BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Saat sekarang ini kita sering mendengar pelayanan yang prima dalam layanan kesehatan sangatlah diperlukan. Untuk mewujudkan layanan yang prima, tentunya rumah sakit harus memperhatikan seluruh aspek pada institusinya, salah satunya dalam bidang dokumentasi atau rekam medis dari pasien. Untuk mendapatkan rekam medis yang akurat tentulah harus dimulai dari identifikasi pasien yang tepat. Untuk itu, penting bagi perawat untuk mengetahui apa itu identifikasi pasien, bagaimana data identifikasi pasien, dan bagaimana data identifikasi pasien khusus, sehingga kita sebagai perawat dapat memberikan pelayanan yang prima pada pasien kita.
1.2 Tujuan 1. Mengetahui apa itu identifikasi pasien 2. Mengetahui bagaimana data identifikasi pasien 3. Mengetahui bagaimana data identifikasi pasien khusus
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Identifikasi Pasien
A. Pengertian Identifikasi Pasien
Identifikasi artinya adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain. Identifikasi pasien dilakukan pada saat : 1. Pada saat sebelum pemberian obat. 2. Pada saat pemberian darah atau produk darah. 3. Pada saat sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. 4. Pada saat sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur.
Macam–Macam Sistem Identifikasi Pasien Berdasarkan Alphabetica yaitu: 1. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Murni yaitu identifikasi pasien didapatkan dari Penulisan nama pasien secara langsung baik berdasarkan wawancara dengan pasien, atupun keluarga pasien 2. Sistem
Identifikasi
Pasien Alphabetical
Fonetik yaitu
Suatu
sistem
identifikasi pasien berdasarkan huruf ejaan dimana tulisan berbeda tetapi lafal atau ejaan sama. 3. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Soundex fonetik yaitu Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan lafal ejaan, tulisan sama tetapi lafal atau ejaan berbeda.
2
Saat pemasangan gelang identifikasi petugas harus : 1. Jelaskan manfaat gelang pasien. 2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang. 3. Meminta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat, memberikan pengobatan tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identifikasi.
Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal : 1. Mengenali secara fisik : a. Melihat wajah/fisik seseorang secara umum. b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto 2. Memperoleh keterangan pribadi Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain a. Nama b. Alamat c. Agama d. Tempat/Tanggal lahir e. Tanda tangan f. Nama orang tua/Suami/Istri dsb 3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keteranga pribadi, dari penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport, SIM dan sebagainya.
B. Tujuan Identifikasi Pasien
Tujuan identifikasi pasien antara lain :
3
o Untuk memberikan identitas pada pasien. o Untuk membedakan pasien. o Untuk menghindari kesalahan medis ( mal praktek ).
Tujuan sistem identifikasi pasien secara alphabetical adalah : o Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien o Membedakan antara pasien satu dengan yang lain o Membedakan pasien baru dengan pasien yang lama o Menghindari terjadinya mal praktik, sehingga dalam o Memberikan pelayanan kepada seorang pasien agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan mudah dan lancar.
C. Lingkup Area
o Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. o Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan,dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. D. Prinsip Identifikasi Pasien o Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya o Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir). o Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. o Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
4
2.2 Data Identifikasi A. Pengumpulan Data Identifikasi 1. Cara pengumpulan identifikasi dapat dilakukan dengan cara : a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain, biasanya sebelum wawancara dimulai sudah disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan. b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam membuat format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas sehingga mudah diisi dan tidak ragu-ragu. c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi maka dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah dibuat, shingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat. 2. Keakuratan data identifikasi a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar untuk tujuan tertentu. b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan kesalahpahaman sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas, atau karena situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan identitas.
B. Data Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit pasti memuat data identifikasi pasien, oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat banyaknya tersimpan data identikasi pasien di rumah sakit. 5
Unit rekam medis sangat pertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik. Masalah masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi ataupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri, misalnnya kesalahan pemberian obat/tindakan dsb. Sebaiknya
identifikasi
pasien
dilakukan
sebelum
pasien
diperiksa/dirawat, oleh karena itu sedapat mungkin keterangan-keterangan dapat diminta langsung kepada pasien sendiri, tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada famili atau teman terdekat yang ada. Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila didukung dengan keterangan-keterangan lain yang bersifal legal, misalnya KTP, Pasport, SIM dan sebagainya.
C. Hal –Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Menerima Pasien 1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan, perlu di ingat bahwa orang yang datang dirumah sakit adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga kemungkinan emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada rumah sakit terletak pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (Admission office) 2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien
6
3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar dsb.
D. Tata Cara Pencatatan Data Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu disediakan kolom-kolom dan cara pengisiannya / penulisannya. 1. Nomor Rekam Medis Diisi berdasarkan dalam urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan, sesuai dengan aturan dari masing-masing rumah sakit. 2. Nama Pasien a. Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan dieja, ini dilakukan untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama. b. Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan) c. Nama pasien sendiri d. Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan NAMA SENDIRI baru di ikuti nama suami. Misalnya: Ny. Suhatini Suwardjo dan sebagainya. e. Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya : Ny.Suciati Sihite f. Gelar ditulis dibelakang nama, misalnya : Gunarto, Drs, Gunarsih, dr. dan sebagainya.
7
g. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau capital. h. Pencatatan harus menggunakan ejaan yang disempurnakan. Dsb 3. Alamat Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP), dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, RT?RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten atau Kota Madya dan Kode Pos. 4. Tempat dan Tanggal Lahir Dicatat selengkap mungkin. 5. Umur Diisi sesuai isian/kolom yang disediakan, misalnya jika umurnya masih dalam hari maka penulisan diletakan dalam kolom hari, jika umurnya bulan maka penulisan dalam kolom bulan dst. 6. Jenis Kelamin Diisi yang jelas. 7. Status Perkawinan a. Kawin b. Belum/Tidak kawin c. Duda d. Janda 8. Agama a. Islam
8
b. Protestan c. Roma Khatolik d. Hindu e. Budha f. Lainnya (………) 9. Pendidikan a. Belum/Tidak tamat SD d. Tamat SLTA b. Tamat SD e. Tamat Akademi c. Tamat SLTP f. Tamat Universitas/PT 10. Pekerjaan Ditulis pekerjaan pasien dan alamat pekerjaan lengkap dengan nomor telepon. 11. KTP Nomor KTP harus ditulis dengan l;engkap dan jelas. 12. Suku Bangsa Ditulis sesuai dengan sukunya 13. Nama Keluarga terdekat/Nama penanggung jawab pasien Tulislah nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan pasien (anak, istri, adik dsb).
9
14. Penanggung jawab biaya perawatan Tulis nama dan alamat jika perorangan tulis hubungan keluarga, jika instansi tulis nama instansi alamatnya.
2.3 Identifikasi Pasien Khusus A. Prosedur Identifikasi Neonatus a. Neonatus harus menggunakan dua gelang identifikasi setiap saat (detail yang sama pada dua anggota gerak yang berbeda yaitu anggota gerak atas dan anggota gerak bawah) b. Gelang pasien neonatus berisi identifikasi ibu yang melahirkan pasien jika nama pasien neonatus belum terregistrasi. setelah nama neonatus terregistrasi, identifikasi mengenai ibu pasien dapat diganti dengan identifikasi pasien tersebut. c. Gelang identifikasi neonatus berukuran panjang 5 cm, lebar 3 cm, dengan penjepit tunggal dan 4 lubang jepitan atau disesuaikan dengan produk keluaran pabrik penyedia gelang identifikasi neonatus. d. Gelang pink untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki B. Prosedur Identifikasi Pasien Anak a. Gelang identifikasi anak berisi nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, tanggal lahir,dan nama orang tua/ wali pasien. b. Gelang identifikasi pasien anak berukuran panjang 5 cm, lebar 3 cm, dengan penjepit tunggaldan 4 lubang jepitan atau disesuaikan dengan produk keluaran pabrik penyedia gelang identifikasi pasien anak. c. Gelang pink untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
C. Prosedur Identifikasi Pasien dengan Alergi
10
a. Pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum mondok/ diobati b. Gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan tangan danharus dicantumkan nama allergen dengan jelas c. Data allergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien d. Satu gelang alergi dapat memuat maksimal tiga identifikasi detail alergi pasien, jika lebih dari tiga alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi baru sesuai dengan kelipatan tiga. e. Jika ditemukan alergi baru, gelang identifikasi alergi baru harus dikenakan.
D. Prosedur Identifikasi Pasien Jatuh
a. Pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang belum membaik, geriatri dan pasien lain dengan kebutuhan kekang b. Gelang identifikasi pasien dengan resiko jatuh berwarna kuning yang dikenakan di salah satupergelangan tangan dengan pencantuman nama pasien, jenis kelamin, nomor rekam medis dantanggal lahir. c. Pasien agitasi, agresi dan kebuituhan kekang yang membahayakan
dirinya
danmerusak
gelang
yang
beresiko
dikenakan
di
pergelangan tangan dapat dikenakan di pergelangan kaki dan apabila pasien sudah membaik dan tenang, gelang tidak perlu dipindahkan.
BAB III PENUTUP 1.1 Kesimpulan
11
Identifikasi artinya adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain. Identifikasi pasien dapat dilakukan dilakukan secara umum ataupun secara khusus, tergantung sipa pasien yang dirawat.
DAFTAR PUSTAKA
http://www.ranocenter.net/modules.php?name=News&file=article&sid=110 https://id.scribd.com/doc/228736379/PANDUAN-IDENTIFIKASI-PASIEN
12
