y Mantención
Estándar 11
Proveedores, Contratistas y Socios
Estándar 12
Pericia en el Manejo del Producto
Estándar 13
Informe e Investigación de Incidentes
Estándar 14
Administración de Crisis y Emergencia
Estándar 15
Monitoreo, Auditoria y Revisión
6. Acciones Preventivas y Correctivas
Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar a: Prevenir la recurrencia Reducción del riesgo Las recomendaciones deben abordar cada: Defensa fallida o ausente (control de riesgo) Factor Organizacional (estrategia de prevención y reducción de riesgo) No
todos los factores pueden ser completamente eliminados, y algunos se podrán eliminar sólo a costos prohibitivos El Equipo de Investigación debería trabajar con la Gerencia de Línea en el desarrollo de las acciones correctivas
El Equipo Investigador revisa cada Defensa fallida/ausente y Factor Organizacional y: Formula recomendaciones que, si se implementan, eliminarán o reducirán el riesgo de recurrencia de aquel factor contribuyente Recomienda mejorar las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de manera que la jefatura acepte el riesgo como tolerable Realiza recomendaciones provisorias y la acción correctiva que se pueda ejecutar inmediatamente después del incidente o cuasi accidente, como medida de corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer las acciones correctivas de largo plazo Verifica que se evalúe completamente cualquier acción correctiva para que los cambios no debiliten otras defensas ni introduzcan otros riesgos
Las acciones correctivas recomendadas por el equipo investigador deberían cumplir con ”SMARTER” : S Specific Específicas M Measurable Medibles A Accountable Alguien responde por acciones R Reasonable Razonables / Realistas T Timely Oportunas E Effective Efectivas R Reviewed Revisables
las
Jerarquía de los Controles Controles en orden de prioridad
Eliminar
La eliminación completa del riesgo.
Sustituir
Reemplazar el material, equipos o procesos por uno de menos riesgo.
Rediseñar
Rediseñar los equipos o procesos de trabajo.
Separar
Aislar el riesgo con protección o resguardo.
Administrativo
Suministrar controles como entrenamiento, procedimientos, etc.
Equipo de Protección Personal /Dispositivo de Control de Contaminación
Usar correctamente el apropiado EPP y/o el equipo correspondiente de control de contaminación donde otros controles no sean factibles
Las
defensas ausentes/fallidas o factores organizacionales identificados pueden ser evaluados con respecto a la facilidad de implementación (usando la matriz de resultados). Esto priorizará las recomendaciones. El resultado del análisis del impacto de los beneficios puede ser utilizado para priorizar el plan de acciones correctivas El análisis del impacto de los beneficios es subjetivo La
decisión final para implementar las acciones correctivas descansa en las regulaciones de la autoridad local o el gerente del sitio.
La Matriz está dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones: Q1 Se debe hacer – destaca una oportunidad que se enfoca en aquellos problemas que pueden potencialmente entregar el mayor impacto Q2 Fácil de hacer – relativamente fácil de implementar con un impacto moderado con el valor agregado de mostrar el compromiso de las jefaturas de hacer cambios rápidamente en respuesta a un incidente. Q3 Difícil de Cambiar – los asuntos que caen en este cuadrante pueden demorarse un poco más para implementar y típicamente abordar la eliminación o reducción substancial de un riesgo identificado. Q4 Difícil de justificar – demuestra al equipo que las energías podrían enfocarse mejor en otro lugar.
La investigación estará terminada cuando los siguientes puntos estén cubiertos: 1. Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha cubierto cualquier tema importante pendiente de HSEC. 2. Los requerimientos de información o documentación adicional han sido determinados 3. Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas por otros investigadores (externos, regulatorios, etc.) han sido revisados, considerados e incorporados según sea apropiado. 4. Toda la documentación ha sido revisada para asegurar los respaldos de las recomendaciones para acciones preventivas y correctivas
5. Se ha desarrollado un reporte preliminar con los hallazgos de la investigación y ha sido distribuido para cometarios a las partes relevantes y asesoría legal donde sea apropiada. 6. Es mandatorio hacer una revisión legal del borrador del reporte ICAM para todos los accidentes fatales e incidentes significativos ambientales y de comunidad 7. Aprendizajes claves para la organización han sido identificados 8. Ha sido preparada una presentación de los hallazgos para la gerencia de línea 9. Reporte está firmado según el Manual de Reporte HSEC
Como mínimo el informe debería incluir: 1. 2. 3.
4. 5.
6.
Resumen Ejecutivo Descripción del incidente Cronograma de eventos Hallazgos claves Factores contribuyentes Conclusiones y causas básicas
Observaciones 8. Recomendaciones 9. Aprendizajes claves 10.Apéndices 11.Cartilla ICAM 12.Plan con acciones correctivas 13.Firma del informe 7.
Informe de Accidente Fatal: • Dentro de las 24 horas, una vez que los familiares cercanos hayan sido informados, el Gerente del Sitio deberá completar la Parte 1 del Formato de Reporte de Incidente Significativo HSEC y lo circulará a la lista de distribución de Reportes de Incidentes Significativos que se encuentra en la lista global de direcciones del email (GAL) • El informe interno de investigación deberá completarse, donde sea posible, dentro de las 2 semanas siguientes y enviado al Vicepresidente Corporativo HSE para una revisión independiente Informe de Incidente Significativo (HSEC) : • La Parte 1 del Informe de Incidente Significativo deberá ser completada y enviada dentro de las 24 horas a las personas correspondientes
El tratamiento de los errores
“El objetivo fundamental de la investigación de un accidente o incidente debe ser el de la prevención de accidentes o incidentes. No es el propósito de esta actividad señalar a un culpable o a un responsable.”
Aproximadamente un accidente por cada 10 millones de errores La administración de riesgos es la clave Los operadores son administradores de riesgo:
• permanentemente arbitrando entre objetivos en conflicto • permanentemente enfrentando y manejando ‘desviaciones’: errores, violaciones, fallas, eventos inesperados • percepción adecuada del riesgo: sintiendo que los límites son un factor clave para el control de la situación • los errores sirven a la seguridad : “señalan” y “enseñan” los límites
Tipos básicos de errores
Descuido Acciones no intencionales
Fallas de atención Omisiones Desorden, etc
Lapso
Falla de memoria Perder la ubicación Omitir elementos, etc
Equivocaciones
Basado en reglas Basado en conocimiento
Actos no seguros
Acciones intencionales Violaciones
Violación de Rutina Violación Excepcional Sabotaje
Descuidos, Desliz
Lapsos
Equivocaciones
◦ Intención correcta. Elige una acción correcta (decisión) - Se lleva a cabo en forma incorrecta (error en la ejecución) (atención)
◦ Intención correcta. Elige una acción correcta (decisión) ◦ Fallas para llevar a cabo una acción (error en la ejecución) (memoria) ◦ Intención correcta, Elige una acción incorrecta (en forma deliberada, con buena intención) (decisión). Deficiencias en el proceso de juicio. Acción inapropiada para la situación ◦ Fallas para formular el plan correcto (ejecución correcta)
Violaciones ◦ Intención incorrecta. Desviación deliberada de las reglas, procedimiento o valores establecidos. Ejecución correcta, acción incorrecta. No hay error de juicio.
No puede ser erradicado ~ “errar es de humanos” Parte de nuestro proceso de aprendizaje Debe ser anticipado Los sistemas productivos necesitan ser “tolerantes a errores” No deben confiarse 100% al desempeño humano Debemos, por el contrario, construir una ‘red de seguridad’
Reglas del Juego Limpio en el Árbol de Decisiones ¿Las acciones fueron intencionales?
¿Violación intencional de procedimientos?
NO
¿Resultados acorde a intenciones?
NO SI
SI
Infracción sin sentido
Sabotaje o Acto malicioso
NO Infracción inducida por el sistema
Error por negligencia
NO
Si
Deficiencia en Entrenamiento o proceso selección
¿Procedimientos claros y operativos?
Historial de comportamiento Inseguro?
SI
NO
SI
NO
SI
*
¿Test de Sustitución?
NO
Se necesita entrenamiento
Error sin culpa
SI
*
Error producido por el sistema Disminuye culpabilidad individual Retroalimentación ( Coaching)
Amonestación verbal Primera carta de amonestación ´Ultima carta de amonestación Despido Aumenta culpabilidad individual
* *
Test de sustituci ón: una persona similar se comportar ía de manera igual en la misma situación Responsabilidad de la Gerencia y de la Supervisión para corregir las causas base de los problemas del sistema
ICAM mantiene su estructura general La tipología de causas, se parametriza (categorías definidas) de acuerdo a los códigos de “First Priority”. Los Factores Organizacionales (causas raíz), se relacionan directamente con los 15 estándares HSEC Se desarrollan Juegos de Herramientas (Toolkits 28 a 34), para cada uno de los pasos de la investigación Se solicita la evaluación de las acciones correctivas, antes de su implementación, para determinar su impacto.
“Train the Trainer” Coordinadores de Seguridad y Entrenamiento del sitio
Proveedor Externo de cursos
Entrenam Nivel1 Investigador Lider 02 días Gerentes, Supevisores de Seguridad, Mantenim. y Operaciones
Entrenam. Nivel 2 Investigador Asociado
01 día Personal de Seg, Op. y Mantenim.
Inducción Básica a supervisores (02 hrs)
