Igazságügyi orvostan

IGAZSÁGÜGYI ORVOSTAN s z e r k e s z t e t t e

SÓTONYI PÉTER Negyedik, átdolgozott, bõvített kiadás

Semmelweis Kiadó www.semmelweiskiado.hu B u d a p e s t , 2 0 1 1

Az e-könyv alapja Sótonyi Péter (szerk.): Igazságügyi orvostan, 2011-es évben kiadott, negyedik átdolgozott, bõvített kiadás (ISBN 978 963 331 174 5)

ã Dr. Sótonyi Péter, 1996, 2001, 2005, 2011 e-ISBN 978 963 331 114 1

A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bûncselekmény! Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerkesztõk, a szerzõk és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû.

Felelõs kiadó a Semmelweis Kiadó igazgatója: dr. Táncos László A könyv felelõs szerkesztõje és tervezõje dr. Vincze Judit Az ábrákat rajzolta dr. Sótonyi Péter eredeti rajzai alapján Varga Géza Pál A fotókat készítette: Bognár Gyula © Borító: dr. Táncos László SKD 142

A könyvet szerkesztette: DR. SÓTONYI PÉTER professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet A könyvet írta: DR. BURIS LÁSZLÓ professor emeritus Debreceni Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézet

DR. LÁSZIK ANDRÁS egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet

DR. DÓSA ÁGNES tudományos munkatárs MTA Jogtudományi Intézet

DR. PATONAY LAJOS külsõ munkatárs Semmelweis Egyetem Anatómiai, Szövet- és Fejlõdéstani Intézet

DR. FELSZEGHY ENDRE egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet

DR. RÓNA KÁLMÁN egyetemi magántanár Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet

DR. HERCZEG LÁSZLÓ egyetemi docens Debreceni Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézet

† DR. SOMOGYI ENDRE professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézet

DR. KELLER ÉVA tanszékvezetõ, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet

DR. SÓTONYI GERGELY tudományos munkatárs Andrássy Gyula Budapesti Németnyelvû Egyetem

Dr. KERESZTY ÉVA tanszékvezetõ, egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Igazságügyi Orvostani Intézet

DR. SÓTONYI PÉTER professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet

DR. KUNCZ ELEMÉR fõorvos Igazságügyi Megfigyelõ és Elmegyógyító Intézet

DR. SZUCHOVSZKY GYULA tudományos fõmunkatárs Országos Igazságügyi Orvostani Intézet

DR. VARGA TIBOR egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem Igazságügyi Orvostani Intézet

A könyvet lektorálta: DR. BAJNÓCZKY ISTVÁN egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem Igazságügyi Orvostani Intézet

DR. KERÉNYI NORBERT professor emeritus Sunnybrook Medical Center Toronto, Canada

DR. BÉKÉSI STEFÁNIA fõorvos Állami Egészségügyi Központ

DR. KÖRMENDY ILDIKÓ munkatárs Alianz Hungária Biztosító Rt.

DR. BUSCH BÉLA tanszékvezetõ, egyetemi docens Eötvös Lóránd Tudományegyetem Állam- és Jogtudományi Kar

DR. SOMOGYI GÁBOR fõigazgató, egyetemi docens Országos Igazságügyi Toxikológiai Intézet

DR. DUNAI GYÖRGY tudományos fõmunkatárs Országos Igazságügyi Orvostani Intézet

† DR. SZABÓ LÁSZLÓ egyetemi docens Semmelweis Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézet

DR. IMREI LÁSZLÓ fõorvos Bethesda Gyermekkórház

DR. TRINGER LÁSZLÓ egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

DR. VÉGH ANDRÁS osztályvezetõ fõorvos Heim Pál Gyermekkórház

§

TARTALOM

VII

/

Tartalom

Elõszó a 3. bõvített kiadáshoz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Elõszó a 4. átdolgozott, bõvített kiadáshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX 1.

A törvényszéki-igazságügyi orvostan története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Sótonyi Péter

2.

Jogi ismeretek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Dósa Ágnes A jog, a jogszabály, a jogrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Büntetõjog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Az anyagi büntetõjog általános része . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Az anyagi büntetõjog különös része. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Az élet, testi épség és az egészség elleni bûncselekmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Az egészségügyi beavatkozás, az orvostudományi kutatás rendje és az egészségügyi önrendelkezés elleni bûncselekmények . . . . . . . . . . . 19 Közlekedési bûncselekmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 NEmi erkölcs elleni bûncselekmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Alaki büntetõjog (büntetõ eljárási jog) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Polgári jog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Családjog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Polgári eljárási jog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.

Az orvosi mûködés szabályozása . . . . . . Dósa Ágnes Az orvosi jogosultság . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi tevékenységre való alkalmatlanság . A betegek jogai és kötelezettségei . . . . . . . Az orvosok jogai és kötelezettségei. . . . . . . Egyes, speciális orvosi beavatkozásokra vonatkozó szabályok . . . . . . . . . . . . . . Az orvos felelõssége . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelõsség általános szabályai .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

35 36 36 45

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

VIII 4.

5.

/

§

IGAZSÁGÜGYI ORVOSTAN

Az orvosszakértõ . . . . . . . . . . . . . . Dósa Ágnes Az igazságügyi szakértõi szervezet. . . . . . Az igazságügyi orvosszakértõi intézmények . Az orvosszakértõi tevékenység . . . . . . . . Orvosi látlelet és orvosi bizonyítvány . Az orvosszakértõi vélemény . . . . . Testületi szakértõi vélemény . . . . . . . . . Az orvosszakértõ kötelességei és jogai . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

Egészségkárosodás és halál az orvosi tevékenységgel kapcsolatban Szuchovszky Gyula, Dósa Ágnes Az orvosi tevékenység kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orvosi tévedések és hibák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos bûnössége (vétkessége) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelõsség orvosszakértõi véleményezése . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelõsség megítélésével kapcsolatos bírói gyakorlat . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

59 60 62 63 64 65 67

. . . . . . . 69 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

71 74 74 76 76

6.

A halottakkal kapcsolatos eljárás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Varga Tibor A halál fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 A halál gyanújelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 A halál biztos jelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Korai hullajelenségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Késõi hullajelenségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 A halál idejének véleményezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A halottvizsgálat szabályai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A halottvizsgálati bizonyítvány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 A temetkezés és a hamvasztás szabályai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Rendkívüli halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A rendkívüli halál fajtái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A rendkívüli halál esetei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Eljárás rendkívüli halál esetén. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Boncolás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A boncolásra vonatkozó jogszabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A boncolás helyettesítését célzó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Kihantolás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Balzsamozás, holttestkonzerválás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

7.

A testi sérülések vizsgálata és véleményezése . . . . . . . . . . . . . . . . Herczeg László, Sótonyi Péter A sérülésekrõl általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebgyógyulás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebgyógyulást befolyásoló tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sérülés vizsgálatának sorrendje a testi sértések orvosszakértõi megítéléséhez . A gyógytartamot befolyásoló tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sérülésekkel összefüggõ egyéb kérdések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 103 . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

103 105 106 107 111 111

§ 8.

9.

TARTALOM

Vitális jelenségek. . . . . . . Herczeg László, Sótonyi Péter A keringés vitális jelei . . . . . A légzés vitális jelei . . . . . . Az emésztõrendszer vitális jelei A kiválasztás vitális jelei . . . . Emboliák mint vitális jelek . .

/

IX

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Mechanikai erõk behatására keletkezõ sérülések . . . . . . . . . Sótonyi Péter Metszett sérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A metszett seb általános jellemzõi . . . . . . . . . . . . . . . . Önkezû és idegenkezû metszett sérülés . . . . . . . . . . . . . Szúrt sérülések. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szúrt seb általános jellemzõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vágott sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vágott seb általános jellemzõi . . . . . . . . . . . . . . . . . Kombinált sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hulladarabolás és hullacsonkolás . . . . . . . . . . . . . . . . Tompaerõ-behatás által okozott sérülések . . . . . . . . . . . . . . . A kültakaró tompa sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csonttörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A koponya- és agysérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A koponyacsontok törései . . . . . . . . . . . . . . . . Traumás koponyaûri vérzések . . . . . . . . . . . . . . Az agy sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koponyasérülések szövõdményei . . . . . . . . . . . . . Az agyhoz haladó erek sérülése . . . . . . . . . . . . . A gerinc és a gerincvelõ sérülései. . . . . . . . . . . . . . . . . A nyak-mellkas tompa sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . A has és a kismedence tompa sérülései . . . . . . . . . . . . . Lezuhanás magasból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zsírembolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A megvert gyermek-szindróma (battered child syndrome, child abuse) (Keller Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az újraélesztés szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Közlekedési balesetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A közlekedési baleseteket elõidézõ külsõ tényezõk . . . . . . . A közlekedési balesetet elõidézõ belsõ tényezõk . . . . . . . . . A gépjármûvezetést befolyásoló gyógyszerek . . . . . . . . . . A közlekedési balesetek során keletkezõ jellegzetes sérülések . . A gyalogos sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gépkocsiban ülõk sérülései . . . . . . . . . . . . . . . Sérülések sínpályához kötött jármûvek gázolása esetén. . . . . Kerékpáros sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motorkerékpáros sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosszakértõ feladatai a közlekedési balesetek elemzésében

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

114 116 117 117 117

. . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123 123 125 127 127 132 132 135 135 137 137 142 143 143 148 151 154 155 156 158 161 163 165

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

167 169 170 171 171 173 174 174 177 180 181 181 183

X

/

§


Tömegszerencsétlenségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lövési sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lõfegyverek, lövedékek felépítése . . . . . . . . . . . A lövési sérülések jellegzetességei . . . . . . . . . . . A lövési sérülés orvosszakértõi véleményezése . Robbanásos sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.

11.

12.

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

Fulladásos halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sótonyi Péter A fulladásos halál boncolási lelete . . . . . . . . . . . . . . . . . Fulladásos halálnemek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A légzõnyílások befedése, elzárása . . . . . . . . . . . . . A légutak idegentest okozta elzáródása . . . . . . . . . . . Fulladásos gégevizenyõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyak összenyomatása által okozott fulladás . . . . . . . . . . . Akasztás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zsinegelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megfojtás kézzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vízbe fulladás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fulladásos halál a mellkas légzõmozgásainak gátlása miatt. Oxigénhiány okozta fulladás . . . . . . . . . . . . . . . . Oxigénhiány a légköri nyomás csökkenése nélkül . . Légköri nyomáscsökkenéssel együttjáró oxigénhiány A hirtelen légköri nyomásváltozás okozta károsodás . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

Hõártalmak és hidegártalmak . . . . . Sótonyi Péter Magas hõmérséklet okozta károsodások . Égési sérülések . . . . . . . . . . . Az égés vitális jelenségei . . . . . . Hamvasztás (kremáció). . . Melegártalmak . . . . . . . . . . . Hõséggörcs . . . . . . . . . Hõguta . . . . . . . . . . . Napszúrás (heveny napégés) Malignus hyperthermia. . . Terápiás hyperthermia . . . Alacsony hõhatás okozta ártalmak . . . . Kihûlés, fagyás . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

185 187 187 189 196 198

. . . . . . . . . . 201 . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

202 203 203 204 207 208 208 213 215 217 222 223 223 224 224

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

227 227 231 233 234 234 234 234 235 235 235 235

Fizikai ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Sótonyi Péter Ionizáló sugárzás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Nem ionizáló sugárzás. Elektromágneses mezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

§ 13.

14.

15.

TARTALOM

Az elektromosság okozta károsodások . . . . . . . . . . . . . Keller Éva, Somogyi Endre Halálos végû elektrotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektromos áram okozta károsodások . . . . . . . . . . . Elektromos árammal elkövetett öngyilkosság és emberölés . Elektromos baleset vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . Villámsújtás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Villámsújtás okozta halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elektrotrauma ritka formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

/

XI

. . . . . . . . . . 245 . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

Természetes halálokok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sótonyi Péter Hirtelen halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirtelen halál bonclelet alapján történõ osztályozása . . . . . . . . Hirtelen halálra hajlamosító tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . Hirtelen halált kiváltó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szív és érrendszer hirtelen halált okozó megbetegedései . . . . . Veleszületett szívbetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . A szívizom táplálkozási zavarai (ischaemiás szívbetegségek) A szívbillentyûk betegségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szívizom nem ischaemiás megbetegedései . . . . . . . . . Az ingerületképzõ– ingerületvezetõ rendszer betegségei . . A szívizom gyulladásos betegségei . . . . . . . . . . . . . . A fõér intrapericardialis szakaszának betegségei. . . . . . . A vénás rendszer betegségei . . . . . . . . . . . . . . . . . Halál sporttevékenység során különös tekintettel a szíveredetre . . A légzõszervek hirtelen halált okozó megbetegedései. . . . . . . . A központi idegrendszer hirtelen halált okozó megbetegedései . . Az érrendszer hirtelen halált okozó megbetegedései . . . . . . . . A hasüreg-kismedencei szervek hirtelen halált okozó betegségei . . Csecsemõkori hirtelen halál szindróma (bölcsõhalál, sudden infant death syndrome: SIDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

246 247 251 251 252 253 254

. . . . . . 255 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

255 255 256 256 258 258 260 263 264 265 265 266 266 267 268 270 275 276

. . . . . . 278

Társadalombiztosítási alapismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kereszty Éva A társadalombiztosítást szabályozó törvények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A társadalombiztosítás általános jellemzõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Járulékfizetési kötelezettség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A biztosítottak és az ellátásra jogosultak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A társadalombiztosítási ellátások, a társadalombiztosítási csomag . . . . . . . . A társadalombiztosítás alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A társadalombiztosítási egészségügy, mint az egészségügyi ellátás egyik formája Táppénz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baleseti ellátások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyermek betegségével, ápolásával összefüggõ biztosítási ellátások . . . . . . . Nyugellátások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Öregségi nyugdíj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 281 . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

281 281 283 284 285 286 287 288 290 291 291 291

XII

16.

17.

18.

/

§


A társadalombiztosítási öregségi nyugdíj típusai . . . . . . . Az egészségkárosodás miatt megállapítható jövedelemhelyettesítõ ellátások Rokkantellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitációs járadék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egészségkárosodott személyek szociális járadéka . . . . . . . . . . .

. . . . .

Biztosítás – biztosítási orvostan . . . . . . . . . Keller Éva Biztosítás fogalmi meghatározása . . . . . . . . . A biztosítás jogi szabályozása . . . . . . . . . . . . A biztosítási piac jelentõsebb szereplõi . . . . . . . Biztosítási szerzõdés . . . . . . . . . . . . . Közlési kötelezettség (Ptk. 540 §) . . Bejelentési kötelezettség (Ptk. 544. §) A biztosítások rendszere . . . . . . . Vagyonbiztosítás (Ptk. 548-552. §) . . . . . . . . . Felelõsségbiztosítás . . . . . . . . . . . . . . . . . Életbiztosítás (Ptk. 560-561. §) . . . . . . . . . . . Balesetbiztosítás (Ptk. 568-569. §) . . . . . . . . . Biztosítási Felügyelet . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

293 294 294 296 296

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Szerológiai és DNS-vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lászik András Szerológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNS-polimorfizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-molekulában rejlõ egyedi tulajdonságok feltárása (tipizálás). A DNS-vizsgálatok által kínált új lehetõségek a származás megállapítására . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-vizsgálatok által kínált új lehetõségek a személyazonosság megállapítására. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-minták biztosítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nemi élettel kapcsolatos orvosszakértõi kérdések. Buris László A nemi ösztön rendellenességei . . . . . . . . . . . . . . Erõszakos közösülés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fajtalanság orvosszakértõi vizsgálata . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

300 301 301 301 302 302 303 303 304 304 305 305

. . . . . 307 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

307 307 308 309

. . . . . 311 . . . . . 312 . . . . . 316

. . . . . . . . . . . . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . 324 . . . . . . . . . . . . . . . 329

19.

A terhesség és szülés igazságügyi orvostani vonatkozásai . . . . . . . . . . . . 331 Buris László Magzatelhajtás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Az újszülött megölése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

20.

Kriminalisztikai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Buris László A helyszíni szemle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

§

TARTALOM

Tárgyi bizonyítékok orvosszakértõi vizsgálata . Biológiai nyomok vizsgálata. . . . . . . . . . . Vérfolt-kimutatási eljárások . . . . . . . Haj- és szõrszálak vizsgálata. . . . . . . Ondófoltok vizsgálata . . . . . . . . . . Testváladékok vizsgálata . . . . . . . . Harapási nyomok vizsgálata . . . . . . . Növényi nyomok vizsgálata . . . . . . . Nem biológiai nyomok vizsgálata . . . . . . . . 21.

22.

23.

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

Személyazonosítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varga Tibor Élõ személy azonosítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A személyazonosság megállapításának lehetõségei . . . . . . . . . . . . Ismeretlen holttest (holttestrészek) azonosítása . . . . . . . . . . . . . A vizsgált maradvány emberi eredetének bizonyítása . . . . . . . A halál bekövetkeztétõl eltelt idõ véleményezése . . . . . . . . . A nem meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csontelváltozások – betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . A testmagasság és a testtömeg meghatározása . . . . . . . . . . Az életkor-meghatározás csontok és fogazat alapján. . . . . . . Egyedi személyazonosítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szuperimpozíciós személyazonosítás . . . . . . . . . . . . . . . Szakértõi eljárás tömegkatasztrófák áldozatainak azonosításánál A halál okának megállapítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tömegsírok feltárásának orvosszakértõi feladatai . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

/

XIII

. . . . . . . . .

347 348 349 352 355 357 358 360 360

. . . . . . . 361 . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

Igazságügyi pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kuncz Elemér A pszichés állapot vizsgálata büntetõügyekben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kényszergyógykezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szenvedélybetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az akaratnyilvánítási képesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichés állapot vizsgálata polgári peres ügyekben. . . . . . . . . . . . . . . . Cselekvõképesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szerzõdéskötés, végrendelkezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kártérítési perek problémái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A munkaképesség vizsgálata, értékelése és véleményezése pszichiátriai betegeken Az egészségügyi törvénynek a pszichiátriai tevékenységre vonatkozó elõírásai . . Adatvédelmi elõírások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

361 361 362 363 364 365 369 369 370 373 373 376 376 377

. . 379 . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

380 385 385 386 387 387 388 389 390 391 393

Igazságügyi toxikológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Róna Kálmán, Buris László Igazságügyi toxikológia I. (Róna Kálmán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Az igazságügyi toxikológia felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

XIV

/

§


Az igazságügyi toxikológiai vizsgálatok során használatos biológiai mátrixok . . . . 397 Az igazságügyi toxikológia analitikai módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Igazságügyi toxikológiai szûrõvizsgálati analitikai módszerek . . . . . . . . . 400 Igazságügyi toxikológiai megerõsítõ (konfirmációs) vizsgálati analitikai módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Posztmortem igazságügyi toxikológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Antemortem faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 A szisztémás toxikológiai analízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Szén-monoxid-mérgezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Ciánmérgezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Illékony vegyületek által okozott mérgezések. . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Fémek által okozott mérgezések. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Növényvédõ szerek és kártevõk elleni szerek okozta mérgezések . . . . . . . . 416 Etilénglikollal történõ mérgezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Metilalkohol okozta mérgezés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Az emberi teljesítményt befolyásoló szerek igazságügyi toxikológiai vizsgálatai . . . 422 Az alkoholos befolyásoltság igazságügyi toxikológiai véleményezése . . . . . 422 A bódult állapot igazságügyi toxikológiai vizsgálata és véleményezése . . . . . 430 Drog, kábítószer, pszichotrop szer, abúzus . . . . . . . . . . . . . . . 431 A leggyakoribb abúzusszerek toxikológiai jellemzõi és analízise . . . . . 433 Igazságügyi toxikológia II. (Buris László) . . Marószerekkel történõ mérgezések . . . . . . Savmérgezés . . . . . . . . . . . . . . Lúgmérgezés . . . . . . . . . . . . . . Maró fémsók okozta mérgezés . . . . Aromás szénhidrogének okozta mérgezések . Gombamérgezés. . . . . . . . . . . . . . . . Ételmérgezés. . . . . . . . . . . . . . . . . . Állati mérgek . . . . . . . . . . . . . . . . . Növényi mérgek . . . . . . . . . . . . . . . . Dopping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mikrobiológiai hadviselés, bioterrorizmus . . Eljárás mérgezésre gyanús eseteknél . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

443 445 446 446 447 448 449 453 453 454 454 456 457

24.

Nemkonvencionális gyógyító eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Keller Éva A gyógyszerek interakciója gyógynövénytartalmú készítményekkel . . . . . . . . . . 463

25.

A genetikai viszgálatok jogi és etikai kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Sótonyi Gergely

26.

Igazságügyi fogorvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felszeghy Endre, Patonay Lajos A fogorvos tudomány helye és szerepe az igazságügyi orvostanban . . . . . Fogászati személyazonosítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Életkor-meghatározási lehetõségek az élet különbözõ korszakaiban .

. . . . . 471 . . . . . 471 . . . . . 472 . . . . . 473

§

TARTALOM

Egyedi sajátosságok alapján történõ személyazonosítás. . . . . . . . A kezelõ fogorvos által felvett írásos fogászati dokumentáció . . . . Fogászati röntgendokumentáció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotódokumentáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogazatról készült lenyomatok, minták. . . . . . . . . . . . . . . Fogorvos, hozzátartozók emlékképei . . . . . . . . . . . . . . . . . Sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogak sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lágyrész-sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CSontsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harapási nyomok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK) (munka- és keresõképtelenség) fogorvosi vonatkozásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az igazságügyi fogorvostan szakértõi kérdései. . . . . . . . . . . . . . . . 27.

Az Európai Unió egészségpolitikája és befolyása az igazságügyi orvosszakértõi tevékenységre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kereszty Éva Az EU általában – az Unió három pillére . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az Európai Unió hatása az egészségügyi ágazatra . . . . . . . . . . . . . Az egészségügy az EU szabályozási rendszerében . . . . . . . . . . . . . AZ EU egészségpolitikájának fõbb területei . . . . . . . . . . . . . . . . Az egészségügyi szolgáltatásokat érintõ uniós szabályozás és tevékenység Egyéb, egészségüggyel kapcsolatos közösségi tevékenység . . . . . . . . Az igazságügyi orvostan kompetenciáját közvetlenül érintõ közösségi tevékenységek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

/

XV

. . . . . . . . . . .

474 477 478 479 479 480 480 481 481 482 482

. . . . . 484 . . . . . 484

. . . . . . 493 . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

493 495 496 497 499 501

. . . . . . 501

28.

Összefoglaló táblázatok, diagramok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

29.

Fogalomtár . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Sótonyi Gergely

Tárgymutató. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

§

ELÕSZÓ

/

XVII

Elõszó a 3. bõvített kiadáshoz

A könyv második kiadása 2001-ben jelent meg. Az eltelt négy év az igazságügyi orvostanban is számos új eredményt és változást hozott, úgy az elméleti, mint a gyakorlati orvostudomány területén. Az átdolgozást és bõvítést az idõközben megjelent új jogszabályok és rendelkezések is indokolták. A megváltozott társadalmi körülmények között az orvosnak is szükséges ismernie tevékenysége jogi kereteit. Az igazságszolgáltatás szemléletének változásával még inkább szükség van az orvosszakértõre. Az „Igazságügyi Orvostan” tankönyv 3. kiadásának szükségességét az a tény is indokolttá tette, hogy a 2. kiadás elfogyott. Az „Igazságügyi Orvostan” tankönyv 3. kiadása az egyetemi oktatás elengedhetetlen didaktikai szempontjainak figyelembe vétele mellett, anyagában felöleli az egyetemi hallgatók igényeit, elvárható tudásanyagát. A könyv természetesen az igazságügyi orvostan különbözõ területein dolgozó szakemberek számára is készült. Az egyes fejezetek összeállításánál és szerkesztésénél tekintettel voltunk arra is, hogy bírák, ügyészek, ügyvédek és a bûncselekményekkel foglalkozó más szakembereknek is nyújtson munkájuk során segítséget. Nem könnyû feladat annak a törzsanyagnak a megadása, amit a tananyagban a leendõ orvosnak el kell sajátítani. A szerkesztésben irányító alapelvünk az volt, hogy a tankönyvet nemcsak az orvostanhallgatóknak, hanem a szakorvosjelölteknek és az orvostudomány más szakterületein dolgozó szakorvosoknak is szánjuk. Tekintettel voltunk a fogorvosképzés igényeire, egy új fejezet közreadásával. Figye-

lembe vettük a hallgatóság azon igényét, hogy egyik-másik fejezetben foglaltaknál többet kívánnak, elsõsorban azon területeken, amelyek a jövõbeni gyakorló orvosi tevékenységük szempontjából fontosak lehetnek. Az igazságügyi orvostan kritikus szemléletû interdiszciplináris, alkalmazott tudomány. Az orvos és a jogtudomány eredményeibõl egyaránt merít. A jellegébõl adódik, hogy a tényeket dinamikus összefüggésében szemléli és értékeli. Az igazságmegállapítás orvosi és jogi eszközeinek megismerése, a bûncselekmények tárgyi bizonyításának módszerei, az objektív állásfoglalás mind-mind olyan ismeretek, amelyeknek a gyakorló orvos is mindennapi munkájában hasznát veheti, mert az igazságügyi orvostan szintetizáló gondolkodásra nevel. Szemlélettel tehát, az integrált orvosi észjárást tanítja. A tárgy alapelveinek és tételeinek megismerése hozzájárul az orvosi tevékenységben nélkülözhetetlen elemzõ és összegzõ gyakorlat kialakításához. Az egyes fejezetekben történõ módosítást, kiegészítést és az új fejezetek megírását az ismeretek bõvülése és az elmúlt évek oktatási tapasztalatai is egyértelmûen indokolták. A témakörök átdolgozásával, illetve kiegészítésével azokat az eredményeket kívántuk beépíteni, amelyek az elmúlt években gazdagították az igazságügyi orvostani ismeretanyagát. A könnyebb tájékozódás érdekében a függelékeket, további összefoglaló táblázatokkal egészítettük ki és a fogalomtárat bõvítettük A fénykép és ábra dokumentáció egy részének cseréjére is sor került annak érdekében, hogy

XVIII

/

§


azzal a szöveges rész egyértelmû megértését hatékonyabban segítsék. Az igazságügyi orvostan történetével foglalkozó fejezet megírásához felhasználtuk néhai prof. dr. Földes Vilmos idevonatkozó munkálatait. Az igazságügyi orvostan egyetemi oktatása sokat változott az elmúlt évtizedek során. Az óraszáma ugyan jelentõsen csökkent, a tananyag azonban számos területen fontos kérdésekkel gazdagodott. Az orvostanhallgatónak egyaránt kell ismernie a klasszikus igazságügyi orvostan tételeit és az orvos foglalkozásának etikai és jogi szabályait. Az igazságügyi orvostan oktatásának jelentõsége összességében növekedett. Meggyõzõdésünk, hogy ezek napjainkban már elengedhetetlen ismeretanyagai az orvosi mûködés egészének. A helyes szemléletû igazságügyi orvostani oktatás alakítja az elvárható általános orvosi magatartást, miközben maga is alakul az elméleti és gyakorlati feladatok megoldása közben. Hálával tartozunk azoknak az orvostanhallgatóknak, akik értékes formai és tartalmi észrevételeikkel járultak hozzá a 3. kiadás szerkesztéséhez. Köszönetet kell mondani a Semmelweis Kiadó igazgatójának dr. Táncos Lászlónak, aki nagy segítséget nyújtott a 3. kiadás megjelenéséhez. A kiváló szerkesztõi munkát, nagy

szakértelemmel Vincze Judit végezte. A részben kiegészített, illetve átdolgozott dokumentáció Bognár Gyulának, a fotólaboratórium vezetõjének példásan igényes munkáját dicséri. Munkatársunk Nagy Árpádné fáradhatatlanul mûködött közre az anyag gyûjtésében, az új fejezetek és kiegészítések szerkesztésében, leírásában és a szerzõk koordinálásában. A technikai szerkesztést Szél Ferencné korábbi munkatársunk értékes tapasztalataival segítette. Köszönet érte. A tankönyv sok résztvevõ elkötelezett munkájának eredménye. Nekik ezúton is köszönetet mondunk, elsõsorban a szerzõknek és a lektoroknak, de azoknak is, akik értékes tanácsaikkal járultak hozzá, céljaink eléréséhez és jelentõs motivációt adtak az átdolgozott, 3. kiadás szerkesztéséhez. Név szerint: dr. Busch Béla, dr. Dunay György, dr. Hubay Márta, dr. Imrei László, dr. Lászik András, dr. Szabó László és dr. Törõ Klára. A szerzõk jogos reménye, hogy az átdolgozott tankönyv a jövõben is hasznos segítséget nyújt mindazoknak, akik beható ismereteket kívánnak szerezni az igazságügyi orvostan tárgykörébõl, vagy ismereteiket tovább kívánjuk gyarapítani. 2005. március 22.

dr. Sótonyi Péter szerkesztõ

§

ELÕSZÓ

/

19

Elõszó a 4. átdolgozott, bõvített kiadáshoz

Az olvasó az igazságügyi orvostan tankönyvének 4., bõvített kiadását tartja a kezében. A 3. kiadás megjelenését követõen figyelemre méltó változások történtek a tárgy gyakorlatában, mûködésének jogi szabályozásában. Az orvosszakértés a toxikológia és az igazságügyi patológia területén új módszerekkel gazdagodott. A molekuláris biológia és az informatika a személy és származás megállapításban, a biológiai nyomok és anyagmaradványok elemzésében szemléletváltozást hozott. Az igazságügyi orvostan napjainkban is szorosan kapcsolódik a jogtudományhoz. A fejlõdés, ezért mindenkor a legszorosabban összefügg a jog és az állami élet változásaival. Az orvosnak, mint szakértõnek a közremûködése az igazságszolgáltatásban a bizonyítás egyik fontos eszközévé vált. A tananyagnak ezért is folyamatosan fel kell vállalnia, az orvosi foglalkozással összefüggõ, tételes jog, részletekbe menõ tárgyalását. A jogi ismeret fejezeteket ezért is bõvítettük. Az egyes fejezetek átdolgozását, vagy bõvítését az oktatási reform elvárásai és az a tapasztalás indokolta, hogy a hallgatóság a tantermi elõadásokhoz és a vizsgákhoz igazodva egyik, másik fejezet tartalmában többet kíván. Szükségessé tette továbbá az a tapasztalás is, hogy a hallgatóság a tantermi elõadásokhoz és a vizsgákhoz igazodva egyik-másik fejezet tartalmában többet igényel. A tankönyv témáinak összeállítása szorosan kapcsolódik az orvosképzõ egyetemek igazságügyi orvostani tematikájához.

A biztosítási rendszerekben bekövetkezett szerkezeti és jogszabályi változások, a 15. és 16. fejezetek teljes átdolgozását tették szükségessé. A beteg és az orvos közvetlen szerzõdéses kapcsolatán alapuló jogviszony polgári jogi jellegû megbízás. Nem eredményszolgáltatás. A jogviszonyban az orvos csak arra vállalkozhat, hogy az orvostudomány állásának megfelelõen mindent megtesz a beteg egészségének helyreállítása érdekében. Az egyén és a magán (üzleti) biztosítók között létrejött megbízás azonban eredményköteles. A szerzõdõk biztosítási feltételei, a szerzõdésben tételesen rögzítettek. A társadalombiztosítás, ill. a magán (üzleti) biztosítás területein felmerülõ polgári, ill. büntetõ ügyekben az orvosi közremûködés vizsgálata, igazságügyi orvosszakértõi feladat. A gyakorló orvos is szembesülhet ilyen kérdésekkel, ezért is indokolt azoknak az alapismeretek szintjén történõ tárgyalása. A származás-megállapítással foglalkozó 17. fejezetbõl a szerológiai részt elhagytuk. A DNS-polimorfizmus vizsgálatok ugyanis teljesen kiváltották azokat. A molekuláris biológiai módszerek pozitív bizonyító, illetve kizáró vizsgálati lehetõségeit, ezért részletesebben tárgyaljuk. A 27. fejezet az igazságügyi orvostan mûvelésének nemzetközi kitekintését foglalja össze. A könyv tartalmában meghaladja az egyetemi tankönyvek terjedelmét. Annak az az oka, hogy szempontnak tekintettük, a szakvizsgára felkészülõknek, és az igazságügyi orvostan határterületi kérdéseivel foglalkozók-

XX

/

§


nak, biztos ismeretanyagot nyújtsunk. Bízunk abban, hogy a könyv a bûnüldözési hatóságok rendõrség, bíróság, ügyészség - a munkáját is segíti és hozzájárulás a nagy hagyományokkal rendelkezõ magyar törvényszéki-igazságügyi orvostan sokirányú mûveléséhez. Köszönettel tartozunk azoknak az orvostanhallgatóknak és orvosszakértõ társainknak, akik formai, tartalmai észrevételeikkel nyújtottak értékes támogatást. Köszönet illeti a szerzõket és lektorokat, de nem utolsó sorban Táncos Lászlót a Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió Kft. önzetlen és segítõkész igazgatóját, aki nagyban elõsegítette a 4. kiadás megjelentetését. Biztosította a kiváló, nagytapasztalatú szerkesztõ Vincze Judit közremûködését, akinek e helyen is mondunk köszönetet. A könyv technikai szerkesztése a Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió Kft. munkatársainak szakszerû és elismerésre méltó munkáját dicséri.

Bognár Gyula a Budapesti Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet Fotólaboratóriumának vezetõje, mint mindig, most is színvonalas, igényes munkát végzett. A dokumentáció közel egyharmadát színes képekkel frissítette fel. Munkatársunk, Nagy Árpádné nagy türelemmel, igényesen és fáradhatatlan munkával vett részt az anyaggyûjtésben, a fejezetek egységes szerkesztésében. A bõvített kiadást ugyan az élet írja elõ a megvalósítás azonban sokszintû összetett, csoportmunka. A jelen kiadás is több szerzõ elkötelezett munkájának eredménye. Tanácsaikkal és észrevételeikkel sokat segítettek név szerint: Dr. Busch Béla, Dr. Dunay György, Dr. Hubay Márta, Dr. Imrei László, †Dr. Szabó László, Dr. Törõ Klára. Valamennyiük közremûködését köszönet illeti. 2011 augusztusa

dr. Sótonyi Péter

szerkesztõ

1. A törvényszéki-igazságügyi orvostan története Sótonyi Péter

Az igazságügyi orvostan – korábban törvényszéki orvostan – alakulása mindenkor a legszorosabban összefügg a jogi és az állami élet fejlõdésével. A jogrend változása és a joggyakorlat felvet olyan kérdéseket, amelyek megoldásához a természettudományoknak, így az orvostudománynak is segítséget kell nyújtania. Fejlõdésének kezdete tehát szükségszerûen egybeesik az állami élet és a jogrend kialakulásával. Az igazságszolgáltatás keretében – mint azt segítõ tudomány – kezdettõl fogva jelen volt az orvostudomány is. Az igénybevétel gyakoriságának következménye lehetett, hogy létrejött az igazságszolgáltatás céljaira szükséges, orvos-természettudományi ismereteket összefoglaló és azok alkalmazásmódját tárgyaló tudomány, az igazságügyi orvostan. Az igazságügyi orvostannak így más tudományok vetették meg alapját, és ezeknek kellett elõbb olyan fejlettségi fokot elérniük, hogy belõlük új, önálló tudomány jöhetett létre. Ennek szükségessége akkor merült fel, amikor az igazságszolgáltatás felismerte, hogy az eléje kerülõ esetek tekintélyes részében nem igazodhat el az orvostudomány segítsége nélkül. Az orvostudománynak is el kellett érnie olyan fejlõdési fokot, amelyen a kívánt segítséget megfelelõ mértékben meg is tudta adni. A fentiekbõl következik azonban az is, hogy az igazságügyi orvostan csak a jogtudomány, illetve az orvostudomány bizonyos fokú kifejlõdése után vehette kezdetét. Az igazságügyi orvostan a közegészségtannal együtt a többi orvosi tudományszaktól bizonyos vonatkozásokban eltérõ jellegû. Míg a

klinikai, de az elméleti orvostudományok is, a betegségek gyógyítását célozzák, addig az igazságügyi orvostan és részben a közegészségtan, az állampolgár és az államigazgatás érdekeit is szolgálják. A bûnüldözés és a bíráskodás az állami kényszerítés egyik eszköze. Harc mindazokkal a tevékenységekkel és személyekkel szemben, amelyek és akik a társadalomban fennálló jogrend ellen intéznek támadást. A bíráskodás e küzdelemben segítségül veszi a tudomány minden eredményét. Elsõsorban az orvos-természettudományos ismereteket a maga sajátos céljainak megfelelõen tovább is fejleszti, és ezt az igazságszolgáltatás céljára használja fel. A jogtudomány, az orvostudomány és az igazságügyi orvostan a legszorosabb kölcsönhatásban fejlõdnek. Tételes jogszabályok, perrendi elõírások vetik meg az alapjait azzal, hogy bizonyos kérdések eldöntését szakértõként igénybevett orvosok véleményétõl is függõvé teszik. Az igazságügyi orvostan kialakulása és fejlõdése az alaki és az anyagi jogszabályokra is visszahat, azok módosítását, akár megváltoztatását eredményezheti. Az igazságügyi orvostan új vizsgálómódszereket dolgoz ki és alkalmz, azok után a gyógyító orvostudománynak is hasznára válnak. Alapvetõ szerepet tölt be azzal is, hogy elemzi az orvosi „mûhibákat”, az elmarasztalható magatartásokat. A tárgy történetébõl azt láthatjuk, hogy fejlõdése szoros kapcsolatban van a bûnügyi eljárási jog fejlõdésével. Ebbõl következik, hogy hazánkban a hûbéri feudalista államrendben, amikor a magánszemély ellen elkövetett jog-

2

/


sértéseket magánügyletnek tekintették és azokban az államhatalom nem avatkozott be, egységes bûnvádi eljárás nem alakulhatott ki. A törvényszéki orvostannak elsõ csíráit ezért sem lehet fellelni. Igaz ugyan, hogy Árpád-házi és vegyes-házi királyaink egyes, az élet és testi épség, valamint a szemérem elleni bûncselekményekkel kapcsolatos törvényei bizonyos orvosi vonatkozásokat már tartalmaznak. Ennek ellenére ez nem jelenti azt, hogy ebben az idõben törvényszéki orvostanról beszélhetnénk. Ezen törvények orvosi vonatkozásai csupán azt mutatják, hogy bizonyos törvényszéki orvosi kérdések korán felmerültek, de hogy ezeket a kérdéseket mi módon válaszolták meg, arról alig vagy csak nagyon kevés értesülésünk van. A testi sértés esetén, pl. a seb nagyságának, csonkításának vagy a végtag használhatatlanságának megállapítását írják elõ ezek a törvények. Áttekintve az igazságügyi orvostan hazai fejlõdését, látható, hogy az ember élete és testi épsége ellen elkövetett bûncselekmények helyes megítélése hazánkban is hamar megkövetelte a sajátos kérdések tisztázását. 1035-ben I. István törvényében már találunk utalást a szándékos és gondatlanságból okozott emberölés elkülönítésére. A szüzesség védelme, a nemi erkölcs elleni bûncselekmények (pl. erõszakos nemi közösülés) kezdettõl fogva szerepelnek büntetõ törvényeinkben. Különösen súlyos büntetés vonatkozott rájuk. I. István törvényei 1024-ben már büntetik az erõszakos nemi közösülést. A rabszolganõn elkövetett erõszakos nemi közösülést elsõ ízben ostorozással, másodszor hajlevágással büntették. I. László törvénye 1086-ban leányrablás és erõszakos nemi közösülés esetén tüzes vaspróbát rendeltek el, 1092-ben hozott törvényei pedig, az erõszaktevõt a gyilkosokkal egyformán büntették. IV. Béla 1251-ben Zágráb részére adott kiváltságlevelében – a többi között – arról is intézkedik, hogy a „sebesítõ a sértett orvosát is kielégíteni tartozik”. 1252-ben, István szlavóniai bán oklevelében említés található a „vulnus mortiferum” és a „vulnus non mortiferum” megkülönböztetésérõl. E megállapítás a maga korában igen nagy

§ jelentõségû, és arra utal, hogy a testi sértések megítélésében milyen körültekintõen igyekeztek eljárni. Nem lehet kétséges az sem, ha az egykorú törvénykezés ilyen elkülönítésekkel élt, ehhez megfelelõ és az akkori kor színvonalán álló „szakértõi” segítségre is szükség volt. Arról, hogy ezen idõben kik láthatták el a szakértõi tisztet, közelebbi adataink nincsenek. Egyes fennmaradt utalások szerint céhbeli borbélysebészek, késõbb hadisebészek rendelkeztek a sérülések megítéléséhez szükséges gyakorlattal. V. István 1271-ben különbséget tesz „a halálos sebek, a vérzéssel járó vagy vérzés nélküli ütések” között. III. László 1274-ben azokat a sebzéseket nyilvánítja halálosaknak, amelyek tapasztalt orvosok segítségével hosszú idõn át alig voltak gyógyíthatók. Az nem biztos, hogy a sebek megvizsgálása orvosi feladat lett volna, hiszen a Szepesi Jogkönyv 1370-ben a seb „bírói” megtekintését rendeli el. A sebek vizsgálatára csupán a kártérítési összeg megállapítása szempontjából volt szükség. A házassági pereknek, erõszakos nemi közösülésnek már inkább voltak szakértõi vonatkozásai. A nõ házasságra való alkalmasságának vagy alkalmatlanságának, a szüzesség elvesztésének megállapítása nem orvosi feladat volt, hanem a tisztes matrónáké, bábáké. A Budai városjog (1242) házasságtörésre, kerítésre a legszigorúbb büntetést, élve eltemettetést és „karóval átüttetést” írt elõ. Az újabb kori államelmélet, az oligarchiák ellen harcoló központosító államhatalom arra kényszerül, hogy a kialakuló városi polgárságra támaszkodjon, így bizonyos fokig a társadalom érdekeit is figyelembe vegye. Az egyének ellen irányuló támadást már nem tekinti magánügyletnek. Azt az állam rendjét is sértõnek mondja ki, és így alakul ki a bûnvádi eljárás szabályozása, ami döntõ hatással lesz az igazságügyi orvostan fejlõdésére. V. Károly német császár, 1532-ben megjelent „Peinliche Halsgerichtsordnung”-ját más államok is mintául vették és valószínûleg hazánkban is meg volt a hatása, bár erre vonatkozóan határozott bizonyítékaink nincsenek. 1532-ben a Constitutio Criminalis Carolina a bûncselekmények eseté-

§

1. A TÖRVÉNYSZÉKI-IGAZSÁGÜGYI ORVOSTAN TÖRTÉNETE

ben kötelezõvé teszi orvosképzettségû, szakértõ tanúk alkalmazását. Tudjuk, hogy az 1552bõl származó rendõrségi szabályzataink, fizetett állandó és felesküdött városi, községi orvosokról beszélnek és valószínû, hogy ezeknek bizonyos fokú orvosszakértõi tevékenysége is volt. 1656-ban jelent meg II. Ferdinánd osztrák császár és magyar király részletes fenyítõ törvénye „Praxis criminalis”-a, mely a kötelezõ és rendszeres orvosszakértõi igénybevételrõl intézkedik. A törvény kimondja, hogy orvosi kérdések felderítése megesketett orvosokra tartozik. A sebesítésnél, az emberölésnél a sérültet, illetve a hullát esküdt sebésznek kell megvizsgálni. Feladata annak megállapítása, hogy a sértett melyik tesztrészén, milyen eszközzel, hány sebet kapott. Nyilatkozni kell arról, hogy a sebek általában, vagy azok közül csak egyik-másik volt-e halálos. A sérült egyén holttestét sebészi vizsgálat nélkül eltemetni nem lehet. A vizsgálatot akkor is el kell végezni, ha a tettes ismeretlen. A „Praxis criminalis” hatálya tulajdonképpen csak Ausztriára és annak tartományaira vonatkozott. A magyar törvények között nem lett kihirdetve, de nyilvánvaló, hogy mintául vette az akkori bírósági

1-1. ábra

Schraud Ferenc

/

3

rendszerünk. Ez lehet a magyarázata annak, hogy ettõl az idõtõl kezdve orvosaink fokozottabb mértékben fordulnak a jogelõd törvényszéki orvostan felé. Rövidesen Európa-szerte ismert magyar törvényszéki orvosok tûntek fel, mint id. Rayger Károly, Neuhold János Jakab és Perlitzi János Dániel, Schraud Ferenc (1-1. ábra), Rácz Sámuel, id. Bene Ferenc, Grósz Lajos és Ajtai K. Sándor. Hazánkban id. Rayger Károly (1641–1707) végzett elõször olyan boncolásokat, melyeket a hatóság felkérésére végzett. Nevéhez fûzõdik az élveszülöttség tájékoztató jellegû megállapításához, ma is használt, ún. tüdõlégpróba. A törvényszéki orvostan fejlõdése szempontjából igen jelentõs az az 1726-ból származó adat, amely szerint a hirtelen halál és gyilkosság elkülönítésére „pontos boncolás végzendõ, ebben jártas sebészekkel”. Ez a rendelkezés tehát már kötelezõen intézkedik orvosszakértõ igénybevételérõl. 1788-ban Helytartótanács a halottkémlést kötelezõen rendeli el az egész ország területén. 1794-ben pedig újabb Helytartótanácsi rendelet intézkedik a hullák vizsgálatáról és temettetésérõl. 1820-ban id. Lenhossék Mihály országos fõorvos adja ki „Útmutatás az emberi holttest törvényes vizsgálatára …” c. rendelkezését. 1876. XIV. tc. 110. §-a a szakszerû halottkémlést az egész országra kötelezõen elrendeli azzal az indoklással, hogy a közbiztonság, közegészségügy és igazságszolgáltatás érdekei megkövetelik a halálesetek körüli törvényi, illetve rendeleti szabályozást. 1769. december 13-án hatályba lépett a Constitutio Criminalis Theresiana rendezte a büntetõeljárás szabályait, és a felülvélemény adására lehetõséget adott az egyetemek orvosi fakultásainak kirendelésére. Az európai jogalkotás korszakos jelentõségû dokumentuma volt (1-2. ábra). A törvényszéki, majd az igazságügyi orvostan történetének szerves része az egyetemi oktatásban elfoglalt helye és szerepe. A medicina forensis (törvényszéki orvostan), mai nevén igazságügyi orvostan több mint 200 éves egyetemi múltra is visszatekintõ tudomány. A Helytartótanács 1793. november

4

/

§


sára. A tanács 1951-ben jogilag megszûnt. 1954-ben jogutódként megalakult az Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Bizottsága. Az igazságügyi szakértõi tevékenységrõl szóló 2005. évi XLVII. tv. 2006. január 1-tõl megváltoztatta a felülvéleményezés rendszerét, mert annak gyakorlata nem felelt meg az eljárásjogi követelményeknek. A jelenleg is hatályos törvény szerint létrejött az Egészségügy területén mûködõ Igazságügyi Szakértõi Testület (elsõ elnök: Varga Tibor). A részletes eljárási szabályokat a 8/2006. (II.22.) IM rendelet állapította meg. A bíróságok, ítélkezési munkájukban, folyamatosan támaszkodnak a testület munkájára. 1874-ben a közegészségtantól és 1876-ban pedig az orvosi rendészettõl különült el, és ezzel létrejött az önálló törvényszéki orvostan, amelynek megteremtése Rupp N. János (1-3. ábra) nevéhez fûzõdik, aki 1844–1890-ig volt a tárgy tanára. Az elsõ igazságügyi orvostani mû Neuhold János Jakab 1735-ben elkészült munkája az „Introductio ad jurisprudenciam medicam”, 1-2. ábra

Constitutio Criminalis Theresiana

22-i rendelete kimondja a „A medicina forensis és a politika medica (orvosi közigazgatás) a pesti egyetemen önálló tanszéken, szigorlati tárgyként oktattassék”. A törvényszéki orvostan a nagyszombati, majd a pesti orvosi karon, kezdetben klinikai tárgyak „appendix”-eként, majd az államorvostan keretében került elõadásra. A tárgy 1793/94-tõl „Elméleti orvostan és államorvostan”, 1816/17-tõl „Államorvostan és orvosi rendészet” címen vált az oktatási curriculum részévé. 1868-ban jött létre az Országos Közegészségügyi Tanács. Az 1876. évi XIV. tc. 170. §-a a tanács feladatai közé sorolta, orvos-törvényszéki és orvosi mûhiba eseteiben azok felülvéleményezését. Az 1890. évi XI. tc. 1. §-a alapján az igazságügyi miniszter felhatalmazást kapott önálló felülvéleményezõ testület, az Igazságügyi Orvosi Tanács létrehozá-

1-3. ábra

Rupp N. János

§


/

5

1905-ben három, 1928-ban kétkötetes „Törvényszéki orvostan” könyve jelenik meg. Somogyi Endre „Az igazságügyi orvostan alapjai” hat kiadást élt meg (1964, 1972, 1976, 1981, 1989, 1990). Somogyi Endre szerkesztésében adta közre 1964-ben, a II. Világháború utáni elsõ „Igazságügyi orvostan” tankönyvet. Azt további hat kiadás követte. Sótonyi Péter szerkesztésében jelent meg az „Igazságügyi Orvostan” tankönyve (1996, 2001, 2005, 2011). A XIX. század második felétõl a törvényszéki orvostan jelentõs fejlõdésnek indult és számos területen a külföldet is megelõzõ, maradandó értékeket alkotott. Az 1807. XX. tc. meghatározza az orvos perjogi szerepét, majd az 1843 évi büntetõ törvénykönyv megszövegezi az orvosszakértõ szaktevékenységét. 1871-ben Felletár Emil vezetésével megalakul az Országos Mûvegyészeti Intézet, majd 1897-ben nevet változtatva az Országos

1-4. ábra

Plenck József Jakab

amely csak kéziratban maradt fenn. Plenck József Jakab (1-4. ábra) 1781-ben, mint a nagyszombati egyetem tanára „Elementa Medicinae et chirurgiae forensis” címen adja ki (1-5. ábra) az egyetemi törvényszéki orvostani tankönyvet, majd 1785- ben Bécsben jelenteti meg méregtani mûvét a „Toxicologia seu doctrina de venenis et antidotis” címen. Schraud Ferenc három igazságügyi vonatkozású könyvet írt, ezek: 1795- ben az „Aphorisma de policia medica”, 1797-ben a „De forensibus judicum et medicorum relationibus” és 1802-ben az „Elementa medicinae forensis” címû mûvek. Rácz Sámuel 1794-ben írja meg az elsõ magyar nyelvû, a „Törvényes orvosi tudományról és az orvosi policiáról” címû könyvét. Id. Bene Ferenc 1807-ben, Kováts Károly 1828-ban, Grósz Lajos 1857-ben, Arányi János 1864-ben, Eisenmenger Sándor 1886-ban, Belky János 1895-ben jelenteti meg törvényszéki orvostani vonatkozású könyvét. Kenyeres Balázsnak

1-5. ábra Forensis

Elementa Medicinae et Chirurgiae

6

/

§


Bírósági Vegyészeti Intézet, amelyet kizárólag a büntetõ törvénykezés céljából létesítettek. 1986-ban létrejött az Országos Igazságügyi Vegyészeti Intézet, majd 1990-ben az Országos Igazságügyi és Toxikológiai Intézet, 2006ban a neve Országos Igazságügyi Szakértõi és Kutató Intézetek Toxikológiai Intézetére változott (igazgató: Somogyi Gábor). 1872-ben igazságügyminiszteri rendelet mondja ki, hogy az orvosszakértõk „megbízólevéllel fognak elláttatni”. 1877-ben elkészült a „hullavizsgálati utasítás”. Az 1876. évi XIV. törvénycikk XV. fejezete szabályozta hazánkban a halottkémlést. Ennek végrehajtási utasítása a Magyar Királyi Belügyminiszternek 31/025/1876. sz. rendelete. Annak egyes rendelkezéseit az 1936. IX. törvénycikk a végrehajtása tárgyában módosította. A rendkívüli halál eseteirõl a 31/025/1876. sz. rendelet intézkedett. Az 1883. I. tc. a törvényszéki orvostani képesítés megszerzését szabályozta. Kimondja, hogy bizonyos állásokban – törvényszéki orvos, fogházorvos – csak annak birtokában nevezhetõ ki. 1894-ben a 13.379 IM sz. rendelet a meghatározott állások betöltésénél kötelezõvé teszi a törvényszéki orvosi vizsga letételét. A törvényszéki orvosszakértõkkel szembeni elvárásnak, gyakran útját állta, hogy nem állt rendelkezésre kellõ számú jól képzett törvényszéki orvosszakértõ. 1894-ben a 16.379. sz. IM rendelet foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy törvényszéki orvosszakértõi tevékenységet csak az folytathasson, aki a szükséges szakképesítéssel bír. Az 1896. évi XXXIII. tc. „A bunvádi perrendtartás” alatt rendelte el, hogy az orvosszakértõi tevékenység végzése sikeres szakvizsgához kötött. 1896-ban külön intézet alakult meg, az Országos Megfigyelõ és Elmegyógyító Intézet, a kétes elmeállapotúak intézeti megfigyelése céljából. Az, az Igazságügyi Megfigyelõ és Elmegyógyító Intézet jogelõdjének tekinthetõ. Az intézmény végzi az elõzetes letartóztatásban lévõknél az elmeállapot megfigyelését, majd kórismézését. Az igazságügyi pszichiátria önálló szakterületté válik, melyet kiváló szak-

emberek mûvelnek, mint Moravcsik Emil, Lechner Károly, Hajas Lajos, Schwarzer Ottó, Nyírõ Gyula, Pollner Ödön, Huszár Ilona, Szilárd János, Kuncz Elemér, Tringer László, Ozsváth Károly. A két világháború között a törvényszéki orvostan szakmai színvonala nemzetközi szinten is elismert volt, köszönhetõen, többek között az olyan kiemelkedõ szakembereknek, mint Kenyeres Balázs (1-6. ábra), Genersich Antal, Orsós Ferenc, Jankovich László (1-7. ábra). Önálló tanszéke azonban csak a budapesti orvosi karnak volt. Az intézetet 1890-ben nyitották meg, Hauszmann Alajos mûegyetemi tanár tervei, Genersich Antal és Ajtai K. Sándor szakvéleménye alapján. A vidéki egyetemek takarékossági okokból nem létesítettek független tanszéket. Azt egy másik morfológiai tanszék (anatómia, patológia) keretében mûködtették. A törvényszéki orvostan történetével és fejlõdésével összefüggésben ki kell emelni a kolozsvári egyetem törvényszéki orvostani tanszékét. A tárgynak olyan elõadói voltak, mint Belky János, Lenhossék József, Jendrassik Jenõ, Margó Tivadar, Balogh Kálmán, Török Aurél,

1-6. ábra

Kenyeres Balázs

§

1-7. ábra


Jankovich László

Genersich Antal, Fodor József és Haranghy László – akik késõbb az anatómia, az élettan, a szövettan, a gyógyszertan, a közegészségtan és a kórbonctan világviszonylatban is kiemelkedõ, elismert szaktekintélyei lettek. Az élettani, közegészségtani, morfológiai és patológiai szemléletükkel nagyban hozzájárultak a magyar törvényszéki orvostan látványos fejlõdéséhez és nemzetközi rangjához. 1905-ben Ajtai K. Sándor elnökletével jött létre a Magyar Törvényszéki Orvosok Társulata. Minnich Károly 1928-ban a Pázmány Péter Tudományegyetemen megalakítja Magyar Törvényszéki Orvosok Társaságát, amely jogelõdje a ma is mûködõ, az 1966-ban megalakult Magyar Igazságügyi Orvosok Társaságának. A háború után a legnagyobb gondot az jelentette, hogy az intézmények súlyos károkat szenvedtek és nem állott rendelkezésre megfelelõ számú szakember. A fejlõdést jelentékenyen szolgáló intézkedés volt valamennyi orvosi karon az önálló igazságügyi orvostani intézet létrehozása. Ezzel az intézkedéssel az igazságügyi orvostan, további elõrehaladását

/

7

szolgáló négy bázisintézményhez jutott. Az alapító tanszékvezetõk Beöthy Konrád, Fazekas I. Gyula, Incze Gyula és Ökrös Sándor voltak. Megvalósultak a tárgy rendszeres oktatásának, a folyamatos szakemberképzésnek és a speciális kutató- és tudományos munka megszervezésének feltételei. 1953. október 21-én, miniszteri rendelettel, a törvényszéki orvostan elnevezés igazságügyi orvostanra változott. Az intézetek eredményes munkájának köszönhetõen kialakultak az igazságügyi orvostan sajátos kérdéseivel foglalkozó szakmai és tudományos mûhelyek. A budapesti intézet – Incze Gyula, Ökrös Sándor (1-8. ábra), Somogyi Endre (1-9. ábra), Sótonyi Péter, Keller Éva – a forenzikus patológia, a szegedi intézet – Fazekas I. Gyula, Földes Vilmos, Varga Tibor, Kereszty Éva – származásmegállapítás, a debreceni intézet – Ökrös Sándor, Nagy János, Buris László, Varga Mihály, Herczeg László – toxikológia és a pécsi intézet – Beöthy Konrád, Budavári Róbert, Harsányi László, Németh Árpád, Bajnóczky István, Huszár András – személyazonosítás területén szerzett, többek között nemzetközi elismerést. Az intézmények köré tudományos mûhelyek települtek, megteremtve ezzel az iskolák kialakulásának reális esélyeit. Létrejönnek az Igazságügyi Minisztérium alá tartozó Igazságügyi Orvosszakértõi Intézetek, majd annak jogutódja, az Igazságügyi Szakértõi Intézetek Hivatala (fõigazgató: Susa Éva). Az intézményhez tartozik az országos szakértõi hálózat a (budapesti, gyõri, veszprémi, miskolci, szolnoki, kaposvári, kecskeméti és szombathelyi intézetek hálózata). Az Országos Rendõr-fõkapitányság felügyeletében létrehozták a fõvárosban és minden megyeszékhelyen a rendõrorvos szakértõket mûködtetõ Rendõrorvosi Hivatalokat. 1997-ben megalakult az ORFK Egészségügyi Osztály (vezetõje: Csatai Tamás). A folyamatos átszervezések végezetül odavezettek, hogy 2007. január 1-étõl az igazságügyi tevékenységrõl szóló 2005. évi XLVII. törvénynek rendelkezései a szolgálati jogviszonyban lévõ bûnügyi orvoso-

8

/


1-8. ábra

Ökrös Sándor

1-9. ábra

Somogyi Endre

§ kat részben „kizárja” az igazságügyi orvosszakértõi tevékenységbõl. Az igazságszolgáltatás fontos háttérintézménye a Bûnügyi Szakértõi és Kutató Intézet (fõigazgató: Santora Zsófia). 1971-ben létrejött az MHKK Katonai Igazságügyi Orvosszakértoi Osztálya (igazgató: Molnár Miklós). Az igazságügyi orvosszakértõi tevékenységet végzõk (orvosok, elmeorvosok, pszichológusok) munkáját hivatott segíteni a 18/1975. EüM számú utasítással alapított, Országos Igazságügyi Orvostani Intézet. Az 1995. évi CXIV. törvény életre hívta az önkormányzati elven mûködõ érdekképviselet köztestületet, az Igazságügyi Szakértõi Kamarát. A szakértõi tevékenység alapkövetelménye a kötelezõ Kamarai tagság. Az 52/1999. (XI.12.) EüM rendelet az igazságügyi orvosszakértõi területen létrehozta az Igazságügyi Orvosszakértõi Szakmai Kollégiumot, majd a 20/2004. (III.31.) ESZCSM módosító rendelettel az Igazságügyi Orvostani és Orvosszakértõi Szakmai Kollégiumot, mint az egészségügyi miniszter szakterületre vonatkozó véleményezõ, javaslattevõ, szakmai tanácsadó testületét. A szakmai kollégium hatályos mûködési rendjét jelenleg az 52/2008. (XII.31.) EüM rendeletnek az orvosszakmai kollégiumokra vonatkozó része határozza meg. 2010ben megkezdõdött a kollégiumi rendszer átalakítása. Megalakult az egységes kollégiumi rendszeren belül az igazságügyi orvostani tagozat és tanács (2011). Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) keretében a népjóléti miniszter 8/1993. NM rendeletével megteremtette a szakfelügyelõ fõorvosi rendszert, ezzel az igazságügyi orvostan területén is létrehozta az igazságügyi orvosszakértõi tevékenység szakhatósági felügyeletét. A 2005. évi XLVII. törvény rendelkezik az igazságügyi szakértõi tevékenységrõl. Az igazságügyi és azon belül az orvosszakértõi tevékenység szervezeti felépítését, mûködésének általános elveit és mûködési rendjét jogszabályok határozzák meg, melyekrõl külön fejezetben, részletesen szólunk.

2. Jogi ismeretek Dósa Ágnes

Az orvosi tevékenység végzéséhez jogi ismeretekre is szükség van. Az orvosi tevékenység jogi kereteit ma már kiterjedt joganyag határozza meg, ezt összefoglaló néven egészségügyi jognak nevezzük. Az egészségügyi jog szabályozási területe igen tág: kiterjed az orvos és a beteg között létrejövõ jogviszony tartalmi elemeire, a felek jogaira, kötelezettségeire, az egészségbiztosítás rendszerére és az egészségügyi szolgáltatók finanszírozására, a közegészségügy-járványügyre, a különleges egészségügyi eljárásokra, mint a szerv- és szövetátültetés, az asszisztált reprodukciós eljárások, az orvosbiológiai kutatások (ideértve a genetikai kutatásokat is), a pszichiátriai betegek ellátására, a halottakkal kapcsolatos eljárásra. Ugyanakkor az orvos a tevékenysége során számos területen kerülhet kapcsolatba az igazságszolgáltatással is. Az orvos bûncselekmények, balesetek sérültjeit kezelheti, ezzel kapcsolatban az eljáró hatóság, bíróság meghallgathatja, információkat kérhet tõle, az orvos által nyújtott információk fontos bizonyítékul szolgálhatnak az eljárásban. A keresõképtelenség megállapítása, bizonyos társadalombiztosítási ellátásokkal összefüggésben (pl. rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugellátás, baleseti rokkantsági nyugellátás) az össz-szervezeti egészségkárosodás megítélése speciális orvosi szakértelmet igényel. Elõfordulhat az is, hogy magával az orvosi tevékenységgel összefüggésben indul polgári peres (kártérítési) eljárás, vagy akár büntetõeljárás, és vannak olyan büntetõjogi tényállások, amelyek kifejezetten az orvosi tevékenységhez

kapcsolódnak (pl. magzatelhajtás, egészségügyi önrendelkezési jog megsértése). Ezért minden orvosnak rendelkeznie kell alapvetõ jogi ismeretekkel, ismernie kell az egészségügyi jogszabályok alapvetõ rendelkezéseit.

Ezeket az ismereteket az igazságügyi orvostan egyetemi diszciplínája adja meg. A tankönyv 2–5. fejezete áttekintést ad az orvos számára meghatározó jelentõségû jogi anyagról, más fejezeteiben pedig csak kitér azokra a jogi szabályokra, amelyek az adott kérdéskör szempontjából szükségesek.

A JOG, A JOGSZABÁLY, A JOGRENDSZER A jog az a szabályozó rendszer, amellyel az állam a különbözõ társadalmi viszonyokat jogszabályokkal szabályozza annak érdekében, hogy ezek rendjét biztosítsa. A jogszabály – törvény, rendelet – rendszerint általános magatartási szabály, amely a jogalkotó akaratát fejezi ki, és amelynek végrehajtását az állam végsõ fokon kényszerrel is biztosítja.

A jog a legáltalánosabb meghatározás szerint olyan jogi normák (magatartási szabályok) összessége, amelyek betartását az állam kényszerrel juttathatja érvényre. A jogi normákat jogszabályok határozzák meg. A jogforrási hierarchia csúcsán a Magyarország alaptörvénye (hatályba lépés: 2011. ja-

10

/

§


nuár 1.) áll. Ezt követik a törvények, amelyeket az Országgyûlés alkot. A törvények alatt helyezkednek el a rendeletek, sorrendben: a kormány rendeletei, a miniszterelnök és miniszter rendeletei, végül a Magyar Nemzeti Bank elnökének rendelete, az önnáló szabályozó szerv (pl. a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete) vezetõjének rendelete és az önkormányzat rendelet. A jogszabályok egymással hierarchikus viszonyban állnak. Ez azt jelenti, hogy alacsonyabb szintû jogszabály nem lehet ellentétes a magasabb szintûvel (pl. az egészségügyért felelõs miniszter rendelete nem tartalmazhat olyan rendelkezést, amely ellentétes az egészségügyi törvénnyel). A jogrendszer a jogszabályok rendezett öszszessége, amely jogágazatokra tagolódik; az egyes jogágazatok az egynemû és az egymással összefüggõ társadalmi viszonyokat rendezik.

A jogrendszer jogágazatokra tagolódik. A jogágazatok közül az alkotmányjog határozza meg az államhatalom szervezetét, a gyakorlására vonatkozó szabályokat (pl. választójog, népszavazás), az állampolgárok alkotmányos jogait és kötelességeit; a közigazgatási jog szabályai rendelkeznek a közigazgatás szerveinek felépítésérõl és mûködésérõl; a pénzügyi jog szabályozza az állami pénzeszközök összegyûjtésének, felosztásának és az állami költségvetésnek a rendjét; a munkajog a munkaviszony keletkezésének, fennállásának, megszûnésének jogi szabályozása; a nemzetközi közjog az államok egymás közötti viszonyait rendezi. A büntetõjog, a büntetõ eljárási jog, a polgári jog, a családi jog és a polgári eljárási jog azok a jogágazatok, amelyekkel az orvosi gyakorlat szorosabb kapcsolatban áll, ezekre külön kitérünk.

BÜNTETÕJOG Az igazságügyi orvosszakértõ fontos feladata, hogy a büntetõeljárást speciális orvosi szakismeretével segítse, ezért mindenképpen

szükséges néhány alapvetõ büntetõjogi fogalom ismerete. A büntetõjog azoknak a jogi normáknak az összessége, amelyek meghatározzák Ã

Ã Ã

mely cselekmények minõsülnek bûncselekmények és elkövetésük esetén milyen szankciók alkalmazhatók (büntetõ anyagi jog), a büntetõjogi felelõsségrevonás eljárási rendjét (büntetõ eljárási jog), az alkalmazható szankciók végrehajtási rendjét (büntetés-végrehajtási jog).

Az anyagi büntetõjog határozza meg, hogy az állam milyen magatartásokat nyilvánít bûncselekménynek, és ezek elkövetõit milyen büntetéssel fenyegeti.

Az anyagi büntetõjog is két részbõl áll: Ã

Ã

az általános rész határozza meg – többek között – a bûncselekmény fogalmát, a büntethetõség feltételeire, a büntetések nemeire és kiszabásuk elveire vonatkozó általános rendelkezéseket; a különös rész rögzíti a különbözõ bûncselekmények ún. törvényi tényállásait, és az egyes bûncselekmények elkövetõire kiszabható büntetések nemére, mértékére és határaira vonatkozó rendelkezéseket.

Az anyagi büntetõjog forrása az 1978. évi IV. törvény, a Büntetõ Törvénykönyv (Btk.), a törvényt a hatályba lépése óta eltelt idõben számtalanszor módosították. Az alaki büntetõjog (büntetõ eljárási jog ) határozza meg, hogy a büntetõ eljárás során a nyomozó hatóság, az ügyész, a bíróság milyen eljárási szabályok szerint jár el, illetve meghatározza a büntetõ eljárásban részt vevõ egyéb személyeik (terhelt, védõ, sértett, magánvádló stb.) jogait.

Az alaki büntetõjog forrása elsõsorban a büntetõ eljárásról szóló 1998. évi XIX. törvény (Be.).

§ AZ ANYAGI BÜNTETÕJOG ÁLTALÁNOS RÉSZE A bûncselekmény. „Bûncselekmény az a szándékosan vagy – ha a törvény a gondatlan elkövetést is bünteti – gondatlanságból elkövetett cselekmény, amely veszélyes a társadalomra, és amelyre a törvény büntetés kiszabását rendeli” [Btk. 10. § (1)]. „Társadalomra veszélyes cselekmény az a tevékenység vagy mulasztás, amely a Magyar Köztársaság állami, társadalmi vagy gazdasági rendjét, az állampolgárok személyét vagy jogait sérti vagy veszélyezteti” [Btk. 10. § (2)].

A bûncselekménynek ezek szerint négy fogalmi eleme van: a) a cselekmény; b) a bûnösség (a szándékosság vagy bizonyos esetekben a gondatlanság); c) a társadalomra veszélyesség és d) a büntetni rendeltség.

Egy cselekmény akkor bûncselekmény, ha a fogalmi elemek mindegyike megvalósult; ha közülük egy is hiányzik, bûncselekményrõl nem lehet szó. (Például a közokiratok tartalmának megbízhatósága igen fontos társadalmi érdek, tehát hamis tartalmú közokirat készítése társadalomra veszélyes cselekvés. Ennek elkövetését a Btk. 274. §-a tiltja, vagyis büntetni rendeli. Így ha az orvos egy közokiratban, pl. orvosi bizonyítványban szándékosan vagy gondatlanul – vagyis bûnösen – hamis adatokat ír le, bûncselekményt követ el, minthogy a bûncselekmény minden fogalmi eleme megvan.) A bûncselekmény – a társadalomra való veszélyesség súlyossága szerint – lehet bûntett vagy vétség. Bûntett az a szándékosan elkövetett bûncselekmény, amelyre a törvény két évi szabadságvesztésnél súlyosabb büntetés kiszabását rendeli el. Minden gondatlanságból elkövetett bûncselekmény vétség, és vétség az a szándé-

2. JOGI ISMERETEK

/

11

kosan elkövetett bûncselekmény is, amelynek büntetési tétele két évi szabadságvesztésnél kisebb. (A bûntett és a vétség megkülönböztetésének a szabadságvesztés végrehajtásának módja, feltételes szabadságra bocsátás a felfüggesztett szabadságvesztés próbaidejének megállapítása stb. szempontjából van jelentõsége.) A vétségnél is kisebb fokú társadalomra veszélyes cselekvések a szabálysértések, ezek tehát nem bûncselekmények. (A szabálysértések tényállásait és büntetési tételeit, illetõleg a szabálysértések elbírálásának és büntetésének eljárási szabályait a szabálysértésekrõl szóló 1999. évi LXIX. törvény határozza meg.) A társadalomra különösen veszélyes egyes bûncselekményeknek (állam elleni bûncselekmények, emberölés stb.) már az elõkészületét is büntetni rendeli a törvény. Az elõkészület az elkövetni szándékozott bûncselekmény véghezvitelét készíti elõ (pl. emberölés érdekében méreg beszerzése). Kísérlet az a cselekvés, amellyel a tettes a szándékos bûncselekmény végrehajtását megkezdte, de azt valamely okból nem fejezte be (pl. a sértett a szúrás elõl elugrott, és így nem szenvedett sérülést). A kísérlet büntetése ugyanaz, mint a befejezett bûncselekményé, a büntetést azonban korlátlanul enyhíteni vagy mellõzni is lehet, ha a kísérletet alkalmatlan tárgyon vagy alkalmatlan eszközzel követték el (pl. emberölésre alkalmatlan tárgy egy halott teste; alkalmatlan eszköz pl. a porcukor). Befejezett bûncselekmény esetén a törvényi tényállás teljes egészében megvalósul. A bûncselekmény alanya csak megfelelõ korú és beszámítható természetes személy lehet. Az alanyokat a bûncselekmény elkövetésében betöltött szerepük szerint lehet megkülönböztetni: tettes az, aki a bûncselekmény tényállását megvalósítja; társtettesek azok, akik egymás tevékenységét ismerve, közösen valósítják meg a szándékos bûncselekmény törvényi tényállását; felbujtó az, aki mást a bûncselekmény elkövetésére szándékosan rábír; bûnsegéd az, aki a bûncselekmény elkövetéséhez szándékosan segítséget nyújt. A felso-

12

/


rolt bûnrészesek büntetése ugyanaz, mint a tettes büntetése. A bûncselekmény szenvedõ alanya – az ún. sértett – az, akinek a jog által védett valamely érdekét (pl. életét, vagyonát) a bûncselekmény sértette vagy veszélyeztette. A bûncselekmény tárgya az az érték vagy érdek, amelyet az elkövetõ magatartásával sért vagy veszélyeztet. (Emberölés esetén az elkövetési tárgy a másik élõ ember, tágabb értelemben tárgy az élet mint érték, illetõleg a társadalom rendje, amelyet az emberölés megzavar, ezáltal veszélyeztet.) A bûncselekmény alanyi oldalának megvalósulásához az elkövetõ bûnössége szükséges. A bûnös magatartás lehet szándékos vagy gondatlan. Szándékosan követi el a bûncselekményt az, aki magatartásának következményeit kívánva vagy e következményekbe belenyugodva hajtja végre cselekményét. A szándékosság két formája: az egyenes szándék (dolus directus) – ennél az elkövetõ kívánja cselekménye következményeit –, valamint az eshetõleges szándék (dolus eventualis), ennél az elkövetõ közömbös a következmények iránt. Gondatlanságból az követi el a bûncselekményt, aki elõre látja magatartásának lehetséges következményeit, de könnyelmûen bízik azok elmaradásában; és az is, aki e következmények lehetõségét azért nem látja elõre, mert a tõle elvárható figyelmet vagy körültekintést elmulasztja. Ezek szerint a gondatlanságnak is két formája van: a tudatos gondatlanság (luxuria) és a hanyagság (negligentia). Eszerint tehát ahhoz, hogy valaki bûncselekményt kövessen el, legalább hanyagságnak (negligentia) kell fennállnia – ha ez sem állapítható meg, akkor bûncselekmény nem történt. Így például, ha valaki tréfából egy cintányér összecsapásával megijeszt egy idõs embert, aki – szívbeteg lévén – az ijedelemtõl meghal, akkor a cintányérost az emberölés tekintetében nem terheli még gondatlanság sem, ha az elhunyt szívbetegségérõl nem tudott. Hanyagság (negligentia) áll fenn azonban abban az esetben, ha a nõvér figyelmetlenségbõl nem az

§ elrendelt infúziót köti be a betegnek, hanem mást, ami a beteg halálát okozza. A tudatos gondatlanság (luxuria) tipikus esete például amikor például villanyt szerelnek egy kihalt területen, és éjszakára nem áramtalanítanak, mert az sok munkával járna, bízva abban, hogy úgysem jár arra senki – ha valaki mégis arra jár, és az áramütés következtében meghal, akkor a villanyszerelõt az emberölés tekintetében tudatos gondatlanság terheli, hiszen a szándéka nem terjed ki arra, hogy az áramütés bekövetkezzen, azonban elõre látja magatartásának lehetséges következményeit, de könnyelmûen bízik azok elmaradásában. A szándékosság enyhébb formája, a dolus eventualis, amikor az elkövetõ nem kívánja kifejezetten a cselekménye következményeit, hanem csak belenyugszik, hogy az bekövetkezhet. Például, ha valaki áramot vezet a kerítésbe annak érdekében, hogy a veteményét védje – ha ez a tolvaj megrázza, és meghal, akkor az emberölés tekintetében a gazdát eshetõleges szándék terheli, hiszen közömbös abban a tekintetben, hogy valakit megüthet az áram, bár ezt nem kívánta. Az eshetõleges szándék és a tudatos gondatlanság elkülönítése sokszor nagyon nehéz, a határvonal nagyon vékony, mégis alapvetõen meghatározza a büntetõ eljárás kimenetelét, hiszen számos cselekmény csak akkor bûncselekmény, ha kizárólag szándékosan követik el (legalább eshetõleges szándékkal), és ha a gondatlan elkövetés bûncselekmény is, akkor is enyhébbnek minõsül. A büntethetõség. Az elkövetett bûncselekmény tetteseit – ha a büntethetõségnek nincs akadálya – a törvény büntetni rendeli.

A büntethetõség akadályai két csoportba sorolhatók: a büntethetõséget kizáró okok és a büntethetõséget megszüntetõ okok. A büntethetõséget kizáró okok esetén tulajdonképpen nem valósult meg bûncselekmény – nem teljes a tényállás –, ezért büntetésre sem kerülhet sor.

§ Gyermekkor miatt nem büntethetõ az, aki a cselekmény elkövetésekor még nem töltötte be a tizennegyedik életévet; az ilyen gyermeket ugyanis értelmi fejletlensége folytán beszámíthatatlannak kell tekinteni. (A 14–18 éves fiatalkorúak bûncselekményeit különleges – általában enyhébb – szabályok szerint bírálják el.) A kóros elmeállapot (így különösen: elmebetegség, gyengeelméjûség, szellemi leépülés, tudatzavar vagy személyiségzavar) képtelenné teheti az egyént annak felismerésére, hogy cselekménye a társadalomra veszélyes vagy arra, hogy e felismerésnek megfelelõen cselekedjék; ezért az ilyen állapotokban elkövetett cselekmény tettese beszámíthatatlan, s emiatt nem büntethetõ. (A beszámíthatóság, illetve a beszámíthatatlanság kérdéseivel a tankönyv egy késõbbi fejezete részletesen foglalkozik.) Ugyancsak nem büntethetõ a kényszer vagy fenyegetés hatására elkövetett cselekmény tettese sem, hiszen e fizikai vagy pszichikai behatások alkalmasak lehetnek az egyén valódi akaratával ellenkezõ cselekvés kierõszakolására. Büntethetõséget kizáró ok a tévedés is: nem büntethetõ az elkövetõ olyan tény miatt, amelyrõl az elkövetéskor nem tudott, és az sem büntethetõ, aki cselekményét abban a tévedésben, téves feltevésben követte el, hogy az a társadalomra nem veszélyes, ha erre a feltevésre alapos oka volt. A jogos védelemben vagy végszükségben elkövetett cselekmény tettesét sem lehet büntetni, minthogy az ilyen helyzetekben véghezvitt cselekmény nem jogellenes. Magánindítvány hiánya esetén nem indulhat büntetõ eljárás azokban a bûncselekményekben, amelyek nem hivatalból, hanem magánindítványra üldözendõk. Ilyenek pl. a könnyû testi sértés, becsületsértés; ezeknél az állam a sértettre bízza annak eldöntését, hogy kívánja-e a büntetõ eljárás megindítását, a tettes megbüntetését. A büntethetõséget megszüntetõ okok esetén megvalósított tényállás, elkövetett bûncselekmény tettese marad büntetlenül, mert ilyenkor a büntetõ eljárás lefolytatása szükségtelen volna. Ha pl. az elkövetõ meghal vagy a bûncselekmény elévül, a büntetés kiszabása

2. JOGI ISMERETEK

/

13

indokolatlan volna. Az elévülés ideje a bûntett súlyosságától függõen 3–20 év, egyes bûncselekmények azonban soha nem évülnek el (pl. háborús bûntettek, az emberölés súlyosabban minõsülõ esetei). A büntetés. A büntetés a bûncselekmény elkövetése miatt a törvényben meghatározott joghátrány. Célja, a társadalom védelme érdekében annak megelõzése, hogy akár az elkövetõ, akár más bûncselekményt kövessen el.

A büntetést – céljának szem elõtt tartásával – a bíróság a törvényben meghatározott keretek között úgy szabja ki, hogy az igazodjék a bûncselekmény súlyához és az elkövetõ társadalomra való veszélyességéhez, a bûnösség fokához, az egyéb súlyosbító és enyhítõ körülményekhez. A büntetési nemek fõbüntetések és mellékbüntetések lehetnek.

FÕBÜNTETÉSEK – – – – – –

Szabadságvesztés, közérdekû munka, pénzbüntetés, foglalkozástól eltiltás, jármûvezetéstõl eltiltás, kiutasítás.

A szabadságvesztés életfogytig vagy határozott ideig tart. A határozott ideig tartó szabadságvesztés legrövidebb idõtartama két hónap, leghosszabb tartama tizenöt év, halmazati vagy összbüntetés – több bûntett egyidejû elbírálása – esetén húsz év. Az egyes bûncselekmények miatt kiszabható szabadságvesztés mértékét a Btk. különös része határozza meg, adott esetben a bíróság dönt arról, hogy az elkövetõt a meghatározott keretek között konkrétan milyen idõtartamú szabadságvesztésre ítéli. A szabadságvesztés büntetés végrehajtási intézeben, fegyház, börtön vagy fogház fokozatban történik, a büntetés-végrehajtási fokozatról ugyancsak a bíróság határoz, a Btk. ren-

14

/

§


delkezéseit figyelembe véve. Ezek szerint a legsúlyosabb bûncselekmények elkövetõnek és a többszörös viszszaesõ elítélteknek a büntetését fegyházban kell végrehajtani, a vétség miatt kiszabott szabadságvesztést – kivéve, ha az elítélt visszaesõ – fogházban kell végrehajtani stb. Meghatározott esetekben és a szabadságvesztés négyötöd-háromnegyed-kétharmad részének (végrehajtási fokozattól függõen) kitöltése után a bíróság az elítéltet feltételes szabadságra bocsáthatja, ha alaposan feltételezhetõ, hogy a büntetés célját további szabadságelvonás nélkül is el lehet érni. Életfogytig tartó szabadságvesztés kiszabása esetén a bíró meghatározhatja azt az idõpontot (min. 20 év), amikor az elítélt feltételes szabadságra bocsátható, lehetõség van arra, hogy a bíróság az ítéletben kizárja a feltételes szabadságra bocsátás lehetõségét, így az elítélt valóban élete végéig tölti szabadságvesztés büntetését (tényleges életfogytig tartó szabadságvesztés). Azon bûncselekmények esetében, amelyeknél a büntetési tétel felsõ határa három évi szabadságvesztésnél nem súlyosabb – pl. könnyû vagy súlyos testi sértés, foglalkozás körében elkkövetett veszélyeztetés, ha az nem okoz halált – a bíróság szabadságvesztés helyett közérdekû munkát, pénzbüntetést, foglalkozástól való eltiltást, jármûvezetéstõl eltiltást vagy kiutasítást is kiszabhat, ez a bírói mérlegelés körébe tartozik. A közérdekû munkára elítélt köteles hetente legalább egy napon a részére meghatározott munkát végezni, személyi szabadsága egyébként nem korlátozható. A közérdekû munka legrövidebb idõtartama egy nap, leghosszabb idõtartama 50 nap. Ha az elítélt munkakötelezettségének önként nem tesz eleget, a közérdekû munka, illetõleg ennek hátralevõ része helyébe szabadságvesztés lép, amelyet fogházban kell végrehajtani. A pénzbüntetés kiszabása ún. napi tételes rendszerben történik, úgy, hogy elõször meg kell állapítani a pénzbüntetés napi tételei számát és ezt követõen – az elkövetõ jövedelmi, személyi, vagyoni viszonyaihoz és életviteléhez

mérten – az egy napi tételnek megfelelõ összeget. Ez az eljárás a pénzbüntetés megfelelõ differenciálására ad lehetõséget. A pénzbüntetés legkisebb mértéke harminc, legnagyobb mértéke 540 napi tétel, egy napi tétel összegét legalább 2500, de legfeljebb 200 000 forintban kell meghatározni. A pénzbüntetést meg nem fizetés esetén fogházban végrehajtandó szabadságvesztésre kell átváltoztatni, egy napi tétel helyébe egy napi szabadságvesztés lép. A foglalkozástól eltiltás büntetésre azt az elkövetõt lehet ítélni, aki a bûncselekményt szakképzettséget igénylõ foglalkozása szabályainak megszegésével vagy foglalkozásának felhasználásával szándékosan követte el. Az eltiltás végleges hatályú vagy határozott ideig – egy évtõl tíz évig – terjedõ lehet, végleges hatállyal az tiltható el, aki a foglalkozás gyakorlására alkalmatlan. E büntetés kiszabására, pl. orvosok esetében is sor kerülhet, ha az orvosi foglalkozás szabályainak megszegésével követtek el bûncselekményt. MELLÉKBÜNTETÉSEK – A közügyektõl eltiltás, – kitiltás.

Mellékbüntetést a bíróság a fõbüntetés mellett szab ki (az elkövetõt pl. a kiszabott szabadságvesztés mellett a küzügyektõl is eltiltja). A közügyektõl eltiltás azt jelenti, hogy az elitélt nem vehet részt országgyûlési, önkormányzati választásban, népszavazásban, nem lehet hivatalos személy. A büntetések mellett – vagy helyett – a társadalom védelme érdekében a bíróság intézkedéseket is hozhat. Ezek a következõk: – a megrovás, – a próbára bocsátás, – a kényszergyógykezelés, – az elkobzás, – vagyonelkobzás, – a pártfogó felügyelet. Így pl. büntetés kiszabása nélkül megrovásban kell részesíteni azt, aki a cselekménye

§

2. JOGI ISMERETEK

társadalomra veszélyességének csekély foka vagy csekéllyé válása miatt nem büntethetõ. Ugyancsak büntetés kiszabása nélkül próbára bocsátható – a visszaesõ kivételével – az az elkövetõ, aki három évi szabadságvesztésnél nem súlyosabban büntetendõ bûncselekményt követett el, ha alaposan feltehetõ, hogy a büntetés célja így is elérhetõ. Kényszergyógykezelést kell elrendelni, ha a büntethetõség az elkövetõ kóros elmeállapota miatt kizárt, és a kényszergyógykezelés elrendelésének egyéb feltételei fennállnak (a kényszergyógykezelés elrendelésének feltételeivel és orvosi kérdéseivel könyvünkben késõbbiekben részletesen foglalkozunk).

AZ ANYAGI BÜNTETÕJOG KÜLÖNÖS RÉSZE Az egyes bûncselekmények törvényi tényállásait és büntetési tételeit – amint arra már utalás történt – a büntetõjog , illetve a Btk. különös része határozza meg. A tankönyv e helyen a különös részbõl csupán az élet, a testi épség és az egészség elleni, a nemi erkölcs elleni és a közlekedési bûncselekményekre vonatkozó rendelkezéseket, ismereteket tárgyalja, mivel az orvosi gyakorlat szempontjából ezek a legjelentõsebbek.

AZ ÉLET, TESTI ÉPSÉG ÉS AZ EGÉSZSÉG ELLENI BÛNCSELEKMÉNYEK 1. Emberölés

„Aki mást megöl, bûntettet követ el, és öt évtõl tizenöt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 166. § (1) bekezdés] „Aki az emberölést gondatlanságból követi el, vétség miatt öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 166. § (4)] „Aki mást, méltányolható okból származó erõs felindulásban megöl, bûntettet követ el, és két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” (Btk. 167. §)

/

15

Az emberölés materiális bûncselekmény, a tényállás megvalósulásához tehát az szükséges, hogy a meghatározott büntetõjogi eredmény – a sértett halála – bekövetkezzék, és ez a cselekménnyel okozati összefüggésben álljon. Az elkövetési magatartás különbözõ aktív cselekvés vagy mulasztás lehet, amely szükségszerûen az emberi test ellen irányul, azt vagy külsõleg éri (pl. szúrás, lövés, megfojtás), vagy egyéb módon (pl. mérgezés által) akadályozza meg a szervezet élettani mûködését, és így okoz halált. Az emberölés bûncselekményének alakzatai a tényállás alanyi oldala – a bûnösség különbözõsége – szerint választhatók el egymás tól. (a) Szándékos emberölés valósul meg, ha egyenes vagy eshetõleges szándékkal valakit megölnek. (Ha az emberölésre irányuló szándék és az ennek megfelelõ cselekvés ellenére a halálos végû eredmény valamely okból nem következik be, például azért, mert a sértett elugrik a szúrás elõl, az emberölés kísérletének bûncselekménye valósul meg.) Minõsítõ körülmények fennállása esetén – a bûncselekmény ún. minõsített eseteiben – az emberölést a törvény szigorúbban rendeli büntetni. A büntetés tíz évtõl húsz évig terjedõ vagy életfogytig tartó szabadságvesztés, ha az emberölést – elõre kitervelten, – nyereségvágyból vagy – más aljas indokból, illetõleg célból, – különös kegyetlenséggel, – hivatalos vagy közfeladatot ellátó személy ellen (közfeladatot ellátó személy például az egészségügyi dolgozó, a betegellátással és a betegirányítással öszszefüggõ feladatai tekintetében), – több emberen, – sok ember életét veszélyeztetve, – különös visszaesõként, – tizennegyedik életévét be nem töltött személy ellen, – védekezésre képtelen személy sérelmére követik el.

16

/

§


A Btk. az emberölésre irányuló elõkészület elkövetését is bûntettnek nyilvánítja, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel rendeli büntetni. (b) Gondatlanságból elkövetett emberölés mind tudatos gondatlanságból, mind pedig hanyagságból elkövethetõ. (c) Az erõs felindulásban elkövetett emberölés megvalósulásának két feltétele van: az ölési szándéknak méltányolható okból származó indulat hatására való keletkezése, valamint az ölési cselekménynek ugyanezen indulat hevében való azonnali végrehajtása. Erõs felindulás akkor állapítható meg, ha a felindulás oka nem magában a tettesben (lelki alkatában, indulatos természetében, ittasságában stb.) rejlik, hanem rajta kívül álló egyéb, erkölcsileg is méltányolható tényezõk (bántalmazás miatti felindultság, félelem stb.) hatására keletkezett. Az erõsen felindult állapotban levõ egyén belsõ egyensúlya zavart, öntudata elhomályosodott lehet, ilyenkor pedig a megfontolás, a meggondoltság lehetetlen. Éppen ezért az erõs felindulásban elkövetett emberölés – mint ún. privilegizált bûncselekmény – büntetése enyhébb a szándékos emberölés büntetésénél (kettõtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztés).

2. Öngyilkosságban közremûködés

„Aki mást öngyilkosságra rábír vagy ennek elkövetéséhez segítséget nyújt, ha az öngyilkosságot megkísérlik vagy elkövetik, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” (Btk. 168. §) A Btk. az öngyilkosság vagy az öngyilkossági kísérlet elkövetését – noha ezek az erkölcsi felfogással mindenképpen ellentétes cselekvések – nem fenyegeti büntetéssel. Ha azonban valaki mást bír rá öngyilkosság megkísérlésére vagy elkövetésére, illetve ehhez pl. eszközök vagy szerek adásával segítséget nyújt, már más ember sérelmére cselekszik, így – amennyiben

az öngyilkosságot megkísérelték vagy elkövették – bûntettet valósít meg.

3. Magzatelhajtás

„Aki más magzatát elhajtja, bûntettet követ el, és három évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 169. § (1) bekezdés] „Az a nõ, aki magzatát elhajtja vagy elhajtatja, vétséget követ el, és egy évig terjedõ szabadságvesztéssel, közérdekû munkával vagy pénzbüntetéssel büntetendõ.” [Btk. 169. § (4) bekezdés] A bûncselekmény minõsített és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel fenyegetett esete valósul meg, ha a magzatelhajtást üzletszerûen vagy a nõ beleegyezése nélkül, vagy súlyos testi sértést, illetve életveszélyt okozva követik el, és két évtõl nyolc évig terjedõ a szabadságvesztés, ha a magzatelhajtás halált okoz. A magzatát elhajtó vagy elhajtató terhes nõ cselekménye ugyanakkor privilegizált bûncselekményként kerül büntetésre, csak vétségnek minõsül, és csak egy évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ. Nem valósul meg bûncselekmény abban az esetben, ha a terhesség megszakítására – jogi értelemben a magzat elhajtására – a hatályos jogszabályokban (így a magzati élet védelmérõl szóló 1992. évi LXIX. törvényben) írt feltételek betartásával kerül sor.

4. Testi sértés

„Aki más testi épségét vagy egészségét sérti, ha a sérülés vagy a betegség nyolc napon belül gyógyul, a könnyû testi sértés vétségét követi el, és két évig terjedõ szabadságvesztéssel, közérdekû munkával vagy pénzbüntetéssel büntetendõ.” [Btk. 170. § (1) bekezdés] „Ha a testi sértéssel okozott sérülés vagy betegség nyolc napon túl gyógyul, az elkövetõ a súlyos testi sértés bûntettét követi el és három évig

§ terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 170. § (2) bekezdés] „Ha a testi sértést aljas indokból vagy célból, továbbá ha védekezésre vagy akaratnyilvánításra képtelen személlyel szemben követik el, a büntetés bûntett miatt könnyû testi sértés esetén három évig, súlyos testi sértés esetén egy évtõl öt évig terjedõ szabadságvesztés.” [Btk. 170. § (3) bekezdés] „Bûntettet követ el, és egy évtõl öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ az elkövetõ, ha a testi sértés maradandó fogyatékosságot vagy súlyos egészségromlást okoz, illetõleg, ha a súlyos testi sértést különös kegyetlenséggel követi el.” [Btk. 170. § (4) bekezdés] „A büntetés két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztés, ha a testi sértés életveszélyt vagy halált okoz.” [Btk. 170. § (6) bekezdés] „Aki a súlyos testi sértést gondatlanságból követi el, vétség miatt egy évig terjedõ szabadságvesztéssel, a (4) bekezdésben meghatározott esetben három évig, életveszélyes sérülés okozása esetén öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 170. § (6) bekezdés] Az elkövetési magatartás szükségszerûen a sértett teste ellen irányul, annak sértésébõl vagy bántalmazásából áll és a legkülönbözõbb módon (pl. ütéssel, szúrással, mérgek alkalmazásával stb.) végrehajtható. A testi sértés materiális bûncselekmény, megvalósításához az szükséges, hogy sérülés vagy betegség létrejöjjön, és ez az eredmény az elkövetési magatartásnak okozata legyen. A testi sértés bûncselekménye szándékosan és gondatlanságból követhetõ el. A bûncselekmény büntetõjogi értelemben vett „eredményének” különbözõsége szerint a testi sértésnek több alakzata van: (a) Könnyû testi sértés – mint a testi sértés bûncselekményének alapesete – akkor valósul meg, ha az okozott sérülés vagy be-

2. JOGI ISMERETEK

/

17

tegség nyolc napon belül gyógyul. A bûncselekmény csak magánindítványra büntetendõ. A Btk. indokolása szerint – és ez megfelel az orvosi tapasztalatoknak is – nyolc nap az a legkedvezõbb idõtartam, amikorra a seb anatómiai gyógyulása bekövetkezik. (b) Súlyos testi sértés esete valósul meg, ha az okozott sérülés vagy betegség gyógytartama a nyolc napot meghaladja. (c) Minõsített testi sértés bûncselekménye abban az esetben valósul meg, ha a könnyû vagy súlyos testi sértést aljas indokból vagy célból követik el, vagy ha a testi sértés maradandó fogyatékosságot vagy súlyos egészségromlást okoz, illetõleg akkor is, ha az elkövetõ a súlyos testi sértést különös kegyetlenséggel követi el. (d) Életveszélyt vagy halált okozó testi sértés büntette esetében az okozott sérülés vagy betegség következtében a sértett életveszélyes állapotba kerül vagy meghal. (Az említett és csak szándékosan elkövethetõ bûncselekményeknél a tettes szándéka csupán a testi sértés okozására irányulhat, hiszen ha az elkövetõt – akár eshetõlegesen is – emberölési szándék vezetné, akkor emberölés vagy emberölés kísérlete bûntettében volna bûnös.) (e) Gondatlanságból elkövetett súlyos testi sértés alapesetében az okozott sérülés vagy betegség nyolc napon túl gyógyul, minõsített eset akkor valósul meg, ha maradandó fogyatékosság vagy súlyos egészségromlás következik be vagy életveszélyes sérülés jön létre. (A gondatlanságból elkövetett könynyû testi sértés nem bûncselekmény.) A testi sértés bûncselekménye különbözõ következményeinek – gyógytartam, maradandó fogyatékosság, súlyos egészségromlás, életveszély stb. – jogi, de elsõsorban orvosszakértõi elkülönítéséhez az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 16. számú módszertani levele ad tájékoztatást. Ezeket a kérdéseket a tankönyv késõbbiekben részletesen ismerteti.

18

/

§


5. Foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés

„Aki foglalkozása szabályainak megszegésével más vagy mások életét, testi épségét vagy egészségét gondatlanságból közvetlen veszélynek teszi ki, vagy testi sértést okoz, vétséget követ el, és egy évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 171. § (1) bekezdés] „A büntetés... (a) három évig terjedõ szabadságvesztés, ha a bûncselekmény maradandó fogyatékosságot, súlyos egészségromlást vagy tömegszerencsétlenséget, (b) egy évtõl öt évig terjedõ szabadságvesztés, ha a bûncselekmény halált, (c) két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztés, ha a bûncselekmény kettõnél több ember halálát okozza vagy halálos tömegszerencsétlenséget okoz.” [Btk. 171. § (2) bekezdés] Minõsített és súlyosabban büntetendõ eset valósul meg, ha az elkövetõ a közvetlen veszélyt szándékosan idézi elõ. A bûncselekmény elkövetõje csak olyan személy lehet, aki valamely foglalkozási szabály hatálya alatt áll, szabályokhoz kötött foglalkozást gyakorol A foglalkozások jelentõs része szabályokhoz kötött, a foglalkozások egy részénél a szabályok megsértése mások életét, testi épségét is veszélyeztetheti. Az orvosok, gyógyszerészek tevékenységét különösen sok szabály övezi, amelyek be nem tartása veszélyeztetheti mások életét, testi épségét, így a bûncselekmény megvalósulhat. Veszélyeztetés minden olyan cselekvés vagy mulasztás, amely valóságos káros eredmény – ez esetben testi sértés vagy halál – bekövetkezése nélkül a károsodás bekövetkezésének reális veszélyét rejti magában. A közvetlen veszély az élet, a testi épség vagy az egészség sérelmének reális lehetõségét, a helyzetre és a személyre konkretizálódó veszélyt jelenti. Ha a veszélyeztetõ magatartás következtében a káros eredmény is bekövetkezett, a bûncselekmény súlyosabbnak minõsül és büntetése na-

gyobb. Ha tehát valaki – pl. orvos – megszegi foglalkozása szabályait és ezzel közvetlenül veszélyt, illetve testi sértést vagy halált okoz, bûncselekményt követ el. (Ez az orvosi bûncselekmény tipikusan gondatlan bûncselekmény, amelyet általában figyelmetlenségbõl, nemtörõdömségbõl, a kellõ körültekintés elmulasztásából vagy éppen járatlanságból eredõ gondatlansággal követnek el.) Az orvosi felelõsség – ezen belül az orvos büntetõjogi felelõssége – kérdéseivel a tankönyv késõbbiekben részletesen foglalkozik.

6. Segítségnyújtás elmulasztása

„Aki nem nyújt tõle elvárható segítséget sérült vagy olyan személynek, akinek az élete vagy testi épsége közvetlen veszélyben van, vétséget követ el, és két évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 172. § (1) bekezdés] „A büntetés bûntett miatt három évig terjedõ szabadságvesztés, ha a sértett meghal és életét a segítségnyújtás megmenthette volna.” [Btk. 172. § (2) bekezdés] Általános erkölcsi és minden állampolgártól megkövetelhetõ kötelesség, hogy a sérültnek, illetve az olyan személynek, akinek az élete vagy testi épséget közvetlenül veszélyben van, tõle elvárható segítséget nyújtson. Ennek elmulasztása bûncselekmény, amely súlyosabban minõsül, ha a segítségnyújtás elmulasztása miatt a sértett meghal. Ugyancsak minõsített és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ eset, ha a veszélyhelyzetet az elkövetõ idézi elõ vagy ha a segítségnyújtásra egyébként is köteles személy mulasztja el a segítségnyújtást. A segítségnyújtás elmulasztásáért tartozik felelõsséggel az a jármûvezetõ is, aki személyi sérüléssel járó közlekedési balesetet okoz és nem nyújt tõle elvárható segítséget a sérült személynek.

§ 7. Gondozás elmulasztása

„Aki állapotánál vagy idõs koránál fogva önmagáról gondoskodni nem tudó személlyel szemben gondozási kötelezettségét nem teljesíti és ezáltal a gondozásra szoruló életét, testi épségét vagy egészségét veszélyezteti, bûntettet követ el, és három évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” (Btk. 173. §) A gondozási kötelezettség teljesítését csak olyan személyek mulaszthatják el, akik pl. családi kapcsolat folytán gondozni kötelesek az önmagáról gondoskodni nem tudó beteget, gyermeket, idõs szülõt stb. Ha e kötelezettségét valaki elmulasztja, nem megfelelõen teljesíti és ezzel a gondozásra szoruló életét, testi épségét vagy egészségét veszélyezteti, bûntettet követ el.

AZ EGÉSZSÉGÜGYI BEAVATKOZÁS, AZ ORVOSTUDOMÁNYI KUTATÁS RENDJE ÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI ÖNRENDELKEZÉS ELLENI BÛNCSELEKMÉNYEK

Az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény hatálybalépése után a Btk. egy önálló címmel egészült ki. Az egészségügyi törvény nagyon részletes szabályokat tartalmaz az emberen, illetve emberi ivarsejtekkel és embriókkal végzett orvostudományi kutatásra, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokra, a génállomány megváltoztatására vonatkozó beavatkozásokra, valamint a szerv- és szövetátültetésre vonatkozóan. A Btk. kiegészítésének a célja az volt, hogy az egészségügyi törvény ezen rendelkezéseinek megsértését a büntetõjog eszközeivel is szankcionálja.

1. Beavatkozás az emberi génállományba

„Aki az emberi génállományon, magzati génállományon, illetõleg emberi embrió génállományán a génállomány megváltoztatására

2. JOGI ISMERETEK

/

19

irányuló beavatkozást végez, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/A. § (1) bekezdés] Nem büntethetõ az (1)–(2) bekezdésben meghatározott cselekmény miatt, aki a beavatkozást az egészségügyrõl szóló törvényben meghatározott célból hajtja végre. [Btk. 173/A. § (2) bekezdés] Az emberi génállományba való beavatkozás szigorú szabályokhoz kötött, akár kutatási, akár gyógykezelési céllal történik. Így az embrió genetikai jellemzõi csak a születendõ gyermek várható betegségének megelõzése, illetõleg kezelése céljából változtathatóak meg, és csak a feltétlenül szükséges mértékben és módon. Az embrió sejtjeit szétválasztani kizárólag a születendõ gyermek valószínûsíthetõ megbetegedésének, az embrió károsodásának megállapítása érdekében szabad. Aki ezeket a szabályokat megszegi, és más célból végez a génállomány megváltoztatására irányuló beavatkozást, bûntettet követ el, amelyet a törvény szabadságvesztés büntetéssel rendel büntetni. Ha a beavatkozás eredményesen zárul, és az emberi vagy magzati génállomány megváltozik, a büntetés két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztés.

2. Emberi ivarsejt tiltott felhasználása

„Aki halottból vagy halott magzatból származó ivarsejtet az egészségügyrõl szóló törvényben meghatározott emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásra használ fel, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ” [173/B § (1) bekezdés] Az egészségügyi törvény 166. §-ának (3) bekezdése szerint holttestbõl (ideértve az agyhalottat is) vagy halott magzatból származó ivarsejt reprodukciós eljáráshoz nem használható fel, ennek a szabálynak a megszegése szabadságvesztés büntetéssel fenyegetett bûncselekmény.

20

/

§


3. Születendõ gyermek nemének megválasztása

5. Embrióval vagy ivarsejttel végezhetõ kutatás szabályainak megszegése

„Aki a születendõ gyermek nemének megválasztására irányuló beavatkozást végez, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [173/C § (1) bekezdés]

„Aki emberi embrión vagy ivarsejten az egészségügyrõl szóló törvényben meghatározott engedély nélkül vagy az engedélytõl eltérõen orvostudományi kutatást végez, vagy emberi embriót kutatási célból hoz létre, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/E § (1) bekezdés]

„Nem büntethetõ az (1) bekezdésben meghatározott cselekmény miatt, aki a beavatkozást az egészségügyrõl szóló törvényben meghatározott célból hajtja végre.” [173/C § (2) bekezdés] A gyermek nemének születése elõtti megválasztása az egészségügyi törvény szerint abban a kivételes esetben jogszerû, ha ennek célja nemhez kötötten öröklõdõ betegség (pl. hemofília) felismerése vagy a megbetegedés kialakulásának megelõzése. Egyéb célból a gyermek nemének megválasztása (pl. családon belül a fiú-lánygyermekek arányának optimalizálása céljából) bûncselekménynek minõsül. 4. Emberen végezhetõ kutatás szabályainak megszegése

„Aki emberen orvostudományi kutatást az egészségügyrõl szóló törvényben meghatározott engedély nélkül vagy az engedélytõl eltérõen végez, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [173/D §] Emberen orvostudományi kutatást végezni csak meghatározott feltételek mellett, engedéllyel lehet, akár új molekula, vizsgálati készítmény, akár egy új mûtéti eljárás kipróbálásáról van szó. A kutatást az egészségügyi államigazgatási szerv regionális intézete, klinikai vizsgálat esetén az Országos Gyógyszerészeti Intézet engedélyezi, az illetékes etikai bizottság szakhatósági állásfoglalásának beszerzése után. Az engedély nélkül végzett kutatást a törvény büntetni rendeli, és ugyanígy rendeli büntetni azt az esetet is, amikor ugyan van érvényes engedély, de attól eltérõen végzik a kutatást.

Az emberi embrión és ivarsejteken végzett kutatás szigorú feltételekhez kötött. A kutatást az egészségügy államigazgatási szerv a Humán Reprodukciós Bizottság közremûködésével engedélyezi, és az csak a jóváhagyott kutatási tervnek megfelelõen, azon a kutatóhelyen végezhetõ, amely rendelkezik a megfelelõ szakmai feltételekkel. Embrió kutatási célból nem hozható létre. Kutatási célra csak a reprodukciós eljárás során létrehozott, be nem ültetett embriót szabad felhasználni, ha az embriót létrehozó házastársak (élettársak) ehhez hozzájárultak, vagy hozzájárulásuk hiányában is, ha az embrió károsodott. „Aki a) emberi embriót állat szervezetébe átültet, b) emberi és állati ivarsejtet egymással megtermékenyít, c) olyan emberi embriót, amellyel kutatást végeztek, emberi szervezetbe beültet, d) kutatáshoz felhasznált emberi ivarsejtet emberi reprodukcióra felhasznál, e) emberi megtermékenyítéshez, illetõleg embrióbeültetéshez nem emberi ivarsejtet, illetõleg embriót használ fel, f) emberi embriót több emberi embrió vagy állati embrió létrehozatalára használ fel, bûntettet követ el, és két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/E § (2) bekezdés] A törvény számos, ivarsejtekkel és embriókkal kapcsolatos beavatkozást tilt, és a tilalom megszegését szabadságvesztés büntetéssel rendeli büntetni. Bûncselekmény az emberi és állati ivarsejtek egymással történõ megtermé-

§ kenyítése, illetve emberi embrió állat szervezetébe történõ beültetése. A kutatási célra felhasznált embrió legfeljebb 14 napig tartható életképes állapotban, ebbe az idõbe nem kell beszámítani a fagyasztva tárolás idõtartamát, de be kell számítani magának a kutatásnak az idõtartamát. A kutatási célra felhasznált ivarsejtek és embriók reprodukciós célra már nem használhatók fel. „Aki emberi embrión az embrió génállományának megváltoztatására irányuló kutatást végez, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/F § (1) bekezdés] „Aki a) emberi embriót a fogamzással kialakult tulajdonságoktól eltérõ, illetõleg további sajátosságokkal rendelkezõ egyed létrehozatalára használ fel, b) emberi embrió sejtjeit szétválasztja, bûntettet követ el, és két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/F § (2) bekezdés] „Aki a (2) bekezdésben meghatározott bûncselekményre irányuló elõkészületet követ el, vétség miatt két évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/F § (3)]

2. JOGI ISMERETEK

/

21

valósul meg, ha nem az egészségügyi törvényben meghatározott célra irányul, vagyis betegség megelõzésére és kezelésére.

6. Genetikailag azonos emberi egyedek létrehozása

„Aki orvostudományi kutatás vagy beavatkozás során egymással genetikailag megegyezõ emberi egyedeket hoz létre, bûntettet követ el, és öt évtõl tíz évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ” [Btk. 173/G § (1) bekezdés]. „Aki az (1) bekezdésben meghatározott bûncselekményre irányuló elõkészületet követ el, bûntett miatt három évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ”. [Btk. 173/G § (2) bekezdés] Az egészségügyi törvény tiltja a reprodukciós célú klónozást: reprodukciós eljárás vagy más egészségügyi szolgáltatás, illetve orvostudományi kutatás során egymással genetikailag megegyezõ egyedek nem hozhatók létre. A klónozást, mint a genetikai manipuláció ma még nem ismert következményekkel járó esetét nemzetközi szervezetek dokumentumai is tiltják. Genetikailag azonos egyedek semmilyen célból (kutatási célból sem) hozhatók létre, mivel nincs olyan jogilag megengedhetõ érdek, amely egymással genetikailag azonos emberi egyedek létrehozását indokolná.

„Nem büntethetõ az (1)–(3) bekezdésben meghatározott cselekmény miatt, aki azt az egészségügyrõl szóló törvényben meghatározott célból hajtja végre.” [Btk. 173/F § (4) bekezdés]

7. Egészségügyi önrendelkezési jog megsértése

Az egészségügyi törvény abban az esetben is tiltja az embrió génállományának megváltoztatását, ha az kutatási célból történne, és a Btk. ennek a szabálynak a megsértéséhez is büntetõjogi szankciót kapcsolt. A törvény az alapesetnél súlyosabban (kettõtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztéssel) rendeli büntetni az embrió sejtjeinek szétválasztását, illetve eltérõ tulajdonságokkal rendelkezõ egyed létrehozását. A bûncselekmény azonban csak akkor

„Aki beleegyezéshez, hozzájáruláshoz, illetõleg tájékoztatáshoz kötött, a) az emberi génállomány megváltoztatásával, illetõleg az embrió génállományának megváltoztatásával, az emberi reprodukcióval vagy a születendõ gyermek nemének megválasztásával kapcsolatos egészségügyi beavatkozást, b) emberen, embrióval vagy ivarsejttel végezhetõ orvostudományi kutatást,

22

/

§


c) az átültetés céljából végzett szervvagy szövetkivételt, illetõleg szervvagy szövetátültetést a jogosult beleegyezése, illetõleg hozzájárulása nélkül végez, vagy a jogszabályban elõírt tájékoztatást elmulasztja, bûntettet követ el, és három évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/H § (1) bekezdés] „Az (1) bekezdés szerint büntetendõ, aki tiltakozó nyilatkozat ellenére halottból szervet, illetõleg szövetet távolít el.” [Btk. 173/H § (2) bekezdés] „Aki a beleegyezéshez, illetõleg hozzájáruláshoz kötött, az (1) bekezdés szerinti egészségügyi beavatkozást, orvostudományi kutatást, szervvagy szövetkivételt, illetõleg szervvagy szövetátültetést gondatlanságból a jogosult beleegyezése, illetõleg hozzájárulása nélkül végez, vétség miatt egy évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ” [Btk. 173/H § (3) bekezdés]. Az egészségügyi törvény kiemelt jelentõséget tulajdonít az önrendelkezési jognak, mindenféle orvosi beavatkozás – néhány kivételtõl eltekintve – csak az érintett (vagy ha nem cselekvõképes, a törvényes képviselõje) beleegyezésével végezhetõ, megfelelõ, az egészségügyi jogszabályok által körülírt tájékoztatást követõen. A Btk. egyes speciális orvosi beavatkozások – orvostudományi kutatás, emberi reprodukcióval kapcsolatos eljárás, a génállomány vagy a születendõ gyermek nemének megváltoztatására irányuló eljárás, illetve szerv- és szövetátültetés – beleegyezés nélküli elvégzését, illetve ezen eljárások elõtt a jogszabályban elõírt tájékoztatás elmulasztását bûncselekménnyé nyilvánítja és büntetni rendeli, akár szándékosan, akár gondatlanul követték el.

8. Emberi test tiltott felhasználása

„Aki emberi gént, sejtet, ivarsejtet, embriót, szervet, szövetet, halott testét vagy annak ré-

szét jogellenesen megszerez, vagyoni haszonszerzés végett forgalomba hoz vagy azzal kereskedik, bûntettet követ el, és három évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 173/I § (1) bekezdés] „A büntetés öt évig terjedõ szabadságvesztés, ha az (1) bekezdésben meghatározott bûncselekményt gyógyintézet alkalmazottja a foglalkozása körében követi el.” [Btk. 173/I § (2) bekezdés] „A büntetés az (1) bekezdés esetén öt évig, a (2) bekezdés esetén két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztés, ha a bûncselekményt a) üzletszerûen, b) bûnszövetségben követik el.” [Btk. 173/I § (3) bekezdés] Ez a rendelkezés lényegében a szerv és szövetkereskedelem büntetõjogi tilalmát mondja ki. Az (élõbõl vagy halottból származó) emberi szervek, szövetek (ideértve az ivarsejteket és az embriót is) kereskedelmi forgalomban nem vehetnek részt, ennek a szabálynak a megszegését a törvény szabadságvesztés büntetéssel rendeli büntetni. A törvény szerint az is büntetendõ, aki a szervet, szövetet jogellenesen megszerzi, az is, aki vagyoni haszonszerzés végett forgalomba hozza, és az is, aki azzal kereskedik. A bûncselekmény minõsített esete valósul meg, ha gyógyintézet alkalmazottja foglalkozása körében követi el, valamint ha üzletszerûen, illetve bûnszövetségben követik el.

KÖZLEKEDÉSI BÛNCSELEKMÉNYEK

A közlekedés számos veszélyt rejt magában, hiszen még a legszabályszerûbben folytatott közlekedés esetén is fennáll a baleset bekövetkezésének veszélye, illetve lehetõsége. A közúti közlekedés legfontosabb szabályait az 1/1975. KPM-BM sz. együttes rendelet (KRESZ) határozza meg. Ha valaki az ebben meghatározott szabályokat be nem tartva közlekedik, az megszegi a közlekedés szabályait, s

§ önmagában ezzel a szabályszegéssel már megnövelte a közlekedés veszélyességét, még abban az esetben is, ha balesetet így nem is okozott. Éppen ezért a közlekedési szabályok megszegése önmagában is szabálysértés, bizonyos esetekben pedig bûncselekmény valósul meg. Mindezekben az esetekben a közlekedési szabályokat megszegõ személy felelõsséggel tartozik mind büntetõjogi, mind polgári jogi vonatkozásban. A Btk. az elkövetési magatartás, az elkövetõ bûnössége és a bekövetkezett eredmény szerint különíti el egymástól az ún. közlekedési bûncselekmények tényállásait. (Közülük csak a legfontosabbakat említjük meg.) 1. Közúti veszélyeztetés

„Aki a közúti közlekedés szabályainak megszegésével más vagy mások életét vagy testi épségét közvetlen veszélynek teszi ki, bûntettet követ el, és három évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 186. § (1) bekezdés] Ez a bûncselekmény akkor valósul meg, ha valaki a KRESZ közúti közlekedési szabályait szándékosan szegi meg, illetve a közvetlen veszélyt is szándékosan idézte elõ. A „közvetlen veszély” itt is – éppen úgy, mint a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés bûncselekményénél – azt a személyre és helyzetre konkretizált veszélyt jelenti, amely az élet, a testi épség vagy az egészség sérelmének reális lehetõségét teremti meg. A büntetés öt évig terjedõ szabadságvesztés lehet, ha a bûncselekmény súlyos testi sértést; két évtõl nyolc évig, ha maradandó fogyatékosságot, súlyos egészségromlást vagy tömegszerencsétlenséget; öt évtõl tíz évig, ha halált, öt évtõl tizenöt évig, ha több ember halálát okozta vagy halálos tömegszerencsétlenséget okozott. 2. Közúti baleset okozása

„Aki a közúti közlekedés szabályainak megszegésével másnak vagy másoknak gondatlan-

2. JOGI ISMERETEK

/

23

ságból súlyos testi sértést okoz, vétséget követ el, és egy évig terjedõ szabadságvesztéssel, közérdekû munkával vagy pénzbüntetéssel büntetendõ.” [Btk. 187. § (1) bekezdés] A KRESZ szabályainak gondatlan megszegése – az idézett rendelkezés szerint – csak abban az esetben bûncselekmény, ha az elkövetõ a szabályszegéssel gondatlanságból súlyos testi sértést (vagy ennél súlyosabb következményt) okozott; ha csupán könnyû testi sértés vagy gondatlan veszélyeztetés volt a szabályszegés következménye, az elkövetõt csak szabálysértésért, szabálysértési eljárásban vonják felelõsségre. A bûncselekmény minõsített és súlyosabban büntetett esete valósul meg, ha (a) maradandó fogyatékosság, súlyos egészségromlás vagy tömegszerencsétlenség, (b) halál vagy (c) kettõnél több ember halála vagy halálos tömegszerencsétlenség következett be. 3. Jármûvezetés ittas vagy bódult állapotban

„Aki szeszes italtól befolyásolt állapotban vagy a vezetési képességre hátrányosan ható szer befolyása alatt jármûvet vezet, vétséget követ el, és egy évig terjedõ szabadságvesztéssell büntetendõ.” [Btk. 188. § (1) bekezdés] A KRESZ rendelkezései szerint jármûvet az vezethet, aki a vezetési képességre hátrányosan ható szer befolyása alatt nem áll, és nincs a szervezetében szeszes ital fogyasztásából származó alkohol. E rendelkezés megszegõje bûncselekményt valósít meg, ha szeszes italtól befolyásolt állapotban – vagyis akkor, ha véralkohol-koncentrációjának foka, valamint a klinikai tünetek együttes értékelése alapján megállapítható, hogy a szeszes ital fogyasztása következtében már nem képes a biztonságos vezetésre – jármûvet vezet, még akkor is, ha pl. baleset vagy sérülés nem is következett be. A törvény a szeszes italtól befolyá-

24

/

§


solt állapotban történõ jármûvezetéssel egyezõen rendeli büntetni, ha a vezetõ a vezetési képességre hátrányosan ható szer befolyása alatt vesz részt a forgalomban. A vezetési képességre hátrányosan ható szernek tekintjük a kábítószereket, a pszichotrop anyagokat (amfetaminok, barbiturát származékok stb.), de egyes gyógyszerek – elsõsorban az idegrendszerre ható gyógyszerek – nagyobb mennyiségben vagy alkohollal történõ bevétele, szerves oldószerek belélegzése ugyancsak hátrányosan hat a vezetési képességre. A bûncselekmény minõsített esetét jelenti, ha az ittas jármûvezetés (a) súlyos testi sértést, (b) maradandó fogyatékosságot, súlyos egészségromlást vagy tömegszerencsétlenséget, (c) halált és (d) kettõnél több ember halálát vagy halálos tömegszerencsétlenséget okozott. Önmagában az alkoholfogyasztás puszta ténye nem azonos a szeszes italtól befolyásolt állapottal. Az ittas állapotban történõ jármûvezetés vétsége csak akkor állapítható meg, ha a szeszes italtól befolyásolt állapot az elkövetõt a jármû biztonságos vezetéséhez szükséges képességében károsítja. A szeszes italtól befolyásolt állapoton olyan állapotot értünk, amikor a véralkohol-koncentráció foka, valamint a klinikai tünetek együttes értékelése folytán megállapítható, hogy a jármûvezetõ a szeszes ital fogyasztása következtében már nem képes a biztonságos vezetésre. Az alkoholfogyasztás és az alkoholos befolyásoltság igazságügyi orvosszakértõi értékelésének szabályait az Igazságügyi Orvostani és Orvosszakértõi Szakmai Kollégium által készített, az alkoholos állapot, valamint az alkoholos befolyásoltság orvosszakértõi vizsgálatáról és véleményezésérõl szóló szakmai irányelv tartalmazza. Ennek értelmében az alkoholos befolyásoltság fennállása és mértéke véleményezéséhez – a vért vevõ orvos által észlelt klinikai tünetek rögzítése mellett – a véralko-

hol-tartalom objektív módszerekkel történõ meghatározásának az eredményei szolgálnak alapul. A módszertani levél alapján az alkoholos befolyásoltság megállapításánál a következõ határértékeket kell figyelembe venni: Véralkoholtartalom 0,2‰ (20 mg%)

az alkoholfogyasztás nem bizonyítható

0,21–0,50‰ (21–50 mg%)

ivott, de alkoholosan nem volt befolyásolt

0,51–0,80‰ (61–80 mg%)

igen enyhe fokú alkoholos befolyásoltság

0,81–1,50‰ (81–150 mg%)

enyhe fokú alkoholos befolyásoltság

1,50–2,50‰ (150–250 mg%) közepes fokú alkoholos befolyásoltság 2,51–3,50‰ (251–350 mg%) súlyos fokú alkoholos befolyásoltság 3,51‰ felett (>351 mg%)

igen súlyos fokú alkoholos befolyásoltság

Amennyiben az alkoholos befolyásoltság igen enyhe, vagy a vezetõ ivott, de alkoholosan nem volt befolyásolt (0,81 ‰ alatti véralkoholszint), akkor bûncselekmény nem valósul meg, de a vezetõ – tekintettel a zéró tolerancia elvére – az egyes szabálysértésekrõl szóló 218/1999. (XII. 28.) Korm. rendelet 42.§-a szerinti ittas vezetés szabálysértését követi el, és 100 ezer forintig terjedõ pénzbírsággal sújtható, illetve a szabálysértési hatóság jármûvezetéstõl eltiltást alkalmazhat.

4. Jármûvezetés tiltott átengedése

„Aki [...]jármû vezetését szeszes italtól befolyásolt állapotban levõ vagy a vezetésre egyéb okból alkalmatlan személynek engedi át, vétséget követ el, és egy évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetndõ.” [Btk. 189. § (1) bekezdés] „(2) A büntetés bûntett miatt a) három évig terjedõ szabaságvesztés, ha a bûncselekmény maradandó fogyatékosságot,

§ súlyos egészségromlást vagy tömegszerencsétlenséget, b) öt évig terjedõ szabadságvesztés, ha a bûncselekmény halált, c) két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztés, ha a bûncselekmény kettõnél több ember halálát okozza, vagy halálos tömegszerencsétlenséget okoz.” [Btk. 189. § (2) bekezdés]

5. Cserbenhagyás

„Ha a közlekedési balesettel érintett jármû vezetõje a helyszínen nem áll meg, illetve onnan eltávozik, mielõtt meggyõzõdnék arról, hogy valaki megsérült-e, avagy az életét vagy testi épségét közvetlenül fenyegetõ veszély miatt segítségnyújtásra szorul-e, amennyiben súlyosabb bûncselekmény nem valósul meg, vétséget követ el, és egy évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetndõ.” [Btk. 190. §] A közlekedési balesetet okozó és az abban sérülést szenvedett jármû vezetõjének is kötelessége megállni és meggyõzõdni arról, hogy valaki megsérült-e, vagy az életét vagy testi épségét közvetlenül fenyegetõ veszély miatt segítségnyújtásra szorul-e, ennek elmulasztása bûncselekmény. Amennyiben a közlekedési baleset személyi sérüléssel járt és a sérülést okozó jármû vezetõje nem nyújt segítséget, a segítségnyújtás elmulasztása tényállása [Btk. 172. §] valósul meg, ami súlyosabban büntetendõ (ezt fentebb az élet, testi épség és egészség elleni bûncselekmények körében tárgyaltuk). A közlekedési bûncselekmények elkövetõit a bíróság jármûvezetéstõl való eltiltás büntetésre ítélheti. Ez a büntetés végleges hatályú vagy határozott ideig, egy évtõl tíz évig terjedõ lehet és az ellen szabható ki, aki az engedélyhez kötött jármûvezetés szabályainak megszegésével követi el a bûncselekményt vagy bûncselekmények elkövetéséhez jármûvet használ. A bíróság azt is elrendelheti, hogy az eltiltás után az eltiltott csak jártasságának újabb igazolása után nyerhessen ismét engedélyt a jármûvezetésre.

2. JOGI ISMERETEK

/

25

NEMI ERKÖLCS ELLENI BÛNCSELEKMÉNYEK

A nemi erkölcs elleni bûncselekmények törvényi tényállásait a Btk. XIV. fejezete határozza meg. E bûncselekmények egy része közösülés útján követhetõ el. A közösülés büntetõjogi szempontból – amely nem fedi az élettani fogalmat – már akkor befejezett, ha a férfi vagy a nõ a nemi szervét közösülési szándékkal a másik nemi szervéhez érinti. Ennek megfelelõen például az erõszakos közösülés bûncselekményének sértettje olyan gyermek is lehet, aki az élettani értelemben vett közösülésre képtelen. A nemi bûncselekmények más része fajtalanság formájában valósul meg. Fajtalanság – jogi értelemben – minden olyan cselekmény, amely a nemi vágy felkeltését vagy kielégítését a közösülésen kívül más módon (coitus analis, coitus inter mammas, cunnilinguatio stb.) kívánja elérni.

1. Erõszakos közösülés

„Aki mást erõszakkal, avagy az élet vagy testi épség ellen irányuló közvetlen fenyegetéssel közösülésre kényszerít vagy más védekezésre, illetõleg akaratnyilvánításra képtelen állapotát közösülésre használja fel, bûntettet követ el, és két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 197. § (1) bekezdés] „A büntetés öt évtõl tíz évig terjedõ szabadságvesztés, ha a) az erõszakkal, avagy az élet vagy testi épség ellen irányuló közvetlen fenyegetéssel közösülésre kényszerített sértett a tizenkettedik életévét nem töltötte be, b) a sértett az elkövetõ nevelése, felügyelete, gondozása vagy gyógykezelése alatt áll, c) a sértettel azonos alkalommal, egymás cselekményérõl tudva, többen közösülnek.” [Btk. 197. § (2) bekezdés]

26

/

§


A korábbi szabályozással ellentétben ma már nemcsak nõ, hanem férfi sérelmére is el lehet követni ezt a bûncselekményt, és nem csak házassági életközösségen kívül, hanem azon belül is. A bûncselekmény akkor valósul meg, ha a sértettet erõszakkal (komoly ellenállás leküzdésére alkalmas fizikai kényszerrel), közvetlen fenyegetéssel vagy védekezésre, akaratnyilvánításra képtelen állapotát kihasználva kényszerítik a közösülésre. Védekezésre képtelen állapotban akkor van a sértett, ha fizikai adottságainál vagy helyzeténél fogva nem tud ellenállást kifejteni. Így pl. a tizenkét éven aluli gyermeket védekezésre képtelen állapotban levõnek kell tekinteni, vagyis az ilyen életkorú gyermekkel – akár beleegyezésével – történõ közösülés megvalósítja az erõszakos közösülés bûntettét. Akaratnyilvánításra képtelen állapotban akkor van a sértett, ha pszichikai adottságai vagy állapota (pl. betegség, ittasság) miatt a szexuális kapcsolat jelentõségét, következményeit nem tudja reálisan felismerni. Minõsített esetekben az elkövetõ a sértetthez fûzõdõ különleges viszonyával vagy kisebb-nagyobb mértékû függõségi helyzetével visszaélve, illetve a többek általi elkövetés súlyosabb testi-lelki sérelmeket okozó módján követi el a bûncselekményt.

Minõsített esetben, vagyis ha a sértett az elkövetõ nevelése, felügyelete, gondozása vagy gyógykezelése alatt állt, a büntetés öt évtõl tíz évig terjedõ szabadságvesztés. A szemérem elleni erõszak bûntette a fajtalanságra, illetve ennek tûrésére való kényszerítéssel valósul meg. A korábbi szabályozás külön tényállásként szabályozta a természet elleni fajtalanságot (tizennyolcadik életévét betöltött személy ennél fiatalabb azonos nemû személlyel fajtalankodik), és a természet elleni erõszakos fajtalanságot (azonos nemû személy erõszakkal avagy az élet vagy testi épség ellen irányuló közvetlen fenyegetéssel fajtalanságra vagy ennek tûrésére kényszerítése). Ezt a két tényállást az Alkotmánybíróság 2002-ben megsemmisítette, mert önkényes megkülönböztetésnek minõsítette azt, hogy a 14-18 év közötti azonos nemû személlyel létesített szexuális kapcsolat bûncselekmény, míg az ellenkezõ nemûvel létesített nem, illetve azt, hogy a törvény különbséget tesz az erõszakos fajtalanság között aszerint, hogy azonos vagy külön nemû személy sérelmére követik el. 2002 óta tehát az azonos nemûek szexuális kapcsolatait büntetõjogi szempontból ugyanúgy ítéli meg a Btk., mint a külön nemûek közötti szexuális kapcsolatot.

3. Megrontás 2. Szemérem elleni erõszak

„Aki mást erõszakkal avagy az élet vagy testi épség ellen irányuló közvetlen fenyegetéssel fajtalanságra vagy ennek eltûrésére kényszerít, vagy másnak a védekezésre, illetõleg akaratnyilvánításra képtelen állapotát fajtalanságra használja fel, bûntettet követ el, és két évtõl nyolc évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 198. § (1) bekezdés] Büntetõjogi értelemben fajtalanságnak minõsül a közösülés kivételével minden súlyosan szeméremsértõ cselekmény, amely a nemi vágy felkeltésére vagy kielégítésére szolgál [Btk. 210/A. § (2) bekezdés)].

„Aki tizennegyedik életévét be nem töltött személlyel közösül, valamint az a tizennyolcadik életévét betöltött személy, aki tizennegyedik életévét meg nem haladott személlyel fajtalankodik, bûntettet követ el, és egy évtõl öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 201. § (1) bekezdés] Ugyancsak elköveti a megrontás bûntettét az a tizennyolcadik életévét betöltött személy, aki tizennegyedik életévét be nem töltött kiskorút közösülésre vagy fajtalankodásra rábírni törekszik [Btk. 201. § (2) bekezdés]. Minõsített eset valósul meg, ha a megrontás bûntettének sértettje az elkövetõ hozzátartozója, ill. az elkövetõ nevelése, felügyelete, gondozása vagy

§ gyógykezelése alatt állt. A bûntett elkövetõje és sértettje különnemû és azonos nemû is lehet, a sértett azonban csak tizenkettõ és tizennégy év közötti életkorú fiú vagy leánygyermek, aki a közösülésbe vagy fajtalankodásba beleegyezett. Beleegyezés nélkül erõszakos közösülés vagy szemérem elleni erõszak bûntette valósul meg, ugyanígy akkor is, ha a sértett tizenkét évesnél fiatalabb, mivel az ilyen életkorú gyermeket – amint arra már utalás történt – védekezésre képtelen állapotban levõnek kell tekinteni.

4. Vérfertõzés

„Aki egyenesági rokonával közösül vagy fajtalankodik, bûntettet követ el, és egy évtõl öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” [Btk. 203. § (1) bekezdés] „Aki testvérével közösül, vétség miatt két évig terjedõ szabadásgvesztéssel büntetendõ. [Btk. 203. § (3) bekezdés] Bûntettnek minõsül az egyenesági leszármazók (pl. apa-gyermek) közötti szexuális kapcsolat, akár közösülés, akár fajtalankodás történik. Ha a leszármazó még nem töltötte be a 18. életévét, õ nem büntethetõ, csak a másik fél (apa, anya, nagyszülõ stb.). Testvérek esetében a fajtalanság nem bûncselekmény, csak a közösülés, és az sem bûntett, hanem csak vétség.

5. Nemi erkölcs elleni egyéb bûncselekmények

Az üzletszerû kéjelgés elõsegítése, kitartottság, kerítés, szeméremsértés ugyancsak sérti a nemi kapcsolatok társadalmi rendjét, így ezek elkövetõit a Btk. szintén büntetni rendeli. Az erõszakos közösülés és a szemérem elleni erõszak alapesetében, illetve a megrontás

2. JOGI ISMERETEK

/

27

eseteiben büntetõ eljárásnak csak magánindítványra van helye.

ALAKI BÜNTETÕJOG (BÜNTETÕ ELJÁRÁSI JOG) Az alaki büntetõjog (büntetõ eljárási jog) biztosítja – a törvényességnek megfelelõen – a bûncselekmények gyors és alapos felderítését , elkövetõinek felelõsségre vonását és a Magyar Köztársaság büntetõ törvényeinek helyes alkalmazását, ezek eredményeképpen pedig elõmozdítja a bûncselekmények megelõzését és a bûnözés csökkenését. Az alaki büntetõjog forrása a büntetõ eljárásról szóló 1998. évi XIX. törvény.

E feladatok megvalósítása – mely a büntetõ ügyekben eljáró hatóságok kötelessége – a büntetõ eljárás során történik. A büntetõ eljárás egymással idõbelileg rendezett, összefüggésben álló és fokozatosan elõrehaladó több cselekménybõl áll, melyek közül az egyik eljárási cselekmény a másikat feltételezi, azt szükségszerûen megelõzi vagy követi. A büntetõ eljárás három fõ szakaszra tagolható: (a) a nyomozás, (b) a bíróság eljárása és (c) a végrehajtás. A büntetõ eljárás alapelvei. Fontos alapelv a büntetõ eljárásban az eljárási feladatok megoszlása, ez az egész büntetõ eljáráson végighúzódó szabály. A törvény három feladatot, funkciót nevez meg: a vádat, a védelmet és az ítélkezést. Mindegyik feladat ellátására más-más személy, szerv a hivatott. A vádat az ügyész mint közvádló, a sértett mint magánvádló vagy pótmagánvádló emeli és képviseli, a védelmet a terhelt és a védõ látja el, az ítélkezést, az igazságszolgáltatást a bíróság gyakorolja. A bíróság az ítélkezés során vád alapján jár el (vádhoz kötöttség elve), csak annak a sze-

28

/


mélynek a büntetõjogi felelõsségérõl dönthet, aki ellen vádat emeltek, és csak olyan cselekmény alapján, amelyet a vád tartalmaz. Vád nélkül tehát nincs bírósági eljárás, nincs ítélet, nincs büntetés. A vád és az ítélkezés elkülönülése, vagyis hogy a vádló maga nem állapíthat meg bûnösséget, és nem róhat ki büntetést, és hogy a bíróság ezt a vád nélkül maga nem teheti meg, a büntetõ hatalom megosztásának a kifejezõje. A vádló a bíróság elõtt akkor léphet fel, ha ezt a bizonyítékok ismeretében és birtokában megalapozottan teheti. A vádló ezért a vádemelést megelõzõ eljárási szakaszra, a nyomozásra támaszkodik, amelyben a vád megalapozásához szükséges tényeket a nyomozó hatóságok (a legtöbb esetben a rendõrség) az ügyész rendelkezése alapján, vagy önállóan felkutatják és szolgáltatják. A törvény mindenkit megilletõ jogként határozza meg a bírósági eljáráshoz való jogot és a bírói út kizárólagosságát. Ez a bûnösségrõl és a büntetésrõl való döntés bírói monopóliumát jelenti. Ezen szabályok mögött az a megfontolás áll, hogy a bírósági eljárás az, amely tartalmazza mindazt a biztosítékot, ami a pártatlan és igazságos döntéshez vezethet. A hivatalból való eljárás elve szerint a büntetõügyekben eljáró hatóságok – a Be-ban megállapított feltételek fennállása esetén – kötelesek a büntetõ eljárást lefolytatni. Az eljárás megindítása és folytatása, mint az ügyész és a nyomozó hatóság hivatali kötelessége mentesíti a sértettet, az áldozatot a szakmai ismereteket igénylõ, és nem mindig kockázatmentes tevékenységtõl, attól, hogy maga gyûjtse össze a bûncselekmény bizonyítékait, maga legyen köteles azokat a bíróság elé vinni. A büntetõjogi felelõsség önálló elbírálásának szabálya szerint a büntetõeljárásban a bíróság, az ügyész, a nyomozó hatóság nincs kötve más eljárásban hozott határozathoz, illetõleg ott megállapított tényálláshoz. Az elfogulatlan ítélkezés egyik fontos biztosítéka az ügyfélegyenlõség elve. Ez azt jelenti, hogy a vádat és a védelmet egyenlõ jogok illetik meg a bizonyításban: az indítványok, az észrevételek, a bizonyítékok elõterjesztésében,

§ a kihallgatott tanúkhoz, más személyekhez kérdések feltételében. Az ártatlanság vélelme értelmében senki sem tekinthetõ bûnösnek mindaddig, amíg a bûnösségét a bíróság jogerõs határozatában nem állapította meg. Az ártatlanság vélelmével szorosan összefügg a bizonyítási teherre vonatkozó alapelv: a vád bizonyítása a vádlót terheli, és a kétséget kizáróan nem bizonyított tény nem értékelhetõ a terhelt terhére. Az önvádra kötelezés tilalma értelmében senki sem kötelezhetõ arra, hogy önmagát terhelõ vallomást tegyen, és önmaga ellen bizonyítékot szolgáltasson. A büntetõeljárás nyelve a magyar, azonban a magyar nyelv nem tudása miatt senkit sem érhet hátrány. Ezért a büntetõeljárásban mindenki mind szóban, mind írásban az anyanyelvét vagy az általa ismertként megjelölt más nyelvet használhatja, ebben az esetben tolmácsot kell igénybe venni. A védelemhez való jog értelmében a büntetõ eljárásban mindenkinek joga van a védelemhez, amit elláthat személyesen, vagy védõ igénybevételével is. Bizonyos bûncselekmények esetében a törvény kötelezõvé teszi a védõ igénybevételét (a bûncselekmény, illetõleg a fenyegetõ büntetés súlya miatt, valamint a terhelt speciális személyi körülményei, pl. fiatalkor, kóros elmeállapot esetén). A személyi szabadság és más állampolgári jogok biztosítása alapelve értelmében a személyi szabadságot és más állampolgári jogokat a büntetõ eljárásban tiszteletben kell tartani, ezek csak a törvényben meghatározott esetekben és módon korlátozhatók. A hatóságoknak biztosítaniuk kell az alkalmazandó kényszerintézkedések törvényességét, a hatóságok kötelesek arra is, hogy az eljárás résztvevõit jogaikról tájékoztassák és kötelességeikre figyelmeztessék. A tényállás felderítése és a bizonyítékok szabad értékelése alapelve szerint a hatóságok feladata, hogy a tényállást – az eljárás minden szakaszában – alaposan és hiánytalanul tisztázzák, a valóságnak megfelelõen állapít-

§ sák meg, a terhelõ és mentõ, a büntetõjogi felelõsséget súlyosbító és enyhítõ körülményeket egyaránt figyelembe vegyék. Fel kell deríteni azokat az okokat és körülményeket is, amelyek a bûncselekmény elkövetését közvetlenül lehetõvé tették. Az eljárásban résztvevõ személyek – a törvényben meghatározott esetekben és módon – kötelesek és jogosultak a bizonyításban közremûködni. Az eljárásban szabadon felhasználható minden olyan bizonyítási eszköz és bizonyíték, amely a tényállás megállapítására alkalmas lehet, ezeket a hatóságok egyenként és összességükben szabadon értékelik és ezen alapuló meggyõzõdésük szerint bírálják el. A jogorvoslati jogosultság elve alapján a hatóságok határozatai és intézkedései ellen – hacsak a törvény kivételt nem tesz – jogorvoslatnak van helye. A szóbeliség és közvetlenség alapelve értelmében a bírósági tárgyalás szóbeli, ez lehetõvé teszi, hogy a jogban járatlan személyek (pl. a terhelt) jogaikat akár a legegyszerûbb formában, kötöttségek nélkül gyakorolhassák, mindent megértsenek stb. A közvetlenség elve azt jelenti, hogy a bíróság ügydöntõ határozatát csak a tárgyaláson közvetlenül megvizsgált bizonyítékokra alapíthatja. A nyilvánosság elve alapján a bírósági tárgyalás nyilvános, a bíróság a tárgyalásról vagy annak egy részérõl a nyilvánosságot csak a törvényben meghatározott esetben – pl. államvagy szolgálati titok, erkölcsi okból – zárhatja ki. A tárgyaláson hozott határozat rendelkezõ részét még akkor is nyilvánosan kell kihirdetni, ha zárt tárgyalást tartottak. Mindezen alapelvek biztosítják, hogy a büntetõ eljárásban a kontradiktórius rendszer alapján lehetõvé váljék a történtek valósághû megismerése és a törvényes rendnek mindenben megfelelõ igazságos ítélet.

A büntetõ eljárás alanyai. A büntetõ eljárásban különbözõ hatóságok (szervek) és személyek vesznek részt.

2. JOGI ISMERETEK

/

29

Nyomozó hatóság a rendõrség (bizonyos esetekben a Nemzei Adó- és Vámhivatal); feladata a bûncselekmények gyors és alapos felderítése, a bûncselekmények elkövetõinek felelõsségre vonásához szükséges eljárási cselekmények elvégzése. (A rendõrségnek egyébként nemcsak bûnüldözési, hanem közigazgatási, közrendvédelmi stb. feladatai is vannak.) Az ügyészségnek számos feladata van a büntetõeljárásban: az ügyész a közvádló, vagyis vádat emel, a vádat képviseli; az ügyész a vádemelés feltételeinek megállapítása végett nyomozást végeztet a nyomozó hatósággal vagy maga nyomoz (bizonyos bûncselekmények esetében, pl. a legtöbb igazságszolgáltatás elleni bûncselekmény esetében); amennyiben a nyomozó hatóság önállóan végez nyomozást vagy egyes nyomozási cselekményeket, a nyomozást az ügyész felügyeli; az ügyész ellenõrzi a büntetõeljárás során elrendelt, a személyes szabadság elvonásával vagy korlátozásával járó kényszerintézkedések törvényes végrehajtását. A bíróság feladata az igazságszolgáltatás, ennek során dönt a terhelt büntetõjogi felelõsségérõl. Elsõ fokon a helyi bíróság, a súlyosabban minõsülõ ügyekben a megyei bíróság jár el. Másodfokon ítélkezik a megyei bíróság (azokban az ügyekben, amelyekben elsõ fokon a helyi bíróság járt el) és az ítélõtábla (azokban az ügyekben, amelyek elsõ fokon a megyei bíróság hatáskörébe tartoznak). Az elsõ fokon eljáró bíróság rendszerint egy hivatásos bíróból és két ülnökbõl álló tanácsban jár el, egyes, alacsonyabb büntetési tétellel fenyegetett bûncselekmények esetén a bíró egyesbíróként jár el, bizonyos esetekben pedig öttagú tanácsban. A másodfokú bíróság és az ítélõtábla három hivatásos bíróból álló tanácsban jár el. Jogerõs és ennek alapján végrehajtható az elsõ fokú ítélet, ha ellene nem éltek jogorvoslattal (fellebbezéssel). Bizonyos esetekben a másodfokú bíróság ítélete ellen is van helye fellebbezésnek a harmadfokú bírósághoz. Erre például akkor kerülhet sor, ha a másodfokú bíróság a büntetõjog szabályainak megsértésével olyan vádlott bûnösségét állapította meg, akit az elsõ fokú bíróság felmentett.

30

/


A terhelt – akit a nyomozati szakban gyanúsítottnak, a vádirat benyújtása után vádlottnak, a jogerõs ítéletet követõen elítéltnek neveznek – az a személy, aki ellen a büntetõ eljárás folyik. A védõ – ügyvéd, illetve ügyvédi iroda – a terhelt érdekeit védi, elõterjeszti a terhelt javára szolgáló bizonyítékokat és érveléseket. (A terhelt és védõje részére a Be. széleskörû jogokat biztosít.) A tanú a tényállás felderítését elõsegítõ személy. Tanúként azt kell kihallgatni, akinek az ügy eldöntéséhez szükséges tényrõl közvetlen tudomása van (pl. a bûncselekmény elkövetését látta, a tettest felismeri stb.). A tanúként megidézett köteles a hatóság elõtt megjelenni, és – ha a törvény kivételt nem tesz – tanúzási kötelezettségének eleget téve vallomást tenni. Kérelemre a hatóság a tanú személyi adatait titkosan kezeli, ezzel számára védelmet biztosít. A tanú a tanúvallomást bizonyos esetekben megtagadhatja, pl. ha a terhelt hozzátartozója. A szakértõ ugyancsak a tényállás felderítését segíti elõ. Ha a bizonyításhoz, az ügy eldöntéséhez szükséges bizonyítandó tények vagy egyéb körülmények megállapításához vagy megítéléséhez különleges szakértelem szükséges, a hatóság szakértõt rendel ki, aki a tényekre vagy a terheltre vonatkozó szakvéleményét közli a hatósággal. A büntetõ eljárásban a szakértõi bizonyításnak igen széles tere van, egyes meghatározott esetekben szakértõ igénybevétele kötelezõ. (Az egyik leggyakrabban igénybe vett szakértõ az orvosszakértõ, akinek feladataival és tevékenységével a tankönyv 4. fejezete részletesen foglalkozik.) A büntetés-végrehajtási szervek feladata a jogerõs bírósági ítéletek végrehajtása. Bizonyítás a büntetõ eljárásban. A büntetõ eljárás közben az egyik legfontosabb tevékenység az ún. bizonyításfelvétel. Ennek során azt kell vizsgálni, hogy a kérdéses cselekmény bûncselekmény-e vagy sem, azt a terhelt követte-e el, bûnös volt-e az elkövetés, mi volt a bûncselekmény eredménye, fennáll-e az okozati összefüggés stb.

§ Vizsgálni kell tehát a tényállás valamennyi elemére vonatkozó összes tényt, csak ezek alapján tudja ui. az eljáró hatóság hosszabb-rövidebb idõvel a bûncselekmény elkövetése után annak körülményeit, módozatát, tényállását rekonstruálni. A bizonyítás már a nyomozási szakban kezdõdik – pl. helyszíni szemle, tanúkihallgatás, szakértõi vizsgálat eszközlésével –, de a bírósági tárgyalás jelentõs részét is a bizonyításfelvétel alkotja. A bíróság ítéletét kizárólag a tárgyaláson megvizsgált bizonyítékokra alapíthatja, azokat egyenként és a maguk összességében szabadon értékeli és meggyõzõdése szerint bírálja el. A büntetõ eljárásban részt vevõ hatóságok – a szabad bizonyítási rendszer elvi alapján – alakszerû bizonyítási szabályokhoz, a bizonyítás meghatározott módjához, bizonyítási eszközök alkalmazásához nincsenek kötve. Szabadon felhasználhatnak minden bizonyítékot, ami alkalmas lehet a tényállás kiderítésére, a történtek valósághû megismerésére.

Egyes bizonyítási cselekmények – pl. rendkívüli halál esetén halottszemle, boncolás – elvégzését a jogszabályok kötelezõvé teszik. Bizonyítási eszközök lehetnek – a Be. példálózó felsorolása szerint – különösen: a tanúvallomás, a szakvélemény, a tárgyi bizonyítási eszköz, az okirat, a szemle, a bizonyítási kísérlet, a felismerésre bemutatás és a terhelt vallomása. Tárgyi bizonyíték az a tárgy, amely vagy önmagában (pl. mint a bûncselekmény elkövetésének eszköze), vagy a rajta található különbözõ nyomok – pl. vér-, ujjnyomok – által teszi lehetõvé a bûncselekménnyel kapcsolatos lényeges tények megismerését. A bizonyítékok megszerzése a büntetõ eljárásban a hatóságok feladata. A nyomozás egyik célja pl. éppen a bizonyítékok összegyûjtése, ezek alapján készíti el az ügyész a vádiratot, így kerül az ügy a bíróság elé. Bizonyítékainak felvételét azonban maga a terhelt is kérheti. A büntetõ eljárás menete. A nyomozás feljelentésre vagy az ügyésznek, illetve a nyo-

§ mozó hatóságnak hivatali hatáskörében tudomására jutott adatok alapján indul meg. A bûncselekmények feljelentése mindenkinek joga és erkölcsi kötelessége, de csupán a legsúlyosabb bûntettek esetében törvényben elõírt kötelesség. A hatóság tagja és a hatósági személy köteles viszont a hivatali hatáskörében tudomására jutott minden bûncselekményt haladéktalanul feljelenteni. Amennyiben a feljelentés adatai alapján bûncselekmény alapos gyanúja áll fenn, a hatóság indokolt írásbeli határozattal elrendeli a nyomozást, és ezzel a büntetõ eljárás megindul. A nyomozás során gondoskodni kell az elkövetõ kilétének megállapításáról, szökés esetén annak megakadályozásáról, illetve a tettes elfogásáról, a terhelt és a tanúk kihallgatásáról, a tárgyi bizonyítási eszközök megszerzésérõl, biztosításáról és vizsgálatáról, szükség esetén szemle lefolytatásáról, szakértõ meghallgatásáról stb. A nyomozási cselekmények befejezését követõen az ügyész dönt a vádemelésrõl. A vádemelés során –a nyomozás folyamán beszerzett bizonyítási eszközök alapján – az ügyész elkészíti a vádiratot. A vádiratot – amelyet a terhelttel és védõjével is ismertetni kell – a nyomozás irataival és a tárgyi bizonyítékokkal együtt a tárgyalás kitûzését kérve a bíróságnak küldik meg. Az elsõ fokú tárgyalás. Megfelelõ elõkészítés után, a tárgyalás megnyitása során elõször a szükséges formaságokat intézik el (pl. számba veszik a jelenlevõket, hiszen a tárgyalás a terhelt távollétében csak bizonyos esetekben tartható meg), ezt követõen kerül sor a tárgyalás központi részére, a bizonyítás felvételére. A bíróság ennek kapcsán megvizsgálja a már megelõzõen összegyûjtött és a tárgyaláson felhozott, a tényállásra, a vádlott bûnösségére vonatkozó bizonyítási eszközöket. Legelõször a vádlottat hallgatják ki, majd a tanúk, szakértõk meghallgatása, szükség esetén szembesítés, szemle foganatosítása, okiratok felolvasása kerül sorra. (Ha az ügy kellõen nem tisztázható a tárgyaláson, a bíróság bizonyításkiegészítést rendelhet el, ilyenkor a tárgyalást elna-

2. JOGI ISMERETEK

/

31

polják.) A perbeszédekben terjesztik elõ az arra jogosultak a bíróság érdemleges határozatára vonatkozó kérelmeiket és ezek indokolását. Elõször az ügyész tart vádbeszédet, ebben indítványozza, hogy a bíróság a vádlottat milyen bûncselekményekben marasztalja el és vele szemben milyen büntetési nemet alkalmazzon. Ezt követi a védõbeszéd, melynek célja a vádlott ártatlansága vagy enyhébb bûnössége mellett szóló tények, érvelések ismertetése. Ezután kerül sor a viszonválaszokra, az utolsó szó joga a terheltet illeti. Ha bizonyítást nyert, hogy a vádlott a vád tárgyává tett cselekményt elkövette, az valóban bûncselekmény és a büntethetõségnek nincs akadálya, õt az ítélethozatal során – melyet zárt tanácskozásban folytat a bíróság – a terhére megállapított bûncselekményben bûnösnek kell kimondani és büntetése felõl határozni. Az ítélethirdetés a „Magyar Köztársaság nevében” történik. Az ítélet bevezetésbõl, rendelkezõ részbõl és indokolásból áll; a rendelkezõ rész tartalmazza a kiszabott büntetés nemét és mértékét. Jogorvoslatok. A Be. a törvényesség és az igazságosság biztosítása érdekében lehetõvé teszi, hogy az arra jogosítottak az általuk helytelenek tartott ítéletet jogorvoslatokkal megtámadják, annak hatályon kívül helyezését vagy megváltoztatását kérjék. Az ítélet végrehajtása. Az ítélet jogerõre emelkedése után hajtható végre. Szabadságvesztés-büntetés végrehajtására fegyházban, börtönben vagy fogházban kerül sor.

POLGÁRI JOG A polgári jog szabályozza az állampolgárok, az állami, gazdasági és társadalmi szervezetek vagyoni és egyes személyi viszonyait, védi ezek vagyoni, személyi jogait.

A polgári jog – amelynek legfõbb forrása az 1959. évi IV. törvény, a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) – több részbõl áll:

32 Ã

Ã Ã

Ã

/

§


a személyek joga a természetes személyekkel, az állammal és a jogi személyekkel, mint jogalanyokkal kapcsolatos általános szabályokat tartalmazza, a jogképesség és a cselekvõképesség kérdéseit rendezi; a tulajdonjog a jogalanyok vagyoni viszonyait; a kötelmi jog a jogügyletekkel, szerzõdésekkel és a kártérítési felelõsséggel kapcsolatos kérdéseket; az öröklési jog az öröklés rendjét szabályozza.

Az orvosoknak, orvosszakértõknek gyakran kell különbözõ polgári jogi – fõként személyi jogi – kérdésekben nyilatkozniuk, elsõsorban a jogképesség, illetve a cselekvõképesség vonatkozásában. A polgári jog körébõl ezért csupán ezeket ismertetjük. Jogképes az a személy, akinek jogai és kötelességei lehetnek. Minden ember jogképes; a jogképesség nemre, életkorra, nemzetiséghez vagy felekezethez tartozástól függetlenül egyenlõ. Az ember – ha élve született – fogamzásának idõpontjától kezdve jogképes (pl. az újszülött örökölheti a még megszületése elõtt megnyílt örökséget stb.). A fogamzás idõpontjának a születéstõl visszafelé számított háromszázadik napot kell tekinteni, bizonyítható azonban, hogy a fogamzás korábban vagy késõbben történt. A jogképesség a halállal ér véget, a halál bekövetkezésének ténye, idõpontja rendkívüli jelentõséggel bír jogi szempontból. Aki cselekvõképes, maga köthet szerzõdést vagy tehet más, érvényes jognyilatkozatot. Jogunk minden nagykorút – kivéve azokat, akiknek cselekvõképességét a törvény korlátozza vagy kizárja – cselekvõképesnek ismer el. Korlátozottan cselekvõképes a tizennegyedik életévét már betöltött, de tizennyolcadik évét még be nem töltött kiskorú és az a nagykorú egyén is, akit a bíróság cselekvõképességet korlátozó gondnokság alá helyezett. Erre akkor kerül sor, ha valakinek az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége pszichés állapota, szellemi fogyatkozása vagy szenve-

délybetegsége miatt tartósan vagy idõszakonként visszatérõen nagymértékben csökkent. A bíróság a gondnokságot általános jelleggel is kimondhatja, de úgy is, hogy csak bizonyos ügycsoportok tekintetében (pl. az ingatlannal való rendelkezés, vagy a tartózkodási hely meghatározása) korlátozza a cselekvõképességet. A korlátozottan cselekvõképes személy jognyilatkozatának érvényességéhez a törvényes képviselõ hozzájárulása szükséges. Cselekvõképtelen a tizennegyedik évét még be nem töltött kiskorú és az a személy, akit a bíróság – belátási képességének tartós és teljes hiánya miatt – cselekvõképességet kizáró gondnokság alá helyezett. Gondnokság alá helyezés nélkül is cselekvõképtelen az, akinek állapota miatt hiányzik a belátási képessége. Cselekvõképtelen személy nem tehet érvényes jognyilatkozatot, nevében gondnoka jár el. Gyakran elõfordul, hogy az orvosszakértõnek kártérítési perekben, máskor tartási perekben kell szakvéleményt adnia. Az ilyen perekkel kapcsolatos kérdésekkel a tankönyv késõbbi fejezete foglalkozik.

CSALÁDJOG Társadalmi rendünknek megfelelõ módon a családi jog szabályozza és védi a házasság és a család intézményét, illetve az ezzel összefüggõ vagyoni viszonyokat. A családi jognak mint a polgári jog önállósult ágazatának forrása a házasságról, a családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. törvény (Csjt.).

A házasság akkor jön létre, ha az együttesen jelen lévõ házasulók az anyakönyvvezetõ elõtt személyesen kijelentik, hogy egymással házasságot kötnek. Házasságot egymással csak férfi és nõ köthet. A házastársak jogai és kötelességei egyenlõek; a házasélet ügyeiben közösen kell dönteniük. A házastársak a személyüket érintõ ügyekben önállóen, de a család érdekeit szem elõtt tartva döntenek. A házastársak hûséggel tartoznak egymásnak és egymást támogatni kötelesek.

§ Azonos nemû személyek házasságot nem köthetnek, viszont bejegyzett élettársi kapcsolatot létesíthetnek. Bejegyzett élettársi kapcsolat akkor jön létre, ha az anyakönyvvezetõ elõtt együttesen jelen lévõ két, tizennyolcadik életévét betöltött, azonos nemû személy személyesen kijelenti, hogy egymással bejegyzett élettársi kapcsolatot kíván létesíteni. A bejegyzett élettársakra a házasságra vonatkozó szabályokat kell alkalmazni, de a házastársak által történõ közös gyermekké fogadásra vonatkozó szabályok például nem alkalmazhatóak, és a házastársak névviselésére vonatkozó rendelkezések sem. A megkötött házasságot érvényteleníti a bíróság, ha pl. a házasuló felek valamelyikének a házasság megkötésekor régebbi házassága is fennállott; ha bizonyos rokoni kapcsolatban állók kötöttek házasságot; ha a házasuló cselekvõképtelen volt stb. A házasság megszûnik valamelyik házastárs halálával vagy bírósági felbontással. A bíróság – bármelyik házastárs illetõleg a házastársak közös kérelmére – akkor bontja fel a házasságot, ha megítélése szerint a házastársak között a házasélet teljesen és helyrehozhatatlanul megbomlott. A gyermek családi jogállását is a családi jog szabályozza. Jogállása szerint a kiskorú gyermek a családba tartozik, szülõinek joga és kötelessége gondját viselni, õt nevelni, vagyonát kezelni, õt képviselni stb. Jogunk éppen ezért arra törekszik, hogy minden gyermek mindkét szülõjével jogilag is elismert kapcsolatba kerüljön és ez a kapcsolat a vér szerinti származáson alapuljon. Ennek biztosítása érdekében elsõsorban az apa személye megállapításának jogi szabályozása szükséges, hiszen az anya kiléte rendszerint ismert és nem vitatott. A jogszabályok rendelkezései szerint a gyermek apjának azt a férfit kell tekinteni, aki az anyával a fogamzási idõ kezdetétõl a gyermek megszületéséig eltelt idõ – vagy annak legalább egy része – alatt házassági kötelékben állott. (A fogamzási idõ, mint idõtartam, jogi szempontból megkülönböztetendõ a fogamzás jogképességet meghatározó idõ-

2. JOGI ISMERETEK

/

33

pontjától, a gyermek születésének napjától visszafelé számított száznyolcvankettedik és háromszázadik nap között eltelt idõ.) Ha házassági viszony ez idõ alatt nem állt fenn, azt a férfit kell a gyermek apjának tekinteni, aki a gyermeket teljes hatályú nyilatkozattal magáénak ismerte el, vagy azt, akit a bíróság jogerõs ítélettel a gyermek apjának nyilvánított. A bíróság a gyermek apjának nyilvánítja azt a férfit, aki az anyával a fogamzási idõben nemileg érintkezett és az összes körülmények gondos mérlegelése mellett alaposan következtethetõ, hogy a gyermek ebbõl az érintkezésbõl származik. Az együttélés vagy a nemi viszony alapján az apaságot nem lehet megállapítani, ha a körülmények szerint lehetetlen, hogy a gyermek az említett kapcsolatból származik, pl. a származásmegállapítási orvosszakértõi vizsgálatok (lásd a tankönyv késõbbi fejezetében) az apaságot kizárták.

POLGÁRI ELJÁRÁSI JOG A polgári jogi és családi jogi vitás ügyek törvényes eldöntésének rendjét a polgári eljárási jog szabályozza. A polgári eljárási jog forrása az 1952. évi III. törvény, a Polgári Perrendtartás (Pp.).

A polgári eljárás a megelõzõen részletesebben tárgyalt büntetõ eljárástól több vonatkozásban különbözik. A polgári eljárásnak két szakasza van: a bírói eljárás (polgári per) és a végrehajtás. A polgári eljárás minden esetben keresetre indul meg, a keresetet a felperes terjeszti elõ, a per az alperes ellen folyik. A bizonyítási teher itt a feleken nyugszik; a per eldöntéséhez szükséges tényeket annak a félnek kell bizonyítani, akinek érdeke, hogy azokat a bíróság valónak fogadja el. A polgári eljárásban a rendõrség nem vesz részt és az ügyészség közremûködése is szûkebb körben érvényesül. A bizonyításfelvétel a bírósági tárgyaláson történik: itt kerül sor a felek meghallgatására és a tanúvallomásokon stb. kívül a szakértõi vélemények is-

34

/


mertetésére is. (A szakértõi vizsgálatot, illetve véleményadást a fél kérelmére vagy hivatalból a bíróság rendeli el.) A vitás ügyet a bíróság ítélettel dönti el. Az elsõ fokú ítélet fellebbezéssel megtámadható, a másodfokú ítélet jogerõs és végrehajtható, a jogerõs ítélettel szemben már csak rendkívüli jogorvoslat vehetõ igénybe. A polgári pereknek több fajtája ismert. Orvosszakértõ bevonására leginkább a személyi állapottal kapcsolatos perekben – az ún. státusperekben – kerül sor. Ezek közé tartoznak pl. a házassági perek, az apasági és származásmegállapítási perek, a gondnokság alá helyezés iránt indított perek stb. Ezekben

§ az orvosszakértõnek pl. valamely szomatikus vagy pszichés betegség fennállása, faja, súlyossága, közösülési és nemzõképességi, illetve képtelenségi állapotok kérdéseiben kell nyilatkoznia. Gyakran szükséges orvosszakértõt igénybe venni kártérítési, járadék vagy tartásdíj megállapítása iránt indított, illetõleg örökléssel összefüggõ vagy társadalombiztosítási ellátások megítélésével kapcsolatos polgári perekben is. Ez utóbbiaknál az orvosszakértõi vélemény rendszerint a megváltozott munkaképesség és a keresõképesség, keresõképtelenség kérdéseinek eldöntésében segíti a bíróságot.

3. Az orvosi mûködés szabályozása Dósa Ágnes

Az orvos tevékenységét bonyolult szabályrendszer határolja be. Egyrészt számos jogszabály (törvény, rendelet) tartalmaz rendelkezéseket, amelyek a gyógyító tevékenységet általában (pl. adatvédelmi szabályok, betegtájékoztatás) vagy egyes speciális beavatkozásokat illetõen (pl. szervátültetés, mûvi meddõvététel, terhességmegszakítás) szabályozzák. Ezek alapos ismerete elengedhetetlen feltétele annak, hogy az orvos megfelelõ minõségû, a jogszabályi követelményeket kielégítõ szolgáltatást nyújtson a betegeinek. A jogszabályok nem (vagy nem kellõ) ismerete jogellenes cselekedethez vezethet, és ezáltal felelõsségrevonást eredményezhet. Az egészségügyi ellátórendszer mûködése szempontjából alapvetõ jelentõségû törvény az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.), valamint az ennek végrehajtására kiadott kormány- és miniszteri rendeletek.

Az orvosi tevékenységet meghatározó szabályrendszer másik része a foglalkozási szabályok, a szakma szabályainak összessége. A jogszabályok gyakran utalnak vissza a szakma szabályaira. Így például az Eütv. egészségügyi ellátáshoz való jog körében rögzíti, hogy a betegnek joga van a megfelelõ egészségügyi ellátáshoz. A törvény szerint megfelelõ az ellátás, ha „az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik” [Eütv. 7.§ (2) bek.]. A szakmai szabályok általánosságban, minden egyes esetre egyformán érvényes módon nem határozhatók meg, az orvostudo-

mány mindenkori ismeretanyaga tölti ki tartalommal a „megfelelõ ellátás” fogalmát. Foglalkozási szabálynak tekinthetõk tehát mindazok az ismeretek, amelyeket – a szakmai kollégiumok által kidolgozott módszertani irányelvek, – egyetemi tankönyvek, jegyzetek, – orvosi szakkönyvek és szakfolyóiratok, – tudományos társaságok állásfoglalásai stb. tartalmaznak.

AZ ORVOSI JOGOSULTSÁG Orvosi tevékenységet csak arra jogosult személy folytathat, a jogszabályok pontosan meghatározzák, hogy ki tekinthetõ jogosultnak. Az orvosi tevékenység egyrészt szakképesítéshez kötött: feltétele a Magyarországon az állam által elismert oktatási intézményben szerzett vagy külföldön szerzett és Magyarországon honosított vagy elismert szakképesítés. Mindenkit, aki orvosi szakképesítéssel rendelkezik, ún. alapnyilvántartásba kell venni, ezt az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal vezeti. Az orvosi tevékenység önálló, felügyelet nélküli végzésének további feltétele a mûködési nyilvántartásba történõ felvétel, ezt a nyilvántartást szintén az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal vezeti. A mûködési nyilvántartás több adatot tartalmaz, mint az alapnyilvántartás, többek között a jogszabály által elõírt továbbképzések megtörténtét és idõpontját is rögzíti. A mûködési nyilvántartást ötévenként meg kell újítani, a meg-

36

/

§


újítás feltétele az elõírt továbbképzések teljesítése is. Felügyelet mellett végezhet egészségügyi tevékenységet az a személy, aki a szakképesítése megszerzéséhez szükséges képzésben vesz részt (pl. rezidens, szakorvosjelölt), a felügyeletet olyan személynek kell ellátnia, aki maga jogosult önálló tevékenységre.

AZ ORVOSI TEVÉKENYSÉGRE VALÓ ALKALMATLANSÁG Egészségügyi tevékenység gyakorlására csak az az egészségügyi dolgozó (orvos) jogosult, aki Ã egészségi állapotára és Ã belátási képességére tekintettel az adott tevékenység végzésére képes és alkalmas [Eütv. 114. § (1) bek.].

A BETEGEK JOGAI ÉS KÖTELEZETTSÉGEI Az egészségügyi törvény nagyon részletesen szabályozza a betegeket az ellátás során megilletõ jogokat. A beteg fogalma alatt ebben az esetben nem csak azokat értjük, akik nem egészségesek, hanem mindenkit, aki igénybe veszi az egészségügyi ellátórendszer szolgáltatásait, bármilyen célból történjen is az (így pl. a védõoltásban részesülõk, szûrõvizsgálaton résztvevõk stb. is ide tartoznak). Az Eütv. a betegjogokkal kapcsolatosan nagyon gyakran különbséget tesz a cselekvõképes, korlátozottan cselekvõképes és a cselekvõképtelen beteg között, ill. az egyes jognyilatkozatoknál különbözõ joghatásokat fûz az okiratok különbözõ formáihoz, így célszerû ezeket a fogalmakat elöljáróban tisztázni: Ã Ã

Egészségügyi tevékenység végzésére csak az az egészségügyi dolgozó jogosult, aki egészségi, mentális és fizikai állapotára tekintettel az adott tevékenység végzésére képes és alkalmas. Az egészségügyi dolgozó adott munkakörre való alkalmatlanságát, illetve korlátozással történõ alkalmasságát az egészségügyi államigazgatási szerv állapítja meg, ennek szabályait az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseirol szóló 2003. évi LXXXIV. törvény tartalmazza. Az egészségügyi államigazgatási szerv – amennyiben indokolt - az egészségügyi dolgozót valamennyi munkakörre kiterjedõ hatállyal az egészségügyi tevékenység folytatásától el is tilthatja. Az egészségügyi tevékenységtol való eltiltásra irányuló eljárás lefolytatása során igazságügyi orvos szakértot kell kirendelni. Amennyiben az orvos eltiltására a belátási képesség érintettsége (pszichés állapota, pszichiátriai betegsége) miatt kerül sor, az egészségügyi hatóság kezdeményezi az egészségbiztosítási szervnél a pro familia gyógyszerrendelésre jogosító szerzõdés felmondását is.

Ã

cselekvõképes: aki a 18. életévét betöltötte és nem cselekvõképtelen; korlátozottan cselekvõképes: – a 14-18 év közötti kiskorú, – akit a bíróság jogerõsen cselekvõképességet korlátozó gondnokság alá helyezett általános jelleggel, vagy az adott ügycsoportra (az egészségügyi jognyilatkozatok megtételére) vonatkozóan; cselekvõképtelen: – aki a 14. életévét nem töltötte be; – akit bíróság jogerõsen cselekvõképességet kizáró gondnokság alá helyezett; – akinek állapotánál fogva hiányzik a belátási képessége (pl. eszméletlenség, súlyos pszichotikus reakció stb. miatt).

Az okiratok fajtái: egyszerû írásbeliség: a beteg aláírja az elõre elkészített nyilatkozatot; Ã teljes bizonyító erejû magánokirat: a beteg a nyilatkozatot saját kézzel írja és aláírja, vagy a géppel írt nyilatkozatot a beteg és még két tanú aláírja, vagy ügyvéd ellenjegyzése helyettesíti a tanúkat; Ã közokirat: egészségügyi jognyilatkozatok esetében tipikusan a közjegyzõ által készített okirat. Ã

§ 1. Az egészségügyi ellátáshoz való jog

A beteget megilletõ jogosultságok közül legalapvetõbb az egészségügyi ellátáshoz való jog, hiszen ez biztosítja a betegek számára a szolgáltatásokhoz való hozzáférés lehetõségét. Az Eütv. ezzel kapcsolatosan csak az általános alapelveket rögzíti, a részletes szabályozást az egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) tartalmazza. Minden betegnek – tekintet nélkül arra, hogy magyar állampolgár-e, vagy hogy rendelkezik-e érvényes biztosítással – sürgõs szükség esetén joga van Ã az életmentõ, Ã a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelõzését biztosító ellátáshoz, valamint Ã fájdalmának csillapításához és szenvedéseinek csökkentéséhez.

Ez a rendelkezés a gyakorlatban azt is jelenti, hogy sürgõs szükség esetén, vagy akkor, ha nem áll fenn sürgõs szükség, de a betegnek fájdalmai vannak, az elsõ teendõ a beteg ellátása, és csak utána lehet vizsgálni az ellátás pénzügyi fedezetét. A biztosítottnak joga van Ã az egészségi állapota által indokolt, Ã megfelelõ, Ã folyamatosan hozzáférhetõ és Ã az egyenlõ bánásmód követelményének megfelelõ egészségügyi ellátáshoz.

Akkor megfelelõ az ellátás, ha az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik. Folyamatosan hozzáférhetõ az ellátás, ha az egészségügyi ellátórendszer mûködése napi 24 órán keresztül biztosítja annak igénybevehetõségét. Természetesen az egészségügyi ellátórendszernek kell folyamatosan hozzáférhetõnek lennie, és nem az egyes szolgáltatásoknak.

3. AZ ORVOSI MÛKÖDÉS SZABÁLYOZÁSA

/

37

A biztosítottnak járó egészségügyi ellátások körét az Ebtv. határozza meg részletesen. Egyes ellátási formák tekintetében (fogászati ellátás, szanatóriumi ellátás, esztétikai sebészet) a törvény pontosan meghatározza, hogy mely szolgáltatások járnak a biztosítási jogviszony keretében, és melyek nem. Ezen túlmenõen a törvény azonban csak általánosságban mondja ki, hogy az egészségbiztosítás terhére nem vehetõk igénybe az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetõen nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatékony ellátások. Azt jogszabály nem rendezi, hogy milyen kritériumok alapján lehet meghatározni a hatékonyságot, itt az írott (irányelevek, protokollok) és íratlan szakmai szabályok adnak eligazítást. Az Ebtv. meghatározza azt is, hogy mely ellátások nem vehetõk igénybe az E. Alap terhére, ilyen – többek között – egyes, jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató-szabadidõs tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátás, a hivatásos sportolók sportegészségügyi szolgáltatás, a nem egészségügyi indokból végzett mûvé meddõvé tétel, valamint az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetõen nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás. Az egészségügyi ellátáshoz való joggal összefüggésben fontos a várólista intézménye. A várólista a korlátozottan rendelkezésre álló eszközök elosztásának egyik jogi kezelési lehetõsége. Az egészségügyi törvény és a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet tartalmazza a várólisták vezetésére vonatkozó alapvetõ szabályokat. Megkülönböztetünk központi és intézményi várólistát. Központi várólistát jelenleg a PET/CT vizsgálat és a gamma-sugársebészeti ellátás, valamint a szerv és a vérsejtképzõ õssejt átültetése tekintetében kell vezetni. A beteg ezekre az ellátásokra a várólistára történõ felkerülés idõpontja szerint jogosult, ettõl eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, az ellátás várható eredménye, illetve a biztosított kérése alapján lehet. Az eltérés lehetõségének csak mai feltételeit és szabályait a

38

/

§


45/2006. (XII. 27.) EüM rendelet tartalmazza. A várólistára történõ felkerüléssel, az átmeneti alkalmatlansággal és a törléssel kapcsolatos döntést a jogszabály által meghatározott összetételû bizottságok hozzák meg. A beteg – a kódja segítségével – maga is követni tudja a várólistán elfoglalt helyét. A beteg - bizonyos korlátozásokkal - szabadon megválaszthatja, hogy melyik kórházban veszi igénybe az ellátást (szabad intézményválasztás joga), és – szintén korlátok között - joga van arra is, hogy az ellátását végzõ orvost megválassza (szabad orvosválasztás joga). A szabad intézményválasztás, illetve a szabad orvosválasztás joga azonban csak akkor gyakorolható, ha a választás szakmai szempontból is megfelelõ (pl. hasi mûtétre nem lehet fül-orr-gégészt választani). Az orvosválasztás joga gyakorlásának fontos feltétele, hogy a választott orvos is egyetértsen, de az intézménynek is joga van a területi ellátási kötelezettségébe nem tartozó beteg ellátását visszautasítani, amennyiben nem áll fenn a sürgõs szükség esete. A szabad intézményválasztás jogának az egészségbiztosítás oldaláról történõ korlátozását jelenti a beutalási rend, illetve az utazási költségtérítés szabályozása is. Amennyiben a beteg beutaló nélkül vesz igénybe fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátást (és azt nem a sürgos szükség indokolja), illetve a beutalótól eltérõ intézetet vesz igénybe, akkor részleges térítési díj fizetésére lehet köteles, utazási költségtérítés pedig csak abban az esetben igényelhetõ, ha a beteg a területi ellátási kötelezettséggel rendelkezõ egészségügyi szolgáltatót veszi igénybe. A szabad orvosválasztás joga – a közfinanszírozott ellátásban – a legteljesebben az alapellátásban érvényesül. A betegnek joga van arra, hogy a kezelõorvos által megállapított kórismével, a javasolt terápiával, valamint a kórházból történõ tervezett elbocsátásával vagy máshova történõ beutalásával kapcsolatban kezdeményezze más orvos által történõ vizsgálatát, és kikérje annak véleményét.

2. Az emberi méltósághoz való jog

Az egészségügyi ellátás során a beteg emberi méltóságát tiszteletben kell tartani. Ennek értelmében Ã

Ã

Ã

Ã Ã

a betegen – a törvény eltérõ rendelkezésének hiányában, például orvostudományi kutatás egyes eseteiben – kizárólag az ellátásához szükséges beavatkozások végezhetõk el; az ellátás során a beteg jogainak gyakorlásában csak az egészségi állapota által indokolt ideig – törvényben meghatározott – mértékben és módon korlátozható; a beteg személyes szabadsága – ellátása során – fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai módszerekkel vagy eljárásokkal kizárólag sürgõs szükség esetén, illetõleg a beteg vagy mások élete, testi épsége és egészsége védelmében korlátozható. A beteg korlátozása nem lehet büntetõ jellegû, és csak addig tarthat, ameddig az elrendelés oka fennáll; a beteget csak méltányolható okból és ideig szabad várakoztatni; a beteg ellátása során szeméremérzetére tekintettel ruházata csak a szükséges idõre, s szakmailag indokolt mértékben távolítható el.

A törvény szabályokat határoz meg arra vonatkozóan, hogy milyen eljárási rendet kell betartani akkor, ha korlátozó módszerek vagy eljárások alkalmazására (pl. nyugtalan beteg lekötözése) kerül sor. Erre kizárólag sürgõs szükség esetén, illetve a beteg vagy mások élete, testi épsége és egészsége védelmében kerülhet sor. Kínzó, kegyetlen, embertelen, megalázó vagy büntetõ jellegû korlátozó intézkedést tilos alkalmazni. A korlátozó intézkedés csak addig tarthat, ameddig az elrendelés oka fennáll. A korlátozást a beteg kezelõorvosa írásban rendeli el, megjelölve azok indítékát és alkalmazásuk idõtartamát. Abban az esetben, ha állandó orvosi felügyelet nincs az intézetben (például pszichiátriai betegeket, fogyatékos személyeket ápoló intézményekben) kivételesen indokolt esetben, ideiglenesen szakápoló is

§


/

39

elrendelheti a korlátozást. A korlátozásról a kezelõorvost haladéktalanul értesíteni kell, akinek azt tizenhat órán belül írásban jóvá kell hagynia. Ennek hiányában a korlátozást meg kell szüntetni.

való kapcsolattartásnak és vallása szabad gyakorlásának joga is. A beteg – törvény eltérõ rendelkezése hiányában – jogosult saját ruháinak és személyes tárgyainak a használatára.

3. A kapcsolattartás joga

4. Az intézmény elhagyásának joga

A törvény általános jelleggel rögzíti, hogy a betegnek joga van arra, hogy fekvõbeteg-gyógyintézeti (kórházi) elhelyezése során más személyekkel akár írásban, akár szóban kapcsolatot tartson, látogatókat fogadjon.

Egyes betegcsoportok esetében azonban ezen túlmenõen külön szabályokat is megállapít a jogszabály: Ã

Ã

Ã

A súlyos állapotú betegnek (vagyis aki állapota miatt önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai gyógyszerrel sem szüntethetõk meg, illetõleg pszichés krízishelyzetben van) joga van arra, hogy az általa megjelölt személy mellette tartózkodjon. A kiskorú betegnek joga van arra, hogy szülõje, törvényes képviselõje, illetõleg az általa vagy törvényes képviselõje által megjelölt személy mellette tartózkodjon. A szülõ nõnek joga van arra, hogy az általa megjelölt nagykorú személy a vajúdás és a szülés alatt folyamatosan vele lehessen, a szülést követõen pedig arra, hogy – ha ezt az õ vagy újszülöttje egészségi állapota nem zárja ki – újszülöttjével egy helyiségben helyezzék el.

A beteg ezeket a jogokat csak a fekvõbeteg-gyógyintézetben meglévõ feltételektõl függõen, betegtársai jogainak tiszteletben tartásával és a betegellátás zavartalanságát biztosítva gyakorolhatja. Ennek részletes szabályait a fekvõbeteg-gyógyintézet házirendje határozza meg, azonban a házirend lényegesen nem korlátozhatja a törvény által biztosított jogok tartalmát. A beteget megilleti a vallási meggyõzõdésének megfelelõ egyházi személlyel

A cselekvõképes beteg fõszabály szerint bármikor elhagyhatja az egészségügyi intézményt. Külön szabályok vonatkoznak a pszichiátriai betegek kötelezõ intézeti gyógykezelésére (lásd részletesen a tanköny igazságügyi pszichiátriai fejezetében írottakat) és a fertõzõ betegekkel kapcsolatos járványügyi intézkedésekre, amelyek egyes esetekben a közösség érdekében korlátozzák a beteg személyes szabadságát, így értelemszerûen az intézmény elhagyásának jogát is. Amennyiben a beteg bejelentés nélkül hagyta el az intézményt, és állapota intézkedést tesz szükségessé (pl. demens beteg elkóborol), akkor haladéktalanul értesíteni kell a rendõrséget, cselekvõképtelen beteg esetén a törvényes képviselõt. Cselekvõképtelen beteg (gyermek, cselekvõképességet kizáró gondnokság alatt lévõ személy) csak törvényes képviselõjének hozzájárulásával hagyhatja el az intézményt. A beteg egészségügyi intézménybõl történõ elbocsátásáról a beteget és hozzátartozóját lehetõség szerint még 24 órával a tervezett elbocsátást megelõzõen tájékoztatni kell.

5. A tájékoztatáshoz való jog

Az egészségügyi jog általánosan elfogadott alapelve, hogy – bizonyos kivételektõl eltekintve – az orvosi beavatkozás, vizsgálat akkor jogszerû, ha abba a beteg érvényesen beleegyezett. A beleegyezés érvényességének alapvetõ feltétele, hogy a beteg megfelelõ mennyiségû és minõségû információra alapozza a döntését (ez az ún. tájékozott beleegyezés elve).

40

/

§


A beteg tájékoztatásának kérdése, vagyis hogy a betegnek mennyi információt kell kapnia a betegségével és a tervezett beavatkozásokkal kapcsolatosan, és mely esetekben lehet jogszerûen eltekintetni a beteg tájékoztatásától, az a betegjog, amely a leggyakrabban képezi polgári peres eljárás tárgyát. A modern szakirodalom az orvosi tevékenység körében elkövetett jogellenes magatartásokért fennálló felelõsséget két nagy csoportra osztja: magával a tevékenységgel felróhatóan okozott károkért való felelõsség (ezek a „klasszikus” mûhiba ügyek) és a tájékoztatás elmaradása vagy elégtelen volta miatt felmerült károkért való felelõsség. Külföldön és hazánkban is megfigyelhetõ, hogy ez utóbbira alapozott peres eljárások száma fokozatosan növekszik. A tájékoztatás terjedelme. A hatályos egészségügyi törvény alapján az orvos tájékoztatási kötelezettsége igen kiterjedt. A törvény szerint a beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körû tájékoztatásra.

Az Eütv. ezen általános szabályon túl igen részletesen meghatározza, hogy melyek azok a kérdések, amelyeket a kezelõorvosnak meg kell beszélnie a beteggel. A betegnek joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon: Ã egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is, Ã a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról, Ã a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges elõnyeirõl és kockázatairól, Ã a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének tervezett idõpontjairól, Ã döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében, Ã a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekrõl, Ã az ellátás folyamatáról és várható kimenetelérõl, Ã a további ellátásokról,

Ã Ã

a javasolt életmódról, a viszgálat és az ellátás várható költségeirõl, ha azt az E. Alap vagy központi költségvetés nem biztosítja, és sürgõs szükség esete nem áll fenn.

A betegnek joga van a tájékoztatás során és azt követõen további kérdezésre. A legtöbb, peres eljáráshoz vezetõ problémát a vizsgálatok, beavatkozások kockázatairól való felvilágosítás kérdése okozza. Ha ugyanis a kezelõorvos egy kockázatról nem tájékoztatta a betegét, és ez a kockázat bekövetkezik, akkor az orvos felelõssége abban az esetben is megállapítható lehet, ha ez egyébként a szokásos, el nem hárítható mûtéti kockázatok körébe tartozik. Ehhez természetesen az kell, hogy a beteg bizonyítani tudja, hogy ha megfelelõen tájékoztatták volna, akkor nem egyezett volna bele a beavatkozásba (vizsgálatba). Azt, hogy az egyes beavatkozások esetén melyek azok a kockázatok, amelyekrõl a beteget fel kell világosítani, jogszabály nem határozza és nem is határozhatja meg, ez a szakmai szabályok körébe tartozik. Általánosságban azt lehet mondani, hogy minél súlyosabb egy szövõdmény, annál kisebb elõfordulási arány esetén is tájékoztatni kell a beteget, és fordítva. A bírói gyakorlat – a kockázatokról való tájékoztatás elmulasztásának esetkörén kívül – abban az esetben is egyre többször megállapítja a kórház kártérítési felelõsségét, ha a betegség kezelésére rendelkezésre álló, a szakma szabályainak megfelelõ, különbözõ ellátási formákról nem tájékoztatták a beteget és a betegnek ezzel okozati összefüggésben kára keletkezett. Sajátos kártérítési tényállás az is, amikor a beteget a beavatkozással kapcsolatos tudnivalókról, betartandó orvosi utasításokról nem tájékoztatják (pl. mikor kezdheti el terhelni a végtagját, éhgyomorra kell az ERCP vizsgálatra jönni), és a beteg arra hivatkozik, hogy az ismeretek megfelelõ átadása esetén nem alakult volna ki nála az a szövõdmény, ami egészségkárosodást okozott.

§


Kivételek az általános tájékoztatási kötelezettség alól. Az egészségügyi törvény két esetkört említ, amikor nem szükséges a beteg teljes körû tájékoztatása, a harmadik eset pedig a jogszabály egyéb rendelkezéseibõl levezethetõ: Ã

Ã

Ã

Amikor a beteg lemond errõl a jogáról. Természetesen csak akkor lehet lemondani, ha ezzel mások testi épségét és egészségét nem veszélyezteti, tehát pl. fertõzõ betegségek esetén ez nem alkalmazható. A beteg úgy is lemondhat a tájékoztatáshoz való jogáról, hogy megjelöli azt a személyt, akit helyette tájékoztatni kell. A cselekvõképtelen és a korlátozottan cselekvõképes beteget korának és pszichés állapotának megfelelõ módon kell tájékoztatni (tehát a zavart vagy eszméletlen beteget, aki nyilvánvalóan nem érti meg a tájékoztatás lényegét, nem kell tájékoztatni, a 13 éves fiatalt viszont annyiban, amennyiben megérti a beavatkozás lényegét). Sürgõs szükség esetén, ha feltételezhetõ, hogy a beteg beleegyezne a beavatkozásba (pl. falatbeékelõdéses, eszméletén lévõ beteg), elõbb a beavatkozást kell elvégezni, a tájékoztatás csak utána következhet. Ilyen esetben természetesen a beteg beleegyezését sem kell beszerezni.

Az 1989 elõtti szabályozás lehetõséget adott arra, hogy az orvos – indokolt esetben, a beteg érdekeire tekintettel – eltekintsen a tájékoztatástól (ez az ún. terápiás privilégium, amelyet számos ország jogrendszere elismer), erre azonban ma már jogilag nincs lehetõség. 6. Az önrendelkezéshez való jog és az ellátás visszautasításának joga Az önrendelkezéshez való jog lényegében azt jelenti, hogy a cselekvõképes beteg – bizonyos korlátok között – szabadon döntheti el, hogy mely orvos beavatkozásokba (vizsgálatokba) egyezik bele, és melyeket utasít vissza.

/

41

Az egészségügyi törvény igen részletes, egyes helyeken bonyolult szabályozást tartalmaz erre vonatkozóan: bizonyos beavatkozástípusok esetén más-más formai feltételek érvényesülnek, igen összetett a szabályozás a nyilatkozattételre képtelen, cselekvõképtelen illetve a korlátozottan cselekvõképes betegek esetében, de fontos azoknak a kivételeknek az ismerete is, amikor a beteg beleegyezése nélkül is elvégezhetõ a beavatkozás. A fõszabály az, hogy orvosi beavatkozás (vizsgálat) csak a beteg megfelelõ tájékoztatáson alapuló beleegyezésével végezhetõ el. Formai szempontból a beteg háromféle úton adhatja beleegyezését: írásban, szóban és ráutaló magatartással. Az írásbeli beleegyezés szükségességét a törvény csak invazív beavatkozások esetére írja elõ. Invazívnak minõsül minden, a beteg testébe bõrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül behatoló fizikai beavatkozás, ide nem értve a beteg számára szakmai szempontból elhanyagolható kockázatot jelentõ beavatkozásokat. A megfogalmazás meglehetõsen általános, a gyakorlat fogja kialakítani, hogy egyes beavatkozástípusok esetében mi minõsül invazívnak. Nyilvánvalóan a vérvétel – bár a bõrön keresztül a testbe hatoló fizikai beavatkozás – nem tekinthetõ annak, míg a gyomortükrözés invazív beavatkozásnak minõsül. A cselekvõképes beteg gyógykezelésével kapcsolatosan alábbi jognyilatkozatot tehet: Ã Ã

Ã Ã

Ã

beleegyezhet a gyógykezelésbe megnevezheti azt a cselekvõképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni, bárkit kizárhat a beleegyezés és a visszautasítás jogának helyette történõ gyakorlásából, késõbbi esetleges cselekvõképtelensége esetére – közokiratban – visszautasíthat egyes vizsgálatokat, beavatkozásokat („living will”), visszautasíthatja a gyógykezelést.

A kezelés visszautasítása esetén két nagy beavatkozáscsoportra külön szabályok vonatkoznak:

42 Ã

Ã

/


Azok a beavatkozások, amelyek elmaradása esetén a beteg egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be, nem elegendõ az egyszerû írásbeliség, szigorúbb formai feltételek mellett érvényes csak a visszautasítás: közokiratra vagy teljes bizonyító erejû magánokiratra, illetve a beteg írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében tett szóbeli nyilatkozatra van szükség. Ez utóbbi esetben a visszautasítást az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell, amelyet a tanúk aláírásukkal hitelesítenek. A betegség természetes lefolyását lehetõvé téve az életfenntartó vagy életmentõ beavatkozás visszautasítására csak bizonyos korlátok között van lehetõség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid idõn belül – megfelelõ egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.

Fontos, hogy ezen feltételeknek együtt kell fennállniuk, bármelyik hiányzik, a visszautasítás nem érvényes, és a beteg ellátás nélkül hagyása szakmai mulasztásnak minõsülhet. Pl. a mûtõasztalon akutan vérzõ beteg esetében a gyógyíthatatlanság feltétele hiányzik, ezért akkor is transzfúzióban kell részesíteni, ha csak ún. „vértelen” mûtétbe egyezett bele. Az életmentõ, valamint az életfenntartó kezelés visszautasítása esetén is ugyanazok az formai követelmények érvényesülnek, mint a maradandó károsodást eredményezõ visszautasítás esetében, azonban emellett még egy háromtagú orvosi bizottság eljárására is szükség van. A bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg, fennállnak a visszautasítás törvényi feltételei. A betegnek az orvosi bizottság nyilatkozatát követõ 3. napon – két tanú elõtt – ismételten ki kell nyilvánítania a visszautasításra irányuló szándékát. Ha a beteg nem járul hozzá az orvosi bizottság vizsgálatához, a kezelés visszautasítá-

§ sára vonatkozó nyilatkozata nem vehetõ figyelembe. Az orvosi bizottság tagja a beteg kezelõorvosa, egy – a beteg gyógykezelésében részt nem vevõ – a betegség jellegének megfelelõ szakorvos, valamint egy pszichiáter szakorvos. A beteg nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentõ beavatkozást, ha várandós és elõre láthatóan képes a gyermek kihordására. Ha a beteg a fenti két kezelési formát utasítja vissza, az orvos kötelessége, hogy megkísérelje a beteg döntése hátterében lévõ okokat feltárni, és igyekezzen rábírni a döntés megváltoztatására. A beteg a visszautasításra vonatkozó nyilatkozatát bármikor visszavonhatja, és itt már nem érvényesül semmiféle formai korlátozás: akár a közokiratban tett nyilatkozatot is vissza lehet vonni szóban. Az életfenntartó, életmentõ beavatkozás megszüntetésére, illetve mellõzésére csak abban az esetben kerülhet sor, ha a beteg erre irányuló akarata világosan és meggyõzõ módon kideríthetõ. Kétség esetén a beteg késõbb tett, személyes nyilatkozatát kell figyelembe venni; ennek hiányában az életfenntartó, illetve életmentõ beavatkozás elvégzéséhez történõ beleegyezését vélelmezni kell. A beteget az ellátás visszautasítása során nem szabad semmilyen eszközzel döntésének megváltoztatására kényszeríteni. A beteg akkor is jogosult szenvedéseinek enyhítésére, fájdalmainak csökkentésére irányuló ellátásra, ha az életmentõ, életfenntartó kezelést visszautasította. Cselekvõképtelen, illetve korlátozottan cselekvõképes beteg esetén más szabályok érvényesülnek. Az ilyen beteg érvényesen nem tehet jognyilatkozatot, így helyette másnak kell ezt megtennie, azonban itt a nyilatkozattételre jogosultnak sokkal szûkebb a mozgástere, mint magának a betegnek volna. Nyilatkozattételre jogosultak. Elsõsorban az jogosult nyilatkozattételre, akit a beteg – amikor még cselekvõképes volt – erre a feladatra kijelölt (közokiratban, teljes bizonyító erejû magánokiratban vagy írásképtelensége

§ esetén két tanú együttes jelenlétében). Ha ilyen nincs, akkor elõször a törvényes képviselõt (szülõ, gyám, gondnok), ha ilyen sincs, akkor a hozzátartozókat kell megkérdezni, pontosan meghatározott sorrend szerint. Elõször a beteggel közös háztartásban élõ cselekvõképes hozzátartozók jogosultak nyilatkozattételre, ha ilyen nincs, akkor jönnek a közös háztartásban nem élõ hozzátartozók. A sorrend a következõképpen alakul, a beteg – házastársa vagy élettársa, ennek hiányában – gyermeke, ennek hiányában – szülõje, ennek hiányában, – testvére, ennek hiányában – nagyszülõje, ennek hiányában – unokája. Ha az egy sorban nyilatkozattételre jogosultak (pl. a beteg három gyereke) ellentétesen nyilatkoznak, akkor az orvosnak azt a döntést kell figyelembe vennie, amely a beteg egészségi állapotát várhatóan legkedvezõbben befolyásolja. Az orvosnak a betegágynál nincs lehetõsége arra, hogy a rokoni kapcsolat vonatkozásában „bizonyítást” folytasson le, így a beteg, ill. a hozzátartozók nyilatkozatára kell hagyatkoznia. A nyilatkozattételi jogosultság terjedelme. A beteg törvényes képviselõje vagy a hozzátartozója sokkal kevesebb jogosítvánnyal rendelkezik, mint a beteg maga: nyilatkozatukra csak az invazív beavatkozásokhoz szükséges, és az a beavatkozással fölmerülõ kockázatoktól eltekintve nem érintheti hátrányosan a beteg egészségi állapotát, így különösen nem vezethet súlyos vagy maradandó egészségkárosodásához. Ha a törvényes képviselõ, hozzátartozó életmentõ, életfenntartó beavatkozást utasít vissza, az egészségügyi szolgáltató keresetet indít a beleegyezés bíróság általi pótlása iránt. Addig is, amíg a bíróság meghozza a jogerõs határozatát, a kezelõorvos köteles minden olyan ellátást nyújtani, amit a beteg egészségi állapota indokol. Ha a beteg közvetlen életve-


/

43

szélyben van, a szükséges beavatkozások elvégzéséhez bírósági nyilatkozat pótlására nincs szükség. Ha a beteg kiskorú, és a szülõ olyan döntést hoz, amely a gyermek egészségi állapotát nyilvánvalóan veszélyezteti, a gyámügyi jogszabályok szerinti eljárás megindítására is lehetõség van. Az egészségügyi ellátással kapcsolatos döntésekben a cselekvõképtelen, illetve korlátozottan cselekvõképes beteg véleményét a szakmailag lehetséges mértékig figyelembe kell venni. Mikor nincs szükség a beleegyezõ nyilatkozatra? A beteg beavatkozásokba történõ beleegyezését vélelmezni kell, ha a beteg egészségi állapota következtében beleegyezõ nyilatkozat megtételére nem képes, a nyilatkozattételre jogosult személy nyilatkozatának beszerzése késedelemmel járna és a beavatkozás késedelmes elvégzése a beteg egészségi állapotának súlyos vagy maradandó károsodásához vezetne. A beteg beleegyezésére nincs szükség abban az esetben sem, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmaradása mások egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti. A „más” szó alatt ebben az esetben a 24. hetet betöltött magzatot is érteni kell. Ha a beteg közvetlen életveszélyben van, a beteg beleegyezése hiányában is el kell végezni a beavatkozást, kivéve, ha az életmentõ beavatkozás visszautasításának fentebb részletezett feltételei fennállnak (súlyos, rövid idõ belül megfelelõ ellátás mellett is halálhoz vezetõ, gyógyíthatatlan betegség, orvosi bizottság, cselekvõképes beteg). A mûtét kiterjesztése. Az invazív beavatkozás során szükségessé válhat annak kiterjesztése. Amennyiben a beteg a kiterjesztésbe a mûtétet megelõzõen nem egyezett bele, csak az alábbi feltételek megléte esetén lehet azt végrehajtani: – a kiterjesztés szükségessége elõre nem volt látható és – azt sürgõs szükség fennállása indokolja, vagy – ennek elmaradása a beteg számára aránytalanul súlyos terhet jelentene.

44

/


Ha a beavatkozás kiterjesztése a beteg valamely szervének vagy testrészének elvesztéséhez vagy annak funkciójának teljes kieséséhez vezetne, a beavatkozás kiterjesztése csak akkor végezhetõ el, ha közvetlen életveszély áll fenn, vagy ha a kiterjesztés elmaradása a beteg számára aránytalanul súlyos terhet jelentene. Elõzetes rendelkezés az egészségügyi ellátással kapcsolatos kívánságokról. Az egészségügyi törvény lehetõséget ad arra, hogy a cselekvõképes beteg késõbbi esetleges cselekvõképtelensége esetére – közokiratban – elõre visszautasítson egyes beavatkozásokat. Életfenntartó, életmentõ beavatkozásokat is vissza lehet így utasítani, de ennek feltétele, hogy a betegség gyógyíthatatlan legyen és a beteg betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelõ gyógykezeléssel sem enyhíthetõk. A cselekvõképes személy – cselekvõképtelensége esetére – közokiratban megnevezheti azt a cselekvõképes személyt, aki az ellátás visszautasításának jogát helyette gyakorolhatja. A nyilatkozatot közjegyzõnél kell megtenni, és pszichiáter szakorvos – egy hónapnál nem régebbi – szakvéleményére is szükség van, amelyben igazolja, hogy a személy döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg. A nyilatkozatot kétévente meg kell újítani, és azt a beteg bármikor – cselekvõképességére, illetve alaki kötöttségre tekintet nélkül – visszavonhatja.

7. Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga és az orvosi titoktartáshoz való jog

Az egészségügyi ellátás során a betegrõl dokumentáció készül, amely a személyazonosító adatokon túl egészségügyi adatokat tartalmaz. Az ezeknek az adatoknak a kezelésére vonatkozó kérdéseket az egészségügyi törvény mellett az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl, valamint védelmérõl szóló 1997. évi XIVII. törvény rendezi.

§ Az egészségügyi dokumentációval az egészségügyi szolgáltató, az abban szereplõ adattal a beteg rendelkezik. A beteg jogosult: Ã a gyógykezeléssel összefüggõ adatainak kezelésérõl tájékoztatást kapni, Ã a reá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni, Ã az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról saját költségére másolatot kapni, Ã az egészségügyi intézménybõl történõ elbocsátásakor zárójelentést kapni, Ã egészségügyi adatairól indokolt célra – saját költségére – összefoglaló vagy kivonatos írásos véleményt kapni, Ã az általa pontatlannak vagy hiányosnak vélt adat kijavítását kezdeményezni.

A betegnek a dokumentációba való betekintési jogát csak kivételes esetekben lehet korlátozni, pl. pszichiátriai betegek esetében. Ha a beteg dokumentációja olyan adatokat is tartalmaz, amelyek más személy magántitok védelméhez való jogát érintik (ez a gyakorlatban például a nemi betegségek gyógykezelésével kapcsolatban, a szexuális partnerekre vonatkozó egészségügyi adat lehet), akkor a beteg a dokumentációnak ezt a részét nem tekintheti meg. A hozzátartozók betekintési joga a dokumentációba. A cselekvõképes beteg hozzátartozói fõszabály szerint – a beteg hozzájárulása nélkül – nem tekinthetnek be a dokumentációba. A beteg egészségügyi ellátásának ideje alatt a betegen kívül csak az általa írásban meghatalmazott személynek van joga a dokumentációt megismerni, arról másolatot készíttetni. A beteg egészségügyi ellátásának befejezését követõen nem elegendõ az egyszerû írásbeli meghatalmazás, ezt teljes bizonyító erejû magánokiratba kell foglalni. A hozzátartozók egy bizonyos köre (házastárs, egyeneságbeli rokon, testvér, élettárs) akkor is hozzáférhet a beteg egyes egészségügyi adataihoz, ha erre nincs írásos meghatalmazása. Erre azonban csak akkor van lehetõség, ha az adatra a hozzátartozó vagy leszármazójuk életét, egészsé-

§ gét befolyásoló ok feltárása vagy ezen személyek egészségügyi ellátása céljából van szükség, és ez az egyetlen lehetséges módja az adat megismerésének (pl. öröklõdõ betegségek esetében). Ezen a jogcímen – írásbeli kérelem alapján – akár a beteg életében, akár halálát követõen megismerhetõ az adat. Ez a jog azonban nem jelenti azt, hogy a hozzátartozó a teljes dokumentációt áttekintheti – csak azoknak az adatoknak a megismerése lehetséges, amelyekre a fenti célból szükség van. A tájékoztatást a beteg kezelõorvosa, illetve az egészségügyi szolgáltató orvosszakmai vezetõje adja meg, szükség esetén a kérelmezõ kezelõorvosával való szakmai konzultáció alapján. A beteg halálát követõen törvényes képviselõje, közeli hozzátartója, valamint örököse is jogosult a dokumentációba betekinteni, de csak a halál okával összefüggõ vagy összefüggésbe hozható, valamint a halál bekövetkezését megelõzõ gyógykezeléssel kapcsolatos adatokat ismerheti meg. Az erre vonatkozó kérelmet írásban kell elõterjeszteni. Cselekvõképtelen személy dokumentációjába való betekintési jog törvényes képviselõjét, ennek hiányában hozzátartozóit illeti meg. Az orvosi titoktartás. A beteg jogosult arra, hogy az ellátásában részt vevõ személyek a tudomásukra jutott egészségügyi és személyes adatait csak az arra jogosulttal közöljék, és azokat bizalmasan kezeljék. Bizonyos esetekben a törvény korlátozza a betegnek ezt a jogát.

Kikkel közölhetõ jogszerûen a beteg egészségügyi adata? Elsõsorban azzal, akit a beteg megnevez (ehhez – ellentétben az egészségügyi dokumentációba való betekin tés jogával – nem kell írásbeli forma). A beteg hozzájárulása nélkül is közölhetõ az egészségügyi adat, ha mások életének, testi épségének és egészségének védelme szükségessé teszi (pl. pszichiátriai beteg erõszakos cselekményre készül, fertõzõ betegség stb.). A beteg hozzájárulása nélkül közölhetõk a beteg ápolását végzõ személlyel


/

45

azok az adatokat, melyek ismeretének hiánya a beteg egészségi állapotának károsodásához vezethet. A betegellátót a beteg választott háziorvosával szemben sem köti az orvosi titoktartás (kivéve, ha a beteg ezt kifejezetten kérte), azonban minden olyan személlyel szemben igen, aki a betegellátásban nem mûködik közre. Törvényben meghatározott fertõzõ betegségek esetén a beteg hozzájárulása nélkül továbbítható az egészségügyi adat. Büntetõügyben a nyomozó hatóság, az ügyészség, a bíróság, az igazságügyi orvosszakértõ, polgári és közigazgatási ügyben az ügyészség, a bíróság, az igazságügyi orvosszakértõ, szabálysértési eljárás során az eljárást lefolytató szervek, hadköteles személy esetén az illetékes jegyzõ, a hadkiegészítõ parancsnokság, illetve a katonai egészségügyi alkalmasságot megállapító bizottság – írásbeli megkeresésére – át kell adni a megkeresésben megjelölt egészségügyi adatokat. A megkeresésben azonban a megkeresõ szervben az adatkezelés pontos célját és a kért adatok körét meg kell jelölni, enélkül nem szabad az adatot átadni A kezelõorvos, ha olyan beteg elsõ ellátását végzi, aki 8 napon túl gyógyuló sérülést szenvedett, és a sérülés feltehetõen bûncselekmény következménye (pl. lövési sérülés ellátása esetén), haladéktalanul bejelenti a rendõrségnek a beteg személyi adatait. Ehhez sem kell a beteg hozzájárulása, és a beteg tiltakozása ellenére is meg kell tenni.

AZ ORVOSOK JOGAI ÉS KÖTELEZETTSÉGEI Az orvosok kötelezettségei a beteg jogainak tükörképét alkotják, ugyanannak a problémának a kötelezettségek oldaláról történõ megfogalmazásáról van szó (tájékoztatáshoz való jog – tájékoztatási kötelezettség, titoktartáshoz való jog – titoktartási kötelezettség). Ugyanakkor az orvosok jogait szabályozó joganyagban nagyon fontos, az egészségügyi ellátást alapvetõen meghatározó alapelveket is találunk.

46

/

§


1. Ellátási kötelezettség

Ez az egyik legalapvetõbb orvosi kötelezettség, amely párhuzamba állítható a beteg ellátáshoz való jogával. Minden egészségügyi dolgozó esetében fennáll az elsõsegély nyújtási kötelezettség, illetve sürgõs szükség ellátásának kötelezettsége, helytõl, idõponttól függetlenül, a tõle elvárható módon (Eütv. 125. §). Ennek elmulasztása bûncselekmény (Btk. 172. §).

A területi ellátási kötelezettség körében az egészségügyi dolgozónak a munkaidejében a hozzá forduló beteg megfelelõ ellátása iránt – szakmai kompetenciájának és felkészültségének megfelelõ módon – intézkednie kell. Ennek elsõ lépése, hogy a hozzá forduló beteget megvizsgálja. A vizsgálat megállapításaitól függõen a beteget ellátja, vagy a megfelelõ feltételekkel rendelkezõ orvoshoz, illetve egészségügyi szolgáltatóhoz irányítja. A beteg vizsgálatának ki kell terjednie a kezelõorvos tudomására jutott valamennyi panaszra, a kórelõzményre és a beteg gyógyulását befolyásoló egyéni körülmények feltárására. Távolléte vagy akadályoztatása idõtartamára a kezelõorvos köteles a beteg vizsgálatára és kezelésére más orvost felkérni (kivéve természetesen azt az esetet, amikor ügyeletes orvos látja el a betegeket). A felkért kezelõorvos, illetõleg ügyeletes orvos köteles a beteg egészségi állapotával kapcsolatos eseményekrõl a kezelõorvost megfelelõ idõben és módon tájékoztatni.

2. Az ellátás megtagadásának joga

Ezt a kérdéskört két lépesben kell vizsgálni, az elsõ a vizsgálat, a második magának az ellátásnak a megtagadása. Az orvos csak akkor tekinthet el a hozzá forduló beteg vizsgálatától, ha más beteg ellátásának azonnali szükségessége miatt akadályoztatva van, vagy a beteghez fûzõdõ személyes kapcsolata miatt, de csak

abban az esetben, ha a beteget más orvoshoz irányítja. Az orvosnak a beteg vizsgálatát és további ellátását meg kell tagadnia, ha erre saját egészségi állapota vagy egyéb gátló körülmény következtében fizikailag alkalmatlan. Az orvos a beteg ellátását megtagadhatja, ha vizsgálat alapján megállapítást nyert, hogy Ã Ã

Ã

Ã

a beteg egészségi állapota orvosi ellátást nem igényel, vagy a beutaló orvos által javasolt vagy a beteg által kért kezelés szakmailag nem indokolt, vagy a szükséges ellátás nyújtásához az egészségügyi szolgáltatónál nincsenek meg a személyi, illetve tárgyi feltételek, vagy a beteg állapota nem igényel azonnali beavatkozást és a vizsgálatot végzõ orvos a beteget késõbbi idõpontra visszarendeli.

Ha azonban a beutaló orvos által javasolt vagy a beteg által kért ellátás jogszabályba vagy szakmai szabályba ütközik, az orvosnak az ellátást kötelessége megtagadni. A beteg ellátásnak megtagadása lelkiismereti okból. Ha az adott ellátás az orvos erkölcsi felfogásával, lelkiismereti vagy vallási meggyõzõdésével ellenkezik, megtagadhatja az ellátást, ha ez: Ã

Ã

a beteg egészségi állapotát nem befolyásolja károsan, és a beteget más orvoshoz irányítja vagy javasolja, hogy saját érdekében forduljon más orvoshoz, ha az orvost területi ellátási kötelezettséggel mûködõ egészségügyi szolgáltatónál foglalkoztatják, további feltétel, hogy a munkáltatójával írásban közölje ezt a körülményt, lehetõleg még az alkalmazását megelõzõen vagy foglalkoztatása folyamán a körülmény felmerülését követõen azonnal.

Az orvos akkor is megtagadhatja a beteg ellátását, ha a beteg együttmûködési kötelezettségét súlyosan megsérti, az orvossal szemben sértõ vagy fenyegetõ magatartást tanúsít

§ (kivéve, ha e magatartását betegsége okozza), vagy az orvos életét vagy testi épségét a beteg magatartása veszélyezteti.

3. Vizsgálati és terápiás módszerek megválasztásának joga

A kezelõorvos alapvetõ joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül – a hatályos jogszabályok keretei között – szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó eljárást, ha azt õ és az ellátásban közremûködõ más személyek megfelelõen elsajátították, megfelelõ gyakorlattal rendelkeznek, és a szükséges tárgyi és személyi feltételek rendelkezésre állnak. A választott vizsgálati és terápiás módszer alkalmazhatóságának feltétele, hogy ahhoz a beteg beleegyezését adja, valamint, hogy a beavatkozás kockázata kisebb legyen az alkalmazás elmaradásával járó kockázatnál (vagy a kockázat vállalására alapos ok legyen). A kezelõorvos – feladatkörében – jogosult más orvost vagy egyéb szakképesítéssel rendelkezõ egészségügyi dolgozót a beteg vizsgálatára, illetve gyógykezelésében való közremûködésre felkérni, konzílium összehívását javasolni, illetve összehívni.

4. Utasítások adásának joga

A kezelõorvos – feladatkörében – jogosult a beteg ellátásában közremûködõ egészségügyi dolgozók (pl. ápolók, asszisztensek) részére utasítást adni. A közremûködõ egészségügyi dolgozónak az utasítást az abban foglalt feltételek szerint és a szakmai szabályoknak megfelelõen végre kell hajtania. Amennyiben a végrehajtás során a beteg állapota rosszabbodik, vagy elõre nem látható esemény történik, errõl a kezelõorvost – ha ez nem lehetséges, más orvost – haladéktalanul értesítenie kell. Elõfordulhat, hogy az egészségügyi dolgozó úgy ítéli meg, hogy az utasítás végrehajtása a beteg állapotát kedvezõtlenül


/

47

befolyásolja, vagy más aggálya merül fel. Ezt azonnal a kezelõorvos tudomására kell hozni. Ha ennek ellenére az utasítás végrehajtására szólítják fel, jogosult az utasítás írásba foglalását kérni. Az egészségügyi dolgozónak akkor kell megtagadnia az utasítás végrehajtását – a kezelõorvos egyidejû tájékoztatása mellett –, ha azzal a tõle elvárható ismeretek szerint a beteg életét veszélyeztetné vagy a gyógykezeléshez nem szükségszerûen kapcsolódó maradandó egészségkárosodást okozna.

5. Dokumentációs kötelezettség

A pontosan vezetett egészségügyi dokumentáció fontosságát – jogi és igazságügyi orvostani szempontból – nem lehet eléggé hangsúlyozni. Ha jogvitára kerül sor, a dokumentáció felbecsülhetetlen segítséget nyújthat a tényállás pontos tisztázásában. Mivel kártérítési eljárásokban az alperesnek (a kórháznak) kell bizonyítania, hogy a beteg kezelése során úgy járt el, ahogy az adott helyzetben általában elvárható, ha nincs dokumentálva a betegellátás folyamata, nagyon nehéz azt bizonyítani, hogy mindent megtettek a beteg érdekében.

Az egészségügyi dokumentáció minimális kötelezõ tartalmi elemeit jogszabály határozza meg. A dokumentációban fel kell tüntetni Ã Ã

Ã Ã Ã

Ã

a beteg személyazonosító adatait, cselekvõképes beteg esetén az értesítendõ személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselõ nevét, lakcímét, elérhetõségét, a kórelõzményt, a kórtörténetet, az elsõ vizsgálat eredményét, a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének idõpontját, az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegsé-

48

Ã

Ã Ã Ã Ã Ã

Ã Ã

/

get, a kísérõbetegségeket és szövõdményeket, egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezõk megnevezését, az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, a bejegyzést tévõ egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés idõpontját, a betegnek, illetõleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését, a beleegyezés, illetve visszautasítás tényét, valamint ezek idõpontját, minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet.

Az egészségügyi dokumentáció részeként az egészségügyi szolgáltató köteles megõrizni: Ã Ã Ã Ã Ã

§


az egyes vizsgálatokról készült leleteket, a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, az ápolási dokumentációt, a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint a beteg testébõl kivett szövetmintákat.

6. Az egészségügyi dolgozók védelme

A büntetõ jogszabályok kiemelt védelmet biztosítanak a közfeladatot ellátó személynek. Egyes bûncselekmények (pl. emberölés, rablás) esetében minõsített esetnek számít, tehát súlyosabban büntetendõ, ha közfeladatot ellátó személy sérelmére követik el. Ezen túlmenõen a közfeladatot ellátó személy elleni erõszak különálló bûncselekmény: aki a közfeladatot ellátó személyt jogszerû eljárásában erõszakkal vagy fenyegetéssel akadályozza, intézkedésre kényszeríti, vagy eljárása alatt, illetõleg emiatt bántalmazza, bûntettet követ el, és három évig

terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ [Btk. 230. §]. Az egészségügyi dolgozó (tehát az orvos is) közfeladatot ellátó személynek minõsül, így megilleti a fokozott büntetõjogi védelem minden, a betegellátással és a betegirányítással összefüggõ feladata tekintetében.

7. A szakmai fejlõdéshez való jog és kötelezettség

Az orvos jogosult és köteles szakmai ismereteinek – a tudomány mindenkori állásával, fejlõdésével összhangban történõ – folyamatos továbbfejlesztésére.

EGYES, SPECIÁLIS ORVOSI BEAVATKOZÁSOKRA VONATKOZÓ SZABÁLYOK 1. Az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások

Az egészségügyi törvény részletesen szabályozza az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások (reprodukciós eljárások) körét és alkalmazásának feltételeit. A reprodukciós eljárások célja, hogy a meddõség következtében gyermeknemzésre más módon képtelen pároknak vérszerinti gyermekük születhessen.

A törvény felsorolja, hogy mely asszisztált reprodukciós eljárásokat szabad végezni: Ã Ã

Ã Ã

testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés, a házastárs, illetve élettárs ivarsejtjeivel vagy adományozott ivarsejttel végzett mesterséges ondóbevitel, ivarsejt adományozásával történõ testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés, embrióadományozással végzett embrióbeültetés,

§ Ã


a nõi ivarsejt megtermékenyülését, illetõleg megtermékenyíthetõségét, valamint a megtermékenyített ivarsejt megtapadását, fejlõdését elõsegítõ egyéb módszer.

Ezen a körön kívül semmilyen más asszisztált humán reprodukciós eljárás (például dajkaterhesség) nem alkalmazható. Reprodukciós eljárás igénybevételének feltétele, hogy házastársak vagy (különnemû) élettársak közösen kérjék a beavatkozás elvégzését. Lehetõség van arra is, hogy egyedülálló nõ kérje a reprodukciós eljárás elvégzését, erre akkor kerülhet sor, ha a nõ életkora vagy egészségi állapota (meddõség) következtében gyermeket természetes úton nagy valószínûséggel nem vállalhat. Reprodukciós eljárás csak cselekvõképes személyen végezhetõ, cselekvõképtelen vagy korlátozottan cselekvõképes személy esetén reprodukciós eljárás alkalmazásának a törvényes képviselõ vagy a gyámhatóság egyetértésével sincs helye. A reprodukciós eljárásokhoz ivarsejt adományozható. Ivarsejtet bármely 35. életévét be nem töltött cselekvõképes személy adományozhat, aki megfelel a jogszabályban elõírt egészségügyi feltételeknek, és ivarsejtjei orvosi szakvélemény alapján egészséges utód létrehozására nagy valószínûséggel alkalmasak. Az adományozónak az adományozás során a jövedelemkieséssel, valamint az utazással öszszefüggésben keletkezett indokolt és igazolt költségeit az egészségügyi szolgáltató utólag megtéríti. Ugyanazon ivarsejt adományozótól származó utódok száma a különbözõ személyeknél elvégzett reprodukciós eljárások során sem haladhatja meg a négyet. Egy reprodukciós eljáráshoz csak egy adományozó ivarsejtjei használhatók fel. A hímivarsejt adományozása csak anoním módon történhet, az adományozó neve nem szolgáltatható ki sem a reprodukciós eljárást igénybevevõ személynek, sem pedig a reprodukciós eljárás során fogant gyereknek. Az így fogant gyermek vér szerinti szülõjének természetesen nem az adományozót, hanem a repro-

/

49

dukciós eljárást igénybe vevõ személyeket kell tekinteni. A petesejt adományozására eltérõ szabályozás vonatkozik, hiszen ez – ellentétben a hímivarsejt-adományozással – a szükséges hormonkezelés és punctio miatt jelentõs kockázattal jár az adományozó számára, így az adományozó általában ezt a kockázatot ismeretlen pár érdekében nem vállalná. A szabályozás ezért a petesejt adományozására lehetõséget ad nem anoním módon is, azonban csak akkor, ha az adományozó és a recipiens között meghatározott rokoni kapcsolat áll fenn [a donor a recipiens közeli hozzátartozója, oldalági rokona, testvérének házastársa (élettársa), házastársa (élettársa) közeli hozzátartozója (az egyenesági rokon és a testvér kivételével), vagy házastársa (élettársa) testvérének házastársa (élettársa)]. Az adományozás csak ellenérték nélkül, valamint kényszertõl, fenyegetéstõl és megtévesztéstõl mentesen történhet, errõl a felek közösen nyilatkoznak. Az adományozó nyilatkozhat arról is, hogy a meghatározott recipiens számára fel nem használt nõi ivarsejtek személyazonosításra alkalmatlan módon felhasználhatók.

2. Terhességmegszakítás

A magyar jog viszonylag széles körben lehetõséget ad a terhesség megszakítására. Az erre vonatkozó alapvetõ szabályokat a magzati élet védelmérõl szóló 1992. évi LXXIX. tv. és a végrehajtásáról szóló 32/1992. NM rendelet tartalmazza. Fontos kiemelni, hogy a törvény a beavatkozás elvégzéséhez megfelelõ szakképesítéssel rendelkezõ személy lelkiismereti szabadságát is védi akkor, amikor kimondja, hogy az orvos és egészségügyi szakdolgozó – az állapotos nõ életét veszélyeztetõ ok kivételével – a beavatkozás elvégzésére nem kötelezhetõ.

A terhesség megszakítására csak bizonyos feltételek fennállása esetén kerülhet sor. A ter-

50

/

hesség általában a 12. hetéig szakítható meg, az alábbi indokok alapján: Ã Ã

Ã Ã

§


azt az állapotos nõ egészségét súlyosan veszélyeztetõ ok indokolja, vagy a magzat orvosilag valószínûsíthetõen súlyos fogyatékosságban vagy egyéb károsodásban szenved, vagy a terhesség bûncselekmény következménye, az állapotos nõ súlyos válsághelyzete esetén.

Egyes különleges esetekben (pl. a terhes nõ korlátozott cselekvõképessége vagy cselekvõképtelensége esetén) a fenti terhességmegszakítási okok fennállása esetén a terhesség a magzati élet 18. hetéig is megszakítható. Amennyiben a magzat genetikai, teratológiai ártalmának veszélye az 50%-ot eléri, úgy a terhesség a 20., elhúzódó vizsgálatok esetén a 24. hétéig végezhetõ el a beavatkozás. Az állapotos nõ életét veszélyeztetõ ok vagy a szülés utáni élettel összeegyeztethetetlen magzati rendellenesség esetén az idõtartamtól függetlenül szakítható meg a terhesség. Egészségi ok esetén írásos kérelem nélkül, egyéb esetben az állapotos nõ írásbeli kérelmére történik a beavatkozás. A kérelmet a Családvédelmi Szolgálat munkatársa elõtt, személyesen kell elõterjeszteni az állapotos nõnek, a terhességet megállapító szülész-nõgyógyász szakorvos által kiállított igazolás benyújtása mellett. A válsághelyzet fennállását az állapotos nõ aláírásával igazolja, ahhoz igazolást benyújtani nem kell, azt a Családvédelmi Szolgálat munkatársa nem vizsgálhatja felül. A terhességmegszakítás egészségügyi és szociális vonatkozásairól való tájékoztatás után a terhes nõ megnevezi az egészségügyi intézményt, ahol a beavatkozást végeztetni kívánja, itt nyolc napon belül kell jelentkeznie, de a beavatkozás a kérelem kiállítását követõen legkevesebb három nap múlva végezhetõ csak el. A kórházban mûtéti beleegyezési nyilatkozatot kell aláírni. Az egészségügyi ok fennállását két, szakmai szempontból illetékes szakorvos egybehangzó véleménnyel állapítja meg. Az egészségügyi ok miatt végzett terhesség-

megszakítást a társadalombiztosítás finanszírozza, egyéb esetekben meghatározott térítési díjat kell fizetni, amely szociális indokok alapján csökkenthetõ. Minden olyan terhességmegszakítás, amely nem az említett indokok alapján vagy eljárási rendben történik, bûncselekmény (magzatelhajtás), azaz terhességmegszakítást csak a törvényben és a végrehajtási jogszabályban meghatározottaknak megfelelõen szabad végezni és végeztetni.

3. Mûvi meddõvé tétel

A mûvi meddõvé tétel olyan mûtéti beavatkozás, amely megakadályozza a nemzõ-, illetve a fogamzóképességet. A beavatkozás családtervezési célból vagy egészségügyi indokból végezhetõ el, szakorvosi javaslatra. A mûvi meddõvé tétel elvégzése – akár családtervezési, akár egészségügyi indokból végzik azt – nincs életkorhoz kötve (a korábbi szabályozás 35 éves életkorhoz vagy három vérszerinti gyermek meglétéhez kötötte), sõt, egészségügyi indokból akár 18 éves életkor alatt is elvégezhetõ. A törvény kötelezõ várakozási, „gondolkodási” idõt ír elõ: 26 éves életkor alatt ez egy év, a felett pedig hat hónap. Kivételt képez ez alól azonban az az eset, amikor a beavatkozás soron kívüli elvégzését szülészeti vagy más mûtéti esemény lehetõvé teszi, vagy ha az idõközben bekövetkezõ terhesség a nõ életét, testi épségét, egészségét közvetlenül veszélyeztetné vagy a terhességbõl nagy valószínûséggel nem egészséges gyermek születne. 4. Az emberen végzett orvostudományi kutatások szabályozása Az emberen végzett orvostudományi kutatás célja kizárólag diagnosztikus, terápiás, megelõzési és rehabilitációs eljárások tökéletesítése, új eljárások kidolgozása, valamint a betegségek kóroktanának és patogenezisének jobb

§


megértése lehet. Kutatás csak a kutatás jellegének, kockázatainak megfelelõ szakmai feltételekkel rendelkezõ egészségügyi szolgáltatónál végezhetõ.

Ã Ã

A kutatás megkezdésének alapfeltétele, hogy a kutatási tervet engedélyezzék. Az engedélyezõ vizsgálati készítmények esetében az Országos Gyógyszerészeti Intézet, egyéb, invazív beavatkozást magába foglaló kutatás (pl. új mûtéti eljárás) esetében pedig a népegészségügyi szakigazgatási szerv regionális intézete. A beavatkozással nem járó kutatásokat (pl. kérdõíves vizsgálatok) az etikai bizottság engedélyezi. Ha a népegészségügyi szakigazgatási szerv vagy az OGYI az engedélyezõ, be kell szereznie a megfelelõ kutatásetikai bizottság szakhatósági állásfoglalását is. A kutatásetikai bizottság független szervezet, orvos, jogász, teológus, etikus és pszichológus szakemberekbõl áll.

A kutatási terv csak akkor engedélyezhetõ, ha Ã a megelõzõ vizsgálatok igazolták az alkalmazott tényezõk hatásosságát és biztonságosságát, Ã ha nem létezik más, az emberen végzett kutatáshoz hasonló hatékonyságú eljárás, és Ã ha a kutatás során a személyt fenyegetõ kockázatok arányosak a kutatástól várható haszonnal, illetve a kutatás céljának jelentõségével.

A kutatás alanyát a kutatásba való beleegyezését megelõzõen szóban és írásban tájékoztatni kell: Ã

Ã Ã

a kutatásban való részvételének önkéntességérõl, valamint arról, hogy a beleegyezés bármikor, indoklás és hátrányos következmények nélkül visszavonható; a tervezett vizsgálat vagy beavatkozás kísérleti jellegérõl, céljáról, várható idõtartamáról; a kutatás során elvégzendõ vizsgálatok, illetve egyéb beavatkozások jellegérõl, tartalmáról és esetleges kockázatairól, következmé-

Ã

Ã

/

51

nyeirõl, valamint a kutatással járó kellemetlenségekrõl; a kutatás alanya vagy mások számára várható elõnyökrõl; a kutatásban való részvétel helyett alkalmazható esetleges egyéb vizsgálatokról, beavatkozásokról; a kutatásban való részvétel kockázatának körébe tartozó egészségkárosodás jellegérõl és gyógykezelésérõl, valamint a kártalanításról, illetve kártérítésrõl; a kutatatásért felelõs személy(ek) nevérõl.

Nagyon fontos alapelv, hogy a kutatásban részt vevõ minden személynek (ideértve a kontrol személyeket is) meg kell kapnia minden olyan diagnosztikus és terápiás eljárást, amely a gyakorlatban elfogadott. Ez különösen a placebokontrolos vizsgálatok esetében merülhet fel problémaként. Cselekvõképtelen, illetve korlátozottan cselekvõképes személyen kutatás csak akkor végezhetõ, ha a kutatás nem folytatható hasonló hatékonysággal cselekvõképes személyen (például egy akut pszichiátriai betegeken alkalmazandó vizsgálati készítményt nyilván csak akut – rendszerint cselekvõképtelen betegen – lehet kipróbálni), és ha a kutatástól várt eredmény közvetlenül szolgálhatja a kutatás alanyának egészségét. Ez utóbbi feltétel alól azonban van kivétel: az egészségügyért felelõs miniszter az ETT véleményének figyelembevételével engedélyt ad olyan kutatásra, amely ugyan nem szolgálja az abban résztvevõk egészségét, de ha a kutatás célja az, hogy a kutatás alanyának állapotához, betegségéhez kapcsolódó tudományos ismeretek gyarapításával belátható idõn belül hozzájáruljon olyan eredmények eléréséhez, amelyek hasznosak a kutatás alanyának (vagy más hasonló korú és azonos betegségben szenvedõ beteg) számára. Az engedély azonban csak akkor adható meg, ha a kutatás az abban résztvevõkre csekély kockázattal és enyhe igénybevétellel jár. Állapotos vagy szoptató nõ kizárólag akkor lehet kutatás alanya, ha az saját vagy gyermeke, illetõleg a hasonló életszakaszban

52

/


lévõ nõk és gyermekek egészségét közvetlenül szolgálja, és nem áll rendelkezésre olyan eljárás, amelynek révén nem állapotos vagy szoptatós nõn is hasonlóan eredményes kutatás folytatható. Fogva tartott és katonai szolgálatot töltõ személyen kutatás beleegyezésével sem végezhetõ. Ennek a tiltásnak az oka az, hogy a kutatás során az alany érdeke mindig megelõzi a tudomány és a társadalom érdekeit; ezért a kutatás alanyát érintõ kockázatot a lehetõ legkisebb mértékûre kell korlátozni. Kártalanítási kötelezettség. Ha a kutatás alanya a kutatással összefüggésben kárt szenved vagy meghal, és ez az egészségügyi intézménynek felróható, a kártérítést a felelõsségbiztosító fedezi (kutatás csak érvényes felelõsségbiztosítással végezhetõ). Amennyiben az egészségügyi intézmény nem felel a beteg káráért, mert mindenben úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben elvárható volt, az állam kártalanítja a kutatás alanyát (vagy eltartott hozzátartozóit).

5. Szerv- és szövetátültetés

A szerv- és szövetátültetések jogi szabályozásának jelentõsége messze felülmúlja az elvégzett beavatkozások számát. A transzplantációval kapcsolatos etikai–jogi kérdések – azóta, amióta elõször alkalmazták ezt az eljárást emberen – folyamatosan a társadalmi figyelem középpontjában állnak, így ezen a területen különösen fontos a korrekt jogi szabályozás. A jogi szabályozás szempontjából el kell különíteni egymástól a szerv-, illetve a szövetátültetést, valamint az élõbõl, illetve halottból történõ szerv-, szöveteltávolítást, ezekre eltérõ szabályok vonatkoznak. Jogi szempontból szerv- és szövetátültetés alatt szerv és szövet emberi testbõl történõ eltávolítását, valamint annak más élõ személy testébe történõ beültetését értjük.

§ Nem vonatkoznak tehát a szövetátültetésre vonatkozó szabályok azokra az esetekre, amikor valamely eltávolított szövetet (kötõ- és támasztószövet, csontvelõ stb.) ugyanannak a személynek testébe ültetnek vissza (autológ transzplantáció). Ugyanakkor a szabályozás eltér a szövetek biológiai defíniciójától is, hiszen egyes szöveteket nem von a hatálya alá: így külön szabályok vonatkoznak a vér, véralkotórész, az ivarsejtek átültetésére is. Élõ személy testébõl más személy testébe történõ átültetés céljára csak Ã olyan páros szerv egyikét, amelynek eltávolítása nem okoz súlyos és maradandó fogyatékosságot (gyakorlatilag tehát csak vesét), Ã olyan szerv részletét (szervszegment), melynek eltávolítása esetén a szerv jelentõsebb funkciókiesés nélkül mûködik tovább (pl. májszegmentet), Ã regenerálódó szövetet szabad eltávolítani.

Fõszabály szerint szerv (vese) és szervszegment adományozása esetén a donor és a recipiens között vérségi kapcsolatnak kell fennállnia (egyeneságbeli rokon, annak testvére, testvér, illetve annak egyeneságbeli rokona). Ha nincs vérségi kapcsolat a donor és a recipiens között (pl. házastársak), akkor a kórházi etikai bizottság engedélyével kerülhet sor a szervadományozásra. A bizottságnak a donor és a recipiens közötti szoros érzelmi kapcsolat fennállását, az adományozás ingyenességét kell vizsgálnia. Szövetadományozás esetén nem feltétel a rokoni kapcsolat. Szervet és szövetet csak cselekvõképes személy (18. életévét betöltötte és nem áll gondnokság alatt) adományozhat, kivétel ez alól a csontvelõ, illetve hemopoetikus õssejt vagy más regenerálódó szövet adományozása. Ezekben az esetekben kiskorú vagy gondnokság alatt álló személy is lehet donor, de csak akkor, ha a recipiens a donor testvére, nem áll rendelkezésre cselekvõképes donor, az adományozó valószínûsíthetõen életmentõ a recipiens számára, és ha a kórházi etikai bizottság is hozzájárulását adta.

§ Szerv, illetve szövet adományozása kizárólag ellenérték nélkül történhet, de a donor jogosult az adományozással kapcsolatos indokolt és igazolt költségeinek megtérítésére. E költségeket a költségvetés viseli.

Szervadományozás esetén a donor beleegyezését közokiratba kell foglalni, szövet adományozása esetén elegendõ a teljes bizonyító erejû magánokirat. A recipiens beleegyezését egyszerû okiratba kell foglalni. Az államnak az élõbõl történõ szerv-, illetve szövetadományozás esetén kártalanítási kötelezettsége van, hasonlóan, mint véradás és az orvosbiológiai kutatások esetében. Ennek értelmében, ha a donor a szerv, illetve szövet eltávolítása következtében egészségében vagy testi épségében károsodik, megrokkan vagy meghal, és a beavatkozást végzõ egészségügyi szolgáltató kártérítési felelõssége felróhatóság hiányában nem állapítható meg (tehát a károsodás pl. a szokványos mûtéti vagy altatási szövõdmények körébe tartozik), a donor akkor sem marad vagyoni kompenzáció nélkül: az államnak kell kártalanítania õt, illetve eltartott hozzátartozóit. Halottból történõ szerv-, illetve szöveteltávolítás esetén jogi szempontból az elsõ releváns lépés az agyhalál megállapítása (azon szövetek esetében, amelyek a hypoxiára kevésbé érzékenyek, pl. a kötõ- és támasztószövetek, cornea stb. ennek nincs jelentõsége). Az agyhalál megállapításának részletes szabályait a 18/1998.(XII.27.) EüM rendelet 2. sz. melléklete tartalmazza (lásd alább a halál megállapításánál). A jogi szabályozás következõ fontos része a potenciális donor beleegyezésének kérdése. A kezelõorvos köteles meggyõzõdni arról, hogy a donor tett-e még életében tiltakozó nyilatkozatot.

A kezelõorvos – vagy az ezzel a feladattal az intézményvezetõ által megbízott egészség-


/

53

ügyi dolgozó, aki nem feltétlenül orvos – átvizsgálja a beteg egészségügyi dokumentációját és iratait. Ha nem talált tiltakozó nyilatkozatot, akkor a következõ lépés az Országos Vérellátó Szolgálatnál vezetett Országos Transzplantációs Nyilvántartás (OTNY) megkeresése annak céljából, hogy a nyilvántartás tartalmazza-e a beteg tiltakozó nyilatkozatát. Amennyiben itt sem lelhetõ fel a tiltakozó nyilatkozat, megkezdõdhet a szervek, szövetek eltávolítása. A jogszabály nagykorú donor esetén nem írja elõ a hozzátartozók bevonását a döntési folyamatba, csak azt, hogy az elhunyt hozzátartozójával való kapcsolatfelvételkor a hozzátartozót tájékoztatni kell arról, hogy nem találtak tiltakozó nyilatkozatot, valamint arról, hogy az elhunytból milyen szervet, szövetet távolítottak el.

Amennyiben a donor kiskorú, csak a törvényes képviselõ (szülõ vagy gyám) hozzájárulásával kezdhetõ meg a szerv-, szövet eltávolítása. Tiltakozó nyilatkozatot tehet a cselekvõképes beteg – közokiratban, – teljes bizonyító erejû magánokiratban és – szóban (ha írásbeli nyilatkozatra nem vagy csak jelentékeny nehézséggel lenne képes, ezt a dokumentációban kell rögzíteni). Ha valaki azt szeretné, hogy tiltakozó nyilatkozatát az OTNY-ben nyilvántartsák, akkor a szabályszerûen elkészített okiratot, valamint az adatkezeléshez történõ hozzájárulását személyesen, postán (ajánlott küldeményként) vagy háziorvosán keresztül juttathatja el a nyilvántartásba. A nyilvántartásba vétel nem feltétele a tiltakozás érvényességének, a beteg a nyilatkozatot iratai között is tarthatja, ennek jogi hatása ugyanaz.

54

/

§


AZ ORVOS FELELÕSSÉGE AZ ORVOSI FELELÕSSÉG ÁLTALÁNOS SZABÁLYAI A felelõsség általában a társadalom védekezése a társadalmi érdekekkel ellentétes helyzetekkel, illetve magatartásokkal szemben. Az orvosnak orvosi tevékenységét szabályszerûen, az orvosi foglalkozás szabályainak megfelelõen kell végeznie, ennek az elmulasztása felelõsségre vonást eredményezhet.

Az orvos felelõssége etikai, munkajogi, polgári jogi, szabálysértési és büntetõjogi téren áll fenn. Attól függõen kerülhet sor egyik vagy másik formájú felelõsségre vonásra, hogy a szabályszegés milyen jellegû volt. Az egyes felelõsségi formák más és más érdeksérelmekre vonatkoznak, más és más célt szolgálnak (pl. a polgári jogi felelõsség elsõdleges funkciója a károsult kompenzációja, míg a büntetõjogi felelõsségé a büntetés), de ha egy cselekmény egyszerre több vagy mindegyik felelõsségi rendszert is érinti, ugyanazért az egy cselekményért többféle, vagy akár mindegyik felelõsségre vonási eljárás is lefolytatható. 1. Az orvos etikai felelõssége

Az orvosi felelõsség speciális formája az etikai felelõsség, amely lényegében a hivatás gyakorlása során tanúsított magatartásra vonatkozik. A magatartási kötelezettségek etikai szabályai részben íratlanok, azonban írott formában vagy összegyûjtve etikai kódexként is megfogalmazhatók. Az orvosok számára a kamarai tagság kötelezõ, így a Kamara Etikai Kódexe irányadó. Az etikai eljárás lefolytatására Kamara jogosult. A Magyar Orvosi Kamaráról szóló 1994. évi XXVIII. törvény szerint etikai vétségnek minõsül egyrészt az orvosi foglalkozás szakmai szabályainak, másrészt a MOK etikai statútumában

foglalt orvosetikai szabályoknak, valamint a MOK szabályzataiban foglalt vagy a választott tisztségbõl eredõ kötelezettségek vétkes megszegését.

Az etikai vétség viszonylag rövid idõ alatt elévül: nem indítható meg az eljárás az etikai vétség gyanújának az etikai bizottság tudomásra jutását követo három hónapon túl, és ettõl függetlenül is, a vétség elkövetése után három évvel sem. Fellebbezés esetén másodfokú etikai bizottság tárgyalja az ügyet, amelynek határozatával szemben bírósági jogorvoslatnak van helye. Az etikai vétség megállapítása esetén az etikai bizottság büntetést szabhat ki: figyelmeztetést, megrovást, a mindenkori minimálbér összegének tízszereséig terjedõ pénzbírságot, vagy a tagsági jogviszony 1–6 hónapig terjedõ felfüggesztését, kirívóan súlyos etikai vétség esetében kizárást. Az Etikai Bizottságok tagjait a kamara tagsága választja, az etikai kérdésekben való elvi állásfoglalás a kamara Etikai Kollégiumának feladata, amely ugyancsak választott szerv. 2. Az orvos fegyelmi felelõssége

A munkáltató által a munkavállalóval szemben alkalmazható szankciók körét és az eljárási szabályokat közalkalmazottak (pl. önkormányzati, állami költségvetési intézményekben, kórházakban dolgozók) esetében a közalkalmazottak jogállásáról szóló törvény, köztisztviselõknél (a közigazgatás szakembergárdája, orvosok esetében tipikusan az egészségügyi államigazgatási szerv kötelékében és a minisztériumban dolgozók) a köztisztviselõk jogállásáról szóló törvény, minden egyéb munkavállaló esetén a Munka Törvénykönyve tartalmazza. A munka törvénykönyve hatálya alá tartozó munkavállalók tekintetében fegyelmi eljárást nem lehet lefolytatni, itt a munkáltató a rendkívüli felmondás eszközével élhet, a fegyelmi eljárás tipikusan a közszférában foglalkoztatottak esetében alkalmazható.

§


Fegyelmi vétséget követ el a közalkalmazott (illetve a köztisztviselõ), ha a közalkalmazotti (köztisztviselõi) jogviszonyból eredõ lényeges kötelezettségét vétkesen megszegi.

3. Az orvos polgári jogi felelõssége

A polgári jogi felelõsség általános szabályai a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) tartalmazza. Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelõsség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. (Ptk. 339.§)

A polgári jogi, kártérítési felelõsségnek a legfontosabb jellemzõje az, hogy a károkozás esetére olyan szankciót alkalmaz, amely – vagyoni jellegû, – közvetlenül a károsultat illeti meg, és – az elszenvedett kárral arányos. (A büntetõjogban, sõt az etikai és fegyelmi felelõsségre vonás során is elképzelhetõ vagyoni szankció, ez azonban nem a károsultat illeti meg, és nem feltétlenül az elszenvedett kárral arányos.).

55

A polgári jogi felelõsség megállapításának feltétele négy tényezõ együttes fennállása: Ã

Kiszabható fegyelmi büntetések: – megrovás; – az elõmeneteli rendszerben történõ várakozási idõ legfeljebb egy évvel történõ meghosszabbítása; – a jogszabály alapján adományozott címtõl való megfosztás; – magasabb vezetõ, illetve vezetõ beosztás fegyelmi hatályú visszavonása, valamint – elbocsátás. A fegyelmi eljárás lefolytatásának eljárási szabályait a jogszabály pontosan meghatározza, és a döntés ellen a bírósághoz lehet fordulni jogorvoslatért. Ha a munkavállaló a munkáltatónak kárt okoz, bizonyos határok között ennek megtérítésére is kötelezhetõ.

/

Ã

Jogellenes magatartás: a felelõsség alapjául szolgáló magatartásokat a polgári jog – eltérõen a büntetõjogtól – nem sorolja fel, minden károkozás, amely nem minõsül jogszerûnek, jogellenes, és a többi feltétel megléte esetén kiváltja a kártérítési szankciót. Nem jogellenes (tehát jogszerû) a károkozás, ha szükséghelyzetben követik el, vagy (bizonyos korlátozásokkal) a károsult beleegyezésével, vagy jogos védelem során, vagy ha jogszabály kifejezetten engedélyt ad rá. Az orvosi tevékenység kapcsán az egészségügyi jogszabályok szerint közvetlen életveszély esetén a beteg hozzájárulása nélkül is elvégezhetõ a szükséges beavatkozás, ez megfelel a szükséghelyzetben elkövetett károkozásnak, a károsult beleegyezését pedig az egészségügyi jogban a beteg hozzájárulását szabályozó normák bontják ki. Kár: károsodás (vagy a károsodás közvetlen veszélye) nélkül nincs polgári jogi felelõsség. A kár lehet vagyoni kár és ún. nem vagyoni kár. A vagyoni kár fõ csoportjai: – a felmerült kár (az a pénzben kifejezhetõ érték, amellyel a károsult vagyona csökkent, pl. baleset során ruházat megrongálódása), – az indokolt kiadás (azok a többletkiadások, amelyek a károsodással kapcsolatosan merültek fel, pl. betegséggel kapcsolatos többlet élelmezési költség), és végül – az elmaradt haszon (az az érték, amivel a károsult jövedelme gyarapodott volna, ha nem szenvedte volna el a károsodást, pl. betegség miatti jövedelemkiesés). A nem vagyoni károk azok a károk, amelyeket nem lehet vagyoni ráfordítást igénylõ módon orvosolni (ha a kár például egy torzító heg visszamaradása a testen, akkor amennyiben ez plasztikai mûtéttel elfogadhatóan korrigálható, a betegnek vagyoni kára van, amely a plasztikai mûtéttel kap-

56

Ã

Ã

/

§


csolatos költségeknek felel meg, ha nem korrigálható, akkor viszont a nem vagyon kár kerül elõtérbe, amely a társadalmi élet elnehezülésével stb. kapcsolatos.) Okozati összefüggés: a felmerült kár és a károkozó magatartás között ok-okozati összefüggésnek kell fennállnia, ennek a megállapítása a gyakorlatban bonyolult orvos-szakértõi kérdés. Felróhatóság: felróhatóság hiányában nem állapítható meg a felelõsség. Nem felróható a károkozó magatartás, ha a károkozó úgy járt el, ahogy az adott helyzetben általában elvárható.

A kártérítési felelõsség megállapításának elsõ három feltételét a károsultnak kell bizonyítania, a károkozó feladata az, hogy kimentse magát, vagyis bizonyítsa, hogy az általános elvárhatósági mércének megfelelõen, nem felróhatóan járt el. A gondosan kivitelezett orvosi beavatkozások esetén is elõfordulhat, hogy a betegnek kára keletkezik (pl. mûtétnél érsérülés lép fel és ez újabb operációt tesz szükségessé), ez azonban a beavatkozás kockázataihoz tartozik (nem felróható), így ennek következményeit azonban a beteg viseli. A károsult a kára megtérítésére vonatkozó igényét közvetlenül a közszolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval (kórházzal) szemben érvényesítheti, függetlenül attól, hogy az egészségügyi közszolgáltató milyen jogviszonyban foglalkoztatta a kárt okozó egészségügyi dolgozót. Ha a kárt közvetlenül okozó egészségügyi dolgozó a szolgáltatóval (kórházzal) közalkalmazotti jogviszonyban, vagy közalkalmazotti jogviszonyban áll, akkor a szolgáltató csak korlátozott mértékben (általában az átlagfizetés háromszorosának erejéig) követelheti a kifizetett kártérítési összeget a dolgozójától. Ha azonban a kárt okozó egészségügy dolgozót más jogviszonyban – például megbízási jogviszonyban foglalkoztatta –, akkor a teljes kár megtérítésére kötelezheti. Minden egészségügyi szolgáltatónak érvényes felelõsségbiztosítási szerzõdéssel kell rendelkeznie, amely fedezetet biztosít az okozott

károk megtérítésére. A felelõsségbiztosítás alapján a biztosító azonban csak a szerzõdésben meghatározott értékhatárig (általában öt millió forintig) áll helyt a kártérítés fennmaradó részét a szolgáltatónak kell kifizetnie.

4. Az orvos szabálysértési felelõssége

Amint az az anyagi büntetõjog szabályai között már említésre került, azok a társadalomra veszélyes cselekvések, amelyek társadalomra veszélyessége a vétség fokát nem éri el – de mindenképpen szabálytalanok –, az ún. szabálysértések. Ilyen szabálysértés lehet pl. a kábítószerek nyilvántartására, tárolására, kiadására vonatkozó rendelkezések be nem tartása.

5. Az orvos büntetõjogi felelõssége

Orvos, egészségügyi dolgozó tevékenységével, mulasztásával kapcsolatban büntetõ eljárás is indulhat, a leggyakrabban alkalmazott tényállás a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés. A Btk. 171. § (1) bekezdése szerint: „Aki foglalkozása szabályainak megszegésével más vagy mások életét, testi épségét vagy egészségét gondatlanságból közvetlen veszélynek teszi ki vagy testi sértést okoz, vétséget követ el, és egy évig terjedhetõ szabadságvesztéssel büntetendõ.” Szigorúbban minõsül, súlyosabb büntetéssel fenyegetett a foglalkozási szabályok megszegése, ha annak – büntetõjogi értelemben vett – eredményeként maradandó fogyatékosság, súlyos egészségromlás, tömegszerencsétlenség vagy halál következett be. Mindezekben az esetekben a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés bûntette valósul meg – amint az a Jogi ismeretek c. fejezetben már ismertetésre került –, és emiatt büntetõjogi felelõsségre vonásra is sor kerül. A büntetõ eljárásban az eljáró hatóság – nyomozóhatóság, bíróság – orvosszakértõ igénybevételével vizsgálja, hogy az orvos foglalkozási szabályszegést elkövetett-e, ha igen, a

§ veszélyhelyzet vagy a káros következmény (pl. halál) a foglalkozási szabályszegéssel okozati összefüggésben áll-e, és ha igen, bûnös volt-e az orvos. Ha az orvos foglalkozásának valamely írott vagy íratlan szabályát bûnösen megszegte és ennek következtében betege állapota súlyosabbá vált vagy halála éppen emiatt kö-


/

57

vetkezett be, az orvos büntetõjogi felelõssége megvalósul, és a bíróság õt ítéletében elmarasztalja. (Az orvos felelõsségével kapcsolatos orvosszakértõi vizsgálat és véleményezés kérdéseivel a tankönyv negyedik fejezete foglalkozik.)

4. Az orvosszakértõ Dósa Ágnes

A Be. 99. § (1) bekezdése szerint: „Ha a bizonyítandó tény megállapításához vagy megítéléséhez különleges szakértelem szükséges, szakértõt kell igénybe venni”. (A polgári eljárás vonatkozásában lényegében ugyanezt tartalmazza a Pp. 177. §-a.) Az igazságügyi szakértõ feladata, hogy a bíróság, az ügyészség, a rendõrség, illetve jogszabályban meghatározott hatóság kirendelése, továbbá megbízás alapján, a tudomány és a mûszaki fejlõdés eredményeinek felhasználásával készített szakvéleménnyel segítse a tényállás megállapítását, a szakkérdés eldöntését. A szakértõ tehát a büntetõ és a polgári eljárásban a tényállás felderítésében szakértelmével segíti az eljáró hatóságot. Az ügyek sokrétûsége folytán a nyomozóhatóság, bíróság gyanis gyakran foglalkozik olyan kérdésekkel, amelyekben maga nem rendelkezik szakismeretekkel; ezek eldöntéséhez szakértõt kell igénybe vennie. A sokféle szakkérdés miatt különbözõ területeken merülhet fel szakértõk igénybevételének szükségessége, így pl. könyvszakértõ, írásszakértõ, fegyverszakértõ, nyomszakértõ, közlekedési szakértõ, vegyészszakértõ stb. alkalmazására kerülhet sor. Az egyik leggyakrabban alkalmazott szakértõ az igazságügyi orvosszakértõ. Igazságügyi orvosszakértõ alkalmazására általában akkor kerül sor, ha személy életével, testi épségével vagy egészségével, illetõleg halálesettel kapcsolatos vagy egyéb kérdésben orvosi szakismeretre van szükség.

Így a hatóság különösen halottszemle, boncolás, holttest kihantolása, csontvázak és csontmaradványok vizsgálata, testi sértéssel, egészségromlással, magzatelhajtással, nemi erkölcs elleni bûncselekménnyel kapcsolatos vizsgálat, elmeállapot-vizsgálat, véralkoholmeghatározás, a származás megállapítása, illetõleg a kényszerelvonó kezelés elrendelése során szükséges vizsgálat esetében rendel ki igazságügyi orvosszakértõt. A Be. 99. §-ának (2) bekezdése meghatározza azokat az eseteket, amikor kötelezõ szakértõt igénybe venni: Ã

Ã

Ã Ã

a bizonyítandó tény, illetõleg az eldöntendõ kérdés személy kóros elmeállapota, alkohol-, illetõleg kábítószer-függõsége, a bizonyítandó tény, illetõleg az eldöntendõ kérdés kényszergyógykezelés vagy kényszergyógyítás szükségessége, a személyazonosítást biológiai vizsgálattal végzik, elhalt személy kihantolására kerül sor.

A büntetõ eljárásban vannak olyan esetek is, amikor nem is egy, hanem két igazságügyi orvosszakértõt kell igénybe venni, például az elmeállapot vizsgálata során.

AZ IGAZSÁGÜGYI SZAKÉRTÕI SZERVEZET Az igazságügyi szakértõi szervezet felépítését, a szakértõi mûködés általános elveit és részletes szabályait a büntetõeljárási törvény és

60

/


a polgári perrendtartás mellett elsõsorban az igazságügyi szakértõi tevékenységrõl szóló 2005. évi XLVII. törvény határozza meg. Ezek tartalmazzák az orvosszakértõk mûködésével kapcsolatos alapvetõ rendelkezéseket is. Igazságügyi szakértõi tevékenységet az erre feljogosított természetes személy, gazdasági társaság vagy az e célra létesített igazságügyi szakértõi intézmény végezhet. Igazságügyi szakértõ az a büntetlen elõéletû, a szakterületének megfelelõ felsõfokú képzettséggel és többéves szakmai gyakorlattal rendelkezõ személy lehet, akit kérelmére az igazságügyi miniszter – elõírt eljárás, véleményezés stb. után – felvesz az igazságügyi szakértõi névjegyzékbe. A szakértõi tevékenység ellátására tehát a hivatalos névjegyzékbe való felvétel jogosít, a névjegyzék nyilvános és tartalmazza – a név mellett – a szakértõ szakterületét is. A névjegyzéket az Igazságügyi Minisztérium a világhálón is közzéteszi (www.im.hu). A névjegyzékbe felvétellel egyidejûleg a szakértõ igazságügyi szakértõi igazolványt kap. A szakértõi mûködését a szakértõi eskü letétele után kezdheti meg és tevékenységét az ország egész területén kifejtheti. A szakértõt elsõsorban a bíróság, az ügyész, illetõleg a nyomozó hatóság rendeli ki, de a szakértõ – megbízás alapján – más szerv, magánszemély számára is adhat szakvéleményt, ha ez a kirendelõ szervtõl származó feladatainak ellátását nem akadályozza és azzal nem összeférhetetlen. Az 1995. évi CXIV. törvény által létrehozott Igazságügyi Szakértõi Kamara az igazságügyi szakértõk önkormányzati elven alapuló szakmai, érdekképviseleti köztestülete. Igazságügyi szakértõi tevékenységet e törvény rendelkezései szerint csak az folytathat, aki ezen Kamarának is tagja. Igazságügyi szakértõi intézményt az igazságügyi miniszter vagy vele egyetértésben más miniszter alapíthat. Az intézmény meghatározott feladatkörben (szakterületen) és illetékességi területen jár el. Kirendelés vagy megbízás esetén a szakértõi tevékenységet – az igazgató kijelölése alapján – az intézménynek a

§ szakértõi névjegyzékben szereplõ dolgozója látja el. Bizonyos, jogszabályokban meghatározott szakkérdésekben mindig igazságügyi szakértõi intézmény jogosult csupán eljárni – így pl. orvosszakértõi területen az igazságügyi és hatósági boncolás végzése, véralkohol- és szövettani vizsgálatok, rendkívüli halál esetén toxikológiai vizsgálat stb. –, hiszen adott esetekben a szakértõi feladat megfelelõ ellátásához olyan személyi és tárgyi feltételek (gépek, mûszerek, technikai berendezések, laboratóriumok, bonctermek stb.) megléte szükséges, amelyek csak intézményben állnak rendelkezésre. Kivételesen eseti szakértõ igénybe vételére is sor kerülhet, akkor, ha a felmerült szakkérdésben nincs igénybe vehetõ igazságügyi szakértõ vagy intézmény. Ilyen esetben a szakértõi feladat ellátására megfelelõ szakértelemmel rendelkezõ más természetes személyt vagy intézményt is igénybe lehet venni. A szakértõi mûködés felett a szakterület szerint illetékes minisztert szakfelügyeleti jog illeti meg, egyéb vonatkozásokban az igazságügyminiszter gyakorol felügyeletet a szakértõi mûködés felett. Egy-egy szakkérdés véleményezésére rendszerint egy szakértõt kell igénybe venni, ha azonban a vizsgálat jellege – vagy bizonyos törvényességi szempontok – szükségessé teszik, több szakértõ is kirendelhetõ. Ha a nyomozás során a hatóság rendelt ki szakértõt, a vádlott vagy a védõ kérelmére – ugyanazon tényre – a bíróságnak más szakértõt is ki kell rendelnie. A hatóság több szakértõt akként is kirendelhet, hogy csak a szakértõi csoport vezetõjét rendeli ki és egyben feljogosítja arra, hogy a többi szakértõt bevonja. A halál oka és körülményei, valamint az elmeállapot vizsgálatánál két szakértõt kell igénybe venni.

AZ IGAZSÁGÜGYI ORVOSSZAKÉRTÕI INTÉZMÉNYEK Az országban mûködõ igazságügyi orvosszakértõi intézmények a következõk:

§ Ã

Ã

4. AZ ORVOSSZAKÉRTÕ

a négy egyetem orvostudományi karainak Igazságügyi Orvostani Intézete (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged), kilenc Igazságügyi Orvosszakértõi Intézet (Budapest, Gyõr, Kaposvár, Kecskemét, Miskolc, Szeged, Szombathely, Szolnok, Veszprém), amelyek az Igazságügyi Minisztérium intézményei.

Az ezekben az intézményekben alkalmazásban álló szakértõk (orvosok, vegyészek, biológusok, pszichológusok) – szakértõi munkájukat fõfoglalkozásban végzik. Az intézetekben dolgozó orvosok nagyobb része igazságügyi orvostani, igazságügyi pszichiátriai szakvizsgával, mások valamilyen klinikai szakképesítéssel rendelkeznek. Az igazságügyi orvosszakértõi tevékenységet folytató intézetek és szervek munkáját, valamint az igazságügyi orvosszakértõk és elmeorvosszakértõk szakértõi tevékenységét az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet szakmai és módszertani szempontból támogatja és segíti. Ez az Intézet az igazságügyi orvostani és igazságügyi elmeorvostani, illetve az igazságügyi orvosszakértõi tevékenység területén az Egészségügyi Minisztérium módszertani, továbbképzõ és tudományos kutató alapintézménye. Az Intézet figyelemmel kíséri az országos orvosszakértõi gyakorlatot, jogerõsen lezárt ügyek alapján tanulmányozza az orvosszakértõk munkáját, szükséges esetekben jelzéseket ad vagy különféle kezdeményezéseket tesz, elemzi a vonatkozó szakértõi jogszabályok hatályosulását, felméréseket végez, koordinálja a szakterület tudományos életét, konzultációkat és konferenciákat rendez, a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karral együttmûködésben részt vesz a szakorvosképzésben, szakorvosok részére továbbképzõ tanfolyamokat tart stb. (A felsõoktatásról szóló 1993. LXXX. törvény és más jogszabályok értelmében az egyetemeknek, így az orvostudományi egyetemeknek is nemcsak a felsõfokú szakemberek alapképzése terén vannak meghatározott feladatai, hanem a posztgraduális képzés, a habilitációs eljárás, a dokto-

/

61

ri képzés és fokozatszerzés stb. területén is. Ezek a szabályok az igazságügyi orvostan szakágazatára is érvényesek.) Az Intézet igazságügyi orvosszakértõk és elmeorvosszakértõk részére idõnként vagy szükség esetén tájékoztatókat ad ki, illetõleg – és egyik legfontosabb feladataként – módszertani leveleket jelentet meg, ezzel általános szakmai iránymutatást biztosítva. A módszertani levelek anyaga az igazságügyi orvosés elmeorvosszakértõk részére mintegy foglalkozási szabálynak minõsül. Az eddig megjelent 15 módszertani levél közül a következõkben felsoroltak hatályosak: 6. sz.

A halottakkal kapcsolatos igazságügyi orvosszakértõi tevékenységrõl 8. sz. Az igazságügyi orvosszakértõk feladatai kártérítési perekben 9. sz. Az igazságügyi orvosszakértõk magatartásáról és felelõsségérõl 10. sz. Az igazságügyi pszichológus szakértõk mûködési körérõl és tevékenységérõl 12. sz. A gerincsérültek igazságügyi orvosszakértõi vizsgálata és véleményezése 14. sz. Az igazságügyi pszichiátriai szakértõi vizsgálatokról és véleményezésrõl 15. sz. Az ittasság igazságügyi pszichátriai szakértõi véleményezésérõl 16. sz. A testi sérülések és egészségkárosodások igazságügyi orvosszakértõi véleményezésérõl 17. sz. Irányelvek a származás megállapítási perekben végzendõ szakértõi vizsgálatokhoz és vélemény adásához 18. sz. A koponya- és agysérültek igazságügyi orvosszakértõi véleményezésérõl 19. sz. A traumákhoz kapcsolódó pszichés kórképek igazságügyi orvosszakértõi véleményezésérõl 20. sz. Polgári perekben és büntetõügyekben végzett DNS-vizsgálatokhoz és szakvélemény-adáshoz 21. sz. A kábítószer-függõség véleményezésérõl

Részben a tudományos bizonyítás lehetõségeinek fejlõdése, részben a vonatkozó jogi szabályozások változásai miatt a módszertani levelek idõnként módosításra, átdolgozásra,

62

/

§


korszerûsítésre, ennek megfelelõen a régebbiek hatályon kívül helyezésre, illetõleg újbóli kiadásra kerülnek. Az igazságügyi orvosszakértõi tevékenység területén is mûködik Szakmai Kollégium, amely a szakterületre vonatkozó vagy azt érintõ kérdésekben véleményezõ, javaslattevõ szakmai tanácsadó testület. Az egészségügyi államigazgatási szerv keretében mûködõ szakfelügyelõ fõorvosi rendszerben az igazságügyi orvostan területnek is van szakfelügyelete. Ennek megfelelõen hazánkban e szakterületen 9 regionális szakfelügyelõ fõorvos látja el az igazságügyi orvosszakértõi munka szakmai– hatósági felügyeletét – több megye területére illetékességgel –, jogilag meghatározott hatáskörben és feladatkörben. A szakfelügyelõ fõorvos éves beszámolási kötelezettséggel tartozik az egészségügyi államigazgatási szerv felé.

AZ ORVOSSZAKÉRTÕI TEVÉKENYSÉG Az orvosszakértõ feladata a büntetõ, illetve a polgári eljárás egyes szakaszaiban az orvosi szakkérdésekben való véleményadás. Az orvosszakértõ a véleményét – szakmai értékítéletét – közli a kirendelõ hatósággal; véleményt természetesen csak akkor tud alkotni, ha megelõzõen vizsgálatot végez.

A szakértõ éppen ebben különbözik a tényállás felderítését elõsegítõ másik büntetõ eljárási alanytól, a tanútól, hiszen a tanú – mint az a Jogi ismeretek c. fejezetben megelõzõen már ismertetésre került – közvetlen észleléseirõl számol be. A tanú tehát nem vizsgálat alapján nyilatkozik és nem véleményt közöl, hanem csupán az általa személyesen észlelt vagy tapasztalt tényeket, adatokat, körülményeket stb. adja elõ. Megtörténhet, hogy a tanú valamely kérdésben egyúttal szakértelemmel is rendelkezik – pl. orvos látta a bûncselekmény elkövetését, esetleg a sértettet elsõsegélyben is részesítette –, ezekben az esetekben mint szak-

értõ tanú szerepelhet az ügyben. Az orvosszakértõi vizsgálatra és véleményezésre a büntetõ eljárás minden szakaszában sor kerülhet, többnyire azonban a nyomozási és a bírói (tárgyalási) fõszakaszban van szükség orvosszakértõ igénybevételére. A szakértõ a szakvéleményt szóban elõadja, vagy a bíróság, az ügyész, illetõleg a nyomozó hatóság által kitûzött határidõn belül írásban terjeszti elõ (Be. 108.§). Az orvosszakértõi vizsgálat – formailag – történhet szemlén, iratok alapján és bírósági tárgyaláson és a véleményadás alapját a vizsgálat eredménye képezi. A gyakorló orvos orvosszakértõi tevékenységét leggyakrabban szemlén fejti ki.

1. Véleményadás szemle alapján

A Be. 119. § (1) bek. szerint „szemlét kell tartani, ha a bizonyítandó tény felderítéséhez vagy megállapításához személy, tárgy vagy helyszín közvetlen megtekintése, illetõleg megfigyelése szükséges”. (A polgári eljárás tekintetében lényegében ugyanezt tartalmazza a Pp. 188. §-a.) A szemle – mint jogi fogalom – tehát nem más, mint az élõ személy vagy holttest, illetve különbözõ tárgyak (pl. bûnjelek stb.) vizsgálata. Következik ebbõl, hogy az orvos, amikor egy ügyben pl. a sértettet vizsgálja, jogi értelemben véve szemlét folytat, még akkor is, ha ez a tevékenysége túlterjed a köznapi értelemben vett megszemlélésen. Ugyanez a helyzet pl. boncolás esetében is, amikor a tulajdonképpeni szemletárgy a holttest és a szemle lényegében a boncolási tevékenységgel azonos. A gyakorló orvosnak – mint orvosszakértõnek – szinte kizárólagosan élõ egyéneket kell vizsgálnia (itt a szemle tárgya maga a vizsgált személy), az egyéb szemlék (vizsgálatok) elvégzése rendszerint a hivatásos szakértõk feladata. Élõ egyének orvosszakértõi szemléjére (vizsgálatára) leginkább sérülések, betegségek (pl. elmebetegség), általános egészségi állapot, munka- és ke-

§ resõképesség, ittasság orvosszakértõi véleményezése céljából van szükség. A szemle (vizsgálat) alapján nyílik módja a szakértõnek arra, hogy a szóban forgó kérdésben szakvéleményt nyilvánítson. A gyakorló orvos e vizsgálatokat vagy hatósági kirendelés alapján, vagy enélkül, a fél kérelmére végzi. Az utóbbi esetekben maga a vizsgálat tulajdonképpen még nem szakértõi ténykedés, de azzá minõsülhet, ha a vizsgálati leletet – az ún. orvosi látleletet vagy bizonyítványt – a késõbbiekben valamely peres ügyben felhasználják. A szemle (orvosszakértõi vizsgálat) során az eset jellegétõl függõen különbözõ kérdések merülhetnek fel. Ezekre és megválaszolásuk szempontjaira a következõ fejezetekben térünk vissza.

2. Véleményadás iratok alapján

Elõfordul, hogy a hatóság iratok, pl. megelõzõen beszerzett orvosi látleletek, kórlapmásolatok stb. alapján kér véleményt a szakértõtõl a sérülés, egészségi állapot stb. vonatkozásában. Ilyenkor az iratokat határozattal küldik meg a szakértõnek. A határozatban konkrétan közlik a megválaszolandó kérdéseket. A szakértõ az iratok áttanulmányozása után, ezek alapján írásban terjeszti elõ véleményét.

3. Véleményadás bírósági tárgyaláson

Ritkán arra is sor kerül, hogy a szakértõ a véleményét nem írásban terjeszti elõ, hanem szóban, a tárgyaláson. Akkor is, ha a szakértõ írásban terjesztette elõ a szakvéleményét, a tárgyalásra megidézhetik. Ha a szakvélemény hiányos, homályos, önmagával ellentétben álló vagy az egyébként szükséges, a bíróság, az ügyész, illetõleg a nyomozó hatóság felhívására a szakértõ köteles a kért felvilágosítást megadni, illetve a szakvéleményt kiegészíteni. A szakértõ köteles és jogosult mindazokat az adatokat megismerni, amelyek a feladatának teljesítéséhez szükségesek. Így az ügy ira-


/

63

tait megtekintheti, az eljárási cselekményeknél jelen lehet, a terhelttõl, a sértettõl, a tanúktól és az eljárásba bevont többi szakértõtõl felvilágosítást kérhet. Ha ez a feladatának teljesítéséhez szükséges, a kirendelõtõl újabb adatokat, iratokat és felvilágosítást kérhet.

ORVOSI LÁTLELET ÉS ORVOSI BIZONYÍTVÁNY Az eljárási jogszabályok rendelkezései szerint a szemle (vizsgálat) alkalmával észlelt jelenségeket jegyzõkönyvben pontosan rögzíteni kell. Az orvosszakértõ vagy egyéb gyakorló orvos által végzett testi vizsgálat „jegyzõkönyve” az orvosi látlelet és az orvosi bizonyítvány. Mindkettõ fontos okmány lehet, amely nemegyszer akár bírósági ítélet alapjául is szolgálhat, jelentõsége tehát igen nagy. A gyakorló orvos legfõbb szakértõi tevékenysége a szemle (vizsgálat) és ennek írásbeli rögzítése látlelet vagy bizonyítvány alakjában. Formai szempontból mind az orvosi látlelet, mind az orvosi bizonyítvány négy fõrészbõl áll: cím, felzet, lelet és vélemény. 1. A cím: Orvosi látlelet vagy Orvosi bizonyítvány. Sérülésekrõl rendszerint látleletet kell felvenni, míg az orvosi bizonyítvány inkább az általános egészségi állapot vagy a gyógykezeléssel kapcsolatos adatok igazolására szolgál. A hatósági megkeresésre végzett vizsgálat jegyzõkönyvének címe általában „Orvosszakértõi lelet és vélemény”, esetleg a vizsgálat nemének megjelölésével, pl. „Nemzõképesség-vizsgálati lelet és vélemény”. 2. A felzetben mindenekelõtt a vizsgált egyén személyi adatait kell – személyi okmányai alapján ellenõrizve – feltüntetni, majd megjelölni, hogy a vizsgálat milyen célból történt, és hogy azt ki és miért kérte. Ha a vizsgálat hatósági megkeresésre történik, pontosan fel kell tüntetni a megkeresõ hatóság nevét, a megkeresés számát és keltét. Amennyiben a látlelet felvételét vagy a

64

/

§


bizonyítvány kiadását magánszemély kéri, a kérés okát rögzíteni kell, nevezetesen azt, hogy a vizsgálatot és a leletet vagy bizonyítványt peres vagy nem peres ügyben való felhasználásra igénylik. Fel kell tüntetni továbbá a vizsgálat helyét és – lehetõleg percnyi pontossággal – idejét, végül az ügy szempontjából lényegesnek tartott fontosabb elõzményi adatokat. Ez utóbbiakat a vizsgált személy vagy kísérõje elmondása alapján kell rögzíteni. Így pl. látlelet felvétele esetén a sérülés elszenvedésének elmondott módját, helyét és idejét, eszközét, esetleg az okozó személyek nevét stb.; egészségi állapotáról kért bizonyítványban az elmondott tüneteket, a panaszok kezdetét stb. kell feltüntetni az elõzményi adatok körében. 3. A lelet – a vizsgálat eredményeinek leírása – általános és részletes részbõl áll. – Az általános rész tartalmazza az általános testi állapotra vonatkozó észleléseket, az ún. status praesenst. Egyszerûbb belgyógyászati, ideggyógyászati vizsgálatokat minden esetben el kell végezni – kivéve, ha csupán valamely laboratóriumi vizsgálat elvégzését kérik –, és a vizsgálatok eredményét le kell írni. Itt kell feltüntetni pl. a bõr és a látható nyálkahártyák színét, a szív és a tüdõ kopogtatási, hallgatózási és a has betapintási leletét, a pupillák, agyidegek, reflexek leletét, a vizsgált egyén magatartásáról, indulati vagy érzelmi állapotáról tett megállapításokat stb. – A részletes rész leírásának szempontjai a vizsgálat tárgyától függenek. Sérülések vizsgálatánál pl. le kell írni a sérülés alakját, nagyságát, méreteit, hosszát és szélességét cm-ben vagy mm-ben kifejezve, pontos elhelyezkedését – fix anatómiai ponthoz viszonyítva – testtájék és a testoldal megjelölésével, a sebzugok, a sebszélek és a sebalap, továbbá a seb környezetében levõ hámfosztások, vérbeszûrõdések sajátosságait stb. Megváltozott munkaképesség vagy keresõ-

képtelenség vizsgálata esetén a beteg fõbb panaszainak vizsgálatáról nyert adatokat kell feltüntetni. Általános szabály, hogy a talált elváltozásokat, észlelt tüneteket részletesen és pontosan, de csupán tényszerûen kell leírni, nem diagnózist vagy véleményt adva. 4. A vélemény tartalmazza a diagnózist, illetve a vizsgálat elvégzését szükségessé tevõ kérdésekre adott szakértõi választ. A sérültet ellátó orvos (fogorvos) „Orvosi látlelet és vélemény” c. hivatalos nyomtatványûrlap kitöltésével köteles látleletet adni, ha tõle sérült személy, hozzátartozó vagy a hatóság látleletet kér. Nagy fontossága miatt az ûrlap szövegét külön is közöljük (lásd a következõ oldalon). A hivatalos nyomtatványûrlapot két egybehangzó példányban kell kitölteni, melyek egyike a meglévõ dokumentációhoz kerül. Az ûrlap kiállítása – a látleletadás – annak az orvosnak a kötelessége és felelõssége, aki a sérült személyt a kórházban, rendelõintézetben, háziorvosi rendelõben elsõ ízben ellátta. A látlelet készítése térítésköteles egészségügyi szolgáltatás, kiállításáért az azt kérõ személy térítési díj fizetésére kötelezett. Az orvosi látlelet és vélemény illetéke 3100 Ft. A látleletadás tulajdonképpen még nem szakértõi ténykedés, de – esetleg utólagosan – azzá minõsül, ha a látleletet büntetõ vagy polgári eljárásban felhasználják. Az is elõfordul, hogy csak hosszabb idõvel a sérülés elszenvedése, illetve az orvosi (fogorvosi) ellátás után igénylik a látleletet és véleményt, ilyenkor az orvos egyedül feljegyzései, nyilvántartása alapján tudhat eleget tenni az igénynek. (Ez a tény is a nyilvántartás pontos és részletes vezetésének fontosságát bizonyítja.)

AZ ORVOSSZAKÉRTÕI VÉLEMÉNY Minden szakértõi ténykedés – szemle, vizsgálat, boncolás, iratok tanulmányozása, tárgyaláson való részvétel stb. – azt a célt szolgál-

§ ja, hogy a szakértõ szakismeretei alapján megalapozottan tudjon véleményt nyilvánítani az adott szakkérdésben és ezzel segítse a bûnüldözés és az igazságszolgáltatás munkáját. A szakértõi vélemény a leletbõl, a megismert tényekbõl és a rendelkezésre álló adatokból levont szakmai következtetések összefoglalása. Ki kell terjednie a kirendelõ hatóság és a felek által feltett kérdések megválaszolásra, sõt a szakértõi vélemény teljességéhez az is szükséges, hogy adott esetben maga a szakértõ mutasson rá olyan tényekre és körülményekre, amelyek elkerülték a hatóság figyelmét vagy amelyekrõl – szakismeret hiányában – a hatóságnak nem is lehet tudomása. Minthogy a szakértõi véleménynek az igazságszolgáltatásban döntõ súlya van – vádemelés vagy vádelejtés, sõt büntetõ és polgári bírósági ítélet alapjául szolgálhat –, igen fontos, hogy a szakértõi vélemény mindenben megfeleljen a követelményeknek. Általános követelmény, hogy a vélemény indokolt, igaz, világos és tárgyilagos legyen. Indokolt a vélemény, ha a leletben (látleletben, vizsgálati vagy boncolási jegyzõkönyvben stb.) leírt tényeken alapul és kizárólag a leletbõl levont következtetésekre épül. Ezért szükséges, hogy a leletben minden fontos megállapítást leírjanak. Igaz a vélemény, ha a következtetések szakszerûek és megfelelnek az orvostudomány állásának. Világos a vélemény, ha tömören, szabatosan, lényegre törõen és közérthetõen foglalja össze a szakmai megállapításokat. Itt figyelembe kell venni, hogy a véleményt nem orvosok, hanem nyomozók, ügyészek, bírák használják fel, ezért kerülni kell az idegen szavak, szakkifejezések használatát. Tárgyilagos a vélemény, ha elfogultságtól mentesen, a vád és a védelem érdekeitõl elvonatkoztatva, a feltételezéseket kerülve csupán objektív szakmai megállapításokat tartalmaz. Tartalma szerint a vélemény – amelyben a szakértõ valamilyen tényt bizonyít vagy valaminek a lehetõségét kizárja – lehet határozott, valószínûségi és határozatlan.


/

65

Határozott vélemény akkor adható, ha valamely megállapított ténynek, mint okozatnak természettudományos biztonsággal állíthatóan csak egy oka lehet (pl. határozottan lehet állítani, hogy a halál oka a koszorúsér rögös elzáródása volt, hiszen ez az elváltozás kizár minden más halálokot). Az esetek többségében azonban csak valószínûségi véleményt lehet adni, mivel a biológiai jelenségek változatossága, az orvosi vizsgáló módszerek jellege stb. folytán valamely tényt ritkán lehet egyetlen okra határozottan visszavezetni. A valószínûség fokozatai szerint lehet valami valószínû, nagyon valószínû, a bizonyosság határáig valószínû vagy éppen valószínûtlen. Határozatlan véleményt lehet adni, ha a vizsgálati anyag alkalmatlansága vagy elégtelensége nem engedi meg határozott következtetés vagy valószínûségi megállapítás levonását. Azokban az esetekben, amelyekben a végleges vélemény megalkotásához még újabb – esetleg más szakértõ által elvégzendõ – vizsgálatok leleteire is szükség van, elõzetes vélemény terjeszthetõ elõ; kiegészítõ vélemény adására akkor van szükség, ha egy már véleményezett ügyben a hatóság újabb kérdéseket intéz a szakértõhöz vagy újabb vizsgálatok elvégzését rendeli el.

TESTÜLETI SZAKÉRTÕI VÉLEMÉNY Ha egy ügyben több szakértõi vélemény keletkezik, és azok ellentmondóak, akkor szükséges az ellentmondás feloldása. Vita esetén mindenekelõtt az ügyben már eljárt szakértõt kell meghallgatni. A Be. 109. §-a szerint, ha a szakvélemény hiányos, homályos, önmagával ellentétben álló vagy az egyébként szükséges, a bíróság, az ügyész, illetõleg a nyomozó hatóság felhívására a szakértõ köteles a kért felvilágosítást megadni, illetve a szakvéleményt kiegészíteni. Ha a szakértõtõl kért felvilágosítás vagy a szakvélemény kiegészítése nem vezetett eredményre, vagy egyéb okból szükséges, más

66

/

§


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kiállító orvos, gyógyintézet neve és címe ORVOSI LÁTLELET ÉS VÉLEMÉNY A sérült neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . születési helye és ideje: . . . . . . . . . . . . . . . . . személyi ig. sz.: . . . . . . . . . . anyja lánykori neve:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . foglalkozása: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lakáscíme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . munkáltatója neve és címe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi ellátásra jelentkezés ideje: 20 . . év . . . . . . . . . hónap . . . . nap . . . . óra Módja: saját lábán . . . . mentõgépkocsival . . . . . vagy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kísérõ neve és lakáscíme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elõzményi adatok (a sérült vagy kísérõ közlése alapján a sérülés elszenvedésének ideje, helye és körülményei, az eszméletlen állapot idõtartama, a fogyasztott szeszes italok megjelölése és mennyisége): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sérüléssel összefüggõ panaszok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jelen állapot (általános fizikális, belgyógyászati állapot): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RR: . . . . . . . . kPa; P: . . . . . . . . /min Az idegrendszeri állapot (reflexek, Romberg-tünet, pupillák stb.), valamint az agyrázkódásra utaló tünetek (eszméletvesztés, emlékezetkiesés, vegetatív tünetek): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholos állapot fizikális jelei (alkoholos lehelet, arcbõr, kötõhártya állapota stb.) és a pszichés tünetek (beszéd, magatartás, tájékozódás, emlékezõképesség stb.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A külsérelmi nyomok (sebek) helye, alakja, hossza, szélessége, mélysége (a lehetõséghez képest mm, cm pontossággal), a sebszélek, sebzugok sebfal, sebalap, sebkörnyezet (szennyezõdések) leírása, lövési, szúrási sérülés esetén a sérülés be- és kimeneti nyílásának talpsíktól mért távolsága (több külsérelmi nyom esetében, azokat testtájékonként vagy fix anatómiai ponthoz viszonyítva folytatólagosan sorszámozva kell felsorolni):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szakorvosi leletek (röntgen stb.) feltüntetése: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sérült ellátása (gyógykezelés, kötés, mûtét, rendelõintézetbe, fekvõbeteggyógyintézetbe irányítása stb.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kórisme (magyarul és latinul): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vélemény: A gyógytartam szövõdménymentes gyógyulás esetén elõreláthatólag 8 napon belül . . . . . . . . . . 8 napon túli*, kb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nap Megjegyzés (pl. várható-e maradandó testi fogyatékosság vagy súlyos egészségromlás):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 20. . . év . . . . . . . . .hó . . . . . . . . .nap P.H. * A nem megfelelõ szöveget törölni kell.

. . . . . . . . . . . . . . . . (aláírás)

§


szakértõt kell kirendelni. A terhelt és a védõ is indítványozhatja más szakértõ kirendelését. Ha a szakértõi vélemények között lényeges szakkérdésben olyan eltérés van, amely a szakértõktõl kért felvilágosítással, a szakvélemény kiegészítésével vagy a szakértõk egymás jelenlétében való meghallgatásával sem tisztázható, a bíróság, az ügyész, illetõleg a nyomozó hatóság újabb szakvélemény beszerzését rendelheti el. Polgári peres eljárásban nagyon hasonló a helyzet, több szakértõt is ki lehet rendelni, és a szakértõi véleményeket ütköztetni lehet. Amennyiben ez nem vezet eredményre, lehetõség van arra, hogy az eljáró hatóság szakértõi testületet rendeljen ki. Orvosszakértõi vélemény esetében az Egészségügyi Területen Mûködõ Szakértõi Testület ad testületi szakértõi véleményt, a Testület Egészségügyi Tudományos Tanács szervezeti kereteiben mûködik.

A szabad bizonyítási rendszer elveinek megfelelõen a bíróságot – akárcsak egyéb szakértõi vélemények esetében is – nem köti a Szakértõi Testület véleménye; ezt is mint szakértõi véleményt szabadon mérlegeli és ettõl eltérõ álláspontra is helyezkedhet.

AZ ORVOSSZAKÉRTÕ KÖTELESSÉGEI ÉS JOGAI Tevékenysége teljesítése során a szakértõt különbözõ kötelezettségek terhelik. A Be. 104. § (1) bek. elõírja, hogy a szakértõ köteles az ügyben közremûködni és szakvéleményt adni. (ez az ún. szakértõi kényszer). E kötelezettségek teljesítése alól a hatóság a szakértõt – saját kérésére, fontos okból – felmentheti (például, ha a szakkérdés nem tartozik a szakértõ szakismereteinek körébe, vagy a szakértõi tevékenység ellátásában fontos ok akadályozza, így különösen, ha a tevékenység zavartalan ellátásának vagy a részvizsgálatok elvégzésének a feltételei nincsenek meg).

/

67

Az is kötelessége a szakértõnek, hogy szakértõi mûködése esetleges kizáró okait – amelyek fennállása esetén a szakértõi mûködést a törvény tiltja – a hatóságnak bejelentse. Nem járhat el ui. szakértõként az, aki egy ügyben mint fél, sértett, feljelentõ, tanú stb. szerepel vagy szerepelt, illetve ezeknek képviselõje vagy hozzátartozója; sõt az sem, akitõl az ügynek tárgyilagos vagy részrehajlás nélküli megítélése egyéb okból, pl. elfogultsága miatt, nem várható. A halál oka és körülményei vizsgálatánál nem járhat el az az orvos sem szakértõként, aki a meghalt személyt közvetlenül a halála elõtt gyógykezelte, illetve aki megállapította a halál beálltát. Amennyiben az orvos felmentést nem kapott és kizáró ok sem áll fenn, köteles eleget tenni a kirendelésnek, és szakértõi tevékenységét legjobb tudása szerint köteles végezni. (A szakértõ tevékenysége során független, õt egyetlen szerv vagy hivatali felettes nem befolyásolhatja, nem utasíthatja véleménye megalkotásában.) A szakértõ személyes felelõsséggel tartozik tevékenységéért. Az a szakértõ, aki – gondatlanságból vagy szándékosan – hamis vagy valótlan véleményt terjeszt elõ, bûntettet követ el és a Btk. 238. §-a szerint büntetendõ. A szakértõ jogszabályokban biztosított jogai közül elsõ helyen azokat kell említeni, amelyek közremûködésének eredményességét kívánják biztosítani, ezeket a Be. és a Pp. nagyon hasonlóan szabályozza. A Be. 105. § (2) bek. értelmében a szakértõ jogosult – és ez egyben kötelessége is – mindazokat az adatokat megismerni, amelyek feladatának teljesítéséhez szükségesek. Az ügy iratait megtekintheti, az eljárási cselekményeknél jelen lehet, a terhelthez, a tanúhoz és a többi szakértõhöz kérdéseket intézhet. Amennyiben ez feladatának teljesítéséhez szükséges, további adatok, iratok és felvilágosítások közlését, tárgyak rendelkezésre bocsátását kérheti és bizonyítás felvételét javasolhatja. Véleménye kialakításánál szakkonzultánst vehet igénybe. Több szakértõ közremûködése esetén joga van a szakértõnek arra is, hogy szakértõtársaival tanácskozzék és hogy azokkal közösen terjesszen elõ véle-

68

/


ményt. A szakértõt tevékenységéért díjazás is megilleti; mûködésével kapcsolatos költségeit szintén megtéríti a kirendelõ hatóság, bíróság. A szakértõ tevékenysége közben hivatalos személy, aki ennek megfelelõen fokozott büntetõjogi védelem alatt áll. Az egészségügyi dolgozókat nem köti a titoktartási kötelezettség sem a polgári, sem a büntetõ ügyben eljáró szakértõvel szemben. Az igazságügyi orvosszakértõ írásbeli megkeresésére – amelyben a szakértõnek fel kell tüntetnie a megismerni kívánt egészségügyi és személyazonosító adatok körét – a kezelést végzõ or-

§ vosnak kötelessége az adatokat a szakértõ rendelkezésre bocsátani. A szakértõ munkájának eredményességét hivatott biztosítani a közremûködési kötelezettség elõírása. Ennek értelmében, a Be. 106. § (1) bek. szerint, a terhelt és a sértett köteles – a mûtétet és a mûtétnek minõsülõ vizsgálati eljárást kivéve – a szakértõi vizsgálatnak magát alávetni, és tûrni, hogy a szakértõ a véleményadáshoz elengedhetetlenül szükséges vizsgálatot elvégezze. A sértett köteles a vizsgálat elvégzését egyéb módokon is (pl. adatszolgáltatással) elõsegíteni.

5. Egészségkárosodás és halál az orvosi tevékenységgel kapcsolatban Szuchovszky Gyula, Dósa Ágnes

A orvos célja – az orvosi hivatás tartalmának megfelelõen – a beteg meggyógyítása, egészségének helyreállítása, életének megmentése. Sajnálatos, de természetszerû, hogy ez a cél nem minden esetben érhetõ el és a beteg állapotának romlását, betegségének súlyosbodását vagy halálának bekövetkezését olykor semmiféle orvosi gyógykezelés nem akadályozhatja meg.

Elõfordulhat azonban, hogy az egészségkárosodás vagy halál – mint következmény – az orvosi tevékenységgel kapcsolatban, esetenként ennek okából következik be. Az ilyen esetek egy részében a káros következmények az orvosi foglalkozás általános veszélyességére vezethetõk vissza. Az orvos olyan veszélyes foglalkozás gyakorlója, amelynél mindig fennállnak különbözõ kockázatok, és amelynél a legszabályszerûbb foglalkozásgyakorlás ellenére is elõfordulhatnak a beteg károsodásához vagy halálához vezetõ következmények; más részében a káros következményeket az orvos valamely hibája vagy tévedése okozza. Ez utóbbiaknál ismét két eset lehetséges: elõfordulhat, hogy az orvos – noha hibázott vagy tévedett és ennek okából károsodás következett be – nem felelõs, más esetekben hibájáért vagy tévedéséért és ennek káros következményeiért felelõs. Orvosi tevékenységgel kapcsolatos egészségkárosodás vagy halál tehát létrejöhet: Ã a betegség okából (a helyes orvosi tevékenység ellenére, orvosilag el nem háríthatóan),

Ã

Ã Ã

az orvosi tevékenységgel összefüggésben (az orvosi foglalkozás általános veszélyessége, kockázatos volta következtében, végsõ soron a betegség miatt), az orvos valamely olyan tévedésének vagy hibájának okából, amelyért nem felelõs, az orvos felelõsségét megvalósító valamely tévedésének vagy hibájának okából.

1. Egészségkárosodás és halál elõfordulása

Az orvosi tevékenységgel kapcsolatban elõforduló egészségkárosodás megnyilvánulhat, pl. – a betegség szokottnál lassúbb ütemû vagy – kisebb mértékû gyógyulásában, – a beteg átmeneti vagy – tartós egészségromlásában, – testi vagy szellemi maradványállapotok, fogyatkozások visszamaradásában, – munkaképesség-csökkenés vagy – rokkantság kialakulásában, – legsúlyosabb esetben a halál bekövetkezésében. Egészségkárosodás vagy halál létrejöhet, pl.

– – – – – –

diagnosztikai beavatkozás, konzervatív kezelés, gyógyszeres kezelés, sugaras (terápiás) kezelés, transzfúzió, akár a legegyszerûbb beavatkozások (injekció, foghúzás stb.),

70

/

§


– mûtétek (az indikációtól a technikai

véghezvitelen keresztül az utókezelésig), – anaesthesia, – reanimálás során, illetve az ezek során történt valamely tévedés vagy hiba következtében. A betegség okából következik be pl. a diagnosztikus tévedés, ha az egymást elfedõ tünetek miatt a tudomány állása szerint rendelkezésre álló vizsgálati módszerekkel a helyes kórismét nem lehet felállítani. A konzervatív avagy gyógyszeres kezelés eredménytelensége, ha a beteg szervezeti adottságai vagy állapota folytán másként reagál arra, amint az az ismeretek szerint várható volna. A mûtét eredménytelensége, ha a betegség súlyos volta, a beteg életveszélyes állapota egyébként is kétségessé tette a gyógyulás kilátásait. A tevékenység okából bekövetkezett károsodások végsõ soron szintén a betegségre vezethetõk vissza. (Ilyen eset lehet pl. amikor a gyógyíthatatlan beteg mûtét közben, a mûtéti megviseltetés kapcsán hal meg, hiszen egyébként elkerülhetetlen halála – amennyiben mûtét nem történik – biztosan nem az adott idõben vagy az adott módon következett volna be.) Az orvosi tévedés vagy hiba elvileg és gyakorlatilag is kétféle módon vezethet egészségkárosodáshoz vagy halálhoz. Nevezetesen, hogy a tévedés vagy hiba következtében az orvos Ã valamit tévesen vagy hibásan cselekszik, illetve Ã valamely szükséges tevékenység elvégzését elmulasztja.

Ilyen eset például, ha diagnosztikus tévedése folytán a beteget helytelenül kezeli; ha konzervatív vagy gyógyszeres kezelést alkalmaz, amikor a mûtéti beavatkozás célravezetõbb volna; ha mûtétet végez, amikor az szükségtelen; ha gyógyszert helytelen adagolásban vagy hibás módon alkalmaz; ha a sugaras kezelést

túldozírozza; ha ún. biztonsági meggondolásokból, „defenzív indikáció” alapján állítja fel a mûtét javallatát; ha a mûtét végrehajtása során technikai hibát követ el; ha az utókezelésben nem az optimális módokat választja; ha egyébként eredménnyel biztató esetekben a reanimációt elmulasztja.

2. Az egészségkárosodás és halál orvosszakértõi vizsgálata és véleményezése

Minden olyan esetben, amelyben orvosi tevékenység közben vagy azzal kapcsolatban egészségkárosodás vagy halál következik be, sõt azokban is, amelyekben erre csak a legkisebb gyanú lehet, hivatalos vizsgálatra van szükség. Ezt már csak a post hoc, ergo propter hoc szemlélet is indokolja, hiszen minden ilyen esetben – elsõsorban a betegben, a hozzátartozóiban, de másokban is – felmerülhet a kérdés, hogy a káros következmény szükségszerûen, a betegség okából és orvosilag elháríthatatlanul következett-e be, illetve bekövetkezéséért nem terheli-e felelõsség az orvost vagy a gyógyintézményt. A halál okát, illetve azt, hogy fennáll-e vagy kizárható-e az orvos felelõssége, hatósági boncolással kell megállapítani. (A kórházakban elhaltak eseteiben – többek között – ezt a célt is szolgálja a kórbonctani vizsgálat, illetve ennek visszajelentési kötelezettsége.) Ha az orvosi tevékenység kapcsán „csupán” egészségkárosodás következett be, a beteg vagy hozzátartozója kártérítési iránt polgári pert kezdeményezhet. A bíróság ilyen esetekben ugyancsak orvosszakértõ igénybevételével vizsgálja a felmerülõ kérdéseket. Halálesetben az orvosszakértõ a hatósági boncolás lelete és a rendelkezésre bocsátott orvosi iratok (kezelési karton, kórtörténet, lázlap, kiegészítõ – laboratóriumi, röntgen-, EKG- stb. – vizsgálati leletek, mûtéti és altatási jegyzõkönyv stb.); egészségkárosodás esetén a károsodott személyes vizsgálata és az orvosi iratok alapján elemzi az ügyet és terjeszti elõ véleményét. Minden eset gondos szakértõi

§

5. EGÉSZSÉGKÁROSODÁS ÉS HALÁL AZ ORVOSI TEVÉKENYSÉGGEL KAPCSOLATBAN

elemzést igényel, ugyanis az általános társadalmi érdekeken kívül az orvostársadalom érdekeirõl is szó van, jóllehet esetenként az orvos elmarasztalása is megtörténhet. Az orvosszakértõnek – a halálok bonctani megállapítása, illetve az egészségkárosodás természetének, fajának, súlyosságának meghatározásán kívül – az oki összefüggések kérdéseiben is állást kell foglalnia. Meg kell határoznia, hogy az egészségkárosodást vagy halált a betegség vagy esetlegesen az orvos, illetve valamely más egészségügyi dolgozó hibája, tévedése, mulasztása okozta-e.

3. Az oksági összefüggés vizsgálata és véleményezése

A biológiai jelenségek sokrétûsége, az összefüggések kölcsönhatásai folytán a biológiai következmények rendszerint több okra vezethetõk vissza. Ebben az összetettségben kell meghatároznia az orvosszakértõnek azt az okot, amely a károsodáshoz vagy a halálhoz vezetõ folyamat kiváltója, okozója volt. Ez nehéz feladat és csupán az esetek egy részében lehetséges, a tudomány mai állása szerint – a számos, ma még ismeretlen tényezõ miatt – olykor lehetetlen. (Utóbbi esetekben – az orvos felelõsségét illetõen – az in dubio pro reo elvének kell érvényesülnie, mely szerint kétség esetén a vizsgált orvosi tevékenységet vagy az orvos személyét nem lehet elmarasztalni. Ez felel meg egyébként az ártatlanság vélelme büntetõjogi elvének is.) Mindenekelõtt az orvosszakértõnek azt kell eldöntenie, hogy a káros következmény vagy a halál az orvosi tevékenység veszélyessége, kockázatai következtében jött-e létre. Ha igen, a kauzalitás kérdése megoldódott és ha létrejöttében orvosi hiba vagy tévedés (pl. diagnosztikus tévedés vagy mûtéttechnikai hiba) közrejátszhatott is, az orvos felelõsségérõl nem lehet szó.

/

71

AZ ORVOSI TEVÉKENYSÉG KOCKÁZATA A kockázat – általánosságban – valamely tevékenységgel, cselekvéssel szükségszerûen együtt járó eredménytelenség, károsodás vagy veszély bekövetkezésének lehetõségét jelenti. Az orvosi tevékenységben szinte minden beavatkozásnak van kisebb-nagyobb kockázata, így bármely és a tudomány állásának megfelelõ szabályszerûséggel végrehajtott beavatkozás eredmény nélkül maradhat vagy éppen károsodást, veszélyt, legsúlyosabb esetben halált okozhat. A kockázat „nagysága” természetszerûleg a beavatkozás fajától függõen változó. Tevékenysége során a gyógyító orvos is ismeri, figyelembe veszi a kockázat fennállását, a károsodások lehetõségeit és gyógyító munkáját úgy igyekszik végezni, hogy beavatkozása helyes javallat alapján, technikailag is kifogástalan legyen, ezáltal betegét minél kisebb kockázatnak tegye ki.

Az orvosi tevékenységgel, beavatkozásokkal szükségszerûen együtt járó kockázatot mindig a betegnek kell vállalnia. A tankönyvben már részletezett szabályok szerint az orvosi beavatkozásokhoz, mûtétekhez minden esetben szükség van a beteg (vagy hozzátartozója) szóbeli vagy írásbeli hozzájárulására, ami nemcsak formálisan, de érdemében is azt jelenti, hogy a beteg (bizonyos esetekben a hozzátartozó) a kockázatot vállalja. Az orvos is köteles mérlegelni, hogy az általa végrehajtani kívánt beavatkozás milyen veszélyeket rejthet magában, milyen kockázatot jelent a beteg számára. Ezekrõl betegét elõzetesen, a hozzájárulás megkérése elõtt fel is kell világosítania. Az egészségügyi törvény szerint a terápiás vagy vizsgálati módszert az orvos csak akkor alkalmazhatja, ha a beavatkozás kockázata kisebb az alkalmazás elmaradásával járó kockázatnál, illetõleg ha a kockázat vállalására alapos ok van. [Eütv. 129. § (2)]. (Például klinikai halál állapotában a reanimáció, a perforált ulcus esetén a mûtét kockázata kisebb, mint az elmaradás kockázata, a szük-

72

/


ségszerûen bekövetkezõ halál. Egy szükségtelen mûtét elvégzésének kockázata feltétlenül nagyobb, mint az adekvát konzervatív terápia kockázata.) Az orvosi tevékenység kockázatának körébe tartozik minden olyan egészségkárosodás vagy halál, amely (a) a beavatkozásnak, tevékenységnek – a tudomány adott állása szerint – nem szükségszerû velejárója; (b) amelynek bekövetkezése éppen ezért elõre nem látható; (c) így eleve nem hárítható el és (d) amely az orvosi foglalkozás szabályainak mindenben megfelelõ tevékenység mellett következett be. Ha az említett feltételek mindegyike fennáll, a káros következményekért az orvos nem felelõs. Természetes viszont, hogy amennyiben a feltételek közül akár csak egy is hiányzik, kockázatról nem lehet szó és felvetõdhet az orvos felelõsségének kérdése. A kockázat körébe tartozó károsodás lehet pl. a beavatkozás utáni váratlan korai vagy késõi szövõdmény, elõre meg nem állapítható és így elháríthatatlan gyógyszer-túlérzékenység, a szakszerû sterilezés ellenére kialakuló injekciós tályog, különbözõ fertõzések, rögös visszérgyulladás, varratelégtelenség (ha a varratok elhelyezése szabályosan történt), allergiás jelenségek, egyes haemolyticus következmények (amennyiben klinikailag kompatibilis – és csupán részletes szerológiai értelemben, de klinikailag megállapíthatatlanul csoport-idegen – vérrel történt a transzfúzió) stb. Az ilyen és a hasonló károsodások akár halálhoz is vezethetnek, és ezek alkotják azt az esetcsoportot, amelyben az egészségkárosodás vagy halál az orvosi tevékenységgel kapcsolatban, azzal összefüggésben ugyan, de végül is a betegség okából következett be. Az orvosi tevékenység kockázatának összetevõi – amelyek miatt a károsodások létrejöhetnek – a következõk:

§ (a) a betegség, sérülés súlyossága, természete, faja, a politraumatizáltság (nyilvánvaló, hogy ha a beteg vagy sérült már a beavatkozás megkezdésekor is – vérvesztés, sokk vagy más tényezõk miatt – életveszélyes állapotban volt, a beavatkozás kockázata nagyobb); (b) anatómiai viszonyok rendellenessége – pl. rendellenes érlefutás, daganatos konglomerátum stb. –, amelyek a mûtétvégzés során olyan technikai nehézséget okoznak, hogy az eredményes mûtét esélyeit csökkentik; (c) egyedi reakciók, amellyel a beteg egyéni szervezeti adottságai folytán valamely orvosi tevékenységre, beavatkozásra egyedileg és mástól eltérõ módon, elõre ki nem számíthatóan vagy elõre nem láthatóan reagálhat; (d) objektív tényezõk, mint pl. helyi adottságok, a rendelkezésre álló mûszerezettség, felszereltség, gépi berendezések, megfelelõ asszisztencia, a gyógyszerelés vagy anaesthesia lehetõségei, a reanimációhoz rendelkezésre álló eszközök stb. vagy ezek hiánya (természetes, hogy korlátozott körülmények között a kockázat jelentõsen nagyobb, mint optimális körülmények között végzett beavatkozás esetén); (e) bizonyos szubjektív tényezõk – mint pl. az orvos tapasztalatlansága, a munkavégzés során elõforduló váratlan helyzetek miatti lelkiállapot, az orvos és a segédszemélyzet pihent vagy pl. ügyeleti viszonyok miatt kimerült fizikai állapota stb. –, melyek kedvezõtlen esetben megnövelhetik a kockázatot, még szabályszerû tevékenység esetén is; (f) a beavatkozás természete, vagyis az, hogy kellõ kivizsgálást és elõkészítést követõen kerülhet-e sor a beavatkozásra vagy ezek nélküli, azonnali beavatkozást kell végezni, pl. életmentõ mûtétek esetében; (g) a beavatkozás rutin vagy újszerû volta, lévén, hogy egy újszerû csak ritkán alkalmazott beavatkozás kockázata feltétlenül nagyobb, mint rendszeresen végzett, be-

§


gyakorolt beavatkozás esetében. (Itt figyelemmel kell lenni arra is, hogy egy mûtét vagy más orvosi beavatkozás, amely ma még újszerû, következésképpen nagyobb kockázattal, esetlegesen nagy letalitással jár, viszonylag gyorsan elterjedhet, széles körben is ismertté, gyakorolttá és kevésbé kockázatossá válhat. =gy pl. az utóbbi években az újabb gyógyszeres kezelés lehetõségei és a különbözõ új mûszerek olyan beavatkozások sikeres végzésének lehetõségeit teremtették meg, mint pl. a hypothermia, az extracorporalis keringés fenntartása, szívmûtétek, mûvesekezelés, szervátültetés stb., amelyek néhány évvel ezelõtt kizártak lettek volna.); (h) diagnosztikus tévedések és hiányosságok ugyancsak megnövelhetik a tevékenység kockázatát, hiszen ha a beteg a megállapított, adott idõben alapbetegségnek minõsített kórfolyamat helyett más betegségben szenved, vagy alapbetegsége mellett más – és fel nem ismert – betegsége is van, a tervezett és végrehajtott orvosi beavatkozás szükségszerûen kockázatosabb. (Diagnosztikus tévedés vagy hiányosság lehetõsége az orvosi munkából – még a legkörültekintõbb észlelés, gondos mérlegelés, a helyes eredményeket adó mûszeres és laboratóriumi vizsgálati leletek helytálló értékelése ellenére – sem küszöbölhetõ ki teljesen. A diagnosztikus tévedések és hiányosságok következtében létrejött károsodások azonban csak akkor minõsülhetnek a kockázat körébe tartozóaknak, ha a tévedés vagy hiányosság nem az orvos hibájából, hanem a betegség vagy objektív körülmények okából származott. Itt tehát az orvosszakértõnek azt is meg kell állapítania, hogy mi volt a diagnosztikus tévedés vagy hiányosság oka, hiszen lehetséges – amint arról késõbbiekben szó esik –, hogy az ilyen tévedésért vagy hiányosságért és ezek káros következményeiért az orvos felelõs); (i) kiegészítõ vizsgálatok – fõként laboratóriumi vizsgálatok – nemegyszer atípusos

/

73

eredményeket adnak és ezek is növelhetik a kockázatot; (j) eszközhibák, gépi berendezések meghibásodásai– pl. injekciós tû betörése, áramszolgáltatási zavarok, alkatrészhibák, gépek mûködési rendellenességei stb. – az orvosi tevékenység közben bármikor, elõre el nem háríthatóan elõfordulhatnak, a beavatkozás kockázatait nagymértékben megnövelhetik. Nem tartoznak ide azok az esetek, amikor a berendezés gyógyászati céljától függetlenül is fennállott a fokozott veszély, és a kár bekövetkezése nincs szoros kapcsolatban a gyógyítással, hanem inkább olyan mûszaki okkal, mint pl. a gyógyításra használt berendezés szigetelési hiányossága miatt bekövetkezett áramütés. Ilyenkor mindenre tekintet nélkül a polgári jogi felelõsség fennáll; (k) meteorológiai tényezõk – különösen az úgynevezett felsikló és a leszálló melegfrontok – ugyancsak befolyással lehetnek az orvosi beavatkozás eredményességére (pl. közismert, hogy melegfront esetében a mûtétek emboliás szövõdményei gyakoribbak). A személyi és tárgyi feltételek hiányosságai azonban csak a sürgõs szükség esetén értékelhetõk az orvosi tevékenység kockázata körében, mivel egyébként megfelelõ feltételekkel rendelkezõ szolgáltatóhoz kell a beteget irányítani. [Eü. tv. 119. § (3) bek. a) pontja és 125. §, illetve 126. § (1-2) bek.] Az egészségügyi tevékenységhez kapcsolódó diagnosztikus, terápiás és ápolási feladatok ellátása során olyan kockázati tényezõkkel is számolni kell, amelyek veszélyforrások, az egészségre károsak lehetnek, egyaránt érinthetik az orvosokat és a szakszemélyzetet. Fokozattan kell számolni többek között fertõzõbetegségekkel (hepatitis-B, hepatatis-C, tbc, HIV) kémiai anyagok allergizáló és toxikus hatásaival (gyógyszerek, halotan, etilén-dioxid gáz, PVC-termékek, szerves oldószerek, fertõtlenítõszerek).

74

/

§


ORVOSI TÉVEDÉSEK ÉS HIBÁK Tévedések és hibák az orvosi tevékenység minden területén elõfordulhatnak, téves cselekvéshez vagy szükséges ténykedések elmaradásához, ezáltal különbözõ, akár halálos végû következményekhez vezethetnek. Ezek a tévedések és hibák Ã objektív és Ã szubjektív okokból keletkezhetnek.

Objektív okok miatt jönnek létre azok a tévedések és hibák, amelyek a betegség vagy a tevékenység külsõ körülményei következtében, az orvos leggondosabb eljárása ellenére, mintegy az orvosi tevékenység általános veszélyességével kapcsolatban – és ilyenként bizonyos fokig a kockázat részeként – állnak elõ. Ilyen objektív okokra vezethetõ vissza pl. a diagnosztikus tévedések vagy hiányosságok jelentõs hányada; azok az esetek, amelyekben a betegség egymást elfedõ tünetei, a panaszok nem jellegzetes volta, a vizsgáló módszerek fogyatékosságai, a rendelkezésre álló idõ elégtelensége stb. mintegy objektíve akadályozzák meg a helyes kórisme meghatározását. Ide tartoznak az ún. mûtéti szerencsétlenség esetei is. A nagy mûtétek során keletkezhetnek olyan melléksérülések, melyek objektív tényezõk miatt jönnek létre. Pl., ha a daganat eltávolítása közben az elhalt szövetrészek szakadékony volta miatt ér vagy üreges szerv sérülést szenved; ha egyébként szabályosan felhelyezett varratok a szövetek állapota miatt elégtelenné válnak; ha nyelõcsõ vagy üreges szervek szabályoknak megfelelõen végzett tükrözésekor anatómiai képletek átszakadnak stb. Mindezekben és a hasonlóan objektív okokra visszavezethetõ más esetekben – amennyiben a bekövetkezett károsodást azonnal és helyesen felismerték, a további még súlyosabb következmények elhárítása érdekében célszerûen beavatkoztak – az orvos felelõssége kizárt. Szubjektív ok miatt keletkezik a tévedés vagy a hiba, ha az orvos – saját személyébõl eredõen – azért tévedett vagy hibázott, mert nem a tõle elvárható körültekintéssel vagy

gondossággal járt el. Nyilvánvaló, hogy az ilyen tévedésekért és hibákért, melyek egyúttal foglalkozási szabályszegést is minden esetben megvalósítanak – amennyiben az orvosi felelõsség egyéb feltételei is fennállnak –, az orvos felelõsséggel tartozik.

AZ ORVOS BÛNÖSSÉGE (VÉTKESSÉGE) Az elõzõekben kifejtettek érvényesülnek olyan esetekben is ahol a közös tevékenységben jól elkülöníthetõ a munkacsoport vezetõjének és tagjainak felelõssége, mint pl. az ügyeleti teamben az ügyeletvezetõ, ügyeletes orvos, szülésznõ, illetve nõvér azzal a kiegészítéssel, hogy a szubordinációban a felügyeletet korlátozott bizalom elve alapján kell érvényesíteni. A korlátozott bizalom elve pedig azt jelenti, hogy a team vezetõje (az ügyeletvezetõ, vagy a szülésznõ, illetve a nõvér vonatkozásában az ügyeletes orvos) minden megfelelõen képzett és képesítésének, kompetenciájának megfelelõ tagja kötelessége szerint fog eljárni mindaddig, amíg bizonyos jelek a munka folyamán ezt a bizalmat meg nem ingatják. A szabályszegés, illetve az elkövetett szubjektív hiba önmagában még nem ad alapot a jogi felelõsségre vonásra. A bûnösség büntetõjogi, míg a felróhatóság polgári jogi kategória. Mindkettõ jog- és nem szakkérdés, bár megállapításuk gyakran orvosszakértõi szakkérdések eldöntésétõl függ. A büntetõ felelõsség megállapításának együttes feltételei: Ã a szabályszegés, illetve az elkövetett szubjektív hiba, és Ã a közvetlen, adott helyzetre és személyre nézve létrejött veszélyeztetés vagy súlyosabb esetekben az egészségkárosodás vagy halál, és Ã okozati összefüggés, továbbá, hogy Ã az orvos bûnössége, (a tõle elvárhatóság tanúsításának hiánya) is megállapítást nyerjen. A polgári jogi felelõsség megállapításának együttes feltételei:

§ Ã Ã Ã Ã


a jogellenesség (a szabályszegés, illetve az elkövetett szubjektív hiba) és a kár (egészségkárosodás vagy halál) okozati összefüggés, továbbá, hogy az orvos, illetve az egészségügyi intézmény felróhatósága (az orvostól, az intézménytõl az adott helyzetben és körülmények között általában elvárhatósága) alól ne tudja kimentenie magát.

Amennyiben a felsorolt feltételek közül bármelyik hiányzik, jogi felelõsségre vonásra nem kerülhet sor.

Elõfordulhatnak esetek, amelyekben a foglalkozási szabályszegés, a hiba vagy a tévedés ellenére sem állapítható meg okozati összefüggés a hiba vagy a tévedés és a bekövetkezett káros következmény, pl. a halál beállta között. Ilyen esetben nem valósul meg a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vagy a polgári jogi felelõsségrevonás törvényi feltétele, következésképpen felelõsségre vonásra nem kerülhet sor. (Ilyen eset lehet pl., ha vérátömlesztésnél hibás vércsoport-meghatározás miatt kétségtelen hiba történik, de a beteg vagy sérült a transzfúziós szövõdmény bekövetkezése elõtt alapbetegsége okából meghalt; ha figyelmetlenségbõl származó mûtéti hiba, pl. perforáció felismerésre és ellátásra kerül és a beteg halála más okból következik be; ha gondatlanságból gyógyszercsere történt, de ez a beteg állapotát nem befolyásolta stb.). Az okozati összefüggés vizsgálata és véleményezése a büntetõ és a polgári eljárásban az orvosszakértõ feladata. Az orvosszakértõnek kell nyilatkoznia arról is, hogy történt-e foglalkozási szabályszegés. Az orvos bûnösségének (vétkességének) kérdése már kívül esik az orvosszakértõi elemzés körén, mégis – adott esetben – a nyomozóhatóság vagy bíróság igényli és figyelembe veszi az orvosszakértõ erre vonatkozó véleményét. Az orvos bûnössége – foglalkozása körében – gondatlanság formájában állhat fenn.

/

75

Gondatlanságból – a Btk. 14. § megfogalmazása szerint – az cselekszik, Ã aki elõre látja magatartásának káros következményeit, de könnyelmûen bízik azok elmaradásában, úgyszintén az is, Ã aki e következmények lehetõségét azért nem látja elõre, mert a tõle elvárható figyelmet vagy körültekintést elmulasztja.

A gondatlanságnak ez a két alakzata – a luxuria és a negligentia – egyaránt elõfordulhat, illetve az orvos mindkét alakzatban megvalósíthatja a veszélyeztetés bûncselekményét. A kettõ közül a luxuria fordul elõ ritkábban; ilyen eset lehet pl., ha az orvos egy mûtét közben átmetszett kisebb eret – bár tudja, hogy ez milyen következményekkel járhat – azért nem köt le, mert reménykedik abban, hogy károsodás mégsem következik be. Gyakoribb bûnösségi forma a negligentia. Ilyenkor az orvos figyelmetlensége, a körültekintés elmulasztása stb. miatt nem is látja elõre, hogy cselekvése vagy mulasztása esetlegesen milyen káros következményekkel járhat, holott tõle ennek elõrelátása elvárható volna. Ilyen eset lehet pl., amikor az orvos nem kellõ alapossággal vagy figyelmetlenül vizsgálja a beteget, kellõ körültekintés nélkül alkalmaz valamilyen gyógyszert vagy eszközt és legtöbbször maga sem veszi észre – vagy csak késõn észleli –, hogy ténykedése közben hibát követett el. Ugyancsak a negligentia esete valósul meg, amikor az orvos a figyelem vagy a körültekintés elmulasztása miatt olyan cselekvés megtételét mulasztja el, amit ha megtett volna, a káros következmény nem jött volna létre. (Az orvosi foglalkozás írott és íratlan szabályai éppen ezt az elõrelátást követelik meg az orvostól és ebbõl ered, hogy ha saját hibájából nem látja elõre azt, amit látnia kellett volna, mindenképpen foglalkozási szabályszegést követ el.) Itt – a személyre és az esetre konkretizáltan – azt a kérdést kell eldönteni, hogy milyen figyelem vagy körültekintés lett volna elvárható az orvostól személy szerint. A „tõle elvárhatóság” ugyanis ismét szubjektív kategória, egyedi, egymástól eltérõ, hogy egy-egy adott eset-

76

/

§


ben mi volt elvárható az orvostól. (Pl. egy idõsebb, tapasztaltabb orvostól más és több várható el, mint egy tapasztalatlan kezdõtõl, a szakorvostól a saját szakterületén, mint egy más szakágban tevékenykedni kényszerülõtõl, egy mûtõhelyiségben mûtétet végzõ sebésztõl, mint egy baleset helyszínén elsõsegélyt nyújtó, elméleti szakon dolgozó orvostól stb.) Az egyéni felelõsség elvébõl következik az is, hogy azokban az esetekben, amelyekben valamely orvosi tevékenységet, beavatkozást team végez, szintén az egyéni felelõsség elve kell, hogy érvényesüljön. Nem lehet tehát pl. közösen felelõssé tenni egy mûtétet végzõ csoportot a mûtét közben elkövetett valamely hibáért vagy az ebbõl eredõ károsodásokért, hanem egyénenként kell vizsgálni, hogy a csoport tagjai közül ki követte el a hibát, illetve ez az elkövetés bûnös volt-e vagy sem. Természetesen ebben a körben is a tõle elvárhatóság vizsgálata alapján lesz csak eldönthetõ, hogy a sebész, az asszisztens, az aneszteziológus, a mûtõs vagy éppen valamely mûszer kezelõje követte-e el a hibát és ez bûnösen történt-e vagy objektív okokból, bûnösség nélkül. Az egészségügyi dolgozók felelõssége vonatkozásában sokszor a kompetencia határai jelentenek problémát, kivéve azon eseteket, amelyekben azt jogszabály már meghatározza. Így pl. a szülésznõ tevékenységi körét (kompetenciáját) a 20/1994. (XI.15.) NM rendelet a mellékletében határozza meg, és az orvosszakértõi tevékenységnél is ebbõl kell kiindulni.

AZ ORVOSI FELELÕSSÉG ORVOSSZAKÉRTÕI VÉLEMÉNYEZÉSE Az igazságügyi orvosszakértõ az elõzõkben vázoltaknak megfelelõen, az említett kategóriák határait tekintetbe véve végzi az orvosi tevékenységgel kapcsolatban keletkezett egészségkárosodás vagy halál eseteinek szakértõi véleményezését. Az orvosi tevékenység kapcsán bekövetkezett egészségkárosodások és halál orvos-

szakértõi elemzésének kategóriáit – az oksági összefüggést tekintve és az orvos büntetõ, illetve polgári jogi felelõsségét illetõen az 5-1. ábrán foglaltuk össze. Azokban az esetekben, amelyekben az orvos a tevékenysége kapcsán bekövetkezett károsodás vagy halál létrejöttében felelõs, az igazságszolgáltatás és a társadalom, de a betegek és az orvosi kar érdekében is csak a tévedések és hibák, mulasztások õszinte feltárása lehet az orvosszakértõ feladata. Az ezzel ellentétes szakértõi állásfoglalás, a megtörtént sajnálatos esemény utólagos kendõzése mindenféle érdekkel ellentétes volna. Az objektív szakértõi véleményezésnek – még ha ez esetenként egyes orvosok elmarasztalásához is vezet – általános egészségügyi jelentõsége is van, ami egyrészt abban áll, hogy a vélemények Ã

Ã

minden orvos számára klinikopatológiai és más, fõleg terápiai jellegû preventív tanulságokkal szolgálhatnak, másrészt, hogy éppen a hivatalos vizsgálat, ennek részeként az igazságügyi orvosszakértõi véleményezés az, amely a hivatástudata teljében ténykedõ orvosnak, egészségügyi szakszemélyzetnek egyedül védelmet nyújthat a tevékenységüket oly gyakran alaptalanul érõ támadásokkal szemben.

AZ ORVOSI FELELÕSSÉG MEGÍTÉLÉSÉVEL KAPCSOLATOS BÍRÓI GYAKORLAT Az egészségügyi szolgáltatók felelõsségével kapcsolatos bírói gyakorlat jelentõsen átalakult az elmúlt években. Büntetõ eljárás egészségügyi dolgozó (orvos, gyógyszerész, szakdolgozó) ellen viszonylag kevés indul, és az eljárásoknak csak kis részében kerül végül sor büntetõjogi felelõsségrevonásra, a többiben az eljárást megszüntetik. A leggyakrabban alkalmazott büntetés a pénzbüntetés; szabadságvesztés vagy foglalkozástól eltiltás büntetés kiszabására nagyon ritkán

§

5-1. ábra


/

77

Az orvosi felelõsség sémája

kerül sor. A büntetõ eljárás célja – ahogy a nevében is tükrözõdik – elsõsorban az elkövetõ megbüntetése, a sértett számára ez közvetlen elõnnyel nem jár (még ha pénzbüntetés kiszabására kerül is sor, azt sem a sértett, hanem a költségvetés kapja). Nem mondható el ugyanez a polgári peres, kártérítési eljárásokról: ott az elsõdleges cél a reparáció, a kár jóvátétele, a megítélt kártérítési összeg közvetlenül a károsulthoz jut. A polgári peres (kártérítési) eljárások száma fokozatosan emelkedõ tendenciát mutat, ezen belül emelkedik a megítélt kártérítési összegek nagysága is, és emelkedõ tendenciát mutat a felperes pernyertességének aránya is. Feltûnõ a korábban „immunitást” élvezõ szakmák elõtérbe kerülése: míg korábban alig volt kártérítési ügy patológiai, onkológiai, radiológiai ellátással kapcsolatban, mára ezek az esetek is megjelentek a bírósági gyakorlatban. A pszichiátriai ellátással kapcsolatban korábban is elõfordult kártérítési ügy, tipikusan a beteg

õrzésének elmulasztása miatt (pl. depresszió diagnózisával beutalt beteg öngyilkosságot követ el a pszichiátriai osztályon), azonban új típusú ügyek is megjelentek a bírói gyakorlatban (megalapozatlan, vagy indokolatlan kórházi beutalással kapcsolatos személyiségi jogi sérelmek). A nem vagyoni kártérítés kiemelt szerepet játszik az egészségügyi kártérítési eljárásokban, hiszen ezekben az esetekben gyakran a kár nemcsak vagyoni hátrányban (pl. munkaképesség-csökkenés miatti keresetkiesés, ápolási költségek, mozgáskorlátozottá vált károsult közlekedési költségei), hanem személyiségi jogi sérelemben is megjelenik (pl. elszenvedett fájdalom, hozzátartozó elvesztése miatti gyász, a külsõ megjelenés eltorzulása). A bírói gyakorlat változása egyértelmûen abba az irányba mutat, hogy egyrészt emelkedik a megítélt nem vagyoni kártérítés összege, másrészt elszakad a kártérítés hagyományos fogalmától, és a reparációs funkció mellett (he-

78

/


lyett) az elégtételadási funkció domborodik ki. A nem vagyoni kártérítés elégtételadási funkciója azokban az esetekben a leginkább kézzel fogható, amikor a károsult nem képes érzékelni a kártérítés tényét sem, nem beszélve az általa nyújtott elõnyökrõl (súlyos agykárosodást szenvedett, öntudatlan állapotú károsult), mégis jogosult a nem vagyoni kártérítésére, az általa nem érzékelt személyiségi jogi sérelem kompenzációjára. Azokban az esetekben sem beszélhetünk reparációról, amikor a károsult meghal az igény érvényesítése elõtt vagy az eljárás folyamán, mégis, a a hazai bírói gyakorlat is abba az irányba mozdul el, hogy ezekben az esetekben is jár a kártérítés. A hozzátartozói kárigények esetében (amikor a beteg meghal, és a hozzátartozók nyújtanak be kártérítési igényt saját nevükben a hozzátartozó elvesztése miatt) a bírói gyakorlat szakított a korábbi megközelítéssel, amely szerint ilyen esetekben személyiségi jogi sérelem csak akkor van, ha a normális, átlagos gyászreakciót meghaladó gyász alakult ki a károsultnál. Az elmúlt években kialakult bírói gyakorlat szerint a hozzátartozó elvesztése – a teljes családban élés jogának sérelmén keresztül – önmagában is megalapozza a nem vagyoni kártérítés iránti igényt, de csak viszonylag szûk jogosulti körben (szülõ, gyermek, testvér, házastárs). A vagyoni kár összege is nagyon jelentõs lehet ezekben az ügyekben, rendszerint sokszorosan meghaladja a megítélt nem vagyoni kár összegét. A kártérítés ráadásul a károkozás idõpontjában válik esedékessé, ami azt jelenti, hogy az eljárás végén – rendszerint évekkel a károkozás után – kamattal növelten kell kifizetni a megítélt kártérítés összegét. Az okozati összefüggés értékelésében a bírói gyakorlat abba az irányba látszik elmozdulni, hogy az okozati összefüggés jogi értelemben akkor is megállapítható, ha természettudományos pontossággal nem bizonyítható,

§ ez is természetesen a felperes (károsult) pozícióját erõsíti. A polgári jogi felelõsség megállapítása szempontjából alapvetõ jelentõségû a felróhatóság értékelése, vagyis annak a vizsgálata, hogy a bekövetkezett kár az elvárható gondosság mellett elhárítható lett volna – hiszen ha nem elhárítható, akkor az a kezeléssel szükségszerûen együtt járó kockázat. Minden orvosi beavatkozás bizonyos kockázattal jár, még akkor is, ha az orvos a kívánt eredmény elérése érdekében mindent megtesz. Az ilyen esetben bekövetkezett kockázatot egyértelmûen a betegnek kell viselnie, az ebbõl eredõ kár nem hárítható át a beavatkozást végzõ egészségügyi szolgáltatóra. Ugyanakkor a jelenlegi bírói gyakorlat itt is elég szigorú szempontokat alkalmaz, és csak azt tekinti beteget terhelõ kockázatnak, amely a hibamentesen, jól elvégzett beavatkozás ellenére következett be. Vagyis, a kialakult bírói gyakorlat szerint a beteget terhelõ mûtéti kockázat körébe nem vonható olyan orvosi tevékenység következménye, amely a jogi megítélés szempontjából felróhatónak minõsül. Így például a bíróság a kockázat körébe tartozónak tekintette hüvelyi méheltávolítás során a hólyag megsértését, endoszkópos vizsgálat során a nyelõcsõ perforációját, ha azt idõben sebészetileg ellátják, urográfiás vizsgálat során súlyos, maradandó károsodáshoz vezetõ anaphylaxiás reakció kialakulását. Ugyanakkor a bíróság nem tekintette a kockázat körébe tartozónak az elhúzódó nõgyógyászati mûtét alatt a láb kényszertartása következtében kialakult részleges bénulást, a nõgyógyászati mûtét során okozott hólyagsérülés nem kellõ idõben történõ észlelését, csípõ protézis mûtét során jobb oldali combcsont átfúródását, laparoszkópos epekõ-mûtét során a hasi fõütõér és az alsó visszér sérülését. Ez a kérdés rendszerint szakértõi bizonyítást igényel, hiszen speciális szakértelemre van szükség a megítéléséhez.

6. A halottakkal kapcsolatos eljárás Varga Tibor

A HALÁL FOGALMA A halál megállapítása, az adminisztratív feladatok végzése a gyakorló orvos napi tevékenységeinek részét képezik így az ezzel kapcsolatos ismeretek minden orvos számára elengedhetetlenek.

A fogalom (thanatológia) a thanatos (halál) görög szóból származik és a halál bekövetkezésével, illetve a hullajelenségekkel kapcsolatos ismeretekkel foglalkozó tudomány. A halál definíciója 30–50 évvel ezelõtt különösebb nehézséget nem okozott. A klasszikus jelenségek észlelése, a vérkeringés és a légzés leállása, esetleg a hullafoltok megjelenése egyértelmûen jelezte a halál bekövetkeztét. A finomabb megfogalmazások azonban korán megjelentek. Már Genersich úgy fogalmazott, hogy „... a halál az agyvelõi és a gerincvelõi idegrendszer végsõ és teljes bénulása, melynek következtében a légzés és a szívverés minden élettani mûködése a minimumra száll le és rövid idõ alatt teljesen megszûnik.” A szervátültetések megindulását követõen, különösen a szívtranszplantációk megjelenése után kényszerítõ erõvel jelentkezett a halál definíciója újrafogalmazásának igénye. Az egyes szervek ugyanis – differenciáltságuktól függõen – különbözõ, de általában csak percekben mérhetõ, ún. meleg ischaemiás idõt viselnek el, így az eredményes transzplantáció elõfeltétele, hogy a szervkivételre a vérkeringés megszûnését követõen minél hamarabb sor kerüljön. Ennek eredményeként került bevezetésre az ún. disszociált agyhalál fogalma, amely a

halál idõpontjául már nem a légzés és vérkeringés megszûntét, hanem az agy – beleértve az agytörzset is – mûködésének teljes és visszafordíthatatlan megszûntét teszi. Az élveszületés, a perinatális halál és a halvaszületés fogalma. A gyermeket – a fogantatástól eltelt idõtartamtól függetlenül – élveszülöttnek kell tekintetni, ha az anya testétõl történt elválasztása után az életnek bármilyen jelét adta. Vetélést (korai, illetve középidõs magzati halált) kell megállapítani, ha a magzat az anya testétõl történt elválasztás után az élet semmilyen jelét nem adta, és 24 hétig vagy annál rövidebb ideig volt az anya méhében. Ha a magzat kora nem állapítható meg, akkor beszélhetünk vetélésrõl, ha a magzat testtömege az 500 g-ot, testhossza a 30 cm-t nem éri el. Ikerszülés esetén nem lehet vetélést megállapítani, ha legalább az egyik magzat élve született. Vetélésnél halottvizsgálati bizonyítványt nem kell kiállítani, a magzatot temetni nem kell, hanem – a csonkolt testrészekkel, emberi szervekkel és szervmaradványokkal együtt – erre a célra kijelöl sírhelytáblában kell elhelyezni. A perinatális halál gyûjtõfogalom, mivel két esetkört ölel fel: Ã

Ã

halva születés (késõi magzati halálozás), amikor a halál a méhen belül a terhesség 24. hete után következett be, vagy (ha a magzat korát nem lehet megállapítani), ha a méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tömege az 500 g-ot eléri, a születést rövid idõn belül követõ halálozás, amikor a halál az újszülött megszüle-

80

/


tését követõ 168 órán belül következik be, függetlenül az újszülött hosszától vagy tömegétõl. A perinatális halott esetében a „perinatális halottvizsgálati bizonyítványt” kell kitölteni a halottvizsgálat során, és kötelezõ korbonctani vizsgálatot végezni. A halvaszületett magzatot hozzátartozója eltemettetheti, a sírhelyen kereszt vagy fejfa is elhelyezhetõ, és azon utónevet is fel lehet tüntetni. Egyébként a halva született magzat sírhelyét csak jelzõfával kell megjelölni. Általánosságban szomatikus (klinikai) és molekuláris (biológiai) halál különböztethetõ meg. Ã

Ã

Ã

A szomatikus halál a szervezet egészének, mint organizmusnak a visszafordíthatatlan mûködés leállását jelenti, tehát azt, amikor az emberi életet jelentõ agymûködés leáll. A halál bekövetkeztének megállapítása általában különösebb nehézséget nem jelent, néhány esetben azonban szükséges elkülöníteni az ún. álhaláltól. Az álhalál az életfunkciók olyan minimális fennállását jelenti, amely a külsõ szemlélõt vagy felületes vizsgálót megtévesztve a tényleges halál beálltának illúzióját kelti. Hasonló állapotot a gyakorlatban akaratlagosan is elõ lehet idézni (pl. a jóga tanok követõi esetében), megjelenhet azonban súlyos traumás vagy elektromos sokk, barbiturátok vagy más narkotikumok következtében kialakuló mérgezés vagy lehûlés alkalmával, újszülötteknél, koraszülötteknél. A gyakorlott vizsgáló számára az állapot differenciáldiagnózisa különösebb nehézséget nem jelent, a laikusok számára azonban megtévesztõ lehet. A molekuláris halál az egyes szervek, szövetek sejtjei irreverzíbilis károsodásának bekövetkeztét jelenti. A sejtek differenciáltságuktól függõen különbözõ ideig képesek az anoxia elviselésére. Legérzékenyebbek az agykéreg sejtjei, amelyek 3–5 perc ischaemia után már visszafordíthatatlanul sérülhet-

§ nek. Elsõsorban a támasztószövet, illetve a bõrfüggelékek sejtjei lényegesen hosszabb oxigénhiányos idõ elviselésére képesek. A molekuláris halál ismeretének elsõsorban a vitális jelenségek és a transzplantáció szempontjából van gyakorlati jelentõsége. A vitális jelenségekkel a tankönyv más fejezetében részletesen foglalkozunk. Klinikai szempontból azonban igen nagy jelentõsége van az ún. disszociált agyhalál fogalmának. Ismerete mind a transzplantáció – a donorok kiválasztása –, mind az intenzív terápiás részlegeken kezelt betegek – különösen újszülöttek és koraszülöttek – szempontjából fontos. A halál akkor állapítható meg, ha az alábbi két állapot közül az egyik fennáll: Ã a légzési-keringési szervek mûködésének, vagy Ã az agy – beleértve az agytörzset is – mûködésének teljes és visszafordíthatatlan megszûnése.

A halál megállapítását elfogadott orvosi standardok alapján szükséges elvégezni. Az agyhalál megállapításának szabályait jogszabály, az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvénynek a szerv- és szövetátültetésre, valamint -tárolásra és egyes kórszövettani vizsgálatokra vonatkozó rendelkezései végrehajtásáról szóló 18/1998.(XII.27.) EüM rendelet 2. számú melléklete tartalmazza. Az agyhalált elõidézheti elsõdleges agykárosodás (az agy közvetlen károsodása), vagy másodlagos agykárosodás (az agy közvetett ischaemiás, hypoxiás károsodása). Az agyhalált elsõsorban klinikai vizsgálatok és a kórlefolyás alapján kell megállapítani. Mûszeres vizsgálat nem feltétele az agyhalál megállapításának, de az agyhalál klinikai diagnózisának alátámasztására lehet kiegészítõ mûszeres vizsgálatokat végezni. Az agyhalál megállapítása három lépésbõl áll. Elõször a kizáró körülményeket kell tisztázni. Az agyhalál nem állapítható meg, ha az alábbiak közül bármelyik kimutatható:

§

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJÁRÁS

– mérgezés, gyógyszerhatás (narkotiku– – – –

mok, hipnotikumok, tranquillánsok, drogok stb.), neuromuscularis blokád; shockos állapot; metabolikus vagy endokrin eredetû kóma; lehûlés (a vizsgálat idõpontjában mért rectalis hõmérséklet 35 oC alatt van); egyes gyulladásos idegrendszeri betegségek (pl. agytörzsi encephalitis, polyneuritis cranialis).

A második lépés az agymûködés teljes hiányának és visszafordíthatatlan megszûnésének bizonyítása, ehhez az szükséges, hogy az alábbi klinikai tünetek együttesen fennálljanak: – Mély eszméletlenség. – Az alábbi agytörzsi reflexek egyik oldalon sem válthatók ki: – pupillareflex, – corneareflex, – trigeminofacialis fájdalmi reakció, – vestibuloocularis reflex, – köhögési reflex a garat, trachea, bronchus ingerlésével. – Hiányzik a spontán légzés és a légzõközpont bénulása igazolható apnoeteszttel. A harmadik lépés a hiányzó agymûködés irreverzibilitásának bizonyítása. Ez vagy kizárólag a klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelésével, vagy a klinikai tünetek mellett kiegészítõ mûszeres vizsgálatok segítségével történik. Ha a klinikai tünetekre és a kórlefolyásra támaszkodunk, akkor az agymûködés hiányára utaló tünetek megjelenése után az alábbi megfigyelési idõszak szükséges: – felnõtteknél és gyermekeknél hároméves kortól: elsõdleges agykárosodás esetén 12 óra, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra; – öthetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra; – újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra.

/

81

A megfigyelési idõszak alatt az agymûködés teljes hiányára utaló valamennyi tünetnek folyamatosan kell fennállnia. A tünetek észlelése négyóránként szükséges. A hiányzó agymûködés irreverzibilitását a klinikai tünetek mellett az alábbi mûszeres vizsgálati eredmények is bizonyíthatják, a vizsgáló a felsorolt módszerek közül saját belátása szerint választhat: – ismételt transcranialis Doppler-vizsgálat, – Tc-99m-HMPAO-val készített perfúziós szcintigram, – négyér-angiográfia: az angiogramokon nincs cerebralis értelõdés. Ha a fenti mûszeres vizsgálatok közül egy vagy több bizonyítja a hiányzó agymûködés irreverzibilitását, akkor a fentebb említett megfigyelési idõ nem szükséges. A spinalis autonóm reflexek kiválthatósága az agyhalál megállapítását nem zárja ki. Olyan állapotokban, amelyekben a feltételek fennállása vagy a tünetek nem egyértelmûek, újszülötteknél, koraszülötteknél a vizsgálatot – lehetõleg 24 óra elteltével – ismételni kell. Különös gondosság szükséges újszülötteknél és koraszülötteknél, mivel a vizsgálat alapját képezõ reflextevékenység a 28–32. terhességi héten jelenik csak meg.

A HALÁL GYANÚJELEI 1. A bõr elsápadása (pallor mortis) és a bõr elaszticitásának csökkenése

A vérkeringés csökkenése, illetve leállása, az izomzat tónusának késõbb részletezendõ csökkenése együttesen eredményezi azt, hogy a bõr színe halványabbá válik, turgora csökken. 2. Ocularis jelek

a) A vér szegmentációja a retina ereiben. A vérkeringés leállását követõen a szemfenék ereiben szegmentáció figyelhetõ meg.

82

/

§


A vörösvérsejtek összecsapzódnak és kisebb gócokban helyezkednek el, amelyek között vérszegény szakaszok alakulnak ki. A vér mozgásának leállásával ezen vörösvérsejtaggregátumok tartósan, ugyanazon helyen találhatók. Az elváltozás igen gyorsan a vérkeringés leállása után mintegy 15 percen belül megjelenik. Vizsgálata mindaddig lehetséges, amíg a cornea elhomályosodása lehetetlenné nem teszi a szemfenéki képletek észlelését. b) Az intraocularis tensio csökkenése. Élõben az intraocularis tensio 14–22 Hgmm között változik, a szívmûködés leálltát követõen azonban ez soha nem haladja meg a 12 Hgmm-et, fél órával a halál után akár 3 Hgmm-re is csökkenhet, két órával késõbb pedig gyakorlatilag megszûnik. c) A szaruhártya beszáradása (tache noire de la sclerotique). Az elsõ órákban ritkán észlelhetõ jel, a halál után több órával, általában két nappal alakul ki. A nem teljesen lezárt szemrés mellett a szabadon fekvõ sclera a cornea két oldalán, fõként belül vékony csíkban sárgásbarnán elszínezõdik.

keresztül hiányzik. Számos esetben azonban mind a pulzus, mind a szívmûködés vizsgálata megtévesztõ lehet, indokolt ezért az auscultatiót 5 perces idõközökben megismételni, kérdéses esetben EEG-vizsgálatot is végezni. Az oxigenizáció megszûnte elsõsorban az agyi sejteket károsítja, az agyi keringés leállását követõ 3–5 percen belül a corticalis sejtek irreverzíbilisen károsodhatnak.

5. A légzés leállása

Szintén a halál klasszikus jelei közé tartozik, a laikusok a halál beálltának idejét az utolsó légvétellel azonosítják (kilehelte lelkét). A tévedések kizárása érdekében gondos vizsgálat, annak megismétlése is szükséges lehet (pl. apnoés intervallumok, Cheyne–Stokes-légzés esetén). Az auscultatión kívül számos teszt ismeretes, így pl. a légzõnyílások fölé hideg üveg vagy tükör helyezése, amelynek elhomályosulása jelezheti a felületes légvételeket.

A HALÁL BIZTOS JELEI KORAI HULLAJELENSÉGEK

3. Az izomzat tónusának elsõdleges csökkenése (flacciditása)

Az innerváció megszûnését követõen az izomzat tónusa csökken, a végtagok tónustalanná válnak, a mimikai izmok elernyedése következtében az arckifejezés megváltozik, múmiaszerûvé válik. A hullamerevség megjelenése után ez többé nem figyelhetõ meg, a másodlagos elernyedés már a molekuláris halál, az izomszövet auto- vagy heterolysisének következménye.

1. Süllyedéses hullafoltok (livores mortuales)

A vérkeringés leálltát követõen a vér folyékony és alakos elemei a gravitációnak megfelelõen helyezkednek el, azok a holttest mélyen fekvõ területein gyûlnek fel (6-1. ábra). A

4. A vérkeringés leállása

A radialis vagy carotis pulzus hiánya, a szívmûködés megszûnte a halál klasszikus jelei közé tartozik, és a halál mindenképpen megállapítható, ha a vérkeringés legalább fél órán

6-1. ábra

Süllyedéses hullafoltok

§ capillarisok és visszerek kitágulnak, melynek következtében a bõrön kisebb-nagyobb kiterjedésû, összefolyó, szederjesvörös elszínezõdés figyelhetõ meg. Azokon a területeken, ahol a test felfekszik, tehát saját súlya megakadályozza a vér passzív felszaporodását, vagy ahol a ruházat nyomása következtében alakul ki hasonló helyzet, az elváltozások hiányoznak. Mivel a vér túlnyomórészt az erekben helyezkedik el nyomásra (körömmel, ujjbeggyel vagy a boncoló kés fokával történõ behatás után) az erekbõl eltávozik, így a hullafoltok elhalványulnak. Mindazon állapotokban, ahol a vér folyékony marad (pl. mérgezések, lehûlés, asphyxia stb.) a hullafoltok igen terjedelmesek, míg vérvesztéses állapotban csekélyek, alig felismerhetõek. A hullafoltok színe jellemzõ lehet a halál okára. Szén-monoxid-mérgezésben vagy lehûlésnél a hullafoltok élénk szederjesek, cianidmérgezésben sötét bíborszínûek. A süllyedéses hullafoltok a vérkeringés leálltát követõen 15–30 percen belül megjelennek, teljes kifejlõdésükhöz 2–4 óra szükséges. Mivel a süllyedéses hullafoltok kialakulása passzív folyamat és a gravitáció hatása hozza létre azokat, a holttest helyzetváltozásakor a hullafoltok vándorolnak. Igen rövid idõ alatt megindul azonban a vérfesték bomlása, nõ az erek permeabilitása, ezért gondos vizsgálattal ilyenkor is felismerhetõ az elsõdlegesen kialakult hullafoltok elhelyezkedése. A jelenség elsõsorban az elsõdleges és másodlagos helyszínek elkülönítése szempontjából fontos. Differenciáldiagnosztikai szempontból szóba jön a vérömlenyek és a hullafoltok elkülönítése. A szövetekre rámetszve észlelhetõ, hogy hullafoltok esetén a vér elsõsorban a subcutis ereiben helyezkedik el, a szövetek közül vízzel könnyen kimosható. A vérömlenyek általában mélyre terjednek, legnagyobb tömegükkel a bõr alatti zsírszövetben találhatók, gyakran infiltrálják az izomzatot. Rámetszve a szövetek közül vízsugárral nem moshatók ki. Kétséges esetben a kórszövettani vizsgálat egyértelmû eligazítást nyújt. Jelentõs az élõben kialakuló és a hullafoltokhoz hasonló elváltozások (livores flores) is-


/

83

merete is. Senyvesztõ állapotokban, a keringés lelassulásakor a vér még az élõben felgyûlhet a mélyen fekvõ területeken és a hullafoltokhoz hasonló elváltozások alakulhatnak ki. 2. Beivódásos hullafoltok (livores ex imbibitione)

A vér alakos elemeinek bomlása és a permeabilitás fokozódása a halál után 8–10 órával olyan mértéket ér el, hogy a vérfesték az érfalakba, illetve az érkörüli kötõszövetekbe ivódik be. Ennek eredményeként a holttest helyzetének változásakor a hullafoltok többé nem vándorolnak, illetve nyomás esetén azok nem halványodnak el. A beivódásos hullafoltok kialakulása – a hõmérséklet függvényében – a halál után 24–32 órával fejezõdnek be. 3. Hullamerevség (rigor mortis)

Az izomzat tónusának elsõdleges csökkenését az izomrostok megrövidülése, az izmok összehúzódása követi. A test minden izma, mind a harántcsíkolt, mind a sima izmok részt vesznek a hullamerevség kialakulásában. A harántcsíkolt izomzatban történõ teljes kifejlõdése esetén a holttest teljesen merevvé válik. Az izom összehúzódásra vonatkozó biokémiai kutatások mélyebb magyarázatát adják a rigor mortis kialakulásának. A magas energiájú foszfátok az izomrostok elernyedéséhez szükségesek, míg azok hiányában az actomyosin molekulák kontrakciója következik be. A halál után az enregiatermelõ folyamatok leállnak, az izomsejtekben rendelkezésre álló magas energiájú foszfátok folyamatosan lebomlanak, a membránok az ionok – ezen belül elsõsorban az ionizált kalcium – számára átjárhatókká válnak, amely folyamatok együttesen az érintett izomzat megmerevedését idézik elõ. A hullamerevség elõször a szívizomzaton jelentkezik, majd kialakulásának sorrendjét az ún. Nysten-szabály rögzíti.

84

/

§


Ennek megfelelõen elõször a mimikai izmok és az áll, majd a felsõ, utoljára az alsó végtagok területén áll be. Megjelenése a halál utáni 1,5–1 órában már észlelhetõ, kezdetben az mechanikus oldás után újra kialakul (a halál után 2–8 órán belül). A hullamerevség teljes kifejlõdéséhez 4–6 óra szükséges, és 24–72 órán keresztül fennáll. Ezt követõen a meginduló auto- és heterolyticus folyamatok következtében megkezdõdik az izomfehérjék bomlása, amely a hullamerevség oldódását eredményezi. Az oldódás szintén a már említett sorrendben következik be.

Kivételes esetekben a hullamerevség közvetlenül a halál után kialakul (kataleptikus hullamerevség), leggyakrabban erõs fizikális vagy pszichés terhelés után észlelhetõ, így többször megfigyelték háborús események kapcsán, víz alá merüléskor, de gyakorlati jelentõsége elsõsorban az öngyilkosságok eseteiben van. Kialakulásában az izomzat csökkent magas energiájú foszfát tartalma vagy annak a környezõ magas hõmérséklet következtében történõ gyors lebomlása játszhat szerepet. A hullamerevség méhen belül elhalt magzaton is kifejlõdhet, ez a vetélés lefolyását hátráltathatja. A holttest hirtelen lehûlése a zsírszövet megmerevedését idézi elõ, amely a kialakuló hullamerevséggel összetéveszthetõ (elsõsorban újszülöttek, illetve kisgyermekek eseteiben, amikor a test áthûlése gyorsan bekövetkezik). Kolerás betegeken a nagy mennyiségû vízveszteség következtében hasonló állapot jöhet létre. 4. A holttest lehûlése (algor mortis)

Az energiatermelõ folyamatok és a vérkeringés leállásával a testhõmérséklet csökken, az rövidebb-hosszabb idõ alatt a környezet hõmérsékletének szintjére száll le. A kihûlés az egyik legelsõ hullajelenségek közé tartozik, mértéke azonban számos tényezõtõl függ. Befolyásolja a kiindulási érték – tehát az a testhõ-

mérséklet, amely a halál pillanatában fennállott –, a környezet hõmérséklete, vezetõképessége, a ruházat stb. Mindezek együttesen azt eredményezik, hogy a holttest hõmérsékletének mérése alapján a halál bekövetkeztétõl eltelt idõ csak nagy megközelítéssel értékelhetõ. Hazai klimatikus viszonyok mellett, átlagos körülmények között a testhõmérséklet óránként 1 oC-kal csökken, tartós víz alá merülés esetén a kihûlés gyorsabb, óránként 2 oC is lehet. Kísérletes mérések ugyanakkor kimutatták, hogy a fenti szabály csak nagy megközelítéssel érvényes. A halál beálltát követõ 1–2 órában a testhõmérséklet csak lassan csökken – esetenként átmenetileg emelkedhet is – amelyet egy többé-kevésbé lineáris hõmérsékletesés követ, míg a kihûlést jelzõ görbe végsõ szakasza újra ellaposodik, tehát a környezet hõmérsékletének elérése lassabban következik be. Számos kísérletes vizsgálat történt arra nézve, hogy a bõr, a rectalis, a máj, illetve az agy hõmérsékletének regisztrálása alapján milyen biztonsággal lehet a halál idejére visszakövetkeztetni. Mivel a kihûlést számos faktor befolyásolja, az ajánlott módszerek mindegyike jelentõs hibalehetõséget rejt magában. Leginkább megbízhatónak az a módszer tûnik, amikor a holttest májszövetébe vezetett elektróda segítségével a helyszínen viszonylag hosszú idõn keresztül rögzítik a testhõmérséklet változását, így egyedi görbét nyerve az adott körülmények ismeretében lehet visszakövetkeztetni a kiindulástól eltelt idõre. Az eredeti testhõmérséklet ismeretlen volta, illetve a már jelzett kezdeti platóképzõdés még ezen esetekben is tévedések forrása lehet.

5. Libabõr (cutis anserina)

A musculi arrectores pilorum post mortem összehúzódásának következménye, ezért a kisebb szõrszálak a bõr felszín feletti kiemelkedése következik be.

§


6. Hullai önemésztõdés (autodigestio postmortalis)

Az enzimek post mortem rövid ideig megtartják aktivitásukat, hatására egyes szervekben ún. önemésztõdés következik be (pl. mellékvese, gyomor, hasnyálmirigy). Savak, elsõsorban a gyomorsav hasonló elváltozásokat hozhat létre a gyomorfalban (gastromalacia), a nyelõcsõben (oesophagomalacia) és a tüdõben (pneumomalacia). A megemésztett gyomorfal átfúródhat (perforatio postmortalis) és a gyomortartalom a hasüregbe jutva, a szerveket megemésztheti. A gyomortartalom a tetem mozgatásra, szállításra regurgitálhat a tüdõben.

7. Hullai véralvadék (cruror postmortalis)

A halál után 25–30 perccel megkezdõdik a vér alvadása a nagy erekben és a szívben. A feloldódás a rothadás folyamatával egy idõben indul meg. A hullai véralvadék nedvdús, rugalmas, az érfalhoz nem tapad. A vörösvértestek összecsapzódása miatt a mélyebb területek vörös, a földtõl távolabbi, magasabb részeken sárgás, borostyánkõ színû. A véralvadék jellegzetességeit, annak kialakulását számos tényezõ (CO-, ciánmérgezés vérképzõrendszeri megbetegedés, véralvadási zavar) befolyásolhatja. A véralvadék két formáját különíthetjük el. Ã Vörös hullai véralvadék, a fésûsizmok közül nehezen távolítható el, a véralvadékban a vér összes alakelemei megtalálhatók. Ã Sárga hullai véralvadék, a véralvadék vörösvértesteket nem tartalmaz – mivel azok a mélyebben fekvõ részekbe süllyedtek le –, savóból és megalvadt fibrinbõl áll.

85

hogy a bomló szerves anyag megfelelõ hõmérsékleten és páratartalom mellett levegõhöz jusson, illetve mód legyen a rothadást elõidézõ baktériumok megjelenésére is. Az autolyticus folyamatok a halál bekövetkeztét követõen azonnal megindulnak a subcellularis struktúrák területén, ez szabad szemmel nem követhetõ, ismerete azonban az ultrastrukturális vizsgálatok esetén jelentõs lehet. Átlagos körülmények esetén a rothadásos folyamatok 48–72 órán belül válnak láthatóvá, megjelenésüket azonban számos tényezõ befolyásolja, így a környezet hõmérséklete és nedvességtartama stb. A rothadás bakteriális és enzimetikus folyamatok következménye. A baktériumok közül fõként a Escherichia coli és a Cl. welchii játszik szerepet, de szóba jönnek a különbözõ Streptococcus, Staphylococcus és Proteus törzsek is. A gombák a folyamatban kisebb jelentõségûek. Optimálisan 20–37 °C hõmérsékleten zajlik le, létrejötte alacsonyabb és magasabb hõmérsékleteken elhúzódó lehet. Az elsõ látható elváltozás a hasfal zöldes vagy zöldesvörös elszínezõdése, amely leggyakrabban az alhas jobb oldalán indul meg. Az elszínezõdés oka a szulfhemoglobin-képzõdés az erekben, illetve a beivódásos hullafoltok területén. A folyamat az egész testre néhány nap, de mindenképpen egy héten belül kiterjed (6-2. ábra). A következõ fázis a gázképzõdés és a bõrön hólyagok megjelenése. Ez utóbbiak 3–4 cm átmérõjûek, vörhenyes folyadékot tartalmaznak. Lényeges megkülönböztetésük az égési hólya-

KÉSÕI HULLAJELENSÉGEK 1. A rothadás (putrifikáció)

A szövetek bomlása a halál normál jelenségei közé tartozik. Bekövetkeztéhez szükséges,

/

6-2. ábra

A rothadás jelensége

86

/

§


goktól. Rothadás esetén a hólyagok tartama fehérjében és alakos elemekben szegény, míg az égési hólyagokban fehérjegazdag folyadék van, amely számos polimorf magvú leukocytát is tartalmaz. A gázosodás és a hólyagok keletkezése általában 1 héttel a halál után jelenik meg, kialakulása azonban függ a külsõ hõmérséklettõl, ruházattól, a halál bekövetkeztének okától (pl. sepsisben a rothadásos folyamatok a jelen lévõ baktériumok miatt gyorsabban zajlanak le). A proteolízis hatására a szervezet saját fehérjéi is lebomlanak, ez eredményezi egyrészt a hullamerevség már jelzett oldódását, a bomlás azonban valamennyi szövetre kiterjed. A proteolízis nem egyforma sebességû a test minden területén, a kötõ- és támasztószöveti struktúrák ellenállóbbak. A 2., 3. postmortalis hét során a hám leválik, a szõrzet kihullik, illetve könnyen kihúzhatóvá válik. A lágyrészek teljes lebomlása hosszú folyamat, kialakulásához legalább 1 év szükséges. A rothadás bakteriális folyamatán kívül a holttest további feloszlásában a növények (hullaflóra) és az állatok (hullafauna) jelentõs szerepet játszanak. A gázos rothadás mérséklõdése után jelennek meg a holttesten a különbözõ penészgomba-féleségek. Ezek különösen exhumált holttestek bõrén mutatkoznak változó nagyságú krétafehér–kénsárga–narancssárga– sötétszürke telepek formájában.

6-1. táblázat

6-3. ábra

Nagy tömegû légyálca a holttesten

A holttest pusztításában az alacsonyabb rendû állatok közül legjelentõsebb az ún. húsevõ rovarok szerepe, így legyek, darazsak, hangyák, fülbemászók stb.) (6-3. ábra). A kedvezõ idõjárási viszonyok között legtevékenyebben a nyüvek járulnak hozzá pro-

A leggyakrabban elõforduló légyfajtás fejlõdése (Schranz után)

Nap

A házilégy petéje A dongólégy petékikel 10–12 óra je kikel 12–16 óra

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 12. 14. 16. 18.

2 mm 2–3 mm 4–5 mm 6–7 mm 7–8 mm 8 mm báboz báb, 5–6 mm báb kirepül, 7–8 mm

3–4 mm 5–6 mm 7–8 mm 10–12 mm 13–14 mm báboz báb, 9–10 mm báb báb báb kirepül, 12–13 mm

A smaragdlégy pe- Húslégy petéje azontéje kikel 12–16 óra nal mozog (vivipara)

2 mm 2–3 mm 3–4 mm 5–6 mm 7–8 mm 8–9 mm báboz báb, 6–7 mm báb báb kirepül 7–9 mm

3–4 mm 5–6 mm 7–9 mm 10–12 mm 13–14 mm 15–16 mm 16–18 mm 19–20 mm báboz báb, 10–12 mm báb báb kirepül, 18–18 mm

pete

álca

báb

§


teolitikus fermentek termelésével a lágyrészek gyors elpusztításához. Az egyes légyfajok petéibõl különbözõ idõ alatt keletkezik álca, majd és végül a teljesen kifejlõdött légy (pl. sajtlégy 12 nap, házi légy 12 nap, húslégy 18 nap). Az idõbeli fejlõdés ismerete segíthet a halál beállta óta eltelt idõ becslésében (6-1. táblázat). A holttestet megcsonkíthatják kutyák, sertések rókák, vaddisznók. A madarak okozta csõrvágások szúrt-metszett sérülésekhez hasonlíthatnak. A macskák szemfoguktól származó szúrcsatornaszerû rágási, girlandszerû harapott sérüléseket okozhatnak. A rágcsálók (patkányok, egerek) szabálytalanul összerágott, körömnyomokkal összetéveszthetõ ívelt metszett sérüléseket idézhetnek elõ. A sérülések eredetét az állatok fogazatának nyomaiból, a vitális jelenségek hiányából, az állati ürülék, elhullatott szõrök jelenlétébõl lehet megállapítani. Az erdei hullán a lágyrészekben a hangyák végezhetnek nagy pusztítást. A nagyobb álla-

/

87

tok egész végtagrészleteket hurcolhatnak el nagy távolságra. A vízben lévõ holttestet rákok, piócák, csíborok, halak támadhatják meg (6-4. ábra). A ponty szívására a lágyrészeken lövési sérülés bemeneti nyílását utánzó anyaghiány alakulhat ki. 2. Hullaviaszos átalakulás (adipocere)

Oxigén hiányában; vízben; agyagos, nedves talajban a lágyrészek hullaviaszosan alakulnak át. A hullaviasz sárgásszürke, avas szagú, zsíros tapintatú, mállékony anyag. Kialakulására nézve felteszik, hogy az autolyticus folyamatok következtében a szöveti zsírok zsírsavakra és glicerinre bomlanak, a zsírsavakból kalciumés magnéziumionokkal vízben oldhatatlan só képzõdik. A halál után 3–4 héttel a bõr alatti zsírszövetben szürkés, morzsalékony csomók keletkeznek, az egész holttest hullaviaszos átalakulásához legalább 6–8 hónap szükséges. Ezt követõen a holttest hosszú ideig változatlan állapotban maradhat meg (maximum 10–20 évig). 3. Hullai kiszáradás (exsiccatio postmortalis)

6-4. ábra

Állatrágás a holttesten

A vízvesztés – elsõsorban a párolgás következtében – bõr, majd a belsõ szervek kiszáradása következhet be. Ha a holttest száraz és magasabb hõmérsékletû (35–40 °C) helyen van, különösen kifejezett lehet. Amennyiben olyan környezeti körülmények alakulnak ki, melyek felfüggesztik a rothasztó baktériumok mûködését a kiszáradt holttest hosszú ideig fennmaradhat. A hullai kiszáradás fõként a sclerán, a corneán – ha a szemhéjak nyitva maradnak (Larcher-folt) –, illetve a hámfosztott bõrfelületen alakulhat ki, de létrejöhet a hasi szervek felszínén, szívburok tüdõvel nem fedett részén. Az igazságügyi orvostani jelentõségét az a tény adja, hogy a kiszáradás következtében létrejött hámelváltozások hasonlóságot mutathatnak az élõben keletkezett hámsérülésekhez.

88

/

Az elkülönítést a vitális reakció szöveti jelei alapján történhet kérdéses esetekben kórszövettani vizsgálattal. 4. Mumifikáció

Amennyiben a holttest száraz és viszonylag meleg környezetbe kerül, különösen, ha az állandó légáramlás is biztosított, igen gyorsan jelentõs vízvesztés következik be. A kiszáradás miatt a rothadásos folyamatok lelassulnak, a holttest zsugorodik, sötét szürkésbarna színûvé, pergamenszerûvé válik. A mumifikáció bekövetkeztéhez hosszabb idõ, legalább több hónap szükséges, amelyet követõen aztán akár évszázadokon keresztül a test változatlan állapotban maradhat meg (6-5. ábra).

6-5. ábra

§


Felnõtt férfi mumifikálódott holtteste

5. Felázás (maceratio)

Ha a holttest a halált követõen vízben vagy víztartalmú folyadékban kerül, a felhámja felázik, illetve részleteiben alapjáról leválik. A jelenség bekövetkezhet intrauterin elhalt magzatokban, vízben lévõ holttesten. A körülményektõl, a víz hõmérsékletétõl függõen a halál után korán is kialakulhat. A méhen belül elhalt magzatok vörhenyes színûek lehetnek a vérfestékes beivódástól (foetus maceratus). Az irha nedves felszínû, a test feltûnõen petyhüdt.

A HALÁL IDEJÉNEK VÉLEMÉNYEZÉSE A halál tényének megállapításán túlmenõen a vizsgáló orvosnak kötelessége nyilatkozni minden esetben arra is, hogy a halál a feltalálás elõtt mennyi idõvel állhatott be. Ennek véleményezéséhez a megelõzõen részletezett hullajelenségek részletes, mindenre kiterjedõ vizsgálata, valamint dokumentációja szükséges. Az egyes hullajelenségek komplex értékelése alapján lehet a halál bekövetkeztének idejére nézve megközelítõ pontossággal következtetéseket levonni.

Mivel az egyes hullajelenségek kialakulása számos tényezõtõl függ, a halál idejének pontos meghatározása az esetek túlnyomó részében nem lehetséges. A megközelítõ véleményezéshez a halotton észlelhetõ elváltozásokon túl, elengedhetetlen a körülmények vizsgálata is. Amennyiben lehetséges rögzíteni kell ezért a holttest súlyát, a ruházatot, a körülményeket, beleértve a külsõ hõmérsékletet is. Ha a mûszeres feltételek adva vannak, el kell végezni a harántcsíkolt izom ingerelhetõségének, illetve pilokarpin becsepegtetésével a pupillareakció vizsgálatát is. A holttest lehûlését a testhõmérséklet mérésén kívül rectalis hõmérséklet (a rectumba 10 cm-re behelyezett mérõeszköz segítségével), valamint a májszövet hõmérsékletének mérésével követhetjük.

§


Vízben lévõ holttestek lehûlése általában gyorsabban mehet végbe. Bizonyos betegségek esetében (fertõzõ betegségek, központi idegrendszeri károsodások) a post mortalis indulási test hõmérséklet 37 oC felett, illetve kihûlés esetében alatt van. A halál idejének megállapításában a boncolás során további támpontokat adhatnak pl. a gyomor, húgyhólyag teltsége, illetve kiürült volta. A rothadásos jelenségek észlelése esetén jó támpontot nyújthat, hogy a szabadban fekvõ holttesteket gyakorlatilag a halál bekövetkeztével egy idõben ellepik a legyek és más rova-

rok. A peték kikelésének ideje jól ismert, azok jelenlétébõl, a légyálcák nagyságából megközelítõ biztonsággal lehet a halál bekövetkeztének idejére következtetni. A bomlási folyamatok elõrehaladtával a halál beálltának ideje egyre nagyobb intervallumban adható csak meg. Ilyenkor nagyfokú óvatosság szükséges a véleményezésben. A mellékelt táblázatok segítségével az egyes hullajelenségek alapján véleményezhetõ hozzávetõleg a vizsgálat és a halál beállta között eltelt idõtartam (6-2., 6-3., 6-4., 6-5. és 6-6. táblázat).

6-2. táblázat

Minimum

Maximum

1/4 3/4 3 1 2

2 4 12–18 20 6

Minimum

Maximum

1/2 2 6 20 24

7 8 12 85 140

Süllyedéses hullafoltok kezdete Összefolyó hullafoltok megjelenése Intenzív, nagy kiterjedésû hullafoltok Teljesen elnyomható hullafoltok Testhelyzettõl függõen „vándorló” hullafoltok Hullamerevség kialakulása órában

Hullamerevség

Kezdõdõ Legyõzés után újra kialakul Teljesen kifejlõdik Fennállás idõtartama Teljes oldódás 6-4. táblázat

89

Hullafoltok kialakulásának ideje órában

Hullafoltok jellege

6-3. táblázat

/

Halántcsíkolt izmok ingerhetõsége órában

Ingerelt terület

Erõs

Közepes

Gyenge

izomrángás kiváltható

Szemhéj Száj Kéz

6-5. táblázat

2 1/2 2 1/2 2 1/2

5 5 4

8 6 5 1/2

Mydriasis

Myosis

Kettõs reakció

Pupillareakciók kiválthatósága órában

Alkalmazott szer

kiváltható

Atropin Pilocarpin Atropin + pilocarpin

8–18 – –

– 14–20 –

– – 3–10

90

/

§


6-6. táblázat

A halál idejének hozzávetõleges megállapítása (Gábor I. után)

A halál óta eltelt idõ

Az észlelhetõ jelenségek

1 /2–2 óra között

kezdõdõ hullafoltosság

2–4 óra között

hullafoltok erõsödése

2 órán belül

eszerin cseppentésére pupillareakciók, szemfenéken a papilla elhalványul, kiálló, csupasz testrészek (arc, kéz, láb) lehûlnek, teljes hullafoltosság, állkapocsizomzatban kezdõdõ hullamerevség

4 órán belül

alkar és kéz izmainak elektromos ingerelhetõsége

4–6 óra között

szobahõmérsékleten megkezdõdik a végbélben, májban mért testhõmérséklet 1 °C-kal történõ csökkenése/óra

6 órán belül

száj körüli izmok elektromosan ingerelhetõk, szemfenéken a papilla életlen, a kis ütõerek eltûnnek, a holttest kihûlése fokozódik

8 órán belül

a verítékmirigyek gyógyszeresen ingerelhetõk, az izmok mechanikusan ingerelhetõk, a szem körüli izmok elektromosan ingerelhetõk, a hullamerevség fokozódik

8–18 óra között

atropin cseppentésére pupillareakciók

12 órán belül

a szemfenéki visszerek töredezettek, a dobhártya fénytelen, a hullafoltok elnyomhatók (hidegen tovább! ), teljes hullamerevség

24 óra múlva

beívódásos hullafoltok megjelenése

48 óra múlva

a hullamerevség kezdõdõ oldódása

48–72 óra múlva

fokozott rothadásos hullafoltosság, a hullamerevség oldódott

legkorábban 2-3 hónap, mumifikáció általában 6–12 hónap legkorábban 3–hét, általában 6–8 hónap

hullaviaszképzõdés kezdete, a holttest hullaviaszos átalakulása

3–4 év

a lágyrészek eltûnése (földben)

8–10 év

a csontok teljesen csupaszok, felszínükön kopás nincs

10–15 év

a csontvelõ szerkezete esetleg hullaviaszosan átalakul, a csont zsíros tapintatú, nehéz

A HALOTTVIZSGÁLAT SZABÁLYAI A halál bekövetkezését halottvizsgálattal kell megállapítani, amely minden olyan körülményre kiterjed, amely a halál a) bekövetkezése tényének, b) a bekövetkezés módjának (természetes módon bekövetkezett vagy rendkívüli halál) c) okának megítéléséhez szükséges. A halottat, perinatális halál esetén a magzatot, valamint az újszülöttet csak a halál bekövetke-

zését megállapító halottvizsgálat után lehet – kórbonctani vizsgálat, eltemetés, elhamvasztás vagy szerv- és szövetkivétel céljából a halál bekövetkezésének helyérõl elszállítani (Eütv. 217. §).

A halottakkal kapcsolatos alapvetõ rendelkezéseket (halottvizsgálat, hatósági boncolás, kórbonctani vizsgálat szabályai) az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény 216–222. §, valamint az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvénynek a halottakkal kapcsolatos

§ rendelkezései végrehajtásáról, valamint a rendkívüli halál esetén követendõ eljárásról szóló 34/l999.(IX.24.) BM–Eü M–IM együttes rendelet, annak 39/2005. (IX.27.) BM-EüM-IM együttes rendelet módosítása tartalmazza. A temetõkrõl és a temetkezésrõl szóló 1999. évi XLIII. törvény és az ennek végrehajtásáról szóló l45/1999. (X.l.) Kormányrendelet foglalja össze az elhantolás rendszabályait. A halottvizsgálatnak közigazgatási, közegészségügyi, halálokstatisztikai és kriminalisztikai jelentõsége van. Az orvosnak a halottvizsgálatot a holttest és környezete alapos megszemlélésével, majd a ruházat és a lemeztelenített holttest gondos vizsgálatával kell elvégezni. A halottvizsgálatra mielõbb, de legkésõbb a halálesetrõl való értesüléstõl számított hat órán, egészségügyi intézményben vagy közterületen bekövetkezett halál esetén két órán belül kell sort keríteni. Az orvos figyelme a halottvizsgálat során terjedjen ki a környezetre is. A jogszabályok pontosan meghatározzák, hogy kinek a feladata a halottvizsgálatot elvégezni. Ha a halál kórházban, rendelõintézetben (vagy a kórházba, kórházból történõ szállítás közben) következett be, a halottvizsgálatot a kórház, illetve a rendelõintézet orvosa végzi. Kórházon, illetve rendelõintézeten belül a beteg kezelõorvosa vagy a beteget elbocsátó, illetve a beteg felvételére illetékes orvos, ügyeleti idõben az ügyeletes orvos végzi a halottvizsgálatot, illetve – ha van ilyen – az az orvos, akit az intézmény vezetõje ezzel a feladattal megbízott. Ha a halál mentõjármûvön következik be, a halál bekövetkezésének tényét a mentõegység orvosa vagy a mentõtiszt állapítja meg, a halottvizsgálat további teendõit a mentõorvos végzi. Ha a kocsin nincs orvos, akkor két lehetõség közül lehet választani: halottvizsgálatot vagy a halál helye szerint illetékes háziorvos (illetve a háziorvosi szolgálat ügyeletes orvosa) végzi, vagy a legközelebbi, patológiai osztállyal rendelkezõ kórházba kell tovább vinni a halottat.


/

91

Ha halál közterületen, jármûvön, lakáson stb. következett be, a halál bekövetkezését a haláleset helyszínére a legrövidebb idõn belül hívható orvos állapítja meg. A halottvizsgálat további teendõit a halál helye szerint illetékes háziorvos (ügyeletes orvos) végzi. Halvaszületés (késõi magzati halálozás) esetén a halottvizsgálatot a szülést levezetõ orvos, ennek hiányában a halottvizsgálatra – az (1) bekezdésben foglaltak szerint illetékes orvos végzi. A halottvizsgálat három lépésbõl áll.

1. A halál bekövetkezése tényének megállapítása

A halottvizsgálat elsõ lépése a halál bekövetkezése tényének megállapítása. Jogi szempontból a halál bekövetkeztéhez számos jogkövetkezmény fûzõdik (öröklés megnyílása stb.), és a halál idejének pontos megállapítása is döntõ lehet például az örökösödési sorrend megállapítása szempontjából. A halottvizsgálat orvosi feladat, az alól csak a halál tényének megállapítása kivétel, ezt mentõtiszt is elvégezheti. A halál bekövetkeztét az életjelenségek hiánya és a hullajelenségek megjelenése alapján lehet megállapítani. Jele a központi idegrendszer bénulása (areflexia, a légzés hiánya mellett a szívmûködés hiánya, nincs szívhang, carotis pulzus nem tapintható). Ilyenkor bizonyos életmûködés még tapasztalható, és korai hullajelenségek nem alakultak ki. A körülmények szerint az orvos köteles az élesztési kísérleteket megkezdeni, és mindaddig folytatni – indokolt esetben a beteget megfelelõ gyógyintézetbe szállíttatni –, ameddig a halál végleges beálltáról meg nem gyõzõdött. 2. Természetes úton bekövetkezett rendkívüli halál

A halál tényének megállapítása után a halottvizsgálat keretében vizsgálni kell, hogy a halál természetes úton következett be, vagy

92

/

§


rendkívüli halálról van szó, majd meg kell állapítani a halál okát. Rendkívüli az a halál, amelynek természetes úton való bekövetkezését a körülmények kétségessé teszik (lásd alább), ebben az esetben hatósági boncolást kell végezni. Természetes úton bekövetkezett halál esetén vagy kórboncolásra kerül sor a halál okának megállapítása céljából, vagy – ha semmi sem indokolja a kórbonctani vizsgálat elvégzését – a boncolás mellõzésére kerül sor. A halottvizsgálatot végzõ orvos, ha a vizsgálat során rendkívüli halál esetét észleli, köteles errõl a hatóságot azonnal értesíteni. Ameddig a hatóság megérkezik, gondoskodni kell róla, hogy a holttest és környezete hatóság megérkezéséig érintetlenül maradjon.

3. A halál okának megállapítása

Ha a halottvizsgálatot végzõ orvos megállapítása szerint a halál nem rendkívüli, hanem természetes úton következett be, akkor a halottvizsgálat keretében a halálok megállapítása következik. Az esetek egy részében a halálok az elõzményi adatok alapján egyértelmûen megállapítható. Ismert kórelõzményû beteg esetében, ha a kórfolyamat természete, súlyossága vagy annak szokásos szövõdménye a halál beálltát indokolja, a klinikai kórisme elfogadható a halál okának, de csak akkor lehet eltekinteni a kórboncolástól, ha azt egyéb jogszabályi feltételek sem teszik szükségessé (lásd alább). Nehézséget okozhat, ha az elhunyt egyáltalán nem részesült gyógykezelésben, illetve ha a kezelés és a halál között hosszabb idõ telt el, vagy a halottvizsgálatot végzõ orvos nem az elhunyt kezelõorvosa, ahogy az például közterületen történt halálesetek esetében gyakran elõfordul. A halottvizsgálatot végzõ orvos a hozzátartozó vagy a halál bekövetkezése idején jelen levõ személy részletes kikérdezése, korábbi orvosi dokumentáció (zárójelentések, receptek) alapján vonhat le bizonyos következtetéseket a halál okára vonatkozóan. Fontos, hogy megfelelõ gondossággal és körültekintéssel járjon el az

orvos, mert a halálesetet bejelentõ személy különbözõ okokból (pl. öngyilkosság, bûncselekmény leplezése, járványügyi zárlat elkerülése stb.) fontos tüneteket elhallgathat, ezért a holttestet és a környezetét fokozott figyelemmel kell vizsgálni. Ha a halál okát a helyszínen nem lehet egyértelmûen megállapítani vagy egyéb jogszabályi elõírás miatt a kórboncolás kötelezõ, akkor a holttest kórbonctani vizsgálatát kell elvégezni.

A halottvizsgálat során intézkedni kell a halott elszállításáról is. A halottvizsgálatot végzõ orvos feladatai közé tartozik az is, hogy utánanézzen, az elhunytnál lévõ, személyazonosításra szolgáló iratok között található-e olyan nyilatkozat, amellyel az elhunyt életében megtiltotta, hogy testébõl szervet, szövetet távolítsanak el átültetés céljára. Erre természetesen csak akkor van szükség, ha az orvos megítélése szerint a holttest orvosi szempontból alkalmas a szövetkivételre. Nyilvánvalóan egy nagyon elaggott holttest esetében, vagy olyan halottnál, ahol a halál nyilvánvalóan hosszabb idõvel a halottvizsgálat elõtt következett be, erre nincs szükség. Ha a hozzátartozó birtokában van tiltakozó nyilatkozat, azt a halottvizsgálatot végzõ orvosnak kell átadnia. A halottvizsgálati bizonyítvány megjegyzés rovatában az orvosnak fel kell tüntetnie, hogy talált-e tiltakozó nyilatkozatot.

A HALOTTVIZSGÁLATI BIZONYÍTVÁNY A halottvizsgálat és haláloki adatszolgáltatás során a 34/1999. (IX.24.) BM-EüM-IM együttes rendelet és a 218/1999. (XII.28.) Kormányrendelet szerint kell eljárni. A halottvizsgálat során Ã

Ã

halva született magzat, illetve élve született, de 168 órán belül elhalálozott újszülött esetén az erre a célra rendszeresített „Perinatális halottvizsgálati bizonyítványt”, minden más esetben pedig a „Halottvizsgálati bizonyítványt” kell kitölteni.

§


A halottvizsgálati bizonyítvány kiállítása a halottvizsgálatot végzõ orvos feladata, a halálokokra vonatkozó bejegyzést Ã

Ã

Ã

a halottvizsgálatot végzõ orvos teszi meg, a halottvizsgálattal egyidejûleg, vagy legkésõbb az azt követõ munkanapon, ha a rendelkezésre álló adatokból megalapozottan lehet következtetni a halált okozó betegségre, illetõleg ha az adatok a betegséget és a beteg megfelelõ orvosi ellátását egyértelmûen igazolják és kórbonctani vizsgálat egyéb ok miatt sem szükséges; a kórbonctani vizsgálatot végzõ orvos teszi meg, ha kórbonctani vizsgálatra kerül sor, illetve akkor is, amennyiben azt mellõzték (lásd alább); a hatósági boncolást végzõ orvos teszi meg, ha hatósági boncolásra került sor.

A halottvizsgálati bizonyítványon a halottvizsgálatot végzõ, valamint a halál okát megállapító orvos a bejegyzett adatok valódiságát aláírásával és orvosi bélyegzõje lenyomatával igazolja. A halottvizsgálati bizonyítvány kiállításával egyidõben, az elhunyt két végtagjára az e célra rendszeresített ûrlapot (ún. lábcédulát) kell rögzíteni. Ez a halott azonosítására szolgál, vízzel lemoshatatlanul tartalmazza az elhunyt nevét, születési dátumát, halála helyét és idejét. A lábcédulát a boncolás során sem szabad eltávolítani. A halottvizsgálati bizonyítványt 6 példányban kell kitölteni. Elsõ három példányát a haláleset helye szerint illetékes anyakönyvvezetõnek kell megküldeni, aki ebbõl egyet megtart, egyet a Központi Statisztikai Hivatal, egyet pedig az önkormányzat jegyzõje felé továbbít. A negyedik példányt az elhunyt eltemettetésére kötelezett személynek vagy szervnek kell átadni. Ha halottnak temetésre köteles hozzátartozója nincs, vagy az ismeretlen helyen tartózkodik, vagy nem teljesíti a kötelezettségét, akkor ezt a példányt a települési önkormányzatnak kell megküldeni, aki intézkedik a közköltségen történõ temetésrõl. Az ötödik példányt a halál okát megállapító orvos megõrzi,

/

93

a hatodik példányt pedig az ÁNTSZ illetékes intézete részére kell továbbítani.

A TEMETKEZÉS ÉS A HAMVASZTÁS SZABÁLYAI A halottat és a halva született magzatot csak a halál bekövetkezését megállapító halottvizsgálat után szabad a helyszínrõl elszállítani akár kórbonctani vizsgálat, akár eltemetés, elhamvasztás, akár szervvagy szövetkivétel céljából. A halottat lehetõleg azonnal, de legkésõbb 16 órán belül el kell szállítani. Ha kórbonctani vizsgálatra kerül sor, akkor a területileg illetékes patológiai osztályra, ha nem szükséges a boncolás, akkor a város, község ravatalozójába kell vinni. Temetésre vagy hamvasztásra csak a halottvizsgálat, temetési engedély kiadása és az anyakönyvezés után kerülhet sor. A halottat koporsós temetés esetén a halottvizsgálati bizonyítvány kiállításától számított 72 órán túl, de 96 órán belül el kell temetni, kivéve, ha a halottvizsgálatot végzõ orvos ettõl eltérõ engedélyt adott, és a holttest hûtése biztosított. A kórbonctani vizsgálat után a halott azonnal temethetõ. Ebben az esetben a temetést 8 napon belül kell elvégezni. Rendkívüli halál esetén a hatóság engedélye is szükséges a temetéshez. Arra nézve, hogy a halottat hogyan és hol temetik el, az elhunyt – még életében tett rendelkezése az irányadó, ennek hiányában a temetésre kötelezett személy dönt. Hamvasztásos temetés esetén a halottvizsgálati bizonyítvány kiállításától számított 15 napon belül el kell hamvasztani a holttestet, és addig hûtésérõl gondoskodni kell. Hamvasztásos temetés esetén, mivel a hamvasztás során a holttest megsemmisül, és késõbb exhumálás nem végezhetõ, teljes határozottsággal ki kell zárni, hogy a halál bûncselekmény következménye, illetve meg kell állapítani, hogy a halál bekövetkezéséért nem terhel-e valakit felelõsség. Ezért hamvasztás esetén csak kivételes esetben lehet mellõzni a kórbonctani vizsgálatot, és ehhez kórházban elhunytak esetében a tisztiorvos engedélye szükséges.

94

/

RENDKÍVÜLI HALÁL A rendkívüli halál jogi kategória, mely azokat a haláleseteket foglalja egybe, amelyekben a bekövetkezés körülményei, módja, esetenként a halál okának bizonytalansága stb. hivatalos vizsgálatot – ennek keretében hatósági boncolást – tesz szükségessé, a felmerülõ kérdések, felelõsségi tényezõk stb. tisztázására. Az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény 218. § (3) bekezdésének meghatározása szerint „rendkívüli az a halál, amelynek természetes módon való bekövetkezését a körülmények kétségessé teszik.”

A RENDKÍVÜLI HALÁL FAJTÁI Ebbe a körbe tartoznak azok a halálesetek, amelyekben Ã Ã

Ã

Ã

Ã

Ã Ã

§


bekövetkezésének körülményei bûncselekmény elkövetésére utalnak, közlekedési vagy foglalkozás körében bekövetkezett baleset okozta vagy annak gyanúja merül föl, egyéb baleset vagy mérgezés okozta, és a halál bekövetkezésével összefüggésben szükséges a felelõsség vizsgálata, öngyilkosság okozta, vagy a körülmények arra utalnak, az egészségügyi ellátás során következett be, és az egészségügyi dolgozó foglalkozási szabályszegésének gyanúja merül fel (pl. vérátömlesztés, altatás, mûtét kapcsán), bekövetkezésének elõzményei, körülményei ismeretlenek és nem állnak rendelkezésre olyan adatok, amelyekbõl megalapozottan következtetni lehetne a halál bekövetkeztének körülményeire (tisztázatlan haláleset), fogvatartott személy halt meg, az elhunyt személyazonossága ismeretlen (a személyazonosság megállapításáig).

A rendkívüli halál eseteiben a fennálló bizonytalanságok, tisztázatlanságok teszik szükségessé – a társadalom védelme, a kriminalisztikai, bûnüldözési és igazságszolgáltatási

érdekek biztosítása stb. –, hogy hivatalos vizsgálat történjék. Ebben a körben tehát nem egészségügyi kérdések a meghatározóak – csak másodlagos jelentõsége van annak, hogy mi volt a halál oka vagy másként, nem a halál okának tisztázatlansága, hanem az eset tisztázatlansága játssza a meghatározó szerepet –, hanem az említett jogi tényezõk. Ezekre tekintettel intézkednek a jogszabályok arról, hogy rendkívüli halál esetén különleges eljárást kell lefolytatni – lásd késõbbiekben –, illetve arról, hogy ezt az eljárást kell alkalmazni abban az esetben is, ha az elhunyt személyazonossága ismeretlen.

A RENDKÍVÜLI HALÁL ESETEI Igazságügyi orvostani és más gyakorlati szempontból a rendkívüli halál esetei két csoportba foglalhatók össze: Ã erõszakos halál (bûncselekmény, baleset, öngyilkosság, amelyekbe valamilyen külsõ erõszak okozta a nem természetes módon történõ halált, illetve Ã természetes halál, amelyben a már említett külsõ bizonytalanságok adják a halál rendkívüliségét, de a hivatalos vizsgálat végül is azt állapítja meg, hogy a halál „természetes betegség” miatt következik be. (Ez utóbbiak egy részénél felelõsségi kérdések szintén fennállnak.)

Bûncselekmény okozta halál. Emberölés, halált okozó testi sértés, magzatelhajtás hazánkban az utóbbi években évenként 250– 300 ember halálát okozza, az ilyen bûncselekmények gyakorisága évrõl-évre sajnálatosan növekszik. Jóval nagyobb azoknak az eseteknek a száma, amelyekben az erre fennálló gyanút a hivatalos eljárás (hatósági boncolás) zárja ki. Az emberölés megvalósulása szempontjából az elkövetési mód – szúrás, lövés, megfojtás, megverés stb. – közömbös, mint ahogyan az is, hogy a külsõ behatás azonnali vagy pl. szövõdmények fellépte után késõbbi idõben, de a behatással oki összefüggésben vezet halálhoz. Az emberölés eseteinek többségében indulati moti-

§ vációkból (veszekedés, harag, bosszú stb.) történik a bûncselekmény, az utóbbi idõkben növekszik a vagyoni célzatú indíték és esetenként nem-bûncselekményekhez is társul emberölés. Baleset okozta halál. A közismert balesetfogalom szerint a baleset emberi akarattól független, pillanatszerûen bekövetkezõ külsõ erõbehatás, amelynek folytán az egyén sérülést szenved, egészségében károsodik vagy meghal. A balesetek egy része a sérült vagy áldozat hibájából, figyelmetlenségébõl stb. következik be, más részénél azonban azt más személy okozza és az okozó gondatlanságának, felelõsségének lehetõsége merül fel. Elõfordul, hogy a balesetet objektív külsõ tényezõk okozzák. Hazánkban az utóbbi években évenként 7000–8000 ember baleset következtében veszti életét. A halált okozó balesetek kb. egyharmada közlekedési – zömmel közúti – baleset, kisebb része üzemi baleset, legnagyobb része közterületi vagy háztartási baleset (elesés, magasból leesés, áramütés, vízbe fulladás stb.) Baleseti a halál akkor is, ha azzal okozati összefüggésben a halál csak késõbbi idõben következik be. Öngyilkosság okozta halál. Az általános elfogadott meghatározás szerint öngyilkosság esete akkor áll fenn, ha valaki az önpusztítás szándékával, arra alkalmas eszközzel és módon vet véget életének. (Ha a három tényezõ közül egy is hiányzik, még halál esetén sem lehet öngyilkosságról szó. Így pl., ha valaki nagy menynyiségû altatószert vesz be, mint egyébként alkalmas szert alkalmas mennyiségben, de nincs meghalási szándék, baleseti halál történt, vagy ha megvan a szándék és alkalmas altatószer kerül bevételre, de kis mennyiségben – tehát alkalmatlan módon –, a halál be sem következik stb.) Hazánkban az utóbbi években évenként kb. 4000 ember választja az önkéntes halált, az esetszám valamelyest csökkenõ tendenciájú. Magyarország – rendkívül sajnálatos módon – régóta elsõ helyen áll az öngyilkossági gyakoriság világstatisztikájában. (Még kifejezõbb az az adat, hogy amíg nálunk 100 000 felnõtt korú lakosra számítva az öngyilkosság gyakorisá-


/

95

ga 45–50 százezrelék és állandóan emelkedõ – ami akár változatlan esetszám mellett is érthetõ, hiszen az összlakosság létszáma csökken –, addig a sorrendben utánunk következõ országokban, így Dániában, Ausztriában, Svájcban stb. még a 30 szászezreléket sem éri el és inkább csökkenõ jellegû, sõt számos európai országban 10 százezrelék alatt van.) Az öngyilkosság motívumai között az alkoholizmus betegség, ideg-elmebetegség fordul elõ leggyakrabban, de az egyedüllét, a magárahagyottság és az anyagi nehézségek miatt is egyre többen választják az önkéntes halált. A hivatalos statisztikai adatok szerint fõleg az idõskorban öngyilkosságot elkövetõk száma emelkedik.

ELJÁRÁS RENDKÍVÜLI HALÁL ESETÉN A halottvizsgálatot végzõ orvos, ha a vizsgálat során rendkívüli halál esetét észleli köteles errõl a hatóságot azonnal értesíteni és intézkedni, hogy a holttest és környezete a hatóság megérkezéséig érintetlenül maradjon. A hatósági boncolás elrendelésérõl, és a holttestnek a halál bekövetkezése helyérõl történõ elszállításáról a hatóság intézkedik.

A halottvizsgálatot végzõ orvos – amenynyiben a hatóság felkéri – részt vesz a szemlén, a szemlejegyzõkönyv orvosi részét kitölti, aláírja és orvosi bélyegzõje lenyomatával látja el. Ha a helyszínen a hatóság azt állapítja meg, hogy a haláleset nem rendkívüli, és a szemle megtartását egyéb körülmény nem indokolja, a megállapításairól készített feljegyzést a halottvizsgálat végzésére illetékes orvosnak átadja, aki gondoskodik a halottvizsgálat további teendõinek ellátásáról. Ugyanezt az eljárást kell követni akkor, ha kórbonctani vizsgálat közben merül fel annak gyanúja, hogy a halál nem természetes okból következett be, hanem pl. a beteg ellátása során mulasztás történt, ami a beteg halálát okozhatta, vagy esetleg a boncoló orvos idegenkezûségre utaló jeleket talál. Ilyenkor a boncolást végzõ orvos köteles a kórbonctani

96

/

§


vizsgálatot azonnal félbeszakítani és a hatóságot értesíteni. Gondoskodni kell arról is, hogy a hatóság intézkedéséig a holttesten változtatás ne történjen, és az további vizsgálatra alkalmas maradjon. Az addig elvégzett vizsgálatokról részletes jegyzõkönyvet kell készíteni, és azt a rendelkezésre álló egészségügyi dokumentáció másolatával, valamint a vizsgálat során vett mintákkal és készített metszetekkel együtt a hatóságnak át kell adni. Elõfordulhat, hogy a hatóság – a halottvizsgálatot végzõ orvos értesítése alapján – kiszáll a helyszínre, lefolytatja a szemlét, és arra a megállapításra jut, hogy a haláleset nem rendkívüli. Ekkor a hatóság a megállapításairól készített feljegyzést a boncolást végzõ orvosnak átadja, aki befejezi a halottvizsgálatot, illetve a kórbonctani vizsgálatot. A rendkívüli halál eseteiben az eljárás nem teszi lehetõvé a boncolás mellõzését (pl. vallási, kegyeleti okok).

BONCOLÁS A BONCOLÁSRA VONATKOZÓ JOGSZABÁLYOK 1. Anatómiai boncolás

Az orvos- és egyéb egészségügyi szakképzés során szükség van arra, hogy a hallgatók az anatómiai ismeretek elsajátítása céljából boncolást végezzenek, illetve bizonyos beavatkozásokat (pl. centrálisvéna-punctio, intubálás) halotton gyakoroljanak. Az egészségügyi törvény úgy rendelkezik, hogy orvostudományi egyetemi anatómiai oktatás céljára annak a holtteste adható át, aki életében ehhez kifejezett beleegyezését adta, vagy ez ellen nem tiltakozott, és temetésére kötelezett hozzátartozója – amennyiben van ilyen – a halált követõen 30 napon belül írásban beleegyezett. Az átadás csak ingyenes lehet. Orvostudományi egyetemi oktatási célból holttesten orvosi beavatkozást végrehajtani akkor szabad, ha az elhunyt ez ellen életében

nem tiltakozott, ilyenkor nem kell a temetésre kötelezett hozzátartozó beleegyezését beszerezni. Nagyon fontos ugyanakkor, hogy az elvégzett beavatkozás nem zavarhatja a halál okának megállapítását és a holttest kegyeleti szempontok figyelembevételével történõ helyreállítását. 2. Kórboncolás

A kórbonctani vizsgálat alapvetõ jelentõségû mind a halálok megismerése, mind pedig az egészségügyi minõségbiztosítás szempontjából. A kórbonctani vizsgálat célja a halál bekövetkezését megelõzõen kialakult valamennyi kóros állapot részletes vizsgálata és a betegség megállapítása, Ã a népesség megbetegedési és halálozási okainak feltárása, Ã az egészségügyi ellátás során alkalmazott diagnosztikai és gyógyító eljárások hatékonyságának ellenõrzése, Ã az orvosi és gyógyszerészeti tudomány fejlõdésének elõsegítése [Eütv. 219. § (5) bek.]. Ã

Fõszabály szerint minden halottat (függetlenül attól, hogy kórházban vagy azon kívül halt meg) kórboncolásnak kell alávetni. Az elhunyt személy kórbonctani vizsgálatától csak akkor lehet eltekinteni, ha az alábbi feltételek együttesen fennállnak: Ã Ã Ã Ã

a halottvizsgálat során megállapítást nyert, hogy a halál természetes eredetû, és a halál oka egyértelmûen megállapítható, és a kórbonctani vizsgálattól további lényeges megállapítás nem várható, és fekvõbeteg-gyógyintézetben elhunyt esetén a kezelõorvos és a patológus szakorvos, fekvõbeteg-gyógyintézeten kívül elhunyt esetén a kezelõorvos a kórbonctani vizsgálatot nem tartja szükségesnek.

Ha fentiek közül egy is nem teljesül, például a természetes úton bekövetkezett halál okát

§


klinikai vizsgálatokkal nem lehet egyértelmûen megállapítani, vagy a kórházban elhunyt személy esetén a patológus szükségesnek tartja a boncolást, akkor el kell végezni kórbonctani vizsgálatot. Vannak azonban olyan esetek, amikor az elhunytat annak ellenére is kórbonctani vizsgálat alá kell vonni, hogy a fenti feltételek mindegyike teljesül: Ã Ã

Ã

Ã

Ã Ã

perinatális halál esetén,az elhunyt szervátültetés donora vagy recipiense volt, az elhunyt foglalkozási eredetû megbetegedésben szenvedett, és annak gyanúja merült föl, hogy a halál oka ezzel van összefüggésben, az elhunyt szervezetébe újra felhasználható, nagy értékû mûszert vagy eszközt ültettek – amennyiben az nem képezi az elhunyt tulajdonát –, kivéve, ha a mûszer vagy eszköz jellege nem kívánja meg az elhunyt kórbonctani vizsgálatát, az elhunyt életében kérte vagy közeli hozzátartozója halála után kéri a kórbonctani vizsgálat elvégzését, az esetnek tudományos jelentõsége van az elhunytat hamvasztani kívánják.

Ez utóbbi két esetben (vagyis ha az esetnek tudományos vagy oktatási jelentõsége van, vagy az elhunytat hamvasztani kívánják) mégis el lehet tekinteni a kórbonctani vizsgálat végzésétõl, ha a kórbonctani vizsgálat mellõzésének összes feltétele fennáll (természetes eredetû halál, ismert halálok, további megállapítás nem várható a boncolástól, a kezelõorvos és a patológus nem tartja szükségesnek a boncolást), és az elhunyt még életében vagy hozzátartozója a halálát követõen írásban kérte a kórbonctani vizsgálat mellõzését. A kórbonctani vizsgálat mellõzésérõl fekvõbeteg-gyógyintézetben elhunyt személy esetében a fekvõbeteg-gyógyintézet (egyetemi klinika) orvos igazgatója, egyéb esetekben az egészségügyi hatóság írásban dönt. A kórbonctani vizsgálat elvégzésére a halottvizsgálatot végzõ orvos vagy az elhunyt személy kezelõorvosa tesz javaslatot.

/

97

A kezelõorvosnak valamennyi korábbi orvosi dokumentáció összegyûjtése és értékelése alapján össze kell foglalnia a teljes kórtörténetet. A kórtörténetben fel kell tüntetni a korábbi gyógykezelés alapjául szolgáló betegségeket, a rendelkezésre álló adatokból következtethetõ vagy megállapítható betegségeket, a halál közvetlen okára és az arra vezetõ, azt elõidézõ okra, valamint a halál alapjául szolgáló betegségre, és az egyéb (kísérõ) betegségre vonatkozó feltételezett véleményét. A kezelõorvos a dokumentációt és a kóresetnek a kórtörténet alapján történõ megítélését (epikrízis) legkésõbb a halál bekövetkezését követõ elsõ munkanapon a kórbonctani vizsgálatot végzõ intézmény részére megküldi. A kórbonctani vizsgálatot a halál helye szerint illetékes patológiai osztállyal rendelkezõ kórház kórboncnok orvosa végzi. A kórbonctani vizsgálatot a halál bekövetkezését követõ elsõ munkanapon, legkésõbb a halottvizsgálattól számított három munkanapon belül kell elvégezni. A boncolás idõpontjáról a kórbonctani vizsgálatot kérõ kezelõorvost, mûtét (szülés) esetén a mûtétet végzõ (szülést levezetõ) orvost értesíteni kell. Fekvõbeteg-ellátó osztály betegeként elhunyt boncolása esetén a kezelõorvosnak, a mûtétet végzõ (szülést levezetõ) orvosnak vagy az osztályvezetõ által megbízott másik orvosnak a vizsgálatnál jelen kell lennie. A kórbonctani vizsgálatról jegyzõkönyvet kell készíteni. Ez tartalmazza a kórlefolyást, a halál közvetlen okát, az arra vezetõ okot, a halál alapjául szolgáló betegséget és az egyéb lényeges (kísérõ) betegségeket is. A jegyzõkönyvet epikrízissel kell lezárni, melyben össze kell hasonlítani a kezelõorvos által megjelölt és a kórbonctani vizsgálat során megállapított haláloki diagnózisokat. Ha eltérés van a haláloki diagnózisok között, akkor meg kell jelölni annak lehetséges okait is. A jegyzõkönyvben rögzíteni kell azt is, ha a holttestbõl szervet, szövetet vettek ki, és meg kell jelölni azt is, hogy ez milyen célból történt (diagnosztikus vizsgálat, szövetátültetés stb. céljából történt szöveteltávolítás).

98

/

§


Ha a halál bekövetkezésének körülményei, elõzményei ismeretlenek és a kórboncnok véleménye szerint nem állnak rendelkezésre olyan adatok, amelyekbõl megalapozottan lehetne következtetni a halál okára, illetõleg arra, hogy a halál természetes módon következett be – vagyis amely esetek a tisztázatlan halálesetek csoportjába tartoznak –, vagy ha kórboncolás megkezdése elõtt a rendkívüli halál gyanúja merül fel, a kórbonctani vizsgálatot megkezdeni nem szabad. Éppen így, ha a rendkívüli halál ténye vagy gyanúja a kórbonctani vizsgálat során – az ekkor észlelt elváltozások vagy sérülések alapján – merül fel, a kórboncolást abba kell hagyni, és a hivatalos eljárás lefolytatása céljából azonnal jelenteni kell a rendõrségnek (kórboncolás ún. visszajelentése). A boncolásról készült jegyzõkönyv a beteg egészségügyi dokumentációjának része, így azt az egészségügyi intézménynek az adatkezelésre vonatkozó szabályok szerint megõrzi, egy példányát pedig az elhunyt kezelõorvosának (háziorvosának) megküldi. A kórbonctani vizsgálatról – az erre vonatkozó szakmai–módszertani irányelvek szerint – készült jegyzõkönyv összefoglalja a kórlefolyást és részletezve állapítja meg – a halál közvetlen okát, – az arra vezetõ okot, – a halál alapjául szolgáló betegséget és – az egyéb lényeges (kísérõ) betegségeket. A jegyzõkönyvben rögzíteni kell, hogy további – pl. kórszövettani – vizsgálatra mely szervekbõl tettek félre mintát, majd le kell írni a vizsgálat eredményét is. A jegyzõkönyvet epikrízissel kell lezárni, melyben össze kell hasonlítani a kezelõorvos által megjelölt és a kórbonctani vizsgálat során megállapított haláloki diagnózisokat. Ezek eltérésekor meg kell jelölni az eltérés lehetséges okait is. Amennyiben a kórbonctani vizsgálat olyan betegséget állapít meg, amelyre jogszabály bejelentési kötelezettséget ír elõ (pl. fertõzõ agyvelõgyulladás, veszettség, AIDS-betegség, HIV-fertõzöttség), a bejelentést annak elõírásai szerint meg kell tenni.

A kórbonctani vizsgálat befejezését követõen haladéktalanul ki kell állítani a halottvizsgálati bizonyítványt, és a holttest elszállíthatóságáról a temetésre kötelezett személyt értesíteni kell. A kórbonctani vizsgálat során a holttesten – a boncolás során szükségessé váló beavatkozásokon túlmenõen – beavatkozást végezni csak oktatás, továbbképzés céljából szabad, valamint tudományos kutatás keretében, ha a kutatást engedélyezték. Nem végezhetõ a holttesten orvostudományi kutatás, amennyiben az elhunyt azt életében kizárta. A kórbonctani vizsgálaton – a kegyeleti okokból – nem vehet részt akárki. Oktatási célból orvos, orvostanhallgató, más egészségügyi szakképzésben vagy egyéb képzésben részesülõ személy lehet jelen, ha a vizsgálaton való részvétel a tananyag részét képezi és az intézetvezetõ azt engedélyezte.

3. Hatósági boncolás

Rendkívüli halál esetén hatósági boncolást kell végezni. A hatósági boncolás célja bûncselekmény vagy más erõszak orvosszakértõi bizonyítása vagy kizárása, a haláleset körülményeinek és a halálesettel kapcsolatos felelõsség kérdéseinek tisztázása, véleményezése.

Ebben áll a kórbonctani vizsgálat és a hatósági boncolás közötti legfõbb különbség: amíg a kórboncolásnál az elsõdleges feladat a halál okának megállapítása, addig a hatósági boncolásnál a halálok megállapítása csupán eszköz a fentiek elérése érdekében. A hatósági boncolást igazságügyi orvostani vagy kórbonctani szakképesítéssel rendelkezõ szakorvos, rendõrorvos, illetõleg igazságügyi orvosszakértõi intézmény vagy igazságügyi orvostani intézet orvosa végzi el. Ha a rendkívüli halál körében bûncselekmény gyanúja merül fel, a hatóság a holttest igazságügyi boncolását rendeli el. Ez is hatósági boncolás, de ezt

§ két igazságügyi orvosszakértõ végzi, közülük legalább az egyiknek igazságügyi orvostani vagy kórbonctani szakképesítéssel kell rendelkeznie. Ha az „egyszerû” hatósági boncolás megkezdése után bûncselekmény alapos gyanúja merül fel, a boncolást azonnal félbe kell szakítani, és errõl az igazságügyi orvosi boncolás elrendelése céljából azonnal értesíteni kell a nyomozó hatóságot. Ha a boncolással kapcsolatban kiegészítõ laboratóriumi – toxikológiai bakteriológiai, kórszövettani, véralkohol stb. – vagy kriminalisztikai szakértõi vizsgálatra van szükség, azokat az orvosszakértõi intézményekben történõ hatósági boncolások eseteiben az intézményi laboratóriumokban végzik, más esetekben a boncolást végzõ orvos az ilyen vizsgálatokra illetékes állami szervet, intézményt keresi meg. A rendkívüli halál sokfélesége folytán hatósági boncolásnál egymástól nagyon eltérõ kérdések merülhetnek fel, ezekrõl az igazságügyi orvostan szakmai szabályai adnak eligazítást. Ezek rendezik a kérdések megválaszolásához szükséges kötelezõ kiegészítõ vizsgálatok rendjét, a felmerülõ kérdések megválaszolásának, a szakvéleményezésnek a szempontjait stb. Így pl. szakmai szabályok vonatkoznak arra, hogy az egyes sérülési módoknál mire kell a hatósági boncolást végzõ orvosnak nyilatkoznia. A holttesten talált minden sérülésrõl meg kell állapítani, hogy feltehetõen milyen módon (eszköz és behatás, távolság, irány stb.) továbbá mennyi idõvel a halál beállta elõtt vagy után keletkezett, s hogy feltehetõen a meghalt személy vagy más ejtette-e. A holttesten talált sérülés esetén véleményt kell nyilvánítani arról, hogy a halált Ã közvetlenül a sérülés okozta-e; Ã a sérülés a meghalt személy szervezetének egyéni sajátosságával összefüggésben okozta-e; Ã olyan ok idézte-e elõ, amely a sérülésbõl keletkezett, továbbá, hogy a sérülés a halált elõidézõ ok elmaradása esetén mennyi idõ alatt gyógyult volna;

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJÁRÁS Ã

Ã

/

99

olyan ok idézte-e elõ, amely a sérülés nélkül is abban az idõben vagy röviddel utóbb szintén halált eredményezett volna, és a sérülés a halált elõidézõ ok elmaradása esetén mennyi idõ alatt gyógyult volna; idejekorán érkezõ szakszerû segítség elháríthatta volna.

Több sérülés esetén külön kell véleményt nyilvánítani az egyes sérülések keletkezésérõl, valamint arról, hogy a sérülések közül melyik vagy melyeknek összhatása idézte elõ a halált, továbbá, hogy az egyes sérülések mennyi idõ alatt gyógyultak volna. Az Európai Unió illetékes minisztereinek plenáris ülése 1999-ben elfogadta a felkért nemzetközi szakértõi testület azon ajánlását, hogy a tagországokban az igazságügyi boncolások egységes rendszerben és protokoll alapján történjenek (Recommendation NoR(99)3.1999). Közlekedési baleset okozta halál esetén a sérülések sorrendjének, a baleset mechanizmusának stb. meghatározása szükséges. Öngyilkos holttestének boncolásakor – az elkövetési mód és az önkezûség megállapítása mellett – a véleményben ki kell térni a megismert körülményekre, az esetleges felelõsségi tényezõkre stb. Természetes okból bekövetkezett rendkívüli halál esetén a hatósági boncolás során és a véleményben foglalkozni kell a megelõzõ orvosi gyógykezelés kérdéseivel, annak megfelelõ vagy nem megfelelõ voltával stb. Különösen fontos ez azokban az esetekben, amelyekben az orvosi gyógykezelés közben elhaltak esetei a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés bûncselekménye gyanújának okából minõsülnek rendkívüli halálesetnek és emiatt kerülnek hatósági boncolásra. (Régebben érvényben volt jogi rendelkezések szerint orvosi gyógykezelés közben elhaltak minden esetben hatósági boncolásra kerültek – mondhatni, minden ilyen eset gyanús volt –, ma és helyesen csupán azok, amelyeknél valamiféle tényleges gyanú is fennáll.) Ezeknél pl. vizsgálni kell az indikáció, az elõkészítés és technikai végrehajtás kérdéseit stb., az orvosi felelõsség valamennyi tényezõjét

100

/


és csak ezek gondos mérlegelése alapján adható meg a hatósági boncolásról a szakvélemény. A boncoláskor véleményt kell nyilvánítani arról, hogy az elhalt alkoholtól befolyásolt állapotban volt-e. Ehhez természetesen el kell végeztetni a véralkohol-vizsgálatot is. A hatósági boncolásról jegyzõkönyvet kell készíteni. A hatósági boncolás jegyzõkönyve okirat, amely a boncolás eredményét rögzíti, és az életellenes bûncselekmények, balesetek stb. egyik legfontosabb bizonyítéka. Formáját tekintve – az orvosi látlelethez, bizonyítványhoz hasonlóan – a boncolási jegyzõkönyv is négy fõ részbõl áll: cím, felzet, lelet és vélemény. Ã Ã

Ã

Ã

A cím: hatósági (igazságügyi orvosi) boncolási jegyzõkönyv. A felzet tartalmazza a halottra vonatkozó adatokat, a boncolás helyét és idõpontját, a boncolást elrendelõ hatóság megnevezését és az elrendelés számát, a jelenlevõ személyek felsorolását stb. A leleti részben kell leírni a részletes külvizsgálati leletet, ennek keretében pontosan és részletesen megjelölve a külsõ sérüléseket, sõt, ha arra szükség van, a holttest ruházata vizsgálatának leletét is, valamint a kórboncolás szabályai szerint és ennek sorrendjében történõ belsõ vizsgálat részletes leletét. A véleményi részben az elõzményi adatok ismertetése után össze kell foglalni a leletbõl és a laboratóriumi vizsgálatok eredményeibõl levont következtetéseket, meg kell határozni a halál okát, és válaszolni kell az orvosi szakismeretet igénylõ egyéb kérdésekre. A boncolással kapcsolatos véleményadás szempontjai megegyeznek az orvosszakértõi véleményadás általános szempontjaival, erre vonatkozóan könyvünk megfelelõ részére utalunk. A jegyzõkönyvet a boncolást végzõ orvos (orvosok) és a jegyzõkönyvvezetõ, a véleményt a boncoló orvos (orvosok) írják alá. Véleményeltérés esetén a véleményt a boncoló orvosok külön-külön szövegezik meg és írják alá.

§ A jogszabály elõírásai szerint a jegyzõkönyvben utalni kell a megõrzött bûnjelekre és ruharészekre. Le kell írni azt is, hogy további vizsgálatokra, pl. toxikológiai szövettani, véralkohol- stb. vizsgálatok céljaira milyen anyagok (vér, szervrészletek stb.) kerültek elcsomagolásra. A késõbbi eljárás, a bizonyítás szempontjából elõnyös és kívánatos is, hogy a holttesten talált sérülések helyének, alakjának és nagyságának pontosabb rögzítése érdekében a holttestrõl és az egyes sérülésekrõl fénykép, illetve vázlatos rajz is készüljön. A hatósági boncolásnál a beteg kezelõorvosa csak hatóság engedélyével lehet jelen, hiszen jelenléte zavarhatja a nyomozás érdekeit. A boncolási jegyzõkönyvben fel kell tüntetni a boncoláson jelen lévõ kezelõorvos nevét, illetve ha a hatóság a kezelõorvos részvételéhez nem járul hozzá, akkor ezt a körülményt is. A hatósági és az igazságügyi boncoláson – oktatási célból – az elrendelõ hatóság engedélyével egészségügyi szakképzésben vagy más képzésben részesülõ személy is jelen lehet, ha a boncoláson való részvétel a tananyag részét képezi. A boncolás során tudomásukra jutott adatokkal kapcsolatos titoktartási kötelezettségre a boncolás megkezdése elõtt a résztvevõk figyelmét fel kell hívni. Hatósági boncolás után a halott akkor temethetõ el, ha a halottvizsgálati bizonyítvány kiállításra került, és a temetésre a hatóság engedélyt adott.

A BONCOLÁS HELYETTESÍTÉSÉT CÉLZÓ ELJÁRÁSOK A XX. század második felétõl világszerte tapasztalható a boncolások igen nagy mértékû csökkenése. Számos próbálkozás történt már a teljes test boncolásával kapott adatok helyettesítésére. Ezek közé számítanak: 1. Biopsiás beavatkozások, kiegészítve UH, CT segítségével. 2. Endoszkópos vizgálat. Fõként vallási okokból végzik. A beavatkozáshoz az üre-

§


ges szervek gázzal való feltöltése szükséges, ez azonban a halált – meghatározott idõn belül – követõen, a holttest fagyasztása elõtt járhat megbízható eredménnyel. 3. Röntgenvizsgálat. A csontos részek vizsgálatakor nyújthat több információt, mint a boncolás. 4. Angiográfia. Elsõsorban különbözõ szív és agyi keringési megbetegedések pontosításánál, érrendszeri malformációknál nyújthat eléggé pontos információkat. 5. A holttest CT- és MR-vizsgálata (virtopsy): egyes országokban a boncolás kiváltására használják, a felvételek értékelését azonban a posztmortális változások, elsõsorban a vízterekben bekövetkezõ módosulások nehezítik. Az irodalomban elõfordul az ún. pszichológiai vagy verbális boncolás fogalma, amikor a halott hozzátartozóitól, a halál okáról olyan adatok nyerhetõk, hogy az boncolás nélkül is megállapítható (leginkább Afrikában). A felsorolt módszerek nem pótolhatják a boncolási adatokat, mert azok csak részletekre vonatkozó vizsgálati eredmények. Az elvégzésükre mégis azért kell törekedni, mert kiegészítik a boncolások eredményeit, esetenként egy adott területen akár információgazdagabbak is lehetnek.

KIHANTOLÁS Ha a bûncselekmény alapos gyanúja a holttest eltemetése után vetõdött fel vagy egyéb okból szükséges, és a boncolástól – elõzetes orvosszakértõi vélemény szerint – még eredmény várható, a hatóság elrendeli a holttest kihantolását (exhumálását) és igazságügyi orvosi boncolását. A kihantolás eredményes lehet, ha az elhalt csonttöréssel járó sérüléseket szenvedett el, halálának oka nehézfémsó-mérgezés lehetett stb. A temetõ talaj- és éghajlati viszonyaitól függõen a kihantolt holttest szervei nemegyszer még hónapok vagy évek múlva is olyan állapotban lehetnek, hogy akár belsõ el-

/

101

változások értékelésére is lehetõség adódik. A kihantolásról és az azt követõ boncolásról részletes jegyzõkönyvet kell készíteni. Kihantolásnak és az orvosszakértõ alkalmazásának helye lehet a rendõrség államigazgatási jogkörében hozott – pl. személyazonosítást célzó – határozata alapján is. A kihantolást a hatóság részérõl eljáró személy jelenlétében és igazságügyi orvosszakértõ alkalmazásával kell végezni. A kihantolásról a Temetõkrõl és temetkezésrõl szóló 1999. évi XLIII. törvény 25. § (1) bekezdése szól. Ha a kihantolást az igazságügyi orvosi boncolás a helyszínen közvetlenül követi, a boncolást végzõ orvosszakértõknek a kihantolásnál jelen kell lenniük.

A kihantolásra sor kerülhet:

– az eltemetés után felmerült erõszakos

halál – bûncselekmény – alapos gyanúja esetén – az elõzõleg felboncolt és eltemetett holttest újbóli megvizsgálása miatt (boncolás hiányosságai, téves megállapítás korrigálása, kiegészítõ vizsgálatok). A hatóság feladata – orvosszakértõ bevonásával – annak a ténynek a megállapítása az elõzetesen kért szakértõi vélemény figyelembevételével, hogy a kihantolástól várható-e még eredmény a tények további feltárására és a szakértõi vélemény érdemi kiegészítésére.

BALZSAMOZÁS, HOLTTESTKONZERVÁLÁS Lényege a rothadás és önemésztés folyamatának gátlása különféle kémiai szerekkel. A modern konzerváló eljárások alkalmával olyan vegyszereket (formalin, fenol, szublimát, karbolsav, alkohol stb.) fecskendeznek a hullai erekbe, amelyek elpusztítják a rothadást keltõ baktériumokat és szaporodásukat leállítják.

102

/


Nedves talajban azonban semmiféle konzerváló eljárás nem elégséges arra, hogy a tetem hosszú ideig megmaradjon, mert idõvel a balzsamozott tetem is elporlad. Az igazságügyi orvostan gyakorlatában a konzerválásra a holttest további vizsgálatra történõ biztosítása, roncsolt testrészeknek helyreállítása során – pl. a személyazonosság megállapítása érdekében – kerülhet sor.

§ A sikeres balzsamozás alapvetõ feltétele, hogy az arteria femoralisban retrográd adott izotóniás oldattal megtörténjen a vér teljes kimosása, mindaddig ameddig a vena femoralisból vérmentes folyadék nem távozik. Az érpálya rögzítõ folyadékkal történõ feltöltésére ezután kerülhet sor. A zsigereket általában kiveszik és hasonló oldatokkal történõ átmosás, rögzítés után helyezik vissza.

7. A testi sérülések vizsgálata és véleményezése Herczeg László, Sótonyi Péter

Az egészség a szervezet olyan egyensúlyi állapota, amelyben a struktúra és a funkció egysége biztosítja a szervezet zavartalan mûködését, az ember szellemi és fizikai képességének teljes kifejtését, a normális életet. Egészségsértés akkor jön létre, ha külsõ behatás vagy biológiai tényezõk eredményeképpen testi vagy lelki mûködészavar, kóros állapot (betegség) alakul ki. A testi sérülés folyamat, amelyet valamely külsõ behatás – erõmûvi, fizikai, kémiai vagy ezek kombinációja – indít meg és amelynek következtében a szervezet sejtjeiben, szöveteiben alaki eltérés – folytonosságmegszakítás vagy anyaghiány –, illetve mûködési zavar keletkezik. Az egészségsértés akkor következik be, ha külsõ behatás vagy biológiai tényezõk eredményeként testi vagy lelki mûködési zavar betegség/kóros állapot alakul ki (Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 16. számú módszertani levele).

Az ún. élet és testi épség elleni bûncselekmények sérülésekkel járnak. Az orvosszakértõt a nyomozóhatóságok, bíróságok a leggyakrabban ezekkel a bûncselekményekkel kapcsolatban veszik igénybe. A gyakorló orvosnak ezért a sérülések leírását, keletkezési mechanizmusát, differenciáldiagnosztikáját, gyógytartamát ismerni kell, hiszen ezen tudás nélkül aligha képes olyan leletet, bizonyítványt kiállítani, hogy az szakértõi véleményezésre alkalmas, valamint a bizonyítás eszközeként felhasználható legyen.

A SÉRÜLÉSEKRÕL ÁLTALÁBAN Az orvosszakértõ feladata a testi sértés esetében a sérülés helyének, idejének, természetének és keletkezési okának, valamint módjának véleményezése. Meg kell állapítani a gyógytartamot, továbbá, hogy a sérülés maradandó fogyatékosságot vagy súlyos egészségromlást idézett-e elõ, végül véleményt kell nyilvánítani az ügy szempontjából lényeges valamennyi olyan kérdésben, amelyben orvosi szakismeretekre van szükség. A jogszabályban meghatározott elvárásokat maradéktalanul kell teljesíteni, többek között alapvetõ fontossága van a sérülések szakszerû leírásának. A kezelõ orvos elsõrendû feladata a segítségnyújtás és a sérülés ellátása, a sérült további gyógykezelése. A gyakorló orvosnak kötelessége a hatóság felszólítására szakszerû tájékoztatást adni a sérültrõl és a sérülésrõl. Számos esetben a végleges jogi elbírálás szempontjából a kezelõ orvosi észlelés az egyedüli döntõ adat, és az orvosszakértõi vélemény alapjául szolgálhat. A gyakorló orvos azzal, hogy a nála segélynyújtás vagy kezelés céljából megjelent sérültrõl látleletet vagy orvosi bizonyítványt állít ki, igazságügyi orvosi mûködést fejt ki. A látleletnek és orvosi véleménynek mind polgári jogi, mind büntetõjogi szempontból nagy jelentõsége van, mert tartalmának helyességéhez jelentõs érdekek fûzõdnek. A testi sérülések véleményezése leggyakrabban a kiállított orvosi láltelet alapján történik. Az Egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. tv.) nem tartalmaz rendelkezéseket a látlelet-

104

/

§


vétel szabályairól. A 139. paragrafus azonban kimondja, a látleletet készítõ orvos fokozott védlmet élvez, mert közfeladatot ellátó személynek minõsül. Az orvosi látlelet kiállításáról a 47/2000 (II. 25.) EüM rendelet 1. sz. melléklete rendelkezik. A rendelet kimondja, hogy ha a sérült vagy annak hozzátartozója látlelet kiállítását kéri, úgy a fekvõbeteg-gyógyintézet vagy gyógyító-megelõzõ orvosi munkakörben dolgozó orvos az általa ellátott sérültrõl, ezzel kapcsolatos betegségérõl orvosi látleletet köteles adni az erre a célra rendszeresített az „Orvosi látlelet és vélemény” címû ürlapon (ma már ezen nyomtatvány az eü. intézményeknél elektronikus formában elérhetõ). A kezelõ orvosnak nemegyszer már a gyógyulás befejezte után kell kiállítani a látleletet, mert a vizsgálatot végzõ hatóság (rendõrség, ügyészség) gyakran csak a sérülés elszenvedését követõen hetekkel szerez tudomást a bûncselekmény elkövetésérõl. A kezelõ orvos ilyenkor – az Egészségügyi Törvényben elõírt „Dokumentációs kötelezettség” fejezet, Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl, 136. § – feljegyzései alapján készíti el a bizonyítványt. Ez a tevékenység különösen fontossá válik a látlelet utólagos kiállításakor, mert a nyilvántartás pontos és szakszerû voltának függvénye az orvosi látlelet helyessége és az abból levonható következtetés: a vélemény felhasználhatósága. A sérülések attól függõen csoportosíthatók, hogy a test felszínén (külsõ sérülések) vagy a test belsejében (belsõ sérülések) keletkeztek, de elkülöníthetjük azokat a keletkezési mechanizmus és a beható ok szerint (erõmûvi, fizikai, kémiai, biológiai) is. Keletkezési mód szerint a sérülés lehet: 1. metszett sérülés (vulnus scissum), 2. szúrt sérülés (vulnus punctum), 3. vágott sérülés (vulnus caesum), 4. zúzott, roncsolt, repesztett sérülés (vulnus contusum et lacerum), 5. elektromos sérülés (vulnus electricum), 6. fagyási sérülés (vulnus congelatium),

7. 8. 9. 10.

égési sérülés (vulnus combustium), lövési sérülés (vulnus sclopetarium), harapott sérülés (vulnus morsum), sugársérülés (vulnus radionecrosum).

A sérülések jól körülhatárolt fajtája a seb, amely a szöveteknek külsõ behatásra bekövetkezõ folytonosságmegszakítása vagy anyaghiánya (7-1. ábra). A folytonosságmegszakításban a seb szélei lehetnek összeilleszthetõk, közöttük anyaghiány nincs, míg az anyaghiány esetében a seb szélei között kisebb-nagyobb szövetrészek hiányoznak, ezért azok nem illeszthetõk össze. A sérülések jellegzetességeit a seb részei adják meg (7-2. ábra). A seb alakját és részeit pontosan kell leírni, mert abból a sérülést okozó eszközre, az erõbehatás irányára, a sérülést létrehozó erõ nagyságára, a keletkezés módjára, az erõbehatás jellegére, körülményeire, a sérülések számára lehet következtetni.

7-1. ábra Több fog elvesztése, súlyos lágyrészsérülés

§

7. A TESTI SÉRÜLÉSEK VIZSGÁLATA ÉS VÉLEMÉNYEZÉSE

/

105

gálni kell: milyen szövet alkotja, van-e és milyen minõségû beszûrõdés a szövetekben. 6. Sebalap: a seb legmélyebb része. Lehet: sima, egyenetlen, szövethidakkal összekötött, éles. Legtöbbször kívülrõl szabad szemmel nem látható. Beékelten elõfordulhatnak benne szennyezõdések, idegentestek, biológiai és nem biológiai anyagok (haj, textília, festék stb.). Megállapítandó, mely szövet alkotja, mi a bennék: beékelt idegentest, szennyezõdések, haj- vagy szõrszálak, más elemi szálak, szétroncsolt eredeti szövet, vér vagy vizenyõs beszûrõdés. 7. Sebszegély közvetlenül a seb szélei melletti terület. Lehet: tiszta, szennyezett, hámhorzsolt, esetleg hámfosztott.

7-2. ábra

A seb részeinek sémája

A sebek feltétlenül mindenkor megvizsgálandó és leírandó részei: 1. A seb környezete: azon anatómiai terület, ahol a seb elhelyezkedik. Lehet: bõvérû, duzzadt, szennyezett, szöveti reakcióra utaló. 2. A seb mérete: hossza, mélysége, szélessége pontosan, mm-ben vagy cm-ben mérve. 3. A sebszél: a különbözõ alakú sérülés határa. Lehet: éles, sima, egyenetlen, felhányt, alávájt, letetõzött (valamihez viszonyítva) fogazott vagy cafatos. 4. A sebzug: a sebszélek által határolt sebek végpontja. Lehet: egyszeres, többszörös hegyes, tompa, lekerekített, hámkifutásos, hámrepedéses. Két utóbbi többnyire a sebzugból indulhat ki. 5. A sebfal: a sebszélt és a seb legmélyebb pontját határoló szövet vagy szövetek. Lehet: sima, éles, bedomborodó, egyenetlen, alávájt-letetõzött, kötõszövetes hidakkal összekötött, cafatos. Letetõzött, ha befelé lépcsõzetes, alávájt, ha sebzug alatti lágyrészek mélyebben és hátrább sérültek. Vizs-

A sebek méreteit pontosan kell megadni, mérés alapján. Lehetõleg ne hasonlítsuk különbözõ tárgyakhoz. A testi sérülések (sebek) leírásánál az orvosi gyakorlatban használatos, érthetõ és utólag elemezhetõ magyar kifejezéseket kell használni.

SEBGYÓGYULÁS A sebgyógyulás a regeneráció sajátos megjelenési formája. A sérülések komplex vizsgálatánál megkülönböztetett jelentõségû a gyógyulás folyamatának, hatásfokának és a kóros sebgyógyulás jellemzõinek ismerete. A mechanikus sérülés következtében vagy más okból létrejött szövethiányok sebgyógyulásában, a pótlás folyamatában egyszerre vannak jelen a regresszív, progresszív és a gyulladásos jelenségek. A sérülést követõen percekkel a vérerekbõl kilépõ vér, plazma, a sebfelszínt véralvadék, pörk formájában borítja, illetve a sebszéleket – a sérülés nagyságától függõen – összetapasztja. A pörk önmagában részben védelmet, részben a fibrinhálózattal olyan struktúrát képez, amely megfelelõ környezetet biztosít a sejtes infiltráció – vándorló lobsejtek és endothel – számára. A folyamat regulációjában meghatározó szerepet játszanak a szétesõ trombocitákból felszabaduló nö-

106

/

vekedési faktorok, citokinek. A hámszövet regenerációjának szabályozásában a TGFa (transforming growth factor-alfa), a kötõszövet képzõdés serkentésében a TGFb (transforming growth factor beta) játszanak fontos szerepet. A sebgyógyulást szabályozó folyamatokban részt vesz a PDGF (platelet derived growth factor) és a FGF (fibroblast growth factor) is, számos egyéb faktor mellett. Az éles szélû, anyaghiánnyal nem járó, nem fertõzött sebek, elsõdleges sebgyógyulással gyógyulnak (sanatio per primam intentionem), míg az anyaghiányos, sebszéleiben nem egyesíthetõ, roncsolt sebzések, fertõzött sebzések másodlagos sebgyógyulással gyógyulnak (sanatio per secundum intentionem). Ã

Ã

§


Az elsõdleges sebgyógyulás folyamatában a pörk alatti basalis hámréteg sejtjeibõl hámsejtek kúsznak a felszín felé és létrehozzák a sebszéleket összekötõ hámhidakat, majd létrejön a többrétegû laphámborítás. A hámsejtek a bazális rétegbõl származó hámsejtek laphám-differenciálódása következtében alakulnak ki. A húzási szilárdságot a seb kötõszövetes egyesítésében kollagén rostokat termelõ fibroblastok biztosítják. A kezdetben kiemelkedõ sebvonal fokozatosan fehéressé válik, majd besüpped, kialakul a vonal jellegû, alig észrevehetõ heg. Az elsõdleges sebgyógyulás folyamatának elindításában valószínûleg fontos szerepe van a hámsejtek osztódását serkentõ EGF (epidermal growth factor) mellett a dentrikus T-sejtekbõl felszabaduló KGF-nek (keratinocyte growth factor) is. A másodlagos sebgyógyulásban a seb alapjából, környezõ területeibõl felnövõ sarjszövet (granulációs szövet) az anyaghiányt pótolja. A sarjszövet kialakulásában a fibrinnel borított seb területében bevándorló leukocytáknak, macrophagoknak és endothelsejteknek van kulcsszerepük. A sarjszövetnek fontos elemei a fibroblastok és az összehúzódóképességgel rendelkezõ myofibroblastok. A fibroblastok nagy mennyi-

ségben termelik a szövethiány pótlásához szükséges proteoglikánokat, a myofibroblastok segítik a seb összehúzódását. A TGFb növekedési faktor a sebgyógyulásban fontos integráló tényezõ, mert a myofibroblastok kialakulásának fõ serkentõje. A phagocyták elsõdleges feladata a sebbe került idegen anyagok bekebelezése, az elpusztult sejtek és a fibrinhálózat eltakarítása. A hámosodás a seb szélei felõl indul meg. Mélyebb sérülések esetében elpusztulnak a bõrfüggelékek, amelyek a sebgyógyulás során már nem pótlódnak. Szabad szemmel megtekintve a heges bõrterület szürkésfehér, tapintata tömött, szívós, rugalmatlan.

A SEBGYÓGYULÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZÕK A sebgyógyulás folyamatában zavart okozhat, ha valamely szövetbõl túl sok képzõdik, illetve ha túl lassú a sebgyógyulás vagy nem megfelelõ minõségû a kialakult heg. A sebgyógyulás során elõfordulhat, hogy a sebalapon kórosan fokozott a granulációs szövet képzõdése, amely kiemelkedik a bõr felszínébõl ezt vadhúsnak (caro luxurians) nevezzük. A hegszövet túlburjánzása a felszínbõl kiemelkedõ tömött képletek (keloid) kialakulásához vezethet. A keloidképzõdés lehet olyan fokú, hogy akadályozza az érintett terület egy-egy ízület mozgását, illetve vezethet akár súlyos torzulásokhoz is. A sérülés gyógyulását kedvezõtlenül befolyásolhatja, ha az adott terület vérellátása rossz (pl. atherosclerosis, diabeteses angiopathia). Ismeretes, hogy magas glükokortikoidszint eddig részleteiben tisztázatlan mechanizmusok útján kedvezõtlenül befolyásolja a sebgyógyulást (diabetes mellitus, szteroidterápia!). A sebgyógyulás hajlama rosszabb C-vitamin-, cink- és fehérjehiány esetében, illetve preoperatív besugárzás után. Az életkor elõrehaladtával is lassabb a sebgyógyulás folyamata.

§


Az Ehlers–Danlos-szindróma a kollagén szintézisének és szerkezetének veleszületett zavarával jár, genetikailag heterogén betegcsoport, biokémiai háttere néhány részletében ismert. A sebgyógyulás elégtelen, mert mutációk vannak a pro-alfa génekben. Autoszomálisan öröklõdõ betegség. A sebgyógyulás kérdésnek igazságügyi orvostani jelentõségét az a tény adja, hogy a gyógytartam vizsgálatában, annak elhúzódó eseteinek a megítélésében az orvosnak számos tényezõt kell mérlegelni, így a sebgyógyulást befolyásoló folyamatok szerepét is.

A SÉRÜLÉS VIZSGÁLATÁNAK SORRENDJE A TESTI SÉRTÉSEK ORVOSSZAKÉRTÕI MEGÍTÉLÉSÉHEZ A vizsgálat sorrendjét – megválaszolandó orvosszakértõi kérdéseket – az alábbi szempontok határozzák meg.

1. Milyen a sérült általános állapota?

A sérült általános állapotára utaló orvosi adatokat részletesen rögzíteni kell, feljegyezve az esetleges eszméletlenséget, tudatzavart, a tudat beszûkült voltának mélységét, idõtartamát, kóros indulatosságot, alkoholos, gyógyszeres, kábítószeres befolyásoltságra utaló tüneteket, az apatikus vagy teátrális viselkedést, a sérülés következményeként kialakult általános kórtüneteket. 2. Van-e látható sérülés?

Az erõszakos behatások túlnyomó többsége látható jelet ún. külsérelmi nyomot okoz a bõrön. A külsõ sérülés hiányából nem következik, hogy a vizsgált egyén sértetlen, mert akár halálos következménnyel járó mechanikai sérülésnek sincs minden esetben, jól látható külsõ sérülésként leírható nyoma. Elsõsorban a mellkas, a has fedett, tompa sérülései lehetnek a

/

107

bõrön nyom nélküliek. Kerülni kell a diagnózisszerû külsérelmi nyom leírást.

3. Hol található a sérülés?

A sérülés anatómiai elhelyezkedését pontosan kell meghatározni, a sérülésnek a talp síkjától való távolságát centiméterekben kell megadni, ugyanígy a középvonalhoz viszonyított elhelyezkedését is. Ezen túlmenõen hasznos leírni a sérülés helyét egy biztos anatómiai ponthoz viszonyítva. Ezek az adatok gyakran jellemzõek lehetnek az elkövetõnek és a sértettnek a cselekmény idõpontjában elfoglalt testhelyzetére. Közlekedési balesetek esetében akár utalhat a sérülést okozó jármû típusára.

4. Milyen a sérülés; milyen eszköztõl, behatástól keletkezhetett?

Az orvosszakértõ hivatott értékelni a sértett testtájék anatómiai jellegzetességeit, a sérülést elõidézõ erõbehatás nagyságát, az erõbehatás irányát, illetve azt, hogy a sérülést okozó eszköz alkalmas-e súlyos sérülés létrehozására vagy emberi élet kioltásra. A sérülés jellegére és az elõidézõ eszközre, az erõbehatás nagyságára, a seb alakjából lehet következtetni. A különbözõ sérülések morfológiai jellemzõit a megfelelõ fejezetekben tárgyaljuk. Általánosságban jegyezzük meg, hogy a bõr folytonosságmegszakítás nélküli sérülései a bõr alatti vérzések, hámkarcolások, hámfosztások, hámzúzódások, míg a bõrön keletkezõ sebek folytonosságmegszakítások vagy anyaghiányok. Az elkövetés módjára a szakértõ úgy tud választ adni, hogy a sérülés létrejöhetett-e a nyomozatilag feltárt módon. A bekövetkezett sérülések vizsgálatából általában valószínûsíteni lehet az elkövetés módját. A külsõ behatás mértékére (erejére) a sérülés jellemzõi alapján lehet állást foglalni. Az erõbehatás irányítottságára csak nagy körültekintéssel szabad nyilatkozni. Ha a sérülés egyetlen és testüregbe hatoló, akkor nagy valószínûség-

108

/

§


gel lehet az irányítottságra következtetni, hasonló lehetõséget vethet fel egy adott testrészen, a többes sérülés jelenléte is. A többszörös, közel egyidõben okozott sérülések esetén azok sorrendjére és egymáshoz viszonyított keletkezési idejére nyilatkozni nehéz, sokszor nem lehetséges. Különös figyelmet kell fordítani az esetenként orvosi ellátást külön nem igénylõ, ún. melléksérülések leírására, mert azok nagy jelentõségûek lehetnek lezajlott esemény, a sérülés mechanizmusának rekontsrukciójában. A sérültet mindig lemeztelenített állapotban vizsgálni. A különbözõ keletkezési idejû sérülések esetében a szöveti reakció, a sebgyógyulás mértéke adhat támpontot a keletkezés idejének vonatkozásában. Eszközös bántalmazás alkalmával szóba jöhet az eszköz azonosítása, majd annak a pontosítása, hogy az elszenvedett sérülést okozhatták-e az adott eszközzel. A kérdés megválaszolását a sérülés és az eszköz gondos összehasonlító vizsgálata teszi lehetõvé, esetenként, több szakértõ bevonásával. A seb részeinek leírásán kívül tanulmányozni kell, hogy a sebben, sebszegélyen, illetve a seb környezetében található-e szennyezõdés, amely adott esetben tárgyi bizonyíték is lehet,

7-1. táblázat

mert az származhat a sérülést okozó eszköztõl. Egy adott eszköznek az azonosítása is lehetséges a sérülés méreteinek, a csontokon megõrzött eszközlenyomatnak, a bûnjelként szóba jövõ eszközzel történõ összehasonlításával. Az eszköz speciális tulajdonságainak, méretének, súlyának és a rajta talált bármely szennyezõdésnek leírása az eszköz vizsgálatának fontos részei. Számos esetben az eszköz a részletes orvoskriminalisztikai vizsgálatok tárgyát képezi. A technikai vagy egyéb lehetõségek hiányában csak tájékozódó vizsgálatok jönnek szóba, de ügyeljünk, hogy azok ne tegyék lehetetlenné a késõbbi bizonyító vizsgálatok elvégzését. 5. A vizsgálat elõtt mennyi idõvel keletkezhetett a sérülés?

A sebgyógyulás az élõ anyag önmagát megújító tulajdonságának sajátos formája. A seb gyógyulása függvénye a sebet alkotó szövetek funkcionális állapotának, a seb fertõzöttségének és az egész szervezet reakciókészségének. A sérülés keletkezési idejének megállapítása nem egyszerû orvosi feladat.

A sérülések korának megállapítása morfológiai jelek alapján (Bernard Knight nyomán)

A sérüléstõl eltelt idõ

Szövettani lelet

0 – 30 perc

Vérzés, fibrinkicsapódás

30 perc – 4 óra

Szegmentált magvú leukocyták megjelenése a capillarisokban, sérülésnél a vérzés szélén, aspirációnál az idegen anyag körül

4 – 12 óra

A leukocytás beszûrõdöttség sokkal kifejezettebb, zömmel polymorphonuvlearis elemekbõl, elvétve mononuclearis sejtekbõl tevõdik össze

12 – 24 óra

A polymorphonuclearis elemek száma csökken, a macrophagok és a mononuclearis sejtek száma innentõl nõ. Megkezdõdik a nekrotikus szövetek phagocytálása

24 – 72 óra

A leukocytás infiltráció csúcsát kb. 48 óra múlva éri el, sok fibroblast is megjelenik, de ritkán 72 óra elõtt. Capillarisok megjelenése mellett megkezdõdik a granulációs szövet képzõdése

3 – 6 nap

Kollagénformáció és óriássejtek megjelenése lehet a nekrotikus szövetdarabok mellett, beleértve a hemosziderin feltûnését is

10 – 15 nap

A sejtes reakció csökken a sérülésben, a capillarisok száma szintén kevesbedik, a fibroblastok aktiválódnak, a folyamat hegesedés irányába tolódik

2 hét – 3 hónap

Hegszövet kialakulása, capillarisok eltûnése, a kollagén és az elasztin mennyiségének növekedése figyelhetõ meg

§


A friss sérülés jellemzõje, hogy létrejöttének idejében kialakuló reakció mellett más elváltozást – sebgyógyulás, esetleg szövõdmény – nem találunk, míg a gyógyulóban lévõ sérülés a szöveti regeneráció (pörk, varképzõdés, kezdõdõ hámosodás, gyulladás) jeleit mutatja. A gyógyult sérülésre jellemzõ, hogy anatómiai szempontból a szövetek egyesülése bekövetkezett. Kellõ gyakorlattal a friss, legfeljebb néhány órás sérülés, az 1-2 napos, illetve többnapos sérüléstõl egyszerû fizikális vizsgálattal elkülöníthetõ. Post mortem a sérülés korának megállapítása hisztomorfológiai módszerekkel történhet (7-1. táblázat).

6. Az orvosi adatok a sérülés önkezû vagy idegenkezû elõidézése mellett szólnak?

Elsõsorban az eszközös sérülések vizsgálatakor merülhet fel, az önkezû vagy idegenkezû sérülések differenciáldiagnosztikájának kérdése. A szakértõi vélemény erre vonatkozóan – ritka kivételtõl eltekintve – csak valószínûségi lehet. A sérülés beható elemzése nyújthat segítséget a kérdés szakszerû vizsgálatában. A sérülés önkezû vagy idegenkezû voltának meghatározása összetett nyomozati és orvosszakértõi feladat. Az önkezû sérülésre jellemzõ lehet: Ã Ã

Ã

Ã Ã

jellegzetes a sérülés elhelyezkedése (predilekciós helyek), típusosan az önkezû sérülésnél az elkövetõ lemeztelenítheti a sérült testtájékot az anatómiai hely kiválasztására, jellegzetes, hogy az önkezû sérülést önmagának könnyen elérhetõ, „kézre esõ” helyen okozza az elkövetõ (jobb kezes esetén bal csukló, nyak bal oldala, szívtájéki szúrás stb.), ún. próbálgatási (próbélkozási) nyomok jelenléte, a sérülések között egy van, ami azonnali cselekvõképtelenséget okozó, a kis területre csoportosuló sérülések mellett.

/

109

7. Mennyi a sérülés gyógytartama?

Az élet és testi épség elleni bûncselekmények során sérülés, egészségkárosodás keletkezik. A sérülés gyógytartamának megállapítása összetett és gyakran nehézségekbe is ütközõ orvosi feladat. A Btk. (170. §) testi sértéseknek, a gyógytartamra figyelemmel két alapváltozatát a 8 napon belüli és a 8 napon túl gyógyuló testi sértéseket különbözteti meg. A jogi elbírálás a gyógytartamra figyelemmel a 8 napon belül gyógyuló sérüléseket, könnyû testi sértésként és a 8 napon túl gyógyuló sérüléseket súlyos testi sértésként értékeli. A gyógytartam elhatárolásának garanciális jelentõsége is van, mert a könnyû testi sértés vétség, a súlyos testi sértés bûntett. Ha a sérülés 8 napon túl gyógyuló, akkor a véleményezõ orvosnak a tényleges gyógytartamot is meg kell határozni. A sérülések gyógyulása anatómiai és funkcionális értelemben értendõ, a két gyógyulási mód idõtartama lényegesen eltérhet egymástól. Általános elvként fogadható el az, hogy a funkcionális gyógytartam az anatómiai gyógytartamot rendszerint meghaladhatja. Többnyire a gyógytartam azonos lehet az anatómiai gyógyulás idõtartamával. Általában a tényleges gyógyulás az elsõdleges orvosi ellátás, kórházi kezelés befejezõdésének idõpontjáig tart. A rehabilitációs orvosi gyógykezelés idõtartama a tényleges gyógytartam idejébe nem számítható be. Orvosszakértõi értelemben tehát a tényleges gyógytartam a büntetõ-ítélkezési gyakorlatot szolgáló fogalom (Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 16. számú módszertani levél). Orvosszakértõi értelemben a tényleges gyógytartam a büntetõ ítélkezés gyakorlatát szolgáló fogalom. A gyógyulás idõtartamának meghatározásánál csak az az idõtartam számít, ameddig a sérülés az egészségkárosodásra hatott, ezért az orvosszakértõnek a tényleges gyógytartamra kell nyilatkozni. A tényleges gyógytartam fogalmának meghatározása, amely minden testi sérülésre – büntetõjogi szempontból – megfelelõ, nem lehetséges.

110

/


Anatómiai értelemben akkor gyógyult egy sérülés, ha a sérült szövetek anatómiai egysége helyreállt. A funkcionális (alkalmazkodási) gyógyulás akkor következett be, ha nemcsak a károsodott szövet szerkezeti egysége, hanem a sérülés következtében károsodott mûködési képesség is maradéktalanul helyre állt vagy érdemleges javulás a továbbiakban nem várható. A funkcionális gyógyulás az anatómiai gyógyulás idejét rendszerint meghaladja. A funkcionális gyógyulás nem azonos fogalom az alkalmazkodási gyógyulással. Utóbbi esetben a kóros folyamat defektállapot, maradandó funkcionális mûködéscsökkenés visszamaradásával gyógyul. A tényleges gyógytartam az orvosszakértõ mérlegelése alapján megállapított, az anatómiai és funkcionális gyógyulást is figyelembe vevõ, esetenként meghatározott gyógyulási idõ, amely az esetek többségében azonos az anatómiai gyógyulás idõtartamával.

Valamely sérülés gyógytartama és a keresõképtelen állomány idõtartama nem szükségszerûen azonos, mert az ennek megfelelõ táppénzes állományban tartás ideje lehet hosszabb és rövidebb is. Mindezen megállapítások természetesen mint általános elvek érvényesek, bármely sérülés gyógytartamának szakértõi meghatározása csak egyedileg lehetséges.

8. Tökéletesen vagy maradandó károsodás hátrahagyásával gyógyul-e a sérülés?

A sérülés kapcsán kialakuló egészségkárosodás maradéktalanul gyógyul vagy maradandó fogyatékosság formájában véglegessé válik. Amennyiben a testi sértés maradandó fogyatékossággal vagy súlyos egészségromlással jár, akkor súlyosabb a testi sértés minõsítése.

§ A maradandóság vizsgálatánál azt kell értékelni, hogy a testi sértés objektíve milyen következményekkel járt, idézett-e elõ maradandó fogyatékosságot. Az egyes jogi kérdések eldöntéséhez is szükséges orvosszakértõi állásfoglalás.

Az okozati összefüggés vizsgálata az élet, testi épség és az egészség elleni bûncselekményeknél megkülönböztetett jelentõségû. A minõsítés alapja, hogy mi tekinthetõ a gyógyulás tényleges idõtartamának. Az orvosszakértõnek azt kell vizsgálni, hogy a gyógytartam kizárólag az elkövetõ tevékenységébõl eredõ-e vagy közrehatottak más kiváltó okok is. A korszerû gyógykezelési eljárások, a gyógyulási idõtartamot kedvezõen befolyásolják, szükségszerûen csökkentik a tényleges gyógytartamot. A sértett magatartása, illetve a nem megfelelõ orvosi ellátás késleltetheti a gyógyulás idõtartamát, ezzel meghosszabbíthatja azt. A tényleges gyógytartamot ezekben az esetekben a tényeknek megfelelõen kell meghatározni. A testi sértés minõsítése súlyosabb, ha az súlyos egészségromlást vagy maradandó fogyatékosságot idézett elõ.

Súlyos egészségromlásként azokat a rendszerint krónikussá váló kórfolymatokat kell értékelni, amelyeket a testi sértés elõidézett. Az egyén sérüléskori egészségi állapotát mindenkor figyelembe kell venni. Súlyos egészségromlást idézhet elõ a sérülések szövõdménye, elhúzódó vagy elmaradó gyógyulás (pl. osteomyelitis), a meglévõ betegségek állapotrosszabbodása és a sérüléses eredetû betegségek (pl. traumás sérvek). A maradandó fogyatékosság olyan defektállapot, ami a sérülést követõen, azzal összefüggésben alakul ki, és mértéke munkaképesség-csökkenés vagy egészségkárosodás formájában kifejezhetõ. A maradandóság megítélésénél alapvetõ szempont, hogy a testi sértés járt-e olyan ob-

§


jektív következménnyel, ami maradandó fogyatékosságot idézett elõ. A súlyos egészségromlás egy folyamat része, közbülsõ átmeneti kóros állapot, amely a testi sértés során alakul ki, a trauma elõtti állapothoz viszonyítva romlást jelent és többnyire defekt állapotban átmenve maradandó fogyatékosságban végzõdik. A maradandó fogyatékosság és a súlyos egészségromlás elhatárolása nem könnyû feladat, hiszen a kettõ között nem lehet pontos határvonalat húzni, egymásból következõk.

A GYÓGYTARTAMOT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZÕK A sérüléshez társuló és azzal okozati összefüggésben kialakult szövõdményes gyógyulás idejét mind bele kell számítani a gyógytartamba függetlenül, hogy a szövõdmény a célszerû orvosi kezelés ellenére, az orvosi kezelés elmaradása vagy hiányossága, a sérülés helye és általános jellege, illetve a sérült magatartása miatt következett be.

Szövõdményes gyógyulás esetében a gyógytartam a 8 napot mindig meghaladja. A gyógyulási idõt meghosszabbító szövõdmény keletkezhet azért is, mert a sértett – olykor szándékosan – nem vette idejekorán igénybe az orvosi segítséget vagy megszegte, illetve nem tartotta be az orvosi utasításokat. A tényleges gyógyulási idõt ezekben az esetekben is a tényeknek megfelelõen kell meghatározni, a bizonyítványban ezt a körülményt külön kell megjegyezni. Az orvosnak nyilatkozni kell arról, hogy az idejekorán alkalmazott orvosi kezelés és az elõírások megtartása esetén az általános tapasztalat szerint a sérülés mennyi idõn belül gyógyult volna. Az egyes betegségek, a sérült szervezetének egyedi sajátosságai befolyásolhatják a gyógytartamot, gyógyhajlamot (pl. cukorbetegség, csontfelritkulás, immunhiányos állapot). Az orvosszakértõnek azt is vizsgálni kell, hogy a gyógytartam kizárólag az

/

111

elkövetõ tevékenységébõl eredõ-e vagy ezen kívülálló más okok is közrehatottak-e. A szövõdmények gyógyulási idejét be kell számítani a gyógytartamba.

A SÉRÜLÉSEKKEL ÖSSZEFÜGGÕ EGYÉB KÉRDÉSEK A 8 napon belül gyógyuló sérülések esetén nem orvosszakértõi feladat „a súlyos testi sértés kísérletének” megválaszolása. A Legfelsõbb Bíróság 15. számú irányelvében felsorolt tényezõk – az elkövetési mód, a sérülés jellege és helye, valamint az eszköz – azonban a testi sértések kísérletének megállapításánál már az orvosszakértõi vélemény tárgyát képezik. Ebben a körben értékelni kell: – a létrejött sérülés súlyosságát, – a sértett testtájék anatómiai jellegzetességeit, – a sérülést elõidézhetõ erõbehatás nagyságát, – az erõbehatás irányítottságát, – az eszköz súlyos sérülés okozására, élet kioltására való alkalmasságát. A sérülés irányozott voltára csak valószínûségi vélemény adható. A sérülés felszínes voltából önmagában nem lehet következtetni a sérülést elõidézõ erõbehatás mértékére. A tényállás pontos ismeretében valószínûsíthetõ az orvosszakértõi véleményben az erõbehatás mértéke. A többszörös erõbehatások tényének, kialakulásuk idõrendiségének elemzése rendkívül összetett feladat. A testhelyzetre általában a sérülés jellegébõl, elhelyezkedésébõl és a szervek sérüléseinek ismeretében lehet következtetni. Az orvosszakértõ a sérülések jellegébõl és helyébõl véleményezi az életfontosságú szervek veszélyeztetettségét, a sérülések életveszélyes voltát, az elkövetés módját (irányítottság, bántalmazás, erõhatás mértéke), a használt eszköz emberi élet kioltására való al-

112

/


kalmasságát. Az orvosszakértõnek nem szükségszerûen kell nyilatkoznia a közvetett és közvetlen életveszélyrõl. Az döntõen függ a sérülés jellegétõl, az orvosi ellátás idejétõl és a fellépõ szövõdményektõl. A 8 napon belül gyógyuló sérülés esetén a súlyos testi sértés kísérletére, az emberölés kísérletére, valamint az elkövetõ szándékára vonatkozó kérdések megválaszolása nem orvosszakértõi feladat. A sérülések keletkezési mechanizmusára valószínûségi véleményt akkor lehet adni, ha azok az objektív adatokkal, a bûnvizsgálati leletekkel kellõen alátámaszthatók. Életveszélyes az a külsõ behatás, amely életfontosságú szervet sért vagy életfontosságú szerv mûködését másodlagosan gátolja. A testi sértés folytán megindul az az okfolyamat, amely a halál bekövetkezéséhez vezethet, de fennáll az életveszély megszüntetésére, illetõleg a halál elhárítására alkalmas orvosi beavatkozás lehetõsége. Az életveszély fogalmilag a halál bekövetkezésének reális lehetõségét is jelenti, de nem azonos a halál szükségszerû bekövetkezésével.

§ belülisége – nem zárja ki azt, hogy a sérülés élet kioltására alkalmas, ha az arra önmagában is alkalmas volt. A véleményt elõterjesztõ orvosszakértõnek messzemenõen figyelembe kell venni azokat a klinikai adatokat, amelyek az életveszély közvetlen vagy közvetett megállapítását lehetõvé teszik. Az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 16. sz. Módszertani Levelében rögzítette, hogy minden olyan sérülés, amely testüreget megnyit, életveszélyesnek minõsül akkor is, ha a sértett az orvosi ellátáskor közvetlen életveszélyben nem volt, illetve a késõbbi – akár halálos – szövõdmény kialakulását a szakszerû orvosi gyógykezelés hárította el. A Módszertani levél szerint véleményezni kell: – milyen szerepe volt az alkalmazott orvosi ellátásnak, – a sérülés az idejekorán érkezett segítség nélkül halállal járhatott volna-e, – a használt eszköz az emberi élet kioltására való alkalmasságát, – az elkövetés módját, a bántalmazás minõségét, irányítottságát, az erõkifejtés mértékét.

A sérülés általában közvetlenül életveszélyesnek véleményezhetõ, ha a trauma – életfontosságú szervet sért, – életfontosságú szerv mûködésének másodlagos gátlását idézi elõ, – súlyos, heveny belsõ vagy külsõ vérzést okoz, – olyan sokkhoz vezet, mely sokktalanítást követel meg, – a szervsérülés és/vagy jelentõsebb vérzéssel nem járó, de testüreget megnyitó (koponya, mellkas, has) sérülés.

A csonttörés meglétének bizonyítása az igazságügyi radiológia gyakorlatában esetenként nehézséget okozhat (pl. borda, koponyaalap, rostacsont), ilyenkor indirekt jelek és a klinikai tünetek értékelése (pl. liquorcsorgás, fül-orr-vérzés, levegõzárványok a koponyában), valamint a megismételt röntgen- vagy más képalkotó vizsgálatok (CT, MRI) dönthetik el a kérdést.

Alapvetõ orvosszakértõi kérdés annak megválaszolása, hogy a sérülés helyébõl, illetve jellegébõl adódóan fennállott-e az életfontosságú szervek veszélyeztetettsége, a sérüléseknek az élet kioltására való alkalmassága. A gyógytartam viszonylag rövid volta – 8 napon

A testüregek megnyitásával életveszélyes szövõdmények létrejöttének feltételei adottak, de a halált a gyógykezelés elhárítja vagy elháríthatja. A gyógytartam viszonylag rövid volta nem zárja ki a sérülés élet kioltására alkalmasságát, ha az önmagában is alkalmas volt arra.

A különös kegyetlenség megítélése nem orvosszakértõi feladat!

8. Vitális jelenségek Herczeg László, Sótonyi Péter

A holttesten lévõ sérülések vizsgálatakor különleges fontosságú annak a kérdésnek a tisztázása, hogy azok még életben (in vivo) vagy már a halál beállta után (post mortem) keletkeztek, továbbá meg kell határozni a túlélés idõtartamát is, vagyis azt, hogy az élõben elszenvedett sérülés mennyi idõvel a halál elõtt keletkezett. A kérdések megválaszolására a vitális jelenségek elemzése szolgál.

A sérülések vitális vagy post mortem keletkezésének elkülönítését megnehezíti az a tény, hogy a biológiai értelemben vett élet és halál között nincs éles határ. A halál folyamat, amelynek végállomása a biológiai halál, általában megelõzi a haldoklás (agonia) és az azt követõ klinikai halál. A haldoklás állapotában az alapvetõ életmûködések jelentõsen lecsökkentek, míg a klinikai halálban teljesen megszûntek, de helyreállításukra megalapozott remény van, amire a biológiai halálban már nincs lehetõség. Az egyén biológiai halálának idõpontja nem esik egybe a szervezet minden sejtjének, szövetének és szervének egyidejû elhalásával, mert azok anyagcseréje rövidebbhosszabb ideig fennmarad és sajátságaitól függõen eltérõ idõpontokban szûnik meg. Ezt az idõszakot intermedier életnek nevezzük. A halál után még néhány óráig a spermiumok mozgásképesek, egyes szövetekben végbemehet a teljes oszlási ciklus, a sejtek mitotikus aktivitást mutathatnak, a bõr átültethetõ. A harántcsíkolt izomra történõ ütést követõen annak összehúzódása következhet be (idiomuscularis domb képzõdése). Az intermedier életben a válaszreakciók csak mennyiségi-

leg térnek el a vitálistól, minõségileg ahhoz nagyon hasonlóak, ezért az ebben az idõszakban keletkezett sérülést supravitalis sérülésnek is nevezzük. Azok a szövetek (pl. bõr), amelyek a biológiai halál után még bizonyos ideig túlélnek, a külsõ behatásra a vitalis sérüléshez hasonló elváltozásokat mutathatják. A vitálisnak vélt szöveti jelenségek az egyén halála után, post mortem is létrejöhetnek, ezért az élõben keletkezett sérülésekkel is összetéveszthetõk. A halottszemlét végzõ orvosnak és az orvosszakértõnek feladata többek között a holttest vizsgálatakor az esetleges erõszakos cselekmények felderítése és a halál után keletkezett sérülések felismerése.

A vitális jelenségek ismeretének fontos szerepe van a hullajelenségek helyes értékelésében. A holttest párolgása következtében vizet veszít, ami az ún. hullai kiszáradás (exsiccatio post mortem) formájában nyilvánul meg. A kiszáradt bõrön post mortem keletkezett hámhiányok, hámhorzsolások (szállítás, öltöztetés, vetkõztetés) nagy hasonlóságot mutatnak az élõben keletkezett sérülésekhez. Megtévesztõek lehetnek az élõlények okozta sérülések (állatrágások) is. Ismeretesek olyan traumák, amelyeket a szervezet csak igen rövid idõvel éli túl (nyúltvelõszakadás, agytörzsroncsolódás), ilyenkor gyakorlatilag nincs idõ a szervezeti válaszreakció kialakulására. A vitális jelenségek hiánya bizonyos esetekben nem zárja ki a sérülés élõben keletkezését.

114

/

§


Az élet és testi épség elleni bûncselekmény csakis élõ ember sérelmére követhetõ el. A jogi elbírálás szempontjából döntõ lehet az orvosszakértõ véleményezése abban a kérdésben, hogy a testi sérülést okozó behatás az egyén testét életében érte-e vagy már a halál bekövetkezése után.

A sérülések életben történõ keletkezésének megállapítása a vitális jelek és vitális reakciók segítségével történik. Vitális jelnek nevezzük azokat az alapvetõ életmûködés fennállását bizonyító folyamatokat, amelyek ugyan nem irányulnak a károsodás elhárítására, de jelzik a szervezet passzív továbbmûködését, az élet fennállását (vérfreccsenés, vérbelehelés, vérlenyelés stb.). A vitális jelek a holttest környezetében, élettelen tárgyakon is visszamaradhatnak. A vitális reakciók az élõ szövetek, sejtek különbözõ külsõ behatásokra, biológiai folyamatokra adott szervezeti válaszai, amely a behatás elhárítására irányulnak vagy reparatív jellegûek. A német és angolszász irodalom nem különíti el a vitális jeleket és reakciókat. A vitálisnak vélt makroszkópos és mikroszkópos jelenségeket az alapvetõ életmûködést bizonyító folyamatokat és a behatásra adott szervezeti választ egységesen vitális reakcióként foglalják össze, illetve általános és helyi vitális reakciókat különítenek el. A vitális jelenségek kutatása az igazságügyi orvostan egyik legrégibb és még ma sem lezárt tudományos kérdésköre. A vitális jelenségek tárgyalásánál a vitális jelet és reakciót elkülönítve ismertetjük.

környékén kialakuló vérzés az egyik legfontosabb vitális jel. Az ütõerek sérülésekor jellegzetes vérfreccsenési és vérspriccelési nyomok keletkezhetnek (8-1. ábra). Ha a cselekmény helyén a kiömlõ vér nagy mennyiségû, akkor a sérülés nagy valószínûséggel élõben keletkezett. A külsõ vérzés friss holttestbõl is származhat, ha az áthatoló sérülés a kültakarót a süllyedéses hullafoltok területében éri. A kiömlött vér alvadékos jellege önmagában még nem bizonyít a vérzés vitális eredete mellett, mert elõfordulhat, hogy a friss holttestbõl kiömlött vér post mortem alvad meg. A véralvadék szövettani vizsgálata, a vér alakos elemeinek a gravitációs erõ hatására kialakult réteges elhelyezkedése, az alvadék post

A KERINGÉS VITÁLIS JELEI A vitális jelek legnagyobb része a vérkeringéssel áll összefüggésben. Vizsgálata lehetõvé teszi annak megállapítását, hogy a sérülés pillanatában még volt-e szívmûködés és keringés. Amennyiben a sérülés pillanatában a vérkeringés fennállt, a keletkezett érsérülés természetétõl függõen kisebb vagy nagyobb külsõ vagy belsõ vérzés keletkezik. A sérülés

8-1. ábra

Vérfreccsenés

§ mortem kialakulását támasztja alá. A vér a halál után csak 6–8 órával veszti teljesen el alvadási képességét. Nagy mennyiségû vér juthat bizonyos esetekben a környezetbe, a hullafoltok területén ejtett áthatoló sérülésbõl, ha a vér a halál után folyékony marad, mint pl. hirtelen halálesetekben, fulladáskor, szén-monoxid- vagy ciánmérgezéskor, csökkent fibrinogénképzõdéssel járó betegségekben és nagyfokú lipaemia eseteiben. A helyszínen a halottszemle során meg kell kísérelni meghatározni a kiömlött vér mennyiségét, figyelembe véve azt a tényt, hogy jelentõs részét az átitatott ruházat vagy a laza talaj is tartalmazhatja. A belsõ vérzés a testüregben vagy a szövetek közé irányulhat. A nagy mennyiségû 500–1000 ml vagy annál több testüregi vérzés többnyire vitális jel. A szívburokba klinikai halál után, pl. diastoléban megállt vérrel telt bal kamrát vagy az arteria coronariát sértõ injekciós szúrást követõen, 50–100 ml vér kerülhet. A halál után sérült nagy ütõérbõl jelentõs vérzés kialakulása nem valószínû, mert a vér a holttestben zömmel a gyûjtõeres hálózatban van. A nagy kiterjedésû szövetközti vérzés csak élõ szövet sérülésekor jön létre, kisebb területû vérbeszûrõdés friss holttesten, különösen laza szövetben is keletkezhet. A lágyrészekben kialakuló friss vérbeszûrõdés a vérnyomástól függõen infiltrálhatja a környezõ lágyrészeket, nedvdús, élénk szederjesvörös. A szövetrésekbõl vízsugárral nehezen vagy nem mosható ki, kiterjedése nyomásra nem változik, eredeti helyen marad. Mikroszkopikusan vizsgálva a szövetrészekben vörösvértesteket találunk. Post mortem a szövetek közé jutó vér kiterjedése nyomásra változik, eredeti helyét változtatja és enyhe vízsugárral kimosható. Az értékelést nehezíti, hogy agonalis állapotban kialakult sérülésekbõl az alacsony vérnyomás miatt a szövetek véres beszûrõdése csekély, a post mortem sérülésekhez hasonlóan a vérzés kimosható. Megtévesztõ post mortem szövetközti infiltráció alakulhat ki a süllyedéses hullafoltok területében, ha az erõbehatás jelentõs

8. VITÁLIS JELENSÉGEK

/

115

kompresszióval jár és a sérült erekbõl a vér a szövetek közé préselõdik. A helytelen technikával végzett boncolással (nem réteges) a szövetek közé kijutó vér úgy képes infiltrálni a szöveteket, hogy vízsugárral nem vagy alig távolítható el, és így összetéveszthetõ az élõben keletkezett vérbeszûrõdéssel. A vitális jelek közé soroljuk azokat a mikroszkópos jeleket is, amelyek nem kötöttek aktív sejttevékenységhez. A sérülés területében a vörösvértestek megjelenését követõen fibrinhálózat-képzõdés jöhet létre. Számos adat igazolja, hogy ez a jelenség kialakulhat az agonalis állapotban, de elsõsorban azokban az esetekben, amikor a vér post mortem rövid ideig folyékony marad (fulladás, szén-monoxid-, ciánmérgezés). A vérzés vitális eredetének, korának, keletkezési idejének megállapítását teszi lehetõvé a kórszövettani vizsgálata. Amennyiben a sérülés után rövidebb-hosszabb túlélés van, akkor a sérülést követõ vérzést és szövetkárosodást a reparáció, a sebgyógyulás szakaszai követik. Az érpályából kilépõ vörösvértestek 10–15 perc között zsugorodnak, a vérfesték kezd kioldódni. A vörösvértesteket granulocyták követik, melyek már 30–240 perc múlva megjelennek, és 4–12 órával a sérült szövet környékén tömegessé válnak. A lebenyezett magvú fehérvérsejtek 30 perc múlva megkezdik a pusztuló vörösvértestek bekebelezését, és mintegy demarkációs zónát képeznek a sérült és az ép szövetek határán. A phagocytosis 12–24 óra között rendkívül intenzívvé válik. 24–72 óra múlva a sérülésben a macrophagok mellett a reparáció elsõ jeleként a fibroblastok is megjelennek. A sérülést kísérõ vérzést és szövetkárosodást a sebgyógyulás szakasza követi, a 7–14. napon megindul az aspecifikus sarjszövetképzõdés. A sérülés korának meghatározása hisztológiai és hisztokémiai (enzim és immun) módszerekkel lehetséges, azonban azok értékelését mindig kritikusan kell értékelni, mert számos tényezõ befolyásolhatja (post mortem idõ, sérülés típusa). A vérfesték lebontása, a vastartalmú pigment, a hemosziderin képzõdése

116

/

§


24–72 óra között kezdõdik meg és 22–144 óra között válik jelentõssé (lásd 7-1. táblázat, 108. oldalon). Kimutatása a sérülés területében a Berlini-kék reakcióval történik. Az érsérülés széli részein thrombocytahalmazok és fibrin kiválásával néhány percen belül megkezdõdik a thrombusképzõdés. A folyamatot is vitális reakciónak tekintjük. A nyirokkeringés szolgálta vitális jelek a keringéssel kapcsolatosak. A nyirokutakon keresztül vörösvértestek a sérülést követõen rövid idõvel, mintegy 15–20 perc múlva a regionális nyirokcsomókba juthatnak. Vitális reakcióként értékelhetõk, ha a nyirokcsomóban is kimutathatók a macrophagok által bekebelezett vörösvértestek (erythrophagocytosis). A rekeszizom alsó felszínén futó nyirokerekben a hasüregi vérzés reszorpciójaként vörösvértestek jelennek meg, és mint féregszerû rajzolatot adó, vörhenyes színû csíkok tûnnek szembe. A Pacchioni-testekben, ha a liquorba vér jut, vörösvértestek halmozódhatnak fel, kialakulásához azonban több óra szükséges.

vagy lázzal járó megbetegedésekben az ún. felböffenés során. Az elváltozásokat nagy körültekintéssel kell értékelni, mert folyadék, vér, hányadék a halál után is becsoroghat a légutakba, illetve a nehézségi erõ hatására post mortem lesüllyedhet a tüdõk mélyebben fekvõ részeibe. A mikroszkópos vizsgálatok differenciáldiagnosztikai jelentõségûek lehetnek és tisztázhatják a kérdést. Fontos vitális jelnek kell tekinteni füstmérgezéskor a pernyének, koromnak a mélyebben fekvõ légúti nyálkahártyán való megtapadását. Vitális reakció az ún. septalis sejtekben vagy macrophagokban való megjelenése. A belélegzett idegen anyag mögötti tüdõrészletek légszegénnyé válása vagy légtelensége megbízható vitális jel. Nehezített légzéskor vagy gátolt kilégzéskor heveny tüdõtágulat következik be. A léghólyagocskák fala átszakad és emiatt a tüdõlebenykék közötti kötõszövetes sövények mentén a mellhártya alatt, gyöngysorszerûen helyet foglaló léghólyagocskákat

A LÉGZÉS VITÁLIS JELEI A légzés vitális jelei a különbözõ anyagok légutakba jutása, belégzése, félrenyelése más néven aspirációja. Az aspiráció akkor vitális jel, ha az aspirált anyag diffúz, a tüdõ minden részén megtalálható. A vérbelehelés során a garaton és légcsövön keresztül a vér lejut a tüdõbe, ahol aktív légzõ tevékenység miatt vérrel telõdnek meg a léghólyagcsák és kialakulnak az ún. vérbeleheléses foltok, mindkét oldalon a lebenyek mellsõ és hátsó felszíne közelében egyenletes elhelyezkedésben (8-2. ábra). A vérbelehelés sajátos formája alakulhat ki az elülsõ koponyaárok törésekor, amikor közvetlen összeköttetés jöhet létre az orrüreggel, illetve a légutakkal. Szülés közben magzatvíz belégzése vagy latrinába, WC-csészébe történõ szülés során a tartalom aspirációja jöhet létre. A gyomortartalom félrenyelése alakulhat ki ittas egyéneknél hányadékbelehelés formájában, illetve csecsemõ és kisgyermekeknél légúti

8-2. ábra

Vérbeleheléses tüdõ metszlapja

§


/

117

risztaltikus mozgást. A gyomor levegõtartalma újszülötteken, amennyiben a rothadás ténye kizárható, vitális jelként értékelhetõ. Az egyértelmû bizonyítást a felfogott buborékok gázkromatográfiás vizsgálata teszi lehetõvé.

A KIVÁLASZTÁS VITÁLIS JELEI

8-3. ábra

Léghólyagok a pleura alatt

látunk, szövetközti levegõbeszûrõdés formájában (8-3. ábra). Vitális jelként értékeljük a szén-monoxid-belégzést és a COHb képzõdését, de a post mortem keletkezés lehetõségével is számolni kell. COHb képzõdhet tartósan vízben lévõ holttestben, mikroorganizmusok hatására mioglobin és hemoglobin anaerob bomlásánál, szén-monoxid-tartalmú közegben bõrön keresztüli diffúzió során.

AZ EMÉSZTÕRENDSZER VITÁLIS JELEI Sérüléskor különbözõ idegen anyagok kerülhetnek be az emésztõcsatornába. A leggyakrabban elõforduló vitális jel a vérnyelés. A lenyelt vér a perisztaltikus mozgás rendes üteme szerint a gyomorba, patkóbélbe 1–2 óra, a vékonybélbe 6–8 óra, míg a vastagbélbe általában 18–24 óra alatt jut le. A nagyobb tömegû idegen anyag gyorsíthatja a pe-

A szervezetbe kerülõ mérgezõ anyagok és bomlástermékeinek jelentõs része a vizelettel választódnak ki, és ennek során súlyos vesekárosodást is okozhatnak. A vesekárosodás kialakulásához azonban több órás túlélés szükséges. A csoportidegen vértranszfúzió során fellépõ haemolysis következménye lehet, hogy a hemoglobin a vizelettel kiválasztódik és a vesecsatornákban cilindereket alkot. A nagy felületre kiterjedõ izomzúzódásnál, illetve elhalásnál (betemetés, végtag tartós leszorítása, Crush-szindróma) az izomszövet kromoproteinjei, a mioglobin a vérkeringésbe kerülnek és a vesecsatornában nagy tömegben alakulnak ki mioglobinhengerek. A nagyvérköri zsírembolisatio során a vese hajszálereiben zsírdugaszok jelenhetnek meg. A vese vagy vesemedence sérülésekor a vér a húgyvezetéken keresztül a húgyhólyagba jut, majd a vizelettel kiürül. A csoportidegen vértranszfúzió, Crush-szindróma, a zsírembolia ischaemiás, míg a mérgezõ anyagok toxikus, tubularis necrosist hoznak létre. A jellegzetes szövettani elváltozások vitális reakciónak is tekinthetõk.

EMBOLIÁK MINT VITÁLIS JELEK A vérpályába jutott, rendes körülmények között jelen nem lévõ anyagok (vérrög, máj-, izomsejtek, sérült szövetrészletek, mikroszkópos csontszilánkok), ép keringés esetén a véráramlással tovasodródnak, emboliát okoznak és az érintett érpályát részlegesen vagy teljesen elzárhatják.

118

/


Tüdõembolia. A tüdõverõérben elakadó, annak ûrterét záró vérrög többsége leszakadt thrombusból származik (thromboembolia). A tüdõemboliák jelentõs része az alsó végtag distalis mélyvénáiból, az iliofemoralis vénákból ered. Kisebb része származik a kismedencei vénás plexusokból. A vénás keringés útján a jobb szívfélen keresztül jutnak a tüdõverõérbe. A truncus pulmonálist egyszerre elzáró az ún. lovagló embolus hirtelen halált eredményez. Ritkábban okoznak emboliát a jobb szívfél fali, a dura mater sinusainak, a prostata és a méh körüli kismedencei visszeres fonatoknak és a vena cava inferiornak a rögösödései. Artériás embolia. A szisztémás arteriák emboliái leggyakrabban az artériák érkeményedéses plaque-ján kialakuló thrombusából szakadnak le. Az atheromathosus plaque törmelékes anyaga a keringésbe jutva, a vérárammal vegyülve hozza létre (pl. plaque-ruptura) az emboliát. Légembolia akkor keletkezik, ha a gyûjtõér sérülését követõen a szívóhatás során (a vénában uralkodó nyomás kisebb a környezeti nyomásnál) a véráramba nagyobb mennyiségû levegõ jut. Embernél általában 80–100 ml levegõ bejutása okoz klinikai tüneteket, míg 200 ml felett halált okozó légembolia lehet a következmény. A pulmonalis légembolia leggyakrabban nyaki szúrt–metszett sérülésekhez, nyakon végzett mûtétekhez társul. Létrejöhet még a placenta leválasztásakor az uterus megnyíló vénáiba került levegõbõl, méhûrbe történõ levegõbefúváskor, vértranszfúzióval, nem megfelelõen légtelenített intravénás injekcióval, illetve ellenõrizetlen infúziós palackból szerelék szétcsúszásakor. Ritkán elõfordulhat, hogy levegõ jut az artériás keringésbe (helytelen kanülálás, tévesen artériába adott injekcióval). A koszorús erekbe vagy agyi erekbe jutó levegõ kis mennyisége is az ér lumenének eltömeszelésével fatális következménnyel járhat. Nyílt koponya, koponyacsonttörés eseteiben, ha egyidejûleg vénasérülés is bekövetkezett a koponyaüregbe bejutó levegõ a vénás rendszeren keresztül a szívbe juthat. A vénásan bejutott levegõ a jobb szívfélben a

§ kontrakciók során vérrel elkeveredve habos masszát alkot. A légembolia sajátos formája, amikor a levegõ a tüdõcapillarisokon átpréselõdve az artériás rendszerbe jutva, elsõsorban az agyi kiserek elzáródásával akár halált is okozhat. A vena pulmonalisok sérülését követõen is kialakulhat a levegõ átjutása a vénás oldalról az artériás oldalra. A légembolia csak friss halott boncolásakor igazolható. A visszérbe jutott levegõt a szívüregbõl mutatjuk ki. Helyes bonctechnikával kell biztosítani, hogy a légembolia vizsgálata elõtt ne idézzünk elõ sérülést a gyûjtõeres rendszerben. Légembolia gyanúja esetén a boncolást a mellkas megnyitásával kezdjük. A középvonalban a II. borda magasságából a szeméremdombig metszést ejtünk, ezután az egyenes hasizom átvágása nélkül lefejtjük a mellkasi izomzatot, átvágjuk a bordaporcokat, de a sternoclavicularis ízületet nem ízesítjük ki a vena subclavia megsértésének elkerülése céljából. A szegycsont felhajtása után (angulus sterni vonalában) a szívburok mellsõ lemezét átmetsszük, üregét vízzel megtöltjük, a szívet a víz alá nyomjuk, a jobb, majd a bal kamra ûrterét késszúrással megnyitjuk és figyeljük a légbuborékok távozását. A légembolia csak friss holttest esetében tekinthetõ vitális jelnek, mert a holttest bomlásakor keletkezõ rothadási gázok légemboliához hasonlóan jelentkezhetnek. A légembolia esetén csak a jobb kamra ûrterébõl távoznak légbuborékok. A bal kamra ûrterét ellenõrzés céljából nyitjuk meg késszúrással. Amennyiben onnan buborékok nem távoznak úgy a légembolia ténye bizonyított (8-4. ábra). Rothadás során a vérben gázok keletkeznek és ilyenkor mindkét kamrát apró buborékok hagyják el. A jobb szívfélbõl, ha jobb-bal shunt van, a levegõ átjuthat a bal szívfélbe (pitvari vagy kamrai defektus). Ilyenkor megtévesztõ lehet friss holttest esetében, hogy mindkét kamrából távoznak apró légbuborékok. A levegõ jelenlétének specifikus bizonyítási módszere a felfogott buborékok gázkromatográfiás vizsgálata. Sejtemboliáról akkor beszélünk, ha kis csoportokban vagy különállóan a véráramba

§


/

119

8-4. ábra Légembolia: légbuborékok távoznak a jobb szívfélbõl

sejtek, esetleg szövetek jutnak és valahol a tüdõcapillaris rendszerében megakadnak. Bejuthatnak a keringésbe sérült szövetrészek, máj-, izomsejtek, mikroszkópos csontszilánkok, csontvelõsejtek. A megakadt sejtek idõvel általában elpusztulnak, felszívódnak. A rosszindulatú daganatok sejtjei betörhetnek a vénákba és az artériákba, majd a vérárammal tovább sodródhatnak. Sajátos esete, amikor az arteria pulmonalis kis ágaiban és a tüdõ capillarisaiban, elsõsorban a szövettani vizsgálattal májsejtcsoportokat találunk. A jelenséget, elsõsorban a májat érintõ hasi trauma eseteiben figyelhetjük meg. Zsíremboliának nevezzük a zsírcseppek keringésbe jutását és a vérárammal történõ tovasodródását. Zsírembolia esetén tehát nem a zsírsejtek vagy a zsírszövet alkotják az embolust, hanem az ezekbõl kijutó, mikroszkopikus nagyságrendû összefolyó zsírcseppek! A keringésbe a zsír a vénák egyidejû megnyílása esetén juthat be. A zsírembolia leggyakrabban a bõr alatti zsírszövet roncsolódása és a zsíros csontvelõt tartalmazó hosszú csöves csontok törése után alakulhat ki. Típusos esetben a tünetek a sérülést követõ 24–72 órában lépnek fel. Jó szívmûködés esetén a zsírcseppek átpréselõdhetnek a tüdõ hajszálerein (8-5. ábra) és a nagyvérkörbe jutva az agyi capillarisokban és a veseglomerulusok érkacsaiban hoznak létre eltömeszelõdést. Ezt a jelenséget passzált

8-5. ábra

Zsírembolia a tüdõerekben

zsírembolizációnak nevezzük. A tüdõ capillarisaiban a zsírcseppek a sérülés területérõl rövid idõn belül megjelennek és azokban elakadnak. A zsíremboliának, mint vitális jelnek az értékelését bizonyos mértékben befolyásolják azok a megfigyelések, amelyek azt bizonyítják, hogy zsírembolia trauma nélkül is elõfordulhat különbözõ eredetû hyperlypaemiák kapcsán, kortikoszteroidkezelés alatt álló betegeken és foszformérgezésben. A zsír mikrocseppje kimutatható fagyasztott metszetekkel, zsírfestéssel (Oil-red-O, Sudan-III, Sudan-fekete). Kettõs késsel készített natív metszeteket mikroszkóp alatt vizsgálva az enyhén fénytörõ zsírcsepp dugaszok formájában jelennek meg. Az egységnyi látótérben elõforduló számszerûségük alapján súlyossági fokozatokban (+–++++) sorolhatók. A zsírembolusok néha makroszkópos vizsgálattal is kimutathatók. A konyhasóoldatba merített friss szövetszeletekre enyhe nyomást gyakorolva a zsírcseppecskék felszállnak a felszínre.

120

/

§


Baktérium- és gombaembolia. Elsõsorban sepsishez társulva fordulhat elõ, amikor a baktériumok, gombák nagy tömege elsodródva különbözõ szervek capillarisaiba, arterioláiba és venuláiba, és azok körül nagyobb telepeket hoz létre. A baktériumokkal vagy gombákkal fertõzött thrombusok embolizálhatnak. Az arteriolákban megakadt embolusok az érfal gyulladásához, gyengüléséhez, majd apró tágulatok kialakulásához vezethetnek (aneurysma mycoticum), amelyek megrepedhetnek, környezetükben vérzés alakulhat ki. A magzatvíz-emboliát a magzatvíz szilárd elemeinek (vernix caseosa, meconium, lanugó, nyák, laphámsejt, szõr) a véráramba jutása idézi elõ. Az endometrialis vénákon keresztül, az uteroplacentaris felszínrõl, illetve az uterus és cervix sérüléseibõl kerülnek a tüdõverõerekbe és az alveolaris capillarisokba. A méh vénáiban a magzatvíz mintegy bepréselõdhet. A tüdõbe kerülõ magzatvíz-embolusok respirációs distress szindrómát hozhatnak létre. A magzatvíz bejuthat az artériás rendszerbe, ahol az embolusok disszeminált intravascularis koagulációt (DIC) indíthatnak meg. Gázembolia, az embolisatio sajátos formája alakul ki, ha magas nyomás alatt dolgozó egyén gyorsan – „kizsilipelés” nélkül – kerül rendes nyomás alá. A vérbõl és szövetnedvekbõl a gázok buborékok formájában felszabadulnak. A felszabaduló oxigén és szén-dioxid abszorbeálódik, míg a nitrogén apró buborékok formájában kiválik az oldatból. Az embolusok jellegzetes szervi elváltozásokat, elhalásokat (necrosisokat) hoznak létre agyban, szívben, tüdõben, vázizomzatban, ízületek környékén (dekompressziós vagy caissonbetegség). Idegentest-emboliát okozhatnak a kívülrõl bejutott anyagok (lövedék, eszközmaradványok, letört katétervégek), mert az érpályában tovasodródhatnak (8-6. ábra). Szabad szemmel nem látható, de vitális jelként értékelendõ az édesvízbe fulladt elhaltaknál a bal szívfél vérének felhígulása és a kovamoszatok (diatomák) megjelenése. Ha a vízbe

8-6. ábra

Katéterembolia tüdõverõérben

kerülés még élõ állapotban történik, akkor a tüdõben, a nagyvérkör szerveiben: lép, máj, csontvelõ, lágyagyhártya, vese stb. a kovamoszat kimutatható. A tüdõ és a csontvelõ macrophag sejtjeiben, a máj Kupffer-sejtjeiben a diatomák megjelenése vitális reakciónak tekinthetõ. A diatomavizsgálat értékelésével részletesen a vízbe fulladás címszó alatt foglalkozunk. Az idegentest emboliák sorában külön említést érdemel a talkumembolia. A fehér por alakban kiszerelve kábítószerek, elsõsorban a heroin hígítására használják a terjesztõk. Az intravénásan bejutott kábítószer-talkum keverékbõl az utóbbi a kis tüdõartériákban megakad. A talkumkristályok polarizációs mikroszkóppal jól vizsgálhatók, mert azok erõs kettõstörést mutatnak. A talkumkristályok körül idegentest típusú, óriássejteket is tartalmazó, granulomák jönnek létre (vitális reakció). Tekintettel arra, hogy számos esetben a fecskendõ és a kábítószer-talkum oldat sterilitása is kétséges, ezért kórokozók bejutásával gyakran

§


8-1. táblázat A sérülések korának követése hisztokémiai reakciók változása alapján (Raekallió után) A sérüléstõl eltelt idõ

Idõ órákban

RNS-szaporulat

1-tõl

Glukuronidáz

1

Peptidáz

2

Hidrolázok

4

DNS-szaporulat

6

Észteráz

8

Fehérjeszaporulat

12

Glukozil-transzferáz

12

Szukcin-dehidrogenáz

128

a talkumszemcsék körül gócos tüdõtályogok is létrejöhetnek. Vitális reakciók között tartjuk számon a sérülést követõ enzimhisztokémiai változásokat, RNS- és DNS-szaporulatot, az akasztási barázda területében a szabad hisztamin felszapo-

/

121

rodását, a reparációs folyamat megindulását jelzõ fokozott fehérjeszintézist (8-1. táblázat). A módszerek alkalmazása a postmortalis idõ függvényében erõsen korlátozott. Jelen ismereteink szerint olyan vitális reakció, mely a néhány perces sérülés élõben keletkezését egyértelmûen bizonyítaná, nem ismeretes. Az apoptózis folyamatát (programozott sejthalál) követõ, az interleukin-6 és C-reaktív protein kimutatását célzó immunhisztokémiai módszerek új vizsgálati lehetõséget tárhatnak fel a kezdeti elváltozások további vizsgálatában. A sérülést követõ sebgyógyulási folyamatok mikroszkópos vizsgálata teszi lehetõvé a sérülés korának, keletkezési körülményeinek egyértelmû feltárását. A vitális reakciók ún. humoralis megjelenési formái is ismertek. Az agoniában katecholaminok, foszfatidok és hisztamin juthat nagyobb mennyiségben a keringésbe, illetve szaporodhatnak fel lokálisan (pl. akasztási barázda esetében a hisztamin). A gyakorlatban azonban azok felhasználhatósága, mint vitális reakciók behatároltak.

9. Mechanikai erõk behatására keletkezõ sérülések Sótonyi Péter

A testi sértésekkel a gyakorló orvos a mindennapi gyakorlatában találkozik. Az emberi életet, testi épséget és egészséget az állam egész jogrendszere védi. Minden jogellenes testi sértés a társadalomra veszélyes. Az egyes ember elidegeníthetetlen joga a testi épsége és egészsége. Minden olyan szándékos vagy gondatlan cselekvés, mely másnak testi épségét, egészségét sérti, büntetojogi következményeket von maga után. (Büntetõ Törvén ykönyv XII. fejezet. A személy elleni bûncselekmények. 170 § Testi sértés)

METSZETT SÉRÜLÉS A metszett, szúrt és vágott sérüléseket összefoglalóan az ún. élhatásra keletkezett sérülések csoportjába soroljuk. Metszett sérülés akkor keletkezik, ha éllel bíró eszköz (egyidejû húzás, illetve nyomás hatására) az él irányában érintõlegesen elmozdulva hatol a szövetek közé (9-1. ábra).

Metszett sérülést létrehozó gyakori eszközök lehetnek: kés, borotva, zsilettpenge, fémlemez, üveg stb. Metszett sérülés a mûtétkor ejtett sebészi metszés is. A sérülés hossza az eszköz elmozdulásától, mélysége a nyomóerõ nagyságától és az eszköz élszögétõl függ. A metszett sérülések jelentõsége nem hosszúságukban, hanem mélységükben van. A nyomóerõ kezdetben általában kisebb, majd fokozatosan nõ és többnyire újra egyenletesen csökken. Ennek megfelelõen a típusos metszett sérülés fokozatosan mélyül, legmélyebb pontja általában a seb közepén van, majd innen egyre felszínesebbé válik. A behatás kiindulása, gyakrabban az elhúzás irányába esõ sebzug teljesen felszínes, hámkarcolás jellegû („ráfutási”, illetve „kifutási barázda”). Ha az eszköz csorba volt, akkor a sérülés szélén fogazott szövetmegszakítás alakul ki. Ebben az esetben a szakított sebektõl való megkülönböztetés alig lehetséges. Az elõboltosult testrészen a ráncnak vagy redõnek ferde átmetszésénél az egyenes lefutás megszakadhat. A bõrránc felszínén áthatoló metszés a mélyebben fekvõ bõralapot (felszínt) nem éri, ezért a sérülés folytonosságában szakaszossá válhat.

A METSZETT SEB ÁLTALÁNOS JELLEMZÕI

9-1. ábra

A metszett sérülés sémája

A metszett seb keresztmetszete ék alakú, mert a felsõ átmetszett részek erõsebben húzódnak vissza, mint az alsók, azok ugyanis az alappal még összeköttetésben maradhatnak.

124

/


A bõr metszett sérülésének tátongási foka attól is függ, hogy milyen az alaphoz való tapadás, rostjainak lefutása és a metszés iránya. A testrész indokolatlan helyzetének megváltoztatásával a tátongás minõsége módosulhat, pl. nyakmetszett sebnél zavart okozhat. A többes, közel párhuzamos metszések egymással is összeolvadhatnak és egy nagy tátongó metszett sebet alkothatnak.

1. A seb vonalas, egyenes vonalvezetésû. A felszín felõl babér- vagy fûzfalevél alakú, legtöbbször tátongó, mert az irha rugalmas rostjai a Langer-féle húzási erõvonalak irányában összehúzódva a sebszéleket egymástól eltávolítják. 2. A sebzugok kihegyezettek, illetve hegyesszögûek (olykor ráfutási barázdával kezdõdnek vagy kifutási barázdában végzõdnek). 3. A sebszélek – az eszköz élétõl függõen – élesek. A szélek mentén általában nincs hámhorzsolásos szegély, vérbeszûrõdés, szövetzúzódás. A metszett sebek szélein hámhorzsolás akkor alakulhat ki, ha az eszköz éle csorba, egyébként a sebszélek anyaghiány nélkül illeszthetõk össze. Azok be is száradhatnak, ezt azonban nem szabad a hámhiánnyal összetéveszteni.

4. A seb falai simák, a sebfenéken élben találkoznak. A különbözõ szövetféleségek egymástól eltérõ rugalmassága, összehúzódási képessége azt is eredményezheti, hogy a sebfal finoman egyenetlen, lépcsõzetes formát vesz fel. A sebfalak között nincsenek áthidaló szövetelemek (erek, idegek stb.). 5. A seb sajka alakú, harántmetszetben ék formájú. Az eszköz jellegzetes morfológiai jeleket hagyhat a nyomot megõrzõ szövetekben. A metszett sérülés általában a kültakaró lágyrészeit és a felszínhez közel futó ereket, illetve idegeket érinti. A belsõ szerveket gyakorlatilag

§ nem vagy ritkán éri el. A bõrfelszínhez közel fekvõ csontokon, a nyaki képletek porcos-csontos vázán keletkezhetnek a metszéstõl olyan sérülések, melyeket célszerû nyomszakértõi vizsgálatra biztosítani. Ezek megõrizhetik az eszköz felszíni jellemzõinek lenyomatát vagy az eszközrõl leváló nem biológiai (fém, üveg stb.) és biológiai (vér, szõrszál, haj) anyagmaradványokat. A letörölt szennyezõdés a sebszegélyre, sebfalra kerülhet. Az eszköz a testfelszínrõl is besodorhat jellemzõ szennyezõdést a sérülésbe (pl. ruhafoszlány). Ha a metszett sérülést létrehozó eszköz nem a felszínre merõlegesen, hanem ferdén-laposan nyomul a szövetek közé, ún. lebenyes sérülés keletkezik. Az ilyen sérülés egyik széle letetõzött, az ellenoldali alávájt.

A lebenyes metszett sérülésnél az alávájt sebszélû részlet teljes leválasztódása is bekövetkezhet, ilyenkor anyaghiány is létrejöhet (pl. domború felszínû lágyrészeken). Durva, csorba élû, fogazott eszköztõl tépett szélû, fogazott, szabálytalan sebek keletkezhetnek. Azok megtévesztõ hasonlóságot mutathatnak a tépett, illetve szakított sebekkel. A többszörös egymás utáni, egymáshoz közeli metszés a sebszélek, sebzugok és sebalap újabb bemetszõdését okozhatja. Jelentõsen megváltozhat a sérülés formája. A metszett sérülés gyógyhajlama általában jó. A sérülés rendszerint szövõdménymentesen gyógyul. Szövetroncsolódás gyakorlatilag nincs. Az élesen átmetszett erekbõl tömeges vérzés indul meg, ez a sebet tisztítja, ezért a fertõzéses szövõdmény ritkább. A metszett sérülés elsõdlegesen külsõ elvérzés révén vezethet halálhoz. Halált okozhat a vénák megnyílása miatt bekövetkezõ légembolia vagy a nagyereket és légcsövet megnyitó, pl. nyakmetszésnél elvérzés vagy a vérbelehelésbõl származó fulladás is. A metszett sérülések az erek éles széllel való átmetszése miatt bõ vérzést okoznak, különösen, ha az erek nem teljesen metszõdnek át, ezért a végek nem tudnak összehúzódni. A vérbeszûrõdés a metszett sérülések körül általában csekély. A külsõ elvér-

§

9. MECHANIKAI HATÁSRA KELETKEZÕ SÉRÜLÉSEK

zés bizonyítására a boncolás során rétegesen kell feltárni a vérzést okozó sérülést. Szükségszerû megkísérelni az elveszett vér mennyiségének (helyszín, ruházat vizsgálata) és a vérzés minõségének (vérfreccsenés, vérlecsorgás) meghatározását. A szúrt-metszett sérülés és szövõdményei jöhetnek létre pl. olyan orvosi beavatkozások során, melyek a nyaki régiót érintik (nyaki mûtétek, vénakanülálás). A súlyos nyaki metszett sérülést túlélt egyéneknél késõbb gégevizenyõ, nyaki phlegmone okozhat szövõdményként fulladásos halált.

ÖNKEZÛ ÉS IDEGENKEZÛ METSZETT SÉRÜLÉS Az öngyilkosság és az idegenkezû beavatkozás elkülönítése a sebzés helye, minõsége, száma, iránya, valamint a helyszíni vizsgálat alapján lehetséges.

A metszett sérülések nagy része önkezûségtõl származik. A sérülések idegenkezû vagy önkezû formájának eldöntése nem mindig egyszerû feladat. Az öngyilkosok jellegzetes helyeken (csukló, könyökárok, nyak) ejtenek általában egymással párhuzamos metszéseket. Azok jó része felszínes hámkarcolás vagy felületes bõrsebzés, ún. próbálkozási nyom (9-2. ábra). Az önkezû nyakmetszésre jellemzõ, hogy a jobbkezes egyénnél a sérülés a nyak bal oldalán helyezkedik el. Felülrõl lefelé, balról jobb felé halad. Felsõ, kezdeti szakasza mélyebb, és lefelé egyre inkább sekélyesedik, felszínesebbé válik, esetleg kifutási barázdával végzõdik. A metszés megnyithatja a bal oldali nagy véredényeket, de elérheti a légcsövet, a gégét és a gerincoszlopot is. A balkezes egyén általában a nyak jobb oldalán hozza létre a leírt sérüléseket. Jellemzõ lehet, hogy az öngyilkos általában szabaddá teszi a ruházattól a metszési területet. Az idegenkezû nyakmetszés rendszerint haránt irányú, határozott, próbálkozási nyomok nincsenek (9-3. ábra). A metszés általában a nyak középvonalában a legmélyebb, és

/

125

9-2. ábra Önkezû karmetszés, többszöri próbálkozási metszésekkel

sokszor a ruházatot, inggallért is átmetszi. Módosul a helyzet, ha a sértett védekezik, testhelyzetét változtatja, fejét kapkodja, mert ilyenkor többes metszett sérülés keletkezik. Idegenkezû metszésnél az eszköz általában nem található a helyszínen. Atípusos helyen, pl. a tarkón vagy az eszközt markoló végtaggal

9-3. ábra

Idegenkezû nyakmetszés

126

/

§


azonos oldali nyaktájékon is lehet önkezû halálos metszést ejteni. A sérülések elemzésének mindig egyedinek kell lenni, és valamennyi vizsgálható körülményt együttesen kell értékelni, mert általános érvényû szabály nincsen.

Az önkezû nyakmetszés kombinálódhat a könyöktáj vagy csuklótáj, ritkábban a térdhajlat, a lábszárak vagy a bokatájak metszett sérüléseivel. Azok lehetnek próbálkozási nyomok is, de önálló sérülésekként is elõfordulhatnak. Ilyenkor több, egymás mellett elhelyezkedõ, párhuzamosan futó felszínes sérülés mellett csak egy-kettõ hatol a mélybe, megnyitva valamelyik nagyobb eret. Nem zárja ki az önkezûséget, ha mindkét felsõ végtagon észlelünk sérüléseket. Az elmebetegek bizarr módon ejthetnek magukon metszett sérüléseket. Felmerülhet az idegenkezûség gyanúja. Önmagában nem szól öngyilkosság ellen, ha az eszköz nincs a helyszínen, azt az öngyilkos eltüntetheti, vagy a felfedezõ tanú elteheti. Az öngyilkosság és emberölés elkülönítésénél fontos szerepet játszik a kezeken fellelhetõ, ún. védekezési sérülések vizsgálata. Ha ilyenek vannak, azok mindig idegenkezû beavatkozás mellett szólnak. A sértett ugyanis – ha nincs magatehetetlen állapotban – védekezõ, elhárító mozdulattal a metszõ eszközt megragadja, belekap vagy a támadás elhárítására tesz kísérletet. A tenyéren az ujjak tenyéri felszínén keletkeznek sérülések (aktív védekezés). A sérülések pl. a kézháton, a felkar feszítõ felszínén is létrejöhetnek, ha a sértett kezét védekezõleg az arc és a nyak elé emeli (passzív védekezés) (9-4. ábra). Önkezû cselekménynél is elõfordulhat, hogy a kézben tartott eszköz a másik kéz ujjain metszett sérülést hoz létre. Az az öngyilkos a nyak bõrét a másik kezével igyekszik elhúzni, és eközben sértheti az ujjait. A metszett sérülésekkel kapcsolatosan felmerülhet a fizikai cselekvõképesség megmaradásának, mértékének és idõtartamának megállapítása. Ez az esetek rendkívül nagy változatossága miatt igen gondos mérlegelést igé-

9-4. ábra

Metszett védekezési sérülések

nyel. A fizikai cselekvõképesség elsõsorban az önkezû cselekményeknél bír jelentõséggel. Az idegenkezû cselekményeknél az áldozat helyvagy helyzetváltoztatása miatt lehet fontos kérdés. A többszörös sérülések esetében, esetenként azok keletkezési sorrendjét is meg kell határozni. Önkezûségnél általában a nagyobb eret, életfontosságú szervet ért sérülés minõsíthetõ a legutoljára elszenvedettnek. Felvilágosítást adhatnak a ruházaton lévõ folytonosságmegszakítás jellemzõi, a ruházatra került vér mennyisége, a csorgás iránya stb. Az önkezû cselekménynél a ruházaton rendszerint nincs károsodás. Baleseti jellegû metszett sérülések jöhetnek létre különbözõ foglalkozásokkal kapcsolatosan (hentes, fodrász), közlekedési vagy háztartási balesetek során (üveg, éles fémfelület). Sebészeti beavatkozásokhoz is társulhat véletlenszerû metszett sérülés életfontosságú ér- vagy idegképleteken (anatómiai rendellenességek) vagy egyéb okok (orvosi gondatlanság, mûtéti szerencsétlenség) miatt. A hasmetszés sajátos öngyilkossági formája a harakiri. Az elmebetegeknél elõfordulhat, hogy beleik egy részét kimetszik, nemi szerveiket eltávolítják. Az önkárosítás vagy kórházba kerülés céljából fõleg foglyok idegentestet (üvegcserepet, zsilettpengét, drótot, szöget stb.) nyelnek le, ezzel a tápcsatornában metszési sérüléseket, súlyos vérzéseket okozhatnak, akár halálos következménnyel. Szerelemféltés, bosszú vagy szexuális aberráció (kéjgyilkosság) késztetheti

§


/

127

az elkövetõt, hogy áldozatának mellét vagy nemi szervét és környékét összekaszabolja, csonkolja. A metszéskor az eszköz vérrel szennyezõdik, néha szövetrészletek, a ruházatból származó elemi szálak maradnak rajta. Ezek a kriminalisztikai vizsgálatokhoz fontos, a bizonyításban felhasználható ún. biológiai és nem biológiai nyomok. A csontsérülést is létrehozó eszköz csorbulása vagy letörött darabja, illetve az eszköz felszíni rajzolatának a csontfelszínen megmaradt lenyomata az eszköz azonosítását teszi lehetõvé (pl. több kérdéses eszköz esetén). A holttesten ejtett nagyszámú metszett sérülés a darabolás, csonkolás szándékát is felvethetik. A holttest mellett fellelt vértelen eszköz pengéje még nem zárja ki az öngyilkosságot. Elsõsorban a kövérebb egyéneknél, az eszköznek a sebbõl történõ gyors kihúzásakor, a vér teljesen letörlõdhet.

SZÚRT SÉRÜLÉSEK A szúrt sérülés akkor jön létre, ha a hegyben végzõdõ (heggyel bíró) általában hosszú eszköz, hossztengelyével párhuzamosan érvényesülõ erõ hatására hatol a szövetekbe (9-5. ábra). Ha az eszköz éllel is bír és így a szúrási mechanizmushoz még metszés is csatlakozik, akkor összetett, szúrt- metszett (hasított) sérülés jön létre.

Tiszta szúrt sérülést okoz a tû, a szög, az ár, a vasvilla, míg a kések kombinált sérüléseket hoznak létre. Szúrt sérülés származhat hegyes és éles (kés, bicska, olló), több élû (szurony, bajonett, tõr), hegyes, kónikus (tû, szeg, ár) tompa végû (fémpálca, tûzpiszkáló) eszközöktõl. Az erõt képviselheti emberi kéz, dobóerõ, test belezuhanása, géprõl leváló eszköz. Típusos szúrt sérülés keletkezhet orvosi beavatkozás során is (injekció, tûbiopsia, punctio). A kör átmetszetû szúróeszköztõl származó bemeneti nyílást lövési sérüléssel is össze lehet téveszteni, különösen akkor, ha a seb szélein finom, körkörös hámfosztás is van.

9-5. ábra

Szúrt sérülések sémája

Ha az eszköz kónikus akkor a szövetek, szerkezetüknek megfelelõen csak széttolódnak, tehát folytonosságmegszakítást okoznak, ezért a bemeneti nyílás nem orsó alakú, hanem elnyújtott rés, amit az eszköz vastagsága módosíthat.

A SZÚRT SEB ÁLTALÁNOS JELLEMZÕI 1. Az eszköz behatolási helyét bemeneti nyílásnak nevezzük. Ennek folytatása a hoszszabb-rövidebb szúrt csatorna. Ha az eszköz a szerven vagy a testen áthalad, ún. áthatoló szúrás keletkezik, és a szúrt sérülés kimeneti nyílással bír. A bemeneti nyílás alakja az eszköztõl, illetve a bõr rugalmasságától függ. 2. A sebszélek élesek vagy tompa hegynél finoman tépettek. Hámhorzsolódás, zúzódás a sebszéleken általában nincs, de ha az eszközt markolatig döfik be, a markolat

128

/


okozhat – esetleg alakjának megfelelõ – hámzúzódást (ez már tompa erõbehatás). 3. A szúrcsatorna falai simák. Éllel és hegygyel bíró, lapos, késszerû eszközzel okozott szúrásnál a sebzug az élfelõli oldalon kihegyezett, a másik oldalon általában letompított. Kétélû eszköz okozta sérülésnél mindkét sebzug hegyesszögû. A sebfalak között nincsenek áthidaló szövethidak. A behatolás szögétõl függõen meredek vagy alávájt–letetõzött is lehet. A bemeneti nyílás alakját, méretét, az eszköz és a szúrás módja határozza meg. A bemeneti nyílás az eszköz alakjától függõen kör alakú vagy vonalas, éles szélû folytonosságmegszakítás. A szélein hámhorzsolás rendszerint nem látható, és környezetében vérbeszûrõdés nincs vagy csak igen csekély. Egyélû lapos, késszerû eszközzel történõ merõleges szúrások esetében a bemeneti nyílás él felõli része kihegyezett, a penge foka felõli sebzug kissé legömbölyített vagy tompa. Vastag pengétõl a tompa sebzug többszörösen berepedhet. Több élû szúróeszköz a szövetekbe való benyomulásakor mindegyik élével hatol a mélybe, így az élek számával egyezõ számú sebzug keletkezik. Kivétel, ha az eszköz a behatoláskor vagy a kihúzáskor tengelye körül nem fordul el, illetve ha a sértett nem változtatja testhelyzetét. A bemeneti nyílás ilyen eseteknél módo-

9-6. ábra A szúrva metszett sérülés, az ún. fecskefarok képzõdésének sémája

§ sulhat, mert az eszköz élének vagy éleinek megfelelõen új, másodlagos bemetszések keletkeznek. A beszúrás helye körül, amennyiben az eszköz tövig behatol, különféle hámsérülések alakulhatnak ki, melyek az eszköz nyelétõl a nyél végén lévõ vasverettõl az, ún. marokvédõtõl maradnak vissza. A hámsérülések alapján több eszköz közül is ki lehet választani a sérülést okozót. A bemeneti nyílásnak hossza az eszköz kihúzása után kisebb lehet, mint az eszköznek a szélessége, mert a tölcsérszerûen benyomott bõr az eszköz kihúzása után, eredeti helyén összehúzódik. Ugyancsak a bõr rugalmassága okozza azt is, hogy bizonyos esetekben pl. kör keresztmetszetû eszköznél, vagy keskeny pengénél a beszúrási hely a használatos eszköznél kisebb átmérõjû is lehet. Az ún. fecskefarok képzõdése akkor áll elõ, ha az eszközt az elkövetõ a szúrcsatornában csak részlegesen húzza vissza, majd az eszközt tengelye körül kissé elfordítva ismét szúr, vagy amikor az egymást követõ szúrások csaknem ugyanabba a bemeneti nyílásba jutnak, amely néhány pillanattal korábban keletkezett (9-6. ábra). A hegyes-éles eszköz éle a tengely körüli elmozdulásakor, pl. ha a szúrást követõen a sértett elfordul, az eszköz kihúzásakor a seb alakja pillangószárny alakúra módosulhat. A tompa végû szúróeszköz repesztett szélû, hámfosztásos, orsó alakban tátongó bemeneti nyílást hozhat létre. Ferde szúrás esetén az eszközhöz közelebb fekvõ sebszél letetõzött, a sebszegély hámfosztott, a másik alávájt. A seb bemeneti nyílása szúrt csatornában folytatódik, kialakulását az eszköz hossza, az erõbehatás mértéke, iránya, a sérülés anatómiai helye, a sértett testhelyzete és testtartása befolyásolja. A szúrt csatorna lényegesen hoszszabb is lehet, mint az eszköz hossza. Az erõbehatás következtében az összenyomható testrészek lelapulhatnak, ettõl átmérõjük megkisebbedik, így eredeti átmérõjüknél rövidebb szúró eszköz is áthatoló sérülést tud ejteni. A hasfalat ért szúrásnál a hasfal csaknem a gerincoszlopig nyomható, míg a mellkasfalat vagy a fejet ért szúrásnál a bemeneti nyílás elmozdulása csekély, így a szúrt csatorna hosz-

§


/

129

9-7. ábra Hasfali szúrás, szúrcsatorna képzõdésének sémája

szából határozottabban lehet következtetni az eszköz hozzávetõleges méretére (9-7. ábra). A hasat ért szúráskor a hasfal csaknem a gerincoszlopig nyomódhat, ezért zsebkéssel is lehet gerincoszlopig terjedõ sérülést ejteni. Az eszköz kihúzása után, a hasfal rugalmasan visszaugrik. A szúrt csatorna ezért tetemesen megnagyobbodhat. Helytelen lenne, ha a hasfal sebe és a gerincoszlop közötti távolságot egyszerûen a szúró eszköz hosszával vennénk azonosnak. A szúrt csatorna hosszából az eszköz sajátosságait illetõen határozottan nyilatkozni nem lehet. A szúrt sérülés kimeneti nyílása rendszerint éles szélû, az eszköztõl függõen tompa és/vagy kihegyezett sebzugú, a bemeneti nyílásnál általában kisebb. A sebszélek mentén nincs hámhorzsolás, szövetroncsolásos szegély. A szúrt sérülések veszélyesebbek lehetnek, mint a metszett sérülések, mert gyakoribb következmény az erek sérülése miatti elvérzés, életfontosságú szervek sértése, visszerek megnyitásához kapcsolódó légembolia, a koponya-, mell- és hasüreg szúrásához csatlakozó fertõzéses szövõdmény. A szúrási sérülésekkel kapcsolatban a nyomozó hatóság igen gyakran kérdezi meg a sérültet ellátó vagy a sérülésrõl szakértõi véleményt elõterjesztõ orvost arra vonatkozóan, hogy a kérdéses sérülés, figyelemmel annak anatómiai helyére és az alkalmazott eszközre, életveszélyesnek minõsül-e? A megalapozott orvosi vélemény a jogi elbírálás szempontjából döntõ jelentõségû. A szúrásos sérülések zömmel idegenkezû cselekmény kapcsán történnek. Idegenkezûség mellett szólhat, ha a

9-8. ábra

Idegenkezû hátszúrás

sérülés önkezûleg nehezen elérhetõ helyen, pl. a háton, a lapockák mellett, a fejen, a nyak háti felszínén helyezkedik el (9-8. ábra) vagy a szúrás ruházaton hatol keresztül, illetve nagy számú, mélyre hatoló szúrás nagy testfelületen helyezkedik el. A mellkasi szúrások gyakran keresztülhatolnak a szegycsonton, a bordákon

9-9. ábra Idegenkezû mellkasszúrás, védekezéses alkari sérülésekkel

130

/

§


és a szúrcsatorna többnyire leszálló irányú. Hasfali szúráskor a szúrcsatorna általában a hasüregben ferdén, a mellkasi szervek irányában felfelé halad. Jellegzetesek lehetnek a szúrt védekezési sérülések. Ezek létrejöhetnek a szúróeszközzel szemben feltartott kéz tenyéri vagy kézháti felszínén, az alkar feszítõ felszínén (9-9. ábra). Az éllel és heggyel bíró eszközök szúrva-metszett védekezési sérüléseket hozhatnak létre. Egyetlen szúrt sérülés keletkezhet a szúróeszköz távolról történõ hajítása kapcsán. Az idegenkezû szúrás sajátos formája, amikor a sértett mintegy beleütközik a teste felé tartott szúróeszközbe. A szúrásra alkalmas eszköz kiválasztása is utalhat az idegenkezûségre. Az eszköz többnyire nem található meg a helyszínen. A sértett testén az ún. próbálkozási nyomok általában nincsenek. Ritkán elõfordul, hogy egy erõbehatásra két sérülés jön létre, pl. a karon áthatoló sérülés a mellkasban folytatódik.

Az önkezû szúrásokra jellemzõ a jellegzetes anatómiai hely gondos kiválasztása, ez túlnyomórészt a szívtájék, de elõfordulhatnak más testtájékokon, így nyakon, hason, ritkábban fejen (9-10. ábra). Általában a mellkasba vagy hasüregbe hatoló szúrást több felületes „próbaszúrás” elõzi meg (9-11. ábra). A szúrások többnyire egy viszonylag jól körülhatárolható területen, ruhátlanított testfelszínen helyezkednek el. A szúróeszköz rendszerint a helyszínen, a holttest közelében megtalálható. Az elkövetõ egy ideig fizikailag cselekvõképes maradhat, a helyszínt elhagyhatja, eszközét eldobhatja, elrejtheti vagy a felfedezõ tanu elteszi. Az eszközt tartó kéz ujjai lecsúszva a markolatról, a hajlító felszínen metszett sérüléseket szenvedhetnek el. Ezek megtévesztõ hasonlóságot mutathatnak az ún. szúrt védekezési sérülésekkel. Baleseti szúrt sérülés létrejöhet üzemi baleset alkalmával, lezuhanáskor, szilárd hegyes

9-10. ábra zással

9-11. ábra zással

Önkezû szívszúrás, többszöri próbálko-

Önkezû nyakszúrás többszöri próbálko-

§


tárgyakra történõ felnyársaláskor, közlekedési balesetek során törött ablaküvegtõl, fémrészektõl. Sajátos szúrt sérülés keletkezhet a sportbalesetek kapcsán eltörött vívópengétõl, elhajított gerelytõl, nyílpuskából kilõtt nyílvesszõtõl. Számos gyermekbaleset járhat szúrásos sérüléssel, így pl. a szájban tartott ceruzával, tollal, hegyes eszközzel való arcra esés. Ilyeneknél az eszköz a koponyaalapon akár az agyvelõig hatolhat. Zsebben tartott szúróeszköz a testhelyzet hirtelen változtatásával (lehajlás, ugrás, elesés) a testüregbe fúródhat. Különbözõ tárgyak (szög, tû, csontszilánk, halszálka) szándékos vagy véletlen lenyelése nyelõcsõ-perforációt, akár halálos következményû fõérsérülést is eredményezhet. A szúrási mechanizmust követõ orvosi beavatkozások jelentõs részét az injekciók és punctiók képezik. Olajos készítmények, levegõ visszérbe adása, hasûri, mellûri szúrcsapolás, illetve sternumpunctio során a tû áthatolásához társuló érsérülés, a ciszternapunctio szövõdményeként a medulla oblongata vagy az arteria vertebralis valamelyik ágának sérülése halálos járhat.

Bekövetkezhet súlyos vérzéssel járó szúrt sérülés, ha az eszköz rendellenesen futó érbe hatol vagy a beszúrás helye nem megfelelõ (pl. subclavia punctio). A fej és a nyak szúrt sérülései – a verõér- és visszérsérülés miatt elvérzés, vérbelehelés és légembolia lehetõsége miatt – igen veszélyesek. Vannak a koponyának olyan területei, ahol könnyen lehet mélybe hatoló szúrási sérülést ejteni. Ilyen pl. a halántéktáj és a szemüreg. A szemüreg területében a szemzugban, vagy a szemhéj alatt néha rejtett szúrási sérülések is elõfordulhatnak. Pálcikaszerû eszköz alkalmas arra, hogy az orrüregen és a rostacsontokon keresztül a koponyaüregbe hatoljon. A nyak szúrási sérülései, a nyakmetszéshez hasonlóan, elvérzés, légembolia és vérbelehelésbõl származó, fulladás által okoznak halált. A mellkas felsõ felét érõ szúrások a mellkasfalon áthatolva sérthetik a mellkasi nagyereket. A mellkas megnyitása tüdõsérülést, mellûri léggyülemet, a szívsérülés vérzést, szívtamponádot okozva vezethet életveszélyes

/

131

állapothoz. A mellüregbe behatoló eszköz rendszerint fertõzést visz magával és így gyakran csatlakozik hozzá gennyes mellhártyagyulladás, tüdõgyulladás, tüdõtályog. A mellkas alsó harmadának területén behatoló eszköz sértheti a tüdõt, átszúrhatja a rekeszt, okozhat máj-, lép- és gyomorsérülést. A hasi szúrás elérheti a hasûri szerveket, sértheti a nagyereket és belsõ elvérzést eredményezhet. Az aorta és a v. cava inf. sérüléseibõl rövid idõ alatt belsõ elvérzés fejlõdik ki. A gyomor-bél áthatoló sérülése, a gyomor-, illetve béltartalom hasüregbe jutásával peritonitis kialakulásához vezethet és életveszélyes állapotot teremthet. A végtagok szúrásos sérülései közül a kar, a hónaljárok és a combok sérülései emelhetõk ki. Gyakori a felkari, hónaljárki, valamint a combverõér és visszér szúrásos sérülése. Idegenkezû szúrás esetében a kés pengéje vagy annak egy része behatolhat és esetleg bele is törhet a csontba, illetve koponyaüregbe (9-12. ábra). Orvosi beavatkozások is történnek a szúrási sérülés mechanizmusának megfelelõen. A sternumpunctio alkalmával a tû a szegycsonton áthaladva, a szívburkot és a szívet is megnyitva, szívburki vérömlenyt eredményezhet. Mellkascsapolásnál a bordaközti ér sérülés lehet az elvérzés forrása. Cysternapunctio alkalmával a tû sértheti a nyúltvelõt. A tûbiopsiás beavatkozások során (máj, vese stb.) kialakulhatnak vérzéses szövõdmények. Az ilyen beavatkozá-

9-12. ábra Idegenkezû szúrás; a kés pengéje a koponyaüregbe hatolt

132

/

§


sok esetében az elvárható gondosság körébe tartozik a szakma szabálya szerinti beavatkozás elvégzése, a betegek szoros megfigyelése, a szövõdmény idõbeni felismerése és elhárítása. A holttest vizsgálata alkalmával rögzíteni kell a szúrás bemeneti és kimeneti nyílásának a talpsíktól mért távolságát. A szúrt csatornát réteges kiboncolással, összefüggésben kell feltárni, méretét pontosan megadni. A hatósági elbírálás szempontjából az sem közömbös, hogy a sértett milyen testhelyzetben szenvedte el a sérülést. Erre valamennyi elõzményi, helyszíni, boncolási adat birtokában sem lehet mindig határozatottan nyilatkozni. A sérülések sorrendjének megállapítása önkezû szúrt sérüléseknél rendszerint nem okoz nehézséget, mivel a felületes ún. próbálkozási sérülések mellett megtalálható a halálos következménnyel járó szúrt sérülés. Az ilyen esetekben, ha arra lehetõség van, az életet azonnal vagy gyorsan kioltó sérülést kell a legutoljára elszenvedettnek tekinteni és azt annak véleményezni. Idegenkezû szúrt sérüléseknél nehezebb az egyes sérülések keletkezési sorrendjét megítélni, figyelemmel arra a tényre, hogy gyakran több, közel egy idõben keletkezett halálos sérülés is lehet. A szúrcsatorna vizsgálatakor keresni kell az abban esetenként fellelhetõ idegen anyagokat, melyek származhatnak az eszköztõl (fém, fa), de besodródhatnak nem az eszközrõl leváló részletek is (textíliák), melyek további kriminalisztikai vizsgálatok tárgyát képezve pl. az eszköz azonosításánál használhatók, ha azon is megtalálhatók. Ruhával fedett testtájékot ért szúrásos sérüléskor a ruházat vizsgálatát el kell végezni, mivel ennek hiányában nem tudjuk megállapítani az erõbehatás nagyságát, a testet el nem érõ szúrások számát. Ahol a test felszínéhez közel futnak a nagy véredények (nyak, lágyék), nem nagy erejû szúrásnak is lehet halálos végû érsérülés a következménye. A szúrás utáni fizikai cselekvõképesség esetenként rendkívül változó mértékû. A nagyereket megnyitó, az agy életfontosságú centrumait sértõ és ereit megszakító szúrások gyakorlatilag azonnali halált okoznak, így a sé-

rültnek nem jut ideje értékelhetõ cselekvésre. Más szúrt sérüléseknél – a sérülés típusától függõen – a sérült a helyszínt elhagyhatja, egy ideig fizikailag cselekvõképes lehet, az eszközt eldobhatja, elrejtheti, esetleg további és más jellegû sérüléseket szenvedhet el. Többszörös szúrt sérülés létrejöhet egyetlen erõbehatástól, például amikor a sértett védekezésül a megtámadott testfelszínre helyezi tenyerét, karját és az eszköz azon áthatolva jut a testbe.

VÁGOTT SÉRÜLÉSEK Vágott sérülés akkor keletkezik, ha éllel bíró (többnyire súlyos) eszköz, élére merõlegesen saját mozgási energiája és sújtó erõ hatására hatol a szövetek közé (9-13. ábra). Vágott sérülés keletkezik akkor is, ha a test valamilyen éles felszínbe zuhan, vagy ha a lezuhanó, illetve dobott éles eszköz élével találja el a test felszínét. Általában vaskosabb, nagyobb élszögû, súlyosabb tárgy, leggyakrabban fejsze vagy más ahhoz hasonló eszköz, de az éllel bíró eszközök sokfélesége (bárd, kapa, szekerce, ásó stb.) okozhat vágott sérülést.

A VÁGOTT SEB ÁLTALÁNOS JELLEMZÕI 1. A seb alakja függ a vágóeszköz élességétõl, az erõbehatás mértékétõl és az él szögétõl. Merõleges behatásnál az éles, kismértékben ívelt eszköz egyenes vonalvezetésû, míg a csorbult vagy élénél finoman fogazott eszköz szabálytalan, egyenetlen lefutású sebet hoz létre. A ferde behatás lebenyes sebzést ejt. Kisebb élszögû, éles vágóeszköz által okozott sérülés metszett sérülésre hasonlíthat. 2. A sebszélek általában élesek, de a sebszélek mentén kisebb-nagyobb szélességû, sávszerû hámzúzódások is lehetnek. Azok annál jellegzetesebbek, minél tompább és nagyobb élszögû az eszköz. A hámzúzódás, ferde irányú behatolás esetén – a behatolás

§

9-13. ábra


A vágott sérülés sémája

iránya felõli oldalon – szélesebb. Ezen az oldalon a sebszél letetõzött, az ellenoldalon a sebszél alávájt lehet. A sebzugok jellegét a vágóeszköz élességén kívül meghatározza, hogy az eszköz éle milyen hosszan hatol a lágy részekbe. Ha nem teljes élhosszal, akkor a vágott seb zugai kihegyezettek, ha viszont teljes élhosszal – az eszköz élszögétõl, vastagságától függõen – letompítottak lesznek, illetve azokból repesztett sérülések indulhatnak ki. 3. A sebfalak egyenesek, simák, a sebalapon ék alakban találkoznak. A folytonosságmegszakítás teljes. A sebfalak között nincsenek szövethidak, erek, idegek. A sebben esetleg hajszálak, ruházat foszlányai találhatók, melyek néha a törött csontba ékelõdve is fellelhetõk. Ha a vágóeszköz szõrzettel, hajzattal fedett testtájékot ér, akkor a vágott seb vonalában a szõrszálak folytonosságukban éles széllel megszakítottak. A seb környezetében kisebb-nagyobb kötõ-, izomszöveti zúzódás, vérbeszûrõdés is lehet. A vágott seb a metszett sebnél rendszerint mélyebb, és gyakran okoz jellegzetes sérülést a csontokon is. A csonton a vágás, a behatás irányától és nagyságától, a behatolás mélységétõl függõen az él benyomatának megfelelõ ék alakú csontrészletet vághat ki. A vágott csontfelszínen a vágó-

/

133

eszköz felszíni egyenetlenségei jellegzetes nyomokat hagyhatnak, melyek bizonyos esetekben az eszköz azonosítását is lehetõvé teszik. A koponyát ért és mélyre hatoló vágás – az eszköz ékhatása miatt – a sérülésbõl kiinduló terjedelmes repedéseket és töréseket is eredményezhet. A csonton a vágás ék alakú anyaghiányt is létrehozhat. A vágott csontsérülés egyik oldalon általában sima felszínû, míg a másik oldalon (a nagy élszögû eszköz oldalazó ékhatása miatt) a csont teraszosan betöredezett formában kipattan, ez az ún. élnyomelváltozás. 4. A seb alapja harántmetszetben általában ék alakú. Vágott sérülés leggyakrabban idegenkezû cselekmény kapcsán, baleseteknél és ritkábban önkezû beavatkozás során alakul ki. Olykor elmebeteg személy követ el vágóeszközzel öncsonkítást. Az idegenkezû vágott sérülések elsõsorban a fejen és a koponyán találhatók, általában egy vagy két igen mély, az agyat is roncsoló sérülés formájában (9-14. ábra). Hiá-

9-14. ábra

Vágott sérülés hajas fejbõrben

134

/

nyoznak a nagyszámú felületes, a koponyacsontot rendszerint el sem érõ, illetve azon át nem hatoló vágott sérülések, az ún. próbálkozási nyomok. A támadás ellen a sértett gyakran védekezik, kezén, alkarján súlyos vágott, hasított, zúzott védekezési sérüléseket szenvedhet el. A vágott sérüléseknél ugyanúgy, mint a metszett, szúrt vagy lõtt sérüléseknél, a ruházat vizsgálata is elengedhetetlen. A fej önkezû vágott sérülései általában a fej középvonalában találhatók. Az öngyilkos a fejsze vagy a balta élével általában többször fejének közepére csap, ezért nyíl irányban, közvetlenül egymás mellett, egymással közel párhuzamosan, nagyszámú felületes próbálkozási vágás is keletkezik (9-15. ábra). A koponyacsonton ritkán alakul ki benyomatos vagy vonalas törés és agysérülés. Az öngyilkos másképpen is (szúrás, önakasztás, érátmetszés) befejezheti a cselekményt. Az idegenkezû vágott sérülés, az esetek zömében, agyroncsolódás, elvérzés, a nyílöböl megnyílásától keletkezõ légembolia vagy vérbelehelés miatt vezet halálhoz. Próbálkozási nyom nincs. A sérülés súlyosságától és a kialakuló heveny traumás sokktól függõen, a sérült fizikai cselekvõké-

9-15. ábra

§


pessége bizonyos ideig megmaradhat. Áthatoló koponya-, nyak-, mellkasfali vágásoknál azonban ennek lehetõsége minimális, zömében kizárt. Baleseti eredetû vágott sérülések többnyire az emberi erõt meghaladó gépi vagy közlekedési baleseti sérülések során alakulhatnak ki. Bizonyos foglalkozásokban (hentes, kõmûves, ács) a végtagok és a hasfal baleseti sérülései gyakoribbak. A baleseti sérülések elemzésekor vizsgálni kell a szándékos önsértés, az öncsonkítás lehetõségét.

Öncsonkítás véghez vihetõ tompa- és élhatású eszközökkel. Többnyire az önkezû ujjcsonkolás lehetõsége jön szóba. A teljes leválasztást okozó sérülés mellett általában felületes próbálkozási metszések, vágások észlelhetõk. Elõfordulhat, hogy az öncsonkítást egyetlen határozott mozdulattal végezték, ilyenkor próbálkozási nyomok nincsenek. A sérült rendszerint véletlen balesetre hivatkozik. Az öncsonkítások általában valamilyen elõny megszerzésére irányulnak, pl. szolgálatmentesség, biztosítási kártérítés. Elmebeteg személy

Önkezû vágott sérülések hajas fejbõrön és koponyacsonton

§


is követhet el öncsonkítást. Az öncsonkítást kimondó vagy valószínûsítõ szakvéleménynél az összes lehetõséget és körülményt mérlegelni kell.

KOMBINÁLT SÉRÜLÉSEK Kombinált sérülések akkor keletkeznek, ha különbözõ mechanizmusok együttes hatása érvényesül (szúrás-metszés, élhatás-tompaerõ).

A metszett, vágott sérülések sajátos kombinációját képezi. A hulla darabolásának célja általában a bûncselekmény tárgyának eltüntetése (9-17., 9-18. és 9-19. ábra). A hulladarabolásnak véletlen és kriminális formáját különítjük el.

Sérülések kutyaharapástól

Az emberi eredetû harapás leggyakrabban szexuális indítékú cselekményekben fordul elõ, a sérülés a melleken és melltájékon, a nemi szerveken vagy környezetükben, a felkarokon és kezeken, a nyakon, olykor más testtájon fordulnak elõ.

135

HULLADARABOLÁS ÉS HULLACSONKOLÁS

A kombinált sérüléseket leggyakrabban a közlekedési balesetek, üzemi balesetek hozhatnak létre. Jellegzetes kombinált sérülés keletkezik állati eredetû harapáskor (9-16. ábra). A fogak közül a szemfogak szúrt, a metszõfogak vágott, a rágófogak zúzott sérülést okoznak. A harapás kapcsán nem csak összenyomó erõ érvényesül, hanem ezzel egy idõben húzás, szakítás is történhet. A frontfogak által kifejtett hirtelen összeszorítás ráharapástól származó sebzést, míg az egyidejû húzó, szakító erõ kiharapásos jellegû sebzést eredményez. Leggyakoribbak az állatok, a kutya, macska, szarvasmarha, ló okozta harapott sérülések.

9-16. ábra

/

9-17. ábra

Holttestdarabolás

136

/

§


2.

3. 9-18. ábra zékkel

Darabolt végtagrészek rögzített nehe-

4. 9-19. ábra Darabolt törzsrészlet rögzített nehezékkel

A test véletlen darabolása többségéban mechanikai erõbehatásra következik be (vízi jármûvek, gépek, robbanások, tömegszerencsétlenségek). Létrejöhet állat általi támadáskor is, ún. marcangolás formájában. A kriminális daraboláskor az elkövetõ darabolja fel áldozatát. A darabolás célja lehet a halál okának eltitkolása, téves beállítása, a holttest felismerhetetlenné tétele, a bûncselekmény nyomainak eltüntetése. Az elkövetõ nem egyszer megkíséreli a testrészek elégetését is. A hulladarabolás ritkább formája a céltalan, szabálytalan feldarabolás. A tettes leginkább elmebetegség, nemi aberráció miatt, erõs felindultság állapotában követi el a cselekményt. A hullarészek orvosszakértõi vizsgálata alapján a következõ kérdéseket kell megválaszolni. 1. A hulladarabolás véletlen vagy kriminális jellegû? A hulladarabolás jellegére a

5.

6.

7.

nyomozati adatok, a helyszín és a holttest gondos vizsgálata adhat tájékoztatást. A talált testrészek emberi eredetûek-e? A nagyobb holttestrészletek emberi eredetérõl már a helyszínen lehet nyilatkozni. A kisebb szövetrészletek eredete többnyire csak a mikroszkópos, immunológiai és genetikai vizsgálatokkal tisztázható. A holttestrészek egy vagy több személytõl származnak? A kérdés elsõsorban tömegszerencsétlenségek esetében merül fel. Életellenes, darabolással járó bûncselekmények esetében a tettes több áldozatát egyidõben darabolja fel. A test részeit egy helyen vagy különbözõ helyeken rejti el. Ha a megtalált testrészek összeillesztése, nemének megállapítása nem lehetséges vagy ugyanazon személytõl származásuk kétséges, akkor az egyes testrészek szerológiai, immunológiai és szükség esetén DNS-vizsgálatát kell elvégezni (pl. nem eldöntése: mitokondriális DNS). Az elhalt neme, életkora, testmagassága. A kérdés tisztázása anatómiai és morfológiai (antropológiai) vizsgálatokkal lehetséges (lásd személyazonosítás fejezetében!). Mi volt a halál oka? A holttestrészletek vizsgálatából nem mindig lehet következtetni a halál okára. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor jellegzetes sérüléseket találunk (pl. lõtt seb, zsinegelési barázda stb.). Mennyi idõ telt el a halál és a darabolás között? A kérdés megválaszolásához a vitális jelek vizsgálata adhat támpontot. Felmerülhet bizonyos esetekben annak a kérdésnek az elemzése, hogy mennyi idõ telt el a halál bekövetkezése és a megtalálás között. Hol következett be a halál és hol történt a darabolás? A megtalálás és az elkövetés helye az esetek többségében eltérõ. Különösen vonatkozik ez a kriminális hulladarabolásra. A helyszíni szemle kiterjesztése, az orvosszakértõi és bûnügyi tevékenység adatai nyújthatnak további segítséget.

§


8. Hogyan történt a darabolás, milyen eszközzel és jártassággal? A feltalált részek darabolási felszíneinek, széleinek, csontrészeinek vizsgálata, a darabolás mechanizmusára, a használt eszköz vagy eszközök milyenségére adhat felvilágosítást. A csontokon lévõ sérülések alapján gyakran van lehetõség az elõkerült eszköz azonosítására. Elsõsorban azokban az esetekben, amikor az eszközbõl leváló, a csontban megrekedt eszközmaradványok összehasonlító elemzésére nyílik lehetõség vagy az eszköz felszíni sajátosságait a csontfelszín megõrizte. A testrészek, szervek szétválasztási módja történhet olyan szakszerûséggel, hogy a kivitelezési mód gyanút kelthet az elkövetõ anatómiai ismereteire, az elkövetõ foglalkozására (orvos, állatorvos, biológus, antropológus, hentes). A hulladarabolás célja általában a bûncselekmény tárgyának eltüntetése.

/

137

súlyossága leginkább az erõbehatás nagyságától függ. A tompaerõ-behatás okozta különféle sérülések legtöbbször együtt és egymás mellett, egymással kombinálódva keletkeznek. (Pl. a fejet ért tompaerõ-behatás során a fejbõr repesztett sérülése alatt koponyacsonttörés és agyzúzódás is létrejöhet.) A tompaerõ-behatás során keletkezett belszervi sérülések idõbeni felismerésének nagy gyakorló orvosi jelentõsége van. A tompaerõ-behatásra keletkezett sérüléseket a következõ felosztás szerint tárgyaljuk: – hámzúzódásos sérülések, – hámhorzsolásos sérülések, – repesztett sérülések, – csonttörések, – egyes testrészek, testtájak sérülései.

A KÜLTAKARÓ TOMPA SÉRÜLÉSEI Hámzúzódásos sérülések

TOMPAERÕ-BEHATÁS ÁLTAL OKOZOTT SÉRÜLÉSEK A tompaerõ-behatásra létrejött sérülések elõkelõ helyet foglalnak el a haláloki statisztikákban. Minden tárgy, amelynek hegye, éle, durvább felszíni egyenetlensége nincs, tompa felszínû. A sérülések túlnyomó többsége tompaerõ-behatás következménye. Az erõbehatás nem pontszerûen, hanem kisebb-nagyobb felületre elosztva hat. Mechanizmusa szerint elõfordulhat ütés vagy ütõdés. Az elváltozást létrehozó eszköz rendkívül sokféle lehet: bot, karó, rúd, lakberendezési és munkaeszközként használt tárgyak. A tompaerõ-behatás nyomán a károsodás nagyságát az erõt közvetítõ tárgy fizikai jellemzõi, a felület minõsége, az eszköz tömege, szilárdsága, az erõ nagysága, gyorsulása, iránya, az érintkezés idõtartama, a sérülõ szövetek ellenállása, továbbá a testtájék anatómiai és biológiai adottságai határozzák meg. A tompaerõ-behatás minõsége: kis, közepes vagy nagy erejû. A külsõ és belsõ sérülések jellege és

Hámzúzódás akkor keletkezik, amikor a testfelszínt arra merõleges, centripetális tompa erõbehatás éri.

A bõr rendkívül összetett mûködésû szerv. A szorosabb értelemben vett bõr három rétege, a felhám, az irha és a bõr alatti kötõszövet egymással szoros kapcsolatban van. A bõrt ért mechanikai behatásokkal (nyújtással és nyomással) szemben a felhám és az irha ellenállóbb, mint a bõr alatti kötõszövet. A rétegek a tompa erõ behatásra egymás felett feszülhetnek, illetve elcsúszhatnak. Testtájékok szerint szerkezetük igen változatos vastagságú és rostirányú, és ezért sérülésük minõsége eltérõ. A bõrön már kis erejû tompa erõbehatásra, az érintkezési felszínen a bõr véredényei összenyomódnak, itt ún. nyomásos vérszegénység alakul ki. Ezzel egyidejûleg errõl a területrõl a vér és a savó a környezõ területekre préselõdve bõvérûséget és vizenyõs duzzadást okoz (pl. pofonütés). Az erõbehatás helyén a nyomásos vérszegénységet bõvérûség, majd lágyrészduzza-

138

/

§


9-20. ábra sémája

Tompaerõ-behatás okozta bõrsérülés

9-21. ábra

Botütés nyoma az arcon

dás követi. Az rövid idõn belül nyomtalanul eltûnik. Kisebb, körülírt területre (pl. tenyér élével, bottal) leadott ütés nyomán jellegzetes pangásos vérzés keletkezhet (8-20., 8-21. és 8-22. ábra). Az esetenként az eszköz lenyomatát is kirajzolhatja. A sima felszínû tárgy a felhámot többnyire sértetlenül hagyja, míg érdes felszínû eszköz a hámon zúzódást és/vagy horzsolást hozhat létre. A felszínre ferde irányból ható erõbehatásra a bõr felsõ rétegei és a bõr alatti kötõszövet, illetve az izomzat laza összeköttetése széjjelválik. A képzõdött tasak üregét a sérült erekbõl kiáramló vér és nyirok tölti ki, és ún. vértasak (décollement) keletkezik. Nagyobb erõbehatástól a hámon horzsolás és zúzódás is létrejön. A bõr alatti zsírszövet lap szerint leválik. Az így képzõdött üregbe a folyékony véren kívül szövettörmelék és roncsolt zsírszövetrészek is kerülhet. A megnyílt visszerek nagyságától függõen súlyos, sõt halálos zsírembolia és/vagy szövetembolia is bekövetkezhet. A kültakaró nyújtásos sérülése jöhet létre indirekt tompa erõbehatásra. Többnyire a felhám rétegben alakulnak ki nyújtási – a dinamikus húzási terhelés következményeként – szakadások, melyek az erõbehatás irányának megfelelõen, általában a bõrredõk lefutását követik. A tarkótájékot felülrõl lefelé ható tompaerõ-behatásra a decollement sérülés mechanizmusához hasonlóan a hajas fejbõr folytonosságában megszakadva a koponyacsonton lebenyszerûen elcsúszik és ún. „skalpolásos sérülést” hoz létre. (Az eredeti indián skalpolásos sérülésben éles eszköz okozta elváltozás.)

9-22. ábra

Botütés nyoma a végtagon

§


A kisebb bõr alatti bevérzés vöröses-lilásvörös foltként mutatkozik. Élõ személyben az idõ múltával típusos átalakuláson megy át, színe módosul a vérfestékek bomlása, átalakulása és felszívódása következtében. A színváltozást megközelítõ pontossággal lehet felhasználni a sérülés keletkezési idejének meghatározására. 3–4 nappal a keletkezése után már kékesvörös, 5–7 nap múlva zöldes, majd 10–14 nap múlva sárgás lesz.

A bõr színváltozása széli részeken kezdõdik, és onnan halad a mélyebb rétegben is bevérzett (középponti) terület felé. Az elsõdleges sebgyógyulás a hely sebreakcióit tekintve három fázisra osztható: exsudatiós (1-5 nap), proliferációs (5-8 nap) és regenerációs (8-22 nap). A mélyebb rétegekben, így az izompályában és az izomzatban is kialakulhat vérbeszûrõdés. A friss bevérzés nedvdús, a sérült szövetek a savós átivódás miatt duzzadtak. A vérzés az idõ múlásával egyre nedvszegényebb lesz. A kisebb zúzódások gyógytartama 8 napon belül, míg a nagy kiterjedésû, vastag vagy tasakos bevérzéssel járó lágyrészzúzódások, illetve az ízületi rés bevérzését is létrehozó ízületi zúzódások 8 napon túl gyógyulhatnak. A hullafoltok a zúzódásos sérülésektõl friss holttesten jól elkülöníthetõk. A metszlapon a azok területében a visszerekbõl sötét vér ürül, folyóvízzel kimoshatók. Az élõben keletkezett sérülések területében a lágyrészek véresen beszûrtek, folyóvízzel nem moshatók ki. A vitális jelenségekrõl szóló fejezet a kérdés elemzésével részletesen foglalkozik. A lágyrészzúzódásokhoz hasonló vérzéses elváltozások kialakulhatnak sérülés nélkül is, az érfal degeneratív, fokozott fragilitással, véralvadási zavarral járó betegségekben. Azok többnyire pontszerûek vagy ezek összefolyásából eredõ nagyobb vérzések képét mutatják. Az ilyen betegségekben spontán vagy kis erõbehatásra nagy kiterjedésû vérzések jöhetnek létre. Az egyes sérülésfajták szétválasztása és egyenkénti taglalása csak didaktikai célból történhet, mert a sérülések, legtöbbször egyidejûleg, egymással kombinálódva keletkeznek.

/

139

Hámhorzsolásos sérülések A hámhorzsolás az erõbehatást közvetítõ tompa felszín és a testfelszín egymáshoz viszonyított elmozdulása során keletkezik, azaz létrejöhet úgy, hogy a tárgy mozdul el a testfelszínen vagy a test a tompa felszínû eszközön. Az élõben keletkezett hámhorzsolás érintõleges erõbehatásra jön létre (9-23. ábra).

9-23. ábra

Hámhorzsolás

Az élõben keletkezett hámhorzsolás (hámfosztás) a folyadékpárolgás következtében az egyidejû bevérzés miatt vörhenyesbarnán beszárad. A halál után keletkezett és beszáradt hámfosztás – a vérzés hiánya miatt – sárgásbarna színû. Az eszköz és a testfelszín egymáshoz viszonyított elmozdulásának irányában a bõr felhámja lesodródik (általában csak a szaruréteg), ún. hámzászlócskák formájában egymásra torlódva (8-24. ábra). A

140

/

§


hámzászló felsodródott szabad széle az erõbehatással szembe néz. Gondos vizsgálata alapján esetenként az erõbehatás irányára is lehet nyilatkozni. Az elváltozások elemzésénél nagy elõvigyázatossággal kell eljárni. A sérülés irányát jelzõ hámzászlók részlegesen vagy teljesen megsemmisülhetnek. Lemossák, szakszerûtlen kezelés során eltávolítják õket. Közlekedési baleseteknél a jármû kiálló részének lenyomata vagy a jármû gumiabroncsának mintázata, annak rajzolata maradhat vissza bõrfelszínen (8-25. ábra). A hámhorzsolás területében elõfordulhatnak idegen biológiai és nem biológiai anyagok. A jármûrõl lepattant festék, üveg és egyéb anyagmaradványok, amelyek felvilágosítást adhatnak a keletkezés körülményeire.

9-24. ábra

Hámhorzsolás hámzászlócskákkal

A hámhorzsolásos sérülések igazságügyi orvostani jelentõségét az adja meg, hogy: 1. erõbehatást igazol, 2. jelölheti annak irányát, 3. az eszköz minõségét, 4. a sérülés keletkezési idejét.

Repesztett sérülések Ha a tompa erõbehatás nagyobb mint a bõr és a bõr alatti szövetek rugalmas ellenállása, megszakító szilárdsága, repesztett sérülés keletkezik (9-26. ábra). A sérülés kialakulásának jellegzetes helyei azok a testtájékok, ahol a csontos alap felett viszonylag vékonyabb lágyrészek vannak. A repesztett sérülés tehát az erõbehatás nagyságától és a testtáj adottságaitól függ.

9-25. ábra

Gumiabroncs lenyomata törzsön

A repesztett seb általános jellemzõi: 1. A seb alakja változatos, többnyire X, Y, V, H, Z vagy csillag alakú, nem ritkán vonalas (9-27., 9-28. ábra). 2. A sebszél egyenetlen, azt rendszerint az erõbehatástól és az eszköztõl függõ hámhorzsolásos szegély kíséri.

§

9-26. ábra


Repesztett sérülések a hajas fejbõrön

9-28. ábra

/

141

Repesztett sérülések az arcon

3. A sebfalakat át nem szakadt, kötõszövetes hidak kötik össze, a folytonosságmegszakítás nem teljes. A sebzug lekerekített, néha elágazódó. 4. A sebalapon ér- és kötõszöveti hidak ismerhetõk fel.

9-27. ábra

Repesztett sérülések hajas fejbõrön

A sebben az eszközrõl idegen anyag maradhat vissza. Az anyagmaradványok lehetnek a behatoló eszköz anyagának levált finom részei vagy az eszköz szennyezõdéseibõl is származhatnak. A sebben lehet saját szövettörmelék, csontszilánk, beékelõdött hajszál is. A repesztett seb kevéssé vérzékeny. Az általában szennyezett volta miatt igen könnyen fertõzõdik. Ez többnyire másodlagos sebgyógyuláshoz vezet. A repesztett seb kóreredetének felismerése, a vágott, metszett sebektõl való elkülönítése, a keletkezési mechanizmus és a szóba jöhetõ eszközre való következtetés miatt is rendkívül fontos. Nagyobb tompa erõbehatástól a csont törik, és nem egyszer a törött csontrészlet belülrõl kifelé nyomulva a bõrfolytonosság megszakadását okozza. A repesztett

142

/

§


vagy vágott sebre emlékeztetõ, ún. „álvágott” sérülés keletkezik. Ha a tompa erõbehatás bizonyos szög alatt éri a testfelszínt, ún. lebenyes repesztett sérülés jöhet létre. Az erõbehatással szembenézõ sebfal alávájt, a vele szemközti menedékes, letetõzött (lejtõszerû). A sebfalak között kötõszövetes hidak vannak. Tompa felületû vagy élû eszközök hatására néha vonalas sérülések keletkezhetnek a bõrön. Elsõsorban ott, ahol a bõr a boltozatos testrészen feszül úgy, hogy az az erõbehatásra, a bõr hasadási irányának megfelelõen reped, vagy az eszköz a bõrt, egyszerûen átüti. A repesztett sérülés sajátos formája a nyúzatásos sérülés, amikor a tompa felszínû eszköz beleakad a bõrfelszínbe, azt mintegy leszakítja az alapról, a sérülés hosszan lebenyessé válik, számos kötõszöveti hidat tartalmaz, azok az alappal az összeköttetést biztosítják. A repesztett sérüléseknél alapvetõ jelentõségû a sérülések keletkezési módjának tisztázása. Azok joggal vethetik fel az idegenkezûség gyanúját. A hajas fejbõrön azonban számos esetben alakulnak ki olyan repesztett sérülések, amelyek eséstõl, ütõdéstõl származnak. Az ittas vagy eszméletüket vesztõ, hirtelen magatehetetlenné váló személyeknél gyakran fordul elõ, hogy az eleséstõl repesztett sérüléseket, koponyacsonttörést, súlyos agyzúzódást, koponyaûri vérzéssel járó sérüléseket szenvednek el. A repesztett lágyrészsérülések gyógytartama – szövõdménymentes gyógyulás esetén – általában 8 napon belüli. Sebfertõzés vagy más gyógyulási szövõdmény esetén vagy ahol a sérülés gyógyulása után kiterjedt hegesedés kialakulása is várható, a gyógytartam 8 napon túli.

A harapott seb a zúzott-repesztett sebeknek különleges alakja. A jellemzõit meghatározza a harapott szövet, a harapás ereje és a harapó fogazat. Társulhat a tépett-szakított seb jellemzõivel. Kiemelten fertõzõveszélyes. A fogak felülete összességében tompa. Kivételt képeznek a hegyes frontfogak. A harapásnál

egyúttal húzó-szakító erõ is érvényesül. Húzás nélküli harapásnál a fogak, illetve fogazat lenyomata is felismerhetõ, azok azonosíthatók.

CSONTTÖRÉSEK Ha a mechanikai erõbehatás az ép csontszövet ellenállását legyõzi, és bekövetkezik a csontszövet folytonosságának a megszakadása, csonttörés keletkezik.

Az ún. direkt csonttörés az erõbehatás helyén jön létre, és ez rendszerint jelentõs lágyrészkárosodással is jár. Az ún. indirekt csonttörés az erõbehatástól távolabbi területen alakul ki. Igazságügyi orvostani szempontból nagy jelentõsége a törési mechanizmusok elemzésének van, mert az eltérõ erõbehatások jellegzetes sérülésformákat, típusos töréseket hoznak létre. A csontszerkezet összenyomására alakul ki a kompressziós csonttörés. A hossztengely irányában érvényesülõ erõbehatásra a csöves csont tömörebb szerkezetû diaphysise benyomódhat a lazább szerkezetû epiphysisbe, és beékelõdéses törést hoz létre. Hajlításos csonttörés akkor keletkezik, ha az ív alakban meghajló csont domború oldala túlnyúlik, majd szakad, a homorú oldalon ezzel szemben összenyomódik, esetleg ék alakban kitörik. Ha az egyik végén rögzített hosszú csöves csont hossztengelye körül megcsavarodik, csavarásos csonttörés jön létre. (Jellegzetes típusa, amikor a talp rögzítve marad, miközben a törzs elfordul.) A szakításos csonttörésnél a túlzott oldalmozgásra túlfeszülõ ízületi szalag vagy valamelyik izom ina (a hirtelen izomkontrakció miatt) csontos tapadását egy darabban kiszakítja. A csonttörés lehet részleges és teljes. A részleges törés típusai közül a csontrepedést, a hajlításos csontmegtörést és a gyermek- és serdülõkorban elõforduló ún. zöldgallytöréseket kell kiemelni, amit subperiostealis törésnek is nevezünk. Fõleg a kulcscsonton és az alkarcsontokon fordul elõ. A részben vagy nagyrészt épen maradt erõs

§


periosteum tartja helyben a részleges haránttörést szenvedett csontot. A hajlításos csontmegtöretés (infractio) leginkább a koponyatetõt ért erõbehatás következménye. Ilyenkor a külsõ kéreglemez törik, a belsõ csupán meghajlik. A teljes törések feloszthatók a törési sík iránya, a törési darabok száma és egymáshoz való viszonya szerint is. A csonttörések téves kórismézésének, fel nem ismerésének oka lehet többek között a radiológiai jelek helytelen értékelése, így pl., hogy ha a koponyacsonttörést, orrcsonttörés érbarázdával, a bordatörést a bordavetülettel tévesztik össze. A csonttörések gyógytartama több hét, tehát mind 8 napon túl gyógyulónak kell minõsíteni akkor is, ha funkciózavart nem okoz (pl. orrcsonttörés).

Ha a csontsérülésekhez nagyobb ér-, idegvagy valamely szerv sérülése társul, illetve ha valamilyen gyógyulási szövõdmény lép fel, a gyógyulás 1/2–1 évig elhúzódhat. A törések – különösen szövõdménnyel járó esetekben – súlyos egészségromlással, illetve maradandó fogyatékosság hátrahagyásával gyógyulhatnak.

Ã Ã

/

143

gyorsuló erõ hat az elmozduló vagy mozdulatlan koponyára, a mozgásban lévõ koponyát a továbbmozgásban valami hirtelen megakadályozza.

A tompa erõ közvetlen hatása a koponyán érvényesül. A kialakuló sérülés jellegzetességei, az erõbehatás következményei. Függnek az erõbehatás nagyságától, irányától, tartamától, a gyorsulástól, az érintett koponyafelszín alakjától és területi nagyságától, a koponyacsontok ellenállásától, valamint attól, hogy az erõ rögzített vagy pedig elmozdulni képes fejet ért. A koponya és az agy sérüléseinek gyakorisága fõként a súlyos közlekedési balesetek számának szaporodásával növekszik. A fejet ért trauma hatására sérülhet a fejbõr, a koponyacsont és az agy külön-külön, illetve kombinálódva is. Enyhébb lefolyású sérülések alakulhatnak ki a koponyát fedõ lágyrészeken (zúzódás, horzsolás, vérömleny stb.), de létrejöhet a hajas fejbõr durva szövethiánya, leszakadása (valódi skalpolás) is. A kiterjedt sérülések ritkán gyógyulnak maradandó károsodás nélkül.

A KOPONYACSONTOK TÖRÉSEI

A KOPONYA- ÉS AGYSÉRÜLÉS A sérülések e csoportjában meghatározó jelentõsége van annak, hogy a bekövetkezett traumának milyen következménye van az agy mûködésére. A koponya és az agy sérülései igen gyakoriak. A súlyosságuk miatt az egyes testtájékok tompa erõbehatás károsodásai között az elsõ helyen állnak. A koponya és az agy szerkezetükben és funkciójukban alapvetõen különbözõ szövetekbõl épülnek fel. A közös tárgyalást mégis az indokolja – csont és agy –, hogy sérülésük rendszerint együtt jár. A koponya és az agy sérülései két módon jöhetnek létre:

A koponyacsontok törései a koponyatetõre, a koponyaalapra és az arckoponyára terjedhetnek, többnyire craniocerebralis trauma részeként. Az agykoponya törése rendszerint direkt trauma következménye. A csont törése a sérülés súlyosságát önmagában nem jelzi, azonban fontos kórjelzõ, mert nagy erõbehatást bizonyít, és életveszélyes szövõdmények kialakulásának lehetõségére, illetve társsérülésekre hívja fel a figyelmet.

A koponyatörés lehet zárt és nyílt. A zárt sérülés felismerése sokszor speciális képalkotó eljárásokat igényel (MR, CT), míg a nyílt törés felismerése az röntgenjelek, sebfeltárás alapján viszonylag könnyebb. A koponyatörés leggyakoribb formái (9-29. ábra):

144 Ã

Ã

Ã

/


§

benyomatos (depressziós vagy impressziós) törés akkor jön létre, ha a koponyát körülírt területen éri az erõbehatás. Többnyire mozgó tárgy okozza; vonalas (lineáris) törés az erõbehatás vetületében keletkezik. Irányát tekintve lehet nyílirányú vagy harántirányú, perforáló, lyuktörés, nagy energiájú, többnyire kisebb méretû tárgy okozza.

A törések felett a bõr épen maradhat. A koponyacsont törése függ a sérülést okozó eszköz alakjától, nagyságától és erejétõl. A benyomatos törés a koponyacsont külsõ lemezére és a belsõ, szivacsos állományra terjed. A

a

b

c

d

e 9-29. ábra A koponyacsonttörés típusainak sémái. a–b) vonalas törés; c) benyomatos törés; d) pókhálótörés; e) gyûrûtörés

9-30. ábra Benyomatos koponyacsonttörés, becsípett hajszálakkal

belsõ lemezen kisebb elváltozások jöhetnek létre. A belsõ lemezbõl lepattanó és a koponyaüreg felé elmozduló csontszilánkok, csontdarabok akár a keményburkot, de az agyállományt is sérthetik (9-30. ábra). A benyomatos törések jellegzetes fajtája a nagyobb erõbehatásra és nagyobb felületen felfekvõ eszköztõl keletkezõ ún. pókhálószerû vagy pókhálótörés alakul ki. A törésvonalak egy centrumból indulnak ki. A benyomatos törésbõl vagy a darabosan törött részekbõl a törésvonalak csillagalakban futnak ki. A törés kiterjedése, alakja gyakran a sérülést okozó eszköz alakja mellett az erõ nagyságára is utal. Ha több erõbehatás történt egymás után, úgy az idõben késõbb keletkezett sérülés törési centrumaiból kiinduló törésvonalak az elõzõ behatás csontsérüléseinél érhetnek véget. Ebbõl az egyes erõbehatások sorrendiségére is lehet következtetni. Az ilyen típusú sérülés leggyakrabban a fejtetõn, halántéki, homlok és fali tájékon alakulnak ki. Ha a beható erõ nem merõlegesen, hanem ferdén éri a koponyát, akkor a benyomódó csontrészletek lépcsõsen, teraszosan törhetnek. A tört csontrészletek a koponyacsont síkjától befelé lejtenek, benyomódhatnak a koponyaüreg felé, sérthetik az agyi burkokat és az agy állományát. A csontokra merõlegesen ható, nagyobb felszínû tompa tárgy által közvetített erõ ún. darabos törést okoz (9-31. ábra). A törött

§


9-31. ábra

Darabos törés

9-32. ábra

Benyomatos–darabos koponyatörés

/

145

csontrészletek mozaikszerûen illeszkednek egymáshoz. A csontdarabkák a koponya ûrterébe nyomulhatnak és a durába, agyállományba ékelõdhetnek (9-32. ábra). A darabos törés területébõl sugár irányban széjjelfutó vonalas törések haladnak. Ezek alapján lehet megállapítani az erõbehatás helyének megfelelõ törési központot. Az igazságügyi orvostan gyakorlata szempontjából kiemelkedõ fontosságú az ún. lyuktörés. A kis területen felfekvõ tompa felszínû eszköztõl, nagy erõbehatásra keletkezik. Lyuktörésnél az eszköz lenyomatának megfelelõ rész törik ki a koponyacsontból, ezáltal lehetséges a sérülést létrehozó eszköz azonosítása. A koponyatetõ vonalas törése többnyire zárt, a bázisra folytatódhat. Felismerése sokszor csak speciális képalkotó eljárással sikerülhet. Ha a durán belüli tér nem nyílik meg, nincs liquorcsorgás. A sérülés környezetében azonban bevérzés vagy vérömleny alakulhat ki. A koponyaboltozaton, fõleg fiatalkorban, varratszétválás is kialakulhat, utánozhatja a vonalas törést. A koponyaalap védettebb, mint a koponyatetõ, anatómiai felépítése miatt azonban sérülékeny, mert különbözõ szilárdságú és vastagságú csontjai eltérõ módon törnek. A 3 mederre tagolt, részben szivacsos szerkezetû járatoktól gyengített koponyaalap zegzugos irányban törhet. Az ilyen törésvonalak radiológiai pontosítása nem mindig lehetséges. Azok életet veszélyeztetõ szövõdmények forrásai lehetnek. A koponyaalap törése társulhat a koponyatetõ töréséhez, a törésvonalnak a koponyaalapra terjedésével. Az ún. izolált koponyaalapi törés létrejöhet önállóan, a koponyatetõ törése nélkül. Leggyakrabban a rögzített koponyát érõ erõbehatás hozza létre. Az erõ ilyenkor a koponya feltámaszkodó pontjai közötti tengely – gerincoszlop, kopnyatetõ – mentén hat. Az erõbehatás központja az átmérõ végpontjai között alakul ki. Oldalirányú erõbehatásra (latarobasalis), haránt irányú és hosszanti irányú erõbehatásra (frontobasalis) nyílirányban futó törésvonalak jönnek létre. A koponyaalap törése leggyakrabban a homlok vagy nyakszirtcsont területét

146

/

§


érõ, nagy erejû nyíl vagy oldalirányú, illetve a halántéktájat érõ oldalirányú tompa erõbehatásra alakul ki (9-33. ábra). A koponyát elölrõl érõ nagy erejû tompa erõbehatás rendszerint az elülsõ koponyagödör töréséhez vezet. Velejárója lehet a nyakszirtcsonton érvényesülõ, az erõbehatásra kialakuló ellencsapódásos agysérülésnek is. Gyakran társul a sérüléshez a rostacsont és a szemüreg csontos tetejének törése is, ami együtt járhat pápaszemszerû vérzéssel (monokli). A szemüreg körüli lágyrészekben, laza szövetekben ilyenkor vérömleny jelenik meg. Ha az elülsõ koponyaárok töréséhez a keményburok sérülése is csatlakozik, akkor az orrüregbõl véres agyvízcsorgás, az orrüregben agyszövet-kitüremkedés jöhet létre. A frontobasalis sérülés esetén a liquortér megnyílhat a külvilág és az arcüreg felé, ez a meningitis veszélyét rejti magában. A sérülést ezért életveszélyesnek tekintjük. Károsodhat a rostasejtek között elõbújó nervus olfactorius (I. agyideg) is. A középsõ koponyagödör sérülése a halánték- vagy a nyakszirttájékot ért tompa erõbehatás következménye. Ha az erõbehatás pillanatában mindkét oldali halántékcsont megtámasztott vagy csak az egyik oldal rögzített és a másik oldalról – szemben – hat az erõ, a középsõ koponyagödör törése következhet be. A törésvonal legtöbbször a sziklacsonton halad át, sértheti a dobüreget, a belsõ és középsõ fület, aminek következménye a fülbõl a vér és az agyvíz csorgása. Ha a dobhártya is átszakad, úgy a liquortér a törési résen, a fülön át közlekedik a külvilággal. Gyakran törik a töröknyereg haránt irányban úgy, hogy sérti az agyalapi mirigyet. A bázistörés kapcsán létrejöhet traumás hypophysiskárosodás. Az anatómiai elhelyezkedés és a rögzítettség miatt a nagy erejû deceleratiós hatás következhet be. Valamennyi hypophysishormon szekréciója szenvedhet zavart. A legérzékenyebb a növekedési és a gonadotrophormon tengely. A funkcióváltozás létrejöhet a trauma által kiváltott keringési zavar (artériás és vénás), illetve a nyél és a hypophysis részleges vagy teljes mechanikus károsodása következtében.

9-33. ábra

Koponyaalapi vonalas törés

A töréssel együtt elõfordulhat a VII. agyideg (nervus facialis) perifériás sérülése is. A külsõ hallójáratból történõ véres agyvízcsorgás, többnyire egymagában is kórjelzõ, a biztos kórismét a CT, illetve más képalkotó módszerek alkalmazása alapozza meg. A hátsó koponyagödör törésére utalhat a véres liquor csorgás a garatban.

A tarkótájékot, a nyakszirtcsontot ért nagy erejû tompa erõbehatás a hátulsó koponyagödör és az öreglik környezetének törését eredményezheti. A nyakszirtcsonti erõbehatásra kialakuló törésvonal, az öreglyuk felé halad, de oldalról elérheti a sziklacsont tetejét, sõt megnyithatja a liquorteret a garat felé. Zárt törés esetén a vérömleny okozhat bizonytalan tüneteket, a pontos kórismét célzott felvételek, CT, MR adhatják meg. Magasból lezuhanáskor vagy más baleset során az ülepre eséskor az erõ a gerincoszlop tengelyében hat, majd áttevõdik a koponyaalapra. A gerincoszlop ezért

§


/

147

benyomul, a hátsó koponyagödörbe, így az öreglik környékén jellegzetes, körkörös, ún. gyûrûtörést okozva. A kitört csontrészlet a garat felé nyithatja meg a koponyaüreget. A sérült ilyenkor véreset köphet, a sérülést a gégészeti vizsgálat tárhatja fel. Sajátos töréstípus az ún. torziós törés, amikor a koponya nagy erõvel és lendülettel elfordul, a bázis mintegy belenyomódik a gerincoszlopba. Az érintkezõ csontfelszínek (nyakszirtcsont, nyakcsigolya) darabosan törhetnek, és a gerincvelõ, nyúltagy–híd durván roncsolódik. A koponyaalapi törés, ha megnyitja a koponyaüreget az arcüreg dobüreg vagy a garat felé, megteremti a másodlagos fertõzés lehetõségét. Koponyasérülés gyanúja esetén a kórelõzmény pontos felvétele, a gondosan végzett vizsgálat a sérült további sorsát illetõen döntõ tényezõ lehet.

A koponyatörések két speciális, gyermekkori törési fajtája: Ã

Ã

a pingponglabda behorpadásos törést, amely a kisgyermekkori, rugalmas koponyacsonton „a zöldgally törésnek” felel meg, a csecsemõkori koponyatörés során, ha duraszakadás jön létre, akkor az elõnyomuló arachnoidea és a liquor feszítõ hatására a törésvonal tágulhat, és csontdefektus alakulhat ki.

Az arckoponya törései azért is gyakoriak, mert nemcsak eszközös, hanem puszta kézzel az arcra mért ütéstõl, pl. ökölcsapástól is bekövetkezhetnek. Az arckoponya sérülései közül az arccsont, az orbitaalap, a járomcsont, az állkapocs és leggyakrabban az orrcsont törésével találkozunk. Az orrcsonttörés külön figyelmet érdemel (9-34. ábra). Leggyakrabban tompa, viszonylag kis erõ hatására is kialakulhat. Az elülsõ koponyaárok vastagságából és homlokcsont üregrendszerének nagyfokú variabilitásából adódóan a törés és a repedés közvetlen összeköttetést teremthet az orrüreg és a koponyaüreg között. Megteremtve ezzel a bakteriá-

9-34. ábra

Orcsonttörés

lis heveny agyhártyagyulladás kialakulásának lehetõségét. A törések rendszerint direkt trauma hatására alakulnak ki. Az arc súlyos sérülései, az ún. maxillofacialis sérülések, gyakran együtt járnak a koponyaalap, elsõsorban az elülsõ koponyaárok csontjainak törésével. Azokat Le Forte I–II–III. jelöléssel osztályozzuk: I. csoport: a maxilla a kemény szájpad felett törik, II. csoport: a maxilla törésvonala az orrcsontra és az orbitára is ráterjed, III. csoport: a maxilla egészen letörik a koponyaalapról. Az arckoponya további két jellegzetes töréstípusa: a saggittalis és a járomcsonttörés. Az állkapocscsonton tompa erõ behatására különbözõ töréstípusok alakulhatnak ki (egyoldali vagy kétoldali vonalas törés, részleges és teljes hosszirányú testtörés, darabos törés, szártörés). A törés helye többnyire jelzi az erõbehatás helyét és irányultságát.

148

/


TRAUMÁS KOPONYAÛRI VÉRZÉSEK Epiduralis haematoma

A koponyasérülések mintegy 1–3%-ában fordul elõ. A vérgyülem a koponyacsont és a keményburok között alakul ki. Az esetek zömében verõeres eredetû, valamelyik meningealis artéria, legtöbbször az arteria meningea media szakadásának következménye.

A keményburok verõerei és visszereinek ágai a dura lemezének külsõ felszínén futnak, a koponyacsont (os temporale) belfelületén elhelyezkedõ, váltakozó mélységû barázdába ágyazódva. Ha a csont törik és a tört végek kissé elmozdulnak, mintegy elnyírják a verõeret. Bizonyos esetekben az erek barázdája a koponyacsont belsõ felszínén felületes vagy nem alakult ki. Az ér így közvetlenül a csont belsõ felszínével találkozik, ilyenkor akár kisebb erejû tompa erõbehatás csonttörés nélkül is érsérüléshez vezethet . A vérömleny domború, lencse alakú (9-35. ábra). A vérzés minõségét a dura állapota, az érsérülés mérete is meghatározza. A jól rögzülõ dura kis ér sérülésénél csak kis területen és csak részlegesen válik le, és a vérgyülem tamponálhatja a sérült eret. Nagyobb ér sérülésénél és/vagy lazán tapadó dura esetében kiterjedt vérzés alakul ki.

9-35. ábra

Epiduralis vérzés

§ Fedett koponyasérülésnél, ha a vérzés nem tud kifelé törni, akkor a vérgyülem gyorsan nõ, egyre nagyobb területen választja le a koponyacsontról a durát, és rövid idõn belül vezet progresszív intracranialis nyomásfokozódáshoz, illetve ennek következményeihez (agyi herniatio, vongálódásos hídvérzés). Vénás vérzés is okozhat epiduralis vérzést, ha a sinus sagittalis superior, illetve a sinus transversus feletti, gyakran darabos csonttörés során a sinusok koponyacsont felõli külsõ fala vagy a vena meningea media, vena diploe sérül meg. Ennél a típusnál a tünetek lassabban alakulnak ki, ezért megtévesztõek is lehetnek. A felismerés és a szakszerû ellátás rendkívül fontos. Az epiduralis vérömleny nem szívódik fel és nem szervül, ezért sürgõs sebészi ellátást igényel. Ha a vérömleny nem kerül felismerésre, a sebészi kiürítés elmarad, a fokozódó heveny koponyaûri nyomásfokozódás és annak szövõdményei halálhoz vezetnek. Az epiduralis vérömleny közel 75%-ban temporalisan, 25%-ban frontálisan, parietalisan vagy occipitalisan fordul elõ. Az epiduralis vérömleny heveny lefolyású kórkép. Típusos esetben a koponyatraumát követõen, a commotiós sérült tudata gyorsan feltisztul (ún. világos szakasz vagy lucidum intervallum), ez azonban csak átmeneti állapot. A fokozódó koponyaûri nyomás rövidebb-hosszabb idõ után, góctünetek kialakulásával újabb eszméletlen állapotot, gyorsan progrediáló kómát okoz. Ittas sérültek, részegek esetében az alkoholos állapot elfedheti az epiduralis haematoma tüneteit, ilyenkor a szükséges vizsgálatok elmulasztása helytelen értékelést eredményezhet. A szabad intervallum jelentõsége annyiban is van, hogy az átmenetileg cselekvõképes sérült újabb sérüléseket szenvedhet el, és azokra vezetik vissza, helytelenül a halálos kimenetelt. Fontos szabály, hogy ittas személy esetében, ahol felmerül a koponyatrauma lehetõsége, az elsõdleges ellátást végzõ orvos gondoljon az epiduralis és subduralis haematoma lehetõségére. A szükséges neurológiai vizsgálatokat ezért végezze el, és koponyaûri vérgyülem legkisebb gyanúja esetén gondoskodjon a sérült azonnali,

§


szakintézetben történõ elhelyezésérõl. A mûtét idõben való elvégzésének fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. Az epiduralis vérzés gyermekeken is elõfordul, a gyermek koponyájának rugalmassága miatt az törés nélkül is létrejöhet.

Subduralis haematoma

A keményburok és a lágyagyhártya között elhelyezkedõ vérömleny (9-36. ábra). A keményburok és az agyfelszín közötti térben összeköttetés a lágyburok közül kilépõ és az agyburki öblökbe betérõ visszereken, hídvénákon keresztül áll fenn. A hídvénák az agykéreg és a sinus sagittalis superior között áthidaló vénák, melyek az agyvelõ vénás rendszerét kötik össze a dura mater kettõzetében futó nagyvénás sinusokkal. A visszerek rövid szakaszon a subduralis térben szabadon fekszenek. Lefutásuk az agy, illetve a felsõ nyílöbölre merõleges. A fejet érõ trauma hatására a fixált nagyvénás sinusokkal szemben az agyvelõ képes korlátozott mértékû elmozdulásra, melynek következménye lehet a vénák elszakadása azon a szakaszon, ahol azok a durakettõzetben futó sinusokba lépnek.

9-36. ábra

Subduralis vérzés

A vérgyülem létrejöttében az agyvelõ gyorsulása vagy a mozgás hirtelen lelassulása, illetve rotációs elmozdulása a döntõ. A vérzés kiala-

/

149

kulásához ezért nem feltétlenül szükséges a koponyatörés. A vérömleny rendszerint nagy sebességû és nagy erejû tompa erõbehatásra alakul ki. A vérzésforrás zömében vénás az agyfelszín és a dura közötti hídvénák, továbbá a sinusok szakadásából származhat. A kontundált agyfelszínbõl artériás vérzés jöhet létre. A vérzés származhat a lágyagyhártyát és a durát ellátó artériák sérülésébõl is. A vérzés üteme a sérült ér átmetszetétõl és a koponyaûri nyomás viszonyaitól függ. A vénákban lévõ kis nyomás miatt a vérzés rendszerint szivárgó jellegû. Az akut subduralis vérömleny fõleg a konvex agyfelszínen helyezkedik el, ahol a legnagyobb a lehetõség az agyvelõ elmozdulására, illetve helyzetváltoztatására, de minden régióban elõfordulhat. Lehet kétoldali is, ritkán subtentorialis. A vérgyülem rendszerint az agyállomány felett köpenyszerûen foglal helyet. Az akut subduralis vérömleny esetében a liquor mindig véres. Lumbalpunctio epi- és subduralis haematoma esetén ellenjavallt, illetve a beékelõdés veszélye miatt nagy óvatosságra int! A térfoglaló vérömleny gyanújele, ha a tudatzavar nem javul vagy hosszabb-rövidebb ideig tartó javulás után ismét rosszabbodik (fluktuáló tudatzavar). Kialakulhat néhány óra alatt olyan súlyos vérzés, mely az epiduralis haematomához hasonlóan az agynyomás-fokozódás legsúlyosabb következményéhez, a kisagyi beékelõdéshez és irreverzíbilis agytörzsi károsodásokhoz, majd halálhoz vezet. A vérzés elnyújtott lehet, ha kisebb erek sérülnek, ezért lassan alakul ki olyan nagyságú vérömleny, mely jelentõs koponyaûri térszûkítõ folyamatot eredményez. A tünetek általában elhúzódóan, bizonyos lappangási idõ után jelentkeznek. Azokban az esetekben, amelyekben a vérömlenyhez az agyállomány zúzódása is társul, a kórjóslat lényegesen kedvezõtlenebb. Elhúzódó, illetve szakaszos vérzés esetében a kezdeti tünetek: fokozódó tompa fejfájás, a lassan kifejlõdõ tudatzavar, napokkal a sérülés után kialakuló bénulások. Az állapot végül kómába megy át.

150

/

§


A csecsemõkori subduralis haematoma rendszerint kétoldali és nagy kiterjedésû. A szülés alatti vagy utáni idõszak traumájával kapcsolatos. Spontán subduralis haematoma jöhet létre azoknál a betegeknél, akiket hosszabb ideje dializálnak, akik antikoaguláns kezelésben részesülnek, akiknél a liquorelfolyás biztosítására az agykamrába shuntot ültetnek be. Idõsebb egyéneknél az agy állományának sorvadása miatt a hídvénák tartós feszülés alá kerülnek, ilyenkor a koponyát ért kisebb erõbehatás miatt az agy hirtelen elmozdulásával és a vénák vongálódásával kialakulhat azok sérülése. A krónikus subduralis haematoma, régebbi nevén a pachymeningitis haemorrhagica chronica interna, többnyire alarmírozó neurológiai tünetek nélkül, fokozatosan vezet tudatzavarhoz, majd eszméletvesztéshez. A dura belfelületén, a nagyagyféltekék konvexitásának megfelelõen, általában centroparietalis területen, akár több cm vastagságban, lencse alakban, egy vagy kétoldali elhelyezkedésben jelenik meg. A subduralis haematomával makroszkóposan összetéveszthetõ. Rendszerint idõsebb korban fordul elõ, idült alkoholistáknál, májbetegségben szenvedõknél, antikoagulánsokkal kezelt betegeknél. Megfigyelték magas ösztrogéntartalmú antikoncipienseket szedõknél is. Az ismétlõdõ vérzések miatt a keményburok belfelszínén sárgásbarna sarjszövet, valamint kisebb, elszórt vérzések láthatók, esetenként a sarjszövetbõl tömeges vérzés is kialakulhat. A kórszövettani képet, esetenként nagyszámú tág capillaris, burjánzó kötõszöveti sejtek és kollagénrostok jellemzik. A rozsdabarna szín a vér alakos elemeinek lebomlásából származó hemosziderinnel függ össze. Az elváltozást ismétlõdõ, jelentéktelen koponyatrauma után rosszul szervülõ subduralis vérömlenynek, míg mások a durát alkotó kötõszövet degeneratív elváltozásának tartják. A krónikus subduralis haematomához hasonló tüneteket okozhat a subduralis liquorgyülem (hygroma), mely tokkal bíró liquortartalmú üreg.

Subarachnoidealis vérzés A lágyburok lemezei között az agyállomány körül kialakult vérzéstõl származó vérömleny. Lehet trauma következménye, de létrejöhet spontán agyi verõértágulat repedése, angioma, arteriovenosus malformáció, állományvérzés koponyaûr felé történõ kitörése és haemorrhagiás diathesis következményeként.

Gyakorlatilag minden agyzúzódás subarachnoidealis vérzéssel is jár. A trauma szerepét bizonyítja, ha a zúzódásos góc felett vagy mellette/közelében van a vérzés központja. A lágyburkok között kialakuló vérzés, a sérülés után növekedve, térszûkületet is okozhat. A subarachnoidealis térben kialakuló vérzések jelentõs része verõértágulat repedésébõl, sokkal ritkábban arteriovenosus malformációból származik. Az agyállományt roncsoló vérzés kitörhet a subarachnoidealis térbe. A nagy nyomás hatására azt átszakítva, onnan a subduralis térbe juthat. A verõértágulat megrepedése bármely életkorban bekövetkezhet. Aneursyma legtöbbször az agyalapi ereken, a carotis internából kiinduló artériaágakon alakul ki, fõként az oszlásnál. Mintegy 90%-ban a carotis interna, 10%-ban az arteria basilaris ágain. Az esetek 15–20%-ában multiplex aneurysma fordul elõ. Traumás eredetû verõértágulat ritkán, olyan esetekben is létrejöhet, ha a benyomuló csontszilánktól károsodik az érfal. A nem áthatoló jellegû sérülés helyén az érfal külsõ rétege sérül, az intima sértetlen marad, az érfal elvékonyodik és kiboltosul, majd aneurysma képzõdik. Az megrepedve subarachnoidealis vérzéshez vezet. A liquor csekély ellenállása miatt laposan szétterjedve helyezkedik el. A repedés leggyakrabban a verõértágulat fundusánál következik be, ott ahol a fal legvékonyabb. Az agyvelõ felé nézõ fundus megrepedése esetén a nagy nyomással kitörõ vér benyomulhat az agy állományába, betörhet a kamrarendszerbe is, egyidejû intraparenchymalis vérzés alakul ki.

§


A verõértágulat megrepedése elõtt elszenvedett trauma (bántalmazás) és az értágulat megrepedése közötti oki összefüggés vizsgálata összetett orvosszakértõi feladat, minden esetben egyedi elemzés szükséges. A trauma oki szerepe elfogadható, ha: 1. a kórszövettani vizsgálat az ér falát ép szerkezetûnek találta, 2. az erõbehatás nagysága alapján az agy elmozdulása feltételezhetõ, 3. a vérzés klinikai tünetei röviddel a trauma után jelentkeztek.

AZ AGY SÉRÜLÉSEI

Gyakoriságuk a közlekedési és egyéb balesetek szaporodásával arányosan növekszik. A szabadon mozgó fejet érõ tompa erõbehatásra az agy helyzetébõl kimozdul, majd ellentétes irányba csapódik, és egyidejûleg forgó mozgást is végez. A folyamat vér- és liquorkeringési elégtelenséghez, az agy szerkezeti károsodásához és mûködészavarához vezethet. A tompa erõbehatás következményeként, az agyállományt károsító sérüléseket az alábbiak szerint csoportosíthatjuk: commotio, contusio, laceratio, diffúz axonkárosodás, izolált traumás vérzés és traumás szövõdmények.

Agyrázódás (commotio) Az agyrázódás (commotio) a zárt koponyatraumák leggyakoribb következményeként létrejövõ poszttraumás állapot. A tompa erõbehatást követõen azonnal kialakuló, általában átmeneti, rövid ideig tartó eszméletvesztéssel járó, az agytörzs átmeneti vérellátási zavara, mai ismereteink szerint pontosan definiálható morfológiai elváltozás nélküli klinikai kórkép. A hosszabb ideig tartó eszméletvesztés mögött súlyosabb központi idegrendszeri károsodások állhatnak.

/

151

Az agykárosodás legenyhébb formája, góctünet nincs, 8 napon belüli gyógytartamú sérülés. Az otthonába bocsátott beteg azonban még nem tekinthetõ gyógyultnak! Az átmeneti eszméletvesztés oka nem tisztázott. Több hipotézis ismert, ezek: az agytörzsi rendszer érintettsége, az agykéreg sejtjeinek átmeneti, elektrokémiai állapotváltozása, az agytörzs torsiója miatt a formatio reticularis aktiváló hatásának átmeneti felfüggesztõdése. Számos neurológiai adat arra utal, hogy a cortex és a diencephalon közötti kapcsolat funkcionális változása tehetõ felelõssé. Az eszméletvesztés lehet olyan rövid idõtartamú, hogy a sérült arról be sem számol, de utána emlékezészavar jelentkezhet. A kórisme felállítását lehetõvé teszi a bizonytalan tudatállapot és a vegetatív szabályozás zavarai, az elsápadás, vérnyomásesés, szapora pulzus, légzési zavar, szédülés, hányás stb. Rendkívül fontos, hogy az elsõ orvosi vizsgálat alapos legyen! Ekkor tisztázható a tudatzavar ténye, mélysége és az emlékezetkiesés tartama is. A commotio létrejöhet – általában tompa erõbehatásra –, ha a trauma szabadon mozgó fejet érint vagy ha a fej rögzített helyzetben van. Ritkán elõfordulhat ülepre vagy talpra esés során. Az agyrázódást általában heveny agynyomás-fokozódás is kíséri. Klinikai megfigyelések szerint az agyrázódásnak különbözõ súlyossági fokai különíthetõk el, a commotiók egy része enyhe contusióval is járhat, és ezért javasolják a „poszttraumás szindróma” kifejezés bevezetését ezekben az esetekben. Diffúz axonkárosodás Diffúz axonkárosodás olyan sérültekben figyelhetõ meg, akiknek súlyos neurológiai tünetei általában makroszkóposan látható agykárosodás nélkül alakulnak ki.

A koponyatrauma elszenvedésétõl kezdõdõen ezek a betegek mély kóma állapotában vannak. A szabadon mozgó fejet ért trauma

152

/

§


következtében valószínûleg a lágy konzisztenciájú agyvelõ a behatás tengelyének irányában mozdul el, és elõbb hirtelen gyorsuló, majd lassuló mozgást végez, az egyidejû distorsio által kiváltott nyíróerõk axonkárosodást idéznek elõ. Lehet súlyosabb agysérülések kísérõ tünete, de önállóan is elõfordulhat. A sérülés környezetében esetenként apró vérzések jelenhetnek meg, amelyek az axonkárosodás makroszkópos megnyilvánulásai. Mikroszkoposan a fehérállomány diffúz károsodása látható, az axonok szakadásával, myelinlebontás jeleivel. Hosszú túlélés esetén a károsodott pályarendszerek területein kifejezett microgliaszaporulat és myelindegeneráció alakul ki. A károsodás predilekciós helyei a corpus callosum, a rostrum és a pedunculus cerebralis superior.

contracoup

coup

9-37. ábra Az ellencsapódásos agysérülés keletkezésének sémája

Agyzúzódás (contusio cerebri) Az agyzúzódás a leggyakoribb a tompa erõbehatás által okozott, morfológiai elváltozásokkal járó agysérülések között. Az eszméletvesztés jellemzõ, rendszerint hosszabb tartamú. A csonttörés nem szükségszerû. A sérülést követõen korán megjelennek az ún. neurológiai góctünetek. Megkülönböztetjük a diffúz és gócos agyzúzódást, illetve az agyroncsolódást. Napjainkban a modern képalkotó eljárásokkal (CT+MRI) felismerhetõk és elkülöníthetõk a sérülés típusai. A sérülések lokalizációja alapján megkülönböztetünk a trauma helyének megfelelõ (coup) és az erõbehatással ellentétes, azzal szemben lévõ oldalon keletkezõ (contracoup) károsodásokat (9-37. ábra).

A fejet ért behatáskor az agy tehetetlenségénél fogva a helyzetében marad, és az irányába mozduló csonttal ütközve alakul ki a helyi agyzúzódás. Ezt követõen az ütõdéstõl nyert erõvel, illetve jelentõs gyorsulással az ellentétes koponyafelszínnek ütõdve alakul ki az ellencsapódásos zúzódás. Tapasztalat szerint e második fázis súlyosabb következményekkel jár. A rázódás irányába esõ agyrészletek károsodhatnak, mintegy az elmozdulás, illetve az erõ vonalát jelezve. Figyelemmel arra, hogy a

tarkótáji behatások a leggyakoribbak és az ellencsapódásos agyzúzódás súlyosabb, ezért azokat leggyakrabban a homlok- és halántéki lebenyek elülsõ pólusán észleljük. A jelenségbe egyébként a csontos koponyaalap alaki sajátságai (az elkülönülõ koponyalépcsõk), a csont egyenetlenségei is közrehatnak (9-38. és 9-39. ábra). Leggyakrabban a halántéklebenyek elülsõ pólusán és a homloklebenyek elülsõ-alsó területén alakulnak ki sérülések. A csontos koponyaalap belfelszínének anatómiai egyenetlenségei, mint az os sphenoidale, az orbitatetõ kiemelkedései, a lamina cribrosa bemélyedései is okozhatják a frontalis temporalis, illetve orbitofrontalis gyrusok másodlagos zúzódását. A sima felszínû koponyaalapon elcsúszó agyállomány ritkábban szenved ilyen zúzódást. A tentorium rögzítettsége miatt vongálódhat a brachium conjunctivum, illetve a hídban, kisagyban vérzések, zúzódások alakulhatnak ki. A liquorterek minõsége módosító tényezõt jelenthet, mert a vastagabb liquorréteg eloszlatja az energiát, csökkenti a zúzódás súlyosságát. Makroszkóposan zömmel a kéregállományban tûszúrásnyi, színes gombostûfejnyi, sötét szederjes foltok, vérzések alakjában je-

§


/

153

9-38. ábra Ellencsapódásos agyzúzódás. Nyíl az elsõdleges erõbehatást jelzi (prof. V. Scheider anyagából)

9-39. ábra

lentkeznek, melyek nagyobb területekké olvadnak össze és túlélés esetén, egynemû, puha területekké lágyulnak. Általában a tekervények kiemelkedõ része károsodik, a barázdák mélyebb része gyakran megkímélõdik. A zúzódások sokszor csak a lágyagyhártya levonása után láthatók, néha pedig a barázdák mélyében úgy ülnek, hogy csak a homloksíkkal párhuzamos metszési lapokon tûnnek szembe. Szövettanilag az agyzúzódás multifocalis vérzéses necrosisnak felel meg. Az elpusztult szöveteket macrophagok takarítják el, majd az érintett terület sárgásbarna üreggé alakul át, melynek falát gliaszövet és fibrotikus burok alkotja. A zúzódás nyomán kialakuló idõsült elváltozásokat „plaques jaunes”-nek (jaunes = sárga) nevezik, ezek alapján boncoláskor nagy valószínûséggel meg lehet állapítani a múltban elszenvedett koponyatrauma tényét. A lágyulások területében további vérzések alakulhatnak ki.

Ellencsapódásos agyzúzódás metszlapja

A laceratio a tompa erõbehatásra kialakuló agyszövetszakadás, -roncsolódás, amely a zúzódás legsúlyosabb formája. Az elváltozás gyakran társul koponyacsonttöréshez, amelyet a kéregállományt és a subcorticalis struktúrákat is magában foglaló vérzés, illetve szövetelhalás kísér. A benyomatos koponyacsonttörés csontdarabjai az agyállományt közvetlenül is roncsolhatják. A laceratiót követõ resolutio után gliaheg marad vissza, amely nemcsak a kéregállományt, hanem a subcorticalis régiót is magában foglalhatja. A contusio tünetei a károsodás helyétõl és kiterjedésétõl függenek. Az eszméletvesztés után postcontusiós psychosis (nyugtalanság, halicinációk, comfabulatio) alkoholistákban delérium jelentkezhet. A contusio megítélése mindig 8 napon túli gyógytartamot jelent.

154

/

§


KOPONYASÉRÜLÉSEK SZÖVÕDMÉNYEI Azokat az elváltozásokat soroljuk ide, amelyek a koponyatraumát túlélõkön fejlõdnek ki, és mint akut vagy krónikus szövõdmények jelentkeznek.

1

1

A koponyát érõ tompa erõbehatást kísérõ szövõdmények egyike az agyvizenyõ (agyoedema). A traumát követõen létrejöhet helyileg, a zúzódás és szövetroncsolódás környezetében, de lehet általános is. 2

Kialakulása multifaktoriális tényezõk függvénye, melyek: az agy-vérgát kóros változása, a liquor keringési-felszívódási és az agy perfúziós, illetve anyagcserezavara. Az agy folyadéktereinek eloszlásában kóros változás áll be, az agyszövetben víz, illetve nagy proteintartalmú folyadék szaporodik fel.

Az agy a csekély térfogatváltozásokkal szemben is rendkívül érzékeny. Az agyoedema jelentõsen súlyosbítja a laesiók lokális hatását. A kialakult koponyaûri nyomásfokozódásnak potenciálisan drámai következményei lehetnek. Akadályozottá válik a vénás és a liquorelfolyás. A kamrarendszerek deformálódnak. A falx, a tentorium és a foramen magnum szomszédságában az agyszövet herniálódik (cingularis, transtentorialis és tonsillaris herniatio) (9-40. ábra). A gyorsan kialakuló koponyaûri térszûkület során a híd benyomódik a tentorium nyílásába, ez a híd vérellátásáért felelõs erek kóros megnyújtása, illetve kompressziója miatt csíkszerû ún. másodlagos híd-középagy (Durat- féle) vérzésekhez vezet. (Hasonló veszély áll fenn subduralis haematománál és általában a koponyaûri térfoglaló folyamatoknál.) A traumás agyállományi vérzés általában multiplex és legtöbbször a temporalis, illetve frontalis lebenyeket érinti, de elõfordulhat az agyállomány mélyebb területeiben is. Keletkezésükben a koponyát érõ tompa erõbehatáshoz társuló nyíró erõnek kell meghatározó szerepet tulajdonítani, melynek következménye

3

9-40. ábra Az agyvelõ beékelõdésének sémás rajza 1: falx alatti herniatio; 2: uncus herniatio; 3: tonsilla herniatio

az intracerebralis erek sérülése, ill. rupturája. A vérzések társulhatnak contusióval, laceratióval vagy akut axonalis károsodással is. Ezekben az esetekben a vérzés és a társult károsodás ugyanazokban a régiókban jelenik meg. A koponyát érõ tompa erõbehatásra bekövetkezõ agysérülés lehet primer fehérállományi vagy kéregállományi vérzés. Az ellágyult területek a sérült erek újbóli megnyílásából ismételten bevérezhetnek, ún. másodlagos vérzések alakulhatnak ki. Az állományvérzés elérhet olyan terjedelmet, hogy kitör a lágy- és keményburok alatti térbe és az ott lokalizálódó haematoma képét utánozhatja vagy betör az agykamrába. A poszttraumás vagy „késleltetett” agyvérzésrõl (Spät-apoplexia, Bollinger-féle vérzés) akkor beszélünk, ha érrendszeri megbetegedés nem elõzte meg az agyi történést, a trauma ténye bizonyítható, a baleset és az agyi történés között több tünetmentes nap (6–8) telt el. Ismertek olyan esetek is, amikor a trauma elszenvedése után hetekkel jelentkezett az

§


agyvérzés. Feltételezik, hogy a traumából visszamaradt lágyulásos góc környeztében lévõ értágulat repedése játszik szerepet. Az oki összefüggés megállapítása nagy körültekintést igényel. Vizsgálni kell a trauma és az agyvérzés között eltelt idõt, a tünetmentességet, a vérzés elõidézõ természetes kórokú betegség lehetõségét. Az orvosszakértõi gyakorlatban összetett feladat azoknak az eseteknek az elemzése, amelyekben a trauma elõtt közvetlenül „spontán”, természetes kórokú agyvérzés történt. A következményes eszméletvesztés az elvágódással társuló súlyos koponya- és agysérüléssel járt. Ezekben az esetekben csak az összes elõzményi és orvosi adat, illetve körülmény együttes értékelésével lehet állást foglalni abban a kérdésben, hogy egyáltalán milyen oksági összefüggés állapítható meg. Halálos következmény esetében, az esetek túlnyomó többségében, az alõzmények, a boncolás és a kórszövettani vizsgálat eredményeinek összegzésével mód van a kérdés megnyugtató tisztázására. A hypophysis helyzete és rögzítettsége magyarázhatja, hogy a tompa erõbehatás során érvényesülõ nagy erejû, deceleratiós hatás a hypophysis nyélrostjaiban eredményez irreverzíbilis károsodást. Az együtt járhat a portalis artériák és vénák sérülésével. Az elülsõ lebenyben a hosszú portalis artériák túlnyújtásos, rotációs sérülése következtében bevérzés, majd vérzéses elhalás alakulhat ki. Az elülsõ lebeny vérzése nem mindig csak a súlyos koponyatörés velejárója, mert a nyél koponyaûri nyomásfokozódásra is vongálódhat, illetve nyomás alá kerülhet. A töröknyergen áthaladó bázistörés kapcsán az állomány közvetlenül károsodhat. A hátsó lebeny sérülését zömmel súlyos koponyasérülés eseteiben látjuk. A nyélkárosodás következménye poszttraumás diabetes insipidus is lehet. A hypothalamus és a III. agykamra sérülései, azok következményei nem választhatók el a hypophysissérüléstõl. Azok magjai szoros kapcsolatban vannak mind az agyalapi miriggyel, mind pedig egymással. Elsõsorban az orr és fül környéki koponyatörés az infectio behatolásának kapujaként szolgálhat. A kamrai, aquaeductalis és sub-

/

155

arachnoidealis vérzések, illetve fertõzések a liquor elvezetési zavarát okozhatják és ezáltal hydrocephalus kialakulásához vezethetnek. A craniocerebralis sérülések késõi szövõdményei viszonylag gyakoriak, és ezért jogi vonatkozásai lehetnek. Ezek: a fejfájás, a szédülés (vestubularis sérülés, pszichés zavarok), poszttraumás neurosis és poszttraumás személyiségváltozás (postttraumás endokrin zavarok), diabetes insipidus, diabetes mellitus, hormonális zavarok, poszttraumás epilepsia és fertõzéses komplikáció (meningitis, agytályog). A koponya- és agysérülések következményeinek orvosszakértõi véleményezésénél fel kell tárni: mi alapozza meg az oki összefüggést, melyek azok a tények vagy következtetések, amelyek alapján a talált elváltozások és a trauma között „lehetséges”, „valószínû” vagy „biztos” ok-okozati összefüggés állapítható meg, illetve amelyek alapján az határozottan kizárható.

AZ AGYHOZ HALADÓ EREK SÉRÜLÉSE A koponyasérülésekkel együtt járhat az agyhoz haladó artériák extra- és intracranialis szakaszainak károsodása. A tompa erõhatás létrehozhat érkárosodást, leggyakrabban az a. carotis interna érintettségével, traumás carotiselzáródás és carotis- cavernosus fistula formájában.

Az agyalapi verõereken az ún. valódi aneurysmák, természetes kórokú megbetegedés, degeneratív érbetegségek, érfejlõdési rendellenesség talaján jönnek létre. A traumás aneurysmák ún. álaneurysmák, általában bázistöréshez csatlakozó érsérülés után, lassan növekvõ értágulat formájában alakulnak ki, majd az érsérülést követõen különbözõ idõpontokban megrepedhetnek. A vérzés kitörhet a külvilág felé (orrvérzés!), de ha ez nem következik be, akkor a subduralis-subarachnoidealis vérzéshez hasonló tünetegyüttes jöhet létre. A belsõ fejverõér, koponyaalapi töréshez társuló ritka

156

/

§


sérülése nyomán, artériás vér kerülhet a sinus cavernosusban és létrejön a carotideocavernosus sipoly. A koponyaalapi törés keringési és gyulladásos szövõdménye lehet a koponyaûri vénás sinusok, nagyvénák rögösödése, a sinusthrombosis, thrombophlebitis. A fej erõteljes retroflexiójával együtt járhat az a. carotis interna nekifeszülése a III. nyakcsigolya nyúlványának. A túlnyújtás következménye az intima hosszanti berepedése, thrombusképzõdés, majd az ér lumenének elzáródása lehet. Az a. carotis interna és az a. vertebralis (rögzítettsége miatt) sérülhet, a canalis caroticusban és vertebralisban is, ennek az ér elzáródása (carotis és vertebralis sinus thrombosis sec. Ökrös) lehet a következménye. A sérült intimán, a megrepedt érelkeményedésen rögösödés alakulhat ki, amely multiplex embolisatio forrása lehet. Az esetek zömében arteriosclerosissal együttjáró érelváltozásokról van szó. Az érelzáródás folyamatában a trauma oki szerepének kérdése csak valamennyi körülmény és lelet együttes értékelésével vizsgálható. Az a. vertebralis (csigolyához tartozó verõér) sérülése zömében traumás eredetû. Létrejöhet a fejet, nyakat ért tompa erõ behatás következtében is, a gerinc nyaki szakaszának túlnyújtása-túlfeszítése során, erõteljes fejrotációhoz társultan, pl. szülési traumát követõen, vagy a koponyaalap és a csigolyatörés szövõdményeként. A nem megfelelõen végzett manuálterápiás beavatkozás vagy a helytelenül végzett jógagyakorlat is eredményezhet érsérülést. Kapcsolódhat természetes kórokú megbetegedésekhez (aneurysma, syphilis, csigolya csontnövedék). Az érsérülés többnyire a C1-2 csigolya magasságában jön létre. Az akasztás bizonyos típusaiban is kialakulhat, az ér részleges vagy teljes szakadása (zuhanásos akasztás).

A GERINC ÉS A GERINCVELÕ SÉRÜLÉSEI Többnyire politraumatizáció részeként jelentkeznek. A gyermekkorban viszonylag ritkábban

fordulnak elõ, valószínûleg abban a szövetek rugalmassága is szerepet játszik. A megítélésében ez a tény megtévesztõ is lehet. A típusát illetõen ritkább a direkt (szúrás, lövés), gyakoribb az indirekt sérülés (közlekedési baleset, ülepre esés, magasból esés). Külön csoportot képeznek a sportsérülések (birkózás, amerikai football, sekély vízbe ugrás), leggyakrabban a nyaki gerincet érintik.

A gerinctraumák 8–10%-ában sérül a gerincoszlop és a gerincvelõ is. A gerincvelõ-sérüléseket nyílt és fedett formára oszthatjuk. A nyílt sérülések általában nagy energiájú behatásra keletkeznek, a csontos váz károsodásával vagy nélküle (szúrás, vágás, lövés). A sérülés lehet közvetlen, amikor a gerincvelõ és a kilépõ idegek részleges vagy teljes anatómia megszakítása következik be, és lehet közvetett, amikor a gerincvelõ és/vagy a gyökök sérülése a gerincoszlop sérülésének következménye. A nyílt gerincvelõ-sérülés kórlefolyása és morfológiai képe hasonló a koponyaagy nyitott sérüléseihez. A gerincvelõ fedett sérülései rendszerint tompa erõbehatásra jönnek létre, a kültakaró áthatoló sérülése nélkül. A gerincvelõ és burkai sérülésének leggyakoribb oka a csigolyák törése és subluxatiója. A gerincvelõ-sérülés patomechanizmusa Ã

Ã Ã Ã

Elsõdleges mechanikus ideg és érrendszeri károsodás (zúzódás, összenyomatás, roncsolódás, forgatás, szakadás). Gerincvelõ-bevérzés (keményburok feletti, és keményburok alatti vérzés). Következményes sejtanyagcsere és biokémiai változás Poszttraumás gerincvelõi üregképzõdés (syringomyelia).

A sérülés lehet: commotio, contusio, epiduralis, subduralis és subarachnoidealis vérzés. A gerincet ért tompa erõbehatás okozhatja a csont- és szalagrendszer károsodását, a csi-

§


golyatest, csigolyaívek, harántnyúlványok és tövisnyúlvány töréseit, illetve csigolyák ficamát, ún. ficamos törést. A törések lehetnek: kompressziós (a csigolyatest fala ék alakban nyomódik össze), „Burst-törés” (tengely irányú terhelésre a csigolya elülsõ és középsõ oszlopa sérül), és „seat bellt” törés (hyperflexióra a hátulsó és a középsõ oszlop nyújtás hatására eltávolodik). Az ún. ficamos (dislocált) törés, amikor a hyperflexio rotációval kombinálódik, és együtt okozza az egyik csigolyának a másikon való elcsúszását. A törés felosztása: elülsõ oszlop (a csigolyatest elülsõ kétharmada, a vele összefüggõ porckorong és az elülsõ hosszanti szalag), középsõ oszlop (a csigolyatest hátsó egyharmada és hátsó fala, a porckorong hátsó része és a hátsó hosszanti szalag), hátsó oszlop (a csigolya íve a nyúlványokkal, a pedunculusokkal és az azokat összeköto szalagkötegekkel). Ha az erõbehatás ferdén, hátulról és felülrõl, a csigolyák közti porckorong irányában hat, akkor a kinetikai energiát az interarticularis területeknek, a kisízületeknek, a porckorongnak kell felfogni. Az erõhatásnak az ízületi nyúlványok és a porckorong egyidejû szakadása (traumás porckorongsérv), illetve a csigolyatest elõrecsúszása (traumás spondylolisthesis) lehet a következménye. A csigolyatest elmozdulása a gerinccsatorna beszûkülését és a gerincvelõ kompresszióját eredményezheti. A kompresszió idõtartamától és mértékétõl függõen kialakulhat oedema és/vagy a gerincvelõ zúzódásos sérülése. A gerincvelõ heveny károsodását súlyosbíthatja a verõérképletek sérülése, illetve tartós kompressziója. A kísérõ epi- vagy subduralis vérzés sem ritka. A gerinc nyaki szakaszának típusos túlfeszítéses-túlhajlításos sérülése a IV–V. nyaki csigolya magasságában alakul ki az ún. „ostorcsapás-sérülés” (Whiplash-sérülés). Autóban ülõkön keletkezik hátulról, illetve elõlrõl történõ ütközéskor, pl. ha a fej hátracsapódását fejtámla nem gátolja meg (9-41. ábra). A gerinc hyperextensiója azzal jár, hogy elszakadhat az elülsõ szalag, a gerincvelõ túlnyúlik, és becsí-

/

157

9-41. ábra A nyaki gerincszakasz túlnyújtásához társuló csiglyatest-széjjelválás

põdhet a spondilosisos csõrök közé. A gerincvelõ ereiben a túlnyújtás és a becsípõdés következtében érfalsérülés, érelzáródás és a gerincvelõ állományának diffúz sérülése következhet be. A csigolyaficamhoz a gerincvelõ burkainak bevérzése, gerincvelõ-zúzódás és az arteria vertebralis túlfeszítéses sérülése társulhat. A rövid nyaki izomban vérömleny jöhet létre, mely a retropharyngealis térben lokalizálódik. A nyaki szakaszon az elváltozások biomechanikája az, hogy a hirtelen ütközés vagy fékezés következtében a gépkocsiban ülõk feje és nyaki gerince ún. akcelerációs és decelerációs mechanizmusok következményeként a mozgás irányával ellentétes vagy azzal egyezõ erõknek van kitéve. Túlnyújtásos, illetve túlfeszítéses csigolya-, porckorongsérülés kialakulhat a gerincoszlop agyéki szakaszán is. A II. nyakcsigolya rögzítõ szalagjainak viszonylagos gyengesége miatt kis tompa erõbe-

158

/


hatásra a csigolyatest elmozdulása a gerincvelõ zúzódásos sérüléséhez vezethet. Klinikai jelentõségét az a tény adja, hogy a tünetek rövidebb-hosszabb latencia után alakulhatnak ki. A két felsõ, I-II. nyakcsigolya sérülése különleges helyet foglal el. Az atlantoaxialis ficam rotációs irányú hatásra jön létre és általában végzetes. Az atlas törése tengely irányú erõhatásra alakul ki, következményeit meghatározza a törés típusa, a gerincvelõ és az a vertebralis érintettségének minõsége. Kompressziós sérülés keletkezik, ha a fejet és az üleptájékot ért nagyerejû tompa erõ behatásra. A kompresszió hatására a csigolya összeroppanhat, darabjai minden irányban elmozdulhatnak. Azok sérthetik gerinccsatornában a gerincvelõt, a kilépõ ideggyököket. A természetes eredetû gerincbetegségek és a trauma összefüggésének elemzése mindennapos orvosszakértõi feladat. A porckorong sérvesedés traumás eredete akkor állapítható meg, ha a baleset alkalmával érvényre jutó erõ alkalmas volt a porckorongsérv létrehozására, a baleset után a sérülést szenvedett személy munkája azonnali abbahagyására kényszerült, rögtön vagy a fájdalmak fokozódása miatt napokon belül orvosi kezelés vált szükségessé, az orvosi vizsgálat bizonyította a sérvesedés fennállását és azt, hogy a sérültnek megelõzõen gerinc megbetegedése nem volt.

A balesettel kizárólagos összefüggést mutató porckorongsérvesedés ritka. Lényegesen gyakoribb, amikor a baleset már meglévõ gerincbetegség talaján hoz létre porckorongsérvesedést. Ezekben az esetekben a baleset állapotrosszabbító hatását kell megállapítani, melyhez a munkaképesség-csökkenés valamelyik formája is társulhat (átmeneti, végleges, rész-munkaképesség-csökkenés). Általános szakmai szabálynak kell tekinteni, hogy a gerincsérülés lehetõségének legkisebb gyanúja esetén, a beteget gerincsérültként kell addig kezelni, ameddig annak ellenkezõje nem nyer bizonyítást.

§ A NYAK-MELLKAS TOMPA SÉRÜLÉSEI A nyak tompa sérülése a nyelvcsont, a gégefõ törését okozhatja. Az ezekhez csatlakozó gégevizenyõ fulladásos halált válthat ki. A gége terjedelmesebb zúzódása azonnali halált okozhat. Sérülhetnek a nagy nyaki erek, a carotis villában elhelyezkedõ glomus caroticum. Az mechanikus hatásra vagus reflex útján, szívmegálláshoz vezethet. A mellkast ért tompa erõbehatás a mellkas rázódását, zúzódását, a bordák vagy a szegycsont törését és a mellkasi zsigerek károsodását okozhatja. A sérülések súlyossága az erõ nagyságának, irányának, típusának, a sérült korának függvényében alakul. A következmények általában a szívmûködést és légzést károsító hatások mértékétõl függnek.

Az erõbehatásra leggyakrabban a bordák, ritkábban a szegycsont törése következik be. A mellkas csontos vázának sérüléseit különbözõ erejû tompa erõbehatások idézhetik elõ. A bordák törési formája és a tört végek helyzete, megfelelõ tájékoztatást adhat a törés mechanizmusára. A bordák és a szegycsont eltörhetnek direkt és indirekt erõbehatásra. Fiatal korban a mellkasfal rugalmas és még súlyos belszervi károsodás mellett is ritkább a törés. Idõsebb korban ezzel szemben a merev, mészhiányos bordák és szegycsont már kisebb tompa erõbehatásra is eltörhetnek. A bordatörés leggyakoribb formái: egyszerû bordatörés, sorozat-bordatörés, a borda kettõs törése, az ún. ablakos bordatörés. A törésformák egymással kombinálódhatnak, és mindkét mellkasfelet érinthetik. A kis területen érvényesülõ erõbehatás vetületében ún. direkt törést hoz létre. Ha a tört végek a mellkasüreg felé elmozdulnak, sérthetik a fali mellhártyát, okozhatnak tüdõsérülést, melynek következménye a haemothorax és pneumothorax lehet. A bordák tört végei áthatolhatnak a pericardiumon, és a szív ún. álszúrt sérülését is létrehozhatják (9-42. ábra). Az ún. indirekt törések esetében a mellkast nagy felületen érõ tompa erõbehatástól a bor-

§


9-42. ábra lés

Bordatöréshez társuló átszúrt szívsérü-

9-43. ábra

Sorozat-bordatörés

/

159

dák ún. hajlításos törése jöhet létre. A bordák az erõbehatástól távolabb, a legnagyobb hajlításnak kitett helyen úgy törnek, hogy a tört végek kifelé, a bõrfelszín felé fordulnak. Az ilyen törések leggyakrabban megtaposásnál, mellkasi összenyomatásnál, mellkasra térdelésnél keletkeznek (9-43. ábra). A bordatöréshez zsigeri szervek károsodása ritkán társul. A szegycsonttörés 95%-ban direkt haránttörés, többnyire a manubrium és a corpus határán. Tompa erõbehatásra a mellkasi szervek közül leggyakrabban a tüdõparenchyma sérül. A tüdõállomány rugalmassága miatt, aránylag nagyobb tompaerõ behatást is képes elviselni. A kialakuló fedett sérülések a segmentre vagy lebenyre kiterjedõ bevérzéstõl az állomány szakadásáig terjedhetnek. A fedett tüdõsérülések általában a törött bordavégek, szegycsontrészek által kiváltott sérülések, de azok nélkül is létrejöhetnek. A mellkasi összenyomatás és egyidejû hangrészár a tüdõbeli túlnyomás folytán, a tüdõállomány helyenkénti léghólyagszerû széjjelpukkadásához vezethet, ami légmellképzõdés, sõt légembolia okozója is lehet. Másodlagos hörgõsérülés is bekövetkezhet. A súlyos mellkasi sérülés ritka szövõdménye a nyíróerõ hatására a tüdõ leszakadása a tüdõkapu képleteirõl. A fõbronchus leggyakoribb szakadási helye a karina közelében található. A tüdõ állományának folytonosságmegszakítása és az erek sérülése mellûri vérgyülem kialakulásához vezet. Az enyhébb mellkasi trauma subpleuralis bevérzéseket, nagyobb kiterjedésû vérbeszûrõdéseket hozhat létre. A túlnyújtásos mechanizmus a mellkasi szervek sérülései mellett a háti csigolyákon, gerincvelõn és burkain is okozhat károsodást. Sérülhetnek a trachea, a fõbronhus és a nagyerek (aorta, vena és arteria pulmonalis). A mellkas distallis részének sérülése együtt járhat jobboldalon a máj, baloldalon a lép és a vese sérüléseivel. A szív és nagyérrendszer tompa sérülései gyakran jönnek létre mellkasi trauma kapcsán. Politraumatizáltaknál a cardiovascularis rendszer sérüléseit elfedhetik más, egyidejû szervsérülések. Gondolni kell azok lehetõségére is. A szív tompa sérülése leggyakrabban közlekedési balesetek,

160

/

§


magasból történõ lezuhanás, sportbalesetek és a mellkas megtaposása során keletkeznek. Már enyhe mellkasi tompa erõbehatásra létre jöhet a szívrázódás (commotio cordis). Feltételezhetõen a koszorúérgörcs, a rázódási hullám és a lokális permeabilitási zavar áll az izomrost-szakadással járó elváltozásainak középpontjában. Olykor azonban csak átmeneti funkciózavar alakul ki kimutatható elváltozás nélkül. Súlyosabb sérülés a szívizom zúzódása (contusio cordis). A korábban már kóros, heges vagy zsírosan elfajult szívizom könnyebben sérül. A szívizomzúzódás rupturát okozhat ínhúrokon, papillaris izmon, szabad kamrafalon, az interventricularis septumon és a billentyûtokon (anulus). A sérülés késõi szövõdménye lehet billentyûelégtelenség, aneurysma, majd ruptura és szívtamponád. A szívizomzúzódás szövettani képét a rostok durva hiperkontrakciós szakadása, disszeminált necrosisok, kiterjedt érkárosodás, rostok közötti bevérzés jellemzi. A szívizomzúzódás enyhébb esetben átmeneti jellegû ritmuszavart, súlyosabb esetben kamrai pumpafunkció-elégtelenséget, illetve halálhoz vezetõ kamrafibrillációt okozhat. Az elváltozások zömmel a bal kamra mellsõ falában jönnek létre, de a gerincoszlophoz történõ ellencsapódás révén a hátsó falban is kialakulhatnak. Ha a szívet diastoléban éri az erõbehatás, a mechanikai energia a folyadéktérben megsokszorozódik és felgyorsul. Subendocardiumra áttevõdve vérzést okozhat. Annak következménye lehet, hogy ha a vérzés mintegy szigetelõ, eléri az ingervezetõ rendszert, vezetési zavart okozhat. A koszorúerek elzáródása ritkán elõforduló szövõdmény, melyet többnyire az intima szakadása vagy subintimalis vérzés talaján kialakuló rögképzõdés hozza létre. Leggyakoribb helye a ramus descendens anterior. Az érfal atherosclerosisa, elsõsorban az ún. lágy plaque-repedés elõsegítheti a szövõdmény kialakulását. Szükséges kiemelni az ún. poszttraumás coronariaocclusiót, amely a mellkas nagyfokú összenyomhatósága miatt, a sternumnak a diastoleban lévõ szívfelszínhez tör-

ténõ ütõdése valamely coronariaágon subintimalis vérzést, intimasérülést idézhet elõ, és ez szekunder thrombusképzõdéshez, majd occlusióhoz vezethet. A diastoléban lévõ, vérrel telt szívet érõ tompa erõbehatás, a belsõ nyomás hirtelen fokozódásával, a szív legnagyobb feszülési helyein, a fülcséken és a bal kamra csúcsi részén ún. pukkanásos sérülést hozhat létre. Nagyobb mellkasi tompa erõbehatásra létrejöhet fõérszakadás, mely lehet részleges, többnyire az intima szakadásával járó, és teljes, az érfal összes rétegeire kiterjedõ (9-44. ábra). Traumás aortaruptura típusos helye az isthmustájék, közvetlenül a bal oldali a. subclavia alatti részen. Ennek a területnek fejlõdéstanilag eltérõ a rugalmas rost szerkezete és egyedi az anatómiai elhelyezkedése. Ezek és a kialakuló hemodinamikai változások magyarázzák, hogy az esetek zömében miért ezen a területen szakad az érfal. A fõér sérülésének másik típu-

9-44. ábra Az érfal összes rétegeire terjedõ fõérszakadás

§


sa, amikor az arcus ascendens szakad be vagy le, közvetlenül a billentyûk felett. A következmény szívtamponád. Patológiás folyamatok, mint atherosclerosis, az aortafal cysticus degenerációja prediszponáló tényezõk lehetnek. Azok jelentõsebb trauma nélkül is, akár spontán (nyomásviszonyok változása) falszakadáshoz vezethetnek. A trauma az ilyen esetekben az érfal szakadását elõsegíthette. Igen nagy erejû trauma hatására, általában gerinctöréssel együtt, az aorta és az arteria pulmonalis sérülése is létrejöhet.

A HAS ÉS A KISMEDENCE TOMPA SÉRÜLÉSEI A hasat érõ tompa erõbehatás, a hasfal rugalmassága és kitérése miatt nem szükségszerûen jár bõr- vagy izomsérüléssel. A rekesz fedett sérülését a legkülönbözõbb, a hastájékot érõ tompa erõbehatások, magasból a bordák tájékára esés, összenyomatás, közlekedési balesetek idézhetik elõ. A repedés gyakoribb a bal oldalon, mivel a rekeszt jobb oldalon a hozzáfekvõ máj védi. Elõfordulhat izoláltan és a mellkasi, illetve a hasi szervek sérüléséhez társulva. A törött bordavégek hasításos, nyársalásos rekeszsérülést okozhatnak. A rekesz nyílt sérülése lõtt, szúrt, nyársalásos sérülésekhez csatlakozhat. A rekeszsérülésen át a hasi képletek jutnak a mellüregbe. A szív és nagyerek vongálódásos megtöretése révén halált is okozhatnak. A rekesz átszakadása miatt ún. traumás rekeszsérv jöhet létre. Elõfordul, hogy a repedés a trauma idõpontjában csak részleges, rendszerint hosszirányú, különösebb tünetet nem okoz, és csak késõbb növekedik fokozatosan. A rekeszsérv zömében bal oldalon van, mivel a jobb oldalon a máj többnyire megakadályozza kialakulását. A nyelõcsõ izolált sérülése ritkán fordul elõ. Legtöbbször a nyaki és mellkasi egyéb szervek sérüléséhez társul. Sajátos elváltozás az ún. spontán nyelõcsõ-átfúródás többnyire alkoholistákon, a hányást, csuklást követõen. A nyelõcsõfal minden rétegére terjedõ, az alsó

/

161

szakaszra lokalizálódó repedés az ún. Boerhaave-szindróma. A folyamatban a falra belülrõl ható nyíróerõnek tulajdonítanak meghatározó szerepet. A gastroduodenalis tájékot ért erõbehatásra aránylag ritkán alakul ki úgy, hogy a gyomorfal összes rétegét érintõ, perforációval jár. Anatómiai helyzeténél fogva a patkóbél sérülése gyakoribb, mert a hasfalat ért erõbehatáskor a gerincoszlophoz nyomódik. A flexura duodenojejunalis a gerincoszlophoz rögzíti, elmozdulása ezért csekély. A bélfüggesztõ szalag leszakadása és a duodenum haránt irányú teljes átszakadása következhet be. A fedett hasi traumák után a klinikai kép helyes értékelése, az esetleges sérülés megítélése nagy gondosságot kíván. Különösen nehéz a gyomor hátsó falán lévõ sérülés kórismézése, mivel a gyomortartalom csak lassan ivódik a retroperitonealis szövetekbe. A tünetek csak fokozatosan alakulnak ki. A fedett hasi sérülések egyik jellegzetes fajtája a telt gyomor falának megrepedése. Tompa erõ behatásra, a tartalom által közvetített hidrodinamikus feszítõ hatás részleges vagy áthatoló falsérülést eredményezhet. A falban kialakuló lokális vérzés, állományzúzódás, késõbb elhaláshoz, majd átfúródáshoz vezethet. Üres állapotban a gyomor az erõbehatás elõl elmozdulhat. A fedett bélsérülések fõleg a fixált területeken alakulnak ki, így a vékonybél a felsõ (jejunum) és az alsó (ileum) szakaszon, míg a vastagbél a sigma és a coecum területén. A fedett sérülésekben a tompa erõbehatás a béltartalom nyomását hirtelen felfokozza, amelynek következményei a gyomor esetében leírtakkal azonosak. A belek hosszabb-rövidebb szakaszai a mesocolonról, illetve a mesenteriumról a bélszakasz fixált helyein (duodenojejunalis szöglet, ileocoecalis tájék, colon descendens) alapjukról leszakadhatnak. A bélfal contusiója nyomán subperitonealis vagy submucosus vérzés keletkezik. A sérülés fertõzõdhet, és a bélfal ezeken a területeken elhal, majd a sérülést napokkal követõen átfúródik. A fedett májsérülések leginkább közlekedési balesetek kapcsán jönnek létre. A májat

162

/

9-45. ábra

§


Fedett repesztett májsérülés

ilyenkor vagy többirányú, vagy egyirányú, nagy erejû tompa erõbehatás éri (9-45. ábra). A májsérülések jelentõs hányada a máj jobb lebenyének domborulatán helyezkedik el. Az többnyire a Glisson-tok repedésével jár, de elõfordul anélkül is. Létre jöhet mélyen a máj állományában durva roncsolódás is úgy, hogy a felszín és a tok nem sérül. Májhaemangioma rupturája már kisebb tompa erõbehatásra bekövetkezhet. A májkapu képleteinek izolált sérülése alakulhat ki, ha a hasi szerveket összenyomó erõ a májat a gerincoszlophoz préseli. A kompressziót követõ májszövetelhalás késõbbi tünetekkel járhat! A hasnyálmirigy izolált sérülése ritka. A tompa erõbehatás a szervet a gerincoszlopnak nyomhatja, ettõl különbözõ súlyosságú sérülés alakulhat ki, úgy mint necrosis, retroperitonealis vérzés, részleges vagy teljes szakadás, akut pancreatitis. A tok önálló sérülése is létrejöhet. A pancreas fedett állományi sérülése gyermekeknél gyakoribb (kerékpárról, fáról való leesés), mivel gyermekeknél a hasfal viszonylag közelebb fekszik a gerincoszlophoz, mint felnõtteknél. A fõér hasi szakaszának áthatoló sérülése tompa erõbehatásra leggyakrabban már elõzõleg beteg érfalon (aneurysma, arteriosclerosis) alakul ki. A lép sérülése nem ritkán jelentéktelennek tûnõ hasi trauma miatt is bekövetkezhet. A lépsérülést általában a X–XII. borda elmozdu-

9-46. ábra

Roncsoló lépsérülés

lása, a lépfelszínre gyakorolt direkt nyíró erõ vagy a bordák törése okozza (9-46. ábra). Tompa erõbehatásra egyszakaszos és kétszakaszos lépruptura alakulhat ki. Az elõbbinél a tok és az állomány egyszerre, az utóbbinál az erõbehatástól csak a lép állománya sérül. A lép tokja sértetlen marad, majd a növekvõ vérömleny a tokot is széjjelszakíthatja, és ezt követi a gyors hasûri elvérzés. A kóros, megnagyobbodott lép már kis traumára is sérülhet. A lépkörüli összenövések is hajlamosítanak a kis erõbehatás utáni sérülésre. Elõfordulhat, hogy a léptájékot ért direkt erõbehatás (hasba öklözés, hasfalhoz csapódó labda) vezet lépsérüléshez, ilyenkor a lépkapu irányába ható erõ az érképletek átszakadását is okozhatja. Az egyszakaszos lépruptura klinikai tünetei is elhúzódhatnak, mert az áthatoló sérülés felszínére jutó vérömleny egy ideig tamponálhatja a sérült területet. Az alvadék lelökõdése után alakul ki a vérvesztéses sokk. Sérülhetnek izoláltan a lépkapu érképletei. Hasi trauma reflexes úton is vezethet halálhoz (Goltz-reflex). A vesesérülések jelentõs része tompa erõbehatásra keletkezik, rendszerint más hasi szervek sérülésével együtt. A veséket a bordák, a csigolyák és a lumbalis izomzat együtt védi. A sérülésük mégis gyakoriak, mert a vesekapu képleteire ható húzóerõ, a bordák törése, a csigolyák harántnyúlványainak törése és a has-

§

9-47. ábra


Durva fedett vesesérülés

üreg felõl áttevõdõ erõbehatás viszonylag könnyen okoz sérülést. A vese hirtelen le- vagy felfelé mozgása a vesekocsány leszakadását eredményezheti. A vesezúzódás következménye az üregrendszerig terjedõ subcapsularis haematoma, capsulaszakadás és durva parenchymasérülés (9-47. ábra). A retroperitoneumban futó ureter védett helyen van, ritkán sérül. A húgyhólyag sérülése fõleg tompa hasi traumák során, a medencegyûrû csonttöréseivel közösen fordul elõ. A húgycsõ szakadása önállóan, a hártyás szakaszon, illetve a húgyhólyagszakadással együtt alakulhat ki. Telt hólyagnál a tompa erõbehatás intraperitonealis hólyagrupturát eredményezhet. Tompa erõbehatás ritkán okoz méhsérülést. A kismedencébõl kiemelkedõ méh azonban sérülhet. Bevérzés, részleges vagy teljes falszakadás következhet be (pl. terhes nõknél, helytelenül elhelyezett biztonsági övtõl). Az ütközés pillanatában az amnionfolyadékot tartalmazó terhes méhet a biztonsági öv által közvetített, jelentõs, ún. levezetett energia érhati. A belsõ nyomásfokozódáshoz, felfeszüléshez és áthatoló méhfalsérüléshez vezethet. A többi

/

163

nõi belsõ nemi szerv általában csak igen durva medencetöréskor sérül. Terhes nõnél a hasfali tompa erõbehatás vetélést eredményezhet. A retroperitonealis tér vérgyüleme tompa vagy penetráló trauma hatására egyaránt létrejöhet. Heveny vérvesztés következhet be az aorta, a vena cava, a proximalis veseerek, a vena portae vagy a pancreas, a duodenum, a mesocolon sérüléseibõl, illetve a medencecsonttöréshez társuló érsérülésbõl. A retroperitonealis vérvesztés tünetei kezdetben nem jellemzõek, mert a hasûri vérzés diagnosztikai jelei hiányoznak. A traumánál kialakulhat a traumás anuria, a Crusch-szindróma. A hasi-kismedencei, végtagi nagy testfelületet érõ tompa, többnyire gyors és váratlan erõbehatás következtében jön létre (pl. betemetés). Kiterjedt szöveti trauma rabdomyolysissel és jelentõs mennyiségû folyadékvesztéssel jár a kialakuló perfúziósreperfúziós zavar miatt. Következménye anuriával járó veseelégtelenség lehet. A háttérben nem specifikus Henle-kacs-necrosis áll. A kiterjedt izomsérüléshez súlyos myoglobinuria társul. Ismeretesek olyan esetek, amikot a kültakarón traumára utaló elváltozások nem voltak. Az ilyen események értékelése megkülönböztetett figyelmet kíván.

LEZUHANÁS MAGASBÓL A magasból lezuhanás sérülései a tompa erõbehatás legkülönfélébb formái lehetnek. Azok a magasságtól, a lezuhanó test súlyától, valamint a testet érõ felszín minõségétõl függenek. A sérüléseket befolyásolja az életkor is. A fiatalabb, rugalmasabb szövetek, csontok kevésbé sérülékenyek. A magasból lezuhanás általában vagy öngyilkossági, vagy véletlen balesetként fordul elõ. A letaszítás lehetõsége ritkán merül fel. A sérülések alapján ez a körülmény nem mindig tisztázható. Az életellenes bûncselekmény áldozatát azonban utólag magasból ledobhatják, hogy az idegenkezû cselekmény által okozott sérüléseket ezzel elfedjék, a véletlen baleset vagy öngyilkosság látszatát keltsék.

164

/

§


A helyszíni vizsgálat, a sérülések szakszerû és gondos elemzése, dulakodási nyomok, vitális jelek felderítése-kimutatása és a toxikológiai vizsgálatok (alkohol, drog, gyógyszer stb.) értékelése alapján alakítható ki a végleges szakértõi vélemény. Az idegen kéz szerepének tisztázását nehezítheti meg az a körülmény, hogy elõzetesen más módon történt eredménytelen öngyilkossági kísérlet, majd ezt követõen következett be a magasból leugrás. Öngyilkosság tényét valószínûsítheti a búcsúlevél, a felkészülésre utaló jelek, ruházat gondos levétele. Az öngyilkosság teljesen váratlan eseményként is elõfordul. Kórházi ápoltak is választják az öngyilkosságnak ezt a módját. A véletlen baleset repülõszerencsétlenség (sárkányrepülõ), sikertelen ejtõernyõs ugrás, hegymászás közbeni lezuhanás (hegymászó baleset) rendszerint szemtanúk jelenlétében történik. Lezuhanáskor a tompa erõbehatás okozta különbözõ típusú sérülések jöhetnek létre. Az ütõdés mechanizmusa érvényesül. Durva szakításos sérülésekkel kombinálódhatnak attól függõen, hogy a zuhanó test zuhanás közben nem vágódik-e az esés vonalában lévõ kiálló tárgyhoz. A sérülések súlyossága függ az érkezési felszín minõségétõl, az esés módjától, a magasságtól, a test tömegétõl.

A sérülések súlyosságát és jellegét befolyásolhatja az életkor is. A lezuhantak általában politraumatizáltak. A bõr rugalmassága miatt, még viszonylag nagy magasságból történõ lezuhanásnál is elõfordulhat, hogy csekély külsõ sérülések láthatók, a súlyos belsõ szervi sérülések mellett. A rendszerint igen rövid túlélési idõ miatt a vitális jelek akár hiányozhatnak. A test talajhoz érkezésekor keletkezett sérülések egy része jellemzõ lehet arra a felszínre, melyre a test közvetlenül csapódott (pl. kockakõ) (9-48. ábra). A hirtelen lassulás az egész testben vongálódásos sérüléseket és nagy kiterjedésû roncsolódásokat okozhat (fõér, tüdõ, szív és más szervek leszakadása). A sérülések közül elsõsorban a végtagcsontokon keletkeznek olyan elváltozások, amelyek a ma-

9-48. ábra bõrén

A kockakövezet lenyomata a mellkas

gasból való lezuhanásra bizonyos fokig jellemzõek lehetnek. Többségükban nem differenciálhatók el más tompa erõbehatásra keletkezett sérüléstõl. Talpra eséskor az alulról felfelé ható erõ a bokaízületet szétfeszíti, a külsõ és belsõ bokanyúlvány letörik, ugyanakkor az elõrefelé is ható erõ a lábtõ- és lábközépcsontok összenyomatásos törését hozza létre. Az eltörött sípcsont alsó törtvége a sarok bõrét, sõt esetleg a cipõtalpat is átfúrhatja (9-49., 9-50. ábra).

9-49. ábra rét

A törött csontok perforálják a sarok bõ-

§


9-50. ábra A törött szárkapocscsont perforálja a lábszár bõrét

A sípcsont és szárkapocscsont alsó harmadában létrejöhet az ún. Y-törés, amely úgy keletkezik, hogy a saroktájékra esés következtében a sarokcsont és az ugrócsont a két lábszár és szárkapocscsont közé ékelõdik. A jellegzetesnek mondható elváltozások, a test tengelyének irányában ható erõbehatásokra alakulnak ki. Az alsó végtag sérülései nagymértékben attól is függenek, hogy a végtagok a talajhoz ütõdés pillanatában kinyújtott vagy hajlított helyzetben volt. A nyújtott, merev lábbal történõ földetéréskor az eltörött combcsont törtvége átfúródhat a comb bõrén. A combcsont feje, az ízületi vápa széttörése után, a medencébe fúródhat. Ugyanilyen mechanizmussal, elsõsorban ülõcsontra zuhanásnál a gerincoszlop a koponya ûrterébe nyomódhat, az öreglik környékén a korábban már leírt gyûrûtörést okozva. Jellegzetes lehet a csigolyák összenyomatásos (kompressziós) törése is. Ha lezuhanáskor a mereven elõrenyújtott felsõ végtagok támaszkodnak fel a talajon, a csuklóízület szétfeszítése, széjjelválása, a kézközépcsontok összenyomatásos törése, váll-

/

165

ízületi ficam, kar- és lapockacsonttörés alakulhat ki. A zuhanás során tárgyakhoz történõ ütõdéskor a sérülések annyi energiát emésztenek fel, hogy jelentõsen lefékezhetik a testet, hogy a várhatónál lényegesen enyhébb, pl. fejsérülések jöhetnek létre. A védekezési tartás nélkül, a közvetlenül a talajhoz vágódó koponya darabosan törik, az agy durván roncsolódik. A vállal feltámaszkodó, lefékezõdõ testben sorozat bordatörés, gerinctörés, fõérszakadás, a szív, a tüdõ leszakadása, máj- és lépsérülés következhet be. A durva sérülések következtében a halál azonnal beállhat. A megtévesztõen kevés vitális jel a sérülések élõbeni keletkezésének megállapítását megnehezíti és kérdésessé teheti. A kiterjedt csonttörésekbõl, az izom- és belsõ szervi roncsolódásokból roncsolt, apró szövetdarabkákat, kicsiny csontszilánkokat rövid túléléskor a vérkeringés a szív jobb kamrájába, a tüdõ verõeres keringésébe juttathat. Azok kórszövettani vizsgálattal kimutathatók és vitális jelként értékelhetjük. Magasból lezuhant személyek holttestének boncolásakor keresni kell az esetleges megragadásból származó elváltozásokat, védekezési sérüléseket, amelyek idegen kéz szerepére, bûncselekményre utalnak.

ZSÍREMBOLIA A véráramba nem emulgeált, neutrális zsír mikroaggregátumok kerülhetnek és tovasodródva, a kapillárisokban megrekedve, nagyobb területeket zárhatnak ki a keringésbõl. A tompa erõbehatásra elsõsorban a hosszú csöves csontok diaphysisének törésénél áll fenn a zsírembolia lehetõsége, melynek igazságügyi orvostani jelentõségét az adja, hogy egyaránt lehet vitális jel és halálok. A klinikai és boncolási tapasztalatok szerint elõfordulása gyakori. Tünetei sokszor a sérülés elszenvedése után órák vagy napok múlva jelentkeznek, a sérülés egyéb tünetei kialakulásuk tényét elfedhetik.

166

/


A zsírcseppek a zsírszövet roncsolódásakor, a vénák egyidejû megnyílása útján juthatnak be a keringésbe. A zsírembolia kialakulásának hátterében lezajló folyamatok nem teljesen tisztázottak. A traumás mechanizmusban szerepeltethetõ mechanikai tényezõk mellett, a fizikokémiai elmélet szerint, a keringõ vérlipidek emulsiós stabilitásában állnak be olyan változások, amelyek következményeként képzõdnek a neutrális mikroaggregátumok. Azok okozzák a tüdõ és az agy capillarisainak eltömeszelõdését. A zsírembolia következményeinek patomechanizmusában a capillariskeringés akadályozása mellett, a zsírcseppek leépülése kapcsán felszabaduló szabad zsírsavak capillaris endothelre gyakorolt toxikus hatásának is szerepet tulajdonítanak. A csontsérülés környezetében kialakuló vérzés, illetve duzzanat következtében megnõhet az intramedullaris nyomás. A megfeszült, illetve sérült, összeesni nem tudó vénák, ezért is játszanak szerepet a roncsolódott zsíros csontvelõnek a vérkeringésbe kerülésében. Zsírembolia kialakulásakor az alábbi lehetõségeket mérlegelhetjük:

§ A gyûjtõerekbe jutott zsír a vénás keringéssel a tüdõ hajszálereibe jut, azokat eltömeszelve vezet pulmonalis típusú zsíremboliához (9-51. ábra). A zsírnemû anyagok átjuthatnak a tüdõ capillarishálózatán vagy a nyitott foramen ovalén, és bekerülhetnek a nagyvérkörbe, és szisztémás típusú zsírembolia alakulhat ki. A zsírembolia az agy, vese, retina, tüdõ capillarisaiban megjelenve vérzést, microinfarctust, valamint nem vérzéses, ischaemiás necrosist hozhat létre. A zsírembolisatio boncolási leletébõl az agyszövet fehérállományának pontszerû vérzéses lágyulásai, a szívizom gócos elhalásai emelhetõk ki (9-52., 9-53. és 9-54. ábra). A szerveken más jellegzetes elváltozás általában nincs. Nagyvérköri zsírembolisatio során a bõrön pontszerû vérzések jelenhetnek meg, a gyorsan kialakuló thrombocytopenia

1. csonttörés, csontvelõsérülés okozta zsírembolia (csöves csontok sérülése), 2. depózsír roncsolódásából származó zsírembolia (létrejöhet mûtéthez csatlakozva is), 3. különbözõ eredetû hyperlipaemiák és a vér kémiai összetételének megváltozása miatt létrejött zsírembolia (pl. dekompressziós betegség, foszformérgezés, égés), 4. parenteralis terápia során adott olajos gyógyszerek véletlen vérbe juttatásával okozott zsírembolia (olajos injekció, ha érpályába jut), 5. elhúzódó szteroidterápia, kortizon és származékainak hosszan tartó adásához társuló zsírembolia. A zsírembolia pulmonalis és szisztémás típusát különíthetjük el.

9-51. ábra A zsírembolisatio folyamatának sémája tüdõben, vesében, agyban

§


9-52. ábra Zsírembolisatio utáni pontszerû vérzések az agyállományban

/

167

miatt. A vérben megjelenõ zsírcseppeket thrombocyták borítják be, ennek következménye a keringõ vérben a vérlemezek számának gyors csökkenése. Kórszövettani vizsgálattal, fagyasztott metszetekben, zsírfestõ anyagokkal (Sudan-III., Scharlach- R, Oil red) a capillarisokban zsírcseppek mutathatók ki. A zsírembolisatio súlyosságának megítéléséhez szemikvantitatív módszert is használhatunk, melyet +–++++ súlyossági fokozattal jelölünk, az egy látótérben elhelyezkedõ zsírdugaszok mennyisége alapján. A zsír eloszlása a tüdõ különbözõ részeiben nem egyenletes, ezért a szövettani kimutatást több területrõl vett mintán kell elvégezni. A mennyiségi zsírmeghatározásra is van lehetõség.

A MEGVERT GYERMEK-SZINDRÓMA (BATTERED CHILD SYNDROME, CHILD ABUSE) 9-53. ábra Zsírembolisatio utáni pontszerû vérzések a kéregtestben

Keller Éva A megvert gyermek tünetegyüttes a kiskorú gyermekek olyan klinikai állapota, akik különbözõ súlyosságú bántalmazást szenvedtek el. A bántalmazás lehet testi, fizikális, szexuális vagy emocionális. A bántalmazás ténye megvalósul a gyermek testi és lelki elhanyagolása során is. A bántalmazás következtében létrejöhet egészségkárosodás, de nem ritkán halál is. A gyermekbántalmazások hátterében jelentõséget tulajdonítanak az elkövetõk fiatal korának, éretlenségének, a szociális izolációnak, a rossz szociális és gazdasági körülményeknek, a családon belüli problémáknak, s hogy nem ritkán ezen elkövetõk gyermekkorukban maguk is „áldozatok voltak”.

9-54. ábra Zsírembolisatio utáni érkörüli vérzések szövettani képe az agyállományban

A fizikai bántalmazásra utaló gyanújeleknek tekintjük a különbözõ idõben keletkezõ, testszerte található lágyrész sérüléseket, csonttöréseket, égés, forrázás nyomát, valamint, ha az elõzményben többszörös, bizonytalan erede-

168

/

9-55. ábra testén

9-56. ábra felvétele


Külsérelmi nyomok megvert gyermek

Megvert gyermek; csonttörés röntgen-

tû sérülések szerepelnek. A gyanújelek közé soroljuk továbbá, ha a szülõ vonakodik a sérülés keletkezésének körülményeit elmondani, ha a történet, a kórelõzmény adatai és a talált lelet között ellentmondás van. Gyanakvásra ad okot az is, ha a szülõk a gyermeket késve viszik orvoshoz.

§ A sérülések típusos helyei a végtagok, glutealis és háttájék. A balesetszerû sérülésekkel ellentétben, ahol a kiemelkedõ testrészeken általában egy körülhatárolt sérülés jön létre, a bántalmazott gyermeknél, többszörös, csíkszerû, vonalas vagy az eszközre jellegzetes hámsérülés található. A kórisme felállításában meghatározóak lehetnek (9-55., 9-56. ábra) a külsérelmi nyomok és a radiológiai elváltozások (baby-gram), mert gyakran ezek pozitív eredménye igazolja a kórképet. A csonttörések leggyakoribbak a hosszú csöves csontokon fordulnak elõ. Azok az irodalmi adatok szerint, az összes csonttörések 20–30%-át képviselik. A bordatörések a nagyfokú rugalmasságuk miatt ritkábban fordulnak elõ, mindig nagy erõbehatásra utalnak. A bordatörés általában a hátsó íven alakul ki. A leggyakoribb keletkezési módjuk a mellkas összenyomatása. A szülõ ilyenkor általában erõvel összeszorítja a mellkast (pl. a szülõ nem tûri a gyermek sírását). A törés számtalan sok esetben már csak a csontheg, kallusz képzõdésekor kerülnek felismerésre. A gyermekek bántalmazásakor az esetek kb. 50%-ban keletkezik fejsérülés. Azoknak igazságügyi orvostani szempontból is kiemelt jelentõségük van. A sérülések feloszthatók: – hajas fejbõr és arc lágyrész sérülései, – agy és arckoponya törései, – szemsérülések, – intracranialis vérzések, – agyzúzódás, – agyoedema. A fejsérülések gyermekkorban a fejet ért ütés vagy ütõdéskor jönnek létre. Annak során vagy a fej mozog, vagy egy mozgó tárgy ütõdik a fejnek. Ezzel megteremtve az agy gyors accelerációja és decelerációja, s ezáltal a koponyán belüli sérülést. Az rendkívül változatos lehet, a keményburok alatti vérzéstõl az agy axonalis sérüléséig. A gyermekbántalmazás egyik különleges formája a „megrázott gyermek” szindróma. A kórképet elõször Caffey írta le 1974-ben, mely magában foglalja a gyermek felsõ testénél

§


fogva történõ megrázását, „ostorcsapásos mechanizmussal létrehozva az intracranialis és intraocularis vérzést, látható külsérelem nélkül”. A kórképre jellemzõ a keményburok alatti vérzés, a retina bevérzése, s a súlyos agynyomásfokozódás, esetlegesen varratszétválás. A gyermek megrázásakor általában nincs jelen más személy, így a bántalmazás bizonyítása csak a klinikai tünetek alapján lehetséges. Agysérülés külsõ jelek nélkül is kialakulhat. Sajátos formája az ún. Maedow–Münchausen-szindróma, melynek jellegzetességei: – a gyermeknek több olyan betegsége van, amely nem reagál kezelésre, – a fizikai és laboratóriumi leletek nem szokványosak, – a szülõ általában az anya rendkívül jól tájékozott orvosi kérdésekben, vagy esetleg maga is egészségügyi dolgozó, – a szülõ nem hajlandó magára hagyni a gyereket, – a szülõ rendkívül nyugodt, még a súlyos diagnózis esetén is, – a gyermek tünetei megszûnnek, illetve hiányoznak a szülõ jelenléte nélkül, – a családban több a hasonló történés, esetleg váratlan gyermek halál, – jellemzõ a családi diszharmónia, – a szülõ sokszor éretlen személyiség, közszereplésre vágyik.

/

169

A gyakorló orvosnak ismernie kell azokat a tüneteket, amelyek a bántalmazás gyanúját kelthetik: – többszörös, különbözõ gyógyulási fázisban lévõ sérülések, – károsító behatásra keletkezett, jellegzetes sérülések, – a sérülések ismételt elõfordulása, alapvetõ biológiai-mentálhigiénés szükségletek elhanyagolása, – érzelem fejlõdési zavar, psychés tünetek, érzelemszegénység, – a kapcsolatteremtõképesség a korhoz viszonyítva fejletlen, – a beszéd fejlõdése a korhoz viszonyítva késik. Különös jelentõségû lehet továbbá a szülõ magatartása is: – a szülõ vonakodik a sérülés történetét elmondani, – a sérülés keletkezésének története ellentmondásokkal teli, – a szülõ késve viszi az orvoshoz a sértettet, – a szülõ a történetekre nem a sérülés súlyosságának megfelelõen reagál, – a sérülés keletkezésének elmondott története nem illeszthetõ a gyermek fejlettségi szintjéhez.

AZ ÚJRAÉLESZTÉS SZÖVÕDMÉNYEI A szülõk szeretetüket mintegy megjátszszák, a gyereküket csak eszközként használják fel a környezet manipulációjában. Minden vágyuk egyrészt a figyelemfelkeltés, másrészt, hogy a külvilág számára a beteg gyermek igen gondos és önfeláldozó édesanyjaként tûnjenek fel. Amennyiben, ha erre a kóros magatartásra nem derül fény, akkor az orvos vagy a védõnõ akaratán kívül gyermekbántalmazás részesévé válhat. Az eseményeket megélõ gyermek érzelmileg súlyosan sérül. A tettenéréskor az anya általában érzelmi felindultsággal tagadja ártó szándékát.

Az újraélesztés az alapvetõ életmûködések helyreállításával, mesterséges pótlásával foglalkozik. Mûvelete során a mellkas meghatározott területét, tompaerõbehatás is éri. A komplex újraélesztésben a keringés és a légzés egyideju pótlására kerül sor. Olyan orvosi tevékenység, amely minden esetben azonnal és eszköz nélkül történik. A légútbiztosítás és befúvásos lélegeztetés szabályos alkalmazása általában nem rejti magában a szövõdmények veszélyét, amennyiben az átjárható légutak biztosítottak. Ezzel szemben a szívkompressziónak szövõdmé-

170

/

§


nyei lehetnek. A tompa erõbehatás sajátos formája a cardiopulmonalis újraélesztés során végzett külsõ szívkompresszió. A beavatkozás sérüléseket idézhet elõ, amelyek megfelelõ technikával a minimumra csökkenthetõk. A szabályos újraélesztési eljárás során is kialakulhatnak. Az újraélesztés során a véráramlás feltételezhetõen úgy indul meg, hogy a szívkompresszió hatására nõ a mellûri nyomás, illetve a szívet a szegycsont és a gerincoszlop közvetlenül komprimálja. Általában a sternum benyomása (3–5 cm-es elmozdulás) 25–30 kp erõt igényel, benyomva tartásának ideje 0,5–1 másodperc. A külsõ kompresszió okozhat jelentõs sérülést, ha a betegnek kamrai aneurysmája volt, vagy ha az újraélesztést végzõ nem bizonyosodik meg a carotis – ha lehet, helyesebb, a femoralis – pulsatiójáról. A mûködõ szívet érõ kompresszió ugyanis ritmuszavart, kamrafibrillációt provokálhat. A diastoléban lévõ kamrák az erõbehatásra sérülhetnek, sõt ún. pukkanásos falszakadás, szívfojtás is létrejöhet. A sternum túlzott benyomása – rendellenesen fejlett processus xyphoideus – májszövetszakadást okozhat a májfelszínhez történõ ütõdés miatt. A bordaporc szétválása és a bordatörés néha elkerülhetetlen a sikeres újraélesztés érdekében. Idõs, merev mellkasú egyéneknél, a szabályok betartása és kíméletes technika ellenére is, már kis erõbehatásra elõfordulhat bordatörés (I–V.). Ritkán társulhat a sternum testének törése is. Szövõdmény lehet a csontvelõ- vagy zsírembolia. A telt gyomrot vagy a nem megfelelõen végzett befúvásos lélegeztetés miatt, a felfúvódott gyomrot érõ kompresszió a gyomorfal megrepedéséhez vezethet. A bal X–XII. bordák rugalmas elmozdulása miatt kétszakaszos lépruptura is bekövetkezhet. A bordatöréshez társulhat tüdõsérülés, következményes vér- és légmell, mellhártyaszakadás, ritkán szívburoksérülés. A hányadékbelehelés a légutakba jutott idegentest egyik formája. Telt gyomor esetében a nem megfelelõ helyen történõ mellkasi kompresszió során a hányadék kifelé lökõdik, azonban eszméletlen egyénnél a szájüregben marad, és a légzés megindulása során

az könnyen aspirálódik. A légutakban postmortalisan vagy agonálisan is kerülhet gyomortartalom. A szövõdményeket lehetõleg meg kell elõzni, kialakulásuk esetén azokat fel kell ismerni, és elhárításuk érdekében meg kell tenni a szükséges orvosi beavatkozásokat. A szakma szabályai szerint végzett újraélesztésnek nincs kockázata, mert a klinikai halál, ha annak elhárítási kísérlete nem történik meg az a biológiai halálba megy át. A sérülések és abból adódó szövõdmények felismerése azonban elvárható orvosi magatartás.

KÖZLEKEDÉSI BALESETEK A motorizáció fejlõdésével az össztársadalmi megelõzési törekvések ellenére a közúti balesetek száma kedvezõtlen képet mutat. A balesetek okait felderítõ vizsgálatok határozottan bizonyítják, hogy a gépjármûvek számának és sebességének növekedése nem szükségszerûen vezet a balesetek gyakoriságának és súlyosságának emelkedéséhez. A közlekedési balesetek okozta súlyos sérülések és halálozás annak ellenére mutat kedvezõtlen tendenciát, hogy azok számos esetben megelõzhetõk és elkerülhetõk lettek volna. A baleseti halálozás több, mint egyharmada közlekedési baleset okából következik be. Sajnálatos tény, hogy a fiatalkori halálesetek jelentõs százalékát is ezek a balesetek adják. Az utóbbi évek sajátos és egyre gyakrabban elõforduló közlekedési balesettípusa az ún. diszkóbaleset. Okozója a diszkót elhagyó, alkohol vagy kábítószer (pl. extasy) befolyása alatt álló gépkocsivezetõ. A közlekedési balesetek elemzése és a körülmények tisztázása összetett feladat. Bekövetkezési módjának, lefolyásának és következményeinek felderítése nagyfokú együttmûködést kíván a helyszínen vizsgálatot végzõ közlekedési szakember, igazságügyi orvosszakértõ, nyomszakértõ, gépjármûszakértõ részérõl. Az összehangolt és sokoldalú, körültekintõ szakértõi munkától várható a baleset egyes mozzanatainak tisztázása, a felmerülõ szakértõi kérdések helyes megválaszolása, valamint a felelõsség kér-

§


/

171

désének objektív eldöntése. Az igazságügyi orvosszakértõnek ezért kell ismernie a közlekedési balesetekkel kapcsolatos jogi szabályozást, a balesetet kiváltó külsõ és belsõ tényezõket, az emberi szervezet tûrõképességét, a baleseti sebészet alapelveit.

rendszereit és a gépkocsivezetõ közlekedésbiztonságát.

A közlekedési balesetek elõidézésében legfontosabb tényezõk a környezet, a baleset okozója és a baleset sértettje. A balesetek bekövetkezésében szerepet játszó ún. külsõ és belsõ (emberi) tényezõk különválasztása csak didaktikai szempontból indokolt, mert azok egymáshoz kapcsolódnak.

A belsõ (emberi) tényezõk, a közlekedõ személyébõl adódó körülmények, azaz a közlekedõ ember személyiségjegyei, betegségei és az azokat befolyásoló faktorok. Az okok közül – mind a gépjármûvezetõk, mind a gyalogosok esetében – az elsõ helyen az alkoholos állapotot kell kiemelni. Az alkoholos befolyásoltság miatt bekövetkezett balesetek száma igen nagy. Az alkoholnak az egyénre kifejtett hatását számos összetevõ határozza meg (az egyén alkoholtûrõ képessége, a fogyasztott alkohol minõsége, mennyisége, az alkoholbontás üteme, a gyomor teltségi állapota, a fogyasztott étel minõsége stb.). A gépjármûvezetõi képességre egyes gyógyszerek hatása is elõnytelen befolyással van. A központi idegrendszerre ható gyógyszerek közül számos, kezdetben hasonlóan hat a jármûvezetõi képességre, mint az alkoholos befolyásoltság, mert növeli a vezetõ virtuális biztonságérzetét, de egyidejûleg megnyújtja a reakcióidõt. Az altató, nyugtató szerek az alkohol hatását erõsíthetik. A gyógyszergyárak a gyógyszerismertetõben feltüntetik a gépjármûvezetésre hátrányos mellékhatásokat! Indokolt, hogy erre az orvos is felhívja a beteg figyelmét. Általános, testi-szellemi kifáradás esetén megnehezül a külsõ ingerek gyors felfogása, a kritikus helyzetek felismerése, a megoldáshoz szükséges helyes elhatározás és végrehajtás. A gépjármû vezetése során a forgalomban résztvevõt számos vizuális és akusztikus információ éri. A csökkent látásélesség, színtévesztés, halláskárosodás fokozott veszélyt jelenthetnek. A gyakorlat azt mutatja, hogy valamilyen érzékszervi fogyatékosságban szenvedõ, ha tisztában van fogyatékosságával, óvatosabban közlekedik. Fokozott baleseti veszélyt jelenthet a kábítószer hatása alatti gépjármûvezetés. A gátlási folyamatok csökkenése a kritikátlan ve-

A KÖZLEKEDÉSI BALESETEKET ELÕIDÉZÕ KÜLSÕ TÉNYEZÕK A külsõ tényezõk közül az út- és terepviszonyok, a világítás, a forgalomirányító berendezések információtartalma, elhelyezése, azok megfelelõ száma, az útszakasz kiképzése és az idõjárási viszonyok egyaránt gyorsan változó helyzetek elé állíthatják a gépjármûvezetõt. Vizes útszakaszon, nagy sebesség mellett a jármû szinte úszhat, kormányozhatatlanná válhat. A gumiabroncs és az útburkolat között ilyenkor finom vízréteg alakul ki (aquaplaning jelenség). A veszélyhelyzet és a baleset megfelelõ alkalmazkodási képességgel, célszerû magatartással és megfelelõ cselekvéssel kerülhetõ el. A jármû rossz mûszaki állapota fokozza a balesetveszélyt (fék, kormány, gumiabroncs, világító, jelzõ berendezések). A gépjármû külsõ és belsõ kiképzése, biztonsági rendszerei, mûszaki állapota döntõen hozzájárulhatnak a balesetek és a sérülések megelõzéséhez. A hibás kipufogó rendszerbõl nagy mennyiségû szén-monoxid-tartalmú gáz kerülhet a kocsiszekrénybe, és észrevétlenül a vezetõ rosszullétéhez, majd balesethez vezethet. A meteorológiai tényezõk az emberi teljesítményt is jelentõsen befolyásolhatják. A gépkocsiban felszerelt mobiltelefonok, nagy frekvenciájú rádióhullámú adóvevõk kedvezõtlenül befolyásolhatják a korszerû autók elektronikai

A KÖZLEKEDÉSI BALESETET ELÕIDÉZÕ BELSÕ TÉNYEZÕK

172

/


zetés, a kritikus helyzetek helytelen felismerése elhamarkodott döntéshez és cselekvéshez vezetnek. A meteorológiai tényezõk (idõjárási frontok), elsõsorban a frontbetörések kedvezõtlenül befolyásolhatják a közlekedésbiztonságot. Az idõjárási frontra érzékenyek feszültebbé, ingerültebbé válnak, figyelmetlenül vezetnek, késõn észlelik a veszélyhelyzetet. A meteorológiai tényezõk nem kívánt hatást gyakorolnak a központi idegrendszerre, a szenzomotoros teljesítõképességre, az érzelmi-hangulati állapotra. Ugyanakkor az érzelmi-hangulati változások önmagukban is vezethetnek balesetveszélyes magatartáshoz. A posztalkoholos állapot szerepe sem elhanyagolható. A szokásos orvosi vizsgálatokkal, véralkoholszint-meghatározással ilyenkor nem igazolható alkoholos befolyásoltság, de a gépjármûvezetõ feszültebbé válva kritikátlanul, nem körültekintõen vezet, késõn észleli a balesetveszélyt, az elhárítás lelassul vagy elmarad. Az idült és heveny betegségek következtében csökken az általános teljesítõképesség. A keringési szervek megbetegedései közül elsõ helyen azokat kell nyomatékkal hangsúlyozni, amelyek eszméletvesztéssel vagy hirtelen rosszulléttel járhatnak (pl. ritmuszavar, heveny koszorúér-keringési zavar, ischaemiás szívizom-károsodás, hirtelen vérnyomáskiugrás), mert ennek következtében a gépjármûvezetõ elvesztheti uralmát a jármû felett. A cukorbetegség súlyos formáiban a hypoés hyperglykaemiás állapotoknak nagy a baleseti veszélye. Azok hirtelen eszméletvesztéssel és annak következményeivel járhatnak. Rendkívüli figyelmet érdemelnek a koponyasérülés utáni állapotok, mert egy részében a kritikai és kombinatív készség jelentõs csökkenésével kell számolni. Megkülönböztetett jelentõségûek a hirtelen eszméletvesztéssel járó az idegrendszeri megbetegedésekzek. Azok közül az epilepsziát és annak sajátos formáját, az ún. fotoepilepsziát kell kiemelni. Az erre hajlamos személyeknél a sötét-világos sávok gyors változása válthat ki epileptiform rosszul-

§ létet. Az epilepsziás betegek jogosítványt csak akkor kaphatnak, ha a vezetõképesség elbírálását megfelelõ neuropszichiátriai vizsgálat elõzi meg, az alkalmassági döntést csak ennek ismeretében hozhatja meg az erre kijelölt orvosi bizottság. A hatósági kezdeményezésére soron kívüli orvosi vizsgálatra is sor kerülhet (balesetokozás, súlyos szabálysértés stb.). Az obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedõknél az aluszékonyság és a hozzákapcsolódó figyelemzavar szerepet játszhat az ún. elalvásos közlekedési balesetekben. A közlekedés biztonságot befolyásolják bizonyos élettani állapotok, mint fáradtság, monotonia, különbözõ betegségek, kor, vezetési gyakorlat stb. Az alkalmassági orvosi vizsgálatoknak ezért megkülönböztetett jelentõsége van, azt megfelelõ jogszabályok szabályozzák [13/1992. (VI.26.) NM rendelet]. A személyiségzavarok, kóros személyiségvonások kedvezõtlenül befolyásolhatják a közlekedésbiztonságot. A balesetet okozók között a pszichopaták az alkoholisták után következnek. Antiszociális magatartásuk, kritikai érzékük hiánya, fokozott önértékelésük (önbizalom, fölényérzet, agresszivitás), a más jármûvezetõ irányában tanúsított tolerancia hiánya miatt, az ismételt veszélyhelyzet és baleseteket okozói lehetnek. A balesetért felelõs egyén pszichológiai és elmekórtani vizsgálata választ adhat, pl. azokra a kérdésekre, hogy fenn- áll-e olyan személyiségzavar, amely befolyásolja a biztonságos vezetést, mennyire felelõs a balesetveszélyes magatartásért, a balesetokozásért. A hangulati, érzelmi változások, neurotikus állapotok, esetenként egyébként kiegyensúlyozott személyiségû gépjármûvezetõknél is kiválthatnak balesetveszélyes magatartást. A cserbenhagyásos balesetek esetében a balesetet okozó személyek elmenekülnek a baleset helyszínérõl, és elmulasztják a baleset sértettjének nyújtandó kötelezõ segítségnyújtást. A személyiségvizsgálat tisztázhatja, hogy a balesetet okozó képes vagy képtelen volt az eseményeket helyesen értékelni.

§


A közlekedés veszélyessége miatt alapvetõ társadalmi érdek, hogy gépjármûvezetõként a közlekedésben csak olyan egyének vehessenek részt, akik erre minden szempontból alkalmasak. A gépjármû vezetésére azok jogosultak, akik érvényes gépjármûvezetõi engedéllyel (jogosítvány) rendelkeznek. A gépjármûvezetõk egészségi alkalmasságát a jogszabályok elõírásai szerint orvosi vizsgálattal kell megállapítani. A közlekedésbiztonságot veszélyeztetõ magatartás eseteiben sor kerülhet hatósági elrendelésre, a pályaalkalmassági vizsgálatra is. A közúti jármûvezetõk egészségi megállapításáról 2011. január 1-tõl a nemzeti erõforrás miniszter 19/2010. (XII.23.) NEFMI rendelete, a közúti jármûvezetés egészségi alkalmasságának megállapításáról lépett életbe, módosítva a 13/1992. (VI.26.) NM rendeletet. A legalapvetõbb változás, hogy egyes betegségcsoportok esetében csak szakorvosi vélemény alapján lehet alkalmasságot megállapítani. A betegségcsoportokat a rendelet tartalmazza.

173

ran csak ezen második szakaszt követõen válik a gépjármûvezetésre alkalmassá. A kérdések eldöntésére mindenkor a kezelõorvos hivatott, amit a beteg fokozott megfigyelésével és ellenõrzésével kell eldönteni.

A gépjármûvezetési alkalmasságot befolyásoló gyógyszerek Ã

Ã

A GÉPJÁRMÛVEZETÉST BEFOLYÁSOLÓ GYÓGYSZEREK A motorizált közlekedésben növekszik azon résztvevõk száma, akik krónikus betegségük miatt legkülönbözõbb, a reakciókészségre is kedvezõtlenül ható, tartós gyógyszeres kezelésben részesülnek. A kombinált készítmények, több készítmény együttes szedése további a vezetés kockázatát növelõ nem kívánt reakciókat válthatnak ki. A gyógyszerek a gépjármûvezetés alkalmasságát kedvezõtlenül befolyásolhatják, illetve azt fokozhatja az egyidejû alkoholbevitel is. A gyógyszerek rendelésénél, illetve kiadásánál gondolni kell arra, hogy az alkalmazandó gyógyszerek mennyiben korlátozzák a vezetési készséget. A gyógyszergyári utasítások általában azokat tartalmazzák. A beteg tudomására kell hozni azokat. Számos gyógyszer mellékhatása, az egyéni reakcióképesség erõsebb a kezelés megkezdésekor, mint egy bizonyos alkalmazkodási (hozzászokási) periódus után. A beteg ezért gyak-

/

Ã

Ã

Ã

Fájdalomcsillapítók. A gépjármûvezetés szempontjából az opiátok és opioid analgetikumok és a kombinált készítmények (analgeticum + codein vagy coffein) jelentik a legnagyobb kockázatot, amit az alkoholfogyasztás tovább fokoz (szinergikus szedatív hatás). Antidiabetikumok. Közlekedés-egészségügyi kockázatot jelentenek egyes anyagcserezavarok (hypoglykaemia, hyperglykaemia). Abban az esetben, ha a beteg nincs jól beállítva vagy beállítás alatt van, tilos gépjármûvet vezetni, illetve célszerû a beteget lebeszélni a gépjármûvezetésrõl. Az oralis antidiabetikumok, közül fokozott figyelmet igényelnek a szulfonilureák. Már kis menynyiségû alkohol nagymérvû hatásfokozódást okozhat! Vérnyomáscsökkentõk. A centrálisan ható vérnyomáscsökkentõk, vazodilatátorok (first dosis phenom) és a kombinált kezelések kedvezõtlenül befolyásolhatják az alkalmasságot. Szemészeti készítmények. A látószervre ható gyógyszerek vagy élvezeti szerek (alkohol) csökkenthetik a gépjármûvezetõ teljesítményét (pl. mydriaticumok). Pszichofarmakonok. Jelentõs mellékhatásokat okozhatnak, ezért kiemelt figyelmet érdemelnek. A várható mellékhatás súlyossága eltérõ, azt befolyásolja a beteg személyisége, az alapbetegség, az adott pszichofarmakonra való individuális reagálás, valamint ezek kölcsönhatásai. A gépjármûvezetési alkalmasság megítélésekor is a kezelõorvos felelõssége rendkívüli, minden esetben egyedi megítélést kíván (antidepresz-

174

Ã

Ã

Ã

Ã

a

/

§


szánsok, neuroleptikumok, trankvillánsok, hipnotikumok és szedatívumok). Antiepileptikumok. A mellékhatások kizárása (pl. szédülés, álmosság) és több éves rohammentesség alapvetõ szempontok az alkalmasság megítélésében (petit-mal és grand-mal antiepileptikumok). Antihisztaminok. Szedatív hatás vagy izgalmi állapot különösen az adagolás kezdeti, ún. beállítási szakaszában, az alkalmasságot kizárják. Az alkohol fokozza a szedatív hatást. Centrális izomrelaxánsok. Az erõs szedatív hatásuk miatt az alkalmasságot jelentõsen korlátozzák, egyidejû alkoholfogyasztás vagy egyéb centralis hatású gyógyszerek kizárják a gépjármûvezetésben való részvételt. Egyéb gyógyszerek. Gasztroenterológiai szerek közül különös figyelmet érdemelnek azok a szerek, melyek a gépjármûvezetõ magatartását, reakciókészségét, figyelemalkotását kedvezõtlenül befolyásolják (pl. cimetidin, eclozin, metoclopramid). A pszichostimulánsok és étvágycsökkentõk rendszeres szedése a gépjármûvezetési magatartás szempontjából jelentõs kockázatot jelenthet az adott szituáció és a saját képességek helytelen megítélése miatt (pl. metamphetamin, phenmetrazin). A Parkinson-kór olyan jellegû megbetegedés, amely gyakorlatilag kizárja a felelõsségteljes gépjármûvezetést. A kezelés eredményessége esetén, az alkalmazott gyógyszerek is veszélyeztetik a gépjármûvezetési alkalmasságot (pl. scopolamin, szinte-

b

c

tikus antikolinergikumok, bromocriptin, antihisztamin hatású készítmények).

A KÖZLEKEDÉSI BALESETEK SORÁN KELETKEZÕ JELLEGZETES SÉRÜLÉSEK A közúti forgalomban résztvevõk közül baleset érheti a gyalogost, kerékpárost, segédmotorkerékpárost, motorkerékpárost, gépkocsiban utazókat. A közúti gépjármû okozta baleset a sértett helyzetétõl és a személyi sérülések keletkezési mechanizmusától függõen lehet: 1. elütés: a sértett az ütközéskor általában függõleges testhelyzetben volt, a test a jármû valamely részével érintkezett, 2. gázolás: a sértett a jármû elõtt feküdt, a jármû egy vagy több kereke áthaladt a testen, 3. elütés és gázolás: az elütött személy a továbbhaladó jármû elé zuhanva gázolást is szenvedett, 4. összeütközés, amikor a jármûvek vezetõi és utasai sérültek.

A GYALOGOS SÉRÜLÉSEI

A gyalogoselütés rövid idõegység alatt lezajló, három, egymástól élesen el nem különülõ, egymásból következõ fázisra bontható eseménysorozat (9-57. ábra). A gyalogost leggyakrabban gépkocsi üti el.

d

9-57. ábra A gyalogoselütés három fázisa: a) elsõdleges ütközés; b, c) ellökés, illetve a gyalogos felcsapódása a jármûre; d) a gépkocsi keresztülhalad az emberi testen

§


9-59. ábra

9-58. ábra Elsõdleges ütközési sérülések a lábszáron (nyíl: csontba törött fém)

1. Az elsõ fázis döntõ mozzanata a gyalogos és a jármû elsõdleges érintkezése. Az ütközéskor a testhez ütközik a jármû – általában – elülsõ valamely kiálló része. A legtöbbször ez a gépkocsi lökhárítója, lámpája, sárvédõje, lámpakerete. Az érintkezés helyén az ún. elsõdleges ütközési sérülés (nyom) keletkezik. Az rendszerint a lábszárakon található. Ennek megfelelõen a talp síkjától bizonyos magasságra. A sérülés többnyire az alsó végtagokon, deréktájon vagy fartájékon, gyerekeken a törzsön vagy még feljebb helyezkedik el. Az vérzéses hámhorzsolás, bõr alatti bevérzés, repesztett seb, fedett vagy nyílt csonttörés formájában jelenik meg (9-58. ábra). A sérülés elhelyezkedésébõl a gázoló jármû méreteire, esetleg a gépkocsi típusára, az erõbehatás irányára, a sértett helyzetére, hala-

/

175

Az éktörés keletkezésének sémás rajza

dási irányára lehet következtetni. A gyalogló sértettnél lépés közben általában nem egyforma magasságban és súlyosságban alakulnak ki az elsõdleges ütközési nyomok, mert lépéskor az egyik lábszár felemelt, behajlított helyzetben is lehet. Az ütközés pillanatában a fej jelentõs gyorsulása következik be, a test egyidejûleg valamilyen szögben elfordul. Ezt jelezheti a cipõtalpon megjelenõ, a talaj felszínét mutató, súrlódási nyom. Az következtetni engedd arra, hogy a sérült a baleset pillanatában álló testhelyzetben volt. A csonttörés típusa jellegzetes lehet a behatás irányára (pl. tibia éktörése) (9-59. ábra). A gyalogos a közeledõ jármûvet észlelve ösztönösen feléje fordulhat, és ebben a helyzetben szenvedi el az elsõdleges sérülést, amely a baleset elemzésekor félrevezetõ is lehet. A lábszárcsontok töréséhez csatlakozó hámhorzsolódás, ha az, a lábszár tengelyére harántul áll, akkor az olvasható le, hogy a sérült, az összeütközés pillanatában álló testhelyzetben volt. 2. A második fázisban az összeütközést követõen a gépjármû ellöki a gyalogost. Az ütközési pont magasságától, a gépjármû haladási sebességétõl függõen az elütött személy közvetlenül a talajra zuhanhat, ol-

176

/

§


dal irányban ívben kirepülhet vagy felvágódhat a gázoló jármûre, majd a talajra kerül. A jármû mozgási energiájának jelentékeny hányada a sértett testére tevõdik át. Az ún. elsõdleges ütközési sérülés elszenvedését követõen kialakuló minden további sérülés, ún. másodlagos sérülés. Az ütõdési sérülések általában súlyosak. A gyalogos a gázoló jármûre általában akkor csapódik fel, ha az elsõdleges ütközés az emberi test súlypontja alatt történik, és a gázoló jármû legalább 40 km/h vagy annál nagyobb sebességgel halad. A jármûre történõ felcsapódás során a test a motorháztetõnek, szélvédõ üvegnek vagy széli fém peremének ütõdik, majd többnyire oldalra esik. A következmény lehet a túlfeszítéses vagy túlhajlításos gerincsérülés, durva koponya- és agysérülés, többszörös csonttörés, mellkasi, hasi szerv sérülése és lágyrészsérülés. A másodlagos sérülés kialakulhat elõrevagy oldalirányban történõ zuhanástól is. Az általában ívben történõ kirepüléskor, az ösztönösen kinyújtott valamelyik felsõ végtagon, válltájékon alakulhatnak ki jellegzetes hámzúzódások és vérbeszûrõdések, további ízületi bevérzések, szalagszakadás, csonttörés. A vonalas hámsérülések a testnek a tompa tárgyhoz történõ ütõdése utáni csúszás irányát jelezhetik. Az ütõdés jellegétõl függõen eltérõ súlyosságú koponya-, mellkasi és hasi szervsérülések jönnek létre. A már sérült, elesett vagy gépkocsira felvágódott gyalogost, a visszazuhanás pillanatában a jármû valamely része ismét meglöki, áthalad rajta vagy oldal irányban kidobja, és így további sérülések keletkezhetnek. 3. A harmadik fázisban a gyalogos tovább csúszik az úttesten, a talajfelszínen. A gépjármû az emberi testen áthaladhat vagy magával vonszolhatja. A gázoláskor a jármû egy vagy több kereke átgördül a testen. Elsõdleges gázolás akkor jön létre, ha elütés nem történik, a sértett a jármû elõtt eleve fekvõ testhelyzetben volt (ittas vagy

9-60. ábra Nyúzásos, ún. décollement sérülés és vértasak keletkezésének sémája

eszméletlen állapot). A másodlagos gázolás akkor történik, amikor a jármû által elütött személy az útra zuhan, és így haladnak át rajta a jármû kerekei. A lágyrészek sérülései többnyire jelzik a jármû haladási irányát. Gázoláskor a combon, felkaron vagy a test más tájain a bõr típusos nyúzásos, ún. décollement elváltozása alakulhat ki (9-60. ábra). A jármû kereke a bõrt és a bõr alatti szöveteket túlnyújtja, maga alá gyûri. Egyidejûleg a lágyrészekrõl a zsírszövet is leválik, majd vérrel, roncsolt zsírszövettel telt tasak alakul ki. A vértasak – nagyságától függõen – jelentõs vérveszteség forrása lehet. Ilyen sérülések jöhetnek létre, amikor a gépkocsivezetõ észleli a földön fekvõ testet, fékez, de megállni nem tud és átgördül a testen. A törzsön való áthaladás következtében testfelszíni vérbeszûrõdések és hámzúzódások, durva szervi sérülések, csonttörések jöhetnek létre. A sérülések, törések függnek az áthaladó jármû súlyától, típusától, a haladás irányától és sebességétõl. Az áthaladó jármû aljának kiálló részei is okozhatnak másodlagos, esetleg típusos sérüléseket (jellegzetes lenyomatot hagyva). A ruházaton vagy a bõrön gyakran megtalálható a gumiabroncs feszínének jellegzetes lenyomata. Amikor egy nehéz jármû kereke gördül át a testen, akkor sérülések a kerék felfekvõ szélességében és a távolabbi testrészeken is,

§


tehát szélesebben is kialakulnak. Az egymással anatómiai kapcsolatban lévõ csontok és szervek ugyanis elmozdulhatnak. A gépjármû valamely kiálló része az elütött személyt maga elõtt tolhatja. A sértett vagy ruhája az elütõ vagy gázoló jármû kiálló részébe beleakadhat. A sértettet ezért rövidebb-hosszabb útszakaszon magával vonszolja, ún. vonszoltatási sérülések jönnek létre. A ruházaton is jellegzetes elváltozások keletkezhetnek. A visszapillantó tükör, hûtõrács, kilincs, lökhárító, típusos lenyomatot hagyhat a gyalogos testén. A belsõ vizsgálatra jellemzõ, hogy gyakran kevés külsõ sérülés mellett a belsõ szervek és csontok súlyos sérüléseit találjuk. A gázolt holttesten gondosan vizsgálni kell az érzékszervek – látás, hallás – a vigyázó képesség kimutatható morfológiai elváltozásait. Keresni kell az esetleges mozgásbeli akadályoztatásra utaló elváltozásokat. A boncoláskor, a balesetet elõidézõ múló rosszullétekkel, egyensúlyi zavarokkal járó szervi elváltozások kiderítése (pl. a kisagyi elváltozások, belsõfül-betegség, agydaganat stb.) különös jelentõséggel bírhatnak.

A GÉPKOCSIBAN ÜLÕK SÉRÜLÉSEI

A gépkocsibalesetek sérültjeit általában a politraumatizáció jellemzi. Azok sérülései a baleseti mechanizmustól, a jármûben elfoglalt helyzettõl, az ütközési iránytól, a haladási sebességtõl, a gépkocsi biztonsági berendezéseinek minõségétõl és rendeltetésszerû használatától függnek. A sérülések típusában jelentõs különbségek vannak attól függõen, hogy az utas a balesetkor kizuhan a gépkocsiból vagy abban maradva szenvedi el a sérüléseket. A gépkocsibalesetek közel 60%-át a frontális ütközések teszik ki, amikor a jármûvek elejének teljes vagy részleges összeütközése következik be. Ritkábban fordul elõ az ún. totális ütközés. Amit az jellemez, hogy a gépjármû teljes szélességével csapódik szilárd tárgy-

/

177

hoz. A frontális ütközéskor a kocsi utasai a test tehetetlenségi továbbmozgásából adódóan többnyire elõre- és hátracsapódnak. A kialakuló sérülések jelentõs része ennek következményei. A jármûvezetõ négy fázisra bontható mozgássorozatot végez. A biztonsági öv rendeltetés-szerû viselésével és fejtámla alkalmazásával változik a mozgás jellege, jelentõsen csökkenhet a sérülések súlyossága.

A gépjármûvezetõ ütközéskori mozgásának fázisai

1. Az ütközéskor bekövetkezõ hirtelen lassulás és a végtag reflexes kitámasztása miatt a vezetõ alsó végtag izmai és ízületi szalagjai megfeszülnek, bevéreznek és szakadhatnak. A térd, comb és esetleg a medence a mûszerfalhoz, a mell a kormánykeréknek ütközhet. (Lágyrész- és hámzúzódások mellett a térdízület, a combcsont és a medenceöv csontjai sérülnek.) 2. A test tehetetlensége miatt, a fej elõrelendül, a gépkocsi valamely részéhez ütõdik (fej, arcsérülés), a gerinc nyaki szakaszán túlhajlításos sérülés következhet be a IV– V. csigolya magasságában, amely a gerincvelõ burkainak, a gerincvelõ állományának és a csigolyák sérülésével járhat. 3. A fej hátralendül, a gerinc nyaki szakaszán túlfeszítés következhet be, az csigolyaficammal, lig. longitudinale elszakadásával és retropharyngealis vérömlennyel is járhat (ostorcsapás vagy Whiplash-sérülés) (9-61. és 9-62. ábra). 4. A fej és a törzs felsõ szakasza ismét elõrelendül, a fej a szélvédõ üveghez, mûszerfalhoz, a mellkas a kormánykerékhez csapódik (durva koponya- és mellkasi, hasi, valamint végtagsérülések keletkezhetnek). A nyaki gerincszakasz túlfeszítése, illetve túlhajlításos elmozdulása az a. vertebralis és az a. carotis, illetve azok ágainak sérüléseivel (érkörüli vérzés, érelzáródás) járhat.

178

/

§


9-61. ábra A gerinc nyaki szakaszának jellegzetes, ostorcsapás sérülési sémája, az V-VI. nyakcsigolya magasságában (túlnyújtás, túlfeszítés)

9-62. ábra Túlfeszítéses csigolyaszéjjelválás a nyaki gerinc szakaszon

A vezetõ mellett ülõ utas rendszerint súlyosabb sérüléseket szenved, mint a jármûvezetõ. Ha a biztonsági öv nincs bekötve, ütközési sebességgel csapódik a szerelvényfalhoz. A vezetõ általában elõbb észleli a veszélyt, és testével kitámaszt, kísérletet tesz a baleset elhárítására. Frontális ütközésnél a hátulsó ülésen utazók többnyire koponya és mellkasi sérülést szenvednek, ha nem használják a biztonsági övet. A hátulsó ülésrõl elõrelendülõ test a gépkocsi tetejének vágódhat. A sérülések típusa és

súlyossága tehát függ attól is, hogy a hátsó ülések biztonsági berendezései megfelelõek voltak-e. A hátul ülõk testének elõrelendülését az elülsõ ülések háttámlájának deformációja lassítja le. A támlához való csapódás után a nyak túlnyújtása miatti gerincsérülés jöhet létre. Az ajtó az ütközéskor kinyílhat. Az utasok a jármûbõl kizuhanhatnak és az úttestre zuhanó személyt harmadik jármû gázolhatja el. Rendszerint ilyenkor gyakrabban szenvednek el halálos sérüléseket. A frontális ütközéskor az elsõ ajtók, oldalirányú ütközéskor többnyire az ellenoldali ajtók nyílnak ki. A hátulról történõ ütközéskor a gépkocsi elõrelendül, a test hátracsapódik, és ha nincs vagy nem megfelelõ a gépkocsiülés fejtámlája, a nyaki csigolyaszakaszon túlfeszítéses csigolya–gerincvelõsérülés alakulhat ki. A biztonsági öv kötelezõ használata, a fejtámla beépítése az elsõ és hátsó üléseken, a kormánykerék és az ajtók magasságában lévõ légzsák jelentõsen megváltoztatta a sérüléses balesetek karakterisztikáját.

A megfelelõen kialakított és rendeltetésszerûen használt automata biztonsági öv megakadályozza a vezetõt és utasát ütközéskor ab-

§


ban, hogy testének tehetetlensége folytán elõrezuhanjon vagy a gépjármûbõl kiessen. A fejtámla védelmet nyújt a túlfeszítéses nyakcsigolya–gerincvelõ sérüléssel szemben. A biztonsági öv lefékezi a jármûben utazók mozgását, felfogja a mozgási energiának egy részét. Csökkenti a lassulás emberi szervezetre káros mértékét. A biztonsági öv rugalmassága visszatartja a teste. Az övön áthaladó mozgási energia miatt az maradandó alakváltozást szenvedhet. A baleset alatt viselt biztonsági öv a késõbbiek során tovább nem használható! A biztonsági öv helytelen alkalmazása, így a laza, nem megfelelõen felhelyezett biztonsági öv, fokozza a sérülések súlyosságát. Ütközéskor a biztonsági öv nyomása a terhes méh megrepedését, lép-, májsérülést okozhat. A biztonsági öv maga is okozhat sérüléseket, vetületében pontszerû vérzések, hámhor-

9-63. ábra

Biztonsági öv okozta lenyomat

/

179

zsolások, kulcscsonttörés, medencecsonttörés a mellkasi szervek rázódása alakulhat ki. Személyi sérülés következhet be akkor, ha az öv felfüggesztési pontjainak elhelyezése vagy a heveder mûszaki állapota nem megfelelõ. Az öv által okozott specifikus külsérelmi nyomok alapján sikerrel kísérelhetõ meg az áldozatok gépjármûben elfoglalt helyének megállapítása. A laza öv a gépkocsi felborulásakor felcsúszhat, a nyaki képleteket leszoríthatja (9-63. ábra). A gépkocsiban, a terhesség utolsó szakaszában van a magzat és az anyag a legnagyobb veszélynek kitéve. A terhesség teljes ideje alatt szükséges a biztonsági öv helyes használata. Az csökkenti a balesetek súlyosságát. Ha az öv szabályosan van bekapcsolva, akkor a test vonalához szorosan illeszkedik, a mellek között és a csípõ legalsó szakaszán – medencecsont elülsõ felsõ íve – helyezkedik el, és deréktájon sem csúszik fel a „pocakra”. Az ütközéskor ezért az öv visszatartja a kismama mellkasát és medencéjét, míg a hasüreg szabadon mozoghat. A helytelenül felhelyezett biztonsági öv vagy a becsatolás elmaradása balestkor súlyos anyai és magzati sérüléseket okozhat (pl. méhlepényleválás, méhsérülés, hasi szervek sérülése). A terhes nõket ért balesetek során leválhat a méhlepény, aminek a magzat sérülésén túl, a koraszülés is következmény lehet. A forgalomba hozott új gépkocsik már fel vannak szerelve légzsákkal (air-bag). A feladata az, hogy felfogja a fej „bólintását”, illetve az elõre és oldalra lendülõ test azon mozgási energiáit semlegesítse, amelyeket a biztonsági öv nem volt képes elnyelni. Légzsák okozhat sérülések: abrasio az arcon és a fejen, a nyaki gerincvelõ sérülés az erõteljes oldalirányú hiperextenzió következtében. A légzsák kirobbanásakor, a biztosító letörött mûanyag darabjaitól szaruhártyaabrasio, kötõhártya-bevérzés, lágyrészsérülés jöhet létre. A légtérbe kerülhet a robbanáshoz szükséges hajtógáz, a sodiumazid. Belélegezve kémiai pneumonitist és asthmaszerû tüneteket okozhat. A fejlesztés ezek kiküszöbölését célozza.

180

/

SÉRÜLÉSEK SÍNPÁLYÁHOZ KÖTÖTT JÁRMÛVEK GÁZOLÁSA ESETÉN A sínpályához kötött vonat és villamos, az ún. nyomkarimás jármûvek. Azok akkor okoznak jellegzetes sérülést, ha a jármû a testen áthalad. A „nyomkarimás sérülést” a jármû kerékperemének kiképzése okozza a testen való átgördüléskor. A bõrön megjelenõ hámhorzsolások-zúzódások többnyire a kerék szélességének megfelelõek, sokszor a kerék peremének lenyomatát is adják. A bõrsérülés alatti lágyrészek, csontszövet durván roncsolódnak vagy pépesen széjjel málnak. Ha a sínpályához kötött jármû kereke áthalad a törzsön, nyakon, végtagokon, akkor a nyomkarima lenyomatának megjelenése mellett fej- vagy végtagleválasztás, a törzs szétválasztása is kialakul (9-64. ábra). Bizonyos esetben, amikor a jármû áthaladása lassú, a testfelület ruházattal fedett, a megnyúlt és horzsolt felszínû bõr, rugalmasságából adódóan, az elválasztott testrészeket úgy tartja össze, hogy a gázolás következtében a gerinc kettévált, a belsõ szervek durván roncsolódtak. Amikor csupán elütés történik, a jármû a gyalogost oldalra, a sínpálya mellé dobja. A durva sérülések többnyire a nagy erejû tompa erõbehatás következményei. Az elsõdleges ütközést követõen, a gázoló jármû a testet magával vonszolhatja, maga elõtt tolhatja, eközben a sín, a sínek közötti kövek, talpcsavarok számos sérülést okozhatnak. Hosszabb vonszoltatás után a holttest széjjeldarabolódása, összeroncsolódása következik

9-64. ábra

§


Törzs kettéválasztása

be. Sajátos sérülés származhat a vasúti kocsi ütközõjétõl. Az összenyomatás többszörös, csonttörésekkel és a belsõ szervek durva roncsolódásával jár. Gyakran felismerhetõ a test bõrén az ütközõ benyomata, hámhorzsolásos-vérzéses lenyomat formájában. A baleset rekonstrukcióját az esetleges idegenkezûség kérdésének eldöntését a holttesten talált durva sérülések nehezítik. A jellegzetes lenyomatok (villamos-lépcsõrács, ütközõtányér stb.) elõsegíthetik az esemény rekonstrukcióját (9-65. ábra). A sérülések felvethetik a vonatból történõ kidobás lehetõségét. Az életellenes bûncselekmény áldozatát, elbódított, eszméletlen, leütött vagy részeg személyt azért helyezik a sínre, hogy azzal baleset látszatát keltsék. A holttest ruházatán talált, a sérülésben fellelhetõ idegen anyagok, a vitális jelek kimutatása, a sérülések szövettani vizsgálata is hozzájárulnak az események valós rekonstrukciójához.

9-65. ábra

Villamos lépcsõrács lenyomata a bõrön

§


/

181

KERÉKPÁROS SÉRÜLÉSEI

MOTORKERÉKPÁROS SÉRÜLÉSEI

A kerékpárosok gyakran szabálytalan kanyarodás, máskor a jármû kötelezõ kivilágításának elmulasztása miatt szenvednek el balesetet. Az erõbehatás különbözõ irányokból érheti a kerékpárost. A kerékpáron közlekedõt leggyakrabban úgy éri baleset, hogy felborul vagy hirtelen fékezésnél átesik a kormányon. A hátulról történõ erõbehatáskor a farpofákon, férfiaknál herezacskón és a combok belsõ felszínén jönnek létre zúzódásos, szakításos sérülések az elsõdleges ütközéstõl és a kerékpár nyergétõl. Az ívben elõre zuhanástól másodlagosan többnyire az arc- és agykoponya sérül. A kormányon nyugvó kéz háti felszínén, alkaron, lábszáron és a térdeken hámfosztásos és zúzódásos sérülés alakulhat ki. Hirtelen fékezésnél hasonló sérülések keletkezhetnek, mintha hátulról ütötték volna el. A kerékpárost elõzõ jármû gyakran a bal alsó végtagon okoz ún. elsõdleges sérülést. A leggyakoribb formái a bokatájék zúzódása, bokacsont darabos törése. A sérült többnyire az ellenkezõ oldalra zuhanva szenvedi el az ún. másodlagos sérüléseket. Hasonló sérülések jöhetnek létre, amikor a kerékpáros a jármû elé kanyarodik. A jármû felõli oldalon alakulnak ki a végtagon az elsõdleges sérülések, de a zuhanó testen azonos oldalon jönnek létre a másodlagos sérülések, mert az a jármû elejével, motorháztetõvel érintkezhet. A kerékpár ilyenkor a test elmozdulásával ellentétes irányban mozdul el. Ha a gázoló jármû a sérültön áthalad, politraumatizáció alakul ki. Vonalas vezetésû kerékpárkormány-szarv hasfalhoz történõ csapódása súlyos hasûri sérüléseket (lép, máj) okozhat. Gyakran következik be vesezúzódás, a lép egy- vagy kétszakaszos szakadása. A halál oka rendszerint koponyacsonttörés, agyroncsolódás. Az úttest mellett talált eszméletlen sérült kerékpáros minden esetben felveti az elütéses baleset lehetõségét.

A motorkerékpáros sérülése összetett, mert a baleset során számos erõbehatás érvényesül, melyek meghatározott testtájékokon jellegzetes sérüléstípusokat hozhatnak létre (9-66. ábra). A motorkerékpár-balesetek gyakoriságát a jármû instabilitása is magyarázza. A mozgatott tömeghez képest a motor ereje általában túlságosan is nagy. A jármû nagy sebességgel halad, nehezebben vehetõ észre. A motorkerékpáros sérülhet felboruláskor és összeütközéskor. A személyi sérülések súlyosabbak összeütközéskor, mint felboruláskor, mert az elõbbi során a lassulás értéke nagyobb (decelerációs hatás). Az ütközésnél a motorkerékpáron közlekedõ személy, az ütközés pillanatában elválik jármûvétõl. Az ütközéskori sebességgel, nagy erõvel, ívben repül tovább mindaddig, amíg valamely szilárd tárgyhoz vagy talajhoz nem csapódik. A testfelszín azon részein, melyek elsõdlegesen vágódnak a talajhoz, rendszerint igen súlyos sérülések alakulnak ki. Bizonyos sebességen belül a bukósisak csökkenti a koponyasérülések súlyosságát. Azonban nagy erõbehatást a bukósisak sem képes mindig kivédeni. A koponyaalapra ható húzóerõ miatt szimmetrikus, ún. gyûrûtörés, a koponya elfordulását okozó erõbehatástól pedig aszimmetrikus, ún. torziós törés jöhet létre. Az a nyúltagy, híd szakadásával,

9-66. ábra Jellegzetes kézsérülés motorkerékpár-balesetkor

182

/

9-67. ábra

§


A motorkerékpáros leggyakoribb sérülési helyeinek sémája

koponyaûri vérzéssel, agyzúzódással járhat. Az utas a hátsó ülésrõl nagyobb ívben, távolabbra zuhan, mert mozgását a motorkerékpár egyes részei nem akadályozzák. A motorkerékpárt vezetõnél elsõdlegesen sérülhet a kormányt markoló kéz háti felszíne, a térd és a lábszár (9-67. ábra). Ezek az utas esetében nem alakulnak ki. Elõrezuhanáskor az arc, a vállak mellsõ felszíne, rendszerint kulcscsonttörés kíséretében sérül. Az átforrósodott hengerfejtõl típusos égési sérülések és azokkal szövõdött törések jöhetnek létre. Hasonló elváltozás alakul ki, amikor a motorkerékpár a feltámasztási pont körül megpördül, majd oldalra dõl. Ilyenkor a vezetõ és az utas lába a jármû alá kerülhet. A test elõre zuhanásakor, a fejnek elõre-hátra vagy hátra-elõre irányban történõ lendülésekor, a gerinc nyaki szakaszának nyomásos túlfeszítése, illetve taszításos túlfeszítése, illetve túlnyújtása miatt a IV–VI. nyakcsigolya magasságában az arteria vertebralis rongálódása miatt tudatvesztés, gerincvelõ-szakadás, azonnali halál következhet be. Jellegzetes sérülés alakulhat ki, amikor az egyensúlyt vesztett motoros megpróbálja kitámasztani magát. A lábát vagy kezét a földre teszi. Az erõhatás elõször a végtagokon érvényesül. A következménye ficam vagy törés lehet. A test elõrelendülésekor a hirtelen felrántott vagy elfordított kormány

szarva szinte felökleli a vezetõt. A testet ért nagy erejû tompa erõbehatás máj-, léprepedést okozhat. A motorkerékpár visszapillantó tükréhez történõ csapódás a test elõremozdulásakor súlyos sérülést hozhat létre az agy- és arckoponyán. Az oldalra történõ zuhanást a megfelelõ oldal elsõdleges sérülésein kívül, a továbbgördülés során keletkezõk is tarkíthatják. A testszerte megjelenõ hámhorzsolások-zúzódások mellett súlyos belsõ sérülések keletkezhetnek. A felboruláskor jellegzetesek a medence és a végtagok zúzódása és csonttörése. Az alszárak belsõ felületén az átforrósodott hûtõbordázat jellegzetes rajzolatú (párhuzamos csíkszerû) égési sérülést okoz. A motorkerékpár balesetek durva elváltozásait a motoros védtelensége is magyarázza. A motorkerékpár utasa összeütközéskor általában védtelenebb, mint a vezetõ, mert annak feje fölött ívben kirepülhet a nyeregbõl. A sérülések szakszerû elemzése fontos adatokat szolgáltat annak a kérdésnek az eldöntésében, hogy a baleset idõpontjában ki vezette a motorkerékpárt. A motorkerékpár-balesetek mechanizmusának tisztázásához, a boncolás és a kiegészítõ vizsgálatok (alkohol, kábítószer stb.) adatain túl, szükséges a mûszaki szakértõ bevonása, a helyszín ismerete, a ruházat gondos vizsgálata is.

§


AZ ORVOSSZAKÉRTÕ FELADATAI A KÖZLEKEDÉSI BALESETEK ELEMZÉSÉBEN A közlekedési balesetek elemzése mindig összetett szakértõi vizsgálatot igényel. Az

9-68. ábra lánk

Koponyacsontba beékelõdött üvegszi-

9-69. ábra Az arc bõrén a felszínen lévõ és beékelõtött zomácdarabok (nyíl)

/

183

orvosszakértõ tevékenysége többrétû, feladata már a baleset helyszínén és a halottszemlén kezdetét veszi. A balesetek áldozatainak vizsgálatát csak akkor tudja eredményesen elvégezni és a leletet helyesen értékelni, ha tanulmányozza a baleset helyszínét is. A sérülések keletkezését csak a baleseti mechanizmussal összefüggésben lehet elemezni. A rekonstrukció során együtt kell mûködni más területeken dolgozó szakemberekkel. A helyszínen talált ún. biológiai nyomok (vér, haj, szövettörmelék) és a nem biológiai nyomok (jármûrõl letört részek, üveg, festék, fémnyomok, ruhaszövet) a baleset sértettjétõl, a gázoló jármû vezetõjétõl vagy utasaitól, ezek ruházatából vagy a balesetben érintett jármû(vek)rõl származhatnak, és a baleset körülményeit illetõen értékes adatokat szolgáltathatnak (9-68., 9-69. ábra). A ruházaton a kerék gumiköpenyének lenyomata, festék, lakk-, üvegmaradványok, a cipõtalpon keletkezõ csúszási nyomok is utalhatnak az ütközés irányára, erejére, a jármû típusára, a sérült baleset pillanatában elfoglalt testhelyzetére (9-70., 9-71. ábra). A ruházaton lévõ lenyomatoknak a testen is jellegzetes sérülések felelhetnek meg. Ezek segítséget nyújthatnak a balesetben részes, ismeretlen jármû felkutatására is (cserbenhagyásos gázolás). A nem biológiai nyomok bepréselõdhetnek a szövetekbe. A helyzetük alapján gyakran azonosítható az erõbehatási irány. A boncoláskor szükséges a holttesten lévõ sérülések csoportosítása, a baleset feltételezett szakaszai szerinti elemzése, a bekövetkezésük sorrendjének meghatározása és annak megállapítása, hogy azok a baleset során keletkeztek-e. Vizsgálni kell a halál okát, a baleset és a halál bekövetkezésének közvetett vagy közvetlen kapcsolatát, a sértett baleset elõtti egészségi állapotát, sorsszerû (az élet folyamán kialakuló, természetes okú) betegségeit. Az érzékszervi fogyatékosság, mozgásszervi károsodás is szerepet játszhat a baleset bekövetkezésében. Felvetõdhet az a kérdés, hogy ki vezette a jármûvet? A tényleges ülésrend tisztázását segítheti a biztonsági öv, a kormánykerék lenyomatának jellege. Az utasok sérüléseibõl a jármû

184

/


9-70. ábra házaton

Gépjármû-gumiabroncs lenyomata a ru-

9-71. ábra

Gépjármû-gumiabroncs lenyomata

belsejében az üléshuzatra, a tetõkárpitra került biológiai anyagmaradványok (vér, haj) vizsgálata. A gépjármûvezetõnek általában a bal testfelén is kialakulnak sérülések. Tõle származó vérnyomok a bal oldali ajtón vagy annak környezetében találhatók. A vezetõ lábbelijének talpán a gáz- vagy fékpedál hagyhat nyomot. Jellegzetes mellkas „kormánykerék-sérü-

§ lés” (borda- szegycsonttörés) vagy bokatáji sérülés alakulhat ki (csonttörés, szalagsérülés, ízületi bevérzés). Kifogástalan mûszaki állapotú jármû esetében történhet hivatkozás a vezetés közben fellépett hirtelen rosszullétre, mint a baleset okára. Ennek tisztázása összetett feladat (sorsszerû betegség, utastérbe kerülõ nagy mennyiségû kipufogógáz). A gázoló jármû vezetõje néha azt állítja, hogy õ egy másik jármû által már elütött személyen haladt át. Gyanú támadhat arra, hogy emberölés leplezése céljából úttestre vagy sínre helyezték a holttestet. Ezeknek az állításoknak a bizonyítása vagy kizárása csak több felkészült szakértõ együttes munkájától várható. Az igazságügyi gépjármû-szakértõi tevékenységnek köszönhetõen, a féknyomból a sebesség visszaszámításra és a féktávolság megállapítására egzakt módon van lehetõség. A tudományos igényû, erre a célra kidolgozott matematikai és számítógépes programok segítségével. A megfelelõ adatok ismeretében baleset számítógépes szimulálása történhet meg. A rossz látási viszonyok között bekövetkezett közlekedési balesetek objektív szakértõi vizsgálata különleges ismereteket követel meg. A közúti közlekedési balesetek jelentõs részénél, a jármûvek gyalogost ütnek el. A szakértõ feladata a balesetet megelõzõ helyzet (sebesség, távolságok stb.) számításokkal történõ feltárása. A közölt adatok segítik a hatóságokat a személyi felelõsség megállapításában. A közúti közlekedési balesetek okainak felderítésében számos alkalommal felmerül az a tény, hogy a jármûvezetõk mûszaki hibára hivatkoznak. Ennek tisztázása is szakértõi elemzés tárgya. A szakértõ feladata ezekben az esetekben a mûszaki állapot vizsgálata, az esetleges mûszaki hiba kizárása vagy bizonyítása. A baleset és a mûszaki hiba közötti összefüggés véleményezése. A jármûütközések szakértõi vizsgálatával az ütközéshez vezetõ folyamattól az ütközés következményeinek elemzésével kell segíteni a jogi felelõsség megállapítását. A balesetek komplex elemzése a mûszaki és orvosszakértõ együttes tevékenységétõl várható. Az elmúlt években megjelentek az ún. „ért-

§


hetetlen”, többnyire frontális ütközéses balesetek. Ezekben az esetekben sem a jármû mûszaki állapota, sem az útviszonyok nem adnak magyarázatot. Az áldozat boncolásakor nem volt kimutatható esetleges hirtelen fellépõ rosszullétet okozó szervi elváltozás. A laboratóriumi vizsgálatok (alkohol, drog, gyógyszer, vércukor stb.) eredménye is negatív volt. Joggal vetõdik fel az öngyilkosság sajátos, újszerû formájának lehetõsége is. A balesetek rekonstrukciója során számos kérdés merül fel. Ezeket gyakran csak mûszaki szakértõvel együtt, esetenként számítógépes elemzés alapján lehet megválaszolni és egyesített szakértõi vélemény formájában az eljáró hatóság elé tárni. A felelõsség megállapítására, a baleset helyszínén a körülmények valósághû rekonstrukciójára is van lehetõség. A baleset sérültjeinek kórházi kezelésérõl, az orvosi ténykedés szakszerûségérõl is nyilatkozni kell. Véleményezni kell a poszttraumás állapot jellemzõit, a munka- és keresõképesség elvesztésének tényét és mértékét, annak kizárólagos vagy részoki baleseti eredetét. A felelõsség kérdésében a bíróság csak megalapozott, objektív vélemény alapján foglal állást. A közlekedési baleset áldozatainak laboratóriumi (vér-, vizeletalkohol-, kábítószer stb.) vizsgálatát minden esetben el kell végezni. A közlekedésbiztonságot befolyásoló alkohol, gyógyszer, kábítószer kimutatása is segítheti feltárni a baleset okát. Azokban az esetekben indokolt a vér szén-monoxid-hemoglobinszint-meghatározása, amikor gépjármûvezetõ hirtelen rosszullétét a bonclelet, illetve a laboratóriumi vizsgálati eredmények alapján sorsszerû betegségre visszavezetni nem lehet, vagy felmerül a kipufogógáz-mérgezés lehetõsége (balesete, öngyilkosság).

TÖMEGSZERENCSÉTLENSÉGEK A tömeges balesetekkel való foglalkozást indokolttá teszi az a sajnálatos tény, hogy az ilyen típusú baleseteknek a száma nem mutat csökkenõ tendenciát. A bekövetkezõ súlyos

/

185

pusztulást érthetõvé teszi az a rendkívül nagy energia, amely az ütközés, lezuhanás alkalmával fejti ki hatását. Az autóbusz, vonat, vízi és légi balesetek során az orvosszakértõ feladata a halottak számának, a halál idejének, a halál okának, a halottak személyazonosságának megállapítása, a sérültek orvosszakértõi vizsgálata és véleményezése, valamint a baleset körülményeinek orvosszakértõi szempontból történõ tisztázása (9-72. ábra).

A tömegszerencsétlenség vagy katasztrófa egy nem várt esemény, mely több ember sérülését vagy halálát okozza. A tömegkatasztrófák vizsgálata speciális szakértelmet igényel, ahol a vizsgálatban résztvevõk tagjai az ún. DVI (Disaster Victim Identification), tömegszerencsétlenséget vizsgáló csoportnak. Nemzetközi szinten a csoportok munkáját az Interpool fogja össze, s a szükségleteknek megfelelõ helyen kiemelt DVI szakemberek végzik a szerencsétlenségben elhunyt személyek azonosítását, nemzetközi protokoll alapján. A DVI csoport szakértelmére elsõsorban földi és légi közlekedési balesetek, természeti katasztrófák, mûszaki balesetek, terrorista támadások és háborúval kapcsolatos terrorista események során van szükség. A katasztrófákat tekintve két lényeges csoportot kell elkülöníteni. Az egyik az ún. „nyílt katasztrófa”, ahol nem áll rendelkezésre semmilyen elõzetes adat a katasztrófában elhunytakra vonatkozóan, a másik a „zárt katasztrófa”, ahol a katasztrófában elhunytak egy zárt, meghatározott közösséghez tartoznak (vasút vagy légi baleset). Ez utóbbi esetben lehetõség van a halált megelõzõ felismertetéshez szükséges személyes adatok gyors beszerzésére. Különleges esetet képeznek az ún. vegyes katasztrófák, ahol a nyílt és zárt katasztrófa keveredik, mint pl. egy légi szerencsétlenség, ha lakott terület felett történik. Tömegszerencsétlenség esetén a személyazonosítás több tényezõ figyelembevételével lehetséges. Az azonosítási módszerektõl elvá-

186

/

9-72. ábra

§


Repülõgép-szerencsétlenség áldozatainak durva sérülései

rás a tudományos megalapozottság, a szerencsétlenség helyszínén való alkalmazhatóság, s meghatározott idõn belüli eredményesség. A másodlagos személyazonosítási módszerek közé tartozik, az elhunytak maradványainak igazságügyi szakértõi vizsgálata, az egyedi személyazonításra alkalmas elváltozások rögzítése (tetoválások, mûtéti hegek, protézisek), valamint az elhunytak személyes tárgyainak szakértõi vizsgálata. A magasban felrobbanó repülõgép-szerencsétlenségeknél az orvosszakértõi vizsgálat sokszor csak a személyazonosság megállapítására szorítkozik (DNS, fogazatvizsgálat). A tömegszerencsétlenségek bekövetkezésekor a mentési munkákkal egyidõben meg-

kezdi mûködését az orvosszakértõi bizottság, melynek feladata: Ã Ã Ã Ã Ã Ã

a halottak számának megállapítása, a halál idejének megállapítása, a halál okának megállapítása, a halottak személyazonosságának megállapítása, a baleset körülményeinek orvosi szempontból való tisztázása, a halottak orvosszakértõi véleményezése.

Az orvosszakértõ bevonására kerülhet sor sérültek vizsgálata és véleményezése során is. Az orvosszakértõ a fenti munkát legcélszerûbben három szakaszban végezheti el (Földes–Harsányi).

§


I. A baleset helyszínén állapítja meg: – a halál bekövetkezését, – ha ismeretlen, a halál (baleset) körülbelüli idejét, – a halottak számát és elhelyezkedését, – a holttestek, holttestrészek, tárgyak további vizsgálatok céljára történõ biztosításának és a vizsgálat helyére szállításának feltételeit. II. Bonctermi munka: – részletes halottszemle-jegyzõkönyv készítése, – halál okának megállapítása külsõ vizsgálattal, – halott bemutatásra való elõkészítése (felismertetés). III.Boncolás. A boncolást a tömeges balesetek áldozatainak vizsgálata során alapvetõen három körülmény indokolja: – a halál okának megállapítása akkor is, ha az külsõ vizsgálattal eldönthetõ, – a halottszemle és a bemutatás után még ismeretlenül maradt egyének boncolása az azonosság megállapítása céljából, – a baleset körülményeinek tisztázatlan volta. Az orvosszakértõi tevékenység tömegszerencsétlenségeknél szervezett, gyors és célszerû végrehajtása közérdek, az esemény sikeres felderítése annak függvénye. A balesetek mechanizmusának rekonstrukciója segítséget nyújthat a hasonló balesetek megelõzéséhez is.

A lõfegyver okozta sérülések az igazságügyi orvostan gyakorlatában egyre gyakrabban

187

fordulnak elõ. A lövési sérülések helyes értékeléséhez szükséges a lõfegyverek, töltet, lövedékek elemi ismerete.

LÕFEGYVEREK, LÖVEDÉKEK FELÉPÍTÉSE A lõfegyver egyik legfontosabb alkatrésze a csõ, amely a csõtorkolattal szabadon nyílik. A lövés leadására csupán a csõ is elégséges lehet. A lõfegyvereket a csövük alapján is osztályozzák és megkülönböztetnek ún. hosszú csövû fegyvereket – puskákat – és rövidcsövû, ún. marok lõfegyvereket – pisztolyokat (9-73. ábra). A csõ további sajátossága alapján elkülönítjük még a simacsövû és az ún. huzagolt vagy vontcsövû fegyvereket. A huzagolás azt jelenti, hogy a csõ belfelületén a 4–8, rendszerint 1/4 fordulatot képezõ, bedomborodó, csavarmenetbe haladó léc, oromzat szûkíti a csõ keresztmetszetét. Ez azt eredményezi, hogy a lövedék a huzagok közé préselõdik, a csövet jobban tömíti, nagyobb lesz a robbanási gáz feszítõ ereje. A fegyver ûrmérete (kalibere) az oromzattól oromzatig mért távolság. A

a revolver

LÖVÉSI SÉRÜLÉSEK Lövési sérülés akkor keletkezik, ha egy lõfegyvert vagy annak minõsülõ eszközt rendeltetésének megfelelõen használnak, vagyis megtöltenek, elsütnek és a csõben történõ robbanáskor belõle kirepülõ projektil – lövedék – a testnek ütközve azon lõtt sebet ejt, majd a testbe jut.

/

b

pisztoly

puska c 9-73. ábra

Lõfegyver típusai (a,b,c)

188

/


marokban használható, rövid csövû lõfegyver a revolver (forgópisztoly) és az ismétlõ (félautomata és automata) pisztoly lehetnek. Az ismétlõpisztolyoknál a lövedék a fegyver markolatában, a pisztoly agyában elhelyezett tölténytárban foglal helyet. Innen rugó nyomja fel a tölténykamrába. A tárban 7–8, ritkábban 6–14 töltény helyezhetõ el, az ûrméret 6,35–12 mm között változik. A lövés pillanatában a robbanási gázok feszítõ ereje kirepíti a lövedéket, egyidejûleg mozgásba hozza a zárdugattyút, az hátrasiklik. A hüvelykivetõ az üres töltényhüvelyt kidobja, a tárban lévõ rugó pedig a zárba tolja a következõ töltényt. A vadászfegyverek rendszerint sörétes lövedék használatára szolgáló két sima csõvel rendelkeznek. Bizonyos fegyverfajtáknál még egy, alul elhelyezett harmadik golyós csõ is csatlakozhat. A vadorzók, orvlövészek általában ún. atípusos fegyvereket használnak, melyeket a már felsorolt fegyverek átalakítása, módosítása révén állítanak elõ. Legismertebb formája az ún. vágott fegyver, ami azt jelenti, hogy a tusából és a csövébõl bizonyos részeket lefûrészelnek, könnyebben viselhetõ, elrejthetõ, de ballisztikai tulajdonságai gyengék. A vágott puska lövedékeinek ólommagjáról kilövés után a fémköpeny leválik. A szokásostól eltérõ szabálytalan, roncsolt bemeneti nyílás és lõcsatorna keletkezik. Ismeretesek még az ún. improvizált fegyverek is, amelyek rendszerint egy közönséges vascsõbõl vagy ahhoz hasonló eszközbol állnak. Annak egyik végében a lövedéket beszorítják és valamilyen primitív szerkezettel, pl. szeggel, kalapáccsal vagy oldalfuraton bevezetett gyújtózsinórral elsütik. Leginkább öngyilkos szokott használni ilyen maga szerkesztett fegyvert. A géppisztolyok átmenetet képeznek az önmûködõ pisztolyok és puskák között. A töltények dobban vagy a csõre ráilleszthetõ markolatszerû tárban vannak. A lõfegyverekben használt lövedékek felépítése a fegyver legkedvezõbb felhasználását igyekszik biztosítani a ballisztikai és a leküzdhetõ cél vonatkozásában. A teljes burkolatú lövedékek csak csekély

§ fokú roncsolást okozó sérüléssel járnak. A lágyhegyû vagy robbanó töltetû lövedékek ezzel szemben a becsapódás után jelentõs alakváltozást szenvednek, így roncsoló hatásuk jelentõs lehet. A burkolat nélküli lövedékek alakváltozása és gyakran a becsapódás utáni számtalan apró darabra szakadása következik be. Ismeretesek az ún. robbanóhegyû lövedékek, amelyek jelentõs roncsolást és sokkhatást okozó robbanó eleggyel rendelkeznek. A becsapódáskor a bemeneti nyílás alatt robbannak, súlyos sérülést okoznak. A golyós fegyverek zömében a lövedék fémköpenybe burkolt ólommag. A lövési sérülésnél az aránylag kis tömegû projektil nagy energiával ütközik a testbe. A nagy energiát a lövedék sebessége adja meg: ez sörétes lövésnél 300 m/s-tõl a golyós fegyvereknél 700–1000 m/s-ig terjed. Ismertek már olyan lõfegyverek, ahol ez a sebesség több ezer m/s értéket érhet el. A golyós fegyverek töltényhüvelyét fémbõl a lõpor robbanásakor keletkezõ nagy nyomásnak leginkább ellenálló fémbõl készítik. A sörétes vadásztöltények hüvelye kartonból készül, míg a hüvely feneke fém. A puskapor és a sörétszemcsék között nemezfojtás van. A felette elhelyezkedõ sörétszemcséket fedõkarton borítja. A söréttel együtt távozik a csõbõl. A közeli lövéskor ez is sérüléseket okozhat. A vontcsövû fegyverekben a spirál alakban végigfutó kiemelkedések – oromzatok – a csõben haladó lövedéket hossztengelye körüli forgó mozgásra kényszerítik. A csõtorkolatot forgó nyomatékkal elhagyó lövedék a röppálya alatt jobban megtartja egyensúlyát. A haladása biztosabb a kapott irányban. Ezzel elõsegíti a célzás pontosságát, a lõtávolság megnövelését. A csõ hátsó része mindig zárt, de a töltények betöltése és kivétele céljából nyitható. A lövés leadása úgy történik, hogy a biztosítás után a billentyûravasz meghúzásával az ütõszeg megfeszített helyzetébõl felszabadulva ráüt a töltény fenekén elhelyezett gyutacsra. A gyutacs szúrólángja eléri a töltényben lévõ lõport, mely felrobban és a keletkezõ nagy mennyiségû gáz megnöveli a töltényûr nyomását. A lövedék kirepül a csõbõl, majd a töltényûr nyomása meg-

§


szûnik. A lövedékkel együtt távoznak a fegyverbõl további ún. lõtechnikai tényezõk (lõporgázok, lánghatás, izzó, de el nem égett lõporszemcsék). A lõpor a régi fegyverekben és lõszerekben az ún. fekete vagy füstös lõpor volt. Összetétele 15% szén, 10% kén és 75% salétrom. A tökéletlen égést lánghatás és a kormos szennyezõdés mellett számottevõ mennyiségû a részben vagy el nem égett lõporszemcsék jelenléte jellemzi. Ma már csak sörétes vadászpuskákban és saját készítésû lövedékekben használatos. A modern lõszerekben ún. füstnélküli lõport használnak, melyekben a különbözõ alakú szemcsékbe préselve nitrocellulóz vagy nitrocellulóz-nitroglicerin kombinációja van. Jellemzõje a lõpor gyors, csaknem tökéletes égése, a jelentõs gázképzõdés és a kisebb lánghatás. Az égési folyamatban csekély lõpor mennyiség nem vesz részt. A lõpor égésekor keletkezõ robbanási gáz mennyisége, ereje jelentõsen meghaladja a fekete lõporét. A fegyver elsütésekor a csövet elhagyó lövedék felületére tapadhat az ún. rárakódó szennyezõdés (fegyverolaj, füst, lõporszemcse). A csõtorkolaton keresztül a robbanási gázok (szénmonoxid, szén-dioxid, metán) mintegy „kifújják” a lövedéket. A gázokban füst és korom, félig elégett lõporszemcsék, az izzó fémköpenyrõl a csõ belsõ felszínérõl leváló apró fémrészecskék vannak. A csõtorkolat közelében kisebb lánghatás is érvényesülhet. A lõfegyverek külön csoportja a légfegyverek, melyekben erõs rugó, szén-dioxid-patron vagy sûrített levegõ biztosítja a lövedék kirepítését. Az ún. alkalmi, általában házilagos készítésû lõfegyvereknek igen nagy a baleseti veszélye, mert azokban biztonsági berendezés nincs. A különbözõ anyagokból készült csõ könnyen széjjelrobbanhat. A töltényûr tömítetlensége miatt a hátrafelé áramló lõporgázok súlyos égési sérüléseket okozhatnak. Sajátos lõfegyverek az ún. gázpisztolyok, amelyek az önvédelmi gázspray-khoz hasonlóan, harcigázt lövellnek ki. A gázokkal szembeni követelmény az azonnali, de rövid ideig tartó hatás, valamint a gáznak a környezetben történõ gyors eliminációja. A legismertebb az orto-

/

189

klórbenzolmalonitril (CS) gáz. Hánytató és a szemet erõsen izgató égetõ hatása miatt könnyeztetõ. Az orr és a felsõ légutak nyálkahártyáját izgatva, köhögést, tüsszentést vált ki. Alkalmazzák még a dikloroformixomot és a klórciánt, amelyek kis töménységben bõrizgató és könnyeztetõ hatású. Nagyobb töménységben azonban, heveny vérzéses tüdõvizenyõt okozva, a mérgezés akár halálos is lehet. A hajtógáz minõségétõl és mennyiségétõl függõen a gázpermetet folyadék alakban spricceli ki. Ismeretesek olyan gázpisztolyok (forgótáras vagy vonaltáras), amelyekben a hajtóanyag nem semleges gáz, hanem puskapor. Az ilyen esetekben a szembe jutva, az ott elégõ lõporszemcsék súlyos égési sérüléseket okozhatnak. Különös eszköz a csapszegbelövõ („Bolzenschuss-aparat”), amelynél a csapszeg belövése gázpatronnal történik. Az eszköz többnyire vágóhidakon kerül alkalmazásra. Esetenként öngyilkosság elkövetési eszköze lehet.

A LÖVÉSI SÉRÜLÉSEK JELLEGZETESSÉGEI A lövedék mozgásával, hatásával, pusztító erejével foglalkozó tudomány a ballisztika. A lövési sérülések szakértõi elemzésében a ballisztikai ismeretek fontos szerepet játszanak. A lövedék pusztító ereje elsõsorban annak kinetikus energiájától függ (tömeg ´ sebesség2). A „civil” gyakorlatban alkalmazott fegyvereket az jellemzi, hogy a lövedék a hangsebességnél lassúbb, míg a háborús fegyvereknél többnyire ennél nagyobb. A lövedék mozgása számos tényezõtõl, így annak méretétõl, összetételétõl, alakjától, stabilitásától és sebességétõl függ. A csõ huzagolása a röppályán való stabilitás növelését is célozza. A lövedék minél szabálytalanabb, annál inkább bukdácsol a levegõben, ezért is csökken a hatótávolsága és hatékonysága. A lõfegyverbõl vagy annak minõsülõ eszközbõl leadott lövés hatására a testbe ütközõ lövedék jellegzetes sérüléseket okozhat. A lövési sérülés a többi sérüléstõl abban különbözik, hogy aránylag kis tömegû tárgy (4,5–11,2 g) nagy energiával ütközik a testbe.

190

/

§


Az lehet bennrekedõ és áthatoló. A bennrekedõ esetében a golyót mindig meg kell találni, áthatolónál ez nem mindig sikerül. A kültakarón teljesen áthatoló lövési sérülésnél a behatolás helyén bemeneti nyílás, a testben megtett útján lõcsatorna, míg a kilépés helyén a kimeneti nyílás alakul ki. A nem teljesen áthatoló lövési sérülés bemeneti nyílásból, vakon végzõdõ lõcsatornából és a bennrekedt lövedékbõl áll. A lövési sérülés felismerését nehezítheti, hogy alkalmanként a lõtt seb kicsi rejtett helyen van vagy repesztett sebet is utánozhat.

A testfelszínhez nagy energiával becsapódó, forgómozgást végzõ kúpos lövedék a felszínére ráfeszülõ bõrt elõbb benyomja, majd megnyújtja, centrális részén szétmorzsolja, majd lyukasztóvasszerûen átüti, így létrehoz egy többnyire kör alakú bõranyaghiányt, az ún. bemeneti nyílást (9-74. ábra). Az anyaghiány átmérõje testtájékoktól és a bõr rugalmasságától függõen sokszor kisebb a lövedék átmérõjénél. Az elasztikus rostokban gazdag szövetek esetében (szemhéj, herezacskó) ez jel-

legzetes lehet. A bemeneti nyílás széli részén, ahol a bõr érintkezik a lövedékkel, a bõr hámfelszínét lesodorva ún. hámhorzsolásos szegélyt (gyûrût) hoz létre. A forgó mozgást végzõ lövedék a körkörösen ráfeszülõ bemeneti nyílás környezetébõl a hámfelszínt befelé, a lövedék haladási irányába lesodorja. A hámhorzsolásos szegély jellege függ attól is, hogy a lövedék milyen irányban csapódott be a testbe. A merõleges behatolásnál a hámhorzsolás a bemeneti nyílást szabályosan, körkörösen veszi körül, míg az ettõl eltérõ irányt elnyjtott hámhorzsolás jelzi. A lekerekített vagy gömbölyded lövedék okozta sérüléseknél gyakran vérzés is támad a szegély szélén. A lövedékre felfekvõ bõr annak felszínérõl letörli a fegyvercsõbõl magával hozott és rajta tapadó égett olaj, korom, rozsda, fém, lõpor maradványokat. A bemeneti nyílás széli részeire kenõdve ún. szennyezõdéses szegélyt hoz létre. Esetenként az olyan kiterjedt lehet, hogy elfedheti a hámhorzsolásos szegélyt. A bemeneti nyílás három jellemzõje tehát az anyaghiány, a hámhorzsolásos és a szennyezõdéses szegély (9-75. ábra). A hámhorzsolásos és szennyezõdéses szegélyen kívül, a bemeneti nyílás alatt, a lõcsatorna kezdeti részében, idegen anyagmaradványok, többnyire textilrostok

füst, korom

szennyezõdéses gyûrû

hámhorzsolódásos gyûrû lõporszemcsék

9-74. ábra

A bemeneti nyílás kialakulásának sémája

9-75. ábra Lõtényezõk és járulékos lõtényezõk sémája a bemeneti nyílás körül

§


és lõtényezõk ékelõdhetnek be. A deformálódott (hangtompító) vagy becsapódás elõtt tárggyal ütközõ, szétrobbant lövedék szabálytalan, repesztett vagy bizarr formájú atípusos bemeneti nyílást hozhat létre. A lövedék anyagától függõen a bemeneti nyílás széleiben, fémrészecskék az ún. fémesedési szegély. A fémnyomok kimutatása, a testben többnyire megrekedt lövedékrészek feltalálása elõsegítheti a bizonyítást. Azok felkutatása fontos feladat. A fémrészek kimutatásához a kérdéses testtájék röntgenvizsgálata és a szövetminta energiadiszperz röntgen-elemanalízise (EDAX) nyújthat segítséget. A bemeneti nyílás alakja és környezete attól is változik, hogy milyen távolságból, irányból és fegyverbõl történt a lövés. A lövés távolságától függõen a bemeneti nyílás környékén lõtechnikai tényezõk, az ún. másodrendû lõtényezõk is megtalálhatók. Ezek: a füstgázok, a részben elégett vagy el nem égett lõporszemcsék, bizonyos esetben a torkolati tûznek is nevezett lánghatás. A másodrendû lõtényezõk, bizonyos fizikai paraméterek mellett egy kúppaláston belül terjednek, terjedési távolságuk többnyire a kétszeres csõhosszt jelenti. Annál sûrûbben csapódnak a bõrre, minél közelebb van a csõtorkolat a bõrfelszínhez. Attól távolodva jelenlétük csökken. A lövési távolságot illetõen megkülönböztetünk rászorított vagy abszolút közeli csõtorkolattal történt, közeli és távoli lövést. Az abszolút közeli lövéskor a fegyver csõtorkolata a bõr felszínétõl legfeljebb 0,5–1 cm távolságban van vagy pedig hozzáér. A lövedék a bõrön áthatolva létrehozza az anyaghiányt, de behatolnak a lövedék mögött felgyülemlett lõporgázok és lõtechnikai tényezõk is. A lõporgázok a bõr alá kerülnek és azt szétfeszítik, majd hólyagszerûen felemelik, így az ún. robbanásos tasak keletkezik. Amikor a tasakban a gáznyomás a bõr ellenállásánál nagyobb lesz, a felemelkedõ bõr rácsapódik a csõtorkolatra. Annak lenyomata a fegyver típusára jellemzõ lenyomatot (csõtorkolat, célgömb), lebélyegzési jelet hagy maga után (9-76. ábra). A robbanásos tasak különösen azokon a

/

191

testtájékokon kifejezett, ahol a bõr alatt viszonylag vékonyabb lágyrészréteggel fedett csontos alap található (pl. halántéktájékon). A felemelkedett bõr több irányban csillag alakban szétrepedhet; 9-77., 9-78. ábra). A robbanást megelõzõen odakerült lõtechnikai tényezõk (lõporszemcse, füst, koromszemcse) a tasak területében is megtalálhatók és kimutathatók. Hõhatásra bekövetkezhet a szõr- és csontképleteken az ún. gyöngyképzõdés. A robbanási gázokból felszabaduló szén-monoxid hatására a sérült izom mioglobinjával CO-mioglobint és a keletkezõ kiserkent vér hemoglobinjával CO-hemoglobint képeznek. A bemeneti nyílás környezete ilyenkor élénkpiros elszínezõdést mutat. A lágyrészekkel alápárnázott területen, a dúsabb zsír- és izomszövetben robbanásos tasak is létrejöhet. A lebélyegzési nyom tartalmazhat lõtechnikai tényezõket. A repesztett bõrsérülés kialakulásának kisebb a lehetõsége. Az abszolút közeli lövés

9-76. ábra jellel

A lövés bemeneti nyílása lebélyegzési

192

/

9-77. ábra


§

Robbanásos tasak képzõdésének sémája

9-79. ábra Szájlövés, a robbanási gázok feszítõ hatásának következményei

9-78. ábra Csillag alakú repesztett sérülés, rászorított csõvéggel történt lövéskor

sajátos formája, ha a fegyver csöve a szájüregben van. A kemény szájpadon átahaladó és a koponyába jutó lövedék, valamint lõporgázok feszítõ ereje szinte széjjelrobbanthatják a szájüreget és a koponyát is. Az alsó és felsõ ajakpír környezetében az arc bõrén, lágyrészein ilyen-

kor áthatoló repesztett sérülések alakulnak ki (9-79. ábra). Jellegzetes lõcsatorna jöhet létre a nyelvháton. Történhet lövés rászorított csõtorkolattal, hogy a lövéskor az a testre feszülõ ruházathoz illeszkedik. A másodrendû lõtényezõket a bemeneti nyílás környezetében is keresni kell. A bemeneti nyílás területében érvényesülõ hõhatás következménye lehet a kötõszöveti rostok károsodása, festékkötés változása (metachromasia, szteno-porokollagén átalakulás). A kiszakított bõrrészecskék szétfreccsenhetnek (vér, zsír, csontszilánk, agyvelõrészlet stb.), szennyezhetik a fegyvert elsütõ kezét és a fegyver csövét is. A ruhán a bementi nyílás nagyságát és alakját az anyag minõsége és annak szövése szabja meg. A közeli lövéskor a bemeneti nyílás körül a testfelszínen (ruházaton) a lövésre jellemzõ, valamennyi lõtechnikai tényezõk hatása érvényesülhet (9-80. ábra). Rövidcsövû fegyverekbõl (30–40 cm), hosszú csövû fegyverekbõl (80–120 cm) származó lövéskor a bemeneti nyílás környezetében a lõporszemcse-beékelõ-

§


/

193

9-80. ábra Közeli lövés bemeneti nyílása, beékelõdött lõporszemcsékkel

dés, füst-koromcsapadék szennyezõdés, a környezõ szõrképletek hõhatásra bekövetkezett károsodása, megpörkölõdése és az ún. gyöngyképzõdés figyelhetõ meg. A lõporszemcséknek még van elegendõ mozgási energiája ahhoz, hogy becsapódva a bõrbe ékelõdjenek. A távoli vagy kartávolságon túli lövéskor (a fenti távolságokon túlról ejtett) csak a lövedék hatása érvényesül. A hámhorzsolásos szegély és szennyezõdéses gyûrû megtatálható. A további lõtechnikai tényezõk hatása már nem érvényesül (9-81. ábra). Lõcsatorna a lövedéknek a testben megtett útja (9-82. ábra). A bemeneti nyílást a lõcsatorna követi. Az áthatolás pillanatában az energia nem csak elõrefelé haladó vektorban, hanem oldal irányú hatásban is megnyilvánul. Hatására a lövedék átmérõjének akár többszörösére nyomja szét a szöveteket. A lõcsatornában a roncsolt szövetrészleteket, csontszilánkokat a lövedék haladási irányában tolhatja maga elõtt, ezért az mérsékelten tágulhat. A testszelvényen áthatoló lövedék, átmérõjének többszörösét meghaladóan hozhat létre az ún. idõleges lõcsatornát. Annak környezetében vérzés, sejtkárosodás alakul ki. A lövedék áthaladása után a szövetek rugalmas-

9-81. ábra

Távoli sorozatlövés bemeneti nyílásai

9-82. ábra

Lõcsatorna az agyvelõben

ságától függõen az idõleges lõcsatorna összeesik és kialakul az ún. elsõdleges lõcsatorna. Az elsõdleges lõcsatorna környékén, ha a sérült túléli a sérülést, megindul a nekrobiotikus szövetek reparációja, majd létrejön az ún. másodlagos lõcsatorna. A helyét késõbb hegesedés jelzi. A lõcsatorna lefutása nem mindig felel meg a lövési iránynak, attól eltérhet, elkanyarodhat. A golyó csontos felülethez csapódhat és irányt változtathat, ez elõfordulhat ún. fáradt golyók esetében is.

194

/


A lõcsatorna folytatása a kimeneti nyílás. Lefutása lehet egyenes vonalú, de megtörhet, ha a lövedék csonthoz csapódik, azon mintegy gurulatot szenved. A lõcsatorna vég-

9-83. ábra

Lágyrészekben elakadt lövedék

9-84. ábra Csontszilánkok és deformálódott lövedék okozta ún. másodlagos sérülések keletkezésének sémája

§ zõdhet vakon. A lövedék a testet nem mindig hagyja el, mert a lágyrészben vagy csontban elakad (9-83. ábra). Egyes szervek jellegzetes sérülést mutatnak a lõcsatorna területében. Az üreges szervet (diastoléban lévõ szív, telt gyomor-belek, csöves csontok) ért lövedék becsapódásakor a keletkezõ hidrodinamikai hatás egyenetlen széllel szétszakíthatja. A csontot érõ lövedék részekre szakadhat, a csontokat szilánkosan széjjeltöri. A becsapódás következtében a szétrobbanó csontszilánkok jelentõs energiát nyernek az ütközéstõl, és azt a környezõ lágyrészek roncsolódásában egyenlítik ki, ún. másodlagos lövedéksérüléseket hozva létre (9-84. ábra). A robbanási gázok, elsõsorban ún. rászorított csõtorkolat esetében és a koponyaûri hidrodinamikai hatások feszítõ ereje a koponyacsonton ritkán ún. Krönlein-féle lövési sérüléshez vezethetnek. A koponyacsont ilyenkor durván-darabosan széjjeltörik. A koponyatetõ leválhat, a roncsolt agyvelõ jelentékeny része kirepülhet a koponyából. Ha a lövedék csontot ér és azt átüti, akkor a lõcsatorna jellegzetes tölcsérformájú lesz. Az anyaghiány kúpos vége a bemeneti nyílásra rámutat. Az elváltozás leginkább a koponyacsonton figyelhetõ meg, melynek külsõ és belsõ lemeze között a szivacsos állomány helyezkedik el. A lövedék a bemeneti nyílásnál a külsõ lemezre nyomást, a belsõre hajlítást gyakorol. A lõcsatorna ezért a csont eltérõ nyomási és hajlítási szilárdságából adódóan a lövés irányának megfelelõen tölcsérszerûen tágul. Darabosan vagy szilánkosan törik (9-85. ábra). A jelenség ismerete azért is fontos, mert a csontszövet a holttest bomlásának legjobban ellenálló szövet. Ezért lehetõvé válhat évek, évtizedek múlva kihantolt holttesten a bemeneti nyílásnak, lövés irányának, a kimeneti nyílásnak és a lövedék nagyságának megállapítása. Csonton, különösen lapos csonton, a lövedék merõleges ütközésekor saját átmérõjénél általában kisebb, kör alakú csonthiányt okoz, melybõl körkörös vagy sugár irányú repedések indulhatnak ki. A kimeneti nyílás. Általában résszerûen kicsiny bõrfolytonosság-megszakítás, mini-

§


9-85. ábra A lapos csonton a bemeneti és kimeneti nyílás tölcsérszerû anyaghiánya a lövés irányának megfelelõen tágul

mális anyaghiánnyal, mert a lövedék a testen áthaladva lefékezõdik, energiája jelentõsen lecsökkenhet (9-86. ábra). A sebszélek általában összeilleszthetõk. A lövedék a bõrt kidomborítja, azt folytonosságában megszakítja. Általában X vagy H alakú sérülést hoz létre. A kimeneti nyílás leginkább repesztett sérülésre emlékeztet. Szennyezõdéses szegély nem övezi. A hámhorzsolásos szegély is ritka. Olyankor keletkezhet, ha a kérdéses testtájék alátámasztott helyzetben van (a lövés pillanatában a sértett falhoz, padlóhoz szorított állapotban

9-86. ábra

/

195

volt). A nagy tûzerejû fegyvereknél (géppisztolyok) a kimeneti nyílás is lehet anyaghiányos. A testben deformálódott vagy röppályájában megváltozott lövedék, továbbá a magával sodort csontrészletek a kimeneti nyílás helyén durva szakításos, roncsolt sérülést hozhatnak létre. A lövési sérülést réteges boncolással kell feltárni, különös tekintettel a sérülések alatti szövetek elváltozására és a szennyezõdésekre. Sajátos mechanizmusok együttes hatása hozza létre az agyszöveten áthatoló lövedéktõl származó sérülést. Ennek folyamatában részei: 1. Zúzódás és laceratio. A lövedékkel közvetlenül kapcsolatba kerülõ agyszövet sérül. 2. Sokkhullám. Az agyállományban a lövedék elõtt szférikusan terjedõ nyomáshullám, az agyállományban és az erek mentén tovább terjedve koponyaûri nyomásfokozódást, következményes agytörzsi károsodást okozhat. 3. Átmeneti üregképzõdés. A nagysebességû lövedék gyors energia leadásának következménye az érintett agyállomány üregképzõdéssel járó elmozdulása. A bemeneti

Lövés kimeneti nyílása hajas fejbõrön és a koponyacsonton

196

/


nyílásból levegõt, baktériumokat és szövettörmeléket szív be. A lövedék távozása után fokozatosan összeesik és keskeny lõcsatornát hagy maga után.

A LÖVÉSI SÉRÜLÉS ORVOSSZAKÉRTÕI VÉLEMÉNYEZÉSE

1. A sérülés lövéstõl, egy vagy több lövéstõl származik? A bemeneti nyílás, lõcsatorna és az esetleges kimeneti nyílás alapján a lövési sérülés minden kétséget kizáróan megállapítható. Egyetlen lövedék is okozhat több be- és kimeneti nyílást, illetve többszörös lõcsatornát pl. akkor, ha a lövedék a törzs elõtt lévõ végtagon át jut a testbe (9-87. ábra). A magasba lõtt, majd onnan lezuhanó lövedék is eredményezhet súlyos sérüléseket. Tévedés csak ritkán, szúrási, nyílpuska vagy villámcsapás okozta sérülésekkel összefüggésben fordulhat elõ. Kétes esetekben a bemenetben lerakódott szennyezõdés elemzési módszerei (színképelemzés, neutronaktiváció, röntgenanalízis, mikroszonda) nyújtanak megbízható bizonyítási, differenciáldiagnosztikai lehetõséget. Több lövési sérülés esetén meg kell határozni a lövések sorrendjét és azt, hogy melyik lövés vezetett halálhoz.

9-87. ábra

Egyetlen lövedék két bemeneti nyílással

§ 2. Milyen jellegûek a lövési sérülések? Lehet áthatoló, amikor a lövedék a testen átjutva bemeneti és kimeneti nyílást képez. Horzsoló lövési sérülésnél a lövedék súrolja a testfelszínt, érintõ lövési sérülésnél a bemenet és kimeneti nyílás egymás mellett fekszik, a lõcsatorna közvetlenül a bõr alatt keletkezik. Bentrekedõ lövésnél csak bemeneti nyílás és lõcsatorna keletkezik, a lövedék a testben marad. Gurulatos lõtt sérülés akkor keletkezik, ha a lövedék hegyesszög alatt kemény tárgyhoz ütközik, deformálódik, röppályája változik és így csapódik a testbe. Szögletes sérülésnél a lõcsatorna megtörik, mert a lövedék a testben csonthoz csapódva haladási irányát megváltoztatja. 3. Milyen távolságból történt a lövés? A lõtávolságra vonatkozóan a bemeneti nyílás és környezetének vizsgálata alapján lehet állást foglalni. Na-rodazoniddal kimutathatók a lõporgázok nehézfémjei. A lõporszemcsék és a szennyezõdés szerkezeti tulajdonságait, elemösszetételét pásztázó elektronmikroszkópos elemanalízissel vizsgálhatók. Tájékoztató lõporszemcse-elemzésre a nitritek és nitrátok kimutatását a difenilamin kénsavpróbával vizsgálhatjuk. A kérdéses szemcséket porcelántálba helyezzük, majd néhány difenilamin kristályt teszünk mellé, és kevés 10%-os analitikai tisztaságú kénsavat cseppentünk rá. A lõporszemcsékbõl zöldeskék felhõ szabadul fel. A vassók pozitivitása miatt a próba nem teljesen specifikus. Ezzel szemben a pásztázó elektronmikroszkópos elemanalízis specifikus kimutatási eljárás. A robbanásos tasakban keletkezõ COHb jelenléte színképelemzõ vizsgálattal mutatható ki. A lövési sérülés bemeneti nyílásában hõhatásra a kollagénrostok szerkezetében polarizációs mikroszkópos módszerrel (Romhányi-féle topooptikai reakciók) a kettõs törés és az optikai effektus változásait, ún. szteno-porokollagén átalakulást tanulmányozhatjuk. A jelenség trikrómfestéssel (PTAH, Azan, Mallory), a fes-

§


tékkötõ képesség változásával (metachromasia, basophylia) is követhetõ. A lõtényezõk hiánya nem zárja ki a közeli távolságot. Az öncsonkítás egyik formája, amikor a test elé helyezett tárgyon (kenyér, könyv stb.) keresztül lõnek saját vétagjukba. A nem halálos sérülések esetén a baleset lehetõsége mellett gondolni kell az öncsonkításra is. 4. Milyen volt a lövés iránya? A lövés iránya csak akkor határozható meg pontosabban, ha ismeretes az a testhelyzet, amelyet a sértett a lövés pillanatában elfoglalt. A kérdés elemzésénél a lövési sérülés bemeneti és kimeneti nyílásának a talp síkjától való magasságát pontosan meg kell mérni. A lövés irányát a lõcsatorna hossztengelyének meghosszabbítása jelzi. A bennrekedõ lövési sérülésnél vagy ha a lövedék eltér eredeti irányától, a lõcsatorna kezdeti szakaszát jelöljük meg a lövés irányának. Az ún. lövési

tan a =

BC 13 = = 1 ,44 ; 9 AC

a ~ 70 °

9-88. ábra A lövés irányának kiszámítása A: bemenet, B: kimenet, tangens alfa: lövési szög

/

197

szög (tangens alfa) elemzése matematikai modellel végezhetõ el az alábbiak szerint (9-88. ábra). 5. A lövés önkezû vagy idegenkezû-e? Az elõzményi adatok, halottszemle, boncolási lelet és kriminalisztikai vizsgálatok alapján a kérdés többnyire tisztázható. A felvetés egyértelmû eldöntése együttes orvosi és nyomozati feladat. Az önkezû vagy idegenkezû lövésre a távolság és az iránya szolgáltathat adatokat. Az öngyilkos jellegzetes testtájra lõ. Ezek a halánték, a homlok, a szívtájék; olykor a szájlövés. A szívtájéki lövéskor a mellkas általában lemeztelenített. A bemeneti nyílás a közeli vagy rászorított csövû lövésre jellemzõ elváltozásokat mutatja. A típusos helyek megválasztása nem zárja ki az idegenkezûség lehetõségét. Az elhunyt kezének vizsgálatakor a kézháton lõporszemcséket, füstszennyezõdést, a hüvelykujj és a mutatóujj között závárzattól keletkezett hámhorzsolás fordulhat elõ. A fegyvert használó kézen és a fegyveren vérfreccsenés, vérszennyezõdés, esetleg szövettörmelék lehet. A fejlövés vagy szívlövés sem jelent mindig azonnali halált, esetenként a cselekvõképesség rövid ideig megmaradhat, így az áldozat változtathatja a helyszínt, helyzetét, esetleg további lövést is leadhat. A távoli, illetve ún. kartávolságon túlról történt lövés önkezûség ellen szól. Ismertek azonban olyan esetek, amikor az öngyilkos bonyolult elsütõ berendezéseket szerkeszt, pl. elsütõ billentyût zsinórral húzza meg, és azzal több méter távolságból adja le magára a lövést. Az a körülmény, hogy a test mellett nincs fegyver, nem szól önkezûség ellen, mert elõfordulhat, hogy a felfedezõ tanú teszi el azt. A holttesten talált ún. védekezési nyomok az idegenkezûség lehetõségét valószínûsítik. Az alkarokon elhelyezkedõ ún. próbálkozási nyomokkal tarkított lövési sérülés az önkezû cselekmény mellett szól. Fontos tényezõ a helyszín vizsgálata is. Az öngyilkos általában búcsúlevelet hagy.

198

/

§


6. Milyen fegyverbõl történt a lövés? A kérdés megválaszolása alapvetõen fegyverszakértõ bevonásával lehetséges. Az orvosszakértõ ehhez úgy tud segítséget nyújtani, hogy a testben megrekedt lövedéket vagy annak darabjait megkeresi, és további vizsgálatra biztosítja. A lövedék vizuális vizsgálata, tulajdonságainak elemzése, felszíni változások feltárása fegyverszakértõi feladat. A hüvely és projektil összehasonlító azonosításából a fegyverszakértõ meg tudja határozni a használt fegyvert. Felmerülhet az a kérdés is, ha több tettes okozott lövési sérülést egyetlen sértetten, mely tettes idézte elõ a halálos sérülést. A boncolás és a helyszíni szemle megállapításainak, a sértett és a tettes pontos, a sérülés idõpontjában elfoglalt helyzetének ismeretében a rekonstrukcióra a boncolást végzõ orvosszakértõk, fegyverszakértõk és a nyomozó hatóság együttesen tehet kísérletet.

zökkel történõ véletlen balesetek – elsõsorban fegyveres testületek – fordulhatnak elõ. A robbanószerek okozta sérüléseknél a robbanó keverék nitrocellulóz vagy nitrocellulóz-nitroglicerin keveréke, dinamit vagy lõpor lehet. A sérülések többnyire durvák, a fémrepeszek okozta szabálytalan szakító-roncsoló jellegûek (9-89. ábra). A repeszdarabok gyakran bennrekednek a szövetek között. Ha a sértett a robbanás pillanatában a robbanó tárgy közelében volt, olyan nyomok maradhatnak vissza a testfelszínen és sérülésekben, amelyek a robbanó tárgyra utalnak (vegyszer, fém-, festéknyomok stb.). A forró repeszdarabok égési sérüléseket is elõidézhetnek. A repeszdarabokkal együtt a szervezetbe nagy mennyiségû CO juthat. A robbanás velejárója a robbanást követõ légnyomás-növekedés, a lökéshullám. A lökéshullám hatására a sérült eleshet, tárgyhoz

A testben megrekedt projektil feltalálása nem mindig egyszerû. A lövedéket a véráram tovább sodorhatja (lövedékembolia), ha csontban akad el, feltárása gondos elemzést igényel, sikeresen alkalmazható fémkeresõ mûszer, egész test röntgenvizsgálat. A projektil és a töltényhüvely megtalálása, illetve biztosítása a lövési sérülés egészének elemzésében fontos szerepet játszik.

ROBBANÁSOS SÉRÜLÉSEK Robbanásos sérülések békekörülmények között is elõfordulhatnak. Az ipari vagy háztartási balesetek alkalmával, elsõsorban gázkészülékek, gázpalackok, gáztartályok, földgázvezetékek, kazánok, forró vizet, benzint vagy más vegyszert tartalmazó tartályok robbanásánál jöhetnek létre. A sérüléseket láng, hõ és mechanikus hatások okozzák. A forró gáz-, gõzhatás, különösen nagy nyomással, nagy felületen érheti a testfelszínt. A robbanószerekkel okozott sérülések békeidõben a különbözõ terrorcselekmények, robbanó eszkö-

9-89. ábra

Robbanás okozta sérülés

§


vágódhat és további sérülések alakulhatnak ki. A lökéshullámtól önmagában is keletkezhetnek olyan sérülések, melyek halálhoz vezethetnek. A robbanásos légnyomás-növekedést gyors légnyomáscsökkenés követi. Hatására tüdõállomány-vérzés, szakadás, mellûri vérzés, artériás légembolia jöhet létre. A hadiszerek robbanásától származó sérülések mint véletlen balesetek is elõfordulhatnak, harci cselekményektõl függetlenül hadgyakorlatok alatt vagy után, régi robbanó eszközök megtalálásakor és hatástalanításakor (tûzszerészek). A benzintárolók még kiürített állapotban is robbanásveszélyesek. A benzingõz levegõvel elegyedve robbanó keveréket képezhet. A levegõvel keveredett világítógáz és étergõz is robbanásképes. Repülõgépek üzemanyagának

/

199

robbanása légi szerencsétlenségek alkalmával, a gép lezuhanásakor olyan hevességû lehet, hogy a test gyakorlatilag megsemmisül vagy apró darabokra szakad. A mûvelés alatt álló szénbányákban sújtólégrobbanás (metángáz–levegõ elegye) következhet be. A halál oka: életfontosságú szervek durva roncsolódása, égési sokk vagy CO-mérgezés, illetõleg az O2-hiány miatti fulladás. Elõfordulnak bányagyutacs-robbanással kapcsolatos sérülések is, ilyenkor azok környezete vaskos füstcsapadékkal szennyezett. Robbanhatnak az étergõzök mûtõhelyiségben, nem földelt altatókészülék használatakor. Az altatógép ballonjának mûködtetése során olyan feszültségû statikus elektromosság halmozódhat fel a készülékben, hogy a szikrakisülés robbanáshoz vezethet.

10. Fulladásos halál Sótonyi Péter

Az igazságügyi orvostanban azokban az esetekben beszélünk fulladásos halálról, amelyekben valamely külsõ fizikai ok az elsõdleges. A fulladásos halál lényege a sejtek oxigénellátásának elégtelensége (hypoxia), az energiatartalékok kimerülése, majd a sejtanyagcsere megszûnése (anoxia).

Élettanilag a légzés folyamatának bármely külsõ vagy belsõ okból bekövetkezett zavara a sejtek oxigénellátásának romlásához (hypoxia), majd megszûnéséhez (anoxia) vezethet. A gázcsere zavara az oxigén útjának megfelelõen vázlatosan az alábbi okokból következhet be:

1. A külsõ környezet, a levegõ oxigéntartalma, parciális nyomása alacsony. 2. Oxigént nem tartalmazó gáznemû anyag tartós belégzése. 3. A tüdõben áramló levegõ akadályozott. 4. A légzõmozgások kivitelezése korlátozott, illetve gátolt. 5. A vérkeringés zavara áll fenn fenn (keringési elégtelenség, vér, vérfestékmennyiség csökkenése). 6. A sejtlégzés akadálya a sejtben. Az igazságügyi orvostan gyakorlatában különös jelentõséggel bírnak azok a körülmények, amikor a légzés, tehát az atmoszférikus

fulladás O2-hiány miatt vízbefúlás pépes vagy szilárd (por) anyagba fulladás

a szájüreg kitömése

a légzõnyílás elzárása

falatbeékelõdés

megfojtás akasztás, zsinegelés

félrenyelés (aspiráció) mellkasi légzõmozgások gátlása

mellkasi légzõmozgások gátlása tüdõ

10-1. ábra

A fulladás mechanizmusának sémája

202

/

§


levegõ beszívása és kilehelése valamilyen külsõ fizikai okból akadályozott. A fulladás létrejötte a kiváltó tényezõk alapján is csoportosítható (10-1. ábra). A fulladásos halál külsõ fizikai okokból többféle mechanizmus szerint következhet be: 1. a légzõnyílások, légutak folyékony vagy szilárd anyaggal történõ elzárása, 2. a nyak leszorítása, a légutak összenyomatása, 3. a mellkas légzési kitérésének megakadályozása és 4. külsõ oxigénhiány miatt.

A toxikológiai fejezet foglalkozik a hisztotoxikus hypoxiával, sejt-, szövetlégzés azon zavaraival, melyekben a légzõfermentek a sejtmérgek hatására (CO, HCN) nem képesek a rendelkezésükre álló oxigént felhasználni. A fulladás folyamatának idõtartama, lefolyása a fulladást kiváltó tényezõtõl függ. Az oxigénfelvétel csökkenését követõ fuldoklás az inspirációs dyspnoéval kezdõdik. Azt exspirációs dyspnoe követi, majd bekövetkezik az apnoés szak. Az ismételten megjelenõ légzés hüppögõ jellegû, ez a terminalis légzés, amelyet már az alsó gerincvelõi légzõközpontok izgalma szabályoz. A nyakleszorításos különbözõ fulladási nemeknél, a légzés megszûnése után, még rövid ideig a szív mûködhet. A nem teljes oxigénelvonás esetében a fuldoklás szakaszai hosszabbak lehetnek. A fulladást okozó külsõ behatásra, pl. a nyak egyszeri megragadására, a halál ún. reflexfolyamatok (sinus caroticus, n. vagus kóros izgalma) után azonnal beállhat. A fulladási boncolási lelete alapvetõen függ a fulladást kiváltó tényezõtõl, a behatás idõtartamához. A fulladásos halál sajátos formája az autoereotikus asphyxia. Ennek formái: eszközös (akasztás, fejre húzott mûanyag zsák), nyakleszorítás egyéb módozatai, egyidejû testtájék erogén zónáinak ingerlése elektromos árammal, kémiai, hallucinogén hatású anyagok belégzése zárt térben (amilnitrát, freongáz, tetraklóretilén, g-hidroxibutirát, nitrózusgáz).

A FULLADÁSOS HALÁL BONCOLÁSI LELETE A fulladásos halált általános bonctani elváltozások kísérik, kórismézése a leletek összehasonlító értékelésével történhet. A boncolás során feltártak a kísérõ jelenségek és nem a fajlagos jelek. A fulladásra jellemzõ, általános boncolási lelet nem ismeretes. A boncolási mód és minõség alapvetõ fontosságú, nagy gyakorlatot és körültekintést igényel, mert a keletkezés körülményeinek tisztázását szolgálhatja. Már a holttest megszemlélésekor keresni kell azokat a sérüléseket a nyakon, arcon, mellkason, amelyek a keletkezési módra jellemzõek lehetnek.

A külsõ vizsgálatkor feltûnõ a fej szederjes-vörhenyes színe, a pontszerû bõrvérzések, a terjedelmes hullafoltok. A szemtekei kötõhártyák pont vagy tócsaszerû vérzései, az áthajlási redõkben a legkifejezettebbek (10-2. ábra). A felsõ ûrös visszér rendszerében az összenyomatás miatt, általában nagyobb a pangás. A kötõhártyán kívül ezért az arcbõrön, szájnyálkahártyán, nyak, sõt esetenként a felsõ végtag bõrén, a fejbõrben, a fejsisakban is kialakulhatnak pontszerû, pangásos vérzések. Az az elhúzódó fulladásnál a kötõhártya- és bõrvérzések terjedelmesebbek és a savóshártyákon is kifejezettek. A rövid idõ alatt lezajló fulladásos halálesetekben nem vagy alig for-

10-2. ábra

A kötõhártya tócsaszerû vérzése

§ dulnak elõ. A kialakulásukra nincs idõ. A bõrvérzések jelenléte ugyanakkor megtévesztõ is lehet. Azok más kórállapotokban is létrejöhetnek (capillarisok toxikus károsodása, fokozott fragilitása, thrombocyta-rendellenesség). A vér általában folyékony. A jelenség nem tekinthetõ fulladásra jellemzõnek. Az gyakran elõfordul hirtelen halál, mérgezés bizonyos eseteiben is (pl. CO, cián). Az elhúzódó fulladáskor a vér alvadékos is lehet. Akasztásnál a hullafoltok elmozdulása után, azok helyén pontszerû bõrvérzések jöhetnek létre. A fulladás folyamatával összefüggésben, mint a súlyos kilégzési dyspnoe jelei alakulnak ki: a mélyen álló rekesz, a heveny tüdõpuffadás, a bõvérûség és a tüdõvizenyõ. Az alveolusfalak megrepedését, a mellhártya alatti levegõbeszûrõdés, a capillarisok sérülését vérzés kíséri. A metszlapon a vérzés szabad szemmel kisfoltos vérbeszûrõdések formájában látható, többnyire a mellhártya zsigeri lemeze alatt. A savóshártyákon különösen a mellhártyán, szívburkon, illetve szívbelhártya alatt apró pontszerû vérzések jelenhetnek meg. A zsigeri szervek, vázizomzat pangásosan bõvérûek. A nagyvérköri vénás rendszer heveny pangást, általános heveny visszeres bõvérûséget mutat. A felsõ ûrös visszér rendszerben általában a pangás kifejezettebb. A fulladás folyamatában a vérraktárak kiürülnek. A lép vérszegény vagy egyenetlen vérelosztódású. A tokja ráncos, állománya tónustalan, világos vörhenyes színû. A garat és a gége nyálkahártyáján, esetenként orrnyálkahártyán, a dobüregben és a külsõ hallójáratban pangásos vérzések lehetnek. Az elhúzódó fulladás jeleként gégevizenyõ is kialakulhat. Az oxigénellátás zavara miatt az agykéreg gócosan vérszegény. Ezzel szemben elhúzódó fulladáskor bõvérû, vizenyõsen duzzadt. A metszlapon az agykéregbe, a központi magvak (corpus striatum, nucleus thalami és lentiformis) vérelosztódási zavarként, foltokban vérbõ és vérszegény területek váltakozva jelennek meg. A szívizomban egyenetlen vérelosztódást és hiperkontrakciós elhalásokat gócosan találunk. Mindezek azonban csak kísérõ, nem fajlagos jelenségek.

10. FULLADÁSOS HALÁL

/

203

A fulladásos halál vizsgálatában is szakmai szabály különbözõ laboratóriumi vizsgálatok elvégzése (toxikológia, szövettan). Kimutatták, hogy fulladásban a vérben jelentõsen megnõhet a noradrenalinkoncentráció, míg az adrenalin csak kismértékben emelkedhet a normális szint fölé. Megnõhet az artériás vér foszfatidkoncentrációja (akasztásnál), míg az agyi v. sinusokban nem. Az elhúzódó fulladás eseteiben a máj és szívizomsejtekben vakuolás degeneráció alakulhat ki, a glikogéntartalom jelentõs csökkenése mellett. Az agyban pericapillaris vérzések (hypoxiás endothelkárosodás) és ganglionsejt károsodás következhet be. A tüdõben az I. és II. pneumocyták leválása az alvolusfal szakadása és az alveolaris capillarisok megnyílása, pericapillaris vérzés figyelhetõ meg. A fulladásos halál kórisméjét akkor véleményezhetjük kielégítõen, ha a fulladás okát és körülményeit is meg tudjuk határozni. A fulladásos halált a következõ adatokból állapíthatjuk meg: 1. a fulladás okának feltárása a nyomozási és a holttesten talált sérülések alapján, 2. a rövid haldoklásra jellemzõ általános bonclelet és a kiegészítõ laboratóriumi leletek alapján, 3. egyéb természetes vagy más erõszakos halálok kizárásával.

FULLADÁSOS HALÁLNEMEK A LÉGZÕNYÍLÁSOK BEFEDÉSE, ELZÁRÁSA A légzõnyílásoknak, az orr- és szájnyílásnak tartós, kézzel vagy valamilyen képlékeny, rendszerint puhább, levegõt át nem eresztõ tárggyal történõ tartós befedése fulladáshoz vezet (10-3. ábra).

Az erõszakos halálnak ezen formájával találkozunk gyermek vagy idõs ember sérelmére elkövetett életellenes bûncselekményeknél. Ál-

204

/

§


10-3. ábra Légutak elzárása fejre húzott és a nyakon rögzített zacskóval (idegenkezû cselekmény)

talában ott, ahol a tettes és a megtámadott személy között nagy erõbeli különbség van. A védekezésre képtelen, mozgásában korlátozott személyeknél dulakodási sérülés többnyire nem keletkezik. Elõfordulhat, hogy elnémítási szándékkal történik az orr-, szájnyílás befogása, pl. erõszakos nemi közösülés kapcsán. Az arcon, elsõsorban orrcsúcson, orrszárnyon az ajkakon és az állon felszínes, szabálytalan hámfosztások lehetnek. A hámsérülések nem mindig járnak vérzéssel. Azok különösen a beszáradás után jól szembe tûnnek. Az orr- és a szájnyílás környékén megragadási sérülések, körömnyomok, szabálytalan hámfosztások fordulnak elõ. A szájnyílás erõteljesebb befogása után a lágyrészeknek az állkapocshoz való szorítása miatt vérzések keletkezhetnek a fogínyben, az álkapocs fogmedri nyúlványainak csonthártyájában. A nyálkahártyán sérülések származhatnak a fogaktól, esetleg fogsortól.

A légzõnyílások befogása újszülöttnél és csecsemõnél kevesebb sérüléssel járhat. Az újszülött megfulladhat a szülést követõen az arcára tapadó magzatszuroktól. Az anya combja alatt, ha a szülés után a szakszerû ellátása nem történik meg. A légzõnyílások puha tárggyal történõ (kendõ, papír, lepedõ stb.) befedése, a fejnek ilyen tárgyakba való benyomása, a szájüreg puha tárggyal történõ kitömése leginkább a csecsemõ- és kiskorú gyermekölésben fordul elõ. A száj nyálkahártyáján különbözõ súlyosságú sérülések (szakadás, vérzés) jöhetnek létre a tárgy durva bepréselésétõl, közben a szájban manipuláló ujjaktól. A szájüregben lévõ idegen anyag erõltetett légzésnél a garatot tamponálhatja. A szájüregbe durva gyömöszöléssel dugott tárgy az alsó garatba vagy a légutakba kerülhet, majd azokat elzárhatja. Alkoholos állapotban, epilepsziás rohamban vagy altatószer hatása alatt halálos balesetet okozhat, ha a hányadékkal, nyákkal átitatott kendõ vagy lepedõ tapad az orr-, szájnyílásra. Külön említést érdemel a hason fekvõ csecsemõk és kisgyermekek ún. arccal a párnába fulladása. Az arcnak a puha ágynemûben való bemélyedésekor az orr- és szájnyílás körül lepkeszárny alakú halvány lenyomat és annak környezetében, bõvérû területek figyelhetõk meg. A szájüregben, felsõ légutakban ilyenkor a nehézlégzés miatt beszívott idegen anyagok (toll, szövetszálak) kerülhetnek. Ha a tettes és a megtámadott személy között dulakodás történt, akkor a gyanúsítotton sérülések, így pl. a kézen harapási és karcolási nyomok lehetnek

A LÉGUTAK IDEGENTEST OKOZTA ELZÁRÓDÁSA A légzés és a nyelés nyúltvelõi központtal reflex útján szabályozott. Az egyik folyamat a másik gátlásával jár. A nyelési reflexválaszt a n. trigeminus, n. glossopharyngeus és a n. vagus afferens impulzusai indítják el. Annak része a légzés gátlása és a glottis záródása. A reflexfo-

§

10-4. ábra


/

205

Hányadékbelehelés

lyamat sérülése elõsegíti a légutakba idegen anyag kerülését. Heveny kórképek, pl. nyúltvelõsérülés, mérgezés miatti agyvizenyõ, akut alkoholos intoxikáció is vezethetnek idegentest okozta légúti elzáródáshoz. A megbetegedés lehet idült jellegû, ismert kóreredettel pl. felszálló bénulás, sok gócú keményedés (sclerosis multiplex), érszûkület vagy érelzáródás miatti lágyulás. A hányadék belehelését követõen a különbözõ, összeállású, ételmaradványok a garatba, majd a gégebemenetbe nyomulnak, és végül a légutakba kerülnek (10-4. ábra). Az inspirációs dyspnoe során szorosan tamponálja a hányadékot az alsó garatban, majd a hangrésen átnyomva, a légcsövet és a nagyobb hörgõágakat. A terjedelmesebb falatok beékelõdése a gégebemenetet teljesen elzárhatja. A többnyire

10-5. ábra

Falatbeékelõdés

rossz fogazatú vagy fogatlan felnõtteknél, nem megfelelõen megrágott, ételdarabok esetében következhet be (10-5. ábra). A falatbeékelõdés vagy bolushalál gyakoribb a mohón nyelõ ittas személyeknél, ahol a nyelési reflex zavara is közrehat. Az alsó garatot, a gégebemenetet elzáró falatbeékelõdésnél, reflexes úton (n. vagus ingere miatt) fuldoklási jelenségek nélkül, azonnal, szívmegállást követõen beállhat a halál. A mûfogsor, protézis letörve, leesve juthat evéskor és alváskor a légutakba (10-6. ábra). Mûtéti beavatkozások elõtt erre a lehetõségre gondolni kell, a szájüreg vizsgálata után el kell távolítani úgy a mûfogsort,

206

/

10-6. ábra

§


Kitörött koronás fog beékelõdése (nyíl)

mint a könnyen levehetõ protézist. A kórházi körülmények között idõsebb, magatehetetlen, gyógyszeres nyugtató kezelésben részesülõ, rossz fogazatú betegeknél, nemritkán elmebetegeknél is elõfordulhat a fogmûvek beékelõdése. Az életet veszélyeztetõ félrenyelés, falatbeékelõdés gyanúját veti fel, ha a légzészavar és az eszméletvesztés étkezés közben lép fel. A fuldoklás ilyenkor hirtelen elkékülés tüneteivel jár. A félrenyelés, falatbeékelõdés klinikai képe myocardialis infarctussal, stroke-kal, gyógyszer-túladagolással, laryngospasmussal, gégeoedemával, tüdõemboliával téveszthetõ össze. A gyors felismerés, a szakszerû beavatkozás (mûfogás, légcsõmetszés, conicotomia) a légút szabaddá tételét célzó beavatkozás életmentõ lehet. A kisgyermekek elõszeretettel vesznek szájukba különbözõ tárgyakat. Azokat könnyen félrenyelik. Az idegentest a légcsõben, majd a fõhörgõ elágazódásához kerülve beékelõdik. Különösen veszélyesek az olyan idegentestek, melyek a hangrés felett szelepesen elmozdulnak vagy amelyek a légcsõben, hörgõben megduzzadva (mandula, mogyoró, bab) egy idõ múlva váratlanul teljes elzáródást okoznak. A nagyobb hörgõágakban az idegentest helyzetét hónapokig változtathatja. Köhögési rohamokat tarthat fenn, vándorló tüdõgyulladást okozhat. Radiológiai vizsgálat az elzáródott hörgõnek megfelelõ légtelenséget derít fel

10-7. ábra

Légcsõben elakadt kavics

(Holzknecht-tünet). A köhögési roham után kimozduló idegentest miatt a légzés átmenetileg szabaddá válhat. Az elõzmény gondos felvétele, a rohamokban jelentkezõ köhögés, nehézlégzés felhívhatja a figyelmet az idegentestre. A gyermekkori légúti megbetegedéseknél, az egyéb tünetek mellett, mindig gondolni kell az idegentest-félrenyelés lehetõségére is. Ennek gyanúja esetén azonnal intézkedni kell a gyermek idegentest-ügyeletre történõ szállításáról. Az idegentest közel 90%-ban növényi eredetû (dió, mandula, mogyoró, olajos magvak), 10%-ban egyéb (fém, kavics, mûanyag) (10-7., 10-8. ábra). A nyelési és légzési szabályozás egészséges, érett újszülötteken kialakul. Koraszülött, fejletlen csecsemõknél perinatalis reflexelégtelenség a hányadékbelégzést elõsegítheti. Az

§


/

207

rációja a felnõttkori akut respirációs distress szindrómához (ARDS) vezethet. Az aspiráció után röviddel általános hypoxia alakulhat ki. A hörgõnyálkahártya leválásának és az alveolocapillaris membrán károsodásának következménye vérzéses tüdõvizenyõ. A progrediáló folyamat súlyos légzészavarhoz vezet. A mortalitási arány az 50%-ot is elérheti. Az aspirált darabos étel környezetében, a bakteriális felülfertõzés miatt aspirációs pneumonia, illetve tályog alakulhat ki. Megvalósulhat mint aneszteziológiai szövõdmény.

FULLADÁSOS GÉGEVIZENYÕ

10-8. ábra Légcsõben elakadt mûanyag gyermekjáték darabja

egészséges csecsemõk a felböffentett gyomortartalmat félrenyelhetik. A koponyaalap-törésnél, orrmelléküregsérülésbõl vér aspirációja következhet be. A hányadék belehelésnél figyelembe kell venni a haldoklással összefüggõ terminális jelenséget, az ún. agonalis aspirációt. A vitális eredetet a tüdõ alveolusaiba bejutó hányadék kórszövettani vizsgálatával lehet igazolni. A mikroszkopikus méretû hányadékanyagok az alveolusfalat átszakítva a nagyvérkörbe juthatnak. A gyomortartalom aspirációja az ún. aspirációs pneumoniához vezethet. A gyomortartalom akut aspirációja (Mendelson-szindróma) végzetes következményekkel járhat. A tüdõ válaszreakciója az aspirált savas gyomortartalom minõségétõl és mennyiségétõl függ. A tiszta gyomorsav aspi-

A fulladás többnyire elhúzódó, akár óráig is eltarthat. Lehet fertõzõ légúti gyulladás következménye, de társulhat túlérzékenységi folyamathoz. A gégebemenet és a hangszalagok vizenyõje a gégeízületek mozgáskorlátozottsága miatt súlyos légzési akadályt képezhetnek. A gégebemenet vizenyõje is okozhat légúti elzáródást. A gégét ért tompa erõbehatás vérzéses gégevizenyõt, heveny gégeszûkületet, gyorsan fokozódó nehézlégzést hozhat létre, és végül fulladásos halálhoz vezethet. A gyulladásos eredetû gégevizenyõ csatlakozhat diphtheriához, garat és nyelvgyöki tályogokat kísérõ és tovaterjedõ gyulladáshoz, továbbá mérges gõzök, gázok által elõidézett heveny nyálkahártya-érintettséghez. A túlérzékenységi reakciók, anaphylaxiás sokk, Quincke-oedema rövid idõ alatt kiválthat tetemes gégevizenyõt, és vezethet fulladásos halálhoz. Kiemelendõ a méh- és darázscsípést követõ túlérzékenységi reakció. Akár egyetlen csípéssel is létrehozhat súlyos-halálos gégevizenyõt. A légcsõmetszés csak akkor hatásos, ha nem alakul ki egyidejûleg a hörgõrendszerben görcsös állapot, ilyenkor az anaphylaxiás sokknak megfelelõ gyógykezelés mentheti meg a beteg életét. A gégevizenyõ post mortem gyorsan eltûnik. A nyálkahártya ráncolt, petyhüdt jellege jelzi a megelõzõ folyamatot. Az oedema a hangszalagok környékén hosszabb ideig jól fel-

208

/

§


ismerhetõ, a szövettani vizsgálat a submucosában a rostok között eosinophil szerkezet nélküli folyadék (anyag) jelenlétét igazolhatja.

A NYAK ÖSSZENYOMATÁSA ÁLTAL OKOZOTT FULLADÁS A nyak összenyomatását kívülrõl ható fizikai erõbehatás okozza. A nyakat összenyomó erõ a következõ hatásokat fejti ki: 1. a légutak beszûkítése, összenyomatása, 2. a nyaki verõ és visszerek részleges vagy teljes összenyomatása, 3. a sinus caroticus és a bolygóideg kóros izgalma. Megkülönböztetünk a nyakra ható szorító erõ szerint: 1. akasztást, ha a leszorító erõt a testsúly húzása fejti ki a nyakra helyezett, testen kívül rögzített eszköz közvetítésével, 2. zsinegelést, ha a nyakra helyezett eszköz leszorítása kézi erõvel történik, 3. megfojtást, ha a leszorítás eszköz használata nélkül, idegen kézi erõvel történik.

Az akasztást, zsinegelést és a kézzel történõ megfojtást gyûjtõnéven strangulatiónak nevezzük. A nyak leszorításának következménye lehet a légutak, a nyaki erek és idegek összenyomatása. A légutak összenyomatása önmagában is elégséges lehet a fulladásos halál magyarázatára. A nyaki verõerek tartós leszorítása miatt az agyi vérkeringés felfüggesztése, az O2-ellátás zavara rövid idõ – percek – alatt vezet eszméletvesztéshez, majd irreverzíbilis agykárosodáshoz, és az agymûködés végleges és visszafordíthatatlan megszûnéséhez. A nyakat leszorító erõ a sinus caroticus ingerlésével (sinus-carotis reflex), a nervus vagus kóros izgalmával reflexes úton is okozhat halált vagy súlyos keringési és légzési zavart (subclavia-steal szindrómában szenvedõknél gyakoribb).

AKASZTÁS Akasztáskor a nyakra illesztett eszköz a test teljes vagy részleges súlya által feszül meg. A típusos akasztásnál a nyakon megfeszülõ eszköz, a nyakon elöl támaszkodva, a nyelvgyökkel hátrafelé tamponálja a garatot. A halál beálltában szerepet játszik a levegõ bejutásának akadályozottsága, a nyaki erek részleges, vagy teljes leszorítása, és a nyaki idegek vongálódása. Az akasztás az öngyilkosság egyik leggyakoribb formája. Ritkábban idegenkezû cselekmény vagy véletlen baleset következménye (pl. autoerotikus mûvelet). A halottszemlénél és a boncolásnál azonban ezekkel a lehetõségekkel is számolni kell. Akasztáskor a nyakra hurkoltan helyezett, a testen kívül rögzített eszköz, a test teljes vagy részleges súlya által megfeszül, majd összehúzódik, ezért a nyaki képletek részleges vagy teljes leszorítása következik be. A másodpercek alatt beálló tudatzavar az önmentést akkor is lehetetlenné teszi, ha a test érintkezik a talajjal, mert a leszorításhoz elegendõ lehet a test egy részének, sõt a nyaknak, a fejnek a súlya is.

Elõfordulhat mint az emberölés leplezésének módszere is. Az akasztáshoz használt eszköz igen változatos lehet. Anyaguk szerint sokféle úgymint kemény (drótbél, villanyvezeték, lánc), félkemény (szíjak, kenderkötél), puha (sál, öv, törülközõ, nyakkendõ, lepedõ) tárgy. Olykor bizarr eszközzel, rafinált módon követik el a cselekményt (pl. futóhurok). Az eszközbõl képzett hurok lehet rögzített vagy tovafutó. Az ún. rögzített hurok esetében tágassága nem változtatható, többnyire annyira tág, hogy a fejen áthúzható. A felfüggesztés helyén nem szorosan fekszik a nyakra. A rögzített hurok lehet széles gyûrû is, amelyet valamely tárgyra, kiszögelésre felhelyeznek és így a gyûrû elülsõ alsó széle szorul a nyakra. A nem rögzített, ún. tovafutó hurok esetében a kettéhajtott kötél

§

10-9. ábra


Alátétes akasztás

hurokrészén húzzák át a szabad végeket, így a hurok tovacsúszásával a tágasság szabadon változtatható. A hurok a testsúly húzása folytán, a nyakra körbe rászorul. Az akasztáshoz használt eszköz lehet a nyakra egyszeresen vagy többszörösen tekerve.

10-10. ábra

Különbözõ felfüggesztési helyzetek sémája

/

209

Sajátos formája az alátétes akasztás, amikor a leszorító eszköz alá a nyakra valamilyen puhább tárgyat (sál, törülközõ) helyeznek (10-9. ábra). Az eszköz nyomására, a szövetekbõl a nedv kiszorul, hámsérülés keletkezik, területében a szövetek kiszáradnak. A kialakult barázda területében, a szövetek elbarnulnak, pergamenszerûen kemények lesznek, a leszorítás fokától és függés tartamától függõen. A halál után röviddel leemelt holttesten, az eszköznek megfelelõen, többnyire már csak halvány besüppedt barázda látható. A beszáradás azonban csak késõbb lesz kifejezett. Ebbõl adódhat az elsõ halottszemle és a boncolás közötti különbség. A helyszín gondos vizsgálatával tisztázható az önkezû vagy idegenkezû akasztás ténye. Csupán a boncleletbõl ez a kérdés nem mindig dönthetõ el egyértelmûen. Az akasztáshoz használt eszköz a bûnjel. Azt további vizsgálatra meg kell õrizni! Az eszközt a helyszínen célszerû a nyakon eredeti helyzetében biztosítani. A hurkot a boncolás megkezdése elõtt úgy kell a nyakról eltávolítani, hogy a leemelés után a végek eredeti helyzetükben újra egyesíthetõk legyenek. Az akasztott egyén holttestének vizsgálatakor, alapvetõen három kérdésre kell választ keresni: 1. akasztás történt-e; 2. az akasztás élõben történt-e; 3. a cselekmény önkezû vagy idegenkezû-e.

210

/

10-11. ábra val


Akasztási barázda az eszköz lenyomatá-

Az akasztás tényét igazolják a felfüggesztési helyzetek és a felfüggesztés jelei. A felfüggesztési pont a huroknak az a része, amely a felfüggesztési helyhez legközelebb van. A megtámasztási pont ezzel ellentétes, az a legmélyebben fekvõ terület, ahol a kötél a nyakon támaszkodik.

A felfüggesztési helyzeteknek számos lehetõségei ismertek (10-10. ábra). Az akasztási barázda az eszköz által okozott lenyomat. A kifejlõdése függ az eszköz minõségétõl, a leszorítás fokától, a testsúlytól és a függés idejétõl. Rögzített huroknál az akasztási barázda a felfüggesztés helyén nyitott, tovafutó huroknál körkörösen zárt. Az akasztási barázda tisztán fizikális jelenség, az eszköz nyomásától keletkezik, lenyomatának felel meg (10-11. ábra).

§ A puha, sodrás nélküli, széles eszköz alig hagy nyomot, legfeljebb vérelosztódási zavar keletkezik, pl. az ún. alátétes akasztásnál. Az alábélelést biztosító anyag alatt, a bõrön alig vagy nem alakul ki sérülés, a barázda igen halvány, sõt hiányozhat. Ha az akasztó eszköz a nyakon többszörösen körültekert, úgy a szárak között vagy a sodort eszköz esetében (kötél, huzal) egyes szálai közé becsípõdhetnek a bõr felszínes rétegei. Ekkor egymással párhuzamos hámtarajok keletkezhetnek. A kiemelkedõ bõrrészeken pontszerû vérzések jönnek létre. A barázda szélein finom vesiculák (hólyagok) képzõdhetnek. Váltakozva bõvérû és vérszegény szegélyek is megjelenhetnek. A durva eszközök, erõs bevágódást és beszáradást okozhatnak. A barázda gyakran megõrzi az eszköz felszínének jellegzetes lenyomatát. Ha az eszköz a ruhától fedett nyakra fekszik rá, akkor a ruházat lenyomatát is megtalálhatjuk a bõrön. A nyakra felhelyezett hurok az összeszorulás után az elsõ megtámasztási helytõl felfelé csúszhat, emiatt a barázda kiszélesedhet, olyan típusú hámhorzsolások keletkezhetnek, amelyek idegen kéz szerepének gyanúját kelthetik. Az akasztási barázda összetéveszthetõ pl. a nyakon lévõ ruházat szorítási nyomaival, a bõr ráncaival. Akasztási barázdához hasonló elváltozást okozhatnak körülírtabb tompa élû tárgyak, így pl. a gépkocsi felborulásakor a nyakra felcsúszó biztonsági öv. Az akasztás akkor típusos, ha a nyakon lévõ eszköz két szára a gégefedõ magasságától kétoldalt, az állkapocsszögletek alatt emelkedõ irányban, oldalra és hátrafutva összetalálkozik a külsõ nyakszirtcsomó (gumó) középvonalában és ún. felfüggesztési pontot képez. A felfüggesztési pont tehát a nyakra helyezett hurok azon része, amely a külsõ felfüggesztési helyhez a legközelebb van. A testhez képest pedig a legmagasabbban. A legmélyebben fekvõ terület az a hely, ahol a nyakon megtámasztva van, az a megtámasztási pont. Atípusos akasztásról akkor beszélünk, ha ettõl eltérõ módon helyezkedik el az eszköz. A felfüggesztési pont nem a tarkón van, hanem pl. nyakon elöl, fül vagy csecsnyúlvány

§


/

211

a nyelvcsont nagy szarvának törése érbelhártyarepedés

a pajzsporc felsõ szarvának törése vérzés a pajzsporc– gyûrûporc ízületében 10-12. ábra Típusos és atípusos akasztási helyek sémája. A körben vastagon jelölt rész az eszköz megtámasztásának helyét jelzi

elõtt (10-12. ábra). Az akasztás külsõ jelei közül a barázdán kívül kiemelhetõ a pangás jelensége. Ha a nyaki erek leszorítása teljes, úgy a barázda feletti területen pangás többnyire nem alakul ki. Az arc és a kötõhártyák halványak. A részleges leszorítás esetén már kifejezett a pangás. Az arcbõr livid, duzzadt, a retrobulbaris szövet oedemája miatt a szemgolyók kidüllednek. A conjunctiva oedemás, subconjunctivalis és subcornealis vérzések jönnek létre. A nyelv a fogsorok közé préselõdhet. A boncoláskor a nyaki képletek réteges kikészítése után vizsgálni kell azokat a területeket, amelyek a jellegzetes sérülések helyei (10-13. ábra). A megtámasztás helyén a durva és gyors leszorítás okoz bõr- vagy izomzúzódást. A testsúly húzása miatt a hurok általában magasra, az áll alá csúszik, sérülhet a szájfenéki záróizom is. A felületes nyakizmokban a vérzések, szakadások nem gyakoriak, ez inkább az ún. zuhanásos akasztás következménye. A zuhanásos akasztás esetében az elkövetõ magasabb helyrõl ugrik le a nyakán felhelyezett, felfüggesztéshelyen rögzített eszközzel. Az ilyen esetekben a II., III. nyakcsigolya luxációja következik be gerincvelõi és burkai szakadásával. Öngyilkossági módszerként ritkán fordul elõ. Az ítélet végrehajtásában alkalmazták (Nürnbergi per).

10-13. ábra sémája

Akasztásra jellegzetes sérülési helyek

A kulcscsonti tapadásnál a csonthártya alatt ún. felfüggesztéses vérzések lehetnek. Kialakulásukban a mechanikus hatás mellett a fellépõ nehézlégzésnek is szerepe van. A nyak túlfeszítése miatt vérzés lehet a gerincoszlop melletti izomkötegekben. A gége nyúlványainak és a nyelvcsont szarvainak törése nem állandó jelenség. Rendszerint a pajzsporc felsõ nyúlványának és a nyelvcsont nagy szarvának (szakításos-nyújtásos) törését találjuk, egyik vagy mindkét oldalon. A törés azért keletkezik, mert az eszköz a nyelvcsont és a pajzsporc közötti lemezt a nyak összenyomatásakor megfeszíti, majd a gerincoszlop felé nyomja a nyelvcsontot, pajzsporcot. A feszülés és nyomatás letöri a nyelvcsont szarvát és a pajzsporc felsõ nyúlványát (10-14. ábra). A nyelvcsont teste is eltörhet. A gége porcos lemezén szoros hurok esetében is létrejöhetnek hasonló sérülések. Azok a kézzel való megragadás eseteiben is jellemzõek lehetnek. A gyûrûporc–pajzsporc ízületi tokjának szakadásos bevérzéséhez társulhat a pajzsporc alsó szarvának törése is. A nyaki nyirokcsomókban a pangás következtében vérzések alakulhatnak ki. A rövid gégeizomban egyidejûleg csíkszerû, ún. dyspnoés vérzések keletkezhetnek. Itt kell megjegyezni, hogy súlyos keringési elégte-

212

/

§


10-14. ábra A pajzsporc és nyelvcsont törési mechanizmusának sémája

10-15. ábra A nyaki és gerincoszlopi verõerek keringésére kifejtett hatás sémája

lenséghez csatlakozó dyspnoe következményeként, továbbá a nyak hirtelen nagy erõvel történõ megfeszülésénél (pl. közlekedési baleset) is kialakulhatnak vérzések a rövid gégeizomban. A sérülések környezetében lévõ vérzés élõben keletkezésének bizonyítása gondos vizsgálatot igényel (vitális jel). A közös feji verõerek belhártyáján az oszlás körül az ér megnyújtása következtében haránt irányú, esetleg többszörös egymás alatt elhelyezkedõ néhány mm hosszú, intimasérülések alakulhatnak ki az ún. Amussat-féle repedések. Az elváltozás elsõsorban elkeményedett, törékeny éren gyakori. A nyakra helyezett eszköz létrehozhatja a nyaki verõér teljes elzáródását is (10-15. ábra). A gerincvelõ sérülései elsõsorban a zuhanásos akasztásnál, a hirtelen erõ miatt megszakadhat a II–III. és vagy a III–IV. csigolyák közötti összeköttetés. Durván sérülhet a gerincvelõ és burkai. A gerincoszlop melletti izomzat szakadhat, abban kiterjedt bevérzések jöhetnek létre. Sérülhet a gerincoszlopi verõér is, illetve a csigolyák elmozdulása miatt bekövetkezhet az ér részleges vagy teljes elzáródása. A nyaki képletek összenyomatásakor a nyelvgyök hátrafelé nyomódva eltömeszelheti a gégebemenetet. A nyelvgyök izomzatának bevérzése is kísérheti a légutak összenyomatását. A nyak megnyújtása miatt a nyakizomban is keletkezhetnek szakadások, bevérzések. Azok fejbiccentõ izmok szegycson-

ti-kulcscsonti tapadásánál alakulnak ki. Meg kell jegyezni azonban, hogy ezek a szakadások dyspnoe során is létrejöhetnek. A nyaki nyirokcsomókban, valamint a barázda felett, a bõrben pangásos vérzések lehetnek. A hullafoltok megjelenése a mélyebb területeken a felfüggesztést támasztják alá. Atípusos akasztáskor az alsó végtagokon körkörösen, a talpon, kézháton, herezacskókon helyezkednek el. A huzamosabb függés miatt a hullafoltok területében a tartós pangás miatt post mortem megrepedt erekbõl apró bõrvérzések alakulhatnak ki. Azok a hullafoltok vándorlása esetén is megõrzik helyüket, belõlük következtetni lehet a testhelyzetre akkor is, ha azt utólag esetleg megváltoztatták. Az élõben történõ akasztás bizonyítása a boncolással nem mindig vagy csak a gyanú szintjén állapítható meg. A kérdés eldöntését segítik a sérülés környezetében talált vérbeszûrõdés minõsége. Vitális jelenségnek tekinthetjük a szövettani vizsgálattal igazolt vérbeszûrõdést, a zsírszövet-emulgeálódást, a nyirokcsomó-erythrophagocytosist, a rostelemek károsodását (metachromasia). Az önkezû és idegenkezû akasztás bizonyításában elengedhetetlen a helyszíni szemle adatainak ismerete (elõzmények, búcsúlevél, akasztás módja stb.). A boncoláskor az önkezûség kizárása akkor merül fel, ha egyéb, más idegenkezû cselekményt bizonyítani lehet.

§


Az akasztásnál elvben, az ún. vagushalál is bekövetkezhet reflexes úton, a nervus vagus vongálódása és a glomus caroticum mechanoreceptorok izgalma miatt. A barázdán kívül ilyenkor elváltozást a vagus törzsén vagy a glomus caroticumban általában nem találunk. Esetenként azonban bevérzés elõfordulhat. Az ilyen esetben a fulladásos halál jelei szegényesek. A halál utáni akasztás történhet bûncselekmény leplezése céljából. A helyszíni, a halottszemle és a boncolás eredménye az esetekben tisztázza a körülményeket. Az akasztó eszköz vizsgálata fontos része a halottszemlének és a boncolásnak. Az eszköz a barázdába beilleszthetõ, az lenyomatának megfelel. Kérdéses esetben az eszközrõl levett hámmaradványok DNS vizsgálata segítheti a kérdés eldöntését. A cselekvõképesség megítéléséhez a toxikológiai vizsgálat elengedhetetlen. A holttestet nagy körültekintéssel kell vizsgálni már a helyszínen. A meglévõ sérülések értékelése során, gondolni arra, hogy az akasztott kötélrõl történõ levágásakor vagy a lógó testnek különbözõ tárgyakhoz történõ ütõdése során, különbözõ súlyosságú post mortem sérülések is keletkezhetnek.

ZSINEGELÉS A zsinegelés rendszerint idegenkezû cselekmény. Az elkövetõ valamely a nyakra hurkolt eszközzel összeszorítja a nyak lágyrészeit. Az eszköz a nyakon való megfeszülését nem a test súlya, hanem emberi kéz ereje hozza létre (10-16. ábra).

A cselekményt általában a testhez képest gyengébb testi erejû, magatehetetlen egyénen, fõként tettestárs segítségével követik el ölési szándékkal. A halál ugyanazon mechanizmus szerint következik be, mint akasztáskor. A látható elváltozások is hasonlóak. A nyaki képletek összenyomatása kisebb erejû, nem egyenletes és nem teljes. Az a. vertebralisok úgyszólván sohasem záródnak el. A nem folyamatos,

/

213

10-16. ábra Zsinegelés sémája. A körben vastagon jelölt rész az eszköz megtámasztásának helyét jelzi

kisebb erejû leszorítás következtében a pangás a leszorítás felett kifejezett. Az elhúzódó fulladás miatt az arc bõrén, fejbõrön, bõvérûség, pontszerû kötõhártya-, ínhártya- és szájnyálkahártya- vérzések alakulhatnak ki. A szem a retrobulbaris lágyrészek oedemája miatt kidülled. A szemhéjak duzzadtak. A zsinegelési barázda az akasztási barázdához hasonló, attól annyiban tér el, hogy nem ferdén, rendszerint nyakon körkörösen és vízszintesen, általában mélyebben, a gége magasságában fut. A vergõdés, védekezés során a helyzetét változtathatja. A barázdát, típusosan, elöl és hátul, egy magasságban találjuk. Felfüggesztési

10-17. ábra

Zsinegelés

214

/


10-18. ábra

§

Zsinegelés

pontja nincs, többnyire zárt (10-17., 10-18. ábra). A barázda mentén gyakrabban fordul elõ bevérzés, mert a húzás nem állandó és nem egyenletes. Az eszközre kötött csomó vetületében jellegzetes hámhorzsolásos elváltozás alakulhat ki. A nyakra többszörösen felhelyezett eszköz két szára lehet nyitott, amikor az elkövetõ azokat nem zárja, hanem két kézzel meghúzza. A nyitott szárak a nyakra felhelyezett eszközre összehúzó erõt fejtenek ki, így az megfeszül. Az eszköz többszörösen elmozdulhat, a barázda elmosódott, szabálytalan lehet. A bõr és a leszorító eszköz közé haj vagy ruharészlet csípõdhet be, sõt a sértett ujjai (elhárítási kísérlet). Ha a zsinegelés a nyak ruházatán keresztül történik, a ruházat lenyomata is megjelenhet a nyak bõrén. A nyakon a tettes ujjainak, körmeinek nyomai is jelen lehetnek. A nyak képleteinek réteges kikészítésekor a bõrben, a bõrizomban, a nyaki izompólyában és az izomban zúzódások és vérbeszûrõdés sérülések láthatók. A fejbiccentõ izmok kulcscsonti tapadásánál ún. felfüggesztéses vérzéseket nem találunk. A gége és gégebemenet, valamint a hangszalagok területében vérzés alakulhat ki. A

magasan elhelyezkedõ barázda esetében – ha az eszköz pl. dulakodás közben felcsúszik – sérülhet a nyelvcsont. A típusos, mélyen elhelyezkedõ barázda miatt letörhet a pajzsporc felsõ nyúlványa, szakadhat a pajzsporc lemeze, vérbeszûrõdésekkel kísérve. A gyûrûporcpajzsporc ízületi tokja és a porchártya bevérezhet. A nyelven harapásos sérülések keletkezhetnek. Az agy, máj, vese állományában a súlyos pangásos bõvérûség jelei, a savós hártyák alatt pontszerû vérzések találhatók. A tüdõk puffadtak, heveny vérzéses tüdõvizenyõ is kialakulhat. A test vergõdése, ütõdése miatt a végtagokon, fejen, zúzódásos melléksérülések jöhetnek létre. A megelõzõ dulakodástól, bántalmazástól bárhol lehetnek sérülések. A védekezõ egyénen más helyén is elõfordulhatnak megragadási nyomok (felsõ végtagok, mellkas). A csekély melléksérülés elbódított állapotra is gyanús lehet. A vér-, vizeletalkohol- és vegyvizsgálat elvégzése minden esetben indokolt – ez szakmai szabály. A tettes vizsgálatakor, rajta esetenként pl. a sértettõl származó sérülések, többnyire karmolási nyomok találhatók. A zsinegelés önkezû formája ritka. Az önkezû zsinegelésnél a több-

§


nyire többszörösen körkörösen (zsinór) felhelyezett eszköz két szárának meghúzásakor megfeszül. Történhet rugalmas anyaggal (gumi), mely felhelyezés után azonnal önmagától ráfeszül a nyakra és elzárja az ereket. Különös formája, amikor a nyakra kötött hurkot botszerû eszköz segítségével tekerve szorítják meg. Az eszköz az öntudat elvesztése után a kulcscsonton elakadhat. A zsinegelés így tartós. Ha az eszköz az önkezû zsinegelés pillanatában megfeszül, a sérült eszméletét veszíti, majd ezt követõen a hurok meglazul a sérült eszméletére térhet. A zsinegelés eszköze bûnjel, eltávolításánál az akasztásnál megkívántakat kell figyelembe venni.

/

215

MEGFOJTÁS KÉZZEL

okoznak jellegzetes ujjbegytõl származó vérbeszûrõdéseket, hámhorzsolást, zúzódásos sérülést. A balkezes tettesnél fordított a helyzet. A nyak kétkezes megragadásánál a két sérüléstípus kombinálódását látjuk. A körömnyom a bõrön 3–5 mm hosszan ívelt félhold alakú, barnás beszáradt karcolást mutat (10-19. ábra). A másik kéz többnyire az orr és száj befogásával a segélykiáltásokat igyekszik meggátolni. A nyak egy kézzel történõ megragadása a nyaki erek részleges elzáródását okozhatja. Az gyors eszméletvesztéshez vezethet. Ha a nyakat szorító kéz az állkapocs alatt támaszkodik fel, a nyelvgyököt hátranyomja, és így a gégebemenetet szûkítve vagy elzárva vezet fulladáshoz. A nyak két kézzel történõ megragadásánál érvényesül a légutak összenyomatása is. A sértett védekezése azzal járhat, hogy

A nyak képleteinek kézzel történõ megragadása, összeszorítása jellegzetes idegenkezû cselekmény. Az lehet elsõdleges vagy más módon megkísérelt eredménytelen egyéb ölési cselekmény befejezése. A tettes általában nagyobb testi erejû, mint az áldozat. Az áldozaton – nõkön, férfiakon, gyermekeken egyaránt – keresni kell a nemi erõszak nyomait. A cselekmény nemritkán párosulhat szexuális bûncselekménnyel. Az erõbehatásra a kéz vagy az ujjpárna nekiszorítja a gégét a gerincnek, ennek következménye, hogy összenyomódik a gégebemenet, légcsõ felsõ szakasza. A nyaki erek részlegesen vagy teljesen elzáródhatnak. A nyak egyszerû megragadásakor vongálódhat a nervus vagus vagy a glomus caroticum izgalmi állapotba kerülhet. Reflexes úton a gége egyszeri erõteljes megragadása után, azonnal szívmegállás következhet be. A boncolás során nem hiányoznak a megfojtásra jellegzetes elváltozások. A nyakösszeszorítás sérülései a többszöri durva megragadás következménye. A megragadás létrejöhet különbözõ irányokból, leggyakrabban elölrõl és hátulról. A tettes és az áldozat típusos esetben többnyire szemben áll egymással. A jobbkezes tettes hüvelykujja ezért az áldozat nyakának jobb oldalán, míg a többi ujja a bal oldalon

10-19. ábra Körömnyomok a nyak bõrén kézzel való megfojtáskor (nyíl jelzi a sérülést)

216

/

§


10-20. ábra

Sérülések a nyaki lágyrészekben kézzel való megfojtáskor

a támadó többször vesz fogást a nyakon, a keze közben elmozdul, különbözõ súlyosságú sérüléseket okozva. A nyaki erek nem teljes leszorítása miatt az arc jellemzõen pangásosan bõvérû, erõsen duzzadt. Az arcbõr szederjes vörhenyes színû. A szemhéjak bõrén, a szemtekei kötõhártyákon pontszerû vérzések vannak. A szemhéjak duzzadtak, a szemgolyók kidüllednek. Az elváltozások súlyosabbak lehetnek, mint a zsinegelésnél. Megvalósítható úgy is, hogy egy vagy két begörbített ujjal történik a gége összenyomatása, vagy egy kézzel, hogy a hüvelyk- és a mutatóujj közötti nyereg megtámasztása nyomja hátra, a gerinc felé a gégét. A megragadás kombinálódhat a száj és az orr befogásával, betakarásával, többnyire elnémítási célzattal. Az orr- és szájnyílás környezetében karcolódásos, zúzódásos sérülések lehetnek. Az újszülött vékony nyakán az elölrõl történõ megragadásánál hátul is találhatók körömnyomok. A boncolásnál a nyak réteges, a bõrtõl a gerincoszlopig történõ feltárása mellett, az arc bõrét is szélesen le kell fejteni. Így vizsgálhatók a bõr alatti kötõszövetben, zsírszövetben, a bõrizomban, nyaki pólyákban és a mély nyakizmokban a változó terjedelmû vérbeszûrõdé-

sek (10-20. ábra). A pajzsporc és a gyûrûporc lemeze a nagy erejû oldalirányú összenyomatásnál szakadhat. Fiatalkorban a porcok rugalmassága miatt épek maradhatnak. A gégeporcok csontosodásának elõrehaladásával azonban könnyebben, már kisebb erõbehatásra is törnek. Bevérzés jöhet létre a pajzsmirigy tokjában, állományában. A gége oldalirányú összenyomatására megfeszülnek a gégeízületek, a gyûrû-pajzsporc, a gyûrû–kannaporc ízület tokjaiban, az ízületi felszínekben, továbbá a gége rövid izmaiban és a hátsó gyûrû-kannaizomban bevérzés alakulhat ki. A nyaki képleteknek a gerinc irányába történõ összenyomatása a gerinc elõtti laza kötõszövetben, a nyelõcsõ körül, gyakran vérbeszûrõdéshez vezethet. A nyelvgyök vongálása, izmainak és állományában csíkszerû bevérzéseket okozhat. A nyak két kézzel történõ durva megragadása a kiterjedt bevérzések mellett, a pajzsporc, nyelvcsont darabos törését eredményezheti. Az alsó garatban, gégefedõben és a gége nyálkahártyán heveny pangásos bõvérûség jelei mutatkoznak. Az elhúzódó fulladás miatt a szerveken az általános heveny visszeres bõvérûség jelei figyelhetõk meg. A tüdõk puffadtak, az interlobularis septumokban gyöngy-

§


sorszerûen, léghólyagok tûnnek át (volumen pulmonum acutum auctum). A metszlapról véres oedema ürül. Hányadékbelehelés a vagusinger miatti hányás, légzõnyílás-befogás utáni, belégzési dyspnoe következményeként alakulhat ki. A megragadásra, védekezésre utaló sérülések a karon, kezeken megelõzõ dulakodásra utalhatnak. A dulakodási sérülések hiánya az elbódított állapotra, alkoholos befolyásoltságra, mérgezésre támaszthat gyanút. A megfelelõ laboratóriumi vizsgálatok (vér-, vizeletalkohol, toxikológiai) nem mellõzhetõek. A sértett körmei alatt szõrszál, bõr vagy más anyag elemi részeit kell keresni. Azok ugyanis származhatnak a cselekmény elkövetõjétõl. A szexuális bûncselekményekkel való gyakori kapcsolódás miatt nõknél, leánygyermekeknél a külsõ-belsõ nemi szervek, továbbá a végbél és tartalmának vizsgálata ondóra elvégzendõk. A végbél hasonló célzatú vizsgálata férfiakon sem hagyható el.

VÍZBE FULLADÁS A vízbe fulladáskor, tartós víz alá merülés során a légzõnyílásokat, légutakat folyadék zárja el, a gázcsere akadályozottá válik. Többnyire véletlen baleset, fürdõzés közben vagy úszni nem tudó egyéneknél vízbe eséskor következik be. Gyakran öngyilkosság, néha emberölés, esetleg bûncselekmény leplezése képezi a vízbe fulladás okát.

Úszni tudó egyén is vízbe fulladhat vagy azonnal meghalhat a reflex-mechanizmus hatásra. A felhevült testen, különösen nyári idõszakban a felhevült testen a víz hideg hatására a bõrfelszínrõl, felsõ légutakról hideg anaphylaxiás sokk reakció jöhet létre. A vízbe ugráskor a szemgolyóra nehezedõ nyomódásakor is vagus-reflex érvényesülhet. A levegõ víz alatti szándékos visszatartása a Valsalva-reflex útján eszméletlen állapotot, vízbe fulladást okozhat. A vestibularis apparátust érõ kalori-

/

217

kus ingerlés együtt járhat szédüléssel, hányással, tájékozódási zavarral. Az vízbe fulladáshoz is vezethet. A dobhártya száraz átfúródása (vízbe ugráskor) miatt a hallójáratban lévõ levegõ hirtelen összepréselõdése, továbbá a középfül idült gyulladásos megbetegedései elõsegíthetik a vízbe fulladást. A vízbe fojtás élet elleni bûncselekményként ritka, mert jobbára csak a védekezésre képtelen egyént lehet dulakodás, bántalmazás nélkül vízbe lökni vagy tartósan víz alá nyomni. Tiszta tudatállapotú egyén erõszakos vízbe fulladására utalhat, ha a holttesten megelõzõ dulakodás nyomait találjuk. Sajátos öngyilkossági forma, amikor a testre, ruhára nehezéket kötnek vagy a kezeket, lábakat összekötözik és ugranak vízbe. A nehezék a vízben tovasodródáskor leszakadhat, a nyakon megfeszülõ zsineg akasztási vagy zsinegelési barázdához hasonlíthat. Történhet eszközös öngyilkossági kísérlet vízbe zuhanás elõtt, ez felvetheti megelõzõ bûncselekmény gyanúját. A heveny szív- és érrendszeri, továbbá agyi történésekkor a vízben azonnali halál következhet be, vagy a rosszullét vezet a vízbefúláshoz. Egészen csekély vízben is megtörténhet a fulladás, ha csak az arc vagy csak az orr- és a szájnyílás merül be. A kisgyermek, öntudatlan egyén, ittas, sérült belefulladhat sekély vízbe, utcai pocsolyába. A vízbe fulladás sajátos formája, a hullámverésben keletkezõ vízfüggöny. A finoman porlasztott víz, gyakorlatilag lehetetlenné teszi a vízben úszó számára a levegõvételt. A folyadékban fulladás történhet iszapos mederben vagy iszapos vízben. A vízben kevert nagy mennyiségû homok vagy a szuszpendált agyagrészecskék jellemezhetik a makroszkópos képet. A légutakban, alveolusokban, gyomortartalomban ilyenkor iszapos viz van. A szövettani vizsgálat kvarcszemcsék jelenlétét igazolja (polarizált, fényben kettõs törést mutatnak). A túlélõknél a homok- és a kvarcszennyezõdés alveolaris károsodáshoz, granulomatosus pneumonitishez, diffúz tüdõfibrosishoz vezethet.

218

/

§


A vízbefúlás fázisai megegyeznek a fulladás klasszikus fázisaival (10-21. ábra). A jellemzõ belsõ szervi elváltozások meghatározóan annak függvényében alakulnak ki. 1. Belégzési dyspnoe, rendszerint egy vagy több mély reflektorikus belégzés történik, a vízoszlop mélyen lejut a légutakba. 2. Légzési apnoe, ami átlagosan fél percig, de néha valamivel tovább is tarthat. 3. Kilégzési dyspnoe, amit heves, görcsös be- és kilégzéssel követ, általában 1–2 percig tarthat. 4. Convulsiv stádium heves ki- és belégzésekkel kísért, majd clonusos görcsök alakulnak ki, amely praeterminalis légzési szünet után terminalis légvételekkel végzõdik.

A fulladás egyes fázisainak idõrendiségét befolyásolhatja az a tény, hogy az 1–2 fázisban a fuldokló a felszínre juthat és légvételre még van lehetõsége. Ez a folyamat általában 4–5 perc alatt zajlik le, miközben a fuldoklások–légvételek tartamát meghosszabbíthatja. Az elõzetes, fárasztó fizikai munka vagy kimerítõ úszás azt lecsökkentheti. A vízbefúltak holttestén nemegyszer láthatók sérülések. Ezek egy része már a vízbe ugráskor vagy azt követõen kiálló tárgyakhoz, kövekhez, vízfenékhez történõ ütõdéstõl keletkezhetnek. A vízfenéken arccal lefelé tova-

10-21. ábra

sodródó holttesten, a homlokon, orrháton, pogagumón, kézhátakon, könyökön, a térdeken és a lábhátakon horzsolásos sérülések keletkezhetnek (10-22., 10-23. ábra). A vízi jármûvek súlyos sérüléseket, csonkolásokat is okozhatnak (10-24. ábra). Vízi állatok megrághatják a holttestet, lágyrészsebzéseket, szövethiányokat ejthetnek. Jellegzetes lehet a holttest iszapos, homokos szennyezõdése. A holttest kihalászásakor is bekövetkezhetnek sérülések (pl. csáklyázás). A rothadás folyama-

10-22. ábra ten

A vízbe fulladás jellegzetes szakaszainak sémája

A kezek sérülése tovasodródó holttes-

§

10-23. ábra


Az arc sérülése tovasodródó holttesten

ta nehezítheti a sérülések elemzését abban, hogy azok mikor keletkeztek és mitõl származhatnak. Fontos kérdés annak megnyugtató tisztázása, hogy a sérülések vízbe fulladással kapcsolatosak-e vagy valamilyen más eszközre jellegzetesek. A bomlási folyamatok vízben általában lassabban mennek végbe, mert a víz hõmérséklete többnyire alacsonyabb, mint a külsõ környezeté. A lehûlése is gyorsabban következik be. A holttest vízben ázásának idõtartamát, a halál bekövetkeztének feltételezett idõpontját nehéz pontosítani. Ezt általában csak hozzávetõlegesen lehetséges. Az idevonatkozó megállapítások inkább csak tájékoztató jellegûek. A csupán néhány órát a vízben tartózkodó holttesten, a hideg hatására, a szõrtüszõk izomzatának összehúzódása miatt az ún. lúdbõr alakul ki. A vízben ázás idõtartamát a bõr felázásos jelenségei jelzik. Azok kifejezetten a vastag hámréteggel borított tenyéren és talpakon alakulnak ki. A folyamat 3–6 óra múlva veszi kezdetét. A bõr fehéredik, raj-

/

219

10-24. ábra Vízijármûtõl származó durva sérülés vízben úszó holttesten

10-25. ábra

„Mosónõbõr” kézen

220

/

§


ta finom ráncok keletkeznek, ún. mosónõbõr jön létre (10-25. ábra). Az elváltozás 3–4 nap múlva az egész tenyérre, 4–6 nap elteltével az egész talpra kiterjed. A bõr durván ráncos lesz, annyira felázik, hogy 10–15 nap múltán a körmökkel együtt kesztyûujjszerûen, míg a lábakon 25–30 nap múlva papucsszerûen leválik. Ugyanennyi idõ alatt a fejbõr felázása olyan méretet ölt, hogy a haj könnyen kihullik vagy könnyedén kihúzható. Ha a víz hõmérséklete 20 °C körül vagy felett van, akkor ezek a jelenségek rövidebb idõ alatt alakulnak ki. A nyári idõszakban néhány nap alatt a bõr felszínére vízinövények, algatelepek, fonalgombák rakódnak le. A felázásos jelenségek mellett a bomlás a víz hõmérsékletének függvényében lassul vagy gyorsul. A szövetek a rothadástól felpuffadnak, szennyes szürkészölden elszínezõdnek. A hullaviaszképzõdés hosszabb idõ legalább néhány hónap után veszi kezdetét. Elsõsorban azokban az esetekben, amikor a holttest hideg hõmérsékletû vízben volt és valamilyen okból nem jutott a víz felszínére, mert pl. a mélyben beszorult vagy fennakadt. A vízbe kerülés elõtti sérülések származhatnak, bántalmazástól vagy öngyilkossági kísérlettõl is. A friss sérülések vitális eredetét rendszerint meg lehet állapítani. Azonban rothadt, tartósan ázott halotton, az gyakorlatilag reménytelen. A sérülések keletkezhetnek, a víziholttesten vigyázatlan kifogáskor, partra húzáskor, ha azt pl. valamilyen csáklyaszerû eszközzel végzik. Ugyanilyen sérülések állnak elõ, ha a holttestet felfedezõ személy nem fogja ki a vízbõl, hanem ellenkezõleg, elõsegíti valamilyen eszközzel, annak továbbjutását. A boncolási lelet bomlatlan halottban többnyire hasonló ahhoz, amit a fulladás következtében általában jellemzõnek ismerünk. A boncolási lelet természetesen aszerint változik, hogy friss vagy bomlott halottat vizsgálunk. Az alsó légutakba szorult levegõt a test felett lévõ vízoszlop nyomása belepréseli a tüdõ léghólyagocskáiba. Azok fala átszakad, ezáltal a tüdõ ballonszerûen felfúvódik. A rámetszés után sem esik össze, az állomány többnyire nem vizenyõs, hanem száraz. A jelenség magyarázata,

hogy fuldoklás során, az inspirációs dyspnoe alatt az alveolusokba nagy mennyiségû levegõ jut. Ezzel szemben a bronchiolusokat víz tölti ki. A levegõ így az exspiratiós dyspnoe szakaszában a vízoszlop ellenállása miatt a léghólyagocskákból nem tud távozni. A tüdõ lelete fontos differenciáldiagnosztikai jel lehet a vízbe fulladás és a vízben bekövetkezett hirtelen szívhalál elkülönítésében. A zsigeri mellhártyalemez alatt más fulladásos halálnemnél talált pontszerû vérzésekkel szemben, elmosódott halvány barnás-vöröses foltokat, az ún. Paltauf-foltokat találjuk. Azok az erõltetett légzéshez társuló vérzés és a tüdõben az átszakadt alveolusokon bejutott víz keveredésébõl (hemolízis) alakulnak ki. A fuldokló a folyadékból nagyobb mennyiséget le is nyelhet. A gyomortartalom felhígulhat. A légutakba bejutó víz, a légúti nyálkahártyán keletkezõ fehérjetartalmú savós nyák, a légutakba szorult, de kifelé törekvõ levegõvel habbá keveredik. Ez változó nagyságban az orr- és szájnyílás elõtt habgomba formájában helyezkedik el (10-26. ábra).

10-26. ábra

Habgomba a száj- és az orrnyílásban

§


Az átszakadt falú alveolusokból, a megnyílt capillarisokon át a belehelt folyadék a bal szívfélbe kerül, ahol a vér fehígul. A nagyobb mennyiségû folyadék nyelése miatt a gyomor hirtelen kitágul, a nyálkahártyán kisebb repedések és vérzések keletkezhetnek. A vízbefúlás laboratóriumi vizsgálata a diatomák (kovamoszatok) mikroszkopikus kimutatása (10-27. ábra). A diatomák a planktonok családjába tartoznak. A természetes vizek növényi alkotórészei. Rendkívül változatos alakúak, több száz fajtájuk ismert. A víz vegyi összetételétõl, hõmérsékletétõl és a talaj szerkezetétõl függõen egy folyószakasznak jellegzetes diatomaflórája lehet. Az édesvizekben és tengerekben egyaránt megtalálhatók. Olyan egysejtûek, melyek klorofiltartalmúak és pektin-cellulóz sejtfalukban SiO2 rakódik le. A kovaváz a diatoma szerves anyagának elbontása, pl. kémiai savas roncsolása vagy kiizzítása után is épségben marad. A nagyságuk néhány mikrontól többszáz mikronig változik, zömében vörösvértest nagyságúak. Kimutatását a bomlási folyamat nem korlátozza. A belégzett vízzel a légutakba kerülõ diatomák az alveolusokba a fuldokláskor jutnak. Az alveolusokban lévõ nyomás elegendõ ahhoz, hogy a légzõfelületbe préselt diatomák gyakorlatilag a tüdõszövet sérülése nélkül is – a nagyságtól függõen – pusztán alveolaris-capillaris úton bejussanak a keringésbe. Az alveolusok és lebenykék közötti sövények átszakadása, valamint a kisebb-nagyobb véredé-

/

221

nyek megnyílása lehetõvé teszi, hogy nagyobb diatomák is a tüdõ capillarisain keresztül a keringésbe kerülhessenek. Ha a vízbe kerülés még élõ állapotban történik, akkor a diatoma a tüdõkaparékban, bal szívfél vérében, sõt a nagyvérkör szerveiben – ahol annak finom capillarisaiban elakadnak (lép, máj, vese, lágyagyhártya, csontvelõ) – kimutatható és osztályozható. Lehetõség szerint célszerû vízmintát biztosítani a feltételezett vízbe fulladás és a holttest feltalálásának helyérõl, az összehasonlító diatomavizsgálatra. Az emberi szervezetben, a kovafölddel dolgozókban, kiszáradt patakok, tócsák, planktonokban gazdag vizek mellett élõk tüdejében, nagyvérköri szerveiben jelen lehet élettanilag – többnyire fagocitált formában – a diatoma. A lakosság néhány százalékánál, általában a tüdõben és a raktározó helyeken a diatomák elenyészõ mennyiségben kimutathatók. A vízbe fulladás tényét nagyban valószínûsíti a pozitív diatoma lelet. Az akkor tekinthetõ elfogadhatónak, ha a nagyvérköri szervekben (pl. máj, vese, csontvelõ és a lágy agyhártya) és a jobb szívfél vérében is sikerül diatomát kimutatni. Az összehasonlító diatóma vizsgálat az élõben történõ vízbefulladás tényénel bizonyítását nagyban segítheti. Tüdõkaparékból meghatározott pozitív diatomalelet önmagában nem kórjelzõ. A tüdõbe a diatomát a víz áramlása és hidrosztatikus nyomása post mortem is besodorhatja. A negatív lelet önmagában nem szól vízbefúlás ellen. A mesterséges vízben,

Fénymikroszkópos (a) és pásztázó elektronmikroszkópos (b) képek 10-27. ábra

Kovamoszatok gyûjtõ preparátuma

222

/


fúrt kútban, kádban történõ fulladásban nem található diatoma. A belehelt és vérkeringésbe jutó folyadék csökkenti a vér szárazanyag-tartalmát, fajsúlyát. Megváltoztatja elektromos vezetõképességét, fagyáspontját és törési indexét. Édesvízben csökken a vér konyhasó koncentrációja, hypotonia, hypervolaemia alakul ki, melyet haemolysis és hyperkalaemia követ. Sósvízben megnõ a vér konyhasó koncentrációja, hypertonia és hypovolaemia alakul ki. Következménye a hemokoncentráció és tüdõoedema. A vér fizikokémiai változásait csak friss halottakon lehet tanulmányozni. A vízihullákon gombák telepedhetnek meg. A telepeknek szürkésvörhenyes, kékes színe lehet, ez tévedésekre adhat alkalmat (korábbi vérzés). A gombatelepekbõl bizonyos következtetés lehet levonni, a hulla vízben tartózkodási idejére. A vízihullák változásaihoz tartozik a hullaviasz képzõdés. A zsírszövet átalakulásához a végtagokon legalább fél év, az egész holttesten pedig, hozzávetõlegesen egy év szükséges. A hullaviasz rögzítheti az esetleges sérüléseket. A vízbõl kifogott holttest esetében az orvosszakértõi vizsgálatnak a következõket kell tisztázni: 1. Mi a halál oka? 2. Élt-e a személy vízbe kerüléskor? 3. Az esetleges sérülések mikor keletkezhettek? 4. Meddig ázott a holttest a vízben?

10-28. ábra

Búzába történõ fulladás

§ A vízben talált és kifogott ismeretlen holttestek vizsgálatánál különös gondot kell fordítani a személyazonosításra (lásd kriminalisztika fejezetét). A vízbe fulladáshoz hasonló mechanizmus miatt következik be a halál akkor is, ha nem folyadék, hanem pépes, porszerû, iszapos vagy aprómagvas (pl. liszt, búza) anyag kerül a légzõnyílásokba. Ilyenkor az anyag a légutakat többé-kevésbé kitölti, illetve eltömeszeli (1028. ábra). A boncolási lelet nagyfokú hasonlóságot mutat ahhoz, amit a légutak idegentest okozta elzáródásánál találunk.

FULLADÁSOS HALÁL A MELLKAS LÉGZÕMOZGÁSAINAK GÁTLÁSA MIATT A mellkas vagy a has olyan erejû összenyomása, amely a légzési kitéréseket tartósan gátolja, így a légzést lehetetlenné teszi, fulladásos halált okoz. Fõleg balesetek, tömegszerencsétlenségek alkalmával állhatnak elõ ilyen helyzetek.

A fulladásos halál jellemzõ esetei a légzõmozgások gátlása miatt: a test részleges betemetése a légzõnyílások elzárása nélkül (bányabaleset, földbeomlás) mellkasra, hasra nehezedõ súlyos tárgy vagy nehéz kemény tárgyak közé szorulás (liftakna, jármûvek). Pánikhelyzetben lévõ menekülõk nagy tömegben, szûk kijáratban való összetorlódásakor egymást annyira összenyomhatják, hogy akár többen megfulladhatnak a légzõmozgások tartós akadályozottsága miatt. Hasonló helyzet alakulhat ki a mellkasra, hasra történõ térdeléskor. A holttest boncolásakor az elhúzódó fulladásra jellemzõ elváltozásokat figyelhetjük meg. Azokat különbözõ súlyosságú belsõ sérülések kísérhetik. A fej rendszerint szabadon marad, az arc duzzadt, a mellkas, a váll, a felsõ végtagok bõrén szinte egyenletesen elszórt pontszerû vérzések vannak. A szemtekei kötõhártyán, az áthajlási redõkben rendszerint tócsaszerû vérzések alakul-

§


nak ki. A hullafoltok általában kiterjedtek, sötét vörhenyes színûek. A mellkas és has bõrén az összenyomó tárgy lenyomatát, a felszínen hámfosztásos zúzódásokat találunk. Elõfordulhat, hogy sérülés nem alakul ki. A zsírszövetben, az izompólyában, a bordák porc- és csonthártyájában, a bordaközi izomban csíkszerû vérzések jöhetnek létre. A szervek heveny bõvérûsége mellett a tüdõ nagyfokú heveny tágulatát, szövetközti és zsigeri mellhártyalemez alatti levegõgyülemet, a savós hártyákon kiterjedt pontszerû vérzéseket találunk. A vérzéses tüdõvizenyõ elhúzódó fulladásra utal. A bordák törése kétoldali légmellet okozhat, melynek következménye a tüdõösszeesés. Hasonló a boncolási lelete az ún. betemetõdést követõ fulladásos halálnak is. A föld, homok, épülettörmelék okozta betemetéskor az azt okozó anyagokat a légutakban, gyomorban megtalálhatjuk, mely az élve betemetést igazolhatja. Fiatalkorban a különösen rugalmas mellkas sértetlen maradhat, a bordák nem törnek. Az újszülött megölésének sajátos formája, amikor a mellkasra helyezett tárggyal (pl. tégla) akadályozzák a légzõmozgásokat. A halál oka elhúzódó fulladás. A viszonylag hosszabban elhúzódó fulladás miatt, a gyors, szakszerû orvosi ellátás esetében a sérült meg is menthetõ. A légzés, kilégzés gátoltsága miatt fulladás csak azokban az esetekben jelölhetõ meg halálokként, amelyekben a mellkas nagy erejû behatásra, a bordák szegycsont törése, mellkasi szervek durva sérülése nem jött létre.

/

223

2. a légköri nyomás lényegesen csökkent és ezzel arányosan csökkent az oxigén résznyomása is. OXIGÉNHIÁNY A LÉGKÖRI NYOMÁS CSÖKKENÉSE NÉLKÜL

Ha a levegõ helyét valamilyen nem mérgezõ gáz foglalja el vagy a levegõ O2-je bármi okból elhasználódik, a szövetek oxigénellátása elégtelen lesz, akkor oxigén-anyagcserezavar következik be. A borpincékben, zárt térben jelentõs mennyiségû CO2 kerül a levegõbe. Nagyobb fajsúlyánál (1,526) fogva a felszínhez közel felhalmozódik és kiszorítja az oxigént. Az ilyen térben, amennyiben nem idõben történik a mentés, rosszullét, eszméletvesztés, majd fulladásos halál következhet be, amennyiben nem idõben történik a mentés. CO2 keletkezhet, ahol szerves anyagok erjednek vagy rothadnak (csatornák, szemétgödrök, bor- és sörpincék). Ha a levegõ CO2-tartalma eléri a 6 tf%-ot, akkor az oxigénellátás zavara már mérgezési tüneteket, 8 tf% öntudatzavart, majd légzõközpont-bénulást eredményez. A halált többnyire nem a CO2-többlet, hanem az oxigénhiány okozza. A föld alatti munkahelyeken legalább 19 tf% oxigénnek kell lenni. A 17 tf% O2-tartalom mellett már súlyos légzési zavarok lépnek fel. A kórismét a boncleletbõl csak feltételezhetjük. Túlélésnél az agyban ala-

OXIGÉNHIÁNY OKOZTA FULLADÁS Az olyan légkörben, amely O2-t nem tartalmaz vagy résznyomása nem elégséges a gázcseréhez, fulladás következik be.

Az oxigénhiány körülményei szerint az esetek két csoportra oszthatók: 1. a légköri nyomás lényegében nem változott, csak az oxigén résznyomása csökkent,

10-29. ábra Öngyilkosság fejre húzott mûanyag zacskóba való butángáz bevezetésével

224

/

§


kulnak ki jellegzetes hypoxiás elváltozások az Ammon-szarvak, a Sommer-féle szektor, valamint az agykérgi rétegek sejtjeiben. A külsõ levegõ elzárásának ismert formája az idegen anyag tartalmú plasztikzsák fejre húzása, pl. autoerotikus cselekmények során. Az izzadó arcbõr és a mûanyag között vákuumhatás alakul ki, majd fulladás következik be. A szerves oldószerek narkotikus hatásúak. Különösen a benzol-, toluol-, xyloltartalmú ragasztószerek, melyek gõzét úgy légzik be zárt térben, hogy a fejre szerves oldószert tartalmazó mûanyagzacskót húznak (szipózás). A szer hatása gyorsan jelentkezik az eufória, a tudatzavar, majd az eszméletlenség. Az oxigénhiány folyamatosan tovább mélyül, majd fulladás révén beállhat a halál. Az öngyilkosság sajátos formája, amikor a fejre húzott és rögzített mûanyagzacskó alá csövet vezetnek és az azon keresztül bejutó gázt (propán-bután, városi) lélegeznek be (10-29. ábra). LÉGKÖRI NYOMÁSCSÖKKENÉSSEL EGYÜTTJÁRÓ OXIGÉNHIÁNY

A hegymászók magas hegyek megmászásakor csökkent légköri nyomásviszonyok közé kerülnek, ahol ennek megfelelõen alacsony az oxigén parciális nyomása is. A hegyibetegség a nagy magasságban O2-hiány következtében fellépõ tünetcsoport. 7-8000 m fölött beállhat a magassági halál. A súlyos fokú oxigénhiány esetén agykárosodás és légzésbénulás következik be. A nagy magasságban a hirtelen fokozódó hypoxia erõs perifériás vasoconstrictiót eredményez. Annak következménye, hogy hirtelen megnõ a tüdõk vérátáramlása, majd a tüdõcapillarisok (endothel) károsodásával az ún. magassági tüdõvizenyõ alakul ki. Az agyi capillarisok károsodásával magyarázható, a bizonyos mértékig minden hegyibetegség formában megtalálható, az ún. magassági agyvizenyõ. Hirtelen légnyomásváltozásnak van kitéve a szervezet, repülõk, ballonok, gyors, nagy magasságba, túlnyomásos kabin nélkül történõ felszálláskor, túlnyomásos kabinok sérülése-

kor. Két kórkép érdemel említést a búvártevékenységgel kapcsolatban a barotrauma és a dekompressziós betegség. A barotrauma során, a környezet és a levegõtartalmú testüregek közötti nyomáskülönbségek hatására, belsõ szervsérülés jöhet létre. A testre nehezedõ nyomás 10 méterenként 1 bárral nõ. A búvárnak mind a lemerülésnél, mind a felemelkedésnél a nyomáskülönbségeket a légzéssel, Valsalva-manõverrel kell kiegyenlíteni. A nyomásterhelés emelkedése, ha meghaladja az 1 bart (10 m mélységnek felel meg), pneumothorax alakul ki. A gyors felemelkedésnél a levegõ visszatartása miatt, ha az intrapulmonalis nyomás meghaladja a külsõ nyomást, a tüdõbõl levegõ préselõdik az intersticialis térbe. Mindkét esetben a folyamathoz társuló pánikreakció is végzetes következményekkel járhat. A mélytengeri és könnyûbúvároknál gyors felszínre jövéskor ún. dekompressziós betegség (caisson-betegség, búvárbetegség) alakulhat ki. A kórfolyamat lényege, hogy a folyadékokban, a nyomással arányos mennyiségû gáznemû anyag oldódik. Ha a magas nyomás alatt dolgozó egyén gyorsan kerül rendes légnyomás alá, a vérbõl, szövetnedvekbõl az oldott nitrogén buborékok formájában szabaddá válik és ún. gázemboliát hoz létre a hajszálerekbe beékelõdve, a kis- és a nagyvérkörben. A boncolás valamennyi parenchymás szervben mutat pontszerû vérzéseket. Ezek különösen a bõrben és az agyállományban feltûnõek. A süllyesztõkamrában dolgozóknál, a nagy mélységbõl gyorsan feljövõ búvároknál a szabályos „kizsilipelés” elmaradása esetén hasonló jelenség következik be. A keszonbetegségben hypoxiás tényezõk gyakorlatilag nem játszanak szerepet.

A HIRTELEN LÉGKÖRI NYOMÁSVÁLTOZÁS OKOZTA KÁROSODÁS A mindennapi légköri nyomás változhat, hogy rövid idõ alatt jelentõsen csökken vagy nõ. A szervezet többnyire ezekhez alkalmaz-

§ kodik. A nyomás gyors és nagyfokú növekedése, robbanás alkalmával keletkezik. A nyomásnövekedés ilyenkor nem állandó, hanem nagyenergiájú és lökésszerû. Fizikai erõbehatásként károsítja a szervezetet. Zárt térben robbanásnál keletkezett lökéshullám összenyomatást (falhoz, talajhoz csa-


/

225

pódás) légutakban tovaterjedve súlyos légúti és tüdõsérüléseket okozhat. Villámcsapás során olyan erejû lökéshullám keletkezhet, hogy a környezetében lévõ emberi testet több méter távolságba elrepítheti, durva sérüléseket okozva.

11. Hõártalmak és hidegártalmak Sótonyi Péter

Az emberi test hõsérülése függ Ã a hõhatás külsõ körülményeitõl, Ã a bõr állapotától, a testtájék jellemzõitõl, Ã a szervezet általános reakciójától. Ezeknek megfelelõen a szöveti és szervi elváltozások az enyhe sejtkárosodástól a súlyos pusztulásig terjedhetnek. Az emberi szervezet csak szûkebb korlátok között bírja el a hõmérséklet-változásokat. A magyarázata elsosorban az, hogy az emberi szövetek zömében fehérjébol állnak. A fehérjék pedig 56 ºC-on megalvadnak. Az 56 °C feletti tartós hõhatás, ezért az emberi szervezetben károsodást okoz. Az alacsonyabb hõmérséklet ugyancsak károsítja a szöveteket. Az alacsonyabb hõmérsékletet azonban az élõ szervezet jobban elviseli, mint a magas hõhatást. Zavartalan életmûködés mellett ellene megfelelõen tud védekezni.

MAGAS HÕMÉRSÉKLET OKOZTA KÁROSODÁSOK ÉGÉSI SÉRÜLÉSEK Égésnek a bõrfelületen átmeneti vagy maradandó elváltozásokkal járó, magas hõ okozta károsodásokat nevezzük. Elõidézheti sugárzó hõ (ívfény, napfény, tûz) forró levegõ, forró gázok (robbanáskor), direkt lánghatás, kondenzált hõ (folyadékkal, izzó festékkel érintkezés). A magas hõmérséklet a szövetekben akkor okoz károsodást, ha a szöveteket a biológiailag „kritikus hõfoknál” magasabb hõ éri.

Az égési sérülés a politrauma egy sajátos formája, mert az égésbetegség a helyi károso-

dások összessége által létrehozott általános patofiziológiai katasztrófa (Berentey Gy.). A hõártalomra bekövetkezõ károsodás elõször a kültakarót, majd valamennyi parenchymás szervet érinthet. A károsodás súlyossága függ: Ã Ã Ã

a hõ fokától, a hõvezetõ képességtõl, a hõhatás tartamától, az égett felület milyenségétõl.

Az egyes anyagok (pl. zsír) magasabb hõkapacitásuk folytán rövidebb idõ alatt nagyobb energiamennyiséget adnak le. A forró gáz pl. magas rejtett kondenzációs hõjénél fogva súlyosabb égést okoz, mint a forró víz. A magasabb hõkapacitású anyagok huzamosabban tapadnak a bõrfelülethez, lassabban párolognak, így hatásuk is hosszabb ideig tarthat. Az égés következményeit befolyásolja a bõrfelület vastagsága és nedvességtartalma is. A vékony bõrrétegben már viszonylag alacsony hõ is okoz epidermiskárosodást. Magas hõfokú lángégés esetén a bõrfelület nedvességtartalma csökkentheti a sérülés súlyosságát. Az égési sérülések elsõsorban a bõrt érik. Ritkább az olyan égési sérülés, melynél mélyebb szövetek – izmok, inak, ízületek, csontok – károsodnak. A légutak, a száj vagy a nyelõcsõ hõhatás következtében, forró gáz belélegzésekor sérülhet. Hangsúlyozva a struktúra és funkció egységét, az égési sérülés súlyosságát általában az dönti el, hogy a bonyolult, sokféle szerepet be-

228

/

§


töltõ életfontos szervben és a bõr funkciójában milyen mértékû a károsodás. Az égési sérüléseket a létrehozó tényezõtõl (gõz, láng, forró folyadék stb.) függetlenül osztályozhatjuk mélységük szerint. Az égésnek a helyi szövetelváltozások súlyossága szerint négy fokozatát különböztetjük meg (I., II., III/1., III/2. és IV. fokú égés), amely osztályozás egybeesik az égési sérülések kórbonctani szempontból négy fokozatba történõ sorolásával. Az égési sérülések feloszthatók az égés mélysége alapján az epidermist érintõ elsõ fokú, a dermist is magában foglaló felszínes és mély másodfokú és a bõr alatti szöveteket is érintõ harmadfokú égésekre. Újabban már az égési sérülések két csoportját is elkülönítik: felszínes rétegeit érintõ partialis és a bõrfelület egészére kiterjedõ komplett bõrégést.

Az égési sérülés súlyossága mindenekelõtt az égés mélységétõl és a testfelszínt érintõ kiterjedéstõl függ. A súlyossági felosztásnak több klinikai formája ismeretes. Az alábbiakban az igazságügyi orvostan gyakorlatában elterjedt súlyossági fokozatokat ismertetjük. I. fokú égés

Bõvérûség okozta élénkpiros elszínezõdés, duzzadt, sima bõrfelület, égetõ fájdalomérzés, bõrérzékenység. Górcsövi vizsgálatnál a papillaris rétegben és a coriumban futó erek tágulata és stasis látható. A gyógyulás 8 napon belüli. II. fokú égés

Bõvérû, élénkpiros bõrfelületen kisebb-nagyobb sárga, híg folyadékkal telt, többnyire rekeszes, feszülõ, fájdalmas bullák vannak; ha alapjukat megnyitjuk, barnásan beszáradnak. A bullaképzõdés a fokozott transsudatio következménye. Górcsövi vizsgálattal az erek tágulatát, a bullák alapján a hámsejtek pusztulását látjuk. A szomszédos területeken a hámsejtek megnyúltak, megduzzadtak, mag nélkülivé váltak.

A sejt közötti vizenyõben néhány óra múlva leukocytabevándorlás indul meg. Súlyosabb esetben érfalelhalás és -elzáródás is megfigyelhetõ. A gyógyulás 8 napon túli is lehet. Esetenként bõrsorvadás, hegesedés is kialakulhat. III/1–/2. fokú égés

Sárgásbarna, helyenként feketés színû, száraz alapú, hámfoszlányokkal, többnyire varral borított elváltozás. Górcsõ alatt a bõr pusztulása, kiszáradása, fehérjekoaguláció, az érfalak pusztulása, érelzáródás látható. A szöveti rostok homogenizálódtak, széttöredeztek. Az erythrocyták homogén masszát képeznek. A sérülés széli részén hõhatásra jellegzetes sejtmag-elongatio is kialakulhat. A gyógyulás sebészi beavatkozást igényel. Az elhalt rész spontán demarkálódás, lelökõdés után keloidszerû hegesedéssel gyógyul. A gyógyulás 8 napon túli, heteket, sõt hónapokat is meghaladhat. IV. fokú égés

A bõr és a mélyebb izomrétegek az ízületi üreggel, esetleg a csontokkal együtt elszenesedtek. Ez általában postmortalis jelenség, mert a szövetek már elõzõleg elhaltak. A csont fehérjetartalma a hõhatásra megsemmisül, a visszamaradó szürkés tömeg a csont ásványi anyagait tartalmazza. Az égési sérülések gyógytartamát öszszességében befolyásolja az égés kiterjedése, a sérülés minõsége, az égett szövet mennyisége, a szervezet általános állapota, az életkor és a bekövetkezett szövõdmények. Forró gõz, folyadék elszenesedést nem okoz. Az elszenesedés vizsgálata igazságügyi orvosszakértõi szempontból fontos, mert különösen a súlyos égéseknél merül fel az a kérdés, hogy a sérült élve vagy már holtan szenvedte el az égést. További kérdés, hogy található-e a holttesten egyéb erõszakos cselekményre utaló elváltozás.

§

11. HÕÁRTALMAK ÉS HIDEGÁRTALMAK

Az égett testfelület nagyságának gyors meghatározására nagy általánosságban – felnõttek esetében – a Wallace-féle 9-es szabály alkalmas. A bõrsérülések kiterjedését e szabály alkalmazásával a testfelület százalékában határozzuk meg.

Felnõttnél a fej 9%-ot, a törzs elõl és hátul 18–18%-ot, a felsõ végtagok 9–9%-ot, az alsó végtagok 18–18%-ot, a lágyékhajlat 1%-ot jelentenek. Újszülöttnél a fej a testfelület 21%-át, felsõ végtagok 9,5–9,5%-át, alsó végtagok 14–14%- át, a törzs elõl és hátul 16–16%-át teszik ki. Kisgyermeknél 1 éves kor után a fej a testfelület 19%-át, felsõ végtagok 9,5–9,5%át, alsó végtagok 15–15%-át, a törzs elöl és hátul 16–16%-át teszik ki. 5 éves kor után a fej a testfelület 15%-át, felsõ végtagok 9,5–9,5%át, alsó végtagok 17–17%-át, törzs elöl és hátul 16–16%-át. Mind klinikai, mind igazságügyi orvostani szempontból fontos a termikus sérülések testtáji elhelyezkedése. Az égés súlyosságát az érintett szövetmennyiségnek a testfelszínhez viszonyított aránya (égett testfelszín %-ban) és az égés mélysége alapján is megítélhetjük. A Baux-szabály az égési sérülések prognosztikai kérdésére tájékoztató jellegû felvilágosítást ad. Ha az életkor + az égett testfelület százaléka együttesen 75 , 75–100, 100,

/

229

Lánghatás esetén a nõk szellõs ruházata könnyebben kap lángra, mint a férfiak szorosabb, a testre jobban ráfekvõ ruhája. A lánggal való érintkezésnél leginkább a test kiemelkedõ, legkönnyebben érintkezõ részei károsodnak. A ruházat meggyulladásakor olykor megállapítható, hogy a láng merre csapott fel és hogy az égés honnan indult ki. A szoros ruhával fedett bõrön elõfordulhat, hogy úgyszólván nem látható égési sérülés (11-1. ábra). A lánghatás helyén a hajszálak és a szõrszálak megperzselõdnek, összekunkorodnak, végük világos színû, törékeny. Az izzó szilárd testtel való érintkezés jellegzetesen körülírt, a behatás területére lokalizált mély égési sérülést okoz. Az izzó test lenyomata többnyire felismerhetõ. Olvasztott

akkor a prognózis, jó, akkor a prognózis, kétes, akkor a prognózis, rossz.

A számításból kapott Baux-indexszel tájékoztató jelleggel prognózis készíthetõ, de jó közelítéssel engedi megjósolni az égés kimenetelét. Az égési sérülés következményeiben szerepet játszi, hogy a megégett milyen ruházatot viselt a sérülés bekövetkezésekor. Leforrázásnál a szoros férfiruha átnedvesedve, a test felületére rátapad és nagyobb kiterjedésben okoz súlyosabb égési sérülést. Az elálló nõi ruházatról a folyadék könnyebben elfolyik.

11-1. ábra Ruhával szorosan fedett részen a bõr sértetlen marad

230

/


fém okozta égésnél, az elcsurgó fém nyoma és esetleges anyagrészecskék is megtalálhatók a bõrön. Forró folyadékba vagy vízbe üléskor – különösen gyermekeknél, idõs egyéneknél gyakori – a test hátsó részén és a comb felsõ felületén, a gáton és a has mellsõ-alsó felszínén jól látható a forrázás okozta elváltozás. Ha a gyermek pl. forró folyadékkal telt edényt ránt magára, a csurgásos forrázási sérülés az arcon, a felsõ végtagokon és a törzs mellsõ felületén keletkezik. Ilyenkor a sérülés elhelyezkedésébõl következtethetünk a sérülés mechanizmusára. Kályhába begyújtáskor a benzinnel vagy petróleummal meglocsolt tüzelõ meggyújtása, élesztése során fellobbanó tûz és a kicsapó láng az arcon égést, kormozódást; lepörkölt szempillát, szemöldököt és hajzatot okoz. Rendszerint a homlok- és a halántéktájon. Magas fajhõjû gázok robbanása, PVC vagy más mûanyag polimerek égése (klór-hidrogén, cianidok, nitrogén-oxid) nemcsak a kültakaró, hanem a légutak nyálkahártyájának károsodásával is jár. Az ún. légúti égés következménye lehet az alsó légutak elzáródása, a légcsõ, hörgõ nyálkahártyájának kiterjedt elhalása, progrediáló légúti elégtelenség. Az égési sérülteknél a halál elsõdlegesen az ún. égési shock következménye. Az égési shock az égés közvetlen, a fájdalom keltette fokozott sympathicus hatás, jelentõs folyadék-, elektrolitveszteség, anyagcsere-változás következménye. Az égésbetegség kórlefolyása a következõ szakaszokra osztható: – Shock szak. I. fázis – Toxaemiás szak. II. fázis – Sepsis szak. III. fázis Az égési trauma patofiziológiáját az ún. égésbetegségben a sejtfunkciót károsító, helyileg csökkent perfúzió és ischaemia jellemzi. A folyamat középpontjában a – elsõ fázis – microvascularis endothel és a polymorph magvú leukocyták közötti összhatás áll, miközben a vérkeringésben igen hatékony vasoactiv mediátorok kerülnek. A termikus károsodás mi-

§ att sérül az érfal és a capillarisokból jelentõs plazmaveszteség lép fel. Az összhatás következménye az életbevágóan fontos szervek elégtelensége, több szerv mûködésének megszûnése (multi organ failure). A kiterjedt bõrelhalások ideális táptalajt jelentenek a megtelepedõ baktériumoknak – második fázis –, ez pedig mintegy elõprogramozza a fertõzéseket. Az elpusztuló Gram-negatív korokozókból felszabaduló endotoxinok és a fehérjeszétesési termékek egy része toxikus hatást fejtenek ki. A sepsisig terjedõ súlyos fertõzések alakulhatnak ki – harmadik fázis –, létrehozva az ún. septicotoxicus állapotot. A súlyos égési sérülést szenvedõk elsõdleges ellátásában alkalmazott orvosi intézkedéseknek és a betegek kórházi ellátásának meghatározó jelentõsége van a betegség további lefolyására. Az égés mértékének, mélysége szerinti differenciálása az alkalmazott kezelés taktikai szempontjából is fontos. A hõhatás helyén a hajszálerek tágak, pangás áll fenn, az erek ún. atoniás állapotban vannak. Az érfal testszerte áteresztõvé válik; plazmakiáramlás folytán a vér besûrûsödik. A vörösvértestek száma 8 millióig is emelkedhet, de csökken a vér és a plazma együttes térfogata (polycythaemiás hypovolaemia). A hemoglobintartalom növekszik, majd fokozatosan vörösvértest-szétesés áll be. Kezdeti emelkedés után a leukocyták száma megfogyatkozik. A vérkloridtükör csökken, a pH savas irányba tolódik el. A vért alkotóelemeinek kémiai összetétele is megváltozik. Fibrinveszteség és globulinfelszaporodás következik be. A vizeletben acetontestek jelennek meg. A fokozatosan lassuló keringés növeli az érfal endothelsejtjeinek hypoxiáját, aminek következtében a plazmakiáramlás nõ, az aktív extracellularis tér beszûkül, tovább súlyosbodik a jelentõs hemokoncentrációval, hypovolaemiás állapottal jellemzett szöveti hypoxia. A füstben lévõ vízoldékony gázok, kéndioxid, ammónia-klorid vízzel savakat és lúgokat képeznek, ún. kémiai égést hozhatnak létre. A mûanyagok égéstermékei, elsõsorban a nitrogén-oxidok, mint zsírban oldódó gázok a

§


/

231

tüdõben surfactlant- és pneumocyta- (II.) károsodást, pneumonitist, respiatiós distress szindrómát okozhat. Az égéskor keletkezõ szén-monoxid okozta egyidejû mérgezés még a súlyosabb égési sérülések kifejlõdése elõtt halálhoz vezethet. Az égési sérüléskor keletkezõ fehérjeszétesési termékek egy része toxikus hatású. Megváltoztatják a vér humoralis összetételét, károsítják az érfali és kötõszöveti, valamint a szervek parenchymasejtjeit. Az égést követõen károsodnak a humoralis és cellularis védekezõ mechanizmusok. A túlélés során szövõdményként másodlagos fertõzés, pneumonia, sepsis, septicus sokk (endotoxin), Curling-fekély, felnõtt típusú heveny respiratiós distress szindróma, hipermetabolitikus állapot alakulhat ki. Az anyagcsere-károsodás következménye agyoedema, tüdõvizenyõ. A myoglobin és haemoglobinuria miatt heveny veseelégtelenség jöhet létre (akut tubulusnecrosis).

AZ ÉGÉS VITÁLIS JELENSÉGEI A hõhatás II–III. fokú égésnél bullaképzõdést okoz a bõrben. Az élõben keletkezett égési bullák fehérjében gazdag folyadékot tartalmaznak, azokban leukocyták is vannak. A halál után többnyire egyesével kialakuló bullákban alakos elemet nem találunk. Az égéskor keletkezõ füstöt belélegezve, koromszemcsék formájában szabad szemmel vagy mikroszkóposan is kimutatható a légcsõbõl, a hörgõkbõl (11-2. ábra) és a tüdõ metszlapjáról kipréselt folyadékból, az alveolusokból. A natív anyagból és szövettani metszetekbõl is vizsgálható. Az alveolusokban megjelenõ koromszemcse vitális jelként értékelhetõ. A korom halál után is bejuthat – szájon keresztül – a légcsõbe, esetleg a hörgõágakba, de az alveolusokba gyakorlatilag nem. Az égéskor keletkezõ szén-monoxidot (CO) belélegezve, a vérbõl színképelemzéssel, fotometriás vizsgálattal igazolható. Ha a holt-

11-2. ábra utakban

Füstbelehelés, koromszemcsék a lég-

test hosszabb ideig fekszik CO-expozícióban, a gáz áthatol a bõrön és a bõr alatti szövetek, a felületi izmok hemoglobinja és mioglobinja szén-monoxiddal kötõdnek. A szén-monoxid ilyenkor a szívvérbe nem jut el. A szívvérben talált szén-monoxid vitális jelenségként értékelhetõ. Az intravitálisan keletkezett szén-monoxid–hemoglobin (COHb) a 100 °C feletti és hosszabb ideig tartó hõ hatására szén-monoxid-hemokromogénné alakul át, mely már nem ad sem kémiai, sem spektroszkópos szén-monoxid-reakciót. Negatív szén-monoxid lelet azonban nem zárja ki a szén-monoxid-mérgezést. Ha a halál oka égés, a nagy vénákban és a szívüregekben is többnyire alvadt vért találunk. A halál után történt égés esetében a nagy vénák üresek, mert a gázképzõdés a vért kiszorítja a

232

/

11-3. ábra

§


Szarkalábrajzolat a szem körül

visszerekbõl. Az arcot ért lánghatásnál a szemhéjak reflektorikus zárása miatt a szem körül ún. „szarkaláb”-rajzolatot hoz létre (11-3. ábra). A kormosan szennyezett arcon ugyanis

a szem körüli izmok összehúzódása, a szemhéj leszorítása miatt a szemgödrök körüli világos csíkok keletkeznek. Ez vitális jelként értékelhetõ. A szempilla és a szemöldök ilyenkor lepörkölõdött. Post mortem jelenség az ún. égési haematoma, melyet az agyra ható koncentrált hõhatás okoz. A koponyacsont és a dura mater között foglal helyet, az epiduralis haematomához hasonlóan. Sötétvörös, törmelékes massza, mely a nagy hõhatásra az agyszövetbõl, koponyacsontból kilépõ szövetnedvbõl, alakos elemekbõl áll. A koponyacsont a hõhatásra megrepedhet (11-4. ábra). A holttest a nagyfokú hõhatás következtében, az izomfehérjék koagulációja és folyadékvesztése miatt jellegzetes helyzetben, ún. gladiátortartásban rögzülhet (11-5. ábra). Az alsó végtagok térdben meghajolva kissé felhúzódnak, a karok könyökben meghajolva felemelkednek. A halálos következményû égés körülményeinek megállapítása legtöbbször jól megoldható feladat. Üzemi vagy lakástüzeknél szemtanúk elõadása, a nyomozati adatok, valamint az orvosszakértõ és tûzoltó szakértõ véleménye tisztázzák a tûz keletkezésének körülményeit. A holttesten talált sérülések elkülönítése, azoknak az égési sérülés halál elõtti vagy

koponyacsont

égési haematoma

dura mater

11-4. ábra

Post mortem égési haematoma keletkezésének sémája

§

11-5. ábra


Gladiátortartás

utáni keletkezésének megállapítása kérdéses lehet. A sérülések egyaránt lehetnek önkezûek (öngyilkossági kísérlet) vagy idegenkezûek; ez utóbbi esetében a tettes többnyire cselekményét tûz okozásával kívánja eltüntetni (a holttest feldarabolása, csecsemõgyilkosság). A magas hõ okozta károsodások gyakran szerepelnek, fõleg gondatlansággal összefüggõ bûnügyekben. Az égési sérüléseknek az ember élete elleni bûncselekményekkel kapcsolatosan is jelentõsége van. Elõfordulhat, hogy a helyszín meggyújtásával, a holttest elégetésével, igyekeznek a bûncselekményt leplezni.

/

233

Véletlen balesetek során is létrejöhetnek halálos égési sérülések. Az ágyban való cigarettázás az ágynemû meggyulladásával járhat. Hasonló kimenetelû lehet az a tûz, amelyet ágyban elhelyezett meghibásodott elektromos melegítõ okoz. Súlyos, nemritkán halálos égés keletkezik, ha kályhába benzint, petróleumot öntenek a tûz felélesztése céljából. Jellegzetes gyermekbaleset, amikor a gyerekek forró folyadékkal telt edényt rántanak magukra. Magas hõfokon bekövetkezett halálos égési sérülésnél, pl. repülõgép-szerencsétlenségnél. Az égett holttestek személyazonosságának megállapítása lehet a feladat. A nem halálos kimenetelû égési sérülések orvosszakértõi vizsgálatakor a gyógytartam megállapítása az elsõdleges. Ehhez csatlakozik – rendszerint a polgári per tárgyaként – a munkaképesség- és keresõképesség-csökkenés mértékének meghatározása. Sajátos sérülési forma az „idõskori bántalmazás/elhanyagolás” (EAN – ealder abuse or neglect), amely az idõs, magatehetetlen betegekkel való rossz bánásmód. Következményei között nagy százalékban szerepelnek az égési sérülések is. A kérdés jelentõségét többek között az adja, hogy folyamatosan emelkedik az idõskort megélõk száma. Ezzel azonban nem nõ a szervezett állami és magán öreggondozási helyek száma, az ellátás minõsége.

HAMVASZTÁS (KREMÁCIÓ)

Speciális kályhákban (hamvasztó) oxigén befúvása mellett, 1000–1200 °C mellett 60–90 percig történik a holttest elhamvasztása. A maradvány kb. 1500–3000 gramm szürkésfehér anyag és csontdarabmaradványok 8–10 cm nagyságban. Típusos csontstruktúra esetében (elsõsorban medence) esetleg a nem meghatározására tehetõ kísérlet. Fogászati beavatkozások különleges fémötvözetbõl, acélból (implantátum, kapocs) többnyire megtalálhatók, más fogpótlások, tömések (arany is) a hõ hatására átalakultak vagy már nem találhatók meg. DNA-analízis már nem végezhetõ el, nehéz-

234

/

§


fémmérgezés irányában toxikológiai vizsgálat megkísérelhetõ. Lakásokban, konyhákban, üzemekben ismertek olyan kályhák, amelyek felfûthetõk 800–1000 °C-ra, ezek alkalmasak lehetnek újszülöttek, darabolt testrészek hamvasztására. Ilyenkor rendkívül fontos lehet még a hamu pontos, elemzõ vizsgálata.

MELEGÁRTALMAK A melegártalmak (hõséggörcs, hõguta, napszúrás) a tartósan fennálló, emelkedett környezeti hõmérséklet hatására keletkezõ hõszabályozó mechanizmusok zavara, illetve elégtelensége miatt következnek be.

HÕSÉGGÖRCS

A harántcsíkolt izmok súlyos görcse. A magas környezeti hõmérséklet miatti fokozott izzadás és/vagy rendkívüli erõfeszítés következménye. A hõséggörcs a magas atmoszférikus hõmérsékleten bekövetkezõ jelentõs nátrium-, kálium- és magnéziumveszteség okán alakul ki. Hideg ellen túlöltözött hegymászóknál, fizikai munkásoknál, száraz éghajlathoz nem szokottaknál léphet fel. Balesetveszélyes helyzetet hozhat létre.

A kórképlefolyás három formában lehetséges: 1. kalorikus kóma: hirtelen bekövetkezõ öntudatvesztéssel; 2. epileptoid forma: beszédzavarral, clonusos görcsökkel, olykor átmeneti végtagbénulással; 3. deliriumos forma: motoros nyugtalansággal, téveszmék jelentkezésével jár. A hõguta igazságügyi orvostani jelentõségét a bekövetkezõ szellemi mûködészavarok jelentik. Hõgutára hajlamosító tényezõk: a hiányos táplálékfelvétel, az elégtelen alvás, az emésztõszervi megbetegedés, az alkohol- és a nemi abusus, fokozott fizikai terhelés. A cardiovascularis megbetegedésben szenvedõk különösen veszélyeztetettek. Hõguta következtében elhaltak boncolásakor agyoedemát, a szervek pangásos bõvérûségét, olykor ér körüli vérzéseket, mikroszkóposan a szívizom köztiállományának vizenyõs duzzadását, az izomrostok disszeminált elhalását találjuk. A máj serosus gyulladása, a sejtek vacuolás elfajulása, a vese állományának szövetközti vizenyõje, focalis vérzése, továbbá az agy ganglionsejtjeinek károsodása, gócos elhalása fordulhat elõ.

HÕGUTA NAPSZÚRÁS (HEVENY NAPÉGÉS)

Hõguta keletkezhet a szervezet hõszabályozási zavara következtében, a test hõmérsékletemelkedése a hõleadó mechanizmus elégtelensége miatt. Gyakran páradús levegõ, szoros ruházatban végzett erõs testi munka során észlelhetõ, kellõen nem szellõztetett „meleg” munkahelyen. Hasonló jelenséget észleltek nagy melegben szoros kötelékben menetelõ katonák soraiban, fõleg ha a fokozott fizikai teljesítményt nem elõzte meg elõzetes begyakorlás. A klinikai tünetek izzadással kezdõdnek; majd az arc kipirul, amit orrvérzés, bizonytalan járás, alacsony, szapora pulzus követ.

A napszúrást az okozza, hogy a bõrt a 250–320 nm hullámhosszú ultraibolya sugarak túlzott mértékben érik. Az ultraibolya (UV) sugarak hatása hullámhosszuk szerint különbözõ. Az UV-sugárzás 250 nm körüli hullámhossz mellett erõs érreakciót, hólyagképzõdéssel járó gyulladást, súlyosabb esetben a hámsejtek elhalásos károsodását okozza. Az UV-sugárzás 320 nm feletti hullámhossznál érreakciót nem vált ki, de a sejtekben erõs melaninképzõdést provokál. Tartós UV-behatás a cellularis immunválaszt is károsíthatja. UV-sugárzással szembeni genetikai eredetû kóros ér-

§ zékenység is kialakulhat (pl. congenitalis porphyria, albinizmus). Fokozott érzékenység anyagcsere-betegség következménye is lehet (pl. pellagra). Ha napsugárzás nagy testfelületet tartósan ér, a hõhatás okozta égéshez hasonló szervi tünetek, a hõguta és hõséggörcs alakulhatnak ki. Klinikai tünetei: fejfájás, émelygés, szédülés, hányinger. Súlyosabb esetben átmeneti bénulások, epileptiform görcsök is kialakulhatnak. A napszúrás ritkán vezet halálhoz. A boncolási lelet nem jellegzetes, hasonló a hõguta következtében elhaltaknál leírtakkal.

MALIGNUS HYPERTHERMIA

A melegártalmak sajátos formája az ún. malignus hyperthermia. Inhalációs narkotikumok (halothan, methoxyfluoran) és izomrelaxáns (succinylcholin) kombinált adását követõen némely egyedekben életet is fenyegetõ gyors, kritikus testhõmérséklet-emelkedés alakulhat ki. A kórkép hátterében bizonyos gyógyszerek örökletes tényezõk által okozott eltérõ hatása áll (farmakogenetikai hatás). Autoszóm domináns formában öröklõdik. Recesszív formában fiatal fiúkban lép fel (King-szindróma). Újabban fontos szerepet tulajdonítanak a kalciumcsatorna-protein mutációjának is. TERÁPIÁS HYPERTHERMIA

Hyperthermia különös formája a testhõmérséklet mesterséges, terápiás célzatú emelése. Feltételezik, hogy ez a daganatos sejt anyagcseréjét kedvezõtlenül befolyásolja és fokozza az ionizáló sugárzás és néhány citosztatikum hatását, de önállóan is hatásos. A tumorterápiában alkalmazzák a helyi vagy szisztémás hyperthermiát. Az eredmények kétséges volta miatt a hazai gyakorlatban a széleskörû alkalmazása nem terjedt el. A módszer ugyanis nem felel meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás követelményeinek.


/

235

ALACSONY HÕHATÁS OKOZTA ÁRTALMAK KIHÛLÉS, FAGYÁS Az emberi szervezet állandó hõmérsékletû, ún. homeotermikus biológiai rendszer, melynek belsõ hõmérséklete visszafordíthatatlan károsodás nélkül, szûk határok (31–41 °C) között változhat. A hõmérséklet csökkenése érintheti az egész szervezetet (általános hypothermia) vagy annak egyes részét (helyi hypothermia, fagyás). A hypotherm hõártalom két formáját, az ún. primer és szekunder hypothermiát különböztetjük meg. A primer hypothermia a szervezet sértetlen fizikai és kémiai hõszabályozása mellett jön létre. A lehûlés ellen a szervezet energiatartalékainak maximális mobilizációjával védekezik, majd azok kimerülését követi a test hõmérséklet-csökkenése.

A primer hypothermia kialakulhat:

– hûvös vagy hideg környezetben tartós

expozíció után, megfelelõ védõöltözet hiányában, – tartós, szélsõséges alacsony környezeti hõmérsékleten, – nagy hõkapacitású hideg közegben (vízben). A lehûlést gyorsíthatja, ha a környezeti ártalomhoz fizikai megerõltetés párosul. A nagy szélsebesség („légáramlás okozta lehûlés”) alacsony hõmérsékleten fokozza a hidegártalom súlyosságát. A hideg vízben történõ úszás során az izommunka hatására fokozódik a hõleadás, mert a vázizomzat erei jelentõsen kitágulnak, a hõleadás felülmúlja a hõtermelést. A kialakuló hypothermia is magyarázza a hideg vízbe fulladás közvetlen okát. Búvároknál a merülés során a fokozott erõkifejtés és a hideg víz együttesen vezethet hypothermia kialakulásához, mely folyamat döntõ jelentõségû lehet a helyes ítélõképesség és tájékozódás elvesztésében.

236

/

§


Hûvös környezetben az újszülöttek hajlamosak a hypothermiára, az hypoglykaemiához, metabolicus acidosishoz és halálhoz vezethet. Különösen veszélyeztetettek az IRDS-ben szenvedõ koraszülöttek (infant respiratory distress szindróma). A szekunder hypothermia rendszerint nem szélsõséges hideghatásra – szoba vagy ahhoz hasonló hõmérsékleten – károsodott hõszabályozású (hõtermelés, hõleadás) és/vagy tevékeny védekezésre képtelen egyénen alakul ki.

A szekunder hypothermiára hajlamosít:

11-6. ábra Gyomornyálkahártya-vérzések (Wischnewsky-fekély)

– alkohol, narkotikumok, altató-nyugta-

tó szerek, trankvillánsok,

– endokrin betegségek (pajzsmirigy, mel-

lékvese, agyalapi mirigy), – idegrendszeri betegségek (koponyatrauma, cerebrovascularis katasztrófa), – anyagcsere-betegségek (hypoglykaemia, uraemia, májelégtelenség), – az alacsony hõmérséklet nem megfelelõ érzékelése (idõskor, részeg állapot). A kihûlés sajátos formája az ún. paradox reakció. A lehûlés azért következik be, mert az érintett személy „melegérzés” hatására a hideg környezetben levetkõzik. A jelenséget több kórélettani magyarázat szolgálja (hideg hatásra bekövetkezõ érfali beidegzési zavar, a kihûlés kezdeti szakaszában bekövetkezõ reflexes vasoconstrictio, centrális vazomotorbénulás). A ruhátlan vagy hiányos ruházatú, általában szabadban talált kihûlt holttest vagy élõ személy vizsgálatakor mindig gondolni kell a paradox reakció lehetõségére. Már 35 °C belsõ hõmérsékletnél fáradtságérzés, mozgásszegénység és érdektelenség jelentkezik. 28–25 °C között arrhythmia, pulzus- és légzéslassúbbodás, izommerevség áll be; a 25 °C-os belsõ hõmérséklet az ingerszegénység miatt már veszélyezteti az életfontosságú központok mûködését. A kihûléses halál bonclelete nem jellegzetes. A halál oka nem „megfagyás”, hanem a szerve-

zet lehûlése. Ilyenkor a holttesten nem találjuk a hideghatás helyi elváltozásait. A halálok a testhõmérséklet általános, kritikus süllyedése következtében az alapvetõ életfunkciók megszûnése, a szétesõ szövettermékek okozta általános intoxicatio. A lehûlést túlélõk egy részéhez, másodlagos infekció társulhat. A hullafoltok és a vér az oxidációs folyamatok elégtelensége miatt világosvörös színû. Egyesek ezt post mortem változásnak tartják. A gyomornyálkahártyán kölesnyi–borsónyi barnás vérzést erosiót (Wischnewsky-fekély) aránylag gyakran lehet találni (11-6. ábra). A gyomornyálkahártya vérzései a gyomorsósav hatására veszik fel a barna színt. Ezeket az elváltozásokat nem szabad összetéveszteni a gyomornyálkártyhártya posztmortalis elváltozásaival. A boncolási leletben általában megtalálható a jobb szívfél tágulata, a belsõ szervek pangásos bõvérûsége. A halál okát a heveny jobbszívfél-elégtelenség magyarázza. Megfigyelték a barnazsírszövet csökkenését, sejtjeinek a lipoidszegénységét. A vesében kialakulhat akut tubularis necrosis, a hasnyálmirigyben heveny vérzéses gyulladás, tüdõben vérzéses tüdõvizenyõ. Az elváltozások azonban nem tekinthetõk jellemzõnek. A hypothermiában elhaltaknál szérumkatecholamin és az izomeredetû MM-kreatinkináz izoenzimszintek emelkedését találták.

§ A vörösvértestek agglutinálódnak. A myeloid leukocyták pusztulnak, az eosinophil sejtek száma nõ. A vér-Ca és vércukortükör csökkenhet, hypocalcaemia és hypoglykaemia jöhet létre. A szétesõ fehérjetermékek okozta toxikus állapot az agyban, a szívben, a májban, a vesében savós gyulladást idézhet elõ. Csecsemõk, magatehetetlen személyek hideg, nedves környezetbe (pl. közterületre) történõ kitétele, magára hagyása kihûléses halálhoz vezethet. A cselekmény kimerítheti a segítségnyújtás elmulasztásának bûntettét, s ez nemritkán bûncselekménnyel is párosulhat. Az idõs, agyi érelmeszesedésben szenvedõk hûvös idõben elkóborolhatnak és a szabad ég alatt elfáradva leülnek, elalszanak és kihûlés miatt bekövetkezhet a haláluk. Ilyen esetek idegenkezû cselekmény gyanúját kelthetik. A boncolási lelet önmagában nem bizonyíték a kihûléses halál mellett. Csakis az összes körülmények, elõzmények figyelembevétele, más halálok kizárása után lehet megnyugtatóan megállapítani a kihûléses halál tényét. A véralkoholszint (vér, vizelet) meghatározása és a toxikológiai vizsgálat minden esetben elvégzendõ. Alacsony hõmérséklet okozhat helyi lehûlést, fagyást is. Kifejlõdhet fagypontnál magasabb, 10–15 °C-os hõmérsékleten is, különösen szeles, nyirkos idõben, amikor a hõleadás lényegesen növekszik. Tapasztalat szerint a vagotoniában és perifériás érbetegségben szenvedõknél gyakrabban alakulhat ki. A túl szoros ruházat, a nem megfelelõ lábbeli, a hóolvadásban való hosszabb álldogálás már +3 °C-on is helyi fagyáshoz vezethet. A testtel közvetlenül érintkezõ jó hõvezetõk (karóra, fémtárgyak) elõsegítik a helyi fagyás bekövetkezését. A fagyási károsodás három fokozata: 1. Dermatitis erythematosa congelationis. A fagyott területen bõrpír alakul ki, mely néhány nap múlva visszafejlõdik, hámlik, pigmentálódik. Mikroszkópos vizsgálattal a fagyott terület kis artériáinak tágulata látszik, sejtközötti vizenyõvel. A gyógytartam: 8 napon belüli.


/

237

2. Dermatitis bullosa congelationis. Súlyosabb esetben a vizenyõ nem marad meg a sejtek közötti hézagokban, hanem bulla képzõdik. Ebben, az égéssel ellentétben, kevés véresen festenyzett savó van. A gyógytartam: 8 napon túli, gyakran hetekig tart. 3. Dermatitis gangraenosa congelationis. Tartósabb és kiterjedtebb fagyásnál az erek trombotizálódnak: ennek következtében szövetelhalás következik be. Az elhalt rész lassan elhatárolódik (demarkálódik) az ép szövettõl, kilökõdik és a seb hegesen gyógyul. Mikroszkópos vizsgálattal a bõrben oedemás duzzanat és az elasztikus rostok pusztulása látszik. A gyógytartam: 8 napon túli, gyakran hónapokig tart. Fagyási sérüléskor elsõsorban az érrendszer károsodik és a szövetek vérellátása szenved súlyos zavart. Az érkárosodás a szövetek újrafelmelegedése után is megmaradhat. A vér ugyanis pang a tág hajszálerekben. A rossz oxigén-anyagcsere miatt a szövetközti savó fehérjetartalma nõ. Thrombosisra való hajlam, endarteritis obliterans alakulhat ki. Az érelváltozások a csontokra is ráterjedhetnek ezért, periostitis jöhet létre. A klinikai tünetek a fagyás után évekkel is kifejlõdhetnek és nincsenek mindig összhangban a súlyos szöveti képpel. Az orvosi gyakorlatban sor kerülhet a testhõmérséklet mesterséges, ellenõrzött és szándékos lehûtésére fizikális és farmakológiai eszközökkel. A testhõmérséklet 29 °C alá mesterséges hûtése rendkívüli körültekintést igényel a kamrafibrilláció fokozott veszélye miatt. A hypothermia sajátos formája az ún. accidentalis hypothermia (AH), melynek jellemzõje a testhõmérséklet váratlan 35 °C alá csökkenése. Kialakulásához nem szükséges az alacsonyabb hõmérsékletû környezetben való tartós tartózkodás. Hajlamosító tényezõk lehetnek különbözõ gyógyszerek (pl. neuroleptikumok, nyugtatók, altatók, trankvillánsok) betegségek (pl. hypothyreosis, ketoacidosis,

238

/


szívelégtelenség, tüdõgyulladás). A kórfolyamat tisztázatlan. Szerepet tulajdonítanak az autonóm idegrendszer regulációs zavarának és a szervezet hõmegtakarító mechaniz-

§ musai elégtelenségének. Az állapot azért is megtévesztõ lehet, mert utánozhatja valamely anyagcserezavar és agyvérzés tüneteit.

12. Fizikai ártalmak Sótonyi Péter

IONIZÁLÓ SUGÁRZÁS Az ártalmas ionizáló sugárforrások régebben elsõsorban a nagy energiájú diagnosztikus és terápiás célú röntgensugarakra, rádiumra és a természetben elõforduló radioaktív anyagokra korlátozódtak. Jelenleg elsõsorban az atomreaktorok, lineáris gyorsítók, ciklotronok, a gyógyításban használatos sugárforrások, mesterséges radioaktív anyagok, atomhulladék-tároló helyek jelenlétével és az azokból származó sugárkárosodás lehetõségeivel kell számolni. Az ionizáló sugárforrás, mint elekromagnetikus sugárzás (röntgen- és gamma-sugárzás) és mint nagy energiájú részecskék (alfa, béta és protonok) sugárzása jelentkezik.

Az ionizáló sugárzás részecskéi olyan, mozgási energiával bírnak, hogy az anyagon való áthaladás után a semleges atomokból, töltéssel rendelkezõ ionokat képesek létrehozni. Az ionizáló sugárzás csoportjai: alfa-sugárzás, béta-sugárzás, gamm-asugárzás, neutronsugárzás és röntgensugárzás. A hatása attól függ, hogy az adott közegben mekkora hányada nyelõdik el, a sugárzás útján terjedõ energiának. A biológiai rendszer károsítás abban nyilvánul meg, hogy a sejtmag DNS-ben megbontja, a kettõs spirálon belüli kötéseket és nagyszámú mutációt hoz létre. Kromoszómaszinten is megjelennek, a morfológiai abnormitások (pl. gyûrû kromoszóma, fragmentáció). Az emberi sejtek elvesztik normális osztódási képességüket, ún. reproduktív sejthalál jön létre. A következmények attól is függenek, hogy egész test vagy lokális besugárzás

történt-e. A szervkárosodás döntõen dózis- és szervfüggõ. Akut sugárbetegség alakul ki, ha a szervezet egészét vagy létfontosságú szerveit nagydózisú sugárterhelés éri. Súlyossága az elnyelt sugárdózistól függ. Krónikus sugárbetegség jön létre, ha a szervezetet hosszú ideig tartó, folyamatos alacsony dózisú sugárterhelés éri. Az orvosi tevékenységgel együtt járó sugárterhelések képezik a klinikai sugárvédelem legfontosabb területét. Sugárterhelés érheti a beteget, az orvost, asszisztenst és a tárgyi környezetet. A dózisterhelés adott esetben hozzátartozhat a betegellátáshoz. Az orvos és asszisztens oldaláról káros kísérõjelenség, munkahelyi ártalom lehet. A medicinális sugárterhelés a készülékek és módszerek technikai fejlõdésével csökkentik a betegek külsõ és belsõ sugárterhelését, azonban a vizsgálatok gyakoriságának következetes emelkedésével a nem megfelelõ klinikai sugárvédelem mellett megnõhet az orvosok és asszisztensek sugárterhelése. A sugárvédelem jogi szabályozásainak alapelveit az 1996. évi CXVI. törvény az atomenergiáról tartalmazza. A sugárveszélyes orvos-egészségügyi munkahelyek kötelezõen betartandó óvórendszabályait törvények és azokhoz kapcsolódó rendeletek szabályozzák (1991. évi XI. törvény, a 2000. évi XXV. törvény a kémiai biztonságról, 4/1981. (III. 30.) EüM rendelet, 7/1988. (VII.20.) SZEM rendelet). A radioaktív nukleotidokkal végzett munka során a nuklearis medicinában is szigorú szabályok rögzítik a mûködés feltételeit.

240

/

§


Az ionizáló sugárzás hatásai: – genetikai károsodás (pl. DNS-mutáció), – heveny szöveti károsodás (pl. bõr, vérképzõ szervi szövetek), – idült szöveti károsodás (pl. daganatos megbetegedések), – sugárbetegség.

egy kilogramm anyagban 1 joule energia elnyelõdését jelenti. A sugársérülések általában három csoportra oszthatók:

Az emberi szervezet minden sejtje többé-kevésbé „sugárérzékeny”. A sugárbiológiai hatás kialakulásában meghatározó a sugárenergia elnyelõdése az élõ anyagban. Az elemi sugárhatás alatt mindazon történéseket értjük, amelyek az elsõdleges fizikai folyamat, a sugárenergia elnyelõdése és a biológiai válasz közti idõszakban lépnek fel. A sugárhatás szakaszai: fizikai, fizikokémiai, kémiai-biokémiai és biológiai. A biológiai szakaszban jelentkezõ alapváltozások: morfológiai, funkcionális és általános sejtélettani következmények csoportjaira oszthatók. Az ionizáló sugárzás károsítja a genetikai anyagot, mutációt okozhat, a genetikai sugárhatásnak nincs küszöbdózisa, ezért a genetikai hatásban sincs sugárspecifikus ártalom. Az egészen kicsiny dózisra is kialakulhat. Az ionizáló sugárzás szomatikus és genetikus hatásokkal rendelkezik. A genetikai hatásnak nincs küszöbdózisuk. A kis dózisok összeadódhatnak, így is létrejöhet a sugárkárosodás. Emlõssejtben a sugárhatás elsõdleges támadás pontja a DNS, a genetikai információ tárolója és továbbítója. A DNS-ben keletkezett sérülések egyes és kettõs lánctörésben, báziskárosodásban és keresztkapcsolódásban (crosslink) nyilvánulnak meg. A DNS-ben létrejött károsodások, mutációk ún. láncreakciókat indíthatnak el. Azok következményei lehetnek különbözõ kórképek (daganatok, immunológiai). Az ionizáló sugárzások biológiai hatása meghatározóan függ az elnyelt sugárzás intenzitásától, a sugárzást alkotó részecskék energiájától és ionizáló képességétõl. Az anyagban elnyelt energia egysége a Gray (Gy), ami

A sugárinzultust követõ mûködésbeli zavar kialakulásának idõpontját és súlyosságát a besugárzás módja, minõsége és a sugáradag (dózis) mennyisége határozza meg.

1. sugárterápiás sérülések; 2. foglalkozási sérülések; 3. környezeti sugársérülések.

A sugárkárosodás lehet: 1. tiszta károsodás a) primer (akut) károsodás; b) kumulációs (krónikus) károsodás; 2. összegezõdött (kombinációs) károsodás.

1. Tiszta károsodásnál rendszerint túladagolásról van szó. Primer károsodást egyszeri túladagolás is okoz. Tünetei az alkalmazott dózistól és a szervezeti sajátosságtól függõen néhány óra, nap vagy hét múlva jelentkeznek. Kumulációs sugárkárosodás kisebb dózisok többszöri alkalmazása után alakul ki. Ilyenkor olyan összdózis adódhat, amely túllépi a besugárzott szövet megengedhetõ legnagyobb dózishatárát. A szövetkárosodás lefolyása krónikus. 2. Az összegezõdött (kombinációs) sugárkárosodások az exogén és endogén sugárreakciót fokozó tényezõk és a sugárbehatás összhatásából keletkezik. Az exogén kórokok fizikai vagy kémiai természetûek lehetnek. Hõ vagy mechanikai hatások (napsugárzás), gyógyszerhatások, melyek a szövet regenerációs készségét csökkentik vagy fokozott sugárelnyeléshez vezetnek. Az endogén kórokok között bõrgyulladás, ekcéma, thyreotoxicosis, diabetes emelhetõ ki. A belsõ szervek közül sugársérülés tekintetében elsõsorban a nagy sugárérzékenységû nyirokszervek, csontvelõ, he-

§

12. FIZIKAI ÁRTALMAK

re, ovarium, emésztõrendszer nyálkahártyája, lép, mellékvese, kevésbé a pancreas, tüdõ, központi idegrendszer, csontrendszer jön szóba. Fiatalabb korban a sugárérzékenység nagyobb. Általában jellemzõnek mondható, hogy minél gyorsabban újul meg a sejt, annál nagyobb a sugárérzékenysége.

Minden élõ sejt elpusztul, ha elég magas az abszorbeált sugármennyiség. A subletalis dózis a sejtosztódás zavarát, a mitosisszám csökkenését, a DNS-szintézis lassulását váltja ki. Leggyakoribb a bõr sugárkárosodása. Akut esetben, amely egyszeri nagyobb, többszöri kisebb dózis alkalmazása vagy filterhiba miatt következhet be. Néhány óra múlva vörösség (erythema), sõt oedema mutatkozhat. A kapott sugármennyiségtõl függõen a korai reakció halvány pigmentáció visszamaradásával néhány nap múlva „nyomtalanul” eltûnhet. Egyszeri nagyobb dózisnál, ha ez több, mint az ún. Haut-Einheit Dosis, vagyis kb. 6,0–8,0 Gy (600–800 R), a dózis nagyságától függõen élénk erythema képzõdik, 15,0–20,0 Gy (1500–2000 R) között fájdalmas epidermolysis-epitheliolysis, 20,0 Gy (2000 R) felett fájdalmas röntgenégés keletkezhet. Mikroszkóposan a hámréteg epithelsejtjei károsodnak az elnyelt sugármennyiség arányában. A károsodás a sejtek nagy osztódási képessége miatt a stratum germinativumban a legkiterjedtebb. A sejtmagvak megduzzadnak vagy zsugorodnak, amit a protoplazmában üregképzõdés, majd elfolyósodás követ. A stratum spinosumban és granulosumban kisebb az elváltozás. Ezek a rétegek kevésbé sugárérzékenyek. A stratum lucidum és corneum csak nagyobb sugármennyiségtõl károsodik. Tekintettel a degeneratív jellegû változásokra, a sugárkárosodás gyógyulási hajlama rossz. A hajtüszõk, a faggyú- és az izzadásmirigyek pusztulása miatt a bõr kiszárad és leválik. Krónikus bõroedema, pigmentálódás és szõrzetnövekedési zavar támad. Súlyos esetben bõratrophia marad vissza (pergamenbõr).

/

241

A kisebb sugármennyiség krónikus hatása (orvosoknál, kezelõszemélyzetnél) kumulációs károsodáshoz vezet és évek múlva krónikus sugárdermatitis fejlõdik ki. Jellemzõje a hyperkeratosis, a szaruanyag-túltermelõdés. Ezenkívül szõrzethullás, körömrepedés, pigmentálódás, teleangiectasiák keletkeznek, amit olykor röntgenfekély-képzõdés követ, rossz gyógyulási hajlammal. Ennek oka az érfal, elsõsorban az endothel hyalinos, vacuolás károsodása. Az intima megvastagszik, olykor az ér lumenét is beszûkíti. A bõr súlyos elváltozását lassan kifejlõdõ rosszindulatú daganatos folyamat követheti, amely esetleg az érintett végtag amputációját teheti szükségessé. A bõrkárosodásban az esetek egy részében, az orvosi alkalmazás kapcsán, gondatlanságnak, a kellõ körültekintés hiányából adódó túladagolásnak van a legnagyobb szerepe. Sugársérülések leginkább terápiás túladagolásból, röntgenkészülékkel dolgozó orvosoknál, technikusoknál fordulnak elõ. Egyre inkább elõtérbe kerülhetnek a radioaktív izotópokkal, egyéb ionizáló sugárforrásokkal foglalkozók, atomreaktor mellett dolgozók sugársérülése is. A sugársérülések leggyakoribb következményei: leukopenia, thrombocytopenia, anaemia, röntgendermatitis, sterilitás, daganatindukció, leukaemia, irradiatio okozta myocarditis, egyéb (pl. genetikai) sérülések. Minden ionizáló sugárzás biogenetív hatású. Ebbõl nyilvánvaló, hogy a sugárzás legkisebb adagja sem közömbös az emberi szervezetre. Különösen vonatkozik ez a genetikai ártalmakra, amelyeket már egyetlen ionizáló részecske vagy egyetlen foton is létrehozhat. A sugárzással foglalkozók számára a megengedhetõ legnagyobb dózis 5,0 rem/év. Éppen ezért a már egyszer bekövetkezett jelentõs sugárkárosodásnál a viszonylag csekély gyógyulási lehetõség miatt a megelõzés óriási jelentõségû (Tengiz, Csernobil). Ha sugárkezelt betegeknél diagnosztikus, akár terápiás beavatkozás miatt következik be károsodás, akkor az büntetõjogi eljárás vagy polgári kártérítési kereset tárgyát képezheti. Hasonló jogi elbírálással járhat a sugárszennyezett területen végzett

242

/

§


munka, egészségkárosító következményeinek megítélése. A károsodás lehet lokális. Krónikus esetben gyógyítása elsõsorban a sugárhatás megszüntetésével, másrészt gyógyszeres beavatkozással célszerû. Súlyos fekélyes esetben a sebészeti beavatkozás indokolt. Az egész szervezetet vagy annak jelentõs tömegét ért sugárkárosítás hatása a röntgenkáter vagy sugárbetegség. A kialakulása fokozott vagotoniás állapotot is jelent. Az többek között a szervezetben lévõ szervetlen anyagok forgalmának zavarával is jár. Rendszerint eredményesen befolyásolható. Sugárral kezelt daganatos betegeknél sugárcachexia alakulhat ki. Ma már ennek valósínûsége rendkívül csekély. A röntgenvizsgálat mint diagnosztikus eljárás jól alkalmazható a kriminalisztikában is, megfelelõ biztonsági rendszabályok betartása mellett, pl. repülõszerencsétlenségben az ismeretlen holttest személyazonosítására; az áldozat fogainak összehasonlítható vizsgálata korábbi fogröntgenekkel. Mûtét során beépített fémprotézisek, más fém idegentestek, lövedékek, korábbi csonttörések feltárása értékes, sokszor perdöntõ információkat biztosítanak az orvosszakértõi vizsgálatban. A sugárkárosodással kapcsolatos ügyekben az orvosszakértõ feladata annak megállapítá12-1. táblázat

sa, hogy a károsodás és sugárhatás között van-e okozati összefüggés. Ha igen, az az orvos hibája-e; a beteg sajátos állapota vagy mindkettõjüktõl független technikai-mûszaki tényezõ következménye-e? Az orvosi mûködéssel kapcsolatban sugárterhelés következhet be: – radiofarmakonok használatakor, – terápiás sugárkezeléskor, – diagnosztikus röntgenvizsgálatkor. Az orvos hibájából bekövetkezõ sugárkárosodás akkor keletkezik, ha az orvos nem tartja meg a sugárkezelés szabályait, nem jár el kellõ körültekintéssel. A beteggel kapcsolatban egyéni érzékenység, krónikus betegség, az orvosi utasítások figyelmen kívül hagyása emelhetõ ki. A bõr érzékenységét megváltoztató szerek (jód, kinin, kenõcsök stb.) is szerepet játszhatnak. Sugárkárosodás következhet be, ha a beteg elhallgathatja, hogy máshol rövidebb idõvel megelõzõen hasonló célból kapott sugárkezelést. A technikai-mûszaki tényezõk között mérési hibákat, helytelen szûrõk alkalmazását vagy éppen a szûrõk alkalmazásának elmulasztását találják. Ilyen hibák fõleg a korszerûtlen terápiás és diagnosztikai készülékek használatakor fordulhatott elõ.

Egészségkárosodás egésztest-besugárzás után

Dózis

Tünetek

Gy

(R)

0,0–0,5

(0–50)

Enyhe vérképzõszervi zavarok

Gyógytartam

Halálesetek

–

–

1–2 hét

–

0,8–1,0

(80–100)

Besugárzás után az érintettek 5%-ánál hányás, fáradtságérzés

1,3–2,2

(130–220)

Besugárzás után az érintettek 25%-ánál hányás, fáradtságérzés néhány hét

2,7–3,3

(270–330) Minden besugárzotton jelentkeznek a vegetatív tünetek, 3–4 hétig tartó betegeskedés, esetleg halál

4–5 5,5–7,5

(400–500)

–

3–4 hónap kb. 20%

Hányás, gyengeség, hosszan tartó betegeskedés

4–5 hónap kb. 50%

(550–750) Kórtünetek a besugárzás után néhány órával fellépnek; hosszú betegeskedés; a gyógyulás igen ritka

6–8 hónap csaknem 100%

10

(1000)

1–2 órával a besugárzás után hányás, gyengeség, gyomor–bélrendszeri és vérképzõ szervi tünetek, néhány napon belül halál

–

100%

50

(5000)

Besugárzás után azonnal kifejlõdõ halálos kimenetelû sugárbetegség

–

100%

§ Igazságügyi orvosszakértõi véleményezés szempontjából gyakorlatilag közömbös, hogy a károsodást röntgenbesugárzás, rádiumsugárzás vagy radioaktív izotóp okozta-e. A károsító hatás lényegében hasonló következményekkel jár és az a sugárdózis függvénye. A sugárzó anyagokkal összefüggõ kérdések szakértõi véleményezésében minden esetben radiológus, fizikus konzultáns igénybevétele indokolt. A lokális károsodáson kívül egésztest-besugárzás is érheti a szervezetet, például atomreaktor meghibásodásakor, kísérleti atombomba robbantásakor. Az egész besugárzás hatását a 12-1. táblázat foglalja össze. A teljestest-besugárzás által kiváltott, heveny halálos, ún. aditiós szindróma három formája ismert: haemopoeticus, gastrointestinalis és cerebralis. Az orvosszakértõhöz intézett leggyakoribb kérdések: 1. A röntgenbesugárzás alkalmazása javallt volt-e? 2. Megfelelõ volt-e a röntgenkészülék és az alkalmazott védelem? 3. Orvosi szempontból helyesen végezték-e el a kezelést? 4. Történt-e a kezeléssel kapcsolatban mulasztás? 5. Fennállott-e valamilyen különleges, a kezeléssel összefüggõ tényezõ? A kérdések megválaszolásához sugárvédelemben jártas szakértõ bevonása szükséges! A röntgensugarak és a sugárzó anyagok felhasználásakor óhatatlanul is bekövetkezhet mérsékelt fokú szövetsérülés, kisebb-nagyobb károsodás. Ez leginkább a besugárzott területnek megfelelõen alakulhat ki. Daganatos terület folyamatos besugárzása után, esetleg évek múlva atrophia, teleangiectasiák, sõt esetleg röntgenfekély is keletkezhet. Ezen károsodások bekövetkezését – amenyniben az alapjavallat helyes volt – egyaránt tudomásul kell vennie a betegnek, orvosszakértõnek és a bíróságnak egyaránt. Minden esetet külön kell elbírálni és

12. FIZIKAI ÁRTALMAK

/

243

ennek során jogvédelmet kell biztosítani a szakszerûen eljáró radiológusnak, aki sok ismeretlen tényezõvel is kénytelen számolni a beteg gyógyulása érdekében. Beteget ezekrõl tájékoztatni kell. A tudomásulvételt és a beleegyezést írásban kell rögzíteni (tájékoztató – beleegyezés). A részecskesugárzások közül ki kell emelni a természetben elõforduló radonsugárzást. Radioaktív izotópjai (222Ra) az urán bomlása során képzõdnek. Az alfa-sugárzás csak rövid hatótávolságban érvényesül. A radongáz elsõsorban uránbányákban érhet el magas koncentrációt. Oldott állapotban, gyógyvizekben fordul elõ (pl. Hévíz). Alacsony izotópkoncentrációja gyógyító hatású. A talajon a gáz átszivárog és bejuthat zárt légterekbe, ahol a koncentráció jelentõsen megemelkedhet. A sugárzó radioizotóp a levegõ lebegõ porszemcséihez tapadva belégzés útján bejuthat a tüdõbe. Az potenciális célszervnek tekinthetõ. A radonexpozíció egészségkárosító hatása, így rákkeltõ tulajdonsága, egyelõre tisztázatlan. Az ionizáló sugárzás késõi hatásai: – rosszindulatú sejtburjánzás (pl. leukaemia), – teratogén hatás (különösen korai magzati életben), – mutagén hatás (pl. pontmutáció, kromoszómatörések).

NEM IONIZÁLÓ SUGÁRZÁS. ELEKTROMÁGNESES MEZÕK A nem ionizáló sugárzások és az elektromágneses mezõ hatásainak vizsgálata egy új interdiszciplináris tudományág kialakulását eredményezte. A nem ionizáló sugárzásokat megkülönböztetjük eredetük és minõségük alapján. A nem ionizáló sugárzás az anyagon történõ áthaladás során nem kelt ionpárokat. Ide soroljuk az ultraibolya sugárzást, a látható fényt, a mikro- és rádióhullámú sugárzásokat és hasonló biológiai hatásuk alapján az elektromágneses mezõket. A kutatások középpontjá-

244

/


ban a mikrohullámú és a rádiófrekvenciás mezõk központi idegrendszerre, immunrendszerre, reprodukcióra és a sejtosztódásra kifejtett hatásainak vizsgálatai állnak. A biológiai rendszerekben végbemenõ bioelektromos és elektrokémiai folyamatok egyre mélyebb szintû feltárása joggal veti fel e rendszerek kölcsönhatásait az elektromágneses mezõkkel. A vizsgálatok célja, feltárni a mágneses tér jellemzõinek (térerõsség, frekvencia) a hatását biológiai rendszerekre. Tisztázandó, hogy azok felelõssé tehetõk-e bizonyítható károsodások kialakulásáért. Az orvosszakértõi gyakorlatban várhatóan ezekkel a kérdésekkel is foglalkozni kell. Különbözõ hullámhosszúságú rádióhullámokat bocsátanak ki, pl. a rádiómeteorológia, távközlési, orvosi terápiás, diagnosztikus eszközök, háztartási készülékek, mobiltelefonok mikrohullámú sütõk. A rádióhullámok funkcionális morfológiai hatása a biológiai rendszerekre alapvetõen nem tisztázott. Elektromágneses mezõ nagyfeszültségû távvezetékekbõl származhat. Azonban pontos biológiai szerepe napjainkban részleteiben sem tekinthetõ tisztázottnak. Az elektromágneses mezõk ott alakulnak ki, ahol az ún. mozgó elektromos töltések fordulnak elõ, következésképpen elektromos áram folyik. Ilyenek lehetnek a nap-, galaxiskitörések, villámkisülések és a mesterséges források (FM rádió, TVadók, radarok, mobiltelefon fázis állomások, nagyfeszültségû elektromos vezetékek). Biológiai hatásuk a sejtek és szövetek bioelektromos tulajdonságaitól és fajlagosan elnyelt dózistól függenek. A mikro- és rádióhullám sugárzások esetében ennek mértéke a sugárzás frekvenciájától, az adott biológiai objektum víztartalmától és alakjától is függ. Ismeretesek olyan megfigyelések, amelyek felvetették annak lehetõségét, hogy transzformátorállomások, távvezetékek és nagyteljesítményû elektromos erõmûvek elektromos berendezések környezetében élõ lakosság körében emelkedést mutattak bizonyos betegségtípusok (pl. emlõtumorok, vérképzõrendszeri betegségek).

§ Mikrohullámú sugárzás hatása elsõdlegesen a sugárzási energiától, a besugárzott felület nagyságától és a hullámhossztól függ. A mikrohullámok hullámhossza 1 mm-tõl 1 m-ig terjed. Kísérleti adatok azt támasztják alá, hogy 100 W/m2 feletti nagyfrekvenciájú sugárzás a hõhatáson kívül kedvezõtlen hatással bír az idegrendszer koordinációs készségére, fokozhatja a szürkehályog-képzõdés lehetõségét. A spermiumok mozgásának tartós gátlásával esetleg sterilitást okozhat. Biológiai hatásuk nem tisztázott. Magas frekvenciát bocsáthatnak ki többek között radarkészülékek, mikrohullámú sütõk, rádiótelefonok is. Ultraibolya sugárzás hullámhossz tartománya (100 nm–420 nm) alapján A (320–420), B (280 nm–320 nm) és C<280 nm) sugárzást különíthetünk el. A legnagyobb biológiai veszélyessége az „A” sugárzásnak van, míg a „C”-nek érdemleges biológiai következménye nincs. A napfény az „A” és „B” tartományt magában foglalja. Ultraibolya expozíció bekövetkezhet ún. „A” hullámhossz tartományban munkahelyeken (ívhegesztés, elektromos kemencék közelében, higanygõzlámpák használatakor). Az ultraibolya expozíció különösen veszélyes a szemre (electroophthalmia, keratoconjunctivitis, szürke hályog). A munkahelyi ártalmak csak a megfelelõ munkavédelmi eljárások betartása mellett háríthatók el. Néhány évtizede kifejlesztett lézersugárzás lényege: fényerõsítés, sugárzással gerjesztett emisszióval. A speciális készülékek nagyon kis, keskeny hullámhossztartományban állítanak elõ sugárzást. Elsõsorban az iparban, híradástechnikában és az orvostudományban alkalmazzák. A munkahelyi expozícióval kapcsolatban viszonylag kevés embert érintenek. A lézersugárzás hatása függ annak hullámhosszától, a sugárnyaláb intenzitásától, a sugárzás jellegétõl – folyamatos vagy pulzáló – és a besugárzott felület nagyságától. Az embert leginkább a szembe közvetlenül bejutó lézersugárzás veszélyezteti (lézer pointerek). Az elektromosság okozta károsodásokat, igazságügyi orvostani jelentõsége miatt a 13. fejezetben tárgyaljuk.

13. Az elektromosság okozta károsodások Keller Éva, Somogyi Endre

Az elektromos energia mind szélesebb körben kerül felhasználásra. Az elektromos áram okozta halálesetek száma nem elhanyagolható. A gyakorisága szerint a baleseti statisztikákban, a halált okozó balesetek között, mégis elõkelõ helyen található. Az áramütéses baleset következményeit befolyásolja: az áram erõssége, az árambehatás idõtartama, az az áramnem, a frekvencia, a feszültség, az ellenállás, az áramsûrûség, az egyéni érzékenység, szövetek ellenállása és az áram testben megtett útja.

Az áramütés hatását a biológiai rendszerekbe behatolt áram mennyisége, az amperszám (A) dönti el. Az áramerõsség és a feszültség közötti összefüggéseket az Ohm-törvény határozza meg. Az áram erõssége (A), a feszültség (V) és az ellenállás (Ohm) hányadosából adódik, vagyis erõsség = feszültség/ellenállás (Amper =Volt/Ohm). Az áramütés alkalmával a feszültség értéke rendszerint ismert; az ellenállás azonban széles 13-1. táblázat

határok között változó. Következésképpen a kimenetele nagymértékben függ az ellenállástól. Az emberi test másodrendû vezetõ, elektrolit; ezért sóoldatai az áramot jól vezetik. A test összellenállása ehhez viszonyítva mégis nagy, mert különbözõ ellenállású szövetekbõl áll. A szövetek ellenállása elsõsorban folyadéktartalmuk függvénye. Az értékének sorrendje, a nagyobbtól a kisebb felé haladva: bõr, zsír, csont, ideg, izom, testnedvek. Az emberi test az elektromos árammal szemben 3 ellenállási pontot ad: a belépésnél, magában a testben és a kilépésnél. Az áram erõssége a testben, ténylegesen a behatolt áram mennyisége. Az áramütés következménye ezért elsõsorban attól függ, hogy ezeken a helyeken milyen nagy az ellenállás. Ha az áram a bõr ellenállását legyõzte, akkor a többi szövet ellenállása gyakorlatilag elhanyagolható. Az áramerõsség növelésével egyenesen arányos károsodásokat foglalja össze a 13-1. táblázat. A bõr ellenállása a legnagyobb, de ez sem egységes, 2000 és 2 000 000 ohm között vál-

Az áramerõsség növelésével egyenesen arányos károsodások

Áramerõsség (mA)

1,0 1,5 2,0 3,5 4,0 5,0 7,0 10,0 15,0 felett 20,0 felett

A bekövetkezett hatás

az áramérzés küszöbe kifejezett, hangyamászásszerû áramérzés a kéz zsibbadása a kéz enyhe görcse paraesthesia az alkarban remegés a kézben, görcs az alkarban enyhe görcs a felkarban is a kéz flexorainak enyhe contractiója (a vezetéket akaratlagosan el tudja engedni) a kéz flexorainak erõs contractiója (a vezetéket nem tudja elengedni) fájdalmas izomcontractio

246

/

tozhat annak megfelelõen, hogy a bõr vékony vagy vastag, száraz vagy nedves. A különbözõ testtájékok bõrének ellenállása is eltérõ. Kisebb az ellenállás a szõrtüszõkben, a verejték- és a faggyúmirigyben gazdag régiókban. Verejtékezõ vagy nedves bõr ellenállása nagymértékben csökken. A kérges bõré – a tenyéren, a talpon – nagyobb, mint a finom, vékony bõrfelületeké. Az ellenálláson kívül más tényezõk is szerepet játszanak. Ez lehet a magyarázata annak, hogy a vezeték megérintése és megfogása között hatáskülönbségek vannak. A vezeték megfogásakor az izmok görcse miatt, annak elengedése gyakorlatilag lehetetlenné válik. Az áram így hosszabb ideig hat, ezért a kisebb erosségû is halálos következményekkel járhat. Kóros állapotok is megváltoztatják a bõr ellenállását. Csökkentik: a szív- és vesebetegségek, thyreoidea-hyperfunctio, tbc, vegetatív dysregulatio, többnyire a fokozott nedvtermelés alapján. Fontos az áramnak a szervezetbe való haladási útja is. A szíven, központi idegrendszeren való áthaladás jelentõsen növeli a halálos következményeket. Az elektromos áram útját azonban, a be- és kilépési hely ismeretében sem lehet pontosan meghatározni. Az elektromos áram a szervezetben nemcsak hosszan, hanem haránt irányban is halad, sõt legyezõszerû szétterjedést is mutathat. Mindig a legkisebb ellenállású szövetek irányába halad. A bõr ellenállásának méréssel megállapított adatai eltérõek. A száraz bõré a legnagyobb. A mérések szerint 100 000 ohm/cm2. A nedves bõr legkisebb mért ellenállása 700 ohm/cm2. Váltakozóáramnál az áramerõsség növelése emberen az alábbi hatásokat váltja ki: Ã

Ã

§


25 mA alatt eszméletét nem veszti el, kialakul a vázizmok, esetleg a légzõizmok enyhe átmeneti görcse; következmény nélkül zajlik le; 25 és 80 mA között a légzõizmok erõteljes görcse, jelentõs vérnyomás-emelkedés, szívmegállás, majd arrhythmia következik be; 30 secundum után kamrafibrillatiót válthat ki;

Ã Ã

80 mA és 3 A között 1 secundum után irreverzíbilis kamrafibrillatio jöhet létre, 3 A felett azonnal reverzíbilis kamrafibrilláció, légzésbénulás alakul ki, majd erõteljes izomgörcs és nagyfokú vérnyomás-emelkedés kíséretében megszûnik a szívmûködés, a keringés és a légzés.

Ha a váltakozó áram frekvenciája növekszik, ingerhatása csökken. 100 000 Hz felett ingert már nem okoz, mert a szervezetben hõvé alakul. A nagyfrekvenciás áram hõhatása révén károsítja a szervezetet. Amikor az elektromos sérüléseket létrehozó tényezõket vizsgáljuk, az áram erõsségének, feszültségének, periódusának, fajtájának (egyen- vagy váltakozóáram), az áram testben megtett útjának, a szövetek ellenállásának, a behatás idejének és az egyéni érzékenységnek kell meghatározó szerepet tulajdonítani.

HALÁLOS VÉGÛ ELEKTROTRAUMA Az elektromos áram hatása megnyilvánul mechanikai, hõ, kémiai és biológiai jelenségekben. Az elektromos baleset halált okozhat közvetlenül az elektromos energia behatása révén és közvetve égési sérülés, illetve másodlagosan mechanikai sérülés útján. Az utóbbi két esetben a halálok a gyakorlatban könnyen megállapítható. A boncolást a helyszín vizsgálatának kell megelõznie. A megállapított fizikai, illetve technikai adatok segítik annak eldöntését, hogy az észlelt elváltozások okozati összefüggésbe hozhatók-e az elektromos energia hatásával. Esetenként döntõ jelentõségû lehet a ruházat és a holttest külsõ vizsgálata, mert önmagában a belsõ vizsgálattal a halálok teljes határozottsággal nem mindig állapítható meg. A halálos végû áramütések után észlelt patomorfológiai elváltozásokat csak gondos vizsgálat után lehet okozati összefüggésbe hozni az áram hatásával. A régebben elektro-

§

13. AZ ELEKTROMOSSÁG OKOZTA KÁROSODÁSOK

specifikusnak tartott makroszkópos és mikroszkópos változások egy része megtalálható egyéb okból létrejött mechanikus vagy termikus trauma következményeként. A bõr túlélési idejében is post mortem is kialakulhatnak, ilyenkor gyakorlatilag bevérzés nincs. Az elektromos áramütöttek életmentési lehetõségei jók. Az áramütött kiszabadítása csak kellõ körültekintéssel történhet (áramtalanítás!), mert ellenkezõ esetben az áram alatt lévõ sérült másokat is veszélyeztethet. Ha az áramhatás a kezeket éri az intenzív flexorgörcs miatt az áramütött nem tudja elengedni az áramütést okozó eszközt. A kiszabadítás megkülönböztetett körültekintés kíván. Az áramkörbõl történõ kiszabadítás csak szigetelt körülmények között történhet (pl. gumiszõnyegen állva, gumitalpú cipõben, száraz faeszközzel). Az idõben megkezdett újraélesztés jó prognózisú. A kisfeszültségû áramütés (1000 V-ig) – áramerõsség 80 mA és 4 A között – okozta halál rendszerint szívhalál. Az áram behatásának pillanatában jelentõs a vérnyomás-emelkedés, majd kamrafibrillatiót követõen a szív diastoléban megáll. A nagyfeszültségû áramütés (1000 V felett) halált okozó mechanizmusa ettõl eltér. A halál közvetlenül az áram behatására a légzõközpont bénulása, keringés–légzésmegállás miatt következhet be. A hõhatásra durva csonkolás, kiterjedt égés, illetve shockhatás is lehet a halál oka. Az égési sérülés szövõdményei lehetnek: égési betegség, veseelégtelenség, sepsis.

ELEKTROMOS ÁRAM OKOZTA KÁROSODÁSOK Az elektromos áramütés gyanújánál nagy jelentõségû a kültakaró alapos vizsgálata. Mivel a bõr ellenállása a belsõ szervekéhez képest lényegesen nagyobb, itt képzõdik a legnagyobb Joule-hõ. Ezért a bõr ilyenkor többnyire sérül. A bõrön nem található az áramütés nyoma, ha az áramsûrûség csekély vagy ha a bõr nedves.

/

247

Az ellenállása ilyenkor néhány száz ohmra csökken és az áram áthaladásával szemben alig képez akadályt. Mindkét tényezõ szerepet játszik, pl. ha a sérült fürdõkádban ülve, nedves kézzel létesít az árammal kontaktust. A bõr sérülésének minõsége a beható fizikai tényezõkön kívül függ ellenállása pillanatnyi értékétõl. Változatos képét látjuk a felületes, esetleg csak mikroszkóppal megállapítható sérüléstõl, a kiterjedt és mélyreható égési sérülésig. A gyakorlatban, az áramütéssel összefüggésben megkülönböztetünk: 1. áramjegyet, mint az elektromos bõrsérülés enyhe formáját, 2. elektrotermikus égési sérülést, mely az elõbbinél súlyosabb fokú és 3. közönséges égési sérülést, amilyet ívfény képzõdése, forró vagy megolvadt anyag (pl. vezeték, ujjon lévõ gyûrû, lángra lobbant ruházat) okoz. A bõr különbözõ súlyosságú sérülései együttesen is bekövetkezhetnek. Ezért olykor nehéz elkülöníteni azokat, de mindig meg kell kísérelni. Az áramjegy többnyire gombostûfejnyilencsényi, körülírt kerek vagy ovális, világossárga vagy szürkés bõrelváltozás. Széle felhányt, közepe besüppedt – kráterszerû –, tömött tapintatú, nem veszi körül gyulladásos beszûrõdés. Az áramjegy környezetében a szõrszálak épek is lehetnek vagy összekunkorodottak. Ritkábban vágott sebhez, bõrrupturához, apró, pontszerû vérzéshez is hasonlíthatnak. A jellegzetes apró, körülírt, kemény és felszínes áramjegyeket rendszerint a kéz ujjain vagy a tenyéren észleljük (13-1., 13-2. és 13-3. ábra). Mikroszkóposan a str. corneumban vacuolaképzõdés, esetleg elszenesedés látható. A str. corneum és germinativum elvált egymástól. Jellegzetes változás a Malpighi-sejtek, illetve magjaik egyirányú elrendezõdése. Olyan a kép, mint az elektromágneses térbe helyezett vasreszeléké, döntõ eltérés azonban, hogy a sejtmagok orientációja nem egyezik a szerve-

248

/

§


13-1. ábra

Áramjegy tenyéren

13-3. ábra val

Áramjegy elektromos vezetõ lenyomatá-

13-2. ábra

Elektromos huzal okozta áramjegy

13-4. ábra

Áramjegy szövettani képe (HE-festés)

§


zeten áthatoló áram erõvonalainak irányával. A laza epithelkötelékben lévõ sejtek magvai követik a Joule-hõ hatására fellépõ mechanikai viszonyokat és a legkisebb ellenállás irányában mozdulnak el (13-4. ábra). Lokális termális hatás esetén is találunk hasonló szöveti képet. A hámrétegben az üregek-hólyagok, úgy jönnek létre, hogy hõ hatásra a szöveti folyadék gõzzé alakul át. Az feszíti az üregek falát, majd azt átszakítva távozik. A folyamathoz magas hõmérsékletre van szükség. Az elektromos áramütésnél, a Joul-féle hõ elérheti a 3000 °C-ot. A közönséges hõhatásoknál ilyen magas hõmérséklet nem keletkezik és ezért a hám rétegében kialakuló hólyagok, azok elváltozásai, a sejtmagvak elrendezõdése mégis, legalább gyanút keltõ elváltozásnak tekinthetõk. Olykor égési sérülés esetén is találunk hasonló szöveti képet. A halál után 1–2 óráig (bõr túlélése) az áramütést követõen hasonló makro- és mikroszkópos kép alakulhat ki, mint élõben. Az áramütésre specifikus szövettani elváltozás jelen tudásunk szerint nem ismeretes. Az áramütés biokémiai, ultrastrukturális és funkcionális-morfológiai következményeinek megismerése közelebb vihet a sejtbiológia és morfológia változások megértéséhez. Az áramhatás komplex vizsgálata lehetõvé teszi az áramjegy keletkezésérõl vallott eltérõ vélemények feloldását. Polarizációs optikai módszerekkel vizsgálható, az áramhatás helyén a kollagénrost-struktúra átalakulása. Ezáltal ún. rejtett áramjegy is elemezhetõ. A kollagén szerkezeti változása különösen jól követhetõ a Romhányi-féle precipitációs anizotrop toluidinkék-festési eljárással. Az áramjegy területében monokromatikus vörös fényben az eredetihez viszonyított emelkedett pozitív kettõs törést, pozitív dikroizmust mutató, tömött szerkezetû sztenokollagént és a negatív kettõs törést, negatív dikroizmust mutató lazább szerkezetû porokollagént lehet kimutatni. Az áramjegy, ha a vezetõ nedves – tehát kisellenállású testfelszínnel nagy felületen érintkezik (pl. fürdõkádban) – hiányozhat. A

/

249

nagyfeszültségû áramütésnél a ruházat a lángjelenség miatt tüzet fog, a lágyrészekkel. Az áramjegy is megsemmisülhet. Az áram a testet elhagyva áramkilépés-jegyet (kimeneti áramjegy) hozhat létre (13-5. ábra). A kilépés helye biztosan csak bipoláris érintkezésnél található meg. A be- és kilépés szövettani képe hasonló, de utóbbinál nincs a vezetéktõl származó fémimpregnáció. Ritkán fordul elõ, hogy az elektromos áram a behatás helyén nem üti át a bõrt, tovább halad a bõr felületén és csak ott lép be, ahol a felület nedves és az átütéshez kedvezõbb a helyzet, pl. az összefekvõ testfelületen (hónalj). Ilyenkor „interpoláris” áramjegyrõl beszélünk. Az egyenáram hatására a pozitív pólus minden esetben savi, a negatív pólus lúgos vegyhatású. Ha a bõr fémvezetékkel érintkezik, fémimpregnálódás (metallizáció) jöhet létre. Az elváltozás azáltal keletkezik, hogy az ívfény következtében az elektromos vezetõ fém anyaga gázzá válik és a bõr felszínére finom permet formájában lecsapódik. A fémré-

13-5. ábra jon

Az áram kilépési jegyei talpon és a lábuj-

250

/

§


13-6. ábra Áramjegy fémipregnálódása vörösrézhuzaltól (metallizáció)

szecskék a test savionjaival sókat képeznek. A benyomat a fém anyaga szerint különbözõ színû: az alumínium vezetéké ezüstös, a vasé barnásfekete, a rézé barnászöld. A fémsók spektroszkópos, elektronmikroszkópos elemanalízis vizsgálattal kimutathatók. Az áram behatásának igazolását is szolgáltathatják. A metallizáció utal az áram belépési helyére (13-6. ábra). Az egésztest-áramütés után a túlélõknél kifejezett vércukorszint-emelkedés figyelhetõ meg. Ennek lezajlása után mind a vércukor-, mind az összfehérje-érték jellemzõ csökkenése jön létre. Elsõsorban az albumin- és az alfa-1globulin frakcióban. A szérumalbumin-frakcióban észlelt változások jól összhangba hozhatók az áramütés után észlelt májfunkciós értékek változásaival is. Az egy idõben végzett májbiopsiás vizsgálatok a májsejtek glikogéntartalmának csökkenését, a granulált felszínû endoplazmatikus reticulumok tágulatát, degranulálódását mutatták. A biokémiai és biofizikai tulajdonságai alapján valamennyi szövet közül az izomzat elektromos vezetõképessége a legnagyobb. Mivel az áram a testben a legkisebb ellenállás irányába halad, a legnagyobb áramerõsség az izmokban alakul ki. Következménye a heves összehúzódás és az egyes rostok vagy a teljes izomzat elszakadása. Az izom rendszerint ott

sérül, ahol legkisebb a mechanikai szakítószilárdsága. A heves izomösszehúzódás a csontok törését is okozhatja. A végtagok legvékonyabb csontjai ott törnek, ahol a legerõsebb izmok tapadnak. Ennek megfelelõen bizonyos törésformák jellegzetesek. A felsõ végtagon a felkarcsont (fej, nyak), valamint a lapocka törése a gyakori. A nagy- és a kisgumók törése rendszerint vállficammal jár együtt. Az alsó végtagokon a medenceöv izmainak összehúzódása a combnyak és az acetabulum törését, a csípõízület ficamát okozhatja. Az elektrosokk-terápiának ritka, de jellegzetes szövõdménye volt a háti csigolyák törése. Nagyfeszültségû áram elektrotermikus hatására a csontszövet megolvadhat, elszenesedhet. A csont megolvadásakor csontgyöngyök képzõdnek. Anyaguk foszforsavas mész. A test III–IV. fokú égési sérüléseit, akár a végtag amputációját is okozhatják (13-7. ábra).

13-7. ábra lasztással

Nagyfeszültségû áramütés végtag-levá-

§


Gyakran kialakul a szív (jobb kamra és jobb pitvar) heveny tágulata. A vér legtöbbször folyékony. Gombostûfejnyi vagy nagyobb vérzések gyakoriak a szívbelhártya alatt, a szívizomban, epicardialisan és a fõér belhártyáján. A verõeres rendszer kiürült, a vénák pattanásig teltek vérrel. A nyálkahártyákon és a parenchymás szervekben a rhexistõl eredõ vérzések láthatók. A tüdõk, különösen az alsó lebenyek tömöttek, vérbõek, metszlapjukról bõségesen ürül véres-habos savó. A boncolási lelet alapján véleményt kell mondanunk a halál okáról. Elõfordul, hogy az elektromos baleset feltételezésének egyetlen alapja az, hogy az áldozatot elektromos berendezések mellett fekve találták. Amennyiben az áramjegy kórismézhetõ és más halálok nincs, akkor a boncolás, a szövettani vizsgálat, az elõzményi és helyszíni adatok együttesen megerõsíthetik az elektromos áramütést, mint halálokot. Amennyiben nem sikerült kimutatni áramjegyet, elektromos áramhatás halálokként csak kellõ óvatossággal fogadhatók el az alábbi elváltozások mellett: 1. 2. 3. 4.

a jobb szívfél heveny tágulata, a belsõ szervek passzív bõvérûsége, egyéb természetes halálok hiánya, az áramütésre utaló nyomozati adatok.

Az elektromos áramhalál lényege a mai napig sem tisztázott. Feltételezhetjük a központi idegrendszer életfontos centrumainak primer érintettségét, a következményes szívés légzésbénulást (agytörzs, gerincvelõ, sinuscsomó). Az elektromos balesetek sajátos formája amikor fürdés közben a vezetékes hajszárító, rádió vagy villanymelegítõ a vízzel telt kádba esik, zárlatot okozva áramütés következik be. A véletlen baleset vagy a szándékos cselekmény lehetõségét hatósági eljárás hivatott tisztázni.

/

251

ELEKTROMOS ÁRAMMAL ELKÖVETETT ÖNGYILKOSSÁG ÉS EMBERÖLÉS Az öngyilkosság elektromos árammal nem gyakori. A cselekménynek, végrehajtási módja és lezajlása szerint általában három típusa különíthetõ el. 1. Az öngyilkos a nagyfeszültségû távvezeték oszlopát megmászva kezével érinti a vezetéket. Azonnal eszméletlenné válik, súlyos égési sérüléseket szenved és lezuhan. Ilyenkor másodlagos sérülések is keletkeznek. A halál rendszerint a helyszínen bekövetkezik. 2. Az öngyilkos a földön áll. Egy hosszú drót egyik végét a csuklójára rögzíti vagy megmarkolja, a másik végét nehezékkel ellátva átdobja a távvezetéken. A halál oka elektromos behatás és súlyos égési sérülés. 3. Az öngyilkos a testére, pl. csuklójára csavart vezeték segítségével a hálózati áramkörbe csatolja magát. A hosszú behatási tartam következtében rendszerint bekövetkezik a halál. Ezt a módszert többnyire mûszaki képzettségûek választják. Az elektromos áramot emberölés elkövetésére ritkábban használják fel. Míg az öngyilkosság ténye a helyszín és az elõkészületek alapján az esetek nagy részében szembetûnõ, addig a gyilkos a helyszínt átrendezi, az elõkészületek nyomait eltünteti, az öngyilkosság látszatát keltheti.

ELEKTROMOS BALESET VIZSGÁLATA A helyszíni adatok birtokában minden kérdéses esetben áramütés után együttes mûszaki és orvosszakértõi vizsgálatot kell végezni. Az áramütés kimenetele függ az áramtól. Meg kell ezért kísérelni az áramütött testén áthaladó (be- és kilépõ) áram útjának tisztázását. Az elektromos baleset elvileg három módon zajlik le.

252

/


1. A sérült teste, leggyakrabban két keze, érintkezésbe jut a két pólussal, illetve az azokhoz kapcsolt vezetõ részletekkel. Egyidejûleg a sérült a földdel szemben szigetelt. Az áramút: kéz-kéz. 2. A sérült testének egyik pontja érinti az egyik pólust, egyidejûleg itt vezetõ összeköttetésben van a földdel (pl. szöges cipõ); testén áram halad át a földbe. 3. A sérült csak az egyik pólussal jut érintkezésbe, a földdel szemben jól szigetelt, de egyidejûleg testének másik pontja (pl. keze) földelt tárggyal, pl. vízvezetékkel jut érintkezésbe, két érintkezési ponton át áram halad a földbe. A mûszaki szakértõi vizsgálattal kiszámítható, hogy hozzávetõlegesen milyen áramerõsség hatott a sérült szervezetére. Megállapítható továbbá az érintkezési felület áramsûrûsége és az érintkezés minõsége (erõteljes vagy felületes). Gyakran nehéz megbízható adatot szerezni az árambehatás idõtartamáról. Ha a sérültnek sikerült a vezetéket akaratlagosan elengedni, akkor a behatási idõtartam csak néhány másodperc lehetett. Mérlegelni kell, hogy a megállapított fizikai tényezõk mellett milyen körülmény, baleset, öngyilkosság, életellenes bûncselekmény okozhatta-e az áramütést.

VILLÁMSÚJTÁS A gyakorlat általában azonosítja az ipari elektromos áram és a légköri elektromos kisülés – villám – okozta balesetet. A villámsújtás azonban mind a fizikai hatástényezõk, mind a szervezetre gyakorolt jellegzetes hatása és következményei alapján különálló baleseti forma. Ipari elektromos baleset alkalmával rendszerint pontosan ismert a feszültség, számítás vagy becslés alapján, megállapítjuk az ellenállás és az áramerõsség értéke. Gyakran áll rendelkezésünkre adat a behatási idõtartamra vonatkozóan is.

§ A villám fizikai energiáinak értékét adott esetben nem ismerjük. Jellegzetes a mikroszekundum nagyságrendû rövid behatási idõtartam és az extrém magas feszülstégérték. A villám feszültsége 100–1000 millió volt is lehet, az áramerõsség az eddigi mérések szerint a felszabaduló energiát 200–250 ezer ampert is elérhet. A villám kisülésénél felszabaduló energiát 250–300 kW órára becsülik. A behatás ideje aránylag konstansan rövid (25–30 mikroszekundum). Villám okozta baleset, haláleset a nyári hónapokban gyakori. Általában szemtanúk jelenléte nélkül zajlik le és egy vagy több személyt károsít. Formájuk szerint megkülönböztetjük a vonalas, a sík- és a gömbvillámot. A villámsújtás helyét számos tényezõ, így geológiai, terepsajátosság, a levegõionizáció foka is meghatározza. A villámsújtást közvetlenül követõ tünetek hirtelen és teljes intenzitásukban jellegzetesen zajlanak le. A villám mechanikai energiájának, az ún. lökéshullámnak a hatására a villámütött eleshet, és másodlagosan is szenvedhet súlyos sérülést (agyrázkódást, csonttörést). Ennek megfelelõen a tüneti kép változatos lehet. Gyakori a halláskárosodás, dobhártyasérülés, látászavar. Azok az acusticus és fényártalom következményei. Típusos esetben a villám a túlélõ sérültön jellegzetes organikus-funkcionális tünetegyüttest vált ki, melynek összetevõi az alábbiak. 1. Tudatzavar – eltérõ súlyosságú villámsújtás tünete. A sérült azonnal eszméletét veszti. Tudatát spontán vagy az alkalmazott segítségnyújtásra rendszerint percek vagy órák múlva visszanyeri. Az eszméletvesztés és a tudatzavar esetenként napokig és elhúzódhat. Olykor fluktuáló jellegû. Hosszabb ideig tartó eszméletvesztés esetén, következményeivel együtt asphyxiás állapot alakulhat ki. A villámsújtott állapota tudatvesztéssel járó esetben is maradványtünetek nélkül rendezõdhet. Az eszméletvesztés nélkül bekövetkezett tudatzavar különbözõ lehet. Olykor pszichomo-

§


toros nyugtalanság, deliriosus állapot léphet fel vagy enyhe pszichés reakció alakul ki. Tudatzavarral járó esetben congrad vagy retrograd emlékezetkiesés maradhat vissza. 2. Perifériás idegkárosodás – a villámsújtottak nagy részénél kialakul. Leggyakoribb a végtagok bénulása. Érinthet egy vagy több, esetleg a négy végtagot is. A bénulás ritkán reflexkieséssel jár együtt, de többnyire érzés- és vegetatív zavarok kísérik (paraesthesiák, oedema, cyanosis, végtaghûvösség). Bekövetkezhet funkciózavar az agyidegek területén is. A következmény anisocoria, pupillamerevség, ptosis, facialis bénulás, hallás-, beszéd- és nyelészavar. A perifériás jellegû bénulás tünetei percek, órák, ritkábban hosszabb idõ alatt fokozatosan rendezõdnek. Ha az agyidegek területét érintõ károsodás, nyelészavart idéz elõ, súlyosabb következmény, pl. félrenye-

13-7. ábra

Lichtenberg-féle villámrajzolat

/

253

lés veszélye miatt, a sürgõs kórházi elhelyezés indokolt. 3. A kültakarón keletkezõ jellegzetes elváltozás a Lichtenberg-féle villámrajzolat (13-7. ábra). Fenyõághoz, páfrányhoz hasonló zegzugos lefutású, vonalas, vörösesbarna bõrszínezõdés. Különbözõ kiterjedésben látható az arcon, a törzsön vagy a végtagokon. Általában percek vagy órák alatt eltûnik. Többnyire a sérült kórházi felvételekor már nem észlelhetõ. A bõrrajzolat helyén ritkán barnás pigmentatio marad vissza. Kialakulásának valószínû oka a felületen haladó beidegzõ idegrostok elváltozására visszavezethetõ bõrcapillariskárosodás. Egyidejûleg az érpálya tartalma a hõhatásra coagulálódhat. Azok a boncolás során jól követhetõk.

VILLÁMSÚJTÁS OKOZTA HALÁL A holttest boncolását megelõzõen keresni kell a bõrön a villámrajzolatot. A villámrajzolat a villámsújtásra bizonyító értékû, mert ilyen bõrelváltozást csak az atmoszferikus elektromos energia behatása okoz. Ezért a villámrajzolatot lehetõség szerint mielõbb le kell fényképezni. A villámsújtással gyakran együtt jár a bõr enyhébb-súlyosabb fokú, olykor elszenesedéssel járó égési sérülésével. A haj és a szõrzet megpörkölõdhet. A bõrön, a villám belépésének megfelelõen a lövési sérülés bemeneti nyílásra emlékeztetõ anyaghiányt vagy aprósörétes lövést utánzó elváltozás alakulhat ki. A lövési sérüléstõl könnyen elkülöníthetjük, mert nincs lõcsatorna és természetesen sörét sem található. Villámsújtás következtében viszonylag ritkán következik be súlyos mélyreható szövetroncsolás. A helyszínen különbözõ jeleket találhatunk: fémtárgyak megolvadnak, mágnesessé válnak, dróthuzalok dugóhúzószerûen összecsavarodnak, a talajban keskeny járatok keletkeznek, a homok-kvarc szemcsék összeolvadnak ún. fulgurit keletkezik. Az ún. lö-

254

/

§


késhullám a test elrepítésével, tárgyhoz, talajhoz csapással, másodlagosan, kiterjedt zúzódást, lágyrészsérülést, a végtag- és koponyacsonttörést is okozhat. Azok a halál okát is képezhetik. A sérülések alapján felmerülhet más erõszakos halálok lehetõsége. A helyszíni szemle, a boncolás és esetenként a meteorológiai adatok adhatnak biztos útmutatást. A talajt érõ villámcsapás helyétõl 100–200 méterre lévõ személyt is érheti a talaj közvetítésével elektromos energiahatás, jellemzõen az alsó végtagokon (belépés–kilépés). A szervek boncolási lelete nem jellegzetes. Hasonló belsõszervi elváltozásokat találunk elektromos áramütés, fulladásos vagy más hirtelen bekövetkezett halál esetén is. Villámsújtás esetén a halál oka valószínûleg az életfontosságú nyúltagyi központok hirtelen bekövetkezõ irreverzíbilis károsodása. Megfigyelték, a Nissl-sejtek tigrolysisét, az erek körüli terek vérzését. A boncolás a halál pontos okára vonatkozólag nem szolgáltat egyértelmû bizonyítékokat. Csak valamennyi adat birtokában és együttes értékelésük alapján lehet határozottan megállapítani, hogy a halál villámsújtás következtében állott be.

A villámcsapás tényének igazolása a bõrön lévõ villámrajzolat, a szõrzet megpörkölõdése, a gyanús szövetek szövettani vizsgálata, a környezetben található és a villámcsapásra jellegzetes elváltozások, valamint a természetes halálok kizárása alapján történhet. A bizonyítás érdekében feltétlenül szükséges az összes körülmények figyelembevétele, a helyszín és a környezet gondos tanulmányozása. Csak valamennyi adat birtokában és együttes értékelésük alapján lehet megnyugtatóan, nagy valószínûséggel megállapítani, hogy a halál a villámcsapás következtében állott be és bûncselekmény kizárható.

A villámcsapás lehetõségére, szabadon talált holttestek vizsgálatánál, különösen zivataros évszakokban (május-szeptember) gondolni kell.

AZ ELEKTROTRAUMA RITKA FORMÁI A leszakadt nagyfeszültségû vezeték néhány méteres körzetében, a talajon akár többszáz kilovoltos feszültséget hozhat létre úgy, hogy az igen meredek feszültség gradienssel eshet nullára. Az ilyen helyeken ún. lépésfeszültséggel kell számolni. Ha valaki erre a területre lép, akkor a talaj egymástól lépésnyi távolságban lévõ két pontja között, akkora potenciálkülönbség alakulhat ki, hogy a láb és a föld közötti ellenállástól függõen, enyhébb vagy súlyosabb, sõt halálos áramütést szenvedhet. A zivatarfelhõ alatt álló ember feje és a talaj között a felhõ töltése töltésmegoszlást, ún. megosztott feszültséget hozhat létre. A folyamat önmagában nem veszélyes, mert folyamatosan alakul ki. A megoszott feszültség akkor okozhat áramütéses balesetet ún. belsõ áramütés formájában, ha a környezetben becsapódó villámok által megváltozik a felhõ töltése, és ezzel egyidejûleg megszûnik az emberi test feszültségmegoszlása. A belsõ áramütés elsõsorban a központi idegrendszert érinti. Az ún. statikus elektromosság kisülése az emberi test közvetítésével az áramütés érzetét is keltheti (pl. mûszálas ruhanemûk feltöltõdése). A kisülés elektromos energiája csekély, néhány tized mA áramerõsségû. A szikrázás azonban megfelelõ környezetben (benzingõz, gáz), illetve ahol robbanásveszélyes vagy gyúlékony anyagokat tárolnak, robbanáshoz, égéshez vezethet.

14. Természetes halálokok Sótonyi Péter

HIRTELEN HALÁL Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl 218 paragrafusa és a 34/1999. (IX. 24.) BM–EüM–IM sz. együttes rendelet határozza meg a rendkívüli halál azon eseteit, amelyekben a bekövetkezett halál körülményeit, módját, okát és a felmerülõ felelõsség kérdéseit hivatalos vizsgálat keretében kell tisztázni. A tisztázatlan halálesetek csoportjában elkülönítjük a hirtelen és váratlan halált. A hirtelen halál (mors subita) sajátos igazságügyi fogalom. Hirtelen halálról akkor beszélünk, ha: Ã látszólag egészséges egyén, Ã kimutatható külsõ ok nélkül, Ã rövid idõn belül meghal.

A hirtelen halál a megelõzõ tünetek hiányában a környezetben és hozzátartozókban és nem egyszer a halottvizsgálatot végzõ orvosban is felkeltheti a gyanút, valamely nyomnélküli külsõ behatásra, mérgezésre, illetõleg bûncselekményre. Ennek oka elsõsorban az elõzmények hiánya, a sajátos helyszín és a halottvizsgálat során felmerülõ bizonytalanságok. A hirtelen halál eseteinek zömében a boncolás olyan kórbonctani elváltozásokat tár fel, amelyek az élettel nem egyeztethetõk össze, azokat a természetes okból bekövetkezett halál okának kell tekinteni. A boncolás ezért nemcsak a halál tényleges okát hivatott tisztázni, hanem elõsegíti az esetleges bûncselekmény felderítését is.

A rövid idõ alatt nem érthetünk mindig pillanatokat, perceket, sõt az egy-két órát is jelenthet. A kimutatható külsõ ok lényeges elõfeltétele a hirtelen halál kórjelzésének. A látszólag egészséges egyén ismérve nem szószerinti megfogalmazást takar, mert esetenként a hozzátartozók gondos kikérdezésekor már meglévõ, de nem kezelt megbetegedések kísérõ tünetei is felderíthetõk. A hirtelen halál meghatározásához e három tényezõ együttesen szükséges, és ha közülük bármelyik hiányzik, nem beszélhetünk hirtelen halálról. A hirtelen halálhoz hasonló, de attól mégis elkülönítendõ a váratlan halál. Ez esetben a halál fennálló ismert betegség következtében, olyan idõpontban következik be, amikor a beteg állapotából az nem volt elõre látható. A nem várt szövõdmény miatt bekövetkezett halál a környezetet általában váratlanul éri.

HIRTELEN HALÁL BONCLELET ALAPJÁN TÖRTÉNÕ OSZTÁLYOZÁSA 1. A halál oka az élettel össze nem egyeztethetõ, súlyos kórbonctani elváltozás. Az minden kétséget kizáróan arra is magyarázatot ad, hogy miért az adott idõpontban következett be a halál. Ezekben az esetekben ún. abszolút anatómiai halálokról beszélünk. 2. A hirtelen halálesetek legnagyobb csoportját a „relatíve súlyos” többnyire idült szervi elváltozásokkal járó esetek képezik. A boncolás vagy a kiegészítõ laboratóriumi vizsgálatok (bakterológia, szövettan stb.)

256

/


többé-kevésbé magyarázatát adják a halál okának, arra azonban, hogy miért az adott idõpontban következett be a halál, nem mindig kapunk választ. Ilyenkor különös gondot kell fordítani az alkalmi kiváltó tényezõk feltárására is. 3. A hirtelen halottak harmadik csoportjába tartoznak azok az esetek, amelyekben a boncolás egyáltalán nem tár fel elfogadható halálokot vagy jelentéktelen kórbonctani elváltozásokat igazol. Az ún. negatív bonclelettel járó eseteket mindig fenntartással kell fogadni, mert ez a tény abból is adódhat, hogy a boncolást nem megfelelõ gondossággal vagy a bizonyítást segítõ kiegészítõ módszerek (szövettan, laboratórium stb.) elmulasztásával végezték. A kórbonctani elváltozásokon kívül vizsgálni kell a hirtelen halált kiváltó alkalmi és hajlamosító tényezõket, amelyek segítséget nyújthatnak abban, hogy a halál miért az adott idõpontban következett be.

HIRTELEN HALÁLRA HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZÕK Ilyennek tekinthetjük a status lymphaticust, a nyirokszervek hyperplasiája által jellemzett állapotot, amelyet a nyirokcsomók, tonsillák, nyelvgyöki, bélfali és lépbeli Malphigi-nyiroktüszõk túltengése és pastosus testalkat jellemez. A thymus egyidejû megnagyobbodásával, illetve felnõttkori megmaradásával társult formája a status thymolymphaticus. Az elváltozás tényét újabban némelyek kétségbe vonják. Valószínûleg nem csak a nyirokszövet túltengése, hanem a társuló szív, az érrendszer és a mellékvesekéreg-hypoplasia tehetõ felelõssé a betegség, stressz és trauma iránti csökkent ellenállásáért. Nagyobb jelentõségû a status hypoplasticus a kromaffinrendszer általános hypoplasiája, ahol meghatározóan a mellékvese kromaffinállománya fogyatkozik meg. Annak következménye az adaptációs képesség jelentõs csökkenése. Az elváltozást aorta angusta, „cseppszív” és hypo-

§ plasiás érrendszer kíséri, melyek eleve elégtelen vérkeringést tartanak fenn. A szervezet megterheléskor a szükséges, fokozott igénybevételnek nem tud eleget tenni. A koponyavarratok korai elcsontosodása – leggyakrabban a korona és nyílvarrat területén – idült koponyaûri nyomásfokozódás fenntartásával hirtelen halálra hajlamosíthatnak. A craniocervicalis átmenet anomáliája a platybasia (koponyaalap ellaposodása). Az elváltozás jellemzõje, hogy a clivus vonala lapos és nem a normális ferde irányú. A frontális bázis és a clivus síkja által bezárt szög 150°-nál nagyobb. Az elváltozásban fokozott a kisagymandulák és a nyúltvelõ öreglik irányába történõ elmozdulásának, majd beékelõdésének veszélye. Az agytörzsre gyakorolt nyomás az abban lévõ vitális központok súlyos funkciózavarát idézheti elõ és hirtelen halálhoz vezethet. Az agytörzs fejlõdési rendellenességei közül az Arnold–Chiari-malformatio emelhetõ ki, melyben a megnyúlt kisagyi mandulák a foramen magnumon keresztül a gerinccsatorna felsõ cervicalis részébe nyomódhatnak. Az egy vagy mindkét oldali foramen jugulare szûkület következménye lehet: a vénás elvezetés zavara, az idült koponyaûri nyomásfokozódás. Mindkét elváltozás növeli a hirtelen halál bekövetkezésének lehetõségét.

HIRTELEN HALÁLT KIVÁLTÓ TÉNYEZÕK Az alkalmi kiváltó tényezõk között a leggyakoribb az ún. emésztéses állapot (status digestionis). A gyomor és a belek teltségi állapota miatt az emésztõszervekben és a tápcsatorna területében átmeneti bõvérûség alakul ki, amit a periférián vérszegénység, majd collapsusszerû állapot kísér. A vérelosztódásnak ez a megváltozása a keringést terheli, az egyensúlyát felboríthatja. A telt gyomor a rekesz felnyomásával a szív, illetve fõér szögének összenyomatása által mechanikusan gátolja a szív mûködését, ezzel jelentõsen rontva a koszorúerek telítõdését. A tartós vagusingerlés reflexes úton szívmegállást hozhat létre. A telt gyo-

§ morfal feszülése a nyálkahártyáról kiváltott reflex útján szûkítheti a koszorúereket (gastrocardialis reflex). Az ún. emésztéses állapotban a bonclelet jellegzetes: gyomrot, beleket teltnek találjuk savóshártyájuk alatt az egyébként nem látható nyirokérhálózat szabad szemmel is szembetûnõ, metszlapról tejszerû anyag, chilus ürül. Alkalmi kiváltó okként szerepelhet keringési betegségben szenvedõ egyéneknél, különösen megfelelõ tréning hiányában, a fizikai munka, a hasprés fokozott mûködtetése, székrekedés, nemi izgalommal járó vérnyomásemelkedés, meteorológiai változások, a menstruációhoz, terhességhez társuló vegetatív pszichés labilitás. Hirtelen halált elõsegítõ tényezõként ismeretes a pszichés megterhelés, az új környezeti feltételekhez való alkalmazkodási nehézség, a szorongás, az ijedtség is. A körülmények tovább ronthatják a már korábban fennálló keringési zavart. A hatásmechanizmus jelen ismereteink szerint akként követhetõ, hogy az ijedtség, a szorongás a központi idegrendszeren keresztül kiválthatja a vasomotorcentrum olyan izgalmát, amelyet erõs érkontrakció, majd -dilatáció követ. A vegetatív idegrendszer egyensúlyának felborulásával ugyanekkor a kezdeti sympathicus hatást vagushatás, majd újra sympathicus hatás követi. Ezek a változások az egyén általános állapotától függõen vagy kiegyenlítõdnek, vagy ha súlyos szervi elváltozásokhoz társulnak, akkor a keringés irreverzíbilis összeomlásához is vezethetnek. A pszichés és szomatikus hatások keveredhetnek, veszekedés és verekedés közben beállott hirtelen halálesetekben. A véleményalkotás nagy körültekintést igényel akkor, ha a bántalmazás során minimális sérülés is keletkezett. A bonclelet ezekben az esetekben tisztázhatja, hogy nem a bántalmazás okozta erõbehatás, hanem döntõen szervi elváltozások miatt következett a keringésösszeomlás, eszméletvesztés, elzuhanás, a hirtelen halál. A bántalmazás bizonyos esetekben büntetõjogilag csak mint hirtelen halált elõsegítõ, ún. alkalmi kiváltó ok értékelhetõ, de a hirtelen halál való-

14. TERMÉSZETES HALÁLOKOK

/

257

ságos okát az egyén különleges állapota – természetes kórokú megbetegedése – szolgáltatta (pl. agyalapiverõér-tágulat - bántalmazás). Már az elõzõekben (lásd vízbe fulladás) utaltunk arra, hogy fürdés közben a halálesetek egy része nem fulladás, hanem hirtelen halál. A reflektorikus úton következhet be hirtelen halál (Badetod) vízbe ugrás, fürdés közben. A hideg víz hatására sokk váltódhat ki a bõrfelszínrõl. A szemgolyó megnyomódásakor vagushatás érvényesülhet. Hasonló hatást válthat ki a hidegvíz gégébe, garatba jutása is. Fürdés, úszás közben a hirtelen halál akkor bizonyított, ha 1. hiányoznak a fuldoklás jelei, 2. a vízbe fúlást bizonyító laboratóriumi lelet eredménye gyakorlatilag negatív, 3. hirtelen halál oka a szervi elváltozás alapján megállapítható. Egészséges fiatal egyénnél gondolni kell a testi megerõltetést – úszást – kísérõ vércukorszint-süllyedésre, elektrolitváltozásra vagy erõltetett légzés kapcsán létrejött tüdõszakadás miatti légemboliára. Ezeket a lehetõségeket a laboratóriumi vizsgálatok igazolhatják vagy kizárhatják. Az obstruktív alvási apnoe szindrómában (Picwick-szindróma) az apnoe alatt bekövetkezõ bradycardia és hypoxia következtében ritmuszavarok léphetnek fel (kamrai extrasystolia, vezetési zavarok, blokk, kamrai tachycardia, extrém bradycardia). Súlyosságuk és gyakoriságuk hirtelen halálra hajlamosíthatnak. A potenciális veszély megnõ cardiovascularis betegségekben. Bizonyos eseteiben a légzésleállás másodpercekig tarthat, azonban az éjszakai, halmozott ismétlõdés (25–30-szor) életveszéllyel járó állapotot eredményezhet. A hirtelen idõjárási meleg-, illetve hidegfront-változások, ún. frontbetörések, a meteorológiai frontok átvonulása, illetve az ezzel járó légtömegcsere a szervezetre bizonyított biológiai hatásokkal járnak. A melegfront sympathicotoniás, a hidegfront parasympathicotoniás irányban hat. A frontokra érzékeny em-

258

/

§


berek (meteoroszenzíbilis) a változásokat rosszul tûrik. A meteoropatológiai adatok bár még némileg ellentmondóak, az tényként állapítható meg, hogy a hideg-, illetve melegfront idején megszaporodnak a hirtelen halálesetek is. Halmozódnak többek között az emboliák, thrombosisok, az agyvérzések és cardialis történésekkel járó hirtelen halálesetek. Nõ az ingerlékenység a görcskészség és a reakcióidõ (balesetveszély). A kiváltó közelebbi fizikaimeteorológiai tényezõ és a patomechanizmus között a kapcsolat nem ismert. A hirtelen halál elõfordulása kifejezett évszakfüggõséget (novembertõl–márciusig) nembeli (férfiaknál gyakoribb) és korbeli különbséget (55–60 év) mutat. A hirtelen szívhalál gyanújának eseteiben – elsõsorban fiatalkorban – ki kell zárni a drogfogyasztás lehetõségét, azokban az esetekben, amikor a boncolás és a kórszövettani vizsgálat a halál okára nem ad magyarázatot. A további laboratóriumi – toxikológiai – vizsgálatokhoz szükséges mintákat már elõzetesen biztosítani kell. A kérdéssel bõvebben a toxikológiai (23.) fejezetben a kábítószer-mérgezéseknél foglalkozunk. A következõkben az anatómiai hely szerint különbözõ szervekben lokalizálódó, a gyakorlatban fontos hirtelen halálokokat részletezzük.

A SZÍV ÉS ÉRRENDSZER HIRTELEN HALÁLT OKOZÓ MEGBETEGEDÉSEI Szív- és éreredetû hirtelen halált okoznak: 1. veleszületett szívbetegségek, 2. a szívizom vérellátási zavarai (iscahemiás szívbetegségek), 3. a szívbillentyûk betegségei, 4. a szívizom nem ischaemiás betegségei, 5. az ingerületképzõ és vezetõ rendszer betegségei, 6. a szívizom gyulladásos betegségei, 7. a fõér intrapericardialis szakaszának betegségei, 8. a vénás rendszer betegségei.

VELESZÜLETETT SZÍVBETEGSÉGEK

Súlyosságuktól függõen általában az újszülött-, csecsemõ- vagy gyermekkorban okoznak hirtelen halált. A veleszületett szívbetegségek az újszülöttek kb. 1%-ában fordulnak elõ, illetve az összes szívbetegségek 2%-át képviselik. A szívhibák jelentõs részének sebészi korrekciója a csecsemõ- vagy a korai gyermekkorban megtörténik. A serdülõ- és felnõttkorban általában a kevésbé súlyos congenitalis szívbetegségek vagy a korai helyreállító mûtétek késõi szövõdményeivel találkozunk. A hirtelen halál a gyermek- és felnõttkorban a cyanosissal nem járó szívfejlõdési rendellenességek esetében fordul elõ, mivel a cyanosis rendszerint felkelti a szülõk és az orvosok figyelmét, így azok idõben felismerésre és sebészi korrekcióra kerülnek. A jobb szívfél betegségei például a serdülõ korban panaszt ritkábban okoznak („golden period”), tünetmentesen progrediálhatnak és az irreverzíbilis stádiumban vagy a boncolás során kerülnek felismerésre. Külön csoportot képez azoknak a veleszületett szívbetegeknek a hirtelen halála, akik palliatív vagy korrekciós mûtéten átestek, azonban a felnõttkorban a szakszerû kardiológiai gondozásukra valamilyen okból már került sor. A szívfejlõdési rendellenességeket a shunt hiánya vagy jelenléte, annak iránya és a csatlakozó, kísérõ elváltozások alapján három funkcionális csoportba sorolhatjuk. a) A balról-jobbra irányuló áramlást okozó shuntok kezdetben nem járnak cyanosissal. A jobb szívfél és a tüdõverõér szisztémás nyomásterhelése a véráramlás irányának megfordulásához vezet, ezért a bal szívfélbe vénás vér is áramlik. A jobb kamra fala kezdetben tágul, majd az izomzata túlteng, végül a bal szívfélre több munka hárul, a bal kamra fala túlteng, a következmény heveny bal kamra elégtelenség. A ductus arteriosus (Botalli) rendellenes nyitva maradását késõbb a shunt irányának megfordulása, pulmonalis hypertonia, in-

§ fektív endocarditis és azok szövõdményei kísérhetik. A septumdefectusok a szívfejlõdési rendellenességek mintegy felét képezik. A pitvari septumdefectus leggyakoribb formája foramen ovale környékére lokalizálódik. A pitvari septumdefectus szövõdménye a pulmonalis hypertensio és a heveny jobbszívfél-elégtelenség. A foramen ovale közelében megváltozhat a véráramlás, fokozott örvényhatás, prediszpozíciós helyet teremthet a bakteriális endocarditis kialakulásának. A felrakódott vegetációból elszakadó embolusok az artériás rendszerbe jutva paradox emboliát (coronariaembolus) okozhatnak. A kamrai septumdefectus a leggyakoribb veleszületett gyermekkori szívhiba. Felnõttkorban elõfordulása ritkább, mert a sebészileg nem korrigált nagy kamrai defectusok mortalitása magas. A bal-jobb kamrai shunt nagyságától függõen a bal kamrából nagyobb nyomással áramló vér, a jobb kamra izomzatát terheli, ennek következménye pulmonalis hypertensio, majd heveny jobbszívfél-elégtelenség. A shunt környezetében is kialakulhat bakteriális endocarditis, ami paradox embolizációval járhat. b) A kezdettõl jobbról-balra irányuló áramlással és cyanosissal járó shuntok gyakorlatilag nem vezetnek hirtelen halálhoz, mert azok a cyanosis megjelenésével ismertekké válnak. c) Cyanosis nélküli obstruktív szívfejlõdési anomáliák okozhatnak hirtelen halált, mert olykor tünetmentesek, sokáig rejtve maradhatnak. A halálhoz vezetõ szövõdményt valamilyen alkalmi ok, testi megerõltetés, közösülés, székelés idézheti elõ. A szívfejlõdési rendellenességet gyakran a boncolás tárja fel. Aortaisthmus-stenosis (coarctatio aortae) az aortaív körülírt szakaszának szûkületét jelenti közvetlenül a bal arteria subclavia eredésétõl distalisan. A szûkület helyétõl függõen az


/

259

infantilis (preductalis) és a felnõttkori (postductalis) típusok különíthetõk el. Az infantilis típus mûtéti korrekció nélkül már a csecsemõkorban súlyos állapothoz, halálhoz vezet. A felnõttkori gyakoribb, mely a Botalli-vezeték heges záródásának következménye. A szûkület okozta keringési akadályhoz csatlakozhat a bal kamrai koncentrikus hyperthrophia, dissecaló vagy saccularis aorta aneursyma és ruptura, infektív endocarditis, aortitis, illetve azok szövõdményei vezethetnek hirtelen halálhoz. A pulmonalis stenosisban a pulmonalis billentyû vagy az infundibulum szûkülete miatt megnõ a kiáramlási ellenállás. Az enyhe vagy mérsékelt stenosisban szenvedõ beteg életkilátásai normálisak. A jelentõs stenosis hirtelen halállal járhat a fellépõ heveny jobb kamra elégtelenség miatt. A bal coronaria rendellenes eredése az a. pulmonalisból (Bland–White–Garlandeszindróma) rendszerint myocardialis infarctust, hypoxiás károsodást okoz már a csecsemõkorban. Bizonyos esetekben az anomáliában szenvedõk a gyermekkorban tünetmentesek, elérik a felnõttkort, mert jelentõs collateralis hálózat fejlõdik ki a jobb és bal coronaria ágrendszerei között. Az anomáliához társuló, bal kamrai krónikus hypoxiás károsodás következménye lehet a heveny balszívfél-elégtelenség. A bal arteria coronaria eredhet eltérõ helyrõl, a jobb Valsalva-sinusból. Fiatal egyéneknél a szívizom hypoxiás károsodásához, majd myocardialis infarctushoz és hirtelen halálhoz vezethet. Az aortabillentyû tasakján kialakuló tágulat rupturálhat és heveny billentyûelégtelenséget idézhet elõ. A leszakadt billentyûrészleteknek embolisatio útján a coronaria ágába jutása hirtelen halálhoz vezethet. Elõfordulhat több coronariaszájadék, ez önmagában nem jelent kóros körülményt, azonban társulhat hypoplasiás coronariarendszerrel is. Az erõteljesen, ún. dominánsan fejlett jobb coronariarendszerhez, hypoplasiás bal coronariarendszer csatlakozhat. Az ilyen esetekben, a bal kamrai izomzat táplálkozási zavarának következménye lehet a heveny szívelégtelenség.

260

/


A fõér dissecaló aneurysmája (cysticus media necrosis) ráterjedhet a coronariaágakra, de azokon önállóan is megjelenhet. Aneurysmával vagy anélküli érfali rupturához, illetve szívtamponádhoz vezethet. A mitralis prolapsus-szindróma természete ellentmondásos. A legtöbb esetben elkülönül az egyéb szívbetegségektõl és mint jellegzetes veleszületett vagy fejlõdési zavar jelentkezik. A mitralis prolapszushoz csatlakozhat a hosszú QT-szindróma, ami hirtelen halált okozhat. Hirtelen halálra hajlamosíthatnak az örökletes kötõszöveti megbetegedések, különösen a Marfan- (örökletes kötõszöveti betegség) és Ehlers–Danlos- (kollagénképzõdési zavar) szindrómák. A prolabáló billentyû vitorla egyenetlen felszíne, illetve a billentyû (prolabáló) mögött pangó vérben apró thrombusok alakulnak ki, melyekbõl embolisatio történhet. A szívüregeket áthidaló szalagok, ínhúrok baktériumok megtelepedésének helyéül szolgálnak és thrombusképzõdés kialakulására hajlamosítanak, ezért embolisatio forrásai lehetnek. A nagyvénákat érintõ fejlõdési zavarok is lehetnek hirtelen halál okai (v. cava, tüdõvéna rendellenes szájadzása).

A SZÍVIZOM TÁPLÁLKOZÁSI ZAVARAI (ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉGEK)

Az egészséges egyénnél a koszorúverõerek jól alkalmazkodnak a változó körülményekhez. Az alkalmazkodás határát a szívizomzat nyugalmi oxigénszükséglete és a szív koszorúverõereinek maximális vérbefogadó képessége szabja meg. Az alkalmazkodási képesség kóros esetben romlik. A hirtelen szívhalál közel 50%-ban az ischaemiás szívbetegség manifesztációja áll. Az esetek zömében a hirtelen halál oka a szív végzetes elektrofiziológiai katasztrófája a kamrafibrilláció vagy asystolia. A betegek egy része azelõtt meghal a kialakuló ritmuszavarban, mielõtt létrejönnek a szívizom jellemzõ morfológiai módszerekkel

§ kimutatható makroszkópos és mikroszkópos elváltozásai. Az ischaemiás szívbetegség (ISZB) olyan gyûjtõfogalom, melynek alapját a koszorúér keringészavara a szívizomzat oxigénigényének és -ellátásának egyensúlyát megbontó állapot képezi. Az oxigénellátás csökkenése a metabolitok elégtelen eltávolítását és a tápláló szubsztrátumok kritikus csökkenését is eredményezheti. A folyamat tartós fennállása a szívizom egy adott területének irreverzíbilis károsodásához, a parenchymát és stromát egyaránt érintõ szívizompusztuláshoz vezet. Az elmúlt években általánosan elfogadottá vált, hogy a transmuralis myocardialis infarctus hátterében általában az ér lumenének elzáródása áll, de intramuralis infarctus átjárható vagy ép koszorúerek mellett is kialakulhat. Az oxigénigény-ellátás zavarainak leggyakoribb oka: 1. a koszorúereken át történõ vérellátás elégtelensége (atherosclerosis, aneurysmathrombosis, embolia, vasospasmus, subintimalis vérzés, hypotensiv epizód, fejlõdési rendellenesség), 2. a koszorúerek telõdési zavarai (aortavitium, dissecaló aneurysma szájadékra történõ terjedése, izomhíd), 3. a vér oxigénszállító kapacitásának csökkenése (Hb-koncentráció csökkenése, CO-mérgezés, magassági betegség, anaemia), 4. a szívizom megnövekedett oxigén- és anyagcsereigénye, ún. nem koszorúsér eredetû relatív ischaemia (szívhypertrophia, fokozott fizikai terhelés, kokainabusus, mûtéti beavatkozás).

Széleskörû vizsgálatok igazolják, hogy az akut coronaria szindrómák (ACS), mint például az instabil angina, akut myocardialis infarctus és a hirtelen szívhalál döntõen az ún. vulnerabilis plakkok ruprturája vagy felszíni felmaródása és az ezeket követõ thrombusképzõdés révén jön létre. Az ér lumene felöl a vulnerabilis plakkot egy vékony fibrosus sapka határolja, mely alatt nagy lipidmag he-

§ lyezkedik el. A plakk vulnerabilitásában, illetve a rupturában központi szerepet játszik a gyulladás. A gyulladásos plakkban, a makrofágok akkumulációjával és aktivációjával jellemezhetõ választ, számos enzim szekrécióját indukálja, többek között az MMP (matrix metalloproteázok) család, mely gyengíti a fibrosus sapka extracelluláris matrixát, és segíti annak rupturáját és a thrombusképõzés kialakulását. Az érrendszeri elváltozások érinthetik a subepicardialis fõágakat, az intramyocardialis nagyágakat és a kisereket. Az érfalon kialakulhat rög, tágulat, és ürteret embolus zárhatja el (14-1., 14-2. és 14-3. ábra). Az intramyocardialis erek lumenét szûkítõ vagy elzáró folyamatok (kisér-betegségek, perivascularis fibrosis, DIC, kisér-spasmus, thrombocytaaggregáció) is fontos szerepet játszanak a szívizom táplálkozási zavarainak kialakulásában. A szívizom hypoxiával szembeni toleranciája függ capillarishálózat és az anasztomózis rendszer minõségétõl és a fõágak dominanciájától (jobb vagy bal típusú). A szakszerûen végzett boncolás és részletes, az érrendszerre, munkaizomzatra és az ingerületképzõ és vezetõ rendszerre kiterjedõ kórszövettani elemzés az esetek zömében megnyugtató választ adhat a szíveredetû hirtelen halál tényének bizonyítására. A vegetatív idegrendszer sympathicus, illetve parasympathicus tónusfokozódása, illetve tónusváltása valószínûleg fontos szerepet játszik a koszorúér-elváltozás nélküli hirtelen halál elõidézésében, mert következménye érspasmus, elektromos instabilitás, arrhythmia, kamrafibrilláció és asystolia lehet. Az ép coronariákon is létrejöhet azok heveny elégtelensége extracardialis okokból, ha csökken a szisztémás perfúzió vagy oxigéndisszociáció. A szívizom segmentalis vérellátási zavara alakulhat ki kokain által kiváltott coronariaspasmus következtében. A periartheritis nodosa érintheti a koszorú-verõereket is, érfali fibrinoid-necrosis formájában. Az erekben aneurysma és gyakran thrombus képzõdik.


14-1. ábra

Heveny koszorúverõér-elzáródás

14-2. ábra

Koszorúverõér-tágulat repedése

14-3. ábra embolus

Koszorúverõér-szájadékot elzáró

/

261

Hirtelen halálhoz vezethet a kamrafibrillációval járó kórkép, Brugada-szindróma, mely a szívizom nátriumcsatornát kódoló gén (SCN5A) mutációjának következménye. A Brugada-szindrómát bal Tavara-szár-blokk és ST-eleváció jellemzi a VI-2-ben.

262

/

§


izomhíd izomhíd

systole

14-4. ábra

diastole

Az izomhíd systoléban szûkíti vagy elzárja a koszorúverõeret (sémás rajz)

A fokozott arrhythmizáló marker a mikrovolt T-hullám-alterans. T-hullám amplitúdójának ütésrõl-ütésre történõ mikrovolt szinten mérhetõ kóros változása. Megjelenése elõre jelezheti a malignus kamrai tachyarrhythmiák kialakulásának valószínûségét, a hirtelen szívhalál bekövetkezését. A bal oldali coronaria szájadékának izolált elkeményedésén rögösödés alakulhat ki („Widow-maker”), következménye kamrafibrilláció, hirtelen halál. Az intracardialis tényezõk közül kiemelést érdemelnek az izomhidak. A myocardialis hídképzõdésrõl akkor beszélünk, ha az izomzat egy rendellenes kötege a coronarián keresztben halad. A coronariák fõ ágai kezdetben általában a szív epicardialis felszínén haladnak, majd különbözõ hosszúságú szakasz erejéig bemélyednek a szívizomba, és viszszatérnek a szív felszínére maguk mögött hagyva a különbözõ izomsejtekbõl álló hidakat. A hídképzõdésnek morfológiai és hemodinamikai következményei vannak: idõszakos systolés érkompreszszió, perzisztens diastolés lumencsökkenés, megnövekedett véráramlási sebesség, retrográd systolés áramlás és csökkent coronariaáramlási rezerv. Az izomhidak többnyire az epicardialis zsírszövet alatt futnak, vi-

szonylag távol attól a helytõl, ahol a koszorúverõér a szívizomba bukik. A leggyakrabban a bal elülsõ leszálló, a bal körbefutó, valamint a jobb és bal marginális ágakon fordulhat elõ. Az izomhidak jelentõségét az a tény adja, hogy az izomhidak nem követik a szívizom systole– diastole fázisait. A szívizomrostok diastole alatt is kontrakcióban maradva átmeneti vagy tartós coronariaspasmust hoznak létre (14-4. ábra). Az izomhidak vizsgálatánál azokat a területeket célszerû sorozatmetszetekkel szövettani vizsgálattal feldolgozni. Makroszkóposan, a periadventitialis vérzés jelezheti az izomhíd elõfordulását. Mikroszkóposan izomrostok közötti vérzés látható (14-5. ábra). Hyper-

14-5. ábra

Izomhíd rostjai közötti vérzés

§


contractiós necrosis is kialakulhat. Az izomhíd vetületében az érfal degeneratív elváltozása jöhet létre. Jelentõségét vitatják, normális variánsnak tartják, erre részben rácáfolnak az igazságügyi orvostani tapasztalatok. A myocardialis infarctushoz társuló leggyakoribb halált okozó ún. korai szövõdmények (14-6., 14-7. ábra):

1. 2. 3. 4. 5.

/

263

arrhythmia (kamrafibrilláció, asystolia), cardiogen sokk, heveny balkamra-elégtelenség, szabad kamrafal rupturája, szívtamponád, thromboembolia (fali rögösödésbõl).

A myocardialis infarctuson átesetteknél az ún. késõi szövõdmények akár évek múlva, hirtelen halálhoz vezethetnek, ezek: 1. aneurysma ruptura, szívtamponád, 2. fali thrombusképzõdés, nagyvérköri embolisatio, 3. ismételt infarctus.

14-6. ábra

Balkamra-aneurysma fali rögösödéssel

Az ér lumenét záró vérrög feloldására terápiás célzattal alkalmazzák sikeresen – a megfelelõ idõintervallumban – a szelektív vagy intravénás szisztémás thrombolysist. A szisztémás thrombolysisben alkalmazott sztreptokináz, illetve urokináz nem kívánt szövõdményei is lehetnek, letalis következménynyel járó vérzések (agyvérzés és gyomorvérzés). Amennyiben azok felismerésre kerülnek és az adekvát kezelésük megtörténik, úgy azok a beavatkozás kockázatának tekinthetõk. A terápia új korszakát jelenti a ballonos tágítás és a stent beültetés. A SZÍVBILLENTYÛK BETEGSÉGEI

14-7. ábra

Szívburki vérömleny. Szívfojtás

A szívbillentyû betegségei különbözõ patológiai folyamatok következtében alakulnak ki és minden életkorban a heveny szívelégtelenség viszonylag gyakori oka. A vitiumok bizonyos típusai sokáig panaszmentesek maradnak, ezért elkerülhetik a figyelmet. A rheumás szívbetegségek következményeként billentyûstenosis, insufficientia, illetve ezek kombinációja jöhet létre. Az izolált vitiumok, mint aortastenosis vagy insufficientia többnyire nem rheumás, inkább congenitalis vagy degeneratív eredetûek. A szívbillentyûket ezen kívül számos más szisztémás betegség is érintheti. A billentyû és rendszerint csatlakozó endocardialis elváltozás, illetve az endocardiumot érintõ megbete-

264

/


gedésekben – fertõzéses és nem fertõzéses eredetû – fali thrombusképzõdés és embolisatio jöhet létre. A billentyûbántalmak okozta vitiumok hosszú ideig maradhatnak kompenzált állapotban. A hirtelen halál oka lehet a kompenzált állapot, valamely külsõ (fizikai terhelés) vagy belsõ (vitorlaszakadás, folyamat heveny fellángolása) hatásra történõ felborulása, heveny szívelégtelenség, illetve thromboemboliás szövõdmény (agyembolia, coronariaembolia). A pitvarfalhoz rögzülõ, kocsányos myxoma mozgathatósága következtében elzárhatja a mitralis szájadékot, heveny billentyûelégtelenséget okozhat. Az iv. kábítószer-élvezõben mikroorganizmusok által létrehozott szívbelhártya-gyulladás és esetenként ahhoz csatlakozó tricuspidalis és pulmonalis billentyûelváltozás alakulhat ki. Hirtelen halált okozhat ezekben az esetekben a fali vegetációból származó pulmonalis embolia, billentyûtasak-perforáció, a papillaris izom, ínhúrok rupturája, illetve elégtelensége.

A SZÍVIZOM NEM ISCHAEMIÁS MEGBETEGEDÉSEI A csoportban különös jelentõséggel bírnak elsõsorban magát a szívizmot érintõ, még ismeretlen eredetû, tisztázatlan patogenezisû, a szívbetegségek önálló csoportját képezõ primer cardiomyopathiák.

A hypertrophiás, restriktív és a dilatatív cardiomyopathiában a halál oka általában kamrafibrilláció vagy heveny szívelégtelenség. Progresszív betegségek. A szekunder cardiomyopathiák közül a hirtelen halált okozó egyik gyakori típusa az alkoholos cardiomyopathia. Patogenezise nem tisztázott, valószínûleg a szívizom toxikus károsodása, mely szoros kapcsolatot mutat nagy mennyiségû alkohol, krónikus fogyasztásával. Kialakulásában többek között az alkohol di-

§ rekt hatásának, az alkohol-anyagcsere közti termékének (acetaldehid) tulajdonítanak fontos szerepet. A szívdilatációval is járó állapotban gyakori szövõdmény a pitvarfibrilláció, thromboembolia, pitvari és kamrai arrhythmia és a teljes szívblokk. A hirtelen szívhalállal összefüggõen egyre nagyobb jelentõséggel bírhatnak azok a szívbetegségek, ahol a genetikai háttér szerepe bizonyítottnak tekinthetõ vagy valószínûsíthetõ. A hypertrophiás cardiomyopathiát (HCM) okozó gének vagy a vastag, vagy a vékony filamentumot alkotó fehérjéket kódolják, ezért is nevezik a HCM-et szarkomer betegségeknek. A béta-miozin-nehézlánc génjének a mutációja (Arg 403Gln és Arg719T) a hirtelen szívhalál kifejezett kockázatával járnak. Ezzel szemben más mutációk (Va1606Met, Leu908Val) az életkilátásokat nem befolyásolják kedvezõtlenül. Az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia (ARCV) morfológiai jellemzõje a jobb kamra izomzatának zsírszövetes infiltrációja, aneurysmaszerû tágulata. Az egyetlen ARCV gén az 1-es kromoszómán található. Kialakulásában a szívizom-rionodin-receptor gén (RYR2) mutációja tehetõ felelõssé. Terhelésre indukált polimorf kamrai tachycardia, tachyarrhythmia vezethet hirtelen halálhoz. A dilatatív cardiomyopathia (DCM) esetében a genetikai vizsgálatok nem szolgáltattak egybehangzó patogenetikai hátteret. A különféle genotípus-fenotípus vizsgálatok egyre több adatot szolgáltatnak arról, hogy szerepük lehet a szívelégtelenség kialakulásában. Három genetikai variencia modifikáló szerepe valószínûsíthetõ: a béta-1-adrenerg receptor Arg389Gly a GRK5 Gln4lLeu, valamint a citokróm P450 enzim CYPD2D6 aktivitást csökkentõ polimorfizmusa. Itt említjük a szívizomelhalás összefüggésében valószínûsíthetõ genomi variancia az 5-lipoxigenáz fõ regulátorának, az arachidonát-5-lipoxigenáz aktiváló fehérje génnek (ALOX5AP) a mutációját.

§ AZ INGERÜLETKÉPZÕ– INGERÜLETVEZETÕ RENDSZER BETEGSÉGEI A hirtelen halál elemzésében, jelentõs szerepet játszik az ingerképzõ és ingerületvezetõ rendszer megbetegedéseinek vizsgálata.

A szívizomzatot és coronariarendszert érintõ kóros folyamatok természetesen érinthetik az ingerület képzésére és vezetésére specializálódott izomsejteket, melyek különösen érzékenyen reagálnak az õket tápláló artériák megbetegedéseire. A sinuscsomót ellátó, ún. nodalis artéria zömmel a jobb coronariából ered, míg kisebb százalékban a bal ramus circumflexusból. A sinuscsomó degeneratív elváltozásai létrejöhetnek az arteria nodalis hypoplasiája, az ûrteret szûkítõ vagy elzáró folyamat (arteriosclerosis, arteritis) következtében. Sajátos elváltozás a nodalis arteria media hyperplasiája és egyidejû intima proliferációja (fibromuscularis hyperplasia). A jobb coronaria pars descendensének, illetve a bal coronaria ramus descendensének stenosist okozó érelkeményedése, az arterioventricularis csomó, a His-köteg és a Tawara-szárak degeneratív károsodásához (hegesedése) vezethet (Morgani– Adams–Stokes-szindróma). Fiatal sportolók hirtelenhalál-esetei gyakran az ingerületképzõ, -vezetõ rendszer elváltozásaival magyarázhatók. Az ingerképzés és ingerületvezetés zavarainak egy részében nem mindig lehet morfológiai vizsgálatokkal elváltozást kimutatni. A szívizom heveny gyulladásos folyamatainak átterjedése, tumorinfiltráció (sarcoma), a gyulladás utáni hegek átmeneti vagy végleges ritmuszavart hozhatnak létre. A mitralis billentyûk anulus fibrosus meszesedése ráterjedhet az ingervezetõ rendszerre és teljes vagy részleges blokkot okozhat. A krónikus ischaemiát okozó állapotokban – elsõsorban atherosclerosis –, a lassan progrediáló, irreverzíbilis szöveti, ún. idiopathiás fibrosis AV-blokkot hozhat létre. A Wolff–Parkinson–White-szindrómában a járulékos ingerületvezetõ kötegek,


/

265

mint pl. a Kent-nyaláb, az atrioventricularis csomó megkerülésével kötik össze a pitvarokat és kamrákat. Teljes elektromos dezorganizáció alakulhat ki. A hosszú QT-szindróma (long QT syndrome – LQTS) olyan arrhythmogen kórkép, melynek hátterében a szívizomsejtek meghosszabbodott reporalizációja áll. Kaotikus kamrai tachycardia, ún. malignus kamrai ritmuszavar léphet fel a hosszú QT-szindrómában is. A szindróma halmozottan jelentkezõ eszméletvesztéses epizódokkal, fatalis arrhythmiákkal és a hirtelen szívhalál fokozott kockázatával társulhat. Ismereteink szerint az EKG QT-távolságának megnyúlásával jellemzett kórkép a szívizom ioncsatornáit kódoló gének mutációi okozzák, többek között a KCNQ1, KCNQ2, SCN5A, KCNE1 és KCNE2. Az ingerületképzõ, -vezetõ rendszerben rendszerint bevérzés, oedema, lymphocytás infiltráció és apró (finom) zsírcseppes infiltráció alakul ki. A patológiás elváltozások csak speciális boncolási technikával és szövettani feldolgozással vizsgálhatók. A SZÍVIZOM GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI A heveny szívizomgyulladás hirtelen fellépõ szívizomsejt-károsodással és gyulladásos sejtinfiltrációval járó gócos vagy diffúz szívizombetegség. Következménye lehet szívelégtelenség, fatális arrhythmia. A patomechanizmus alapján lehet vírus, baktérium, élõ kórokozó, gombafertõzés, de kiválthatják toxikus behatások, gyógyszerek, immunmechanizmusok.

A vírusos myocarditis arrhythmiát okozva vezethet hirtelen szívhalálhoz. A kórfolyamatra jellemzõ lehet, hogy tünetmentesen vagy csaknem tünetmentesen zajlik le. Az újabb kutatások szerint a vírusos myocarditis vezethet dilatatív cardiomyopathia kialakulásához. A kórokozót általában már nem lehet azonosítani a klinikai tünetek jelentkezésekor, mert már nincs jelen. A vírus típusának pontos

266

/

§


meghatározását a vírusgenom kimutatása teszi lehetõvé. A légúti vírusmegbetegedésekhez társuló arrhythmia és tachycardia hátterében a szívizom gyulladásos elváltozásai húzódhatnak meg. Kiemelendõk azok a hirtelen halálesetek, amelyek „tünet- és panaszmentesek”, a boncolás, a kórszövettani vizsgálat deríti fel, a halál okát, többnyire az interstitialis myocarditist, amely elsõsorban vírusfertõzésekkel kapcsolatban alakul ki. Az elváltozást vizenyõs szívizomrostok mellett, kisfokú szívizom sejtelhalás, lymphocytákat és macrophagokat tartalmazó sejtes reakció jellemzi. Az interstitialis myocarditisben talált sejtes infiltráció eosinophil és plazmasejtekkel, illetve többmagvú óriássejtekkel egészülhet ki. A szívizomsejt-elhalás lehet nagyobb kiterjedésû, a gyulladás ráterjedhet az ingerü- letképzõ és -vezetõ rendszerre. A folyamat késõi következménye diffúz interstitialis fibrosis is lehet. A hirtelen halál oka heveny szívelégtelenség és ritmuszavar (elsõsorban szárblokk), kamrafibrilláció. A vírusfertõzésekhez társuló myocarditisek kórokozói közül a légúti (influenza-A), enteralis (Coxsackie-A és -B) cytomegalo-, ECHO- és HIV-vírusok emelhetõk ki. A fertõzõ ágensek, illetve immunpatológiai kórképekhez is társuló myocarditisek átmehetnek szegényes tünet- és panaszmentes formába. A hirtelen halál akár hónapok múlva következhet be. A boncolás és a kórszövettani vizsgálat ezen esetekben adhat megnyugtató magyarázatot a halál tényleges okára. A humán immundeficientia-vírussal (HIV) történõ fertõzõdéshez myocarditis és egyéb fertõzésekkel szembeni fogékonyság következményeként, ún. cytomegalovírus-myocarditis, bakteriális myocarditis társulhat. A Lyme-kór érintheti a szívet és megnövelheti az AV-blokk kialakulásának a veszélyét (Lyme-carditis). Az artériák gyulladásos megbetegedései közül a mesaortitis syphilitica és az óriássejtes arteritis (Takayasu-kór) a koszorúerekre vagy a szájadékra lokalizálódva hoz létre olyan elváltozásokat, melyek hirtelen halálhoz vezethetnek.

A FÕÉR INTRAPERICARDIALIS SZAKASZÁNAK BETEGSÉGEI

A szívburkon belüli fõérszakasz áthatoló spontán repedése a szívburki vérömleny kifejlõdése miatt azonnali halálhoz vezethet. Leggyakrabban fiatalkorban az Erdheim-féle (medianecrosis aortae idiopatica cystica) megbetegedés kapcsán alakul ki. Szövettanilag a media elasztikus és simaizom elemeinek pusztulása mellett gócos mucoid degeneráció jellemzi az elváltozást. Takayasu-arteritis az aortát és a nagy elasztikus ereket érintheti. A vasa-vasorumok körül alakul ki, többnyire a médiára is ráterjedo óriássejtes gyulladás. Az érfal repedése hirtelen halálhoz vezet. A dissecaló aortaaneurysma rupturálhat, következménye szívburki vérömleny, szívfojtás. Az intima media átszakadása útján az érfal rétegei között terjedõ vér a koszorúverõerek szájadékát összenyomhatja és heveny koszorúverõér-elégtelenséget hozhat létre. Az aortaaneurysma létrejöhet még atherosclerosis és syphylis következményeként. Az aneurysma repedése magas vérnyomás betegségben szenvedõknél, banális trauma, fizikai megerõltetésre vagy pszichés terhelésre is bekövetkezhet. Az érfal betegségét a boncolás és a kórszövettani vizsgálat bizonyítja vagy kizárja. A trauma esetében azonban szükséges rámutatni, hogy a fõérrepedés bármilyen más ok folytán, bármikor spontán is bekövetkezhetett volna, a trauma az adott esetben csupán mint alkalmi kiváltó ok szerepelhetett. A terhességben bekövetkezõ aortadissectio, illetve -ruptura, valószínûleg, a kötõszöveti anyagcsere-betegséghez társuló érfali károsodás miatt alakul ki. A dissectio általában a szülés körül vagy a korai post partum szakban következik be.

A VÉNÁS RENDSZER BETEGSÉGEI

A hirtelen halálesetek 5–8%-ában szerepel pulmonalis thromboembolisatio. A vénás

§


thrombosishoz társuló a pulmonalis embolia a hirtelen halálozás vezetõ okai közé tartozik (14-8. ábra).

14-8. ábra

Tüdõembolia

Az embolus forrásai többnyire a nagyvérköri vénák, ritkán a jobb szívfél. A leszakadt thrombus helyének megkeresése a predilekciós helyek gondos feltárása alapvetõ boncolási követelmény (jobb pitvar, vena cava inferior, kismedencei vénás fonat, alsó végtagok mélyvénás fonata). A tüdõemboliák több mint 90%-a az alsó végtag mélyvénás thrombosisából származik. A pulmonalis thromboembolia hemodinamikai következményei a tüdõerek mechanikus elzáródásával és a vasoconstrictiót okozó tisztázatlan neurohumoralis reflexekkel kapcsolatosak, melyek pulmonalis hypertensióhoz, majd a halálokot képezõ heveny jobbszívfél-elégtelenséghez (cor pulmonale acutum) vezetnek.

A pulmonalis embolia morfológiai következményei az embolus mértékétõl és a keringés állapotától függõek. A nagy testi megerõltetés hozzájárulhat ahhoz, hogy a tünetmentes thrombosis alapján embolia támadjon (effortembolia).

/

267

HALÁL SPORTTEVÉKENYSÉG SORÁN KÜLÖNÖS TEKINTETTEL A SZÍVEREDETRE Az idõnként elõforduló, egészségesnek tûnõ sportolók hirtelen halála általában addig fel nem fedezett szív- és érrendszeri betegség vagy fejlõdési rendellenesség következménye. A fennálló szívbetegség és az erõteljes testedzés, provokálhat heveny szívelégtelenséget. Az idõsebb sportolóknál hirtelen halált, leggyakrabban a coronariabetegség okoz. A fiatal sportolóknál hyperthrophiás cardiomyopathia, a coronariarendszer anomáliái, hosszú QT-szindróma, mitrális billentyû prolapsus, agyi aneurysma ruptura, gyógyszerek proarrhythmiás hatása. A fiatal sportolók hirtelen szívhalála zömében a 35 év alatti korosztálynál, edzés vagy versenyzés közben fordul elõ. A veleszületett morfológiai eltérések: jobb sinus Valsalvából eredõ coronaria, aortastenosis, myxoedemás mitralis billentyû, dilatativ cardiomyopathia, coronariahypoplasia, Marfanszindróma, coronaria feletti izomhíd. A gyulladásos szívizom-betegségek csoportjából a vírusos myocarditist kell kiemelni. A morfológiai makro- és mikroszkópos negatív eredménye alapján vetõdik fel a hosszú QT-szindróma, a Wolff–Parkinson–White-szindróma és a Brugada-szindróma. A tompa mellkasi sporttraumák után az ingerületképzõ és vezetõ rendszerben vérzések jöhetnek létre, amelyek a traumát követõ napokban akár végzetes ritmuszavarhoz vezethetnek. A szív kommociója bekövetkezhet, elsõsorban a tizenéveseken a képlékeny mellkasfal fokozott elmozdulhatósága következtében, pl. a jégkorong, labda vagy karate, boksz ütéstõl. Az ütés a szívciklus elektromosan sérülékeny fázisában lehet veszélyes. A nyakat ért ütés az arteria vertebralist szakíthatja el. A nyakat ért leszorítás a glomus caroticum területén fokozott vagus reflex útján vezethet hirtelen szívhalálhoz. Kokain és anabolikumok szedése, egyes növényi táplálékkiegészítõk, mint az efedrint tartalmazók is okozója lehet a hirtelen szívha-

268

/


lálnak. A coronariaágak rendellenes eredése és hypoplasiája lehetnek a hirtelen halál leggyakoribb okai. Az aortaruptura (cysticus medianecrosis), congenitalis aortastenosis is lehetnek kiváltó okai a testedzés során fellépõ hirtelen halálnak. A haláleseteket gyakran elõzik meg ún. figyelmeztetõ jelek syncope és mellkasi fájdalom, ezért azok gondos kivizsgálást indokolnak. A nem rheumás eredetû myocarditis, fõleg légúti vírusfertõzéseket követõen hetekkel a kimerítõ fizikai igénybevétel után hirtelen halálhoz vezethetnek. Kimutatható szívbetegség nélkül is bekövetkezhet hirtelen halál az ún. túlterhelt szív szindróma következményeként. A fizikai terhelés során ezekben az esetekben olyan mértékben megemelkedhet a plazma noradrenalin-, tejsav- és káliumszintje, hogy az letális arrhythmiák kialakulásához vezethet. A sportolóknál észlelt cardialis eltérés oka lehet az „athletic heart syndrome”, amelynek kifejezett jelei a bal kamrai hypertrophia és ehhez társuló inferolateralis negatív T-hullám. A felderítetlen elváltozás hajlamosíthat sportterhelés során a hirtelen szívhalálra. A versenyszerûen sportolóknál jogszabály határozza meg az idõszakos egészségi alkalmassági vizsgálatok ügyviteli szabályait és eljárási rendjét [9/1990. (XII. 29.) NM és a 215/ 2004./ VII.13. kormányrendeletek]. A Sportegészségügyi Szakmai Kollégium 2004-ben hagyta jóvá a „Sportolás közben fellépõ hirtelen szívhalál megelõzésének lehetõsége” szakmai irányelvet. A sportolók rendszeres orvosi ellenõrzése kiemelkedõ jelentõségû a megelõzésben. A genetikai szûrés, adott esetben egyre nagyobb jelentõséggel bírhat az élettani felsõ határt, akár túlszárnyaló teljesítmény orvosi megítélésében. A sportorvosi tevékenység szakmai szabályait figyelmen kívül hagyó orvos mindenkor felelõsséggel tartozik. Annak megítélése az igazságügyi orvosszakértõi mûködés körébe tartozik.

§ A LÉGZÕSZERVEK HIRTELEN HALÁLT OKOZÓ MEGBETEGEDÉSEI A hirtelen halál gyakoriságában második helyen a légzõszervek megbetegedései állnak. Azok lehetnek gyulladásos eredetûek, heveny felsõ légúti elzáródást okozó elváltozások, a tüdõ kiterjedését akadályozó folyamatok, idegen anyag belehelése és a légzésszabályozás rendellenességei.

A hörgõk és a légcsõ heveny gyulladása rendszerint együtt fordulnak elõ. A hörgõk nyálkahártyája megduzzad, lelökõdik, a belvilágot eltömi. A folyamatot a kishörgõk falának heveny elhalása is kísérheti. Az egyszerre nagyszámú hörgõágat érintõ elváltozás heveny légzési elégtelenséget hozhat létre. A felnõttkori akut respiratiós distress szindróma (ARDS) jellemzõje hirtelen fellépõ rendkívül gyorsan progrediáló légzési elégtelenség, melyben a tüdõ microcirculatiójának zavarához az alveolaris epithelsejtek károsodása és pulmonalis oedema csatlakozik. A tüdõ gyulladásos folyamatai pl. az atípusos bronchopneumonia és lobalis pneumonia, a csökkent védekezõképességû betegekben, leromlott szervezetû idõs egyéneknél tünetszegényen a légzõfelület kritikus csökkenésével vezethetnek heveny jobbszívfélelégtelenséghez. Többnyire azonban a szervezetet érõ opportunista kórokozók fulmináns következményeiként fordulnak elõ. A rosszul oxigenizált tüdõállomány a bakteriális felülfertõzõdésekre hajlamosít, elsõsorban a paravertebralis területeken alakulhatnak bronchopneumoniás gócok. Az influenzavírus okozta heveny légúti fertõzéshez gyakran csatlakozik heveny vérzéses tüdõgyulladás, mely rendkívül gyorsan, akár órák alatt kialakuló halált okozó szövõdmény lehet. A Streptococcus pyogenes által okozott pneumonia elõfordulása ugyan ritka, azonban lefolyása fulmináns. A tüdõvizenyõ az extravasalis folyadék kóros felhalmozódása, a heveny tüdõbetegségek egyik leggyakoribb, rövid idõ alatt kialaku-

§


/

269

ló szövõdménye. Heveny tüdõvizenyõ jöhet létre kardiális történéseket követõen amikor a transsudatum elsõ lépcsõben perivaszkulárisan és az alveolusok falában helyezkedik el, majd az alveolusok ûrterében szaporodik fel. Akut esetben a folyamat hirtelen vezet a jobb szívfél elégtelenséghez. A nem cardialis tüdõvizenyõ az alveolocapillaris membrán diffúz károsodás során többnyire munkahelyi baleset, toxikus hatás (cinkgõz, nitrózusgáz, foszgén belégzése) következményeként alakulhat ki. A kábítószerek közül a heroin és kokain is heveny tüdõvizenyõt okozhat, mely magas fehérjetartalmú. A kórélettani háttér tisztázatlan. A kórszövettani kép endothelsejtek károsodására és megnövekedett capillarispermeabilitásra utal. A felsõ légutak elsõsorban az orr-, garat és melléküregek területére lokalizálódó heveny virális, illetve bakteriális eredetû gyulladások – elsõsorban csecsemõknél – részben heveny toxikus, részben a vérzéses–gyulladásos szövetduzzanat és a toxaemia miatt heveny keringési-légzési elégtelenség alakulhat ki (14-9. ábra). Az elváltozás az orrmelléküregek Genersich szerinti feltárásával vizsgálható. A légcsõ heveny gyulladása rendszerint nem izoláltan, hanem a gége, gégefedõ, felsõ légutak vagy a hörgõ gyulladásával társultan fordul elõ. A heveny laryngotracheitis vérzéses formája fulmináns és rendkívül rövid idõ alatt válthat

ki irreverzíbilis keringésösszeomlást. Az orr- és melléküregek gyulladásainak késõi intracranialis szövõdményei lehetnek: a sinus cavernosus thrombosis, meningitis, agytályog, következményes agynyomás-fokozódás, kisagybeékelõdés. A garatnyálkahártya heveny gyulladásai a mélybe terjedve a garat hátsó részében tályogos beolvadáshoz vezethetnek (abscessus para et retropharyngealis). A garat mögötti tályog spontán áttörése, annak tartalma a légutak heveny elzáródását okozhatja. A heveny gégevizenyõ legkülönbözõbb okokból kialakulhat. A gégebemenet nyálkahártya alatti laza szövetében, jelentõs mennyiségû, hirtelen megduzzadáshoz vezetõ interstitialis folyadékfelhalmozódás jön létre, mely a glottis szûkítése, illetve elzárása révén rendkívül gyorsan fokozódó légzési elégtelenséget, illetve fulladást eredményezhet (14-10. ábra). A gyulladásos eredetû gégevizenyõ a heveny felsõ légúti megbetegedésekhez, traumás gégevizenyõ a hypopharynxba beékelõdött falat

14-9. ábra

14-10. ábra

Vérzéses gyulladás a felsõ légutakban

Heveny gégevízenyõ

270

/


idegentest környezetéhez, allergiás gégevizenyõ gyógyszerhez, méh-, rovarcsípéshez társulhat. A hirtelen halál oka lehet reflexes úton, a recessus piriformisban ülõ falat vagus izgalmához csatlakozó szívmegállás vagy az ûrteret záró fulladás. A falatbeékelõdés gyakori okai: alkoholos állapot, alsó-felsõ fogsor hiánya, mûfogsor, bármely okból kialakult nyelési zavar, rosszul megrágott falat. Hirtelen halált okozó állapot állhat be a pleura ûrtérben történõ levegõfelhalmozódás egy vagy kétoldali spontán pneumothorax következtében. Az egyoldali általában akkor, ha ventilszerû és a másik tüdõ is beteg, míg a kétoldali mindig akut keringési-légzési elégtelenséget okoz. Leggyakrabban emphysemával, asthmával és tbc-folyamattal kapcsolatban jön létre. A pneumothorax gyanúja esetén boncoláskor vagy a mellkas által határolt területet víztükör alatt nyitjuk meg vagy vastag tûvel ellátott vízzel telt fecskendõt vezetünk be a mellüregbe, a levegõ a víztükrön, illetve a folyadékoszlopon keresztül buborékolva távozik. A rothadásos folyamat álpozitív eredményt adhat. A pleuraûr terébe kerülõ vér haemothoraxot hoz létre. A spontán haemothoraxnak több oka lehet: tbc-s elváltozáshoz társuló vérzés (caverna falában lévõ érfelmaródás, érfalra terjedõ folyamat), a tüdõben ülõ haemangioma, pleuralis adhaesióban futó erek rupturája. A leggyakrabban aortaaneurysma-rup-

§ tura következtében jön létre. A mellüregbe került nagyobb mennyiségû vér percek vagy órákon belül halálhoz vezet. Az elsajtosodott nyirokcsomó összeköttetést létesíthet a tüdõverõérág és a hörgõág között. A tüdõ fel nem ismert malignus daganatai arrodálhatják a tüdõverõér, illetve tüdõvisszérágakat, betörhetnek a légcsõ ûrterébe (14-11. ábra). A légzési szabályozás rendellenességei közül ki kell emelni az alvási apnoe-szindrómát, amely kizárólagosan alvás alatt fordul elõ és életveszéllyel járó állapothoz, halálhoz vezethet. A kórképet a légzés ismétlõdõ csökkenése (hypopnoe) vagy periódikus megszûnése (apnoe) jellemzi olyan hosszú idõszakra, hogy a vérben jelentõsen csökken az oxigén mennyisége. Az alvási apnoe lehet obstruktív (felsõ légúti akadály zárja el a levegõ útját) centrális (légzõközpont mûködési zavara) vagy kevert típusú. A kevert típusú apnoe lényegesen gyakrabban fordul elõ, mint a centralis, de ritkábban, mint az obstruktív légzészavar. Az obstruktív alvási apnoe (obstructive sleep apnoe, OSA) az alvással kapcsolatos légzészavarok leggyakoribb formája. A kórkép jellemzõje a felsõ légutak ismétlõdõ részleges vagy teljes elzáródása alvás során. Akut fiziológiás stresszreakció játszódik le, arteriás oxigéndeszaturációval, megélénkülõ sympathicus aktivációval és akut hypertensióval. Alkohol, illetve benzodiazepinek meghosszabbítják az apnoét. Az alvási apnoéval együttjárhatnak: szívritmuszavarok, bradycardia, atrioventricularis blokk, asystolia. Az éjszakai hirtelen halálesetek elemzésénél ennek a lehetõségével is számolni kell.

A KÖZPONTI IDEGRENDSZER HIRTELEN HALÁLT OKOZÓ MEGBETEGEDÉSEI Gyakorisági sorrendben a szív-, érrendszeri és légzõszervi betegségek után a központi idegrendszer elváltozásai okozzák a legtöbb hirtelen halálesetet. A jellemzõ kórbonctani elváltozások feltárása rendkívül gondos és körültekintõ elemzést tesz szükségessé. 14-11. ábra

Fõhörgõbe törõ tüdõdaganat

§


A fejlõdési anomáliához társuló koponyaûri agynyomás-fokozódás, cerebralis herniatio létrejöhet gyermek- és fiatalkorban congenitalis hydrocephalus, Arnold–Chiarimalformatio, korai koponyacsont varratainak összecsontosodása (synostosis praecox) és a foramen jugulare szûkülete következtében. Ezekben az esetekben az idült koponyaûri nyomásfokozódás morfológiai jelei láthatók, a koponyacsontok elvékonyodtak, belsõ lemezén az agytekervények és érbarázdák sejthetõ lenyomata is megjelenhet. Az idült agynyomás-fokozódás, az ún. kompenzációs tér (agy és a liquortér közötti terület) jelentõs szûkületével jár, ezért olykor banális, pszichés vagy szomatikus behatás, melyet cerebralis oedema kísérhet a nyúltvelõ beékelõdésével hirtelen halálhoz vezethet. A platybasiában a koponyaûri nyomásfokozó-

14-12. ábra

Heveny agynyomás-fokozódás

14-13. ábra

Másodlagos nyúltagyhíd-vérzés

/

271

dás következtében a kisagy-nyúltagy képletei, a gerinccsatorna irányába csúsznak, a lapos ékcsonti lejtõ miatt a csontos falhoz nyomódnak, életfontosságú központok károsodása következhet be. A különbözõ központi idegrendszeri megbetegedésekben az agyszövetben víz, illetve nagy proteintartalmú folyadék szaporodik fel és ezzel egyidejûleg a folyadékterekben kóros változás zajlik le. Az agyvolumen növekedése az intracranialis térben elhelyezkedõ képletek helyzetváltoztatásával az ún. cerebralis herniatióval (beékelõdés), annak három formájával a cingularis, transtentorialis és tonsillaris járhat (14-12. ábra). A cinguláris herniatio esetében a parasagittalis cortexben azért alakulhat ki infarceráció, mert a térfoglaló folyamat következménye lehet a corpus callosum körüli artériák összenyomatása. Az agyféltekék oedemája az agytörzset caudalis irányban elnyomhatja, ami az uncus gyri hippocampi herniatióját, illetve a mesencephalon ereinek vongálódásos összenyomását eredményezheti (Durat-féle vérzések) (1413. ábra). A foramen occipitale magnumban, a beékelõdõ kisagymandulák nyomást gyakorolnak a nyúltvelõre, ami a vitális centrumok funkciójának súlyos zavarával járhat. A tonsillaris herniatio esetében a foramen occipitale magnumban préselõdõ kisagy alsó felszínén vérzéses necrosisok is kialakulhatnak. A nyúltagy ventralis felszínén, lateralis beékelõdéses barázda mutatja a foramen magnum csontos falához történõ préselõdését. A koponyaûri nyomásfokozódást a IV. agykamra összenyomatásához csatlakozó liquorkeringési zavart tovább növeli. A transtentorialis herniatióban – pl. krónikus subduralis haematoma – a diencephalon és a rostralis agytörzs eltolódik kaudalis irányban, az a. basilaris viszonylag rögzített állapota és oldalirányú összenyomatása miatt, a tegmentumban csíkszerû vérzések alakulnak ki. A központi idegrendszer burkainak gyulladásos folyamataihoz társuló hirtelen halál viszonylag ritka. A keményburok valószínûleg

272

/

§


nem valódi gyulladása, a pachymeningitis haemorrhagica chronica interna, mely zömében idõsebb korban, fõleg férfiakon elõforduló elváltozás. Egyesek a durát alkotó kötõszövet degeneratív elváltozásának, míg mások rosszul szervülõ subduralis haematomának tartják. A dura belfelületén többnyire a nagyagyféltekék konvexitásának megfelelõen vaskos, barnásvörös, többrétegû szövetmassza képzõdik, mely nagy számú capillarist, burjánzó kötõszöveti sejteket, macrophagokat, hemosziderint és kollagénrostokat tartalmaz, kiterjedt formája idült koponyaûri nyomásfokozódást tarthat fenn. Viszonylag lassan és hosszú ideig tünetmentesen alakul ki, majd hirtelen létrejöhet cerebralis herniatio és annak súlyos szövõdményei. A makroszkópos kép alapján könnyen összetéveszthetõ az akut subduralis haematomával. A meningitist, azaz a leptomenixek és a subarachnoidealis tér gyulladását legtöbbször fertõzés, többnyire baktériumok és vírusok okozzák. A fertõzés a liquor cerebrospinalis útján gyorsan terjed széjjel. A kórokozók RNS- (enterovírus, ortho-paramyxovírus arbovírus) és DNS- (herpes, pox) vírusok. A gennyes agy- hártyagyulladás pneumococcus, meningococcus, Haemophilus influenzae, Strepto- és Staphylococcus, illetve egyéb pyogen kórokozók által létrehozott fertõzések következménye. A baktériumok okozta gyulladások hátterében ún. parameningealis fertõzések is lehetnek. A gyulladásos folyamat a sinusok, orrmelléküreg vagy a középfül infekciójából a csontos koponyán keresztül vagy a keringés útján terjedhetnek az intracranialis térbe. A meningitis szokásos jelei klinikai tünetei rejtve maradhatnak idõsebb leromlott személyeknél, immunhiányos állapotokban. A lágyburok lemezei közötti térben kialakuló ún. a subarachnoidealis vérzés általában agyalapi aneurysmaruptura következménye. Jellegzetes lokalizációja Willisi-gyûrû területe, illetve környezete, az a. cerebri media fõ elágazódása, a két a. cerebri anteriort összekötõ communicans anterior, az a. carotis interna és

az a. cerebri posterior junctiója (14-14. ábra). Az aneurysma kialakulhat az a. basillarison és arteria vertebralison is. A vérzések legnagyobb része a veleszületett (fejlõdési rendellenesség) kisebb része atherosclerosis, trauma, gyulladás talaján létrejött aneurysma megrepedésébõl származik. A ruptura gyakran fizikai megerõltetés, pszichés izgalom, szexuális aktus során következik be. A vérzés az agyalapról betörhet az agyállományba is és agyvérzés képét utánozhatja. Az aneurysma megrepedését trauma is kiválthatja. Az oki összefüggés kérdésében ilyenkor a trauma csak alkalmi kiváltó okként szerepelhet és mérlegelendõ az egyén különleges állapota. A meglévõ aneurysma rupturáját, a hirtelen fellépõ pszichés izgalom vérnyomást emelõ hatása, mint alkalmi kiváltó ok, létrehozhatja. Az összefüggés kérdésének megállapítása minden esetben egyedi elemzést kíván. A plexus chorioideusok aneurysmájának repedésébõl a vér közvetlenül a kamrába ömlik. A subarachnoidalis vérzések zömében a heveny koponyaûri nyomásfokozódás szövõdménye, a kisagy-beékelõdés a nyúltvelõ-híd kompreszsziója miatt következik be. Subarachnoidalis vérzést okozhat többnyire (10–30 éves) fiataloknál arteriovenosus malformatio repedése is. Az aneurysma, illetve az aneurysmán lévõ repedés feltárása, különleges gondossággal végzett összefüggõ preparálás, majd az agyi erek (circulus Willisi) részletes vizsgálata vízben úsztatása révén lehetséges.

14-14. ábra

Agyalapi verõértágulat repedése

§


14-15. ábra

Keményburokból kiinduló daganat

14-16. ábra

Agyállományból kiinduló daganat

/

273

Az agydaganatok elõfordulásának relatív gyakoriságáról, széleskörû vizsgálatok szolgáltatnak megbízható adatokat. A tumor hirtelen növekedése heveny koponyaûri nyomásfokozódáshoz vezethet. Az egyébként panaszokat és tüneteket nem okozó tumor bevérezhet (daganatos apoplexia). A térszûkítõ folyamat a hídban másodlagos, ún. vongálódásos vérzéseket okozhat. A daganat epilepsiás rohamot válthat ki, ilyenkor a boncolás derítheti fel az alapbetegséget (14-15. és 14-16. ábra). A veleszületett vagy a szerzett epilepsia, status epilepticushoz társuló heveny agynyomás-fokozódás, a szívelégtelenség folytán vezethet hirtelen halálhoz. A roham hirtelen halállal járhat alvás közben vagy bármely váratlan helyzetben tanúk jelenléte nélkül. A roham közben elesett beteg súlyos sérüléseket szenvedhet, magasból lezuhanhat, vízbe zuhanhat, ez felvetheti az erõszakos halál gyanújának lehetõségét. Az epilepsiás nagyroham közben bekövetkezett halál oka a hányadékbelehelés, fulladás is lehet. A légzõnyílások elzáródása létrejöhet ágynemûbe, folyadékba, homokba történõ arcra boruláskor. A boncolás jellegzetes sérüléseket tárhat fel, mint nyelvharapás, nyelvizom-hegesedés, Ammon-szarv-hegesedés, duraheg, gócos hegesedés a szürke állományban. A toxikológiai vizsgálat elvégzése, esetleges antiepileptikumok jelenlétének és szintjének kimutatása céljából fontos lehet. A szövettani vizsgálat gócos gliaszaporulat, dúcsejt-degeneráció, neuronophagia jeleit mutathatja. A halál már az elsõ roham után bekövetkezik anélkül, hogy a környezet tudott volna az egyén betegségérõl. Tumorok és egyéb térfoglaló folyamatok bármely korban okozhatnak görcsrohamokat. A korábbi fejtrauma késõi szövõdményei közé tartozik a poszttraumás epilepszia ami általában kérgi contusio, laceratio, valamint az ún. késleltetett traumás agyvérzés következménye. Az agyszövet körülírt gennyes gyulladása az agytályog fõleg a homloklebenyben sokáig rejtve maradhat és csak a kamrába való behatoláskor vezet hirtelen halálhoz. Az agy állományában elhelyezkedõ állati paraziták, ecchi-

274

/

§


14-17. ábra

Roncsoló agyvérzés

nococcus, cysticercosis, mogyorónyi–cseresznyemagnyi tömlõs képletek formájában ülnek a kéregben, fõleg a sulcusokban a lágyagyhártya alatt, de elõfordulhatnak subependimalisan és a velõállományban is. A rendszerint hártyásfalú, többnyire kocsonyás anyagot tartalmazó képletek elmeszesedhetnek, illetve a hólyag felszakadhat, tartalma kiürülhet, elhelyezkedésük és nagyságuk alapján heveny koponyaûri nyomásfokozódást okozhatnak. Az echinococcus-tömlõ betörhet az agykamrába, ahol a kivezetõ nyílások obstrukciójával hirtelen kialakulhat az akut hydrocephalus. A központi idegrendszer leggyakoribb hirtelen halált okozó elváltozása az intracerebralis vérzés (14-17. ábra). A vérzés rendszerint minden elõzetes figyelmeztetõ jel nélkül, gyakran fizikai terhelés során lép fel. Az agy majdnem minden részében kialakulhat. A spontán cerebralis vérzések oka az esetek többségében hypertonia, érfejlõdési rendellenességek, angioma, ritkábban véralvadási zavar, angitisek, daganatok. Az agyvérzések többsége az agyalapi magvak és a capsula interna területére lokalizálódik, azokat gyakoriságában, a thalamus, híd és kisagy vérzései követik. A kisagyi vérzések kiterjedve elzárhatják az agykamrarendszert, heveny hydrocephalust okoznak, illetve betörhetnek az agytörzsbe. A hypertoniához társuló agyvérzés mechanizmusa máig sem pontosan tisztázott, szerepe lehet az érfali degeneratív betegségnek, mint athe-

rosclerosis és az agyi artériák perforáló kis ágain kialakuló mikro- vagy miliaris aneurysmáknak, érfali muscularis réteg defektusának. A vérzés betörhet az oldalkamrákba, majd kijuthat a subarachnoidealis térbe. Az életfontosságú centrumok roncsolásával vagy heveny koponyaûri térszûkítõ folyamattal vezethetnek hirtelen halálhoz. A vérzéshez társuló oedema tovább növeli a koponyaûri nyomást, a következményes cerebralis herniatiót, az agytörzsi kompressziót, a mesencephalon ereinek vongálódásos sérülését, az ún. másodlagos vérzések (Durat-féle vérzések) kialakulását. Az agyállományt érintõ vérzések hátterében, nemritkán, arteriovenosus malformatio áll, emiatt indokolt a roncsoló agyvérzések

14-18. ábra

Elülsõ agyi verõérágban ülõ embolus

14-19. ábra sa

Középsõ agyi verõérág rögös elzáródá-

§ szövettani vizsgálata. Az elváltozás ezüst-rost festéssel tüntethetõ fel. Az agyi ischaemiás keringési zavar (komplett stroke) csaknem mindig atherosclerosis talaján kialakuló stenosis, embolia thrombosis következménye, mely az agyszövet elhalásához vezet. Az agyi erek betegsége többnyire a carotis és a vertebrobasilaris keringés területén fejlõdik ki (14-18. és 14-19. ábra). Az embolisatio kialakulására hajlamosító állapot: mitralis stenosis, mitralis prolapsus, endocarditis, pitvarfibrilláció. Az emboliák rendszerint extracranialis erek atheromáiból, megbetegedett szív üregeinek thrombusaiból (szívbillentyû-vegetáció, pitvarfülcse, kamrafali, arteriathrombus) származnak. Az embolusok többnyire az a. cerebri media, az a. vertebrobasilaris ellátási területeire lokalizálódnak. Az infarctus érinthet életfontosságú területeket, de kialakulhat olyan fokú agyoedema, amely agytörzsi kompresszióhoz vezet. Sajátos elváltozást képez az Ökrös által leírt carotis és vertebralis syphon thrombosisa. Az elváltozás feltárása a sziklacsont és gerincoszlop speciális boncolásával történik. A syncope (múló eszméletvesztés) az agy több mint 8 másodpercig tartó átmeneti vérellátási zavara. Társulhat személyi sérüléssel vagy baleseti veszélyhelyzet teremtésével, illetve baleset okozásával. A sérültek gyakran a syncopés epizód sérüléseinek elszenvedése után, szemtanúk nélkül kerülnek orvoshoz, ilyenkor felvetõdhet az erõszakos cselekmény lehetõsége is. Számos cardiovascularis és nem cardiovascularis ok (neurológiai, metabolikus) eredményezhet syncopét. A hirtelen, rövid ideig tartó eszméletvesztés kóreredete lehet több olyan megbetegedés, amely hirtelen halálhoz vezethet. Az ismeretlen eredetû syncope mindig alapos kivizsgálást igényel. Az igazságügyi orvostan gyakorlatában sajátos kérdés a spontán, természetes kórokú agyvérzések elkülönítése az ún. Bollingerféle késleltetett traumás agyvérzéstõl. Ezek a vérzések fõleg a híd és az agykamrák környékén, esetleg a IV. agykamra falában helyezkednek el és akár napokkal, hetekkel, sõt


/

275

hónapokkal késõbb, a fejtrauma után hirtelen halált okoznak. A keletkezésükre leginkább elfogadható magyarázat, hogy a trauma következtében zúzódott, roncsolódott agyrészletek késõbb ellágyulnak, ez a folyamat ráterjed az ott futó erekre, azok megnyúlnak, faluk megnyílik és az ellágyult agyrészlet bevérzik. A trauma és az agyvérzés közötti összefüggés megállapításához, illetve kizárásához a következõk szükségesek: Ã a fejet ért traumát agyrázódás, eszméletvesztés kíséri, Ã az agyi erek nem mutatnak kóros eltérést, Ã a trauma után az agyrázódás tünetei az agyvérzés kialakulásáig fennállnak, Ã a klinikai tünetek hirtelen alakulnak ki, Ã a trauma és az agyvérzés közötti idõtartam nem kevesebb 1 napnál és nem több mint 8 hét.

AZ ÉRRENDSZER HIRTELEN HALÁLT OKOZÓ MEGBETEGEDÉSEI Az érfali degeneratív betegségek zömét atherosclerosis okozza. Az elõfordulási gyakorisága a kor elõrehaladásával nõ. Általában generalizált betegség, mely valamely mértékben valamennyi nagy artériát érinti, hirtelen halálhoz vezetõ elváltozásokat általában az ún. kritikusan érintett artériákon okoz. A leggyakrabban az artéria falának elvékonyodása, következményes tágulata, aneurysmaképzõdés, -repedés alakul ki (14-20. ábra). Az aneurysma létrejöhet congenitalisan (kötõszöveti rendellenesség: Marfan- és Ehlers–Danlos-szindróma), mechanikus (korábbi mellkasi trauma) károsodás következményeként. A fõér szívburkon belüli szakaszának áthatoló spontán repedése azonnali halálhoz vezet a haemopericardium, majd szívfojtás kifejlõdése miatt. A dissecaló aneurysmák esetében a kialakuló vezetõ morfológiai elváltozás az intimaszakadás, az esetek 90%-ban ez az aorta ascendens szakaszán helyezkedik el. Az érfal rétegei között nyomuló

276

/


14-20. ábra Spontán fõérszakadás (Marfan-szindróma)

vér a fõérgyök felé haladva összenyomhatja a coronariaszájadékot, heveny coronariaelégtelenséghez vezethet. A mellkasi aortaaneurysma-repedés heveny mellkasi vérgyülem kialakulását eredményezi. A hasi aorta aneurysmája leggyakrabban infra- és suprarenalis szakaszon és a visceralis artériákon helyezkedik el, rupturája, ha szabad peritonealis üregben történik, rövid idõ alatt súlyos vérzéses sokkhoz vezethet. Kokainfogyasztóknál az aorta felszálló szakaszán érfali degeneratív elváltozások (Erdheim-típusú medianecrosis) alakulhatnak ki, amelyek érfali rupturát hozhatnak létre. A mellkasi tompa sérülés után mint késõi, évek múlva jelentkezõ szövõdmény lehet az ún. traumás álaneurysma rupturája.

§ csatlakozó nyelõcsõvarix-ruptura, emésztéses fekélyfészek alapján felmaródott ér, idegentest okozta nyálkahártya-sérülés, a fel nem ismert kifekélyesedõ nyelõcsõrák fatális gastrointestitialis vérzések forrása lehet. A gyomorban a heveny vagy krónikus peptikus fekélyfészek alapján a felmaródott artériából igen erõs, akár halálos következményû vérzés indulhat meg (14-21. ábra). A gyomorfekéllyel kapcsolatosan kell megemlíteni a caliber-persitentia elváltozást. A serosa felõl a gyomorfalba lépõ, majd a nyálkahártyafal felé haladó ér kalibere fokozatosan csökken. Ha azonban átmérõjének csökkenése nélkül lép a submucosa felszínes rétegébe, caliberét megtartja. A megnyílt érbõl súlyos, akár halálos vérzés indulhat meg. A vékony- és vastagbél vérzéses eredetû hirtelen halálhoz vezetõ kórképei az angiodysplasia, a Meckel-diverticulum és a kifekélyesedõ tumorok. Az artéria mesenterica superior és/vagy inferior thrombosisa vagy emboliája az érintett bélszakasz teljes heveny vérzéses elhalását eredményezheti. A sokk talaján alakul ki a heveny keringési elégtelenség (hypovolaemiás és endotoxin). A has üreges szerveinek perforációja a szabad hasüregben sokkhatás következményeivel is járhat (peritonealis sokk). A bélcsavarodás a belek szabad mozgású részein keletkezik. A mozgó bélkacsok mesenteriumgyökük körül akár 180 fokban megcsa-

A HASÜREG-KISMEDENCEI SZERVEK HIRTELEN HALÁLT OKOZÓ BETEGSÉGEI Az ún. spontán lépruptura splenomegaliában jelentéktelen trauma hatására vagy anélkül is kialakulhat. A portalis hypertensióhoz

14-21. ábra Gyomorfekélyfészek alapján felmaródott verõér

§


varodhat. A mesenterialis kocsányban haladó erek megnyúlásának, tengely körüli csavarodása, illetve összenyomódásának következménye a heveny vérzéses bélelhalás. A bélinvaginatio fõként csecsemõ- és kisgyermekkorban fokozott peristaltica folytán az ileocoecalis régióban képzõdik, de létrejöhet felnõttkorban, polypoid daganatok következtében vékonybél és colon transversum területén is. A folyamat órák alatt kialakulhat. Az elváltozás lényege, hogy egy bélszakasz a fokozott peristaltica miatt a tõle aboralisan fekvõ bélszakaszba türemkedik. Az invaginatumhoz futó erek megfeszülnek, nyomás alá kerülnek, majd vérzéses bélelhalás alakul ki. Az elváltozást el kell különíteni az agonalis invagiatiótól, az kézzel könnyen széthúzható és a vitális reakció az érintett bélszakaszokon hiányzik.

14-22. ábra

Májdaganat repedése

14-23. ábra Kétoldali mellékvesekéreg-vérzés (Waterhouse–Friderichsen-szindróma)

/

277

Jóindulatú májdaganat a haemangioma cavernosum a májfelszínre törhet, repedése a hasüreg felé életet veszélyeztetõ hasûri vérzést, sokk állapotát idézheti elõ (14-22. ábra). Elsõsorban kisgyermekekben kialakuló a kétoldali mellékvesekéreg-vérzés (Waterhouse–Friederichsen-szindróma) is vezet heveny toxaemiához (14-23. ábra), a keringés heveny összeomlásához (menigococcus sepsis). Ecchinococcus-tömlõ arrodálhatja a vena cava inferiort. A tömlõ tartalma közvetlenül a keringésbe juthat vagy fala hirtelen megrepedésével a peritoneumra kerülhet, anaphylaxiás reakciót, illetve sokkot hozhat létre. A rosszindulatú daganat, felmarhatja a vena portae-t, míg a felszínen ülõ daganat megrepedése hasûri vérzést eredményezhet. A heveny vékonybélgyulladás gyakori kórkép, jellegét és súlyosságát tekintve a heveny bélhuruttól, a bélfal körül írt gyulladásáig számos formája alakulhat ki. A csecsemõk és idõsebb korúak labilis anyagcseréje és vízháztartása miatt rendkívül rövid idõ alatt hypovolaemiás sokk alakulhat ki. A hasnyálmirigy betegségei közül a rendszerint hirtelen fellépõ, súlyos hasi katasztrófát okozó vérzéses hasnyálmirigy-gyulladást kell kiemelni, amelyhez heveny sokk társulhat. A diabeteses coma, cukorbetegség a juvenilis és felnõtt típusú formáiban általában a nem diagnosztizált esetekben vezethetnek hirtelen halálhoz. Közvetlenül a diabetesszel összefüggõ okok lehetnek; a hypoglykaemiás coma (inzulin vagy orális antidiabetikumok túlzott adagolása) többnyire véletlen baleset vagy öngyilkossági szándékkal, vagy hyperglykaemiás kóma inzulinhiánya következtében. A nõi nemi szervek elváltozásai közül a méhen kívüli terhességet kell elsõ helyen megemlíteni. A heveny hasûri-kismedencei vérzés, a petevezetõ megrepedése után a kürt saját artériáinak megnyílásával rendkívül rövid idõ alatt vezet vérvesztéses sokkhoz. Ritkán, a nagy petefészektömlõk megrepedését az intraperitonealis vérzés követheti.

278

/


CSECSEMÕKORI HIRTELEN HALÁL SZINDRÓMA (BÖLCSÕHALÁL, SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME: SIDS) Az 1–12 hónapos csecsemõk sajátos hirtelen halál formája, amely szinte kizárólag kórházon kívül történik. Az elõfordulás csúcsa a 2–4 hónapos kor közötti idõszakra esik, fiúknál valamivel gyakoribb. A csecsemõ hirtelen halála klinikai tünetek hiányában következik be, az elõzményi adatok alapján nem magyarázható. A csecsemõk a környezet számára egészségesnek tûnnek. A körültekintõ boncolás és a kiegészítõ laboratóriumi vizsgálatok a halál okára kielégítõ magyarázatot nem tudnak adni. A hirtelen halál csaknem minden esetben alvás alatt, látványos történés nélkül következik be.

A csecsemõ gyakran a felfedezés idõpontjában már órák óta halott. A hirtelen meghalt csecsemõk azon csoportját, ahol a boncolás és a laboratóriumi vizsgálatok olyan elváltozásokat igazolnak, amelyek a halált kiváltó okára vonatkozóan egyértelmû választ adnak, nem soroljuk SIDS kategóriába, ezek az ún. „borderline” vagy non-SIDS esetek. A csecsemõkori hirtelen halál szindróma oka ismeretlen. A halálhoz vezetõ folyamat multikauzális és különféle mechanizmusok útján alakulhat ki. A kórkép hátterében feltételezik, hogy a keringési, légzési rendszer idegi szabályozásának és kontrollmechanizmusainak elégtelensége állhat. A legtöbb vizsgálati adat azt látszik igazolni, hogy az agytörzsben, a formatio reticularis keringést és légzést szabályozó neuronhálózatának éretlensége fontos szerepet játszik a SIDS kialakulásában. A SIDSnek, mint önálló kórképnek a létjogosultságát némelyek vitatják. A megelõzés a veszélyeztetett csecsemõk hatékony kiszûrése, szorosabb ellenõrzése, éjszakai cardiorespiratoricus monitorizálása.

§ A bölcsõhalál fokozott veszélyének az anya és a csecsemõ részérõl számos oka lehet. Az elõfordulás gyakoribb: – rossz szociális körülmények között élõ családban, – koraszülött, alacsony születési súlyú, ikerszülöttségû újszülötteknél, – kábítószer-élvezõ, terhesség alatt dohányzó, altató- és nyugtatószereket szedõ anyák csecsemõinél, – hideg évszakban, – súlyos apnoe miatt már korábban újraélesztésre szorult csecsemõknél. Hajlamosító tényezõk: – halmozott alvási apnoe, – immunállapot változásai (immunapparátus éretlensége, immunanyaghiány: IgM), – tehéntej iránti allergia, – enzimopathiák (acil-koenzim-A-dehidrogenáz- és biotinidáz-hiány), – elektrolit- és sav-bázis egyensúlyzavar, plazma béta-endorfin-szintjének kóros emelkedése, újszülöttbe anyatejjel bejutó opiátok, – elégtelen testhõmérséklet-szabályozás (akut letalis hyperthermia) – csecsemõmirigy- és mellékpajzsmirigyhypoplasia (DiGeorge-szindróma), – a szív ingervezetõ rendszerének fejletlensége (elektromos instabilitás), – a légutak elzáródásához vezetõ folyamatok (pl. alváskor a szokatlanul nagy nyelv vagy hypermobilis mandibula hátracsúszása, laryngealis nyáktermelõ mirigyek hyperplasiája és excessiv nyák szekréciója, thymuskompressziós szindróma), – a hason alvó csecsemõ (légútjait az ágynemû zárhatja el), – agyi vérkeringési zavar (a csecsemõ fejének folyamatos hátranyújtásával II. csigolya sagittalis átmérõjének és az erek lumenének átmeneti szûkítésével olyan agyi keringési zavar alakulhat ki, amely eszméletlen állapotot idéz elõ),

§


– DiPerTe immunizációhoz társuló aller– –

– – – –

– – –

giás reakció, gastrooesophagealis reflex (reflexes apnoe), felsõ légúti vírusinfekciók (RS, Coxackie- A, entero-). A még nem manifesztálódott felsõ légúti vírusfertõzés laryngospasmust vált ki, és ez reflexes apnoéhoz vezethet, C. botulinum okozta bélfertõzés, mellékvese-hypoplasiával járó funkciózavar, RSV-fertõzés során az interleukin-6 és interleukin-1-béta felszaporodása légzésdepressziót idézhet elõ, tápszerek a bélflóra összetételét és permeábilitását kedvezõtlenül befolyásolják, melynek hatásának következménye lehet toxintermelõ, szemipatogén baktériumok elszaporodása, az agyi dopamin neurotranszmiter anyagcserezavara alakulhat ki, a még nem megfelelõ receptorszám miatt, sympathicus idegrendszer túlmûködése, génmutáció (SCN5A és HERG).

Hason alvó csecsemõknél gyakrabban figyelték meg a hirtelen halált. Feltételezik, hogy a mechanikus tényezõk mellett, ebben a „test-fej helyzetben”, ha a légzési zavar az elõtt alakul ki, mielõtt „megtanulnának” a belsõ (hypoxia, hypercapnia, apnoe), és a természetes külsõ ingerekre felébredni, hirtelen halál következhet be. A SIDS-ben elhunyt csecsemõk boncolási és kórszövettani lelete általában negatív vagy rendkívül szegényes. Újabban azokban a szövetekben, amelyek a légzést, szívritmust szabályozzák és a stresszhelyzetekkel szembeni alkalmazkodást koordinálják, mérsékelt fokú elváltozásokat figyeltek meg, amelyek azonban nem minden esetben mutathatók ki: – a tüdõ kis artériák muscularis rétegének hypertrophiája, lumenének szûkülete,

/

279

– a májban fennmaradó extramedullaris

erythropoesis,

– a máj aprócseppes zsíros degenerációja, – astrogliaszaporulat a formatio reticula-

risban,

– a mellékvese körüli magzati típusú, ún.

barna zsírszövet elhúzódó visszafejlõdése, – a glomus caroticum, glomussejtjeinek (I-típusú) hypoplasiája, – mellékvese kromaffin sejtjeinek hypoplasiája, – formáció reticularis sejtjeinek apró vacuolás, gócos degenerációja. Mindezet elváltozások a krónikus hypoxia és stresszhelyzetek okai és következményei is lehetnek, önmagukban azonban nem tekinthetõk alapelváltozásoknak. Újabban a mikrobiológiai vizsgálatok tenyésztések során a Staphylococcus aureus szerepét predominánsnak találták. Számos esetben mutatták ki a SEA, SEB és TSS-1 toxin jelenlétét, melyek ún. szuperantigénekként fejthetik ki hatásukat. Az epidemiológiai és klinikai megfigyelések azt is jelzik, hogy a SIDS halálesetek egy részében mikrobatermékek által kiváltott heveny patofiziológiai reakció alakulhat ki a csecsemõ olyan fejlõdési szakaszában, amikor a nem megfelelõ válaszreakciók nem képesek elfojtani a heveny kialakuló toxikus sokk szindrómát. Különösen veszélyeztetett csoport az ún. „Near Miss for SIDS” csecsemõk, akik apnoéval, cyanosissal, izomelernyedéssel újra és újra eljutnak, terminális állapotba, egy részük a bölcsõhalál áldozata lesz, míg más részüknél innen a sikeres reszuszcitációval az állapot visszafordítható. A SIDS eseteiben a hatósági boncolás feladata a rendkívüli halál körülményeinek megnyugtató tisztázása. A meghalt csecsemõ szülei a fájdalomtól mélyen sújtottak, a tragédia felkészületlenül érte õket. Rendszerint, ok nélkül komoly bûntudatot éreznek. A szülõk tartós orvosi kezelésre szorulhatnak.

280

/


Az orvosszakértõi vizsgálat szabályának kell tekinteni, a boncolás mellett lehetõség szerint el kell végezni a szövettani, toxikológiai, bakteorológiai, virológiai és egyéb laborató-

§ riumi vizsgálatokat. A SIDS- ként kezelt esetek egy része hibás diagnózis, mert a vizsgálatokat nem megfelelõ alapossággal és hozzáértéssel végezték.

15. Társadalombiztosítási alapismeretek Kereszty Éva

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁST SZABÁLYOZÓ TÖRVÉNYEK A magyar társadalombiztosítás mûködését igen szerteágazó törvényi szabályozás határozza meg. A következõekben vázlatos áttekintést adunk a társadalombiztosítás rendszer alapelveirõl és alapfogalmairól, és valamivel részletesebb áttekintést az egészségbiztosítási ág rendszerérõl s az egészségi állapottal összefüggõ biztosítási jogosultságokról. A társadalombiztosítást közvetlenül szabályozó legalapvetõbb törvények a következõk: Ã

1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérõl

Ã

1997. évi LXXXI. törvény a társadalombiztosítási nyugellátásról

Ã

1997. évi LXXXII. törvény a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról

Ã

1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól

Ã

1998. évi LXVI. törvény az egészségügyi hozzájárulásról

Ã

2007. évi LXXXIV. törvény a rehabilitációs járadékról

Ã

2010. évi LXXV. törvény az egyszerûsített foglalkoztatásról

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS ÁLTALÁNOS JELLEMZÕI A társadalombiztosítás a nemzetgazdaság autonóm, elkülönült igazgatású, társadalmi kockázatközösségen alapuló, szolidaritási elven, állami garanciával mûködõ, önálló gazdasági alapokkal rendelkezõ alrendszere.

A jóléti-szociális ellátórendszerek része, amelynek célja, hogy betegség, öregség vagy egyéb olyan helyzetekben, amikor a mindennapi megélhetéshez szükséges jövedelem megszerzése lehetetlenné válik, ezt a kiesett jövedelmet és/vagy a jövedelemszerzõ képesség helyreállítását – részben vagy egészben – biztosítsa az érintett személy korábban teljesített befizetéseire is tekintettel. A szociális ellátások egyéb formái a társadalom módosabb tagjaitól elvont adót csoportosítják át a rászorulók méltóbb életkörülményeinek megteremtése érdekében. Míg ezen ellátások karitatív (jótékonysági elvû) állami gondoskodást valósítanak meg, addig a társadalombiztosítás az öngondoskodás elvét érvényesíti. Az öngondoskodás egész azt jelenti, hogy amíg dolgozol és pénzt tudsz keresni, addig tervezd meg a jövõdet, s ha bármi baj érne, egy biztonságos védõháló legyen alattad.

A társadalombiztosítási rendszer kialakítása ennek az öngondoskodásnak a mindenkire kiterjedõ formája, hiszen az ebben történõ részvételt a jogszabályok kötelezõvé teszik.

282

/


Ezen felül önkéntesen, magánszerzõdéssel bárki – egyéni szükségleteinek és elvárásainak megfelelõ – egyéb öngondoskodási formát is választhat egészségpénztári tagság, kiegészítõ önkéntes egészségbiztosítási vagy magánnyugdíjpénztári szerzõdés vagy banki megtakarítások formájában. Magyarországon a szervezett öngondoskodás, a biztosítás elõzményei már a XV.-XVI. században megjelentek, de az elsõ társadalombiztosítási törvényt (az ipari munkásság számára kötelezõen) a Bismarck porosz kancellár által megteremtett mintára 1891-ben fogadták el. Ennek bõvített, módosított változatai a II. világháború végéig fennmaradtak, s egy centralizálódó irányítás mellett több tucat – elsõsorban ágazati - egészségpénztár és ezek szerzõdött orvosai és kórházai biztosították az ellátást a lakosság kevesebb, mint 50%-ának. A háborút követõen a korábbi pénztárak egybeolvadásával és államosításával (a vasutasok önálló ágazati biztosítása névleg napjainkig megmaradt) alakult át a rendszer, de a mezõgazdaságban dolgozók általános biztosítása, ezzel a lakosság egészére kiterjedõ társadalombiztosítás csak az 1970-es évek elejére valósult meg. 1972-ben az egészségügyi ellátások (az egészségbiztosítás természetbeni ellátásai) állampolgári jogúvá váltak, e terület csak a rendszerváltást követõen vált ismét a társadalombiztosítási rendszer részévé. A rendszerváltást követõen jött létre a mai társadalombiztosítási rendszer két elkülönült pénzalapja, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) és az Országos Nyugdíjfolyósító Igazgatóság, az OEP és az egészségügyi szolgáltatók közötti szerzõdések és a Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ). A TAJ számot tartalmazó kártya, mint a biztosítási jogviszonyt igazoló és az egészségbiztosítási ellátások igénybevételére jogosító igazolvány 1992. július 1 óta feltétele a térítésmentes biztosítási ellátások igénybevételének, de európai uniós tagságunk kezdete (2004. május 1.) óta az ezzel megegyezõ tartalmú E-111 kártya az Európai Unió teljes területén lehetõvé teszi az adott ország biztosítottaival azonos egészség-

§ ügyi szolgáltatások igénybe vételét. Az újszülötteket születésüket követõen azonnal ellátják ideiglenes, majd néhány napon belül végleges TAJ számmal. A hazánkban munkát vállaló, letelepülõ külföldiek is kötelesek a magyar szabályok szerint a társadalombiztosítási rendszerbe belépni, és jogosulttá válnak annak juttatásaira is. A TAJ szám érvénytelenítésre a biztosítási jogviszony megszûnésével kerül sor, pl. haláleset, tartós külföldi tartózkodás és ottani biztosítási jogviszony fennállása esetén. A rendszerváltás követõen a magyar társadalombiztosításban a legnagyobb feszültséget a járulék-elkerülés jelentette (és jelenti). Az egészségügyi ellátást ugyanis nem lehet megtagadni az arra rászorulótól akkor sem, ha nincs érvényes biztosítása (a társadalombiztosítás potyautasai). Ma már a TAJ kártya érvényessége minden egyes ellátásnál ellenõrzésre kerül, s ha a befizetések elmaradtak, az adóhatóság intézkedik az elmaradt díjak beszedésérõl és biztosítási jogviszony rendezésérõl. Sok esetben a járulékfizetés nem a tényleges jövedelem alapján történik. Mindezek hatására az Alapok bevételei elmaradnak az elvárhatótól, ezzel kevesebb forrás jut az egészségügyre és a pénzbeni ellátásokra is. A társadalombiztosítási rendszer – a fõ ellátási profiloknak megfelelõen – ágazatokba sorolható. Elméletileg 3 ága van, a hazai szabályozásban két ágat tekintünk ténylegesen társadalombiztosításnak. Külön rendszerben szervezõdik a munkanélküliek ellátórendszere, amely – többek közt – meghatározott idõre a havi keresetet helyettesítõ álláskeresési járadékot biztosít meghatározott idõn keresztül és segítséget nyújt az elhelyezkedés esélyét javító képzések és átképzések igénybevételéhez. A szûkebb értelemben vett társadalombiztosítás két ága az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás. Ezek kiadásainak fedezetére a befizetett járulékokból képzett Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Alapok szolgálnak. A járulék fizetésére jogszabályok kötelezik a munkáltatókat, munkavállalókat és az egyéni befizetésre kötelezetteket. A nyugdíjasok, a gyermekek, egyetemisták „nevében” az állami költ-

§ ségvetés fejenként járulékfizetést teljesít 2006. óta. A kötelezõ befizetés mértékét, az egészségbiztosítás és nyugdíjbiztosítás fedezetére szolgáló arányokat törvények szabályozzák, s az adókkal megegyezõ módon történik a beszedés és az ellenõrzés. Az egészséghez való jog a magyar alkotmányos rendszerben – az európai országokhoz hasonló módon – alapjog, az állam feladata, hogy ennek eléréséhez (a nemzetgazdaság teljesítõképességére is tekintettel) hozzásegítse lakosságot. Az állam szervezési feladatának legfontosabb módja és eszköze a társadalombiztosítás, ezen belül az egészségbiztosítás megszervezése és mûködésének biztosítása. Az állam szervezõ feladatát teljesíti akkor is, amikor törvényben írja elõ, hogy a társadalombiztosítási rendszerbe történõ belépés minden Magyarországon élõ személy joga és kötelezettsége (azok kivételével, akik más ország társadalombiztosítási rendszerének ügyfelei). A kötelezõ biztosítás alapján hazánkban mindenki megkapja a számára szükséges egészségügyi ellátást. Ez az ellátás zömében térítésmentes, de meghatározott ellátásokért az igénybe vevõnek is részleges térítési kötelezettsége van (pl. gyógyszer). Amennyiben az igénybe vevõ személy szociális helyzete ezt indokolja, a szociális ellátórendszer rendszeres vagy eseti segéllyel, speciális szolgáltatásokkal további segítséget nyújthat az ellátások teljes körének eléréséhez, illetve kiegészítéséhez. Sok országban nem társadalombiztosítási egészségügyi természetbeni ellátási rendszert mûködtetnek, hanem állami ellátórendszert (pl. az Egyesült Királyság). A nyugdíj és a pénzbeni ellátások azonban ezekben az országokban is társadalombiztosítási jellegûek. Az állami rendszerekben az ellátások fedezetét a költségvetés az adókból biztosítja. Hazánkban az Egészségbiztosítási Alap járulékbevételeit az állami költségvetés kiegészíti, illetve hiányáért – az államadósság terhére – felelõsséget vállal. Az adóbevételeket az állam a mindenkori költségvetési törvényben osztja föl, így az

15. TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS

/

283

egészségügyi kiadások fedezete folyamatos alku tárgya az egyéb ágazatokkal és költségvetési igényekkel. A járulékot nem általában a társadalmi célokra, hanem célzottan késõbb szükségessé váló ellátásunk érdekében fizetjük be, tehát nem csoportosítható át más célokra vagy állami feladatokra, jobban áttekinthetõ és tervezhetõ a felhasználható összeg.

JÁRULÉKFIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG Az 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérõl (továbbiakban Tbj.) 24. § (1) így fogalmaz: A foglalkoztatott a Tbj. 19. § (2) bekezdés a) vagy b) pontjában meghatározott nyugdíjjárulékot és a 19. § (3) bekezdésében meghatározott egészségbiztosítási járulékot fizet. A nyugdíj- és egészségbiztosítási járulék alapja a társadalombiztosítási járulék alapját képezõ jövedelem. A foglalkoztatott mellett munkáltatója is fizet járulékot minden foglalkoztatott után.

A befizetés az adóelõleggel együttesen úgy történik, hogy a munkáltató a munkavállaló bérébõl levonja a kiszámított összeget, átutalja a megfelelõ szerveknek, s a munkavállalónak már a nettó bért fizeti ki. A munkavállalónak tehát közvetlen befizetési kötelezettsége nem keletkezik (az önfoglalkoztatók és a szerzõdés alapján járulékfizetõk ez alól kivételt képeznek). A munkáltató részérõl nem elegendõ a befizetés teljesítése, a munkavállalókra vonatkozóan bejelentési kötelezettsége is van. Ennek alapján tudják a társadalombiztosítás szervei a biztosítási idõt nyilvántartani. A pénzbeni ellátások megállapításakor a biztosítási idõ hosszának, a megszakításoknak, a megszûnési idõpontoknak nagy jelentõsége lehet.

284

/


A BIZTOSÍTOTTAK ÉS AZ ELLÁTÁSRA JOGOSULTAK Biztosítottak azok, akik járulékot fizetnek. A pénzbeni ellátásokra azonban csak azok jogosultak, akik munkaviszonyból származó jövedelem alapján fizetik a járulékot. Azok, akiket a törvény ment föl a járulékfizetési kötelezettség alól, ugyancsak a természetbeni ellátásokra szereznek jogosultságot (gyermekek, felsõfokú tanulmányokat végzõk, nyugdíjasok. A biztosítási kötelezettség általában valamilyen munkavégzésre irányuló, jövedelemszerzõ jogviszony alapján jön létre, de járulékfizetési kötelezettség terheli a nem munkavégzésre irányuló jogviszonyban állókat is. Õk csak a természetbeni ellátásokra szereznek jogosultságot. Speciális helyzetûek a mezõgazdasági és turisztikai idénymunkások és az alkalmi foglalkoztatottak, akik egyszerûsített foglalkoztatási szabályok alá tartoznak és kizárólag a természetbeni juttatásokra szereznek jogosultságot (táppénz és nyugdíj nem illeti meg õket ezen munkavégzéssel kapcsolatban). Biztosítottnak kell tekinteni: 1. az alkalmazottként dolgozókat (a hallgatói munkaszerzõdés kivételével) – a munkaviszonyban, közalkalmazotti, illetõleg közszolgálati jogviszonyban álló személyek, – ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban álló személyek, – hivatásos nevelõszülõi jogviszonyban álló személyek, – a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagjai, a Magyar Honvédség szerzõdéses állományú tagjai, katonai szolgálatot teljesítõ önkéntes tartalékos katonák, – az országgyûlési-, európai parlamenti képviselõk,

§ – az ösztöndíjas foglalkoztatási jogvi-

szonyban állók, 2. a szövetkezet tevékenységében személyesen közremûködõ tagot, 3. a tanulószerzõdés alapján szakképzõ iskolai tanulmányokat folytató tanulót, 4. álláskeresési támogatásban részesülõket (munkanélküli ellátásban részesülõ) 5. az egyéni és társas vállalkozókat (ha tb szempontból nem kiegészítõ tevékenységet folytatók) 6. az egyházi személyeket 7. a mezõgazdasági õstermelõket 8. az egyéb, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyeket 9. a választott tisztségviselõket (alapítványok, kamarák, egyesületek, társasházak, stb.) 10. a szövetkezetek vezetõ tisztségviselõit Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony megszûnését követõen még meghatározott ideig fennáll, ez az ún. passzív jogon való jogosultság. Ha a biztosítás megszûnését megelõzõen az megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig marad fenn. Ha a megelõzõ biztosítás 45 napnál rövidebb volt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság azzal az idõtartammal hosszabbodik meg, amennyi ideig a jogosultsági feltétel fennállt (pl. a 30 napig fennálló munkaviszony esetén 30 nappal). Ha az utolsóként megszûnt biztosítási idõ nem állt fenn 45 napig, de ezt megelõzõen volt 45 napnál hosszabb ideig fennállt biztosítási idõ, és e e kettõ fennállása között 30 napnál kevesebb telt el, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig marad fenn. Ez jelenleg a biztosítási jogviszony megszûnése után 3 napon belül bekövetkezõ keresõképtelenség esetén táppénzre is jogosít. Azok, akik nem minõsülnek biztosítottnak, illetve egészségügyi szolgáltatásra más jogcímen sem jogosultak, lehetõségük van az egészségbiztosítóval kötött megállapodás-

§


sal gondoskodniuk az egészségügyi ellátásukról egy elõre meghatározott összegû járulék fizetésének vállalása mellett. A járulék összegét törvény határozza meg. A megállapodás vonatkozik a saját, valamint az együtt élõ gyermek egészségügyi szolgáltatásának biztosítására.

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK, A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI CSOMAG A társadalombiztosítási törvények alapján két fõ ellátástípust különíthetünk el: természetbeni és pénzbeni ellátásokat.

A pénzbeni ellátások általában arányosak a korábbi fizetéssel (annak százalékában határozza meg a törvény). Mivel a járulékbefizetés is a fizetés arányában történik, így a pénzbeni ellátások végsõ soron arányosak a befizetéssel. Ez a megoldás hasonló az ún. elõtakarékossághoz, mintha minden hónapban félretennénk arra az esetre, ha valamiért nem lesz keresményünk. Valójában azonban nem a saját befizetését kapja vissza a biztosított, amikor ellátást vesz igénybe, hanem a felosztó-kirovó elv érvényesül (a kötelezõ magán-nyugdíjpénztári ellátások kivételével). E szerint az aktívan dolgozók befizetik a jövedelmük után kötelezõ járulékot, s az így összegyûlt összeget osztják szét az adott idõszakban ellátásra jogosultak között. A társadalombiztosítási rendszerekben nem a tényleges befizetés összege, hanem a korábbi jövedelem és a biztosítási jogviszony hossza határozza meg a kifizetést. (A valódi elõtakarékosság esetében a ténylegesen befizetett összeget kamattal, osztalékkal vagy egyéb hozammal növelve kapja vissza a szerzõdõ fél, mintha bankban tartotta és befektette volna.) A természetbeni ellátás mindazon gyógyító-megelõzõ ellátások összessége, amelyeket az egészségügyi ellátórendszer a biztosítottnak hozzáférhetõvé tesz az állam által megszerve-

/

285

zett és az egészségbiztosítás szerveivel szerzõdésben álló gyógyintézetek és orvosok egész országot lefedõ hálózatán keresztül. A természetbeni ellátások esetén a ténylegesen teljesített befizetés és az igénybe vehetõ szolgáltatás semmiféle arányossági kapcsolatban nincs. A járulékbefizetés ténye elegendõ ahhoz, hogy minden biztosított megkapja az állapota alapján indokolt és szükséges, a társadalombiztosítás rendszerében garantált ellátásokat. A törvények alapján a biztosítottak számára térítésmentesen, vagy a társadalombiztosítás anyagi segítségével igénybe vehetõ ellátások összessége a társadalombiztosítási csomag. Ezen túlmenõen vannak olyan ellátások, amelyeket minden Magyarországon tartózkodó személy számára biztosítani kell, ezek az ún. állami ellátások. A járványügy, mentés, halottakkal kapcsolatos orvosi feladatok, terhesgondozás, népegészségügyi célú szûrõvizsgálatok, katasztrófa-egészségügyi ellátás. Ezek fedezetét nem a járulékbefizetés, hanem az adóbefizetések biztosítják, de az állam a kifizetés lebonyolítását általában az egészségbiztosításra bízza (kivéve a mentés, amelyet közvetlen állami szervezettel az Országos Mentõszolgálattal – OMSZ – lát el és fenntartását is közvetlenül végzi; ill. az oltóanyag ellátás). A mentés, a sürgõsségi ellátás, halaszthatatlan ellátások esetében a hazai szabályozás szerint akkor is el kell látni a beteget, ha nem biztosított, vagy elmulasztotta befizetési kötelezettségét (az ellátást követõen történik intézkedés a térítés rendezésére). Mindazon egészségügyi ellátásokat, amelyeket az egészségbiztosítás (vagy az állam) nem térít meg a szolgáltató orvosok vagy intézmények számára magánúton, térítési díj megfizetése ellenében vehetik igénybe az igénylõk. Ilyenek pl. az esztétikai sebészeti beavatkozások, az egészségbiztosítási szervekkel szerzõdésben nem álló magánorvosi rendelések, a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveitõl eltérõ vizsgálatok, kezelések (egyes természetgyógyászati eljárások, az indokoltnál gyakoribb szûrõvizsgálatok, már elavult vagy még nem rutinszerû eljárások). A nyugdíj területén

286

/

§


az önkéntes magánnyugdíj-pénztári szolgáltatások nem tartoznak a társadalombiztosítási szférába.

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS ALAPELVEI Az elõzõekbõl is egyértelmûvé vált, hogy a társadalombiztosítás nem a polgári jog szabályainak megfelelõ egyéni biztosításfajta, hanem egy speciális kapcsolat az állampolgár és az állam között, illetve a biztosítottak között. Az állam szabályozza, fenntartja és kötelezõvé teszi. Ebben a kapcsolatrendszerben a közösség együttes érdekei és közösségi céljai nagyobb hangsúlyt kapnak, mint a személyre szóló, egyediesített igények és célok. Ezt fejezi ki minden társadalombiztosítás két legfontosabb alapelve a – kockázatközösség és a – szolidaritás. Ezek az alapelvek az egészségügyi ellátás során érvényesülnek leginkább, a pénzbeni ellátások jobban hasonlítanak a hagyományos biztosításra. A kockázatközösség jelentése, hogy a társadalombiztosítási jogviszonyban a biztosított nem egy egyéni, névre szóló szerzõdést köt, hanem az egységes, általános szabályok keretei közé kerül. Díjfizetése nem egyéni kockázatbecslésen alapul, hanem a teljes biztosítotti közösség (az ellátandó tízmillió fõs magyar lakosság) közös kockázatának megfelelõ. Ezt nevezzük nemzeti kockázatközösségnek. A járulékbefizetés tehát a magyarországi morbiditási és mortalitási mutatók alapján tervezhetõ ellátási költségek fedezetére kell szolgáljon. A díj (járulék) mértéke nem függ az egyéni kockázattól, de nem is korlátozza a biztosítási csomagba foglalt ellátások igénybe vételét. A szolgáltatás nem korlátozódik a befizetéssel arányos, vagy tételesen meghatározott ellátásokra, hanem szükséglet alapú: orvo-

silag indokolt esetben bármely biztosítási ellátáshoz hozzájut a biztosított. A minimálbér utáni járulékfizetés esetén is jogosult a biztosított a legköltségesebb ellátásokra is, s a magas jövedelmûek is ugyanezekre az ellátásokra jogosultak. Van, aki a befizetésénél több, van, aki kevesebb ellátást vesz igénybe. Ez az egyik eleme a szolidaritás elvének. Így pl. a férfiak befizetései az anyasági ellátásokra is fedezetet nyújtanak, mivel ez nem a termékeny korú nõk ügye, hanem össztársadalmi érdek. Ugyanakkor viták folynak minden országban arról, hogy meddig terjedjen ez a szolidaritás. Kiterjedjen-e a szenvedélybetegségük miatt megbetegedõkre (pl. dohányos, alkoholbeteg, kábítószer fogyasztó), a saját hibájukból, szabályszegésükbõl eredõ balesetet szenvedõkre (pl. ittas jármûvezetõ által okozott baleseti sérülés) vagy a fokozottan veszélyes hobby-t ûzõk betegségei, sérülései (pl. veszélyes állatok házi tartása vagy extrém sportok mûvelése során)? E tekintetben egészségpolitikai megfontolások, költségvetési szempontok és a társadalmi közmegegyezés alapján jogszabályi döntések születnek. A társadalombiztosítási csomagban fejezõdik ki a szolidaritás terjedelme. A szolidaritás és kockázatközösség összefonódó fogalmak, együttesen érvényesülnek. Ennek legfontosabb területei (eltérõ kockázatú, egymással szolidáris csoportok) a következõk: Ã Ã Ã Ã

Ã

Az eltérõ egészségi állapotú csoportok: az egészségesek (is) fizetnek a betegekért; Az eltérõ vagyoni helyzetû csoportok: a gazdagok (is) fizetnek a szegényekért; A különbözõ generációk: a fiatalok fizetnek az öregekért (is); A különbözõ eltartási felelõsségû csoportok: az egyedülállók vagy kevés gyerekkel rendelkezõk (is) fizetnek a nagycsaládosokért; Az aktivitásukban eltérõ csoportok: a munkajövedelemmel rendelkezõk fizetnek befizetésre nem kötelezettekért (is).

§


A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI EGÉSZSÉGÜGY, MINT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS EGYIK FORMÁJA A társadalombiztosítási csomag az egészségügy területén csak a szolgáltatások egy részét fedi le. Az egyes országok, társadalmak gyakorlatában eltérõ mértékû a társadalombiztosítási egészségügy részaránya az egészségügy egészére vetítve. Hazánkban az egészségügyi ellátások zömét biztosítási és állami ellátások teszik ki, a lakosság részben ezért, részben a rendszerváltás elõtti teljes körûnek deklarált állami ellátás gyakorlatát visszaidézve nem érzékeli a biztosítási jogviszony speciális jellegét. Az egészségügyi és a társadalombiztosítási ellátások közötti különbség összefoglalható a következõkben: Ã

Ã

Ã

Az egészségügy és ennek jogi és szakmai szabályai minden magyarországi egészségügyi tevékenység általános keretét adják, függetlenül attól, hogy ki, kinek, milyen jogviszonyban, milyen szolgáltatnál, milyen pénzügyi konstrukcióban nyújtja. Vonatkozik a társadalombiztosítási egészségügyre is. A társadalombiztosítási szabályok a térítésmentességet a biztosított számára feltételek teljesítése, kötelezõ igénybevételi rend mellett garantálják. Az ettõl történõ eltérés esetén részleges vagy teljes térítési díjfizetés írható elõ. (A szolidaritás nem terjed ki indokolatlan költségtöbblet átvállalására.) Az egészségbiztosítás tevékenysége és joga szûkebb, nem minden egészségügyi szolgáltatásra terjed ki. A biztosítás keretei és pénzügyi lehetõségei szerint alkalmazza az általános egészségügyi szabályokat, a költséghatékonyabb mûködés érdekében korlátozhat, szûkíthet egyes egészségüggyel kapcsolatos jogosítványokat. Nem lehetnek azonban az egészségbiztosítás szakmai szabályai ellentétben az általános,

Ã

/

287

bizonyítékokon alapuló orvoslás elveivel és szakmai szabályaival. Az egészségbiztosítás szabályai erõsen közigazgatási jellegûek, a biztosítás keretében az orvos-beteg kapcsolat sem kizárólagosan polgári jogi jellegû.

A társadalombiztosítási és egyéb egészségügyi ellátások szétválasztása több szempontból is fontos: egyrészt ez határozza meg, hogy téríti meg az ellátás költségét, másrészt az orvos-beteg kapcsolat szakértõi elemzése során is az adott ellátásra vonatkozó szabályok összességét kell figyelembe venni. Az ellátás jogcíme és finanszírozása szerint az 15-1. ábra szerinti ellátások különböztethetõek meg. A magyar egészségügyi ellátórendszerben számos olyan elem van, amely részben a társadalombiztosításon kívülre esik, részben pedig beletartozik. A foglalkozás-egészségügyi alapellátás nem része a biztosításnak (a munkáltató köteles mûködtetni és finanszírozni), de a foglalkozás-egészségügyi szakellátás a társadalombiztosítási ellátási csomag része. Egyes ellátásokat az állam szigorúbban szabályoz, csak meghatározott, kijelölt szolgáltatónak engedi végezni. A mentési feladatok egy része az OMSZ kizárólagos feladata, de terhességmegszakítást is csak erre kijelölt szolgáltató végezhet. Míg az elsõ költségvetési finanszírozású, addig az utóbbit részben az állam (védõnõi szak), részben az OEP, és -egyes esetekben - részben a beteg fizeti. A hotelszolgáltatások a társadalombiztosítási ellátásrészét képezik, ezeket az OEP finanszírozza. Amennyiben a beteg többletszolgáltatást vesz igénybe, annak díját a szolgáltató számára megfizetni köteles (pl. egyágyas kórterem). 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól – az egészségbiztosítás szolgáltatás típusai A törvény a társadalombiztosítási egészségügy biztosítási csomagját, a természetbeni és pénzbeni ellátások feltételeit, a finanszírozás törvényi kereteit szabályozza. A következõ

288

/

15-1. ábra

§


Az egészségügyi ellátások megoszlása finanszírozó és jogcím szerint az összes ellátáson belül

ellátás fajták illetik meg ennek alapján a biztosítottakat: Ellátások betegség esetére: – Megelõzõ ellátások (pl. ajánlott szûrõvizsgálatok, ajánlott védõoltások). – Orvosi ellátás betegség esetén – alapellátás (háziorvosi, védõnõi, fogorvosi alapellátás, alapellátási ügyelet), – járóbeteg szakellátás, fogászati szakellátás, – fekvõbeteg szakellátás. – Betegszállítás. – Rehabilitációs ellátások, gyógyászati ellátások (gyógyfürdõ, szanatórium). – Otthoni szakellátás, otthoni hospice ellátás. – Engedélyezett külföldi gyógykezelés. – Utazási költségtérítés. – Gyógyszerellátás. – Gyógyászati segédeszköz ellátás. – Táppénz. Baleseti ellátások (a törvény baleset fogalma az üzemi, foglalkozási balesetre és megbetegedésre vonatkozik): – baleseti egészségügyi szolgáltatás, – baleseti táppénz.

Gyermekvállalás támogatása: anyatej és tápszer ellátás, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekápolási táppénz.

– – – –

A felsorolt ellátások közül a következõkben csak azokra térünk ki részletesebben, amelyek a gyakorló orvos mindennapi tevékenységéhez is kötõdnek, a gyógyító-megelõzõ ellátás során feladatot adnak az orvosnak. A speciális és részletszabályok ismertetésétõl eltekintünk. Nem térünk ki olyan ismeretekre, amelyeket az egyes – nem az igazságügyi orvostan vagy az egészségbiztosítás orvosi ismereteinek körébe tartozó - szakmai diszciplínák keretében kell elsajátítani.

TÁPPÉNZ A táppénz keresõképtelenség esetén az elveszített keresetet pótolja, célja hogy a betegsége idején rászoruló személy és az által eltartottak egzisztenciális helyzete lényegesen ne romoljon, sem a gyógyításával összefüggõ többletkiadások (pl. gyógyszer), sem a mindennapi megélhetés ne kerüljön veszélybe.

§ Hazánkban a kötelezõ betegségbiztosítás megalakulásával egyidejûleg született meg 1891-ben, s azóta folyamatosan a társadalombiztosítás egészségbiztosítási szolgáltatásainak legfontosabb pénzbeli ellátási formája. Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszûnését követõ elsõ, második vagy harmadik napon keresõképtelenné válik és a törvényben meghatározott egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

A táppénzre jogosultságnak tehát három alapfeltétele van: 1. a fennálló vagy a megbetegedést (keresõképtelenséget) közvetlenül (1-3 nappal) megelõzõen fennállott biztosítási jogviszony, 2. a keresõképtelen személy pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, 3. az orvos által megállapított és igazolt keresõképtelenség. Elsõsorban betegségbõl eredõ keresõképtelenség esetén kerül folyósításra, feltétele tehát nemcsak az érintett személy betegsége, hanem az is, hogy emiatt képtelenné válik keresõtevékenysége elvégzésére. Táppénz nemcsak betegsége esetén illeti meg a biztosítottat, hanem – kiskorú gyermeke (14 éves korig) betegsége idején az õt ápoló szülõt, – a munkájától járványügyi okból eltiltott személyt – aki járványügyi zárlat vagy megfigyelés alatt van – aki vírushordozó és emiatt munkakörét nem láthatja el A táppénzjogosultság idõtartamát egyszerre több tényezõ határozza meg: egyrészt, pl. hogy a biztosított saját, vagy gyermeke megbetegedése miatt keresõképtelen-e, mennyi folyamatos biztosítási idõvel rendelkezik. Nem


/

289

folyósítható a táppénz, ha nincs keresetveszteség (pl. fizetés nélküli szabadság ideje). Táppénz az igénylõ betegsége miatt a 15 nap betegszabadságra való jogosultság lejártát követõ naptól, az igazolt keresõképtelenség idõtartamára jár, legfeljebb azonban – a biztosítási jogviszony fennállásának idõtartama alatt egy éven át, – a biztosítási jogviszony megszûnését követõen 30 napon át. A táppénz nominális összege napi maximált mértékû. Mértéke a maximumot el nem érõ keresettel rendelkezõk esetében fekvõbeteg ellátás idejére a napi kereset 50%-a, egyéb esetekben 60%-a, max. napi 5020 Ft. A keresõképtelenséget a háziorvos állapítja meg közvetlenül saját vizsgálata alapján vagy az e célból kiadott fekvõbeteg-gyógyintézeti igazolás vagy szakorvosi igazolás alapján. Õ nyilvánítja ismét keresõképessé a biztosítottat a jogosultsági feltételek megszûntekor. Jogosult még az elbírálásra a házi gyermekorvos, a járóbeteg-szakellátás orvosa, az ideggondozó, bõr- és nemibeteg-gondozó, tüdõgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa, valamint a területi illetõségû felülvéleményezõ fõorvos. A 30 napot meghaladó keresõképtelenséget a felülvéleményezõ fõorvos havonta legalább egyszer felülvéleményezi, kivéve, ha a keresõképtelenség felülvéleményezésének idõtartamát ennél hosszabb idõben állapította meg. Az egészségbiztosítási jogszabályok lehetõséget nyújtanak a keresõképessé nyilvánítás elleni jogorvoslatra is. Ha a beteg a keresõképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresõképességének elbírálását kérheti az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértõi Intézet fõorvosi bizottságától. A keresõképtelenséget megállapító háziorvosi igazolást haladéktalanul el kell juttatni a munkáltatóhoz vagy az egészségbiztosítás illetékes szerveihez, hogy a táppénz folyósítás adminisztratív elõkészítése megkezdõdhessen.

290

/


BALESETI ELLÁTÁSOK A munkavédelmi elõírások betartásával a munkáltatók kötelesek olyan körülményeket teremteni, ahol a munkavállalók élete, testi épsége és egészsége nincs veszélynek kitéve.

Ha ennek ellenére a munkavállaló a munkavégzésével összefüggésben egészségkárosodást szenved, baleseti egészségbiztosítási ellátást vehet igénybe. Az üzemi balesetbõl vagy foglalkozási megbetegedésbõl eredõ egészségkárosodásokra nyújtott egészségbiztosítási ellátásokra speciális, az általános szabályoknál kedvezõbb szabályok vonatkoznak. Üzemi balesetnek az a baleset minõsül amely – a biztosítottat (sérültet) a foglalkozása körében végezett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri (munkabaleset), illetõleg – munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben elszenvedett baleset (munkavégzéssel összefüggõ úti baleset), továbbá – üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése közben, valamint – a biztosítottat egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során (keresõképtelenség, rokkantság, stb. elbírálása céljából elrendelt, vagy a keresõképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéssel összefüggésben) érte. Nem jár baleseti ellátás, ha a balesetet a sérült szándékosan okozta.

Nem üzemi a baleset, – ha kizárólag a sérült ittassága miatt következett be, – ha munkahelyi rendbontás következménye, – a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka esetén,

§ – az úti balesetek körében, ha nem a leg-

rövidebb útvonalon történt a közlekedés, illetve a baleset az utazás indokolatlan megszakítása miatt következett be. Az üzemi baleset idõpontja pontosan megállapítható, a foglalkozási megbetegedés kialakulásának azonban nincs pontosan meghatározható idõpontja. A foglalkozási megbetegedés az a betegség, egészségkárosodás, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett.

A foglalkozási megbetegedés általában hosszabb tartamú behatás következtében kialakuló egészségi állapotromlás vagy tartós/végleges egészségkárosodás. A foglalkozási megbetegedés a baleseti ellátásra való jogosultság szempontjából egy tekintet alá esik az üzemi balesettel. A foglakozási megbetegedés megállapítása orvos-szakmai feladat. Abban az esetben, ha az ellátó üzemorvos, háziorvos, szakellátás orvosa foglalkozási megbetegedést állapít meg, akkor azt be kell jelentenie az ÁNTSZ munkáltató székhelye szerint illetékes intézetéhez. A foglalkozási megbetegedés kivizsgálása az ÁNTSZ feladata. A biztosítottnak üzemi balesetbõl (foglalkozási megbetegedésbõl) eredõ egészségkárosodása miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyító ellátás árához és a fogászati, fogpótlási költségekhez száz százalékos mértékû társadalombiztosítási támogatás jár. Baleseti táppénz az elõzetes biztosítási idõre tekintet nélkül, a balesetbõl eredõ keresõképtelenség idõtartamára, de legfeljebb egy éven át jár. Amennyiben a munkaképesség helyreállítására az egy év nem elegendõ, akkor ennek kimerítését követõen a baleseti táppénz folyósítása az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértõi Intézet, mint szakértõ szakvéleménye alapján, maximum egy évvel meghosszabbítható. A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításakor a betegszabad-

§


ságra vonatkozó szabályokat nem kell alkalmazni. Ã

A baleseti táppénz mértéke a baleseti táppénz alapját képezõ jövedelem 100%-ával, úti baleset esetén annak 90%-ával azonos.

Az üzemi baleset és foglalkozási betegség jogcímen igényelt ellátás csak akkor illeti meg a biztosítottat, ha az illetékes hatóságok által határozatban állapították meg, hogy ténylegesen üzemi baleset történt, foglalkozási betegség alakult ki. Ha a baleset a munkáltató hibájából történt, akkor a sérültnek kifizetett ellátások értékét az OEP megtérítési eljárásban visszafizetteti a felelõs munkáltatóval.

A GYERMEK BETEGSÉGÉVEL, ÁPOLÁSÁVAL ÖSSZEFÜGGÕ BIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK A gyermekápolási táppénz tekintetében keresõképtelennek minõsül: Ã az anya, aki kórházi ápolás alatt álló egy évesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, Ã a szülõ, a nevelõszülõ és a helyettes szülõ, aki 12 évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja.

A gyermekápolási táppénz folyósításának idõtartama elsõdlegesen a beteg gyermek életkorától függ, továbbá attól, hogy a gyermekápolási táppénzt igénybe vevõ szülõ közös háztartásban, vagy egyedül neveli-e a gyermeket: Ã

Ã

Ã

A táppénz az egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, ápolása címén a gyermek egyéves koráig idõbeli korlátozás nélkül jár. Az 1 évesnél idõsebb, de 3 évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 84 naptári nap, A 3 évesnél idõsebb, de 6 évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és

/

291

gyermekenként 42, egyedülállónak 84 naptári nap, A 6 évesnél idõsebb, de 12 évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 14, egyedülállónak 28 naptári nap gyermekápolási táppénz folyósítható.

NYUGELLÁTÁSOK A nyugellátásokat általában hosszabb idore állapítják meg, amikor a biztosított munkaképessége oly mértékben csökken, hogy keresõ tevékenységet több, mint egy éven keresztül egyáltalán nem tud ellátni vagy csak olyan mértékben, amellyel önálló megélhetése nem lenne biztosított. Ugyancsak nyugellátásra szerez jogosultságot, aki életkora és biztosítási jogviszonya idõtartama alapján az öregségi nyugdíj feltételeinek megfelel. A nyugellátás a kereset helyébe lép, nemcsak az egyén, de családja megélhetésének egyik forrása. A biztosított halála esetén eltartásra szoruló családtagjai és özvegye jogosultak (részleges) ellátásra az elhunytat megilletõ nyugdíj arányában. A nyugellátásokat a jogosultak és a jogalap szempontjából a következõk szerint csoportosíthatjuk: Jogosultak szerint: – saját jogú ellátás, – hozzátartozói ellátás: – özvegyi ellátás, – árvaellátás. Jogalap szerint: – öregségi, – rokkantsági, – baleseti.

ÖREGSÉGI NYUGDÍJ Hazánkban 2009-ben több mint 2 millióan részesültek saját jogú öregségi nyugdíjban. A lakosság több mint 17%-a 65 év feletti, a nyugdíjkorhatár jelenleg 62 év, amely 2010. után fokozatosan emelkedik 65 évre. Az Európai Unióban a legrosszabbak közé tartozunk a munka-

292

/


képes korú személyek foglalkoztatottsági arányát tekintve, aminek az az oka, hogy igen nagy az aránya az öregségi nyugdíjkorhatárt el nem érõ, de nyugellátásban részesülõk aránya. A késõbbiekben tárgyalandó rokkantak és járadékosok mellett a korkedvezményes és elõrehozott nyugdíjat igénybe vevõk száma is nagy, mintegy 300 000 fõ. A magyar nyugdíjrendszer három pillérre épül. Alapja és teljes egészében állam által irányított elsõ pillére a társadalombiztosítási nyugellátás. Aki a kötelezõen választható nyugdíjpénztárak egyiknek sem tagja, az innen, a Nyugdíjbiztosítási Alapból kapja nyugdíja teljes összegét. Ez az Alap felosztó-kirovó elven mûködik, nyugdíj nem a befizetett járulék mennyiségétõl vagy annak pénzügyi hasznából származik, összege a keresethez és a szolgálati idõhöz kötõdik. Legalább 20 év szolgálati idõ szükséges a nyugdíjjogosultsághoz. A számított nyugdíj az átlagkereset meghatározott százaléka, amely a szolgálati idõ függvényében progresszívan emelkedik. A társadalombiztosítási nyugdíj 20 év után az átlagkereset 33%-a, míg 40 év szolgálati idõt alapul véve 66%, ami minden plusz szolgálati évvel 1,65%-kal nõ, de az átlagkeresetet nem haladhatja meg. A nyugdíjban részesülõk számára ez a juttatás mentes a további járulék és adófizetés alól. (A részletszabályok ismertetésétõl eltekintünk, mivel a jogszabály változásai szinte évrõl évre módosítják a megállapítás rendjét.) A társadalombiztosítási nyugdíjat az állam a hatályos törvények alapján indexálja, azaz évente növeli az infláció vagy a béremelkedések vagy ezek együttes hatásának megfelelõen, hogy a nyugellátás vásárlóerejének értékét lehetõleg megõrizze, ezzel az idõsek relatív és abszolút elszegényedését megakadályozza. Mivel a befizetett összeg nem marad a befizetõ tulajdona, hanem azonnal elosztásra kerül, a hozzátartozók nem örökölhetik, nem kezelhetik családi megtakarításként. A nyugdíjrendszerbe belépõk tehát 40 évre elõre szereznek várományt idõskori jövedelmükre, s a kifizetések is igen eltérõ korcsopor-

§ tokat érintenek. Az idõközben bekövetkezett jogszabály-módosulások miatt a nyugdíjrendszerben igen nagy igazságtalanságok fedezhetõk fel a nyugdíjazás idején fennállt bérviszonyok és számítási szabályok miatt. A nyugdíjpénztári tagságot választók 1998-tól kötelezõ befizetésük egy részét az általuk választott, a tagok közösségének tulajdonában álló pénztár számára teljesíthetik. Itt nem érvényesül a felosztó-kirovó elv, hanem az ún. tõkefedezeti rendszer valósul meg. A pénztár névre szólóan tartja nyilván a tagok befizetését, ezt befekteti a pénzpiacon és a hozamot (nyereséget) megkapja a pénztártag. A befektetések szabályait, kockázatuk korlátozását jogszabályban fektetik le. A nyugdíjazáskor a kamatokkal, osztalékkal növelt összeget havi járadék formájában is felveheti az ügyfél (ez esetben nyugdíj biztosítja rendszeres megélhetését), de egy összegben vagy több nagyobb összegben is felveheti. Mivel a tag saját megtakarításáról és pénzintézeti számlájáról van szó, a hozzátartozók átvehetik, örökölhetik. Ez a megtakarítás a hosszú távú befektetések révén, minimum 10-15 év alatt hozhat megfelelõ, a társadalombiztosítási indexálásnál kedvezõbb hozamot, elsõsorban azoknak lehet kedvezõ, akik fiatalon választják. 1998. és 2010. között a munkaerõ-piacra belépõ elsõ munkavállalóknak kötelezõ volt ez a magánnyugdíj-pénztári tagság, míg a kevesebb, mint 10 év várható szolgálati idõt teljesítõknek (52 évet betöltöttek) az állam nem engedte meg a belépést. Ha a második pillér alapján számított nyugdíj összege nem érte el a teljes társadalombiztosítási nyugdíj 25%-át, akkor 2011-ig mód volt az elsõ pillérbe történõ visszalépésre. 2011-ben indokolás nélkül is megnyílt a visszalépés lehetõsége. (A befizetés egyéni, munkavállalói része járulék, míg munkáltatói hányada 2011-tõl „nyugdíjadó”. A munkavállalói járulékot a költségvetési hiány érdekében 2010 novemberétõl 2011 végéig a magánszámlákról a Nyugdíjalapba irányították.) A magán nyugdíjpénztárak elveszítették társadalombiztosí-

§


tási nyugdíj jogosultságukat. Ezzel a második pillér alternatív nem kiegészítõ. A harmadik pillér nem része a társadalombiztosításnak, önkéntes magán-nyugdíjpénztári tagságra épül. Szabályozása nagyban hasonlít a második pillérre, de a befizetések nem kötelezõ járulékból származnak, hanem a tagok által meghatározott saját megtakarításokból. Az elõtakarékosság ösztönzése érdekében ezt a formát az állam adókedvezményekkel ösztönzi, valamint lehetõséget teremt, hogy a munkáltatók is hozzájáruljanak dolgozók ilyen befizetéseihez. A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI ÖREGSÉGI NYUGDÍJ TÍPUSAI

Az öregségi teljes nyugdíj keretszabályait az elsõ pillér ismertetésénél tárgyaltuk. Speciális típust jelentenek a következõk: Ã

Ã

Ã

Ã

Öregségi résznyugdíjra jogosult az a személy, aki húsz év szolgálati idõvel nem rendelkezik, de legalább tizenöt év szolgálati idõt szerzett és a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt eléri (2009. december 31-ét követõ idõponttól igényelt öregségi résznyugdíj esetében biztosítással járó jogviszonyban sem belföldön, sem külföldön nem áll). Elõrehozott öregségi nyugdíj – A nyugdíjkorhatár betöltését megelõzõen elõrehozott öregségi nyugdíj annak az 59. életévét betöltött nõnek, illetve annak a 60. életévét betöltött 1férfinak állapítható meg, aki rendelkezik legalább 40 év szolgálati idõvel és nem áll meghatározott biztosítással járó jogviszonyban. Csökkentett összegû elõrehozott öregségi nyugdíjra pedig az említett személyi kör akkor jogosult, ha legalább 37 év szolgálati idõt szerzett, és megfelel az elõrehozott öregségi nyugdíjra jogosultsághoz szükséges egyéb feltételeknek. Korengedményes és korkedvezményes öregségi nyugdíj – megállapítását és a fo-

/

293

lyósítását a munkáltató és a munkavállaló között létrejött megállapodás alapozza meg, de az egyéb jogosultsági feltételeknek is teljesülniük kell. Ezek a szükséges szolgálati idõ megszerzése(legalább 37 év), a meghatározott életkor betöltése (57. életév), valamint egyéb, biztosítással járó jogviszony korengedményes nyugdíjba vonulás idõpontjáig történõ megszüntetése. A megállapodásban a munkáltatónak vállalnia kell a munkavállaló elõrehozott öregségi nyugdíjkorhatárának (nõ – 59. életév, férfi – 60. életév) betöltéséig terjedõ idõszakra a nyugdíj összegének a megfizetését. Aki a szervezet fokozott igénybevételével járó, továbbá az egészségre különösen ártalmas – jogszabályban meghatározott munkakörben – meghatározott idõn át dolgozott, az korkedvezményben részesül.

Az igénylõre irányadó öregségi nyugdíjkorhatárhoz képest kétévi korkedvezményben részesül az a férfi, aki legalább tíz és az a nõ, aki legalább nyolc éven át korkedvezményre jogosító munkakörben, továbbá az, aki legalább hat éven át egy légköri nyomásnál nagyobb nyomású légtérben dolgozott. A korkedvezmény további egy-egy év a korkedvezményre jogosító munkakörben végzett minden újabb öt, nõnél négy, illetõleg az egy légköri nyomásnál nagyobb nyomású légtérben végzett minden újabb háromévi munka után. Egészségügyi munkakörök is tartoznak ebbe a körbe (pl. laborasszisztens). A korkedvezményes nyugdíj rendszerének és az erre jogosító munkakörök jegyzékének felülvizsgálata a könyv megírásakor folyamatban van. Várható, hogy az érintettek köre jelentõsen szûkül, és az örgekori korhatár elõtt nem nyugdíj, hanem más – szociális – ellátássá alakul a juttatás.

294

/

§


AZ EGÉSZSÉGKÁROSODÁS MIATT MEGÁLLAPÍTHATÓ JÖVEDELEMHELYETTESÍTÕ ELLÁTÁSOK A köznapi megfogalmazásban csak rokkant nyugdíjnak nevezett ellátások jelentõs átalakuláson mentek keresztül az elmúlt években. A korábbi elbírálási rendszer adta lehetõségekkel visszaélve tömegesen igényeltek rokkant ellátást a munkaviszony megszûnése esetén (munkanélküliség elõl történõ rokkantságba menekülés), illetve a járulékfizetési kötelezettség alól kibújni vágyók, akár mert vállalkozóként ezzel kiadásaikat csökkentették, akár, mert munkavállalóként jobb eséllyel találtak olcsó munkaerõként munkát. 2009-ben az Országos Nyugdíjbiztosítási Fõigazgatóság adatai szerint több, mint 400 000 ember részesült rokkantsági ellátásban vagy egészségkárosodás miatti járadékban. A folyamat megállítása a rokkanttá minõsítés

szakmai alapjainak átalakítását tette szükségessé. 2012-tõl újabb szigorítás váható. A korábbi fogalmak helyett és mellett új megközelítésben vizsgáljuk az érintettek egészségi állapotát. Nemcsak az elvesztett egészség és fennálló diagnózisok, hanem a megmaradt munkaképesség és egyéb képességek, az egyénre szabott rehabilitációs lehetõségek és a keresõ tevékenység tekintetében fennálló szakmai munkaképesség is értékelésre kerül. A régi és az új elbírálás közötti egyenértékûséget mutatja be a 15-1. táblázat. Ã

Ã

Ã

15-1. táblázat A 2008. elõtti munkaképesség-csökkenési mértékek és az új elbírálás összehasonlítása

Általános

ÖEK %

MKCS %

80-99

100

50-79

67

40

50

32

40

I. és II. fokú rokkantsági csoport

80-99

100

III. rokkantsági csoport

50-79

67

Rokkantság

Járadékra való jogosultság Baleseti járadék I. Baleseti fokozat

14-20

16-25

II. Baleseti fokozat

21-28

26-35

III. Baleseti fokozat

29-39

36-49

IV. Baleseti fokozat

40-49

50-66

ÖEK: össz-szervezeti egészségkárosodás, MKCS: munkaképesség-csökkenés Forrás: ORSZSZI

Egészségkárosodás – az egész szervezetre vonatkoztatott, a szervezet felépítésében, funkcióiban betegség, sérülés vagy veleszületett rendellenesség következtében kialakult kedvezõtlen változás; Szakmai munkaképesség – a jelenlegi vagy az egészségkárosodást megelõzõ munkakörben, illetve a képzettségnek megfelelõ más munkakörben való foglalkoztatásra való alkalmasság; Rehabilitáció – jogszabályban meghatározott orvosi, foglalkoztatási, szociális, képzési és egyéb tevékenységek komplex rendszere, amelynek célja az egészségkárosodást szenvedett személy szakmai munkaképességének biztosítása.

ROKKANTELLÁTÁS A rokkantellátás az egészségi állapot jelentõs megromlása esetén állapítható meg. Az igénylõ egészségkárosodása alapján kéri az ellátást. Állapotát a háziorvos az erre rendszeresített formanyomtatványon foglalja össze. Az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértõi Intézet bizottságai a háziorvosi összefoglaló, a szakorvosi leletek és zárójelentések valamint személyes vizsgálat alapján állapítják meg az össz-szervezeti egészségkárosodás mértékét. Ennek alapjául egy irányelvrendszer szolgál, amely tartalmazza az elbírálás kötelezõ és ajánlott szakmai tartalmát és több betegség fennál-

§ lása esetén ezek kombinált, komplex értékelését. Az irányelvek alkalmazása miniszteri utasításalapján kötelezõ. Az értékelés lényege, hogy az érintett állapotában a funkciókárosodásra tekintettel kell az egyes károsodásokat elbírálni. Vannak olyan betegségek és állapotok, amelyek ellátást igénylõ betegségek ugyan, de a napi tevékenységben, munkavégzésben gyakorlatilag nem akadályozzák a beteget. A kombinált értékszámítás szerint a betegségek egymásra hatása alapján nem mechanikusan adódnak össze az egyes diagnózisok és tényleges állapot alapján megállapított egészségkárosodási mértékek, hanem egy meghatározott értékszámítás szerint.

Ez az elbírálása korábbinál reálisabbá teszi a károsodás értékelését és lehetõvé teszi a megmaradt, hasznosítható munkaképesség értékelését és ennek alapján foglalkoztatási rehabilitációs célok megfogalmazását. Aki a nyugdíj biztosítási szervek elsõ- és másodfokú határozatát nem fogadja el, keresetben kérheti a munkaügyi bíróságtól a felülvizsgálatot. Ennek keretében igazságügyi orvosszakértõ vizsgálja az érintettet. A szakmai értékelés jelen rendszere a rokkant ellátás és baleseti ellátás 2008. január 1-jével bevezetett átalakításának szakmai alapja. Rokkantsági nyugdíjra az jogosult, akinek egészségkárosodása – 79 százalékot meghaladó mértékû vagy – 50–79 százalékos mértékû, ezzel összefüggésben a jelenlegi vagy az egészségkárosodását megelõzõ munkakörében, illetve a képzettségének megfelelõ más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas, azonban a rehabilitációs szakértõi szerv szakvéleménye alapján rehabilitációja nem javasolt (a továbbiakban: rokkant), és – az életkorára elõírt szolgálati idõvel rendelkezik, és


/

295

– az egészségkárosodása következtében

keresõ tevékenységet nem folytat, vagy keresete, jövedelme legalább 30%-kal alacsonyabb az egészségkárosodást megelõzõ négy naptári hónapra vonatkozó keresete, jövedelme havi átlagánál, – táppénzben, baleseti táppénzben nem részesül. Nem jogosult rokkantsági nyugdíjra az, aki öregségi vagy baleseti rokkantsági nyugdíjban részesül, továbbá az sem, aki rokkantságát szándékosan okozta.

A rokkantsági nyugdíj összege a nyugdíj alapjául szolgáló átlagkeresettõl, valamint a szolgálati idõ és a megrokkanás idõpontjában betöltött életkor alapján meghatározott mértéktõl függ. A nyugdíj mértékét befolyásolja, hogy a kérelmezõ milyen csoportba tartozó rokkant. Ã

Ã

Ã

A III. rokkantsági csoportba az tartozik, akinek egészségkárosodása 50–79%-os mértékû. II. rokkantsági csoportba tartozik az, akinek egészségkárosodása 79%-ot meghaladó mértékû, de mások gondozására nem szorul, az I. rokkantsági csoportba pedig az, akinek egészségkárosodása 79 százalékot meghaladó mértékû, és mások gondozására szorul.

Megszûnik a rokkantsági nyugdíjra jogosultság, ha – a nyugdíjas már nem rokkant, vagy – keresõtevékenység folytatása esetén hat egymást követõ hónapra vonatkozó – a személyi jövedelemadóval és az egyéni járulékokkal csökkentett – keresetének havi átlaga meghaladja a rokkantsági nyugdíj alapját képezõ havi átlagkereset összegének 90%-át, illetve annak a megállapítást követõen a rendszeres nyugdíjemelések mértékével növelt öszszegét, de legalább a mindenkori kötelezõ legkisebb munkabér (minimálbér) összegét.

296

/


Az egészségkárosodás mértékének megállapításakor véleményezni kell az állapot változásának várható jellegét, a betegség prognózisát. Ennek alapján kell meghatározni a felülvizsgálat idõpontját. Állapotjavulás, gyógyulás, sikeres rehabilitáció esetén az egészségkárosodás mértéke csökken, az ellátott visszailleszkedhet a munkaerõpiacra, ismét saját keresményébõl élhet, nem az aktív keresõk járulékaiból biztosított ellátásból.

REHABILITÁCIÓS JÁRADÉK Ha reális esélye van a munkaképesség helyreállításának, akkor az egészségkárosodott személy számára ösztönzõ jellegû rehabilitációs járadék állapítható meg. Feltételei: – 50–79%-os mértékû egészségkárosodást szenvedett és ezzel összefüggésben foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas és – keresõ tevékenységet nem folytat, vagy – a keresete, jövedelme legalább 30%-kal alacsonyabb az egészségkárosodás bekövetkezését megelõzõ négy naptári hónapra vonatkozó keresete, jövedelme havi átlagánál, továbbá – rehabilitálható, – a rokkantsági nyugdíjhoz az életkora szerint szükséges szolgálati idõt megszerezte és – nem részesül egyéb társadalombiztosítási, pénzbeli egészségbiztosítási, nyugdíjszerû rendszeres, vagy munkanélküli ellátásban. Az egészségkárosodás minõsítése során nyilatkozni kell a rehabilitálhatóságról és a szakmai munkaképességrõl is. Az eljárás egyebekben megegyezik a rokkantsági eljárással. A rehabilitációs járadék összegét a III. csoport szerint járó rokkantsági nyugdíjjal megegyezõ módon kell megállapítani. Az ellátás összege a magánnyugdíj-pénztári tagságtól

§ függetlenül megegyezik a III. csoport szerint járó rokkantsági nyugdíj összegének 120 százalékával. A rehabilitációs járadék a rehabilitációhoz szükséges idõtartamra, de legfeljebb három évre állapítható meg. A hároméves idõtartam nem hosszabbítható meg. Ha a rehabilitáció a maximális idõtartam lejártáig sem volt sikeres, akkor a járadékos egészségi állapotától függõen rokkantsági nyugdíjra vagy munkanélküli, illetve szociális ellátásra válhat jogosulttá. A rehabilitációs járadékra jogosult a rehabilitáció sikeres megvalósítása érdekében a regionális munkaügyi központtal együttmûködésre köteles. Ennek keretében írásbeli megállapodásban kell vállalnia, hogy teljesíti a rehabilitációs megállapodás mellékletében meghatározott rehabilitációs tervben foglaltakat. A megállapodás elsõsorban a munkaképesség helyreállításához szükséges szolgáltatásokra, vállalásokra épül, azaz rögzítésre kerül, hogy az ellátásban részesülõ személynek mit kell megtennie azért, hogy ismét munkába tudjon állni, illetve, hogy ehhez milyen állami segítséget kap.

EGÉSZSÉGKÁROSODOTT SZEMÉLYEK SZOCIÁLIS JÁRADÉKA Átmeneti járadékra és rendszeres szociális járadékra az jogosult, akinek legalább 40 százalékos mértékû egészségkárosodása a keresõtevékenység folytatásának idõtartama alatt – ideértve a keresõtevékenység megszûnését követõen folyósított táppénz és a munkanélkülieknek járó pénzbeli ellátás idõtartamát is – keletkezett, és ezzel összefüggésben a jelenlegi vagy az egészségkárosodását megelõzõ munkakörében, illetve a képzettségének megfelelõ más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas. Az átmeneti járadék havi összege a jogosultnak az átmeneti járadékra való jogosultság idõpontjáig megszerzett nyugdíjalapot képezõ jövedelem és szolgálati idõ alapján kiszámított öregségi nyugdíjának – tekintet nélkül a ma-

§


15-2. táblázat Egészségkárosodás esetén megállapítható járadék feltételei a korábbi munkaképesség csökkenési mértékek átszámításával ÖEK

MKCS

80-99%

100%

Átmeneti járadék

40%

50%

Rendszeres szociális járadék

40%

50%

29%-tól

36%-tól

Rokkantsági járadék

Bányász dolgozók eg. kár. járadék

ÖEK: össz-szervezeti egészségkárosodás, MKCS: munkaképesség-csökkenés Forrás: ORSZSZI

gánnyugdíj-pénztári tagságra – 75 százaléka, de a rendszeres szociális járadék összegénél kevesebb nem lehet. A rendszeres szociális járadék keresettõl független, fix összegû ellátás. Ezen ellátás tekintetében a korábbi és az új elbírálás összehasonlítása a 15-2. táblázatban foglaltak szerint történhet. A társadalombiztosítás rendszerében részt vesz a teljes magyar lakosság. Különbözõ idõpontokban, különbözõ jogosultságokat szereztek, s ezt több évtizedes örökségként hozzák

/

297

magukkal. A mai nyugdíjasok egy része még a II. világháború idején kezdte meg a járulékfizetést, ami nyugdíjuk része. Az orvostudomány és az ellátások költségei drámaian növekszenek, a lakosság elöregszik – a társadalombiztosítás 120 éves rendszerére óriási nyomás nehezedik. Miközben a legtöbb fejlett országban az öngondoskodásra ösztönzik az állampolgárokat a társadalombiztosításon belül is, egyre nagyobb igény mutatkozik a társadalombiztosítás szociális biztonsági funkciójának megerõsítésére. A szocialista állami gondoskodás hagyományaiban gyökerezõ magyar társadalombiztosítási rendszer rendkívül nagyvonalú ellátási csomagot, széles körû kedvezményrendszert biztosít, de relatíve rossz hatékonysággal jár el a potyautasok szankcionálásakor. A járulékbevételek kezdettõl fogva nem elégségesek a megfelelõ szintû és tartalmú, a biztosítottak igényeinek megfelelõ ellátások nyújtásához. Mindezekbõl az következik, hogy a jövõben jelentõs, reform értékû átalakítások várhatóak a társadalombiztosításban, ezen belül az egészségbiztosításban. Ez a társadalombiztosítási szabályok tekintetében minden orvostól rendszeres ismeretfelújítást igényel.

16. Biztosítás – biztosítási orvostan Keller Éva

A modern biztosítás története alig 200 évre tekint vissza, azonban a biztosítás alapgondolata, az emberek egyes csoportjainak közös kárviselésre irányuló gazdasági szolidaritása, már a régmúltban is megtalálható. Az õsközösségi társadalmakban termékfelesleg hiánya miatt biztosításról még nem lehetett szó, azonban a rabszolgatartó társadalomban a kialakult magántulajdon már védelmet igényelt. Az idõszámítás elõtti harmadik évezredben az árú és pénzgazdálkodás kialakulása hívta életre az elsõ közös kockázatviselést, amikor a kereskedõk megegyeztek, hogy a karavánjaik kifosztása esetén a keletkezett károkat közösen viselik. A XIV. században jelenik meg az elsõ biztosítási kötvény Genovában és az elsõ fõfoglalkozású szállítmánybiztosító Itáliában. A következõ nagy lépések a XVI–XVII. századi tûzbiztosító szövetkezeti társaságok Németországban és Angliában, ahol 1772-ben alakul meg a Lloyd’s biztosítók egyesülete. A Loyds szervezet az egész világot behálózta, ma is a legnagyobb és legtekintélyesebb biztosítási vállalkozási szervezetnek számit. A XVIII. században felismerték véletlenekben jelentkezõ törvényszerûségeket (J. Bernouilli megállapítja a nagyszámok törvényét) és ezzel létrejön a kárvalószínûség megállapításának törvénye, egyszóval a mai modern biztosítás. A XIX. században létrejönnek a hatalmas viszontbiztosító társaságok, amelyek az egész világ biztosítás ügyére döntõ befolyást gyakorolnak. A biztosítási piac kiteljesedése azonban a XX. Században következik be. Magyarországon a biztosításügy elsõ csiráit már a XIV. század elején megtaláljuk céhek

pénztári szabályzatában, s a XVIII. század közepére biztosításszerû tömörülések alakultak, jobbára segélypénztárak és segélyegyletek formájában. A magyar biztosításügy történetében jelentõs fordulópontot jelentett az Elsõ Magyar Általános Biztosító Társaság megalapítása 1857-ben. A Gazdák Biztosító Szövetkezete 1899 decemberében alakult a földbirtokosok kezdeményezésére és részvételével. 1898-ban hazánkban 37 biztosító társaság mûködött összesen, amibõl 12 magyar volt 1919ben jön létre a Biztosító Intézetek Országos Szövetsége. A húszas évek elején fontos lépés volt a biztosítók állami felügyeletének létrehozása. Az 1949-dik április 29-i 209 sz. miniszteri határozat alapján került sor az Állami Biztosító megalapítására, de gyakorlati mûködését 1949. június 20-án kezdte meg. Az állami pénzügyekrõl szóló 1979. évi II. tv. meghatározza a biztosítás helyét a népgazdaságban, a pénzügyek rendszerében. A tv. módosítása az 1984 évi 25. sz.tv. és más jogszabályok tovább lépnek, jogi alapot teremtenek az Állami Biztosító ketté válásához, a Hungária Biztosító, Viszontbiztosító és Exporthitel Biztosító és az (új) Állami Biztosító megalapításához (1986 július). 1987-ben megalakult az általános jogkörû Garancia Biztosító Rt.,1988 elején pedig az utazási biztosításokra szakosodó Atlasz Utazási Rt. 1992. végére 13 biztosító intézet mûködött Magyarországon, s napjainkra a Biztosítótársaságok száma már ennek többszöröse. A Biztosítási orvostan igen nagy múltra tekint vissza Magyarországon. A korai idõszakban biztosítás ügyrõl lehetett beszélni, melynek

300

/

§


tudományos alapját Paszkál valószínûség számítása biztosította elõször. Ezt a késõbbiekben kiegészítettek a XVII. század angol matematikusai is. A XIX. században már virágzott a biztosítási matematika, kialakultak a különbözõ feldolgozású halandósági táblák, a biztosítási jog és a biztosítási politika tudományos mûvelése is mind Európában, mind pedig az Egyesült Államokban. A magyarországi biztosítás fejlõdésében az életbiztosítással együtt már a múlt században helyet kapott az orvosi szakvéleményeknek a figyelembevétele, és késõbbiekben európai viszonylatban egyedülálló tudományos szintre került. 1857-ben alakult meg az elsõ magyar biztosítási társaság, akinek alapító tagja volt Deák Ferenc és báró Eötvös József. 1860-ban mûködési körébe felvette az életbiztosítást is. Ebben az idõszakban volt fõorvosuk dr. Halász Géza, aki az akadémiai székfoglaló értekezésében elõször készített összefoglaló tanulmányt a magyar életbiztosítási orvostanról és munkájában egyben kockázat elbírálási útmutató is szerepelt. Közben megalakul az elsõ magyar általános biztosítási társaság, amely körlevelében közölte a vizsgáló orvosokkal azokat a szempontokat, amelyekre bizonyítványaikban vizsgálataik során tekintettel kell lenniük. 1968-ban Gothai elsõ ízben használt kötött formájú bizonyítványt. Ezen bizonyítványt szintén Dabasi dr. Halász Géza szerkesztette. Ebben már szerepelnek a biztosított testsúlyára és méreteire vonatkozó adatok is. Ugyanakkor nem végeztek minden esetben vizeletmintát és az idegrendszer vizsgálatának bevezetése is csak 1888-ban vált kötelezõvé. Az elsõ biztosítási orvostant összefoglaló magyar kézikönyvet dr. Hönig Izsó írta 1903- ban. Ennek tartalma minden olyan lényeges kérdéssel foglalkozik, amelyek ma is vizsgálati és orvos szakértõi elbírálásaink lényeges kérdései. A magyar biztosítástudomány egységes mûvelésére 1929-ben jött létre a Magyar Biztosítástudományi Társulat, melyben a társulat gazdasági kárbiztosítási, jogi, matematikai, statisztikai és üzemszervezési szakosztálya mellett orvosi szakosztály is alakult.

1986-ban azonban sor került a Magyar Biztosítás reformjára, a monopolhelyzet megszüntetésére. A kialakult új biztosítók igénye szerint újból megalakult egy szövetség, a Magyar Biztosítók Szövetsége (MABISZ) 1990-ben és ennek keretében létesült orvosi tagozat is 1992-ben. Jelenleg az életbiztosítási orvostan fejlõdése új lendületet kapott. A MABISZ és ezen belül az orvosi tagozat érdeme, hogy akkreditációs programot hozott létre és 2000-ben a Biztosítási Orvostan önálló szakorvosi tárgy lett.

BIZTOSÍTÁS FOGALMI MEGHATÁROZÁSA A biztosítás a kockázatfelosztás módszerén alapuló pénzalapképzés a hozzájárulást fizetõ tagok jövõbeni esetleges felmérhetõ és meghatározott szükségletének kielégítése céljából.

A biztosítási tevékenység biztosítási szerzõdésen, jogszabályon vagy tagsági jogviszonyon alapuló kötelezettségvállalás, mely során a tevékenységet végzõ megszervezi az azonos vagy hasonló kockázatoknak kitett személyek közösségét (veszélyközösség), matematikai és statisztikai eszközökkel felméri a biztosítható kockázatokat, megállapítja és beszedi a kötelezettségvállalás ellenértékét (díját), meghatározott tartalékokat képez, a létrejött jogviszony alapján a kockázatot átvállalja és teljesíti a szolgáltatásokat. [2003. LX. tv. 4.§] A biztosítási szerzõdés alapján a biztosító meghatározott jövõbeni esemény (biztosítási esemény) bekövetkeztétõl függõen bizonyos összegnek megfizetésére vagy más szolgáltatás teljesítésére, a biztosított, illetõleg a másik szerzõdõ fél pedig a díj fizetésére kötelezi magát. [Ptk 536. § (1). bekezdés] Biztosítási, független biztosításközvetítõi tevékenység és biztosítási tevékenységgel összefüggõ tevékenység a Magyar Köztársaság területén – a (2) bekezdésben foglaltak ki-

§

16. BIZTOSÍTÁS – BIZTOSÍTÁSI ORVOSTAN

vételével – a Felügyelet engedélyével végezhetõ.

A BIZTOSÍTÁS JOGI SZABÁLYOZÁSA A biztosítási közjog legfontosabb jogszabálya a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrõl szóló 2003. évi LX. törvény (a továbbiakban: Bit.). A Bit., mint a biztosítási közjog alapjának minõsülõ jogszabály, szabályozza a biztosítás (a biztosítási magánjog körébe nem tartozó) alapintézményeit: a biztosítási piac szereplõi piacra lépésének és mûködésnek (a tevékenységi engedély megszerzésének személyi, tárgyi, pénzügyi) feltételeit, külön kitérve pl. a tulajdonszerzés és a biztosítási titok szabályaira, illetve részletesen szabályozza az állami felügyelõ hatóság jogállását, feladatait, engedélyezési, ellenõrzési és intézkedési jogosítványait. A Bit. hatálya kiterjed, a belföldön folytatott biztosítási és azzal közvetlenül összefüggõ, a biztosításközvetítõi és a biztosítási szaktanácsadói, az Európai Unióban, illetve úgy nevezett harmadik országokban mûködõ, külföldi székhelyû biztosítóintézetek magyarországi tevékenységére, valamint, a belföldi által külföldi biztosítóval kötött biztosítási szerzõdésekre. A Bit. hatálya egyebek között nem terjed ki – a társadalombiztosítási tevékenységre, – azon ellátási, támogatási és segélyezési célokat szolgáló intézmény tevékenységére, amely a rendelkezésre álló eszközök mértékétõl függõen nyújt szolgáltatást, és amelynél a tagsági díjat átalányként határozzák meg, – a biztosítás azon módszerére, amelyben a veszélyközösség tagjai arra vállalnak kötelezettséget, hogy ha a veszélyközösség tagjának meghatározott káresemény folytán anyagi szükséglete keletkezik, azt egymás közt utólag felosztják, és a tagokra kiróják a rájuk esõ részt (felosztó-kirovó rendszer),

/

301

– az állami megbízásból vagy állami ga-

ranciával végzett exporthitel-biztosítási tevékenységre, – az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak tevékenységére.

A BIZTOSÍTÁSI PIAC JELENTÕSEBB SZEREPLÕI Jelenleg hazánkban biztosító négy szervezeti formában tevékenykedhet: részvénytársaságként, egyesületként, szövetkezetként és külföldi székhelyû biztosító magyarországi fióktelepeként. Biztosítás közös fogalom alkotói – veszélyközösség, – pénzalapképzés, – díjfizetés, – célja: véletlen jövõbeni események okozta szükségletek kielégítése, – felmérhetõség.

BIZTOSÍTÁSI SZERZÕDÉS A biztosítási szerzõdés egy olyan szerzõdés, amelyben a biztosító meghatározott jövõbeni esemény (biztosítási esemény) bekövetkezésétõl függõen bizonyos összegnek a megfizetésére, a biztosított, illetve a másik szerzõdõ fél pedig díj fizetésére vállal kötelezettséget. (jogi megközelítés). A Ptk. 201 §. alapján a szerzõdés tartalmát a felek szabadon állapíthatják meg. A szerzõdés történhet írásban, szóban, ráutaló magatartással. A Bit. 96. §-ában részletezi a biztosítási szerzõdés minimális kötelezõ tartalmi követelményeit, melyek az alábbiak: a) a biztosítási esemény meghatározását, az alkalmazott kizárásokat, b) a biztosítási esemény bejelentésének módját, határidejét, c) a díjfizetésre, illetve a biztosítottnak, szerzõdõ félnek, kedvezményezettnek a szerzõdésbõl eredõ jogaira és kötelezettségeire,

302

/

§


azok teljesítésének módjára, idejére, teljesítésük elmaradásának következményeire vonatkozó rendelkezéseket, d) a biztosító szolgáltatásának megjelölését, a teljesítés módját, idejét, külön feltételeit, a biztosító mentesülésének vagy szolgáltatása korlátozásának feltételeit, e) értékkövetés esetén annak részletes szabályait, f) a szerzõdés megszûnése esetére a biztosított, szerzõdõ fél, kedvezményezett jogainak és a biztosító kötelezettségeinek ismertetését, g) betegség-, baleset- és felelõsségbiztosítás esetén - ha járadékfizetéssel jár - a járadék tõkésítésére vonatkozó szabályokat, h) az egyes igények elévülési idejét, i) az életbiztosításnál, ha maradékjog (így különösen visszavásárlási érték), illetve életbiztosítási kötvénykölcsön nyújtásra lehetõség van, azok részletes szabályait, j) a befektetési egységhez kötött életbiztosítások befektetéseinek elhelyezésérõl és értékérõl való napi tájékozódási lehetõséget, k) a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalókat, l) a biztosító, illetve fióktelep címét, m) a biztosítottnak járó többlethozam jóváírásának rendjét. A szerzõdõ partnerek egyike minden esetben a biztosító, bármely jogi formában is mûködjék. A másik oldalon áll a szerzõdõ a biztosított, illetve személybiztosításnál a kedvezményezett. A szerzõdõ az, aki szerzõdést megköti, õt terheli a díjfizetési kötelezettség. A biztosított az a fél, akinek az érdekeit szolgálja a biztosítás, akinek (vagy jogutódjának) a biztosító a szerzõdés szerint szolgáltatással tartozik, illetõleg életbiztosításnál az a személy, akinek életérõl, vagy halálától függ a biztosítási összeg kifizetése. A biztosítás szerzõdõje rendszerint, de nem szükségszerûen annak biztosítottja is. A szerzõdõ más, harmadik személy javára is köthet biztosítást. Ha a biztosítási szerzõdést nem

a biztosított, hanem az õ javára harmadik személy köti, a biztosítási esemény bekövetkezéséig, illetõleg a biztosított belépéséig a díjfizetési kötelezettség a szerzõdõ felet terheli, a jognyilatkozatokat hozzá kell intézni, és õ köteles a megfelelõ jognyilatkozatok megtételére. A közlésre, illetõleg a változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerzõdõ felet és a biztosítottat; egyikük sem védekezhet olyan körülmény vagy változás nem tudásával, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni vagy neki bejelenteni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre, illetõleg bejelentésre köteles lett volna. KÖZLÉSI KÖTELEZETTSÉG (PTK. 540 §)

(1) A biztosított a szerzõdéskötéskor köteles a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan körülményt a biztosítóval közölni, amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelõ válaszokkal a fél közlési kötelezettségének eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása egymagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését. (2) A felek megállapodhatnak, hogy a biztosított és a szerzõdõ fél a szerzõdésben meghatározott lényeges körülmények változását megfelelõ határidõn belül köteles legyen a biztosítónak írásban bejelenteni. (3) A közlésre, illetõleg a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetében a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerzõdéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében. BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG (PTK. 544. §)

(1) A biztosítási esemény bekövetkezését a szabályzatban megállapított idõ alatt a biztosítónak be kell jelenteni, a szükséges fel-

§


világosításokat meg kell adni, és lehetõvé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítások tartalmának ellenõrzését. (2) A biztosító kötelezettsége nem áll be, amennyiben a biztosított az elõzõ bekezdésben elõírt kötelezettségeket nem teljesíti, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenekké válnak.

Ã

Ã

A BIZTOSÍTÁSOK RENDSZERE Ã

Életbiztosítás: hagyományos életbiztosítás, házassági és születési biztosítás, befektetéshez szükséges életbiztosítás, nyugdíjbiztosítás, járadékbiztosítás. Ã

Nem életbiztosítás: baleset, vagyon, felelõsség, hitel, gépjármû, jogvédelmi, temetkezési biztosítás.

VAGYONBIZTOSÍTÁS (PTK. 548-552. §) A vagyonbiztosítás esetén a szerzõdéstárgya valamely vagyontárgy, a bekövetkezõ vagyoni esemény, amely után a szerzõdõ a vagyontárgyban bekövetkezõ kárt pótolja. Szükséges a vagyontárgy óvása és a túlbiztosítás kizárása. Az alábbiakban csak a lényegesebb elemeket emeljük ki, összegezve: Ã

Vagyonbiztosítási szerzõdést csak az köthet, aki a vagyontárgy megóvásában érdekelt, vagy aki a szerzõdést érdekelt személy javára köti meg. A biztosítási összeg nem haladhatja meg a biztosított vagyontárgy valóságos értékét. A vagyontárgy valóságos értékét meghaladó részében a biztosítási összegre vonatkozó megállapodás semmis, s a díjat megfelelõen le kell szállítani. Azonban e rendelkezések ellenére is lehet biztosítási szerzõdést kötni valamely vagyontárgy várható értékére, továbbá helyreállításának, illetõleg új állapotban való beszerzésének értéke erejéig.

Ã

/

303

Ha a szerzõdést nem a biztosított kötötte, a biztosított a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal bármikor a szerzõdõ fél helyébe léphet. Ebben az esetben a folyó biztosítási idõszakban esedékes díjakért a szerzõdõ féllel egyetemlegesen felelõs. A határozatlan idõre kötött szerzõdést a felek bármikor felmondhatják. A szerzõdést írásban, a biztosítási idõszak végére kell felmondani. A felmondási idõ harminc nap. Ha a biztosítási összeg a vagyontárgy értékénél kisebb, a biztosító ellenkezõ megállapodás hiányában a kárt olyan arányban köteles megtéríteni, ahogy a biztosítási összeg a vagyontárgy értékéhez aránylik. A biztosított köteles a kárt tõle telhetõen enyhíteni. A felek megállapodhatnak a biztosított kármegelõzési és kárenyhítési teendõiben. A kárenyhítés költségei akkor is a biztosítót terhelik, ha a kárenyhítés nem vezetett eredményre. Ha a biztosítási összeg a vagyontárgy értékénél kisebb, a biztosító a kárenyhítés költségeit olyan arányban köteles megtéríteni, ahogy a biztosítási összeg a vagyontárgy értékéhez aránylik. A biztosító mentesül fizetési kötelezettsége alól, amennyiben bizonyítja, hogy a kárt jogellenesen a) a biztosított, illetõleg a szerzõdõ fél, b) velük közös háztartásban élõ hozzátartozójuk, c) a biztosítottnak a szabályzatban megállapított munkakört betöltõ alkalmazottai, illetõleg megbízottai, d) a biztosított jogi személynek a szabályzatban meghatározott tagjai vagy szervei e) szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozták.

Amennyiben a biztosító a kárt megtérítette, õt illetik meg azok a jogok, amelyek a biztosítottat illették meg a kárért felelõs személlyel szemben, kivéve ha ez a biztosítottal közös háztartásban élõ hozzátartozó. Ha a biztosító és a biztosított ugyanabban az eljárásban érvé-

304

/

nyesíti igényét, és a kártérítésként befolyt érték mindkettõjük követelését nem fedezi, a biztosított elsõbbséget élvez. Ha a biztosított vagyontárgy megkerül, a biztosított arra igényt tarthat; ebben az esetben azonban a kártalanítási összeget vissza kell fizetni.

FELELÕSSÉGBIZTOSÍTÁS A felelõsségbiztosítás résztvevõi a biztosító a biztosított és a károsult, aki nincs szerzõdéses jogviszonyban a biztosítóval. A biztosító a biztosított helyett áll helyt a károsult felé. Ã

Ã

Ã

Ã

§


Felelõsségbiztosítási szerzõdés alapján a biztosított követelheti, hogy a biztosító a szerzõdésben megállapított mértékben mentesítse õt olyan kár megtérítése alól, amelyért jogszabály szerint felelõs. A biztosító a megállapított kártérítési összeget csak a károsultnak fizetheti; a károsult azonban igényét közvetlenül a biztosító ellen nem érvényesítheti. A biztosított csak annyiban követelheti, hogy a biztosító az õ kezéhez fizessen, amennyiben a károsult követelését õ egyenlítette ki. A biztosítót a károsulttal szemben a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása nem mentesíti. A szándékos károkozás, továbbá a gondatlanságnak a szerzõdésben megállapított eseteiben azonban követelheti a biztosítottól a kifizetett biztosítási összeg megtérítését, kivéve ha a biztosított bizonyítja, hogy a károkozó magatartás nem volt jogellenes. A biztosított és a károsult egyezsége a biztosítóval szemben csak akkor hatályos, ha azt a biztosító tudomásul vette, a biztosított bírósági marasztalása pedig csak akkor, ha a biztosító a perben részt vett, a biztosított képviseletérõl gondoskodott vagy ezekrõl lemondott.

ÉLETBIZTOSÍTÁS (PTK. 560-561. §) Az életbiztosítás alanyai a biztosító, a szerzõdõ, a díjfizetõ, a biztosított és a kedvezményezett. Életbiztosítások esetén a szerzõdõ (a biztosítást megkötõ) és a biztosító olyan biztosítási szerzõdést köt, hogy a szerzõdõ díjfizetése ellenében valamilyen, a biztosított életével kapcsolatos esemény bekövetkezte esetén a biztosító szolgáltatást (bizonyos összeget kifizet) nyújt. Életbiztosítási szerzõdésben kedvezményezett lehet a) a szerzõdésben megnevezett személy; b) a bemutatóra szóló kötvény birtokosa; c) a biztosított örököse, ha a kedvezményezettet a szerzõdésben nem jelölték meg, és bemutatóra szóló kötvényt sem állítottak ki. A szerzõdõ fél az eredetileg kijelölt kedvezményezett helyett a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal bármikor más kedvezményezettet nevezhet meg. Ha nem a biztosított a szerzõdõ fél, ehhez a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt meghal. Az életbiztosítási szerzõdés megkötéséhez és módosításához – ha a szerzõdést nem õ köti meg – a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. Ha a biztosított kiskorú, és a szerzõdést nem a törvényes képviseletet gyakorló szülõje köti meg, a szerzõdés érvényességéhez a gyámhatóság jóváhagyása szükséges. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött biztosítási szerzõdésnek a kedvezményezett kijelölését tartalmazó része semmis; ilyen esetben kedvezményezettnek a biztosítottat, illetõleg örökösét kell tekinteni, aki azonban az ennek folytán neki járó biztosítási összegbõl a szerzõdõ fél költekezéseit – beleértve a kifizetett biztosítási díjakat – köteles megtéríteni.

§


A biztosított a szerzõdés megkötéséhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás következtében a szerzõdés a biztosítási idõszak végével megszûnik, kivéve, ha a biztosított a szerzõdõ fél írásbeli hozzájárulásával a szerzõdésbe belép. Ha a biztosító csak késõbb szerez tudomást a szerzõdéskor már fennállott lényeges körülményekrõl, az ebbõl eredõ jogokat a szerzõdés fennállásának csupán az elsõ öt évében gyakorolhatja. (A polgári peres eljárások alapját leggyakrabban a közlési kötelesség elmulasztása képezi, mikor a biztosított a megelõzõ, betegségeit szándékosan vagy véletlenül a biztosító részére nem közli.) A közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a szerzõdés megkötésétõl a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.

BALESETBIZTOSÍTÁS (PTK. 568-569. §) A balesetbiztosítás nem életbiztosítási ágazathoz tartozik. Baleset: olyan hirtelen fellépõ, egyszeri, külsõ fizikai és / vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül éri. A balesetbiztosítások módozatai három alapvetõ baleseti kockázatra épülnek: – balesetbõl eredõ haláleset, – balesetbõl eredõ tartós egészségkárosodás, – balesetbõl eredõ múlékony testi sérülés. Kiegészítõ biztosításként vagy a biztosítási szerzõdés részeként megjelentek az ún. baleseti sérülési támogatások: – keresõképtelenség, – kórházi ápolás. A balesetbiztosítások lehetnek: – önálló termék, – más biztosításhoz kapcsolódó kiegészítõ termék (élet, vagyon, többféle kockázatra).

/

305

A balesetbiztosításra az életbiztosítás szabályait a következõ kérdésekben kell alkalmazni: a) a biztosított részérõl szükséges hozzájárulásra, ha nem a biztosított a szerzõdõ fél b) a biztosított hozzájáruló nyilatkozatának visszavonására és belépési jogára c) a kedvezményezett kijelölésére és jogaira d) a biztosító mentesülésére, ha a szerzõdõ fél halálát a biztosítási összegre jogosult okozta. A biztosítási összeg nem esik korlátozás alá, és a biztosító a kárért felelõs személlyel szemben igényt nem támaszthat. A felek megállapodhatnak, hogy a biztosított foglalkozásának megváltozásával a biztosítási összeg – a veszélyviselésnek megfelelõen – kifejezett megállapodás nélkül is módosul. A felek a felmondási jog korlátozásában érvényesen nem állapodhatnak meg. A balesetbiztosításra egyébként a vagyonbiztosítás szabályait kell alkalmazni.

A balesetbiztosítási kártérítések elbírálása alapvetõen a biztosító orvosszakértõjének feladata. Általa kerülnek elbírálásra a károsodások, a biztosítóknál található balesetbiztosítói útmutató alapján. A baleseti kártérítések elbírálásakor a balesettel összefüggésbe hozható össz-szervezeti egészségkárosodás megállapításra kerül, mely alapja a kártalanítás összegének.

BIZTOSÍTÁSI FELÜGYELET A PSZÁF a Kormány felügyelete alatt mûködõ országos hatáskörû közigazgatási szerv, amelynek mûködését külön törvény szabályozza, felügyeletét a Pénzügyminiszter látja el. Összevont felügyelet, jogelõdjei: – az Állami Pénz és Tõkepiaci Felügyelet – az Állami Biztosításfelügyelet, – az Állami Pénztárfelügyelet.

306

/


A Felügyeletet az 1999. CXXIV. tv. alapította. A Felügyelet célja és feladatai az Európai Unió felügyeleti közösségének tagjaként, az integrálódó pénzügyi piacon – biztosítja a pénzügyi piacok megbízható, folyamatos és átlátható mûködését; – erõsíti a pénzügyi piacok iránti bizalmat; – elõmozdítja a pénzügyi piacok tisztességes versenyen alapuló fejlõdését; – védi a piaci szereplõk jogos érdekeit; – szolgálja a fogyasztói döntések kockázatának csökkentését a szükséges információk hozzáférhetõségének biztosításával; – aktívan részt vesz a pénzügyi bûnözés visszaszorításában.

§ c) a biztosítástechnikai tartalékok befektetési szabályainak betartását, az elõírásszerû fedezet meglétét, d) a személyi feltételekben bekövetkezett változások jogszabályszerûségét, e) az üzletmenethez szükséges tárgyi feltételek a biztosító üzletpolitikájának való megfelelését, f) a terméktervekben foglaltak megvalósulását, a díjkalkulációk szakmai elfogadhatóságát, a biztosítási szerzõdési feltételeket és azok érvényesítésének jogszerûségét, g) az ügyfelek biztosító általi pontos, közérthetõ és idõbeni tájékoztatásának a megvalósítását, h) a Kártalanítási Számlát kezelõ szervnek a Számla kezelésével kapcsolatos tevékenységét.

Tevékenységéhez tartozik, hogy a Bit. elõírásainak megfelelõen ellenõrzi és értékeli a) a biztosító pénzügyi helyzetét, a minimális szavatoló tõke szükséglet és a biztonsági tõke fedezet elõírt mértékeinek meglétét, a biztosító mindenkori fizetõképességét, b) a biztosítástechnikai tartalékok képzését és felhasználását,

A Felügyelet feladata a Magyar Köztársaság területén székhellyel rendelkezõ biztosító, független biztosításközvetítõ és szaktanácsadó által fióktelepen keresztül, vagy határon átnyúló szolgáltatás alapján gyakorolt tevékenység pénzügyi ellenõrzésének ellátása.

17. Szerológiai és DNS-vizsgálatok Lászik András

SZEROLÓGIA A történelem során uralkodók és bírók szabtak ki halálbüntetést tanúvallomások alapján, melyekrõl számos alkalommal derült ki, hogy valótlanok voltak. A származás megállapítása sem volt megnyugtatóan lehetséges, jóllehet annak gyakran kiemelt jelentõsége lett volna. Döntõ fordulatot jelentett 1901-ben az AB0 vércsoportrendszer Karl Landsteiner által történõ felfedezése, amiért 1930-ban megkapta a fiziológiai és orvostudományi Nobel-díjat. Ezt követõen 1937-ben Alexander Weinerrel együtt azonosította az Rh-faktort is. Dungern és Hirsfelt már közleményben számolt be arról, hogy ezeket a tulajdonságokat a származás megállapításában is fel lehet használni. Magyarországon a vércsoportvizsgálatok bírósági gyakorlatban történõ felhasználása az 1940-es évektõl kezdve történik és ezt követõen viszonylag gyorsan bevezetésre kerültek az újabb vörösvértest-, szérum- és enzim17-1. táblázat

csoportok is. A szerológiai vizsgálatok közel egy évszázadig segítették az igazságszolgáltatást, azonban számos jelentõs hiányosságuk miatt várható volt, hogy azokat egy új vizsgálati módszer elõbb-utóbb helyettesíti. Erre 1985-ben került sor, amikor Alec John Jeffreys professzor és munkatársai az angliai Leicesterben kifejlesztették a DNA fingerprinting és -profiling technikát. Szerológiai vizsgálatokat az igazságügyi orvostani gyakorlatban a származási és kriminalisztikai vizsgálatok tekintetében rutinszerûen már nem végeznek. Ez a technika azonban továbbra is felhasználásra kerül téves vérátömlesztések kivizsgálása esetén. A szerológiai vizsgálatok és a DNS analízis összehasonlítását az 17-1. táblázat mutatja be.

DNS Az elmúlt évtizedek során került kifejlesztésre a Nobel-díjjal jutalmazott polimeráz en-

A szerológiai és DNS-vizsgálatok összehasonlítása Szerológia

DNS-analízis

A vizsgálat szintje

fenotípus

genotípus

Vizsgált anyag

fehérje

DNS

Öröklõdés

Mendel-féle szabályok

Mendel-féle szabályok

Változatosság

kisfokban polimorf

extrém fokban polimorf

Stabilitás

kevéssé stabil

igen stabil

Ellenállás növényi savaknak

igen

nem

Érési folyamat

születés után akár egy évig

nincs

Vizsgálható

csak vér

vér, ondó, nyál, csont stb.

A biológiai nem meghatározása

nem lehetséges

lehetséges

308

/


zimmel végzett láncreakciós DNS sokszorosítás (PCR), a kapillárelektroforézis, valamint a multikolor fluoreszcens technika. Ezek a technikai eljárások és a szabályosan öröklõdõ, alacsony mutációs rátájú mikroszatellita lokuszok felfedezése tette lehetõvé a molekuláris biológia alkalmazását az igazságügyi orvostani gyakorlatban is. A hagyományos szerológiai elemzés az egyedi jellegeket a fehérjék, míg a DNS analízis azokat már közvetlenül az örökítõ anyag szintjén vizsgálja. A DNS analízis alkalmazásának két fõ területe az igazságügyi orvostanban a származás-megállapítás és a bûnügyekben biztosított biológiai nyomok alapján végzett személyazonosítás. Az igazságügyi orvostani esetek vizsgálatakor a DNS analízis mára az egyik legfontosabb kiegészítõ vizsgálat lett. Ezzel a dinamikusan fejlõdõ, új, objektív vizsgáló módszerrel – a személyazonosítással és származás-megállapítással kapcsolatban – olyan fontos kérdésekre kaphatunk választ, melyeket az eddig rendelkezésre álló vizsgálati eljárásokkal nem lehetett eredményesen megválaszolni. A DNS vizsgálatot igazságügyi eljárásban elõször 1985-ben alkalmazták Angliában, melynek részleteit Alec Jeffreys professzor és munkatársai dolgozták ki (DNA fingerprinting és -profiling). Napjainkban világszerte már több száz igazságügyi DNS laboratórium segíti a nyomozó hatóságok és bíróságok munkáját. Hazánkban is létrejött a bûnügyi DNS-adatbank, mely a korábban súlyosabb bûncselekményeket elkövetõ személyek gyorsabb felderítését teszi lehetõvé és vet fel sajátos kérdéseket, mint az adatok kódolt formában történõ tárolását, folyamatos ellenõrzését, az adatvédelemmel kapcsolatos személyi jogok tiszteletben tartását.

DNS-POLIMORFIZMUSOK A DNS-molekulában kódolt, öröklött, egyedi különbségek szekvencia- és hossz-polimorfizmus alapúak lehetnek. A szekvencia-

§ polimorfizmusok vizsgálata az igazságügyi orvostani gyakorlatban is bevezetésre került polimeráz enzimmel végzett tipizálások elsõ fázisához tartoznak. A legalaposabban vizsgált terület a HLA II. osztályához tartozó HLA DQA1-es lokusz, mely a 6. kromoszómán helyezkedik el. Szekvencia polimorfizmus figyelhetõ meg továbbá a mitokondriális DNS-molekula ún. D-hurok régiójában is, melynek kitüntetett szerepe lett az igazságügyi genetikában (HV-I, HV-II és HV-III régiók). A hossz-polimorfizmusok a genetikai állományban a gének között és a nem kódoló génszakaszok területén – az ún. intronokban – dadogásszerûen ismétlõdõ DNS-szakaszok formájában vannak jelen. Szabályosan öröklõdnek és számuk a vizsgált egyénre jellemzõ. Fehérjemolekulákban, enzimekben nem fejezõdnek ki, ezáltal az itt fellépett mutációk az egyed életét nem befolyásolták hátrányosan, így generációkon keresztül igen nagy variabilitásra tettek szert. Ezek az ismétlõdések 20-100 bázispár hosszúságúak és számuk akár 240-ig is emelkedhet (ún. miniszatellita hipervariábilis régiók). A hosszpolimorf markerekhez tartoznak az elõbbieknél lényegesen rövidebb ismétlõdõ szakaszokat magukban foglaló, ún. short tandem repeat lokuszok (STR). Itt mindössze 2-10 bázispár hosszúságú DNS-szakaszok ismétlõdnek gyöngyfüzérszerûen, 400 bázispárnál nem hosszabb allélokat alkotva (ún. mikroszatellita régiók). Funkciójuk jelenleg nagyrészt nem ismert, egyesek „parazita”, „önzõ”, mások másodlagos, jelentés nélküli evolúciós maradványoknak vélik õket. Az egyes lokuszok egyedre jellemzõ változatossága ezen ismétlõdõ egységeik számbeli és bázissorrend eltérése – polimorfizmusa – következtében jön létre. Tekintettel arra, hogy az igazságügyi DNS laboratóriumokba beküldött minták DNS molekulái gyakran rossz minõségûek, töredezettek, degradáltak, így az STR lokuszok vizsgálata került elõtérbe (17-1. ábra és 17/2. táblázat).

§

17-1. ábra

17. SZEROLÓGIAI ÉS DNS-VIZSGÁLATOK

/

309

Az igazságügyi genetikai vizsgálatok algoritmusa (2011)

17-2. táblázat

A jelenleg használt testi- és ivari kromoszómás STR lokuszok (2011)

Autoszómás STR-ek és TH01, VWA, FGA, D21S11, ACTBP2 (SE33), D3S1358, D8S1179, D18S51, D16S539, az amelogenin lókusz D2S1338, D19S433, D12S391, D2S441, D10S1248, D22S1045, D1S1656, TPOX, CSF1PO, D5S818, D13S317, D7S820, PentaD, PentaE, D2S1360, D3S1744, D4S2366, D5S2500, D6S474, D7S1517, D8S1132, D10S2325, D21S2055, Amelogenin Y-kromoszómás STR-ek (16 lókusz)

DYS19, DYS385, DYS389 I, DYS389 II, DYS390, DYS391, DYS392, DYS393, DYS437, DYS438, DYS439, DYS448, DYS456,DYS458, DYS635,GATAH4

X-kromoszómás STR-ek (12 lókusz)

DXS8378, HPRTB, DXS7423, DXS7132, DXS10134, DXS10074, DXS10101, DXS10135, DXS10079, DXS10103, DXS10148, DXS10146

A DNS-MOLEKULÁBAN REJLÕ EGYEDI TULAJDONSÁGOK FELTÁRÁSA (TIPIZÁLÁS) A DNS-molekulában rejlõ egyedi tulajdonságok meghatározása jelenleg kétféle technikával végezhetõ el a rendelkezésre álló DNS mennyiségétõl és minõségétõl függõen. Az egyik az ún. RFLP (restrikciós fragmens hossz-polimorfizmus) módszer, melyhez közel száz mikroliter vérben található ép DNS-molekula szükséges. A másik a PCR (polimeráz enzimmel végzett láncreakciós DNS-sokszorosítás) technika, melyhez akár nagyfokban töredezett DNS-t tartalmazó néhány sejt is elegendõ. Tekintettel arra, hogy az igazság-

ügyi orvostani gyakorlatban igen gyakran csak rossz minõségû, sérült DNS-t tartalmazó minták állnak rendelkezésre, így napjainkban már kizárólag csak a PCR alapú sokszorosítás használatos. A DNS-analízissel a holttestrészek és az egyértelmû antropológiai jellegzetességeket még nem mutató fiatal csontvázak biológiai nemének meghatározása is biztosan elvégezhetõ (amelogenin lokusz). Az ugyancsak PCR-technikát használó mitokondriális DNSanalízis közel ezerszer érzékenyebb vizsgálati módszer, mint a sejtmagi DNS-vizsgálat. Elõnye, hogy a sejtmaggal nem rendelkezõ biológiai minták vizsgálatát is lehetõvé teszi (pl. hagyma nélküli hajszáltöredékek, mag nélküli hámsejtek stb.). Ez a módszer ásatag csontok,

310

/

§


17-3. táblázat

A mitokondriális- és a sejtmagi DNS fontosabb jellemzõi

MITOKONDRIÁLIS DNS (mtDNS)

SEJTMAGI DNS (nDNS)

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Sok ezer kópia egy sejtben Extrém fokban érzékeny Igen nagy kontaminációs veszély Anyai öröklõdésû Nem tesz lehetõvé egyedi azonosítást Kevéssé polimorf Nem rekombinálódik Nem kötõdik fehérjékhez Gyûrû alakú 16.565 bázisbár

elszenesedett holttestek vizsgálatánál is eredményesnek bizonyult, ahol a sejtmagi DNS teljes pusztulása miatt eredmény már nem várható. Tekintettel arra, hogy a petesejtbe hatoló spermium mitokondriumokat tartalmazó nyaka kívül marad, így a mitokondriális DNS kizárólag anyai öröklõdésû. Nem rekombinálódik, az anyai ágú rokonsági kapcsolatok

Általában csak egy kópia sejtenként Érzékeny Nagy kontaminációs veszély Mindkét szülõtõl származik Egyedi azonosítást tesz lehetõvé Extrém fokban polimorf Rekombinálódik Fehérjékhez kötõdik Lineáris 3x109 bázispár

többgenerációs feltárására és személyazonosításra alkalmas, az apaság megállapítására azonban nem használható (17-3. táblázat)! Az egy anyától származó összes testvér mtDNS profilja (haplotípusa) megegyezik! Ezzel a technikával került azonosításra a bolsevikok által meggyilkolt II. Miklós cár és családjának maradványai is (17-2. ábra).

17-2. ábra A bolsevikok által 1918-ban meggyilkolt II. Miklós cár és családjának földi maradványai is mitokondriális DNS technikával kerültek azonosításra. A vizsgálatokhoz szükséges kontroll DNS-mintát II. Erzsébet angol királynõ férje, a Romanov-dinasztiával anyai ágon rokonságban lévõ Fülöp herceg bocsátotta rendelkezésre.

§ A DNS-VIZSGÁLATOK ÁLTAL KÍNÁLT ÚJ LEHETÕSÉGEK A SZÁRMAZÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA A származásmegállapítási esetek jelentõs része a napjainkban már nem használatos hagyományos szerológiai vizsgálatokkal nem volt megoldható eredményesen. Az alábbi esetek csak a DNS analízis segítségével zárhatók le megnyugtatóan:


/

311

– erõszakos nemi bûncselekmény sértet– – – –

ténél a terhesség alatt, már a 12-16. gesztációs héttõl (pl. magzatvízbõl), közvetlenül a szülés után (17-3. ábra), ún. deficiens esetekben (az anya, illetve a vélelmezett apa halálakor), vérfertõzésnél, családon belüli szexuális kapcsolatból (após meny, sógor-anya stb.) született gyermek származásának tisztázásakor,

17-3. ábra Közvetlenül a szülés után elvégzett apasági vizsgálat. Az anya, a gyermek és két férfi DNS tulajdonságai a D3S1358, VWA és az FGA STR lokuszokon. A második férfi esetében a D3S1358 és az FGA lokuszokon is kizárás látható. A gyermek 16-os, ill. 22.2-es apai alléljai a második férfinél nem lelhetõk fel. A detektálás kapillár-elektroforézissel történt.

312

/

§


– rossz minõségû vérmintákból (pl. fél

évig tárolt véralkohol minta) – holttestbõl származó szövet- és vérmintákból, – archivált szövettani blokkokból (lehetõleg pufferelt formalin használata!).

A DNS-VIZSGÁLATOK ÁLTAL KÍNÁLT ÚJ LEHETÕSÉGEK A SZEMÉLYAZONOSSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁRA A PCR-technika segítségével biológiai minták rendkívül kis mennyiségébõl (10–9g!) izolált DNS molekulák polimorf szakaszai több milliószorosára sokszorosíthatók, és így a bûncselekmények helyszínén talált biológiai

17-4. ábra Egy idõs személy sérelmére elkövetett erõszakos bûncselekmény helyszínén, egy pálinkás üveg száján hátrahagyott biológiai anyagmaradvány (nyál) vizsgálati eredménye a 6. kromoszómán elhelyezkedõ extrém polimorf SE33 STR lokuszon. A négy elkövetõ egymás után ivott az üvegbõl. Az elsõ sor az ún. alléllétra, a népességben elõforduló gyakoribb allélokkal. A második sor az üveg száján talált kevert nyom a négy gyanúsított kevert mintájával. A 3-6. sor a gyanúsítottak kontroll mintái. A PCR sokszorosítás FAM fluoreszcens festékkel jelölt primerrel, a detektálás kapillár-elektroforézissel történt.

§ mikronyomokat hátrahagyó személyek eredményesen azonosíthatók. Egy eldobott cigarettavég, egy megnyalt bélyeg, egy hagymával rendelkezõ hajszál, néhány hímivarsejt, kö-


/

313

römkaparék vagy egy színes gombostûnyi vércsepp általában elegendõ DNS-t tartalmaz a vizsgálatok eredményes elvégzéséhez (17-4. ábra).

17-5. ábra Egy hímnemû személy 15 testi kromoszómás STR és az amelogenin lokuszon, multikolor fluoreszcens technikával és kapillár-elektroforézissel meghatározott DNS profilja. A keretekben feltüntetett felsõ számok a fluoreszcens primerekkel jelölt fragmensek bázispárokban mért hosszát, az alsók az allélok nevét jelölik. A detektálás kapillár-elektroforézissel történt.

314

/


A mindennapi gyakorlatban a bûncselekmények helyszínén egyre nagyobb számban kerülnek rögzítésre az ún. alacsony kópiaszámú (LCN – low copy number) minták, amelyekben csak rendkívül kis mennyiségû DNS molekula található (pl. ujjlenyomat). E minták koncentrálását, tisztítását követõen azok gyakran már jól tipizálhatók, azonban az úgynevezett allél kiesési effektussal (allelic drop-

§ out) és nem valós allélok megjelenésével is számolni kell. A kontamináció-mentesen biztosított DNS mintákat haladéktalanul el kell juttatni a laboratóriumba vagy szobahõmérsékleten meg kell szárítani, esetleg a vizsgálat megkezdéséig mínusz 20 °C-ra lehûteni. Erõszakos nemi bûncselekményeknél 24-48 órán belül (!) el kell végezni a kenetek biztosítását a spermiumok

17-6. ábra Egy életellenes bûncselekmény DNS vizsgálatának eredménye. Az elsõ sor a sértett kontroll mintája, a második sor a sértett körömmintája, a harmadik sor a gyanúsított kontroll mintája. A körömmintában jól látható mind a sértett, mind a gyanúsított – karmolásból származó – DNS tulajdonságai. A kontroll személyi minták és a biológiai anyagmaradványok PCR vizsgálata fluoreszcens festékekkel jelölt primerekkel, a detektálás kapillár-elektroforézissel történt.

§ DNS-molekuláinak gyors lebomlása miatt. A különbözõ mintákat – a kontamináció veszélye miatt – egymástól feltétlenül elkülönítve kell tárolni! Figyelemmel a DNS-molekulák stabilitására, még több hónapig 4 Co-on archivált, véralkoholszint-meghatározás céljára biztosított mintákból is eredményes összehasonlító vizsgálat végezhetõ. Különösen fontos a bûn-


/

315

jeltárgyak alapos vizsgálata, hiszen egy negyed színes gombostûfejnyi szövetmaradvány, vagy egy elhullajtott hajszál is a nyomozás szempontjából rendkívül értékes információt hordozhat. A DNS-technika segítségével lehetõség nyílt tárgyak azonosítására is. Bántalmazásnál az elkövetés eszközén, lövési sérüléseknél a lövedéken vagy cserbenhagyásos balese-

17-7. ábra Egy hímnemû személy 16 STR lokuszon, multikolor fluoreszcens technikával meghatározott Y ivari kromoszómás DNS profilja (haplotípusa). A keretekben feltüntetett felsõ számok a fluoreszcens primerekkel jelölt fragmensek bázispárokban mért hosszát, az alsók az allélok nevét jelölik. A PCR sokszorosítás Y kromoszómás lokuszokra tervezett, fluorescens festékekkel jelölt primerekkel, a detektálás kapillár-elektroforézissel történt.

316

/

17-8. ábra

§


Egységcsomag és részei helyszíni minták biztosításához

teknél a jármûvön maradt szövetek vizsgálata útján. A molekuláris biológiai módszerek alkalmazása lehetõvé teszi vérvétel nélkül, nyálminták biztosítása útján nagyszámú személy DNS-profiljának gyors és biztonságos meghatározását. Napjainkban már lehetõség van ún. multiplex DNS-vizsgálatok elvégzésére is, melynek során már több, mint tíz (!) STR lokusz sokszorosítható és tipizálható egyidõben, lényegesen lerövidítve a vizsgálatok elvégzésének idejét (17-5., 17-6, 17-7. ábra).

tása során a kontamináció veszélye miatt nagy körültekintéssel kell eljárni. Kötelezõ a szájmaszk, az eldobható gumikesztyû és a védõruha használata is. A mintavételhez használt eszközöket (pl. körömvágó olló) magas koncentrációjú alkohollal elõzetesen és gondosan le kell törölni (17-9. ábra)! A nedvesen maradt minták esetén a baktériumok restrikciós

A DNS-MINTÁK BIZTOSÍTÁSA Az eredményes molekuláris biológiai vizsgálatok elvégzéséhez feltétlenül szükséges a minták szakszerû biztosítása, mely nélkül nem lehetséges sem a származás-megállapítás, sem pedig a bûncselekmények elkövetõinek pontos azonosítása. A biológiai anyagmaradványok rögzítésére egységcsomagok állnak rendelkezésre (17-8. ábra). A minták biztosí-

17-9. ábra Boncolás elõtti körömminta biztosítás 98%-os etanollal letörölt (dekontaminált) ollóval

§


/

317

17-10. ábra Több hétig, nedves körülmények között, nejlonzacskóban és páncélszekrényben tárolt, ennek következtében degradálódott DNS-molekulákat tartalmazó biológiai anyagmaradvány (hajszál) elektroferogrammja. A PCR sokszorosítás fluoreszcens festékekkel jelölt primerekkel, a detektálás kapillár-elektroforézissel történt.

318

/

§


17-4. táblázat

A DNS vizsgálatra biztosítandó minták típusai

¡ Helyszíni minták ¡ Személyi minták ¡ Boncolások során biztosítandó minták: – Friss holttestek ® izom és vér (2-10 ml) – Bomlott holttestek ® csont (10 cm-es femur darab) ¡ N.N. holttestek (archiválás): – Friss holttestek ® izom és vér (2 ml) – Bomlott holttestek ® csont (10 cm-es femur darab)

endonukleázai vagy savi kémhatású elõtesztek (pl. luminol) a DNS molekulákat tönkreteszik, így lehetetlen lesz értékelhetõ vizsgálati eredmény nyerése (17-10. ábra). Az etilén-oxiddal kezelt – DNS-mentes – mintavevõ vattapálcákat steril, DNS mentes desztillált vízzel nedvesítsük meg, egyéb oldatot ne használjunk. A DNS vizsgálatra biztosítandó minták típusait a 17-4. táblázat foglalja össze. Erõszakos nemi bûncselekmény esetén a mintabiztosításkor különös körültekintéssel kell eljárni (17-5. táblázat). A gyakran csak kevés DNS-t tartalmazó csontmaradványokból történõ mintabiztosításkor feltétlenül szükséges a mintabiztosító eszköz elõzetes, gondos DNS-mentesítése, egyszer használatos kesztyû és maszk viselése. Saját tapasztalatunk szerint 2 mm vastag csontlemezbõl több és kevésbé töredezett DNS molekula nyerhetõ ki, mint az ún. csontlisztbõl (17-11. ábra). A DNS

17-10. ábra

17-5. táblázat Erõszakos nemi bûncselekmények esetében biztosítandó minták

¡ Két-két kenet tárgylemezen a szájból, a hüvelybõl és a végbélbõl. ¡ A mintavevõ eszközök megszárítva (!). ¡ Minták nemi betegség vizsgálatára (STD). ¡ A sértett és a gyanúsított körömmintái. ¡ A sértett és a gyanúsított kifésült nemi szõrzete. ¡ Törlet a hímtagról (sértetti laphámsejtek!). ¡ Törlet a megragadási területekrõl. ¡ Törlet a harapott sérülésekrõl. ¡ A sértett és a gyanúsított hajmintái (póthaj!). ¡ A sértett és a gyanúsított teljes ruházata.

minták biztosításának általános szabályait a 17-6. táblázat foglalja össze. A DNS-analízis igazságügyi orvostani gyakorlatban történt alkalmazásának több mint húszéves tapasztalatai alapján megállapítható,

Csontminta biztosítása DNS vizsgálatra femurból. A fûrész dekontaminálása bunzenégõvel történt.

§ 17-6. táblázat nos szabályai

17. SZERELOLÓGIAI ÉS DNS-VIZSGÁLATOK

A DNS-minták biztosításának általá-

¡ A helyszíni biológiai anyagmaradványokat nem kontaminálni! ¡ Luminolt, savas oldatokat, nehézfémeket nem használni! ¡ Hüvelybõl az ondónyomokat mielõbb biztosítani! ¡ Nemi bûncselekménynél orvos szakértõt is hívni! ¡ Mindent külön-külön, átszellõzõ papírzacskóba csomagolni! ¡ Minden nyomot megszárítani vagy lefagyasztani! ¡ A nyálmintákat megszárítani! ¡ Kontroll mintát is beküldeni! ¡ Egy ügyet lehetõleg egy laborba vinni! ¡ Szükség esetén kérdezni!

/

319

hogy ez a dinamikusan fejlõdõ, új, polgári és büntetõjogi szempontból is elismert, objektív vizsgálómódszer biztos vizsgálati eljárás, ha azt a szakmai ajánlásoknak megfelelõen, gyakorlott szakértõk végzik, melyet az évente elvégzendõ és bizonylatolt nemzetközi minõségi kontroll szavatol (pl. GEDNAP). Ez a molekuláris biológia által nyújtott új vizsgálati eljárás forradalmasította az igazságügyi orvostani származás-megállapítást és személyazonosítást. Segítségével olyan kérdésekre kaphatunk választ, melyek az eddig rendelkezésre álló vizsgálómódszerekkel (klasszikus szerológia, antropológia, HLA) nem voltak megoldhatók.

18. A nemi élettel kapcsolatos orvosszakértõi kérdések Buris László

A NEMI ÖSZTÖN RENDELLENESSÉGEI Az ösztön pszichopaták cselekményei közül a szexuális aberrációk külön fejezetet képeznek az igazságügyi elmeorvosi gyakorlatban. Meglehetõsen nagyszámú, néha egymástól alig elkülöníthetõ csoportba sorolhatjuk a szexuálisan deviáns magatartásokat, melyek elmeorvosi megítélése nemcsak hogy nem könnyû, de nem is egységes. Az osztályozás is meglehetõsen önkényes, de felöleli azokat az eseteket, melyekkel leggyakrabban találkozunk. a) Olyan személyek, akiknél szexuális deviációval nem kell számolnunk. b) Szexuálisan deviáns egyének, akik illegális szexuális viselkedést tanúsítanak, de az meglehetõsen kordában tartott, így nincs büntetõjogi következménye. c) Szexuálisan és pszichiátriailag deviáns elkövetõk, kiknél gyakran törvényes következményei is vannak a szexuális cselekményeknek. d) Pszichiátriailag deviált, de szexuálisan nem érintettek, akiknél az elkövetett szexuális cselekmény nem a szexuális eltérésekre, hanem elmegyógyászati elváltozásokra vezethetõ vissza.

A fenti osztályozás szerint a szexuális cselekmények elkövetõinek egy jelentõs része nem szenved a nemi élet kóros elváltozásában. A deviáns szexuális magatartások nem felelnek meg betegségnek, így hacsak más kórkép nem társul hozzá, korlátozó tényezõként nem érté-

kelhetõ. A leggyakoribb elkövetõk érett férfikorban vannak, és a cselekményben az alkoholos befolyásoltság vagy megelõzõ központi idegrendszeri sérülés nagy százalékban szerepel. A személyiségszintet figyelembe véve magas arányban található primitív, torzult vagy defekt személyiség is. A szexuális aberrációkat elkövetõk elemzésénél több szerzõ kiemeli azt a tényt, hogy az enyhébb szexuális cselekményeket a késõbbiekben súlyosabb követi, a cselekmény gyakorisága is nõ az elkövetõknél. Talán a legfontosabb az a megállapítás, hogy a szexuális cselekmények elkövetõi szinte minden esetben bûnismétlõk! A nemi ösztön rendellenessége megnyilvánulhat annak a a) csökkenésében, b) fokozódásában, c) perverziókban.

a) A nemi ösztön csökkenése férfiaknál gyakran impotenciával együtt jelentkezik, míg nõknél frigiditás képében. Lehet emocionális alapja, mely nevelési vagy megelõzõ élmények hatására alakul ki (következménye lehet például durván lezajló erõszakos közösülésnek is), de lehet organikus, akár a belsõ szekréciós szervek hipofunkciója vagy a gerincvelõ elváltozása miatt. Alkoholistáknál, kábítószer-élvezõknél a krónikus stádiumban gyakori. A nemi ösztön csökkenésének nem sok jelentõsége van az igazságügyi orvosi gyakorlatban, inkább a házasság bontó okainál a gyermektartási perekben okozhat gondot.

322

/

§


b) A nemi ösztön fokozódásánál az ösztönt a közösülés nem elégíti ki. Újabb és újabb kielégülést keresve férfiaknál az erõszakos cselekmények elkövetésének veszélye nagy, mig nõknél a prostitúció gyakori. Elõfordulása egyes mérgezések után – enyhébb alkoholos állapotok, kokainfogyasztás – növekedik, máskor pszichés betegségek – mánia, hisztéria, schizophrenia – kísérõje lehet. A nemi ösztön rendellenességeinek nagyobb csoportját azok a rendellenességek teszik ki, melyekben a szexuális viselkedés különbözik az élettani közösülési módoktól úgy, hogy az eltérõ mód szolgál elsõsorban a kielégülés forrásaként. A ritkán elõforduló, az átlagostól eltérõ közösülési mód nem tekinthetõ minden esetben kórosnak, kórossá csak akkor válik, ha szinte egyedüli módja a szexuális kielégülésnek. c) A perverz cselekmények kevés hányadának van igazságügyi elmeorvosi jelentõsége. Ezek azok, amelyek bûncselekményt valósítanak meg. Btk. 199.§: „Az a 18. életévét betöltött személy, aki ennél fiatalabb azonos nemû személlyel fajtalankodik, bûntettet követ el...” („A bûncselekmény alanya nõ is lehet. Sértett azonban csak olyan személy lehet, aki 14. életévét meghaladta. 12 éven aluli sértett esetén természetelleni erõszakos fajtalanságot, ha pedig sértett 12. életévét betöltötte, de a 14-et nem, megrontást kell megállapítani.”) Btk. 208.§: „Aki magát nemi vágyának kielégítése végett más elõtt szeméremsértõ módon mutogatja, vétséget követ el...” A nemi perverziók megnyilvánulhatnak a nemi cselekményekben: a) szadizmus, b) mazochizmus, és megjelenhetnek a cselekmény módjában: a) homoszexualitás, b) fetisizmus, c) transzvesztitizmus, d) exhibicionizmus,

e) f) g) h) i)

voyeurizmus, zoophilia (bestialitás, sodomia), necrophilia, frotteurizmus, paedophilia.

Szadizmus: a nemi ösztön rendellenességei közül a legsúlyosabb következményekkel jár. Az elkövetõ az esetek nagy részében férfi, aki a szexuális aktusban egyébként is nemcsak kezdeményezõ, de az aktus során partnerének kisebb sérüléseket is okozhat. Ha ez súlyosabb sérülésekkel jár, vagy éppen a partner bántalmazása is döntõen hozzájárul a kielégüléshez, esetleg az képezi egyedül a kielégülést és közösülés nem is történt, beszélhetünk szadizmusról. Legsúlyosabb formája partner megölése, ún. kéjgyilkosság, de ide tartoznak azok az elkövetõk is, akik szexuális aktus nélkül bántalmaznak nõket (tûvel, késsel megszurkálják, összeszennyezik) esetleg úgy, hogy közben maszturbálnak. A szadizmus néha ötvözõdhet exhibicionizmussal, máskor necrophiliával is, ez a holttest megcsonkításával is jár. A szadisztikus magatartás a szexuális agressziv cselekményeket öleli fel. Ezek REVICH felosztásában három típusban jelentkezhetnek: 1. Impulzív gyilkos és elkövetõ típusa, aki vagy impotenciája, vagy az áldozat ellenállása miatti indulatában követi el a cselekményét. 2. Konvulzív elkövetõ típusa, szükségszerû és parancsoló szexuális vágya miatt öl, melyben szexuális cselekmény jelen is lehet vagy hiányozhat. A cselekmény ismétlõdhet és abban az elõzõ cselekményhez hasonló rituális vonások is megjelenhetnek. 3. A katatímiás krízisben elkövetett szadisztikus cselekmények felgyülemlõ feszültség oldódásának felelnek meg, ez lehet hosszabb idõn át felgyûlt indulat levezetése, máskor hirtelen indukálódó ellenséges emóciók levezetésének módja. Mindhárom elkövetési módnál a személyiség schisoid vonásai szembetûnõek.

§

18. A NEMI ÉLETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKÉRTÕI KÉRDÉSEK

Mazochizmus: a szadisztikus aberrációk ellentéte. A kielégülést akkor éri el, ha nemi aktus közben, de szexuális cselekmény nélkül is, bántalmazzák. Régebben egyértelmúen a nõket helyezték ebbe a csoportba, kimondva azt, hogy a nõk a passziv partnerek a nemi aktusban, és azt eltûrve tûrik a bántalmazást is. Ez a perverzió érint nõket, férfiakat egyaránt, és gyakori az, hogy a szadista személy mazochista személyt választ és viszont. Ezek a szadomazochisztikus cselekmények gyakran rejtve maradhatnak, csak akkor kerülnek felismerésre, ha a kapcsolat során egyik partner súlyosabb sérülést szenved. A cselekmény módjában megnyilvánuló aberrációk közül azokat érintjük elsõként röviden, melyeknek ritkán vannak igazságügyi elmeorvosi jelentõségük, sem a cselekmény súlya, sem gyakorisága nem indokolja részletes ismertetésüket. Voyeurizmus: mások nemi aktusának szemlélése okoz kielégülést. Bár elég gyakori aberráció, mégis elkövetõi ártatlanul leselkednek erdõben, félreesõ helyeken megbúvó vagy közösülõ párok után kutatva. A cselekményt gyakran maszturbálással kötik össze. Zoophilia: gyengeelméjû elkövetõk mellett, régebben pásztorkodást ûzõ, közösségtõl elzárt férfiaknál írták le leggyakrabban. Állatokkal történõ közösülést nemcsak férfiak, hanem nõk is végezhetnek. Kecske, kutya, szarvasmarha mellett szárnyasokkal való „nemi aktusról” is történik említés. Az elkövetõn az állattól származó szennyezõdések mellett néha sérülések, harapásnyom, körömnyomok találhatók. Esetenként szadisztikus vonás is fellelhetõ a cselekményekben. Necrophilia: halottakkal való nemi cselekmények ritkaságszámba mennek. Szadisztikus formája a holttest megcsonkításával jár, emellett közösülhet is a halottal. Elkövetõi súlyosan gyengeelméjû betegek, mások szerint nem is tartozik a kép a nemi élet rendellenességei közé, inkább elmebetegségnek felel meg, melyben szadisztikus vagy fetisiszta vonások is találhatók.

/

323

Frotteurizmus: fõleg férfi elkövetõk lecsupaszított vagy ruhával fedett nemi szervüket hozzádörzsölik a másik nembelihez, leginkább zsúfolt közlekedési jármûveken történik. A következõ csoportban azokkal a szexuális aberrációkkal foglalkozunk, melyek gyakoribbak és mivel esetenként büntetõjogi megítélésük is szóba kerül, hangsúlyozottabban kerülhetnek szakértõi vizsgálatra. Homoszexualitás: a szexuális kielégülést azonos nemûekkel való érintkezés jelenti. Etiológiai faktorai között genetikai tényezõket és szerzett tulajdonságokat említenek. Csak meghatározott körülmények között tekinthetõ bûncselekménynek (Btk. 199.§). Nemcsak férfiak, hanem nõk között is ismert (lesbosi szerelem). Genetikai formájánál említésre méltónak tartják a homoszexuális egyén másik nemhez való hasonlóságát. A homoszexuális férfi nõies alkatú, míg a nõnél férfias vonások a szembeötlõek. (Néha ezt mindkét nemnél hangsúlyozzák, nemcsak a viselkedésben, de a külsõ megjelenésben is transzvesztita vonások jelenhetnek meg.) A szerzett formánál egyrészt a családi környezet szerepét hangsúlyozzák (erõs akaratú, uralkodó természetû anya mellett felnövõ fiúgyermek hajlamossá válik a homoszexualitásra). Máskor zárt közösségben élõ, azonos nemûek homoszexuális vonásai erõsödnek meg, vagy alakulnak ki. Itt elsõsorban nevelõintézetekben, büntetés-végrehajtási helyeken vagy fogságban tartottak szexuális vágyai egyenlítõdhetnek ki, vagy átmenetileg, de hosszabb idõ után rögzülve az azonos nemû partnerrel. Elõfordulhat, hogy ugyanaz a személy hetero- és homoszexuális kapcsolatokra is képes. Ezen biszexuális személyek különösen veszélyesek a szexuális betegségek, újabban az AIDS terjesztésében. A lesbosi szerelemnek hódolóknál a nemi kapcsolat cunilinguatióban, csókolózásban és maszturbációban nyilvánulhat meg. Máskor a férfi szerepét vállaló nõ megfelelõ eszköz segítségével „szabályos” közösülést imitálhat a partnerén. Férfiaknál az azonos nemûek kapcsolata nemcsak a partner

324

/

§


csókolgatásában, kölcsönös maszturbációban jelenik meg, gyakoribb, hogy interfemoralisan vagy analisan közösülés történik. A homoszexualitás bizonyítása csak az analis közösülésnél egyszerû. Akár élõben, akár holttesten a gyanút megalapozzák azok a elváltozások, melyek a gyakori analis behatolás következményei. Friss esetben az elkövetõ hímtagján nemcsak felületes sérüléseket, hanem vér- és bélsármaradványokat találunk. A passzív fél végbélnyílása körül friss berepedések, vérzés látható. A sérülés mértéke természetesen a hímtag méretétõl, a behatolás gyorsaságától és a passzív fél megelõzõ „jártasságától” is függ. Elsõ alkalommal, vagy erõszakkal történõ behatolásnál a végbél környéki sérülések már külsõ vizsgálattal is feltûnõek és kifejezettek lehetnek. Krónikus esetben a végbélzáróizmok ellazulása miatt a végbélnyílás tátongó, állandó bélsárürülés miatt a vizsgált személy kellemetlen szagú. Hullaszemlénél a külsõ nemzõrészek szemrevételezése mellett nem szabad elmulasztani a végbélnyílás megtekintését. Ha ott sérülésre utaló nyomokat – zúzódás, nyálkahártya-repedés, vérzés – látunk, a megfelelõ bonctechnikával végzett eltávolítást ne csak a sérülések kiterjedtségének leírása, a keletkezés magyarázata kövesse, hanem a béltartalomból, a nyálkahártyáról kenetet készítve próbáljunk spermiumokat is találni, mely egyértelmûen bizonyítja a megelõzõ aktust. Fetisizmus: akár a ruhadarabok, akár a partnerhez tartozó más tárgyak, hajtincsek, fanszõrzet gyûjtése, majd szemlélése, nemi szervekhez való érintése kelthet nemi vágyat, okozhat kielégülést. Ha ez az egyedüli szexuális örömszerzés formája, beszélünk fetisizmusról. A tárgyak megszerzése egyéb bûncselekményektõl sem riasztja vissza az elkövetõt, az meg is lophatja partnerét. Transvestitizmus: bár legtöbbször homoszexuális személyeknél figyelték meg, beszámoltak hetero- és biszexuális kapcsolattal bíró egyénekrõl is. Kialakulását a korai gyermekkorra teszik. Lényege, hogy férfi nõnek, nõ férfinak mutatja magát, igy próbál szexuális kapcsolatot is találni, és ha céloznak eredeti ne-

mére, nem egy esetben megsértõdik és bántalmazhatja sértõjét. Exhibicionizmus: talán a leggyakoribb deviáns nemi cselekmény. Az elkövetõ nemi szervének mutogatásával kíván kielégülni. Gyengeelméjû, ittas, elbutult személyeknél fordulhat még elõ. Az elkövetõt néha szexuális partner szerzése is vezetheti. A cselekmény szeméremsértés vétségének felel meg, igy elkövetõjét felelõsségre is vonják. Paedophilia: a BNO meghatározása a pubertás korban lévõ gyermekek iránt érzett sexuális érdeklõdést sorolja ide. Elbutult, gyengeelméjû személyek néha gyermekekkel akarnak szexuális kapcsolatot létesíteni. Ittasan is próbálkozhatnak gyermekekkel közösülni. Ebben az alkoholos állapot gátlásoldó hatását teszik felelõssé. Ezek a kísérletek alkalmanként súlyos szeméremtáji sérülésekkel, vérzésekkel járhatnak, és nem minden esetben az elkövetõ nemi szervének bevezetése vagy próbálgatása okozza ezt, volt eset, mikor az elkövetõ ujjával okozott súlyos, végbél sérülésével is járó elváltozásokat.

ERÕSZAKOS KÖZÖSÜLÉS Btk 197.§. (1): „Aki nõt házassági életközösségen kívül erõszakkal, avagy az élet- vagy testi épség ellen irányuló közvetlen fenyegetéssel közösülésre kényszerít, vagy a nõ védekezésre, illetõleg akaratnyilvánításra képtelen állapotát közösülésre használja fel, büntettet követ el...”. Az indoklásban olvasható „Az erõszakos közösülés a legsúlyosabb támadás a nõ nemi szabadsága ellen. A bûncselekmény sértettje csak nõ lehet. A cselekményt csak házassági életközösségen kívül lehet elkövetni, a házassági életközösségben elkövetett erõszakos közösülés nem számít bûncselekménynek. A cselekmény akkor befejezett, ha a férfi nemi szervét közösülési szándékkal a nõi nemi szervéhez érinti.” Az indoklás hangsúlyozza, hogy ilyen értelemben a cselekmény sértettje olyan fejlettségû leánygyermek is lehet, aki élettanilag közösülésre

§


képtelennek tekinthetõ. Azt is hangsúlyozza az indokolás, hogy a fenyegetésnek olyannak kell lenni, hogy az komoly félelmet keltsen. Védekezésre képtelen a sértett, ha olyan fizikai adottságai vannak, hogy ellenállást nem tud kifejteni. A 12 éven aluli gyermek védekezésre képtelennek tekintendõ. Akaratnyilvánításra képtelen állapotban van a sértett, ha pszichikai adottságai és képességei nem teszik alkalmassá arra, hogy a szexuális kapcsolat jelentõségét és következményeit felismerje. Évek óta az erõszakos közösülések számának emelkedésérõl számolnak be. A sértettek között gyermekkorútól idõs nõkig találhatók meg az áldozatok, akik között számos esetben terhes nõk is szerepelnek. Az elkövetõk javakorabeli férfiak, akiknél az alkoholos befolyásoltság jelentõs oki tényezõ. A sértett vizsgálatát legkorábban a gyakorló orvos végzi, jobb esetben nõgyógyászati szakrendelésen látják el. A vizsgálaton leirt elõzményi adatok, sérülések, a megtörtént közösülés bizonyítékai döntõsen befolyásolhatják a késõbbiekben az eljárás menetét. A sértett vizsgálatánál a következõ kérdésekre kell választ adni: 1. történt-e közösülés? 2. találhatók-e erõszak nyomai? 3. akaratnyilvánításra, védekezésre képtelen volt-e a sértett? 4. milyen következményei vannak vagy lehetnek a cselekménynek?

1. A megtörtént közösülést bizonyíthatja: a) b) c) d)

a szüzesség elvesztése, sérülések, ondó jelenléte, terhesség.

A szüzesség megállapításához a szûzhártya vizsgálata megfelelõ támpontot szolgáltathat. A szûzhártyán a típustól függõen az elsõ közösülésnél sérülések alakulhatnak ki, egyes szûzhártyaformáknál a hímtag behatolása egyértelmûen a szûzhártya sérülését okozza.

/

325

A szûzhártya sérülése leggyakrabban 5-7 óra irányában jön létre, általában csekély vérzéssel jár, máskor vaskos hymen esetében, vagy erõltetett behatolásnál, különösen, ha a sérülés a hüvelyre is ráterjed, jelentõs vérzés kísérheti. Gyermekeknél a szûzhártya sérülése a gát rupturájával is járhat nagyfokú vérzéssel. A gyógyulás 2-3 nap alatt következik be és ezekben az esetekben a sérült hymen elkülönítése az ép szûzhártya becsorbulásaitól nehézségeket okoz. A gyógyulás után a szûzhártya két nyálkahártyai felszíne hegesedik, a hegszövet rögzíti a nyálkahártya kettõzetet és ez a vizsgálatot is egyszerûbbé teszi, ilyen esetben a sérülés területében a nyálkahártya-kettõzet nem mozdítható el. Sokkal megbízhatóbb vizsgálatot szolgáltat a kolposzkópos vizsgálat, ahol megfelelõ nagyítással a heges területek az élettani becsorbulásoktól egyértelmûen elkülöníthetõk. A szûzhártya sérülése létrejöhet idegen tárgy bevezetése után, ujjal történõ sérülése sem ritka, de védett helyzeténél fogva idegen tárgy behatolása nélkül baleseti jellegû sérülése kizárható. A közösülés után a szüzesség elvesztését követõen is kialakulhatnak sérülések. A szokásos nemi aktus a hüvelybemenetben hyperaemiával, enyhe oedemával járhat. A közösülést követõ hyperaemia és duzzanat rövid ideig található a hüvelybemenetben, néhány órán belül eltûnik a közösülést követõen. A közösülés után, különösen idõsebb nõk rigid szövetein súlyosabb károsodáshoz vezethet, melyhez nem ritkán fatális vérzés társul. A befejezett közösülés bizonyítása az ondó kimutatásával történik. Nagyobb terület átvizsgálásánál vagy a ruházaton lévõ ondófoltok kimutatására analitikai quarz –

Wood – lámpát használunk.

Régebben 1-2 ondószálcsát elegendõnek tartottunk ahhoz, hogy a megtörtént közösülést igazoljuk. Az újabb vizsgálatok szerint, a közösülést követõen a spermium 2-3 nap múlva is kimutatható, míg holttestbõl a halál után több nappal találtak spermiumot a hüvelyváladékban. Így a hüvelyváladék vizsgálata

326

/


csak bizonyos esetekben igazolja a megtörtént közösülés idejét. Általános elvként mondhatjuk ki, ha a kenetben csak fej- és faroktöredék mellett néhány ép ondószálcsát találunk, úgy a közösülés jóval a vizsgálatot megelõzõen történt. Vizsgálatra váladékot a fanszõrzetrõl, a hüvelybemenetbõl, a hüvelyboltozatból, a cervixbõl vehetünk, míg holttestnél a méh nyálkahártyáját és a petevezetõ nyálkahártyai felszínét is vizsgáljuk. A közösülés után legtovább a cervixben õrzõdnek meg a spermiumok. A spermiumok mozgása arra utalhat, hogy közösülés 12 órán belül történt (ez csak átlagot jelöl, az adatok szerint 3-24 óra között õrizheti meg mozgását a spermium). Holttestbõl vett minta vizsgálata után is csak nagy bizonytalansággal következtethetünk a megelõzõ közösülés idõpontjára. Az óvszerrel történt közösülés eseteiben a kenetben az óvszerrõl a hüvelybe, végbélbe jutott Lycopodium-sporák is kimutathatók. A hüvelyváladékon kívül holttestbõl célszerû az anus környékérõl, az ampulla recti nyálkahártyai felszínérõl, a szájüregbõl, a garatból, esetleg a légcsõbõl mintát venni. Nemi perverzióknál ezek a minták döntõ jelentõségûek. A megtörtént közösülést a terhesség is bizonyítja (kivéve mesterséges megtermékenyítést), bár a terhesség nem feltétlenül jelenti a hímtag behatolását. Megtartott szûzhártyánál is kialakulhat terhesség. Éppen ezért az erõszakos közösülés áldozatának figyelmét minden esetben fel kell hívni a közösülést követõ terhesség lehetõségére. 2. A sértett vizsgálatánál az erõszak jeleit keressük és rögzítjük. Az erõszakon a gyakorlatban testi erõszakot értenek, mely dulakodással jár, jellegzetes sérüléseket hozva az áldozaton, megragadási nyomokkal a karokon, az emlõk tájékán, a combok belfelületén, a szeméremtájékon. A lábak szétfeszítése zúzódásos, karmolásos sérülésekkel jár (18-1, 18-2, 18-3 ábra). Az áldozat ellenállásának legyõzésére néha

§ durva beavatkozástól sem riadnak vissza, ilyenkor a nyakon fojtogatás nyomait találjuk, de az elkövetõ akár le is ütheti az áldozatát. A hosszas dulakodás megtörheti az áldozat ellenállását és ezekben az esetekben kisebb sérülések azok, amelyek a kültakarón találhatók. Az erõszakos közösülés ilyen eseteiben az áldozat és az elkövetõ erõbeni állapota között lényeges különbség van.

A sérülések hiánya nem szól az erõszak ellen, fenyegetéssel is lehet kényszeríteni az áldozatot közösülésre, szükséges azonban hangsúlyozni a Btk. megfogalmazását, mely kiemeli, hogy a fenyegetésnek „komoly félelmet keltõnek kell lenni”. 3. A védelemre tehetetlen állapot megítélése számos esetben orvosszakértõi feladat. Ide soroljuk súlyos alkoholos állapotban lévõ nõvel történõ közösülés eseteit, de a kábítószer, vagy más gyógyszer tudatvesztést okozó hatása is védekezésre tehetetlen állapotot jelent. Egyre több közlemény látott napvilágot, melyben úgynevezett „találka” gyógyszerek hatását említik. (Ezek között benzodiazepin és hydroxybutyric acid szerepeltek.) Máskor ugyanilyen állapotot jelenthetnek különbözõ betegségek, mozgáskorlátozottság, végtagbénulások, vagy valamely betegség miatti ágyhoz kötöttség. Hipnotikus állapotban vagy álmában megerõszakolt sértett elõzményi adatait nagy fenntartással kell fogadni. Védekezésre képtelen állapotban van tehát az erõszakos közösülés áldozata, ha nem tud ellenállást kifejteni. „A 12 éven aluli gyermeket... védekezésre képtelennek kell tekinteni”. (Gyakori védekezése az elkövetõknek, hogy a 12 év alatti gyermekeket koruknál idõsebbnek látták. Ebben az esetben orvosszakértõi vizsgálat a sértett külsõ megjelenése, a másodlagos nemi jellegek kialakulása alapján döntheti el, hogy valóban jóhiszemû tévedés áldozata volt-e az elkövetõ). Akaratnyilvánításra képtelen állapot akkor fogadható el, ha a sértett képtelen arra, hogy a szexuális kapcsolat jelentõségét, következményeit felismerje. Így „beleegyezését”

§


/

327

18-1. ábra Széttépett ruházat és megragadási nyomok a comb belsõ felszínén

18-2. ábra

Megragadási nyomok a karokon

vagy „akaratát” a közösülésbe nem lehet figyelembe venni. Különbözõ elmekórtani esetek tartoznak ebbe a csoportba, így gyengeelméjû sértett, aki nem tudja felmérni a cselekmény lényegét, akaratnyilvánításra képtelen személynek tekinthetõ. Ugyanígy bizonyos elmekórtani esetekben a nõk fokozott szexuális késztetése az, mely a kórképet jellemzi, ilyen esetben szinte felkínálják magukat, de a cselekmény jelentõségével nem lévén tisztában, akaratnyilvánításra képtelen személynek tekinthetõk. Egyszerû abban az esetben az eset szakértõi elbírálása, ha az elmebetegség könnyen felismerhetõ. Imbecilis vagy mániás betegeknél az állapot még laikus számára is egyértelmû, máskor a betegség természete olyan, hogy az akaratnyilvánításra képtelen állapot rejtve maradhat.

18-3. ábra

Harapási nyomok

4. A cselekmény következményei közül a terhességet kell elsõ helyen megemlíteni, a lehetõségére a szakértõi vizsgálat során fel kell hívni a sértett figyelmét, ha bármilyen rendellenességet vesz észre a vérzés idejében, mennyiséggében, vagy a ciklus változásában, forduljon nõgyógyászhoz. Nemi betegség lehetõségére ugyancsak fel kell hívni a sértett figyelmét. Az esetek nem csekély számában társul az erõszakos közösülés nemi betegséggel. Az erõszakos közösülés súlyosabb következményei közé tartoznak a sérülések, melyek lehetnek pszichés károsodások és ez hosszú ideig fennálló panaszokat okoz sértettnél, máskor a testi sérülések azok, amelyek meghatározzák a sértett állapotát, különösen a jelentõs vérzéssel járó sérülések a nemi szervek környékén (18-4.,

328

/


18-5. ábra). Ezek a nõi nemi szerv és a hímtag téraránytalanságából is adódhatnak, különösen fiatal gyermekeknél lehet látni súlyos vérzést erõszakos közösülés után, máskor durván végzett közösülés okozhat sérülést az áldozaton. Az erõszakos közösülés legsúlyosabb következménye a halál, mely a sértett bántalmazásával függhet össze. Gyakori a partner fojtogatása, máskor durva sérülések vezethetnek a sértett halálához. A súlyos vagy halálos sérülések kialakulásában az elkövetõ pszichés állapota, de a felfedezéstõl való félelem is szerepet játszhat. A sértett vizsgálatánál ki kell arra is térni, hogy a nemiszervek sérülései járhatnak-e olyan elváltozással, melyek a késõbbiekben közösülési képtelenséghez vezethetnek, esetleg szülésnél okozhatnak problémát, és erre a véleményben külön ki kell térni.

18-4. ábra

Kézzel ejtett sérülések a hüvelyfalon

18-5. ábra falon

Kézzel ejtett sérülések a nyakcsatorna-

§ A sértett vizsgálatát a közösülés utáni legkorábbi idõpontban el kell végezni, csak ez teszi lehetõvé, hogy a közösülést követõen olyan sérüléseket is felismerjünk, melyek néhány órával a közösülés után eltûnnek, így a hüvely nyálkahártyájának a bõvérûségét, duzzanatát, másrészt azokat a megragadási nyomokat, melyek esetenként csak hyperaemiával és körülirt duzzanattal járnak, és nem okoznak vérbeszûrõdéseket. A spermiumok kimutatása miatt is célszerû a vizsgálatot minél korábban elvégezni. A sértett tisztálkodása olyan nyomokat semmisíthet meg, melyek a késõbbiekben a bizonyítást lehetetlenné teszik. A vizsgálatot soha ne egyedül végezze az orvos, mindig vegyen részt asszisztens is. A sértett meghallgatásánál próbáljuk tisztázni a cselekmény körülményeit, ha meg tudja nevezni a támadóját, ki követte el az erõszakot, esetleg személyleírást ad róla, hol történt a cselekmény, hogyan történt az erõszak, testi vagy pszichés késztetés volt-e, megelõzõen a sértett fogyasztott-e szeszesitalt, esetleg gyógyszert. A korán végzett orvosi vizsgálat a cselekmény után a vizsgáló részérõl megfelelõ empátiát kíván, hiszen az erõszakos közösülés után a felzaklatott sértett anamnézisének felvétele nem egyszerû feladat. Ugyanakkor olyan adatokat szolgáltat, melyek a késõbbiekben módosulnak vagy akaratlagosan, vagy bizonyos emlékrészek halványulnak. A sértett vizsgálatát a ruházat leírásával, vizsgálatával kezdjük. A ruházaton megfigyeljük a szennyezõdéseket (ondó, vér, földes szennyezõdés, fûszálak, esetleg más idegen anyag), sérüléseket, melyek összefüggésbe hozhatók az erõszakkal, gyûrõdés majd további vizsgálatra megfelelõ módon (kiszárítva, papírba csomagolva) megõrizzük a ruhát. A sértettet lemeztelenítve vizsgáljuk, jól megvilágított helyiségben. Olyan sérüléseket keresünk, melyek a testi erõszakkal összefügghetnek, megragadási nyomok a karokon, emlõk tájékán, combokon, a nyaktájékon. A nyak megragadása fojtogatással társulhat ilyenkor, subconjunctivalisan pontszerû vérzéseket is találunk. Nem szabad elhanyagolni a rejtett test-

§


tájakat, hónaljtájék, lógó emlõk. Meg kell vizsgálni a végbélnyílás környékét is. Különösen holttestben fontos a rejtett testtájak vizsgálata. Sérüléseket keresünk a combok belfelületén, melyek a megragadási nyomokon kívül lehetnek karmolási nyomok, a comb szétfeszítésével járó erõbehatás jeleként, genitáliák sérülését közvetlenül közösülés után a hüvelynyálkahártya hyperaemia és oedema jelzi (óvatosan ítélendõ meg, a colpitises folyamatok hasonló elváltozást okozhatnak). A belsõ vizsgálata megkezdése elõtt a szeméremszõrzetet tekintjük át, ha idegen szõrszálat találunk azokat további vizsgálatra biztosítjuk. A szeméremszõrzeten talált váladékot is vizsgálatra tesszük félre, majd a nyomvizsgálatnál leirt módszer szerint hüvelytampon segítségével vizsgálati mintát veszünk a hüvely nyálkahártyájáról, a hüvelyboltozatból és a cervixrõl. Csak a mintavétel után végezhetjük el a manuális vizsgálatot. Ekkor kell váladékot vennünk tenyésztésre, ha nemi betegség lehetõsége vetõdik fel. A köröm alóli minta vétele minden esetben célszerû. A nõ védekezés közben megkarmolhatja a gyanúsítottat, a köröm alatti idegen anyag további vizsgálata (DNS tipizálás) egyértelmû bizonyítékot szolgáltathat a gyanúsított személyére. Amennyiben lehet, el kell végezni a gyanúsított vizsgálatát, ez is minél korábban kövesse a cselekményt, ha lehet ugyanaz a szakértõ végezze, aki a sértett vizsgálatát. Igy célszerûen tudja keresni a sérüléseket. A vizsgálatot itt is a ruházat vizsgálatával kezdjük, elsõsorban a nadrágon keresünk hüvelyváladékra, ondónyomra vagy fanszõrzet maradványokra utaló jeleket. Az alsónadrágon is ugyanilyen nyomokat keresünk. Tisztázni kell az utolsó közösülés idõpontját, majd sérüléseket keresünk elsõsorban a kezeken, az arcon, a mellkason, esetleg a háttájékon. A nemiszervek vizsgálatánál kenetet készítünk a sulcus coronarius területébõl és az itt talált glikogéndús laphám-

/

329

sejtek hüvely-laphámsejtek lehetnek. A szeméremszõrzeten ugyancsak idegen szõrszálakat azonosíthatunk. A körömkaparék vizsgálata itt is lényeges lehet. Biztosítanunk kell szeméremszõrzet mintát további vizsgálatra, vérés vizeletmintát alkohol- és gyógyszer-meghatározásra. Nem utolsósorban kell eldöntenünk azt, hogy gyanúsított egyáltalán közösülõ képes-e.

A FAJTALANSÁG ORVOSSZAKÉRTÕI VIZSGÁLATA A fajtalanság, a nemi ösztön kielégítése a közösüléstõl eltérõ módon. A sértett vizsgálatát, legtöbbször gyermekrõl van szó, a kórelõzménye felvételével kell megkezdeni. Amennyiben múló, vagy maradandó elváltozások keletkeztek, hasonlóan járunk el, mint az erõszakos közösülés sértettjeinél. A ruházat, a szájüreg, az összefekvõ testfelületek vizsgálata (combköz, hónalj) sem kerülheti el a figyelmet. Nõk egymás közötti fajtalansága esetén szinte semmilyen nyomot nem találunk. Férfiak közötti fajtalanságnál, csak akkor marad jól vizsgálható sérülés, ha a közösülés a végbélnyílásban történik. A végbélnyílás nyálkahártyáján friss sérülések, régi berepedések, hegek gyakran találhatók. A végbél záróizmának ellazulása miatt bélsárcsurgás következhet be. Máskor lehetõség adódik nemi betegség, AIDS átvitelére is. A vizsgálatot gyakran nõgyógyászati, urológiai, laboratóriumi és egyéb szükséges vizsgálatokkal egészíthetjük ki. A fajtalanság eseteiben orvosszakértõi vizsgálat döntheti el 1. Milyen cselekmény történt, 2. Járt-e kérdéses cselekmény sérülésekkel, 3. Vannak e következményei a cselekménynek, 4. Az elkövetõ szenved-e elmezavarban.

19. A terhesség és szülés igazságügyi orvostani vonatkozásai Buris László

A terhességgel és szüléssel kapcsolatos elsõ írásos emlékünk Hammurabi törvénykönyvébõl ismert, melyben említés történt az abortuszt okozó sérülésekrõl és az erõszakos közösülésrõl. A terhességgel és szüléssel kapcsolatos törvénykezési gyakorlat végig kísérte az emberiség történelmét és a következõ évszázadokban minden kultúrkörben követhetõ volt. Az egyiptomi törvénykezés kimondotta, hogy terhes nõt nem lehet megbüntetni, de büntették a magzatelhajtást. Mózes törvénykönyvében nõgyógyászati ismereteket kívánó részek is találhatók, a szüzesség fogalma, fajtalanság, sodomia. A római XII. táblás törvények már a mai értelemben is korszerû jogi értelmezést tartalmaznak „...az ember születése 10 hónapon belül történik, ez a gestatio után 300 napot jelenthet maximálisan”. A magyar joggyakorlatban a múlt századtól (1894. évi XXXI. törvény) olyan részek is voltak, melyek a házasság tiltó és bontó okait tárgyalták és ehhez szülészeti-nõgyógyászati ismeretek kellettek. A terhesség megállapítására sor kerülhet apasági keresetekben, a terhes nõ ellen irányuló cselekményekben, magzatelhajtásnál, titkolt vagy képzelt terhességnél. Ma már a terhesség felismerése megfelelõen felkészült és mûszerezett intézetekben nem lehet kérdéses. Az igazságügyi orvosi gyakorlatban azonban a terhesség gyanújelei és valószínûségi jelei nem teljes értékûek és a szakértõi vélemény kialakításában nem is vehetõk abszolút értékûként figyelembe. Ezért olyan vizsgálatokat kérünk és végeztetünk el, melyek bizonyítják a terhességet és ehhez ma már

számos modern eljárás, diagnosztikus lehetõség áll rendelkezésünkre. A terhesség gyanújelei a szervezet egészét érintik, bármilyen életkorban elõfordulhatnak és a szervezet áthangolódásának jelei lehetnek. Az émelygés, a hányinger, a megelõzõen kedvelt ételektõl való undorodás, máskor ételek, vagy étkezésre alkalmatlan anyagok megkívánása (pica) aránylag korán jelentkezhetnek, az émelygés és a hányinger már néhány hetes terhesekben kialakulhat. A valószínûségi jelek a nemi szervek elváltozásai, de ezek összessége és egyike sem alkalmas a terhesség kórismézéséhez. A havi vérzés elmaradása elsõként hívja fel a figyelmet a terhesség lehetõségére, de számos más ok is ismert a szülészetben és a nõgyógyászatban, mely vérzéselmaradással jár. Máskor a terhesség alatt is rövid, a ciklust utánzó vérzés vezetheti félre a terhes nõt. (Titkolt terhességnél, vagy gyermekölést követõen végzett vizsgálatoknál többször hivatkoztak a terhesség alatt meglévõ, a ciklust utánzó vérzésre.) A genitáliák bõvérûsége, a hüvely lividitása, a portio felpuhulása egyrészt a bõvebb vérellátás, a kismedencei bõvérûség következménye, de hasonló bõvérûséggel járhatnak különbözõ gyulladásos folyamatok, sõt daganatok is. A portio felpuhulása, a méh megnagyobbodása, konzisztenciájának változása, a méh helyzetváltozása egyrészt a terhesség alatt kialakuló hormonhatás, a magzat növekedésének a jele, máskor hormonhatás mellett daganatos elváltozás velejárója is lehet. Hasonlóan értékeljük a nyálkahártya decidualis átalakulását, mivel ez a terhességen kívül ösztrogénhatású gyógysze-

332

/


rek vagy hormontermelõ daganatok hatására is létrejöhet. A részletezett okok miatt a terhesség megállapítására az igazságügyi orvosi gyakorlatban csak a terhesség biztos jelei értékelhetõek. Ezek a pete, a magzat és a magzat mellékrészek vizsgálatára vonatkoznak, kimutatásuk adja meg a terhesség egzakt kórismézését. A korai terhességben biztos jelet kapunk az ultrahangvizsgálattal és különösen hasznosnak tûnik a transvaginalis sonographia, mely korai terhesség kórismézését is lehetõvé teszi. A szívmûködés 12. héttõl Doppler-készülékkel értékelhetõ, míg a 16. héttõl indirekt EKG teszi biztossá a magzati szívhangok detektálását. 20. hét után a magzat testrészeit kitapinthatjuk. A terhesség megszakadása után a magzat vagy a magzat mellékrészek szövettani vizsgálata, a lepény részeinek felismerése bizonyítja a terhességet. A terhességi reakciók pozitivitása csak a terhesség valószínûségi jelzését adják. Különös jelentõsége van a szülés utáni állapot felismerésének. Ez egyrészt a gyermekölések esetében, másrészt a magzatelhajtást követõen lényeges. A szülés után közvetlenül a kiürült méh fundusát a köldök magasságában találjuk, a következõ napokban egy-egy harántujjal kerül a köldök alá és a 10. napon tapintható a szeméremcsont magasságában. A méh belfelszíne a lepényleválás után a lepény tapadási helyének megfelelõen egyenetlen, deciduarészeket, véralvadékot tartalmaz, trophoblast inváziót mutat és igen gyorsan fehérvérsejtekbõl és fibrinbõl álló lobgát alakul ki, mely mintegy demarkálja a necroticus decidua és stratum spongiosum rétegét és a phagocytosis és lyticus enzimek hatására az elfolyósodott szövetrészek a méh üregébõl a lochiával együtt eltávoznak. A lochia kezdetben véres, a második héttõl barnás-vörhenyessé változik, a harmadik héttõl savós jellegû és a 6. hét után megszûnik. Így a szülés óta eltelt idõ a terhes méh nagyságának változásával és a lochia követésével jól meghatározható. A méh belfelszínének hámosodása a szülés után mint-

§ egy 1 hét múlva kezdõdik meg és néhány hét alatt a lepény területét is beborítja. Ebben az idõben a megtörtént szülésre legfeljebb a portio változása utalhat, mely fiatal, nem szült nõnél kissé ovális, szült nõnél harántrés alakú, heges becsorbulások tarkíthatják és a gáttájékon is találhatunk hegeket. (Az újszülött megölésére számos esetben a szülést követõen kialakult vérzés, vagy fertõzés miatt végzett nõgyógyászati vizsgálat hívta fel a figyelmet a megelõzõ szülésre és a terhes méh involutioja, a lochia milyensége pedig a szülés és a vizsgálat között eltelt idõre). Több esetben történt említés arról, hogy a terhes nõ nem tudott terhességérõl. Ezekben az esetekben a menstruatio a ciklusnak megfelelõen megmaradt, bár többször történt olyan megjegyzés, hogy mennyisége elmaradt a megelõzõ ciklusétól, a terhesség gyanújeleit nem észleli magán a terhes nõ és az elsõ trimesterben a has körfogat növekedésével sem kell számolni. Ezekben az esetekben az ún. tudatlanul terhes állapot elfogadható. Három hónapon túl a has körfogat növekedése, késõbb a magzat megmozdulása általában feltûnik a terhes nõnek, azonban primitívebb személynél ezek sem hívják fel a terhességre a figyelmet és ilyen esetben a terhesség szinte a szülésig rejtett maradhat. (Elõfordult, hogy három hónapos terhességet myomának kórisméztek, megfelelõ vizsgálat nélkül került sor a méh eltávolítására, mely a patológiai vizsgálatnál nem myomás elváltozást mutatott, hanem három hónapos terhességnek megfelelõ képet.) A tudatlanul terhes állapot ellentétese a terhesség színlelése. Az ún. képzelt terhesség fogalmán azt értjük az igazságügyi orvosi gyakorlatban, amikor nem terhes nõ úgy éli meg állapotát, hogy kifejezett terhességi jeleket is észlel magán. Ez lehet neurotikus állapot következménye, máskor gyermekteleneknél a gyermek utáni vágy által indukált állapot, de lehet bûncselekményt követõen a büntetéstõl való félelem miatt a terhesség színlelése is. A vérzés elmaradásán kiül olyan gyanújelekrõl számolnak be, melyek hányingerrel, hányással járnak, néha „a magzat megmozdulását is ér-

§

19. A TERHESSÉG ÉS SZÜLÉS IGAZSÁGÜGYI ORVOSTANI VONATKOZÁSAI

zik”, sõt olyan leírást is ismerünk, melyben a terhesség végén szülõ fájásokról tesznek említést. A képzelt terhesség idõsségétõl függõen a magzat vagy mellékrészei kimutatása egyértelmûvé teheti a nõgyógyászati diagnózist. A terhességnek és a szülésnek más igazságügyi orvosi vonatkozása is ismert, különös jelentõséggel bír a terhesség vagy szülés alatt bekövetkezõ váratlan vagy hirtelen halál. A terhesség patológiájából több kórkép bír igazságügyi orvosi jelentõséggel, ezek között elsõ helyen szerepel a méhen kívüli terhesség. A megtermékenyítés után a blastocyta kb. 6-12. napon ágyazódik be azon a helyen, ahol a megfelelõ fejlõdést elérte. Ha a kürtben lévõ összenövések miatt, melyek megelõzõ gyulladás, vagy gyulladások következményei, a megtermékenyített pete útja meghosszabbodik, úgy a beágyazódás a kürtben történik. A további történések a méh üregébe való beágyazódással azonosak, kivéve, hogy a trophoblast és a chorionbolyhok nem a decidua tömegébe ágyazódnak be, hanem a tuba falát szövik át, és ez azzal jár, hogy a tuba rupturálhat. A ruptura következtében jelentõs hasûri vérzéssel kell számolni, mely heveny vérvesztéses sokkhoz vezet (19-1. ábra). Súlyos vérzéssel járnak a placenta rendellenességei, mely következménye lehet a placenta rendellenes tapadási helyének, vagy a placenta tapadási rendellenességének. A placenta accreta a placenta abnormális tapadása a myometriumhoz, ritkán eredménye mély beágyazódásnak, máskor a decidua nem megfelelõ mennyisége vezethet mélyen történõ tapadáshoz a beágyazódás helyén. Az elvékonyodott endometrium hasonlóan a placenta és a méhizomzat szorosabb kapcsolatával jár, ez megelõzõ curettage, gyulladás eredménye, máskor olyan élettani folyamat következménye, amikor a pete a kürt beszájadzásához közel ágyazódik be. A placenta teljes felületének szoros tapadása szokatlan, sokkal inkább kisebb részek mutatnak szorosabb kapcsolatot a méhizomzattal. A tökéletlenül levált visszamaradt placentarészek következtében a méh involutiója tökéletlen, emiatt elhúzódó vérzés, máskor ato-

/

333

19-1. ábra Méhenkívüli terhesség megrepedéséhez társuló vérzés

niás vérzés, késõi gyulladás társulhat bennmaradó lepényszövethez. Súlyosabb esetben a trophoblastok egész vastagságában infiltralják a méh izomzatát és ez a méh rupturájával is járhat. Az elõfekvõ lepény, a lepény korai leválása ugyancsak súlyos vérzéssel, nemritkán a magzat elhalásával jár. Említést érdemel a trauma és terhesség kapcsolata. Tompa erõbehatás után a terhes méh sérülésével, a placenta elváltozással, a retroplacentaris vérzéssel, a magzat direkt sérülésével csak igen nagy erõbehatás után számolhatunk. Leggyakrabban a terhes hasát érõ nagy erejû tompa erõbehatás után alakulnak ki méh- és placentasérülések, míg a magzat sérülése a magzatvíz védõhatása miatt elhanyagolható. Kisebb erõbehatás terhességre gyakorolt hatását fenntartással kell fogadnunk, ilyen esetben a sérülést követõen a szülõ nõ megfi-

334

/

§


gyelése szükséges, erre az elfogadott klinikai alapelv az, hogy legalább négy órán át a magzati szívhangok és a méhkontrakciók regisztrálását kell végezni, a terhes nõt 24 órán át szülészeti osztályon kell tartani. Az égéses sérülésekhez csak a testfelület legalább 30%-ának károsodása után adódik a magzat érintettsége.

MAGZATELHAJTÁS Btk. 169.§. (1): „Aki más magzatát elhajtja büntettet követ el.” (3): „Az a nõ, aki magzatát elhajtja vagy elhajtatja, vétséget követ el.” A Btk. elemzi a cselekmény minõsített formáit. Ezek között szerepel, ha a magzatelhajtást üzletszerûen, vagy a nõ beleegyezése nélkül végezték, illetve a magzatelhajtással súlyos testi sértés vagy életveszélyes állapot alakult ki. Hangsúlyozza a Btk., hogy a terhesség megszakítása még szakember által végezve is olyan beavatkozás, melyben szövõdményekre kell számtani, és ha ezen beavatkozások nem megfelelõ körülmények között történnek, a veszélyek és szövõdmények lehetõsége fokozódik. Az abortusz jogi szabályozása országonként különbözõ. Magyarországon az 1992. évi LXXIX. törvény a magzati élet védelmérõl és a 32/1992. (XII.23.) NM végrehajtási rendelete szabályozza. A magzatelhajtás tárgya a terhes nõ és magzata. Ezért a magzatelhajtás esetében igazolni kell azt, hogy megelõzõen terhes volt-e a nõ. Így el kell dönteni: Ã a terhesség fennállott-e Ã történt-e vetélés, és az minek hatására következett be Ã a beavatkozás és vetélés között okozati összefüggés van-e Ã alakultak-e ki szövõdmények?

A terhesség igazolására a terhesség biztos jeleit fogadhatjuk csak el. A terhesség megszakadása bekövetkezhet spontán vagy beavatkozással. A vetélések okait Lampé–Papp felosztásában adjuk meg:

Anyai okok

kiváltó ok

genitalis eredetûek

¡ méhnyakelégtelenség (trauma, kötõszöveti gyengeség) ¡ fejlõdési rendellenesség daganat (pl. myoma) ¡ endometriumkárosodás (pl. Asherman-szindóma) ¡ gyulladás (endometritis, cervicitis) ¡ a méh fokozott ingerlékenysége (pszichés eredet)

extragenitalis ¡ endokrin betegségek (diabetes eredetûek mellitus, fokozott pajzsmirigymûkõdés stb.) ¡ fertõzések, láz ¡ dohányzás ¡ vérszegénység ¡ trauma fetoplacentaris okok

¡ ¡ ¡ ¡

kromoszóma-rendellenességek beágyazódási zavarok a trophoblast megbetegedései az immuntolerancia csökkenése

apai (sperma ¡ kromoszóma-rendelleneségek eredetû) ¡ a spermiumok száma, alakja, funkokok ciója kóros Iatrogen és ¡ gyógyszerek mûvi vetélés ¡ ionizáló sugárzás ¡ oltások ¡ terhességmegszakítás

A klinikailag igazolt terhességek mintegy 20%-a végzõdhet spontán abortusszal, az okok között 60%-ban genetikai, hormonális faktorok, fertõzések és immunológiai jelenségek szerepelhetnek. Az ún. immunológiailag mediált abortuszban (IMA) az immuntolerancia csökkenése, a magzat kilökõdésével járhat. Ebben szerepet játszhatnak immunkompetens decidualis sejtek, az általuk termelt cytokinek, de szerepe lehet az apai sejtek elleni citotoxikus antitesteknek. Ez a mechanizmus számos érthetetlen, sok esetben kriminális abortuszra gyanús terhességmegszakadást magyarázhat. Az összeállításból is megállapítható, hogy megfelelõ elõzményi adatok sem egyértelmûen támasztják alá a spontán abortusz elõfordulását, éppen ezért ezekben az esetekben a szülész-nõgyógyász és orvos szakértõ együttmûködése elengedhetetlen. Élõben a megelõzõ mûvi vetélésre utalhat a portion a kifogás nyoma, a nyakcsatornán a tágítás jelei, tökéletlen

§


méhkiürítésnél a vérzés, késõbb a fertõzés, illetve ezekben az esetekben a diagnosztikus curettage elvégzése után a visszamaradt lepényrészek és trophoblast elemek. Holttestben a megelõzõ terhesség kórismézését az elõbbiekben már említettük. A lezajlott mûvi abortusz igazolására az elõzõekben említett jeleken kívül a mûszeres beavatkozás során esetleg kialakult sérülésekbõl következtethetünk. A méh tökéletlen kiürítésével járó szeptikus állapot nem igazolja a mûszeres beavatkozás tényét, ez spontán abortuszok következménye is lehet. A vetélés elõidézhetõ: a) gyógyszerekkel, b) kémiai anyagokkal, c) eszközökkel, mechanikus úton.

ad a) Olyan gyógyszer, mely izoláltan a magzat károsodását okozná, nem ismert. A hormonkészítmények, a méh összehúzódását okozó szerek csak toxikus koncentrációban alkalmasak a magzat károsítására. A gyógyászatban alkalmazott, és a terhesség korai szakában a pete kilökõdését elõsegítõ prosztaglandin készítményekrõl is kiderült, hogy idõsebb terhességben létrehozhat hypertoniás méhkontrakciókat és ezzel a magzat elhalását és kilökõdését okozhatja, de az anyánál súlyos toxikus állapot alakulhat ki, rhabdomyolysissel, respiratorikus alkalosissal és hypoxaemiával. Újabban alkalmazzák a progeszteronreceptor-blokkoló és prosztaglandin kombinációját. Az ergotamin-készítmények alkalmazása után normális coronariastatus mellett akut myocardialis infarctus kialakulását írták le, melynek hátterében az alkaloida által kiváltott coronariaspasmust említették. Az alhasi vérbõséget okozó szerek egy része drasztikus hashajtó. Nagyobb adagban kólikás fájdalmat, alhasi vérbõséget, a belekben kifejezett folyadékkiáramlást, gyakorlatilag heveny enterocolitist okoznak. Hazánkban egyes illóolaj-tartalmú drogok terjedtek el abortívumként. Ezek közé tartozott a petrezselyem vagy borókabogyó fõzete, de a nehézsza-

/

335

gú boróka, Juniperus sabina, bogyója, a Thuja occidentalis levele hasonlóan ismert magzatelhajtó hatásáról. Ezen drogok mindegyike megegyezik abban, hogy magzatelhajtásra használva az anyánál súlyos vese- és májkárosodást okoznak. ad b) Bizonyos kémiai anyagokat is használnak magzatelhajtásra. Ezek között nehézfémsókat találhatunk, kálium-permanganát nagyobb adagban alkalmazva sem okoz magzatkárosodást. Lokálisan mindenesetre jelentõs maróhatása érvényesülhet, ahol a kifekélyesedett rész lilás elszínezõdése jellegzetes. Régebben oldat formájában fecskendõvel a méh üregébe is juttatták. Ilyen esetekben vesekárosodás kialakulásával is számolni kell. Máskor sublimát helyi alkalmazásával próbáltak vetélést elõidézni, a toxikus hatás a sublimátmérgezés általános jeleivel járt. A lokálisan alkalmazott maró hatású abortívumok után a hüvelybõl szivárgó vérzés néha megtévesztõ lehet, spontán abortuszra következtethet belõle a nem kellõ körültekintéssel eljáró szakorvos, és egyes esetekben a méh indokolatlan kiürítését is elvégezték. ad c) Gyakoriak az eszközös beavatkozások. Orvosi ismerettel rendelkezõk leginkább az orvosi gyakorlatban is használt eszközöket alkalmaznak, így katétereket, szondákat, a Hegar sorozat tagjait, míg „laikus” abortõrök bármilyen ún. vonalas eszközt, mely felvezethetõ a méh ûrterébe. Ezek között a ceruzától a sima felszínû fagallyig számos eszköz szerepelt. Az abortõrök képzeletvilága megfelelõ eszköz megtalálására végtelen (19-2. ábra). A cél egyszerû: a petezsák megsértése és ezzel abortusz elõidézése. Másik módja a pete károsításának az, hogy valamilyen anyagot juttatnak a méh üregébe és ez így ötvözi a kémiai anyagok hatását a mechanikus hatással. A méh üregébe megfelelõen alakított fecskendõvel juttathatnak be különbözõ kemikáliákat, ezek között a szappanoldattól a tömény alkohololdat, kálium-permanganát, jódoldat szerepelhet, és ekkor a kémiai hatáson kívül külön-

336

/


19-2. ábra Terhességmegszakítási kísérlet levegõbefúvással

bözõ sérülésekkel és mellékhatásokkal is számolni kell. A méh üregébe hirtelen bejuttatott eszköz vagy hideg oldat a Frankenhauserféle ganglion izgatásával vagus shockot, hirtelen szívmegállást okozhat. Írtak le alkoholmérgezést a méh üregébe juttatott nagy mennyiség tömény alkohol felszívódása után. Szakember által végzett beavatkozásnál az említett jeleket látjuk, ezek; a portio kifogása, a tágítás nyomai a nyakcsatornán, mely a portio finom berepedéseiben nyilvánulhat meg és a méh tökéletes vagy tökéletlen kiürítése. A kriminális vetélés gyanúja esetén szükséges eldönteni, hogy az alkalmazott módszer megfelelõ volt-e a terhesség megszakítására.

A gyógyszerek, kémiai anyagok használata esetén kijelenthetjük, hogy az anya szervezetének károsodása nélkül a magzatra elektív hatású szer nem ismert. Eszközös beavatkozásnál

§ minden olyan eszköz, mely felvezethetõ a méh üregébe, alkalmas a petezsák sértésére és a terhesség megszakítására is. (Ismert olyan kihordott terhesség, melyben a terhesség korai szakában eszközzel próbáltak sikertelenül terhességmegszakítást indukálni.) A magzatelhajtás szövõdményei gyors, súlyos kimenetelû heveny elváltozások lehetnek. A terhesség idejétõl függõen – idõsebb terhességben gyakori – légembolia alakulhat ki, mely a méh üregébe feljuttatott folyadékkal vagy a folyadékot bejuttató fecskendõ, vagy ballon helytelen használatával függ össze. 100 ml levegõ vénás rendszerbe jutása gyors halálhoz vezet, a bejutó levegõ a jobb szívfélben habbá verõdve az arteria pulmonalis rendszerét zárja el, és heveny jobbszívfél-elégtelenséget okoz. A méh tökéletlen kiürülése lehet fertõzés forrása, máskor az eszközzel juttatunk be kórokozókat. Különösen az alkalmi eszközök, gally, száraz fagyökér darab, használata után látunk gyors lefolyású fertõzéseket, melyek között ritkán ugyan, de tetanusz fertõzés is elõfordult. Máskor a kórokozó gyors lefolyású szeptikus állapotot vált ki és ezekben az esetekben Staphylococcus-, Streptococcus-fertõzés okozza a gyermekágyi lázhoz hasonló lefolyású megbetegedést, mely nemcsak a méh belfelszínének, a méh izomzatának multiplex tályogosodásával, hanem áttéti tályogokkal jár a különbözõ parenchymás szervekben. Nem mindig a gyakorlatlan abortõrök beavatkozását kisérheti a belsõ nemi szervek sérülése, hanem szakemberek beavatkozása után is számolhatunk ezekkel. Míg a szakember a méh pozícióját figyelembe véve legtöbbször a fundus területében perforálja a méhet, addig a gyakorlatlan személy vagy a hüvelyboltozaton, vagy a méh hátsó falán okoz sérülést, a sérülés következményeivel, fertõzésekkel, de leggyakrabban kifejezett súlyos vérzéssel (19-3., 19-4. és 19-5. ábra). Kriminális abortusz gyanúja esetén megfelelõ körültekintéssel kell végezni a boncolást.

§


19-3. ábra Terhességmegszakítás során okozott hüvelysérülés

/

337

19-5. ábra Terhességmegszakítás során okozott méhátfúródás

gyûrûszerû vérzéseket az agy állományában. A kismedencei szerveket a külsõ nemi szervekkel együtt távolítjuk el, keressük a hüvelyen, a portion, a méh falán a sérüléseket, vizsgáljuk az ovariumok állapotát, megkeressük a terhességi sárgatestet és szövettani vizsgálat után tudunk dönteni arról, hogy megelõzõen a terhesség fennállott-e.

AZ ÚJSZÜLÖTT MEGÖLÉSE 19-4. ábra Terhességmegszakítás során okozott méhnyakátfúródás

Minden esetben gondolni kell légemboliára, ezért annak jeleit az általános részben leírtaknak megfelelõen kell keresni, másrészt vizsgálni kell az a. coronariában fellelhetõ, gyöngysorszerûen elhelyezkedõ levegõrészecskéket, hasonlóan találunk az agyi erekben is, mind a vénákban, mind a basalis artériákban levegõt és

Az újszülött megölése azokban az országokban képezi az emberöléses cselekmények jelentõs részét, melyekben a születésszabályozás nem megoldott, és tiltott a terhességmegszakítás is. A magzatelhajtáshoz hasonlóan hazánkban az 1950-es években ért el jelentõs számot az újszülöttek élete elleni bûncselekmény, a 60-as évektõl elõfordulási gyakorisága csökkent, azonban napjainkban is az életellenes cselekmények mintegy 8-10%-át teszik ki.

338

/


Az újszülött megölését számos szerzõ szociokulturális okokra vezeti vissza, így a büntetéstétel és a gyermekölés eseteinek törvényi megítélése is egyes országokban különbözõ. Hazánkban az 1878-as V. törvény a gyermekölést külön kiemelve enyhébb büntetéstétellel sújtotta, mint az emberöléseket, hangsúlyozva, hogy az anyának testi és lelki állapota közvetlenül a szülés után kivételes lehet és ezt a házasságon kívül történõ teherbeesés, a szüléssel járó elhagyatottság érzése és a gyermek jövõje feletti aggódás magyarázza. Ennek megfelelõen intézkedett a Btk 284.§.: „Azon anya, aki házasságon kívül született gyermekét a szülés alatt vagy közvetlenül a szülés után szándékosan megöli, öt évig terjedhetõ börtönnel büntethetõ”. A Btk. ma nem különíti el a gyermekölést más életellenes bûncselekményektõl. A bûncselekmény felfedezése sokszor a véletlenen múlik, hiszen az újszülötteket a szülõnõ elrejti, vagy igyekszik úgy elpusztítani, hogy a felfedezés legkisebb lehetõségét is elkerülje, így a megtalált újszülöttek holttesteinek vizsgálata után indulhat meg a nyomozás, melynek eredményessége számos esetben kétséges. Máskor a szülészeti osztályokról érkezõ bejelentés terelheti a gyanút az elkövetõre, akinél a szülés utáni állapot felismerése adhat értékes útbaigazítást. Az újszülött megölése számos esetben gyermekölés címszó alatt kerül megbeszélésre, és amig ez Magyarországon közvetlenül a szülés utáni cselekménysorra vonatkozik, addig más országokban több hónapos, esetenként 10-12 éves gyermek megölését is jelentheti. Az okok között szociokulturális okokat említenek, ezen kívül a szülõnõ olyan védekezését is hangsúlyozzák, melyeket az 1878-as törvény is kiemelt. Az elkövetõk között régebben nagyszámban szerepeltek leányanyák, ma igen gyakran házassági életközösségben élõ házastársuktól teherbe esõ nõk gyermeköléses eseteit vizsgáljuk, és nemritkán fordul elõ, hogy megelõzõ, több élveszülést követõen öli meg az anya az újszülöttet. Az ún. sorozat-gyermekölések elõfordulása nem hazai jelenség, sokkal

§ inkább közölnek távol-keleti országokból, néha 6-10, egymást követõ újszülött-sorozatgyilkosságot. Magyarországon ritkán, 3-4 egymás utáni szülést követõ gyermekölés esete fordult elõ. (37 éves nõ súlyos vérzéssel került be a Megyei Kórház szülészeti osztályára, ahol szülés utáni állapotot kórisméztek. A beteg hosszas faggatás után vallotta be, hogy egy héttel korábban szült, és az újszülöttet elrejtette. A helyszíni szemle során az újszülöttet egy ásott veremben találták meg. A gyanúsított, aki részt vett a szemlén, a nyomozó kérdésére, melyet teljesen véletlenül tett fel, a „többi hol van?”, a verem két betonlappal fedett részét mutatta meg, ahonnan két megzsinegelt újszülött mumifikált holtteste került elõ. A szülések egy-egy évvel korábban történtek.) Az újszülött boncolásánál az orvos szakértõnek a következõ kérdésekre kell válaszolni: 1. Élveszületett-e az újszülött? 2. Mennyi ideig élt a szülés után? 3. Érett volt-e? 4. Életképes volt-e? 5. Mi volt a bekövetkezett halál oka? 6. A holttesten található sérülések milyen eszköztõl származnak? 7. Szakszerû szülésvezetéssel életben lehetett volna-e tartani az újszülöttet? 8. a sérülések keletkezhettek-e szülési önsegély során? 9. az újszülött vércsoportja? 10. Látszanak-e az újszülöttön céltudatos ápolás nyomai? A szülõnõre vonatkozó kérdések: 1. Szült-e és mikor szült? 2. Szülhette-e a vizsgált újszülöttet? 3. A szülés alatt vagy szülés után nem szenvedett-e a beszámítást kizáró vagy korlátozó kóros lelkiállapotban? Az újszülöttre vonatkozó kérdésekre a válasz csak az elõírt bonctechnika alkalmazásával adható.

Megfelelõ gyakorlat szükséges ahhoz, hogy a rothadásos jelenségeket el tudjuk külö-

§


níteni a méhen belüli felázástól, maceratiótól. A maceratiónál a szaruréteg nagy lemezekben leválik, a macerált magzat bõre barnásvörhenyes és ez elkülönül a rothadásnál keletkezõ zöldes bõrelszínezõdéstõl. A macerált magzat ízületei lazák, „lötyögõsek”, a fejbõr alatt a koponyacsontok jól elkülöníthetõk, a méhen belüli elhalás idejétõl függõen a köldökerek beivódhatnak (1-2 nap), vörhenyesen beivódik az epiphysisporc (1 hét) és beivódik a szemlencse (2 hét). Az újszülött vizsgálatával együtt végezzük el a méhlepény és a köldökzsinór vizsgálatát, megfigyeljük és leírjuk a lepény nagyságát, ép vagy töredezett voltát, a lepényben lévõ elhalásokat, melyek kiterjedtsége esetleg magyarázza a magzat méhen belüli elhalását, az anyai felszínen tapadó jelentõsebb vérzést, mely lepény mögötti vérzésre utalhat. Vizsgáljuk a köldökzsinór tapadási jellegzetességeit, centrális, excentrikus, vitorlás tapadás, a köldökzsinór hosszát, az erek állapotát (beivódás vagy beivódásmentes belhártya), a köldökzsinór végét élesen metszett, tépett (a tépett köldökzsinór jellegzetes, a Wharton-kocsonya kipréselõdik, az elszakított erek csonkja néhány mm. hosszan túl ér a tépett felszínen). A vágott köldökzsinór felszíne élesen metszett, az erek kissé retraháltak, a Wharton-kocsonya a vágott felszínig jól megtartott. Vizsgáljuk a magzatburkokat, melyek zöldes elszínezõdése a magzatvíz meconiumtartalmára is utalhat. A külvizsgálathoz tartozik a magzat bõrének leírása. A hajlatokban található magzatmáz arra utal, hogy a szülést követõen az újszülött nem kapott ápolást, nem mosták le. Ugyancsak erre utalhat az újszülött bõrén található beszáradt véres szennyezõdés is. Máskor, ha a magzatvíz nagyobb mennyiségû magzatszurkot tartalmazott, mind a magzatmáz, mind a magzat bõre zöldesen elszínezett lehet. A külvizsgálatnál rögzítjük a magzat méreteit, fejkerületét, mellkaskörfogatát, hoszszát, a köldökzsinór testen történõ tapadásának a helyét, esetleg sérüléseit (rohamos szülésnél, ha az álló helyzetben történt, a kizuhanó

/

339

újszülött köldökzsinórja a bõr-köldök határon elszakadhat, vongálódhat), a herék leszállását, a körmök fejlettségét, vizsgáljuk a sérüléseket, azok jellegzetességeit. A külvizsgálat során próbáljuk tisztázni a szülés mechanizmusát, koponyatartás esetén savós fejdaganat kialakulását, illetve a farfekvésnél a scrotumon a nagy- és kisajkak környékén kialakuló vizenyõs duzzanatot. Ezek leírása és megfigyelése például szülési önsegély során keletkezõ sérülések elbírálásához elengedhetetlen. A belvizsgálatnál a koponyát Benecke módszerével nyitjuk meg, így külön-külön tanulmányozhatjuk a kétoldali nagyagyféltekét, majd azokat eltávolítva a kisagysátort, melynek sérülése és a következményes subduralis vérzés a szülés ritka, de súlyos szövõdménye és életképtelenséget jelenthet. A mellüreg megnyitásakor a tüdõ elhelyezkedése, állapota jelezheti a megelõzõ intrauterin történéseket. A nem légzett tüdõ a gerinc mellett kétoldalt helyezkedik el, szürkés, tömött, légtelen. A méhen belüli, korai légzõmozgás után a tüdõ kitölti a mellüreget, szederjesvörhenyes, tömött, izomtapintatú, légtelen, a metszéslapon mirigyes szerkezetû, jelentõsebb mennyiségû magzatszurok belehelése után a metszési felszínen zöldesen elszínezett. A légzett tüdõ kitölti a mellüreget, szürkésvörhenyes, szivacs tapintatú. Elvégezzük a tüdõk úszópróbáját. Az úszópróba során vizsgáljuk a tüdõ egészében vagy apróbb részeiben úszik-e a vízen. A próbát 1670-ben Raiger pozsonyi orvos írt le, azóta használják az igazságügyi orvosi gyakorlatban, mint az élveszületés egyik jelét. A próba nem értékelhetõ az élveszületés jelének, mindössze azt jelenti, hogy a tüdõ fajsúlya könnyebb a víznél, ez adódhat a légtartó tüdõ sajátosságából, a légvételek után, de lehet rothadás, mesterséges lélegeztetés vagy fagyás következménye, máskor nagy mennyiségû magzatviaszt tartalmazó magzatvíz belehelés után írták le. A szív boncolásánál vizsgáljuk a magzati shuntök állapotát, a Botallo-vezeték és az ovális nyílás nyitottságát. A hasüreget Y-alakban nyitjuk meg, ezzel megkíméljük a köldökereket, melyekre harán-

340

/


tul rámetszünk. A gyomor eltávolítása után úszópróbát alkalmazunk, az elsõ légvétel során az újszülött levegõt nyel, ez a megnyíló Eustach-kürtön keresztül bekerül a dobüregbe, illetve bejut a gyomor-béltraktusba. A gyomor, a vékony- és vastagbél úszópróbája jelzi, hogy meddig jutott be a levegõ az emésztõtraktusba, egyben következtethetünk arra is, hogy mennyi ideig élt az újszülött a szülést követõen. (Óvatosság: a rothadásos jelenségek hasonló pozitív úszópróbával járnak, ezekben az esetekben azonban légtartó és légtelen bélszakaszok váltogatják egymást.) Az egyik térdízület megnyitása után az epiphysis porcra rámetszünk, vizsgáljuk a csontosodási magvat, mely érett újszülöttben 5–7 mm átmérõjû. Az élveszülöttség a legfontosabb kérdés a vélemény kialakításában.

Halva született újszülött bûncselekmény tárgyaként nem szerepelhet. Az élveszülöttség kórismézését azok a változások teszik lehetõvé, melyek eltérõek a magzati élettõl. Ezek részint a keringéssel, a légzéssel összefüggõ elváltozások, illetve a megváltozott anyagcsere következményei. Az újszülött a szülést követõen légzõmozgásokat végez, felsír és levegõt nyel. Az újszülött életjelenségei a szülést követõen igen lényeges elõzményi adatokat képeznek és néha, különösen elõrehaladott rothadásos esetekben egyedüli jelei lehetnek az újszülött élveszülöttségének. A légzõmozgások a szülés után másodperceken belül kezdõdnek, oka a PO2 tenzió csökkenése és a növekvõ PCO2 szint. Ezen kívül a légzõmozgások megindulásában szerepet tulajdonítanak annak, hogy a szülõutakban a mellkas összenyomódik, a megszületést követõen kitágul és ez reflexszerûen hat a légzõmozgásokra és indítja be azokat. Az elsõ légvétellel levegõ kerül a légutakba, a tüdõ állományába, és nyelõmozgással a gyomorba, majd a szülés utáni idõtõl függõen vékony- és vastagbélbe. A nyelés során az Eustach-kürtön keresztül a dobüreg is megnyílik és légtartóvá válik. A légzett tüdõ képe a szü-

§ lést követõen a sírás néhány mély légvétel után alakul ki. A tüdõ légzõmozgásával megváltozik a magzati vérkeringés, a magzatban a hemodinamikai viszonyok olyanok, hogy a magzati shuntokon keresztül (ductus Botalli, foramen ovale) fõként az agy vérellátása biztosított és a jelentõs pulmonalis ellenállás miatt a tüdõ állománya csekély vérellátottságú. A megszületést követõen az elsõ légvétel hatására a haemodinamikai viszonyok változnak, a magzati shuntök elõször funkcionálisan, késõbb organikusan záródnak, így a légvételt követõen jelentõsen csökken a kisvérkör ellenállása és a megnyíló a. pulmonalis ágak vérrel telnek meg. A légzés erõteljessége, a tüdõ légtartóságának kialakulása egyben a magzati tüdõ érettségének jele is. A nem légzett magzati tüdõ elkülönítése a légzett tüdõétõl makroszkóposan is egyszerûnek tûnik, a nem légzett magzati tüdõ összeesett, szürkés, a gerinc mellett lelhetõ fel, lép tapintatú. Szövettanilag a tüdõ mirigyes szervre emlékeztet, az alveolusok nem nyíltak meg, köbhámmal vagy hengerhámmal béleltek, a bronchiolusok csillag alakúak, az alveolusokban, bronchiolusokban csekély mennyiségû folyadék található, mely egyrészt amnionális eredetû, másrészt a tüdõ capillarisaiból kijutó folyadékból tevõdik össze. Csekély mennyiségben magzatvíz elemeket tartalmaz, kevés laphámsejtet, lanugót. A fenyegetõ méhûri asphyxia miatt a magzat korai légzõmozgást végezhet és így azokat a feltételeket teremti meg, melyeket a légzõmozgásnál a megelõzõekben említettünk. Korai légzõmozgások miatt is megváltozik a magzati keringés iránya, megnyílnak az arteria pulmonalis ágai, így a tüdõ állománya vérrel telik meg, kitölti a mellüreget, szederjesvörhenyes, tömött, légtelen. A méhûri oxigénhiányos állapot azzal járhat, hogy a magzat jelentõs mennyiségû meconiumot ürít a magzatvízbe, ezt belélegezve a tüdõ állománya a metszéslapon zöldesen elszínezett lehet, de a magzatvíz meconium tartalma megfestheti a testhajlatokban lévõ magzatmázat és a bõrfelszínt is. A magzatvíz elszínezõdése különösen fontos

§


azokban az esetekben, ahol titkolt terhességbõl született az újszülött, bizonytalan elõzményi adatok állnak rendelkezésre, az élveszülés esetleg a rothadás miatt nem bizonyítható és ilyenkor az anya vagy a környezet által említett jellegzetes színû magzatvíz útbaigazítást adhat az esetleges magzati veszélyeztetettségre is. Szövettanilag a tüdõ állománya légtelen, az alveolusok nem nyilak meg, az alveolusokban, a bronchiolusokban tömegesen amorph anyag látható, de a magzatszurokkal együtt nagy mennyiségû magzatvíz jut a magzat tüdejébe és ez nagy mennyiségû lanugót, levált magzati laphámsejtet tartalmaz, kiterjedtsége egyben a magzat életképességét is jelezheti. A megnyílt arteria pulmonalis ágak vérrel teltek, ez a vérteltség adja korai légzõmozgást végzõ magzati tüdõnek szederjesvörhenyes színét. Az élve született magzat tüdeje világosvörhenyes „rózsaszínû”, kitölti a mellüreget, a felszínén néha jól láthatók a lebenyke határok, szivacs tapintatú, egészében és apróbb részeiben is a vizen úszik. Szövettanilag az állományban levegõvel telt, megnyílt alveolusok láthatók, melyek hámja lelapult légzõhám, az interalveolaris septumok kifeszültek, az erek vérrel teltek, a bronchiolusok lekerekedettek, megnyíltak és ez a kép összességében adja a légzett tüdõ jellegzetes szövettani képét. Minden lebenybõl célszerû szövettani vizsgálatot végezni, hiszen esetenként, különösen nem erõteljes légzõmozgások esetén dystelectasiás részeket tartalmazhat a tüdõ. Az élveszülöttség megállapítása a makroszkópos kép vagy jellegzetes szövettani kép birtokában sem egyszerû.

Elõfordulhat, hogy nem légzett tüdõt kórisméznek légzett tüdõnek, ez egyrészt mesterséges lélegeztetés után forszírozott újraélesztési kísérleteket követõen tapasztalható. Ebben az esetben azonban részenként légtartó tüdõállományt látunk, heveny emphysemás jelekkel, ahol nemcsak szövettanilag, de makroszkóposan is jól lehet követni az akut emphysema képét. Hasonlóan álpozitív eredményt adhat, ha

/

341

csak a centrális tüdõrészeket vizsgáljuk a hilus környékén. Ugyanígy az újszülött mellkasának összenyomása vagy a köldökzsinórral történt megemelés után a centrális részeken légtartó területek alakulhatnak ki, és ez a gyakorlatlan szemlélõben élve született újszülött téves kórismézéséhez vezet. Alapvetõ szempont az, hogy a postmortalisan bekerülõ levegõ egyenetlenül oszlik meg a tüdõ állományában, erõltetett lélegeztetésnél emphysemás bullákhoz hasonló területek alakulnak ki, elmarad az alvaeolaris hám átalakulása és a bronchiolusok lekerekedése. Az élveszülöttséghez tartoznak olyan jelenségek, melyek a szülés utáni élettani folyamatok következményei.

A magzati vörösvérsejtek bomlását a felszabaduló purinban gazdag anyagcsere termékek miatt a vesékben, a vesecsatornákban aranysárga csíkok megjelenése jelzi. Röviddel a születés után az urát sók kiürülnek, de az elszínezõdés élveszülöttségi jelként értékelhetõ. Az élveszülöttség jele a tápanyagok kimutatása a gyomorból, az anyatej fehéres, túrószerû nyákos anyag formájában jelentkezik. Élveszülöttség jeleként értékelték folyadékba fojtott újszülötteknél a szervekbõl kimutatott diatomát. A szülés után eltelt idõ vizsgálata az anya pszichés állapotának megítéléséhez is szükséges. A legkorábbi jeleket a levegõ nyelése biztosítja, a gyomor-béltraktus légtartósága 12 óra alatt alakul ki, a vékonybelek 6 óra alatt válnak légtartóvá és további 6 óra túléléssel a vastagbelek is levegõvel telnek meg. Lényeges a rothadásos jelenség elkülönítése, a gyomorbéltraktus a lebomlás miatt hamar álpozitív reakciót ad, a rothadásos gázok azonban egyenlõtlenül szakaszosan töltik meg a béltraktust, így az elkülönítés adott. A meconium a vastagbélbõl két nap alatt ürül ki, a köldökzsinór demarkálódása 12-24 óra múlva kezdõdik a szülést követõen, kezdetben beszárad, majd 36 óra múlva a bõr duzzadt, steril gyulladás játszódik le, és 6. napon lökõdik le a köldökcsonk.

342

/


A magzati shuntok záródása hosszabb idõt vesz igénybe, a ductus venosus 5-10 nappal a szülés után, a foramen ovale 4-8 héttel késõbb a Botallo-vezeték ugyancsak 8 hét múlva steril gyulladással záródik. Az érett újszülött betöltött 37-42. terhességi hétre születik, ez 259-293 nap. Testsúlya 2500 g, vagy ezt meghaladó, fejkerülete 33-36 cm, testhossza 48-52 cm. Ezeken kívül érettségre utaló jelek: testfelszínen, testhajlatokban kevés magzatmáz található, a bõr alatti zsírszövet fejlett, a körmök meghaladják az ujjbegyeket, fiú újszülöttnél a herék a scrotumban találhatók, lányoknál a nagyajkak fedik a kisajkakat. A combcsont distalis epiphysisében 5-6 mm átmérõjû csontmag található. (2500 g-ot meghaladó súlyú újszülött is lehet koraszülött, ebben az esetben feltûnõ a testfelszínt borit lanugó, a tág kutacsok, a koponyacsontok közötti varratok jól kitapinthatók, szélesen nyitottak, a köldökzsinór a symphysishez közel tapad.) Az újszülött életképessége lényeges része a vizsgálatnak. Éretlen, 5-6 hónapos terhességbõl is születhet életjelenségeket mutató újszülött, életképessége azonban vitatható. Az életképesség megállapítása annak függvénye, hogy az újszülött képes-e a születést követõen „önálló” élet folytatására. Ez természetesen megfelelõ ápolást, gondozást is jelent, de jelentõsen csökkent életképességûnek adjuk meg abban az esetben az újszülött lehetõségeit, ha csak intenzív ellátás esetén tartható életben. Szükséges hangsúlyozni, hogy a koraszülöttek életben maradása lényegesen csökkent abban az esetben is, ha intézeti intenzív kezelésben részesülhettek. Lényeges az életképesség megállapításához az is, hogy leírjuk észleltünk-e olyan fejlõdési rendellenességet, vagy szülési sérülést, mely összeegyeztetetlen az újszülött születés utáni életlehetõségeivel. Durva, az életlehetõségeket befolyásoló fejlõdési rendellenességek összeegyeztethetetlenek az élettel. Ugyanígy súlyos szülési sérülés, tentorium szakadás után bekövetkezõ subduralis vérzés, jelentõs magzatvíz vagy meconiumaspiratio esetében az újszülött életképessége kérdéses.

§ Az újszülött halála bekövetkezhet természetes úton, ez az említett fejlõdési rendellenességek, szülési sérülések következménye lehet. Az újszülött halála bekövetkezhet az anya gondatlan cselekvése miatt, ez ritkán fordul elõ, és fõként az újszülött ápolásának elmaradása okozhatja. Hideg környezetben az újszülött lehûlése hamar kialakulhat és irreversibilis lehet és minden külsõ sérülés vagy jellegzetes boncolási lelet nélkül vezethet az újszülött halálához. (Köldökzsinóron át történõ elvérzés a megváltozott keringés dinamikai viszonyok miatt még ellátatlan köldökzsinór esetén sem következik be.) Az újszülött ellátása elégtelen lehet, és ez nemcsak a kihûlés veszélyével járhat, de azzal is, hogy a magzatvíztõl átnedvesedett ruhadarab vagy lepedõ az újszülött légútjait elzárhatja, és vezet fulladásos halálhoz. Ezeknek a vizsgálata és véleményezése nagy gyakorlatot és körültekintést kíván. Az újszülött halála bekövetkezhet az anya tevõleges cselekvése során. Az újszülött megölésének módja változatos, országonként is különbözõ. Az Egyesült Államokban több olyan esetet ismertettek, ahol lõfegyverrel oltották ki az újszülött életét. Japánban a sorozat gyermeköléseknél legtöbbször folyadékba fojtás volt a módja az újszülött megölésének. Magyarországon is nagyobb a fulladásos halálesetek száma, az orr- és szájnyílás nedves papírral való befedése, folyadékba fojtás, WC-be vagy árnyékszékbe történõ szülés, kézzel történõ megfojtás. Más vidéken az újszülött durva módszerekkel történõ elpusztítása a gyakoribb, megtaposás, élve történõ elásás. Gyakori, hogy az újszülöttet magára hagyják, vagy kihelyezik, gyakran találnak újszülöttet szemetesedényben, mûanyag zacskóban ilyenkor a halál oka legtöbbször kihûlés vagy fulladás. Ritkán fordul elõ, hogy az újszülöttet megpróbálják úgy eltüntetni, hogy elégetik, ezekben az esetekben a halálok megállapítása, de az újszülöttre vonatkozó többi kérdésre történõ válaszadás lehetetlenné válik. Az újszülöttön található sérülések elkülönítése a szülési sérülésektõl vagy a szülés so-

§


rán kialakuló károsodásoktól nem egyszerû. Nézték már sérülésnek az amnionalis szalagok által történõ lefûzõdést, történt közlés olyan esetben, amelyben súlyos fejlõdési rendellenesség jeleit (anencephalia, zsigeri ectopia) értékelték tévesen és véleményezték szülést követõ sérüléseknek. A sérülések létrejöhetnek a szülés során, így a sternocleidomastoideus bevérzése nem feltétlenül a nyak megragadását jelzi, a szülés során a fejbiccentõ izom állománya bevérezhet, ez ismert a szülészeti gyakorlatban. Máskor a felkar törése alakulhat ki a szülés során. Külön kell szólnunk az ún. szülési önsegélyrõl. A szülõnõ a magzat elõfekvõ részeit megragadhatja, a szülést mintegy elõsegítendõ, és ilyen esetben az elõfekvõ részeken súlyos sérülések is kialakulhatnak, a száj környékén kiterjedt, roncsolt repesztett sérülések, a szem sérülése, körömnyomokat találhatunk az arcon, de ezek minden esetben körülírtan az elõfekvõ rész sérülésének a jelei. Elkülönítésük a szándékos cselekményektõl nem egyszerû. Az ún. rohamos szülésnél egy erõteljes tolófájás hatására megszülethet az újszülött, a kizuhanó újszülött sérülhet, a sérülések zúzódásos sérülések, néha csonttörésekkel járhatnak, elszakadhat a köldökzsinór a köldök-bõrköldök határán. Ezekben az esetekben azonban az anyánál is súlyos sérülésekkel kell számolni, a portio területében és a gáttájékon. Az újszülöttön a halált követõen is alakulhatnak ki sérülések. A vékonyabb, sérülékenyebb bõr kis erõbehatásra is károsodhat, a postmortalis károsodás területében a sérülések beszáradnak, utánozva az élõben keletkezett sérüléseket. Sérülések nélkül is beszáradhat az ajakpír területe a scrotum, vagy a nagy- és kisajak környéke. Tapasztalatlan szemlélõben sérülés gyanúját kelti. A sérülések vetületében természetesen vérbeszûrõdés ilyenkor nem alakul ki. Az igazságügyi orvosi gyakorlatban többször találkozunk olyan elõzményi adattal, melyben az újszülött megszületése után a szülõnõ említi, hogy terhességérõl nem tudott, vérzése csaknem egész terhessége alatt jelent-

/

343

kezett, máskor a szülést megelõzõ tünetmentes állapotról számol be, nem érzett méhtevékenységet, fájdalmai nem voltak, székelési ingerként jelentkezett a szülési fájdalom és ezzel magyarázzák számos esetben a WC-be, árnyékszékbe történõ szülést. A gyermeköléses esetek jelentõs százalékában az anya titkolja a terhességét, terhesgondozásra nem jár. Ez nem megfelelõ elõzményi adat ahhoz, hogy olyan szándékot gyanítsunk mögötte, mely a gyermek, az újszülött elpusztítására irányulna, ezért mondja ki a Legfelsõbb Bíróság 15. számú irányelve: „Az a körülmény, hogy az elkövetõk nem készülnek fel a gyermekszülésre, nem veszik igénybe az orvosi kezelést és ellátást, egymagában nem alapozza meg az ölési cselekmény elõre kitervelten elkövetettnek való minõsítését”. A boncolás során keressük az ún. céltudatos cselekvés nyomait.

Ez leginkább az újszülött ellátásában nyilvánul meg. A szabályszerûen átmetszett, ellátott köldökzsinór, az újszülött megfürdetése (ilyen esetben az újszülött kültakarójáról hiányzik a magzatmáz, eltávolították a szülés során odakerülõ véres szennyezõdést) megelõzõ ápolásra, ellátásra utal. Az újszülött megfelelõ ellátása az anya szülés utáni pszichés állapotának tükrözõje is (19-6., 19-7., 19-8. és 19-9., 19-10., 19-11. ábra). Az anyára vonatkozó kérdések közül az egyik legfontosabb: szült-e. A szülés utáni állapotot különösen, ha a vizsgálat röviddel a szülés után történt, egyszerû megállapítani. Ismeretlen feltalált, elhagyott újszülöttek esetében az anya kiléte legtöbbször olyan szülészeti komplikációk után derül ki, melyek a szülést követõen kialakult vérzés, vagy gyulladásos folyamatok következményei. Ezekben az esetekben a szülés óta eltelt idõ meghatározása perdöntõ lehet. A szülés után a méhfenék a köldök alatt található, a cervix petyhüdt, az emlõk mirigyesek, sûrû, sárgás elõtej préselhetõ ki, a bimbóudvar erõsen pigmentált. A méhszáj tág, nyi-

344

/

§


19-6. ábra Újszülött megölése a száj betömésével és zsinegeléssel

19-8. ábra Újszülött megölése zárt zacskóba helyezéssel

19-7. ábra

19-9. ábra

Újszülött meölése megtaposással

Újszülött megölése mellszúrással

§


/

345

19-10. ábra A fej részleges leválasztása nyakmetszéssel 19-11. ábra

tott, sérülésekkel, szivárgó vérzéssel. A hüvelyen, gáttájékon sérülés lehet. A méh belfelszíne egyenetlen, a lepény tapadási helyén vérzésekkel, szövettanilag decidua, trophoblastmaradványok lelhetõk fel. Az érintett felület fokozatosan kisebbedik, néhány nappal a szülés után 6-8 cm-re csökken. Ez a folyamat azzal jár, hogy az uterus felszínét fedõ véres-fibrines lepedékbe leukocyták, macrophagok vándorolnak, fagocitálják a törmeléket, ez részint elfolyósodik és lochia formájában ürül ki. A váladék az elsõ héten véres, majd véres savóvá válik, a második héten barnás, sárgásfehér, savós jellegû a harmadik héten és hat héttel a szülés után megszûnik. A terhes méh involutiója úgy alakul, hogy a szülés után egy nappal a köldök magasságában lévõ méhfenék egy harántujjnyival ereszkedik le naponta és a 10. napon éri el a szemérem-

Teljes fejleválasztás

csont magasságát. Ezek az adatok azok, amelyek a szülés idõpontjának megállapításához adhatnak segítséget. A magzat fejlettsége, a szülõutak sérülése nyújthat segítséget annak a kérdésnek a megválaszolásához, hogy szülhette-e a nõ a vizsgált újszülöttet. Vércsoportmeghatározásra, de különösen az autoantitestek vizsgálatánál (Individual Specific Antibodies, ISA) lehetõség nyílik arra, hogy konkrétan megnevezzük az anyát. Az IS antitestek 1-10 mg/ml koncentrációban vannak jelen a szérumban. Ezek anyai antitestek, átjutnak a placentán, a magzat szérumában, szöveteiben is megjelenik és a születés után néhány hónapig kimutathatóak. Ezért újszülött boncolásánál vérminta és szövetminta vétele elengedhetetlen.

20. Kriminalisztikai vizsgálatok Buris László

A kriminalisztika a bûncselekmények nyomozásával, felderítésével foglalkozik. Egybefoglalja azokat a természettudományos alapokon nyugvó vizsgálómódszereket, melyek segítenek abban, hogy ezekre a kérdésekre tudományos válaszokat kapjunk.

A bûncselekmények elkövetésekor különbözõ tárgyi bizonyítékok keletkeznek, melyek jellemzõek lehetnek az elkövetõ személyére, vagy az elkövetés módjára. Ezek együttesen is olyan adatokat szolgáltathatnak, melyek egy adott esetben döntõ fontosságúak.

A HELYSZÍNI SZEMLE Szemlének van helye, ha az ügyben személy, tárgy, helyszín vizsgálata szükséges. A helyszíni szemle eljárásjogi alakiságokhoz kötött nyomozati cselekmény, melyet a nyomozóhatóság szemlebizottsága végezhet el. Esetenként tagja lehet a szemlebizottságnak az orvosszakértõ is. Feladatait a szemlebizottság vezetõje határozza meg (20-1. ábra).

TÁRGYI BIZONYÍTÉKOK ORVOSSZAKÉRTÕI VIZSGÁLATA A vizsgálatok eredményessége függ attól, hogy a lefoglalt anyagok milyen körülmények

20-1. ábra

Erõszakos nemi közösülés áldozata (helyszín)

348

/

§


között kerülnek vizsgálatra. A sikeres vizsgálatok alapját az alábbiak képezhetik: – a bûnjelek szakszerû felkutatása a helyszín keretében, – a bûnjelek megfelelõ biztosítása, – a bûnjelek szakszerû csomagolása, – a bûnjelek elküldése a vizsgálat helyére, – a vizsgálathoz szükséges adatok közlése. A bizonyítás egyik fontos láncszeme a laboratóriumi kriminalisztikai vizsgálat. Ennek eredménye lehet, ténymegállapítás – bizonyítás, – azonosítás, – kizárás.

BIOLÓGIAI NYOMOK VIZSGÁLATA A bûncselekményekkel kapcsolatos biológiai nyomok vizsgálata az igazságügyi orvosi gyakorlat egyik fontos kérdése. Évtizedekkel ezelõtt a nyomvizsgálatok egyszerûek voltak, mivel csak mikroszkópos eljárásokat használhattak a biológiai nyomok azonosítására. A vérfoltok vizsgálata, mely mindig egyik legfontosabb kérdése volt a trasologiának, alig tette lehetõvé a megállapítását, kitõl is származott a szennyezõdés. A genetikai vizsgálatok alkalmazása az igazságügyi gyakorlatban olyan lehetõségeket nyújtottak, melyek ma nagy biztonsággal lehetõvé teszik biológiai nyomok származásának bizonyítását. A DNS technika, a polymerase chain reaction (CPR), scaning EM módszerek jelenthetik azokat a modern eljárásokat, melyek használata ma a vizsgálatot végzõktõl elvárható. DNS-vizsgálatra alkalmas biológiai anyagok: – vérnyomok és folyékony vér, – hajhagymával rendelkezõ szõrszél, – ondó, ondófolt és gumi óvszer, – hüvelyváladél, – körömkaparék (szõrszál, vér),

– testváladék (orr, nyál), – szövetek (fog és csont is).

A sejtmag nélküli biológiai minták DNSvizsgálatra nem alkalmasak (pl. sejtes elemek nélküli vérsavó, hajhagyma nélküli hajszál, veríték stb.). Az igazságszolgáltatás csak a megfelelõ gyakorlattal, kellõ kritikával és nagy biztonsággal végzett meghatározás után fogadhat el szakértõi véleményt, és hozhat döntést. Azok a szakértõi vizsgálatok, amelyek bizonytalan meghatározási módszereken alapulnak, vagy a vélemény a meghatározást végzõ gyakorlatlanságát tükrözi, nem alkalmasak arra, hogy kellõ biztonsággal döntsenek egy-egy biológiai anyag származásáról. Vannak olyan általános elvek, melyek betartása minden biológiai anyag vizsgálatánál elengedhetetlen. A legfontosabbak közül egyik a begyûjtés és a tárolás módja. A biológiai anyag összegyûjtését a helyszínen meg kell kezdeni és ezt olyan szakember végezze, aki a kriminalisztikában járatos. Rögzíteni kell a biológiai anyag helyét, kiterjedtségét, állapotát (régi vagy friss nyom), jellegzetességeit, formáját, színt, konzisztenciáját, mennyiségét. Ha mód van rá, célszerû a szennyezõdést színes felvételen rögzíteni. Az egyes területek szennyezõdését külön-külön csomagolva tegyük félre, pontosan rögzítve a származás helyét. Csomagolásra, csak szellõzõ papír- vagy vászonzacskót használjunk, melyekbe a biológiai minta nem füled be (plasztik zacskóban tárolt minta a rothadás miatt vizsgálatra alkalmatlanná válik!). A vizsgálat végzéséig hûtõben tároljuk a mintát, és minél hamarabb végezzük, vagy végeztessük el a vizsgálatot. Minden esetben õrizzünk meg tartalék anyagot. DNS-polimorfizmus vizsgálatok kiszélesítették az igazságügyi szerológia eszköztárát, hatékonyan segítve a nyomozó hatóságok és bíróságok munkáját. Az ismeretlen eredetû biológiai minták származásának megállapításában új fejezetet nyitottak meg a molekuláris biológiai – DNA – elemzések. A biológiai min-

§

20. KRIMINALISZTIKAI VIZSGÁLATOK

ták vizsgálat elõtti kezelését szigorú szakmai szabályok tartalmazzák.

VÉRFOLT-KIMUTATÁSI ELJÁRÁSOK A vérfolt vizsgálatainál eldöntendõ kérdések: Ã A szennyezõdés vérnek felel-e meg? Ã A vér emberi vagy állati eredetû-e? Ã Ha emberi vér, milyen a vércsoportja? Ã Hogyan és mikor került a környezetbe?

A vérfoltok identifikálása tájékozódó és bizonyító jellegû eljárásokkal történhet. A tájékozódó próbák lényege, a szöveti peroxidáz hatására naszcens oxigén keletkezik, és ez leukofestéket színessé oxidál. Hátránya az eljárásnak az, hogy minden más, a hidrogén-peroxidot bontó anyag, így rozsda, különbözõ fémoxidok, baktériumok stb. is hasonlóan reagálnak. A guajak-próba hígított vérrel (1:20 000) is pozitív eredményt ad. A kimutatás lényege, hogy alkoholos guajakgyanta hidrogén-peroxid jelenlétében a szöveti peroxidáz hatására a színtelen leukofestéket színes – a guajakpróbánál kék – termékké oxidálja. Más elõpróbához hasonlóan, itt is számos álpozitív eredménnyel kell számolni. Minden olyan anyag, mely az elõzõekben említett módon hidrogén-peroxidból naszcens oxigént szabadit fel, álpozitív reakciót ad. így friss növényi rostok is. A fenolftalein-próba kivitelezése rendkívül egyszerû, igen nagy hígításban pozitív eredményt ad, de egyes szerzõk szerint növényi anyagok álpozitív reakciójával számolni nem kell. A luminol elõpróbánál 3-aminoftalsavhidrazid hidrogén-peroxid jelenlétében véres szennyezõdéssel kemilumineszcenciás jelenséget mutat. A kemilumineszcenciás effektus csak sötétben értékelhetõ, de a fényjelenség intenzitása oly feltûnõ, hogy latens vérfoltok kimutatására is felhasználható. Különösen hasznos nagy terület átvizsgálására, mivel szétporlasztva a feltûnõ fényeffektus jelzi a vérre

/

349

gyanús szennyezõdés helyét, és ez a próba az, amely – leírója szerint – nem jár a véres szennyezõdés olyan károsodásával, hogy az a késõbbiekben bizonyító jellegû próba elvégzésére alkalmatlanná válik. Az eddig említett erõpróbák mindegyike tájékozódó jellegû eljárás, és csak arra utalhat, hogy a vizsgált anyag lehet véres szennyezõdés, de a pontos identifikáláshoz további vizsgálat szükséges. A leírt vizsgálati módszerek közül a gyakrabban használtak kivitelezését részletesen ismertetjük. Ã Benzidin-reakció (a mennyiségi arányok betartása lényegtelen). Borsónyi össztömegû benzidint 1/3 kémcsõnyi jégecetben oldunk, majd 0,5-1 ml-nyi hidrogén-peroxidot töltünk hozzá. A pozitív reakciót azonnal megjelenõ sötét zöldeskék szín jelzi. Ã Fenolftalin-rakció. A reakcióhoz a fenolftalein redukált termékét, leukobázisát (fenolftalin) használjuk. Ã A luminol-teszthez a reagens – 3-aminoftálsav-hidrazid – 1 g-ját 50 g nátrium-karbonáttal, 50 ml hidrogén-peroxiddal hozzuk össze, majd desztillált vízzel 1 literre töltjük fel. A vizsgálatot sötét helyiségben végezzük, ecsettel vagy kiporlasztva vizsgálhatunk nagy területeket. A tájékozódó próbál elvégzése csak a véres szennyezõdés lehetõségére utalhat, a bizonyítás további vizsgálatokat kíiván. Ã A Takayama-féle hemokromogénkristályok kimutatása bizonyítja a vér jelenlétét. Ha a bizonyító jellegû vérfoltkimutatás pozitív eredményt adott, el kell dönteni, hogy emberi vagy állati vért vizsgálunk-e.

Újabban különbözõ immunológiai módszerekkel vizsgálják a biológiai nyomok hovatartozását, így direkt és indirekt immunfluoreszcenciás eljárással, nagy érzékenysége miatt RIA-val és ELISA-módszerrel végeztek fajspecifikus meghatározást. Az utóbbi a humán vérfesték identifikálására egyike a legjobban

350

/

§


használható és legspecifikusabb eljárásnak, mely még 4 hetes vérfoltból is eredményesen elvégezhetõ. A fajspecificitás meghatározását bizonyos körülmények nehezítik, így a rothadásos elváltozás, mely a fehérjék lebomlása miatt lehetetlenné is teheti a fajtaazonosítást. A másik befolyásoló tényezõ a biológiai nyom kora, bár az egyre érzékenyebb módszerekkel több hetes vérfolt vagy biológiai nyom vizsgálata is elvégezhetõ. Jelentõsen befolyásolhatja a vizsgálat eredményességét a hõhatás. A hõdenaturációt szenvedett fehérjék alkalmatlanok a meghatározásra, bár egyes esetekben még hõdenaturált mintákból is próbálkoztak és végeztek eredményes fajtaazonosítást. A felhígult minták, akár vérfesték, akár más biológiai nyom, álnegatív eredményt adhat. Ha a biológiai nyom emberi eredetét tisztáztuk, a következõ feladatunk annak megállapítása, kitõl származott. Landsteiner 1901-ben megjelent cikke indította a kriminalisztikai vérfoltvizsgálatokat is. Ezek kezdetben nehezen értékelhetõ és reprodukálható eredményeket adtak és csak 1931-tõl Holczer ún. abszorpciós eljárásától számíthatjuk az eredményes a kriminalisztikai vércsoport vizsgálatokat. A módszer legnagyobb hátránya azonban abban rejlett, hogy a kezeletlen sejt

anti-A-val kezelt mosott hámsejt

ember hámsejt A-antigén a sejt felszínén

hámsejt A-antigén nincs a felszínen

20-2. ábra

klasszikus AB0-rendszeren kívül más csoporttulajdonság megállapítására nem volt alkalmas. Késõbb a módosított abszorpciós eljárásokkal elsõsorban az MN-tulajdonságok és Rh-faktor is meghatározhatóvá vált, így a vérfoltok egyedi differenciálásának lehetõségei jelentõsen megnõttek. 1956-ban jelent meg Coombs cikke, a kevert sejtes agglutinációról. Lényege abban foglalható össze, ha a bõr hámsejtjei A vércsoportú személybõl származnak, úgy A-antigént tartalmaznak, tehát képesek arra, hogyha magas titerû anti-A savóval hozzák össze ezeket a hámsejteket, a felszínükön megkötött ellenanyag hozzákapcsolja az A típusú vörösvértesteket is. Tehát az A típusú vörösvértestek azokhoz az A csoportú személyek hámsejtjeihez mutatnak specifikus affinitást, mely hámsejteket megelõzõen anti A-szérummal kezeltünk. Hasonlóan az anti B-szérum csak B csoportú személyek hámsejtjeihez abszorbeálódik. A 20-2. ábrán Combs eredeti sémás reakciómenete jól követhetõ. 1960-ban a beszáradt vérfoltok csoporttulajdonságainak vizsgálatára új eljárást közöltek, ez az elúciós vércsoportvizsgálat volt. Alapját az a megfigyelés képezte, hogy az agglutininek a vörösvérsejtek felszínérõl lehasíthatók és elkülöníthetõk. Az ismeretlen vér-

Kevert sejtes agglutináció sémás menete

A-csoportú vvt hozzáadása és centrifugálás után

kevert sejtes agglutináció

nincs agglutináció

§ folthoz vagy vérfoltot hordozó anyag kis darabkájához magas titerû anti-A, anti-B, anti-0, anti-M, anti-N és anti-D immunsavót cseppentünk, majd inkubáljuk. A fölösleges magas titerû ellensavó kimosása után az üledékbõl dolgozunk tovább és az eljárás lényegét az ezt követõ elúció jelenti, azaz az utolsó mosást követõen a véres szennyezõdéshez és a kontroll mintákhoz fiziológiás konyhasót cseppentve 56 oC-ú termosztátban lehasítjuk a vörösvértestek felszínérõl az ellenanyagot. Így az agglutininek ismét oldatba kerülnek és az oldatból ismert csoporttulajdonságú vörös vértest-szuszpenzióval a csoporttulajdonság meghatározható. A módszernek az elõzõkhöz képest is számos elõnye van. Elsõsorban azért, mert igen kevés véres szennyezõdésbõl eredményes vércsoport-meghatározás végezhetõ, aspecifikus reakcióval alig kell számolni, “így határozott véleményadás vált lehetõvé a vérfoltnak egy személytõl való származása tekintetében” (Budvári). meghatározhatók olyan alcsoport-tulajdonságok, melyek tovább finomíthatják a vérfolt-azonosítás lehetõségeit. A csoport-meghatározás és a biológiai nyomok azonosítása a vérfoltok csoporttulajdonságainak kimutatásán kívül testnedvekbõl – nyál, nemi váladék, szövetnedv – és a szövetrészekbõl is elvégezhetõ. Az emberek mintegy 76%-a tartozik abba a csoportba, mely a fenti mintákban is hordozza a csoporttulajdonságokat. A 0 vércsoportú személyeknél a secretoros típusúak mintáiban H-anyag található, ez nem csoportspecifikus, mivel kis mennyiségben a többi vércsoporthoz tartozónál is kimutatható. Annak eldöntésére, hogy valaki szekretoros vagy nem szekretoros csoporthoz tartozik, a Lewis-csoport-rendszer vizsgálata használható. Jeffreys és munkatársai olyan biológiai nyom azonosításra is felhasználható eljárást ismertettek 1985-ben, mely túlmutat a vérfoltokból történõ csoporttulajdonságok meghatározásán és lehetõvé teszi szerzõk szerint “...hogy a vérfestéken vagy ondófolton kívül a hajhagymákból is eredményes egyéni sajátosságokat mutassanak ki”. Eljárásukat DNA-finger-


/

351

print néven írták le, és olyan elõnyöket kínáló vizsgálatokat ajánlottak, melyek az igazságügyi orvostani gyakorlatban jelentõs változást hozhatnak a biológiai nyom eredményes azonosításában. Így kiemelhetõ a szerzõk vizsgálatából, hogy a hüvelyváladékkal kevert spermiumok DNS-szekvenciáit meg tudták határozni olyan megelõzõ kezeléssel, melynél a spermiumok ellenállóbbnak bizonyultak, másrészt képesek voltak kétéves ondófoltot, illetve vérfestéket is a DNS-fingerprint módszerrel vizsgálni, összehasonlítani és azonosítani. További az azonosítást szolgáló eljárás az egyéni sajátosságokat tükrözõ autoantitestek kimutatása (individual specific – IS –autoantibodies). Az IS antitestek szérumkoncentrációja 1–10 mg/ml és a szérumon kívül más testnedvbõl is meghatározható. Külön kiemelik, hogy az IS antitestek áthatolnak a placentán és az anyai ellenanyagok a magzatból is azonosíthatók a születés után még néhány hónapig. Az egyéni sajátosság, mely az élet folyamán nem változik, felhasználható a biológiai nyomok eredetének eldöntésére is. A rothadt vagy csekély mennyiségû biológiai minta vizsgálatánál a polymerase chain reaction (PCR) alkalmazása jelentheti a megoldást.

Egyes szövetminták vizsgálatát azok gyors lebomlási folyamata miatt nem ajánlják, így a vér és vese DNS degradálódik gyorsan a halál után, de használhatónak ítélik az agykéreg mintákat, illetve a fogak mitochondrialis DNS meghatározását. A vérfoltok alaki jellegzetessége elárulhatja milyen módon került felületre. Az ún. cseppenéses vérfoltok csaknem merõlegesen érkeznek a nyomhordozó felszínére és a távolságtól függõen változik alakjuk (20-3. ábra). A kisebb távolságból cseppent vérfolt szinte szabályos kör alakú, mig a távolság növelésével a vérfoltnál ún. koronaképzõdés alakul ki. Ez azt jelenti, hogy a nagyobb vércsepp széli része a távolság növelésével egyre karéjozottabbá válik, majd 0,5-1 méter távolságból a fõcseppel

352

/

§


száradt vér és friss vér közötti arány 21,2:1000, így a beszáradt vérfolt összehasonlítása és mérése aránylag jól értékelhetõ. Máskor, ha a testfolyadékba került, vagy a külvilágban folyadékban felfogott véres szennyezõdésbõl kell megmondani a vér mennyiségét, a folyadék hemoglobin-koncentrációjának vizsgálata adhat értékes útbaigazítást.

20-3. ábra

Cseppes vérfolt

összefüggõ mellékcseppek jelennek meg, melyek a távolság további növelésével elszakadnak a fõcsepptõl és azt körülveszik. A ferde felületre cseppenõ vagy freccsenõ vérnyomok jellegzetes felkiáltójel alakú szennyezõdést adnak, ahol a vérfolt elkeskenyedõ része mutatja a freccsenés vagy ferde felületre történõ cseppenés irányát. Hasonlóan alakul abban az esetben a véres szennyezõdés, ha a sértõ eszközrõl lecsapódó vér kerül a környezetbe, illetve változik a freccsenéses sérülés iránya, ha az eszköz véres felszínre csap. Ilyenkor nemcsak a környezeten, de a sérülést okozó eszközön is jellegzetes felkiáltójel alakú foltot látunk. Jelentõsebb vérzésnél a holttestbõl attól függõen, hogy milyen a felszín, vérpatak indulhat ki. Ez a folyamatos csíkszerû vérzés egy idõ után beszáradhat, a holttest megmozdításakor újonnan meginduló vérzés az elõzetesen beszáradt véres szennyezõdést keresztezi, majd elérve a beszáradt vérfoltot, kissé kiszélesedik, oldalirányban eltolódva tovább folytatódik. A vérnyomok szövettani vizsgálata néha útbaigazítást adhat a vérzés forrására is. Orrvérzésnél a vérzésbõl készült kenetben – a beszáradt foltot fiziológiás konyhasóval is oldatba vihetjük és kenetet készíthetünk – csillószõrös hengerhámsejtek utalhatnak a vérzés forrására. Menstruációs vérzésnél nagyszámú hüvelylaphámsejt és a méhnyálkahártya funkcionális rétegeinek elemei láthatók. Számos esetben szükséges annak eldöntése, hogy milyen mennyiségû volt a vérminta. A be-

HAJ- ÉS SZÕRSZÁLAK VIZSGÁLATA A helyszínen talált biológiai nyomok közül a szõr- és hajszálak vizsgálata is gyakori. Erõszakos közösülések áldozatain, vagy az elkövetõn talált szõrszálak, vagy kihullott, kitépett hajszálak egy-egy cselekmény helyszínén vagy a sértetteken ma már használható adatokat szolgáltatnak e képletek származásának eldöntéséhez (20-4. ábra). Az említett esetekben igen gondosan kell keresnünk a ruházaton, vagy az áldozaton az oda nem illõ haj-, illetve szõrszálakat. A helyszínen elvégezhetõ, szabad szemmel történõ vizsgálatot laboratóriumi körülmények között fénymikroszkópos, scanning elektronmikroszkópos megfigyelések követhetik, melyek már információt szolgáltathatnak a haj vagy szõrszál emberi vagy állati származásának megállapításához, de bizonyos betegségek felismeréséhez is. E képletek csoporttulajdonságai további útmutatást adhatnak eredetüket il-

20-4. ábra tett ujjain

Az elkövetõtõl származó hajszálak a sér-

§ letõen, míg a DNA-fingerprint eljárás, vagy a neutronaktivációs analitikai vizsgálatok egyértelmûvé tehetik a bizonyítást. A szaruképletek, így a szõrszálak is, meglehetõsen ellenállóak, nemcsak a lebomlásos folyamatoknak, hanem a kémiai hatásoknak is. Ez a tulajdonság teszi lehetõvé, hogy akár évtizedekkel a halál után is eredményes toxikológiai vizsgálatot végezhessenek a hajzatból. A lebomlásos folyamatok hatására a szõrzet színe változik, még az erõsen pigmentált szõrszálak is kifakulnak, vörösesbarnává válnak. Az ép hajhagymával rendelkezõ hajszál DNS-tartalma az egyedi azonosításhoz elegendõ. Szõrszálak, hajszálak vizsgálatakor az orvosszakértõtõl a következõkre várnak választ: 1. a beküldött bûnjel hajszál e, vagy szõrszál, 2. ha igen emberi, vagy állati eredetû e, 3. ha emberi, melyik testrészrõl származik (hajszál, fanszõr, szemöldök stb.), 4. mi módon vált le (tépett, kihullott, levágott stb.), 5. milyen korú személytõl származott, 6. van e rajta jellegzetes sérülés (égés, vágás, törés stb.), betegség, szennyezettség, festék nyoma.

A szõrzet szerkezeti sajátosságai akár emberi, akár állati szõröket vizsgálunk, megegyezõek. A velõállományt a kéregállomány veszi körül, melyet a külsõ réteg, a cuticula borit. A velõállomány puha keratinból épül fel, az emberi szõrzetben hiányozhat vagy vékony, feltagolt, levegõzárványokat tartalmazhat. (Az állati szõrszálak velõállománya széles, a szõrszál vastagságának jelentõs részét kiteheti, de testtájéktól függõen atípusos is lehet, a velõállomány az emberi szõrszáléhoz hasonlíthat). Ha a szõrszál erõsen pigmentált, a velõállományt elfedheti és így az csak a szõrszál keresztmetszetének mikroszkópos képén tanulmányozható. A kéregállományt kemény keratin építi fel, sejtjeiben lévõ pigment adja a haj színét. A pig-


/

353

ment vagy granulumok formájában, vagy diffúzan oszlik meg. A festett haj keresztmetszetén jól kivehetõ a külsõ réteg mesterséges színezése, míg a velõállomány körül vagy szõrszál belsejében az eredeti pigmentáció jól elkülöníthetõ. (Hasonlóan vizsgáljuk a festés idõpontját is a hajzat növekedésének ismeretében.) A hajhagyma közeli részen a hajszál természetes színe a festés után már napokkal kivehetõ, így célszerû a vizsgálatot ezeken a részeken végezni! A szõrszál legkülsõ rétege a cuticula, igen vékony, lelapult, a felszínt cserépszerûen fedõ sejtek sora, melyek ugyancsak kemény keratinból épülnek fel. A sejtek a szõrszál vége felé szabadon állnak és a külsõ gyökérhüvely hasonló, de ellenkezõ irányban szabadon álló sejtjeivel kapaszkodnak össze, mintegy rögzítve a szõrszálat. Ez a kapcsolat adja a szõrszálak kitépésének sajátos morfológiáját. A kitépett szõrszál a belsõ gyökérhüvely egy részét is magával vonja, szemben a kihullott szõrzet lekerekített, bunkós végével. A felszínt fedõ cuticularis réteg a szõrzet sajátságos felszíni rajzolatát hozza létre és ez az egyes szõrszálak származására is felvilágosítást adhat. Az emberi szõrzet felületi rajzolata finom, egymással csaknem párhuzamos sejtsorok elrendezõdését mutatja, melyek a felszínbõl alig emelkednek ki. Az állati szõrzet felszíne durva, a sejtek elõemelkednek, és lenyomatuk vagy scanning elektronmikroszkópos képük pikkelyszerû rajzolatot mutat (20-5. ábra). A szõrszálakban a sérülések különféle nyomokkal járhatnak. Tompa erõbehatásra a sérült képletek felrostozódhatnak, végük ecsetszerûvé válik (hasonló a hosszú hajszálak végének változása is a gyakori fésülésre) (20-6. ábra). Metszett sérülésnél a szõrszálak vége élesen végzõdik, lánghatásra a szõrzet megpörkölõdik, felkunkorodik, törékennyé válik, levegõzárványok jelennek meg (20-7. ábra). Akár a hajzat, akár a szõrzet kerüljön vizsgálatra, célszerû több területbõl mintát biztosítani. A hajmintát a homok felett, a halántéktá-

354

/

§


20-7. ábra Hõhatásra átalakult emberi hajszál scanning elektronmikroszkópos képe 20-5. ábra A szõrszál felszíni változásainak scanning elektronmikroszkópos képei

jakról, a fejtetõrõl, a tarkótájról célszerû venni, a szõrszál gyökeréhez közel vágjuk, de még jobb, ha a gyökér részével együtt tépjük. A mintát külön-külön csomagoljuk, feltüntetve a származás helyét. A mikroszkópos vizsgálathoz, akár fény-, akár scanning elektronmikroszkópos feldolgozáshoz, a szõrszálakat elõkészítjük. Célszerûnek tartják az acetonos mosást, ezt desztillált vizes öblítés követi, mások detergens hatású mosószerek jobb hatásáról számoltak be. A fénymikroszkópos vizsgálathoz a szõrszálakat paraffinolajjal fedjük le,

20-6. ábra Mechanikus erõbehatásra átalakult emberi hajszál

míg a felszín rajzolatának vizsgálatához zselatinba helyezzük a tárgylemez felszínére, majd a zselatin megszilárdulása után a szõrszálat kihúzva a felszín lenyomatát kapjuk meg. Ezek az eljárások csak arra megfelelõek, hogy emberi vagy állati szõrszálat vizsgálunk-e. Bizonyos határok között a sérülés jellegére is utalhatnak, de nem alkalmasak annak eldöntésére, hogy kitõl származnak. (Egyes jellegzetes betegségek, gombás fertõzések, festés, ha a gyanúsítottak közül valakinél elõfordul, alkalmas a pozitív azonosításra, de ez a gyakorlatban alig hasznosítható.) A modern vizsgálati eljárások, akár csoporttulajdonság kimutatása, akár a DNSfingerprint módszer alkalmazása, de a neutronaktivációs módszer is – melyek megfelelõ azonosítást tesznek lehetõvé – kis mennyiségû mintából elvégezhetõk, de nem célszerû olyan megelõzõ vizsgálatot végezni, amellyel kockáztatjuk a késõbbi eljárás sikerét.

§


ONDÓFOLTOK VIZSGÁLATA Az erõszakos közösülés egyik bizonyítéka az igazságügyi orvosi gyakorlatban az ondófoltok vizsgálata. Olyan követelményeket támasztanak, hogy ne csak a folt milyenségét igazoljuk, hanem válaszoljon a szakértõ egyértelmûen, hogy férfi nemi váladékot vizsgál-e. Ha igen, kb. mennyi idõvel azelõtt került a feltalálás helyére, és ha lehetséges, úgy a csoporttulajdonságok meghatározásával a gyanúsított személyre is mutasson rá. A foltvizsgálat a közösülést követõ nõgyógyászati vizsgálatoknál levett minták értékelését jelenti. Máskor szövetek vagy tárgyak felszínérõl vett szennyezõdések azonosítása jöhet szóba. Ez történhet olyan eljárással, mely egyes módszerekkel nagy terület átvizsgálását teszi lehetõvé. A pozitív tájékozódó vizsgálatot követheti nemcsak a spermiumok kimutatása, hanem a csoporttulajdonság meghatározása is. Az elõpróbák egyike fõleg a ruházat vagy nagyobb felület átvizsgálása analitikai kvarclámpával, mely a gyanús területet élénk kékesfehér fluoreszcenciával emeli ki. (Álpozitív reakcióval számolhatunk hüvelyváladékkal vagy széklettel szennyezett ruházaton!) A rejtett ondónyomok vizsgálatára, vagy olyan esetekben, melyekben aspermiás, oligospermiás elkövetõ gyanúsítható, a hüvelyváladékból is célszerû a savanyú foszfatáz (SF)-aktivitás kimutatása vagy mérése. (Vannak olyan adatok, melyek szerint az elkövetõk 1,9– 12,5%-a azo- vagy aspermiás. Hasonló gondot okozhat a halmozott közösülést követõ hypospermia esete is). A két eljárás lényege különbözik, míg az elsõvel csak a nagy SF-aktivitást mutatjuk ki, és tájékozódó jellegû eljárás a váladékfolt vizsgálatára, addig az aktivitás mérése, vagy az izoenzim kép meghatározása már a váladék eredetét is eldönti. A kimutatást a prostataváladék magas SF-aktivitása teszi lehetõvé. A vizsgálat nemcsak friss szennyezõdésbõl végezhetõ el eredménnyel, de saját anyagunkban öt év után beszáradt foltokból is gyors, intenzív reakciót kaptunk.

/

355

A Sigma gyár kittjével végzett meghatározás kvantitativ mérést tesz lehetõvé. A kapott eredményt is Sigma egységekben fejezzük ki. 138 Sigma/U/ml felett

a közösülés 24 órán belül történt

50–158 Sigma/U/ml

nagy valószínûséggel 24 órát meghaladó közösülés

20–50 Sigma/U/ml

48 órával megelõzõ közösülésre utal

20 Sigma/U/ml

24 órán belül ondó nem került a hüvelybe

A közösülés után, tehát az idõtõl függõen az SF aktivitása gyorsan és jelentõsen csökken. A prostataváladék magas értéke irodalmi adatok szerint 9,00–272,00 Sigma/U/ml közötti. A hüvelyváladék SF-aktivitása a 20 Sigma/U/ ml értéket soha nem haladta meg. (Érdekes, hogy a végbél nyálkahártyájáról vagy tartalmából meghatározott SF-aktivitás még pozitív spermiumlelet birtokában is igen alacsony enzimértékû – 2–10 Sigma/U/ml. Ugyanakkor egy olyan esetet közöltek, melyben a szájüreg nyálmintája egy kéjgyilkosság esetében 220 Sigma/U/ml SF-aktivitást adott.) Említettük, hogy nemcsak a prostataváladék SF-tartalma mutatható ki a hüvelyváladékból, hanem befolyásolja az értéket a hüvelyi SF-aktivitás is. Különösen gondosan értékelendõ ez, ha 20 egység körüli értékkel találkozunk. Ez a hüvelyváladék SF-aktivitásának felsõ határát is jelezheti, ugyanakkor korábbi közösülés jele is lehet. A váladék elektroforetikus vizsgálata egyértelmûvé teszi a származást, mivel a prostata eredetû SF elektroforetikus mobilitása a vaginalis SF-tõl eltérõ. Használhatónak ítélik a prostataspecifikus antigén kimatatását a hüvelyváladékból. ELISA technikával 1 ng/ml már eredményesen meghatározható. Az SF kimutatásán kívül a tájékozódó próbák közül Florance-tesztnél az ondó kolintartalmát mutatták ki. A kolin-foszfát hidrolízissel az ejakuláció után gyorsan kolinra és foszfátra bomlik. A folyamatot az SF segiti elõ. A friss ondó kolin-foszfát-koncentrációja

356

/

§


0,4–1,4 mg/ml. Különösen fontosnak tartják a meghatározást oligo- vagy aspermiánál. A kolin direkt meghatározása a Florance-tesztnél jóval érzékenyebb, egy feldolgozásban 201 mintából 171 volt pozitív a kolin meghatározásával és csak 81 a Florance-teszttel. (Óvatosság a megitélésben, mivel pl. a paradicsom is nagy mennyiségben tartalmazza.) Kiemelik még a tájékozódó próbák között a spermin és a leucin aminopeptidáz kimutatását is, a szeminális LDH-nak, illetve F1a-, F2a-prosztaglandinszint meghatározásának jelentõségét. Mivel csaknem minden tájékozódó próba – az extrém magas SF-érték kivételével – nem bizonyítja egyértelmûen az ondó jelenlétét, ma is a spermiumok kimutatását tartjuk meghatározó bizonyítéknak. A mintavétel történhet a ruházatról vagy a hordozó tárgy felszínérõl. A ruházaton gyanúsnak talált területet kimetszve fiziológiás NaCl-ba áztatjuk, 6-12 órán át hûtõszekrényben tartva. A ruhadarabból a szennyezõdés legnagyobb rész kiázik. Egyes közleményekben a beáztatott hordozó anyag mechanikus rázatása után számoltak be arról, hogy a szennyezõdés jóval nagyobb része nyerhetõ ki, mint más eljárásokkal. Sima felületrõl célszerû éles pengével leválasztani a foltot és így beáztatni. Az oldatot centrifugálva az üledékbõl a sejtes elemeket azonosíthatjuk, míg a felülúszóból csoportmeghatározás is megkísérelhetõ. Más és többféle eljárást alkalmaznak és ajánlanak a sértett vizsgálatánál. A testfelszínrõl a gyanús szennyezõdés eltávolítása a szeméremszõrzettel együtt történhet, míg a bõrfelszínrõl fiziológiás NaCl-dal, vagy desztillált vízbe áztatott vattával törölhetjük le. Hazánkban elõszeretettel használják a hüvelyöblítést és a centrifugátumból történõ sejtkimutatást. Az erõszakos közösülések feldolgozását végzõ centrumok beszámolójukban a hüvelyöblítéssel nyert folyadékban a spermiumok szignifikáns csökkenését írták le. Jó eredményt értek el a tampon behelyezésével, mely a hüvelyváladék jelentõs részét magába szivja. A mélyen behelyezett és eltávolított tampont négyfelé vágták, egyik részét 1

ml desztillált vizbe helyezve extrahálták a sejtes elemeket, az extrakciót a minta rázatásával is elõsegitették, majd a vattadarabot eltávolítva cseppentettek ki a folyadékból tárgylemezre. A másik részbõl SF-aktivitást mértek, mig a megmaradt 1/2 részt esetleges csoportmeghatározásra használták. Az értékelésnél Davies–Wilson sémáját ajánlják, e szerint: ++++

számos spermium látható minden látótérben

+++

sok spermium a legtöbb látótérben

++

néhány spermium egyes látótérben, de könnyû feltalálni

+

nehezen található spermium a kenetben spermium nincs a kenetben

Szükséges a spermiumtöredékek elkülönítése is, fej-, faroktöredék jelenti ezt, de ezek felismeréséhez nagy gyakorlat kell! Az ondó és az ondófoltok a korszerû DNS-vizsgálatra alkalmas biológiai minták. Az óvszer belsejében nemi erõszak után a tettes ondója, míg külsõ felületen a rátapadt hüvelyhámsejtek, illetve szájnyálkahártya-hámsejtek lehetnek aonosíthatók. A DNS-vizsgálatok gyakorlatilag kiszorították a klasszikus szerológiai módszereket. Célszerû a mintavételt a hüvelybemenetbõl, a hüvelyboltozatból, a nyakcsatornából (ahol a spermiumok legtovább kimutathatók), hónalj-, fartájékról venni.

Holttestbõl a mintavétel ugyancsak körültekintõen történjék. Célszerû a vérkenethez hasonló módszerrel kenetet késziteni a hüvelybemenetbõl, a hüvelyboltozat nyálkahártyájáról, a cervixbõl, a méh nyálkahártyai felszínérõl, a végbélnyílás környékérõl. Ha analis vagy oralis aktusra van gyanú, az ampulla és a rectum nyálkahártyájáról vagy az ampulla tartalmából, a szájüreg nyálkahártyájáról és a garatbemenetbõl. A csoportmeghatározás lehetõségére gondolva az említett területek nyálkahártyai felszínérõl vattatamponnal is ve-

§


/

357

szünk mintát, melyet hûtve õrzünk felhasználásig. A keneteket vizsgálhatjuk native, a friss közösülést követõen az ondószálcsák mozgása az idõtartamot is behatárolhatja. A készítményt hõfixálhatjuk és festhetjük hematoxilin-eozinnal vagy May-Grünwald-Giemsa szerint (20-8. ábra). A két festési eljárás jobban kiemeli a spermiumokat, mint a metilénkékkel történõ festés. Még megfelelõen készített kenetbõl is adhatnak álpozitív eredményt, amikor egy-egy kihúzott hüvelylaphámsejtet tévesen spermiumnak kórisméznek. Fénymikroszkópos vizsgálatnál korszerûbb eljárás a scanning elektronmikroszkópos kimutatás, mely természetesen erre felszerelt intézetet és a vizsgálatban járatos személyt kíván, viszont ezzel a módszerrel a spermiumtöredékek is biztonsággal azonosíthatóak, a hordozó anyag felszínén is (20-9. ábra). A váladékvizsgálat egyik kérdése, kitõl származott a szennyezõdés. A kimutatás lehetõségét szekretoros típusú személyeknél már említettük, a kevertsejtes agglutinációs eljárás vagy az elúciós próba, tiszta, nem kevert foltok esetében jól alkalmazható. Testnedvekkel, hüvelyváladékkal kevert minták csoporttulajdonságai egyszerû módon nem határozhatók meg, mivel az eltérõ csoporttulajdonságok ezt lehetetlenné teszik. Az ezzel foglalkozó irodalmi adatok szerint az ondófoltból sikerrel kísérel-

hetõ meg az AB0-rendszer, a Lewis-tulajdonság Gm, a PGM, glioxaláz rendszerek meghatározása. A kevert váladék vizsgálatára, különösen hüvelyváladékkal együtt vizsgált ondószálcsák elkülönítésére sikerrel próbálkoztak kolloidális szilikagél differenciál-centrifugálással, mellyel a különbözõ denzitású sejtes alakokat el tudták különíteni és így a ma már igen csekély anyagigényû csoporttulajdonságok meghatározása DNS-fingerprint módszerrel történõ feldolgozásával új lehetõségek nyíltak meg a bizonyításban és a kizárásban.

20-8. ábra Ondószálcsa hüvelykenetben, laphámsejtek között

20-9. ábra Ondószálcsa scanning elektronmikroszkópos képe

TESTVÁLADÉKOK VIZSGÁLATA A nyál, köpet, a könny és izzadságnyomok általában beszáradt állapotban kerülnek vizsgálatra. Viszonylag ritkábban azonban egyes bûncselekmények fontos tárgyi bizonyítékát is képezhetik. Elsõsorban szekretoros típusú egyéneknél abszorpciós módszerrel csoportanyagok mutathatók ki, melyek az azonosításban bírnak jelentõséggel. A sejtes elemeket tartalmazó testváladékból elvégezhetõ a nemi hovatartozás vizsgálata (nemi kromatin, X, Y kromoszóma, DNS vizsgálata). A hüvelyváladék vizsgálata fontos lehet szexuális bûncselekményekben, a gyanúsított ruházati tárgyain, testén, szeméremszõrzetén,

358

/


körme alatt, hímtagján és húgycsõnyílásában. A váladék lugolvizsgálata a laphámsejtek plazmájában lévõ glikogént sötétbarna színben tünteti fel. Amiláz a hüvelyi laphámsejtek glükogénpozivitását megszünteti. Szekretoros tulajdonsággal bíró nõknél kellõ mennyiségû hüvelyváladékból csoportanyagok is meghatározhatók. Bélsárnyomok maradhatnak vissza a tettestõl a helyszínen. Ennek mikroszkópos vizsgálatával bizonyos tápanyagok alkotórészei, bélférgek, vagy azok petéi mutathatók ki és támpontot adhatnak az azonosításhoz. A rothasztó baktériumok jelenléte azonban a csekélyebb mennyiségû csoportanyagok meghatározását lehetetlenné teszi. A magzatmáz elhalt laphámsejtek és faggyúmirigyek váladékának keveréke, mely az V. terhességi hónapban jelenik meg. A magzatszurok a magzat béltartama, ez az V. hónapig zöldesszürke, majd az epe termelõdésének kezdetétõl zöldesfekete színûre változik.

HARAPÁSI NYOMOK VIZSGÁLATA Harapásnyomok nemcsak a bûncselekmények helyszínén a nyomhordó tárgyakon, hanem a sérült személyeken is fellelhetõk (20-10. ábra). Az utóbbiak fõleg szexuális cselekmények áldozatain. A nyomhordozó tárgyak között szerepelhetnek olyanok, melyek a

20-10. ábra

Megragadási és harapási nyomok

§ harapás nyomait jól rögzítik, csokoládé, kemény gyümölcsök, alma, körte stb., de olyanok is, melyek a környezeti hõmérséklettõl függõen változtatják konzisztenciájukat, következésképpen a nyomok is változnak, vagy éppen megsemmisülnek. A nyomok milyenségétõl, a nyomhordozók minõségétõl függ a rögzítés, illetve tartósítás módja is. A sérültön lévõ nyomokat célszerû fényképfelvételen rögzíteni úgy, hogy a felvétel a méretarányokat is tükrözze. A standard fotometriai eljárásokkal éppen azokban a közleményekben találkozunk, melyek a szexuális bûncselekmények gyakori elõfordulásáról számolnak be, külön kiemelve a fényképezendõ nyom és a méretarány feltüntetésére szolgáló skála parallaxisából adódó hibákat. A vizsgálatot célszerû tehát olyan rögzítési eljárással kezdeni, melynél a sérült rész intakt marad. A következõ teendõ ezután a felszínen esetlegesen visszamaradó nyál mintavétele szerológiai vizsgálatra. Ez célszerûen desztillált vizes vattatamponnal történõ törléssel történjék, gondosan ügyeljünk arra, hogy más szennyezõdést ne érintsünk, ez a kimutatás eredményességét befolyásolja. A mintát felhasználásig mélyhûtve tároljuk. A vizsgálatot kezdetétõl, az igazságügyi fogorvostanban járatos szakértõ, de legalábbis gyakorlott fogorvos végezze, mivel ettõl függ a késõbbi azonosítás sikere. A testfelszín harapott sérülései – az erõbehatástól függõen – a felületes sérülésektõl a szövetsérülésekkel, folytonosságmegszakításokkal járó elváltozásokig terjedhetnek. Az enyhébb sérülések rögzítése, vizsgálata nem tûr halasztást, mivel kis erõbehatás utáni hyperaemia gyorsan múló. A zúzódással járó sérüléseknél a frontfogak felszíne keskeny, vonalas, a szemfogak pontszerû, míg a kis- és nagyõrlõk lenyomata széles, jellegzetes elváltozást hagy vissza. Olykor a sérülések a vérbeszûrõdés fokozódása, holttesten a vérzés beivódása, elszínezõdése miatt 12-24 óra múlva jobban láthatók. (A harapott sérüléseket nem célszerû eltávolítás után vizsgálni, a bõr kimetszés után olyan alak-

§ változást szenved, mely a késõbbiekben a pontos azonosítást lehetetlenné teszi). A harapási nyom lehet: Ã ráharapás nyoma (a nyomhordozón a két fogsor érintkezõ részének lenyomata látható), Ã leharapás nyoma (a metszõfogak lenyomata marad vissza, a leharapott tárgy nyomhordozóként szereplõ felszínén).

Az enyhe behatásra keletkezõ elváltozások a behatás után nyomásos anaemia jeleként a környezettõl halványabb voltukkal különülnek el. Röviddel keletkezésük után a sérült terület hyperaemiás lesz, mérsékelt vizenyõ alakul ki, ezek 1-2 órán belül eltûnnek. Erõteljesebb behatásra hámhorzsolást láthatunk, mely a harapás erõsségétõl függõen vérzéssel, vizenyõvel járhat és alkalmas lehet az azonosításra. Élõben a vizenyõ megszûntével mérete megváltozik, holttestben a beszáradással zsugorodást és méretváltozást szenved, ezért a sérülés korai vizsgálata elengedhetetlen. A front- és szemfogak mélyre hatoló lágyrészsérüléseket okozhatnak, akár az izomzatig is hatolhatnak. Ezek a sérülések a bõr erõvonalainak megfelelõen széthúzódnak, így azonosításra nem minden esetben alkalmasak. A sérülések általában rossz gyógyhajlamúak, gyakran kell számolni fertõzéssel, általában 8 napon túl gyógyulnak. Anyaghiánnyal járó harapásos sérülés a legsúlyosabb forma. Kialakulásában a metszõfogak szakító, tépõ hatása játszik szerepet, gyakorlatban az orr- és a fül leharapott sérülése fordul elõ. A sérülések a fogazat sajátosságait csak kivételesen tükrözik. A karok, szexuális indítékú sérülések leggyakoribb helyei az emlõk tájéka, az arc, comb- és fartájék, de vizsgáltunk már közösülés közben leharapott orrú sértettet is. Az erõszakos cselekményeknél a harapásnyomok a felületes elváltozásoktól mély sérülésekig terjedhetnek és teljesen függetlenek a sértett korától. (A nyomvizsgálatnál igen nagy óvatosság szükséges. Beszámoltak lógó mellû, idõs nõnél saját magán ejtett harapásnyomról


/

359

az emlõ területében.) Igen nehéz szokásos közösülés közben vagy azt megelõzõen ejtett sérüléseket elkülöníteni az erõszakos cselekményekkel járóktól. Más sérülés hiánya felveti annak a lehetõségét, hogy nem feltétlenül erõszakos aktus során keletkeztek a harapási nyomok. A nyomok vizsgálata után azt kell tisztázni, hogy kitõl erednek. Ha a gyanúsítottak között akad olyan, akinek a fogazata feltûnõ egyedi rendellenességet mutat és ez a nyomon vagy nyomhordozón is követhetõ, úgy könnyû

20-11. ábra A gyanúsított fogazatáról készült öntvények és a lenyomat egyeztetése

360

/

§


az azonosítás. Más esetben alapos szakmai felkészültséget és jártasságot kíván meg, mely speciális fogorvos-szakértõi vizsgálatot jelent. Ha a nyom fényképfelvétele, lenyomata azonosításra alkalmas volt, ugy a gyanúsítottakról készített foglenyomatot használják, mely megfelelõen kiképzett fantom felületén vagy fényképfelvétellel szuperimpozíciós eljárással vizsgálható. Az azonosításnál figyelembe veszik a fogak közötti hézag nagyságát, a fogak szélességét, a fogsor ívét. A kizárás sokkal egyszerûbb, mint az azonosságról véleményt mondani (20-11. ábra).

NÖVÉNYI NYOMOK VIZSGÁLATA A kriminalisztikai vizsgálatok során sor kerülhet ún. botanikai nyomok elemzésére is, elsõsorban a vegetáció részei jönnek számításba. Az anyagmaradványok jellegének vizsgálata segíthet pl. az eredeti tetthely felderítésében, olyan esetekben, amikor az áldozatot a helyszínrõl más helyre vitték. A virágpor (pollen) jelenléte feltalált holttest esetében támpontot adhat a halál idõpontját illetõen. Tavasszal például a mogyoró, fûzfa, boróka, nyárfa, nyirfa, míg kora nyáron a hársfa, erdei fenyõ, macskaköröm pollenje a levegõben nagy koncentrációban fordul elõ. A légzés útján élõben a légutakba kerülõ pollen post mortem a nasopharynxból vett mintában található. A

morfológiai jellegzetességek alapján a pollen típusa meghatározható. A pollen igen nagy koncentrációban jelenik meg a virágzás idején, azonban azt követõen, hosszú ideig még megtalálható a levegõben. A pollen a holttesten vagy annak ruházatán is elõfordulhat. A különbözõ növények virágzásának ideje eltérõ. A sérülésekben, az áldozat testén, körme alatt maradhatnak növényi eredetû ruhaszövet maradványok. Azok kimutatása segítheti a felderítést és a bizonyítást.

NEM BIOLÓGIAI NYOMOK VIZSGÁLATA A kriminalisztikai vizsgálatok fontos részét képezik. Elsõsorban kémiai anyagok, mint mûanyagok, festékek, üveg, kenõanyag, olaj, szintetikus rostok, lakkok képezhetik vizsgálatok tárgyát. Különös jelentõséggel bírhatnak a közlekedési balesetek, illetve azok cserbenhagyásos eseteinek komplex elemezésében. A bizonyításhoz széleskörû módszertani háttér áll rendelkezésre, így például röntgenfluoreszcens analízis (RFA), neutronaktivációs analízis (NAA), atomabszorpciós spektrofotometria (AAS), NMR-spektormetria és a scanning elektronmikroszkóppal összekapcsolt elemanalizáló berendezés, amely morfológiai jellegzetességek és a kémiai összetétel egyidejû vizsgálatát teszi lehetõvé.

21. Személyazonosítás Varga Tibor

A személyazonosság megállapítása kriminalisztikai feladat, de ugyanezen kérdések a határtudományok területén is felmerülnek. Régészeti lelet alapján elsõként Schaffhausen kísérelte meg csontvázleletbõl rekonstruálni a korai paleolit korszak emberének arcvonásait. Az elmúlt évszázad folyamán a háborúk és a különbözõ politikai események kapcsán a személyazonosság megállapítása széleskörû érdeklõdésre számot tartó tevékenységgé vált. Európában a II. Világháborús tömegsírok, illetve a politikai indíttatású perek áldozatai személyazonosságának megállapítása, angolszász területeken a II. világháború, illetve a vietnami háború halottainak azonosítása emelendõk ki. Felmerül a személyazonosság megállapításának kérdése tömegkatasztrófák során elhunytak boncolása alkalmával, talált holttestek vagy holttestrészek esetében, de kérdéses lehet élõ személy személyazonossága is. A személyazonosság megállapítására általában az alábbi esetekben kerülhet sor: Ã élõ személy személyazonosságának megállapítása, Ã ismeretlen holttest azonosítása, Ã hullarészek (csontmaradványok) azonosítása, tömegszerencsétlenségek áldozatainak azonosítása.

ÉLÕ SZEMÉLY AZONOSÍTÁSA Amennyiben a kérdéses személy beszámíthatatlan elmebeteg vagy valamely okból

személyazonosságát felfedni nem kívánja, szakértõi feladatot adhat a személyazonosság tisztázása. Az utóbbi idõben különbözõ bûncselekmények esetén (elsõsorban rablásoknál) egyre gyakrabban felmerül a videofelvételeken rögzített elkövetõk – esetenként töredékes – képének azonosítása is. Az élõ személy azonosítása általában nem orvosszakértõi feladat, bár számos kérdés megválaszolásához orvosszakértõ bevonására is szükség van.

A SZEMÉLYAZONOSSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK LEHETÕSÉGEI Felismerés ujjlenyomat alapján

Az ujjbegyek rajzolata olyan biológiai tulajdonság, amely mai tudásunk szerint egyedi jellegzetességeket mutat és az egész élettartam alatt változatlan (a különbözõ megbetegedések diagnosztikájában történõ felhasználással a klinikai tudományok, elsõsorban a gyermekgyógyászat foglalkozik). Az államok többségében – elsõsorban bûnügyi-bûnüldözési célból – a hatóságokkal érintkezésbe került személyektõl levett ujjlenyomatokat jellegzetességeik alapján rendezve megõrzik és ez a kartotékrendszer ismeretlen személy azonosságának megállapítása vagy ismeretlen személytõl származó ujjlenyomat azonosítása szempontjából perdöntõ jelentõséggel bír.

362

/

§


Vércsoport és DNS-vizsgálat alapján történõ személyzonosítás

A vércsoportok és a DNS-vizsgálat szintén olyan biológiai jellegzetességek, amelyek az egész élet folyamán változatlanok, és több-kevesebb valószínûséggel utalnak a kérdéses személyre. A már részletezett vércsoport-, illetve napjainkban elsõsorban a nuclearis és mitochondrialis DNS-tulajdonságok vizsgálata olyan egyedi jellegzetességeket tárhat fel, melyek segítségével akár a biztonsággal határos valószínûséggel lehet egy-egy személy azonosítását elvégezni. A bizonyító erõ függ a vizsgált jellegcsoportok számától, és az egyes tulajdonságok populáción belüli elõfordulási gyakoriságától. Ezek ismeretében statisztikai módszerekkel véleményezhetõ, hogy milyen valószínûséggel fordul elõ a népességben a keresett személy. Mivel a nuclearis DNS tekintetében az STR-csoportok meghatározására kerül sor, a vizsgálat degradált anyagon, bomlott szöveten is elvégezhetõ. Ugyanez vonatkozik a mitochondriális DNS-re, melynek sejten belüli igen magas kópiaszáma elõsegíti a halál után hosszú idõvel történõ azonosítást is. Fénykép (videofelvétel) alapján történõ sazonosítás

Az azonosítás az antropológiai módszerek és a szuperprojekció felhasználásával történik. Az analízishez különbözõ komputerprogramok állnak rendelkezésre. Az arc és a koponya egyedi sajátságai jellegzetesek ugyan az egyénre, plasztikai mûtétetekkel vagy más módon azonban az arc jellege lényegesen megváltoztatható, így a bizonyítás általában csak valószínûsítõ lehet. Egyedi jellegzetességek alapján történõ azonosítás

A vizsgált személy valószínûsíthetõ életkora, különös ismertetõ jelei (tetoválás, fejlõdési rendellenességek, mûtéti hegek, anyajegyek

stb.) alapján és ezek akár egyedi személyazonosítást is lehetõvé tesznek (21-1. ábra). A legfontosabb a fogazat vizsgálata, hiszen e téren elméletileg 2,5 billió változat lehetséges. Fogászati lelet alapján történõ személyazonosításra már csaknem 200 évvel ezelõtt is sor került, elõfeltétele azonban a részletes fogorvosi nyilvántartás. Egyedi jellegzetességek, mint pl. a diasthema, a számbeli, alakbeli eltérések, a fogpótlások alapján lehet megkísérelni a személyazonosság megállapítását.

21-1. ábra

Mûtéti heg a hasfalon

ISMERETLEN HOLTTEST (HOLTTESTRÉSZEK) AZONOSÍTÁSA Az azonosítás során minden apró tényezõ jelentõséggel bírhat, melyen belül az elsõ, és talán legfontosabb vizsgálandó tényt a holttest feltalálásának körülményei képezik. Amennyiben kihantolásra kerül sor, úgy azt az erre vonatkozó jogszabályi rendelkezések betartásával szükséges végezni. Jelentõs lehet az eltemetés mélysége, a holttest fekvési módja, a körülötte található mellékleletek, valamint a környezõ talaj állaga és összetétele is. A feltáráshoz lehetõleg a régészeti módszereket kell alkalmazni, fényképfelvételen vagy vázlaton szükséges rögzíteni az összes lényeges körülményt. A kihantolás során nyert adatok sok esetben önmagukban lehetõvé teszik a személyazonosság megállapítását, bár gyakoribb a fordított eset, amikor a szakszerûtlen kihanto-

§

21. SZEMÉLYAZONOSÍTÁS

/

363

lás eredményeként oly mértékben roncsolódott holttestmaradványok kerülnek a szakértõhöz vizsgálatra, ami az azonosítást eleve lehetetlenné teszi. Ismeretlen azonosságú holttest esetén arról felöltözött, majd mezítelen állapotban fényképfelvételeket kell készíteni, ujjlenyomatát le kell venni, meglévõ ruházati tárgyait mosott állapotban felismertetés céljából meg kell õrizni. A boncolás során különös gondossággal kell vizsgálni a mûtéti hegeket, tetoválásokat és egyéb egyedi sajátosságokat. Fejlõdési rendellenességek észlelése, gyógyult csonttörések nyomai segíthetnek a személyazonosság megállapításában (21-1., 21-2. és 21-3. ábra). A különös ismertetõ jelek közé tartoznak a foglalkozási jegyek. Ismeretlen halott személyazonossága megállapítható: Ã felismertetéssel, Ã ruházat, iratok, egyéb személyi tárgyak azonosításával, Ã orvos- vagy fogorvosszakértõi vizsgálattal, Ã kizárásos eljárással.

21-2. ábra

Tetoválás a bõrön

21-3. ábra

Számfeletti ujj

Jelen fejezetben elsõsorban az orvos- és fogorvosszakértõi vizsgálat körébe esõ kérdésekkel foglalkozunk. Ismeretlen halott, szervrészletek vagy csontvázrészek esetén az alábbi kérdések megválaszolása szükséges: 1. A vizsgált maradvány emberi vagy állati eredetû? 2. Holttestrészek vizsgálata esetén azok egy vagy több személytõl származnak-e? 3. Mennyi idõ telt el a halál bekövetkeztétõl? 4. Milyen nemû volt az elhunyt? 5. Mekkora volt az elhunyt testmagassága, illetve milyenek voltak testméretei? 6. A holttest vagy holttestmaradványok milyen biológiai életkorú egyéntõl származnak? 7. Lehetséges-e egyéni személyazonosítás elvégzése?

A VIZSGÁLT MARADVÁNY EMBERI EREDETÉNEK BIZONYÍTÁSA Egész holttest vagy teljes csontváz emberi eredetének megállapítása a gyakorlatlan vizsgáló számára sem okoz különösebb nehézséget, számos esetben azonban csupán holttest-

364

/


vagy csontvázrészek kerülnek elõ, amikor elõször azok emberi eredetét kell bizonyítani. A kérdés eldöntése Ã összehasonlító anatómiai módszerekkel, Ã mikroszkópos vizsgálattal, Ã immunológiai vizsgálattal lehetséges.

Teljes szervek, nagyobb lágyrészmaradványok vagy egész csontok összehasonlító anatómiai vizsgálatával biztosan megállapítható a lelet emberi eredete. Esetenként ez csontmaradványokból is lehetséges, a határozott következtetések levonásához nagy gyakorlat, széleskörû anatómiai ismeretek szükségesek. Mikroszkópos vizsgálattal elsõsorban a tömött csontszövetrõl állapítható meg a faj, mivel az osteonok alakja, a csont érellátása, a Havers-csatornák átmérõje fajra jellegzetes. Embernél a Havers-csatornák átlagos átmérõje 50–80 mikrométer, a leggyakrabban elõforduló háziállatoknál ez lényegesen kevesebb, az átlagérték marha, ló csontjaiban 30–40 mikrométer, sertés, birka, kutya, szárnyasok esetén 15–25 mikrométer. Az emberi lágyrészek, csontok, fogazat fehérjéi, valamint a nukleinsavak fajspecifikusak és ez a tulajdonság viszonylag hosszú idõn keresztül kimutatható. A vizsgált szervmaradványok emberi eredetének megállapítása céljából szerológiai módszerek is igénybe vehetõk. A legismertebbek az Uhlenhut és Ouchterlony által leírt precipitációs módszerek, amelyek segítségével – megfelelõ fajspecifikus immunsavók felhasználása esetén – a faj egyértelmûen megállapítható. A csontokból, lágyrészekbõl hosszú idegig kimutathatók a különbözõ vércsoport- és DNS-tulajdonságok. Napjainkban a meghatározásokat már kizárólag a DNS csoporttulajdonságok vizsgálatával végezzük lágyrészekbõl, csontokból vagy a fogak pulpájából. Gyakorlatilag valamennyi szövetben – sejtmag – megtalálható a genetikai információt hordozó DNS.

§ Az autolysis folyamán az óriásmolekulák feldarabolódnak ugyan, de nagyon sok esetben évtizedekig vagy évszázadokig megmaradnak olyan fragmentumok, melyekbõl az emberi eredet, de akár a személyazonosság is rekonstruálható. E tekintetben a sejtekben található sok kópia miatt elsõsorban a mitochondrialis DNS bír jelentõséggel, ahol személyre jellegzetes tulajdonságok anyai ágon öröklõdnek, és így a családi összetartozás segítségükkel bizonyítható.

Eredményesen végeztek DNS-kimutatást az egyiptomi múmiák maradványaiból és a mitochondrialis DNS vizsgálatával lehetett azonosítani a kivégzett cári család maradványait. A csoportspecifikus anyagok vizsgálata segítségével nem csupán a maradványok emberi eredete, hanem azok összetartozása is bizonyítható.

A HALÁL BEKÖVETKEZTÉTÕL ELTELT IDÕ VÉLEMÉNYEZÉSE Amennyiben a halál és a feltalálás között viszonylag rövid – néhány napos vagy egy-két hetes – idõ telt el, a korai és késõi hullajelenségek alapján a halál bekövetkeztétõl eltelt idõ több-kevesebb biztonsággal véleményezhetõ. Az esetek többségében azonban nagymértékben dekomponálódott holttestek kerülnek vizsgálatra, így ezen módszerektõl már eredmény nem várható. Szabadban fekvõ vagy nem mélyre elföldelt halottak esetén a lágyrészek pusztulásához legalább 1 év szükséges, szabályos temetést követõen – különösen agyagos talajban – ez az idõtartam azonban akár 6–8 évre is kitolódhat. Amennyiben nem történt mumifikáció a lágyrészek 20 év fekvési idõ után soha nem találhatók. Textilmaradványok 20–30 évig ismerhetõk fel, bár száraz körülmények között akár évszázadokig konzerválódnak. Csontvázmaradványok vizsgálata esetén a leglényegesebb annak véleményezése, hogy a

§ büntetõjogban általános 20 éves elévülési idõ hogyan érvényesül (lényeges, hogy háborús bûnök vagy emberiség ellenes cselekmények esetén a törvény elévülési idõt nem ismer, így esetenként szükséges régebben eltemetett holttestek fekvési idejének megállapítása is). Az eltemetéstõl eltelt idõre nagyon sok esetben a mellékleletek adnak felvilágosítást. Ezek vizsgálata nem csak régészeti, hanem kriminalisztikai szempontból is fontos. A csontok származási idejére makroszkópos, mikroszkópos, szerológiai, fizikokémiai és izotópos vizsgáló módszerekkel lehet következtetni. Az eltemetést követõ 6–8 év alatt lecsupaszodott csontok sima felszínûek, rajtuk erosio nincs, színük a lágyrészek bomlástermékeinek beivódása következtében vörhenyes. A csontvelõ sokszor hullaviaszosan átalakul, és ennek nyomai a hosszú csöves csontokban mintegy 30 évig megtalálhatók. A nagyobb ércsatornákban szabad szemmel vizsgálva mintegy 50 évig, mikroszkóposan a Haverscsatornákban kb. 100 évig mutathatók ki. A csontfelszín usuratiója rendszerint az ízületi végeken kezdõdik, általában 30–40 éves fekvési idõ után, ennek mértéke azonban nagyfokban függ a környezõ talaj állagától. A szabad szemmel történõ vizsgálat festési eljárásokkal kiegészíthetõ. Vékony csontszeletet indofenollal, illetve Nílus-kékkel festve észleljük, hogy a csontok indofenollal általában 20–30 éves fekvési idõig jól festõdnek, ezt követõen a festékkötõ képesség csökken, míg Nílus-kékkel 10–20 éves fekvési idõ után jelenik meg az elszínezõdés. Mikroszkóposan vizsgálva 20 évnél nem régebbi csontszövetben – átlagos környezeti hatások mellett – szöveti szétesés nyomai még nem figyelhetõk meg. Ezt követõen a csont külsõ-belsõ felszíne mentén, csöves csontoknál a laminae fundamentales rétegében kezdõdik a struktúra dezorganizációja. Ez a Haverscsatornák környezetében folytatódik lyukacsos szétválás formájában, majd a laminae intercalares területén is kialakul. A csontszövet jellegzetes struktúrája és az esetleges patológiai


/

365

elváltozások akár évszázadok múlva is kimutathatóak. A fajspecifikus fehérjék szerológiai kimutatása mintegy 50 évig jár eredménnyel, a pozitív reakció nyeréséhez azonban egyre nagyobb kiinduló mennyiségû anyagot kell felhasználni. A nuclearis és mitochondrialis DNS vizsgálata több száz, szerencsés esetben több ezer év eltelte után is értékelhetõ eredményhez vezethet. Csöves csontok corticalis állományának fûrészelési síkja ultraibolya fényben különbözõ színû és erõsségû fluoreszcenciát ad. Ez annál világosabb színû és intenzívebb, minél fiatalabb a csont. Az eltemetés utáni egy-két évben a lágyrészek és a zsírszövet bomlástermékei a csontfelszíneket és a csontállományt átitatják, ami a fluoreszcenciaképzõdést meggátolja. A kékesibolya színû elszínezõdés 5–20 éves csontok esetében észlelhetõ, míg késõbb ennek erõssége fokozatosan csökken, árnyalata elszürkül, és színe sárgásbarnára változik. A fossilis csontok vörösesbarna vagy sárgásbarna fluorescentiát adnak. A csontok kémiai vizsgálata általában megbízható adatot nem nyújt, az nagyfokban függ az eltemetés helyének ásványianyag-összetételétõl. Fossilis csontvázleletek fekvési idejének meghatározására igen alkalmas a 14C-izotóp arányának meghatározásán alapuló módszer. Hibahatára és az izotóp felezési ideje azonban olyan, hogy az igazságügyi orvosi (büntetõjogi) szempontból lényeges idõpontokra felvilágosítást nem ad.

A NEM MEGHATÁROZÁSA Viszonylag épségben megmaradt holttest nemének meghatározása – egyes speciális fejlõdési rendellenességek kivételével – különösebb nehézséget nem jelent. Csontvázrészletek esetében azonban a nem meghatározása külön felkészültséget igényel. Csontvázak és hullarészek nemi hovatartozásának meghatározása különbözõ módon lehetséges.

366 Ã Ã Ã Ã

/

§


csontváz vagy csontvázrészletek esetében morfológiai–antropológiai módszerekkel, mikroszkópos módszerekkel, immunológiai módszerekkel mitochondrialis és nuclearis DNS kimutatásával.

A csontváz alapján történõ nemmeghatározás

A csontváz nemi különbségére már korán felfigyeltek, Colombus Realdus a Pádauai Egyetemrõl a „De re anatomica” címû mûvében 1559-ben ismertette elõször a medence nemi különbségeit.

21-1. táblázat

A csontváz nemi jellegzetességei lehetnek kvalitatív morfológiai jelek, amelyek anatómiai leírással rögzíthetõk, illetve metrikus adatok, melyeket abszolút méretekkel vagy jelzõkkel lehet meghatározni. A csontvázon az alaktani jelek a nemi érés idején a másodlagos nemi jellegekkel együttesen alakulnak ki. A kétféle módszer értékelhetõsége tekintetében a vélemények megoszlanak, a gyakorlatban azonban az anatómiai jellegzetességek megfigyelése és leírása általában önmagában is elegendõ. Egész csontváz vizsgálata alkalmával az egyén neme 95–97%-os biztonsággal meghatározható. E tekintetben a leghasznosabb a medence és a teljes koponya vizsgálata, nemi

A koponya nemi különbségei

Koponyarészek

Férfi

Nõ

A koponya átlagos súlya

755 g

595 g

A koponya átlagos térfogata

1450 ml

1300 ml

A koponyacsontok általában

Erõsebbek, vastagabbak, az izomtapadási Gyengébbek, vékonyabbak, az izomtapadáérdességek kifejezettebbek si érdességek kevésbé fejlettek

Fali dudor

Gyenge

Kifejezett

Csecsnyújtvány

Nagyobb

Kisebb

Homlokcsík

Inkább hátrafelé dõl

Inkább függõleges

Homlokdudor

Gyenge

Kifejezett

Orrgyök

A glabellaris tájékhoz képest behúzódott Behúzódás nincs vagy sekély

Az orbitabemenet alakja

Szabálytalan négyszögletes

Kerek

Az orbita peremei

Lekerekítettek

Élesek

Az arckoponya egészben

Az agykoponyához viszonyítva relatíve nagyobb

Az agykoponyához viszonyítva relatíve kisebb (ezért az orbiták nagyobbnak tûnnek)

Állkapocs

Nagyobb

Kisebb

Állkapocsszöglet

Derékszöghöz közelít (öregkorban a fogak kihullása és az állkapocs sorvadása miatt férfiakon is tompaszögû leszaz angulus

Tompaszögû

Metszõfogak

Szélesebbek

Keskenyebbek

Szemfogak

Hosszabbak

Rövidebbek

Õrlõfogak

Az alsó molarosok, különösen III. gumóinak száma gyakran kevesebb a szokásosnál

§


a 21-4. ábra

b Férfi (a) és nõi (b) koponya

jellegzetességek találhatók azonban a combcsonton, felkarcsonton, a szegycsonton és a lapockán is. A koponya jellemzõi a nem meghatározás szempontjából (21-4. ábra). A teljes koponya vizsgálata alapján a nem 85–95%-os biztonsággal meghatározható, míg ha állkapocs nem áll rendelkezésre, a vélemény biztonsága mintegy 80%-os lehet csak. A véleményalkotás szempontjából a kvalitatív különbségek elsõsorban a meghatározóak, a kvantitatív eltérések kisebb jelentõségûek. Ezen utóbbiak közül a koponya ûrmérete, súlya, illetve az állkapocsszöglet kiemelendõ. Több szerzõ jelentõséget tulajdonít a fogazat nemi különbségének is, a maradandó fogakon kétségtelen, hogy mutatkozik némi eltérés, néhány fog vizsgálata alapján azonban a nemet megalapozottan véleményezni nem lehet. A koponya nemi különbségeit a 21-1. táblázatban foglaljuk össze. A medence nemi jellegzetességei (21-5. ábra). A medence nemi jellegzetességei általában a pubertás idején fejlõdnek ki, bár számos vizsgálatban értékelhetõ különbségek kerültek

21-5. ábra

Férfi (a) és nõi (b) medence

/

367

368

/

§


21-2. táblázat

A medence nemi különbségei

Medencerészek

Férfi

Nõ

A medence csont- Erõsebbek, az izomtapadási érdességek kifeje- Gracialisabb, izomtapadási érdességek ja általában zettebbek kevésbé kifejezettek Csípõlapátok

Inkább függõlegeshez közelítenek

Crista iliaca

Inkább S alakban görbült

Nagyobb mértékben kifelé dõlnek

Medencebemenet Keskeny, kártyaszív alakú

Haránt ellipszis alakú

A medence ürege

Hosszabb, szûkebb

Alacsonyabb, tágasabb

Keresztcsont

Magasabb, keskenyebb, egyenletes hajlású

Alacsonyabb, szélesebb, hajlása rendszerint a III. keresztcsigolya magasságában megtört

Incisuria ischiadica Szûkebb, az alkotó csontszélek hegyesszögmajor ben találkoznak, alakja U-hoz hasonló

Csaknem derekszögû, nyitott

Foramen obturatum

Ovális, hosszabbik tengelye függõleges

Alacsony, széles, háromszögletû

Acetabulum

Nagyobb, szélesebb és inkább oldalfelé tekint

Kisebb, helyzete inkább antero lateralis

Angulus pubis

Hegyesszögû

Derékszögû, illetve tompaszögû

leírásra újszülöttek medencéjének alakja és méretei alapján is. Felnõttek esetében a medence vizsgálata segítségével a nemet 90–97%-ban helyesen lehet meghatározni. A minõségi jellemzõk értékelése és részletes leírása itt is hasznosabb, mint a metrikus adatok rögzítése. A gyakorlati munkában legeredményesebben felhasználható nemi különbségeket a 21-2. táblázat ábrázolja. A combcsont, a felkarcsont, a lapocka és a szegycsont nemi különbségei is ismertek, kizárólagos vizsgálatukkal azonban a nem csak 30–50%-os biztonsággal határozható meg. Amennyiben egész csontváz vizsgálatára van lehetõség, célszerû a nemi jellegzetességeket mutató valamennyi csontvázrészletet külön-külön értékelni, és ezek alapján összefoglaló véleményt elõterjeszteni a nemre vonatkozóan. A különbségek ugyanis az egyes csontokon, illetve egyes csontrészleteken nem egyforma megjelenésûek, így a több csont értékelése alapján adott vélemény mindenképpen eredményesebb lehet. Csontvázrészlet vizsgálata alkalmával szükséges feltüntetni a meghatározás valószínûségének fokát is.

A nem meghatározása szövetekbõl

A test különbözõ sejtjeinek mikroszkópos vizsgálata útján az esetek jelentõs részében a nem meghatározható.

Elsõként Barr és munkatársai figyelték meg 1949-ben, hogy nõstény macska idegsejtjének magjában nyugvó sejtben is kimutatható a maghártyához tapadó, jól elkülöníthetõ képlet alakjában a nemi kromatin. A késõbbi vizsgálatok kimutatták, hogy jelenléte az emberi sejt szöveteiben is általános, a nyálkahártya, a bõr, simaizom, a szívizom stb., magjaiban az X-kromoszóma interfázisban is elkülönül, bazofilre festõdõ képlet alakjában a sejtmagok 30–70%-ában kimutatható. Az ún. nemi kromatin mintegy 0,8–1,2 mikrométer átmérõjû, bikonvex lencséhez hasonló. Férfiak sejtmagjaiban hasonló struktúrát legfeljebb 10–15%-ban észlelhetünk (21-6. ábra). Kimutatása mindaddig lehetséges, amíg az autolitikus folyamatok következtében a sejtek magfestése el nem tûnik. A nemi kromatin a polimorf magvú leukocyták magjaiban mint

§


/

369

A nem meghatározása molekuláris genetikai módszerekkel

Az X-, illetve Y-kromoszóma olyan specifikus részeket tartalmaz, amelyek részben még az autolízis elõrehaladtával is kimutathatóak. A szöveti DNS kivonása, enzimatikus hasítása után a nemre jellegezetes szekvenciák (pl. amelogenin) akár néhány sejtbõl izolálhatóak (a módszer elméleti alapjait lásd a vércsoport-meghatározással foglalkozó fejezetben).

21-6. ábra Barr-test, X-kromoszóma szõrtüszõhámsejtben (Feulgen-festés) (Bujdosó Gy anyagából)

„dobverõ” nyúlvány jelenik meg. Ez a szintén basofil festõdésû, 1,5 mikrométer átmérõjû nyeles képlet, nõi nemre utal, amennyiben a fehérvérsejtek 1–2%-ában megtalálható. Az autolitikus folyamatok a kimutatást meghenezítik, a halál után 6 órán túl az értékelés bizonytalan lehet. Jellegzetesen festõdik az Y kromoszóma is, különbözõ, elsõsorban hámeredetû sejtekben fluoreszcens festéssel mutatható ki, és jelenléte az ismeretlen holttestrész férfi eredetére utal (21-7. ábra). A mitokondriális DNA a nõi nemre specifikus. A nem megállapítására – ha arra lehetõség van – a legalkalmasabb módszer.

CSONTELVÁLTOZÁSOK – BETEGSÉGEK A csontok elváltozásaiból bizonyos betegségekre is lehet következtetni: Ã Ã Ã Ã

Ã

Ã Ã

Congenitalis betegségek: spina bifida, craniostenosis, hydrocephalus. Fertõzõ betegségek: lepra, syphilis, tbc. Traumás károsodás: protézis, gyógyult törés nyomai (callus). Degeneratív elváltozások: különbözõ arthritisek, osteoarthrosis ankylopoetica, spondylitis, (Osgood–Schlatter-kór), tuberositas tibiae necrosis (Köhler-betegség), os naviculare tarsi elhalása (Perthes–Legg– Calvé-kór). Keringési betegségek: aortaaneurysma nyoma sternumon, Perthes-betegség (femurfej necrosis). Anyagcsere-betegségek: osteoporosis, acromegalia, Paget-kór, óriásnövés. Csontdaganatok: osteoid osteoma, osteosarcoma, chondrosarcoma.

A TESTMAGASSÁG ÉS A TESTTÖMEG MEGHATÁROZÁSA

21-7. ábra Y-kromoszóma szõrtüszõ-hámsejtben (atebrinfestés, fluoreszcens mikroszkópos felvétel) (Bujdosó Gy anyagából)

Az egyes csontrészek nagysága, a testmagasság és a testtömeg között kapcsolat figyelhetõ meg. Magzatok, újszülöttek esetében a csontok méretébõl az érettségre, illetve a terhesség idõtartamára lehet következtetni. E

370

/

§


témakörben utalunk Fazekas és Kósa összefoglaló mûvére. Felnõttek esetében leginkább a csöves csontok hosszúsága az, amelynek alapján következtetni lehet egy ismeretlen személy testmagasságára. Különbözõ formulákat dolgoztak ki, melyeknek szórása meglehetõsen nagy, így megbízható eredmény csak több csont alapján történõ értékeléstõl várható. Viszonylag legpontosabban a femur méretébõl lehet a testmagasságra következtetni (21-3. táblázat). 21-3. táblázat (1990) szerint

A testmagasság számítása SjØvold

0,462 x humerus legnagyobb hossza + 19,00 cm 0,378 x radius legnagyobb hossza + 74,70 cm 0,461 x ulna legnagyobb hossza + 46,83 cm 0,271 x femur legnagyobb hossza + 45,86 cm

ték lehetõvé, melynek során biztosan ismert életkorú elhaltak jellegzetességeit csoportosították, és ezek segítségével olyan táblázatokat dolgoztak ki, melyek az életkor becslését lehetõvé teszik. Magzatok, újszülöttek esetén a testméretek, illetve a csontosodási magvak azok, amelyek az életkor becsléséhez leginkább segítséget nyújtanak. A tejfogak megjelenése a 4. életév körüli ideig viszonylag megbízható adatokat szolgáltat. A fogváltás alapján a 6–13. év közötti személyek életkora becsülhetõ. A 13–20. év közötti személyek életkorát leginkább a csöves csontok epi- és diaphysis záródása, illetve a csontosodási magko alapján lehet meghatározni. Az ezt követõ életkorokban a fogazat, a koponya, a medence és a csöves csontok azok, amelyek az életkor hozzávetõleges becslését lehetõvé teszik.

0,329 x tibia legnagyobb hossza + 47,34 cm 0,359 x fibula legnagyobb hossza + 36,31 cm

Amennyiben több csont mérésére van lehetõség a kapott értékek átlaga adja a legvalószínûbb testmagasságot. Számos formulát dolgoztak ki töredékes csontok méreteibõl történõ testmagasság-számításra is, ezek alkalmazása esetén azonban a hibahatár sokkal nagyobb. A csöves csontok – elsõsorban a humerus, a femur és tibia – hossza és kerülete alapján az ismeretlen személy testsúlya is becsülhetõ.

AZ ÉLETKOR-MEGHATÁROZÁS CSONTOK ÉS FOGAZAT ALAPJÁN Az élet folyamán az ember szövetei, sejtjei folyamatosan megújulnak, változnak. Az életkorral kapcsolatos változások leginkább a fogazaton és a csontokon követhetõk nyomon, ezért ismeretlen személy életkorát legpontosabban ezek alapján becsülhetjük még akkor is, ha a holttest viszonylag ép állapotban kerül vizsgálatra. Az életkor-meghatározáshoz használt módszerek kidolgozását olyan vizsgálatok tet-

Életkorbecslés a fogváltás alapján

A fogak állapotából a méhen belüli élettõl a 12–13. életévig terjedõ intervallumban végezhetõ korbecslés. Ennek alkalmával a fogak meszesedésének kezdõ idõpontját, a zománc fejlettségének állapotát, a fogazat elõre törését, a fogváltás bekövetkeztét szükséges vizsgálni. A fogaknak a fogsorba történõ beilleszkedése viszonylag hosszú folyamat, lezajlásához általában 0,5–1 év szükséges. A fogak elõre törése és a fogváltás ezen kívül egyéni különbségeket is mutathat. Az életkorbecslés pontosabb akkor, ha a dentitio folyamatát jól elkülöníthetõ fázisokra osztjuk, amelyeket külön vizsgálunk. A fogáttörés folyamatában Schranz három fázist különít el: 1. A fogzacskóban ülõ fog koronája az állcsontgerincen keletkezett nyíláson áthatol, de a gingivát nem fúrta át. A gingiva elõre domborodik, duzzadt, a fog szabad szemmel nem látható, de tapintható, akár röntgenfelvételen, akár csontvázmaradványon kimutatható.

§


/

371

21-1. táblázat

A fogzás megközelítõ lefolyása

Tejfog

Meszesedés kezdete

A zománc fejlett- A zománc teljesége születéskor sen kifejlõdött

Eruptio

Gyökér teljesen kifejlõdött

I.

4. magzati hónap

5/6

1 1/2 hónap

7–8 hónap

1 1/2 év

II.

4 1/2. magzati hónap

2/3

2 1/2 hónap

9 hónap

2

Felsõ fogsor

III.

5–6. magzati hónap

1/3

9 hónap

15–18 hónap

3 1/2 év

IV.

5. magzati hónap

összefüggõ csücskök

6 hónap

14–16 hónap

2 1/2 év

V.


izolált csücskök

1 hónap

20–24 hónap

3 év

I.

4 1/2 magzati hónap

3/5

2 1/2 hónap

6–7 hónap

1 1/2 év

II.

4 1/2 magzati hónap

3/5

3 hónap

10–12 hónap

1 1/2 év

III.


1/3

9 hónap

15–18 hónap

3 1/2 év

IV.

5. magzati hónap

összefüggõ csücskök

5 1/2 hónap

14–16 hónap

2 1/2 év

V.


izolált csücskök

10 hónap

20–24 hónap

3 év

Alsó fogsor

2. A fog koronája áthatol a gingiván, de a rágósíkot még nem érte el. 3. A fogkorona beilleszkedett, elérte a rágósíkot és illeszkedik az antagonistával. A fogzás megközelítõ lefolyására vonatkozóan a 21-4. táblázat nyújt felhasználható adatokat. A maradandó fogazat életkori változásai

A fogazat állapota felnõtt egyénnél bizonytalanabbul jelzi az életkort, mint ahogyan az a fogváltás idején meghatározható. Vannak ugyanakkor olyan fiziológiás, illetve patológiás elváltozások, amelyek az életkor elõrehaladtával alakulnak ki, az egyéni variációk azonban igen jelentõsek. Az életkor meghatározásához az alábbi jelenségeket kell figyelembe venni: 1. Abrasio: a rágófelszín élettani kopása, amely a fiatal korban elkezdõdik és az élet folyamán fiziológiás jelenségként folytatódik. A rágófelszín kopása mértékének megállapításakor a frontfogak és az õrlõk

elváltozásait külön-külön kell értékelni, és az életkorra a legkifejezettebb kopási fok a jellemzõ. Az antagonista fogak érintkezési pontjain található kopás az életkor-meghatározásnál nem vehetõ figyelembe. A fogkopás életkor szerinti elõrehaladása (Broca és Baume szerint): – 30 éves korig a zománcra terjed, – 40 éves korig eléri a dentint, amely sárgásan tûnik át, – 50 éves korig a szabaddá váló dentin fokozatosan elbarnul, – 60 éves korig a rágófelszín zománcállománya teljesen lekopott, a felület barna színû, – 70 éves korig a dentin sötétbarna, a kopás fokozatosan a fognyakig terjed. 2. A szekunder dentin: állománya az öregedéssel párhuzamosan szaporodik, elõbb a pulpa ürege, majd a foggyökér szûkül be. A gyökércsatorna beszûkülésének meghatározása utalhat az életkorra. Röntgenfelvételen mérve három helyen a canalis dentis és a gyökér átmérõjét a kettõ hányadosa az ún. gyökércsatorna-hányados az öregedés során csökken. Átlagos értéke 10–20 év kö-

372

3.

4.

5.

6.

/

§


zött 1,5–2, míg 70–80 éves kor között 0,6– 0,8 között van. A cementappozíció: a kor elõrehaladtával lassan és folyamatosan következik be, bár patológiás állapotukban megjelenése fiatalabb életkorban is elõfordul. A gyökér felszívódása: az öregedéssel elõrehalad, idõs egyéneken mindig megfigyelhetõ, a jelenséget azonban patológiás és nem fiziológiás állapotnak tartják. A gyökér transparentiájának fokozódása: a dentincsatornák fokozatos beszûkülésének következménye. Ezek átlagos átmérõje fiatalkorban 3,2 mm, 50 év felett 1,6 mm, 70 év felett 1,2 mm. A folyamat kifejlõdését kóros állapotok kevéssé befolyásolják, így jó élettani jelzõnek tekinthetõ. Az atrophia senilis alveolaris: élettani öregedési jelenség, a csontos fogágy regressziója, amely a fokozott csontfelszívódásnak a következménye. Különbözõ kóros állapotok, parodontopathiák e sorvadás megjelenését felgyorsítják, így az életkormeghatározás alkalmával a csontok sorvadása mellett az esetleges paradontosist is figyelembe kell venni.

A fogazat egyes jellegzetességei csak többkevesebb biztonsággal engedik meg az életkor becslését. A hibahatár csökkentése érdekében dolgozta ki Gustavson módszerét, amelynek lényege, hogy az ismertetett hat jelenség mindegyikét 0–3 közötti értékben besorolja, majd a megállapított hat értéket összeadja. Az egyes jellemzõk tekintetében mutatkozó eltérések egymást kiegyenlíthetik, így az életkorbecslés lényegesen pontosabb, és a számszerû érték alapján egy tapasztalati regressziós egyenes felhasználásával következtetni lehet az ismeretlen személy biológiai korára. Az életkor becslése a csontosodási magvak alapján

Az emlõsök és ezen belül az ember csontjai is különbözõ csontosodási magok összeolvadásából alakulnak ki. Érett újszülöttben mint-

egy 450 csontosodási mag figyelhetõ meg makroszkóposan vagy mikroszkóposan, ezek késõbbi egyesülése miatt azonban a felnõtt egyén csontváza csupán 206 csontból áll. Érett újszülöttben a hosszú csöves csontok teste és a csontváz más része már csontos állományú, a csöves csontok epiphysisei azonban még porcosak. Csontosodási mag a következõ hat epiphysisben ismerhetõ fel: – a felkarcsont közeli vége, – a combcsont távoli vége, – a sípcsont közeli vége, – az ugrócsont, – a sarokcsont, – a köbcsont. Az újszülött érettségét ezen csontosodási magvak jelenléte alapján lehet megállapítani. Az ezt követõ életkorokban a csontosodási magvak megjelenése alapján az életkor viszonylag jól becsülhetõ. A fogváltás lezajlása után, 14–23 életév között az elcsontosodás folyamatából lehet leginkább a biológiai életkorra következtetni. Az életkor meghatározása a csontok alapján

A csontozat részérõl mutatkozó és az életkorral összefüggõ elváltozások különbözõ területeken jelennek meg. A leggyakrabban felhasznált területek a koponyavarratok állapota, a csöves csontok elváltozásai, a symphysis és a bordaporcok. A koponyacsontok elcsontosodásának mértéke korábban szinte egyeduralkodó módszer volt a paleoantropológusok között az életkor becslésére. A koponyatetõ varratai 24–25 éves kort követõen fokozatosan elcsontosodnak úgy, hogy elõször a diploe magasságában indul meg az összeolvadás, majd ez elõbb az endocranialis, késõbb az ectocranialis felszínre terjed rá. A koponyavarratok külsõ része egyes esetekben még késõ öregkorban is nyitott lehet. A koponyavarratok közül külön-külön, szakaszosan kell vizsgálni a sutura coronaria, a

§ sutura sagittalis és a sutura lambdoidea területét, 0–4 fokozatú skálán megadva a csontosodás mértékét. Ezek összeadása útján nyerjük az ún. elcsontosodási együtthatót, amelynek alapján megfelelõ táblázatokból az életkor meghatározható. A koponyavarratok által történõ életkorbecslés nem megbízható, az esetek többségében lényegesen magasabb életkor kerül meghatározásra, mint a kérdéses egyén tényleges kora. A felkarcsont és a combcsont proximalis végein a trabeculák állapotából következtetni lehet az egyén biológiai életkorára. Az öregkori sorvadás a csontokon térfogatcsökkenés nélkül zajlik le, de az állomány igen jelentõs pusztulásával jár, amely a trabeculák felszívódásában, a velõüreg megnagyobbodásában, a csontgerendák között üregképzõdésben, illetve a corticalis elvékonyodásában nyilvánul meg. Mindezek eredményeként a csontok fajsúlya is csökken. Az életkorbecslés céljából a felfûrészelt felkarcsont, illetve combcsont területén vizsgáljuk a velõûrkúp elhelyezkedését, annak magasságát, a fejecsekben és a trochanterekben a poroticus üregek kialakulását, illetve a corticalis elvékonyodását. Ezek együttesen teszik lehetõvé az életkor megközelítõ becslését. A szeméremcsont facies symphyseosa, valamint a bordák szegycsonti vége az életkorral elõrehaladó változásokat mutat. Fiatalkorban a facies symphyseus domború, rajta haránt irányú, kissé hullámos lefutású bordák és barázdák helyezkednek el, a felszín ívelten hajlik át a szeméremcsont és az ülõcsont irányába. A kor elõrehaladtával a bordák és a barázdák kiegyenlítõdnek, ennek csak töredékei láthatók, majd a szemérem- és ülõcsont felé is kialakul egy éles perem. Késõbb a felület mérsékelten besüpped és a peremek tarajszerûen a felszín felé emelkednek ki. Az egyes csontok alapján történõ életkorbecslés meglehetõsen bizonytalan. Ennek elkerülése céljából Nemeskéri, Harsányi, Acsádi (1960) olyan egyeztetett életkor-meghatározási módszert dolgozott ki, amely figyelembe ve-


/

373

szi a koponyatetõ belsõ felszínének varratelcsontosodását, a felkarcsont és combcsont proximalis epyphysiseinek, valamint a szeméremcsont facies symphyseosának elváltozásait is. A módszert Gustavson fogazat-életkorbecslési eljárásával kombinálva felnõtteknél +/– 2–2,5 év szórással 80–82%-os biztonsággal lehet a biológiai életkort meghatározni.

EGYEDI SZEMÉLYAZONOSÍTÁS SZUPERIMPOZÍCIÓS SZEMÉLYAZONOSÍTÁS Az arc- és agykoponya csontjai többékevésbé követik a fej és az arc formáját, és ezt a hasonlóságot már évszázadokkal ezelõtt felhasználták arra, hogy ismert személyek koponyáit a róluk készült festményekkel vagy szoborábrázolásokkal vessék össze. Ebbõl az eljárásból fejlõdött ki a szuperprojekciós vagy szuperimpozíciós személyazonosítás, amelynek alkalmával a feltételezett egyénrõl készült fényképfelvételeket (személyazonossági igazolvány képet, bûnügyi nyilvántartás felvételeit vagy amatõr képeket) hasonlítanak össze az ismeretlen személyazonosságú holttest koponyájával (21-8. ábra). A vizsgálat alkalmával mind a fényképen ábrázolt személyrõl, mind a koponyáról részletes anatómiai, antropológiai leírást kell készíteni, amelyben elsõsorban a kvalitatív, tehát a mérésekkel nem rögzíthetõ jellegzetességek leírására szükséges a hangsúlyt fektetni. Amennyiben a fénykép beállítása azt lehetõvé teszi, mind annak, mind a koponyának meg kell határozni az értékelhetõ antropológiai méreteit is. A leírás és a mérések elvégzése után a koponyát pontosan olyan helyzetbe szükséges beállítani, mint ami a fényképen ábrázolódik, ügyelve arra, hogy az állkapocs helyzete a fiziológiásnak megfelelõ legyen (az állkapocs vizsgálata nélkül az eljárás csaknem használhatatlan, és nagyobb mértékû foghiányok az értékelés biztonságát jelentõsen rontják).

374

a

/


b

c 21-8. ábra Ismeretlen férfi koponyája (a); a feltételezett személy arcképe (b) és szuperimpozíció (c)

Antropológiai vizsgálatok alkalmával a fejet, illetve a koponyát valamilyen alapbeállításban vizsgálják. Ezek közül leginkább elfogadott az antropológiai gyakorlatban az ún. „frankfurti vízszintes”, amely kb. a szembe nézõ normál fejtartásnak felel meg. Az alapállást négy anatómiai pont határozza meg, a kétoldali csontos külsõ hallójárat legmagasabb pontját és a kétoldali csontos szemüreg bemenete peremének legalsó pontját összekötõ vízszintes sík. A gyakori aszimmetria miatt a négy pont ritkán esik egy síkba, ilyenkor csak három pontot veszünk figyelembe, a jobb oldali orbita bemenetétõl el lehet tekinteni. A norma verticalis a koponya felülnézete, amely a frankfurti vízszintesbe beállított agykoponya felülnézeti körvonalát jelenti. A norma lateralis a koponya oldalnézete, amelynek

§ elkészítéséhez a koponya középsõ nyílirányú síkját függõlegesbe, a frankfurti horizontot vízszintes síkba szükséges hozni. A rendelkezésre álló fényképfelvételek ritkán felelnek meg az embertani kutatások elõírásainak, ezért megfelelõ eszközzel kell a koponya beállítását a rendelkezésre álló fényképfelvételnek megfelelõen elvégezni. A fényképfelvételrõl és az annak megfelelõen beállított koponyáról ezután méretarányos felvételeket vagy diapozitívokat készítünk, amennyiben a technikai feltételek adottak, vidoberendezéssel rögzítjük azokat. A fénykép és a koponya egymásra vetítése során vizsgáljuk az identikus anatómiai pontok egyezését vagy eltérését. Azonosság esetén nem csak az egymásra vetítéskor kapható jó egyezés, hanem a metrikus adatokban sincs jelentõs eltérés. Az arckoponyán a lágyrészek többé-kevésbé követik a csontváz alakját, azok vastagságára, valamint az izomzat fejlettségére a csontok morfológiai elváltozásaiból következtetni lehet. Ez képezi a természettudományi alapját az ún. plasztikus rekonstrukciónak, amikor a koponya öntvényét szobrászati módszerekkel egészítik ki, és ily módon rekonstruálják az arc formáját. A módszer eredményessége meghatározóan attól függ, hogy az adott populációra, nemre és az életkorra milyen specifikus lágyrészadatokkal rendelkezünk. A plasztikus arcrekonstrukció lényege, hogy a macerált koponyáról gipszmásolat készül majd, a standardoknak megfelelõ mérõpontokra – minimum 15 – kerül felhelyezésre a lágyrészeket helyettesítõ plasztikus anyag. A módszer kiegészíthetõ a háromdimenziós optikai scannerrel (3DOS), mely a hibahatárokat jelentõsen szûkíti. A megfelelõ csontos alap hiányában elsõsorban az ajkak és a fülek megformázása bizonytalan, jelentõs eltéréseket okozhat a hajviselet, illetve a szõrzet ismeretlen volta is. Sikeres lehet a többdimenziós lézersugaras számítógép vezérelte arcrekonstrukció is. A számítástechnikai módszerek fejlõdésével ma már olyan programok is hozzáférhetõk, melyek segítségével koponya csontrészek-

§ bõl kiindulva az anatómiai jellegzetességek alapján részenként építhetõ fel az ismeretlen személy portréja. A módszer bizonytalansága miatt az eredményesség igen csekély, nagy gyakorlattal rendelkezõ intézményeknél sem haladja meg a 10–20%-ot. A video-szuperprojekciós eljárás lényege, hogy az azonosítandó személyrõl rendelkezésre álló fényképet és a koponyát két kamera veszi fel, megfelelõ helyzetben történõ beállítás után, majd megfelelõ technikával a két kamera által vett képet egymásra vetítik és ellenõrzik az antropológiai mérõpontok illeszkedését. A videoképek digitalizálása és kiértékelése erre alkalmas programmal történik. Személyazonosítás a fogazat sajátosságai alapján

A fogazat egyéni jellegzetességei (a fogak alakja, száma, elhelyezkedése, a fogsorok záródása stb.) alapján akár egyéni személyazonosítás is lehetséges. A természetes sajátosságok mellett olyan mechanikus vagy vegyi ártalmak következtében kialakult eltérések is vannak, melyek jellemzõek lehetnek egy adott személyre. A különbözõ fogkezelések, fogtömések, a fix és kivehetõ fogpótlások szintén alkalmasak az egyéni személyazonosítás végzésére. Elõfeltételük, hogy olyan fogorvosi nyilvántartás álljon rendelkezésre, amely az azonosítás végzésére alkalmas. A hazai gyakorlatban ez nem általános, bár a társadalombiztosítás keretében történõ finanszírozás egyre inkább megköveteli a fogászati státusok vezetését. Leginkább az vezet eredményre, ha fellelhetõ a kérdéses egyén fogpótlása alkalmával készített gipszlenyomat, melynek segítségével akár évtizedekkel késõbb is egyedi személyazonosítás végezhetõ el. Személyazonosítás röntgenfelvétel alapján

Az arckoponya egyes részein olyan anatómiai variációk találhatók, amelyeket az egyé-


/

375

ni személyazonosításban eredményesen lehet felhasználni. Az arckoponya csontjai nem szimmetrikusak, eltérõ lehet a fogak elhelyezkedése, a foggyökerek alakja stb. Ezen utóbbi tekintetében elsõsorban a panorámafelvételek a felhasználhatóak. A legnagyobb variábilitást az orrmelléküregek mutatják, amennyiben az ismeretlen személyrõl készült és az orrmelléküregeket ábrázoló röntgenfelvétel rendelkezésre áll, az ismeretlen személy koponyájáról készült azonos beállítású felvétel alapján akár az ujjlenyomatokhoz hasonló biztonsággal végezhetõ el az egyéni személyazonosítás. Gyógyult csonttörések, mûtéti csontegyesítések, mûtéti beavatkozások nyomai olyan egyéni jellegzetességeket képezhetnek, melyek segítségével – a korábbi röntgenfelvételekkel összehasonlítva – értékes adatokhoz juthatunk a személyazonosság megállapításához. Szerológiai személyazonosítás

Mint már azt az elõzõekben említettük, a különbözõ vércsoportrendszerek antigénjei nemcsak a vörösvérsejtekben találhatók meg, hanem jelentõs részük a szövetekbõl is kimutathatók. Érzékeny módszerekkel a lágyrészekbõl, csontokból, fogakból, eshetõlegesen a bõrfüggelékekbõl (hajból) a vércsoport-tulajdonságok kimutathatók. Az emberi test valamennyi sejtje tartalmaz dezoxiribonukleinsavat, a sejtmagban, illetve a mitochondriumokban, és már néhány sejtbõl meghatározhatók azok az öröklõdõ tulajdonságok, melyek segítségével – korábbi vizsgálat ismert eredménye alapján – a személyazonosítás elvégezhetõ. Amennyiben az ismeretlen személy feltételezett családtagjai élnek, a származásmegállapításban alkalmazott módszerek segítségével ismeretlen csoporttulajdonságú egyén személyazonossága is valószínûsíthetõ.

376

/

§


SZAKÉRTÕI ELJÁRÁS TÖMEGKATASZTRÓFÁK ÁLDOZATAINAK AZONOSÍTÁSÁNÁL Tömegkatasztrófák (vasúti, légi balesetek, természeti csapások) esetén vagy tömegsírok feltárása alkalmával nagyszámú holttest, illetve holttestrészlet azonosítására lehet szükség. A nehézséget általában nem az azonosítás módszerei, hanem az összetartozó holttestrészek felkutatása, a hozzátartozók és a szükséges elõzményi adatok beszerzése okozza. A katasztrófák mérete és jellege különbözõ szakterületen dolgozó személyek (rendõrség, tûzoltóság, egészségügyi szolgálat, orvosszakértõk) összehangolt mûködését igényli. Igen gyakori, hogy az áldozatok között külföldi állampolgár is van, így az azonosítást olyan módszerrel szükséges végrehajtani, amely nemzetközileg széleskörûen elfogadott. Az Interpol 1984-ben ajánlásokat fogadott el a tömegkatasztrófák áldozatainak azonosításáról. A katasztrófa helyszínét lezárva az elsõdleges feladat a túlélõk felkutatása és szakszerû orvosi segítségnyújtásban történõ részesítése. A mûszaki mentéssel egy idõben kell megkezdeni az elhaltak tetemeinek (holttestrészeinek) összegyûjtését, melynek alkalmával különös figyelmet kell fordítani azok elhelyezkedésére, egymáshoz való viszonyára, a fellelhetõ ruházati tárgyakra, ékszerekre, iratokra, csomagokra stb. Amennyiben a személyazonosság szempontjából értékes (pl. légi utaslista) adatok rendelkezésre állnak, meg kell kezdeni a hozzátartozók azonnali felkutatását és tõlük valamennyi olyan információ beszerzését, melyek az azonosításban segítséget nyújthatnak (öltözet, személyes tárgyak, korábbi megbetegedések leírása, esetleges tetoválások, fogorvosi nyilvántartás, fénykép, röntgenfelvétel, vércsoporteredmény stb.). Az orvosszakértõi vizsgálat alkalmával elõször a makroszkópos leírás elõtt ismét ellenõrizni kell, hogy a holttestrészek esetleges összetartozása mennyiben állapítható meg. A boncolás és a személyazonosítás – a megkapott elõzményi adatok – ezután már az

ismeretlen holttest azonosításával azonos módon folyik. A holttest elhelyezkedése, ruházata, személyes értéktárgyai és boncolása után az esetek túlnyomó részében a személyazonosság megállapítható. Nagyfokban roncsolódott holttestek (légi balesetek) esetén a személyazonosítás eredményessége kisebb lehet, ilyenkor az esetleges röntgenvizsgálat elvégzése, a részletes fogászati státus felvétele, a vércsoport- és a DNS-vizsgálat vezethet eredményre. Tömegsírok feltárását minden esetben régészeti módszerekkel szükséges végezni, pontosan dokumentálva az egyes holttestek elhelyezkedését. Az egyes holttest- (csontváz-) maradványokat külön-külön kell tárolni a további vizsgálatig. Értékes támpontot nyújthatnak ezen esetben is a mellékleletek. Általános tapasztalat szerint harci cselekmények esetén a mellékleletek alapján a katonák azonosítása többnyire eredményes, ezek hiánya és az elõzmények gyakran kétséges volta miatt azonban a polgári személyek azonosságának megállapítása csaknem lehetetlen feladatot képez.

A HALÁL OKÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSA Ismeretlen azonosságú holttest boncolása vagy tömegkatasztrófák áldozatainak azonosítása esetén minden esetben nyilatkozni kell a halál valószínûsíthetõ okára, erõszakos halál esetén annak mechanizmusára is. Amennyiben az autolitikus folyamatok még nem elõrehaladottak, a halál okának megállapítása általában nem jár nehézséggel. Csontvázleletek vagy holttestmaradványok vizsgálata esetén ez azonban nem mindig sikeres, és az esetek egy részében csak valószínûségi vagy kizárásos vélemény adható. A sérüléses eredetû csontelváltozások még több évvel a halál után is jól felismerhetõek, és eligazítást nyújthatnak a halál okára is (pl. koponyalövés esetén). Mérgezõ anyagok a szervezetben – a csontszövetben is – viszonylag hosszú idõn keresztül kimutathatók, ezért minden esetben

§


meg kell kísérelni az esetleges mérgezés toxikológiai bizonyítását, illetve kizárását. Tömegkatasztrófák áldozatainak vizsgálatakor a halál okának megállapítása általában különös nehézséget nem jelent, a kialakulási mechanizmus vizsgálata, illetve a mellékleletként észlelt esetleges természetes okú megbetegedések a személyazonosság megállapításához adhatnak segítséget.

TÖMEGSÍROK FELTÁRÁSÁNAK ORVOSSZAKÉRTÕI FELADATAI Az orvosszakértõ igénybevételére tömegsírok feltárása során kerülhet sor, talált holttestek, holttestmaradványok – legtöbbször csontvázmaradványok – vizsgálatakor. A tömegsírokra rátalálhatnak véletlenül, lakossági bejelentésre és bûncselekmények elkövetõi által. A tömegsír kihantolása a bizonyítási eljárás során válik szükségessé az áldozatok számának, nemének, életkorásnak, a halál okának és az áldozatok személyazonosságának megállapítás céljából. A tömegsírok feltárása speciális exhumálás, ahol különös figyelmet kell fordítani az eredményességet nagyban meghatározó tényezõkre, különös tekintettel az eltemetés módjára. A tömegsírok feltárására is vonatkozik egyébként a kihantolást szabályozó rendelkezés, mely szerint a kihantolást orvosszakértõ jelenlétében kell lefolytatni. A holttestmaradványok összeszedése mellett tekintettel kell lenni az ún. mellékletekre (ruházat, használati

/

377

tárgyak maradványai, lövedékek, kilõtt hüvelyek stb.). A szakszerû kihantolást követõen a holttest maradványokat megfelelõ szakintézetbe kell szállítani – igazságügyi orvostani intézetek, bûnügyi technikai laboratóriumok – ahol elvégzik a maradványok szakszerû elõkészítését, széjjelválogatását, majd vizsgálatát. E vizsgálatok alapján az alábbi kérdésekre adhat a szakértõ választ. Harsányi és Földes (1972) szerint az alábbiak vizsgálatára kerül sor: 1. Hány holttest volt a tömegsírban. 2. Az áldozat neme. 3. Életkor szerinti megoszlás. 4. Milyen sérülések vannak a holttesteken, csontokon. 5. Mi lehetett a tömegsírokba temetettek halálának oka. 6. Bekövetkezhetett-e a halál egy adott idõpontban, azaz milye idõre, hány évre tehetõ a tetemek földben tartózkodási ideje. 7. Egyedi személyazonosítás.

A holttesteken talál sérülések jellegzetesek lehetnek, pl. az élet kioltására és az eltemetés módjára. Az építkezések kapcsán felszínre kerülõ csontmaradványok elsõ vizsgálatát kirendelt orvosszakértõ végzi el, aki ha megállapítja, hogy többszáz éves vagy annál régebbi leletrõl van szó, akkor a hatóságon keresztül felhívja a régészek figyelmét, mert elõfordulhat, hogy tudományos, antropológiai szempontból is jelentõs leletrõl van szó. Az orvosszakértõ együttmûködése az antropológussal, ezért is értékes és rendkívül hasznos lehet.

22. Igazságügyi pszichiátria Kuncz Elemér

Az igazságügyi pszichiátria feladata a büntetõ és a polgári eljárások során véleményt adni a jogszolgáltatásnak mindazon kérdésekre, melyek szakterületébe tartoznak. Gyakorlati, alkalmazott tudomány, melyet az igazságügyi pszichiáter szakértõ szakismerete folytán és tapasztalatai alapján felhasznál. Véleménye a bizonyítási eljárás kiemelt jelentõségû része. A szakvélemény beszerzésének szükségességét a Be. 68. § (2) fogalmazza meg: „Szakértõ igénybevétele kötelezõ, ha az eldöntendõ kérdés tárgya kóros elmeállapot, kényszergyógykezelés vagy kényszergyógyítás szükségessége.” A Pp. 177. § (1) úgy rendelkezik, hogyha valamely ügy eldöntésében különleges szakértelem szükséges, szakértõt kell kirendelni.

A tárgyilagos orvosszakértõi gyakorlat megkívánja, hogy a szakértõk a jogszabályban elõírt kérdések megválaszolásához egységes szerkesztési elvek alapján készítsék el véleményüket. A szakvélemény három fõ részre tagozódik: felzet; leleti rész; vélemény. Ã A felzet a személyi adatokat, a hatósági megkeresés (vagy a magán-fél) indokait és kérdéseit, az elõzményi adatokat, az ügy tényállásának rövid ismertetését tartalmazza. A tényállást célszerû (1) a nyomozó hatóság leírása, (2) a vádirat vagy végül (3) a tárgyaláson rögzített újabb adatok alapján röviden összefoglalni. Ã A lelet a személyes vizsgálatkor feltárt tényeket, az explorációt, a pszichopatológiai elemzést. a tanúvallomásoknak az orvosi szempontból lényeges részeit és az esetleges korábbi gyógykezelésekrõl szóló adatokat foglalja össze.

A vélemény a levont szakértõi következtetések elemzõen indokolt, tényszerû összegzése, amelyben megalapozott állásfoglalással kell válaszolni az elrendelõ hatóság kérdéseire. Az orvosszakértõ egyéb észrevételt, felvetést csak akkor tesz, ha szakmai szempontból lényegesnek tartja a kiegészítést. A vélemény megfogalmazása során az orvosi szakkifejezéseket magyar nyelven is adjuk meg. A szakértõi vélemény a bizonyítás egyik láncszeme, a bizonyítékok közül kiemelt jelentõségû, ezért a vizsgált egyén sorsára többnyire meghatározó kihatással lehet. Gyakori, hogy a szakértõt megidézik a tárgyalásra is, ahol szóban is elõ kell adnia a véleményét, ott helyben kell megválaszolnia a bíróság, az ügyész és az ügyvéd(ek), a vádlott és a peres felek kérdéseit. Érvelnie kell, vitában kell megvédenie a véleményét, esetleg módosítania akkor, ha addig nem ismert, de meggyõzõ újabb adatokat tárnak elébe. Nemcsak a szakértõ kerülhet azonban ilyen helyzetbe, hanem a kezelõorvostól is kérhetnek ismertetést, véleményt betegérõl vagy beidézhetik, hogy a bizonyítási eljárásban meghallgassák, mint szakértõ tanút, hisz általános orvosi, ill. szakképesítéshez kötött orvosi tevékenysége területén õ is szakértelemmel rendelkezik. Ezért is lényeges minden orvos számára nemcsak az igazságügyi orvostan, hanem az igazságügyi pszichiátria alapszintû ismerete is. Érdemes megjegyezni, hogy az ilyen tárgyalási helyzetre célszerû külön felkészülni, hiszen az ügyész és az ügyvédek is ezt teszik, és saját szempontjaik érvényesítése érdekében Ã

380

/


sokszor támadják a szakértõ véleményének aggályos vagy gyenge pontjait. Fontos, hogy a szakértõ vagy a megidézett orvos ilyenkor is szigorúan tartsa magát a kérdéshez, arra csak kellõ megfontolás után adja meg a választ, ügyelve kompetenciája határaira. Ügyelnie kell arra is, hogy különösen a pszichiátriában nem mindig adható ún. természettudományos pontossággal meghatározott válasz, ezért legyen óvatos a kategorikus igen-nem, mindig-soha feleletekkel. A leírt véleményben is, a tárgyalási helyzetben is gyakori, hogy csak valószínûségi véleményt lehet megfogalmazni, pl. a rendelkezésre álló adatok hiányossága, bizonytalansága, diagnosztikus pontatlanságok stb. miatt. Jó tudni, hogyha a szakértõ a „nagy valószínûséggel” vagy a „biztonsággal határos valószínûséggel” kifejezéseket használja egy-egy megállapításánál, úgy azt az igazságszolgáltatás többnyire el is fogadja. A szakértõ ne féljen megtagadni a választ, ha a kérdés nem szakértõi megítélés tárgyára vonatkozik, de attól se, ha olykor – reálisan – „nem tudom”-mal kell felelnie.

A PSZICHÉS ÁLLAPOT VIZSGÁLATA BÜNTETÕÜGYEKBEN Büntetõ eljárás során a büntethetõséget kizáró vagy korlátozó okok közül a kóros elmeállapot lehetõségének van pszichiátriai szakértõi vonzata. Ennek megállapítása, kórismézése szakértõi feladat. A beszámíthatóságon, illetve büntethetõségen a bûncselekményt elkövetõ személy felelõsségre vonhatóságát kell érteni. A Btk. (1978. IV. törvény) 24. §-a rendelkezik a beszámíthatóság kérdéskörérõl: „(1) Nem büntethetõ, aki a cselekményt az elmemûködés olyan kóros állapotában – így különösen elmebetegségben, gyengeelméjûségben, szellemi leépülésben, tudatzavarban vagy személyiségzavarban – követi el, amely képtelenné teszi a cselekmény következményeinek felismerésére vagy arra, hogy a felismerésnek megfelelõen cselekedjék.

§ (2) A büntetés korlátlanul enyhíthetõ, ha az elmemûködés kóros állapota az elkövetõt korlátozza a cselekmény következményeinek felismerésében vagy abban, hogy a felismerésnek megfelelõen cselekedjék.”

A fentiekbõl értelemszerûen következik, hogy az vonható felelõsségre, aki beszámítható, azaz képes felismerni cselekménye következményeit, illetve ennek a felismerésnek megfelelõen cselekszik. Ezt a kérdést teszi fel a hatóság a szakértõnek, akinek alapos vizsgálat után kell mérlegelnie, hogy a cselekmény idõpontjában, illetve a vizsgálatkor fennállt-e valamilyen kóros elmeállapot, s ha igen, akkor az olyan mértékû volt-e, amely képtelenné tette az elkövetõt mind a következmények felismerésére, mind pedig az annak megfelelõ cselekvésre (= beszámíthatóság hiánya), vagy csak korlátozott volt abban (= korlátozott beszámíthatóság). Ez utóbbi esetben már nem kizárt a büntethetõség, de a büntetés mértéke korlátlanul enyhíthetõ. Ha a szakértõ korlátozást véleményez, akkor meg kell jelölnie annak mértékét, azaz enyhe, közepes vagy súlyos fokát. Ez a bíróságnak támpontot ad az ítélet mérlegelése során az enyhítés mértékére. A pszichiáter szakértõ tehát nem arról nyilatkozik, hogy a vizsgált személy „beszámítható”-e vagy sem, hanem arról, hogy észlelte vagy nem az elmemûködés kóros állapotát, s ha igen, az olyan volt-e, hogy képtelenné tette, vagy csak valamilyen fokban korlátozta a cselekménye következményeinek felismerésében és a felismerésnek megfelelõ cselekvésben. A kóros elmeállapot tág fogalom, de alkalmas arra, hogy a sokféle pszichés kórforma gyûjtõfogalma legyen. A következõ kórállapotok az igazságügyi pszichiátriai tevékenység során megkülönböztetett jelentõségûek. Elmebetegség (psychosis): többnyire tartós megbetegedés, melyben a pszichés mûködések romlása oly mértékû lehet, hogy súlyosan megzavarja a kognitív funkciókat (észrevevés – gondolkodás – ítéletalkotás stb.), ezáltal a valósággal a megfelelõ kapcsolatfelvételt, az ér-

§ zelmi-hangulati életet és az akarati megnyilvánulásokat, valamint a normális életvitelhez szükséges alkalmazkodást.

A különféle psychosisok közül az organikus megalapozottságúak szerepe kevésbé jelentõs az igazságügyi pszichiátria szempontjából. Az akut esetek tudatzavarral járnak. Ennek megállapítása döntõ a véleményezésben (pl. a delírium vagy a homályállapot). A krónikus esetekben személyiségdestrukció alakulhat ki. Elõfordulhat pl. toxikus alapon (alkoholfüggõség vagy szerves oldószerek használata során) vagy agysérülést követõen. Ezek tulajdonképpen organikus alapú személyiségzavarok, így az ott leírtak alkalmazhatók. Ha demencia (is) észlelhetõ, akkor a szellemi hanyatlással kapcsolatos állásfoglalás érvényesül, pl. az Alzheimer-kór. Az ún. endogén psychosisok közül a legfontosabb a schizophreniák szerepe. A megbetegedésben szenvedõk által elkövetett bûncselekmények igen változatosak. A legproblematikusabb betegségcsoport diagnosztikus szempontból is. Stransky iniciális deliktumnak nevezte azt a jelenséget, ahol a cselekménnyel jelentkezik a psychosis elsõ tünete, mivel korábban aktív tünetet nem észleltek. Megfogalmazása szerint ilyenkor a cselekmény raptusszerûen, pszichológiailag érthetetlenül – megmagyarázhatatlanul, szigetszerûen tör elõ a korábban épnek tûnt személybõl. Csak ezután manifesztálódnak a schizophrenia zajlásának tünetei. A cselekmények kapcsán más esetekben a pozitív és negatív tünetek széles skálájával találkozhatunk (Crow I. és II. típusú szindrómák). A vizsgálat a betegség meghatározó tüneteinek kimutatására irányul, ehhez nélkülözhetetlen a kórelõzmény, a praemorbid személyiség ismerete, a tüneteknek a magatartást befolyásoló intenzitása, az érzelmi állapot inadekvát volta (túlfûtöttsége vagy éppen a sívársága), s mindezek kapcsolata, összefüggése a cselekménnyel. Ma már általánosan elfogadott, hogy nem exkulpálunk „generálisan”, „sematikusan” (régebben az egyszer megállapított diagnózis nemcsak az aktuális ügyben, ha-

22. IGAZSÁGÜGYI PSZICHIÁTRIA

/

381

nem a jövõben is kizárta a beszámíthatóságot). Meg kell jegyezni, hogy a köztudattal ellentétben, a schizophreniások bûnözése általában alacsony számban fordul elõ, viszont a cselekmények között az erõszakos cselekmények dominálnak. Ezek végrehajtásában megfigyelhetõ a látszólagos indokolatlanság (a nem-éplélektani motiváció), a bizarr és sokszor brutális elkövetési mód. Az affektív kórképek közül a mániás állapotokban a hangulati emelkedettség, a fokozott késztetés, a kritikátlanság és a gátlások csökkenése könnyen sodorja a beteget különféle bûncselekményekbe, mint szerzõdésszegés, csalás, rágalmazás, becsületsértés, közlekedési vétségek, szexuális cselekmények stb. A véleményezés során azt kell kimutatni, hogy a cselekmény idõben és tartalmilag összefüggött-e a mániás fázissal vagy nem. A depressziós állapot legfeltûnõbb cselekménye a kiterjesztett öngyilkosság, legtöbbször a súlyosan depreszsziós szülõ követi el a gyermek sérelmére, de elõfordulhat párkapcsolatokban is. Depressziósok öngyilkossági kísérletei közveszély okozással is járhatnak, pl. gyújtogatás, lövöldözés, önrobbantás, közlekedési baleset stb. A paranoiditás különféle mélységû formái (reakció, személyiségfejlõdés, paranoia) elsõsorban a személyiség típusától (aszténiás vagy szténikus) függõen alakul szenzitív vagy expanzív jellegûvé, de az üldöztetés – akadályoztatás érzése általános érvényû. Tartalmilag a származási, szerelmi, fanatikus, feltalálói, féltékenységi, perlekedési és mérgeztetési túlértékelések, illetve téveseszmék észlelhetõk, gyakran keveredve. A kérdés az állapot súlyossága, ugyanis csak a psychosis szintjét elérõ állapotok a jelentõsek, mivel ezekben kapnak a kóros tartalmak olyanfokú érzelmi töltést, ami egyre jobban belehajszolja a beteget az irracionális elhárításba, a támadó védekezésbe és ezáltal különbözõ bûncselekményekbe, pl. az „üldözõ” likvidálásába. Sokszor a környezet is gerjesztheti a betegség tüneteit, mivel a beteg gyanakvó, bizalmatlan és a racionális ellenérveket elutasítja. Más esetekben a környezet átveszi, elfogadja és tovább terjeszti a beteg

382

/


§

téveseszméit (indukált psychosis). A sajátos logikával beállított öncélú igazságkeresése sokszor korrigálhatatlan, ebben a folyamatban becsületsértések, rágalmazások, hamis vádak a leggyakoribb cselekmények.

adatokkal. Így a mentális retardáció kórismézésének pszichiátriai megítélésekor minden esetben egyénileg kell, minden körülményt figyelembe véve az összképet értékelni és a véleményt kialakítani.

A mentális retardáció. Régebbi elnevezése a gyengeelméjûségnek (így szerepel a törvényben), ez az állapot az intellektus minden módját érinti, a kognitív funkciókat, a nyelvi- és mozgásbeli kifejezéseket, a beilleszkedést és az alkalmazkodást.

A szellemi lebomlás, leépülés (elbutulás, demencia). A mentális teljesítmény csökkenésével járó, általában krónikus és progresszív betegségfolyamatok következménye, kezelés nélkül irreverzíbilis. Az egyszerû elbutuláson kívül megjelenhetnek paranoid, depresszív, maniform tünetek, illetve heveny zavartsággal járó idõszakok is.

A BNO 10 négy fokozatot ír le, amelyeknek az átlagos mentális teljesítményhez viszonyított alacsonyabb színvonalát elsõsorban a MAWI-teszttel (Magyar Wechsler Intelligencia-teszt) mérjük. Ennek feladatai alapján tisztázható a szerzett ismeretanyag mennyisége és annak felhasználása a verbálisan (VQ), illetve a performációban (PQ) nyújtott teljesítmény tekintetében, az elfogadott 100-as átlaghoz viszonyítva. Az eredményt az intelligenciahányados (IQ) fejezi ki. A 35 alatti jelenti az „idióciát” ( két fokozatban; a 20–34 közötti a súlyos szellemi visszamaradottság, 20 alatti pedig – ez gyakorlatilag már alig vizsgálható, - a nagyon súlyos retardációt), a 35–49 közötti az „imbecillitást”, az 50–69 közötti a „debilitást”, 70 felett az átmeneti zóna, majd a normális (átlagos) övezet következik. Az idióták nem vonhatók felelõsségre, ritka közöttük a bûncselekményt elkövetõ. Az imbecillisek büntethetõsége nem zárható ki, de általában korlátozott a beszámíthatóságuk. A debilitás kórismézése nem jelent szükségszerûen korlátozást, hiszen az ilyen egyének között sok található, aki felismerheti a tettei következményeit s képes lehet az annak megfelelõ cselekvésre, tehát beszámítható. Az intellektuális teljesítmény tesztvizsgálatokból származó számszerû adatai sohasem jelenthetik közvetlenül a kizárást vagy a korlátozás mértékét. Ezek csak tájékoztató jellegûek (olykor félrevezetõek is lehetnek), amelyeket össze kell vetni a vizsgált életvezetésérõl, mindennapi tevékenységérõl, a cselekmény jellegérõl és az abban elfoglalt szerepérõl származó

Számos központi idegrendszeri betegség járhat elbutulással, amikor a korábbi élet folyamán megszerzett ismeretanyag, vagy annak alkalmazása károsodik. A vizsgált személynél ezt a hanyatlást iskolai végzettségéhez, környezetében elfoglalt társadalmi helyzetéhez, tehát a megbetegedést megelõzõ teljesítmény szintjéhez viszonyítva vesszük figyelembe. Érthetõ, hogy egy eleve alacsonyabb intellektusú személy elbutulása kevésbé feltûnõ, mint ahol az elõzõ magasabb mentális teljesítményt teszi tönkre a betegség. Elõfordulhat viszont, hogy a rutinszerûen végzett munka a megszokott körülmények között fennmarad és elfedheti a háttérben lassan kialakuló demenciát, amit csak egy váratlan feladat megoldásának csõdje vagy egy új helyzethez való alkalmazkodás elégtelensége okozta pszichés dekompenzáció tesz nyilvánvalóvá. Mindezek nem tévesztendõk össze a normális öregkorban is elõtérbe kerülõ pszichofiziológiás jelekkel, mint a fokozott vulnerabilitás, szenzitivitás, sértõdékenység, egocentricitás, nehezülõ adaptáció. A pontos nozológiai meghatározás sok nehézségbe ütközhet: az alapul szolgáló betegségfolyamatok szövõdhetnek (pl. az idõskori bántalmak és az érelmeszesedés), de a különbözõ eredetû elbutulásoknak nincsenek markáns differenciáldiagnosztikai jegyei, legfeljebb a kiegészítõ vizsgálatok (pl. CT, MR, SPECT, stb.) leletei utalhatnak egyes kórformákra. Az viszont lényeges szakértõi szempontból is, hogy bizonyos anyagcsere- vagy toxikus bán-

§ talmak okozta demenciák megfelelõ kezeléssel reverzibilisek lehetnek. A szakértõnek elsõsorban a szellemi hanyatlás tényét és mértékét kell megállapítania avégett, hogy a beszámíthatóság korlátozott vagy kizárt voltát véleményezhesse. Adott esetben elegendõ lehet ún. tájékozódó intelligencia vizsgálatot elvégezni, máskor szükséges a MAWI. A teszt az életkor átlagának megfelelõ szintet adja meg és ehhez viszonyítjuk az egyén képességeit (IQ), mely jelzi, hogy egy személy értelmi képessége hogyan viszonyul az átlaghoz. Megkísérelték a korral változó, illetve a korállandó altesztek értékeibõl meghatározni a leépülési, valamint a demencia indexet, ezek azonban az IQ-val kifejezett intellektuális teljesítményhez képest kevéssé használhatók. Tudatzavar minden olyan – többnyire átmeneti – állapot, amelyre jellemzõ a homályos, súlyosabb esetben a szûkült és/vagy borult tudat, a pszichés megközelíthetõség és kapcsolatfelvétel csökkenése vagy hiánya, valamint a tér- és idõbeli tájékozatlanság.

Az optimális tudatszint csökkenésével járó energetikai zavarok közül a soporosus-comatosus állapot nem ad lehetõséget bûncselekmény elkövetésére, de az enyhébb bódultság, a somnolentia már igen, s ugyanígy az ellenkezõ irányú változást, a hipervigilitást okozó pszichostimulánsok is, de jelentõségük annak ellenére is csekély, hogy újabban az ún. diszkódrogok jelentõsége növekvõ. Az epilepszia több módon is okozhat tudatzavart, amit ködnek, homályállapotnak neveznek. Ilyen tenebrositast okoz a PM status, ennek forenzikus jelentõsége nincs. A pszichomotoros rohamok idején, illetve a GM rohamot követõen észlelhetõ ködös állapotok nagyobb lehetõséget adnak valamilyen agresszív, törvénybe ütközõ cselekményre, de a gyakorlatban ezek is ritkák. A pszichogén tudati változások, melyek gyakorlatilag affektív hatásra beálló különféle beszûkülései a tudat terjedelmének, elõsegíthetik az agresszív cselekmény létrejöttét. Indulatainkon azonban tudnunk kell uralkodni, így ön-


/

383

magában a tudatszûkület nem elegendõ ahhoz, hogy akárcsak korlátozó tényezõként figyelembe lehessen venni. A Btk. 167. § ugyan kiemeli (privilegizáltan kezeli) az emberölési cselekmények közül azt, ha valaki mást méltányolható okból származó erõs felindulásban megöl, de a méltányolható (azaz bizonyos mértékig erkölcsileg menthetõ) ok megállapítása a bíróság feladata és nem a szakértõé. A tudatzavarokat a szakértõ rendszerint nem észlelheti, már rég lezajlott, amikor a vizsgálatra sor kerül. A szakértõ gondos elemzése szükséges a vizsgálatnál észleltek és a nyomozati iratokban rögzített események összevetésénél. A különféle tudatzavarok, különösen a hirtelen fellépõk alkalmasak lehetnek súlyos cselekmények, esetleg balesetek elõidézésére, ilyen esetekben a szakértõ kénytelen a tanúvallomásokból is kiemelni a véleményezéshez szükséges, orvosi szempontból releváns adatokat, holott a tanúvallomások értékelése bírói feladat, mivel a vizsgálat idejére a tudatzavar már megszûnt és a vizsgált többnyire különbözõ fokban amnéziás a cselekmény körüli idõtartamra. A súlyos, azaz mélyreható tudatzavar (borult tudat) teljesen kizárhatja a beszámíthatóságot.

A régebbi felfogás az explozív reakciók fogalmi körébe több változatot is felsorolt, mint pl. a kóros indulat vagy a rövidzárlati cselekmény. Ezek használata háttrébe szorult az indulati cselekményeknél (affektdelikktumok) elõforduló mélyreható tudatzavar összefoglaló, meghatározó jellege miatt. Az újabb felfogás a régebbi diagnosztikus tüneti kritériumok helyett inkább jellemzõ vonásokként tárgyalják azokat a jelenségeket, amelyek megléte valószínûsíti az ilyen tudatzavar fennállását a cselekmény idején, amikor a korlátozás vagy az exkulpáció szóba jöhet, és azokat, amelyek kizárhatóvá teszik a mélyreható tudatzavart és így a cselekménykori beszámítási képesség megtartottnak véleményezhetõ. Hasonló a

384

/


helyzet azokkal az ugyancsak indulati állapotban, tudatzavarban elkövetett cselekményeknél is, ahol alkoholos befolyásoltság áll fenn. (A szokványos ittasságot a szenvedélybetegségeknél tárgyaljuk.) A Btk. 25. §-ának elõírása szerint a büntethetõséget kizáró rendelkezések nem alkalmazhatók annak javára, aki önhibájából eredõ ittas vagy bódult (pl. kábítószer hatása) állapotban követte el a cselekményét. A fentebb, az indulati cselekményeknél leírtakhoz hasonlóan a régebbi irodalom számon tartotta az ún. kóros (patológiás) ittasságot. Ennek számos feltétele, diagnosztikus kritériuma fennállásakor a beszámíthatóságot kizárták, részleges tünetegyüttes esetén (abortív kóros ittasság) korlátozták. Ezek az állapotok is egyre inkább a mélyreható tudatzavar kérdéskörébe sorolódnak be, eltekintve attól, hogy tüneteik gyakran szokványos részegségnél is megtalálhatók, megnehezítve a diagnosztikus elkülönítést. A kábítószerek hatásának azonban semmilyen formája nem minõsülhet ilyen „kóros”nak, hanem a szokványos részegség mintájára önhibából eredõnek minõsül. A kábítószerekkel kapcsolatban a Legfelsõbb Bíróság Büntetõ Kollégiumának 155. sz. állásfoglalása szögezi le, hogy a kábítószerek és kábító hatású anyagok fogyasztásából eredõ bódult állapotok úgy értékelendõk, mint a szokványos részegség (azaz önhibából eredõnek), így nem érinthetik a beszámíthatóságot. Személyiségzavar. A személyiség a szocializáció során alakul ki és érik, a viselkedésre vonatkozó, a környezetbõl származó pozitív vagy negatív visszajelzések eredményeképp (példaképek, nevelés, oktatás, szülõi és kortárs csoporthatások stb.) Ha ezek beépülnek a személyiségbe, harmonikus alakulása lehetséges, míg ha nem kellõen integrálódnak, akkor ismétlõdõ frusztrációk, a környezet elvárása szerinti meg nem felelés diszharmonikussá teszi a fejlõdést, ennek következménye lehet a személyiségzavar.

§ Vagy a személyiség egésze, vagy az összetevõk közötti egyensúly, illetve részeinek minõsége és kifejezõdése lehet az átlagtól oly mértékben eltérõ, hogy emiatt szenvedhet maga az egyén és miatta a környezete is. Ez az állapot csak ritkán oka valamely bûncselekménynek, s ha meghatározó szerepe nincs, legfeljebb azt mondhatjuk, hogy elõsegíthette vagy megkönnyíthette a cselekmény létrejöttét, de pszichiáter szakértõi szempontból korlátozó tényezõként sem értékelhetõ. A beszámíthatóságot csak annyiban és akkor érinti, ha megállapítható, hogy a vizsgáltnál korábban is fennállott a jelentõs személyiségzavar, amelynek talaján olyan személyiségi reakció okozta a cselekményt, mely elérte a psychosist, a kóros elmeállapot szintjét. A szexuális jellegû („Nemi erkölcs elleni…”) bûncselekmények elkövetõinél gyakran találhatunk olyan személyiségzavart, ahol az ösztönélet aberrált és ebbõl ered a cselekmény motivációja, akár erõszakos végrehajtása is. Ilyen cselekményeknél a puszta szexuális aberrációt, az ösztönzavart nem lehet úgy értékelni, hogy az érintette a beszámíthatóságot, mivel a deviáns ösztönkésztetés nem lehet olyan kényszerítõ erejû, hogy az elkövetõ ne tudna ellenállni, ha akarna. Azaz tudatában van cselekménye súlyának és képes arra, hogy ennek megfelelõen cselekedjék. A leírt kóros pszichés állapotok kórismézése esetén tehát a bíróság a megalapozott véleményt elfogadva folytatja az eljárást. Elõfordul, hogy a szakértõ az ambuláns vizsgálat alapján nem tud állást foglalni, ekkor lehetõség van pszichiátriai osztályon történõ kivizsgáltatására is. A szakértõ javaslatára ilyenkor a bíróság elrendeli az elmeállapot megfigyelését, mégpedig, ha a gyanúsított szabadlábon van, a területileg illetékes fekvõbeteg-intézetben, vagy az elõzetes letartóztatásban lévõknél az Igazságügyi Megfigyelõ és Elmegyógyító Intézetben (IMEI) történik. A megfigyelés vizsgálati eredményét megküldik az elrendelõ hatóságnak, onnan a szakértõknek, akik ezt felhasználva terjesztik elõ véleményüket.

§


/

385

KÉNYSZERGYÓGYKEZELÉS

SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK

Ha a szakértõ megállapította az elmemûködés olyanfokú kóros állapotát, amely a beszámíthatóságot kizárta s ezt a bíróság elfogadva kimondta, hogy a vádlott nem büntethetõ, a kényszergyógykezelés szükségessége merül fel. A kényszergyógykezelés nem büntetés, hanem intézkedés. Kettõs célja van: a társadalom védelme, illetõleg a betegnek minõsített vádlott gyógykezelésének foganatosítása. Errõl a Btk. 74. § (1) rendelkezik: „Személy elleni erõszakos vagy közveszélyt okozó, büntetendõ cselekmény elkövetõjének kényszergyógykezelését kell elrendelni, ha elmemûködésének kóros állapota miatt nem büntethetõ, és tartani kell attól, hogy hasonló cselekményt fog elkövetni, feltéve, hogy büntethetõség esetén egy évi szabadságvesztésnél súlyosabb büntetést kellene kiszabni.” A fenti feltételek együttes fennállása esetén az IMEI-ben történik a gyógykezelés, amelynek eredményességét, további szükségességét a bíróság, az IMEI állásfoglalását figyelembe véve, külsõ szakértõ bevonásával félévente felülvizsgálja. A kezelés megszüntetésérõl vagy további fenntartásáról a bíróság dönt. 2010. május 1.-tõl módosítás következett be, mely szerint a kényszergyógykezelés legfeljebb a bûncselekmény szerinti cselekményre megállapított tétel felsõ határának megfelelõ ideig, életfogytig tartó szabadságvesztéssel is büntetendõ bûncselekmény esetén legfeljebb húsz évig tart. Ha ezt követõen az egészségügyi törvényben meghatározott feltételek fennállása miatt szükséges, a kényszergyógykezeltet polgári pszichiátriai intézetben kell elhelyezni. Az enyhébb esetekben a bíróságnak értesíteni kell az illetékes egészségügyi szervet az elkövetõ kezelésének, gondozásának szükségességérõl, hogy az haladéktalanul megkezdhessék az Egészségügyi Törvény rendelkezései szerint.

A szenvedélybetegségek olyan magatartásmódot fejeznek ki, amelyben kémiai anyagok révén az egyén függõsége alakulhat ki. (Nem tárgyaljuk a játék-, gyújtogatási – stb. szenvedélyeket.) Az érintett személy annak ellenére sem képes lemondani a szer(ek) használatáról, hogy tudja káros következményeit (pszichés, szomatikus, szociális), a társadalom tiltását és jogi kihatásait. Azaz értékrendje szerint mindennél jobban vágyakozik a szer hatására, - vagy a kívánt eufória elérésére, vagy a hiányból fakadó diszfória elkerülése érdekében. Az alkohol kriminológiai jelentõsége nemcsak igen nagy, hanem mind az alkoholos befolyásoltságban, mind a krónikus alkoholizmus (alkoholfüggõség) következményeként elkövetett bûncselekmények számának emelkedése világjelenség. A tudatzavaroknál említettük a Btk. 25. §-át, mely szerint a 24. § rendelkezései nem alkalmazhatók arra, aki a cselekményt önhibájából eredõ ittas vagy bódult állapotban követi el. Nem vitatható, hogy az ittasság vagy más bódulat is valamilyen tudatzavarral jellemezhetõ pszichés elváltozás, ezt a tényt azonban a legtöbb ország büntetõ törvénykönyve nem veszi figyelembe, mivel az alkohol hatása általánosan jól ismert. Aki fogyasztja, nemcsak számol a mámort okozó hatással, hanem éppen azért is iszik. Az ittasságnak jelentõs szerepe van a különféle bûncselekményekben, így kriminológiai szempontból sem volna célszerû az ilyen önhibából eredõ ittasságnak vagy bódulatnak az elfogadása, ezért az elkövetõ úgy felel a cselekményéért, mintha azt józan állapotban követte volna el. A szakértõ feladata az ittasság jellegének és fokának véleményezése, de azt a bíróság állapítja meg, hogy önhibából származik-e. A kábítószerek és a kábító hatású anyagok használata az utóbbi évtizedekben az egész világon, így hazánkban is rohamosan terjed. Büntetõjogi szempontból a kábítószer megnevezés a visszaélés vonatkozásában a ve-

386

/

§


szélyes pszichotrop anyagokat is jelenti, azaz nem korlátozódik a gyógyszertani kategóriákra. A Btk. 286/A § (2) szerint kábítószeren a) a (nemzetközi) jogszabályban meghatározott anyagokat, valamint b) a pszichotrop anyagokról szóló (nemzetközi) jogszabályban meghatározott anyagokat kell érteni. Természetesen ezeknek az anyagoknak a listája állandóan bõvül, ezeket újabb és újabb kiegészítésekkel csatolják a törvényhez. Magyarországon az 1970-es években a legfõbb veszélyforrás a kábítószert pótló anyagok, a szerves oldószerek használata volt (szipuzásos halálesetek). A klasszikus kábítószerek tekintetében a tranzit jelleg dominált, napjainkra ezen kívül már kialakult a kábítószer kereskedelem belsõ piaca is. Nagyon gyakori, hogy a bódító anyagokat egymással kombinálva használják, így alakulhat ki a vegyes típusú függõség, a politoxikománia. A büntetõ jogszabályok módosításáról szóló 2003. évi II. törvény a 282. § és a 282/A-C §-ai, valamint a 283. § és a 283/A §-ai elkülönítik a kábítószerrel kapcsolatos cselekményeket. Az említett paragrafusok számos pontját vitatják és az Alkotmánybíróság is állást foglalt ebben az ügyben. Várható, hogy a jövõben változások következnek be a törvényi helyekben és azokban a szempontokban, amelyek alapján fogják feltenni a kérdéseket a szakértõnek. Az elkülönítés eredeti célja, hogy a kábítószerek termelõit, elõállítóit, szállítóit és a kereskedõket szigorúan büntessék, a próbálkozókat, a még nem függõket elriassza a kábítószerektõl, továbbá, hogy a függõséget, mint betegséget vegye figyelembe az enyhébb büntetésekkel és lehetõséget adjon – alternatív kezeléssel is – a gyógyulásra.

A kereskedõi és a felhasználói magatartás sokszor keveredik, gyakran az árusító (dealer) egyben fogyasztó is. A szakértõ feladata ezért nagyon nehéz a függõség megállapítását illetõen, mivel a vizsgálatnál legtöbbször nincs más

adat, mint amit a vizsgált elmond. Ha a büntetési tétel enyhébb a függõség esetén, nyilvánvalóan függõnek fogja mondani magát. A legtöbb terjesztõ maga is fogyasztó, s elfogása esetén természetesen függõnek vallja magát, gyakran már a zsebében hordja az elvonó kezelésrõl szóló igazolást, hogy ezzel akár el is kerülje a büntetést. A szakértõi vizsgálat kevéssé alkalmas arra, hogy bizonyítsa vagy cáfolja a függõséget, eszközei nem használhatók bizonyítékként. A szakértõi vizsgálat jellege, célja és vonzata teljesen más, mint az esetleges kezelésbe vételt célzó klinikai betegvizsgálat. Az elvonási tünetek alig objektiválhatók, többségük panasz, tehát szubjektív jelenség, valójában csak az opiát tipusúaknál észlelhetõk „megfogható” tünetek (meg a barbiturátokat használóknál, de azok nem tiltott szerek). Az aktuális bódulat kémiai kimutatásának lehetõsége korlátozott és szerenként változó jelentõségû, de pozitív esetben sem bizonyíték a függõség mellett. A szakértõ a vizsgált kétes hitelességû beszámolóján kívül legfeljebb arra támaszkodhat, ha a nyomozati iratok tartalmaznak releváns adatokat a függõ életmód tekintetében, vagy úgy fogalmaz ilyenek hiányában, hogy a függõség megállapítható, ha azt egyéb (életvezetési adatok) is alátámasztják. Ha a függõség tekintetében elegendõ „bizonyíték” a BNO 10 szerinti vágyakozás (craving) hangoztatása, akkor a szakértõi vizsgálat tulajdonképpen felesleges. Kérdezhetik a szakértõtõl az adott kábítószer fajtájára nézve, hogy a talált anyag mennyisége csekély vagy jelentõs? Ennek meghatározása nem a pszichiáter szakértõ feladata. Az irányadó mennyiségeket az 1979. évi tvr. 23. §-a rögzíti.

AZ AKARATNYILVÁNÍTÁSI KÉPESSÉG A nemi erkölcs elleni erõszakos bûncselekmények sértettjeivel kapcsolatban lehet kérdés, hogy a cselekmény idõpontjában akaratnyilvánításra képtelen állapotban volt-e és az elkövetõ ezt használta ki az erõszakos cselek-

§


mény véghezvitelére. Ez azt jelenti, hogy a sértett pszichikai adottságánál vagy állapotánál fogva képtelen arra, hogy a szexuális kapcsolat jelentõségét, következményeit felismerje. Tehát nincs módja arra – pl. szellemi visszamaradottsága miatt, – hogy a döntés élményét átélje, így nem lehet figyelembe venni az eseteleges beleegyezését. Az akaratnyilvánításra képtelen állapot vagy fennáll, vagy nem, „gyengült” vagy „korlátozott” fokozatát nem lehet véleményezni. (A védekezésre képtelen állapot a fizikai ellenállás kifejtésére vonatkozik, ez viszont nem pszichiátriai kérdés.)

A PSZICHÉS ÁLLAPOT VIZSGÁLATA POLGÁRI PERES ÜGYEKBEN CSELEKVÕKÉPESSÉG A polgári peres eljárások során a szakértõnek rendszerint a vizsgált személy ügyeinek viteléhez szükséges belátási képességérõl kell nyilatkozni. A belátási képesség és a büntetõ ügyekben vizsgált beszámítási képesség egymást nem szükségszerûen fedõ fogalmak. Lehetséges, hogy valakinek a beszámíthatósága valamely cselekmény vonatkozásában kizárt, pl. tudatzavar miatt, ugyanakkor a belátási képességét épnek véleményezzük (természetesen nem a tudatzavar idején). Ugyanez fordítva is fennállhat, pl. cselekvõképességet korlátozó gondnokság alá helyezett pszichotikust a beszámítási képességét tekintve épnek véleményezünk, pl. egy lopás kapcsán, amelynek semmi köze a kóros tartalmakhoz. Tehát a beszámíthatóság, mint büntetõjogi fogalom, nem azonos a polgárjogban használt belátási képesség fogalmával. A cselekvõképességgel összefüggõ törvényi elõírásokat a Polgári Törvénykönyv, az 1959. évi IV. törvény (Ptk.) szabályozza, amelyet többször módosítottak, az idevágó részt a 2001. évi XV. törvény. A Ptk. II. fejezetébõl a leglényegesebb elemeket ismertetjük a jelenleg hatályos megfogalmazás szerint.

/

387

Bármely jognyilatkozat érvényességének elengedhetetlen feltétele a cselekvõképesség. Cselekvõképes mindenki, akinek cselekvõképességét a törvény nem korlátozza vagy nem zárja ki. (14 év alatt cselekvõképtelen, 14 – 18 között korlátozottan cselekvõképes.) A szakértõ munkájára akkor van szükség, amikor felmerül a kérdés, hogy a perbeli személy rendelkezik-e az ügyeinek viteléhez szükséges belátási képességgel, vagy nem, azaz cselekvõképtelen. A kettõ közötti átmeneti kategória értelemszerûen a korlátozott cselekvõképesség. A Ptk. 14. § (4) kimondja: „Cselekvõképességet korlátozó gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi, akinek az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége – a pszichés állapota, szellemi fogyatkozása vagy szenvedélybetegsége miatt – általános jelleggel, illetve egyes ügycsoportok vonatkozásában – tartósan vagy idõszakonként visszatérõen nagymértékben csökkent.” Új a törvényben a § (5) pontja: Ha a belátási képesség korlátozottsága csak részleges, a gondnokolt minden olyan ügyben önállóan érvényes jognyilatkozatot tehet, amely ügycsoport tekintetében…cselekvõképességét nem korlátozza. A törvény a továbbiakban még nevesít olyan ügycsoportokat (pl. vagyonnal kapcsolatos rendelkezés, gyermekének örökbefogadásához való hozzájárulás, örökösödési ügyek, egészségügyi ellátással összefüggõ és más jogok gyakorlása), amelyek tekintetében a bíróság korlátozhatja a gondnokság alá helyezett személy teljes cselekvõképességét. A cselekvõképességet kizáró gondnokság feltételei a Ptk. 15. § (4) alatt található: „A cselekvõképességet kizáró gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi, akinek ügyei viteléhez szükséges belátási képessége – pszichés állapota vagy szellemi fogyatkozása miatt – tartósan és teljes mértékben hiányzik.” A szabályozás jogvédelmet biztosít a személy számára, ha elõnytelen jogügyletbe keveredik, de paradox módon egyben jogfosztottságot is jelent. A bíróságnak a cselekvõképességgel kapcsolatos ítéletében rendelkeznie kell a kötelezõ

388

/


felülvizsgálat iránti eljárás megindításának idõpontjáról, melynek 5 éven belül kell megtörténnie. [14/A § (1)]. Ez alól kivétel, ha a belátási képesség hiánya (kizáró gondnokságnál) véglegesnek tekinthetõ. Ez utóbbiról a szakértõnek kell a véleményében nyilatkoznia [15. § (5)].

§ kel kizárólag elõnyt szerez; megtarthatja személyi igazolványát. A kizáró gondnokság alá helyezett személy ezekkel a lehetõségekkel nem élhet.

SZERZÕDÉSKÖTÉS, VÉGRENDELKEZÉS A betegségek következtében fellépõ elváltozások önmagukban nem vezetnek korlátozáshoz, csak ha az ügyvitelhez szükséges belátási képességre is kihatnak.

Valaki a meglévõ betegsége ellenére képes lehet önálló életvitelre, hiszen betegségétõl függetlenül rendelkezhet a mindennapi önálló életvezetéshez szükséges gyakorlati ismeretekkel. Ha a bíróság elfogadja a szakértõ véleményét, kimondja a gondnokság alá helyezést. A lakóhely szerint illetékes gyámhivatal gondnokot rendel ki, legtöbbször közeli hozzátartozót, de ha ilyen nincs vagy nem vállalja, akkor hatósági gyámra bízza a gondnokoltat. További változata a gondnokságnak a Ptk. 225. § szerinti eseti gondnok kirendelése. Erre akkor kerülhet sor, ha sürgõsen kell intézkedni és a cselekvõképtelen vagy korlátozottan cselekvõképes személynek nincs gondnoka. Ilyenkor a kirendelt eseti gondnok csak az aktuális ügyben jár(hat) el. Ennek másik lehetõsége az ideiglenes gondnokság. A gyámhatóság akkor él ezzel, ha a szóban forgó személy belátási képessége tartósan és teljesen hiányzik (pl. súlyos psychosisa miatt pszichiátriai osztályra került tartósabb kezelés céljából) – ezt a gyámhivatal megkeresésére a kezelõorvosnak kell igazolnia –, s ez idõ alatt kell valmilyen hivatalos ügyét intéznie. A leírtakból kitûnik, hogy itt is a gondnok hatásköre kizáró jellegû, de hatálya egy év elteltével megszûnik. A korlátozottan cselekvõképes személy a törvényes képviselõje nélkül is intézkedhet, a következõkben: közjegyzõ jelenlétében végrendelkezhet; kisebb jelentõségû szerzõdéseket köthet; rendelkezhet munkával szerzett keresményével, nyugdíja 50%-ával; megköthet olyan szerzõdéseket, amelyek-

A polgári ügyek további területe, ahol a jogszolgáltatásnak szüksége lehet pszichiáter szakértõre. Elõzetes szakértõi vizsgálat egyik jogügyletnek sem feltétele, viszont mindkettõhöz szükséges, hogy a szerzõdõ felek, illetve a végrendelkezõ személy, az örökhagyó az ügyei viteléhez szükséges belátási képességgel rendelkezzék. Szakértõ bevonására többnyire akkor kerül sor, ha érvényességüket támadják azzal az állítással, hogy a cselekvõképesség hiányzott az ügylet idején. Szerzõdéskötés esetében többnyire élõ személyt kell megvizsgálni ahhoz, hogy nyilatkozni lehessen a belátási képességre vonatkozó kérdésre. Ezt is megnehezíti azonban, hogy hónapokkal vagy akár évekkel késõbb kerül sor a perre és így a vizsgálatra is. Az aktuális leletbõl még kielégítõ elõzményi adatok ismeretében is nagyon kényes és körültekintést, megfontolást igényel egy határozott vélemény kialakítása. Gyakran csak valószínûsíthetõ az akkori állapot milyensége. Különösen öröklési és tartási szerzõdésekben fordulhat elõ, hogy az idõs, beteges fél elõnytelennek véli korábban megkötött szerzõdését, s õ maga kívánja érvényteleníteni azzal, hogy annak idején átmenetileg fennállott kóros pszichés állapotban és nem tiszta tudattal írta alá. Az öregedés során észlelhetõ betegségek általában elõrehaladóak, folyamatosan rosszabbodnak, a fokozódó emlékezészavar, a mentális hanyatlás mellett keringési zavarokhoz társuló epizodikus tudatzavarok léphetnek fel. Mindezek különös óvatosságra intik a szakértõt a visszamenõleges vélemény formálásában. A végrendelkezés módját számos jogi elõírás szabályozza. Alapvetõ, hogy csak az örökhagyó személyes közremûködésével lehetséges, amikor halála esetére a vagyonáról rendelkezik.

§ A végrendelet lehet közvégrendelet, amelyet közjegyzõ vagy bíróság elõtt lehet tenni, vagy írásbeli magánvégrendelet, amelyet két tanú hitelesít. Szóbeli végrendeletet csak az tehet, aki életét fenyegetõ rendkívüli helyzetben van és írásban nem vagy csak jelentékeny nehézséggel végrendelkezhetne. A végrendelet érvényességét érintõ perekben a szakértõ mindig csak az iratokból alkothat véleményt, személyes vizsgálatra már nincs mód, ez jelenti a megalapozott, objektív állásfoglalás kialakításának legfõbb veszélyét. Nagyon fontos ilyenkor a korábbi orvosi leletek megléte. A tanúvallomások közül az orvosilag fontos adatok is csak nagy óvatossággal értékelhetõk, mert a tanúk érdekeltek lehetnek egyik vagy másik fél irányában. Ha sikerül kétséget kizáró módon megállapítani, hogy az örökhagyó tudatában volt annak, hogy végrendelkezik, ismerte tulajdonát, vagyonát, amirõl végrendelkezett, akkor állíthatjuk, hogy belátási (végrendelkezõ) képességével rendelkezett. Gyakran azonban itt is csak valószínûségi vélemény adható, tekintettel az ellentmondásoktól nem mentes elõzményi adatokra. Mindkét jogügyletben szerepe lehet a kezelõorvosnak, akit a bíróság a késõbbi peres eljárásban megkérdezhet volt betege korábbi állapotáról. A családorvos rendszerint hoszszabb ideje ismeri és kezeli a szóban forgó beteget, akirõl véleményt kér a bíróság, s ilyenkor a pontosan vezetett betegkarton vagy kórlap hitelesebb adatokat nyújthat, mint a puszta emlékezés egy adott idõpontra, nevezetesen a szerzõdéskötés vagy a végrendelet készítés idejére. A fekvõbeteg-intézet orvosa is kerülhet a fenti helyzetbe, mert a beteg az osztályon is végrendelkezhet. Ezt az eseményt nem mindig jelentik be a kezelõorvosnak, sõt a legtöbb esetben csak az idézése kapcsán értesül errõl. Megkérdezhetik tõle, hogy a beteg tiszta tudatú volt-e; nem befolyásolta-e valamilyen bódító hatású gyógyszer; mennyire volt szellemileg hanyatlott stb. A megfelelõen vezetett dekurzus kielégítõ adatokat tartalmazhat a megalapozott válaszhoz. Mindenképpen célszerûnek látszik, hogyha az orvosnak tudomására jut,


/

389

hogy betege végrendelkezni kíván, akinél szellemi hanyatlás, tudatzavar vagy az ítélõ-mérlegelõ képesség megromlása észlelhetõ, akkor javasolja az elõzetes pszichiátriai vizsgálatot. Házassági bontóperek során gyermekelhelyezés vagy késõbb ennek megváltoztatása iránt indított perekben az érintett összes személyt pszichológus szakértõ vizsgálja meg és ad szakvéleményt. Az igazságügyi pszichiáternek csak akkor van szerepe, ha a peres felek valamelyikénél kóros pszichés állapot (vagy annak gyanúja) áll fenn, vagy korábban kezelték is. Ennek megállapítása, illetve az utóbbi esetekben a gyermeknevelésre való alkalmasságnak értékelése a pszichiáter szakértõ feladata.

KÁRTÉRÍTÉSI PEREK PROBLÉMÁI Az élet, testi épség, az egészség megsértése miatt indított polgári perekben a bizonyítási eljárás során az igazságügyi orvos- és pszichiáter szakértõ véleményét is gyakran veszik igénybe. Több kérdésben is nyilatkoztathatják a szakértõt: baleseti vagy egyéb eredetû munkaképesség-csökkenésrõl, rokkantságról, az állapot kialakulásának okozati összefüggéseirõl, a koponyatraumák következtében kialakult akut vagy krónikus kórképekrõl, illetve maradványállapotokról.

Az ilyen esetekben a klinikus és a szakértõ sokszor szembekerül, mivel a post hoc ergo propter hoc egyszerûsítõ szemlélet ellentétben állhat azzal a követelménnyel, hogy a baleset, a sérülés, az orvosi kezelés vagy annak hiánya, nem megfelelõ volta közvetlen vagy közvetett oki kapcsolatban áll-e a következménnyel; maradványtünetekkel, különbözõ fokú rokkantsági állapotokkal, kimutathatók-e a kettõ közötti, az összefüggést igazoló ún. híd-tünetek? A pszichiátriai diagnosztika „reaktív” állapotképeinek megállapításához célszerû figyelembe venni a BNO10 kritériumait az indokolásban.

390

/


A MUNKAKÉPESSÉG VIZSGÁLATA, ÉRTÉKELÉSE ÉS VÉLEMÉNYEZÉSE PSZICHIÁTRIAI BETEGEKEN Keresõképtelen az, aki betegsége miatt a saját foglalkozásában, szakmájában szokványos körülmények között nem foglalkoztatható egészsége veszélyeztetése nélkül, ez esetben táppénzre jogosult 1 évig. Ezt különleges esetben az illetékes Szakorvosi Rendelõintézet Fõorvosi Bizottsága meghosszabbíthatja 3 hónappal, majd az Országos Szakértõi Intézet legfeljebb további 9 hónappal, de csak akkor, ha reális a remény arra, hogy keresõképes lesz. Egyébként a táppénzes év lejárta elõtt 4 hónappal megindul a munkaképesség-csökkenés mértéke megállapításának folyamata (rokkantosítás), hogy az ügyintézésre elég idõ jusson és a beteg ne maradjon ellátatlan. A beteg saját jogán is kérheti a munkaképesség-csökkenés megállapítását. A munkavégzõ-képesség változása csak abban az esetben minõsülhet rokkantságnak, ha az tartós, 1 éven belül nem várható javulás, hiánya pedig a keresõképesség végleges elveszítését jelenti általános értelemben, tehát nem függ a foglalkozástól. A munkaképességben, illetve a csökkenés fokában beállott változás értékelését minden esetben kérheti at igénylõ, ha a változást megfelelõ orvosi lelet alátámasztja. A munkaképesség elbírálásában a fenti általánosságokon kívül az újabb irányelvek a jövõben változást hoznak. Az eddigi szempontok a munkaképesség csökkenésére figyelemmel állapították meg a rokkantosítás fokát. Az újabb felfogás a megmaradt munkaképesség felmérését helyezi elõtérbe, arra ügyelve, hogy a vizsgált beteg mire képes, mivel hasznosíthatja a fennmaradt munkaképességét, illetve milyen rehabilitációs eljárással javíthat állapotán. Ezért lesz fontos az egészségkárosodás kritériumai szerint vizsgálni a beteget. Az egyes kritériumok a napi tevékenységre, a munkatevékenységre, a személyes jóléttel kapcsolatos elfoglaltságokra és a szociális részvétel minõségi és mennyiségi jellemzésére vonatkoz-

§ nak. A kritériumok szerint értékelt teljesítményt és magatartást értékelve 4 fokozat lesz megállapítható a teljes értékû munkaképességtõl az estrém fokú károsodásig, mely a munkaképesség teljes elvesztését jelenti. Az értékelés folyamatában a szakszerû kivizsgálás alapján kell az össz-szervezeti egészségkárosodás fokát megállapítani, figyelemmel a szociális és környezeti (munkakörülmények is!) tényezõkre, a klinikai prognózisra, a rehabilitációs, kompenzatorikus lehetõségekre, esetleg átképzéssel. Psychosisok esetében a nozológiai diagnózis önmagában nem döntõ a munkaképesség-csökkenés mértékére nézve, hanem tekintetbe kell venni a betegség addigi lefolyását, a heteroanamnesztikus adatokat, a családorvosi, pszichiátriai gondozói, kórházi osztályos vizsgálatok és kezelések leleteit. A szakértõk (bizottságok) számára a klinikus orvosok által megfogalmazott állásfoglalások rendkívül fontosak arra nézve, hogy összefoglalva azokat, hosszmetszetében, lefolyásának tendenciáit értékelve véleményezzék a beteg állapotát. Sajátságos, hogy olyan krónikus pszichotikusok, akiknek személyisége viszonylag kevéssé károsodott, még szórványos produktív tünetek (pl. hallucinációk) idõszakos jelentkezése esetén is jól foglalkoztathatók, míg a negatív tünetekkel (indítékszegénység, dekoncentráció, érzelmi elszürkülés, érdeklõdéshiány, mentális teljesítménycsökkenés) járó reziduális képek hordozói többnyire súlyosan csökkent munkaképességûek, vagy nem is foglalkoztathatók alacsonyabb igényû munkában sem. Számos skizofréniás beteg és az emelkedett hangulatú skizoaffektív és mániás betegek a felülvizsgálatuk során kritikátlanságból vagy presztízs okokból egészségesnek mondják magukat. Ez megtévesztõ lehet, és ha emiatt megszüntetik a rokkantságukat, teljesen ellátás nélkül maradhatnak, ezért a disszimulálók nagy óvatossággal ítélendõk meg. A munkára való képességben, a munkavégzésre való ösztönzésben döntõ a pszichoszociális környezet, a család, a lakóközösség és a munkahely légkörének gátló vagy elõsegítõ szerepe.

§ Az endogén psychosisok közül hamarabb vezetnek munkaképesség-csökkenéshez a gyorsabban progrediáló, reziduális tünetekben végzõdõ formák, míg a szakaszosan zajló skizofréniák, a ciklusos, fázisos lefolyású skizoaffektív és maniakodepresszív képek jobb prognózisúak, a munkaképesség hosszabb ideig megmaradhat, eltekintve az aktuális zajlástól, amelynek idejére a beteg táppénzre jogosult (keresõképtelen). A különféle paranoid formák jellegzetessége (de egyes maniform állapotoké is), hogy nem járnak betegségtudattal. A betegek munkájukat elhanyagolva, aktivitásukat a téveseszmék szolgálatába állítják és létfeltételeiket sem teremtik meg, természetesen a munkára való képtelenségüket sem ismerik el. Ez a csoport kezelhetõ a legnehezebben a saját táppénzük, illetve rokkantnyugdíjuk tekintetében, mivel egészségük (hamis) tudatában gyakran nem veszik fel, magát a rokkantosítási eljárást is elutasítják. Így anyagilag nemcsak saját magukat, hanem családtagjaikat is nehéz helyzetbe hozzák. A kezelõorvosnak – legyen az családorvos vagy a pszichiátriai gondozó szakorvosa – ilyenkor mérlegelnie kell az esetleges gondnoksági eljárás megindítására teendõ lépéseket, nehogy a jogos anyagi juttatástól a beteg elessék. Adott esetben ugyanis a gondnoknak kell a beteg helyett érvényesíteni a rokkantnyugdíjra irányuló igényt, majd gondoskodnia kell a megfelelõ anyagi ellátásról, mert ezek a betegek gyakran a nyugdíjat sem hajlandók átvenni. Az ilyen betegtõl természetesen azt sem lehet elvárni, hogy saját jogán kérje a rokkantosítását. Az organikus eredetû krónikus psychosisok, személyiségdestrukciók és demenciák bizonyos idõ után a munkaképesség teljes elveszítéséhez vezetnek. A beilleszkedés, illetve a mentális teljesítõképesség hanyatlásán kívül a testi alapbetegséget is meg kell állapítani, amelynek talaján a pszichés megbetegedés fellépett (pl. keringési zavar, érelmeszesedés, trauma, endokrin és anyagcsere-betegségek, daganat, gyulladás, toxikus ártalmak stb.) A mentálisan retardáltak munkára való képessége nagyon változatos képet mutat. A


/

391

legtöbb esetben a felnõttkorukra már kialakult, állapot jellegûek, s az elsajátított tudás (egyáltalán képezhetõ volt-e valamilyen fokban, gyógypedagógiai iskolában stb.), valamint a nyújtott teljesítmény adja meg, hogy munkába állítás megtörténhetett-e. Ha ez sikerült, a teljesített munkavégzés idõtartamától függ, hogy mire válhattak jogosulttá? – A súlyos és igen súlyos esetek foglalkoztatása nem jön szóba. A közepes intellektusúak legtöbbször csak ilyen célra berendezett foglalkoztatókban végezhetnek munkát (értelmileg akadályozottak), míg az enyhe fokban retardáltak viszonylag jól képezhetõk megfelelõ oktatási intézetekben (tanulásban akadályozottak), s ennek eredményeképp alakulhat késõbbi, többé-kevésbé önálló életük, önfenntartásuk, participációjuk. A nem pszichotikus jellegû, átmeneti pszichés reakciók az aktuális keresõképtelenségen kívül akkor jelenthetnek problémát a munkaképesség értékelésében, ha nagyon gyakran ismétlõdnek vagy elhúzódóvá válnak, esetleg a személyiségük torzul és ekkor már alig különíthetõk el a személyiségzavaroktól. Mindkét állapot a személyiség nívójának hanyatlásával érheti el azt a fokot, ahol a munkaképesség csökkenése véleményezhetõ. A személyiség torzulásához hozzájárulhat, illetve a rendezõdést csaknem lehetetlenné teheti a létbizonytalanság. A szociális biztonság igénye gyakorlatilag elháríthatatlan s ez társulhat a többi pszichés tényezõhöz, amelyek együttesen teremtik meg a személyiség-nívó oly mértékû hanyatlását, amely fokon a munkaképesség csökkenés vagy a rokkantság megállapítható.

AZ EGÉSZSÉGÜGYI TÖRVÉNYNEK A PSZICHIÁTRIAI TEVÉKENYSÉGRE VONATKOZÓ ELÕÍRÁSAI A pszichiátriai ellátásra az 1999. évi LXXI. és a 2001. évi XXXIV. törvények által módosított 1997. évi CLIV. törvény egyes részei vonatkoznak. Általánosságban a II. Fe-

392

/


jezet 5.–34. §-ig terjedõ része a betegek jogairól és kötelezettségeirõl, valamint a X. Fejezet (186.-192. §) a pszichiátriai betegek gyógykezelésérõl és gondozásáról. A betegellátással kapcsolatos teendõket nem tárgyaljuk, mivel azok a szakmai kérdések körébe tartoznak. Lényeges viszont az, hogy a pszichiátriai ellátás egyes formái speciális jogi ellenõrzés alatt is állnak. A fekvõbeteg-intézményekbe 3 módon kerülhet felvételre a beteg: 1. Önkéntesen, amikor a beteg a felvétele elõtt írásban beleegyezik a gyógykezelésbe. Ezzel egyidejûleg tiltakozhat a késõbbi bírósági felülvizsgálat ellen. Ha nem tiltakozik, akkor a kezelése során 30 naponként ugyanúgy ellenõrizni fogja a bíróság a kezelés szükségességét, mint a felvétel másik két módja esetén. A nyilatkozatot csak cselekvõképes beteg írhatja alá, ezt viszont a felvevõ szakorvos igazolja. Cselekvõképtelen vagy korlátozottan cselekvõképes beteg is kerülhet önkéntes felvételre, ha meghatározott hozzátartozó személyek írják alá a nyilatkozatot, de ez esetben nem tiltakozhatnak a bírósági szemle ellen, a bíróság pedig hivatalból vizsgálja a nyilatkozat érvényességét. 2. Ha a beteg magatartása veszélyeztetõ, de az osztályos felvételt elutasítja, a betegsége jellegénél fogva az intézeti kezelés nem sürgõs, akkor a pszichiátriai gondozó fõorvosa kezdeményezheti a bíróságnál a kötelezõ kezelés elrendelését. Ehhez a bíróság független igazságügyi pszichiáter szakértõt vesz igénybe, akinek vizsgálata alapján a kezelés szükségességét elrendeli vagy elutasítja. Ha a beteg az elrendelt kezelés céljából nem jelentkezik az illetékes osztályon, ismét a pszichiátriai gondozó fõorvosa jogosult a mentõszállítás igénybe vételére. (A kötelezõ kezelésnek semmi köze a büntetõ ügyeknél tárgyalt kényszergyógykezeléshez!) 3. Ha a beteg magatartása közvetlenül veszélyeztetõ, úgy az ezt észlelõ orvos (nem

§ kell, hogy pszichiáter szakorvos legyen) közvetlenül intézkedik sürgõs szükséggel a pszichiátriai intézetbe történõ beszállításról (mentõk, esetleg rendõrség igénybevételével). A felvételt követõ 24 órán belül az osztály értesíti a bíróságot, amely a kézhezvételt követõen 72 órán belül határozatot hoz a további kezelésrõl Ehhez ugyancsak független igazságügyi pszichiáter szakértõt vesz igénybe, akinek nemcsak a kezelés indokoltságát kell véleményeznie, hanem a beteg cselekvõképességét is. Ha ez a Ptk. paragrafusai szerint érintett, úgy a bíróság a véleményt megküldi az illetékes gyámhivatalnak a gondnokság alá helyezési eljárás megindítása céljából. A bíróság az utóbbi két módon felvett betegek gyógykezelésének indokoltságát is 30 naponként felülvizsgálja, független szakértõ véleményezése alapján. A rehabilitációs intézetben elhelyezett betegek kezelésének szükségességét csak 60 naponként kell felülvizsgálni. A fekvõbeteg-intézménybõl el kell bocsátani a beteget, ha a kórházi kezelés már nem szükséges, vagy ha az önkéntes beteg az elbocsátását kéri, illetve ha a bíróság a további kezelést szükségtelennek tartja. A törvény számos intézkedése közül itt csak azokat emeltük ki, amelyek a pszichiátriai osztályra történõ beutalás, felvétel és elbocsátás körülményeit tárgyalják, különös tekintettel arra, hogy bár a pszichés betegek túlnyomó többsége maga jelentkezik panasz esetén és elfogadja a kezelést akár kórházi osztályon is, de gyakoriak az olyanok is, akik nem rendelkeznek betegségbelátással és elutasítják a kezelést, holott arra szükségük van. Az ilyen betegeket akár veszélyeztetõ állapotuk miatt (pl. depressziósoknál az öngyilkosság veszélye), akár más okból áll fenn a sürgõs szükség (pl. heveny tudatzavart állapot, kezdõdõ delirium tremens), akaratuk ellenére is be kell utalni, beszállítani, osztályra felvenni és kezelni. Sokan közülük késõbb elfogadják mindazt, ami velük történt és együttmûködnek, orvosi szempontból ez a leglényegesebb. Mégis min-

§ den orvosnak tisztában kell lennie azzal, hogy a beteg akarata ellenére hozott döntés beavatkozás az emberi jogaiba, ezért szükséges a garanciális törvényi rendelkezések betartása. Ha az orvos alapos és körültekintõ vizsgálat után, megfelelõen dokumentálva hozza meg döntését, akkor a törvény alapján a bíróság el fogja ismerni az intézkedések jogosságát. Megalapozatlan, kellõen nem indokolt döntés következményeiért viszont a felelõsség rá hárulhat, ha bizonyítást nyer, hogy a beteg emberi jogait megsértette. Pszichiáter szakorvos közremûködése szükséges a következõ esetekben is: Az a beteg, aki olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid idõn belül halálhoz vezet és gyógyíthatatlan, visszautasíthatja az életfenntartó, illetve életmentõ beavatkozásokat. Ez csak akkor érvényes, ha egy 3 tagú bizottság, amelynek egyik tagja pszichiáter szakorvos, a beteg vizsgálatát követõen nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg. Ezt a nyilatkozatot a betegnek 3 nap múlva két tanú jelenlétében meg kell ismételnie. A cselekvõképes személy késõbbi esetleges cselekvõképtelensége esetére meghatározott körülmények között visszautasíthat egyes vizsgálatokat, beavatkozásokat. Ez a nyilatkozat egyebek mellett akkor érvényes, ha pszichi-


/

393

áter szakorvos egy hónapnál nem régebbi szakvéleményben igazolja, hogy a beteg döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg.

ADATVÉDELMI ELÕÍRÁSOK Az orvosnak akár klinikusi-kezelõorvosi, akár szekértõi tevékenysége során szüksége lehet a vizsgált személy esetleges korábbi egészségügyi leleteire, amelyeket vagy a vizsgálttól kap meg, vagy hivatalos úton szerezheti be. Utóbbi lehetõséggel az 1997. évi XLVII. törvény – az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl és védelmérõl – elõírásai alapján élhet. A törvény a fogalmi meghatározásokon kívül összefoglalja az adatkezelés céljait, a dokumentációk nyilvántartásával kapcsolatos feladatokat. Nagyon lényeges, hogy a vizsgált, a beteg jogosult megismerni a rá vonatkozó adatokat, ezekkel kapcsolatban az adatkezelõ köteles az orvosi titkot megtartani. Kivétel lehet, ha az érintett az adat továbbításához hozzájárult, illetve ha a törvény elõírásai szerint ez kötelezõ. Ez utóbbi eset áll fenn büntetõ ügyekben, amikor az eljáró hatóságok, az igazságügyi orvosszakértõk számára a pontos, céllal megjelölt adatok körét hivatalos, írásbeli megkeresésre kell megadni.

23. Igazságügyi toxikológia Róna Kálmán, Buris László

Igazsá gügy i tox ikol ó gia I . Róna Kálmán

BEVEZETÉS Az emberiség õsidõk óta használ különféle anyagokat, szellemi és fizikai állapotának befolyásolására. A kultikus szertartások révületétõl a szándékos mérgezésekig számtalan ok létezett – és a mai napig is létezik – a különbözõ szerek fogyasztására. A mérgekkel elkövetett emberölésekkel egyidõs a leleplezés vágya, a mérgezés bizonyításának tudományos igényébõl így alakult ki az igazságügyi orvostani toxikológia (forensic toxicology). Az igazságügyi orvostani toxikológia az analitikai kémia és a farmakológia ötvözõdése, melyben a vizsgálatot végzõ igazságügyi toxikológus feladata a vizsgált biológiai közegbõl a mérgezõ anyag kimutatása és azonosítása, továbbá mennyiségi meghatározása. Az igazságügyi orvostani toxikológia (röviden igazságügyi toxikológia) bioanalitikai vizsgálatokat végez, nem feladata a kémiai anyagok, abúzus szerek nem biológiai folyadékokból vagy szövetekbõl történõ azonossági és tisztasági vizsgálata. A toxikológia a szerves és szervetlen anyagok élõ szervezetekre kifejtett ártalmas hatásaival (adverse effects) foglalkozó tudomány, ezen belül az igazságügyi orvostani toxikológia egy önálló diszciplína, mely viszonylag közeli kapcsolatban van a klinikai toxikológiával. A klinikai toxikológia legfontosabb célkitûzései: a diagnózis felállítása, mely hasonló toxikoló-

giai analíziseken alapszik, mint amilyeneket az igazságügyi toxikológia is alkalmaz, továbbá a kémiai ágensek által megbetegített vagy környezeti expozíciót elszenvedett toxikus betegek sürgõsségi terápiája. Az idõk során változtak az említett hatások elérésére alkalmazott vegyületek, illetve az analitikai technikák fejlõdésével változtak a kimutatásukra használt módszerek is. A mai értelemben vett igazságügyi toxikológia a XIX. század elején fejlõdött ki, elsõ meghatározó képviselõje J. B. Orfila spanyol orvos volt, akit a modern toxikológia atyjának tekintenek, a törvényszéki medicina vezetõje volt Párizsban a Sorbonne-on. Orfila 1814-ben jelentette meg a „Traite des poisons ou Toxicologie Generale” címû munkáját, melyben analitikai kémiai módszerek alkalmazását javasolta a boncolások során, melyek segítségével a holttestekbõl származó szövetekbõl mutatta ki a méreg jelenlétét. Eredményeit a „Leçons de Medicinale Légale” (1823) és a „Traité des Exhumations Juridiques” (1830) címû mûveiben foglalta össze. 1836-ban J. Marsh, a késõbb róla elnevezett „Marsh próba” során az „arzén-tükör” megjelenésébõl következtetett az arzén jelenlétére a mintában, mely hosszú idõn keresztül „kedvenc” mérgezõszer volt. 1850-ben J.S. Stas a biológiai minta éteres extraktumának „dohány” szagából következtetett a nikotinmérgezés

396

/

§


tényére. Stas munkájára építve, néhány évvel késõbb Otto sikerrel izolálta az analitikai munkákhoz szükséges tisztább alkaloid szubsztanciákat.

AZ IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIA FELOSZTÁSA Az igazságügyi toxikológiában a mérgezõ anyagokat eredetük, kémiai szerkezetük, illetve felhasználási területük alapján célszerû csoportosítani. A tankönyv összeállítása során külön fejezetben (Toxikológia II.) foglaltuk össze azokat a mérgezéseket, melyek esetében az igazságügyi orvost meghatározóan a morfológiai kép segíti a helyes diagnózis felállításához, pl. sav-, lúgmarások, állati eredetû (pl. kígyóméreg) és bakteriális eredetû (pl. botulinus, tetanus toxinok) mérgek. Jelen fejezet (Igazságügyi toxikológia I.) a növényi (ópium, nikotin, sztrichnin) és ásványi eredetû mérgek (arzén) mellett leginkább a szintetikus eredetû mérgek jellemzõinek tárgyalására és kimutatására fókuszál. Magyarországon az Egészségügyi Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat adatai (2006. évi) szerint a mérgezések 77,5%-át a gyógyszerek, 9,4%-át ipari és háztartási anyagok, 5,1%-át az alkohol, 2,4%át a növényvédõ szerek, 1,7%-át a kábítószerek és a szipuzás, a maradék 3,8%-át a növények, gombák, illetve ismeretlen eredetû mérgezések teszik ki. Felhasználási területük alapján vizsgálva a mérgeket; a halálos mérgezések legnagyobb számmal a gyógyszerektõl következnek be (67,4%), ezt az ipari és háztartási anyagok követik (14,6%). A gyógyszermérgezések esetében a hipnotikum, szedatívum, anxiolitikum és antiepileptikum mérgezések a leggyakoribbak (49,5%), ezt követi a neuroleptikum és trankvilláns gyógyszer kategória (6,6%). Napjaink igazságügyi toxikológiai vizsgálatait elsõsorban az ember viselkedését, hangulatát és tudatállapotát befolyásoló pszichoaktív kémiai anyagok kimutatására irányuló vizsgálatok és az ehhez a célzott toxikológiai vizsgálathoz használt, számítógép által vezérelt, ún.

„kapcsolt” (tandem), elválasztástechnikaispektroszkópiai mûszerkombinációk használata jellemzik. Paracelsus (1493-1541) megállapítása „Minden anyag méreg….csak az adag az, mely nem teszi mérgezõvé” ma is érvényes, így az igazságügyi toxikológusnak fel kell készülni egyéb szerves és szervetlen eredetû mérgek kimutatására is. Az igazságügyi toxikológiai vizsgálatok I. fejezetésben az alábbi felosztásban tárgyalhatók: Ã

Ã

Ã

Posztmortem igazságügyi toxikológia (postmortem forensic toxicology). Gyógyszerek és metabolitjaik, etilalkohol és más illékony anyagok, szén-monoxid és más gázok, fémek és egyéb toxikus kémiai anyagok jelenlétének, illetve hiányának igazolása, mennyiségi meghatározása elhunytak testnedveibõl és szöveteibõl. Véleményezni kell, hogy a vizsgálatok eredménye után megismert kemikáliák milyen mértékben járultak hozzá a vizsgált személy halálához. Az emberi teljesítményt befolyásoló szerek vizsgálatára és a befolyásoltság jellegére irányuló igazságügyi toxikológiai vizsgálatok (human performance toxicology). Etilalkohol és drogok vagy egyéb kémiai anyagok jelenlétének meghatározása vagy hiányának igazolása vérbõl, vizeletbõl, nyálból, kilélegzett levegõbõl, illetve egyéb speciális biológiai mátrixokból, mely eredmények ismeretében véleményezni kell az adott személy viselkedésében bekövetkezett változásokat, illetve a kimutatott szerek hatására jelentkezõ befolyásoltságot. Abúzus szerek testfolyadékokból történõ meghatározása (forensic drug testing). Abúzus szerek és metabolitjaik jelenlétének vagy hiányának meghatározása biológiai folyadékokból, elsõsorban vizeletbõl a korábbi fogyasztás igazolása vagy cáfolása céljából.

Gyakorlati megfontolások alapján a tankönyvben ez utóbbi két területet, melyekben módszertan szempontjából jelentõs az átfedés,

§

23. TOXIKOLÓGIA

összevontan tárgyaljuk. Fontos tudni, hogy vizsgálat tárgyát képezõ vegyület lehet egy posztmortem vizsgálat eredménye, de ugyanez a vegyület szerepelhet az abúzus szerek testfolyadékból történõ meghatározási vagy a befolyásoltság megállapítására irányuló vizsgálatok között is. Az igazságügyi orvosi toxikológia a testidegen anyagok biológiai folyadékokból történõ meghatározásával sok esetben nélkülözhetetlen bioanalitikai információt szolgáltat az oxiológiai jellegû klinikai toxikológiát mûvelõ gyakorló orvos számára is. Az oxiológiai jellegû klinikai toxikológiát a kórkép szenzációszerû, gyors kialakulásából adódóan a sürgõs beavatkozás szükségessége jellemez. A gyógyító munka mellett sajnálatosan elõforduló túladagolások, gyógyszercserék és mérgezések klinikai kezelése és toxikológiai felderítése is ide tartozik.

AZ IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIAI VIZSGÁLATOK SORÁN HASZNÁLATOS BIOLÓGIAI MÁTRIXOK Az élõ személyekbõl (antemortem) és a halottakból (posztmortem) származó minták esetében a szóba jöhetõ biológiai mintaforrások eltérõek; antemortem esetben teljes vér, plazma, vizelet, nyál, haj míg a posztmortem toxikológia a felsoroltakon túl a szövet mintákat, gyomor tartalmat, liquort, epét, tüdõt, izomés zsír szövetet, csarnok vizet stb. is felhasználja, mint biológiai mátrixot. A biológiai mátrixokban a vizsgálandó molekulák meghatározóan más-más „formában” (anyavegyületmetabolit-konjugátum) vannak jelen és különbözõ koncentrációt érnek el. Vér

A befolyásoltság kérdésének megválaszolásához a teljes vérbõl vagy plazmából történõ analízisre van szükség. A vizsgálandó vegyüle-

/

397

tek és metabolitjainak mennyiségi meghatározásához ez a legmegfelelõbb testfolyadék. Mennyiségi meghatározáshoz rendszerint perifériás vérmintát használunk, elhunyt esetében a vena femoralisból, esetleg a vena jugularisból, élõ személy esetében a vena cubitalisból veszünk vért. A posztmortem vizsgálatok esetén trauma, sérülés vagy egyéb ok miatt elõfordul, hogy a mell- vagy hasüregbõl „merítenek” vérmintát, melyben a vizsgálandó vegyületek koncentrációja lényegesen eltér a vénák vérkoncentrációjától, ezek a minták mennyiségi meghatározásra nem, csak minõségi vizsgálatra alkalmasak. Pozitív eredményük jelzi az adott szer használatát, illetve az expozíciót, azonban sok szubsztancia meglehetõsen gyorsan eltûnik a keringésbõl. Vérbõl gázok és illékony anyagok is meghatározhatók, így pl. a hemoglobin szén-monoxid-telítettsége vagy a véralkoholszint-meghatározás élõkbõl és elhunytakból is megtörténhet. A szív üreges régióiból (cardialis vér) jelentõsebb mennyiségû és általában magasabb koncentrációjú vér nyerhetõ, mint a perifériákból. Screen vizsgálatokra így elõszeretettel használják a cardialis vért szemben a metabolitokat is tartalmazó vizelettel. Több szerzõ próbálkozott mennyiségi összefüggést találni a cardialis (c) és perifériás (p) vérbõl mért koncentrációk között. Gyógyszerek esetében ez a hányados (c/p) viszonylag tág intervallumban mozog. Fontos tényezõk a c/p arány kialakulásában az adott vegyület típusa, megoszlási térfogata, az adott koncentrációja, fehérje kötõdése, pKértéke és a halál beállta és boncolás között eltelt idõ. Posztmortem redisztribúció. A különbözõ anatómiai helyekrõl vett posztmortem vérmintákból mért koncentrációk eltérõek, részben a halál pillanatában még tökéletlen megoszlás részben a véralvadás különbözõ mértéke miatt, de fõként hogy a halál után a nagyobb koncentrációjú helyekrõl passzív diffúzió indul meg az alacsonyabb koncentrációjú helyek irányába. Ez a folyamat különösen intenzív a fokozott zsíroldékonyságot vagy a cardialis

398

/

§


vérkoncentrációhoz képest jelentõs szöveti koncentrációt mutató anyagok esetében. Továbbá nagy c/p hányadossal bíró és a megoszlási térfogat >3 l/kg vegyületek esetében fokozott a posztmortem redisztribúció. A gyomorbél traktus, máj, tüdõ és a szívizom a fõ forrásai a posztmortem redisztribúciónak. A tüdõ és a máj között a pleuralis és peritoniális folyadék a „közvetítõ” a testidegen kémiai anyagok számára. A posztmortem diffúzió májból a vena cava jobb szívfél (>bal szívfél) irányba különösen intenzív. A tüdõ esetében az alveolusok nagy felülete, vékony sejtmembránjai és az igen jelentõs vaszkularizáció mind a redisztribúciót segíti. A posztmortem véralkoholértékeket befolyásolja a gyomor alkoholtartalma, mely a halál beállta után a vena femoralis irányába diffundál. A vér posztmortem változásai. A posztmortem toxikológiai analízis teljes vérbõl történik, a vörös vérsejt és szérum szétválasztása rendszerint lehetetlen. A szakirodalomban fellelhetõ terápiás és toxikus koncentrációk általában plazma- (szérum-) analízisbõl származnak (lásd 28-4. táblázat). A mért koncentrációk teljes vér/plazma aránya nemcsak kémiai anyagonként és metabolitonként különbözõek, hanem attól is függnek, hogy élõ vagy elhunyt személytõl származnak, továbbá a halál beállta után idõben változnak. A gyógyszer-koncentrációk már az agónia során változnak, a hypoxia hatására csökken az intracelluláris pH, melynek hatására a bázikus gyógyszerek felhalmozódnak a sejtekben, mely pH hatás a neutrális és savas gyógyszerekre sokkal kevésbé jellemzõ. A halál beállta után az elsavasodás a 4-5 pH-értéket is eléri, lényeges változások következnek be a sejtfal ioncsatornáiban, változik az ionerõsség, károsodik a lysosoma membrán, továbbá a sejtmembrán enzimatikus bomlása következtében szétesõ sejtfal nem akadályozza meg, hogy az enzimek kijussanak a környezetükbe, melynek eredményeképp autolitikus bomlás is beindul. Mindez elõsegíti a gyógyszerek redisztribúcióját az extracelluláris térbe. A posztmortem vér elõször koagulál, majd újra

folyékonnyá válik, víztartalma változó, rendszerint 60–90% között mozog. A bélflóra inváziója nemcsak a szövetek, hanem a vér irányába a hõmérséklettõl függõen beindul, aminek eredménye a lipidek, szénhidrátok és fehérjék bomlása mellett lassú pH-emelkedés, mely újabb kémiai anyag koncentráció változást okoz. A különbözõ kémiai anyagok esetében eltérõ mértékû szintetizálódási és bomlási folyamatok indulnak el. A legismertebb és talán legjelentõsebb az alkohol esete, amit külön fejezetben tárgyalunk (Befolyásoltsági vizsgálatok/posztmortem alkoholfermentáció és alkoholos rothadás.) Az észterázok hatására az észter típusú gyógyszerek, glükuronidok bomlanak (pl. morfin-glükuronidok), redukció hatására nõ a nitro-benzodiazepinbõl az amino-metabolit mennyisége, ugyanakkor GHB szintetizálódik a neurotranszmitter gamma-aminovajsavból.

Vizelet

A kémiai vegyületek és metabolitjaik rendszerint jelentõs koncentrációban akkumulálódnak a vizeletben. Az antemortem akut fogyasztás (pl. kábítószer) feltárásához legtöbbször vizeletminták használatosak. Az élõkbõl történõ drogszûrésnél, mivel szankcionálandó vegyületek kimutatása (vagy cáfolása) a vizsgálat célja, a vizelet-mintavétel során a manipulációkra gondolni kell. (Az in vivo és in vitro manipulációkról bõvebben a „Befolyásoltsági vizsgálatok” fejezetben.) A vizeletminták analitikai jelentõségüket nemcsak a bennük kiválasztódott vegyületek viszonylag nagyobb koncentrációinak, hanem a hosszabb idõablaknak is köszönhetik, ami alatt azt az idõt értik, ameddig a szóban forgó vegyület a fogyasztástól számítva még detektálható az adott testfolyadékban. Fehérje- és lipidmentessége következtében a vizelet jól használható biológiai folyadék mind az immunanalitika, mind az elválasztástechnikák számára.

§ A vizeletkoncentrációk és a farmakológiai hatás között nincs korreláció. Posztmortem vizsgálatok során a negatív eredmény esetén elképzelhetõ, hogy az expozíció és a halál beállta között rövid idõ telt el. A vizelet-pH viszonylag széles intervallumban változhat; a bázikus tulajdonságú vegyületek sokkal nagyobb mértékben választódnak ki a savas kémhatású vizeletben, míg a gyengén savas karakterû vegyületek inkább az enyhén lúgos vizelettel ürülnek.

23. TOXIKOLÓGIA

/

399

A haj az adott szer fogyasztásának retrospektív feltárására is alkalmas, a haj hosszának függvényében, akár éves nagyságrendre visszamenõen szegmentanalízis végezhetõ. Nyál

Antemortem akut abúzusszer-fogyasztás (kábítószer) feltárására speciális, nyálból történõ szûrõvizsgálati tesztek is használatosak. A szervezetbe jutott hatóanyag és a nyálból kimutatott kábítószer mennyisége között a korreláció sajnos nem minden esetben megfelelõ.

Haj

A haj, mint biológiai mátrix akár antemortem, akár posztmortem vizsgálatok során a krónikusan szedett gyógyszerek, illetve kábítószerek kimutatására is alkalmas. A haj hosszától függõen abban a vizsgálandó hatóanyagok hosszú ideig, akár hónapokon keresztül nyomon követhetõk, lehetõséget teremtve ezzel az akut tünetek lezajlása és a vér- (vizelet-) mintákból való meghatározhatóság megszûnése után, az idõben jóval korábbi fogyasztás objektív igazolására. A hajból, mint biológiai mátrixból történõ vizsgálatokat a krónikus kábítószer-fogyasztás igazolására a hetvenes évek vége óta alkalmazzák. A fogyasztás idõbeli lefolyása a hossznövekedés sebessége (0,9-1,2 cm/hónap) alapján becsülhetõ fel. A kábítószerek hajba történõ beépülésének mechanizmusa még nem teljesen tisztázott: egyesek szerint a melanin poliionos szerkezete révén elektrosztatikus és ionos kötést képes létesíteni bizonyos vegyületekkel. Egy másik tanulmány szerint albínó állatok szõrébe beépülve is találtak kábítószereket, amely a cisztein SH-csoportjával való keresztkötés kialakulásával magyarázható. Mások szerint a beépüléshez három tulajdonsággal kell rendelkeznie a szernek: melaninaffinitással, bázicitással és lipofilitással. A hajminta gyûjtése a fej vertex posterior régiójáról történik, mert itt a legkisebb a hajnövekedés variabilitása, a növekedõ fázisban levõ hajszálak száma pedig nagyrészt állandó (85%), és kevéssé befolyásolja az életkor vagy a nem.

Epe

Posztmortem vizsgálatok során az epe jól használható testfolyadék, különösen, ha vizelet nem áll rendelkezésre. Az epe folyadékból jól mérhetõ az alkohol is, meglepõen jó a korreláció a véralkohollal is, ezen kívül az epében viszonylag nagy koncentrációban vannak jelen a morfin és a benzodiazepin-származékok is. Az epébõl mért gyógyszerszintek általában magasabbak, mint a vérkoncentrációk.

Üvegtestfolyadék (csarnokvíz)

Posztmortem esetekben a csarnokvíz egy sor gyógyszer és biokémiai marker kimutatására alkalmas. Különösen jól használható annak tisztázására, hogy a mért véralkohol halál utáni rothadásból vagy valóban alkoholfogyasztásból származik.

Máj

A posztmortem toxikológiai vizsgálatok során a leggyakrabban vizsgált szerv, ugyanis a legtöbb toxikus szubsztancia a májban magasabb koncentrációt ér el, mint a vérben. A májból származó toxikológiai eredmények kivérzéses esetekben különösen értékesek, bár tudni kell, hogy néhány gyógyszer diffúziója a vé-

400

/

§


konybélbõl a bal máj-lebeny irányába különösen intenzív.

Gyomor-gyomortartalom

A gyomortartalom vizsgálatából az elfogyasztott mérgezõ anyag minõségére és menynyiségére igen értékes információ nyerhetõ.

Agy

Sok gyógyszer és lipofil szubsztancia farmakológiai hatásának elsõdleges helye az agy, ilyenek pl. az antidepresszánsok, narkotikumok. A halogenált szénhidrogének akkumulálódási helye a központi idegrendszer szövetei. Sajnos a toxikológiai szakirodalomban ritkán tüntetik fel, hogy az agyból mért koncentrációk milyen anatómiai régióból származnak.

Vese

Minthogy a legtöbb metabolit a vizelettel választódik ki, a vese szövet jól használható gyógyszer azonosításra. Feltételezett nehézfém mérgezés esetén is célszerû a vese vizsgálata is.

AZ IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIA ANALITIKAI MÓDSZEREI Az igazságügyi toxikológiai analízisek során – bizonyos esetekben – az elvileg szóba jöhetõ = vizsgálandó xenobiotikumok száma igen jelentõs, több százezer is lehet. Ekkor a vizsgáló toxikológus kiindulási támpont hiányában az ismeretlen vegyület(ek) megtalálásához valamilyen analitikai logisztikát alkalmazó szisztémás toxikológiai analízist (STA) alkalmaz (részletesebben lásd posztmortem igazságügyi toxikológia). Egyszerûbb a helyzet az abúzus szerek toxikológiai vizsgálatánál, ekkor ugyanis ismert a

meghatározandó vegyületek, illetve vegyületcsaládok köre, melyeket célzott toxikológiai vizsgálat során rendszerint két szinten; egy szûrõ (screen), majd egy azt követõ megerõsítõ (konfirmáló) vizsgálattal próbálnak felderíteni, illetve jelenlétüket bizonyítani. A szûrések legtöbbször egy „vegyületcsaládra” irányulnak, amikor több, farmakológiailag és kémiailag hasonló tulajdonságú (pl. oldhatóság, polaritás) vegyület kimutatásának irányába történnek vizsgálatok. Megerõsítõ vizsgálatra csak a szûrõvizsgálat pozitív esetei kerülnek, a szûrõvizsgálat negatív eseteit – a nemzetközi gyakorlat alapján – nem vizsgálják tovább. A megerõsítõ vizsgálat során a vegyületcsalád korrekt azonosítása mellett a kvantitatív meghatározás is megtörténik. Az igazságügyi toxikológiai gyakorlatban – bizonyos célzott vizsgálati esetekben (pl. alkohol vizsgálat) – elõfordul, hogy a screen elmarad, és a vizsgálatra egybõl a konfirmációs vizsgálatoknál használatos nagy teljesítményû kromatográfiás rendszerek alkalmazásával kerül sor. Az igazságügyi toxikológiai analízis során szakmai elvárás, hogy a kimutatott vegyületek azonosítása több, egymástól független, különbözõ analitikai információt szolgáltató úton történjen. Ez a gyakorlatban két, ún. pozitív azonosítást jelent, melyhez vagy két eltérõ kromatográfiás analízist végeznek, vagy spektroszkópiai detektorral felszerelt ún. „kapcsolt” elválasztástechnikai-spektroszkópiai mûszerkombinációkkal végzik a vizsgálatokat. Az utóbbi esetében a retenciós paraméter (elsõ információ) mellett spektroszkópiai adatok jelentik a második, az elõzõtõl független analitikai információt.

IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIAI SZÛRÕVIZSGÁLATI ANALITIKAI MÓDSZEREK A szûrõvizsgálatok legtöbbször gyors, egyszerû, olcsó, elõkészítõ vizsgálatot nem igénylõ nagyteljesítményû módszerek. Ilyenek az im-

§

23. TOXIKOLÓGIA

munanalitikai (immunoassay) eljárások, elsõsorban a fluoreszcens-polarizációs-immunassay-k (FPIA), de más hagyományos immunanalitikai (pl. EMIT) és kompetición alapuló inhibíciós tesztek (pl. kinetic-interaction of microparticles in solution – KIMS) is léteznek. Míg a RIA, EMIT, FPIA, KIMS rendszerekhez mûszerre és toxikológiai laboratóriumra van szükség, addig az ún. kazettás gyorstesztek az immunanalitikai készülékekkel elérhetõ vizsgálati hatásfoknál alig gyengébb eredményekkel, de mûszer és laboratóriumi háttér nélkül mûködnek. A gyorstesztek hátrányai közül ki kell emelni, hogy nem kvantitatív módszerek és a mérési eredmények sem dokumentálhatók olyan szinten, mint a mûszeres méréseknél. A point-of-care (POCT) rendszereket a vizeletbõl, illetve a nyálból történõ analízisekhez fejlesztették ki, kifejezetten gyorsteszt céljára. A teszt könnyen és gyorsan (kb. 5 perc) elvégezhetõ, vizuálisan értékelhetõ. A vizelet felcseppentése után a vizsgált minta festékkel (vagy kolloid arannyal) jelzett antitest-konjugátummal keveredik el, és egy membrán pórusai mentén vándorolni kezd. Amennyiben a vizsgálati anyag nem tartalmazza az abúzusszert vagy annak koncentrációja a teszt érzékenységi határa alatt van, a kötetlen, festékkel jelzett antitest-konjugátumok hozzákapcsolódnak a membrán felszínén kötött állapotban

23-1. ábra

Gyorsteszt

/

401

lévõ antigén-konjugátumokhoz, és ennek eredményeképpen egy színes csík jelenik meg a teszt-zónában, a szóban forgó drog jele mellett. Ha a mintában a drogszint a teszt érzékenységi határát eléri vagy azt meghaladja, a festett antitest-konjugátum megköti a szabad drogmolekulákat és egy antigénfestett antitestkomplex képzõdik, megakadályozva a (rózsaszín) csík kialakulását (23-1. ábra). Az immunkémiai vizsgálatok során a méréshez szükséges mérendõ anyag–antigén–antitest reakción kívül más antigének is hozzákötõdhetnek az antitesthez és kereszt-reaktivitást eredményezhetnek. A vizsgáló tesztek így álpozítiv eredményeket is produkálnak, a teszt „hatásfokát” a specificitás fogalmával jellemzik, mely egy vizsgálat sorozatban a negatívnak minõsített esetek aránya a valóban negatív esetekhez viszonyítva. A gyorstesztek használata során mindig gondolni kell arra, hogy még a legjobb gyorstesztek esetében is a specificitás, illetve a szenzitivitás rendszerint 96–98% körül van, a velük kapott eredmény csak tájékoztató jellegû. A vizsgálat szenzitivitása azt jelenti, hogy a valóban pozitív eseteket milyen arányban minõsítik pozitívnak. A sík geometriájú vékonyréteg-kromatográfia (TLC) a legegyszerûbb (gyakorlatilag analitikai mûszert nem igénylõ) elválasztástechnikai lehetõség szûrõvizsgálatok kivitelezésére. A rendelkezésre álló autentikus standardok számától függõen több különbözõ „futtató” eluenst használnak, a kialakított screen rendszerekben kapott foltok denzitometrálhatók és így mennyiségi meghatározás is végezhetõ. Napjainkban ennek a szûrõvizsgálatnak mûszeres változata nagyfelbontású folyadékkromatográfiát és ultraibolya detektálást (HPLC/UV) alkalmaz, a gyakorlatban dióda–soros detektor (lásd alább) segítségével a vizsgált vegyület UV spektrumának on-line vizsgálatával valószínûsítik egy adott komponens jelenlétét a mintában (lásd spektrális detektorok). Ezek az UV-TOX rendszerek spektrum könyvtárakat használnak, a mérésbõl származó spektrumot összevetve a könyvtárból származóval, a szükséges azonossági

402

/


kritériumok teljesülése esetén több ezer toxikus vegyület, köztük a kábítószerek is kimutathatók. A rendszerek teljesen automatizáltak, elõkészítést nem igényelnek.

IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIAI MEGERÕSÍTÕ (KONFIRMÁCIÓS) VIZSGÁLATI ANALITIKAI MÓDSZEREK A szûrõvizsgálat pozitív eredménye esetén megerõsítõ vizsgálattal kell bizonyítani a kémiai család jelenlétét, pontosítani kell, hogy a család melyik tagját (tagjait) mutatta ki a szûrés (azonosítás) és mennyiségi meghatározást kell végezni. Ismert vegyületre irányuló célzott bioanalitikai vizsgálat esetén, hasonlóan a megerõsítõ analitikai toxikológiai vizsgálathoz – validált, kromatográfiás elválasztásokon alapuló, spektrális elveken mûködõ detektort alkalmazó analitikai módszert használunk, azonban ezekben az esetekben a screen elmaradhat.

Mintaelõkészítés

A biológiai mátrixból a meghatározandó kémiai anyagokat ki kell nyerni, megfelelõen tisztítani (elsõsorban a fehérjéktõl, lipidektõl, sóktól stb.); alkalmassá kell tenni az extraktumokat az analitikai mûszerekbe történõ injektálásra. Az igazságügyi toxikológiai vizsgálatok során a biológiai minták vizsgálatokhoz való elõkészítésének három alapvetõ módszere használatos; a folyadék-folyadék extrakció (LLE), a szilárd fázisú extrakció (SPE) és a szilárd fázisú mikroextrakció (SPME). A folyadékfolyadék extrakció során a meghatározandó vegyületeket a biológiai mátrixból vízzel nem elegyedõ szerves oldószerrel nyerik ki. Mivel az extrahálandó vegyület vagy metabolitja általában szerves sav vagy bázis, ahol az ionizált forma oldhatósága a szerves oldószerben alacsony, a biológiai közegben pH-állítással szo-

§ rítják vissza az ionizációt. Erõsen ionos vagy amfoter karakterû vegyületek estében a kinyerés hatásfoka növelhetõ ionpárképzõ alkalmazásával. Ekkor egy ún. elleniont (counter-ion) adnak a biológiai mintához nem sztöchiometrikus mennyiségben, melynek hatására ionasszociátumok képzõdnek, melyek már sokkal jobban oldódnak a szerves fázisban. A pH, az ellenion minõsége és koncentrációja, a szerves oldószer megválasztása, mind befolyásolhatja az elválasztás hatásosságát. A szilárd fázisú extrakció (SPE), lényegében specifikus elúciós folyadékkromatográfia miniatürizált alkalmazása a minta kinyerésére a biológiai mátrixból. Az SPE oszlopokkal kapcsolatos munkafázisok könnyen automatizálhatók, mely lehetõséget teremtett a minta elõkészítés (SPE) és a mûszeres analitikai mérés on-line összekapcsolására. Robbanásszerûen tört be az igazságügyi toxikológiai minták elõkészítésének területére a szilárd fázisú mikroextrakció (SPME), mely napjaink legdinamikusabban fejlõdõ bioanalitikai minta elõkészítése. A szenzitív analitikai technikák kiegészülve az SPME-vel lehetõvé tették olyan kis térfogatban hozzáférhetõ és alacsony koncentrációjú mintákból is a kábítószerek meghatározását, mint a nyál vagy az izzadmány (veríték). Az egyre nagyobb jelentõséggel bíró, hajból történõ toxikológiai vizsgálatok is elõszeretettel alkalmazzák az SPME technikát. Az SPME során egy kvarc szálra felvitt, különbözõ polaritású szorbensekkel bevont „drótszerû” eszközt merítenek a minta oldatba vagy a minta feletti, zárt gõztérbe (headspace) és egy bizonyos idõ elteltével a meghatározandó vegyület molekulái szorbeálódnak a szál felületén (23-2. ábra). Megoszlás jön létre aminek eredményeképp a meghatározandó vegyület(ek) jelentõsen dúsulnak a kvarc szálon lévõ szorbensben. A mintavevõ eszközt ezután az analitikai mûszer injektorába helyezik (legtöbbször automatizált a folyamat, on-line) ahol hõ vagy oldószer hatásra deszorpció következik be és a meghatározandó minták az analitikai rendszerbe jutnak.

§

23-2. ábra

23. TOXIKOLÓGIA

/

403

Az SPME elve (dr. Garay Ferenc anyagából)

Kromatográfiás analízis

A mintaelõkészítés után a meghatározandó vegyületek dinamikus szorpciós-deszorpciós folyamatokon alapuló, a migrációs különbségeket kihasználó, nagy hatékonyságú elválasztási módszer, a kromatográfia segítségével egymástól elválasztva kerülnek minõségi és mennyiségi analízisre. Az elválasztott vegyületek valamilyen kémiai-fizikai tulajdonságuk mérése alapján különböztethetõk meg és mennyiségük meghatározható. A kromatográfia relatív módszer, a minõségi azonosításhoz minden esetben autentikus standardokkal kell összevetni a vizsgált minta retenciós paramétereit. Mint említettük az igazságügyi toxikológiai vizsgálatokból származó vizsgálandó anyag és a standard azonosságát két – egymástól független – információs forrásból származó pozitív azonosításnak kell alátámasztania. Ez történhet két különbözõ kromatográfiás rendszer alkalmazásával, de egyszerûbb, gyorsabb, és gyakoribb, ha kromatográfiás és spektrális (pl. tömeg-, UV-spektroszkópia stb.) mintaazonosítás történik. Az utóbbi években az igazságügyi toxikológiai analitika területén szinte kivétel nélkül

gáz- (GC), illetve folyadékkromatográfiát (HPLC) használnak analitikai módszerként. A kromatográfiás retenciós tulajdonságok melleti spektrális azonosítás rendkívül megnöveli a kvalitatív meghatározások biztonságát. Ezt a gyakorlatban dióda-soros (diode-array, DAD) vagy tömegspektrometriás (MS) detektorok alkalmazásával érik el. A dióda-soros detektorok speciális folyadékkromatográfiás UV detektorként mûködnek, de nem használnak monokromátort, a teljes „fehér” (kevert) fényt áteresztik a mintán és ezután egy optikai rendszer bontja szét a fényt különbözõ hullámhosszúságú összetevõkre. A felbontott, különbözõ diszkrét hullámhosszúságú fénykomponensek külön-külön specifikus dióda mérõegységre (dióda-sor) jutnak, ahol megtörténik az abszorbancia mérés. Így a szokásos abszorbancia-idõ összefüggés egy harmadik dimenzióval, a hullámhosszal egészül ki, aminek következtében háromdimenziós (abszorbancia, hullámhossz, idõ) információs tér keletkezik. Ez megfelelõ ábrázolásban egy földrajzi domborzatra emlékeztet, melynek különbözõ, egymásra merõleges metszetei a kromatogramok (abszorbancia-idõ), az UV spektrum (abszorbancia-hullámhossz), illetve az izoabszorban-

404

/

23-3. ábra


§

A kokain fragmentációja és tömegspektruma

cia görbék. Megfelelõ számítástechnikai háttérrel a kromatográfiás csúcsok különbözõ pontjaihoz tartozó UV spektrumok így vizsgálhatók, lehetõvé téve a kromatográfiás és spektrális csúcsazonosítás egyidejû alkalmazását, illetve az autentikus standardokkal történõ összevetést. A toxikológiai vizsgálatokban a gáz- és folyadékkromatográfiás elválasztásokat tömegspektrometriás detektálásokkal kombinálva (GC/MS, LC/MS) rendkívül érzékeny, specifikus és szelektív analitikai vizsgáló módszereket alkalmaznak. A kromatográfiás elválasztás után a mérendõ vegyületek egy ionforrásba

jutnak ahol ionizációt szenvednek, fragmentálódnak (kisebb „darabokra” törnek) és ahonnan pozitív vagy negatív töltésû ionokként „kerülnek” ki. A keletkezett ionsugarakat az analizátorok (tömeganalizátorok) tömeg és töltés szerint vizsgálják és a vizsgált molekulákra egyedileg jellemzõ tömegspektrumot hoznak létre. A tömegspektrométer által szolgáltatott ionintenzitás – töltésegységre jutó tömeg (m/z) függvénykapcsolat a tömegspektrum, mely adott körülmények között minden vizsgálandó molekulára ujjlenyomatszerûen jellemzõ. A 23-3. ábra a kokain esetében mutatja a keletkezõ ion-fragmentumokat és a

§

23. TOXIKOLÓGIA

hozzátartozó tömegspektrumot, a legintenzívebb jelet a 82 tömegû „bázis csúcs” adja, a 303 tömegû, pozitív töltésû ion a „molekula ion”. A minõségi azonosításra kitûnõen használható tömegspektrum hozzárendelhetõ a kromatogramon megjelenõ csúcsokhoz, hasonlóan, mint a DAD felvétel során a kromatogramhoz az UV spektrum. Mind a GC/MS, mind az LC/MS készülékek tömegspektrométerét „megduplázva”, tandem rendszereket hoznak létre (GC/MS/MS vagy LC/MS/MS), melyek segítségével a többkompensû bioanalitikai mérések során keletkezõ, esetlegesen interferáló vagy zavaró ionfragmensek kiszûrhetõk, csökkenthetõ a kémiai zaj, ami további kimutatási határ csökkenést eredményez.

POSZTMORTEM IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIA A hirtelen, váratlan rendkívüli halálok (jogi kategória) esetén a vizsgálók (hatóság, patológus, igazságügyi orvos) toxikológiai vizsgálatot is kérnek. Az igazságügyi toxikológus az esetleges mérgezõ anyag kimutatása érdekében minden rendelkezésére álló információt felhasznál a vizsgálathoz, pl. az elhunyt környezetében talált üres gyógyszeres, vegyszeres dobozok, a halott boncolása során az orvos által észlelt, toxikológiailag használható jelek (szagok, szervek szín és szöveti elváltozása stb.), a halál beállta és a boncolás közötti eltelt idõ (posztmortem változások a biológiai mintákban) stb. Fontos az elhunyt diszpozíciós tényezõinek (antemortem faktorok) ismerete, melyek jelentõs hatással bírnak az elhunyt szervezetébe került anyagok koncentrációjának kialakulására, melyeket az eredmények interpretálásánál felhasználunk. Támpont nélkül a több százezer szóba jöhetõ vegyület közül a holttestben jelenlévõ(k) kimutatása és menynyiségi meghatározása leginkább a „tû a szénakazalban kereséshez” hasonlítható. Az igazságügyi toxikológus az igazságügyi orvos kérése alapján elõször elvégzi a célzott vizsgálatokat; alkohol és más illékony vegyüle-

/

405

tek, gázmérgezés (elsõsorban szén-monoxid esetleg cián), diatóma, szervetlen anyagok (arzén, ólom stb.), majd a szûrõ és megerõsítõ kétfázisú vizsgálati stratégia szerint abúzusszerek irányába immun-analitikai és az egyéb szerves vegyületek irányába elválasztástechnikai szûrõvizsgálatot alkalmazva. Ezután következik a megerõsítõ vizsgálat, mely szerves vegyületek esetén mindig elválasztás-technikai mûszeres mérést jelent.

ANTEMORTEM FAKTOROK A toxikológiai reakciókban is mutatkozó egyéni megnyilvánulásoknak számos oka ismert. Az azonos dózisra jelentkezõ eltérõ farmakodinámiás hatás nagysága függ a nemtõl, testsúlytól, életkortól, máj- és vesefunkciótól, az egyidejûleg szedett gyógyszerektõl (gyógyszer-gyógyszer interakció), a táplálkozástól (gyógyszer-étel interakció), a rassztól (földrajzi környezet) és végezetül a leglényegesebb: a genetikai variabilitástól. A metabolizáló enzimek, transzport fehérjék és receptor fehérjék szintézisét kódoló, azonos génlocuson lévõ allél génpár egyikén eltérõ információt hordozó genetikai kód alakulhat ki, vagy maga a génpár változhat meg (single nucleotid polymorphism – SNP), mely mutációk polimorf metabolizmust okoznak, mely részben oka lehet a toxikus hatásoknak. A gyógyszer-metabolizmus leggyakoribb formája az oxidáció (hidroxiláció, dealkiláció stb.), melyben meghatározó szerepe a citokróm P-450 (CYP) enzimrendszernek van. Jelentõs toxikológiai relevanciával bír a legismertebb CYP polimorfizmus a CYP2D6 gén polimorfizmusa, továbbá a CYP2C19, melyek mai ismereteink szerint a napi klinikumban használatos számos gyógyszer metabolizmusát is érintik. A CYP enzimek legnagyobb mennyiségben a májban és a vékonybélben fordulnak elõ, de aktivitásuk kimutatható a tüdõben, vesében és agyban is. Mivel gyógyszer-kombinációk alkalmazása során nem ritkán kap a beteg mikroszomális enzimeket gátló, illetve induká-

406

/


ló gyógyszereket, az ilyen kombinációknak a metabolizmusra, illetve áttételesen toxikus mellékhatást okozó hatása kiszámíthatatlan. A nem CYP eredetû transzporterek polimorfizmusa is számottevõ toxikológiai relevanciával bír, melyek közül kiemelendõ a P-glikoproteinek szerepe a toxikus gyógyszerszintek kialakulásában. Toxikológiai problémát okoz, hogy a CYP izoenzimek nagy affinitású, alacsony metabolikus-kapacitású enzimek, melyek szubsztrátokkal könnyen telíthetõk és gátolhatók. Sok antipsychotikus szer – különösen a neuroleptikumok – a CYP2D6 izoenzim inhibitorai is egyben, a metabolizmusukban CYP2D6 izozimet igénylõ gyógyszerek együttadása esetén toxikus mellékhatások alakulhatnak ki. Pl. amennyiben a monoterápiában önmagában nem kellõen hatásos készítmények mellé szelektív szerotonin reuptake gátlót pl. fluoxetint adnak, a fluoxetin CYP2D6 enzimgátlása következtében a korábban adott készítmény által kiváltott intoxikáció várható; jelentõs plazmaszint emelkedéssel, illetve kardiotoxicitás következhet be. Néhány jelentõs opioidról és abúzus szerrõl ismert, hogy a CYP2D6 enzim szubsztrátja (pl. tramadol, codein, dextrometorfan, hidrocodon, p-metoxiamfetamin (PMA), illetve nem utolsósorban az ecstasy (MDMA) vagy inhibitora (pl. (-)-cocain, pentazocin stb.) a szóban forgó enzimnek. A tramadol racém vegyület, CYP2D6 enzim által mediált metabolizmusa során O-demetiltramadol (ODT) továbbá a CYP2C19 hatására N-demetiltramadol (NDT) is keletkezik. A (+)-ODT affinitása az analgetikus hatásért elsõsorban felelõs -opioid receptorokhoz kb. kétszázszor nagyobb az anyavegyületnél. Napjainkban már több tucat fatális tramadol eset kapcsán vált ismerté, hogy korreláció létezik az ODT, illetve NDT koncentráció és a CYP2D6 allél aktivitása között, így különösen nagy az intoxikáció veszélye az ultragyors metabolizálók esetében. Valószínûsítik, hogy gyenge metabolizálók (PM) esetében nagyobb a toxikológiai kockázata azon szerek fogyasztásának, melyek

§ CYP2D6 enzimen keresztül oxidálódnak és inaktiválódnak (pl. PMA, metilamfetaminszármazékok). MDMA fogyasztásakor az intenzív metabolizálók (EM) esetében ugyanakkor felszaporodik a neurotoxikus katekolamin metabolit mennyisége. PM-k esetében ugyan kisebb a krónikus fogyasztással járó neurológiai kockázat, ugyanakkor nõ az akut toxikológiai esemény bekövetkezésének veszélye.

A SZISZTÉMÁS TOXIKOLÓGIAI ANALÍZIS A szisztémás toxikológiai analízis (STA) során valamilyen „kémiai logikai út” mentén próbálják az intoxikációt – legtöbbször halált – okozó vegyületet a biológiai mintákban megtalálni. Támpont rendszerint nincs, vagy minimális (pl. a boncolási lelet), a korábban feltehetõen elvégzett célzott vizsgálatok valószínûleg nem vezettek eredményre. A vizsgálat megtervezése során figyelembe kell venni, hogy milyen biológiai mátrixok állnak rendelkezésre, milyen analitikai eszközpark használható az elvégzendõ „general unknown screening” (GUS) kivitelezéséhez, milyen háttér információkkal rendelkezünk. Fontos megjegyzés: nincs két egyforma eset. Ha lehetséges, a GUS kivitelezéséhez elsõsorban vért használnak. A legtöbb információval a mért koncentrációk értelmezéséhez a vérbõl mért értékek esetében rendelkezünk. A befolyásoltság kérdésének megállapításához úgyis szükség van a vérkoncentrációk ismeretére. A vizelet is széles körben használt testfolyadék a GUS céljára, de az izolálási (kinyerési) eljárások elõtt szükséges lehet a konjugátumok megbontása, hogy kromatográfiásan mérhetõ vegyületeket kapjunk. A szövetminták közül a máj vizzel vagy puffer oldattal készült homogenizátuma és a gyomortartalom vizsgálata a leggyakoribb. A kinyeréseknél vegyületcsoportok izolálása a cél; pl. poláris-apoláris, savas-neutrálisbázikus karakter stb. A LLE alkalmazása során pH állítás után gyakran használják az etilacetátot, a dietilétert, az aceton-kloroform

§

23. TOXIKOLÓGIA

(1:1), diklórmetán-aceton (2:1), diklórmetánizopropanol-etilacetát (1:1:3) elegyét. Napjainkban az SPE technikákkal, illetve több különbözõ szorbens kombinációival kromatográfiás mérésre alkalmas tiszta extraktumok nyerhetõk. A kinyert, tiszta izolátumokból az analitikai vizsgálat történhet TLC, HPLC/DAD, LC/MS és GC/MS vizsgálattal. Újabban kifejezetten igazságügyi-klinikai toxikológiai „célmûszernek” tekinthetõk az LC/MS/MS tandem készülékek, melyek pásztázó (scan) üzemmódban a kiválasztott tömeg értékek néhány sec, gyors változtatásával (multi reaction monitoring, MRM) egy injektálásból néhány perc alatt akár több száz vegyületet is képesek azonosítani (23-8. ábra). Megfelelõ informatikai és spektrum könyvtár támogatással ezek a „data dependent acquisition” (DDA) eljárások korábban elképzelhetetlen analitikai lehetõséget kínálnák.

SZÉN-MONOXID-MÉRGEZÉS A szén-monoxid (CO) tökéletlen égésnél keletkezõ, szagtalan, nem irritáló, levegõnél minimálisan könnyebb, színtelen gáz. Míg korábban széntüzelésû kályhák, tûzhelyek, a világító gáz volt a CO-mérgezés forrása, napjainkban a lakások fûtõ- és vízmelegítõ berendezéseinek (kazánok, vízmelegítõ bojlerek) helytelen szerelésébõl adódó füstgáz visszaáramlás és a tûzesetek okozzák a legtöbb intoxikációt. A cigarettafüst szén-monoxid-koncentrációja hozzávetõleg 4%. A kipufogógáz jelentõs COtartalma (0,5–10%) is oka lehet, mind az akut, mind a krónikus mérgezésnek. A levegõ COkoncentrációja autópályák mentén 2–50 ppm, erõs városi forgalomban ez az érték a 100 ppmet is elérheti. Ugyanakkor kb. 25 ppm (29 mg/m3) értéket tartják a még elfogadható határértéknek. A szén-monoxid felszívódása és eliminációja változatlan formában a tüdõn keresztül történik, kevesebb, mint 1%-a oxidálódik metabolikus úton CO2-dá. Szabad levegõn felezé-

/

407

si ideje 4-5 óra, tiszta oxigén adásával ez az érték 80 percre csökken. A szén-monoxid kötõdése a hemoglobinhoz reverzíbilis, szén-monoxid–hemoglobin (CO-Hb) képzõdik. A szén-monoxid a vörösvértest (vvt) oxigénkötõdését csökkenti, így szöveti hypoxiát hoz létre mivel affinitása a hemoglobinhoz 250-szer erõsebb az oxigénnél. Jelentõs affinitásánál fogva az alacsony koncentrációjú gáz belélegzése is már erõsen befolyásolja a vörösvértestek O2-szállító kapacitását. A CO-Hb koncentrációja egy átlagos nem dohányzó városlakó esetében 1–2 %, dohányzó esetében 5–6%. A passzív dohányzás következtében 1,5 óra alatt a nem dohányzó CO-Hb-értéke kb. 40%-kal nõ, ha cigaretta füstös helységben tartózkodik. A CO még a mioglobinhoz is kötödik továbbá reagál a hemtartalmú fehérjékkel (citokróm). Ezek a hatások együtt felelõsek a szövetek, sejtek hypoxiájáért. A kialakuló vér CO-Hg telítettség függ a környezõ levegõ CO-tartalmától, a behatás idejétõl és a pulmonális ventilációtól is. Veszélyes CO-Hb telítettség akkor is kialakul, ha a környezõ levegõ CO-koncentrációja az oxigénkoncentrációjának töredéke. 5-10 óra alatt az 50, 100, 200 ppm CO levegõkoncentráció 8, 16 és 30% CO-Hb telítettséget eredményez. A CO toxikus hatását számos tényezõ befolyásolja, pl. életkor (csecsemõk), illetve bizonyos betegségben szenvedõk érzékenyebbek a szén-monoxid mérgezõ hatására (pl. magas alapanyagcsere szinttel járó betegségek, anaemia, cardiovascularis stb.). A magzat különösen érzékeny a szén-monoxid-mérgezésre, a placentáris barrieren a gáz szabadon hatol át. Az akut mérgezés tünetei a CO-Hb koncentráció függvényében a 23-1. táblázat szerint alakul. Enyhébb mérgezés esetén a beteg állapota napokon belül rendezõdhet, súlyosabb mérgezés után comatosus állapot és központi idegrendszeri elváltozások maradhatnak vissza. Látáscsökkenés, demencia, memóriazavar, személyiségváltozás viszonylag gyakran alakul ki, míg ritkán elõforduló szövõdmény a Parkinson-tünetcsoporthoz hasonló marad-

408

/


§

23-1. táblázat A hemoglobin szén-monoxidtelítettsége és a klinikai tünetek CO-Hb kon- Klinikai tünetek centráció

10%

Nincs, de romlik a monoton munka végzõ képesség

20%

Enyhe fejfájás, vasodilatatio, dyspnoe, arrhythmia

30%

fejfájás, lüktetõ érzés a halántéktájon, enyhe gyengeség, esetleg adinamia

40–50%

fejfájás, víziók, hányinger, hányás, collapsus, syncope, adinamia, halál

60–70%

syncope, kóma, deprimált légzés és keringés, convulsiók, halál

80%

gyenge pulzus, szabálytalan légzés, rövid idõn belül halál

90% felett

néhány percen belül halál

vány tünetek. A fejfájást agyvizenyõ jeleként értékelik. A késõi neurológiai károsodás a kezelt szén-monoxid-mérgezések több mint 10%-ban jelentkezik. Krónikus mérgezés jelentõsebb klinikai tünetei a fejfájás, a menstruációs ciklus változása, anaemia, tachycardia, palpitatio, depresszió és ingerlékenység. Krónikus mérgezés a tartósan 5-10% szén-monoxidot tartalmazó környezetben dolgozók körében alakul ki (pl. közlekedési rendõrök, garázsmunkások). A posztmortem vizsgálat során feltûnõ a hullafoltok élénkvörhenyes színe, de élénkvörhenyes az izomzat és a parenchymás szervek metszéslapja is (23-4. ábra). A vér jellemzõen világosvörös, folyékony, a tüdõk puffadtak, vizenyõsek, a szív külhártyája alatt pontszerû vérzések láthatók. A súlyos szén-monoxidmérgezésnél agyvizenyõ focalis-haemorrhagiás necrosisok, petechiák és perivascularis lágyulások jelennek meg. A globus pallidus bilateralis necrosisát jellegzetesnek tartják, és említik a molyrágásszerû lágyulások kialakulását is. A CO-Hb koncentráció posztmortem növekedésével a tartósan vízben lévõ holttesteknél számolni kell, mivel a vízben lévõ mikroorganizmusok hatására a mioglobin és hemoglo-

23-4. ábra Pontszerû vérzések, lágyulások heveny CO-mérgezésben, illetve szimmetrikus lágyulások a törzsdúcmagokban CO-mérgezésben

bin anaerob bomlásánál szén-monoxid keletkezik. A boncolási leletet és a diagnózist a vér hemoglobin CO telítettségének kvantitatív meghatározása teszi egyértelmûvé. A meghatározások nátrium-fluoridot tartalmazó, sötétben 4 ºC-on tárolt teljes vérbõl történnek, napjainkban leginkább spektrofotometriás módszerrel, mely során az oxihemoglobint kémiai kicsapással elválasztják a CO-Hb-tól, majd a szûrletet 570 és 630 nm-n mérik. A negatív vér szûrlete színtelen, átlátszó, míg a pozitív vér szûrlete élénk piros-rózsaszín. A vizsgálat során minden alkalommal 100%-os, telített kontrollt is készítenek (CO-dal telítik a vérmintát). Hibaforrás: bakteriális hatásra is keletkezhet CO, illetve denaturálódik a hemoglobin. A bomlott Hb-t nem lehet CO-val telí-

§

23. TOXIKOLÓGIA

teni, továbbá rothadt holttestekben a H2S képzõdése zavarhatja a CO-Hb mérését. Napjainkban HS-GC/FID mérést is használnak, mely során a CO-t felszabadítják a CO-Hb kötésbõl, a CO-t hidrogénnel metánná konvertálják Ni jelenlétében (postcolumn származék készítés) és a képzõdött metánt mérik.

CIÁNMÉRGEZÉS A ciánvegyületek okozta intoxikációnál a hidrogéncianidnak (cián-hidrogén, HCN), illetve a sóinak (kálium-cianid, KCN) és (nátrium-cianid NaCN) van gyakorlati jelentõsége. A cián-hidrogén erõsen párolgó, jellegzetesen keserûmandula szagú folyadék, forráspontja 26 °C (szobahõmérsékleten gyakorlatilag gáz). Már 1 ppm mennyisége észlelhetõ a levegõben, bár a populáció kb. 50%-a képtelen felismerni a jellegzetes mandula illatot. A kálium- és nátrium-cianid levegõn állva bomlanak, cián-hidrogén és -karbonát keletkezik. A cián vegyületeit a fémfeldolgozás során és a féregirtásban használják. A ciánvegyületekkel okozott mérgezés nem gyakori az igazságügyi orvostanban, laboratóriumokban történnek gyakrabban mérgezések. Különbözõ mûanyagok, poliuretán, nitrocellulóz és nitrogén tartalmú anyagok égésénél viszonylag nagy mennyiségben keletkezhetnek ciánvegyületek. Cianidforrás még az acetonitril, akrilnitril, illetve különbözõ csonthéjas gyümölcsök magvainak fogyasztása után is keletkezik ciánvegyület. Egészséges személyek szöveteibõl és vérébõl is kimutatható a cianid, az étkezéssel és a dohányzással kerül a szervezetbe. Nem dohányzók esetében általában 0,004 mg/l, dohányzóknál 0,006 mg/l a plazma cianid koncentrációja. 4 ºC-on tárolt vérben a cianid meglehetõsen stabil, de szoba hõmérsékleten, néhány hét alatt a vér cianid tartalmának jelentõs része eltûnik. Orális adagolásnál a felszívódó méreg a májon át jut a keringésbe és a májban jellegzetesen alakul át. A cianid dózisának kb. 80%-a

/

409

máj méregtelenítési folyamatában rodanáz enzim hatására tioszulfáttal reagál és tiocianát keletkezik, mely kevésbé mérgezõ és a vizelettel kiválasztódik. A vizelet normális tiocianátkoncentrációja 1–4 mg/l nem dohányzók és 3–12 mg/l dohányzók esetében. A kilélegzett levegõ is tartalmaz hidrogéncianidot. Toxicitási szempontból leggyorsabb hatású az iv. injekcióban adott méreg, vagy a ciánhidrogén belehelése. Rendkívül gyors a felszívódása, a ciánhidrogén gáz másodperceken belül hat és okoz tüneteket. A kálium-cianid per os bevitele után a gyomorsósav hatására cián-hidrogén keletkezik, aminek gyors felszívódása már ismert. Hasonlóan jó a felszívódása az intakt bõrön át is. A csontmagvú gyümölcsök magvainak túlzott fogyasztása is mérgezéshez vezethet. Ezekben cianogén glikozid – amigdalin – található, melybõl a béta-glükoronidáz segítségével hidrolízissel cián-hidrogén szabadul fel. Az amigdalin a ciántartalmú növényi glikozidok (nitrilozidok) közé tartozik, kémiailag; d-mandulasav-nitril-â-glükuronát. Megtalálható a keserû mandula és csonthéjas gyümölcsfélék magjában (pl. barack, cseresznye, szilva, õszibarack) de az almamagban is. Híg savak vagy az amigdalin mellett található emulzin enzim hatására benzaldehidre, két molekula cukorra (glükózra és fruktózra), valamint hidrogéncianidra bomlik. Ismert a keserû mandula mérgezõ volta, rágásra, összetörésre szabaddá váló emulzin hatására hidrogéncianid keletkezik, általában 50 szem keserû mandula jelent halálos adagot egy felnõtt számára és 10 szem egy gyermeknek. Toxikus hatása a terminális oxidációs rendszer gátlásán alapszik, a citokrómoxidáz a cianidokkal komplexet képez. A piruvát oxidálódása leáll, laktáttá redukálódik, ami laktát-acidosishoz vezet. A fulladás bekövetkezik mert a transzportált oxigént a szövetek nem tudják felvenni. A hidrogén-cianid halálos adagja kb. 100 mg, a káliumcianidé 200 mg. 0,2–0,8 mg/m3 cianid légkoncentráció már jelentõs tüneteket okozó mérgezést válthat ki, annak ellenére, hogy 8 órán keresztül elviselhetõ légkoncentráció 10 ppm (11 mg/m3). 110

410

/


ppm 1 órán belül már halált okozhat. A fatális kimenetelû mérgezések vérszintje 1–50 mg/ml, átlagosan 10 mg/ml körül van. A mérgezéssel kapcsolatban megjegyzik, hogy nem a vérszint, hanem az intracellularis koncentráció a jelentõs. A klinikai tünetek közül a vér élénkvörhenyes színe, a boncolásnál a hullafoltok és a szervek világos vörhenyes elszínezõdése a vér oxigénhiányának a jele és ez a szöveti oxigén felhasználás csökkenésének következménye, így a vénás és artériás vér oxigéntelítettsége csaknem egyforma. A mérgezés felismerése a jellegtelen tünetek miatt nehéz. A jellegzetes szag ritkán észlelhetõ. Az akut mérgezésben kialakuló tünetek, fejfájás, tachypnoe, gyengeségérzés más mérgezésnél is megjelenhetnek. Gyors hatású méreg, percek alatt halál következhet be, az elõbb említett tünetek gyorsan folytatódnak, stupor, apnoe, majd convulsiók alakulnak ki és így áll be a halál. Legkorábban a laktát-acidosis észlelhetõ. A krónikus mérgezés viszonylag kevéssé ismert, fémfeldolgozók használnak rendszeresen ciánvegyületeket, ezektõl elképzelhetõk a krónikus mérgezés, azonban esetükben inkább ismétlõdõ kisebb akut mérgezési formákra lehet gondolni. A ciánmérgezés boncolása hasonló a szén-monoxid-mérgezés leletéhez. A hullafoltok, a szervek, szövetek világos vörhenyesek, a vér cseresznyepiros, folyékony. A gyomortartalom keserûmandula illatú, a gyomornyálkahártya bõvérû duzzadt, vérzéses gastritis képét mutatja. A kórismézést a toxikológiai vizsgálat igazolja, a kimutatáshoz szükséges 1 mg/ml koncentrációt az alkalmazott HS-GC/N-P szelektív detektorok már képesek érzékenyen kvantifikálni. Léteznek GC/MS módszerek is, ekkor származékképzésre is szükség van.

ILLÉKONY VEGYÜLETEK ÁLTAL OKOZOTT MÉRGEZÉSEK Szerves oldószerek belélegzése – szipuzás – évek óta a kábítószer fogyasztás közel

§ 20%-ot jelenti. Jellemzõen a gazdaságilag fejletlen társadalmakban (pl. Dél-Amerika országaiban) 25%-ot is elér ez az arány, míg az USA-ban vagy más erõs gazdasággal rendelkezõ országokban 15% alatt van (pl. Egyesült Királyságban 4–10%). A szipuzók között magas arányban a hátrányos helyzetû, kisebbséghez tartozók és sajnos fõleg fiatalok találhatók. A halálesetek 90%-ban férfiakon, jellemzõen 14-19 év közöttieken fordul elõ (a halálesetek 70%-a 20 év alatti). Szomorú statisztikai adat, hogy az összes tinédzser haláleset 5%-a illékony szubsztanciaabúzus eredménye, illetve, hogy a tinédzser halálesetek egyharmada az elsõ használat során következik be. A használati módok változatosak; lehet belégzés nyitott vagy hevített edénybõl („sniffing”), történhet belégzés mûanyag zacskóból („bagging”) vagy anyaggal átitatott szövetrõl („huffing”). Elõfordul az orális használat is, ekkor itallal vagy szájba fecskendezve történik a fogyasztás. A használt szerek között ragasztószerek, festékek, javító folyadékok, paszták, aeroszolos anyagok hajtóanyaga, öngyújtófolyadékok (propán- butángáz tartalma miatt), szerves oldószerek (toluol, heptán, hexán, triklóretilén, metiletilketon, metilénklorid), vegyszerek, üzemanyag és inhalációs narkotikumok belélegzése, illetve beadása szerepelhet. Az elterjedést segíti a könnyû hozzáférhetõség, olcsóság, a szer használatának eltitkolhatósága és az, hogy használata nem illegális (23-5. ábra). Ezen szerekkel történõ mérgezések, az illékony anyagok belehelése heveny bódulathoz hasonló állapotot okoz. A hatás gyorsan kialakul és gyorsan megszûnik. Fellép az eufória, a gátlások oldódnak, hallucináció, amit ataxia, confusio, hányinger, hányás követ. Komoly gondot okoz, hogy nincs elõjele annak, hogy súlyosabb intoxikáció alakulna ki, ugyanakkor a hirtelen halál szívmegállás miatt bármikor, figyelmeztetõ jelek nélkül bekövetkezhet. Statisztikai adatok szerint kb. 20%-os gyakoriságban mûanyag zacskó okozta asphyxia, respiratoricus dystress vagy vagusstimuláció vezethet a hirtelen szívmegálláshoz (nõ az endo-

§

23. TOXIKOLÓGIA

/

411

ügyi dolgozók (könnyebb hozzáférés) által abúzus szerként használt intravénás narkotikumok (pl. propofol) vagy inhalálható halogenált szénhidrogének (pl. desfluran, sevofluran, isofluran, enfluran, halothan: 2-bromo2-kloro-1,1,1-trifluoroetán) analízise is HS-GC/MS vizsgálattal biztosított. Az illékony vegyületek halált okozó intoxikációjának vizsgálata során agy- és tüdõszövet-vizsgálat is történik.

23-5. ábra

Szipuzás

gén katekolaminok iránti érzékenység mely kamrafibrillációhoz, hirtelen szívhalálhoz vezet), máskor a halál oka lehet gyomortartalom aspirációja (20%) vagy az abúzus alatti trauma (10%). Több mint 50%-ban a direkt toxikus hatást („Sudden Sniffing Death”) a cardialis toxicitás és a légzési elégtelenség váltja ki. Az akut használat során általánosságban 5-10 mg/l vérkoncentrációk alakulnak ki. Pl. 127 ppm toluol inhalációja során (a limit 100 ppm) 8 órás intervallumban a vérkoncentráció 0,4-6,7 mg/l között változott. A toluol dózisának 80%-a hippursavként távozik a vizelettel. A legtöbb esetben a keletkezõ metabolit a kilélegzett levegõvel vagy a vizelettel távozik, a metabolitok gyakran toxikusabbak, mint az anyavegyület. Régóta tartó szipuzás perifériás neuropathiát (n-hexán használatánál) okozhat, toluol vagy klórozott szénhidrogének krónikus használatánál idegrendszeri károsodás, máj-, vese- és szívkárosodás alakul ki. Késõi szövõdmények: tüdõfibrosis, gócos agylágyulás, csontvelõ-elégtelenség, polyneuropathia. Az igazságügyi toxikológiai analízis során az alkalmazott GC/MS vizsgálatoknál kimutatott toluol egyértelmû indikátora a szipuzásnak. Napjainkban egyre gyakoribb az öngyújtó utántöltõ flakonokból származó alifás szénhidrogén (propán, bután stb.) abúzus, ami után a vérbõl, illetve agy- és tüdõszövetbõl a szénhidrogének kimutathatók gázkromatográfiával (HS-GC/MS). A többnyire egészség-

FÉMEK ÁLTAL OKOZOTT MÉRGEZÉSEK A fémek (és fémionok) a legrégebben ismert mérgek közé tartoznak, viszont napjainkban a fejlett országokban a velük történõ akut mérgezés ritkaságnak számít. Azonban krónikus mérgezést ipari és környezeti szenynyezõdések bárhol a világon kiválthatnak. A fémmérgezések általában heveny gastrointestinalis tünetekkel járnak, melyek elõterében véres hányás, hasmenés, gyomortáji görcsök szerepelnek, fémes íz érzése a szájban. A fémmérgezések toxicitása függ a szervezetbe bejutás útjától és az elfogyasztott szer oldhatóságától, vegyértékétõl, a méreg kémiai formájától (szervetlen só vagy organikus forma), továbbá, hogy milyen mértékben kumulálódnak a szervezetben. Hatásukat részben a bekerült kémiai anyag által okozott enzimgátlás miatt fejtik ki, másrészt bizonyos esetben intenzíven metabolizálódnak, és a keletkezõ metabolitok fejtik ki toxikus hatásukat. A fémek kimutatására néhány egyszerû, kvalitatív teszt ma is használható. Pl. Reinschteszt a gyomortartalom arzén-, antimon-, bizmut- és higanyexpozíciójának kimutatására vagy a klasszikus kolorimetriás Gutzeit-teszt a gyomor arzéntartalmának szemikvantitatív meghatározására. A modern igazságügyi toxikológiai gyakorlatban a fémtartalom-meghatározásokat elektrokémiai, illetve különbözõ optikai atomspektroszkópiai vagy tömegspektrometriás módszerrel végzik. Az elektrokémiai stripping potenciometria lényege, hogy egy munkaelektródra elektrolízissel leválasz-

412

/


tott fémek megfelelõ oldószer hatására – az adott fémre jellemzõ potenciálon – leválnak az elektródról. Minden egyes fém esetében a levált fém mennyisége arányos a minta adott fémtartalmával. Az elektrokémiai módszer alternatívája az atomabszorbciós spektrometria, azonban jelentõs hátránya hogy nem használható szimultán multielem-analízisre. Az induktív csatolású plazma optikai atom emissziós módszerek (ICP-OES) 80-90 elem kimutatását és mennyiségi meghatározását teszik lehetõvé gerjesztett szabad atomok, illetve ionok fény emissziójának felhasználásával. Napjainkban az induktív csatolású plazma tömegspektrométer (ICP-MS) a nagy érzékenységû, multielemanalízis „arany standardja”, mellyel akár a nehézfémek biológiai mátrixokból történõ meghatározását, akár az adott elem izotóparánymérését is el tudják végezni.

Arzén

Az arzén (As) a tizenkettedik leggyakoribb elem a Földön, gyakorlatilag az összes élõlényben megtalálható. A természetben elemi állapotban (0 vegyérték) is elõfordul, de 3 és 5 vegyértékû vegyületei gyakoribbak; ilyenek a realgár (As2S2), az auripigment (As2S3) és oxigénvegyületei (As2O3, As2O5). Az expozíció eredhet a vízbõl, a szennyezett talajból, tengeri organizmusokból, melyek gazdagok az arzén metilált formájában (2 mg/kg). A tengeri rák és homár arzéntartalma a 22 mg/kg-ot is elérheti. Az ivóvíz arzéntartalmának még elfogadható értéke 0,01 mg/l, egyes helyeken ennél nagyságrenddel szennyezettebb a víz. Az Alföld egyes kútjainak arzéntartalma több alkalommal vezetett elhúzódó mérgezést okozó arzén felhalmozódáshoz. Napjainkban a legjelentõsebb arzénforrást bizonyos peszticidek jelentik. A táplálkozással egy átlagos felnõtt naponta 0,025-0,033 mg/kg arzént fogyaszt. Normális körülmények között az átlagos egészséges felnõtt vérének vagy vizeletének arzén koncentrációja kisebb, mint 0,001 mg/l. Felezési idõ 7 óra. Trauma következtében el-

§ hunytakból mért átlag szöveti As-koncentrációk; agy: 0,009, tüdõ: 0,007, máj: 0,033, vese: 0,011, haj: 0,307, köröm: 0,252 mg/kg. Vízben nehezen oldódó, színtelen, szagtalan vegyületei erõsen mérgezõek. Vegyületei közül az arzén-szulfid használatos volt az ókorban, fekélyes területek gyógyítására használták. A 3 vegyértékû vegyületei igen toxikusak [pl. nátrium-arzenit (NaAsO2, arzéntrioxid (As2O3)]. Az utóbbi vizes oldatát a múlt század elején gyilkosságok elkövetésére hazánkban is gyakran alkalmazták. A fém arzén nem mérgezõ, a gyomor-béltraktusból nem szívódik fel. Akut mérgezést követõen az arzén-trioxid mintegy 80%-a szívódik fel, metabolizáció során kevésbé mérgezõ monometil-arzénessav és dimetil-arzénessav keletkezik és ez az arzénnel együtt a vizelettel ürül. Toxicitását az adja meg, hogy az SH-csoportokhoz kötõdik, kelátot képez, és így a sejt oxidációs folyamatait károsan befolyásolja. Az arzén-trioxid halálos adagja 120–200 mg, mérgezés esetén a szervezetben mért koncentrációja: vérben: 0,5–3,3 mg/l, májban 29 mg/kg, vesében 15 mg/kg, hajban 200 mg/kg, agyban 1,7 mg/kg. Az akut mérgezés a bevitelt követõen rövid idõn belül kialakulhat, mintegy 15 perc elteltével égõ szegycsont mögötti fájdalom, ez az epigastrium felé terjed, hányinger, hányás. A hányadék gyomortartalmat, késõbb véres nyákot tartalmaz. Dehidráció és collapsus a heveny stádium elején bekövetkezhet, a kifejezett gastrointestinalis izgalom tenesmust és hasmenést okoz, mely rizslészerû és vékonybélnyálkahártya-cafatokat tartalmazó széklet. A fokozott folyadékveszteség miatt a bõr száraz, petyhüdt lesz, szemek beesettek, oliguria alakul ki, mely uraemiába mehet át. Boncolási lelete nem jellemzõ, a gyomornyálkahártyán pontszerû vérzések, duzzanat, erosio alakul ki, ha az arzéntrioxid szubsztancia formájában került bevitelre, úgy a nyálkahártyán fel nem oldott arzéntrioxid szemcséket találunk. A vékonybélben choleriform enteritis alakul ki, a vese megnagyobbodott, duzzadt. A diagnózis a toxikológiai vizsgálat után adható meg.

§

23. TOXIKOLÓGIA

/

413

Az arzén, nagyobb mennyiség bevitelét követõen, rövid idõn belül megjelenhet a hajhagymákban. Mintegy 30 órával a bevitel után a haj arzéntartalma kórjelzõ lehet. Krónikus mérgezésnél az arzén kumulálódik, a szaruképletekben halmozódik fel, de jelentõsen nõ a csont és a májszövet arzéntartalma is. Ezek a képletek hosszú idõn keresztül megõrzik a lerakódott arzént. A májban ennek késõbbi következménye a cirrhosis. Kiemelhetõ még a klinikai jelek közül az arzén okozta melanosis, ez hyperkeratosissal, hiperpigmentációval jár, a súlyvesztés és perifériás neuropathia. A Mee’s-féle fehér csík a körömben, bõratrophiával együtt ugyancsak az arzén intoxikáció jele lehet. A arzén vegyületei közül az arzén-hidrogén (AsH3) a legtoxikusabb, színtelen, jellegzetesen fokhagyma szagú gáz. Ahol arzéntartalmú fémek redukciója vagy elektrolízise történik ott számolni kell keletkezésével. Tünetei: hányás, abdominalis fájdalom, haemolysis, haemoglobinuria, sárgaság, oliguria, anuria. A boncolási képet a vese elváltozása jellemzi, a haemolysis miatt a kivezetõ csatornák hemoglobin-cylinderekkel teltek. A maximális még elviselhetõ AsH3-koncentráció a levegõben 0,05 ppm, ha az arzén-hidrogén koncentrációja a levegõben 150 ppm, azonnali halál következik be, 25-50 ppm-nél rövid expozíció (30 perc) is halálos lehet. Arzén-hidrogén által intoxikálódott személyek szerveiben posztmortem mért koncentrációk: vérben: 0,4 mg/l, májban 2,7 mg/kg, vesében 1,4 mg/kg, agyban 0,6 mg/kg, vizeletben 0,2 mg/l.

ivóvíz, azonban gyakoribb, hogy rézedényekben ecetes élelmiszerek által kioldott rezet fogyasztanak. A vegyületek közül a rézklorid, a rézoxid és a rézszulfát okozhat mérgezést. Hatásai között kóma, rhabdomyolisis, hypotensio szerepelhet, a bõrön lokális reakció, papulovesicularis vagy ekzematiform elváltozással, mely a necrosisig fokozódhat. Boncolásnál feltûnõ, hogy a rézszulfát a nyelõcsõ, a gyomor és a vékonybél nyálkahártyáját kékre színezi és felmaródásokat okoz (23-6. ábra). A plazma réz koncentrációja egészséges felnõttekben 0,7 – 1,6 mg/l között van.

Réz

Ólom

A réz a szervezetben esszenciális nyomelem, javasolt napi bevitel mintegy 2,5-3 mg-ra becsülhetõ, de ennek jelentõs része kiürül. Számos biokémiai folyamatban vesz részt, pl. a citokróm-oxidáz is réztartalmú enzim. A májban a cöruloplazmin tartalmazza. Kelátképzõ hatása miatt nagyobb mennyiségû réz bevitele mérgezést okozhat. A források között lehet az

Az iparilag fejlett országokban az ólom kereskedelmi termékekkel, festékekkel, növényvédõ szerekkel és inhaláció útján kerül a szervezetbe, a felhalmozódó ólom a szervezet ólomterhelését mutatja. Az átlagos városlakó felnõtt 20-40 mg ólmot lélegez be naponta, ennek kb. 30–45%-a marad a szervezetben, és kb. 300 mg ólmot „fogyaszt”, aminek 5–10%-a

23-6. ábra

Nyelõcsõ réz-szulfát-mérgezés után

414

/

§


marad a szervezetben, a további része a széklettel ürül ki. Kisgyermekekben a gyomor-bélhuzamból történõ felszívódás magasabb, elérheti a 40%-ot is. Összehasonlították hegyen lakók és londoni városlakók vérének ólomtartalmát; az elõbbi átlagértékben 0,03 mg/l, az utóbbi 0,29 mg/l volt. Az egészséges szervezet átlag szöveti ólomkoncentrációja: májban 1 mg/kg, vesében 0,78 mg/kg, hajban 6,6 mg/kg, agyban 0,1 mg/kg. Bizonyos foglalkozások az ólommérgezés fokozott rizikójával járnak, így akkumulátorgyári munkások, üvegcsiszolók, ékszerészek, régebben nyomdai dolgozók. Csökkent vas-, kalcium- és cinkfelszívódás a bejutott ólom fokozottabb felszívódásával jár. A felszívódó ólom a vérben, lágyrészekben, csontszövetben halmozódik fel, oldhatatlan ólom-foszfát formájában. Azokon a részeken, ahol a csont aktív növekedése történik, ez jellegzetes ólomvonal formájában jelenik meg az epiphysisfugák területében. Az ólom felezési ideje a csontokban 1–4 év. Különös jelentoségû az, hogy a csontokból az ólom a terhesség ideje alatt mobilizálódhat. A klinikai tünetek közül colicaszerû hasi fájdalom, székrekedés az elsõdleges. A széklet a keletkezõ ólom-szulfidtól fekete, majd fejfájás, gyengeség jelentkezik. Központi idegrendszerben ólom-encephalopathia alakulhat ki. Legkifejezettebb hatása a vérképzésre van, azokat az enzimeket károsítja, melyek a hem szintéziséhez szükségesek. A vörösvértestek membránját károsítja, és fokozott fragilitásukat okozza. Az anaemia miatt a csontvelõ fokozott produkcióra kényszerül, éretlen retikulocyták, basophil punctatumú vörösvértestek kerülnek a keringésbe. Gyermekeknél anorexia, letargia, irritabilitás, ataxia korai jele az ólom okozta encephalopathiának, késõbb bizarr viselkedés, ataxia és a memória csökkenése alakul ki. Jelentõs százalékban az encephalopathia maradandó neurológiai elváltozásokkal jár. Az anaemia jele gyermekeknél vashiányos anaemia, a szívizomban a rostok károsodását diffúz fibrosis kíséri. Kórismézése egyrészt kvalitatív protoporfirin-meghatározással történik, de kórjelzõ a basophil punc-

tatumú vörösvértestek megjelenése is. A krónikus expozíciót a hosszú csövescsontok epiphysisfugájában felrakódó ólom jelzi. Kialakulásához gyermekben 4–8 hétig tartó súlyos expozíció szükséges. Ólom-tetraetillel történõ mérgezésnél a gastrointestinalis és a percutan bejutás a gyakori. Az akut ólommérgezés ritka, de 10-30 g ólom só elfogyasztása után 1-2 napon belül beáll a halál. A leírt fatális esetekben a posztmortem ólom vérkoncentráció 5 mg/l körül, az agy 5,8 mg/kg, a máj 40 mg/kg, a vese 8,8 mg/kg, a csontok 130–270 mg/kg koncentrációt mutattak.

Higany és vegyületei

Nem esszenciális elem, szöveti koncentrációja természetes forrásból vagy ipari szennyezõdésbõl származhat. Szobahõmérsékleten párolog, így a fém higany (Hg) gõzei is károsíthatnak. Sóinak toxikus hatása leginkább oldékonyságuktól és vegyértéküktõl függ. Szervetlen vegyületei közül a kétértékûek a mérgezõbbek, különösen a szublimát (HgCl2), de a kalomel (Hg2Cl2) és a merkuri-nitrát (HgNO3) is toxikus. A szervetlen higanyvegyületekkel történõ mérgezésnél a szublimátból már 1 gramm letalis mérgezést okoz. Orális bejutást követõen a fémeknél szokásos érzést említik, fémes szájízrõl panaszkodik a beteg, majd akut gastrointestinalis tünetek alakulnak ki, ezek közül kifejezett a garat- és gyomortájék görcsös fájdalma, véres hányás, a szájnyálkahártya szürkésfehér, koagulált, hasmenés alakul ki, a széklet jellegzetesen szürkésfekete a keletkezett higany-szulfidtól. 24-48 óra múlva vesekárosodás alakul ki, anuriával, uraemiával. Az akut mérgezés boncolási lelete jellegzetes, az emésztõtraktus felsõ szakaszán a higany-klorid koagulációs necrosist okoz, szürkésfehér foltok formájában, a gyomornyálkahátya vizenyõsen duzzadt, vérzéses, a vastagbélben dysenteriform colitis, a bél nyálkahártyája szürkésfeketén színezett. A vese megnagyobbodott, állománya szürkésfehér, a proximalis

§ tubulus hámsejtjei elhalnak. Ha a mérgezett túléli a vesekárosodást, az elhalt hámsejtek helyén mész rakódik le. A máj és a szívizom zsírosan degenerálódik. A tüdõbe kerülõ higanygõz az alveolaris membránon átjutva nemcsak általános hatást, de helyi hatást, pneumonitist is okoz. A krónikus higanymérgezés az egyik leggyakoribb formája a károsodásnak, ha a munkahely levegõje a 0,025 mg/m3 értékeket tartósan meghaladja, az ott dolgozók krónikus mérgezést szenvednek. A fémhigany gõzei vagy finom eloszlású részei a felszívódás után átjutnak a haematoencephalicus barrieren és az agyállományban, az agykéregben halmozódnak fel. Itt merkuriionná oxidálódnak, ami erõs kelátképzõ tulajdonságú, s mivel a szulfhidrilcsoporthoz is kötõdik, nem specifikus enzimgátló hatású. A központi idegrendszer károsodása eretismus mercurialisban nyilvánul meg (depresszió, az ingerlékenység fokozódása, emocionális labilitás, emlékezetcsökkenés, regresszív tünetek). A szerves higanyvegyületek közül már 100 mg metilhigany-mérgezés letalis lehet. A Minamata-öböl térségében a múlt század közepén több mint 8000 helyi lakos szerves higanymérgezése következett be metilhigannyal szennyezett „tenger gyümölcsétõl”. A metilhigany is könnyen megy át a haematoencephalicus barrieren, és mivel placentán is, így a csecsemõ és a magzat különösen érzékeny a mérgezésre. A magzati vörösvérsejtek metilhigany-koncentrációja 30%-kal nagyobb az anyai vörösvértestekénél. A Minamata-öbölben történõ mérgezésnél az 1955-1959 között született gyermekek 6%-a agykárosodott volt, míg az anyáknál enyhe pareticus elváltozást találtak. A metilhigany mérgezésben elhunytak esetében mért Hg-koncentrációk; vér: 2,6 mg/l, agy: 27 mg/kg, máj: 30 mg/kg, vese: 22 mg/kg. Az agy normál Hg-tartalmához képest ez 300-szoros növekmény. A higanyvegyületek a szervezetben könnyen metilálódnak és felhalmozódnak. A bejutott higany és a szerves higanyvegyület 90%-a szívódik fel a gyomor-béltraktusból. Az epén történõ kivá-

23. TOXIKOLÓGIA

/

415

lasztás következtében számottevõ az enterohepaticus körforgás, a kiválasztódó higany újra felszívódik. A széklettel az orális dózis kb. 13–15 %-a, vizelettel kb. 0,3–0,5 %-a eliminálódik. Az emberi szervezetben a biológiai felezés mintegy 70 nap, ugyanez halakban 2 év. A lebomlás igen lassú, és a keletkezõ metil-higany az izomszövetben halmozódik fel. Ezzel magyarázható a halizomban feldúsuló és a szennyezõdés miatt állandóan pótlódó és átalakuló metilhigany-felhalmozódás. A klinikai tünetek a beteg korától, egyéni érzékenységétõl és az expozíciós idõtõl függenek. A kisagykéreg granuláris rétegének atrophiája progresszív inkoordinációt, ataxiát és dysarthriát okoz. A paraesthesia és az ujjak tapintási zavara a mérgezés korai jele. Kialakulhat a már említett eretismus mercurialis is. A boncolásnál a nagyagykéreg atrophiáját és degenerációját említik. Az expozíció a máj, a vér és az agy vizsgálatával igazolható. Még elfogadható legmagasabb higany-vérszint 0,02 mg/l, jelentõs tonhal fogyasztás esetén 0,05 mg/l, halálos mérgezést 2 mg/l-nél írtak le, míg a hajban toxikus hatást 50 ppm-nél mértek. A megengedhetõ napi higanyterhelést 1-30 mg-nak tartják. Hasonló hatású a többi szerves higanyvegyület is. Beszámoltak fungicid hatású alkilhigany-mérgezésrõl, bár ez nem szívódik fel olyan jól, mint a már említett higanyvegyületek. Fõleg higanyion formájában a vesén át eliminálódik, klinikai tünetek az expozíció után 2 hónap múlva alakulnak ki, cerebellaris károsodással, vizuális és érzészavarokkal. Ha a fungicid anyag fenil-merkuri vegyület, úgy a szervetlen higanyvegyületekhez hasonlóan gyomor-bél- és vesepanaszok alakulhatnak ki. Kimutatására a hajban felhalmozódó higany meghatározását ajánlják, a szulfhidril csoporthoz kötõdõ higanykoncentráció az egész szervezet higanyterhelésének tükre lehet. Oldatban gyors a bomlás, ilyenkor az elemzést rövid idõn belül el kell végezni. Kolorimetriás módszerek is léteznek, de az atomabszorbció a rutinszerûen használt módszer.

416

/

§


NÖVÉNYVÉDÕ SZEREK ÉS KÁRTEVÕK ELLENI SZEREK OKOZTA MÉRGEZÉSEK A peszticidek növényvédõ szerek olyan anyagok melyek alkalmazásának a célja a növények védelme, illetve a kártevõk távol tartása és elpusztítása. A növényvédõ szerek használatával kapcsolatban tudni kell, hogy az összes peszticid méreg, sajnos forgalomban vannak még olyan szerek, amelyek lassan és nehezen bomlanak le. Az ilyen szereket a hatóságok fokozatosan kivonják a forgalomból, de egy

igazságügyi toxikológiai vizsgálatnál a már forgalomból kivont szerek által okozott intoxikációra is gondolni kell. A peszticidek használatának komoly múltja van, használták a kénégetés során keletkezett kén-dioxidot, majd arzénvegyületeket és dohánykivonatot is. A peszticidek között vannak fémvegyületek, melyeket évszázadok óta használnak, így réz-szulfát, arzén-trioxid, higany-klorid, cink-foszfid, használnak növényi eredetû növényvédõ szereket (nikotin, pyrethrum) klórozott szénhidrogén származékokat (aldrin, dieldrin) szervesfoszforsav- származé-

23-7. ábra Klórtartalmú rovar ölõszerek 200 ppt koncentrációjú vizes oldatának SPME utáni kromatogramja (dr. Garay Ferenc anyagából)

23-8. ábra Dinamikus MRM, 40 peszticid elúciója 1 perces idõablakban (Tölgyesi László anyagából)

§ kokat (paration, metilparation, foszfamidon, tetraetilpirofoszfát). De a sztrichninnél erõsebb mérgek is megtalálhatók a növényvédõ szerek között pl. aldicarb, promurit, tetraklórmetán, cinkfoszfid stb. Ezen anyagoknak a szervezetbe jutása különféle lehet, a percutan bejutási mód a mérgezés egyik leggyakoribb formája, a jelentõs számú aeroszolos alkalmazás következtében a foglalkozás közben jelentkezõ mérgezéseknél gyakori a gyors felszívódás. A szuicid szándékú mérgezéseknél leggyakoribb az orális bevitel. A peszticidek metabolizációja során nemritkán az eredeti anyagnál mérgezõbb metabolitok keletkeznek. A peszticid analitikai vizsgálatoknál elõszeretettel alkalmaznak SPME kinyerést és tekintettel az igen nagyszámú szóba jöhetõ vegyületre nagyfelbontású kapilláris gázkromatográfiát (23-7. ábra), illetve újabban az LC/MS/MS tandem analitikai rendszerek MRM módban képesek percenként akár több tucat vegyület azonosítását is elvégezni (23-8. ábra). Az ábrán jól látható, hogy tökéletes elválasztás nélkül is, az igen jelentõs számú analát szimultán mérése megoldható, minden vegyület a számára jellemzõ tömeg/töltés mérési csatornán kerül vizsgálatra.

Inszekticidek (rovarírtók) okozta mérgezések

A növényeket pusztító rovarok ellen használt szerek. Sok közülük az emberre is veszélyes. Korábban elõszeretettel alkalmazták a klórozott szénhidrogéneket (pl. diklór-difeniltriklóretán, DDT) melyek egyre inkább kiszorulnak a növényvédelembõl. A humán szervezetbe jutott klórozott szénhidrogének lassú metabolizmusuk és lipidoldékonyságuk révén, a zsírszövetben felhalmozódnak. A DDT-t magyarországi növényvédelemben már tilos használni. A vegyületek közül a DDT orális letális dózisa 30 g, az aldriné 5–7 g, a dieldriné 2–5 g. A felszívódás után 1 napig a szérumban éri el a legmagasabb koncentrációt, majd az agyban és az izomszövetben jelenik meg. A

23. IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIA

/

417

klórozott szénhidrogének központi idegrendszeri stimulánsok, a száj és a nyelv paraesthesiáját, izomkontrakciót, súlyosabb esetben öntudatlan állapotot, görcsöket, kamrafibrillatiót okoznak, majd légzésbénulás lép fel. A szerves foszforsavészter csoportba tartoznak a foszforsav-származékok (diklórfosz, foszfamidon, heptenofosz stb.), a tiofoszforsav-származékok (diazinon, fenitrotion, metilparation stb.), a ditiofoszforsavszármazékok (fentoát, foszalon, malation stb.) és a merkaptoszármazékok (forát). A vegyületek inszekticid hatásuk mellett a környezetre is toxikus hatással bírnak, bár egyes származékaik gyógyszerként is használatosak (fizosztigmin, neosztigmin). A bõrön vagy légutakon felszívódott szerves foszforsavészter vegyületek többsége a szervezetben aktívabb metabolittá alakul (pl. parationból paraoxon). A paration 10–300 mg, míg a tetriletilpirofoszfát 1 mg/kg töménységben okoz halálos mérgezést. Bénítják, illetve gátolják a plazma-pszeudokolinészterázt és -kolinészterázt. Komoly mérgezéseknél a klinikai tünetek már 5 perc múlva jelentkezhetnek, általában azonban néhány órával a bevitel után alakulnak ki. A mérgezés felismerésében segíthet a sajátos fokhagyma illat (a vegyület oldószere ezt azonban elfedheti). A központi idegrendszer és a perifériás idegek muszkarin-, nikotinreceptoraihoz kötõdik a méreg. A peszticidek kolinészterázaktivitást gátló hatása miatt nõ az acetilkolin koncentrációja. Az organofoszfát-mérgezés hatásmechanizmusa dózisfüggõ; a kis dózisok elsõsorban a muszkarin típusú receptorokra, a nagy dózisok az autonóm ganglion területére és a centrális muszkarin típusú receptorokra hatnak. A kialakuló enzimgátlás az organofoszfát vegyületek komplexképzõ hatásával magyarázható, mely az enzim etil-, illetve metilcsoportjaival lép kapcsolatba. A kötõdés reverzíbilis, a kötödés csak néhány óráig stabil. A szekunder vagy tercier alkilcsoportokhoz való kapcsolódás nemcsak erõsebb, de irreverzíbilis is, ezért míg a plazma pszeudokolinészteráz aktivitása 1-4 hét alatt rendezõdik, addig 4 héttõl több hónapig is el-

418

/


tart a regeneráció a synapticus kolinészterázaktivitás normalizálódásában. A krónikus hatás klinikai képére jellemzõ a perifériás neuropathia, paraesthesia, adinámia, tipikus az ún. „kakasjárás”, az elváltozás mindkét oldali alsó végtagot tartósan érinti. A szisztémás mérgezés klinikai tünetei a következõ csoportosításban jelentkezhetnek: Ã

Ã

Ã

Muszkarin típusú hatás: könnyezés, myosis, izzadás, nyáladzás, hányás, hasmenés, tenesmus, bradycardia, gyengeségérzés, ziháló légzés, tüdõoedema. Nikotin típusú hatás: kimerültségérzés, gyengeség, izomrángás, tremor, bénulások, dyspnoe, sápadtság, szapora szívmûködés (ganglionstimuláció), vérnyomás-emelkedés. Központi idegrendszeri tünetek: szorongás, álmatlanság, nyugtalanság, rémálmok, neurosis, fejfájás, ataxia, emocionális instabilitás, szédülés, hadaró, kapkodó beszéd, általános gyengeség, görcsök, deprimált légzésés cardiovascularis funkció, kóma.

Kis mennyiség csak a behatás helyén okoz tüneteket, szembe jutva myosist, vagy homályos látást, percutan felszívódásnál az érintett terület izzadását, az izomzat rángását okozza. Posztmortem minták kolinészteráz-aktivitás csökkenése, még napokkal a mérgezés után is vizsgálható, a rothadásos folyamatok nem befolyásolják. A karbamátok a gyomorból és a tüdõbõl is jól felszívódnak, a szervezetben gyorsan lebomlanak, nem kumulálódnak. A karbaril expozíciót a vizelettel ürülõ alfa-naftol mérésén keresztül lehet nyomonkövetni. Pszeudo- és acetilkolinészteráz gátlók, de a szerves foszfát vegyületekkel ellentétben a gátlás reverzíbilis. A dinitroszármazékok közül a dinitro-okrezol (DNOC) gyomorból, tüdõn és bõrön át felszívódó erõs méreg, már kis adagban is az expozíció után 1-2 nappal gyengeséget, nyugtalanságot, izzadást, palpitatiót, dyspnoét okoz. Súlyosabb esetekben magas láz (40 °C), légzési zavar, eszméletvesztés, tüdõoedema

§ keletkezik végül beáll a halál. A toxikus plazmakoncentráció 20 g/ml felett van. Az organofoszfát és klórozott szénhidrogének mellett növényi inszekticidek által okozott mérgezésekkel is találkozunk. Legismertebb a nikotin és a pyretrum. A nikotin alkaloid, a dohánylevél 0,5– 8%-ban tartalmazza. Vízben oldódik, tiszta állapotban színtelen, szagtalan, erõsen lúgos vegyhatású. Szennyezett állapotában barnás színû, kellemetlen, használt pipára emlékeztetõ szagú. Inszekticidként szulfát sójának 40%os oldatában kerül forgalomba. Erõsen toxikus, az autonóm idegrendszer ganglionjait és a neuromuscularis kapcsolatot károsítja, különösen a mellékvese velõállományát stimulálja. Katekolaminfelszabadítással a cardiovascularis rendszerre is hatással bír, míg a gyomor-béltraktus parasympathicus ingerlése hányingert, hányást, hasmenést okoz. Ezen kívüli hatásai: izomgyengeség, convulsio, mely izomrelaxációban nyilvánul meg, bradycardia, hypotonia, dyspnoe, a pupillák kezdetben szûkek, majd kitágulnak, collapsus, majd légzésbénulás miatt következik be a halál. Hatása gyors, perceken, órákon belül hat, a bõrön át is felszívódik. Orális bevitel után a száj nyálkahártyáról és a gyomor-béltraktus nyálkahártyáról szívódik fel. A felszívódás után mintegy 80–90%-a a májban és csak kis része a tüdõben és a vesékben metabolizálódik. A biotranszformáció elsõ lépésében kotininné oxidálódik, majd tovább hidroxikotininné, illetve glükuronidálódik. 24 óra alatt a nikotin dózis 5%-a változatlan formában, 10%-a kotininként és kb. 35%-a hidroxikotinként ürül. Felezési ideje a plazmában 2-2,5 óra. Nem dohányzó városlakók plazmanikotin-koncentrációja kb. 0,006 mg/l, vizelet koncentrációjuk 0,010 mg/l. Orális 2–5 mg nikotin hányást, 40–60 mg halálos mérgezést okoz, a nikotin tartalmú „leszoktató” rágógumik kb. 2 mg nikotint tartalmaznak. A boncleletekbõl kiemelhetõ a lúgos vegyhatás miatt a száj, garat nyálkahártyájának felmaródása, a gyomornyálkahártyán erosiók láthatók, vaskos, vörhenyes nyák borítja a gyomornyálkahártyát, a gyomor vegyhatása lúgos.

§ Mind a nikotin, mind metabolitjai GC/MS technikával mérhetõk. A piretroidok a neuronra hatnak, nyáladzás, fokozott mozgáskésztetés, hányás, kapkodó fájdalmas légzés lép fel. A hatás sympathomimeticus aktiváció, hasonló a helyi hatása, amely bõrrel történõ érintkezéskor lép fel, ennél paraesthesia és gastrointestinalis irritáció alakul ki.

Herbicidek (gyomirtók) okozta mérgezések

Ide szokták sorolni a növények lombozatát leszárító, fonnyasztó készítményeket is (lombtalanítószerek). Magyarországon az összes felhasznált növényvédõ szer 60%-át a herbicidek teszik ki. Bizonyos herbicidek az emlõsökre (így az emberre is) minimális toxikus hatással bírnak, más készítmények humán vonalon is fatális intoxikációt okozhatnak. Kémiai szerkezetük alapján a legfontosabb csoportok: fenoxisav-származékok, glifozát hatóanyagúak, halogénsav-származékok, savamid és anilid hatóanyagúak, heterociklikus vegyületek, karbamát és tiokarbamát típusok, karbamidok, nitroszármazékok, triazin típusú gyomirtó szerek. A fenoxisav-származékok között megemlítjük, hogy a vietnami háborúban az USA által használt „Agent Orange” lombírtó nagyjából 1:1 arányú keveréke a 2,4-diklór-fenoxi-ecetsavnak (2,4-D) és a 2,4,5-triklór-fenoxi-ecetsavnak (2,4,5-T). A 2,4-D hatóanyag önmagában is egészségkárosító anyag: megtámadja a központi idegrendszert és a májat; a hosszú távú expozíció sarcomák, malignus lymphomák, orrüregi és tüdõcarcinomák elõfordulásának esélyét növeli. 3-4 g 2,4-D orális fogyasztása akut mérgezést okoz, 6-7 g lenyelése fatális. A súlyos mérgezést inkontinencia, izomgörcsök, izomgyengeség, narkózis jellemzi, terminális állapotban kamrafibrilláció jelentkezik. Természetes körülmények között rendkívül lassan bomlik, a talajban és felszín alatti vizekben hosszan kimutatható. A szer egyébként dioxint is tartal-


/

419

maz, mivel a rákkeltõ hatású 2,3,7,8-tetraklór-dibenzo-p-dioxin (TCDD) a 2,4,5-T gyártásának egyik mellékterméke. A paraquat-diklorid erõsen toxikus (Gramoxon). Jelenleg zöldeskék színû és hánytató, valamint szagosító anyagot tartalmaz, hogy a véletlenszerû orális fogyasztás utáni károsító hatását elkerüljék. Használata kiterjedt, foglalkozási ártalomként kevés esetet közöltek, inkább véletlen balesetek fordultak elõ, vagy öngyilkossági szándékból fogyasztják. Letalis mennyisége felnõttben 3–6 g, gyomor-bél traktusból, tüdõbõl, de bõrön át is felszívódik. A vérbõl gyorsan eliminálódik, 48 óra alatt a dózis közel 100% ürül a vizelettel. Mortalitása a fogyasztott méreg mennyiségétõl függõen 20–50%-ra tehetõ. A méregbevitel után a paraquat a szervekben oszlik meg, de legnagyobb koncentrációban a tüdõszövetben jelenik meg. Kórélettani hatása valószínûleg az elektronátvivõ rendszert érinti, ez szuperoxid- és hiperoxidgyökök megjelenésében nyilvánul meg, melyek a sejt struktúráját és funkcióját károsítják. A tüdõben ez elsõsorban az I. típusú pneumocyták duzzadásában és fragmentációjában nyilvánul meg, és ezt követi a II. típusú pneumocyták károsodása. Néhány nap múlva fibroblastok vándorolnak be az alveolaris térbe és proliferációjukkal kitöltik az alveolaris üreget. A folyamat végén a tüdõ fibrosisa uralja a képet, az alveolaris szerkezet eltûnik az érintett részen. Az akut mérgezésben a szer maró hatása is tüneteket okoz, mely erythemát, a száj és az emésztõtraktus felsõ szakaszának felmaródásában jelentkezik. Szembe fröccsenve a cornea és a conjunctiva súlyos gyuladását idézheti elõ. Kezdeti tünetek ezen kívül a száj és a nyelõcsõ, a szegycsont mögötti terület égõ érzése, dysphagia és gastroenteritis. Az általános tünetek az elfogyasztott méreg mennyiségétõl függnek. Kisebb mennyiség bevitele után a bevezetõ tünetek enyhék ugyan, néha csak hányingerrõl panaszkodik a mérgezett, hamarosan már a száj- és torok fájdalma kerül elõtérbe és kiemelhetõ az, hogy megfelelõ elõzményi adatok

420

/


hiányában a kórismézés csaknem mindig téves. Vese- és májkárosodás tünetei 2-3 nap után jelentkeznek, májkóma vagy veseelégtelenség alakulhat ki. Néha a máj és vesekárosodás reverzibilis ilyenkor dyspnoe lép fel, a légzõ felület teljes pusztulása következtében (gépi lélegeztetés sem segít) a beteg légzéselégtelenség következtében exitál. Az elhunytban a gégebemenet, nyelõcsõ nyálkahártyájának duzzanatát, vizenyõjét lehet látni, hasonlóan alakul a gyomornyálkahártya állapota is. A tüdõ puffadt, súlyos, tömött, a mérgezés után kialakuló progrediáló tüdõfibrosis jeleként tömött, izomtapintatú részeket tartalmaz, makroszkóposan leginkább karnifikálódó pneumonitisre emlékeztet. Szövettanilag a tüdõ állományában vizenyõ, az alveolusokban hialinmembrán, nagyszámú alveolaris macrophag, szervülõ fibrin látható, a légzõhám metaplasiás, szívizomban toxikus myocarditis, a máj állományában centrilobularis necrosis alakul ki, míg a vesében akut tubularis necrosis látható.

Rodenticidek (rágcsálóirtók) okozta mérgezések

A rágcsálók elpusztítására régebben ciánhidrogént, sztrichnin-szulfátot, cink-foszfidot vagy elemi foszfort használtak. Ma leginkább a kumarinszármazékok azok, amelyeket rágcsálók irtására alkalmaznak. A warfarin, az egyik a leggyakrabban használt rágcsálóirtó, a K-vitamin antagonistája. A hatását fokozza, hogy a warfarin metabolizmusánál benzolaceton keletkezik, amely direkt kapilláriskárosító hatású. A rágcsálóirtásnál használt csalétek hatóanyag-tartalma általában 0,025%, így a csalétekbõl mintegy 0,25–0,45 kg elfogyasztása után alakulhatnak ki tünetek. A warfarin a gyomor-béltraktusból jól felszívódik, felezési ideje a plazmában 42 óra, de a toxicitását több napig megõrzi. 20 mg orális dózis elfogyasztása után 1 órával a kialakuló warfarin plazma koncentráció kb. 2,7–3 mg/l. A hatóanyag elfogyasztása után napokkal ké-

§ sõbb orrvérzés, vérvizelés, gastrointestinalis vérzések, hasi fájdalom a peritonealis vérzés miatt, ízületi vérzés, cerebrovascularis vérzések és multiplex bõrvérzések jelentkeznek. A véralvadási faktorok legsúlyosabb károsodása 36–72 órával a warfarin fogyasztása után alakul ki. A kórismézést elõsegíti a protrombinszint kifejezett csökkenése. Sztrichninmérgezés. A Stryhnos nux vomica alkaloidája, mely kb. 1,5%-ban tartalmaz sztrichnint, és azonos mennyiségû brucint. Erõs központi idegrendszeri stimuláns és konvulzíiv hatással rendelkezik. Mint rodenticidet alkalmazták az elmúlt században, fõleg a század elején használata elterjedt volt. A gyomorból, béltraktusból gyorsan felszívódik, a központi idegrendszer károsodását okozza, gátolja a glicin neurotranszmitter hatását. A sztrichnin fogyasztása után néhány perc múlva epilepsziás tetanuszos görcsök alakulnak ki, a rekeszizom, a mellkasi és gyomorizomzat tetanuszos kontrakciói légzési elégtelenség miatt vezethetnek halálhoz. 60–100 mg elfogyasztása halálos mérgezést okozhat, fatális mérgezésekben a posztmortem vérkoncentráció 5–90 mg/l érték között volt.

ETILÉNGLIKOLLAL TÖRTÉNÕ MÉRGEZÉS Színtelen, szagtalan, édes folyadék, vízzel, alkohollal jól keveredik, felhasználása kiterjedt; ipari, laboratóriumi használat mellett, gépkocsik hûtõ- és fékfolyadéka és ezek a mérgezés fõbb forrásai. Édes íze miatt a borok feljavítására is használták. Halálos adagja általában 100 ml, de ennél lényegesen többet fogyasztott túlélõ személyrõl is beszámoltak már. A halálos adag vérszérumszintje 0,5–7,4 g/l volt 6-24 órával a fogyasztás után, a késõbbi fatális kimenetû esetekben. Az orális fogyasztás után gyorsan felszívódik a gyomor-béltraktusból, majd a tünetek rövid idõvel késõbb kialakulnak, a mérgezett ittasnak látszik, de lehelete nem alkoholszagú, a klinikai tünetek: hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés, szájban, torok-

§

23-9. ábra Kalcium-oxalát kristályok a vizeletben fatális etilénglikol mérgezés során

ban égetõ melegérzés, ingerlékenység, bõbeszédûség, ataxia, pulzusszám-növekedés, depresszió, dyspnoe. Néhány óra múlva mély depresszió, megnõtt pulzus- és légzésszám, convulsiók, súlyos acidosis, oliguria, kapilláriskárosodás, haematuria, kóma alakul ki. Félegy nappal késõbb tachycardiát, tachypnoét, majd congestiv szívkárosodást észlelnek és keringési elégtelenség fejlõdik ki. Két-három nap múlva a vesekárosodás uralja a klinikai képet, oliguria, akut tubularis necrosis és ehhez csontvelõ-károsodás társul. A boncolási lelete szegényes: subpleuralis, subendocardialis vérzések, tüdõ- és a szív, a vesék és az agy állományában vizenyõ, dúcsejtkárosodás, perivascularis kalcium-oxalát kristályok megjelenése, majd tüdõvizenyõ és bronchopneumonia. A mérgezés késõbbi stádiumában a boncolási leletet is a vesekárosodás jellemzi a vese proximalis tubulusainak hámsejtjei károsodnak, kalcium-oxalát kristályok, lipoid depositumok halmozódnak fel, a kanyarulatos csatornák hámsejtjei necrotizálnak, a glomerulusok duzzadtak, a basalmembran megvastagodott, granularis depositumokat tartalmaz. A klinikai képben leírt acidosis a metabolizációs termékek hatására vezethetõ vissza. Az etilénglikol bontásában az alkoholdehidrogenáz játszik jelentõs szerepet, a meta-


/

421

bolizáció során glikolaldehid, majd glikolsav, glioxilsav, hangyasav és oxálsav keletkezik. A metabolitok jelentõs része ürül a vizelettel, a vizelet kalcium-oxalát kristályokat tartalmaz (23-9. ábra), üledéke kórjelzõ, de ürül a le nem bomlott etilénglikol is. A plazmában a felezési idõ 3–5 óra, ez többszörösére nyúlhat etilalkohol jelenlétében. Az etilalkohol terápiát a mérgezés után mihamarabb kell kezdeni, és több napon át kell folytatni. A toxikológiai laboratóriumi vizsgálat gyorsasága jelen esetben életet menthet. A metabolitok közül a glikolsav szérum- és vizeletszintje kórjelzõje a mérgezés súlyosságának és a terápia eredményességének. Mind az etilénglikol, mind a glikolsav GC/MS módszerrel jól mérhetõ.

METILALKOHOL OKOZTA MÉRGEZÉS A metanol fizikai tulajdonságai nagyon hasonlítanak az etanoléra, fogyasztása gyakran az etilalkohollal történõ összetévesztés miatt történik, sajnos már 100-200 ml metanol is okozhat halálos mérgezést. A rossz minõségû italok, néha 5% mennyiségben is tartalmaznak metanolt ami ugyancsak mérgezéshez vezethet. A bõrön át és légutakon is felszívódhat, az iparban 200 ppm (262 mg/m3) a megengedhetõ határérték. A gyomor-béltraktusból 30-90 perc alatt szívódik fel, a szervezetben az etalonhoz hasonlóan a vízterekben történik a megoszlása, az adott szervben a víztartalommal arányos a kialakuló metanol koncentráció. A mérgezés után néhány óra múlva alakulnak ki a klinikai tünetek, fejfájás, hányinger, hányás, fáradékonyság, szédülés, kettõs látás, fotofóbia, látásélesség csökkenés, „hómezõ látás érzése”, hasi fájdalom, látászavarok, a légzés felületessé válása, delirium, eszméletlenség, kóma, végül a halál következik. Jellemzõ az acidosis, ennek kialakulásában a metanol metabolitjainak tulajdonítanak szerepet. A halálozás sokkal inkább a hangyasavnak tulajdonított acidosis súlyosságával függ össze, semmint a vér metanolkoncentrációjával.

422

/

§


A szervezetben a metilalkohol zérórendû farmakokinetikát mutat, felezési ideje kb. 2-24 óra, az etanolhoz hasonlóan a májban oxidálódik, az ADH mintegy tíz-tizenkétszer lassabban bontja, mint az etanolt. A metabolizáció során a metanolból formaldehid, majd hangyasav keletkezik. A vér metanolkoncentrációja nem egyértelmûen jelzi a mérgezés súlyosságát, az endogén metanol koncentrációja 0,0015 g/l alatt van. 200 ppm metanol koncentrációjú légtérben, 6 óra alatt a metanol vérkoncentráció 0,007 g/l-ig emelkedhet. 0,2 g/l felett elsõsorban központi idegrendszeri tünetek kezdõdnek, 0,4 g/l súlyos mérgezés jele és kezelés nélkül valószínû a fatális végkimenet. Súlyos szemtünetek 1 g/l vérszint után alakulnak ki, de már 10 ml metanol fogyasztása is okozott vakságot. A vér átlagos hangyasav-koncentrációja kb. 0,005 g/l. A látáskárosító hatás is a metanolmérgezés következtében megnõtt hangyasav-koncentrációval magyarázzák. Már 80-130 ppm metanol a légtérben néhány óra alatt a duplájára emeli a hangyasav vérszintjét. A károsodás hátterében a hangyasav citokrómoxidáz-aktivitást gátló hatása szerepel, a látáskárosodás morfológiai alapja a retina és a nervus opticus degenerációja, mely a mérgezést hónapokkal követi. A mérgezés boncolási képe nem jellegzetes. A szervek bõvérûek, nagy mennyiség bevitele után alkoholszagúak, néha kisebb vérzéseket találunk subarachnoidealisan, subpleuralisan. A nyálkahártyát ingerlõ hatása miatt a gyomornyálkahártya bõvérû, a pancreas károsodik, így emelkedett szérumamiláz-értékkel jár, és ez boncolásnál vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás képében jelentkezhet. Vesekárosodás is jelentkezhet, ez mioglobin-uriával lehet összekötve. HS-GC/MS alkalmazásával viszonylag lassú metabolizációja miatt a mérgezés után még 2-3 nap múlva is kimutatható a metilalkohol a testnedvekbõl.

AZ EMBERI TELJESÍTMÉNYT BEFOLYÁSOLÓ SZEREK IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIAI VIZSGÁLATAI Az igazságügyi orvosszakértõhöz gyakran fordul a hatóság, hogy egy adott szer befolyásolta-e, és, ha igen milyen mértékben egy adott személy viselkedését. Lehet-e a vizsgált személy valamilyen teljesítményében észlelt változást (human performance toxicology) egy kémiai identitás által kiváltott okozatnak, okokozati összefüggésének tekinteni? A befolyásoltság megállapítására legtöbbször közlekedéssel kapcsolatos kérdésekben kerül sor, ilyenkor az esetleges ittas állapot vagy bódultság megállapíthatósága a kérdés, illetve hogy a kérdéses bódultság alkohol, kábítószerek vagy gyógyszerek hatására alakult-e ki. Ezekben a vizsgálatokban legtöbbször az idõben retrospektív kell az igazságügyi orvos szakértõnek véleményt mondania, nagyon ritkán fordul elõ, hogy a szóban forgó személyt még a szer hatása alatt tudja az igazságügyi orvos megvizsgálni. Az igazságügyi orvos a szakvélemény kialakításához más szakértõk munkáját, vizsgálati eredményeit is felhasználja. A vizsgálatokba bevont szakértõk között az igazságügyi toxikológus mindig megtalálható, munkája során a legyûjtött biológiai minták analízisével és az eredmény interpretálásával segíti az orvos szakértõt a befolyásoltság tényének és milyenségének megállapításában.

AZ ALKOHOLOS BEFOLYÁSOLTSÁG IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIAI VÉLEMÉNYEZÉSE Magyarországon hozzávetõleg 800 000, egyes források szerint még ennél is több az idült alkoholisták száma. A közlekedési balesetek 13–15%-ában valamelyik résztvevõ (sértett vagy elkövetõ) alkoholtól befolyásolt állapotban van. Az ORFK 2007. évi adatai szerint

§


a közúti balesetek több mint 13%-ban 0,2‰ felett volt a jármûvezetõk véralkohol-koncentrációja. A Semmelweis Egyetem Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet elhunytakból származó vizsgálati anyagában évek óta, a vizsgált vérminták kb. felében mutatható ki a halál elõtti alkoholfogyasztás. Vannak olyan vélemények, hogy az alkohol önmagában jelentõsebb problémát okoz a társadalomnak, mint az összes többi abúzusszer együttvéve.

Az etilalkohol farmakokinetikai tulajdonságainak igazságügyi toxikológiai szempontjai

Az etilalkohol (gyakran csak alkohol néven szerepel) vízben jól oldódó vegyület, fajsúlya 0,79. Központi idegrendszeri depresszáns, abúzusszerként évezredek óta használják. A sejtmembránokon passzív diffúzióval könnyen áthatol, a szervezet víztereiben egyenletesen eloszlik. A felszívódás már a szájüregbõl megkezdõdik, ez az elfogyasztott mennyiség 5-10%-át is elérheti (ez a rész a májat kikerüli), majd további 10–15% a gyomorból viszonylag lassan és végül a vékonybélbõl gyorsan megtörténik a maradék 80% felszívódása. Az alkohol igen nagy intra- és interindividuális különbséget mutat felszívódásában, mely nagymértékben függ a nyálkahártyák vérbõségétõl (tömény és szénsavtartalmú italok elõsegítik), illetve a gastrointestinalis traktus teltségétõl, motilitásától. Az elfogyasztott alkohol kb. 10-20%-a nem vesz részt az anyagcserében: zsírsavakkal észtert képez, ez az ún.

23-10. ábra

Idealizált véralkohol-görbe

/

423

felszívódási vagy reszorpciós veszteség. A felszívódás ideje átlagosan 60 perc, de erõsen függ az elfogyasztott alkohol mennyiségétõl is, 80 g alkohol felszívódása (üres gyomorra történõ fogyasztása után!) már 90-120 percre is kitolódhat. Ha az alkoholfogyasztás nem egyszeri, hanem „frakcionált”, akkor az utolsó alkoholfrakció esetében a felszívódási idõ fél órára csökken. Az alkohol a felszívódást (átlag 60 perc) követõen az extracelluláris vízterekbõl rövid idõ alatt a vízterekbe diffundál, ami hirtelen csökkenést okoz a véralkohol koncentrációban, ezután az eliminációs folyamatok kerülnek túlsúlyba (23-10. ábra). A felszívódott alkohol 5-10%-ban változatlan formában ürül a légzéssel, vizelettel, széklettel (és izzadtsággal), azonban az elimináció fõ útja a metabolizáció. A májban három egymástól független metabolikus út alakítja az alkoholt acetaldehiddé; a meghatározó (kb. 80%-ban) az alkohol-dehidrogenáz (ADH) – aldehid–aldehid-dehidrogenáz (ALDH) – acetátátalakulás a citoszolban. Említésre méltó még a CYP2E1 izoenzim, mely a mikroszomális etanol oxidáló rendszer tagja és viszonylag könnyen indukálható, illetve a peroxiszoma kataláz enzimrendszere is. Krónikus alkoholisták esetében alkohol hatására a CYP2E1 aktivitása többszörösére nõhet (akár 5-10 szeresére is). Ismert az enzimaktivitások genetikai meghatározottsága (különösen igaz ez az ADH/ALDH-re), melyet az enzim rendszer indukálhatósága-gátolhatósága tovább variál, növelve az interperszonális eltéréseket. Az alkohol farmakokinetikai viselkedésének jellemzésekor ma is Widmark 1932-ben tett megállapításaira támaszkodunk, miszerint az alkohol az emberi szervezetbõl nulladrendû kinetika szerint ürül, az etilalkohol eliminációja (kiürülés sebessége) nem függ a szervezetben lévõ alkohol mennyiségétõl, csak a kiürülési „mechanizmusok”, ezen belül a metabolizáló enzimek kapacitása a meghatározó. Ebben a megállapításban felismerhetõ a Michaelis– Menten-féle kinetikai összefüggés, mely sze-

424

/

§


Továbbá a lineáris (kiürülési) szakaszon: Ct = C o – b · t

[3]

ahol Ct – a véralkohol görbe lineáris szakaszán ’t’ idõ (h) után a véralkohol-koncentráció (g/kg), b az alkohol elimináció sebessége a vérbõl, az egyenes szakasz tengelymetszete (g/kg/h). Az [1] és [3] egyenletbõl: A = r · p · (Ct + b · t)

23-11. ábra Widmark eredeti véralkohol ábrája (forrás: Forensic Science International, 1995)

rint, ha a szubsztrát (etilalkohol) jelentõs mennyiségben van jelen, akkor bontása (kiürülése) csak a bontó enzim aktivitásától függ, a metabolizmus kinetikailag egy egyenes egyenletével írható le. Az etilalkohol esetében egy bizonyos alkohol-vérkoncentráció alatt a bomlás elveszti lineáris jellegét és a kiürülésben az alkoholkoncentráció válik meghatározóvá, a kinetika elsõrendûvé válik. Közepes mennyiségû alkohol egyszerre történõ elfogyasztása után az etilalkohol farmakokinetikai viselkedését a kvázi nullad rendû elimináció mellett egykompartmentes (rekeszes) nyitott modell használatával írta le Widmark, azzal a megjegyzéssel, hogy a mért alkoholkoncentrációk helyenként eltérnek a lineáristól (23-11. ábra). A Widmark-összefüggés a teljes felszívódás és megoszlás után matematikailag: A = r · p · Co

[1]

ahol A az alkohol mennyisége a szervezetben (gramm); r a „Widmark-faktor”; egy dimenzió nélküli szám, mely az alkoholnak a vér és a teljes szervezet közötti megoszlását fejezi ki; p a testsúly (kg), Co a 0 idõpontra extrapolált véralkohol-koncentráció (g/kg); D az elfogyasztott alkoholból a véráramba került mennyiség (g/kg) r = D / Co

[2]

[4]

A [4] egyenlet segítségével lehet bizonyos korlátok között összefüggést keresni az elfogyasztott alkohol mennyisége és véralkoholkoncentráció (továbbiakban BAC) között. Widmark az általa kidolgozott jodometriás alkohol mennyiségi meghatározással több száz személy vizsgálata után a Widmark-faktor (r) átlagértékének férfiak esetében 0,68 ± 0,085, míg nõknél 0,55 ± 0,055 értéket talált, amit napjainkban 0,7 és 0,6 értékre kerekítéssel használunk. Az alkoholelimináció során a clearance átlagos értéke 100-105 mg alkohol/ testsúly kg/óra, ami egy 70 kg testsúlyú férfi esetén: 7 g alkohol/óra [â (átlag) = 0,15 ‰/h (g/l/h)]. Megjegyezzük, hogy a jelenlegi gyakorlatban g/liter, illetve ‰ dimenzió használatos a vér (és vizelet) alkoholkoncentráció esetében. (A teljes vér sûrûsége 1,06 g/ml.) Widmark idealizált modelljének használata számos problémát vet fel. Nem tudja kezelni az igen jelentõs inter- és intraperszonális (ugyanaz a személy és azonos alkohol mennyiség fogyasztás, de más alkalommal) különbségeket a felszívódási és megoszlási szakaszban, és ugyancsak alkalmatlan az alacsony véralkoholkoncentrációk során elõálló elsõrendû kinetikai szituáció kezelésére. Az alkoholkoncentráció– idõ farmakokinetikai görbe matematikai leírására Wagner (1972-ben) a Michaelis– Menten-féle kinetikai összefüggést alkalmazta, mely matematikailag az alacsony alkoholkoncentrációk elsõrendû (koncentrációfüggõ) szakaszát is kezelni tudta. Napjainkban (1990- ben Pieters, majd 2003-ban Norberg) háromrekeszes (kompartment) farmakokinetikai model-

§


lek segítségével a valóságot lényegesen pontosabban leíró alkohol-vérkoncentráció–idõ összefüggéseket ismertettek. A Widmark-összefüggésben szereplõ r (Widmark-faktor) és b (eliminációs sebességi állandó) értékekrõl ma már tudjuk, hogy az egyéni különbségek mellett függnek a BAC értékétõl is. Watson és munkatársai voltak az elsõk, akik a Widmark összefüggést személyre szabottabbá alakították (1981-ben) hangsúlyozva, hogy bármely szövet alkoholtartalma arányos a szövet víztartalmával. A test teljes tömegét (total body mass, TBM) felbontották, a test zsír tartalmának (body fat mass, BFM) és zsírmentes tömegének (lean body mass, LBM) az összegére, majd az LBM-et kifejezték, mint a test teljes víztartalmának (total body water, TBW) és a teljes zsírmentes szilárd tömeg (total lean solids mass, TLSM) összegeként. Az egyénre szabott TBW-értéket a testsúly (p), testmagasság (h) és életkor (y) figyelembe vételével az alábbi összefüggéssel becsülték: TBW(nõk) = [0,247p] + [1,70h] – 2,1

[5]

TBW(férfiak) = [0,336p] + [1,70h] – [0,0952y] + 2,45

[6]

Feltételezték, hogy a nemtõl függetlenül a vér átlagos víztartalma 80% (v/v). Így a [4] Widmark-összefüggés az alábbiakra módosul: A = (TBW/0,8) · (Ct + b · t)

[7]

Co = (0,8*A)/TBW

[8]

vagy:

Forrest az alkohol megoszlási hányadosát VD) fejezte ki a testsúly és testmagasság értékeibõl: 2

VD(nõk) = 0,905 · [p – p(1,37 · p/h – 3,5)/100]

[9]

VD(férfiak) = 0,905 · [p – p(1,34 · p/h2 – 12,5)/100]

[10]

Co = A / VD

[11]

A Widmark-faktor (r) „személyre szabása” mellett az eliminációs állandó (b) BAC-tól való

/

425

függését is sokan vizsgálták. Magasabb alkoholkoncentráció esetén gyorsabb a lebontás, a 0,5–2,5 g/l BAC tartományban a b az alábbi összefüggés szerint változik: b = 0,15 (g/l) + (0,05 · BAC)

[12]

A gyakorlatban 1,0 és 2,0 g/l BAC között 0,15-0,2 g/l/óra, 1,0 g/l BAC alatt 0,15 g/l/óra és 2 g/l BAC felett 0,2-0,3 g/l/óra b értékkel számolnak. Ugyanannál a személynél a vizeletbõl mért alkohol koncentráció értékek a felszívódási szakaszban alacsonyabbak, mint az azonos idõpontban vett véralkoholszintek, a vizelet koncentráció görbék csúcspontjukat késõbb, az alkoholfogyasztás után 1,5-2 órával érik el, és a kiürülési szakban a vizeletkoncentráció-értékek kb. 1,3–1,4-szer nagyobbak az azonos idejû véralkohol-koncentrációknál. A biológiai membránokon, így a tüdõ léghólyagcsák falán keresztül is megtörténik az alkohol diffúziója. A diffúz egyensúly beállta után az alveoláris levegõ a tüdõ kapillárisokban lévõ vérrel kerül egyensúlyba, a megoszlási hányados (Q=BAC/BrAC) átlagosan 1:2,1, azaz 2100 ml (2,1 liter) kilélegzett levegõben van annyi alkohol (BrAC), mint 1 ml vérben (BAC). [A kilélegzett levegõ alkoholtartalmának mértékegysége mg/liter levegõ, míg a véralkoholé g/liter vér vagy ezrelék (‰).] Fontos azonban megjegyezni, hogy a Q megoszlási hányados inverz módon függ a BrAC-tõl a lineáris eliminációs fázisban, az összefüggés egy hiperbola egyenletével írható le.

Az etilalkohol bioanalitikai meghatározása

Élõszemély estében, az alkoholos befolyásoltság kérdésének megválaszolásához, a szervezetben található etilalkohol mennyiségi meghatározására napjainkban három különbözõ mintaforrásból származhatnak a mérési adatok; vér, vizelet és kilélegzett levegõ.

426

/


Az alkohol meghatározására alkalmazandó bioanalitikai módszernek néhány speciális igényt kell kielégítenie: 1. A módszernek tökéletesen szelektívnek, azaz az etilalkoholra specifikusnak kell lennie. Specifikus a módszer, ha a detektor jele egyedül a meghatározandó anyagtól származik. 2. A vizsgálat során az etilakohol jelenlétét két, egymástól független analitikai információval kell igazolni. 3. Az alkalmazandó analitikai módszernek validáltnak kell lennie. Valisálással igazolják, hogy az adott analitikai módszer, a megkívánt pontossággal képes az analitikai feladat megoldására. Napjainkban az alvadásgátolt teljes vérbõl, illetve vizeletbõl történõ head-space (gõztér) gázkromatográfiát (HS-GC) tekintjük az elfogadott „arany módszernek”, alkalmazása során minden szempontból elfogadható, megfelelõ referens értékeket kaphatunk. Zárt rendszerben (szeptummal lezárt mintatartó csõben) a vér- vagy vizeletminta felett, a meghatározott hõmérsékleten és adott idõ alatt keletkezõ gázfázis között megoszlás jellegû egyensúly alakul ki. Az egyensúlyra alkalmazható a Henry-törvény: a gõztérbõl mért minta alkoholkoncentrációja arányos a folyadékban (vér-vizeletalkohol) lévõ alkoholkoncentrációval. A vizsgálat óriási elõnye, hogy nem igényel minta-elõkészítést, sorozatvizsgálatra kiválóan alkalmas. A vérminták tárolása a mérésig +4 °C-on, a vizeletminták tárolása -20 °C-on történik. A napi igazságügyi toxikológiai gyakorlatban két különbözõ gázkromatográfiás kolonnát (egy poláris és egy apoláris) és univerzális lángionizációs detektorokat (FID) használnak, így biztosítják, hogy két különbözõ forrásból származzanak az analitikai információk. (A FID-ben képzõdõ jel nagysága a szerves molekulák mennyiségétõl függ, alkoholra nem specifikus.) Tömegspektrométer (GC/MS) használata esetén elegendõ egy kolonnán elvégezni

§ a kromatográfiát, mert a retenciós paraméterek mellett spektroszkópiai azonosítás is történik. A kilélegzett levegõ alkoholtartalmának a meghatározása különbözõ specificitású eszközökkel történik; csak tájékozódó jellegû, szûrõvizsgálatra használható a kémiai (kromáttartalmú) szonda és az ún. fuel típusú elektrokémiai elven mûködõ elektromos szonda. A kémiai szondában a narancssárga ammónium-dikromát savas közegben bármilyen redukáló kémiai tulajdonságú anyag (többek között pl. az etilalkohol) hatására megzöldül, míg az elektrokémiai szondáknál az elektrolittal elválasztott melegített platinalemezek között átfolyó oxidációs áram erõssége függ a befújt etilalkohol-molekulák számától (koncentrációjától). Mindkét eszköz használata során zavarhatnak más szerves oldószerek (pl. aceton), ragasztók, szájízesítõ cukorkák, ételmaradékok, kozmetikumok, gyümölcs, cigaretta stb., így nem ritka az álpozitív eredmény. Az infravörös abszorpció mérésén alapuló légalkoholértékek mérésére használatos ethylometerek általában telepített és hitelesített analitikai mûszerek. A mérés 3,4 és/vagy 9,2 m hullámhosszon történik (pl. Seres vagy Dräger Alcotest 7110 H), de a mérési elvbõl következõen azonban ezek sem teljesen specifikusak, a mért értékek alapján az alkoholos befolyásoltság mértékének véleményezése csak megközelítõen lehetséges. Ezen a hullámhosszon más anyagoknak is lehet elnyelésük, pl. más alkoholok, éter, észterek stb. Ilyen kémiai anyagok elõfordulnak cukorkákban, oldószerekben, ételek ízesítõ anyagaiban, kozmetikumokban, gyümölcsökben, de megjelenhetnek kóros anyagcsere termékeiként is. A levegõalkohol-meghatározás a tüdõ kapillárisok vére és az alveoláris levegõ diffúziós egyensúlyán alapul azonban a diffúzió hõmérséklet függése miatt a mért érték függ a hõmérséklettõl is (a vizsgált személy hõmérsékletének 1 °C-kal történõ megváltozása 6,7%-os különbséget okozhat – pl. lázas állapot!). A légalkohol-mérésnél elengedhetetlenül szükséges a megfelelõ belsõ ellenõrzési rendszerû mû-

§


szer a hõmérséklet-különbségbõl, a szájüregben vagy a környezetben található alkoholból stb. adódó hibaforrások korrigálására. A kilélegzett levegõ alkoholtartalmának meghatározása során fontos, hogy a vizsgált levegõ a tüdõ léghólyagcsákból származzék. A légalkohol-vizsgálatnál elõször a szájüregben, majd a légcsõben, illetve a hörgõkben lévõ levegõ kerül a mérõhelyre, és csak a kilégzési fázis végén történhet meg a léghólyagcsákban lévõ levegõ analízise. Végeredményben minimálisan ca. 1,5 liter levegõ átfújása után lehet feltételezni, hogy a vizsgált levegõ alveoláris eredetû.

Humán alkoholfermentáció és alkoholos rothadás

Az emberi szervezet anyagcsere-folyamataiban etilalkohol is fermentálódhat. Normális körülmények között az élõ szervezetben, az intragastrointestinalis alkoholfermentációs szindróma eredményeként keletkezõ alkohol mennyisége a 0,2 g/l-t (‰-et) nem éri el. Azonban jelentõs szénhidrátfogyasztás vagy -felszaporodás esetén, elsõsorban Candida albicans vagy Saccharomyces cerevisiae jelenlétében ez a belekben lezajló fermentáció komolyabb alkoholszintet is eredményezhet. Ezen esetekben az alkoholbevitel nélküli alkohol-

23-12. ábra

/

427

vérszint nagyságáról megoszlanak a vélemények, elsõsorban az ázsiai rasszhoz tartozóknál észleltek magasabb (0,3–0,5‰ közötti) értékeket, de extrém (2,0‰) intragastrointestinalis alkohol fermentációs szindrómát is leírtak. Mind gyakoriságában, mind a fermentált alkohol mennyiségben a posztmortem alkoholfermentáció gyakorlati jelentõsége nagyobb. A szakirodalom az elhunytakból származó, 0,50‰ alatti pozitív alkoholvizsgálati eredmények 15–55%-át valószínûsíti a posztmortem alkoholfermentáció következményének. Több mint ötven baktérium, élesztõ és penésztörzsrõl (elsõsorban Candida albicans, Escherichia coli, Clostridium kluyveri) igazolták, hogy glükóz, laktát, ribóz, aminosav szubsztrát jelenlétében etilalkoholt fermentál. A vérben és a leginkább érintett szervekben; máj, izom, tüdõ és szív, amennyiben a tárolási hõmérséklet 5 °C felett van, a halál után 4 órával válik számottevõvé az alkohol fermentáció. Gyakorlatilag nem szintetizálódik alkohol a csarnokvízben és minimálisan a vizeletben. Az alkoholszintézis a halál utáni elsõ öt napban erõsen növekvõ tendenciát mutat, majd az 5-15. nap között lassuló tendenciával még tovább folytatódik, és kb. a 15. nap után kezd csökkeni, mely csökkenésben az addigra szintetizálódott alkohol mennyiségnek is szerepe van.

Elhunyt vérmintájának etilalkohol vizsgálati kromatogramja

428

/

§


A posztmortem alkoholszintézis és a rothadásos folyamatok következményeként az etilalkohol mellett más szénatomszámú és oxidációs fokú alkoholhomológok és egyéb termékek is megjelennek, pl. metanol, n-propanol, izopropanol, n-butanol, sec-butanol, izoamyl alkohol, izobutanol, izopentanol, acetaldehid, aceton, etil éter, formaldehid, feniletanol, p-hidroxifeniletanol, propionsav, n-butilsav (23-12. ábra). A posztmortem alkoholeredmények interpretálása során célszerû figyelembe venni, hogy az alkohol a különbözõ testnedvekben nem azonos mennyiségben, hanem a felszívódás és kiürülés fázisaiban különbözõ mértékben, a víztartalom függvényében jelenik meg (pl. vizelet/vér: 1,30, csarnokvíz/vér: 1,27, epe/vér: 1,10 stb.). Az ettõl eltérõ atípusos megoszlás, különösen ha két-három biológiai mátrixból csak egyben van etanol továbbá, ha a n-propanol/etanol = 1/20-25 aránytól való eltérés észlelhetõ, mindez valószínûsíti az alkoholos erjedés fennállását. Az alkoholfogyasztás tényének megállapítása szerotoninmetabolitok LC/MS/MS vizsgálatával napjainkban már analitikai mûszeres úton is bizonyítható; 23-2. táblázat

alaphelyzetben az 5-hidroxi-triptofol (5-HTOL)/5-hidroxi-indolecetsav (5-HIAA) arány <15 pmol/nmol. Alkoholfogyasztás esetén igen rövid idõvel (néhány óra) ez az arány lényegesen 15 pmol/nmol fölé emelkedik.

Az alkoholos befolyásoltság megállapítása

Az alkoholos befolyásoltság megállapítására irányuló orvosi vizsgálat során a fizikai tünetek megítélése alapján csak igen jelentõs hibaszázalékkal lehet nyilatkozni a vizsgálatkor fennálló alkoholos befolyásoltság mértékére. Valóban megnyugtató bizonyossággal csak vérmintából származó alkoholmérési adatok birtokában történhet a befolyásoltság megállapítása. Az idõben változó jogszabályi környezet – bizonyos korlátok között és limitált méréshatárig – a légalkohol-mérési eredményt is elfogadja. A tankönyv megírásakor (2010) érvényes, alkoholos befolyásoltságot véleményezõ továbbá az adott kategóriákra jellemzõ véralkohol koncentrációkat, valamint a jellemzõ klinikai képet a 23-2. táblázatban mutatjuk be.

Véralkohol-értékek, klinikai tünetek és a befolyásoltság foka

Mért véralkohol g/l (‰)

Klinikai tünetek

A befolyásoltság foka

£0,2

Nincs

„az alkoholfogyasztás nem bizonyítható”: NEGATÍV

0,21–0,50

Annak ellenére, hogy szeszes italt fogyasztott nincs klinikai tünet

„ivott, de alkoholosan nem befolyásolt”

0,51–0,80

Alkoholos lehelet, arcbõr kipirul, szemek csillognak, gátlások „igen enyhe alkoholos oldódnak, fokozott beszéd, fesztelenség befolyásoltság”

0,81–1,50

Kötõhártya vérbõ, szapora pulzus, verejték, bõbeszédûség, figyelem, önkontroll csökken, enyhe felhangoltság

„enyhe alkoholos efolyásoltság”

1,51–2,50

Egyensúly zavar, célkísérleteknél tévesztés, érzékelés és felfogás romlik, izgatottság, agresszivitás, kritikátlan magatartás, érzelmi kitörések, megnõtt reakcióidõ

„közepes alkoholos befolyásoltság”

2,51–3,50

Könnyen elnyomható pulzus, émelygés, hányás, csökkent „súlyos alkoholos fájdalomérzés, elkent beszéd, dezorientáltság, labilis emoci- befolyásoltság” onális állapot, emlékezetzavar

>3,51

Elnyomható pulzus, hõmérséklet és tenzió esik, ingerekre csökkent válasz, kifejezett izom inkoordináció, állás- és járásképtelenség, apathia, légzésbénulás, pitvarfibrilláció

„igen súlyos alkoholos befolyásoltság”

§ A fatális, akut alkoholmérgezés általában a 4,5–5,0‰ vagy feletti alkohol-koncentrációknál következhet be, elsõsorban légzési elégtelenség miatt, amihez – egyéntõl függõen – 180-300 g etilalkoholt kell meginni. Amennyiben az alkoholos befolyásoltság megállapítása során az arra kötelezett személytõl biológiai mintavételre kerül sor – jogszabályi elõírás alapján – orvos jelenlétében kell a vér- és vizeletvételt elvégezni. A vér- és vizeletalkohol görbék megismert jellegzetességei alapján célszerûen kb. 30-60 perc idõkülönbséggel két vér- és az elsõ vérvétellel azonos idõpontban vizelet minta biztosítása is szükséges, annak eldöntésére, hogy a vérvételek idõpontjában a vizsgált személy esetében az alkohol kiürülés lineáris szakasza alatt történtek-e a vérvételek. A befolyásoltsági vizsgálat a gyakorlatban a vérvétel mellett fizikális vizsgálattal jár együtt, mely során a lehelet alkoholszagán kívül a kötõhártyák belövelltségét, a pupillák fényre történõ reagálását, nystagmus és Romberg-tünet meglétét, orr-ujjhegy próba célba találásának bizonytalanságát valamint a tudati mûködés zavarait is vizsgálja az orvos. Amennyiben az alkohol mellett más anyag (gyógyszer vagy kábítószer) hatása is fennáll, azt is rögzíteni kell. Mindezek alapján, a vérvételhez rendszeresített „egységdoboz” felszerelésében található, kifejezetten a vizsgálathoz elõnyomtatott jegyzõkönyvet kell kitölteni, melyben nyilatkozni kell, hogy a fizikális vizsgálatot végzõ orvos véleménye szerint a vizsgált személy a vérvétel idõpontjában alkoholosan befolyásolt volt-e és ha igen, milyen mértékben. A késõbbi igazságügyi toxikológiai számítások elvégezhetõségéhez ugyancsak lényeges a vizsgált személy bemondása alapján az elfogyasztott alkohol mennyiségének és az italozás befejezési idejének jegyzõkönyvi rögzítése. Mivel a jogi elõírások a cselekmény idején fennálló alkoholos befolyásoltság mértékének véleményezését igazságügyi orvos szakértõre bízzák, a cselekmény elkövetéséhez képest szükségszerûen jelentõs idõ intervallummal ké-


/

429

sõbb, az alkoholmérési eredmények ismeretében és a vizsgáló (vérvételnél jelen lévõ) orvos által készített jegyzõkönyv birtokában fogja a szakértõ – az ún. „visszaszámolás” segítségével – a szakvéleményt elkészíteni.

Visszaszámolás

Az igazságügyi toxikológiai gyakorlatban mindennapos, hogy a vérvétel idejéhez képest megelõzõ idõpontban fennálló alkoholos befolyásoltságról kell szakmai véleményt alkotni. Ilyenkor leggyakrabban az alábbi kérdések merülnek fel: Ã

Ã

„A cselekmény idõpontjában mennyi volt egy adott személy vérének etilalkohol-koncentrációja, és ez milyen fokú alkoholos befolyásoltságnak felel meg?” „A mért érték kialakulásához mennyi alkoholt kellett fogyasztani?”

Az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 13. módszertani levele alapján, mely a nemzetközileg elfogadott Widmark-összefüggést használja az elfogyasztott alkohol mennyisége és a vérbõl mért alkoholkoncentráció közötti összefüggés feltárására, az alábbi feltételek teljesülése esetén kiszámítható, hogy mennyi alkoholt kellett fogyasztani a gyanúsítottnak ahhoz, hogy a mért véralkohol értékek elõálljanak. A szóban forgó Widmark- [4] egyenlet használható – amennyiben a mért véralkoholkoncentráció és a cselekmény kérdéses idõpontja a kinetikai görbe egyenes szakaszára (a zéro-rendû szakasz) esik – az idõben visszafelé történõ becslésre, az ún. visszaszámolásra. Feltételek: – csak a kiürülési szakaszra végezhetõ el a számítás (ezért szükséges a kettõs vérés vizelet vétel); – a mért vérakoholérték 0,2‰ felett legyen; – a cselekmény és vérvétel között 5 óránál kevesebb idõ teljen el;

430

/


– az alkoholfogyasztás befejezése és cse-

lekmény között minimum 1 óra teljen el; – a cselekmény után ne történjen újabb fogyasztás; – ismert legyen a fogyasztás befejezésének, a visszaszámolás „célidejének” (cselekmény) és mintavételnek az ideje (vérvételi jegyzõkönyv pontos kitöltése). A visszaszámolás egy becslés, melynek meglehetõsen nagy a bizonytalansága (kb. ±15%), mely azonban a mérési bizonytalanságot is magába foglalja. A becslési bizonytalanság az eredményhez társított paraméter, amely a becsült mennyiségnek ésszerûen tulajdonítható értékek szóródását jellemzi, meghatározó (kb. 60%) mértékét a Widmark-faktor (r), illetve a vele arányos megoszlási hányados teszi ki. A visszaszámolhatóság szempontjából jelentõs nehézséget okoz a „ráivás”, amikor a kérdéses személy – függetlenül attól, hogy korábban fogyasztott-e alkoholt – az alkoholfogyasztás befejezése után 1 óránál rövidebb idõ alatt követi el a cselekményt (aminek idejére kell visszaszámolni), vagy közvetlenül a cselekmény elkövetése (pl. baleset) után, de még a vérvétel elõtt fogyaszt alkoholt. Ráivás (vagy annak színlelése) miatt a szakértõ számolással ellenõrzi, hogy a vizsgált személy által elmondott alkoholfogyasztási mennyiség és idõpont „összhangban” van-e a mért alkohol koncentrációból visszaszámolt értékekkel, valamint próbálja megbecsülni, hogy a korábban elfogyasztott ital – a ráivás nélkül – milyen alkohol vérszintet eredményezne.

A BÓDULT ÁLLAPOT IGAZSÁGÜGYI TOXIKOLÓGIAI VIZSGÁLATA ÉS VÉLEMÉNYEZÉSE A bódult állapot kiváltására számtalan pszichoaktív szer alkalmas, melyek visszaélésre (abúzus) alkalmasak, ide sorolják a

§ pszichotrop anyagokat, a szerves oldószereket, a kábítószereket, ide értik a gyógyszerek, vegyszerek bizonyos csoportját, de az alkohol, a kávé és a cigaretta is ide sorolható. A felnõtt európai (15–64 éves) lakosságra vonatkoztatott 2009. évi Kábítószer és Kábítószer-függõség Európai Megfigyelõközpontjának (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA) adatai szerint – csak a legismertebb kábítószereket vizsgálva – kannabisz esetében az életprevalencia vonatkozásában legalább 74 millió (az európai felnõttek 22%-a), a kokain esetében 13 millió (az európai felnõttek 3,9%-a), Ecstasy kb. 10 millió eset (az európai felnõttek 3,1%-a), amfetaminok kb. 12 millió (az európai felnõttek 3,5%-a) és opioidok becslések szerint 1,2–1,5 millió európai lakost érintenek. A kábítószer okozta halálesetek a 15–39 éves európaiak körében történt összes haláleset 4%-át jelenti, opiátokat az esetek kb. háromnegyedében találtak. Az összes kábítószer-kezelési igény több mint 50%-ában az opiát szerepelt fõ kábítószerként. A fogyasztók számára hozzáférhetõ kábítószerek választéka szintén egyre bõvül Európában. További problémát jelent a kábítószerpiacot megcélzó, nagyrészt ellenõrizetlen anyagok szélesedõ skálája, a szintetikus kábítószerek elõállításában zajló „innováció”, valamint a receptre kapható gyógyszerekkel való visszaélések növekvõ száma. Emellett az is ismert, hogy a szerhasználat problémájában meghatározó tényezõ az egyidejû alkoholfogyasztás, ami sajnos minden korcsoportban megfigyelhetõ. A túlzott alkoholfogyasztás a rekreációs kábítószer-használattal is együtt jár, növelve a negatív következmények veszélyét a fiatal felnõttek körében. A krónikus kábítószer-használó populáción belül az alkohollal való visszaélés olyan gyakori, hogy gyakran említésre sem kerül, pedig az egyidejû alkoholfüggõség kezelésének szükségessége a kábítószer-fogyasztókat kezelõ központok számára egyre fontosabb kérdés. Az alkoholproblémák különösen ártalmasak lehetnek az opiát kábítószerektõl függõk esetében, mivel náluk a májmûködés a hepatitis fertõzés miatt eleve

§ rosszabb lehet, és nagyobb a túladagolás kockázata. DROG, KÁBÍTÓSZER, PSZICHOTROP SZER, ABÚZUS

A „drog” eredetileg a szárított növényrészek, illetve aktív hatóanyagot tartalmazó kivonatának terminológiája. Azonban napjainkban a szóhasználat a kábítószer, gyógyszer, élvezeti szerek közös szlengje lett. A kábítószer jogi értelemben a nemzetközi egyezmények alapján meghatározott, bizonyos listákon feltüntetett, tiltott vegyület („drog”). Magyarországon a kábítószerekkel és pszichotrop anyagokkal végezhetõ tevékenységek szabályozásáról szóló 142/2004. (IV.29.) Korm. Rendelet 1.§ 17. pontja szerint, a rendelet 1. számú Mellékletének K1 és K2 jegyzékében szereplõ anyagok számítanak kábítószernek és ugyanennek a rendeletnek az 1.§ 28. pontja, 1. számú Mellékletének P1.,2.,3. és 4. jegyzékében szereplõ anyagok a pszichotrop anyagok. Ezek szerint a kábítószer és a pszichotrop vegyület az, amit a jogszabály annak tekint, függetlenül annak eredetétõl (természetes vagy szintetikus), kémiai szerkezetétõl, hatásától, toxicitásától.

Sajnálatos módon a jogi szabályozás jelentõs idõbeli késéssel követi a valós helyzetet, azaz az „új” szerek meglehetõsen hosszú ideig nem tartoznak a szankcionálandó vegyületek közé. A pszichotrop szer farmakológiai kritériuma; vegyületek melyek a viselkedést, hangulatot és érzelmi reakciót befolyásolják. Az abúzust (visszaélést egy adott szerrel) az alábbiak jellemeznek: – nem orvosi célú használat, – az adott kultúra által elfogadott társadalmi (orvosi) normákkal ellentétes használat, – önkezû adagolás,


/

431

– hangulat, tudat, pszichés státus befo-

lyásolására irányuló törekvés. A legelterjedtebb abúzusszerek között a korábban külön fejezetben tárgyalt alkoholon kívül, a „klasszikus” kábítószerek (ópiátok, kokain, amfetaminszármazékok, kannabinoidok, hallucinogének, pszichotomimetikumok) mellett a pszichotrop gyógyszerek (elsõsorban a benzodiazepin- és barbiturátszármazékok), ipari oldószerek (anesztetikumok, szipuzás), koffein, nikotin stb. is megtalálhatóak. Napjaink kábítószer-fogyasztási palettáján, sajnos, növekvõ gyakorisággal jelennek meg „új szerek” is, melyeket sokszor csak jelentõs késéssel vesznek fel a büntetendõ vegyületek közé. Az abúzusszereket igazságügyi orvostani szempontból csoportosíthatjuk: 1. Addiktív potenciál alapján (függõség erõssége alapján): – nem addiktív szerek: pl. LSD, oldószerek, – közepesen addiktív szerek: pl. amfetamin, alkohol, marihuána, – erõsen addiktív szerek: pl. heroin, morfin, nikotin, kokain. 2. Kémiai szerkezet alapján 3. Forrás alapján: – szintetikus eredetû (szerves: MDMA, amfetamin stb. vagy szervetlen: pl. N2O), – természetes eredetû (növényi: kokain, THC, morfin stb., mikrobiális: alkohol, pszilocibin stb., állati: bufotenin stb.), – félszintetikus eredetû: heroin, LSD stb. 4. Akut toxicitás alapján (átlagos adagban) az abúzus szerek közepesen mérgezõ anyagoknak tekinthetõk. A halálos adag mennyisége szempontjából a skála két szélén találhatók: – kevéssé mérgezõ: alkohol, marihuana, GHB stb., – erõsen mérgezõ: heroin, nikotin, flunitrazepám.

432

/

§


Abúzusszerek testfolyadékokból történõ meghatározása

Mint korábban tárgyaltuk az igazságügyi toxikológiai analitika két szinten: egy szûrõ (screen) és egy megerõsítõ (konfirmáló) analitikai vizsgálattal történik. Megerõsítõ vizsgálatra csak a szûréssel pozitívnak talált esetek kerülnek. A fogyasztás tényének bizonyítására irányuló vizsgálatok legtöbbször vizeletbõl, a befolyásoltsági kérdés megválaszolása kizárólag vérbõl történik (vena cubitalis), így az igazságügyi toxikológiai vizsgálathoz mindkét biológiai mintára szükség van. A mintavételek az alkohol vizsgálathoz hasonlóan itt is orvosi felügyelet mellett történnek.

Az antemortem minták analízise esetén rendkívül fontos a mintavétel során bekövetkezhetõ, esetleges manipulációk kiszûrése. A vizsgálat alá vont személyekrõl feltételezhetõ, hogy ismerik a screen vizsgálatok mûködési elveit, illetve tudják, hogy a vizsgálat pozitív eredménye valamilyen szankciót von maga után, ezért nem ritka, hogy a vizsgálati eredmények meghamisítására vagy tönkretételére törekszenek. Az antemortem vizeletminták manipulálhatók in vivo; jelentõs mennyiségû folyadék bevitellel vagy vizelet hajtó teák, alkohol stb. túlzott fogyasztásával, melyek a diurézis fokozásával a vizelet felhígulását eredményezik. Napjainkban a vizeletminták szûrõvizsgálata legtöbbször a FPIA-k alkalmazásával történik, mely vizsgálatnál a mért fluoreszcencia és a meghatározandó vegyület koncentrációja egymással fordított arányban áll. A potenciális kábítószer-élvezõ vizsgált személyek ezért jellemzõen, rendszeresen, jelentõs mennyiségben fogyasztanak saját magában is fluoreszcenciával rendelkezõ vegyületeket, pl. B-vitaminokat azért, hogy az endogén fluoreszcencia szint emelésével vizeletmintájukban a mérendõ anyagok koncentrációját virtuálisan a határérték (cut-off) alatt tartsák. A vizeletminták

in vitro manipulálása során, a már levett vizelethez víz hozzáadásával érik el a hígítást, vagy felületaktív anyag, háztartási detergens, esetleg citromsavnak a mintához csempészésével akadályozzák a minták analízisét. Elõfordulhat, hogy a donor a kezére elõre felviszi a zavaró kontaminátor vagy fluoreszkáló anyagot (pl. az intenzíven fluoreszkáló szövegkiemelõket), melyet saját vizeletével mos a mintagyûjtõ edénybe. Nem ritka a mástól származó, drogmentes vizelet becsempészésére irányuló kísérlet sem. Mindezek alapján szükséges, hogy a vizeletminták levételénél az alábbi feltételek legyenek biztosítva: – a mintavétel állandó felügyelet mellett történjen, kabát, csomag nem lehet a mintaadónál; – a donor kezén lévõ esetleges zavaró anyag bemosásának megakadályozása érdekében szükséges a donor elõzetes kézmosása; – a mintaadás speciális WC-ben történjen, ahol ne legyen vízcsap és felületaktív anyag. A WC öblítõtartályát színes folyadékkal kell a minta hígítására alkalmatlanná tenni; – a mintavétel után ellenõrizni kell a minta hõmérsékletét (32,5 ºC alatti minták vizsgálatra nem fogadhatók el), pH-ját (pH 5-8 legyen), fajsúlyát (1,003–1,030 legyen) és kreatinintartalmát. Az eredmények interpretálásánál figyelembe kell venni, hogy bizonyos élelmiszerek, gyógyszerek fogyasztása után fals pozitív eredmények jelenhetnek meg (pl. máktartalmú ételek opiát, selegilin metabolizmusa amfetamin vagy metilamfetamin struktúrájú vegyületeket eredményez).

A cut-off érték

A screen vizsgálat célja, hogy a cut-off érték alatti mintákat kizárja (negatív eredménnyel) a további vizsgálatból. A cut-off a

§ 23-3. táblázat


/

433

Cut-off értékek, idõablakok, szûrésre kerülõ vegyületek vizeletbõl

Abúzuscsalád

Opiát

Mérendõ vegyület (anyavegyület-metabolit)

morfin

Szûrõ vizsgálati Idõablak (nap) cut-off (ng/ml)

300a, 2000b,c

6-acetil-morfin 300a, 1000b

Amfetamin

amfetamin

Kannabinoidok

D THC-COOH

50 , 50

Kokain

benzoilekgonin

300a, 300b

9

a

a

b

b

PCP

PCP

25 , 25

Benzodiazepinek

benzodiazepinek

200a, 200b a

Barbiturátok

barbiturátok

200 , 200

LSD

LSD

0,5

b

Megerõsítõ vizsgálati cut-off (ng/ml)

3

200a, 2000b

néhány óra

10c

2-4

200a, 500b

1-21(28)

15a, 15b

1-5

150a, 150b

2

25a, 25b

3

200a, 200b

21(25)

200a, 200b 0,2

a

Az Európai Unió (EU) elvárásai szerint A Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA, USA) elvárásai szerint c Az SAMSHA 1998-ban a screen és megerõsítõ szinteket felemelte 300 ng/ml-rõl 2000 ng/ml-re, ugyanakkor igényli a 6-acetilmorfin meghatározást is. b

hatóságok által definiált koncentráció (lásd 23-3. táblázat), mellyel megegyezõ vagy nagyobb mért koncentrációkat az adott abúzusszer vonatkozásában pozitív esetnek kell tekinteni. A cut-off értelemszerûen eltérõ vizeletés vérminta esetében. A 23-3. táblázatban bemutatjuk az EU és a Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA) által javasolt vizelet cutoff értékeket mind a szûrõ, mind a megerõsítõ vizsgálatok vonatkozásában. A táblázat tartalmazza az idõablakot is, vagyis azt az idõ intervallumot, ameddig egy átlagos fogyasztó vizeletébõl a fogyasztás után a vizsgált szer még kimutatható. A LEGGYAKORIBB ABÚZUSSZEREK TOXIKOLÓGIAI JELLEMZÕI ÉS ANALÍZISE Opiátok

A mákgubó szürkésfehér, gyantaszerû váladéka az ópium, mely számos alkaloidát tartalmaz, pl. morfint, narkotint, tebaint, kodeint, papaverint, noszkapint. Opioidnak nevezik mindazokat a természetes, félszintetikus és

szintetikus vegyületeket, amelyek a morfinhoz hasonlóan a szervezet opioid receptorain hatnak [G-protein kapcsolt (m) mû-, (ê) kappa-, (ä) delta-receptorok]. Az ópiumból, illetve a morfinból levezethetõ vegyületeket és a félszintetikus származékokat nevezik opiátoknak. A morfin „prototípusa” a bázikus alkaloidáknak, keserû ízû, vízben és alkoholban jól oldódik. A nyers ópium morfintartalma kb. 10%, a mákszemek morfintartalma 4–200 mg/kg. Egy máktatalmú étel elfogyasztásával kb. 5-10 mg morfint is elfogyasztunk. Gyógyszerként a morfin orális dózisa kb. 5-30 mg/4 óra. A morfin jól felszívódik a gyomor-béltraktusból, biológiai hasznosulása kb. 40%, de gyors metabolizmusa miatt a plazma szabadmorfin-tartalma alacsony (ezért kedveltebb az intravénás vagy inhalálás formában történõ adás), míg a metabolizmuson átment, konjugált formája jelentõs koncentrációt ér el a plazmában. A morfin dózisának kb. 5%-a N-demetilálódik; normorfin keletkezik, melynek anagetikus hatása kisebb az anyavegyületnél. A szabad morfin bázis a vizelettel csekély mennyiségben választódik ki. A vizeletben történõ excretiója, mind a szabad, mind a konjugált formának hasonló

434

/

§


az orális és a parenterális alkalmazást követõen; 72 óra alatt a dózis 87%-a választódik ki, 75%-ban morfin-3-glükuronid formában. Szokásos adagja 10–25 (50) mg, toxikus hatást a nem hozzászokott felnõtteken parenteralisan 30 mg, orálisan 100 mg okoz. Terápiás szérumkoncentrációja 0,01–0,12 mg/liter, felezési ideje 1,5–3,5 óra, toxikus vérkoncentrációja 0,15–0,5 mg/liter. A letalis orális dózist 120 mg-nak becsülik, letalis vérkoncentráció 0,5–4 mg/liter. Mérgezésben a pupillák szûkek lesznek, obstipatio, cyanosis, felületes légzés, majd tüdõvizenyõ, cardiovascularis depresszió és kóma alakul ki. A halál légzésbénulás miatt következik be. Az akut mérgezés bonclelete nem jellemzõ, bõvérû zsigereket találunk, a vér folyékony, a pupilla tûszúrásnyira szûkülhet. A krónikus használónál jellemzõek a tûszúrási nyomok (23-13. ábra), tályogképzõdés, az általános testi leromlás. Krónikus adagolásnál kialakul a drogtól való függõség, ez egyre növekvõ mennyiségben követeli meg a kábítószer bevitelét, tolerancia alakul ki, a hozzászokott személy a kezdõ használó halálos adagjának többszörösét is elbírja. A kábítószer abbahagyása jellegzetes elvonási tünetekkel jár, ezek elhárítása ismételt adagolási késztetést vált ki. Morfin és kodein vizeletbõl történõ meghatározása napjainkban rutinszerûen legtöbbször GC/MS módszerekkel történik. A mérés során a morfin a meghatározandó célmolekula, mely - morfin fogyasztás nélkül – mint kodeinbõl származó metabolit is megjelenhet. (Fordítva nem igaz, morfinból nem keletkezik kodein.) Az átalakulást a polimorf kifejezõdésû CYP2D6 enzim katalizálja, így farmakogenetikai okok is magyarázhatják a különbözõ mennyiségben termelõdõ morfinszinteket. A morfin és a kodein is zömében glükuronid formában választódik ki a vizeletbe, erre az analízis során gondolni kell. A kinyerés során enzimes vagy sósavas bontás szükséges. A heroin (diacetilmorfin, DAM) a nyálkahártya, orrnyálkahártya, subcutan kötõszövet, intramuscularis vagy intravenás bevitel után

könnyen felszívódik. Általában parenterálisan használják, kiváló lipoid oldékonysága gyors abszorpcióhoz vezet, a vér-agy gáton könnyen átjut. A heroin néhány perces felezési idõvel metabolizálódik 6-acetil-morfinná (MAM), illetve tovább morfinná. A MAM vizeletszintje a fogyasztás után 24 órán belül gyûjtött vizelet esetében is alig éri el a 10 ng/ml koncentrációt, jelenléte a heroinabúzus bizonyítéka. A heroinból keletkezõ morfin 3- és 6-glükuronid konjugátumok gyorsan választódnak ki a vizeletbe. Újabban a glükuronidok és a morfin egymás melletti meghatározása LC/MS méréssel megoldható. Az a speciális igazságügyi toxikológiai probléma, hogy a máktartalmú ételek fogyasz-

23-13. ábra után

Tûszúrásnyomok kábítószer-adagolás

§ tása után morfinpozitívitás észlelhetõ, a morfin vérkoncentrációjának ismeretében oldható. Általában 20 ng/ml fölött beszélünk befolyásoltságról, míg a mákfogyasztás után a morfinkoncentráció kb. 3-5 ng/ml szint körül marad. Késõbb egy esetleges hajvizsgálat esetén, az étkezéssel a szervezetbe juttatott morfin a hajból nem mutatható ki. A heroinélvezõk esetében a halálesetek néha öngyilkossággal függnek össze és egyértelmûen a drog túladagolásának a következményei, máskor anaphylaxiás shockot vélnek a heroinfogyasztóknál a drog bevitele után, mely a heroinnal szemben kialakult túlérzékenységre vezethetõ vissza. Nem ritka, hogy ugyanazon adag, mely a heroinhasználók többségénél a szokásos tüneteken kívül más elváltozást nem okoz, egyes személyeknél halálos lehet. Gondolni kell arra is, hogy szoros az összefüggés az utcai forgalomba kerülõ heroin preparátumok töménysége és a heroin túladagolási halálozások között. Amikor az utcán az 50%-os vagy töményebb preparátumok megjelennek azonnal megugrik a halálozási statisztika. Egyes források szerint a heroinfogyasztás azzal is jár, hogy a személy érzékenyebb lesz más gyógyszerekkel szemben, megváltozik gyógyszer toleranciája is. A heroin élvezõknél a halálhoz vezetõ mérgezések leggyakoribb oka a túladagolás. A mérgezett elalszik, így kóma és respiratoricus distress gyorsan kialakul. A methadon szintetikus opiát, az opioidelvonási kezelés folyamán, orvosi ellenõrzés mellett adják a heroin helyett, mert megszünteti a fájdalmakat, feszültséget, nyugtatólag hat és ezzel elõsegítheti a heroinélvezõ fizikai és társadalmi stabilizálódását. Lassan ugyanúgy kialakulhat a függõség és a tolerancia a methadonnál is, mint a morfinnál, az elvonási tünetek a heroinmegvonás tüneteihez hasonlítanak. Felnõtteknél már 50 mg is lehet halálos adag, míg gyermekeknél 10–20 mg. Ugyanakkor 180 mg is lehet a fenntartó napi dózis. Felszívódása a gyomor-béltraktusból jó, de hasonló gyors felszívódás követi a subcutan és intramuscularis bevitelét is. A per os adagolás


/

435

után a plazmában mintegy 30 perc múlva mutatható ki. A szérum methadon koncentráció terápiás adagok adása esetén 0,05-0,5 mg/l, letális intoxikációt 1 mg/l szérumkoncentráció mellett is észleltek. A szervezetben, a zsigerekben (tüdõ, máj, vese, lép) és vizeletben oszlik meg. Biológiai hasznosíthatósága kb. 80%, felezési ideje 15-55 óra. Ismételt alkalmazásánál felhalmozódik a szervezetben, a májban metabolizálódik, pirrolidinszármazékok keletkeznek, ezt glükuronsavas konjugáció követi. Lényeges, hogy a metabolitok a plazmában nem találhatók meg, és egyik sem bír mérhetõ farmakológiai aktivitással. A vesén át is kiválasztódik, de a vesetubulusokból reabszorpció történik, és ez a vizelet-pH függvénye, alacsonyabb pH-nál a reabszorpció csökkenthetõ. Jelentõs farmakodinámiás interakció igazolható olyan anyagokkal, melyek a központi idegrendszerre hatnak, így az alkoholok, trankvillánsok, barbiturátok fokozhatják a hatását. A hosszan tartó methadonszedés során napi 80–120 mg bevitele esetén leggyakrabban izzadás, székrekedés, álmatlanság, csökkent libidó alakul ki. Methadonmérgezésnél rhabdomyolisisrõl, mioglobinuriáról, izomnecrosisról és vesekárosodásról számolnak be. Amfetaminszármazékok

A központi idegrendszer stimulánsai közül a legkedveltebb abúzusszer a fenilizopropilamin-származék amfetamin, metamfetamin mellett a gyûrûszubsztituált 3,4-metiléndioxi-metamfetamin (ecstasy, MDMA), 3,4-metiléndioxi-etilamfetamin (MDE) és a 3,4-metilén-dioxi-amfetamin (MDA). Az amfetaminszármazékok jelentõs részét illegális „zuglaboratóriumokban” gyártják, gyakran az interneten is hozzáférhetõ receptek alapján. Az amfetaminváz kisebb-nagyobb átalakítása új „designer” szert eredményez, melyek elõállításában Alexander Shulgin és neje kétes dicsõséget vívott ki, csak saját maguk több mint 200 feniletilamin származékot szintetizáltak és írtak le, a recepteket könyv alakban („PIHKAL”) is megjelentették. Az am-

436

/


fetaminnal (és hasonlóan a metamfetaminnal) kapcsolatban fontos tudni, hogy bizonyos gyógyszerek (pl. amfetaminil, benzfetamin, klóbenzorex, deprenyl = selegilin, famprofazon stb.) metabolizmusuk során amfetamin (és metamfetamin) struktúrájú vegyületeket produkálnak, melyek az immunanalitika során pozitív eredményt adnak (természetesen a megerõsítõ vizsgálat kizárja a tévedést). Hosszabb ideig történõ használata függõséget és elvonási tüneteket okoz, bár ezek az elvonási tünetek enyhébbek, mint az opiátok és barbiturátok megvonási tünetei. Nagy adagban toxikus psychosist okozhat, amelyet paranoid viselkedés, hallucinációk és bizarr viselkedés jellemez. Elõfordul, hogy az amfetaminfogyasztó agresszív viselkedésûvé válik. Az amfetamin királis vegyület a d- és l-enantiomernek eltérõ farmakodinámiás és farmakokinetikai tulajdonságai vannak, amit a mérési eredmények interpretálásakor lehet kihasználni. A d-enantiomer a biológiai mintában nem származhat l-enantiomer fogyasztása utáni racemizációból, a legitim gyógyszergyári szintézissek enantio-szelektív eredményeivel ellentétben az illegális laboratóriumok termékei bizonytalan arányban tartalmazzák az enantiomereket. Orális szedést követõen a legmagasabb plazmaszintet kb. 2 óra múlva éri el, felszívódása 4–6 óra múlva válik teljessé. Egyszeri 10 mg d-amfetamin orális adása után az „átlag” amfetamin fogyasztó vérszint maximuma 0,02–0,05 mg/liter között van a fogyasztás után 2 órával. Toxikus vérszintnek tekinthetõ a 0,15–0,20 mg/l feletti vérszint, míg a 0,5–1,0 mg/l értékek gyakran letálisak. Az amfetamin minimális halálos dózisa az életkortól is függ. Metabolizmusa során dezaminálódik, fenilaceton keletkezik, majd ez oxidálódik benzoesavvá, és glükuronsavval vagy glicinnel konjugálódva választódik ki. Kisebb mennyisége norefedrinné metabolizálódik, majd hidroxilálódik és végül konjugátumként ürül ki. A para-metoxi-amfetamin (PMA), erõs hallucinogén tulajdonsággal és meredek dózis-hatás görbével rendelkezik: míg 40 mg-nál

§ kisebb adagban sem centrális, sem perifériás hatása sincs, a pszichoaktív hatás eléréséhez szükséges 60-80 mg dózisok igen gyakran tenziókiugrást és kardiovaszkuláris zavarokat váltanak ki. Toxikológiai szempontból a PMA az egyik legveszélyesebb amfetaminszármazék. A szer mérsékelt adagjai által kiváltott mérgezési tünetek izgatottság, nehézlégzés, láz és fulladás. Több mint két évtizede ismert, hogy a hallucinogén PMA O-demetilációját a CYP2D6 enzim katalizálja 4-hidroxiamfetaminná. Nem meglepõ, hogy gyenge metabolizálók esetében a PMA 5 mg oralis dózisának csak mintegy 4-5%-a ürül a vizelettel 4-hidroxiamfetamin formájában, ugyanakkor az extenzív metabolizálók a dózis 60–70%-tól szabadulnak meg a szóbanforgó hidroxilációs metabolitikus úton. Egyes feltételezések szerint az ecstasy-származékoknál észlelt fatális kimenetelû cardiovasculáris excitatio, illetve hyperthermia hátterében az illegális laboratóriumokban szintetizált készítmények PMAszennyezettsége áll. Az amfetamin nitrogénen metilezett származékát, a metamfetamint elõször 1911-ben állították elõ. A szer illegális használata – mint a kokain olcsóbb és tartós hatású alternatívája – jelentõs méretekben a 1980-as évek végén kezdõdött. Királis vegyület, a (+) vagy d-metamfetamin az aktív. A Vick-inhaler csak l-enantiomert tartalmaz, a toxikológiai vizsgálati eredmény így cáfolhatja, hogy az abúzus potenciálú d-metamfetamin legális úton jutott a vizsgált személy szervezetébe. A humán szervezetben az amfetamin nem metilálódik metamfetaminná, de fordítva a demetilálódás megtörténik. Hatásai hasonlók az amfetaminéhoz, de annál hatékonyabb és toxikusabb. Túldozírozása nyugtalanságot, konfúziót, szorongást, hallucinációt, arrhythmiát, hyperthermiát, vérnyomáskiugrást, convulsiót, collapsust, kómát okoz. Orális és intravénás fogyasztás után is észleltek fatális eseteket, ilyenkor 2 mg/l vér, 30 mg/l vizelet, 5 mg/kg máj koncentrációt mértek. MDMA (ecstasy) kb. 100 mg dózisban történõ fogyasztása után 2 órával 0,4 mg/liter

§ vérkoncentrációt ér el. Ilyenkor az MDMA mellett szinte mindig MDA is detektálható. A vérnyomás a dózissal arányosan (a systoles érték kb. 40 Hgmm-rel), a pulzusszám percenként kb. 30-cal nõ meg. MDMA hatása a hõmérséklet-növekedés, nemritkán hõstresszt eredményez, mely végül is rhabdomyolishez, coagulopathiához és veseelégtelenséghez (tubularis necrosis), illetve tüdõvizenyõhöz vezethet. Mérgezésnél a halál cardiovascularis elégtelenség (balszívfél-elégtelenség vagy kamrafibrilláció) miatt következik be, de kialakulhat subarachnoidealis és intracerebralis vérzés, a hippocampus területén, sokktüdõ és jelentõs agyvizenyõ. Megjegyezzük, hogy az ecstasy metabolizmusában is szerepet kap a CYP2D6; az MDMA N-demetilálódása során az extenzív metabolizálók esetében több neurotoxikus katekolamin típusú metabolit képzõdik, míg a gyenge metabolizálóknál a felhalmozódó MDMA intoxikációhoz vezethet. Az MDMA O-demetilénálódásában is fontos a CYP2D6 izoenzim aktivitása. Itt jegyezzük meg, hogy a már kábítószerlistán lévõ „hagyományos” amfetaminszármazékok mellett idõben gyorsan változóan újabb és újabb designer drogok jelennek meg. Az utóbbi években egy új „család” a â-ketoamfetamin-származékok uralják a kábítószerpiacot. A teljesség igénye nélkül, a különbözõ országokban, így nálunk is jelentõs elõfordulást mutató néhány „családtag” a mefedron, butilon, metilon, metkatinon. A felsorolt amfetamin-, illetve katinonszáramzékok mellet megjelentek a piperazinszármazékok is, pl. m-CPP (meta-klórfenil-piperazin), MDPV (3,4-metilén-dioxipirovaleron), 3,4-DMMC stb. A „választék” színesebbé tétele érdekében szintetizált halogenált származékok is számos esetben lefoglalásra kerültek, így a brómtartalmú, ún. 2C-B vagy 4-fluoramfetamin. Ezek szerek közös jellemzõje, hogy mivel kémiailag amfetamin vagy metilkation struktúrát tartalmaznak, így erõs központi idegrendszeri stimulációt okoznak, nemritkán jelentõs szerotonin, dopamin reuptake gátlás mellett. Gyak-


/

437

ran akár az interneten is megrendelhetõk, mivel sokszor növényi tápként vagy egyéb, legálisan forgalmazható szerként árusítják. A szankciót jelentõ kábítószerlistára sajnos, csak jelentõs késéssel kerülnek. Az amfetamin és származékainak igazságügyi toxikológiai meghatározása lúgos extrakció utáni származékkészítéssel (acilezés) és GC/MS méréssel történik. Újabban az SPMEGC/MS módszerek vannak elterjedõben.

Kokain

A kokain egyik legerõsebb, természetben elõforduló központi idegrendszeri stimuláns, a dél-amerikai Erythroxylon coca alkaloidája (kb. 4%-ban). 1855-ben izolálták és terjedt el használata az orvosi gyakorlatban mint nyálkahártyákat érzéstelenítõ (1-4% oldatban) és vazokonstrikciót okozó szer. Már 20–50 mg megfelelõ vazokonstrikciót biztosít 2–4 percig, dózisa 1–3 mg/kg, a gyógyászatban használt ecsetelõ kokaintartalma nem lehet magasabb, mint 10%. Abúzusszerként, a sósavas sója mint szippantó por vagy intravénás injekció, illetve a szabad bázis (crack) „dohányzása” terjedt el, utóbbi esetében általában 10–120 mg dózisú adagokban. A cocacola ital közel 100 éve nem tartalmaz kokaint. A kokain szokásos napi adagja 40–100 mg között van, de tolerancia miatt a napi néhány grammot is elérheti. Már 25 mg kokain szippantópor eufóriát és a systolés vérnyomásemelkedését váltja ki. Intravénásan adott, átlagosan 15–20 mg bejuttatott kokain esetében 1-2 percen belül kialakul az igen intenzív hatás („rash”), viszont kb. fél óra alatt megszûnik, egy-egy dózis után a vérkoncentráció elérheti a 2 mg/l értéket is. A pipából szívott crack vérszintgörbéje és hatása csaknem megegyezik az intravénás adáséval. Mind az intravénás, mind az intranasalis adagolás élettani és pszichológiai változásokat produkál. A hatás kezdetben eufória, hiperaktivitás, nyugtalanság, majd tremor, hiperreflexia és görcsök, ezt a stádiumot kóma, hiporeflexia, a légzési és keringési

438

/

§


központ depressziója követi. A halál a légzõközpont depressziója, illetve szívmegállás miatt következik be. A kokain 0,7–1,5 órás felezési idõvel jellemezhetõen gyorsan biotranszformálódik. A kokaint a máj és a plazma kolinészteráz enzime hidrolizálja, inaktív major metabolitok keletkeznek, benzoilekgonin (BE) és az ekgoninmetilészter (EME). 24 óra alatt a dózis kb. 5–10%-a változatlan formában, 35–45%-ban BE-ként és 32–50%-ban EME-ként választódik ki. A felezési idõ a drog koncentrációjától és az egyéni kolinészteráz aktivitástól is függ. A vizsgálati minta tárolása során NaF enzim gátlóra szükség van, ugyanis 4 ºC tárolt minta 21 nap alatt elveszti kokaintartalmának 100%át, míg 0,5% NaF jelenlétében a minta 70%-a érintetlen marad. A kokainfogyasztás kimutatása a BE mérésén alapszik, melynek kinyerése a biológiai mátrixból erõsen pH-függõ. A BE karboxilcsoportja miatt GC/MS vizsgálatokban szükségszerû a származékképzés, mely akár szililezés, akár acetilezés is lehet. A származékkészítés elkerülése egyre gyakoribbá teszi a kokain és metabolitjainak meghatározása esetében az LC/MS rendszerek használatát. Megemlítjük, hogy a kokainmetabolitok vizeletbõl 1-4 napig, hajból években mérhetõ ideig mutathatók ki. Kokain és az alkohol egyidejû fogyasztásakor a metabolizálódás során a BE-bõl kokaetilén (CE) keletkezik, melynek erõs és tartós kardiotoxikus hatása van. Krónikus kokainélvezõknél, különösen intravénás alkalmazás után hypoxia, acidosis, kamrai dysrhythmia, kamrafibrilláció alakulhat ki, míg a krónikus adagolást intimaproliferatio, az arteria coronaria stenosisa, vérlemez-thrombosis és myocarditis jelezheti. (Anaphylaxiás reakciót kokainhasználat után ritkán írnak le, de az utcai kereskedésben forgalomba kerülõ szennyezett anyag allergizáló komponenseket, pl. kinint tartalmazhat.) A krónikus fogyasztóknál toxikus psychosis és hirtelen halál fordulhat elõ. Terápiás szérumkoncentrációja 0,05–0,3 mg/liter között van, a toxikus koncentráció a vérben 0,25–5 mg/liter.

23-14. ábra Bodypacker röntgenfelvétele (dr. Benkõ András anyagából)

A hirtelen halál bekövetkezhet légzésbénulást követõen, és ilyen esetben a vér kokainszintje 1–20 mg/liter között lehet. A 23-14. ábrán bemutatjuk egy kábítószer-csempésznél az emésztõtraktusban, gumiballonban lenyelt (bodypackers vagy mules) nagy mennyiségû kokaint. Ezekben az esetekben a ballon sérülésével kiszabaduló kokain néhány perc alatt heveny kokainmérgezést okoz; tachycardiával, hypertensio mydriasis, toxikus psychosis, delírium, a boncolásnál a gyomorbéltraktusban kábítószerrel teli és sérült ballonokat, a vizsgált szervekben jelentõs kokain-, BE- és EME-szinteket találhatunk.

Kannabinoidok

Az indiai kender (Cannabis sativa) jellegzetes eufóriát okozó, pszichoaktív fõalkotója a delta-9-tetrahidrokannabinol (D9-THC röviden: THC), melynek szerkezetét csak 1964ben sikerült megállapítani. Más farmakológiailag aktív jelentõsebb kannabinoidok a D8-THC, a D9-tetrahidrocannabivarol és a kannabinol.

§ A legerõsebb pszichotomimetikus tulajdonságú anyag a növényben a THC, legnagyobb koncentrációban a nõivarú növény virágzó csúcsában található, de a virág, a levelek, az ágak és a gyökerek is tartalmazzák. A növényt szárítás után feldarabolják, és cigarettaként használják. A kannabinoid elnevezés alatt a cannabis sativából nyert pszichoaktív anyagokat értjük. Marihuána a Cannabis sativa növénynek szárított, összetört levele és virága, míg a hasis megnevezés a szárított gyanta szerû kivonatát jelöli, melyet a THC-t tartalmazó virágzó részbõl nyernek. A gyantában a THC-koncentráció a 20%-ot is elérheti, a marihuana cigerettában 2-5% körül van. Az intraocularis nyomást csökkentõ hatása glaukómában hasznos lehet, de a krónikus betegség hosszú kezelése során pszichoaktív mellékhatások alakulhatnak ki. A marihuana a leggyakoribb drog, mind az USA-ban, mind Európában és így hazánkban is. A THC a GABA neuronokra és a monoaminokra is hatással van, használata során kialakulhat a pszichológiai függõség. Jó példa, hogy a drogfogyasztó magatartás a „kemény” drogok fogyasztásába mehet át. Növeli a marihuánafogyasztás veszélyét az, hogy az indiai kender a növény nemesítése elõtt mindössze 1–2% THC-t tartalmazott, míg ma különféle nemesítéssel, genetikai eljárásokkal 10–15% THC-t tartalmazó növényt termesztenek. A növény termesztése, illegális terjesztése egyre nagyobb veszélyt jelent az európai országokban is. Cigarettaként használt drogból a THC kb. 20%-a felszívódik, a plazma koncentráció 10 perccel egy kb. 8-10 mg THC tartalmú cigaretta elszívása után meghaladja az 50 ng/ml értéket ami még tovább növekszik és elérheti a 200 ng/ml koncentrációt is. A plazma THC koncentráció gyorsan csökken, egy óra múlva már csak néhány ng/ml. Orális alkalmazás esetén felszívódása lényegesen rosszabb, 20 mg elfogyasztása után 1-3 órával a plazmakoncentráció 6 ng/ml körül van. 4-5 mg THC intravénás adása után 20 perccel 62 ng/ml THC, 3 ng/ml 11-hidroxi-THC és 40 perccel az adás


/

439

után 14 ng/ml 11-OH-D9-THC szinteket mértek. A THC erõsen lipoidoldékony, a plazmaszint gyorsan csökken és ezt egy lassú eliminációs fázis követi. A krónikus használók THC metabolizmusa gyorsabb. A májban csaknem egészében metabolizál csak nyomokban ürül változatlan formában a vizelettel. Hidroxiláció az elsõ lépés, aktív metabolitként 11-OHD9-THC keletkezik ami az intravenás bevitel után 10 percen belül megjelenik a plazmában. Az aktív metabolit további metabolizációja során inaktív poláris vegyületté 8,11-dihidroxiD9THC-vé, illetve 11-nor-D9THC-COOH vegyületté metabolizál, ami vizelettel, széklettel ürül ki. Krónikus marihuánafogyasztóknál a THC hatása perifériás vasodilatatióval jár, legfeltûnõbb jele a conjunctiva és a sclera bõvérûsége, szédülés, álmatlanság, apathia és fáradtság jelentkezik, nõ a pulzusszám, de a vérnyomás konstans marad. Késõbb eufória, színes álmok jelentkeznek, nõ a libidó. A színes víziók megnõtt látásban, színes fényjelenségekben nyilvánulnak meg. Nagyobb mennyiség bevitele letargiával jár. A rendszeres fogyasztóknál a drog elhagyása enyhe elvonási tüneteket okoz, ezek: álmatlanság, csökkent étvágy, hányinger, ingerlékenység, izzadás. 2010-es évtõl hazánkban is lefoglalásra kerültek a szintetikus kannabinoidokkal kezelt, „legális marihuánaként” árult növényi törmelékek. A teljesség igénye nélkül a lefoglalt anyagokból leggyakrabban a JWH-018 és a JWH-073 jelû szintetikus kannabinoidot mutatják ki. A legtöbb analitikai módszer a major metabolit, a karboxi-THC (D9THC-COOH) meghatározására irányul. A D9THC-COOH glükuronid formában ürül a vizelettel, így a kinyerés elõtti hidrolízisre szükség van. Gyakori a lúgos hidrolízis, majd egy savas pH-n végzett folyadék-folyadék extrakció vagy SPE. Az ezt követõ GC/MS vizsgálat elõtt származékkészítés szükséges: a karboxi és a fenolos OHcsoportok metilezése, acilezése vagy szililezése. Napjainkban használatosak HPLC technikák,

440

/

§


melyek DAD-t, elektrokémiai detektálást vagy MS-t alkalmaznak a származékkészítés kiváltására. THC abúzus során a már negatív mérési eredmény utáni újramérés során – fogyasztás nélkül – pozitivitás is elõfordulhat, ugyanis a THC zsíroldékony vegyület, kiürülése a szöveti raktárokból subokban történik, a kiürülést nagyban befolyásolja a folyadékbevitel. Ugyanazon személy esetében a mérhetõ 11-nor-D9THC-COOH szintekben tízszeres eltérések is észlelhetõk. A kimutathatósági idõablak nagymértékben függ a fogyasztó kábítószerezési szokásától és a folyadékbeviteltõl. Hallucinogének

A „klasszikus” hallucinogén meszkalin, pszilocibin és lizergsav-dietilamid (LSD) esetében az effektív dózis nagyon alacsony, ráadásul mindhárom drog metabolizációja meglehetõsen intenzív, aminek következtében ezen szerek igazságügyi toxikológiai analízise meglehetõsen bonyolult és nehézkes. A gyakorlatban elfogadható immunanalitikai szûrõvizsgálatok nem léteznek, a sub-nanogramm LSD vagy pszilocibin vizeletbõl történõ meghatározása korábban GC/MS/MS, napjainkban LC/MS, illetve LC/MS/MS tandem technikákkal történik. Egyéb abúzusszerek („klubdrogok”)

Az ún. diszkódrogok (recreational drug) egy része különleges veszélyt hordoz a fogyasztó számára, hatásukra bódultság, csökkent ellenállás, amnesia alakul ki. Ezeket a szereket az áldozat tudta nélkül annak italába csempészik, és hatásuk alatt követik el a rablásokat vagy szexuális bûncselekményeket. A gyógyszerhatással elkövetett szexuális bûncselekmények (angol nyelvû megfelelõje: drugfacilitated-sexual-assault, DFSA) során használt szerek közül a flunitrazepam, a ã-hidroxivajsav (angol: ã-hydroxybutirate, GHB) és a ketamin a legismertebb. Az FBI statisztikája

szerint, az USA-ban évente több mint százezer DFSA esetet vesznek nyilvántartásba. A benzodiazepin-származék flunitrazepam legalább 80 országban van forgalomban, kitûnõ preanasztetikum, hipnotikum, alvásindukáló hatása közismert, gyártója a Hoffman-LaRoche mostanra egy új, kék színû gyógyszerformát fejlesztett ki, ez kb. csak 20 perc alatt oldódik az italokban és elszínezi azokat. A flunitrazepam kivételével ezen szerekre immunassay alapú szûrõvizsgálati kittel nem rendelkezünk. Kimutatásuk és az általuk okozott DFSA a 90-es évek közepétõl ismert, analitikájuk részben GC/MS/MS részben LC/MS, illetve LC/MS/MS rendszerek használatára épül. A DFSA igazságügyi toxikológiai vizsgálata során nemcsak a hatóanyagok igen alacsony testfolyadék koncentrációi okoznak problémát, hanem a rövid idõablak is gyakran lehetetlenné teszi kimutatásukat a hagyományos biológiai mátrixokból. Gyors eliminációjuk 24-36 órán keresztül tenné lehetõvé a bioanalízist, de ennyi idõ alatt a legtöbb áldozat nem fordul orvoshoz vagy rendõrséghez. Az igazságügyi orvostani toxikológia hajból történõ szegmentanalízisek alkalmazásával, számos esetben 1-2 pg/mg kimutatási határral jellemezhetõ analitikai módszerrel oldja meg ezt a feladatot. A GHB, az emberi szervezetben, mint a GABA bomlásterméke állandóan megtalálható. A hajból mérhetõ koncentrációja kb. 1 ng/mg. GHB fogyasztás után ez az érték 3-5 ng/mg-ra „ugrik” fel, mely GC/MS/MS módszerrel kimutatható. MDPV - növényi tápszer fogyasztásakor az ún. „pörgést” depresszió, pánikhangulat és hallucináció követi. Shizoid állapot is kialakulhat. Diszkókban terjed el, rendkívül veszélyes. Benzodiazepinek

Szedatív, antikonvulzív és izomrelaxáns hatással is rendelkeznek, azonban elterjedtségüket gyorsan és erélyesen ható szorongásoldó hatásukkal magyarázzák. A szorongásoldó hatással szemben lassan alakul ki a tolerancia.

§


A gyakorlatban kb. 60 féle benzodiazpin származék használatos, toxikológiailag a jelentõsebbek az alprazolam, klórdiazepoxid, clonazepam, diazepam, medazepam, midazolam, nitrazepam, temazepam és oxazepam. Viszonylag veszélytelen szerek, melyekben a túladagolás nem jár súlyos toxikus károsodással, még magas vérszintnél sem. Idõsebb betegeken a központi idegrendszert depresszálják. Az idõsebb betegek szorongásának oldására a hosszú felezési idejû származékokat használják. A rövidebb felezési idejû benzodiazepinek hatásosabbak, mint a korábbi fejlesztésû, hosszabb hatású benzodiazepin-származékok. Gyakran használják szuicidumként, sokszor más gyógyszerrel és alkohollal együtt, így a hatás potencírozódik, ilyenkor a prognózis rosszabb. A bevitelt követõen a vékonybélbõl szívódnak fel, mintegy 30–180 perc múlva éri el a legmagasabb plazmaszintet. A májban mikroszomális oxidációval vagy glükuronsavval konjugálódva metabolizálódnak, néhány metabolit aktív. (Az oxazepam és a temezapam a diazepam metabolitja.) Fehérjekötõdésük jelentõs (80–90%). Nagyobb mennyiségben fizikai függõség alakul ki, a gyógyszer elhagyása a barbiturát- vagy alkoholelvonáshoz hasonló tünetekkel jár. A fentiek érvényesek a nem benzodiazepin szerkezetû N-heterociklus származék „családra” az ún. „három Z” hipnotikumra is, melyek

23-15. ábra

Bullaképzõdés barbiturátmérgezésben

/

441

nem benzodiazepin GABA-receptor-agonisták (zolpidem, zopiclon, zaleplon). Mind a három szer – nem ritkán – DFSA alkalmával használatra kerül. Analitikájuk korábban elektronbefogásos detektorral felszerelt GC-vel, illetve GC/MS módszerekkel törtét, újabban LC/MS készülékeket használnak, a napi gyakorlatban használt származékok meghatározása nem okoz problémát. Szûrõvizsgálatukhoz immunanalitikai technikákat használnak.

Barbiturátok

Egykor igen népes szedatohipnotikus hatásuk miatt a legelterjedtebb gyógyszerek közé tartoztak a barbitursavszármazékok, napjainkra számuk, jelentõségük és így toxikológiai gyakoriságuk lecsökkent. Mivel viszonylag alacsony terápiás indexû szerek, az öngyilkosságok jelentõs százalékában az intoxikáció barbiturátokkal történt. A barbitursav fehéres, keserû kristályos anyag, vízben kevéssé oldódik, sói oldékonyabbak. Igen erélyes enziminduktorok, a májban metabolizálódó szerek lebomlását fokozzák. A hatás és a felezési idõ szerint négy csoportra osztják. Az ultrarövid hatású barbiturátok kifejezetten lipidoldékonyak és rövid idõn belül a nagyagykéregben oszlanak meg. Felezési idõk: amobarbital 15–40 óra (dózistól függõen), fenobarbital 2–6 nap, pentobarbital 20–30 óra. Orális bevitel után a gyomorból, vékonybélbõl aránylag gyorsan felszívódnak, a felszívódás után a lipoidban kevéssé oldékony barbiturátok csak lassan érik el az agyállományban a szükséges szintet. Átjutnak a placentaris barrieren is, és a magzati szövetbõl is kimutathatóak. Intenzív metabolizációjuk a májban történik, kivéve a barbitált, mely csaknem változatlan formában ürül. Metabolizáció során polárosabb és inaktív vegyületek keletkeznek, alkoholok, ketonok. Jellemzõ a C5 oxidáció és a glükuronsavval történõ konjugáció. A felszívódott barbiturát jelentõs része metabolizál, a változatlan anyag a vizelettel távozik. A kiürülés igen lassú

442

/

§


folyamat. A barbiturátnyomok gyakran még 21 nappal a bevitel után is kimutathatók a vizeletbõl. Egyszeri 120 mg amobarbital bevétele után kb. 2–12 mg/l plazmakoncentráció alakul ki, a >9 mg/l plazmaszint már toxikusnak számít. Ugyanez 30 mg fenobabitál esetében 2–30(–40) mg/l szérumkoncentrációt eredményez, itt a toxikus szérumkoncentráció 30–40 mg/l. A pentobarbitál terápiás plazmakoncentrációja 1–10(25–40) mg/l, a toxikus koncentrációja (5–)8–10 mg/l, míg a letális esetek vérkoncentrációja (8–)15–25 mg/l körül van. Halálos mérgezés fenobarbitál esetéban 6 g felett, secobarbitalnál, pentobarbitálnál 2–10 g, amobarbitalnál, butobarbitálnál 1,5–2 g. A mérgezésnél amobarbitalnál 15–100 mg/l vérszinttel, fenobarbitálnál 45–120 mg/l vérszinttel számolhatunk. Túladagolásuk tünetei között szerepel a légzésdepresszió, hypo-, illetve areflexia, átmeneti pupillaszûkületet követõ anoxiás pupillatágulat, vesefunkciók beszûkülése, hypothermia, keringési elégtelenség, coma, centrális légzésbénulás. A myocardium kontraktilitásának a károsodása hypotensiót okoz. Az elégtelen keringés miatt hypostaticus jellegû pneumonia alakul ki. A barbiturátmérgezések egy részében (kb. 10%) a bõrön bullosus elváltozásokat látunk, ezek a bokatájékon, a sarok területében, a kezek és a könyökök régiójában alakulnak ki, keletkezésükben lokális érspasmusnak, illetve túlérzékenységnek tulajdonítanak szerepet (23-15. ábra). A bullák keletkezését és morfológiai jellegzetességét a Leyer-szindrómához hasonlították és a barbiturátmérgezetteknél a bullaképzõdést a szer toxikus hatására vezették vissza. A rövid hatású barbiturátok túladagolásánál a klinikai tünetek 15-20 perccel a bevitel után jelentkeznek és a felszívódása maximumát 2-4 óra múlva éri el. A hosszú hatású barbiturátoknál 2 óra kell a klinikai tünetek kialakulásához és 6–18 óra múlva kulminál a barbiturátszint a szérumban. A halál cardiorespiratoricus károsodás miatt következhet be röviddel a bevitel után. A rövid hatású barbiturátok korai apnoét okozó hatása sokkal kifejezettebb, mint más típusú barbiturátszármazékoké. A halál az elhúzódó

mérgezésnél keringési elégtelenség, pneumonia, tüdõ- és agyvizenyõ miatt következik be. Hasonlóan más altató-nyugtatószerhez, a barbiturátok hosszabb szedés után fizikai függõséghez vezethetnek, és ez akár a szokásos adag tízszeresének tûrését is jelenti. Elhagyásánál megvonásos tünetekkel kell számolni. A toxicitásnál a rövid hatású barbiturátok toxikus hatását említik, és sokkal veszélyesebbnek tartják, mint a hosszú hatású barbiturátok esetében. A boncolási lelet aránylag jellegzetesnek mondható, bullosus elváltozások mellett a hullafoltok szederjes-vörhenyes kiterjedtsége, a hypostaticus jellegû bronchopneumonia, telt hólyag. A barbiturát a gyomor motilitását is befolyásolja, ezért jelentõs mennyiségû méregbevitel után a gyomorban a nagy mennyiségû tablettamaradvány az állandó lassú felszívódás miatt tartósan magas barbiturátszintet eredményezhet.

Meprobamát

A gyógyszerfejlesztések „zsákutcájára” jó példa az idõben a barbiturátok után és a benzodiazepinek elõtt forgalomba került diszubsztituált propándiol-dikarbonát származék meprobamát. Trankvilláns és izomrelaxáns hatású, 400 mg orális adása után 2 órával vérszintje kb. 8 mg/liter, mérgezésnél 20–24 mg/l. Fõként a vékonybélbõl szívódik fel, a bevitel után 2–4 óra múlva éri el a terápiás csúcsot, de a plazmaszint 8 órán át magas maradhat, a felezési ideje 6–17 óra, de túladagolásnál elnyúlhat akár 27 órára. A gyomorban a meprobamát aránylag sokáig elidõzhet, így a mérgezésnél a gyomortartalom nagy mennyiségben tartalmazhatja a bevitt anyagot. A felszívódott hatóanyag jelentõs része biotranszformálódik, inaktív hidroxi- és glükuronsavas metabolitok keletkeznek. Néhány májenzimre induktor hatással van. Fatális mérgezést leírtak már 12 g dózis után, de 40 g utáni túlélés is ismert. Kb. 36–38 g meprobamát bevétele utáni fatális esetekben az alábbi szöveti koncentrációkat észlelték: 180–210 mg/l vér, 240 mg/l vizelet,

§


120–140 mg/kg agy, 250–300 mg/kg vese. Akut mérgezésnél a tünetek változatosak, a nystagmustól, dysarthriától, ataxiától, confusiótól a mély kómáig, apnoéig és tüdõvizenyõig terjedhetnek. A meprobamat-mérgezetteknél jelentõs számban dysarthria, hypotensio, tachycardia, ataxia, nystagmus jelentkezik, légzésdepresszióval, hallucinációval, hypothermiával. Hosszabb szedés után jelentõs dependencia, elbutulás, hozzászokás és tolerancia

/

443

alakulhat ki, elhagyásával elvonásos tünetek, tremor, álmatlanság, izzadás, gyomor-bélpanaszok, néha delírium jelentkezik. A fejlett egészségüggyel rendelkezõ országokban kivonták a forgalomból. Analitikájában a korábban használt, nem specifikus Hoffman–Ludwig kolorimetriás módszert, napjainkban GC, GC/MS, illetve HPLC módszerek váltották fel.

Igazságügy i tox ikol ó gia I I . Buris László

A környezeti, az ipari, a háztartási mérgezések száma világszerte növekvõ tendenciát mutat. Ezek adják meg a klinikai, a környezeti és az igazságügyi toxikológiai vizsgálatok jelentõségét. A mérgezõ anyagok meghatározásáról, elõfordulásáról, esetleg biokonformációjáról annyi ismeretet közölnünk kell, mely a gyakorló orvosnak a toxikológiai vizsgálat kéréséhez, a kapott eredmény értékeléséhez elengedhetetlenül szükséges. A toxikológiai vizsgálattal foglalkozó ismertetõkben az átlagosan vizsgálatra kerülõ anyagok számát 100-ra vagy a 100-at alig meghaladóra teszik. Ezek a leggyakrabban szereplõ, a környezetben elõforduló mérgezõ hatású vegyületek, mégis számolni kell olyan ritkán elõforduló mérgezõ anyagokkal, melyek elvétve fordulnak elõ a toxikológiai gyakorlatban. A mérgezõ hatású anyagok több csoportra oszthatók. Van közöttük olyan, amely különbözõ célszervet károsít. Ebben az esetben a hatás az aktív toxikus hatás függvénye, melyet a receptoron lévõ anyag koncentrációja jelent, és ez gyakran nem egyezik meg a különféle mintákban (vér, vizelet, liquor stb.) mért értékekkel. Így a hatás nem mindig korrelál a különbözõ biológiai folyadékokban mért koncentrációval. Lehetnek a mérgek általános hatásúak.

A felhasználási módjuk szerint lehetnek gyógyszerek, növényvédõ szerek, oldószerek, élelmiszer-adalékok és egyéb mérgek, míg károsító hatásuk szerint karcinogén vagy mutagén hatású anyagokat különböztethetünk meg. Fizikai állapotuk szerint mérgezõ gázok, folyadékok, vagy szubsztanciák, biokémiai hatásuk szerint SH-csoport-gátló, methemoglobin-képzõk, különbözõ enzimmûködést befolyásolók. Ezek a beosztások mesterségesek, mivel egy-egy anyag számos célszervre vagy enzimcsoportra fejthet ki hatást. A toxikus hatás számos tényezõtõl függ. Befolyásolja az anyag felszívódása, például elhúzódó felszívódás a gyomor-béltraktusból hosszan tartó hatást biztosíthat (opiátok, szalicilátok), a gyomor elhúzódó ürülése ugyancsak hosszú ideig tartó magas gyógyszerszintet eredményezhet. Ezzel számolnunk kell gyógyszermérgezést követõen, különösen barbiturátmérgezés után. Máskor a szervezeten belül lejátszódó enterohepaticus körforgás az, amely a méreg elnyújtott hatását eredményezi. A toxikus hatás fokozódásában a bejuttatás módja jelentõs szerepet játszhat, leghatásosabb az intravenás alkalmazás, ezt az intraperitonealis felszívódás követi, míg az intramuscularis vagy subcutan beadási mód kissé elhúzódó hatással jár. A parenteralis bevitellel a máj méregtelenítõ hatását is kikerüli a gyógyszer, míg

444

/


a gyomor-béltraktuson át bejutó anyagoknál a máj méregtelenítõ hatása nem elhanyagolható. A toxikus anyagok hatása lehet heveny, szubakut, szubkrónikus és krónikus. Heveny mérgezésnél 24 óra alatt fejti ki a hatást az anyag, míg szubakut esetben 1 hónapot szubkrónikusnál 3 hónap alatti és krónikus adagolásnál 3 hónapot meghaladó hatásról van szó. Nem lényegtelen az, hogy egy-egy toxikus anyag a behatás idejétõl függõen okoz klinikai és morfológiai tüneteket, így a benzol heveny mérgezésnél a központi idegrendszer károsodásával jár, míg krónikus mérgezésnél a csontvelõ-károsító hatása emelhetõ ki. A gyakori, kis dózisban bejuttatott toxikus anyag a szervezet metabolizációs rendszerének aktivitásával jár, ez krónikus adagolásnál sokkal nagyobb toxikus anyag tûrését teszi lehetõvé, mint egyszeri, nagyobb adag bevitelénél. Ismert, hogy a krónikus drogfogyasztók a toxikus mennyiség többszörösét el tudják viselni. A tûrõképesség kialakulása, a bejutó anyag biokonformációjának gyorsulásával, vagy a kiválasztás gyorsulásával járhat. Ez utóbbiban elérhetõ egy olyan állapot, amelyben a bevitt és a kiürülõ méregmennyiség egyensúlyban lesz (steady state állapot). A gyógyszerek mellékhatása ismert, ugyanilyen mellékhatással számolhatunk különbözõ toxikus anyagoknál, máskor elõre nem látható szövõdmények léphetnek fel a toxikus anyag mellékhatásaként. A toxikus anyagok nem egy esetben fehérjéhez kötõdhetnek, haptént képezhetnek, és ezekre adott immunológiai válasz kiszámíthatatlan. A megelõzõen szenzibilizált szervezetbe bejutó újabb gyógyszer vagy toxikus anyag csekély mennyiségben már súlyos egészségkárosodást okozhat. A túlérzékennyé vált szervezetben lejátszódó reakció felismerése és igazságügyi orvosi toxikológiai értékelése nem egyszerû feladat. A toxikus anyagok kölcsönhatásával is számolni kell. Egyes esetekben a hatásuk összegzõdhet, az additív hatásnál különbözõ, de egyforma támadáspontú szer bevitele után a hatás kummulálódhat, és az egyenként nem toxikus hatású anyag az additív hatás követ-

§ keztében mérgezõvé válhat. A szinergizmusnál a hatás nem összegzõdik, hanem sokszorozódhat, és lényegesen meghaladhatja a bevitt anyagok külön-külön toxikus hatását (alkohol és nyugtatók). Potenciáló hatásról beszélünk akkor, ha olyan kemikáliák kerülnek a szervezetbe, melyek külön-külön nem fejtenek ki toxikus hatást vagy csekély hatásúak, együttesen kifejezetten károsak. Antagonista hatásnál a mérgezõ anyagok közömbösítése történik. Ez lehet funkcionális antagonizmus, kolinészteráz-bénító mérgek, atropin adása, de lehet kémiai antagonizmus, fémmérgezésnél BALadagolás. Kompetitív antagonizmusnál a közös támadásponton a mérgezõ anyag kiszorítása érvényesül, metanolmérgezésnél etanol adása. A szervezetben méregtelenítési folyamat megy végbe. Ez fõként a májban zajlik, ezen kívül igen kis mértékben a tüdõben, a gyomorban a belekben és a vesében is történik biotranszformáció. A metabolizmus során az a cél, hogy olyan intermedier termékek keletkezzenek, melyek kevésbé toxikusak és a szervezetbõl kiürülnek. A biotranszformációban közös az, hogy a hidrofób kemikália polárosabbá, vízoldhatóvá alakuljon át, olyanná mely sokkal könnyebben eltávozhat a szervezetbõl. Ez azért is lényeges, mert a sejt szerkezete inkább lipofil, a környezet hidrofil, a kevésbé poláros vegyületek tehát fel tudnak halmozódni a sejtekben. Ez egyértelmûen a sejt károsodását is jelenti. A biotranszformáció alkalmával az elsõ fázisban, mely az endoplasmaticus reticulumban megy végbe, a méregtelenítés során bizonyos kémiai csoportok változnak a xenobiotikumon belül, egyrészt hidroxilációval, redukcióval, hidrolízissel, demetilációval, oxidációval és az I. fázisú reakció során részint inaktív, részint olyan aktív metabolitok képzõdnek, melyek esetenként károsabbak, mint az eredeti toxikus anyag. A II. fázisú reakció konjugációnak felel meg, amelyben a metabolitokból különbözõ csoportok kötõdésével inaktív, könnyen kiválasztódó anyag képzõdik. A méregtelenítésben II. fázisú reakcióban lényeges szerepet kap a

§


glukuronsav. A konjugálás olyan energiaigényes folyamat, melyben vagy a toxikus anyag, vagy a konjugáló ágens az aktív vegyület. A glukuronsavas kötõdésnél akonjugálódó molekula aktív, és ez a forma a leggyakoribb a gyógyszer-anyagcserében. A xenobiotikum lebomlása fokozódhat. A metabolizáció indukálható. Bizonyos gyógyszerek és kemikáliák indukálhatják, aktiválhatják azokat az oxidatív folyamatokat, amelyek a gyógyszer biokonformációjában részt vesznek. Az indukciós folyamatban jelentõs szerepet tulajdonítanak a citokróm P450-nek. Hosszabb ideig tartó fenobarbiturátkezelés után a citokróm P450 koncentráció jelentõsen nõhet, ugyanilyen hatásúak az inszekticidek is. Több olyan vegyület ismert, amely kifejezett indukáló hatással bír. Az indukció egyben a károsító anyag fokozott eliminációját is jelenti.

/

A háztartásban használt fehérítõszerek hipoklorid-koncentrációja 12–15%-ot is elérhet. A marószerekkel történt mérgezésre külsõ jelek is felhívhatják a figyelmet. A száj körüli felmaródások, a marószer csorgásának a nyoma lehet (23-16. ábra), ez a halál után gyorsan beszárad, de óvatosan kell megítélnünk ezeket a nyomokat, mivel a gyermekek, nõk vékonyabb, érzékenyebb bõre a gyomorsósav postmortalis kijutása után is hasonló elváltozást mutathat. Nem egy esetben a postmortalis gyomorsavkijutás száj körüli sérülései idegenkezûség gyanúját vetették fel. Az emésztõtraktusba bejutó maró anyagok károsítása vegyhatásuktól, töménységüktõl és sûrûségüktõl is függ. Általánosságban megjegyezhetõ, hogy az emésztõtraktus felsõ szakaszán azok a marószerek okoznak súlyosabb felmaródást, amelyek hosszabb ideig tartózkodnak egy-egy adott területen. Így a gégebemenet magassá-

MARÓSZEREKKEL TÖRTÉNÕ MÉRGEZÉSEK A méregcsoport olyan, a környezetben elõforduló károsító anyagokat foglal össze, melyekkel gyakran nem fatális mérgezések is történhetnek. Máskor a maró anyag töménysége egyben meghatározza a károsító anyag mennyiségét is, amely súlyos, sokszor halálos mérgezést okozhat. Ezek között véletlen balesetek is elõfordulhatnak, leggyakrabban gyermekeket érintik, máskor szándékos mérgezés okoz károsodást. Gyakori a sósavval, kénsavval történõ mérgezés, ezekhez történõ hozzájutás a legkönnyebb, míg ritkán olyan savakkal is találkozunk, amelyek nem háztartási, hanem ipari felhasználásúak. A háztartásban elõforduló maróanyagokat tartalmazó készítmények között szerepelnek tisztítószerek, melyek kénsavat, sósavat és oxálsavat tartalmazhatnak, találtunk rozsdagátlókat, melyek foszforsavtartalmúak. Ezek az anyagok ezen kívül oxálsavat, krómsavat és kénsavat is tartalmazhatnak. Gyakori az akkumulátorsavval történõ mérgezés, mely 33%-os kénsav bevitelét jelenti.

445

23-16. ábra

Lecsorgási nyom lúgmérgezésben

446

/

§


gában, az aortaív magasságában és a cardia szintjében lévõ szûkületeknek megfelelõen súlyosabb felmaródással kell számolnunk. A nagyobb fajsúlyú (sûrûségû) marószerek gyorsan lejutnak a gyomorba, és itt fejtik ki hosszan tartó hatásukat. (A maró hatás nem áll egyenes arányban a sav pH értékével. A pH 2 alatti vegyhatású maró anyagok közül a kénsav gyors és súlyos károsodást okoz, míg a citromlé hasonló pH 2 körüli vegyhatása nem károsít.) A károsító hatásban szerepe van a maró anyag molaritásának, koncentrációjának is. Miután a gyomor teltsége döntõen befolyásolja a maró méreg hatását, a telt gyomor kevésbé érzékeny a méreghatásra, mint az üres, ugyanígy a gyomor elhúzódó ürülése is hatással lehet a maró anyag hosszan tartó hatására.

SAVMÉRGEZÉS A savak koagulációs necrosist okoznak, melyet a sav fajtájától függõen kialakult pörk jellemez. A kénsav szürkésfekete pörkösödést okoz, ugyanígy a hányadék a keletkezõ savhematintól fekete. A salétromsav mérgezés után a fehérje denaturáció jellegzetesen sárga szinnel tûnik ki, ez az ún. xanthoprotein reakció. Sósavmérgezésnél a pörk szürkésfehér. A savmérgezések együttes jellemzõje, hogy a mérgezés után a gyomorperforatio ritkább, mint lúgmérgezés esetén, de a savmérgezésnél kénsavmérgezés után gyakoribb, mint sósavmérgezést követõen. A savmérgezésnél a gyomor leginkább érintett része az antrum és a pylorus. A gyomorba kerülõ méreg a gyomor kisgörbületén halad végig, és itt a jelentõs koncentrációjú marószer kifejezettebb károsodást okoz. Különösen érvényesül ez üres gyomorba kerülõ méregnél. A méreg bekerülése után a gyomornyálkahártyán akut gyulladásos elváltozás alakul ki, mely a coagulatiós necrosis velejárójaként a felületes erek thrombosisában és a nyálkahártyájának necrosisában nyilvánul meg és érintheti a muscularis réteget is (23-17. ábra). Ha a beteg túléli a savmérgezést, úgy a necroticus rész demarkálódik, és a 3-4. na-

23-17. ábra

Gyomorfal sósavmérgezés után

pon az elhalt terület fekélyfészekhez hasonló morfológiai képet mutat. A gyógyulás hegesedéssel történik és a hegesedés az érintett terület zsugorodásával és szûkületével jár. A gyomorban hosszú ideig idõzõ maró méreg a pylorus területében hoz létre stricturát, máskor a gyógyulásnál a kisgörbületen ható intenzív maró hatásra ún. homokóra gyomor alakulhat ki. A savmérgezést követõen az esetek mintegy negyedében kell számolni nyelõcsõszûkülettel. Az általános hatás közül a savak által okozott mérgezések acidosissal járnak, haemolysissel, hypercapniával és sokkos állapot kialakulásával, ez a savfelszívódás következménye. Azonnali életveszélyes állapotot jelent a savmérgezést követõen a gégebemenet vizenyõje és a sav belehelése. (Sósavmérgezésnél a sósav gõzeinek irritáló hatása különösen veszélyes gégespasmust, gégevizenyõt, fulladásos tüneteket okozhat.)

LÚGMÉRGEZÉS Évtizedekkel ezelõtt a lúgmérgezés a marószerekkel történt mérgezés leggyakoribb formája volt, véletlenül vagy öngyilkossági szándékkal fordult elõ. A háztartásban szappanfõzéshez használt lúghoz egyrészt könynyen hozzájutottak, másrészt a véletlen fogyasztás lehetõsége is adott volt. Ma a lúgos vegyhatású anyagok közül a háztartásban am-

§ mónium-hidroxidot, lefolyótisztításhoz nátrium- vagy kálium-hidroxidot tartalmazó aeroszolos tisztítószereket használunk. A lúgos anyagokkal történõ mérgezések gyakran baleseti jellegûek, gyermekeknél fordulnak elõ. A lúgokkal történõ sérülések súlyosságát a maró anyag pH-értéke befolyásolja. pH 12, pH 12,5 vegyhatás szükséges ahhoz, hogy a nyelõcsõ nyálkahártyáját károsítsa az anyag. A savakkal történõ maróhatáshoz hasonlóan, a lúgok viszkozitása nem csekély jelentõségû a sérülés súlyosságának az alakításában. 20% feletti tõménysségû nátrium-hidroxid, az oesophagus gyors károsodását okozza, mintegy 10 másodperc alatt az oesophagus nyálkahártyája elhal, és a károsodott oesophagus falán át a maró anyag a mediastinumba jut. Az 1 N koncentrációjú nátrium-hidroxid ugyancsak 10 másodperc alatt az izomrétegig terjedõ necrosist hoz létre. Ezek az adatok csak a tiszta lúgmérgezésre vonatkoznak, más kémiai anyagok azonban potenciálhatják a maróhatást, így a különbözõ tisztítószerekben található vegyületek a nátrium-hidroxid mellett ammóniumhidroxid sokkal súlyosabb hatást fejtenek ki, mint a nátrium-hidroxid egyedül. A lúgok colliquatiós necrosist okoznak. A lúgok hatására a szöveti zsírok elszappanosodnak, az elhalt rész felszíne szappanszerû, síkos, ellágyult lesz (23-18. ábra). A hatás mélyen beterjed a szövetekbe, és ez különbözteti meg a savakkal történt mérgezéstõl, ahol a kialakuló pörk, coagulatiós necrosis mintegy védõgátat jelent a sav további hatásával szemben. Éppen a mélyre terjedése miatt a lúgokkal történõ mérgezésnél a perforatio veszélye nagy. Lúgmérgezés mérgezés után a nyelõcsõben az élettani szûkület helyein mélyre terjedõ heveny károsodás alakul ki, mely, ha a beteg túléli a mérgezést, súlyos hegesedéssel és a nyelõcsõ következményes szûkületével gyógyul. A legsúlyosabb elváltozások így az emésztõtraktus felsõ szakaszát érintik, a gyomor pylorus környéki károsodása ritka, ezt megelõzi, még nagyobb mennyiség bevitele esetén is, a nyelõcsõ károsodása, a nyelõcsõ perforatiója és a következményes mediastinalis


23-18. ábra

/

447

Gyomorfal lúgmérgezés után

károsodás. A nagy mennyiség egyben azt is jelenti, hogy az általa kiváltott hányás az emésztõtraktus felsõ részének ismételt expozicióját okozhatja. Heveny esetben a morfológiai elváltozások, a colliquatiós necrosis velejárói, vizenyõvel, bõvérûséggel, thrombosissal, a gyógyulásban a hegesedés dominál, az említett szûkületek kialakulásával. A mérgezést követõen disphagia, hányás, hastáji fájdalom jelentkezhet, és ez együttjár nyáladzással, haematemesissel, majd sokk és respiratoricus distress kialalkulásával. A marószerekkel okozott mérgezéseknél a gyors beavatkozásról megoszlanak a vélemények. Egyesek szerint tej vagy víz adása célszerû, mások a folyadék adását nem javasolják, mivel a hányásveszély ismételt kémiai hatásnak teszi ki az emésztõtraktust. Semlegesítõszerek adását nem tartják célszerûnek, mivel a semlegesítés során lejátszódó exotermikus hõ fokozhatja a kémiai károsító hatást.

MARÓ FÉMSÓK OKOZTA MÉRGEZÉS Több olyan vegyület tartozik ide, melyek közös tulajdonsága a fehérjék denaturációja. Fertõtlenítõszereknek, kisebb tömény-

448

/

§


ségben adsztingesként használatosak. Gyakorlati szempontból a szublimátnak, kálium-permanganátnak, ezüst-nitrátnak és a cink-kloridnak van jelentõsége. Véletlenszerû mérgezés gyerekeknél fordult elõ 5 éves kor alatt, mind a lányokat, mind a fiúkat érinti. Öngyilkosság 13 éves kor után számítható, elsõsorban háztartási kemikáliák szerepelnek. A gyermekeknél azok a marószerek, maró fémsók okoznak balesetet, amelyek a háztartásban alkalmazottak és úgy õrzik ezeket, hogy hatásukkal az alkalmazók nem számítanak. Ezüst-nitrát (AgNO3): medicinális használatú, edzõ hatású, a behatás helyén a koagulált területen tömött, szürkésfekete pörköt okoz. 2–10 g per os fogyasztása halálos mérgezést okoz, csekélyebb mennyiségben bejuttatva, a szervezetben az ezüst felhalmozódásával jár (argyrosis). A mérgezés jellegzetes pigmentációval jár a fénynek kitett területeken, conjunctivákon és a körömágy területében. Mérgezésnél a szájnyálkahátya elõször szürkésfehér, majd szürkésfeketére színezett területek alakulnak ki, a garatban, gyomortájékon égõ érzés, fémes szájíz, a hányadék szürkésfekete. Kálium-permanganát (KMnO4): hatásos oxidáló anyag, ipari üzemekben, analitikai laboratóriumokban és fertõtlenítõszerként az egészségügyi gyakorlatban használják. Koagulációs necrosist okoz, ez per os mérgezésnél ritkán jár perforatioval. Halálos adagja 5 g. A felmaródást kiterjedt szöveti destructio kiséri. A klinikai tünetek a vegyület koncentrációjától függenek, orvosilag 1:10 000 hígításban használják, fertõtlenitõ hatású. 1:5000 hígított oldata a nyálkahártyát irritalja. 1%-os oldatban garattáji égõ érzést okoz, a nyálkahártya liláspirosan elszínezõdik, hányás, enyhe gastroenteritis társul hozzá. 3%-os oldata a gégebemenet vizenyõjét okozhatja, a beteg a lokális felmaródás miatt nyelésképtelen lesz, keringési elégtelenség alakulhat ki. 5%-os oldata nefrotoxikus, albuminuriát okoz, a nyálmirigyek vizenyõje miatt a nyáladzás, nyálképzõdés csökken. A halál keringési elégtelenség mi-

att következik be. Krónikus expozíciónál a szérummangán-tartalom 15 mg/dl lehet. Gyógyításában, úgy kell eljárni, mint a savmérgezésnél, hánytatni tilos, sem a BAL, sem a Ca2Na-EDTA nem segíti elõ a mangán kiürülését. Cink-klorid: szürkésfehér, vízben jól oldódó anyag. A cink esszenciális nyomelem, a mérgezés legtöbbször véletlen baleset következménye. Halálos adagja 30 g. A mérgezõ vegyületlehet lehet cink-klorid (szárazelemek lenyelése gyermekeknél), cink-oxiddal galvánüzemben vagy gumigyári munkahelyen történhet mérgezés. A vékonybélbõl szívódik fel, tünetei: szájban égõ fájdalom, hányinger, hányás, véres hasmenés, majd anuria és collapsus. Máj- és vesekárosodás alakul ki. A toxikus hatásánál fontos megjegyezni, hogy ritkán halálos, hánytató hatása miatt jelentõs mennyisége kiürül. A boncolásnál a gyomornyálkahártya duzzadt, rajta erosiók, a nyálkahártya sárgásszürkésen elszinezett. Submucosába is beterjedõ vérzés. A szerrel érintkezõ nyálkahártyarészek károsodottak, tömöttek, koagulációs necrosis alakult ki. A kezelésénél akut esetben a hánytatást emlitik, ha csak megelõzõen a hánytató hatás miatt a méreg jelentõsebb része nem távozott el, másrészt Ca2Na-EDTA alkalmazható.

AROMÁS SZÉNHIDROGÉNEK OKOZTA MÉRGEZÉSEK Az aromás szénhidrogénekkel történõ mérgezés kis számban fordul elõ. Elsõsorban a nyersolajszármazékok azok, amelyek toxikus ágensként szóba jöhetnek, elsõsorban a benzin, a petróleum és a dízelolaj. Nemcsak nagyobb mennyiségben való belehelés, hanem az emésztõtraktuson át bejutó anyag mérgezõ hatása vagy a bõrön át felszívódó anyag jelent veszélyt és okoz mérgezést. Az Amerikai Higiénikus Társaság 0,1 ppm-ben szabja meg a benzin jelenlétét a levegõben. A mérgezés leggyakrabban benzinnel, kisebb százalékban petróleummal vagy gázolajjal fordul elõ.

§


Benzin

A benzin hexán (C6H14), heptán (C7H16), oktán (C8H18) alkotókon kívül kopogásgátlót, leginkább ólom-tetraetilt tartalmaz. Így a mérgezésnél nemcsak a szénhidrogének hatásával, hanem az ólom-tetraetil hatásával is számolni kell. A lenyelt vagy belehelt benzin károsítja a surfactant, ezzel az alveolusok stabilitását, mely a distalis légutak károsodását jelenti, ventillációs perfusiós zavarral és következményes hypoxiával. Részint a hypoxia, részint a benzin direkt hatása az, mely a tüdõcapillarisokat károsítva vérzéses bronchopneumonia és súlyos tüdõvizenyõ kialakulását okozza (23-19. ábra). A hatás, mely helyi szövetizgalom alapján alakul ki, olyan elváltozásokat hoz létre, mely hasonlít az újszülöttek hyalinmembrán-betegségéhez. Makroszkóposan a tüdõ állományában vérzéses törékeny területeket, súlyos fokú tüdõvizenyõt találunk, a szövettani képen atelectasiás gyulladásos jeleken kívül microthrombusokat, a bronchushám necrosisát, intraalveolaris vérzést. A véletlen baleseteken kívül a benzin belélegzése és a benzin ivása kábító jellegû, részegítõ jellegû hatása miatt aránylag gyakori. Ezekben az esetekben a benzin károsító hatását az ólom-tetraetiltartalma még fokozza. A részegítõ hatást a krónikus fogyasztóknál toxikus encephalopathia, dezorientáció, hallucináció jellemzi, ataxiával, dementiával. A késõi hatást az ólomtetraetil-tartalom színezi, mely a krónikus

GOMBAMÉRGEZÉS Magyarországon a gombamérgezések zömét a saját gyujtésu, háztartásban elkészített gombaételek okozzák. A gombák mintegy 5000 fajából mindössze néhány százalék mérgezõ és ezek közül is csekély azoknak a száma, melyek mérgezése fatális. A hatás kialakulhat Ã Ã Ã

Ã

Tüdõvérzés benzinmérgezés után

449

ólommérgezés tüneteit okozza. A benzinmérgezésnél az elsõdlegesen károsodott szerv a tüdõ. A tüdõ károsodása elsõsorban az aspirációt követõen alakul ki, míg a gyomor-béltraktusból felszívódó benzinnél elsõsorban központi idegrendszeri károsodások állnak elõtérben. Kezelésében a gyomormosást nem ajánlják, mivel az aspiráció veszélye nagy és az aspirált benzin súlyosabb károsodást okozhat. Hánytatás alkalmazásánál kevesebb aspirációs komplikációt láttak. A benzinnel vagy gázolajjal átitatott ruhát el kell távolítani és a szennyezett bõrfelületet le kell mosni. A krónikus benzinmérgezésnél – melyet a benzinfinomítóknál írtak le – leukocytakárosodással, illetve a limfo-hemopoetikus szervek károsodásával számolhatunk.

Ã

23-19. ábra

/

olyan gombafogyasztása után, mely gombamérget tartalmaz, nagyobb mennyiségû gombafogyasztást követõen, emésztési zavarok miatt, olyan immunológiai reakciók miatt, melyet a gombafehérjék váltanak ki, gomba- és alkoholfogyasztást követõen a gombatoxin által okozott alkoholintolarencia miatt, olyan vegetatív tünetek miatt, melyeket a gombaevést követõen a gombamérgezéstõl való félelem vált ki.

A klinikai tünetek és a gombatoxin alapján különbözõ mérgezési formákat különböztetünk meg (23-3. táblázat). Ezek közül a falloid- és a giromitra-mérgezések súlyos klinikai tünetekkel és kimenetellel járnak, és ezek azok a mérgezések, amelyek a beteg gyors

450

/

§


23-3. táblázat

Gomba okozta mérgezési formák

A mérgezés típusa

Gombatoxin

A károsodás helye

falloid

ciklopeptid

máj-, sejtkárosodás

gyromitra

monometilhidrazin

emésztõtraktus, központi idegrendszer

coprinus

coprin (antabusszerû toxin)

alkoholfogyasztás után acetaldehid hatás

clitocybe

muscarin

cholinerg hatás

muscarin

ibotensav és muscimol

cholinerg hatás

psilocybe

psilocin és psiloscybin

központi idegrendszer

gastrointestinalis

ismeretlen

gastrointestinalis

kórházi elhelyezését és intenzív kezelését teszik szükségessé. A gombamérgezés klinikai diagnózisa elsõsorban az elõzményi adatokon alapul, ezt követi a gombaméreg toxikológiai vizsgálata, vagy a gomba meghatározása, a spóraanalízis alapján. A terápiájában elsõdleges a fel nem szívódott méreg eltávolítása, melyben elsõ helyen a hánytatás szerepel, a gyomormosás, aktív szénnel történõ kezelés, az általános tünetek kezelése és ritkán specifikus antidotum adása. A falloid típusú mérgezések után a súlyos fokú májkárosodás néha csak májátültetéssel oldható meg. Európában leggyakrabban a gyílkosgalócával, a légyölõgalócával és az ún. papsapka gombával fordul-

nak elõ mérgezések. A hatóanyag szerint megkülönböztetünk ciklopeptid típusú mérget tartalmazó gombákat (Amanita falloides, Amanita panterina), monometilhidrazin típusú mérget tartalmazó gombákat (Gyromitra esculenta), diszulfiram típusú mérget tartalmazó gombákat (Coprinus atramentarius), muszkarin típusú mérget tartalmazó gombákat (Amanita muscaria, Amanita panterina), hallucinogén hatású gombákat (Psiloscybe cubensis, mexicanus), a gastrointestinalis traktust irritáló gombákat (Paxillus involutus, Amanita brunescens). A gombamérgezés kórismézése hányadékból, gyomortartalomból, székletbõl, a spórák mikroszkópos vizsgálatából, ill. a vér és vizeletbõl, az anatoxin kimutatása laboratórium módszerrel történhet.

AMANITA FALLOIDES (GYILKOS GALÓCA)

23-20. ábra

Gyilkos galóca

A gombamérgezések több mint 50%-ának okozója, elsõsorban az európai gombamérgezésekben játszott szerepe jelentõs (23-20. ábra). A toxinok ciklikus heptapeptidek (falloidin) vagy ciklikus oktapeptidek (amatoxin) és virotoxinok. Az amatoxin felelõs a máj és a vese károsodásáért, toxicitása a fallotoxinét jelentõsen meghaladja. A hatást a méreg enterohepaticus körforgása is fokozza, az epével kiválasztód-

§

23-21. ábra képe


Heveny májkárosodás makroszkópos

va újra felszívódik, de a vizelettel kiválasztódó rész is reabszorbeálódik. Az amaritin az RNS-polimerázhoz kötõdik, így gátolja a mesenger RNA képzõdését, ezzel a fehérjeszintézist is. A fehérjeszintézis károsodása, a következményes véralvadászavarok, a véralvadási faktorok károsodására vezethetõ vissza, az V., VII., VIII. faktorok károsodása közül az V. faktor a leginkább érintett (a mérgezett állapotának javulását éppen az V. faktor javulása mutatja). A fallotoxin a hepatocyták membránját károsítja, a májsejtplazmában a fehérje microfilamentumokhoz kötõdik és izolált hepatocytákon ez 5–10 perc múlva megjelenhet, a sejtek megduzzadnak, csökken a káliumszint és a lysosomalis enzimek aktivitása. A károsodás elsõsorban a magas fehérjeszintézist folytató sejteket érinti. A kialakult májkárosodás jelei között az alacsony protrombinszint és a jelentõsen megemelkedett bilirubinszint említhetõ, emelkedik a transzaminázaktivitás, az aminotranszferáz-szint és az alinin-aminotanszferáz-aktivitás. Mérgezésnél az alfa-amatoxin szint 32 mg, míg a béta-amatoxin szint 80 mg körül lehet. Az esetek jelentõs százalékában az amatoxin a májból és a vesébõl még az 5. napon is kimutatható. A kórismét az elõzményi adatokon kívül a hosszú latenciaidõ jellemzi. Az elsõ tünetek a gombafogyasztás után 8-12 óra

23-22. ábra

/

451

Subendocardialis vérzés

múlva jelentkeznek, ezek hasi fájdalom, hányinger, hányás, profus hasmenés, nagyfokú folyadék-, elektrolitveszteség, néha lázas állapot, tachycardia, hypotonia, ezt a hepatorenalis károsodás szaka követi, magas enzimértékekkel, sárgasággal, keringési elégtelenséggel, vesekárosodással, vérzésekkel. A halál hepatargiás kóma miatt áll be. A boncolásnál a májban masszív centrilobularis necrosist találunk, mely az atrophia flava hepatisra emlékeztetõ makroszkópos képpel jár (23-21. ábra), a vesében a basalmembran megvastagodása mellett a distalis kanyarulatos csatornák hámjában kifejezett vacuolisatio jelenik meg. A nagyerek körül és a subendocardialisan megjelenõ vérzések az alvadási faktorok károsodására vezethetõk vissza (23-22. ábra). A kezelés eredményessége a korai kórismézéstõl függ. Tavaszi, nyári idõszakban a gombamérgezés lehetõsége adott és gastrointestinalis panaszok esetén gondolni kell gombamérgezésre is. A diagnózist a gomba részeinek kimutatása (spóravizsgálat) vagy az amatoxin meghatározása jelentheti. A gyomormosás, a duodenumtartalom leszívása nemcsak kórjelzõ a spórák meghatározása után, hanem megakadályozza a toxin enterohepaticus ciklusát. Dialízissel a toxin jelentõs része eltávolítható, a korai felismerést követõen akár 70%-os túlélés is elérhetõ a megfelelõ kezelés alkalmazásával.

452

/

§


AMANITA MUSCARIA (LÉGYÖLÕ GALÓCA)

Muszkarin típusú mérgezést okozó gombák tartoznak ide (23-23. ábra). Gombatropint és szkopolaminszerû anyagot tartalmaznak. A méreg perifériás kolinerg hatású, a gombatoxin izoxazolt, ibotensavat és muscimolt tartalmaz. Az ibotensav és a muscimol a gombafogyasztás után egy óra múlva a vizeletbõl már kimutatható. A toxinok a gastrointestinalis traktusból kis mennyiségben szívódnak fel, a fogyasztás után 15-60 percen belül jelentkeznek a klinikai tünetek, fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom, melyet fokozott nyáladzás, könnyezés, hasmenés, motoros aktivitás, tremor, látási hallucinációk, mániás szak követhet. A mérgezés okozta delirium különbözik a hallucinogén gombák által kiváltott deliriumtól, leginkább a belladonna által kiváltott állapothoz hasonlít. 6-9 óra múlva spontán szûnhetnek a tünetek, a gombamérgezés igen ritkán jár halálos kimenetellel, és klinikai intenzív kezelést is csak súlyos deliriummal járó megjelenése kíván. GYROMITRA ESCULENTA (PAPSAPKA GOMBA)

Megelõzõen Helvella esculenta néven ismert gomba inkább Kelet-Európában elterjedt, Lengyelországban a gombamérgezések mintegy negyedét okozza. Hatóanyaga a gyromitrin, monometilhidrazid, mely a szervezetben n-monometil-hidrazinná és metil-nformil-hidrazinná metabolizál. A gyromitrin hõlabil és koncentrációja klimatikus viszonyok függvénye. A monometil-hidrazin toxicitása erõsebb, mint a gyromitrin toxicitása. Forró vízben könnyen eltávolítható, de a kioldott méreg a fõvõvízben marad, így a levesként fogyasztott gomba ugyanolyan toxikus hatású, mint a frissen, fõvés nélkül elfogyasztott. A tünetek 6-8 órán belül alakulnak ki, gyengeség, hányinger, hányás, súlyos fejfájás, izomremegés és hastáji fájdalom. A májkárosodás néhány nap múlva következik be. Jelei hypo-

23-23. ábra

Légyölõ galóca

glykaemia és hypovolaemia. Hemolízist és haemoglobinuriát aránylag ritkábban írtak le. Kezelésében a központi idegrendszeri tünetek megjelenésekor piridoxin alkalmazását javasolják, mint a gyromitrin antidotumát, ugyanakkor a májkárosodás kivédésében a piridoxin hatását kétségesnek ítélik.

Amanita pantherina (párducgomba)

A párducgomba (Amanita pantherina) mérgezõ gombafaj (23-24. ábra). A gomba, nem visel bocskort. A méreganyaga az ibotensav, amely hallucinációs tüneteket okoz.

23-24. ábra

Párducgomba

§


Fõzetét vagy szárított formáját, dohánnyal keverve kábítószerhatás elérésére is használják. Részegségre, bódultságra emlékeztetõ tünetekkel jár. Hányás, hasmenés nem szokott elõfordulni.

ÉTELMÉRGEZÉS Az ételmérgezés tulajdonképpen heveny fertõzõ gastrointestinalis megbetegedés, melynek igazságügyi orvosi jelentõsége a többnyire tömeges elõfordulás miatt felelõsség megállapítására, illetve mérgezés gyanúja esetén van. Bármely évszakban bekövetkezhet, mégis a meleg nyári hónapok jellemzõje. Az ételmérgezések leggyakrabban baktériumok, illetve ezek toxinjai okozzák (Staphylococcusok, Salmonella, Eschherichia coli, Proteus vulgaris, Clostridium perfringens). Nem bakteriális ételmérgezések lehetnek gombamérgezések (mérges gombák), egyéb mérgezõ növények okozta mérgezések (nadragulya, mérges szömörce), halmérgezés (ciguatera és tetradon – toxin, hisztamin), paralyticus kagylómérgezés (hõrezisztens neurotoxin) és szenynyezõ anyagok (vegyszerek, permetezõ anyagok) okozta mérgezés. Az ételmérgezés egyik legsúlyosabb formája a botulismus, melyet a Gram-pozitív Clostridium botulinum okoz. Toxinja a botulotoxin (neuromuscularis méreg) rendkívül veszélyes, mert az idegvégzõdésekben megakadályozza az acetilkolin-szintézist. A boncolási lelet: általában a gyomor-bélhuzam enyhébb vagy súlyosabb, akár átfúródással járó vérzéses gyulladása, szakaszos kisebb-nagyobb fekélyképzõdése. A májban gócos elhalás, az agyban vizenyõ és apró pontszerû vérzések, a szájüregben, garatban duzzanat, fekélyképzõdés mutatkozhat. Az ételmérgezés gyanúja esetén boncoláskor a belekbõl és a szervekbõl szakszerûen kell csomagolni bakteriológiai és toxikológiai vizsgálatra. A fogyasztott étel- vagy élelmiszermaradékot le kell foglalni további vizsgálat céljára.

/

453

ÁLLATI MÉRGEK Az állati mérgek kémiai természetüket illetõen biogén aminok (pl. acetilkolin, hisztamin, szerotonin), alkaloidok (pl. szaxitoxin tetrododoxin), szteroidszerkezetek (pl. bufotoxinok, batrachotoxin). A legtöbb állati méreg azonban fehérje, illetve peptid (pl. mellitin, apamin, mastocytadegranuláló peptid). Az emberre mérgezõ anyagokat rovarok, hidegvérûek és néhány emlõs termel. A méreganyag mérgezõ marások, csípések és szúrások következtében juthat a szervezetbe.

Méhek, darazsak

A méhek és darazsak méreg hatóanyagai peptidek, aminok és enzimek. A csípés során bejuttatott anyag összetételbeli különbözõségét az adja, hogy az aminok közül mind a kettõ – méh és darázs – tartalmaz hisztamint, míg a darazsak szerotonint is. A méhek mérgében három peptid (apamin, melitin, mastocytadegranuláló peptid) található. Felnõttekben általában több száz méh vagy darázs csípése szükséges a halálos dózisú méreg bejuttatásához, addig túlérzékeny egyénben egyetlen csípés is végzetes anaphylaxiás reakciót eredményezhet. A nagyszámú csípés azonban mérgezéses sokkot, hemolízist és következményes vesekárosodást (akut tubuláris nekrózist) is eredményezhet.

Mérgeskígyók

Mérgeskígyók marása különbözõ súlyosságú mérgezéseket okozhat. A Magyarországon elõforduló viperafajok marása ritkán halálos. A marás következménye függ a kígyófajtól és a szervezetbe juttatott méreg mennyiségétõl. A kígyók a marás alkalmával bejuttatott méreg mennyiségét szabályozni tudják. A toxikus hatóanyagok fehérjék és peptidek (neurotoxikus peptidek, kolinészterázt gátló peptidek és kardiotoxin) enzimek (foszfo-

454

/

§


lipáz-A2, kollagenáz, hialuronidáz) és többféle nyál – kallikrein.

abortívumként volt használatos. Gastroenteritist, vérvizelést, májkárosodást okoz.

Pókok

Sáfránymérgezés

Pókok – két kis csoport kivételével – minden fajának csípése mérgezõnek tekinthetõ. Legtöbbjük csáprágója túl rövid és törékeny ahhoz, hogy a bõrbe tudjon fúródni. Hazánkban honos, úgynevezett mérges dajkapókok csípése okozza a legsúlyosabb helyi gyulladást. A veszélyes pókfajok közé tartoznak a Dél-Európában, Ázsiában, Amerikában honos fekete özvegy (Latrodectus mactans). A méreg alfa-latrotoxinnak nevezett fehérjét tartalmaz, mely a kolinerg végzõdésekben acetilkolint, GABA-t és noradrenalint extrém mennyiségben tesz szabaddá. Az adekvát terápia elmaradása esetén a halálozás magas. A letalis mérgezések esetében a bonclelet nem tekinthetõ specifikusnak. Általában a szervek heveny bõvérûsége, testszerte pontszerû vérzések, agyoedema, izmok közötti bevérzések figyelhetõk meg. A csípés, marás helyen oedemás – vérzéses duzzanat alakulhat ki. Az anaphylaxiás sokkhoz heveny gégevizenyõ is társul.

Abortívumként volt használatos. Heves méreg, már 2-3 g halálos lehet. Nehézlégzést, görcsöket, eszméletvesztést okoz. A hányadék és a vizelet jellegzetes színû. A halál oka rendszerint légzésbénulás.

NÖVÉNYI MÉRGEK Borókamérgezés

A borókacserje 3,5 % éteres olajat (szabinol) tartalmaz. Régebben abortívumként használták. Erõs gastrointestinalis izgató hatású; a vesén keresztül választódik ki. Simaizomösszehúzó hatású, nagyobb adagban görcsöket, központi idegrendszeri bénulást okoz. Abortust csak a letalis dózis (60 csepp tiszta szabinol) okoz. Apiolmérgezés

A petrezselyem illóolajából állítják elõ. Méhizom-összehúzó tulajdonsága miatt

Ricinmérgezés

A Ricinus communis magjában levõ hatóanyag, a ricin, rendkívül erõs méreg. Többnyire gyermekek fogyasztják, tévedésbõl. 2-4 ricinusmag elfogyasztása halálos lehet. A vörösvértesteket agglutinálja és oldja. Gastroenteritist, nephritist, májkárosodást és vasomotor-bénulást okoz. A hashajtóként használt ricinusolaj a magvak megpörkölése utáni kisajtolt termék, mert a pörkölés következtében a rendkívül mérgezõ ricin elbomlik.

DOPPING Az eredményes sportteljesítménnyel együttjáró megterhelés, számos sportágban olyan rendkívüli igénybevételt jelent, hogy a szervezet homeostasisának helyreállítása orvosi beavatkozást is szükségessé tehet. Az ilyen esetekben kerülhet sor többek között vitaminok, sók és folyadékpótlásra, a NOB doppinglistáján nem szereplõ gyógyszerek vagy gyógyszer-kombinációk adására. A sportolók eredményeik fokozása érdekében azonban olyan eszközökhöz is nyúlhatnak, amelyek a bizonytalan teljesítménynövelés mellett egészségkárosodást is okozhatnak. Klinikai tapasztalatok igazolják, hogy a doppinglistán nem szereplõ ártalmatlannak tûnõ, a teljesítményjavítás érdekében alkalmazott szerek is a használt dózisban és idõtartamban káros következményekkel járhatnak.

§


gonadotropinok (LH) – szintén csak férfiaknál tilos. – Inzulin (csak orvosi igazolás birtokában elfogadott). – Antiösztrogén hatással rendelkezõ szerek, pl. aromatáz inhibitorok (mindegyik csak férfiaknál tilos). – Maszkírozó (elfedõ) szerek, pl. vízhajtók, epitesztoszteron. – Módszerek: – Az oxigénszállító kapacitást növelõ módszerek: – vérdopping (autológ, homológ vagy heterológ vér, vörösvérsejtkézítmény), – az oxigénszállító kapacitást növelõ egyéb készítmények (pl. EPO), – Gyógyszer, vegyi, illetve fizikai manipulációk: idegen vizelet használata, a vizelet kémiai manipulációja. – Géndopping.

A tiltott teljesítményfokozás felvetheti az orvosok, sportvezetõk etikai felelõsségét, az orvosi foglalkozás szabályainak megszegését, a gondatlan veszélyeztetés lehetõségét. A dopping következménye lehet átmeneti vagy tartós egészségkárosodás, pl. kártérítési perben mértékének megállapítása igazságügyi orvosszakértõ bevonásával történhet. A gyógyszeres teljesítményfokozás sokszor közvetlen életveszélyt is jelenthet (pl. inzulin, nagyhatású gyógyszerek adása a terápiás dózist jóval meghaladó mennyiségben).

Ã

Verseny során tiltott anyag és módszerek (Bakanek Gy.: 2004) – Anyagok: – Stimulánsok, pl. amfetamin, kokain, efedrin. – Béta2-agonisták, kivéve inhalatív formáit asthma megelõzése, illetve gyógyítása céljából. – Kábító fájdalomcsillapítók. – Cannabinoidok, pl. marihuána. – Anabolikus hatású szerek. – Androgén anabolikus szteroidok. – Béta2-agonisták anabolikus hatással, pl. clenbuterol. – Peptid hormonok. – Eritropoietin (EPO). – Növekedési hormon és inzulinhoz hasonló növekedési faktor, IGF-1. – hCG (csak férfiaknál tilos).

455

– Agyalapi mirigy, illetve szintetikus

A dopping elméleti és gyakorlati kérdésköre a jelenlegi szervezeti formájában nem tartozik az igazságügyi orvostan hatáskörébe, ennek ellenére érintõleges tárgyalását szükségesnek tartjuk, mert több területen igazságügyi orvostani kérdéseket is érinthet (átmeneti vagy maradandó egészségkárosodás megítélése).

A NOB 1962-ben hozott határozatot a doppingszerek alkalmazása ellen. A dopping fogalma változó. A jelenlegi doppingdefiníció: doppingnak minõsül minden olyan szer és eljárás, amely a NOB doppinglistán szerepel. A lista állandóan bõvül.

/

Ã

Versenyen kívül tiltott anyagok és módszerek: – Anyagok: – anabolikus androgén szteroidok, – peptid hormonok, – antiösztrogén hatású szerek, – maszkírozó szerek. – Módszerek: – az oxigén transzport növelése, – gyógyszeres kémiai vagy fizikai manipuláció, – géndopping.

Ã

Bizonyos sportágakban tiltott anyagok: – alkohol, – béta-blokkolók.

A doppingellenõrzés és a lista összeállítása a World Anti-Doping Agency (WADA) feladata. A doppingszerek kimutatásához összetett analitikai és elválasztás technikai módszerek

456

/

§


szükségesek, kiemelt jelentõségû vizsgálati módszer a gázkromatográfiával kombinált tömegspektrometriai (GC/MS – módszer). Az egészségkárosodás kialakulásának lehetõségét elõsegíti az a tény, hogy a gyógyszerek, a terápiás dózisnak többszörösének fogyasztása megnöveli a mellékhatások kialakulásának potenciális lehetõségét. A készítmények dependenciájával és interakciójával is számolni kell. A dopping alkalmazásának gyakorlatából adódik, hogy ha verseny elõtt, orvosi beavatkozásra alkalmatlan körülmények között végzik, akkor fokozott a felléphetõ szövõdmények veszélye. Az egészségkárosodás fõbb területei: az ideg-, endokrin, mozgató, cardiovascularis, méregtelenítõ és kiválasztó rendszer.

GÉNDOPPING

A genetika megjelenése új tudományágat, a sportgenomikát is létrehozta. A kutatások, a genotípusban megjelenõ variációk kapcsolatát, a teljesítményt, az élettannal összefüggésében vizsgálják. Napjainkban, többek között az anabolikus hormonok mellett, a fehérje típusú hormonok közül emberben, a vesében termelõdõ eritropoetin (EPO) úgy a terápiában, minta teljesítményfokozásban egyre szélesebb körben terjed el. Az elválasztásának élettani ingere a hypoxia. A csontvelõben elindítja a vörösvértestek érését. Következményként a keringõ vérben megemelkedik az oxigént szállító vörösvértestek száma. Az EPO-gén 7. kromoszóma hosszú karjára lokalizálódik. A mesterségesen rekombinációs technikával elõállított EPO a humángyógyászatban, rekombinációs eritropoetinként (rHu EPO) kerül alkalmazásra. A legújabb teljesítményfokozó az IGF-1. Inzulinszerû hatása a vércukor szabályozásában érvényesül. Hatása a vázizom sejtekben, mint célsejtekben, az inzulinszerû receptorokon keresztül valósul meg. Közvetlenül serkenti a csontfelépítést szabályozó sejteket. A génterápia kutatások egyik fontos anyaga.

Várható, hogy a géndoppingban az IGF-1 génjének a stimulálását is alkalmazni fogják. A géndoppinggal, a sportteljesítmény minden olyan gén bejuttatásával fokozható, amely megváltoztatja az izomanyagcserét, az izom vérellátását, az izomsejtek nagyságát és minõségét. Eddig négy gént azonosítottak, amelyek a vázizomzat méretéért és a terhelésre adott válaszreakciókért felelõs. Ígéretes kutatások folynak olyan fehérjékkel, amelyek megváltoztatják az izomrost összetételét. A közeli jövõben az EPO-gén, a distrofin gén és az IGF-1 gén teljesítményfokozás céljából történõ bejuttatása látszik a legvalószínûbbnek. A vektorok közül a legismertebb a vírus vektorok bevitele. Azokkal a genetikai állományban a növekedési faktorok génjei is bejuttathatók, ezáltal jelentõs mértékû izomnövekedés érhetõ el (Pucsok J.). A WADA nyilatkozata szerint a dopping fogalmát ki kell terjeszteni a nem engedélyezett génátvitelû technológiákra is. A gyógyszeres és genetikai úton történõ teljesítményfokozás igazságügyi orvostani jelentõségét az a tény adhatja, hogy azok a fizikai és pszichikai összeomlás mellett átmeneti, súlyosabb esetben maradandó egészségkárosodást, illetve halált is okozhatnak.

MIKROBIOLÓGIAI HADVISELÉS, BIOTERRORIZMUS A fertõzõ betegségek használata háborús célokra, terrortámadások során nem új keletû. Az elsõdleges ellátást végzõ orvos szerepe egy terrortámadáskor hasonló, mint járványok esetén. A legnagyobb azonnali veszélyt a himlõ, az antrax, a pesits, a botulizmus, a tularemia, a haemorrhagiás láz, a Q-láz, a brucellosis, a takonykór, a melioidosis, az alfa-vírus-encephalitis, a típhus, a ricin, az enterotoxinok okozta toxicosisok, a psittacosisok jelentik. Az élelmiszerek fertõzése (Salmonella, E. coli törzsek), ivóvíz szennyezése (Vibrio cholera, Cryporidium) is fenyegethet. Potenciális veszély a Hantavírus, a Nipha-vírus terjesztése. Az

§ egyes fanatikus csoportok és terroristák bevethetik a mikrobafegyvereket. A legvalószínûbbnek látszik a génsebészeti úton elõállított rekombináns mikrobák használata. A mikrobák genomjának kiválasztott szakaszában olyan géneket ültetnek be, amelyek olyan egyedeket hoznak létre, amelyek lényegesen erõteljesebb virulenciával és a gyógyszerekkel, sõt a szervezet saját védekezõ rendszerével szemben rezisztenciát mutatnak. A rekombináns biofegyver mikrobák elõállítása, ismereteink szerint a tudomány legújabb eredményeire épülve történik. A toxinok élõ szervezetek által termelt nagy toxicitással rendelkezõ vegyületek, amelyek nagy hatékonyságú fegyver formájában, mint biológiai mérgezõ harci anyag, terrorista akciók során is bevetésre kerülhetnek. A toxinok fegyverek formájában történõ felhasználása során, azokat a biológiai harci anyagok közé soroljuk. Rendkívül heterogén és terjedelmes csoportot alkotnak. Néhányat kiemelve megkülönböztetünk: 1. Bakteriális eredetû toxinokat (Botulinus toxin A, B, epsilon toxin, shigatoxin, Staphylococcus enterotoxin B). 2. Tengeri élõlények által termelt toxinokat (anatoxin A, conotoxinok, tetrododoxin, saxitoxin, palytoxin). 3. Mikrotoxinok (aflatoxinok, trichothecena vegyületek). 4. Növényi eredetû toxinok (abrin, akonitin, ricin). 5. Állati eredetû toxinok (batachotoxin, taipoxin, textiolotoxin). Ismereteink szerint négy toxin, illetve vegyületcsoport került katonai szempontból érdeklõdés középpontjába, ezek a Botulinus toxin-A, a ricin, a Staphylococcus enterotoxin-B és a Trichothecena mycotoxin. A toxinok analitikai meghatározásának legújabb módszereit a bioszenzor alapú kimutató berendezések kifejlesztése jelenti. A bioszenzorok olyan önálló analítikai berendezések, amelyek biológiai ter-


/

457

mészetû szenzort inkorporálnak és azt kémiai vagy fizikai elven mûködõ jelátalakító berendezéssel kapcsolják össze vagy abban integrálják. Mûködésük alapelve, hogy egy adott vegyületet vagy vegyületcsoportot felismerõ bioreceptort (enzim, antitest, nukleinsav, sejtfelszíni receptor) egy jelátalakító felszínén immobilizálnak.

ELJÁRÁS MÉRGEZÉSRE GYANÚS ESETEKNÉL A mérgezések kórismézése az elõzményi adatok, a klinikai tünetek, a boncolási lelet és a toxikológiai vizsgálat ismeretében végezhetõ el. Az elõzményi adatok ismerete elengedhetetlen a toxikológiai vizsgálatokhoz. Ez részint a klinikus és a toxikológus megfelelõ együttmûködését kívánja meg. Elõzményi adatok nélkül végzett toxikológiai vizsgálat hosszadalmas és a klinikai gyakorlat számára néha nem tud gyors adatot szolgáltatni. A helyszín vizsgálata, a beteggel behozott toxikus anyagok adatainak közlése elõsegítheti a toxikológus munkáját. Az anamnézis felvételénél a mérgezett személy foglalkozása adhat értékes információkat. A klinikai tünetek általában egy-egy méregcsoportra jellemzõek, csak ritkán tudunk következtetni a klinikai tünetekbõl nagy biztonsággal egy-egy mérgezõ anyagra. A lehelet alkoholszaga jelezheti az alkoholmérgezést, ugyanakkor metilalkohol-mérgezésnél, metilénglikol-mérgezésnél hasonló lehet. Ciánmérgezésnél, parationmérgezésnél, benzinintoxikációnál a kilégzett levegõ jelzi a mérgezõ anyagot is. Marómérgezéseket követõen a hányadék színe, a savhaematin jellegzetessége utalhat a méreg fajtájára. Az ajakpír színe cián- és szén-monoxid-mérgezésnél cseresznyepiros, methemoglobinképzõ mérgezéseknél szürkésbarna, míg marószerrel történt mérgezésnél a szájnyálkahártya, az ajaknyálkahártya, a szájkörüli felmaródott bõr színe, a felmaródás jellege colliquatio vagy koaguláció adhat támpontot a mérgezésre.

458

/


A boncolási lelet ugyancsak méregcsoportokat jelezhet. Sokszor éppen az ún. negatív bonclelet veti fel a mérgezés lehetõségét. A testüregek megnyitásakor érzett jellegzetes szag egyes mérgezéseknél feltûnõ. Ugyanakkor a rothadás ezeket a szagokat elfedheti. A lúgmérgezés után, ritkábban a savmérgezést követõen hasüregben talált maróanyag jellegzetes lehet mérgezésre, ugyanakkor a gyomor halál utáni emésztõdése, a gyomorsav kijutása után megtévesztõ lehet. A véralvadás zavarával járó mérgezések, az ezeket követõ kiterjedt vérzések felkelthetik akár gombamérgezés, akár a vérképzést károsító mérgek bevitelének gyanúját, de hypoxiás állapotban hasonló vérzéseket láthatunk. Arzénmérgezés után, gombamérgezést követõen krónikus alkoholintoxikáció eredményeként jellegzetesen változhat a máj makroszkópos képe. A boncolásnál a szervek állapota emlékeztethet mérgezés okozta károsodásra, máskor, különösen gyorsan metabolizálódó mérgeknél makroszkópos kép alig vagy egyáltalán nem változik, így a boncolási lelet alapján végzett kórismézés nehézségeket okozhat, különösen azoknál a szakértõknél, akik patológiában vagy boncolásban nem bírnak megfelelõ gyakorlattal. Ha az elõzményi adatokban a klinikai tünet alapján vagy a boncolás során mérgezés lehetõsége vetõdik fel, úgy toxikológiai vizsgálat dönthet a mérgezés tényérõl és a mérgezõ anyagról, a bevitt méreg mennyiségérõl. A toxikológiai vizsgálat végzése toxikológus feladata. A vizsgálathoz a klinikus és toxikológus együttmûködése elengedhetetlen. Célszerû, ha a vizsgálatot kérõ klinikus, vagy ha a boncolás során merül fel a mérgezés lehetõsége, a boncolást végzõ orvos személyesen beszéli meg a toxikológussal a vizsgálat szükségességét és közöl minden olyan adatot, melyek a vizsgálatot megkönnyítik, és eredményessé teszik. Az anyagvételt minden esetben ellenõrzés mellett végeztesse vagy végezze el, és ne bízza azt járatlan személyekre. A levett mintát azonnal küldjék vizsgálatra, amennyiben ez nem végezhetõ el, úgy megfelelõ tárolásról kell gondoskodni.

§ Toxikológiai vizsgálatok csak megfelelõen felszerelt laboratóriumban és nagy gyakorlatú szakemberek által végezhetõk el.

A vizsgálatra elsõsorban vér- és vizeletmintát kell küldeni. A vizeletbõl a gyorsan metabolizáló gyógyszerek maradványai hosszú ideig kimutathatóak, míg a vérmintából nem. A gyomormosó folyadék vagy hányadék elküldése fontos. A gyomor motilitását csökkentõ anyagok fogyasztása után a toxikus anyag jelentõs része a gyomortartalomból kimutatható, míg a méregbevitelt követõen rövid idõn belül gyógyintézetbe szállított mérgezettnél a gyomortartalom vizsgálata értékes adatokat szolgáltathat a méreg milyenségére. A haj analízise, mellyel a drogokat tesztelik, az utóbbi években jelentõsen nõtt. A hajanalízis rutin eszközzé vált, a megnövekedett érzékenység és az elválasztási technika tette a vizsgálatot lehetõvé. A haj anlízise a vér- és a vizelet vizsgálata mellett jelentõs és lehetõvé teszi a meghatározást, mivel a gyógyszerek és a drogok a keratinmatrixba épülnek be, és így hetekkel, hónapokkal késõbbi meghatározást is lehetõvé tesznek. Kiemelkedõ ez a vizsgálat az opiátok, a kokain és az amfetaminok vizsgálatában. A vizsgálati módszer tehát különbözõ xenobiotikumokra vonatkozik, így gyógyszerekre, dopping készítményekre, szteroidokra, mezõgazdasági termékekre. Általánosan elfogadható az, hogy toxikológiai vizsgálatra vérbõl 10-20 ml-t, vizeletbõl 150–200 ml-t, a hányadékot és a gyomormosó folyadék elsõ 500 ml-t célszerû elküldeni. A beküldött minták tárolása tiszta, jól zárható üvegedényben vagy mûanyag edényben történjék. A mintákhoz különbözõ tartósítószereket, alvadásgátlót adni nem szabad. A beküldött anyaggal együtt közölni kell a beteg adatait, a klinikai tüneteket, a mérgezés fajtájára vonatkozó esetleges gyanút és meg kell küldeni a beteggel beszállított méreg maradványait. Közölni kell a vizsgálatot kérõ orvos nevét, telefonszámát, és a vizsgálat sürgõsségének okát. Ma a toxikológiai vizsgálat igen modern eljárásokkal történik, ezekben a vékonyrétegkroma-

§


tografiás, a gázkromatografiás, folyadékkromatografiás, gázkromatográfia-tömegspektrometriás vagy kapillár-elektroforetikus meghatározások gyakorlatilag minden olyan segítséget megadnak, melyek mikrogrammnyi méreg bejutását is kórismézhetõvé teszik. Holttestbõl történõ anyagküldést 1887-tõl rendezték hazánkban. Az alapelvek ma is változatlanok. A holttestbõl vett minták beküldésénél az alábbiakat kell betartani: 1. toxikológiai vizsgálatra a holttest vizsgálata után a legrövidebb idõn belül mintát kell biztosítani, 2. a mintát a vizsgálatra küldésig hûtve kell tárolni, ezzel a postmortalis lebomlást vagy a metabolizációs termékek további károsodását csökkenthetjük, 3. a lehetõ legrövidebb idõn belül juttassuk el az anyagot a megfelelõ szintû toxikológiai laboratóriumba. A minta csomagolásánál toxikológiai és közegészségügyi elõirásokat kell figyelembe venni. Hullaszerveket csak megfelelõ csomagolás után szállíttathatunk. A vizsgálatra küldött szerveket célszerû jól záró mûanyag edényekben tárolni, ezeken fel kell tüntetni az elhalt nevét, személyi adatait, a belehelyezett szervek megnevezését, a méregmeghatározás irányát, a boncolás idejét és ezt a beküldõ orvos aláírásával kell hitelesíteni. Szükséges a csomagban tárolt tárolóedényekrõl külön listát készíteni és azt a vizsgálatra a boncjegyzõkönyv másolatával együtt megküldeni. A boncjegyzõkönyvben célszerû kiemelni a toxikológiai vizsgálat irányát is. Vizsgálatra kell küldenünk: 1. gyomor és -tartalma, 2. vékony- és vastagbél, tartalmával együtt, kb. 50–50 cm-es szakasz,

/

459

3. szervek (máj 500 g, vese, agy, tüdõ kb. 1000 g mennyiségben), 4. vér (100–200 ml), 5. vizelet (200–500 ml), ha vizelet nincs, úgy a húgyhólyag, 6. hányadék (egészét) vagy gyomormosó folyadék, 7. holttest környezetében fellelt toxikus anyagokat. Exhumálásnál a fentieken kivül a következõket kell csomagolni: 1. a koporsó díszeibõl, a holttest ruházatából, szemfedélbõl, 2. koporsó feletti és alatti földbõl kb. 1-1 kg külön-külön csomagolva (a holttestbõl kikerülõ nedvek a méreganyag jelentõs részét eltávolíthatják, ugyanakkor a temetõ földjébõl a holttestbe különbözõ mérgezõ anyagot be is moshatnak), 3. posztmortális méregdiffúzió kizárására a páros szerveket külön-külön kell csomagolni, 4. szaru- és csontképletek. A toxikológus a vizsgálatra kapott anyagot a kért igények szerint dolgozza fel, de végezhet általános méregmeghatározást vagy a kért méregfajtának megfelelõ kimutatási eljárást. A mérgezés felismerése olykor egyszerû, máskor gyakorlott szakembereknek is komoly nehézségeket okoz. A toxikológiai vizsgálat, mint már említettük, együttmûködést kíván meg a betegellátó, a boncolást végzõ orvos és a toxikológus között. Bármelyikük felületessége a vizsgálat eredményességét befolyásolhatja. Kötelességünk tehát minden elõírás betartása és csak ez biztosíthatja azokat a megfelelõ körülményeket, amelyek a toxikológusnak a vizsgálat elvégzéséhez nélkülözhetetlenek. A toxikológiai vizsgálat eredményét a toxikológus közli az orvossal és a mérgezés megállapítása az orvos feladata.

24. Nemkonvencionális gyógyító eljárások Keller Éva

A természetes gyógymódok iránti érdeklõdés az elmúlt évtizedben hazánkban is megnõtt. A hagyományos orvoslás mellett teret nyert a természetgyógyászat. Fogalma alatt az ún. komplementer, a hagyományos orvoslást kiegészítõ vagy helyettesítõ tevékenységet értjük. Általánosságban ezeket az eljárás alternatív medicinának is nevezzük. A gyógyító eljárások a betegség eltérõ szemléletén, a konvencionális gyógyító, természettudományosan megalapozott módszerektõl eltérõek. Az 1997. évi CLIV. egészségügyi törvény a nemkonvencionális gyógyító eljárásokról az alábbiakat tartalmazza: (1) A nemkonvencionális gyógyító és életminõségjavító (a továbbiakban együtt: nemkonvencionális) eljárások célja az egészségi állapot kedvezõ folyásolása, a betegségek megelõzése, valamint az egészséget veszélyeztetõ, illetve károsító tényezõkkel szembeni védekezés lehetõvé tétele. (2) A nemkonvencionális eljárások az egészség és betegség eltérõ szemléletén, a konvencionális gyógyító, természettudományosan megalapozott eljárásoktól eltérõ megközelítésbõl eredõ módszereken alapulnak, amelyek – a külön jogszabályban foglaltak szerint – a konvencionális gyógyítási módszereket kiegészítõ, helyettesítõ, továbbá életmódjavító eljárások. Nemkonvencionális eljárás helyettesítõ eljárásként csak orvosi ellenõrzés mellett alkalmazható. (3) A nemkonvencionális eljárások körét és az egyes tevékenységek végzéséhez szükséges feltételeket külön jogszabály határozza meg.

(4) A nemkonvencionális eljárások alkalmazása során a betegjogok, a tájékoztatási és dokumentációs kötelezettség, valamint az ellátást végzõ személyek jogai és kötelezettségei tekintetében a II. és VI. fejezetekben foglaltakat kell megfelelõen alkalmazni. Az 1997. évi CLIV. egészségügyi törvényt és a hozzájuk kapcsolódó végrehajtási rendeleteket megelõzõen hazánkban szabályozatlan, öntörvényû gyakorlat alakult ki. E tevékenység az önkormányzatnál kiváltott engedéllyel, mindenfajta szakmai felkészülés nélkül, kétes, a tudást igazoló dokumentumokkal ellenõrizetlenül, következmények nélkül is történt. Ez a gyakorlat visszaélésre, szélhámosságra adott és ad még napjainkban is alkalmat. Az 1997. évi CLIV. egészségügyi törvény a nemkonvencionális gyógyító eljárásokat az egészségügyi tevékenység szintjére emelte. Az európai orvoslás dominanciáját és megkerülhetetlenségét magukban foglaló garanciális szabályokat tartalmaz a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseirõl szóló 11/1997. (V.28.) NM rendelet. Ezen rendelet szerint: Ã

Ã

A betegség megállapítása és a terápiás terv elkészítése, a beteg egészségi állapotának figyelemmel kísérése orvosi feladat. Az orvos vagy a beteg kezdeményezésére, a tevékenység végzésére képesített – nem orvos – személy részt vehet a beteg ellátásában, és a nemkonvencionális gyógymódot fõ szabályként természetgyógyászati képesítésének megfeleloen elõzetes orvosi vizsgálat, il-

462

Ã

Ã

Ã

/


letve szakellátás után vagy azzal párhuzamosan, a beteg rendszeres orvosi ellenõrzése mellett – kiegészítõ tevékenységként – önállóan végezheti. Amennyiben a nem orvos, tevékenység végzésére képesített személy bevonását az orvos kezdeményezi, ehhez a beteg beleegyezése szükséges. A tevékenység végzésére képesített nem orvos személy az orvos által felállított diagnózissal kapcsolatos terápiát nem módosíthatja, a beteget nem kezelheti elõzetes orvosi vizsgálat nélkül, illetve az orvosi kezelés alatt álló személy esetén köteles konzultálni a kezelést végzo orvossal; továbbá nem rendelhet és nem végezhet szervekbe, szövetekbe hatoló beavatkozást és akupunktúrát, kivéve a szenvedélybetegek leszoktatására alkalmazott fülakupunktúrát. A nemkonvencionális gyógyító eljárásokon alapuló pszichoterápiás tevékenységet, illetve módszereket, pszichodiagnosztikus eljárást csak pszichiáter szakorvos és pszichoterápiás klinikai képesítéssel rendelkezõ orvos, valamint klinikai szakpszichológus végezhet.

A jogszabályok tételesen meghatározzák, hogy mely nemkonecionális eljárás milyen végzettséggel gyakorolható. 1. Csak orvos által végezhetõ tevékenységek: – manuálterápiás eljárások, – hagyományos kínai orvoslás, – neurálterápiás módszerek, – minden egyéb olyan nemkonvencionális eljárás vagy módszer – a 3. pontban felsoroltak kivételével –, amelyek képzésére orvostudományi egyetem tanfolyamot és vizsgát szervez vagy ilyen tanfolyamot és vizsgát akkreditál. 2. Gyógytornász felsõfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkezõ személy manuálterápiás eljárást végezhet a gerincmanipulációs mûfogások kivételével.

§ 3. Orvosi és egyéb felsõszintû egészségügyi szakképesítés nélkül végezhetõ tevékenységek a) Csak szakképesítés megszerzése után végezhetõ természetgyógyászati tevékenységek: – Akupresszúra. – Alternatív mozgás- és masszázsterápiák. – Életmód-tanácsadás és terápia. – Reflexzóna terápia. b) Vizsgával záruló továbbképzéssel megszerezhetõ képesítés után végezhetõ tevékenységek: – Alternatív fizioterápiás módszerek. – Bioenergiát alkalmazó módszerek. – Fitoterápia. – Fülakupunktúrás addiktológiai eljárások. – Kineziológiai módszerek. – Szemtréning eljárások. A törvény és a hozzákapcsolódó jogszabályok tehát az egészségügyi ellátás részeként szabályozzák a nemkonvencionális gyógyító eljárásokat. Az alkalmazott módszerek az egészségnek, valamint a betegségeknek a konvencionális eljárásoktól különbözõ szemléleten alapulnak a vonatkozó jogszabályok szerint lehetnek azokat kiegészítõ, esetenként helyettesítõ ellátási formák. Azok alkalmazása orvosi diplomával vagy orvosi ellenõrzés mellett történhet. A nemkonvencionális orvoslásban csak forgalombahozatali engedéllyel rendelkezõ gyógyszernek minõsített gyógynövények használhatók. A nemkonvencionális gyógyító eljárások alkalmazása során a betegjogok, tájékoztatási és dokumentációs kötelezettség továbbá az ellátást végzõ személyek jogai és kötelezettség tekintetében megfelelõen kell alkalmazni az 1997. évi CLVI. egészségügyi törvény vonatkozó jogszabályait. Azok és a végrehajtásról szóló rendelkezések a nemkonvencionális gyógyító tevékenységet folytatókra is vonatkoznak.

§

24. NEMKONVENCIONÁLIS GYÓGYÍTÓ ELJÁRÁSOK

Az orvosi diplomával nem rendelkezõ természetgyógyász nem módosíthatja az orvos által felállított diagnózist és terápiát. A beteget nem kezelheti elõzetes orvosi vizsgálat nélkül, diagnózist és terápiás javallatot önállóan nem állíthat fel. Szövetekbe, szervekbe behatoló beavatkozást nem rendelhet és nem végezhet. Kivételt képez a szenvedélybetegségek leszoktatására alkalmazott fülakupunktúra. A kezelõorvos nem akadályozhatja meg a beteg azon kívánságát, hogy kezelésébe természetgyógyászt kíván bevonni. A természetgyógyászati tevékenység során is maradéktalanul eleget kell tenni a dokumentációs kötelezettségnek és az adatvédelemnek.

Az orvos természetgyógyász elvégezheti azokat a szakorvosi vizsgálatokat, amelyekre szakorvosi képesítése feljogosítja. A tevékenységet végzõ személyek és szervezetek az egészségügyi dolgozókra vonatkozó jogszabályok és etikai normák szerint mûködnek. A természetgyógyászat módszereinek nem kis része a hatékonyság és a hatásosság szempontjából nem megfelelõen ellenõrzött. A módszerek és termékek szisztematikus vizsgálata többnyire hiányzik, az eljárásoknak nincsenek kiforrott standardjai. A természetgyógyászatot mûvelõk kártérítési felelõsségének számonkérési kritériumai kidolgozatlanok. Az orvos-természetgyógyász megfelelõ képzettség birtokában, a gyógyítási szabadságával élve, szabadon alkalmazhat természetgyógyászati módszereket. A természetgyógyászati tevékenység egyik fontos területe a gyógynövényekkel történõ gyógykezelés. Az orvostól elvárható, hogy ismerje a gyógyszerek és a gyógynövény-tartalmú készítmények között létrejöhetõ kölcsönhatásokat.

A GYÓGYSZEREK INTERAKCIÓJA GYÓGYNÖVÉNYTARTALMÚ KÉSZÍTMÉNYEKKEL A gyógynövények, gyógynövénytartalmú készítmények és gyógyszerek között kialakuló

/

463

interakció lehetõségével a klinikai tapasztalatok alapján fokozottan számolni kell. A folyamat alapvetõen a mikroszomális gyógyszermetabolizáló enzimekre kifejtett mechanizmusokon alapul. Hasonló farmakokinetikai és farmakodinámiás hatásokon keresztül jön létre, mint amilyeneket a gyógyszer-gyógyszer interakcióban figyelhetünk meg. Az orvostól és gyógyszerésztõl az is elvárható, hogy a betegek figyelmét felhívja adott esetekben az interakció kialakulásának lehetõségére, hogy elkerüljék a felelõs termékek együttes szedését és a nem kívánt mellékhatásokat.

A természetes anyagok és a gyógynövények ellenõrizetlen fogyasztása korántsem veszélytelen. A gyógyteákban elõforduló szenynyezõ és adalékanyagok, mint pl. phytotoxin, amphetamin, szteroid egészségre káros mellékhatásokért lehet felelõs. A kava-kava nevû készítménnyel kapcsolatosan beigazolódott, hogy tartós szedése súlyos májkárosodást okozhat. A cinktartalmú készítmények tartós szedése, a fluorokinolonokkal, tetraciklinekkel kelátot alkotva csökkentik az antibiotikum vérszintjét. A Hypericum perforatum (orbáncfû) az intestinalis P – glikooprotein – képzéssel mérsékli a digoxin felszívódását. A grapefruit gyümölcs leve nagyobb mennyiségû rendszeres fogyasztása gátolhatja a P-250 izoenzim aktiválását, amely részt vesz a statinok (HMG-CA-gátlók) metabolizációjában. A metabolizálatlan készítmény vérszintjének emelkedésével fokozódhat toxicitása. Az irodalomban számos gyógynövény hatóanyagtartalmú készítményrõl vált ismertté, hogy egyes gyógyszerekkel interakciót hozhatnak létre, ezek pl. Ephedra (csikófarok), Zingiber officinalis (gyömbér), Allium sativa (fokhagyma), Echinacea (kasvirág), Ginseng (Panax), Hydratis canadiensis (kanadai aranygyömbér), Hypericum perforatum (orbáncfû), melatonin és koenzim Q10. Az Angelica sinesis (angyalfû) interakciót hozhat létre warfarinnal és ezzel meghosszabbíthatja a protrombinidõt. A koenzim Q10 a warfarin alvadásgátló hatását

464

/


gátolhatja. Ephedra (csikófarok) tartalmú készítmények, az ephedrin, illetve pszeudoephedrin összetevõjük révén nem szelektív adrenerg agonista hatással rendelkeznek. Az ephedra és koffein együttes alkalmazása súlyos, akár letalis szívelégtelenséget is okozhat. Fokhagyma (Allium sativum) gátolhatja a vérlemezke-aggregációt. Antikoaguláns hatása miatt interakciót okozhat a warfarinnal. Ginseng (Panax) inzulinnal és orális antidiabetikumokkal együtt adva hypoglykaemiát okozhat. A melatonin interakciója a nifedipinnel csökkentheti annak vérszintjét, emelheti a vérnyomást. Hypericum perforatum (orbáncfû) interakciót hozhat létre indinavirral, cyclosporinnal, warfarinnal, theophilinnel, digoxinnal, antidepresszánsokkal és fogamzásgátlókkal. Az efedrin és származékai egyike azoknak az egyre szélesebb körben megjelenõ táplálékkiegészítõ anyagoknak, amelyekkel való visszaélés rendkívül súlyos mellékhatásokat okozhatnak. Az efedrin az Ephedra (csikófarok) nemzetségbe tartozó növények alkaloidája, szipatominetikus hatású amin, N-demetilációval norepinefrinné metabolizálódik. Hatására az agy és a szív adrenerg synapsisaiban felszabaduló endogén katecholaminok biohasznosulása javul. Szimpatomimetikumként közvetlenül is stimulálja az adrenerg receptorokat. Ezek a mechanizmusok az efedrin tartós alkalmazása során a szívizom-hypertrophiához és focalis myocardialis elhaláshoz vezethetnek. Annak függvényében, hogy a szív melyik részén alakulnak ki az elhalások, képzési és vezetési zavar alakulhat ki elsõsorban a sinoauricularis csomóban, ami halálos kimenetelû arrhythmiák kialakulásához vezethet. Egyre több adat támasztja alá, hogy efedrin és

§ az asthma miatt szedett béta-2-agonisták kombinációja szívmegállást okozó kamrai arrhythmiát okozhat. Az efedrintartalmú táplálékkiegészítõt gyakran a 20–50 év közötti korosztály testedzés vagy fittneszprogram keretében, a teljesítmény javítására fogyasztják, ellenõrizetlenül. A WHO 2004-ben irányelvet bocsátott ki, amelyben felhívja a figyelmet a gyógynövények esetleges nem kívánatos hatásaira, e hatások felismerésére és bejelentési kötelezettségére (WHO guidelines on safety monitoring of herbal megdicines in pharmacovigilance system). Az irányelvek kapcsolódnak a „Herbal ATC Index” és a „Herbal ATC Classification” dokumentumokhoz, melyek tartalmazzák az egyes gyógynövények ATC szerinti besorolását. Az illegális forrásból, a fogyasztókhoz kerülõ, az interneten, piacokon árult, hamisított gyógyszerek és gyógyhatású készítmények mennyisége növekvõ tendenciát mutat. Az online beszerzések aránya robbanásszerûen növekszik. Az étrend-kiegészítõktõl, a gyógyhatású készítményeken át a gyógyszerekig, a legkülönbözõbb formákban hamisított készítmények folyamatosan kerülnek a piacra. Azok az egészségre káros anyagokat is tartalmaznak (patkányméreg, borsav, ólom, arzén vegyület, hormontartalmú anyagok stb.). Hatóanyagösszetételük ismeretlen vagy bizonytalan. A hamisítványok elõállításának technológiája, többnyire elégtelen. Az elõállításban részt vevõ személyek képesítéssel nem rendelkeznek, tevékenységük többnyire illegálisan történik. Az internetes forrásból származó beszerzések, a valódi céljukat fel nem fedõ, általában országon kívüli web vagy e-mail oldalon keresztül bonyolódnak le.

25. A genetikai viszgálatok jogi és etikai kérdései Sótonyi Gergely

A molekuláris genetika robbanásszerû fejlõdése alapvetõ változásokat hozott a betegségek okainak megismerésében. A monogenetikus betegségek területén a DNS molekuláris biológiai analízise többek között lehetõvé tette bizonyos, a kórképek pontos kromoszomális lokalizációját (géntérkép) a hibás gén izolálását és jellemzését, a kódolt fehérje azonosítását. A multifaktoriális betegségekkel kapcsolatban feltárhatónak látszanak a genetikai kockázatokat rejtõ molekuláris faktorok (pl. neuropszichiátriai betegségek, daganatos betegségek). A molekuláris alapokon nyugvó diagnosztika és terápia alapelveiben forradalmasítani fogja az orvostudományt. Az emberi genom sikeres feltérképezése (Humán Genom Project) ismételten elõtérbe hozta a genetikai kutatás, a génterápia, klónozás kérdéseinek megoldásra váró, újonnan felmerülõ etikai és jogi kérdéseit. Az emberi genom felépítésének tudása új távlatokat nyit meg az orvoslás, a megelõzés, diagnosztika és terápia területein. A veleszületett és örökletes betegségek korai felismerésének és megelõzésének új lehetõségeit teremtette meg.

A genetika fejlõdésével elsõsorban a genom feltárásával nagy valószínûséggel a napjainkban alkalmazott diagnosztikus módszerek visszaszorulhatnak, helyüket a szûrõprogramok elterjedése, a veszélyeztetettek kiszûrése, a megelõzés és a hatékony kezelések fogják felváltani.

A molekuláris genetika jelentõs eredményeket hozott a genetikai tanácsadásban és az öröklõdõ betegségek diagnosztikájában. Elsõsorban az ún. monogénes betegségek területén, pontos információ adható a kórkép valószínû lefolyásáról és az öröklõdés természetérõl. A genetikai kutatások kitüntetett területe annak a kérdésnek a tisztázása, hogy egy adott szerkezetõ és helyzetû gén mikor hozza létre, a neki tulajdonított hatást. A kutatási irányt összefoglaló néven funkcionális genomikának nevezzük. A DNS-szekvencia-meghatározás és a humán genom teljes dekodolásának elsõ eredményei az emberi géntérkép megvalósítóhatósága a genetikai orvoslás új korszakának valós kezdõpontjait jelentik. A fejlõdés új tudományágakat hozott létre, mint például a funkcionális genomika (betûk szerepének megfejtése), a mesterséges kromoszómakutatás. A Human Genom Project szerint mintegy 30–35000 emberi génnel kell számolni, ami fizikai térképet jelent, azonban a gének hibáinak fenotípusosan megjelenõ száma még nem ismert. A betegségek, illetve a betegségekre való hajlamok általában a gének mûködésének hiányával vagy túlmûködésével hozhatók kapcsolatba. Hatalmas fegyver került az emberiség kezében, amit óvatosan, megfontolt lépésekkel szabad felhasználni, az etikai és jogi szabályozás mindenkori figyelembe vételével. Az egész genom feltérképezésének lehetõségei és következményei nemcsak az orvostudományra hatnak, hanem az ember számára is, mert a genom megismerése az önismeret lehetõségét is jelenti.

466

/


Az ún. emberi géntérkép számos etikai, jogi és szociológiai kérdést vet fel, így pl. Ã

Ã Ã Ã Ã Ã Ã

a genetikai adatok tárolása, védelme, felügyelete, felhasználása és az azokhoz való hozzájutás kérdése; a magzati genetikai vizsgálatok megbízhatósága, a módszerek kockázatai és korlátai; a génterápia orvosi és szociológiai következményei; a gének befolyása az emberi viselkedésre; a várhatóan felnõttkori betegségek gyermekkori kiszûrése; a géntechnológiákhoz való hozzájutás szabályozása; a technológiák átadásának lehetõségei a magánszektornak.

A génsebészeti eljárással az öröklési anyag (DNS) szerkezetének megváltoztatásával, átrendezésével hozható létre a kívánt új biológiai anyag vagy élõ organizáció. A DNSchip – genetikai mikroprocesszorok – lehetõvé teszi új típusú gyógyszermolekulák tervezését, egyes egyénekre jellemzõ gyógyszer-metabolizmusban szerepet játszó gének poliformikus formáinak meghatározását. A betegségek molekuláris biológiai okainak megismerésével megnyílik az út a valódi okok gyógyítására, a génterápiára. A génsebészeti beavatkozások a génterápia kérdései- vel és a cDNS-chip technológiával kapcsolatos etikai és jogi kérdések a közeli jövõ megoldásra váró problémái (pl. mikrochip megfelelõ szoftver birtokában történõ számítógépes elemzése és kiértékelése, az eredmények biztos adatvédelme). A teljes genom analizálható egyetlen chip felhasználásával. Aligha kétséges, hogy az orvostudomány hatalmas lehetõségek elõtt áll a humán õssejtek felhasználásával a gyógyításban. Ennek alternatívája a „terápiás klónozás” lehetõsége. Az õssejtátültetéshez szükséges õssejt nyerése igen korai fejlõdési stádiumban – preembrió – lévõ embriókból történik. A felhasználás etikai és jogi lehetõségeit a preembrió statusának minõsége meg fogja határozni.

§ A pluripotens õssejtekkel összefüggõ kutatások eredményei elméletileg és gyakorlatilag lehetõvé teszik, hogy ezeket a sejteket úgy ingereljük, hogy belõlük a kívánt sejt, illetve szövet, majd szerv fejlõdjön ki. Új tudományág a „helyreállító biológia” kialakulása körvonalazódik, melynek lényege a valós emberi szervek elõállítása. Sajátos kérdéseket vet fel az emberi klónozás etikai és jogi problémaköre. Az Egyesült Államokban (Human Cloning Prohibition Act 2010) egyelõre elfogadhatatlannak tartja az utód létrehozását szomatikus sejtmagátvitel (somatic cell nuclear transfer) útján, ugyanakkor megengedi ennek a technikának alkalmazását sejtek, szövetek, sõt egész állatok teremtésére. Nagy-Britanniában és az Egyesült Államokban végsõ döntés elõtt állnak azok a javaslatok, melyek legalizálják a humán embriókon végzett az õssejtek terápiás felhasználásával kapcsolatos kutatásokat. Az orvosgenetika jelentõs, kézzelfogható, a gyógyítást szolgáló eredményei felvetnek olyan kérdéseket is, hogy a betegek gyógyulásuk érdekében jogosultak-e hozzájutni azokhoz a legkorszerûbb orvostudományi lehetõségekhez, amelyeket az kínál, akkor ha az etikai elvárások a jogi szabályozás garanciáinak maradéktalanul még nem érvényesülhetnek. Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl IX. fejezete „Az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások, az embriókkal és ivarsejtekkel végzett kutatások, a mûvi meddõvététel” címszó alatt foglalja össze a hazai jogi szabályozás alapelveit. A 180-183. § részletezi az embriókkal, ivarsejtekkel végzett kutatások, vizsgálatok és beavatkozások rendjét. A humán reprodukciós eljárások, valamint az embriókkal végzett orvostudományi kutatások területén a miniszter tanácsadó, döntéshozó, valamint ellenõrzést végzõ testülete, a Humán Reprodukciós Bizottság. A törvény kimondja [180. § (4) bekezdés] „Embrió állat szervezetébe nem ültethetõ, emberi és állati ivarsejtek egymással nem termékenyíthetõk meg.”

§

25. A GENETIKAI VISZGÁLATOK JOGI ÉS ETIKAI KÉRDÉSEI

Általános elvként a törvény megfogalmazza, hogy [159. § (1) bekezdés] Kutatás cselekvõképes személyen kizárólag diagnosztikus, terápiás, megelõzési és rehabilitációs eljárások tökéletesítése, új eljárások kidolgozása, valamint betegségek kóroktanának és patogenezisének jobb megértése céljából, a kutatás jellegének, kockázatainak megfelelõ szakmai feltételekkel történõ biztosítása mellett végezhetõ. Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl II. fejezete „A betegek jogai és kötelezettségei” VI. fejezete „Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei” alatt rögzítettek értelemszerûen vonatkoznak erre a tudományterületre is. A vizsgálatok elvégzésével kapcsolatosan az egyént megilleti a teljesértékû tájékoztatáson alapuló döntési joga, az autonómia tiszteletben tartásának joga, a tudás joga, a titoktartás joga. A DNS-polimorfizmus vizsgálatok összesített eredménye az adott személyre sajátosan jellemzõek azok kezelése csak a személyiségi jogok szigorú betartása mellett és az adatvédelemre vonatkozó törvényben (1997. évi XLVII. törvény Az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésétõl és védelmérõl) megfogalmazottak szerint történhet. A genetikai adatok jelentõségét aláhúzza az a tény, hogy ha valakirõl valamilyen adat birtokába jutnak, akkor az rá egész életében jellemzõ lesz. Azok az egyén örökletes tulajdonságaira vonatkoznak. A genetikai adatok ezért is fokozott és sajátos védelmet élveznek. A nemzeti DNS adatbázis létrehozása, a genetikai azonosító tesztek (DNA-fingerprint) adatainak büntetõjogi felhasználása az adatvédelmi törvényben megadott elvek alapján valósíthatók meg, mely összhangban van az Európa Tanács adatvédelmi szabályaival. Az egyén genomja, mivel létével függ össze, nem pedig tulajdona, nem képezheti adásvétel tárgyát. A gén tulajdon nincs ellentétben a genom építõ elemeinek vizsgálatával, illetve kutatásával. Az egyén genomjának tulajdonságaira vonatkozó bármely eredmény az egyén beleegyezése nélkül harmadik személlyel nem közölhetõ. A dominánsan öröklõdõ betegsé-

/

467

gekben a mutált gén hordozójának ismernie kell a helyzetét és következményeit. A multifaktorialis genetikai kockázatot rejtõ molekuláris faktorok jelenléte a beteg tájékoztatásban is felvet sajátos jogi és etikai kérdéseket. A molekuláris biológia eredményei, a DNS közvetlen vizsgálata tekintettel arra a tényre, hogy a polimorf genetikai markerek a DNS-ben kódoltak, az igazságügyi szerológiát (kriminalisztika, származástan) új alapokra helyezte. A bíróságok részérõl egyre nagyobb érdeklõdés tapasztalható a DNS-polimorfizmus vizsgálatok irányában, egyértelmûvé téve, hogy a szemléletváltozás megkezdõdött. A módszerek rendkívül érzékenyek, specifikusak, reprodukálhatók, a bizonyításban az eredmények egy-egy ügy megítélésében döntõek lehetnek, ezért a vizsgált személyek személyiségi jogairól adódó kötelezettségek mellett csak folyamatosan akkreditált intézmények lehetnek jogosultak DNS-vizsgálatok elvégzésére. A genetika alkalmazása az orvosi gyakorlatban várhatóan rendszeresen fog olyan etikai és jogi kérdéseket felvetni, amelyeket szabályozni kell, azonban ez a tény nem jelent új etikát és jogi alapelveket. A molekuláris biológia orvosi alkalmazásának olyan etikai és jogi vonatkozása van, melyre már napjainkban is gondolni kell, s aligha kétséges, hogy számos olyan kérdés felmerülésével is számolnunk kell, amelyek jogszabály módosítást vonhatnak maguk után és igazságügyi orvostani vonatkozásai lesznek (pl. rizikófaktorok feltárása, DNS eltávolítása a banktól, génmanipuláció stb.). A laboratóriumi körülmények között elõállított tenyésztett õssejtek (Embryoid Body Derived Cells, EBD) elõrelendíthetik az átültetett szövettel folytatott terápia ügyét. Az etikai és jogi kérdések ezen a területen is további problémákat vetnek fel. Fontos kérdés, hogy a Human Genom Project mikor jut abba a stádiumba, hogy az ismert géntérkép kódjából a gének, proteinek, anyagcsere-folyamatok valódi hatásait, kölcsönhatásait, egymás közötti kapcsolatát biztosan értelmezni lehessen.

468

/


Tisztázandó jogi és etikai kérdések például, hogy kié a gén? kié a tudományos adat?, szabadalmaztatható az emberi testbõl nyert génszekvencia?, mert ezek elkerülhetetlennek látszanak a megállíthatatlanul meginduló biotechnológiai aranyláz korának már kezdetén is. A tudományos eredmények üzletté válása – gyógyszeripar – feltartóztathatatlan folyamat. A rekombinációs technikák és a nagyfokú specializáció a tudományban olyan alapkutatásokat tesznek lehetõvé többek között, mint a mitochondrialis DNS (sejtmagon kívüli), a nem kódoló DNS-szegmensek (intronok) átadása, génszabályozás, az embrió totipotenciájának lehetõségei, az emberklónozás megvalósításának gondolata. Egyidejûleg új tudományágak alakulnak ki, melyek szoros kapcsolatban vannak a genetika fejlõdésével, mint pl. funkcionális genomika, farmakogenomika. Az orvostudomány fejlõdése szükségessé, illetõleg indokolttá teszi, hogy a gyakorlatban az orvos és biológia tudományok által alátámasztott gyógyító és diagnosztikus eljárások alkalmazásra kerüljenek addig a gyakorlatban míg azokat kellõen még nem az orvosbiológia kutatások szabályai szerint nem próbáltak ki. Az egészségügyi jog és bioetika nézeteit az egyre kiterjedtebb emberi szabadságjogok, valamint az orvostudomány területén is észlelhetõ technikai fejlõdés, rendkívül változékonnyá teszik. A géntechnológia várható eredményei, azok gyakorlati felhasználásának távlatai szemléletében és lehetõségeiben átalakuló új orvostudományt, a genetikai orvoslást körvonalaznak. Az etika és a jog felelõssége is, hogy olyan keretet tudjon teremteni, amely megakadályozza a tudomány és a humán szféra közötti szakadék kialakulását. Az etikai és jogi kérdéseknek számos területen igazságügyi orvostani vonatkozásai lehetnek, mert a látványos tudományos eredmények birtokában, annak ellenére, ma még nem tudjuk, hogy azok hosszú távon az egész emberi faj számára nem járnak, és ha igen, mikor irreverzíbilis következményekkel. Sajátos kérdéseket (jogi-etikai) vethet fel a transzplantáció és klónozás kapcsolata (humán és állati xenotranszplantátu-

§ mok), így pl. az állati szervek rutinszerû felhasználása, a kezelendõk kiválasztása, a hibás emberi szerv cseréje egészséges állatira, vallási kérdések (monoteista vallások), xenozootikus járványok. A jelenlegi tudásunk alapján a halálozás 80%-áért mintegy 20-30 kórkép felelõs. Ismereteink szerint 100-200 gén játszik szerepet ezekben a betegségekben. Ezek mindegyike az elkövetkezendõ években ismertté válhat. A prevenciós célzatú genetikai szûrés, a fejlesztésbõl született új terápiák lehetõségei beláthatatlanok. Az emberi életkor jelentõs növekedésének ténye az új évezredben elérhetõ valóság. A genetikai vizsgálatok során nyert információk különleges személyes adatoknak minõsülnek, ezért azok kezelése megkülönböztetett szabályozást igényel. A szabályozásnak biztosítani kell a személyiségi jogok maradéktalan betartása mellett az ún. genetikai diszkrimináció tilalmát, ami kizárja annak lehetõségét, hogy bárki a genetikai adatai alapján hátrányos helyzetbe kerüljön. Egyidejûleg biztosítani kell, hogy a genetikai információk felhasználhatók legyenek az egyén és a társadalom számára. A visszaélések, a hozzáférhetõség megfelelõ jogi szabályozással, gyakorlatilag kizárhatók. A molekuláris genetika eredményeinek széleskörû felhasználása az orvosi diagnosztikában és terápiában szükségszerûen maga után vonja, hogy világszerte születnek törvények és rendeletek a genetikai kutatások és az eredmények felhasználásának rendjérõl. Az Európai Uniónak az egységes szabályozás irányába történõ elmozdulás fontos állomása az 1997. évi Oviedói egyezmény és annak 1998. évi párizsi kiegészítõ jegyzõkönyve. Magyarország a 2002. évi VI. törvénnyel ratifikálta az emberi jogokról és a biomedicináról szóló egyezményt. A törvénnyel biztosította, hogy megkülönböztetés nélküli védelemben részesíti méltóságában és önazonosságában az emberi lényt. Védi a biológiai és orvostudományi beavatkozások során a személy sérthetetlenségét és szabadságát. Tiltja a reproduktív klónozást. Szabályozza a genetikai kutatáso-

§

25. A GENETIKAI VISZGÁLATOK JOGI ÉS ETIKAI KÉRDÉSEI

kat és azok eredményének felhasználását a klinikai gyakorlatban. Megszabja az emberi génállományba való beavatkozás törvényes módját. Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl megtiltotta a reproduktív klónozást és bizonyos feltételek mellett – örökletes betegség – engedélyezte a születendõ gyermek nemének megválasztását. Az 1998. évi IV. törvény a Büntetõ Törvénykönyv módosításában, új címként jeleníti meg az „Egészségügyi beavatkozás, az orvostudományi kutatások rendje és az egészségügyi önrendelkezés elleni bûncselekmények” tényállást. A törvény büntethetõvé tette egyebek között, a reproduktív emberi klónozást, annak elõkészítését, valamint a jogellenes emberi nem megválasztását. 2008. július 1-vel lépett hatályba, a 2008. évi XXI. törvény a „Humángenetikai adatok védelmérõl, a humángenetikai vizsgálatok és kutatások, valamint a biobankok mûködésének

/

469

szabályairól.” Az egészségügyi adatvédelem a magyar jogrend önálló területe. Az egészségügyi adatokat, a törvény megkülönböztetett védelemben részesíti, azokat különleges adatoknak minõsíti. A genetikai törvény adatvédelmi részéhez kapcsolódik az 1992. évi LXIII. törvény „A személyes adatok védelmérõl és a közérdekû adatok nyilvánosságáról” és az 1997. évi LXV II. törvény „Az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl és védelmérõl.” A genetikai törvény részei: I. A törvény célja és hatálya, II. Általános szabályok, III. A humán genetikai vizsgálatokra vonatkozó szabályok, IV. A genetikai adatok kutatási célú felhasználása, V. A biobankokra vonatkozó szabályok, VI. A genetikai adatok és minták külföldre történõ továbbítása. Magyarország a törvénnyel eleget tett, az Oviedói egyezmény ratifikálásával vállalt kötelezettségének.

26. Igazságügyi fogorvostan Felszeghy Endre, Patonay Lajos

A FOGORVOS TUDOMÁNY HELYE ÉS SZEREPE AZ IGAZSÁGÜGYI ORVOSTANBAN Az igazságügyi fogorvostan (forenzikus odonto-sztomatológia) körébe azok az ismeretek tartoznak, amelyek az általános igazságügyi orvostanból a fogorvosi gyakorlat számára szükségesek, illetve a fogorvostudománynak olyan speciális részei, melyek jellegüknél fogva az igazságügyi orvostan részét képezik. Ezen második terület részletesebb ismertetését tartalmazza a fejezet. Az igazságügyi orvostan története során az igazságügyi fogorvostani ágazat kiemelt jelentõségû volt. Ez a viszonyulás az érintett orvostudományi terület (fogorvostudomány) körébe esõ testtájék biológiai, fizikai, kémiai tulajdonságaiból adódik. A fogorvosi diagnosztikus, de különösen a terápiás beavatkozások olyan viszonylag hosszú ideig fennálló helyzetet teremtenek, melyek megbízható módon segíthetik az igazságszolgáltatás céljait (pl. személyazonosítás esetén). A fogorvoslást mûvelõk szaktudására az irodalmi adatok szerint a XVIII. századtól kezdõdõen tarthatott igényt az eljáró hatóság gyakorta bûncselekmények áldozatainak megsemmisítését célzó tevékenységekkel (pl. elégetés) összefüggésben. Lényegében a személyazonosítás témakörét érintve e témakörbe vágó szakkérdések elsõ önálló rendszerezett összefoglalásának Oscar Amoedo 1898-ban Párizsban közzétett Igazságügyi Fogorvostan („L' art Dentaire en Medecine Legale” címû munkája tekinthetõ.

A fogazat sajátosságaiban rejlõ személyazonosítási lehetõségek késõbb sem veszítettek jelentõségükbõl. Teoretikus hatáskörét szemléletesen fejezte ki Reidar F. Sogunser, aki a fogakat sakkfigurákkal összehasonlítva (az emberi teljes fogazat fog száma megegyezik a sakkfigurák számával), azt a statisztikai kalkulációt tette közzé, ha a föld összes lakója minden ébren töltött órájukban 2 percet sakkozna, akkor 217 billió évnek kellene eltelnie, hogy az elsõ tíz lépés megismétlõdjön. Ennél a csillagászati számnál hatványozottan kisebb az esélye két teljesen megegyezõ fogazattal rendelkezõ egyén elõfordulásának, hiszen a fogak nagysága, színe, kopása, esetlegesen sérülése, a kezelések nyomai stb. tovább csökkentik a teoritikus teljes azonosság esélyét. A fogazat alapján végzett személyazonosítás módszerének elõnye, hogy olyan esetekben is gyakorta alkalmazható, ha más módszerek használatára nincs lehetõség. A rothadás, de akár a testfelület 100%-ának IV. fokú égése, elszenesedése sem befolyásolja a fogazat alapján végzett személyazonosítást. További elõnyt jelent – alapesetben –, hogy mindössze megtekintéssel végezhetõ, esetleg nagyító segítségével. Elõnye továbbá, hogy nem igényel hosszú elõkészítést, a boncolással egyidejûleg azonnali eredményt adhat. Ha minden részletre kiterjedõ vizsgálatra van szükség, azt célszerû macerálást követõen végrehajtani. Ügyelnünk kell arra, hogy a macerálás során az egy gyökerû (metszõ, szem, esetleg kisõrlõk) fogak gyakran kiesnek a csontos fogmederbõl, ezen fogak, megfelelõ helyre történõ visszahelyezése elengedhetetlen feltétel. A fogak alaktani is-

472

/

26-1. ábra


Levágott hídtag polírozott felülettel

merete, s a boncoláskor rögzített fogstátus ezt a hibaforrást kiküszöböli. Nemcsak egyszerû keresztmetszeti kép adható (fogstátus), sok esetben „kórlefolyás” is véleményezhetõ (pl. fogak elvesztésének becsülhetõ ideje, fogmûvek korrekciója utolsó pillérfog eltávolítása a híd elvágása után stb.) (26-1. ábra). Különösen fogmûvek esetén a személy igényességére, anyagi helyzetére is következtethetünk. Az állcsontokba ültetett több mûgyökér (implantátum), a pillérfogak vállas preparációja, nemesfém vázra égetett kerámialeplezésû alsó, felsõ körhíd igényes, jómódú személyt feltételez, az ápolatlan száj, nagyfokban hiányos fogazat, a meglévõ fogak kezeletlen, carrieses volta, esetleg radixok szerényebb társadalmi helyzetre utalnak. Analitikai vizsgálat lehetõséget ad az öntõfém fémanalitikai összetételének meghatározására. Az eredményt a gyári értékekkel összehasonlítva a fém pontos típusa megállapítható. Szegényebbek a lehetõségek, ha teljes és jellegtelen és fogászati ellátás nyomait magán

§ nem viselõ fogazat kerül vizsgálatra. Hasonló a helyzet, ha fogatlan alsó és felsõ állcsontú személy az ismeretlen és fogpótlással sem rendelkezik. Ez esetben a csontos fogmedernyúlvány sorvadásának mértéke, esetleges egyenetlensége, valamilyen csontfolyamat, az állkapocsízület állapota jelenthet támpontot, egyedi sajátosságként számba vehetõ információt. A fogászati személyazonosítással elérthetõ maximális cél annak bizonyossággal határos módon való megállapítása – a természettudományok teoretikus határai miatt –, hogy a vizsgált fogazatú tetem (igen ritkán élõ személy) azonos a feltételezettel. Más esetben ennek kizárása, azaz nem lehet azonos a feltételezettel. Az említett cél megvalósulása feltételezi a vizsgált fogazat, a fogorvoslás, szájsebészet tárgykörébe tartozó anatómiai terület „valamivel” – szerencsés esetben „friss” fogstátussal – való összehasonlításának a lehetõségét. Eü. törvényben rögzített nyilvántartási kötelezettség ezt hazai körülmények között elviekben megteremti. A fogorvosi nyilvántartás kevésbé informatív, esetleg téves (pl. oldaliság csere) adataival a gyakorlatban azonban számolnunk kell. Az igazságügyi fogorvostan feladatkörébe tartozó legfontosabb területek: 1. fogászati személyazonosítás, 2. arckoponyai, szájüregi sérülések és más eredetû elváltozások vizsgálata és véleményezése, 3. harapási nyom, foglenyomati analízis, 4. a rágószervet ért sérülések és betegségek következtében bekövetkezett munka- és keresõképesség-csökkenés megállapítása, 5. orvosszakértõi kérdések a fogorvostudomány tárgykörébõl.

FOGÁSZATI SZEMÉLYAZONOSÍTÁS A rövid tudománytörténeti utalásoknak megfelelõen változatlanul a fogazat alapján történõ személyazonosítás a fajsúlyát és gya-

§

26. IGAZSÁGÜGYI FOGORVOSTAN

koriságát tekintve az igazságügyi fogorvostan legjelentõsebb tevékenységi terület. a) Az igazságügyi orvostan személyazonosítási szabályait követve fogazat (és állcsontok) alapján történõ nemmeghatározó módszereket is kidolgoztak, ezeket azonban az orvostudomány más szakágában kifejlesztett igen megbízható technikák (pl. kromoszómavizsgálat, DNS) háttérbe szorították. (A nemmeghatározás részleteit más fejezet tartalmazza.) b) Fogazat és állcsontok alapján történõ életkorbecslõ módszerek ma is használatosak. c) Egyedi sajátosságok alapján történõ személyazonosítás.

ÉLETKOR-MEGHATÁROZÁSI LEHETÕSÉGEK AZ ÉLET KÜLÖNBÖZÕ KORSZAKAIBAN A magzat korának odonto-sztomatológiai módszerekkel történõ meghatározása komoly kihívást jelent az igazságügyi fogorvos szakértõ számára. A magzati életkor pontos meghatározására a testtömeg és a testhossz igen alkalmasnak tûnik. Nagy mintaszámot feldolgozó statisztikák alapján nomogramok, diagramok és táblázatok segítségével e két adatból az életkor jó közelítéssel meghatározható. Jóllehet a testtömeg meglehetõsen tág határok között ingadozhat, a test vagy testrészek hossza bizonyos magzati életkorban biztos támpontként szolgál. Ugyanakkor a testtömeg és testhossz megítélése komoly problémát okozhat, ha a tetem hosszabb ideje oszlásnak indult, akár a földbe hantoltan, akár vízben vagy szabadban volt. Hasonlóképpen a kiszáradás, magas hõ, elszenesedés a magzati hosszú csöves csontok zsugorodásához vezethet. A magzati holttest feldarabolásával járó gyermekgyilkosság, a kriminális abortusz szintén a testhossz megítélést jelentõs mértékben megnehezíti.

/

473

A lebomló lágyrészek, hiányzó porctelepek (epiphysisfugák), az egyes csontok szétesése akár lehetetlenné teheti a testhossz meghatározását. Minél kevesebb csont áll rendelkezésre, annál reménytelenebb a pontos testhossz rekonstrukciója. Már a XIX. században voltak törekvések a magzati testhossz hosszú csöves csontok mérete (femur, tibia, fibula, humerus stb.) alapján történõ meghatározására. Ezen esetekben azonban bonyolult statisztikai-matematikai számításokra, különféle viszonyszámokkal történõ szorzási mûveletre volt szükség, és a kalkulált testhossz és a valódi méretek között meglehetõsen nagy volt a különbség. Az igazságügyi fogorvostan számára sokkal egyszerûbb és pontosabb módszernek tûnt a felsõ állcsont, az állkapocscsont, valamint a járomcsont méreteibõl történõ testhossz, majd indirekt módon az életkor meghatározás. A magzatok testhosszát, a természetes testtartásukból adódóan több testhossz-szakasz hosszának összegzésébõl állapíthatjuk meg. Ezek: a fejtetõ-ülep hossz, az ülep-térdkalács hossz, valamint a sarok-térdkalács hossz. Összegük a fejtetõ–sarok hosszt adják meg. A felsõ állcsont esetében három kiterjedés mérhetõ: – a felsõ állcsont hossza – a felsõ állcsont szélessége – a felsõ állcsont körfogata A három adatból a körfogat mutat megbízható összefüggést a testhosszal. A mérést egyszerûen egy fonál segítségével elvégezhetjük úgy, hogy az áll-fogmedernyúlványnak megfelelõen a fonalat a felsõ állcsont köré feszítjük. A kapott hosszból egy diagram segítségével állapítható meg a magzat testhossza. A járomcsont hosszából szintén lehetséges a testhosszra következtetni. A processus temporalis és marginalis közötti távolságot lemérve, a kapott érték alapján egy diagramról leolvasható a magzat testhossza. Megjegyzendõ, hogy ez kevésbé megbízható módszer, mint a felsõ állcsont körfogatának mérése.

474

/

§


A legelterjedtebb testhossz-meghatározási módszer az állkapocs symphysise és az ízületi fejecs distalis pereme közötti távolság, a „húrhossz” lemérése és diagramról történõ grafikus leolvasása. Aranyszabályként elfogadható és alkalmazható: a „húrhossz” milliméterben megegyezik a magzat testhosszával centiméterben kifejezve. Gyermek- és felnõttkorban alkalmazott fogazat alapján történõ kormeghatározási lehetõségeket és fontosabb módszereket a könyv személyazonosítási fejezete tárgyalja. A klasszikusnak számító Gustasson-féle életkorbecslés elméleti alapjait felhasználva az igazságügyi fogorvostani gyakorlat az életkor elõrehaladtával változó jelenségek közül kettõt a gyökér transparentia és az atrophia mértékét használja. Elõször Lamendin és munkatársai készítettek egyenletet a két „fogmutató” felhasználásával. A paradontosis (P) és a gyökér transzparencia (T) hosszát mérték meg ép egy gyökerû fogak labiális felszínén. A=(0,18 · P) + (0,42 · T) + 25,53,

ahol A= életkor, P= T=

parodontosismagasság ´ 100 gyökérhossz

,

transzparenciamagasság ´ 100 gyökérhossz

.

A tényleges életkor férfiak esetében a képlet alapján 10,1 ±1,1 év, nõk esetében 9,4±1,4 életév (26-2. ábra). Késõbb Prince és Ubelacer olyan képletet alkottak, amely figyelembe veszi a különbözõ népcsoportokba való tartozást és a nembeli különbségeket is. Az aggkorban gyakran alig található fog az állcsontokban, így kizárólag a fogazat alapján történõ életkorbecslés gyakorlatilag lehetetlen. Korábban voltak törekvések arra, hogy a mandibula bázisa és ramusa által létrehozott, ún. gonion-szög értékébõl próbáltak következtetni az életkorra. Ez a módszer arra a tapasztalati tényre alapult, hogy az életkor elõre haladtával ez az érték egyre kevesebb lesz. Míg újszülöttnél a szög értéke 170°, a felnõtteknél 140°, míg az idõseknél, 70 életév tájékán már csak 130°. Mivel ezen változás létrejöttére számos „magyarázat” született, illetve a nagy számban végzett mérések statisztikai kiértékelését követõen megbízható összefüggést nem sikerült találni, így napjainkban ezt a módszert az életkor meghatározásában mellõzik.

EGYEDI SAJÁTOSSÁGOK ALAPJÁN TÖRTÉNÕ SZEMÉLYAZONOSÍTÁS

26-2. ábra Gyökér transzparencia standard 40W-os izzóval átvilágítva

Személyazonosítás szempontjából az egyén felfogható végtelen számú tulajdonság, adat összegének. Kellõ számú adat összegyûjtése során egyre több személy zárható ki, másfelõl pedig a feltételezett személy azonossága egyre bizonyosabbá válik. A fogak, mint az emberi szervezet legellenállóbb szövete életünk során számos, csak az adott személyre jellemzõ sajátságokkal rendelkeznek, illetve változáson mennek át. A fogazat egyedi sajátosságainak a

§


/

475

vizsgálata és azonosítási hasznosítása vizuális értékeléssel történik. A szabad szemmel közvetlenül nem látható sajátosságok jelentõs része is viszonylag alacsony költségû, technikákkal felszínre hozhatók (például röntgen). Ritkábban használatosak drága módszerek (például öntõfém meghatározására fémanalízis). Személyazonosításban jelentõséggel bíró fogászati ismertetõjegyek Ã

Ã

Ã

Ã

Ã

Veleszületett vagy szerzett ismertetõ jegyek – a fogak helyzeti eltérései: torzió, torlódás, ectopiás pozíció, diasthema stb. – a fogak számbeli eltérései: számfeletti fog, – állcsontok helyzeti eltérései: distalharapás, buldogharapás, keresztharapás stb. – az egyes fogak vagy fogcsoportok hiánya: aplasia, agenesia. A fog keményszöveteinek szerkezeti eltérései: – zománchypoplasia, dentinhypoplasia – amelogenesis imperfecta stb., – fogívszûkület, fogtorlódás. Habituális sajátságok: – fogcsikorgatás (bruxizmus), – exscesszív abrázió, – „pipaszopóka lyuk”. Foglalkozi „ártalom”-ként megjelenõ eltérések: – eróziók: vegyipari munkásoknál, kõfejtõknél, – egyes fogakra lokalizált elváltozások: üvegfúvók, szabók, cipészek, klarinétosok stb. Fogorvosi tevékenység során keletkezett ismertetõ jegyek: – fogeltávolítás, – fogtömés, betétek (inlay), koronák, – fogpótlások, hidak, fogsorok, – gyökértömések, – fogászati implantátumok (mûgyökér), – állcsontsebészetben alkalmazott fém idegentestek: lemezek, csavarok, drótligatúra (26-3. ábra),

a

b 26-3. ábra Osteosynthesis minilemezekkel (a), osteosynthesis drótligaturával (b)

– csonthegek, – csontdefectusok. Ã

A fogakat érintõ patológiás elváltozások – caries, – periapicalis elváltozások, – a fogak és állcsontok törései, – a rágószervet érintõ daganatok.

Ismeretlen holttest (N.N.) vizsgálata során a felsorolt ismertetõjegyekre figyelemmel kerül sor a post mortem fogstátus írásos rögzítésére. Célszerû fotódokumentációt készíteni nyitott és zárt fogsorról, a jobb és bal támasztózónáról, továbbá a rágófelszínekrõl. A fogívekrõl lenyomat, majd minta készíthetõ, szükség esetén post mortem röntgenfelvétel is. A macerálási eljárást követõen a fogak finomabb ismertetõjegyei szemrevételezhetõk, melyeket a sectio alkalmával – elõrehaladott bomlás vagy eltávolíthatatlan szennyezõdés, korom miatt – nem volt mód vizsgálni. A post mortem fogstátus rögzítésénél figyelemmel kell lennünk arra, hogy a halált esetlegesen

476

/

26-4. ábra lésével


Robbanás az alsó állcsont megsemmisü-

okozó vagy a halál beállta után fellépõ fizikai, kémiai hatások, melyek a holttestet teljes felismerhetetlenségig roncsolhatják a rágószerven, a fogakon is elváltozásokat – esetleg részleges megsemmisülést – okozhatnak. A fejet érõ durva erõmûvi behatások nem csak az arckoponyát, hanem a fogazatot és a fogmûveket, fogpótlásokat is a felismerhetetlenségig roncsolhatják. Az arc és koponyacsontok darabos „rom” törésekor, a boncolás alkalmával vagy a maceratiót követõen törekednünk kell a lehetõség szerinti rekonstrukcióra (26-4. ábra). A holttestet ért magas hõmérsékleti behatás következtében a kültakaró, a lágyrészek olyan mértékben pusztulhatnak –szenesedhetnek- el, hogy gyakorlatilag csak a fogazati sajátosságok alapján van remény a személyazonosság megállapítására. Az égett holttest vizsgálata elõtt mindig tudakozódjunk a tûz okáról és körülményeirõl. Leginkább a fa, szén, olaj, benzin, gáz szerepel a tûz okaként, de száraz hõ, gõzök és forró folyadékok is képesek a felismerhetetlenségig el-

§ szenesíteni a holttestet. A holttest közelében zajló tûz is különbözõ mértékben képes a holttestet károsítani (pl. az ágyban történõ dohányzás közbeni elalváskor, ittas állapot, karácsonyfatûz, tûzijáték, pirotechnikai eszköz okozta tûz; épülettüzek, pl. hotel, színház, alagút; közlekedési eszköz tüzek, pl. gépjármû, sífelvonó, repülõgép, hajó; illetve gyárakban bekövetkezõ robbanások). A fent említett körülmények között azonban a holttest általában nem szenesedik el teljesen. Ezek a tûzesetek leginkább csak a kültakarót semmisítheti meg. Egy felnõtt emberi holttest teljes elégetéséhez, pl. egy olajjal vagy gázzal fûtött krematóriumi kemencében, mintegy egy óra idõtartam és körülbelül 1000 °C hõmérséklet szükséges. Természetesen a hamvasztást követõen visszamaradt mintegy egy kilogrammnyi csontmaradvány között gyakran található elhamvadt fogrészlet vagy fogtechnikai anyag. Számos esetben, a jelentõs mértékben elszenesedett holttesteknél is meglepõen jó állapotban megmarad a fogazat, ami részben az arc lágyrészeinek, ajkak, valamint a halált követõen a szájból elõdomboró nyelvnek köszönhetõ. A kültakaró elégésével lehetetlenné válik az arc lágyrészkarakterének megítélése. Megsemmisül az ujjbegyek bõrlécrajzolata. A daktiloszkópia helyett a dentoszkópia (fogstátusz) nyújthat segítséget a személyazonosság megállapításánál. Az igazságügyi fogorvostannal fogalakozó szakértõk számos kísérletet végeztek a természetes fogazaton különbözõ hõmérsékleten és behatási idõtartamban annak megállapítása céljából, hogy a fogakon a hõ hatására bekövetkezõ elváltozásokból lehet-e következtetni az égés körülményeire. Hasonló módon az amalgámmal tömött fogakat is megvizsgálták. Itt az amalgámtömésen bekövetkezõ, alaki és szerkezeti változásokból következtethettek az égés hõmérsékletére és a behatási idõre. Természetesen manapság az amalgámtömések alkalmazása, a mérgezõ higany miatt, jelentõsen csökken, így ezek a módszerek egyre inkább a háttérbe szorulnak. Nemcsak a fogak és fogtö-

§ mések változását vizsgálták, hanem a különbözõ egyéb, a fogtechnikában használatos anyagét, mint például a fogsorok alapanyagául szolgáló akrilátokét, a különbözõ fogászati fémötvözetekét, a fogmûvek leplezõanyagaként alkalmazott kerámiákét. Kémiai anyagokat, elsõsorban tömény savakat és lúgokat gyakran alkalmaznak az emberi test megsemmisítésre, illetve a nyomok eltüntetésére. Az elkövetõk gyakran vegyészek, vegyipari munkások, gyógyszerészek, és leginkább a kereskedelmi forgalomban beszerezhetõ vegyszereket alkalmazzák. Az emberi test mintegy 40%-a szilárd alkotóelem (35% szerves, 5% szervetlen alkotóelemekbõl áll), a maradék 60% víz. A savak és lúgok a szerves vegyületeket maradéktalanul feloldják, így az emberi testet, az esetleges idegentestek kivételével, mint pacemaker, mesterséges ízület, csavar, fogmûvek, teljes mértékben képesek elemészteni. Hasonló módon, a hõhatásoknál említettekhez, a különféle tömény savakkal és lúgokkal is elvégeztek vizsgálatokat, azoknak a fogszövetre és fogtechnikai anyagokra gyakorolt hatásáról. Huzamosabb ideig elföldelt halott fogazatán általában nem tapasztalható számottevõ elváltozás, lévén a fogzománc szervezetünk legkeményebb, legellenállóbb szövete. Fõleg az egygyökerû fogak az idõ folyamán a pusztuló állcsont fogmedrébõl kieshetnek, és a kihantoláskor elkallódhatnak. A savas vegyhatású földsírban nyugvó tetem fogzománca elveszti természetes fényét, a dentin törékennyé, morzsalékossá válik. Hosszabb ideig vízben nyugvó tetem fogazatán is megfigyelhetõek elváltozások. Elsõsorban a rothadás következtében a fog tartószerkezete károsodik, a fog meglazul, az egy gyökerû fogak könnyen kiesnek. Fõleg vízbefultaknál figyelhetõek meg rózsaszínûen elszínezõdött fogak, „pink teeth”. Ezen jelenség feltételezett magyarázata az lehet, hogy a fejjel lefelé elmerült testben a fogbél ereibõl kilépõ erythrocyták a dentincsatornácskákba kerülnek, és a hullafoltokhoz hasonlóan ez okozza a fogak elszínezõdését.


/

477

Amennyiben nem kerül az eljáró hatóságok látókörébe olyan személy, amellyel kapcsolatban a személyazonosság szóba kerülhetne, az igazságügyi fogorvostani személyazonosítás folyamata a lehetõ legrészletesebb és legtöbb ismertetõjegy szolgáltatásával befejezõdik (vagy felfüggesztõdik). Más esetben akár viszonylag rövid idõn belül, de akár évek múltával „prae mortem” fogstátus elõkerülésével folytatódik a vizsgálat, ezért ismernünk kell az élõben „prae mortem” elkészített fogászati dokumentáció leggyakoribb módozatait. Az alábbi lehetõségekkel számolhatunk. Az élõben, „prae mortem” elkészített fogászati dokumentáció

1. Írásos, fogászati kezelõkartonon vagy az utóbbi idõben egyre jobban elterjedt digitális adathordozón (személyi számítógép, CD) tárolt információ. 2. Fogászati röntgendokumentáció. 3. Fotódokumentáció. 4. Lenyomatok, tanulmányi vagy fogtechnikai minták, modellek. 5. A fogorvos vagy a hozzátartozók emlékképei.

A KEZELÕ FOGORVOS ÁLTAL FELVETT ÍRÁSOS FOGÁSZATI DOKUMENTÁCIÓ A mindennapos fogorvosi gyakorlatban alkalmazott páciens nyilvántartásnak és az elvégzett beavatkozások dokumentálásnak két elterjedt formája létezik: a hagyományos fogászati kezelési karton vagy napló, illetve az utóbbi idõben egyre nagyobb teret hódító digitális adathordozókon történõ dokumentálás (személyi számítógép, CD, DVD) Úgy a hagyományos, mint a számítógépes nyilvántartás általában két fõ részbõl áll. Egyrészt a kezelt személyrõl a fogorvosnál történt elsõ megjelenésekor felvett fogstátusából, ahol rajzos formában a teljes fogazat (a 32 maradó, valamint a 20 tejfog) koronai részének

478

/

§


öt felszínét ábrázolják. Ezen a sémás diagrammon általában egységes jelekkel rögzítik a hiányzó vagy elõ nem tört fogakat, a meglévõ fogak koronai és fognyaki részének szuvasodását, a fogtömések elhelyezkedését, anyagát: amalgám, kompozit, kerámia vagy fémbetét (inlay), a koronák, típusát anyagát, a hídpótlásoknál a pillérfogakat a hídtagokat, a pótlás anyagát, leplezését, a részleges kivehetõ fogpótlások típusát, anyagát, az elhorgonyzás típusát, a teljes lemezes fogpótlások típusát, anyagát. Az esetleges szájüregi nyálkahártya elváltozások lokalizációját. A fogsorzáródással kapcsolatos eltéréseket pl. Angle szerinti osztályozás, bulldog-harapás, kersztharapás stb. A szájvizsgálatkor elvégzett onkológiai szûrés eredményét. Másrészt az elvégzett beavatkozásokat, kezeléseket, az elkészített röntgenfelvételeket, az elkészített és átadott fogmûveket. Újabban dokumentálásra kerül a kezelési terv is. Megjegyzendõ, hogy a világon mintegy 40 külömbözõ fogazati státust jelölõ és szimbólumrendszer létezik. Hazánkban általában Zsigmondy által 1861-ben javasolt rendszere, illetve az FDI (Fédération Dentaire Internationale) 1972-ben elfogadott úgynevezett „Two-digit System”-je terjedt el. Sajnálatos módon a fogorvosi dokumentáció gyakran pontatlan, elégtelen vagy téves. Ez leginkább abból adódik, hogy a kezelõ fogorvos a páciens elsõ jelentkezésekor nem veszi fel a fogstátust, a korábbi kezelések során bekövetezett változások: gyökérkezelés, töméscsere, berögzített fogmû stb. nem kerülnek bejelölésre, csak a saját maga által elvégzett kezeléseket dokumentálja.

FOGÁSZATI RÖNTGENDOKUMENTÁCIÓ A fogorvosi röntgenfelvételek értékes segítséget nyújthatnak a személyazonosság megállapításában. Részint kiegészítheti a hiányos vagy téves írásos dokumentációt.

Ã

Ã

Ã

Ã Ã Ã Ã

Ã

Számos, a vizsgáló szeme elõl rejtett területet tesz láthatóvá: gyökércsap, gyökértömés, betört endodonciai mûszerdarab: gyökércsatorna feltárására, tömésére szolgáló mûszerek vagy betört szájsebészeti fúró vagy csontfûrészdarabok, letört foggyökéremelõ darabok. Felvilágosítást adnak a foggyökerek anatómiai sajátságairól: gyökérgörbület, gyökerek száma. A gyökércsúcsok körüli patológiás elváltozásokról: periapicalis granuloma, cysta, a periapicalis térbe jutott gyökértömõ anyag (hiperobturáció). Betört foggyökér (radix relicta). Elõtörésében megrekedt vagy megakadt fog (impactio, retentio). Maradófog csírahiánya (aplasia), számfeletti elõ nem tört fog. A röntgenfelvételeken jól megítélhetõ a fogágy (parodontium) állapota is, különös tekintettel a foggyökerek körül elhelyezkedõ, az adott személyre típusos csonttasakokra. Számos esetben egyértelmûen ábrázolódnak olyan, akár évtizedekkel korábban behelyezett fém idegentestek, amelyek minden kétséget kizáróan csak az adott személyre jellemzõek: fogászati implantátumok, oszteoszintézis lemezek, csavarok, drótligatúrák.

A fogászati röntgendokumentáció készülhet hagyományos fotótechnikai eljárással, illetve korszerû digitális módszerrel. A hagyományos röntgenfilmre készített és fotokémiai módszerrel kidolgozott, „elõhívott”, röntgenfelvételek esetén általában három alaptípust különböztetünk meg. Úgymint fogröntgen, OP – panoráma röntgen-, illetve úgynevezett ráharapásos röntgenfelvétel. A fogröntgen-felvételt egy 3x4 cm-es filmre készítik, mely segítségével egy-egy fogról vagy fogcsoportról lehet torzításmentes felvételt készíteni. Az OP (ortopantomogram) panoráma röntgenfelvétel elkészítésekor gyakorlatilag az egész rágószervrõl egy rétegfelvételt készítünk.

§


Az elektronikus úton, digitálisan röntgenfelvételt két módon lehet készíteni. Egyrészt a már meglévõ, hagyományos módszerrel készült röntgenfelvételeket reprodukálják vagy világítják le, ilyen módon digitalizálva azokat, illetve már eleve digitális érzékelõvel készítik a felvételt és számítógépen jelenítik meg és tárolják azt. A digitális módszerrel készült röntgendokumentáció diagnosztikus értékét tekintve megegyezik a hagyományos röntgenfelvételekkel. Az információ személyi számítógépen, illetve digitális adattárolón: mágneslemezen, CD-n, DVD-n, pendrive-on archiválható. Megtekintéséhez azonban személyi számítógép szükséges, illetve papírra vagy fóliára, filmre kinyomtatható, azonban ez a mûvelet speciális berendezést igényel. Itt jegyzendõ meg, hogy a klasszikus fogászati röntgendokumentáción túl egyéb, nem közvetlen fogászati vonatkozás miatt is készülhet röntgenfelvétel egy adott személy koponyájáról, ahol a fogazat is ábrázolódik (pl. koponyatrauma esetén, fül-orr-gégészetben orrmelléküreg-folyamatok diagnosztizálása során stb.) Természetesen az említetteken túlmenõen hasonló, a személyazonosságot a fogazati státus alapján azonosító segédletként alkalmazható a koponya-CT is.

FOTÓDOKUMENTÁCIÓ A mindennapos fogorvosi gyakorlat során, fõleg a digitális módszerrel történõ fényképezés elterjedése elõtti idõszakban, csak elvétve készítettek fotódokumentációt a páciensek fogazatáról. Leginkább fogszabályozó kezelések, sérülések dokumentálása céljából készítettek fényképfelvételeket. Ezek hagyományos film, papírkép vagy direkt papírkép, úgynevezett „polaroid” módszerre készültek. Napjainkban azonban egyre inkább elterjedõben van az a gyakorlat, hogy az általános fogászati kezelésre jelentkezõ betegek fogazatáról, valamint a kezelés menetérõl is készítenek digitális fényképeket. Ez részint a technika biztosította egyszerû számítógépes képrögzítési módszer-

/

479

nek köszönhetõ, másrészt a napjainkban egyre nagyobb mértékben elszaporodó, a fogorvosi tevékenységgel összefüggõ kártérítési perekkel kapcsolatos, hiszen a vitás esetekben a korrekt dokumentáció bizonyító értékû.

A FOGAZATRÓL KÉSZÜLT LENYOMATOK, MINTÁK A fogorvos által készített fogazati lenyomatok és az azok alapján készült gipszminták, modellek az adott egyén fogstátusának legpontosabb másolatai. A fogorvosi gyakorlatban az alábbi célokkal készül lenyomat: Ã

Ã

Tanulmányi lenyomat – az adott rágószerv szanálásához szükséges kezelési terv elkészítéséhez – fogszabályozó kezelés megtervezéséhez, a kezelési folyamat ellenõrzése céljából Precíziós lenyomat – a fogtechnikai laboratórium számára, az elkészítendõ betét, korona, híd, lemezes fogpótlás céljából.

Ezeket a mintákat hosszabb-rövidebb ideig tárolják a fogorvosok, illetve átadják páciensüknek megõrzés céljából. Tapasztalati tény, hogy ezek a modellek elõbb utóbb elkallódnak, így a fogászati státus összehasonlításához nem minden esetben állnak rendelkezésre (26-5. ábra).

26-5. ábra Macerált állcsont és élõben készült gipszminta

480

/

§


FOGORVOS, HOZZÁTARTOZÓK EMLÉKKÉPEI Az igazságügyi fogorvostani irodalomból ismert, hogy a II. Világháború egyes ismert

szereplõi holttestének azonosításában az életben maradt kezelõ fogorvos emlékképei, s az emlékezetbõl rajzolt fogstátus jelentõs szerepet játszott. A napi gyakorlatban is számítani lehet, különösen frontfogakat érintõ szembetûnõ jelenségek emlékezetben való rögzülésére. Hozzátartozó, munkatárs, szomszéd emlékezhet valamely metszõfog jelentõs elszínezõdésére, letört állapotára, leplezetlen fémkorona (arany) meglétére stb. (26-6., 26-7., 26-8. ábra).

SÉRÜLÉSEK

26-6. ábra Nemzetközi viziútból (Duna) kifogott ismeretlen tetem

26-7. ábra Interpol komputeres fantomképe és a feltételezett személy arcképe, a 11-es fog elszínezõdésével

26-8. ábra Fogorvosi kezelõkarton 11-es fog baleset utáni gyökérkezelése

Az igazságügyi fogorvostan tárgykörébe egyrészt azon sérülések tartoznak, melyek a rágószervet érik, másrészt azok melyek rágószerv „mûködése” nyomán keletkeznek.

Az arc ezen részét érõ mechanikai hatások leggyakrabban bántalmazással – ököllel, vagy eszközzel leadott ütések – függenek össze (ez kétéves intézeti anyagunkban az összes arctáji sérülés 59%-át tette ki). Közlekedési balesetek során a fejnek a jármû valamely részéhez – vagy abból kiesve valamely felülethez (tompa, éles) – való csapódás szintén gyakori keletkezési mód. Az erõmûvi behatások a banális horzsolástól az ajkat, orcát teljes vastagságban érintõ roncsolódáson keresztül a fogakat, a fogak tartószerkezetét, a felsõ és alsó állcsontot érinthetik akár azok darabos törését is okozva. A fogorvosi és szájsebészeti beavatkozások alkalmával használt eszközök, kémiai anyagok ugyancsak sérülés veszélyét rejtik magukba, különösen a szakmai szabályok nem kielégítõ betartása, vagy nem kellõ jártasság, de akár a beteg vagy az orvos esetleges rosszulléte esetén. Bármely keletkezési mechanizmust követõen fennáll jogi következmény lehetõsége (büntetõjogi, polgárjogi, munkajogi stb.) ezért a sérülések pontos dokumentálása, pontos terminológia alkalmazása elengedhetetlen.

§


A FOGAK SÉRÜLÉSEI A fogat ért erõmûvi behatások fõleg a front területen okoznak jelentõs elváltozást, ami leginkább a fog törésében, illetve a fog tartószerkezetének sérülése következtében létrejövõ különbözõ mértékû foglazulásban, esetleg a fogmedernyúlvány törésében nyilvánul meg. A fogtörés lokalizálódhat a fog koronájára, illetve a fog gyökerére (fractura coronae sine radicis dentis). A fog koronai része különbözõ irányokban törhet, a törésvonal lefutása lehet horizontális, ferde vagy hosszanti. A teljes fogkorona letörhet a fognyak magasságában is. A fog koronai részének sérülése, törése szempontjából a legfontosabb, hogy a pulpakamra exponálódik-e, hiszen ennek bekövetkeztekor a fog vitalitásának megtartása kérdésessé válhat. A foggyökér törése a törésvonal lefutási iránya szerint lehet haránt, hosszanti vagy ferde. A haránt gyökértörés bekövetkezhet a csúcsi, a középsõ, illetve a nyaki harmadban. A fog tartószerkezetének sérülései. Általában a fogat ért trauma következtében egyidejûleg a fog tartószerkezete is sérülhet. Ilyenkor az elszenvedett trauma mértékétõl függõen diszlokáció nélküli luxatióról (contusio, concussio), illetve a fog elmozdulásával járó fogficamról beszélhetünk. Diszlokációval járó luxatio alkalmával a fog elmozdulhat vestibularis vagy palatinlis (lingualis) irányba. Ezt a jelenséget laterotrusiónak nevezzük, ilyenkor általában a sérülés a fogmedernyúlvány törésével társul. Amennyiben a fog hossztengelyével megegyezõen az alveolusba mozdul, beszélünk intrusióról vagy centrális luxatióról. Ha a fog az ellentétes irányba, az alveolusból kifelé mozdul, akkor a jelenséget extrusiónak nevezzük. Amennyiben a fog a fogmedret teljes mértékben elhagyja, akkor beszélünk avulsióról vagy totalluxatióról. Luxatio estén az elvégzett röntgenvizsgálatok csak az esetek kis százalékában mutatja ki a fogmedernyúlvány töréses sérülését, melynek a hazai büntetõjogban nagy jelentõsége van, hi-

/

481

szen ez esetben 8 napon túl gyógyuló sérülés keletkezett, azaz „hivatalból üldözendõ” súlyos testi sértésrõl van szó. A csontsérülés nélküli luxatiók – ha azok 3 fog elvesztését nem haladják meg – magánvádas eljárás keretében, csak a sértett feljelentése esetén vonnak maguk után büntetõ eljárást. A fogak és azok tartószerkezete sérülhet fogorvosi kezelések alkalmával is. Leginkább fogeltávolítás során, az eltávolításra szánt fog koronájának törésekor lecsúszó fogó az antagonista fog koronájához vagy az ott lévõ fogmûhöz ütõdve annak törését, sérülését okozza. Emelõvel végzett fogeltávolítás alkalmával sérülhet, luxálódhat a szomszédos fog is.

LÁGYRÉSZ-SÉRÜLÉSEK A vegyi anyagok okozta szájüregi nyálkahártya-sérülések létrejöhetnek különféle vegyszerek okozta marás hatására, véletlenül vagy öngyilkossági szándékkal megivott sav, lúg miatt. A fogorvoslásban alkalmazott edzõszerek: triklórecetsav, ezüst-nitrát-oldat szintén okozhatnak masszív nyálkahártya-sérüléseket, az ajkakon, az arc bõrén pedig torzító keloid keletkezhet a vegyszer véletlen lecsöppenése következtében. A szájüreg lágyrészei gyakran sérülhetnek a fogászati kezelések alkalmával használt forgó eszközöktõl: fúróktól, szeparáló korongoktól. Gyakran elõfordul, hogy a turbinával végzett fogelõkészítés alkalmával az eszköz az orcai nyálkahártyába, a nyelvbe vagy a szájfenék képleteibe szalad. Az ilyen esetekben a banális hámsérüléseken túl nagyobb véredény vagy ideg is sérülhet. A szájüregi nyálkahártya és lágyrészek termikus hatásra bekövetkezõ sérülései ritkák. Leginkább az elérzéstelenített nyálkahártyán keletkezhetnek, amikor a páciens például nem érzi, hogy a viasz harapási sánc vagy az egyéni kanál funkciós széleinek kiegészítésére alkalmazott Kerr-massza túlságosan meleg, a gyökértömés befejezése után, a túlérõ guttapercha levágására szolgáló felhevített kézimûszer véletlenül az ajkakhoz ér, esetleg az elektrokau-

482

/

§


tert érintik valamilyen nem kívánatos területhez. Sajátos sérülések keletkezhetnek gyökérkezelés során, amikor a gyökércsatorna átöblítésére használt oldat a gyökércsatornán keresztül a periapicalis térségbe, illetve a környezõ lágyrészek közé kerül. A hidrogén-peroxid a környezõ szövetnedvekkel és erythrocytákkal reakcióba lépve az érintett területen lágyrészeket „felfújva” emphysemát okozhat. A hipoklorid-oldat a környezõ lágyrészek közé kerülve kolliválhatja a véredényeket, aminek következtében elhúzódó szövetközti bevérzés keletkezhet. Ha közvetlen közelrõl puszterrel a túltágított gyökércsatornába fújunk, elõfordulhat, hogy a subperiostealisan lévõ gyökércsúcson keresztül a levegõ a környezõ lágyrészek közé, akár a peripalpebralis térségbe juthat, jelentõs mértékû emphysemát okozva. Az utóbbi idõszakban egyre jobban elterjedt mûgyökér beültetés (enossealis implantáció) alkalmával az alábbi komplikációkkal számolhatunk: Ha az alsó állcsont lateralis, támasztó zónájában az állcsontgerinc olyan mértékben sorvadt, hogy a canalis mandibulae nagyon közel kerül a felszínhez, a n. alveolaris inferior a fogorvosi beavatkozások során könnyen sérülhet. Az ilyen jellegû sérülések következménye idõleges vagy végleges alsó ajak, illetve szájzug zsibbadás lehet. A felsõ frontterületen végzett implantációkor a túlságosan mélyre helyezett implantátum az orrüreg alját perforálhatja.

CSONTSÉRÜLÉSEK Az állcsontok, mint az arckoponya részei gyakran sérülnek, törnek erõmûvi behatás, ütés vagy baleset (legtöbbször közlekedési) alkalmával elszenvedett trauma során. Ilyen esetekben általában a fogak és a környezõ lágyrészek is sérülnek. Töréses állcsontsérülések egy részében következtethetünk a kiváltó mechanizmusra.

Ököllel leadott ütés esetén gyakorta kétrendbeli indirekt törés alakul ki, az állcsontot ért erõ támadáspontjához viszonylag közelebb, azonos oldalon a kis õrlõk közelében, az ellenoldalon a mandibulafejecs alatti területen. Nemritkán a sérült az alsó állcsont törés elszenvedése után csak több nappal, akár hetekkel késõbb jelentkezik orvosi ellátásra. Familiáris konfliktusokkal összefüggõ bántalmazások, vagy ismételt bántalmazásoktól való félelem áll az ilyen esetek hátterében. Számolnunk kell azzal, hogy a sérült a valóságtól eltérõ keletkezési móddal (pl. elesés, kerékpárbaleset) fogja a sérülését magyarázni, esetleg a ténylegestõl eltérõ idõpont megjelölésével. A felsõ állcsont töréses sérülései leggyakrabban közlekedési baleset alkalmával jönnek létre, akár izoláltan, akár a test más területét ért súlyos sérülésekkel együtt. Az állcsont törése bekövetkezhet fogorvosi tevékenység során is, leggyakrabban fogeltávolításkor. A felsõ bölcsességfog extrakciójakor, különösen distalis irányba történõ „emelõzés” alkalmával a felsõ állcsont tuberalis része berepedhet vagy letörhet, amihez jelentõs lágyrészruptura, illetve antrooralis kommunikáció társulhat. Az alsó állcsont angularis része impaktált bölcsességfog eltávolításakor repedhet vagy törhet, általában erõszakolt emelõzés kapcsán.

HARAPÁSI NYOMOK A harapási nyomok kérdését a könyv kriminalisztikai fejezete már tárgyalta. Itt a fogorvos szakértõ számára elengedhetetlen ismereteket és teendõket veszünk számba. A harapási nyom származhat embertõl, állattól, keletkezhet emberi testen élõben vagy a halált követõen. Fellelhetõ különbözõ tárgyakon, élelmiszeren (alma, sajt stb.) ruházaton. A harapás az embereknél (a táplálkozástól eltekintve) bizonyos helyzetekben mutatott viselkedésforma sajátos megnyilvánulása, olyan reakció, amit az ember, szemben az állatokkal, civilizálódása kapcsán már régen elhagyott.

§

26-9. ábra Gyermek által kisded lábszárán ejtett harapási nyom

Ember okozta harapásnak számos oka lehet, bizonyos kényszerhelyzetek, például támadás, védekezés. Elõfordul aszociális viselkedési formát mutató vagy gyengeelméjû személyeknél, egyes elmebetegségekben. Gyakorta elõfordul nemi bûncselekményekkel összefüggésben, kéjgyilkosságok alkalmával, nem ritkán gyermekbántalmazáskor (26-9. ábra). Harapási nyom keletkezhet élõ ember testén vagy halált követõen is. Az állatok által élõ emberen okozott harapás általában kutyától, macskától, lótól, sertéstõl, rágcsálóktól származik. A holttesteken keletkezett harapási nyomokat leginkább a holttest környezetében élõ háziállatok: kutya, macska, rágcsálók: patkány, erdei állatok: róka stb. okozzák. A harapás látható jelét harapási nyomnak, harapási jegynek, harapási gyûrûnek nevezzük. A harapást okozó fogazat, mint a harapás eszközének vizsgálata, valamint a harapási nyom kiértékelése az igazságügyi fogorvostan tárgykörébe tartozik. Teendõk a helyszínen:

1. A harapási nyom felismerése. 2. Fotódokumentáció. Amennyiben lehetséges, készítsünk makrofotót (1:1 arányú). Mindenképpen helyezzünk a harapási nyom mellé milliméter skálát. Ne csak színes, hanem fekete-fehér fényképet is készítsünk, különösen akkor, ha a nyom már


/

483

régebbi és a környezettel összemosódóban van. A tapasztalat szerint a friss harapási nyom az elsõ 24 órában felerõsödhet, kontúrosabbá, részletgazdagabbá válhat, azért az észlelés után 6 órával célszerû ismételt fotódokumentáció készítése. 3. Nyálnyomok biztosítása (lásd kriminalisztika). 4. A harapási nyom lemintázása, rögzítése. 5. A harapási nyom kimetszése, konzerválása (tetem esetén). A harapási nyom kialakulását befolyásoló tényezõk Ã

Ã Ã Ã

A tettes fogazatának állapota (megtartott fogazat, részleges fogsor, teljes kivehetõ mûfogsor, teljes fogatlanság), a megharapott testrész: arc, kar, mell, alsó végtag, nemi szervek, a harapás módja a harapás bekövetkezte és a harapás tényének felismerése közt eltelt idõ, holttest esetén a halál és az áldozat fellelése között eltelt idõ.

Teendõk a feltételezett tettessel összefüggésben

1. Fotódokumentáció: – Az arcról: szembõl és kétoldali profil fénykép (gnatho-fiziognómia). – A fogazatról: nyitott és zárt fogsorral szembõl. – A rágófelszínrõl, az alsó és felsõ fogsorról, valamint az oldalsó „támasztó” zónáról (tükör, szájterpesz alkalmazásával). 2. Lenyomatkészítés a fogazatról. Az alsó és felsõ fogsorról precíziós lenyomat készítése szükséges, lehetõleg kétfázisú szilikonlenyomat anyaggal, ezt követõen viasz harapást készítünk. Az elkészített gipszmintákat lehetõleg egyéni értékû artikulátorba a visszaharapás segítségével beartikuláljuk. Az így rögzített információ összehasonlító értékelést nyújt, lehetõséget a harapást

484

/


(esetleg más erõszakos cselekményt is) elkövetõ személy azonosítására.

ÖSSZ-SZERVEZETI EGÉSZSÉGKÁROSODÁS (ÖEK) (MUNKA- ÉS KERESÕKÉPTELENSÉG) FOGORVOSI VONATKOZÁSAI A rágás, mint a táplálkozás elsõ fázisa, az egész szervezet mûködésére kihatással van, következésképpen az ember munkavégzõ képességét is befolyásolja. A bonyolult rágási folyamat több anatómiai egység összehangolt zavartalan mûködése. Bármely részegységben keletkezett károsodás (sérülés, betegség) akár olyan mértékû is lehet, mely idõlegesen vagy véglegesen megakadályozza az egyént munkája végzésében. Fogászati megbetegedésekkel kapcsolatos keresõképtelenség megállapítása is mindig individuális. A konzerváló fogászati ellátást igénylõ betegségek általában nem okoznak keresõképtelenséget (pl. caries, pulpitis). Szájüreget érintõ súlyos gyulladásos betegségek esetén a tünetek fennálltáig keresõképtelen az egyén. Fogpótlástani beavatkozások mértékétõl és módjától függõen állapítható meg, hogy a beteg képes-e gyakorolni keresõ foglakozását. Befolyással van erre a személy foglalkozása is (pl. énekes, TV bemondó). Fogeltávolítás csak szövõdményes esetekben von maga után 1-3 nap idõtartamban keresõképtelen állapotot. Szövõdménymentesen, defektus nélkül gyógyuló állcsonttörések általában nem akadályozzák az egyént keresõ foglalkozásának végzésében 2-3 hónapnál hosszabb ideig. Annak elõrebocsátásával, hogy hasonlóan a keresõképtelenség megállapításához összervezeti egészségkárosodás (ÖEK) véleményezése is mindig egyedi. Az alábbi százalékos értékben kifejezett ÖEK-et okozó fogorvostudomány tárgykörébe tartozó elváltozások iránymutatás célját szolgálják. Fogkárosodások csak azon esetben okoznak munkaképesség-csökkenést, ha olyan állcsont elváltozásokkal vagy szájüregi, lágyrészeket érintõ be-

§ tegségekkel társulnak, melyek a fogak pótlását lehetetlenné teszik. Ilyen esetekben 10–30%-os ÖEK véleményezhetõ. Állcsont-defektusok 10–50% közötti ÖEK-et vonhatnak maguk után a rágóképesség csökkenés mértékétõl függõen. Jól gyógyult állcsonttörés munkaképesség- csökkenést okozó hatása fiziológiás occlusio mellett 0–10%. Diszlokációval gyógyult állcsonttörés ÖEK mértéke traumás occlusio mellett 20–40%-os lehet. Legnagyobb mértékû munkaképesség-csökkenés az állkapocsízület súlyos megbetegedéseinél alakulhat ki, így csontos ankylosis esetén 50%-ot is elérhet, mindkét ízületet érintõ súlyos fokú arthritis deformans 50% ÖEK-et is okozhat. Rosszindulatú daganatos megbetegedések munkaképesség-csökkenés mértéke meghaladhatja az 50%- ot, azaz a beteg rokkanttá válhat. A munkaképesség-csökkenés és az összervezeti egészségkárosodás egymáshoz viszonyulását a könyv 15. fejezet részletesen tartalmazza.

AZ IGAZSÁGÜGYI FOGORVOSTAN SZAKÉRTÕI KÉRDÉSEI A bûntetõ eljárás bármely szakaszában felmerül elsõdlegesen a cselekmény minõsítésének megítélése okán a bûntetõ jogi gyógytartam megállapításának kérdése. A lágyrészsérülések e tekintetben ugyanúgy kezelendõk, mint az orvostudomány más területeihez tartozóak. A jelentõs roncsolódással és/vagy másodlagos sebgyógyulással járó lágyrészsérülések kivételével 8 napon belüli büntetõjogi gyógytartam véleményezendõ. Az állcsontok töréses sérüléseinek (ahogy más csonttöréseknek) a büntetõjogi gyógytartama 8 napon túli. Az ilyen sérüléseknél felmerülhet a maradandó fogyatékosság vagy a súlyos egészségromlás kérdése is. A jelentõs csontdefektust okozó (bár a korrekciós mûtétek egyre szélesebb körben elterjedtek és egyre jobb eredményt hoznak), a hosszan tartó osteomyelitisszel, sequestratiókkal járó vagy az

§ állkapocs ízület mozgásának nagyfokú beszûkülését maguk után vonó sérülések okozhatnak maradandó fogyatékosságot vagy súlyos egészségromlást. A fogak, fõleg azok koronai részének töréses sérülései büntetõjogi gyógytartam tekintetében látszólag nehezebben véleményezhetõk. A sérülés fogalma (törés, a szöveti folytonosság megszakadása) laikus számára is jól értelmezhetõ, a szervezetük ezen szövete (fog) gyógyulásnak nevezhetõ regenerációra azonban nem képes. A hazai büntetõjog logikai rendszerébe (amely az ún. anatómiai gyógytartamot tekinti kiindulási pontnak) a fogak koronai részének törései más módon illeszthetõk. A fogorvostudomány ezen sérüléseket konzerváló fogászati vagy protetikai módszerekkel olyan módon képes kezelni, hogy az eredmény ha nem is éri el, de megközelíti a sérülés elõtti állapotot, mind funkcionális, mind esztétikai tekintetben. Ez a megállapítás a fogorvostudományi és az igazságügyi orvostani tapasztalat alapján akkor érvényes szinte kivétel nélkül, ha a fogak koronai részének töré-

a

b 26-10. ábra Ökölcsapás során kialakult pillérfog- (a) és hídpótlástörés (b)


/

485

se 3 fognál többre nem terjed ki. Ezt a mesterséges határt, amely elválasztja könnyû és a súlyos testi sértést egymástól, az igazságügyi orvostan arról az oldalról közelítette meg, hogy a tapasztalat szerint olyan mérvû mechanikai energia (fõleg tompa felület közvetítésével) mely 3 fog elvesztéséhez elegendõ, más testtájon (kivéve speciális területeket például szem) 8 napon belül gyógyuló sérülést okoz. A szakértõ természetesen véleményében ki kell térjen a sérülést megelõzõ fogstátusra, hiszen az igazságszolgáltatás során mérlegelni kell, hogy milyen állapotú és milyen pozícióban lévõ fogak törésérõl vagy elvesztésérõl van szó. A sérült számára eltérõ jelentõségû, ha a patológiás folyamat miatt elvesztés határán (például súlyos fokú atrophia) álló fogakat ér sérülés, vagy ha olyan 3, hidat tartó pillérfog törik, mely sérülés miatt további fix pótlás készítése kivitelezhetetlenné válik (26-10. ábra). A szakértõi gyakorlatban gyakorta elõfordul, hogy a sértett a sérülést okozóval szembeni elégtétel által vezérelten olyan elváltozásokat is összefüggésbe kíván hozni az eseménnyel (baleset, bántalmazás), melynek valóságalapja nincs. A személyes vizsgálat, korábbi fogorvosi dokumentumok beszerzése az orvosszakértõi vélemény kialakításához elengedhetetlen. A maradandó fogyatékosság szakértõi megítélése vonatkozásában is a fogak koronai részének töréses sérülései okozhatnak problémát. A fogszövet már említett sajátosságából adódóan (a letört rész nem gyógyul meg) a sérült a maradandó fogyatékosság megállapításának igényével lép fel. A hazai büntetõjog testi sértésekkel kapcsolatos rendszere, terminológiája, s az igazságügyi fogorvostan vonatkozó ismereteinek együttes kezelése vezet helyes szakértõi állásfoglaláshoz. Példaként vegyünk 1 db metszõfog 1 mm2-es darabjának letörését. Ilyen sérülés 8 napon belül gyógyuló sérülésnek véleményezhetõ, azaz könnyû testi sértés. A könnyû testi sértés nem járhat maradandó fogyatékossággal. Más oldalról a maradandó testi fogyatékosság munkaképesség-csökkenéssel jellemez-

486

/


hetõ, s a példaként felhozott sérülés ilyet nyilvánvalóan nem okoz. A véleményezésnél célszerû kitérni arra, hogy hasonlatosan, valamely például hegesedéssel járó sérüléshez a kialakult helyzet, állapot maradandó elváltozás ugyan, de nem maradandó testi fogyatékosság. Igazságügyi fogorvos szakértõ polgári peres eljárásokban igen gyakran nyilvánít véleményt. A bûncselekmények sértettei (bántalmazás, közlekedési baleset sérültjei stb.) fogazatuk sérülései, s azok fogorvosi ellátására fordított összeg megtérítése miatt kártérítési igénnyel gyakran keresetet terjesztenek elõ. Az orvosi (fogorvosi) tevékenység korlátait jogszabályok és az orvosi (fogorvosi) szakmai szabályai határozzák meg. Ezen határok valós vagy vélt átlépése az orvos és beteg közti viszony megromlásához, esetenként polgári peres eljárásokhoz vezetnek. Az úgynevezett fogorvosi „mûhiba” perek általában hosszan tartó szakértõi vizsgálódást, kórtörténeti elemzést igényelnek. Az elkövetõ elmarasztalásával jogerõsen befejezett büntetõeljárás után elõterjesztett kártérítési perek orvosszakértõi tevékenysége során a keletkezett károk (beleértve a fogászati rehabilitáció költségeit is) és a bûncselekmény között fennálló okozati összefüggés a leggyakoribb megállapítandó kérdés. A közlekedési baleset során bal alkarzúzódást elszenvedõ (lényegében funkciódeficit nélkül gyógyult) sértett azzal a kárigénnyel lépett fel, hogy részére a baleset miatt nemesfémre égetett kerámialeplezésû alsó körhíd indokolt, mert a 6 éve viselt rugós kapoccsal elhorgonyzott részleges kivehetõ akrilát fogsor ki- és behelyezése, valamint tisztítása a sérült bal alkarja miatt nehézséget okoz. Az igényelt fogmû költségéhez képest a viselt fogsor költsége elhanyagolható nagyságrendû volt. A szakértõi vizsgálat során megállapításra került, hogy a sérült kéz alkalmas a viselt fogmûvel kapcsolatos tevékenység ellátására, s ezen kárigényt a bíróság elutasította. A szakértõi vizsgálat természetszerûleg nem mellõzhette az aktuális fogstátust, s a fogmû vizsgálatát.

§ Az elmúlt 15 évben a fogorvosi kezeléseket követõ kártérítési ügyek száma folyamatosan növekszik. Több kimutatható ok is a növekedési tendenciát generálja. Erre az idõszakra esik az implantológiai, az üvegcsonk s más újabb fogászati lehetõségek hazai térhódítása. Nem véletlen, hogy a perek jelentõs része ezen módozatokkal függ össze. A hazai jövedelmekhez viszonyítottan az igényes fogászati munkák drágának számítanak, s a beteg az esetenként erõn felül vállalt anyagi áldozata ellenében teljesíthetetlen eredményt vár, remél. Ennek elmaradásakor az egészségügyi vállalkozóval szemben a szolgáltatóiparban ismeretes jogi szankciókat kíván érvényesíteni. Ugyancsak az elmúlt 10-15 évben, különösen a nagyvárosokban „mûhiba” perekre specializálódott ügyvédcsoportok szervezõdtek. A média kedvelt témájává váltak a „mûhiba” perek, s ezek „eredményességét” tekintve megítélésünk szerint az aránytalan tájékoztatás miatt valótlan kép alakult ki a társadalomban. A fokozódó konkurenciaharcban egyes közlések szerint romlott a fogorvos-társadalom belsõ, kollegiális etikai magatartása is. Nem utolsó sorban kisebb–nagyobb szakmai szabálytalanság szolgáltat okot peres eljárás folyamatának megindulásához. Az ügymenet szinte minden eseten azonos. A beteg a kezelõorvosnál szóban vagy írásban bejelenti kárigényét. Ezt rendszerint bizalomvesztés, feszült viszony kialakulása elõzi meg, ezért a kárbejelentésre való reakciót sem az objektív önvizsgálat jellemzi. A nyilvánvaló, többrendbeli szakmai szabályszegés mellett is az eredeti állapothoz hasonló helyzet létrehozásának jogos anyagi igénye elutasításra kerül (26-11. és 26-12. ábra). A beteg a szakmai szabályszegéssel okozati összefüggésben álló kisõrlõ fogának elvesztése miatt kérte a más orvos által végzett fogeltávolítás költségét, továbbá a fog mûgyökér (implantáció) beültetéses fogpótlásának költségét peren kívüli egyezség keretében. Az egyezségi ajánlatot az orvos elutasította. A folyamat kezdeti szakaszában a beteg – mint a bemutatott eseten is – a Magyar Orvosi Ka-

§


26-11. ábra

/

487

Rövid csapcsonk az állútban (45-ös fognál)

mara Etikai Bizottságához fordul panasszal. Más esetben ebben a fázisban az ÁNTSZ a „kedvelt” fórum. E két helyen lefolytatott jogilag térben (területi illetékesség) és idõben meghatározott keretek közt zajló vizsgálatok a potenciális felperes részére költségmentesek. A polgári peres eljárás megindításához szükséges kereset szakszerû összeállítása már ügyvédi szakértelmet igényel, mely munkadíj ellenében készül, s perköltség és további költségek is terhelhetik a felperest pervesztés esetén. A vázolt folyamat közben a hibásnak vélt beavatkozásról fogorvosok által készített szakvélemények születhetnek, a bíróság pedig indítványra igazságügyi szakértõt vagy fogorvos szakértõt rendel ki, s alapvetõen a szakértõi véleményre támaszkodva hoz ítéletet. A fogorvos számára elmarasztaló ítélet veszélye már az elsõ orvos-beteg találkozás alkalmával fennállhat, mikor a fogorvos az Eü. törvényben elõirt tájékoztatási kötelezettségének nem tesz maradéktalanul eleget, nem sorolja fel a beteg által kívánt beavatkozás alternatíváját, annak elõnyeivel, hátrányaival, kockázatával együtt. Azaz a beteg nem kerül teljes mértékig abba a helyzetbe, hogy saját sorsáról dönthessen.

26-12. ábra

A 45-ös fog sebészi eltávolítás után

Elmarad az önrendelkezéshez való jog megvalósulása, mely szerint minden egészségügyi beavatkozás feltétele a beteg megtévesztéstõl, fenyegetéstõl (például a veszély esetleges eltúlzása), kényszertõl mentes, tájékoztatáson alapuló beleegyezése. Elõfordulhat, hogy a tájékoztatás kifogástalan, de a beteg azt nem érti meg vagy éppenséggel félreérti. Különösen érvényes ez laikus számára bonyolultnak tûnõ protetikai munkák (például kombinált fogmû, annak elhorgonyzása, látványa, becsülhetõ érzése, tolerálhatósága stb.) esetére. Gyakori hibaforrás elvtelen jó szándékból a szakmai szabályoktól való eltérés. A beteg

488

/

§


26-13. ábra Elégtelen kiterjesztésû finommechanikai elhorgonyzás részleges kivehetõ fogpótláshoz

anyagi nehézségekre hivatkozva szabálytalan kiterjesztésû elhorgonyzásra „vette” rá a fogorvost, aki ugyan idõlegesnek tekintette az így készült fogmûvet, s a páciens anyagi helyzetének helyreállásakor kívánt szabályos elhorgonyzást alkalmazni. Az orvos a hosszan tartó jogi eljárás során úgy nyilatkozott, hogy 1-2 hónapig kívánta fenntartani a beteg fogazatát károsító helyzetet (bár finommechanikai elhorgonyzással készült fémlemez ilyen idõtartamra való készítése különösen anyagi nehézségek esetén igen elgondolkodtató), a beteg elõadásában megbeszélésük szerint ez az idõ 2-3 év volt. Az eljárás kármegosztással zárult (26-13. ábra). A szakértõi gyakorlatban találkozhatunk olyan esetekkel is, melyek fogorvosi tevékenység tekintetében minden próbát kiállnak, mégis a kezelõorvos kénytelen az alperesi pozíciót, illetve az ezt megelõzõ események minden kellemetlenségét tûrni, átélni (26-14. , 26-15. ábra). A tapasztalat szerint szakmai szabálytalanság, hiba, kifogás szakértõi megállapíthatósága nélküli, gondosan, határidõre kivitelezett fogorvosi teljesítés esetén is rendszerint található olyan pont, amely az orvos-beteg kapcsolatban kialakult zavar külsõ beavatkozást igénylõ korrekció, elkerülhetetlenségét magyarázhatja.

26-14. ábra foghiány miatt kialakult igen jelentõs középvonal eltolódás

26-15. ábra Maximálisan elérhetõ funkcionális és esztétikai rehabilitáció

§


26-16. ábra

/

489

37-es fog hyperobturatiója, gyökértömõ anyag a canalis mandibulae-ban

Ritkán elõfordul, hogy anyagi elõnyszerzés, vagy a beteg (a fogorvos által kezdetben nem észlelt) pszichiátriai érintettsége húzódik meg háttérben. A fogorvos társadalmat is érintõ korábban felvázolt kedvezõtlen külsõ hatások tudomásul vétele mellett célszerû a jelentõs számú orvosszakértõi közremûködés kapcsán nyert olyan adatokat számba venni, rendszerezni, melyek „belsõ” hibaforrásként szerepelhetnek. Ezen ismeretek és a fogorvosi tevékenység során való alkalmazás, figyelembe vétele befo-

lyással lehet a „mûhiba” perek számának kedvezõbb alakulására és azok kimenetelére, nem utolsó sorban a fogorvosi tevékenység színvonalának emelkedésére. Leggyakrabban észlelt szabálytalanságok felsorolásszerû bemutatása az okok, indokok, a kórlefolyás és a következményes jogi folyamatok taglalása nélkül: Ã

Hiányok a fogorvosi kötelezettségek teljesítése során különösen a tájékoztatási és dokumentációs kötelezettségek terén.

26-17. ábra Bal alsó qadransba helyezett enossealis csavarimplantátum a 35, 36 pozícióban lévõ a n. alveolaris inferiort komprimálja

490 Ã

Ã

Ã

Ã Ã Ã Ã

/

§


Laza vagy szabálytalan pénzügyi, számlaadási fegyelem, mely befolyással van az egész orvos-beteg kapcsolat alakulására. Gyökérkezelések hibás elvégzése, rövid gyökértömések vagy túltömések kialakítása és ezek korrekciójának elmaradása (26-16. ábra). Protetikai munkák során hibás érintkezések akár elégtelen technikusi, akár fogorvosi tevékenység miatt. Koronák rossz ínyszélei záródása (rövid vagy bõ koronák). Fix pótlások esetén gyökércsúcs körüli folyamatok szanálásának elmaradása. Pillérfognak alkalmatlan fogak pillérkénti felhasználása. Rossz csonkok (kicsi, túlzottan kúpos) kialakítása, következményes korona, vagy híd leesés, lelazulás.

Ã Ã Ã

Ã

Indokolatlan protetikai munka javaslata és elvégzése. Egészséges fog tévedésbõl való eltávolítása. Implantátumok elhelyezése olyan területen, ahol a mûgyökér beültetés feltételei nem állnak fenn. Implantátumok canalis alveolarisba való behelyezése (26-17. ábra).

A folyamatosan fejlõdõ képalkotó eljárások a terápiás beavatkozások sikerességére jelentõs pozitív hatást gyakorolnak, különösen az implantológia területén. Ugyanezen eljárások (pl. digitális volumen tomográfia) az igazságügyi fogorvostan gyakorlatában is használatossá váltak. A kórlefolyás, vagy egyes terápiás beavatkozás utólagos objektív megítélését teszik lehetõvé (26-18. ábra).

26-18. ábra a: OP Rtg részlet a 48-as fog extractiója elõtt. b: Érzéskiesés a jobb arcfélen. c: OP Röntgenfelvétel részlet a 48-as fog eltávolítása után. d: 48-as fog eltávolítása után készített DVT részlet. Linqualis corticalis hiány, n. alveolaris sérülés.

§ A szakmai hibák, de a kockázat körébe esõ panaszt okozó állapot késõbbi fogorvosi korrekciójára esetleges jogi vetületeire jelentõs befolyással bír az orvos-beteg kapcsolat létrejötte, fejlõdése, folyamata. Nem feledkezhetünk el arról, hogy ezen kapcsolat a beteg oldaláról bizalomra épül. Különösen fontos a bizalom az orvoslás egyes ágaiban, így a fogorvosi tevékenység esetén kiemelten, hiszen a beteg, kiváltképp nagyvárosokban, jelentõs „kínálatból” választhat, kezelés folyamatában is kezelõorvost válthat. Más orvostudományágakban a bizalom kevésbé jelentõs (pl. citológiai vizsgálatot végzõ orvos esetén, ahol közvetlen orvosbeteg kapcsolat nem is alakul ki minden esetben). A bizalom jellemzõje, hogy lassan és nehezen alakul ki, de gyorsan és könnyen megszûnik. Szakértõi praxisunkban elõfordult olyan eset, amely 9 évig tartó kifogástalan korrektségûnek minõsíthetõ, igen gyakori fogor-


/

491

vos-beteg találkozással jellemzett kapcsolat után 7 évig tartó peres eljárásba torkollott. A bizalomvesztés kevésbé szakmainak minõsíthetõ, hanem inkább emberi, magatartásbeli fogorvosszakmai elemekkel összefüggõ momentum talaján alakult ki. Összegzésképpen kijelenthetõ, hogy konzekvens, minden tekintetben tiszta helyzetet teremtõ etikus magatartás – melyet egyébként jogszabály is elõír – elkerülhetõvé tehet még megalapozott vagy annak tûnõ „mûhiba” per kialakulását. A kár (jogellenesen létrejött) megvalósulása esetén a kártérítési eljárás megindítása ugyanis nem „kötelezõ”. Tapasztalataink szerint, ha a beteg a kártalanítás (anyagi, vagy munka általi) irányába mutató fogorvosi magatartás mellett még valamely mérvû kár elviselését is vállalja. Ajánljuk mindenekelõtt a megegyezés útjának keresését.

§

AZ EURÓPAI UNIÓ EGÉSZSÉGPOLITIKÁJA ÉS BEFOLYÁSA...

/

493

27. Az Európai Unió egészségpolitikája és befolyása az igazságügyi orvosszakértõi tevékenységre Kereszty Éva

Az Európai Unió – és jogelõd szervezetei – gazdasági szervezetként alakult meg, mûködésében az egészségügy nem játszott központi szerepet. A gazdasági tevékenységek bõvítése az áruk, termékek szabad forgalmazása egymás államaiban, a munkaerõ vándorlása az egyes országok között azt követelte, hogy olyan szabályozás alakuljon ki, amelyben garantálható, hogy a forgalmazott áruk nem károsak a fogyasztók egészségére, illetve a más országból érkezõ munkavállalók is megfelelõ, nem egészségkárosító munkakörülmények között, korszerû védõeszközökkel ellátva, rendszeres foglalkozás-egészségügyi ellenõrzés mellett dolgozhatnak. Elsõként tehát az élelmiszerekre, fogyasztási termékekre vonatkozóan vezették be azokat a minõségi és biztonsági szabályokat, amelyek egészségvédelmi, népegészségügyi szempontok szerint kerültek kidolgozásra. Ezzel párhuzamosan fejlõdött a munkahelyi egészségvédelem szabályrendszere, amely kiterjed a balesetek megelõzésére, a védõeszközök és felszerelések biztosítására, valamint a munkavégzéssel kapcsolatos egészségi kockázatok elemzésére és a dolgozók rendszeres orvosi ellenõrzésére. Máig is ez a két legszerteágazóbb és legnagyobb terjedelmû szabályozás, amely az egészségügyi ágazatot érinti, jelentõsen megnövelve a korábban háttérbe szorult magyar népegészségügyi (hagyományosan: közegészségügyi) területek jelentõségét. Ugyancsak fontos kérdés, hogy a munkavállalók tudásukat, szakképzettségüket más országban hasznosítani tudják, ehhez azonban kölcsönösen garantálni kell, hogy ez a tudás

megfelel a másik ország elvárásainak is. A szakképesítések kölcsönös elismerése területén az egészségügy különleges helyzetben van, mivel az elismert felsõfokú végzettségek közül az egészségügyi képesítések adják a legnagyobb hányadot.

AZ EU ÁLTALÁBAN – AZ UNIÓ HÁROM PILLÉRE Az Európai Unió a tagállamok által létrehozott integrációs szervezet, amely így több és szervezettebb, mint egy szokványos nemzetközi szervezet, de semmiképpen sem hasonlítható a szövetségi államokhoz vagy államszövetségekhez, mert belsõ struktúrája, a tagállamok szuverenitása, a nem szabályozott kérdések széles skálája kellõ mozgásteret ad a tagállamok önálló politikai, kulturális és részben gazdasági arculatának megõrzéséhez. Magyarország 2004. május 1-jétõl tagállama az Európai Uniónak. A rendszerváltást követõen egyre szorosabb kapcsolatokat alakítottunk ki a korábbi tagállamokkal, külön szerzõdésekben már részterületeken a tagokkal azonos jogokat nyertünk. A Phare program keretében a csatlakozást segítõ fejlesztési forrásokat kaptunk, megfigyelõként, illetve csatlakozó országként bekapcsolódtunk a szervezetek, bizottságok, testületek munkájába. Elvégeztük a csatlakozáshoz szükséges jogharmonizációt, azaz a magyar jogrendszert felülvizsgáltuk minden olyan kérdésben, amelyet az EU is szabályoz, és oly módon változtattuk meg, hogy uniós szabállyal el-

494

/


lentétes, az uniós állampolgárokat negatívan diszkrimináló szabályok nem maradtak, és létrehoztuk azokat az intézményeket, amelyek az együttmûködéshez szükségesek, az uniós pályázati források fogadására és kezelésére szolgálnak. Az egészségügyi ágazatban – a késõbb részletezendõ népegészségügyi feladatok miatt – az ÁNTSZ jutott jelentõsebb fejlesztési forrásokhoz. A jogharmonizáció folyamata nem zárult le a csatlakozással, minden új uniós szabály megalkotásakor a tagállamoknak el kell végezni a hazai szabályozás hozzáigazítását is. Az Európai Uniót létrehozó – illetve annak elõzményeként korábban megkötött – szerzõdések meghatározzák azokat a területeket, amelyeken a tagállamok együttmûködés és összehangolt politikája érvényesül. Lényegében ezek azok a területek, amelyeket érintõen a szervezetnek módja van a saját jogalkotásra, illetve a tagállamokra kötelezõ közösségi vívmányok megteremtésére és betartatására. A három pillér egy fokozatosan változó, alakuló és tartalommal kitöltött keretrendszer, amelyben a tagállamok nemcsak vállalják az együttmûködést, hanem vállalják, hogy alávetik magukat a szervezet döntéseinek. A három pillér a következõ: I Európai Közösség II. Közös kül- és biztonságpolitika III. Bel- és igazságügyi együttmûködés

A Közösség elsõsorban a gazdasági együttmûködés terepe, azaz a belsõ piac és áruforgalom, a késõbb részletezendõ négy szabadság alapelvébõl levezethetõ piacteremtõ és piacszabályozási rendszer bázisa. A másik két pillér az, amely a társadalmi viszonyok más területein is kialakítja a „közös politikákat”. A három pillér látszólag nem tartalmaz egészségügyi vonatkozású problémákat, sokkal inkább tükrözi a határok nélküli termelõ-kereskedõ gazdálkodás és az európaiak jólétének szemléletét. Ennek megfelelõen kap egyre nagyobb szerepet az egészségügyi

§ minõségbiztosítás, az ellátások ellenõrzése, a bizonyítékokon alapuló orvoslás megvalósítása, az egységes európai egészségügyi adatgyûjtési rendszerek kialakítása. Ennek megfelelõen az EU nem gyógyításpolitikai, hanem népegészségügyi területeken a legaktívabb. Nincs azonban elõírás közös, egységes kórházi szabványokra, társadalombiztosítási követelményekre. A szakmai, foglalkozási szabályok egységesítését az uniós szakorvosi bizottságok és egyéb nemzetközi szakmai szervezetek ajánlásai, kölcsönösen elismert szakvizsga követelményei, a tudományos együttmûködésben kialakított eljárások alkalmazása, valamint az egészségügyi termékek minõségi és biztonsági elõírásai jelentik.

Ez sokszor nem jogszabályok, hanem a közösen kialakított „legjobb gyakorlat” alapján, szakmai megállapodással, amelyet – mint európai zsinórmértéket – a tagállamok bíróságai, hatóságai is elfogadnak. Igazságügyi orvostani területen nem az Európai Unió, hanem az elsõdlegesen emberi jogi, kulturális és tudományos területen mûködõ Európa Tanács alkotott szakmai ajánlásokat, amelyek közül kiemelkedik a hatósági és igazságügyi (medico-legalis) boncolásokra vonatkozó 3/1999. számú Tanácsi Ajánlás. Az EU-ban a belügyi és igazságügyi együttmûködés keretében a tagállamok használják egymás országainak nyomozási eredményeit, adatait, köztük a boncolási adatokat is. Ahhoz, hogy el is fogadják ezeket, az ajánlásnak megfelelõen kell a vizsgálatokat elvégezni, ugyanazokat a kiegészítõ laboratóriumi vizsgálatokat kell elvégezni, és az eredményeket azonos szempontok szerint kell interpretálni. Ezért az EU gyakorlatilag „elfogadja” az Európa Tanács ajánlását, mintha saját irányelve lenne. Emellett a harmadik pillér, a bel- és igazságügyi együttmûködés keretében születtek jogszabályok a szakértõket illetõen, pl. a DNS laboratóriumok akkreditációs feltételeire vonatkozóan.

§


AZ EURÓPAI UNIÓ HATÁSA AZ EGÉSZSÉGÜGYI ÁGAZATRA Áruk szabad áramlása

A gyógyszer, tápszer, kötszer, egészségügyi eszköz, mûszer, diagnosztikum, gyógyászati segédeszköz stb. mind az áru kategóriába tartoznak. A minõségi követelmények egységesítése, a törzskönyvezési, regisztrálási követelmények elõírása és az eljárásra vonatkozó kötelezõ jogi normák érvényesítése mellett az EU a tagállamokban nem engedi meg, hogy pl. a tagállam gyógyszergyártását protekcionista módon segítse vagy támogassa az egészségügyi ágazat, a társadalombiztosítás vagy az iparpolitika. Az európai termékjelzés az összes tagállamra nézve kötelezõen elfogadandó tanúsítvány, amelyet az EU által meghatározott protokoll szerint és meghatározott módon létrehozott szervek adhatnak ki (ez az un. „CE” jelzés). A gépek, mûszerek CE jellel ellátása garantálja, hogy a készülék nem ártalmas vagy veszélyes a betegre és valóban alkalmas arra a diagnosztikai vagy gyógyító célra, amelyet attól elvárnak. A gyógyszergyártás és forgalmazás a világ egyik legsikeresebb üzletága, ezért az Unió, mint stratégiai gazdasági területet szabályozza. A gyógyszertörzskönyvezés egyes gyógyszerek esetén (pl. onkológiai gyógyszerek) az európai gyógyszerügynökségnél történik (EMEA), így igen gyorsan alkalmazhatóvá válik minden úniós állampolgárságú beteg számára. Más gyógyszereket továbbra is tagállami hatóságok regisztrálnak, de ezeket is néhány hónap alatt kötelesek más országok gyógyszerhatóságai beengedni saját országukba. Személyek szabad áramlása

A szakképzett orvos, fogorvos, gyógyszerész, ápolónõ, szülésznõ, gyógytornász, természetgyógyász, egyetemi hallgató stb. a tagállamok bármelyikében vállalhat mun-

/

495

kát, illetve kezdhet szakmája szerinti vállalkozásba. Ennek hátterében az a joganyag áll, amelyek a szakképesítések kölcsönös elismerésérõl szól, ezen keresztül az egyes egészségügyi szakképesítések tartalmának egymással való összehangolását kívánják meg. Az EU nem minden kérdést szabályoz a szakorvosi szakképzésben. Keretszabályok vannak, amelyek mellett nagy önállósága van az államoknak, sõt az egyes egyetemeknek is. Magyarországon a kötelezõ képesítési elvárások, a szakképzések minimális ideje stb. nem tér el az uniós szabályoktól, így a szakképesítések kölcsönös elismerésének nincs elvi akadálya. Aki tehát diplomáját és szakképesítését ebben a harmonizált rendszerben szerezte, annak a hosszadalmas diplomahonosítási eljárás helyett egy gyors, technikai eljárással jogosulttá válik a másik országban való tevékenységre. (Az orvosi mûködés helyi szabályainak elsajátítását, pl. a gyógyszerrendelési szabályok, a táppénzbe vétel szabályai, kötelezõvé teheti az érintett állam.) EU tagállam cége vagy vállalkozója egészségügyi vállalkozást kezdhet az Magyarországon és a magyar egészségügyi vállalkozó az EU tagállamaiban. Ehhez – természetesen – szükséges a képesítések elismerése, a megfelelõ kamarai vagy szövetségi tagság stb. Egyre nagyobb teret kap a betegek szabad áramlásának lehetõsége, és ennek hátterében a tagállamok egészségbiztosításának elismerése is. Erre vonatkozóan 2011-tõl várható az uniós jogszabályra épülõ tagállami feltételek kialakítása. Szolgáltatások szabad áramlása

A szolgáltatás átfogó fogalom az unióban, de az egészségügyi szolgáltató és az ellátás, mint szolgáltatás bizonyosan ide tartozik (így lehet rendelõje magyar fogorvosnak Ausztriában, így fogadhatunk egye mûtétekre külföldi betegeket), de az egészségügy mûködtetésének egyes elemei, pl. a gyógyszertörzskönyvezés, akkreditáció is szolgáltatás fajta, amelyre vonatkozik a határon átnyúló szolgások szabadsága.

496

/


Tõke szabad áramlása

Külföldi biztosítók, befektetõk, egészségügyi intézményláncok megjelenése érinthetik ágazatunkat ezen a területen.

AZ EGÉSZSÉGÜGY AZ EU SZABÁLYOZÁSI RENDSZERÉBEN A fentiek piaci vonatkozásaik okán kerültek az EU szabályozási tárgykörébe, de a gyógyító-megelõzõ ellátás sokáig semmilyen formában nem tartozott az EU által szabályozott területek közé, az egészségügyi és a társadalombiztosítási rendszerek kialakítása a tagállamok önálló, nemzeti hatáskörbe tartozó feladata. Az EU „alkotmányában”, a jelenleg hatályos Alapszerzõdésben is megõrizték ezt az elvet, tehát az ellátásra vonatkozóan az EU tájékozódhat, információt kérhet, ajánlásai, kezdeményezései lehetnek, pénzügyi támogatást adhat egyes programokhoz, kutatásokhoz, de kötelezõ szabályokat (uniós rendelet vagy direktíva) nem alkothat. Ezekért minden tagállam maga felelõs. Az alapszerzõdés szerint: „Az Unió tevékenységének tiszteletben kell tartania a tagállamoknak az egészségügyi politikájuk meghatározására, valamint az egészségügyi szolgáltatások és az orvosi ellátás megszervezésére és biztosítására vonatkozó hatáskörét. A tagállamok hatásköre kiterjed az egészségügyi szolgáltatások és az orvosi ellátás mûködtetésére, és a hozzájuk rendelt erõforrások elosztására.„ Az EU egészére nézve a munkavállalók mobilitása valamivel több, mint 11%, s nagy részük családjával, gyermekeivel együtt hosszabb-rövidebb idõre áttelepül egy másik tagállamba. Egyre jelentõsebb a tanulók, egyetemi hallgatók csereprogramokban való részvétele, a kutatók, oktatók cseréje és megsokszorozódott a turisztikai célból utazók száma. Emiatt elkerülhetetlenné vált az egészségügyi

§ ellátás biztosításával kapcsolatos közös szabályok megalkotása. Az Unió az elmúlt években egyre nagyobb hangsúlyt helyez egyes egészségügyi problémák megoldására, de ami még fontosabb, a szociális kérdések mindegyike, köztük a lakosság egészségi állapota egyre fontosabb kérdés, ezért az EU részletes értékelést ad a magyar lakosság egészségével kapcsolatos véleményérõl is, problémákat és elvárásokat fogalmaz meg az ellátórendszerrel kapcsolatban, és intézményfejlesztési célú forrásokat is biztosít a korszerûbb ellátási feltételek kialakításához. Az EU tagságból következõen a magyar egészségügy számára a legnagyobb kihívás az, hogy az ellátórendszerre koncentráló egészségpolitika helyett egy új közegészségügyi felfogásnak adjon elsõbbséget és szolgáltató jellegû, magas technológiájú, hatékony, nem a kórházi fekvõbeteg-ellátást preferáló rendszert hozzon létre. Számos területen, pl. a fertõzõ betegségek esetében a határok megnyitása növelte a nemzetközi méretû járványok kockázatát. Minden tagország számára nagy feladatot jelent a ritka betegségben szenvedõk ellátása, akik azonban a 27 tagállamot tekintve már egy jelentõs betegcsoportot alkotnak, tehát ellátásukat megszervezni több ország közös intézményein keresztül lehet a legjobban. Sok esetben a betegek kerestek más tagállamban ellátást a hosszú várólisták vagy az eltérõ gyógyszerrendelési és támogatási szokások miatt. Ezekben az ügyekben számos esetben az Európai Bíróság ítéletei zárták le a tagállamok és a betegek közti vitát. A felhalmozott tapasztalatok és a szükségletek tették indokolttá néhány alapvetõ szabály megalkotását. A gazdasági kihívások – így a népesség elöregedésével járó költségnövekedés, a szervezett gondoskodás iránti igény – minden európai állam számára komoly probléma, amelynek együttes, egymást segítõ megoldása elemi érdek. Mindezeken túl pedig, az egészségügy a tudományos-technikai fejlõdés és fejlesztés terepe, annak kísérleti mûhelye, felvevõ piaca. A

§


nemzetközi gyógyszeripar stratégiai húzóágazat, ugyancsak óriási piacot jelent az életmód ipar (táplálékkiegészítõk, fittness termékek, speciális kozmetikumok stb.). A technológia drágasága miatt az egészségügy a költségrobbanás szempontjából legveszélyesebb ágazatok egyike. Tehát: az Unió gazdasági profilja okán is foglalkozik az egészséggel és az egészségügy számos területével.

AZ EU EGÉSZSÉGPOLITIKÁJÁNAK FÕBB TERÜLETEI Az egészségügy egyre inkább gazdasági tényezõvé válik, mint ahogy az emberi egészség, mint a gazdaság humán tényezõje egyre nagyobb szerepet kap a társadalompolitikai tervezésben. Európában és az USA-ban, az Egészségügyi Világszervezetben és az Európai Unióban is a lakosság egészségének megõrzése, az egészségfejlesztés a jól megtérülõ befektetések közé tartozik, és az ellátórendszer költségeinek visszafogására szinte az egyetlen útnak látszik.

A szemléletváltást, amely az évek során bekövetkezett, semmi nem mutatja jobban, mint az, hogy az Unió alapszerzõdései között a Maastrichti Szerzõdés nyitotta ki a lehetõséget egy koherens közegészség-politika kialakítására, s néhány évvel késõbb az Amszterdami Szerzõdés tovább gazdagította a közösségi egészségügy tematikáját. 2009. december 1-jétõl az EU mûködésének alapdokumentuma a Lisszaboni Szerzõdés, amely önálló fejezetet szentel a népegészségügynek (XIV. cím), ezen belül egy általános egészségvédelmi szemléletet közvetít, valamint meghatároz olyan konkrét területeket, amelyeket kiemelten kezel, illetve szabályoz. Ezek között az igazságügyi orvostan és a biztosítás-orvostan kompetenciájába tartozó ügyek is vannak.

/

497

A 168. § tartalmazza az általános célokat: „Valamennyi uniós politika és tevékenység meghatározása és végrehajtása során biztosítani kell az emberi egészségvédelem magas szintjét. Az Unió fellépése, amely kiegészíti a nemzeti politikákat, a népegészségügyi helyzet javítására, az emberi megbetegedések és betegségek, valamint az emberek testi és szellemi egészségét fenyegetõ veszélyek okainak megelõzésére irányul. Az ilyen fellépés magában foglalja a széles körben terjedõ súlyos betegségek elleni küzdelmet az azok okaira, terjedésére és megelõzésére vonatkozó kutatások, valamint az egészségügyi tájékoztatás és oktatás által, továbbá a határokon át terjedõ súlyos egészségügyi veszélyek figyelemmel kísérését, az ilyen veszélyek korai elõrejelzését és az ezek elleni küzdelmet.” A konkrét szabályozási területeket illetõen a következõket nevesíti a dokumentum: a) kábítószer-fogyasztás, b) vérkészítmények minõsége és biztonsága, c) átültetési célú szerv-, szövet-, sejtkészítmények minõsége és biztonsága, d) élelmiszer- és állategészségügyi rendelkezések közvetlenül az emberi egészségvédelem érdekében, e) gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök minõségi és biztonsági követelményei, f) a határokon át széles körben terjedõ súlyos betegségek elleni küzdelem ösztönzése (fertõzõ betegségek elleni küzdelem), g) gyors veszélyjelzõ és riasztási rendszerek létrehozása és mûködtetése határon átnyúló veszélyhelyzetben, h) a dohányra és a túlzott alkoholfogyasztásra vonatkozóan a közegészség védelme. A fentiek nem elõzmény nélküliek az EU mûködésében, számos területen korábban ún. akcióprogramok keretében biztosított és biztosít pályázati forrásokat az Európai Bizottság (a Közösség „kormánya”), s ezek tapasztalatai is hozzájárultak a szabályozási tervekhez.

498

/


Az igazságügyi orvostant is érinti a kábítószer-ügyek beemelése a közös politikákba, amelynek egyéb vonatkozásai a tagállamok igazságügyi és belügyi együttmûködésében vagy a közlekedésbiztonsági programokban is megjelennek. „Az Unió kiegészíti a tagállamok fellépését a kábítószer-fogyasztással kapcsolatos egészségkárosodás csökkentése érdekében, beleértve a felvilágosítást és a megelõzést is.” Az Európai Kábítószer és Kábítószer Függõség Megfigyelõ Központ (EMCDDA) az unió ún. ügynöksége, szakosított központi intézménye, amely Lisszabonban a tagállamokból toborzott munkatársakkal és szakértõkkel nemzetközi intézményként mûködik az adatgyûjtés központja, az EU szervei számára szakértõ és javaslattévõ szerv, nemzetközi képzési és továbbképzési programokat szervez, kapcsolatot tart a tagállamok hasonló profilú szerveivel és számos kutatási projektet koordinál. Természetesen szoros kapcsolatban áll az EU rendõri szervezeteivel a kábítószer-elõállítás és -kereskedelem megelõzésének és üldözésének kérdéseiben. Felismerve a járványügyi fontosságot is a vérkészítmények biztonságát és a közegészségügyi célú állat- és növény-egészségügyi kérdéseket hosszabb idõ óta szabályozása alá vonta az EU. Az elmúlt 10 évben a szerv-, szövet-, sejtátültetés minõségi és biztonsági követelményei is bekerültek a szabályozási témák közé. Ezek beépültek a magyar jogszabályokba is, a hazai egészségügyi intézmények e tekintetben „euro-konform” mûködésûek, azaz az egységes európai gyakorlat szerint dolgoznak. A szabályozott területek mûködését egyébként az EU ellenõrzi, szakmai és statisztikai jelentéseket is kér, és a szabályoktól való eltérés esetén – függetlenül a hazai számonkéréstõl – pénzbírsággal sújthatja Magyarországot. A szabályozás a szervkereskedelem nemzetközi tilalmának betartását is segíti, pontosan követhetõvé teszi a vér, szerv, szövet stb. eredetét, szállítási útvonalát.

§ A járványügy területén nyilvánvaló, hogy az államhatárok nem jelentenek valós akadályt a fertõzõ betegségek terjedésével szemben. A bejelentési rendszerek különbsége nehezíti egymás helyzetének megismerését, de az antibiotikum használat eltérõ szokásai miatt az egyes országokban más-más rezisztenciával kell számolni, a nemzetközi terrorizmus biológiai fegyverként fertõzõ ágenseket is felhasználhat – mindezek miatt különös jelentõsége van az együttmûködésnek. Az Európai Betegségmegelõzési és Ellenõrzési Központ (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC), mint szakosított ügynökség 2005-ben alakult meg (székhelye: Stockholm), feladata a fertõzõ betegségek tekintetében adatgyûjtés, ezek közzététele, a gyorsreagálási rendszer kiépítése járvány esetén, illetve a rezisztens törzsek megjelenésének és a kórházi fertõzéseknek nyomon követése. Az Európai Gyógyszer Ügynökség (European Medicine Agency – EMA) londoni székhellyel mûködik és a legerõsebb ügynökségek közé tartozik, mert nemcsak koordinatív és javaslattevõ szerepe van, hanem hatósági jogkörében engedélyezi egyes emberi és állatgyógyászati gyógyszerek forgalomba hozatalát az Unió egész területén. Ezeket a készítményeket tehát a tagállamok már nem vizsgálhatják saját gyógyszerhatóságaik útján. Ebbe a gyógyszerkörbe tartoznak a biotechnológiával elõállított termékek, a HIV/AIDS elleni, a daganatellenes készítmények, a diabetes, a neurodegeneratív betegségek, az autoimmun betegségek gyógyszerei és más immundiszfunkcióra ható szerek, valamint a ritka betegségek kezelésére szolgáló új fejlesztésû szerek. (Egyéb készítmények forgalomba hozatalát a nemzeti hatóságok – Magyarországon az Országos Gyógyszerészeti Intézet- engedélyezi.) Az EMA a készítmények mellékhatásainak monitorozását, a készítmények hatásával kapcsolatos tapasztalatok gyûjtését is elvégzi. Mintegy 4500 szakértõ segíti az ügynökség munkáját, akik szakbizottságokban foglalkoznak olyan kérdésekkel, mint a gyermekek spe-

§


ciális gyógyszerelése a felnõttek kezelésétõl eltérõ módon vagy a gyógynövény alapú készítmények alkalmazhatósága. Az ügynökség a gyógyszergyártás követelményeinek egyes szakmai protokolljait is elkészíti. A dohányzás és a dohánytermékek egyaránt beletartoznak az EU szabályozási tevékenységébe. A dohánytermékek minõségére, a megengedett maximális kátrány- és nikotintartalomra, a dohánytermékeken megadott nagyságban elhelyezendõ figyelmeztetésre és a dohánytermékek árusítására, valamint reklámjára is konkrét elõírások vonatkoznak. A dohánytermékeket Európában kiemelt adó sújtja és a mezõgazdasági támogatások nem vehetõk igénybe dohánytermesztési céllal. A leszoktató programok támogatást kapnak az akcióprogramok keretében. Az EU egészségügyi határterületi szabályozása a környezet-egészségügyi szabályozás, amely a környezeti vegyi ártalmakat, a klíma és aktuális idõjárás egészségre gyakorolt hatását, a katasztrófa-egészségügy területét, ez utóbbiban a tagállamok egymást segítõ tevékenységét is lefedi. Ezek az igazságügyi orvostani tevékenységhez is kapcsolódnak, mint külsõ, erõszakos, mérgezéses halálesetek vagy egészségkárosodást, rokkantságot okozó ártalmak. A tömegkatasztrófák során az áldozatok azonosítása jelent speciális feladatot az igazságügyi orvosszakértõk számára. A tömegkatasztrófák bekövetkeztekor követendõ eljárásokra az uniós nemzetközi rendészeti szervek készítettek ajánlást, amely az egészségügyi szervek és az igazságügyi orvostani feladatokra is kitér.

AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOKAT ÉRINTÕ UNIÓS SZABÁLYOZÁS ÉS TEVÉKENYSÉG Az Unió egészségügyi ellátórendszerét óriási elvárások és ellentmondások terhelik, ezért a közegészségügyi terület mottóul azt választotta:

/

499

„Soha nem volt ilyen egészséges a lakosság, és soha nem volt ekkora nyomás az ellátórendszeren.” A 2008-2013 közötti idõszakra meghatározott Egészségügyi Stratégia három elemet emel ki a Közösség számára legfontosabb egészségügyi kihívást jelentõ tényekként: 1. A lakosság elöregedése (születésszám csökken, élettartam növekszik, az egészségügyi kiadások aránytalanul nagy hányadát az idõsebbek veszik igénybe). 2. A technológia fejlõdése – ezzel járó költségrobbanás, amelyet a kutatás-fejlesztés költségei és az ez iránti igény is tovább gerjeszt, megjelenik a gyógyszerek és segédeszközök, alkalmazott diagnosztikai és terápiás eszközök iránti elvárásban is. 3. A fertõzõ, járványos betegségek ismételt megjelenése, illetve a kontinens „átfertõzése” a mobilitás, a harmadik országokból érkezõk, az új pandémiás kórokozók és a bioterrorizmus megjelenése miatt.

Az EU az ellátórendszer fejlesztését érintõ tevékenységként a következõ átfogó témákat jelöli meg: – határon túlnyúló egészségügyi szolgáltatás – az egészségügyi szakemberellátás – antimikrobális rezisztencia – betegbiztonság – ellátásfejlesztés – egészségügyi technológia értékelés – elektronikus egészségügy

A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás

Az Unió területén nemcsak munkavállaló egészségügyi dolgozók, hanem az ellátott betegek is szabadon választhatják meg tartózkodásuk, munkavégzésük helyét. Azok, akik másik országban munkát vállalnak, az adott állam szabályai szerint fizetik nyugdíj- és egészségbiztosítási járulékukat, így azonos ellátásra válnak jogosulttá, mint az

500

/

§


adott ország állampolgárai. (A nyugdíj megállapításakor a különbözõ EU államokban töltött jogszerzõ idõ összeadódik, és teljes mértékben beszámításra kerül a megállapított nyugdíjba. Ennek összegét egymás között a tagállamok nyugdíjszervei elszámolják.) Az Európai Egészségbiztosítási Kártya az átmeneti jelleggel egy másik uniós tagországban tartózkodó személy számára az orvosilag szükséges ellátások igénybevételére jogosít. Bárki kiválthatja abban az országban, ahol egészségbiztosítási járulékot fizet, vagy egyéb okból egészségügyi ellátásra jogosultságot szerzett. Ezzel az E111 kódjelû egészségbiztosítási kártyával a másik tagállam területén ugyanolyan feltételekkel látják el, mintha abban az országban lenne biztosítása, ill. jogosultsága. Orvosilag szükséges minden sürgõsségi ellátás (mentés, akut ok miatti járóés fekvõbeteg ellátás), illetve a nem halasztható vagy tervezhetõ ellátások. Egyéb ellátásokat csak akkor vehetnek igénybe a biztosításuktól eltérõ tagállamban a betegek, ha erre elõzetes engedélyt kértek a biztosítótól. Egyéb esetekben csak teljes térítés mellett vehetik igénybe a szolgáltatásokat. Speciális helyzetekre egyéb elszámolási lehetõségek is vannak a tagállamok között. Az EU törekvése, hogy a mobilitást segítse az egészségügyi ellátás biztonságának megadásával, azonban az államok jelentõs terheit jelentõ ellátások tekintetében aránytalan terhet ne rójon egyetlen államra sem. A kialakult rendszert elsõ sorban az Európai bíróság döntései alakították ki. 2011-ben várható az elsõ egységes szabály megalkotása, amely a gyógyszerrendelést és támogatást, a segédeszköz igénybevételére vonatkozó szabályokat és az ellátás igénybevételének részletes feltételeit is tartalmazza. A határon átnyúló szolgáltatások részét képezik azok az ellátások, amelyeket eleve más országban szerveznek meg, nemzetközi szerzõdés vagy kétoldalú együttmûkö-

dés alapján. Néhány országban a határ menti települések úgy szervezik meg az ellátást, hogy azt a legközelebbi, más tagállam területén lévõ intézményben is igénybe lehet venni. Az EU ösztönzi olyan szuperspecializált egészségügyi központok kialakítását, amelyek a ritka betegségek vagy igen speciális ellátások esetében a tagállamok betegei számára nyújtanak ellátást és az adott probléma ellátásában képzõ és továbbképzõ helyek, állandó konzultációs készenlétben vannak az EU bármely orvosa számára, tudományos kutatási központként mûködnek és a betegséggel, beavatkozással kapcsolatos európai adatbázist mûködtetik. A technológia értékelés a bizonyítékokon alapuló orvoslás része, célja a nem hatékony ellátások kiszûrése, a támogatások jobb elosztása. Az e-health az egészségügyi adatok elektronikus tárolásának és továbbításának lehetõségeit vizsgálja, az ellátásfejlesztés pedig az új technológiák gyors elterjesztésére törekszik. A jobb egészségi állapot elérése érdekében egyéb prevenciós és terápiás célokat is magába foglaló célkitûzések is megfogalmazódtak a Közösségben. Ezek közül kiemelhetõk a következõk: Ã

Ã

Mentális egészség. E területen szabályozás vagy konkrét program 2010-ig nem készült. A problémákat a tagállamok érzékelik, az együttmûködés is megindult a szakmai szervezetek szintjén, a népegészségügyi akcióprogramok preferálják a témában végzett tevékenységet, de közös álláspontról nem beszélhetünk. Szexuális egészség. Nem önálló terület az EU tevékenységében, hanem a szexuális úton terjedõ betegségek megelõzését, mint a fertõzõ betegségekkel kapcsolatos politika megvalósítását, a mentális betegség programot, a szexuális bûncselekmények elleni küzdelmet és a nemi diszkrimináció elleni küzdelmet, mint egyéb uniós tevékenységeket koordináló program.

§


EGYÉB, EGÉSZSÉGÜGGYEL KAPCSOLATOS KÖZÖSSÉGI TEVÉKENYSÉG Orvosszakmai szervezetek az Európai Unió tevékenységében

A szervezetek tagdíjfizetés alapján az egyes országok szervezeteinek önkéntes részvételével, belépésével mûködnek. Ezen a módon közvetett befolyásolási lehetõségünk van az Unió egyes döntéseire, hiszen számos magyar szakmai egyesület, érdekképviseleti szervezet vagy tudományos társaság tagja ezeknek az európai (nemzetközi) szervezeteknek.

„Szakorvosok Európai Uniója” - UEMS

A tagállamok szakorvosi, ill. orvostudományi társaságai tagságával mûködõ szervezet, amely alappillérét jelenti a szakképesítések kölcsönös elismerésének. Szekcióit az európai szakorvosi társaságok alkotják, munkacsoportjai az EU egészségüggyel kapcsolatos tematikájához kapcsolódnak. Legfontosabb tevékenységük, hogy kialakítják a szakorvosi szakképesítés és a kötelezõ, folyamatos továbbképzés követelményrendszerét, európai szakképesítési rendszereket alkotnak és mûködtetnek. Ez jelenti a garanciát arra, hogy a tagállamok szakorvosainak tudását, felkészültségét és kompetenciáját a másik tagállam is elfogadja. Fentieken túl, az UEMS szakorvosi szervezetei a szakterület érdekképviseletét is ellátják, javaslatot tesznek az európai fejlesztési irányokra, a fõbb, az EU kutatástámogatási rendszerében támogatást igénylõ tudományos kutatási programokra. Az UEMS „lobbyszervezet” az EU-ban, azaz minden szabályozási tervezetet megkap véleményezésre, szakértõi hátteret biztosít az EU döntéshozó testületeinek.

/

501

Kutatási keretprogramok

A hétéves költségvetési ciklusoknak megfelelõen az EU a tudományos kutatások és az európai kutatóhelyek együttmûködésének ösztönzése érdekében kutatástámogatási rendszert alakított ki. Ciklusonként meghatározza ezek fõ célkitûzéseit, tematikus pályázatokat hirdet. A támogatások feltétele, hogy több tagállam kutatóhelyei mûködjenek együtt a programok megvalósításában.

AZ IGAZSÁGÜGYI ORVOSTAN KOMPETENCIÁJÁT KÖZVETLENÜL ÉRINTÕ KÖZÖSSÉGI TEVÉKENYSÉGEK Az EU az igazságügyi szakértõi tudományos kutatásokat támogatja, az igazságügyi együttmûködés egyik részterülete a tudományos bizonyítás eszközeinek fejlesztése. A szabályozás területén a DNS vizsgálatok laboratóriumi akkreditációs rendszerét részletesen is kidolgozták, más orvosi területen a minõségbiztosítás általános módszereit alkalmazzák. Az UEMS igazságügyi orvosi szekciót nem mûködtet, mivel a szakértõi szervezet és a szakértõi mûködés annyira különbözõ az egyes országokban, hogy ezen az alapon egységes szakképesítési rendszerrõl nem beszélhetünk. Az igazságügyi orvostan tehát más területekhez, népegészségügyi programokhoz és az igazságszolgáltatási együttmûködési programokhoz kapcsolódik az EU tevékenységében. Számos ilyen tevékenységi terület nevezhetõ meg,de csak néhány, a hazai igazságügyi orvostan hagyományos alaptevékenységeihez kapcsolódó európai programot emelünk ki:

Európai Sérülés Adatbázis (European Injury Database – IDB)

A balesetek és sérülések adatbázisa azzal a céllal jött létre, hogy ennek alapján célzott

502

/

§


megelõzési programok szülessenek. A sürgõsségi és traumatológiai osztályos adatokon túl a baleseti halálozási adatok is bekerülnek a rendszerbe. A közlekedésbiztonsági akciókon kívül a háztartási balesetek megelõzése, a munkahelyi baleseti kockázatok csökkentése is kapcsolódik a projekthez.

Közlekedésbiztonság

Ezen a területen programok és jogszabályok is születtek. A közlekedési szabályok megszegésének következményei, a jogosítványok bevonása ezzel az EU minden tagállamában egységesen alkalmazásra kerülnek. A szabályozás másik eleme a gépjármûvezetõi egészségi alkalmassági szabályok közösségi szintû kidolgozása. A tagállamokban 2010. augusztus 1-jétõl kell a revideált, módosított szabályokat saját jogrendszerükbe beépíteni és bevezetni. A programok között a balesetekrõl való adatgyûjtés, a megelõzési stratégiák kidolgozása és összehangolása szerepel. Kiemelt téma a gépjármûvezetést károsan befolyásoló szerek fogyasztása.

Betegbiztonság

Az EU állampolgárai fekvõbetegként az esetek 8-12%-ban az ellátással összefüggõ mellékhatásoktól/szövõdményektõl szenvednek, így különösen – az ellátással okozott fertõzések (a mel-

lékhatások mintegy 25%-át teszi ki),

– gyógyszereléssel kapcsolatos hibák, – sebészi hibák, – az orvosi mûszerek/eszközök okozta

ártalmak,

– diagnosztikai hibák, – a diagnosztikai eredmények ellenére be-

következõ mulasztás, a szükséges beavatkozás elmaradása.

A felsorolt ártalmak megelõzhetõek, de az EU tagállamaiban rendkívül szerteágazó módszereket alkalmaznak ennek érdekében. A program célja, hogy egymás módszereit megismerve a tagállamok találják meg a legjobb gyakorlatot és annak megfelelõen tegyék meg az intézkedéseket az európai helyzet javítására. A kifogásolt orvosi tevékenység, az orvosi ellátás miatt bekövetkezett halálesetek igazságügyi szakértõi vizsgálat tárgyát képezik, a felelõsség vizsgálatának része, hogy az ellátó orvosok alkalmazták-e a szövõdmény megelõzésére alkalmas eljárásokat, illetve a szakértõk számos adattal, tapasztalattal szolgálhatnak a szövõdményekrõl.

Alkoholprogram

Az EU alkohol stratégiája azért született, mert az európai népesség betegség miatti és korai halálozása 7%-ban az alkohol miatt következik be. Különösen nagy problémát jelent a gyermekek és fiatalok, a terhes nõk és a gépjármûvezetõk alkohol fogyasztása, de nem elhanyagolgató a munkahelyi ittasság jelentõsége sem. Az EU népegészségügyi akcióprogramja támogatja a prevenciós és kezelési programokat, valamint az alkoholfogyasztással kapcsolatos kutatásokat is. A tagállamok közös adatgyûjtési rendszert alakítottak ki, ami alapja a közös stratégiának is. Az igazságügyi orvostan az ittasság laboratóriumi bizonyítását végzi a biológiai minták vizsgálatával. Az ittasság és az alkoholbetegség beszámíthatóságra és cselekvõképességre gyakorolt hatását az igazságügyi pszichiátria vizsgálja, ez a belügyi együttmûködést érinti. A laboratóriumi eredmények kölcsönös elfogadása az EU-ban a laboratóriumokkal szembeni követelmények meghatározásán, illetve a nemzetközi (mérés pontosságot ellenõrzõ) körvizsgálatban való részvételen alapul.

§


Kábítószer-ártalmak elleni program

Az EU 2005-2012 közötti kábítószer-ellenes stratégiai programja a kábítószer-fogyasztással összefüggõ halálozás csökkentését tûzte ki fõ célként. (A tagállamok között nincs egységes megítélés a fogyasztást illetõen, mivel Hollandiában egyes kábítószerek ellenõrzött körülmények közötti fogyasztása legális.) Széleskörû kutatások folynak a kábítószerek munkavégzésre, gépjármûvezetésre gyakorolt hatásának vizsgálatára, a függõség kezelésének vizsgálatára, és jelentõs nemzetközi együttmûködés alakult ki a termesztés és kereskedelem összehangolt üldözésére is. A kábítószer probléma a pszichotrop szerek teljes körére kiterjed, magában foglalja a visszaélésszerûen használható legális gyógyszereket és kábító hatású egyéb háztartási vegyi anyagokat is. A fogyasztás és halálozás igazolása csak laboratóriumi toxikológiai vizsgálattal lehetséges, ami szükségessé teszi, hogy a rendkívüli

/

503

halálesetek mindegyikében történjen a boncolás keretében (alkohol és) kábítószer kimutatás céljából mintavétel. Ezt a nemzetközi szakmai ajánlás is elõírja. A rendõrségi vagy bírósági eljárásokban a kábítószer függõség megítélése, a mentális állapot értékelése az igazságügyi pszichiátria feladata. A gépjármûvezetés tekintetében a kábítószer általi befolyásoltság éppúgy bûncselekmény, mint az ittasság, ezért az elmúlt években ezen vizsgálatok száma is növekedett. Az európai helyzet áttekintésére és a kábítószer-fogyasztás és közlekedésbiztonság összefüggéseinek tisztázására az EU átfogó kutatási programot indított. Az elõzõekben csak vázlatos áttekintést adtunk az EU egészségügyet érintõ tevékenységérõl, elsõ sorban az igazságügyi orvostan tárgyköréhez tartozó témákat kiemelve. További részletek az egyes uniós szervezetek és programok web helyein találhatók.

28. Összefoglaló táblázatok, diagramok

28-1. táblázat

A sérülések differenciáldiagnosztikai jellemzõit összefoglaló táblázat

28-2. táblázat

Összefoglaló haláloki táblázat (Szabó Á után)

28-3. táblázat

Méregtani összefoglaló táblázat (Buris L)

28-4. táblázat

Toxikológiailag jelentõs vegyületek vérkoncentrációi (Róna K)

28-5. táblázat

A Bûnügyi Szakértõi és Kutatóintézetben és a regionális kábítószer-vizsgáló laboratóriumokban vizsgált feketepiaci kábítószer-készítmények átlagos hatóanyag-tartalmának alakulása 1999 és 2009 között

28-6. táblázat

A kábítószerek szervezetbe juttatásának módozatai

28-7. táblázat

Életkor-meghatározó táblázat. I. (Harsányi L, Földes L)

28-8. táblázat

Életkor-meghatározó táblázat. II.

28-9. táblázat

Életkor-meghatározó táblázat. III.

28-10. táblázat A medencecsont nemi különbségei 28-11. táblázat A koponya nemi különbségei 28-12. táblázat A medence nemi különbségek 28-13. táblázat A combcsont nemi különbségei 28-14. táblázat A halál idõpontjának megállapítása. I. 28-15. táblázat A halál idõpontjának megállapítása. II. 28-16. táblázat Néhány jelentõsebb gyógyszer-gyógynövény interakció

szabálytalan, egyenetlenül éles; az eszköz jellegzetes- éles; a lekerekített hegyû, fogazott, ségeitõl és a testfelszín a konikus eszköznél finorojtos-cafatos-fûrészes domborulatától módosul- man egyenetlen hat - szaggatott

szabálytalanok

rojtosak, egyenetlenek, gyakran körkörösen alávájoltak, a sebrés felé elvékonyodók; a hajas fejbõrben hajtüszõ jel

vonalszerû, a mélység felé nem jellemzõ, a szúrt csaegyenetlen, cafatos, át nem szakadt szövetszálak- domborodó, rajta szövet- torna vége hidak nincsenek kal, idegekkel, véredényekkel áthidalt

Sebzúgok

Sebfalak

Sebalap

élesek; simák; a behatolás élesek; a behatolás szöszögétõl függõen merede- gétõl függõen meredekek; kek; vagy alávájolt-letetõ- vagy alávájolt-letetõzött zött

a vágás mérvétõl, az eszköztõl függõen: mindkettõ hegyes; az egyik hegyes, a másik lekerekített, amelybõl finom hámrepedések indulhatnak ki, nem jellemzõ

a bemenetnél behúzódást képez, nem összefektethetõ; közvetlen közelinél roncsolt; a kimenetnél általában összefektethetõ egyenetlen

mélybe hatoló, vonalszerû; nem jellemzõ áthidaló szövetek nincsenek; a csontos alapon jellegzetes él és ékhatás nyoma

simák-élesek; a behatolás a lõcsatornát képezik, szögétõl függõen merede- amely lehet: elsõdleges, kek; vagy alávájolt-letetõ- másodlagos, harmadlagos zött

hegyesek, illetve kihegye- az eszköz jellegétõl függõ; a vágás mérvétõl, az eszzettek; belõlük hámkifutá- az él felé nézõ hegyes, a köztõl függõen: mindkettõ sok indulhatnak ki másik lekerekített hegyes; a másik lekerekített

éles; de az eszköz élszögétõl függõen egyenetlen, szakított (tompa élû eszköz)

a bemenet a lövés távolságától és irányától függõ, kerekded vagy csillagszerû, néha vonalszerû is lehet; a kimenet általában rés alakú

többnyire vonalas, de lehet karélyos is, a mélybe ékalakúlag terjedõ; az eszköz élszögétõl (tompa él) is befolyásolt

sajka idomú, hasadékszerû, esetleg pontszerû; az eszköz alakjától, a bõr rugalmasságától is befolyásolt. Hegyes-éles eszköznek az éle, valamint tengely iránti elmozdulása pillangószárny alakúra módosítja

Sebszél

hosszúkás-vonalas, fûzfalevél alakú; az eszköz jellegzetességeitõl befolyásolt; a testfelszín domborulatai s a bõrráncolódásai miatt rendetlen alakú

szabálytalan, zegzúgos, olykor vonalszerû; többnyire H, Z, Y, L, több ágú csillag alakú

Alakja

a lõcsatorna hossza

Lövött

a hossza és mélysége

Vágott

/

a mélysége

a hossza

nem jellemzõ

Legnagyobb méret

Szúrt

Metszett

A sérülések differenciáldiagnosztikai jellemzõit összefoglaló táblázat

A sebek alak- Zúzott-repesztett elemei

28-1. táblázat

506 IGAZSÁGÜGYI ORVOSTAN

§

a szõr- és hajszálak átvágottak

az eszközrõl vagy a külvilágból származó szennyezõdés

véresen beszûrõdött, duz- a szõr- és hajszálak élesen zadt; a szõr- és hajszálak átmetszettek letöredezettek, zúzottak

Sebkörnyezet

hámhorzsolódás-mentes; konikus eszköznél hámhorzsolásos udvar; a markolat okozhat hámzúzódást az ékhatás miatt a nagyobb élszögû eszköznél keskeny a hámhorzsolás, máskor nincs

hámhorzsolás nincs; a csorba vagy jellegzetes eszköz esetén finom, körülírt hámhorzsolásokkal tarkított

kiterjedt, széles hámzúzódásos udvar

Vágott

Sebszegély

Szúrt

a vágás okozta él- és ékhatású csontsérülések; átvágottak s a zugokból repedezések indulnak ki

Metszett

Csontos alap a vetületbe esõ csontokon alkalmasint csontos alapon áthatoló szúrt csatorna különbözõ típusú csonttö- finom élnyom képzõdhet rések lehetnek

A sebek alak- Zúzott-repesztett elemei

a közeli lövésnél lõtechnikai tényezõk jelenléte

a bemenetnél hámfosztásos, szennyezõdéses szegély; rátett csõnél lebélyegzéses jel; a kimenetnél hámhorzsolás csak alátámasztás esetén

a lapos csontokon a kimenet irányába tölcsérszerûen táguló anyaghiány, amelybõl radier repedés indulhat ki; a csöves csontokon szilánkos törés; a koponyán gyakori az ún. Krönlein-féle lövési sérülés - a koponya durva széttöredezése

Lövött

§ ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATOK, DIAGRAMOK /

507

a testi, szervi lokalizáció (légembolia!); predilekciós helyek; a vitális jelek és reakciók metszés irányára utaló jelek; próbálkozási nyomok; az eszköz sajátosságai okozta morfológiai jelek a nyomot megõrzõ szövetekben (a csontot félretenni nyomszakértõi vizsgálatra!); a vitális jelek; a sérülés idõsségére utaló jelek, s a vele összefüggõ szövõdmények; a sérülésben az eszközrõl vagy a külvilágról bejutott jellemzõ szennyezõdések

keletkezésének oka, mechanizmusa; esetleg a szóba jöhetõ eszköz; összefüggése a halállal; egyszeres, többszörös; az erõhatás mérve; önkezû, idegenkezû vagy baleset; a sérülés utáni cselekvõképesség (elhárítás, védekezés) lehetõsége; a cselekmény rekonstrukciója

5. Metszés okozta halál

fõleg a vitális jelek és reakciók

a nyomkarima lenyomatával övezett test vagy testrész szétválasztások; a közlekedési eszköz és pálya alkatrészeinek lenyomatai; az ütközõ tányér okozta sérülések; összenyomatásra, vonszoltatásra jellegzetes sérülések

gyalogosnál: az elsõdleges ütközés helye (pl. jellegzetes ala- fõleg a vitális reakciók és jelek kú hámsérülések, zsírszövet-roncsolódás, vértasakképzõdés, csonttörések) – a magas építésû jármûvek miatt bárhol keletkezhetnek –; a másodlagos, harmadlagos sérülések; az áthaladási, vonszoltatási külsõ és belsõ jelek; a sérülések kombinációja, a gerinc és egyes szervek meghatározott mechanizmusra jellegzetes sérülései; jármûvezetõknél és utasoknál: az egyes jármûvek vezetõin keletkezõ típusos sérülések; az ülésrendre utaló sérülések

4. Vasúti pályá- az elõzõeken túl: vonatból való kiesés vagy kidohoz kötött köz- batás, aládobás; elüttetés, elgázoltatás, ütközõk állekedési eszkö- tali összenyomattatás zök okozta halál

utal-e közlekedési balesetre, ha igen, milyenre: elütés, elgázolás, elütés és elgázolás, elütés és vonszoltatás, jármû-összeütközés, jármûbõl való kiesés; minden sérülés a jármûtõl vagy milyen más módon keletkezett; mekkora mozgásenergiától származott, milyen lehetett a jármû sebessége; ki vezette a jármûvet; ülésrend a jármûben; a baleset rekonstrukciója (az 1. alatt felsorolt s itt nem említettek értelemszerûen itt is érvényesek)

fõleg a vitális jelek és reakciók

/

3. Közúti közlekedési eszközök által okozott halál

alapvetõ: önkezû, idegenkezû leesés vagy ledobás a sérülés speciális jellemzõi: a belsõ szervek zúzódásai, sza(az elsõ kérdések értelemszerûen ez esetben is ér- kadásai, vongációs sérülései; a gerinc és a végtagok jellegvényesek) zetes törései; a medencetörések; a koponyaalap körkörös benyomatos törése

2. Magasból lezuhanás okozta halál

A haláloki elváltozás; a sérülés differenciálása; a szövõdmények (pl. zsírembolia); a szöveti vitális jelek; a sérülés idõsségére utaló jelek; a szervek rázódásra utaló elváltozásai; a haj-, szõrszálak állapota

a testi, szervi lokalizáció, a külsõ, belsõ sérülések; az egyes szervek, szervrendszerek, a csontos váz traumákra utaló speciális jellegei; a vitális jelek; a sérülésekkel összefüggõ szövõdmények; a sérülés idõsségére utaló jelek; az eszköz okozta morfológiai sajátosságok; a sérülésekben a testbõl vagy a külvilágból származó szennyezõdések

keletkezésének oka, mechanizmusa (direkt-indirekt); az erõbehatás mérve; egyszeri vagy többszöri; eszközös vagy sem, ha eszközös jellegzetes-e valamire; önkezû, idegenkezû; élõben vagy halál utáni; az okozati összefüggés; a behatás utáni cselekvõképesség (elhárítás, védekezés); a cselekmény rekonstrukciója

1. Tompa tárgyak behatása okozta halál

Szövettanilag

Makroszkóposan megállapítandó

Az esetben vizsgálandó

Összefoglaló haláloki táblázat (Szabó Á. után kiegészítve) (Szabó Á után)

A halál oka

28-2. táblázat


§

típusos, atípusos-e; zsinegeléstõl való elkülönítés; élõben vagy halál után; önkezû, idegenkezû; véletlen baleset; más cselekményt leplez-e?; elhárító, védekezõ mechanizmusok

9. Akasztás okozta halál

a barázda jellege, lefutása, elhelyezkedése a nyakon, legmagasabb és megtámaszkodási pontja, szennyezõdések; az eszköz direkt nyomási jelei a nyak felületes és mélyebb rétegeiben; a húzási, felfüggesztési jelek (a felületes nyakizmok tapadásánál, Amussat-féle jel - többnyire, a fejbiccentõ izom tapadásánál, s a kulcscsont csonthártyája alatt); a gége porcos és csontos vázának sérülései (nyelvcsont nagy szarva és a pajzsporc felsõ nyúlványa törhet leginkább); a gége ízületei, külsõ, belsõ izomzatának sérülései; ritkán egyéb és más típusú sérülések megléte vagy hiánya; a fulladásos halál jelei

a barázdának, a nyak felületes és mélyebb izomzatának, a gége külsõ, belsõ izmainak mikroszkópikus sérülései, vitális jelei, reakciói

a bemenet és kimenet differenciálása; a közvetlen közeli vagy rátett csõvel való lövés; a vitális jelek

lövéstõl való származása (bemenet, kimenet); milyen távolságból, milyen irányból, milyen lõfegyver, milyen öbnagyságú fegyver okozta; milyen jellegû (áthatoló vagy sem, érintõleges); egyszeri vagy többszöri; önkezû, idegenkezû; a sérülés utáni cselekvõképesség lehetõsége

8. Lövés okozta halál

bemeneti nyílás; lebélyegzéses jel, robbanásos tasak (Co), deformált bemenet, lõtechnikai tényezõk és hõlánghatás; lõcsatorna és tartalma (a külvilágról és a test felszínérõl, valamint a testbõl bevitt anyagok, a lövedék); a hidrodinamiás hatás okozta sérülések; szétvált lövedék vagy gerjesztett csontdarabkák okozta lõcsatornák; lövedékembolus; kimeneti nyílás

a testi, szervi lokalizáció (a fejen lévõ légembolia!) ; az él- és a haláloki elváltozás; viékhatás okozta elváltozások, sérülések mind a köztakarón, tális jelek és reakciók mind a támasztó és egyéb szöveteken; az eszköz sajátosságai által okozott morfológiai jelek (tangenciális tasakos sérülések); a sérülésben a külvilágról, a testfelszínrõl és az eszközrõl származó jellegzetes szennyezõdések; vitális jelek; elhárító, védekezõ sérülések

a keletkezés oka, mechanizmusa; milyen jellegû (pl. testrészek szétválasztása, leválasztása); milyen eszköz jöhet szóba; egyszeres, többszörös, iránya és ereje; idegenkezû, önkezû; a sérülés utáni cselekvõképesség lehetõsége; a cselekmény rekonstrukciója

Szövettanilag

7. Vágó eszköz okozta halál


A testi, szervi lokalizáció (légembolia!), predilekciós helyek; a haláloki elváltozás; via szúrt csatorna, formája, iránya, hossza és egyéb jellemzõi tális jelek és reakciók attól függõen, hogy milyen szöveteken halad át; próbálkozási nyomok; az eszköz sajátosságai által okozott morfológiai jelek a nyomot õrzõ szöveteken (megõrizni!); a markolat nyoma; a szúrt csatornában lévõ a külvilágról, a testfelszínrõl, az eszközrõl, az elõrébb fekvõ szövetekbõl származó jellegzetes szennyezõdések; vitális jelek, elhárító, védekezõ sérülések


6. Szúrás okozta A keletkezés oka, mechanizmusa összetett-e: halál szúrt, metszett; a sérülés valóban szúrástól származik-e; milyen jellegû (pl. áthatoló); milyen eszköz jöhet szóba (hegyes, éles-hegyes, kónikus vagy jellegzetes alakú); a szúrás iránya és ereje, egyszeres, többszörös; önkezû, idegenkezû; a sérülés utáni cselekvõképesség lehetõsége; a cselekmény rekonstrukciója

A halál oka


509

a köztakaró és izomzat sérülései; a vitális jelek és reakciók; a túlélés esetleges jele

a felosztás mértékétõl függetlenül diatómavizsgálat a bal szívfél vérébõl, lágyburkokból, csontvelõbõl, kontroll vízmintából; a felosztás mértékétõl függõen vitális jelek, reakciók; a szervezet aktuális kóros elváltozásai

köröm- és ujjbegynyomok lokalizációja a nyakon mellõl és hátul, a gégefõhöz, állkapocsszélhez, és egymáshoz viszonyított helyei; az orr- és szájnyílás környékén, az ajkakon, az arcon; a pangásos jelenségek a gégefõ feletti területeken; a nyomás direkt jelei az említett területeken a felületes és mély izomzatban a laza szövetben; direkt sérülések a gége porcos és csontos vázán, a szájfenék és nyelv izomzatában, a garat mögötti lágyrészekben; a gége saját izmainak, ízületeinek sérülései; a nyaki gerinc sérülései; elhárító, védekezõ, dulakodási, valamint egyéb és más sérülések megléte, hiánya; a fulladásos halál jelei; az elhúzódó fulladásra utaló elváltozások a felázás mértéke, illetve a rothadásos, hullaviaszos átalakulás; jellemzõ idegen anyag a kötõhártyatasakokban („bepislogás”); habgomba, habos nyál a légutakban; ballonszerûen puffadt, száraz tüdõk, halvány lép, szederjes, bõvérû zsigerek, illetve a fulladásos halál többi jelei; külsõ, belsõ, esetleg jellemzõ mechanizmusra utaló sérülések; olyan patológiai elváltozások, amelyek fuldoklás nélkül halált okozhatnak

11. Kézzel való mely módon: a nyak megragadása vagy az orr-, megfojtás okoz- szájnyílások lezárása által; elhárító, védekezõ meta halál chanizmusok; esetleges cselekvõképesség lehetõsége; befejezése-e más ölési cselekménynek

12. Folyadékba, vízbe fulladás okozta halál

/

milyen jelek szólnak a vízbe fulladás mellett; azok élõben a vízbejutás, a fuldoklás, a mentés alatt, vagy a vízben tartózkodás során természetes vagy mesterséges behatástól származtak-e; a halál bekövetkeztének ideje (a vízben való tartózkodás); önkezû, idegenkezû, vétlen; más bûncselekmény leleplezése-e; esetleges elhárító, védekezõ mechanizmusok

a barázdának, a nyak felületes és mélyebb izomzatának, a gége külsõ, belsõ izmainak mikroszkópos sérülései, vitális jelei, reakciói

a barázda jellegzete lefutása (körkörös – nincs felfüggesztési pont); idegen anyag (ruházat, haj stb.) becsípõdése, illetve más tárgy bevezetése az eszközbe; a barázda többszörössége, valamint olykor az eszköz jellegzetessége; a keringés akadályoztatására utaló kifejezett jelek a barázda feletti területen; az eszköz direkt nyomásának jelei; a gége porcos és csontos vázának sérülései – inkább a pajzsporc nyúlványai törnek; a gége ízületeinek sérülései; egyéb és más sérülések megléte vagy hiánya; a fulladásos halál jelei

akasztástól elkülönülés; élõbeni vagy halál utáni; önkezû, idegenkezû, esetleg véletlen baleset (pl. csecsemõk játékon való fennakadása); más ölési cselekmény befejezése-e?; elhárító, védekezõ mechanizmusok; esetleges cselekvõképesség lehetõsége;

10. Zsinegelés okozta halál

Szövettanilag



A halál oka


§

az áramjel, illetve az áramjelre gyanús szövetek; a szervezet aktuális kóros elváltozásai

17. Nemi milyen jelek utalnak az erõszakra, keletkezésének bûncselekmény okai, rekonstrukciója, védekezõ mechanizmusok, okozta halál megragadási nyomok

milyen jelek utalnak az újszülött megölésére, az milyen módon történt?; szülési önsegély lehetõsége

sérülések elhelyezkedése, morfológiai jelei; történt-e közösülés; a halál okának megállapítása

ondószálcsák, vitális jelek és reakciók

élveszülöttség, érettség, életképesség, szülés módja, sérülé- légzett tüdõ igazolása sek származása, kialakulási ideje, szülés után meddig élt; a (alv. hám elasztikus légzés tényét alátámasztó, célzó, ún. tájékoztatási próbák rost, surfacant)

áramjegy: belépés, kilépés, interpolaris áramjegy hónalj és egyéb összefekvõ testrészeken; az elektrotermikus égési sérülés; elektromos ív (stb.) okozta égés; villám-, figura-, pörkölési, égési nyomok; az akut fulladáshoz hasonló jelek; vérzések a bõrön, a nyálka- és a savóshártyákon, puffadt tüdõk, tüdõ-, agyvizenyõ, kiterjedt vénás pangás; a közvetlen vagy a másodlagos csont, izom és egyéb sérülések

16. Az újszülött megölése

a halál elektromos áram behatásának következménye-e; természetes, mesterséges elektrotraumáról van-e szó; kizárható-e az egyéb okú halál; az áram útja (belépés, kilépés); önkezû, idegenkezû; másodlagos sérülések mechanizmusa

14. Elektrotrauma okozta halál

a vitális jelek, reakciók; zsírembolia; szövõdmények az oksági összefüggéshez; égési torzóknál az identifikáláshoz;

a lokalizáció és kiterjedés; a ruházat viselésével kapcsolatos különbségek (égés, forrázás); az égés mértéke (cave! égési hematoma és a koponyacsontok szétválása, repedése), égési torzó; pörkölõdési, forrázási jelek a szõr- és hajszálakon; korom a légutakban, kötõhártyatasakokban; füstbelégzés, ko-hemoglobin; jellemzõ szennyezõdések a ruházaton, testen; egyéb és más sérülések megléte vagy hiánya, a jellemzõ szövõdmények

a terhesség ténye; a boncolás a légembolia vizsgálattal méhnyálkahártya, méhkezdõdik!; a sérülés elhelyezkedése és következményei, ha- izomzat állapota; méhlálok lepényrészletek, szövõdmények szövettani vizsgálata

lánggal égõ tûz (izzó gáz), magas hõmérsékletû szilárd test, forró gõz, víz, elektromos ív (szikraesõ) okozta-e; az égés mértéke, kiterjedése; élõben vagy halál utáni; a test égése más cselekményt leplez-e; önkezû, idegenkezû, véletlen baleset

13. Égés okozta halál

Szövettanilag


15. Magzatelhaj- történt-e magzatelhajtás?; milyen jelek szólnak a tás okozta halál magzatelhajtás mellett? az alkalmazott mechanizmus típusa: kémiai, mechanikus, gyógyszeres; a terhesség fennállásának morfológiai jelei; a külsõ beavatkozásra utaló sérülések


A halál oka


511

Réz

Arzén

Higany

Ólom

idült

heveny

idült

1-10 g

0,1–0,14 g

gõzök vagy por belégzése, gyomor-bél csatornán át

idült

heveny

0,5–1 g a vízben oldható higanyvegyületekbõl, per os

a szerves higanyvegyületek (csávázószerek: Ceresan, Germisan stb.) a szervetlen vegyületekhez hasonló, de enyhébb elváltozásokat okoznak

ritkábban: a stomatitis az aveolusra is ráterjed, csontnecrosis

az ólomszegély önmagában nem bizonyítéka az idült mérgezésnek

a haj zöldes színe, stomatitis, kékesszöld lekaparható szegély a fogakon, fogkövön

hányás (hányadék kékeszöld), colica, hasmenés; haemolysis, albuminuria, haemoglobinuria, anaemia; felmaródások, zöldeskék elszínezõdés a szájüregben, gyomorban, vékonybelekben

gastrointestinalis tünetek, általános leromlás, anaemia, parenchymás az arzén a csontokból, hajból, szervek regresszív elváltozásai, bénulások; arzénszegély a fogakon: körömbõl még kihantolás után is lilásfekete, stomatitis; a fénytelen, törékeny körmökön szürke csíkok kimutatható jelennek meg (Mees-féle jel)

hányás, hasmenés, rizslészerû széklet, nagy folyadékveszteség; egyes esetekben 3-24 óra alatt stomatitis, gastritis, enteritis, vérzések a nyálkahártyán; szívizom, heveny keringési elégtelenségmás, vese zsíros elfajulása, heveny sárga májsorvadás, hepatorenalis ben halál elégtelenség

idült stomatitis, mely lehet fekélyes, fogakon kékesfekete higanyszegély; anaemia, erethismus mercurialis, tremor, fogyás;

hányás, hasmenés tenesmus, collapsus (esetleg halál 24 órán belül); második naptól: stomatitis mercurialis, gyulladás esetleg garatíveken, mandulákon colitis ulcerosa, néhány nap múlva: necrotizáló nephrosis

ólom-kolorit, ólomszegély (leggyakrabban az alsó metszõk körül a gingiva kötõszövetében 2-3 mm széles kékesfekete), vvs-ek basophil punctatiója, anaemia, n. radialis, ulnaris, peroneus bénulása, ólomcolica, izomzat sorvadása

vízben vagy gyomor- édeskés szájíz, égetõ érzés a szájban, garatban, nyálfolyás, colica, nedvben oldódó ve- véres hasmenés; felmaródás a szájban, nyelõcsõben, vérzéses-pörgyületekbõl 20–50 g kös gyulladás a gyomorban, belekben

heveny

idült

heveny

Megjegyzés

/

FÉM- ÉS FÉMSÓ-MÉRGEZÉSEK

Típusos tünetek és elváltozások

Méregtani összefoglaló táblázat (Buris L)

Mérgezõ anyag Mérgezési Halálos dózis forma

28-3. táblázat


§

Cián: vízben ol- heveny dódó ciánsók (pl. KCN) vagy növényi glikozidákból fermentek, híg sav (gyomorsósav) hatására keletkezõ HCN. Ilyen anyag pl. a keserû mandulában az amigdalin

Szén-monoxid

heveny

heveny

Bárium

VÉRMÉRGEK

idegrendszeri tünetek: hangyamászás-érzés, petyhüdt és spastikus bénulások, látászavar, süketség, bulbaris tünetek; haj, szõrzet kihullása; fekélyes, vérzéses gyulladás gyomorban, vékonybélben, parenchymás szervek regresszív elváltozásai

heveny

Tallium

0, 05-0, 1 g

égetõ érzés a torokban, nyálfolyás, dyspnoe, görcsös állapot, asphyxia, légzésbénulás; a szervekben, gyomorbennékben keserûmandula szag; a szervek visszeresen bõvérûek, a gyomornyálkahártya bõvérû, duzzad

(CO-Hb koncentráció) cseresznyepiros hullafoltok és szervek, folyékony vér, belsõ szervek 40-50% általános heveny bõvérûsége, puffadt tüdõk, szimmetrikus lágyulások a törzsducmagokban; a mérgezés klinikai tünetei a CO-Hb koncentráció függvényében alakulnak ki

1-4 g

hányás, colica, hasmenés, ascendáló bénulás, légzésbénulás; stomatitis, sialoadentitis, gyomorban, vékonybélben erosiók, a nyálkahártyán tapadó szürkés szemcsék (nehezen oldható báriumsók esetén)

a heveny és az idült mérgezés tünetei megegyeznek a higanymérgezés megfelelõ formáinak tüneteivel, de enyhébbek; a félheveny és az idült esetekben a fogakon fekete szegély

Bizmut

1g



a mérgezés súlyossága a CO-Hb koncentráció mellett függ a keringési szervek általános állapotától, az egyén életkorától, a mérgezés idejétõl, a mérgezett helyiségben elfoglalt helyétõl (ajtó-, ablaknyílás közelében vagy a helyiség magasabb szintjén enyhébb lehet a mérgezõdés)

a bismuthum subnitricum nitritmérgezést okozhat: methaemoglobinaemia

Megjegyzés


513

25-30 g

heveny

Cink-klorid (ZnCl2)

heveny

heveny Szerves foszforsavas észterek (Parathion, Wofatox, Metasystox, Sintox stb.)

Nikotin

a kémiai összetétel szerint változó: 3–6 mg/kg-tól 5000–6000 mg/kg

0,05-0,1 g

NÖVÉNYVÉDÕSZER-MÉRGEZÉSEK

5g

heveny

A pörk színe: HCl = szürkésfehér; H2SO4 = fekete; HNO3 = sárga, barna; pikrinsav = sárga; krómsav = narancssárga felmaródás; oxálsav: colliquatiós necrosis

NH3- és szalmiákszesz-mérgezésnél igen súlyos oedema, gégevizenyõ fokozott veszélye

Megjegyzés

vékonybélbõl felszívódik

kolinészteráz-bénítók: izzadás, nyálfolyás, hányinger, tüdõvizenyõ, görcsök, eszméletlenség; számos anyagnak boncoláskor jellemzõ fokhagymaszaga érezhetõ

bejuthat a szervezetbe belégzés, bõrön keresztül, felszívódás vagy per os útján

nyáladzás, szédülés, hányás, cyanosis, görcsök, vasomotorközpont- a gyomorbennék jellemzõ pibénulás; szájüreg, garat, nyelõcsõ, gyomornyálkahártya felmaródása, pamocsok szagú szennyes barna elszínezõdése, síkos (lúgos) volta, a szervek heveny pangásos bõvérûsége

koagulációs necrosis gyomornyálkahártya falon

koagulációs necrosis száj, garat nyelõcsõ, gyomor falon; heveny gé- szájnyálkahártya liláspirosan gevizenyõ alakul ki elszínezett

szervezetben az ezüst felhalmozódásával jár (argyrosis); jellegzetes bõrpigmentáció

idült

koagulációs necrosis, tömött pörkök, oedema, bõ nyálfolyás; spontán perforáció, peritonitis, ritkábban mediastinitis; a nyelõcsõ nyálkahártyája csõszerûen leválhat elhalás után

koagulációs necrosis szájüreg, garat, nyelõcsõ, gyomor falán; szájnyálkahártyán elõször szürkésfehér, majd szürkésfekete pörk

Kálium-permanganát

Ezüst-nitrát (AgNO3)

tömény ásványi savakból 5-15 g

koncentrációtól colliquatiós necrosis a szájüreg, garat, nyelõcsõ, gyomor, esetleg függõen változó; tö- patkóbél, vékonybél falán; a szövetek síkosak, bõ váladékképzõdés, mény lúgokból 5-15 g nyálfolyás; az érfelmaródásokból származó vérzés alkálihematintól vörösbarna színû; gégeoedema, spontán átfúródás, mediastinitis, peritonitis

heveny

heveny

Savak

MARÓ FÉMSÓK

heveny


/

Lúgok NaOH, KOH, (NH4)2CO3

MARÓSZERMÉRGEZÉSEK



§

heveny

heveny

Benzol, xilol, toluol

Szerves zsíroldószerek: kloroform, éter, triklóretilén

heveny

heveny

Amanita pantherina

Amanita phalloides

fejfájás, szédülés, eufória, tudatzavar, izgalmi állapot, görcsök, légzésbénulás fordulnak elõ; a szerveken heveny visszeres bõvérûség, tüdõvizenyõ, vérzések a savós hártyákon, a tüdõben; benzinszag

ugyanolyan tünetek, mint Amanita muscaria esetén

1-2 órával fogyasztás után gastroenteritis, izgalmi tünetek, izomgörcsök

tudatzavar, kábultság, kóma, heveny vérkeringési elégtelenség; a parenchymás szervek zsíros elfajulása, a májban centrolobularis necrosis

gyakran akkor jelentkeznek a tünetek, amikor a mérgezett a benzolgõzöket tartalmazó térbõl a friss levegõre távozott!

a benzinben lévõ ólóm-tetraetil módosítja a mérgezést!

néhány gomba mérgezõ anyaga

néhány órás latencia után gastrointestinalis tünetek, görcsök, sokk, kóma

kb. 50 g gomba mér- fogyasztás után 6-24 óra latentia, majd: hányás, hasmenés, néha vé- mérgezõ anyagok: amanitatoxin, gezõ res széklet, collapsus. 24 óra után: a máj megnagyobbodása, icterus, hemolizin késõbb bõr- és nyálkahártyavérzések, hepatorenalis elégtelenség; Heveny sárga májsorvadás, parenchymás szervek zsíros elfajulása

néhány gomba mérgezõ anyaga

átlagosan 30–50 ml gyomron át bevéve

30 g per os, belégzés fejfájás, eufória, szédülés, gyomorfájdalom, eszméletlenség, légzésvagy bõrön felszívó- bénulás; túlélés esetén károsodik a máj, a vese és a szívizom dás útján is mérgez!

kb. 50 g

ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATOK, DIAGRAMOK

Boletus satanas heveny

heveny

Amanita muscaria

GOMBAMÉRGEZÉSEK

heveny

Benzin

MÉRGEZÉSEK ILLÉKONY ANYAGOKKAL

a metabolizáció lassú, ezért szervezetben felhalmozódhat, a metabolizáció során toxikus közti termék keletkezik, a bõr felszínérõl is felszívódhatnak

Megjegyzés

a száj, az emésztõrendszer felsõ szakaszának felmaródása, tüdõvize- az I-II. típusú pneumocyták káronyõ; égõ érzés, dysphagia, gastroenteritis sodása, desquamaló alveolitis, majd tüdõfiobrosis alakulhat ki; bõr felszínérõl is felszívódhat

3-6 g

Paraquat

heveny

a kémiai összetételtõl fejfájás, hányás, hányinger, izomrángás, stupor és kóma; a motoros függõ 1,5-7,0 g kéregmezõ érzõ és mozgató neuronjai károsodnak


Klórozott szén- heveny hidrogének (Aldrin, Dieldrin, DDT)


§ /

515

heveny

heveny

Inocybe-fajták

Russula emetica

mikrobiológiai miliõ megváltoztatása útján hatnak: legtöbbször Staphylococcusok és gombák okoznak elváltozásokat: enteritis necrotica, tüdõmycosisok, gomba, coccus és Mycobacterium okozta sepsis mellékvese-elégtelenség, szteroid-diabetes, osteoporosis, gyomorfekély, szervezeti ellenállóképesség csökkenése, fertõzések iránti fogékonyság és az ionháztartás zavarai

Antibiotikumok hosszabb terápiás dózisok és kemoterakezelés peutikumok után

Mellékveseké- hosszabb terápiás dózisok reg-szteroidok kezelés után

terápiás dózisok a) azonnali vagy anaphylaxiás típus: bronchospasmus, tachycardia, vérnyomásesés, exanthema, gégeoedema, enanthema, sokk b) Késõi reakciótípus: órák, napok múlva, hisztaminhatásra túlérzékenységi bõr-ízületi stb. tünetek

stomatitis gangraenosa, angina agranulocytotica necrotisans, elhalásos-pörkös vékony-, illetve vastagbélgyulladás; Parenchymás szervek regresszív károsodása

terápiás dózisban is

Amidozophen hosszabb terápiás dózisok és származékai, kezelés után Rheopyrin, szulfamidok, Chlorocid stb. hosszan tartó szedése után

Gyógyszeraller- heveny gia: minden gyógyszer (!) kiválthatja, leggyakoribb: paminobenzol-, p-nitrobenzolszármazékok, amidazophen, szalicilátok, penicillin, streptomycin, novocain

GYÓGYSZERÁRTALMAK ÉS -MÉRGEZÉSEK

a tünetek hasonlók, mint Boletus satanas okozta mérgezés esetében

izzadás, nyálfolyás, bradycardia, görcsök, sokk, tüdõvizenyõ

a tünetek hasonlók, mint gyilkosgalóca-mérgezés esetén

heveny

Helvella esculenta

a gyógyszerek haptének, plazmaproteinekhez kapcsolódva hatnak antigénként

a gombamérgezést a hatóanyagok kémiai kimutatása, ritkábban a gomba béltartalomból való megtalálása bizonyítj

Megjegyzés

/

néhány gomba




§

heveny

heveny

Trankvillánsok (Pipolphen, Hibernal)

Frenolon

0,1–0,3 g

Sztrichnin (rág- heveny csálóirtó vegyszerek, Strychnos nux vomica magja, gyógyszerek)

görcsök, opistotonus, fokozott ingerlékenység, légzésbénulás

paraszimpatikus-bénító hatásúak: pupillatágulat, kettõs látás, szájszárazság, nyelési képtelenség, eufória, hallucinációk, motoros nyugtalanság, delírium, görcsök; boncoláskor: heveny visszeres bõvérûség a szerveken, esetleg a növényi magvak a béltartalomban; csak a kémiai kimutatás bizonyítja

Amfetamin

heveny

0,082 g

Megjegyzés

euforiás halucináció, felismerési és koordinációs zavarok, bizarr visel- ismert formája az extasy tabletkedés; központi idegrendszeri izgatottság; hosszabb használata füg- tában; folyékony formában felgõséget és elvonási tüneteket okoz; mérgezési és halál oldva is használják cardiovascularis elégtelenség, kamrafibrilláció

KÁBÍTÓSZER-MÉRGEZÉSEK (az adatok 100 %-os tisztaságú alapanyagokra vonatkoznak, hozzá nem szokott egyénnél)

0,1 g

heveny Atropin (Atropa belladonna, Datura stramonii, Hyosciamus niger, atropin hatású mérges gombák, gyógyszer)

kb. 0,5 g

kb. 1 g

heveny halálos mérgezés ritka, komplex formában barbiturátokkal vagy más trankvillánsokkal; gyors lebomlás; barbiturátok és alkohol súlyosbítják a mérgezést

gyorsan ürülõ származékoknál: kóma, órák alatt (!) légzésbénulás, halál; boncoláskor: gyógyszer a gyomorban (!), vékonybél kezdeti szakaszában, szívtágulás, heveny kisvérköri pangás, szervek kezdõdõ regresszív elváltozásai; elhúzódó hatásúaknál: kóma, 24 óra után: bõrnecrosisok az acralis részeken, több napos eszméletlenség, bronchopneumonia; a szerveken súlyos regresszív elváltozások; gyógyszermaradvány: esetleg a belekben

heveny

Barbitunsav-sz ármazékok

4-12 g




517

heveny

heveny

heveny

Heroin

LSD

Cannabis és származékai

1,0 g

0,0007 g

0,062 g

0,3 g

különbözõ anyagokkal keverve kerül az utcai forgalomba (talkum, laktóz, mannitol); a tünetek koncentrációfüggõk

perifériás vasodilatatio, szédülés, felfokozott kedélyállapot, majd álmatlanság, apathia és fáradtság jelentkezhe

pszichomimetikus anyag, a THC átjuthat a placentán

gyengeség érzés, tremor, hyperreflexia hányás, nyálazás, könnyezés, néhány napi szedés után toleranhallási, látási érzékcsalódások, súlyos térbeli és idõbeli tájékozódási cia alakulhat ki, mely a dózis zavar emelését teszi lehetõvé

alvás, respirációs dystress, anaphylaxias shock. A tünetek meghatározóan a használt szer tisztaságától függenek. A halál oka keringési-légzési elégtelenség

iv. adagolás esetén vírushepatitis, HIV-fertõzés, bakteriális, valamint gombás fertõzés és azok embolizációja következhet be

heveny

Morfin

cyanosis, szûk pupillák, felületes légzés, tüdõvizenyõ, cardiovascularis depresszió, kóma; a halál oka légzésbénulás

euforia, hiperaktivitás, nyugtalanság, tremor, hyperreflexia, majd alkalmazásának legismertebb depresszió, kóma, hyporeflexia, keringés-légzés depressziója. A halál módja az ún. szippantópor a légzõközpont depressziója vagy szívmegállás miatt következik be

/

0,7 g

heveny

Kokain

Megjegyzés




§

Terápiás koncentráció (mg/l)

1–52

0,005–0,11

0,01–0,25

0,05–2,0

0,002–0,062; 0,27 (herbicidekkel dolgozók)

0,05–0,4

1–5

12–30

2–12

<10% telítettség

2,6–30

0,4–3,0

0,02–0,3 (kis dózis) 0,75 (nagy dózis)

<1

Acetaminofen (paracetamol)

Alprazolam

Amitriptylin

Amfetamin

Arzén

Bupropion

Butalbital

Coffein

Carbamazepin

CO (szén-monoxid)

Carisoprodol

Chlordiazepoxid

Chlorpromazin

Citalopram

1,0–4,0

0,5–3,0

1–66

2,6–15

15–25% telítettség

3–77

50–400

0,1–28 (8,5)

0,19–0,22

0,2–3

>1

0,008–0,64

30–300

Toxikus koncentráció (mg/l)

>4,0

>1 (átlag: 5)

>20

>30

50% telítettség

35–70 (45)

79–344 (183)

13–30

4–13 (7,3)

>0,6–9,3 (per os) >0,1 (arzén-hidrogén)

0,5–41 (8,6)

>2

0,12–2,1

90–320 (170)

Letális koncentráció (mg/l)

Toxikológiailag jelentõs vegyületek vérkoncentrációi (Róna K)

Vegyület

28-4. táblázat

Jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a perifériás vérben, ill. a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet. A feltûntetett koncentrációk befolyás alatt történõ gépjármûvezetés esteibõl származnak.

Jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a perifériás vérben, ill. a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.. A májkoncentráció ismerete segíthet annak eldöntésében is, hogy túladagolás vagy nagy dózis krónikus szedése történt.

Az eredmény interpretálásánál a tolerancia fontos szempont.

Dohányosok: 5–6%-os szaturáció

Jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a perifériás vérben, ill. a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.

A krónikus arzénmérgezés felismerése komplex: a vér kizárólagos vizsgálata nem elegendõ, a szövetek és a haj analízise is szükséges.

Az eredmény interpretálásánál a tolerancia fontos szempont. Etanollal együtt kardiotoxikus hatású.

Az összes triciklikus antidepresszáns esetében jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a perifériás vérben, ill. a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.

A toxikus hatás gyakran 2-4 nappal az adagolás után válik észlelhetõvé, a halál idõpontjában nem feltétlenül extrém magas a vérkoncentráció!

Megjegyzés


519

0,1–0,8

0,01–0,04

0,2–1,5 (kis dózis) 2–4 (nagy dózis)

0,0004–0,0023

0,1–0,4

0,1–1

<0,1

0,1–0,6

Desipramin

Dextrometorphan

Diazepam

Digoxin

Diltiazem

Diphenhydramin

Doxepin

Ephedrin 0,003

>1

2–10

>1

0,0014–0,007

3–5

0,1

0,4–2,0

0,5

0,2

5

2–26 (13)

>8

6,7–33 (16)

0,0015–0,03

>5

1,1–18 (3,5)

3–16,8 (10,8)

1,1–5,3 per os 1–15 inhal.

1–8,8 (2,8)

0,01–1,6

0,02–0,05

<0,04

Cianid

>0,9

Flunitrazepam

0,03–0,4

Codein

0,1–5

1,2–13

0,002 (iv.) >0,007 (tapasz)

0,1–1,0

Cocain

0,6–9,5

>0,3–10 (+metabolit)

0,001–0,0038

0,06–1,0

Clozapin

>0,1

2

Fentanyl

0,01–0,2

Clonazepam

1


>300

<0,3

Clomipramin


Anyavegyület ritkán detektálható. A feltûntetett értékek a 7-amino-metabolitra vonatkoznak




Posztmortem redisztribúció történhet, ezért a perifériás vérben, ill. a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.

Mintavétel a perifériás vérbõl történjen. Csarnokvíz is vizsgálható.

Kizárólag diazepam okozta haláleset igen ritka.



Benzoilekgonin és ekgonin-metil-észter metabolitok formájában van jelen


Rendszerint a meghatározó mennyiség metabolit formában van jelen.


Megjegyzés

/

Etilén-glikol


Vegyület


§

<1 (anyavegyület+metabolit)

<0,9

<20

20–52

1,5

<0,1

0,1 (morfin formában krónikus használók)

<0,1

<50

<0,5 (anyavegyület+metabolit)

<2,0

5,6 (monoterápia) 2,3–9 (komb. terápia)

2,0–5,0

<1,3 mEq/liter

<0,25

<25

0,01–1,06

Fluoxetin

Fluvoxamin

Gabapentin

Gamma-hidroxivajsav (GHB)

Guaifenesin

Haloperidol

Heroin

Hydrocodon

Ibuprofen

Imipramin

Ketamin

Lamotrigin

Lidocain

Litium

Lorazepam

Meprobamat

Methadon

0,15–2,6

25–60

0,3–0,6

2 mEq/liter

>8,0

17

1

100–400

0,1

>0,1 (morfin)

0,05–0,5

>200

45

0,3

0,2–0,4


Jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet. Az eredmény interpretálásánál a tolerancia fontos szempont.


Több légzésdeprimáló szer együttes jelenlétében a toxikus koncentrációk alacsonyabbak.

Iv. abúzus esetén 2 mg/l-nél alacsonyabb koncentráció is halálos lehet.



Az eredmény interpretálásánál a tolerancia fontos szempont. A vizelet és az epe analízisével megkülönböztethetõ a heroin és a morfin használat.

Letalis hydrocodon koncentráció is megfigyelhetõ.

Etanol együtt adásával a letális dózis kisebb.

Jelentõs a posztmortem redisztribúció (az SSRI-kre jellemzõ), ezért a perifériás vérben, ill. a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.

Megjegyzés

/

0,09–18

0,06–3,1 (0,28)

35–240 (95)

1,0–2,8

2,4–8,0 mEq/liter

10–33 (20)

52

7–10

2,0–13 (4,5)

185–680

0,2–0,6

0,2–1

14

>400

>250

3,4–16

2–6



Metamfetamin


Vegyület

§ 521

5–15

4–10

<0,5

0,13–1,0

0,34

Procainamid

Promethazin

Propoxyphen

Propranolol

1–3

>1

1

10–16

20–50

20–50

Primidon

10–19 30

1–5

Pentobarbital

10–20

0,1–0,6

Paroxetin

46

6–40

8–12 (metabolit)

Oxcarbamazepin

0,2–8,0

0,05–1,0

Phenytoin

0,1–1,4

Oxazepam

Phenobarbital

0,1–0,4

Olanzapin

0,5–1,3

0,15

0,3–0,4

400

0,01–0,24

0,05–0,25 (0,18)

Nortriptylin

0,1 0,1

Phencyclidin

<0,1

Nifedipin

0,05–0,15

Morfin

<90

0,1–0,2

Mirtazapin

0,044

0,05–0,1

Midazolam

Nikotin

12–18

0,03–0,5

Metoprolol

Naproxen

0,08 0,03–0,4

200 mg/dl


MDMA


A vegyület bomlékonysága miatt a minta fagyasztása szükséges.

Jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.

Transzdermális tapasz használata esetén a toxikus koncentrációk alacsonyabbak

Rákos betegek: 0,7 mg/l (tolerancia)

Megjegyzés

2–4

>2 (anyavegyület)

2,4–12

17–260 (100)

65

>70

>60

0,3–25

10–51

0,7–4,6

Jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.

2,5 (anyavegyület) A 10-OH-carbamazepin metabolit krónikus adagolás esetén akku92 (metabolit) mulálódhat, az anyavegyület nem.

4,4–6,1 (5,3)

1,0–4,9

1,6–4 (3,8)

0,15–0,27

1,4–63

0,1–4

2,1–12

0,07–0,35

4,7–142

0,6–2,8 (1,8)

200–630 mg/dl


/

Metanol

Vegyület


§


<3

1–10

0,04–0,11

10–300

<0,5

0,2–1,0

4,0–10

0,14–2,6

30

0,1–0,8

2–27

50–100 (plazma) 27–50 (teljes vér)

<1

0,1–1,0

<0,3

<0,3

Vegyület

Quinidin

Quinin

Risperidon

Szalicilát

Sertralin

Temazepam

Theophyllin

Thioridazin

Topiramat

Tramadol

Triklór-etilén

Valproinsav

Venlafaxin

Verapamil

Zaleplon

Zolpidem

0,07–0,7

1–4

6–12

52–148 (hepatotox.) 482–2120 (kóma)

330

0,1–0,9

2,8–14

>20

1

>200

1,8

>10

6–10


>1

>1

0,9–85 (11)

6,6–89 (45)

720–1969

20–640 (250)

1,4–23

2,4–10 (4,0)

>50

3–14

>1,5 (anyavegyület)

400–7300 (600)

6–24

10–45




A klorálhidrát metabolitja. Jelentõs a posztmortem redisztribúció, ezért a májban mért koncentráció ismerete hasznos lehet.



Betitrált arthritises betegekben magasabb koncentrációk mérhetõk (44–330)

Megjegyzés


523

60–170 60–170 60–170 20–170 mg/bélyeg* mg/bélyeg* mg/bélyeg* mg/bélyeg

20–170 mg/bélyeg

0,01–6%* 0,5–10%

5–55%

3–35%*

25–90%

2–55%*

na.

0,01–6%* 0,1–6%

20–55%+

5–25%*

25–90%*+

na.

0,01–6%* 0,1–6%

20–55%+

7–30%*

20–80%*+

20–60%*

10–70%*

na.

0,02–12% 0,2–4%*

10–55%*

10–80%

1–45%*

15–60 mg/tabl. 4–30 mg/tabl.

20–60 mg/tabl. 4–30 mg/tabl. 1–45%*

na.

4–100* mg/tabl. 40–85% na.

2006

na.

20–100* mg/tabl. 30–85% na.

2005

2–35%*

na.

30–100* mg/tabl. 15–75% 20–60 mg/tabl.* na.

2004

20–60%+

10–50%

20–90%+

10–80%

0,5–35%*


na.

20–90* mg/tabl. 20–85% na.

2008

30–60%+

10–45%

25–95%+

2–40%

0,2–80%*

0,5–50%*

10–45 mg/tabl. na.

na.

na. na.

na.**

2009

na.

30–80 mg/bélyeg

na.

0,02–12%* 0,02–10%* 0,02–10%* 0,2–9%* 0,3–7% 0,1–10%

10–70%+

7–40%

20–80%+

5–80%

0,5–50%*


na.

10–120* mg/tabl. 25–85% na.

2007


* A hatóanyag-tartalom az ügyek legalább 90%-ában a fenti határokon belül található ** A 2008. évig az ecstasy tablettákban leggyakrabban az MDMA hatóanyag fordult elõ, 2009-ben a leggyakoribb hatóanyag az mCPP volt + A nagy tétel a 100 gramm feletti mennyiségeket jelöli (a korábbi években 10 gramm volt a határ)

0,01–6% 0,5–10%

LSD

0,01–6% 1–20%

0,01–6% 1–20%

0,01–4% 1–20%

10–55%*

20–80%*

Marihuana (THC) Hasis (THC)

10–65%*

20–80%*

20–80%*

4–50%*

10–65%*

50–80%*

na.

40–100 mg/tabl.

változatlan na.

30–110* mg/tabl. 30–90% na.

2003

20–100 mg/tabl. 5–80% na.

2002

Heroin (fogyasztási adag) 5–65%* Heroin (nagy tételek)

Kokain (nagy tételek)

5–25 mg/tabl.* 1–25%*

5–25 mg/tabl.*

5–25 mg/tabl.* 1–20%*

50–80 mg/tabl.* 85–113 mg/tabl.

50–80 mg/tabl.* 85–113 mg/tabl.

50–100 mg/tabl.* 5–80% 50–80 mg/tabl.* 85–113 mg/tabl.

2001

/

Amfetamin 2–35%* (speed por) Metamfetamin (piko, ice) Kokain 0,5–65%* (fogyasztási adag)

50–100 mg/tabl.*

MDMA (ecstasy tabletta) Ketamin (por) MDA (ecstasy tabletta) MDE (ecstasy tabletta) mCPP (ecstasy tabletta) Amfetamin (tabletta)

2000

1999

50–100 mg/tabl.*

Hatóanyag

28-5. táblázat A Bûnügyi Szakértõi és Kutatóintézetben és a regionális kábítószer-vizsgáló laboratóriumokban vizsgált feketepiaci kábítószer-készítmények átlagos hatóanyag-tartalmának alakulása 1999 és 2009 között

524

§

§ 28-6. táblázat

ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATOK, DIAGRAMOK A kábítószerek szervezetbe juttatásának módozatai

Belélegzik

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Nitrogénoxidul (N2O) Heroin gõze Hasisolaj gõze Kokain (Crack) füstje Ópium füstje Alifás nitritek (izobutil-nitrit, amil-nitrit) gõze (Kokainhidroklorid + szódabikarbóna vízzel hevítve) Illékony folyadékok, ipari oldószerek (xylol, toulol stb.) gõze PCP (phencyclidin: ketamin) gõze

Eszik, isszák

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

LSD (cukorka, bélyeg, tabletta) Amphetamin (béta-fenilizopropilamin) tabletta, oldat MDMA (metilén-dioximetamfetamin: Extasy) tabletta, oldat MDA (metilén-dioxiamfetamin) tabletta, oldat MTA (metilén-trimetoxiamfetamin) tabletta, oldat Maszlagfélék fõzetének oldata Marihuana tea Hasispor ételhez keverve Kuszkusz (kakukkfû) fõzete Psylocibe mexicana (mexikói gomba) forrázott fõzete Peyotl (varázskaktusz) fõzete Szerecsendió reszeléke ételhez (joghurt) keverve Mákfõzet PCP (Phencyclidin: ketamin) tabletta

Bedörzsölik

¡ Kokainpaszta (40–80% tartalmú kokainszulfát), nyálkahártyából szívódik fel ¡ Haoma (Aslepias syrica) nedve + mészbõl készített paszta

Injektálják

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Morfin intras subcutan Heroin intravénásan és vénásan ésubcutan Opium tinktura intravénásan Mescalinfõzet intravénásan PCP (Phencyclidin) intravénásan Kokain + heroin keveréke (Speedball) intravénásan MPTP (Culprit: metil-fenil-tetrahidro-piridin) intravénásan

Rágcsálják

¡ ¡ ¡ ¡

Kokain (levélhamu + melegített cocalé) Kawa-kawa (kábítóbors gyökere) Bétel (bételdió + mész) Kath (Cath edulis cserje levele)

Szippantják

¡ Kokain (kokain hydroklorid) ¡ Kohaba (Piptadénia peregrina szárított levél õrleménye)

Füstjét szívják

¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Marihuana-cigaretta Hasis-cigaretta, pipa Mescalin-cigaretta, pipa Peyotl (varázskaktusz) cigaretta Hajnalkamag cigaretta, pipa

/

525

526

/

§


28-7. táblázat

Életkor-meghatározó táblázat. I. (Harsányi L, Földes L) ÉLETKOR-MEGHATÁROZÓ TÁBLÁZAT FELKARCSONT

ÉLETÉV

KOPONYATETÕ BELSÕ FELSZÍN VARRATELCSONTOSODÁS

20

Velõüreg kúpjának magassága

Üregképzõdés a tub. maiusban

SZEMÉREMCSONT FACIES SYMPHYSEOS

Felszíni változások

Szegélyképzõdés a ramusok irányában

COMBCSONT

Szerkezeti változások

Üregképzõdés

0,0–0,0

25

I. fázis

I. fázis

M = 26,25

M = 26,25

Ép haránt bordák és barázdák

Teljes áthajlás a ramusok irányába I. fázis

30

M = 31,40 A fasc. troch. és arciform. igen sûrû lécrendszert képez

35 I. fázis A velõüreg kúpja a collum chirurgicum alatt van, vagy azt megközelíti

40

II. fázis

M = 41,11 (21–61)

II. fázis

50

A velõüreg kúpja a collum chirurgicum magasságában vagy 1/4 távolságra a collum chirurgicum és epiphysis vonal között

3,0–3,9 (±13,23) 4,0 (±14,05)

65

Esetleg kezdõdõ felritkulás

M = 46,51 (41–51)

M = 46,51 (41–51)

III. fázis

A ramusok irányában kialakult perem

M = 51,06 (45–56)

M = 51,06 (45–56)

III. fázis

M = 52,28 (44–60)

55

60

A ramusok irányában az elhatárolás kialakulóban

M = 44,00 (36–51)

II. fázis

2,6–2,9 (±16,40)

45

1,6–2,5 (±14,46)

II. fázis Részleges eredeti struktúra, bordázottság és árkoltság tûnõben

A fasc. troch. és arciform. csontlécek ritkultak, az eredeti szerkezet fellazult

III. és IV. fázis

III. és IV. fázis

M = 56,04 (49–70) A velõüreg kúpja az epiphysisvonalig terjedhet

M = 56,04 (49–70) Felritkulás és kezdõdõ öregképzõdés

M = 59,77 (49–70)

M = 59,77 (49–70) V. és VI. fázis M = 61–61,06 (55–71)

A velõüreg kúpja az epiphysisvonal felett

Lencsényi, borsónyi, babnyi üreg Elvékonyodott corticalis

Transparentia

III. fázis

M = 52,60 (47–58)

Eredeti struktúra csak granulatiós nyomokban, határozott dorsalis és ventralis peremek

M = 52,60 (47–58)

IV. fázis

IV. fázis

M = 56,00 (49–63)

M = 56,00 (49–63)

IV. fázis A collum medialis A troch. maiorban üreg harmadában nagy üreg, caput fem-ban felritkulás a csontgerendázat erõsen felritkult

M = 58,14 (51–64)

V. és VI. fázis M = 61–61,06 (55–71)

III. fázis A collum medialis középsõ részén felritkulás és kis üreg kialakulása

Interaktív felszín, szekunder felrakódás, ventralis és dorsalis peremek teljesen kialakultak A ramusok ossis ischii felé hegyes szögben elhatárolt perem

V. fázis

V. fázis

V. fázis

M = 63,34 (57–70)

M = 63,34 (57–70)

A collumban az eredeti csontgerendázat cellularis roncsai

A troch. maiorban babnyi üreg, fejben foves alatt felritkulás, üreg

VI. fázis

VI. fázis

M = 67,77 (57–79)

M = 67,77 (57–79)

Az üregek nagyobbodnak, összefolynak – corticalis elvékonyodik

A troch. maiorban coricalisig hatoló üreg

M = 68,54 (61–76)

70

Teljesen elsimult, erodált felszín, a ventralis és dorsalis peremek a felszín fölé emelkednek

Transparentia

75

80

(Harsányi L. és Földes V. után)

§ 28-8. táblázat


/

527

Életkor-meghatározó táblázat. II.

I.

II.

I.

II.

III.

IV.

III.

IV.

V.

VI.

V.

VI.

A felkarcsont közeli végének életkori fázisai. A velõüregkúp és a csontgerendák közötti üregképzõdés változásai. (I-VI-ig)

A combcsont közeli végének életkori fázisai. A velõüregkúp és a csontgerendák közötti üreg képzõdés változásai (I-VI-ig).

528

/


28-9. táblázat

Életkor-meghatározó táblázat. III.

A szeméremcsont életkori fázisai. A felszíni és szegélyképzõdési változásai (I-V-ig)

§

§ 28-10. táblázat

ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATOK, DIAGRAMOK A medencecsont nemi különbségei

Férfi medence

Nõi medence

/

529

530

/

§


28-11. táblázat

A koponya nemi különbségei

Koponyarészek

Férfi

Nõ

A koponya átlagos súlya

755 g

595 g

A koponya átlagos térfogata

1450 ml

1300 ml

A koponycsontok általában

Erõsebbek, vastagabbak, az izomtapadási érdességek kifejezettek

Gyengébbek, vékonyabbak, az izomtapadási érdességek kevésbé fejlettek

Fali dudor

Gyenge

Kifejezett

Csecsnyúlvány

Nagyobb

Kisebb

Homloksík

Inkább hátrafelé nõ

Inkább függõleges

Homlokdudor

Gyenege

Kifejezett

Orrgyök

A glabellaris tájékhoz képest behúzódott

Behúzódás nincs vagy csekély

Az orbitabemenet alakja

Szabálytalan négyszögletes

Kerek

Az orbita peremei

Lekerekítettek

Élesek

Az arckoponya egészben

Az agykoponyához viszonyatva relatíve nagyobb

Az agykoponyához viszonyítva relatíve kisebb (ezért az orbiták nagyobbaknak tûnnek) Kisebb

Állkapocs

Nagyobb

Állkapocs-szöglet

Derékszöghöz közelít (öregkorban a Tompaszögû fogak kihullása és az állkapocs sorvadása miatt férfiakon is tompszügû lesz az angulus)

Metszõfogak

Szélesebbek

Keskenyebbek

Szemfogak

Hosszabbak

Rövidebbek

Õrlõfogak

Az alsó molarisok, különösen III. gumóinak száma gyakran kevesebb a szokásosnál



/

531

A medence nemi különbségei

Medencerészek

Férfi

Nõ

A medence csontjai általában

Erõsebbek, izomtapadási érdességek kifejezettebbek

Gracilisabbak, izomtapadási érdességek kevésbé kifejezettek

Csípõlapátok

Inkább függõlegeshez közelítenek

Nagyobb mértékban kifelés dõlnek

Crista iliaca

Inkább S alakban görbült

Medencebemenet

Keskeny, kártyaszív alakú

Haránt ellipszis alakú

A medence ürege

Hosszabb, szûkebb

Alacsonyabb, tágasabb

Keresztcsont

Magasabb, keskenyebb, egyenletes hajlású

Alacsonyabb, szélesebb, hajlása rendszerint a III. keresztcsigolya magasságában megtört

Incisura ischiadica major

Szûkebb, az alkotó csontszéek hegyesszögben találkoznak, alakja U-hoz hasonló

Csaknem derékszögû, nyitott

Foramen obturatum

Ovális, hosszabbik tengelye függõleges

Alacsony, széles, háromszögletû

Acetabulum

Nagyobb, szélesebb és inkább oldalfelé tekint

Kisebb, helyzete inkább anterolateralis

Angulus pubis

Hegyesszögû

Derékszögû, illetve tompaszögû

28-13. táblázat

A combcsont nemi különbségei

Comcsontészek

Férfi

Nõ

A caput femoris verticalis átmérõje

>45,5 mm

<41,4 mm

Collo-diaphysis szög

127–135°

112–125°

Linea aspera

Igen erõteljes, durva

Enyhébben kifejezett

532

/

§


28-14. táblázat

A halál idõpontjának megállapítása. I.

95%-os toleranciahatár (± h)

Hõmérséklet-halál idõpont, vonatkozó nomogram Hõmérséklet-tartomány £ 23 °C

Normogram (Henssge és mtsai, 2002)



/

533

A halál idõpontjának megállapítása. II.

95%-os toleranciahatár (± h)

Hõmérséklet-halál idõpont, vonatkozó nomogram Hõmérséklet-tartomány £ 23 °C

Példa normogram (testsúly 90 kg, végbél-hõmérséklet 26,5 °C, külsõ hõmérséklet 12 °C a: A végbélben mért hõmérsékletet a környezeti hõmérséklettel összekötõ egyenes egy pontban metszi a normogram vonalát (c). b: A vonalkeresztbõl kiinduló egyenes, a kört 45°-ban metszi, majd a c és az a vonalakon áthaladva eléri a 90 kg-nak megfelelõ standard ívet, 15,8 óra értéknél. A 95% toleranciahatárnál – figyelembe véve a ± 2,5 órát – a feltételezett halál idõpontja 13 és 18,6 óra közé tehetõ

534

/

§


28-16. táblázat

Néhány jelentõsebb gyógyszer-gyógynövény interakció

Gyógyszer

Gyógynövény

Következmény

Teendõ

Orális antikoagulánsok

páfrányfenyõ (Ginkgo biloba) fokhagyma (Allium sativum)

vérzési idõ növekedhet

szoros monitorozás, mûtét elõtt kontraindikált

SSRI antidepresszánsok, egyéb szerotonerg hatású szerek

orbáncfû (Hypericum perforatum)

szerotonerg hatás fokozódása, szereotonerg szindróma

követés

HIV-ellenes szerek


hatáscsökkentés

kontraindikált

Immunoszuppresszív szerek


hatáscsökkentés

kontraindikált

Digoxin, digitoxin


hatáscsökkentés

követés

Orális fogamzásgátlók


áttöréses vérzés

követés, egyéb védekezési módok alkalmazása

Orális antidiabetikumok, inzulin

magas rosstartalmú hashajtók és élelmiszerek

vércukorszint-csökkenés inzulinigény mérséklõdése

vércukorszint ellenõrzése

Orálisan alkalmazott szteroidok

édesgyökér (Glycyrrhiza glabra)

szteroidok plazmaszintjének emelkedése

tartós alkalmazás mellzése

MAO-gátlók

ginszeng (Panax ginseng)

fejfájás, tremor

kontraindikált

29. Fogalomtár Sótonyi Gergely

Adatkezelés: az alkalmazott eljárástól függetlenül a személyes adatok felvétele és tárolása, feldolgozása, hasznosítása (ideértve a továbbítást és a nyilvánosságra hozatalt); adatkezelésnek számít az adatok megváltoztatása és további felhasználásuk megakadályozása is

Anonimizált genetikai adat: olyan adat, amely nem kapcsolható azonosítható személyhez

Adatkezelõ: a betegellátó, az intézményvezetõ, az adatvédelmi felelõs, illetve az adatkezeléssel általuk megbízott egyéb személy, a tolmács és a jeltolmács, valamint a külön törvény alapján adatkezelésre felhatalmazott személy vagy szerv vezetõje

Aránytalanul súlyos teher: amikor az elmaradt egszségügyi beavatkozást egy késõbbi idõpontban – esetleg nagyobb kockázattal – mégis szükséges elvégezni

Adatvédelem: az egészségügyi ellátás során az ellátást végzõ tudomására jutott személyes és egészségügyi adatok bizalmasan kezelendõk. A törvényszint szabályozás az adatok kezelésérõl és védelmérõl szóló 1997. XLVII. törvényben valósul meg. Agyhalál: az agy – beleértve az agytörzset is – mûködésnek teljes és visszafordíthatatlan megszûnése AIDS: szerzett immunhiányos tünetcsoport Akasztás: a nyak összenyomatása kívülrõl ható fizikai erõre, melyet a testsúly húzása fejt ki a nyakra helyezett testen kívül rögzített eszköz közvetítésével Allél: egy gén alternatív formái, melyek egy bizonyos kromoszóma azonos lókuszán fordulnak el. Az allélek ugyanazt az öröklõdõ jelleget szabályozzák, az AB0 vércsoportot pl., de ennek a jellegnek a különbözõ típusait hozzák létre, pl. az A, B és 0 vércsoportot

Apasági valószínûség: százalékos kifejezése a vitatott apasági ügyben felmerülõ vélelmezett apa biológiai apaságának

Baleseti rokkantsági nyugdíj: arra az jogosult, aki munkaképességét 67%-ban túlnyomóan üzemi baleset következtében elvesztette Balzsamozás: a rothadás és az önemésztés folyamatának gátlása különféle kémiai szerekkel (formalin, alkohol, fenol, szublimát stb.) Beavatkozás: azon megelõzõ, diagnosztikus, terápiás, rehabilitációs vagy más célú fizikai, kémiai biológiai vagy pszichikai eljárás, amely a beteg szervezetben változást idéz vagy idézhet elõ, továbbá a holttesten végzett vizsgálatokkal, valamint szövetek, szervek eltávolításával összefüggõ eljárás Bernstein: I. szabály: az utódokban csak olyan jellegek lehetnek jelen, amelyekkel a szülei rendelkeznek, ezért a gyermek azon jellegeit, mellyel anyja nem rendelkezik, nemzõ apjától kell örökölnie. II. szabály: ha a gyermekben egy jelleg homozigóta formában van jelen, úgy a kérdéses tulajdonság mindkét szülõben felismerhetõ kell, hogy legyen

536

/


Beteg: az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevõ vagy abban részesülõ személy, függetlenül aktuális egészségi állapotától Betegellátó: a kezelést végzõ orvos, az egészségügyi szakdolgozó, az érintett gyógykezelésével kapcsolatos tevékenységet végzõ egyéb személy, a gyógyszerész Betegjogi képviselõ: a betegek érdekeit élettel összefüggõ etikai kérédseit tanulmányozó tudományterület, amely különösen az orvosi gyakorlat, az orvosbiológiai kutatások, a biotechnológia, a géntechnológia és az egészségpolitika filozófiai-etikai problémiával foglalkozik Betegjogok: szabályozzák, hogy az állampolgárok milyen módon érvényesíthetik emberi jogaikat az egészségügyi ellátás során Biológiai halál: az alapvetõ életmûködések hiányoznak, helyreállításukra megalapozott lehetõség kizárt Biobank: emberi biológiai anyagmintákat tartalmazó gyûjtemény. Minden biológiai humán mintát felölelõ gyûjteményt biobankként kell mûködtetni Bioetika: az etikát minden olyan területre kiterjeszti, amelyben a biológiai felhasználás szóba kerül. Az egészségügyi etikánál bizonyos területeken - orvosbiológiai kutatás, biotechnológia, géntechnológia, egészségpolitika, filozófiai-etikai kérdései – szélesebb területet fog össze Biológiai amyagminta: minden olyan humán anyagminta, amely azonosítható azzal a személlyel, akitõl származik Biztosítás: anyagi ellenszolgáltatás ellenében jogszabályi kötöttségek szerint egy elõre nem várt, kockázatszerûen jelentkezõ esemény esetén a kár, illetve hátrány ellenszolgáltatásszerû elhárítása vagy csökkentése Biztosítási szolgáltatás: biztosító társaság, illetve biztosító szövetkezet biztosítási szerzõdés megkötésére és teljesítésére irányuló tevékenysé-

§ ge, ideértve a biztosítási alkusz és a biztosítási szaktanácsadó részére végzett tevékenységet is. Biztosított: a társadalombiztosítási törvény rendelkezései szerint így nevezzük mindazokat, akik a törvény erejénél fogva kötelezõ jogviszonyba kerülnek a társadalombiztosítással, illetve akik számára a törvény lehetõvé teszi, hogy megállapodással egészségbiztosítási jogviszonyt hozzanak létre, illetve szolgálati idõt szerezzenek. Emellett a köznyelv biztosítottnak nevezi mindazokat is, akik az egészségbiztosítási ellátásaira, szolgáltatásaira anélkül jogosultak jogszabály alapján, hogy maguk biztosítottak lennének Bûncselekmény: az a szándékosan vagy gondatlanságból elkövetett cselekmény, amely veszélyes a társadalomra és amelyre a törvény büntetés kiszabását rendeli Büntetõ eljárási jog: biztosítja a bûncselekmények gyors és hatékony felderítését, elkövetõinek felelõsségre vonását és a Magyar Köztársaság büntetõ törvényeinek helyes alkalmazását Büntetõjog: az a jogágazat, amely az állami, a társadalmi és a gazdasági rendet az állampolgárok személyét a jogait védi az azokat sértõ vagy veszélyeztetõ magatartásokkal szemben Családi jog: szabályozza és védi a házasság és a család intézményét, illetve az ezzel összefüggõ vagyoni viszonyokat Cselekvõképesség: cselekvõképes mindenki, akinek cselekvõképességét a törvény nem korlátozza vagy nem zárja ki; aki cselekvõképes, saját akarat-elhatározásával, a saját nevében szerezhet jogokat, vállalhat kötelezettségeket, maga köthet szerzõdést vagy tehet más jognyilatkozatot Cselekvõképtelenség: cselekvõképtelen az a kiskorú, aki tizennegyedik életévét nem töltötte be, valamint az is, akit a bíróság az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége állandó jellegû teljes hiánya miatt cselekvõképességet kizáró gondnokság alá helyezett; és gondnokság alá helyezés nélkül is cselekvõképtelen az, aki olyan állapot-

§ ban van, hogy az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége teljesen hiányzik CT: a tomográfia a test egy kiválasztott rétegnek röntgenvizsgálata. A komputertomográfia során a készülékben egy röntgencsõ a beteg körül körpályán mozogva keskeny sugárnyalábokat bocsát ki, hogy a vizsgálandó réteget minden irányból átsugározza. A mért sugárgyengülésbõl computer segítségével megjelenthet az átsugárzott testréteg képe Dajkaterhesség: egymással házastársi, illetõleg élettársi kapcsolatban álló mindkét személy ivarsejtjeibõl testen kívül létrehozott embrió más nõ – dajkaanya – méhébe történõ beültetése az embriót létrehozó pár érdekében történõ kihordás céljából Diploid: olyan kromoszóma állapot, melyben mindegyik kromoszómafajta kétszeres mennyiségben van jelen DNS: Dezoxiribonukleinsav, a komplex kémiai anyag, mely a kromoszómákban található. Sorokba rendezõdött igen nagyszámú, parányi alegységekbõl áll. A sor mérete és az alegységek szervezõdése a soron belül jellemzõje az egyednek DNS-ujjlenyomat (fingerprint): a genetikai profil-vizsgálat leírásához, a multilkusz szondás elemzésébõl származó DNS-fragmentumok komplex rajzolatainak szûkebb értelmezése DNS-próba: általában ismert szekvenciájú DNS-darabka, mely valamilyen kimutatásra alkalmas módon kerül megjelölésre Donor: az a személy, aki szervet, szövetet adományoz más személybe történõ átültetés céljából, illetve akinek testbõl halála után szervet vagy szövetet távolítanak el más személy testébe történõ átültetés céljából Dopping: tiltott teljesítményfokozás. Az eredmények fokozása érdekében olyan eszközök alkalmazása történik, amelyek bizonytalan teljesítménynövelés mellett egészségkárosodást is okozhatnak

FOGALOMTÁR

/

537

EDAX: Energiadiszperziós röntgenanalízis Egészségügyi adat: az érintett személy testi, értelmi és lelki állapotára, kóros szenvedélyére, valamint a megbetegedés, illetve az elhalálozás körülményeire, a halál okára vonatkozó, az érintett által vagy róla más személy által közölt, illetve az egészségügyi ellátóhálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat; továbbá az elõzõekkel kapcsolatba hozható, azokat befolyásoló mindennemû adat (pl. magatartás, környezet, foglalkozás, valamint a szexuális szokásokra vonatkozó adat) Egészségügyi dokumentáció: az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi dolgozó tudomására jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától Egészségügyi dolgozó: az orvos, a fogorvos, a gyógyszerész, az egyéb felsõfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkezõ személy, továbbá a beteg ellátását végzõ vagy az abban közremûködõ egészségügyi szakképesítéssel rendelkezõ személy Egészségügyi ellátás: a beteg adott egészségi állapotához kapcsolódó egészségügyi szolgáltatások összessége Egészségfejlesztés: az egészségi állapot, az életminõség javítása, valamint az egészség védelme a betegségek és sérülések megelõzésével, valamint egészségnevelés útján Egészségsértés: akkor jön létre, ha külsõ behatás vagy biológiai tényezõk eredményeképpen testi vagy lelki mûködészavar, kóros állapot alakul ki Egészségügyi hatóság: az Állami Népegészségügyi- és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) illetékes szervei Egészségügyi intézmény: a jogi személyiséggel rendelkezõ, valamint a fekvõbeteg- szakellátást

538

/


nyújtó jogi személyiséggel nem rendelkezõ egészségügyi szolgáltató Egészségügyi intézmények fenntartója: az, aki az alapítói jogokat, a létesítés, az átszervezés, illetve a megszüntetés, az intézmény költségvetésével kapcsolatos jogokat, az intézmény vezetõinek (helyetteseinek) tekintetében a munkáltatói jogokat gyakorolja, az intézmény mûködését szabályozó dokumentumokat (pl. szervezeti és mûködési szabályzat, házirend) jóváhagyja, valamint az intézmény mûködését folyamatosan felügyeli és ellenõrzi Egészségügyi szolgáltatás: minden olyan tevékenység, amelynek célja az egyén egészségének megõrzése, továbbá a megbetegedések megelõzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelõzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdõellátások kiszolgálását. a mentést és betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a mûvi meddõvé tételt, valamint az emberen végzett orvostudományi kutatásokat is Egészségügyi szolgáltató: a tulajdoni formától és a fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására az egészségügyi hatóság által kiadott mûködési engedély alapján jogosult jogi személy, jogi személyiség nélküli szervezet és minden olyan természetes személy, aki saját nevében nyújtja a szolgáltatást Egészségügyi törvény: célja, hogy megállapítsa a Magyar Köztársaságban az egészségügyre vonatkozó alapvetõ rendelkezéseket és szabályozza a lakosság egészségének védelmével kapcsolatos jogokat és kötelezettségeket EGT-állam: az Errópai Unió tagállama és az Európai Gazdasági térségrõl szóló megállapodásban részes más állam, továbbá olyan állam, mely-

§ nek állampolgára az Európai Közösség és tagállamai, valamint az Európai Gazdasági Térségrõl szóló megállapodásban nem részes állam között létrejött nemzetközi szerzõdés alapján az Európai Gazdasági Térségrõl szóló megállapodásban részes állam állampolgárával azonos jogállást élvez Elektroforézis: a töltéssel rendelkezõ molekulák, megfelelõ közegben, elektromos erõtér hatására történõ elválasztása, pl. agaróz- vagy poliakrilamid gélelektroforézis Elmebetegség: többnyire tartós megbetegedés, melyben a pszichés mûködések romlása oly mértékû lehet, hogy súlyosan megzavarja a kognitív funkciókat (észrevevés-gondolkodás- ítéletalkotás stb.), ezáltal a valósággal való megfelelõ kapcsolatfelvételt, az érzelmi-hangulati életet és az akarati megnyilvánulásokat, valamint a normális életvitelhez szükséges alkalmazkodást Elsõsegély: a hirtelen bekövetkezett egészségkárosodások helyszínén, az egészségügyi szakellátás megkezdése elõtt, az élet megmentése, az életveszély elhárítása, a szervezet károsodásának mérséklése, a szenvedés enyhítése érdekében végzett beavatkozás Emberen végzett osrvostudományi kutatás: célja a betegségek kórismézésének, gyógykezelésének, megelõzésének és rehabilitációjának javítása, okainak és eredetének jobb megismerése, beleértve olyan beavatkozásokat és megfigyelési módozatokat is, amelyek eltérnek a megszokott egészségügyi ellátás során alkalmazottaktól, illetõleg, amelynek során még nem teljesen ismert és kivizsgált hatású tényezõket (hatóanyagok, anyagok, eszközök, eljárások, módszerek, körülmények, feltételek) alkalmaznak. Embrió: minden élõ emberi embrió a megtermékenyítés befejezõdése után a terhesség 12. hetéig Embrionális õssejtek: az ivarsejtek egyesülése utáni, általában a beágyazódásig tartó idõszak sejtjei, amelyek totipotenciával rendelkeznek. Embrionális õssejt nyarhatõ in vitro fertilizáció (IVF) eredményeként létrejött embrióból történt sejtbiopsiával, az IVF során keletkezett, beülte-

§ tésre nem szánt, lefagyasztott és megsemmisítésre váró embriók felhasználásával, illetve testi (szomatikus) sejtmagátvitellel. ETT ISZT: az orvosi szakkérdések felülvizsgálati fóruma az Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Szakértõi Testülete Eutanázia: az orvos által szánalomból és részvétbõl végzett olyan cselekmény, amely egy másik ember életének kioltását a halálba segítést (aktív) vagy halni hagyását (passzív) jelenti Életfenntartó beavatkozás: a beteg életének mesterséges módon történõ fenntartására, illetve egyes életmûködéseinek pótlására irányuló egészségügyi szolgáltatás Életmentõ beavatkozás: sürgõs szükség eseté a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi szolgáltatás Élõ végrendelet (living will): egészséges állapotban, ajogszabály által megszabott formában, egy késõbb esetlegesen bekövetkezõ, akaratnyilvánításra képtelen állapot esetére tett nyilatkozat, melyben a nyilatkozó dönthet arról, hogy szerveit, szöveteit a halál bekövetkezése után átültetéshez felhasználhatják-e, visszautasíthat gyógykezelést, helyettes döntéshozót nevezhet meg Felelõsség: általában a társadalom védekezése a társadalmi érdekekkel ellentétes helyzetekkel, illetve magatartásokkal szemben Felnõtt típusú össejtek: õssejtek, amelyek méhlepénybõl, köldökzsinórvérbõl vagy élõ személytõl (csontvelõ, vér) nyerhetõk. A felnõtt típusú õssejtek általában multipotensek, totipotenciával biztosan nem rendelkeznek Fulladás: a légzés bármely külsõ vagy belsõ okból bekövetkezett zavara, majd megszûnése Gaméta: a reproduktív folyamatban részt vevõ sejt: a nõi gameta az ovum (pete), a férfi gaméta pedig a spermatozoon (ondószál)

FOGALOMTÁR

/

539

Gén: az öröklõdés alapvetõ fizikai és funkcionális egysége. A gének vezérlik az egyén öröklõdõ jellegeinek kialakulását. A gén DNS-sorból épül fel, és mindegyik génnek meg van a maga saját specifikus elhelyezkedése az egyes különálló kromoszómákon Genetikai szûrés: széleskörû, rendszeres genetikai vizsgálat, államilag végrehajtott program keretében. Célja tünetmentes személyek esetében a genetikai jellemzõk feltérképezése Genetikai teszt: a csírasejt eredetû DNS-, illetve kromoszómavariánsok és ezek specifikus fehérjetermékeinek kimutatását célzó laboratóriumi vizsgálat. A genetikai tesztvizsgálatok kimutatják vagy elõre jelzik a károsan befolyásoló hatásokat Génfeltérképezés: egy különálló kromoszómán a különbözõ gének relatív elhelyezkedésének meghatározási folyamata Genetikai kód: az öröklõdést meghatározó információ Genetikai profilirozás-profilvizsgálat: egy DNS-analizálási módszer. Magában foglalja a DNS struktúra felaprítását alegységekbõl álló sorokat tartalmazó apró fragmentumokra. A sorok mérete és szervezõdése jellemzõ az egyénre. Láthatóvá téve ezeket a DNS-csoportokat a számos biokémia módszer egyikével, feltárul az illetõ egyén genetikai profilja Genom: az élõlény DNS-ének összessége. A sejtmagi genom a sejtmagban található DNS összessége. A mitokondriális genom a mitokondrium teljes DNS-e Genotípus: egy adott lókuszon elõforduló, az egyedrejellemzõ „gének” együttese Gondatlanság: két fokozata van: a) tudatos gondatlanságról beszélünk, ha valaki elõre látja magatartásának lehetséges káros következményeit, de könnyelmûen bízik azok elmaradásában; b) hanyagságról beszélünk, ha valaki magatartásának lehetséges káros következményeit

540

/


azért nem látja elõre, mert a tõle elvárható figyelmet vagy körültekintést elmulasztja Gyógykezelés: minden olyan tevékenység, amely az egészség megõrzésére, továbbá a megbetegedések megelõzése, korai felismerése, megállapítása, gyógyítása, a megbetegedés következtében kialakult állapotromlás megakadályozása, szinten tartása vagy javítása céljából az érintett egyén közvetlen vizsgálatára, kezelésére, ápolására, orvosi rehabilitációjára, illetve mindezekek érdekében az érintett vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdõellátások kiszolgáltatását, a mentést és betegszállítást, valamint a szülészeti ellátást is Fragment: a DNS egy kisebb darabkája Halál: amikor a légzés, a keringés és az agymûködés teljes és végleges megszûnése miatt a szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul Halottvizsgálat: a halál bekövetkezését halottvizsgálattal kell megállapítani. A halálokra vonatkozó megállapításokat a halottvizsgálati bizonyítvány tartalmazza

§ vércsoportú egyén az A vércsoport génjét az egyik kromoszómán bírja, míg a B vércsoportét a másik kromoszómán, az AB0 vércsoportot megszabó lókusznál Hibridizáció: az a folyamat, melynek során az egymásnak megfelelõ, egyszálú DNS-ek összekapcsolódva kettõs szálú DNS-t hoznak létre Hirtelen halál: akkor következik be, ha látszólag egészséges egyén, kimutatható külsõ ok nélkül, rövid idõn belül meghal. Homológ kromoszómák: egyezõ kromoszómák, egyik az anyától, másik az apától származik, mindegyik ugyanazokat a géneket hordozza Homozigóta: a homológ kromoszómákon egy adott lókusznál két azonos génformát (allélek) birtokló egyén Hospice-ellátás: a haldokló beteg gondozása, célja a hosszú lefolyású, halálhoz vezetõ betegségben szenvedõ személy testi, lelki ápolása, életminõségének javítása, szenvedéseinek enyhítése és emberi méltóságának halálig való megõrzése Hospice-gondozás: a haldokló fizikai, spirituális és szociális ellátása, gondozása

Halottvizsgálati bizonyítvány: a halál okára az alap- és kísérõbetegségre vonatkozó bejegyzéseket tartalmazó formanyomtatvány. A halottvizsgálatot végzõ orvos állítja ki

Human Genom Program: az emberi géntérkép megvalósítása

Haploid: olyan kromoszóma állapot, melyben mindegyik kromoszóma csak egy példányban van jelen

Humán Reprodukciós Bizottság: az egészségügyi miniszter tanácsadó, döntéshozó, valamint ellenõrzést végzõ testülete a reprodukciós eljárások, valamint az embriókkal végzett orvostudományi kutatások területén

Hatósági boncolás: rendkívüli halál eseteiben kell végezni Helyettes döntéshozó: a beteg meghatalmazása alapján, a beteg helyett teljes körû tájékoztatásra és a beavatkozásokról való döntésre jogosult személy Heterozigóta: homológ kromoszómákon lévõ adott lókusznál egy gén két különbözõ formájával (allélek) rendelkezõ egyén. Például egy AB

Homológ kromoszóma: diploid szervezetekben a szülõktõl származó kromoszómagarnitúrák azon tagjai, melyek ugyanazon sajátságokat meghatározó géneket tartalmaznak Igazságügyi Szakértõi Kamara: az igazságügyi szakértõk önkormányzati elven alapuló szakmai édekképviseleti köztestülete. Mûködési rendjét az 1995. évi CXIV. törvény határozza meg.

§ Intron: a magasabb rendû szervezetek génjeiben található olyan közbeékelõdött szakasz, mely nem kódol fehérjét Invazív beavatkozás: a beteg testébe bõrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül behatoló fizikai beavatkozás, ide nem értve a beteg számára szakmai szempontból elhanyagolható kockázatot jelentõ beavatkozásokat Jog: az a szabályozó rendszer, amellyel az állam a különbözõ társadalmi viszonyokat jogilag, jogszabályokkal szabályozza Jogszabály: általános magatartási szabály (törvény, törvényerejû rendelet, rendelet, határozat, utasítás) Jogrendszer: a jogszabályok rendezett összessége, amely jogágazatokra tagolódik Keresõképtelen: az az egyén, aki betegsége miatt vagy más okból keresõfoglalkozását nem képes folytatni Kezelõorvos: a beteg adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgálati és terápiás tervet meghatározó, valamint ezek keretében beavatkozá- sokat végzõ orvos, aki a beteg gyógykezeléséért felelõsséggel tartozik Klinikai halál: alapvetõ életmûködések a légzés, a keringés átmeneti megszûnése, de helyreállításukra biológiailag megalapozott remény van Klónozás: másolat készítése, ami létrejöhet molekuláris, sejtes, szöveti, szervi és önálló szervezetek szintjén. A sejtklón egyetlen sejtbõl származó utódsejtek összessége, melyek genetikai szempontból azonosak Kockázat: általánosságban, valamely tevékenységgel, cselekvéssel szükségszerûen együtt járó eredménytelenség, károsodás vagy veszély bekövetkezésének lehetõsége Kódolt genetikai minta vagy adat: olyan genetikai minta vagy adat, amely mellett a mintát

FOGALOMTÁR

/

541

szolgáltató személyre vonatkozó összes személyazonosító adatot kóddal helyettesítették Kompetencialista: az adott egészségügyi ellátási szinten végezhetõ egészségügyi szolgáltatások összessége Korlátozott cselekvõképesség: korlátozottan cselekvõképes az a kiskorú, aki tizennyolcadik életévét még nem, de tizennegyedik életévét már betöltötte és nem cselekvõképtelen, valamint a nagykorú is, akit a bíróság ilyen hatállyal gondnokság alá helyezett; a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi cselekvõképességet korlátozó gondnokság alá, akinek az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége – elmebeli állapota, szellemi fogyatkozása vagy valamilyen kóros szenvedélye miatt – tartósan vagy idõszakonként visszatérõen nagymértékben csökkent Közvetítõ Tanács: a beteg és az egészségügyi szolgáltató között felmerülõ viták peren kívüli megoldásában mûködik közre Kriminalisztika: bûnügyi nyomozástan, a bûncselekmények nyomozásának, felderítésének tudománya Kromoszómák: a nukleusz belsejében található alkotóelemek, az öröklõdés anyagainak hordozója. Az emberi sejtben 46 kromoszóma van, ezek két, alapjaiban hasonló készletként léteznek. Az egyik készletet az apától, a másikat pedig az anyától örökli a gyermek. A kromoszómák szalagszerû struktúrák, hosszuk mentén géneket hordoznak. A DNS mikroszkóposan látható szerkezeti egysége, mely a sejtosztódás során, mint különálló egység figyelhetõ meg. A kromoszómák száma, alakja, szervezettsége jellemzõ a fajra Közeli hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelõszülõ, a testvér, valamint az élettárs tartozik e csoportba Közvetlen veszélyeztetõ magatartás: amely a beteg – pszichés állapotának akut zavara követ-

542

/


keztében – saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére közvetlen és súlyos veszélyt jelent Különleges adat: az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre, a szexuális életre vonatkozó személyes adatok Lókusz: egy génnek vagy egyéb DNS sornak a helye egy kromoszómán. A lókuszt számos allél egyike foglalhatja el. A kromoszóma egy pontosan meghatározott helye

§ MR: mágneses rezonancia képalkotás vagy mágneses tomográfia; e módszerrel kockázat- és roncsolásmentesen jeleníthetõk meg vékony szövetrétegek, ezáltal megismerhetõk az egészséges és a beteg, illetve roncsolt szövetek közti különbségek; alkalmas az agy, a szív, a máj, a vese, a lép, a hasnyálmirigy, az emlõ és más szervek szöveteinek leképezésére; szívritmus-szabályozót (pacemaker) vagy más fémtartalmú beültetett eszközt hordozó embereken nem alkalmazható

Lövési sérülés: lõfegyverbõl vagy annak minõsülõ eszközbõl leadott lövés hatására a testbe ütközõ lövedék jellegzetes anyaghiánya

Munkaképesség-csökkenés: az az állapot, amelyben az egyén képzettségének és jártasságának megfelelõ munkáját, betegség vagy sérülés következtében csökkent mértékben tudja ellátni

Magzat: a méhen belüli fejlõdõ emberi lény a terhesség 12. hetétõl

Mutáció: a nukleotidok sorrendjének vagy számának örökletes megváltozása

Magzatelhajtás: tárgya a terhes nõ és magzata. Aki más vagy saját magzatát elhajtja, bûntettet, illetve vétséget követ el

Mûvi meddõvé tétel: a nemzõképességet, illetõleg fogamzásképességet megakadályozó mûtét

Magyar állampolgár (az egészségügyi ellátások igénybevétele szempontjából): a magyar állampolgársággal, továbbá az illetékes hatóság által kiadott, a Magyar Köztársaság területére érvényes letelepedési engedéllyel rendelkezõ magyar állampolgárságú, valamint a külön jogszabály értelmében menekültnek minõsülõ személy Maradandó fogyatékosság: marandó egészségkárosodásként is ismert elváltozások összessége, mely elváltozások meghatározott idõn belül kialakulnak, és mérhetõ munkaképesség-csökkenéssel járnak, pl. a végtagok eltávolítása, a látóképesség elvesztése Megfojtás: a nyak képleteinek kézzel történõ megragadása és megszorítása Metszett sérülés: akkor keletkezik, ha éllel bíró eszköz az él irányában érintõlegesen elmozdulva hatol a szövetek közé Mitokondriális DNS (mtDNS): a valódi magvas sejtek plazmájában, az energiatermelésben szerepet játszó sejtszervecskében lévõ, gyûrû alakú DNS

Nem-kódoló DNS: a DNS-nek azon részei, melyek nem gének, és így nem határoznak meg egyetlen fizikai jelleget sem, de amelyeket adott körülmények között analizálni lehet a genetikai profil vonatkozásában Népességügy: a társadalom egészének szervezett tevékenysége, amelynek célja a lakosság egészségi állapotának javítása az egészség megõrzése a betegségek megelõzése révén Nukleotidok: a DNS molekula alapegységei, melyek egy 5 szénatomos cukor, foszforsav és nitrogén tartalmú szerves bázis kapcsolódásával jönnek létre Nukleusz: a sejt belsejében található struktúra. Majdnem mindegyik sejtnek van nukleusza, a legnevezetesebb kivételt az emberi vörösvérsejt képezi. A nukleusz tartalmazza a kromoszómákat Orvos bûnössége: foglalkozása körében, gondatlanság formájában állhat fenn Orvosi felelõsség: magában foglalja az orvosi tevékenység írott és íratlan szakmai, valamint a

§ magyar jogrendszerbõl adódó az egészségügyi ellátással kapcsolatos szabályait. Intézménye biztosítja, hogy az orvos tevékenységét a szakmai szabályai szerint végzi. Az orvos felelõssége etikai, fegyelmi polgári jogi, szabálysértési és büntetõ jogi téren áll fenn Orvosi felelõsség formái: etikai, fegyelmi, szabálysértési, polgári jogi és büntetõ jogi Orvosi látlelet: az orvosszakértõ vagy egyéb gyakorló orvos által végzett vizsgálati „jegyzõkönyv”, amely szakértõi ténykedés során büntetõ vagy polgári eljárásban felhasználásra kerül Orvosi titok: egészségügyi ellátásban részt vevõ személyek tudomására jutott, a betegre vonatkozó egészségügyi és személyes adatok összessége Orvosszakértõ alkalmazása: általában akkor kerül sor, ha a személy életével, testi épségével vagy egészségével, illetõleg halálesettel kapcsolatosan vagy egyéb kérdésben orvosi ismeretre van szükség Õssejtek: különbözõ típusú sejtekké válás képességével rendelkezõ primordiális sejtek, amelyek kapacitásuk alapján toti-, pluri-, multipotensek lehetnek. Mindenféle sejt- és szövetté, s így teljes szervezetté válás képességével csak a totipotens (embrionális) õssejtek rendelkeznek, a pluri- és mulipotens õssejtekbõl – csökkenõ lehetõséggel – teljes szervek, különbözõ szövetek és sejtféleségek alakulhatnak Palliatív terminális medicina: az orvos a beteggel vagy megbízottjával történt jogszerû megállapodás alapján a halálhoz vezetõ alapbetegség aktív gyógykezelésrõl, de nem a beteg kezelésérõl mond le Patológiás (kóros) ittasság: alkohol hatására fellépõ heveny pszichotikus állapot, mely súlyos tudatzavarral jár PCR (polimeráz-láncreakció): A DNS-analízis érzékenységét növelõ módszer, melynek során ismételt fûtés-hûtés ciklusok révén, hõstabil DNS-polimeráz enzim, specifikus primerek és nyersanyagok segítségével a genom egy kis sza-

FOGALOMTÁR

/

543

kaszát felsokszorozzuk, így az analízishez elegendõ DNS áll rendelkezésre Perinatális halál: a) ha a halál a méhen belül a terhesség 24. hete után következett be, vagy ha a méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tömege az 500 g-ot eléri; b) amikor a halál az újszülött megszületését követõ 168 órán belül következik be, függetlenül az újszülött hosszától vagy tömegétõl PET: speciális izotópdiagnosztikai eljárás, amellyel a test vagy szerv vizsgálata során a szervrészletek aktivitáskoncentrációját lehet meghatározni Polgári jog: szabályozza az állampolgárok, az állami, gazdasági és társadalmi szervezetek vagyoni és egyes személyi viszonyait, védi ezek vagyoni, személyi jogait Polimorfizmus: változékonyság, mely két vagy több genetikailag meghatározott változat, mutációnál nagyobb gyakorisággal történõ folyamatos megfigyelhetõsége egy adott populációban Pszichiátriai intézet: minden olyan egészségügyi szolgáltatást vagy azt is nyújtó intézmény, amely pszichiátriai betegek ellátását, továbbá felügyeletét, gondozását napi 24 órán át biztosítja, függetlenül az in- tézmény által nyújtott egyéb szolgáltatásoktól, fenntartójától és elnevezésétõl, így pl. a pszichiátriai betegek járóbeteg-szakellátását végzõ pszichiátriai intézmény, a pszichiátriai betegek otthona, valamint rehabilitációs intézete, ideértve az átmeneti intézményt és a közösségi pszichiátriai ellátást nyújtó intézetet is Recipiens: az a személy, akinek testébe más személybõl eltávolított szervet, illetve szövetet ültetnek át gyógykezelés céljából Rendkívüli halál: az, amelynek természetes módon való bekövetkezését a körülmények kétségessé teszik Reprodukciós eljárás (mûvi megtermékenyítés): emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások

544

/


Restrikciós enzim: egy „biológiai olló” bizonyos baktériumok állítják elõ, a DNS apró fragmentumokra vágásához alkalmazzák Rokkantság: az az állapot, amelyben az egyén egészségromlás, testi vagy szellemi fogyatkozás következtében munkaképességét hatvanhét százalékban (67%) elveszítette Seb: a sérülés jól körülhatárolt fajtája, amely a szövetek külsõ behatásra bekövetkezõ folytonosság megszakítása vagy anyaghiánya Sürgõs szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne Szabad orvosválasztás: a törvényben biztosított betegjog, amennyiben azt a beteg egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma, az ellátás sürgõssége vagy az ellátás igénybevételének alapjául szolgáló jogviszony nem zárja ki Szakképesítés: az adott tevékenység folytatására jogosító, Magyarországon szerzett, valamint a külföldön szerzett és Magyarországon honosított, illetve elismert, alap-, közép- és felsõfokú szakképzésben, az egyetemi vagy fõiskolai szintû alapképzésben, valamint az egyetemi és fõiskolai végzettségû egészségügyi dolgozók felsõfokú szakirányú szakképzése során megszerzett szakképzettség Személyazonosító adat: a családi és utónév, leánykori név, a nem, a születési hely és idõ, az anya leánykori családi és utóneve, a lakóhely, a tartózkodási hely, a társadalombiztosítási azonosító jel (a továbbiakban: TAJ-szám) együttesen, vagy ezek közül bármelyik, amennyiben alkalmas vagy alkalmas lehet az érintett azonosítására Személyes adat: meghatározott természetes személlyel kapcsolatba hozható adat, az adatból levonható, az érintettre vonatkozó következtetés; a személyes adat az adatkezelés során mindaddig megõrzi e minõségét, amíg kapcsolata az érintettel helyreállítható

§ Személyes genetikai adat: meghatározott egyénre vonatkozó örökletes tulajdonságok. Az adatok a genetikai vizsgálat során keletkeznek, része az egészségügyi dokumentációnak és alkalmasak az egyén azonosítására Szerv: az emberi test olyan része, amely szövetek meghatározott szerkezetû egysége, és amelyet – egészben történõ eltávolítása esetén – a szervezet nem képes regenerálni Szerv- és szövetbank: az átültetésre alkalmas szervek és szövetek megfelelõ tárolására szolgáló jogszabályi garanciákkal létesített intézmény Szerv- és szövetátültetés: szerv és szövet eltávolítása emberi testbõl, valamint annak más élõ személy testébe történõ beültetése Szonda: speciálisan elkészített DNS-minta, mely az analízis során a DNS láthatóvá tételére szolgál. Az egyedi lókusz szondák (SLP) a DNS-nek csak egyes külön fragmentumaival reagálnak, így a genetikai profilnak csak egy részét tárják fel. A multi lókusz szondák (MLP) nagyszámú profilt tárnak fel Szövet: az emberi test bármely része, ide értve a spermiumot, a petesejtet, az embriót és a magzatot, a vért és a vérlakotórészt Szúrt sérülés: akkor jön létre, ha egy hegyben végzõdõ, általában hosszú eszköz hossztengelyével párhuzamosan érvényesülõ erõ hatására hatol a szövetekbe Tájékozott beleegyezés: bármely egészségügyi beavatkozás csak a beteg beavatkozás elõtti, teljes körû tájékoztatáson alapuló, ún. tájékozott beleegyezése, hozzájárulása után végezhetõ el. Társadalombiztosítás: az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás kérdéseivel foglalkozik. Szerkezetét és mûködését az 1997. évi LXXX. törvény és a végrehajtására kiadott 195/1997. évi (XI.) kormányrendelet szabályozza Területi ellátási kötelezettség: a külön jogszabály szerint az önkormányzat kötelezõ feladatát

§

FOGALOMTÁR

/

545

képezõ egészségügyi alapellátás (háziorvosi házi gyermekorvosi, körzeti védõnõi, fogászati ellátás) körébe tartozó egészségügyi szolgáltatásoknak az a része, amelyet az önkormányzat, illetve saját intézménye vagy más szolgáltató útján biztosít

Veszélyeztetõ magatartás: amely a beteg pszichés állapotának zavara következtében saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére jelentõs veszélyt jelenthet, és a megbetegedés jellegére tekintettel a sürgõs intézeti gyógykezelésbe vétel nem indokolt

Törvényes képviselõ: a szülõ, a gondnok, a gyám

Vitális jelenségek: a sérülések élõben történõ keletkezésének megállapítását teszik lehetõvé. Formái a vitális jelek és vitális reakciók

Vágott sérülés: akkor keletkezik, ha éllel bíró eszköz élére merõlegesen sáját mozgási energiája és a sújtó erõ hatására hatol a szövetek közé Várólista: meghatározott egészségügyi ellátások tekintetében – tartós, elõreláthatólag két hónapot meghaladó kapacitáshiány, illetõleg az ellátás természete miatt kialakított – a betegellátás sorrendjét meghatározó jegyzék Veszélyeztetõ állapot: az az állapot, amelyben az azonnali intézkedés hiánya a beteg vagy más személy életét, testi épségét vagy egészségét közvetlenül fenyegetõ helyzetet eredményezne, illetõleg a környezetére közvetlen veszélyt jelente

Vizsgálat: az a tevékenység, amelynek célja a beteg egészségi állapotának felmérése, egészségének megõrzése, a betegségek, illetve kockázatuk felderítése a konkrét betegségek meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredményességének, valamint a halál bekövetkeztének és a halál okának megállapítása Zsinegelés: a nyakra hurkolt eszköz összeszorítja a nyak lágyrészeit, annak megfeszülését nem a test súlya, hanem az emberi kéz ereje hozza létre

§

TÁRGYMUTATÓ

Tárgymutató

A ablakos bordatörés 160 abrasio 371 abszolút közeli lövés 193 abszolút anatómiai halálok 255 abúzus 431 abúzusszerek 431, 433 testfolyadékokból történõ meghatározása 396 accidentalis hypothermia 237 adatvédelmi elõírások 393 additív hatás 444 adipocere 87 agonalis aspiráció 207 agonia 113 agy toxikológiai vizsgálata 400 agydaganatok 273 agyhalál 80 agyhoz haladó erek sérülése 156 agyi ischaemiás keringési zavar 275 agynyomás-fokozódás 271 agyrázódás 152 agysérülés 151 agyszöveten áthatoló lövedék 197 agytályog 273 agyvérzés 275 poszttraumás 155 agyvízenyõ 155 agyzúzódás 153 Ajtai K. Sándor 3, 6, 7 akaratnyilvánítási képesség 386 akasztás 208 pangás 211 akasztási barázda 210 akut coronaria szindróma 260 akut respiratiós distress szindróma (ARDS) 268 alacsony hõhatás okozta ártalmak 235 alaki büntetõjog 10, 27 forrása 10 álaneurysma 156 alátétes akasztás 209, 210 aldrin 417 algor mortis 84

álhalál 80 alkohol farmakokinetikai viselkedése 423 alkoholfermentáció 427 alkoholfogyasztás ténye 428 alkoholos befolyásoltság 422, 428 alkoholos rothadás 427 alkoholprogram 502 állati mérgek 453 alvási apnoe 270 alvadékos vér 114 álvágott sérülés 142 alvási apnoe-szindróma 257, 270 Amanita falloides 450 Amanita muscaria 452 Amanita pantherina 452 amatoxin 450 amfetamin 435 amfetaminszármazékok 435 amperszám 245 Amussat-féle repedések 212 anatómiai boncolás 96 anatómiai gyógyulás 110 aneurysma 275 anoxia 201 antagonista hatás 444 antemortem faktorok 405 antropológiai vizsgálatok 374 anyagi büntetõjog 10, 15 aortaaneurysma 266 aortaaneurysma-ruptura 270 aortaisthmus stenosis 259 apiolmérgezés 454 apnoés szak 202 aquaplaning jelenség 172 áramerõsség 245 áramjegy 247 interpoláris 249 metallizáció 249 áramkilépés-jegy 249 Arányi János 5 arckoponya törései 148 Arnold–Chiari-malformatio 256, 271

/

547

548

/

§


aromás szénhidrogénekkel történõ mérgezés 448 arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia 264 ártatlanság vélelme 28 artériás embolia 118 arzén-hidrogén 413 arzénmérgezés 412 aspiráció 116 aspirációs pneumonia 207 atherosclerosis 275 athletic heart syndrome 268 atípusos akasztás 210 atípusos fegyver 189 atlantoaxialis ficam 158 atlas törése 158 átmeneti pszichés reakciók 391 atomabszorbciós spektrometria 412 atrophia senilis alveolaris 372 auripigment 412 autoantitestek kimutatása 351 autodigestio postmortalis 85 autoereotikus asphyxia 202 B Bajnóczky István 7 baktériumembolia 120 baleset okozta halál 95 balesetbiztosítás 305 baleseti ellátás 288, 290 baleseti jellegû metszett sérülések 126 baleseti sérülési támogatások 305 ballisztika 191 Balogh Kálmán 6 balzsamozás 101 barotrauma 224 Barr-test 368 Baux-index 229 Baux-szabály 229 beavatkozás az emberi génállományba 19 beavatkozások kockázata 40 beékelõdéses csonttörés 143 befejezett bûncselekmény 11 befolyásoltság jellegére irányuló igazságügyi toxikológiai vizsgálatok 396 beivódásos hullafoltok 83 belátási képesség 387 bélcsavarodás 276 bélinvaginatio 277 Belky János 5, 6 belsõ áramütés 254 bélsárnyomok 358 belsõ sérülések 104 belsõ vérzés 115 Bene Ferenc 3, 5 Benzidin-reakció 349 benzin 448

benzingõz 200 benzodiazepinek 440 benyomatos csonttörés 145 benyomatos koponyacsonttörés 145 Beöthy Konrád 7 Berentey György 227 beszámíthatóság hiánya 380 beteg ellátásnak megtagadása lelkiismereti okból 46 jogai 36 kötelezettségei 36 betegbiztonság 502 betekintési jog betegé 44 hozzátartozói 44 korlátozása 44 betemetõdés 223 biokonformáció 445 biológiai halál 113 biológiai nyomok 185, 348 bioterrorizmus 456 bíróság 29 bírósági eljárás 27 bírósági eljáráshoz való jog 28 bizonyítás a büntetõ eljárásban 30 bizonyítási eszközök 30 bizonyítási teherre vonatkozó alapelv 28 biztonsági öv okozta sérülések 180 biztosítás 299 jogi szabályozása 301 Biztosítási Felügyelet 305 biztosítási kötelezettség 284 biztosítási orvostan 299 biztosítási piac 301 biztosítási szerzõdés 301 biztosított 37 biztosítottak 284 Bland–Garlande-szindróma 259 bódult állapot 430 Boerhaave-szindróma 162 Bollinger féle vérzés 155 bolushalál 205 boncolás 96 boncolási lelet 458 boncolásra vonatkozó jogszabályok 96 bordatörés 160 borókamérgezés 454 botanikai nyomok 360 bölcsõhalál 278 bõranyaghiány 191 Brugada-szindróma 261 Budavári Róbert 7 bullaképzõdés 231 Buris László 7 Burst-törés 158

§ bûncselekmény 11 alanya 11 alanyi oldala 12 okozta halál 94 tárgya 12 bûnsegéd 11 büntetés 13 büntetés-végrehajtási jog 10 büntetés-végrehajtási szervek 30 büntethetõség 12 akadályai 12 kizáró okok 12 megszüntetõ okok 13 büntetõ anyagi jog 10 büntetõ eljárás alapelvei 27 egészségügyi dolgozó ellen 76 menete 30 nyelve 28 büntetõ eljárási jog 10, 27 büntetõjog 10 büntetõjogi felelõsség önálló elbírálásának 28 bûntett 11 C caisson-betegség 224 caliber-persistentia elváltozás 276 cardiomyopathiák 264 carotideocavernosus sipoly 156 cementappozíció 372 cerebralis herniatio 271 ciánmérgezés 409 cinguláris herniatio 271 cink-klorid-mérgezés 448 colliquatiós necrosis 447 commotio 152 commotio cordis 161 Constitutio Criminalis Theresiana 3 contusio cordis 161 crack 437 cruror postmortalis 85 Crusch-szindróma 164 cut-off érték 432 cysticus media necrosis 260 Cs családjog 32 csapszegbelövõ 191 csarnokvíz toxikológiai viszgálata 399 Csatai Tamás 7 csavarásos csonttörés 143 csecsemõkori hirtelen halál szindróma 278 csecsemõkori subduralis haematoma 150 cselekvõképes egyén 32, 36 cselekvõképesség 387

TÁRGYMUTATÓ

/

549

cselekvõképtelen beteg 42 cselekvõképtelen személy 32, 36 cserbenhagyás 25 csigolya ficamos törése 158 csontelváltozások 369 csontmegtöretés 143 csontosodási együttható 373 csonttörés 143, 145, 146 csurgásos forrázás 230 D darabos törés 146 darazsak 453 data dependent acquisition (DDA) eljárás 407 Davies–Wilson-séma 356 debilitás 382 décollement 139 dekompressziós betegség 224 delta-9-tetrahidrokannabinol (D9-THC) 438 demencia 382 dentoszkópia 476 depresszió 381 dermatitis bullosa congelationis 237 dermatitis erythematosa congelationis 237 dermatitis gangraenosa congelationis 237 diabeteses coma 277 diatoma 221 dieldrin 417 diffúz axonkárosodás 152 diklór-difenil-triklóretán (DDT) 417 dilatatív cardiomyopathia 264 dinitroszármazékok 418 dioxin 419 direkt bordatörés 160 direkt csonttörés 143 distrofin gén 456 diszkóbaleset 171 diszkódrogok 440 disszeminált intravascularis koagulációt (DIC) 120 disszociált agyhalál 79, 80 ditiofoszforsav-származékok 417 dízelolaj 448 DNA fingerprinting 308 DNA profiling 308 DNS molekuláris biológiai analízise 465 DNS-adatbank 308 DNS-minták 316 DNS-molekulában rejlõ egyedi tulajdonságok feltárása (tipizálás) 309 dokumentációs kötelezettség 47 dolus directus 12 dolus eventualis 12 dopping 454 drog 431 drug-facilitated-sexual-assault (DFSA) 440

550

/


Durat-féle vérzések 274 DVI (Disaster Victim Identification) 187 dyspnoés vérzés 211 E ealder abuse or neglect (EAN) 233 ecchinococcustömlõ 277 ecstasy (MDMA) 435, 436 egészség 103 egészségsértés 103 égés 227 sérülések osztályozása 228 vitális jelei 231 égésbetegség 230 égési haematoma 232 égési sokk 230 egészségbiztosítási járulék 283 egészségkárosodás 69, 294 orvosi tevékenységgel kapcsolatos 69 miatt megállapítható jövedelemhelyettesítõ ellátások 294 orvosszakértõi vizsgálata 70 egészségügyi dokumentáció megismerésének joga 44 egészségügyi dolgozók védelme 48 egészségügyi ellátáshoz való jog 37 egészségügyi önrendelkezési jog megsértése 21 egésztest-besugárzás 243 egyedi személyazonsítás 373 fogazat 375 röntgenfelvétel 375 szerológia 375 egyszakaszos lépruptura 163 egyszerû bordatörés 160 egyszerû írásbeliség 36 Ehlers–Danlos-szindróma 275 Eisenmenger Sándor 5 elõfordulás 278 elütés 176 elbutulás 382 elcsontosodási együttható 373 elektromágneses mezõ 243, 244 elektromos áram okozta károsodás 245, 247 elektromos áramhalál 251 elektromos árammal elkövetett öngyilkosság 251 elektromos baleset 251 elektrotermikus égési sérülés 247 elektrotrauma, halálos 246 elemi sugárzás 240 életbiztosítás 304 életfenntartó beavatkozás 43 életfogytig tartó szabadságvesztés 14 életkorbecslés 370 csontok 372 csontosodási magvak 372 fogváltás alapján 370

§ életkor-meghatározás fogazat alapján 473 életmentõ beavatkozás 42, 43 életveszélyes sérülés 112 életveszélyt vagy halált okozó testi sértés 17 elhúzódó fulladás 222 elkobzás 14 ellátás megtagadásának joga 46 visszautasításának joga 41 elmaradt haszon 55 elmebetegség 380 élnyomelváltozás 134 élõ személy azonosítása 361 elõkészület 11 elõzetes rendelkezés az egészségügyi ellátással kapcsolatos kívánságokról 44 elsõdleges ütközési nyom 176 elsõ fokú tárgyalás 31 elsõdleges gázolás 177 elsõdleges lõcsatorna 195 elsõdleges sebgyógyulás 106 élveszületés 79 emésztéses állapot 256 emésztõrendszer vitális jelenségei 117 embóliák 117 emberen végezhetõ kutatás szabályainak megszegése 20 emberen végzett orvostudományi kutatások szabályozása 50 emberi ivarsejt tiltott felhasználása 19 emberi méltósághoz való jog 38 emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások 48 emberi teljesítményt befolyásoló szerek igazságügyi toxikológiai vizsgálatai 422 emberi test tiltott felhasználása 22 emberölés 15 kísérlete 112 embolisatio 275 embrióval vagy ivarsejttel végezhetõ kutatás szabályainak megszegése 20 emésztéses állapot 256 emlékezetkiesés 152 endogén psychosis 381, 391 epe toxikológiai vizsgálata 399 epiduralis haematoma 148 epilepsia 273 EPO-gén 456 Erdheim-féle megbetegedés 266 eritropoetin (EPO) 456 erõs felindulásban elkövetett emberölés 16 erõszakos közösülés 25, 324 ételmérgezés 453 etilalkohol bioanalitikai meghatározása 425 farmakokinetikai tulajdonságai 423

§ etilénglikolmérgezés 420 Európai Kábítószer és Kábítószer Függõség Megfigyelõ Központ (EMCDDA) 498 Európai Sérülés Adatbázis (European Injury Database – IDB) 501 Európai Unió egészségpolitikája 493 exhibicionizmus 324 exsiccatio postmortalis 87, 113 exspirációs dyspnoe 202, 220 ezüst-nitrát-mérgezés 448 F fagyás 235 fajtalanság 25, 329 falatbeékelõdés 205, 270 falloid típusú mérgezés 449 falloidin 450 fáradt golyók 196 Fazekas I. Gyula 7 fedett májsérülés 163 fedett tüdõsérülések 160 fehérjeszétesési termékek 231 fej gyermekkori sérülései 169 tompa sérülései 144 felázás 88 felbujtó 11 felelõsségbiztosítás 304 felfüggesztéses vérzés 211 felfüggesztési pont 210 feljelentés 30 Felletár Emil 5 felróhatóság 56 fémek által okozott mérgezések 411 fémesedési szegély 193 fémrepeszek 199 fenolftalein-próba 349 fenoxisav-származékok 419 fetisizmus 324 fizikai ártalmak 239 flunitrazepam 440 fluoreszcens-polarizációs-immunassay-k (FPIA) 401 Fodor József 7 fog tartószerkezetének sérülései 481 fogak sérülései 481 fogászati dokumentáció 477 fogászati röntgendokumentáció 478 fogászati személyazonosítás 472 fogazatról készült lenyomatok 479 foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés 18 foglalkozási megbetegedés 290 foglalkozástól eltiltás 13 fogorvosi „mûhiba” perek 486 folyadék-folyadék extrakció (LLE) 402 folyadékkromatográfia (HPLC) 403

TÁRGYMUTATÓ

/

551

foramen jugulare szûkület 256 forensic toxicology 395 forenzikus odontosztomatológia 471 foszforsavszármazékok 417 fotoepilepszia 173 fõér intrapericardialis szakaszának betegségi 266 Földes Vilmos 7 franfurti vízszintes 374 frigiditás 321 frontbetörések 257 frotteurizmus 323 fulgurit 253 fulladás 201 boncolási lelet 202 elhúzódó 222 halálnemek 203 idegentest okozta 204 légutak összenyomatása által 208 mellkas légzõmozgása gátlása miatt 222 fulladásos gégevizenyõ 207 funkcionális genomika 465 funkcionális gyógyulás 110 G gamma-hidroxivajsav 440 gastroduodenalis tájék sérülése 162 gázembolia 120, 224 gázkromatográfia (GC) 118, 403 gázolás 176 gázpisztolyok 190 gégebemenet vizenyõje 207 gégevizenyõ, hevely 269 géndopping 456 general unknown screening (GUS) 406 Genersich Antal 6 genetikai diszkrimináció tilalma 468 genetikai sugárhatás 240 genetikai vizsgálatok 348 genetikailag azonos emberi egyedek létrehozása 21 génsebészeti eljárás 466 génterápia 466 gépjármûvezetést befolyásoló gyógyszerek 174 gépkocsiban ülõk sérülései 178 géppisztolyok 189 gerinc nyaki szakaszának típusos túlfeszítésestúlhajlításos sérülése 158 gerinctraumák 157 gerincvelõ-sérülés 157 GHB 440 giromitra-mérgezés 449 gladiátortartás 232 Goltz-reflex 163 gombaembolia 120 gombamérgezés 449 gombatropin 452

552

/

§


gondatlanságból elkövetett bûncselekmény 12 gondatlanságból elkövetett emberölés 16 gondatlanságból elkövetett súlyos testi sértés 17 gondozás elmulasztása 19 gonion-szög 474 Grósz Lajos 3, 5 guajak-próba 349 Gustasson-féle életkorbecslés 474 Gutzeit-teszt 411 Gyromitra esculenta 452 Gy gyalogos sérülései 176 gyámhatóság 388 gyengeelméjûség 382 gyermek apja 33 betegségével összefüggõ biztosítási ellátások 291 családi jogállása 33 gyermekölés 338 gyilkos galóca 450 gyógyszer-interakciók 463 gyógytartamot befolyásoló tényezõk 111 gyomirtók 419 gyomortartalom toxikológiai vizsgálata 400 gyökérfelszívódás 372 gyöngyképzõdés 194 gyûrûtörés 148, 166, 183 H habgomba 220 haemangioma cavernosum 277 haematoma, subduralis 150 haemopericardium 275 haemothorax 270 haj toxikológiai vizsgálata 399 Hajas Lajos 6 hajlamosító tényezõk 278 hajlításos bordatörés 160 hajlításos csonttörés 143 hajszálak vizsgálata 352 halál 69 baleset okozta 95 bekövetkezése tényének megállapítása 91 bekövetkeztétõl eltelt idõ 364 biológiai 113 biztos jelei 82 bûncselekmény okozta 94 fogalma 79 gyanújelei 81 hirtelen 255 idejének véleményezése 88 klinikai 113 okának megállapítása 92, 376 orvosi tevékenységgel kapcsolatos 69

halál (folytatás) orvosszakértõi vizsgálata 70 öngyilkosság okozta 95 rendkívüli 94 sporttevékenység során 267 villámsújtás okozta 253 haldoklás 113 hallucinogének 440 halottból történõ szerv-, illetve szöveteltávolítás 53 halottvizsgálat szabályai 90 halottvizsgálati bizonyítvány 92 halvaszületés 79 hámhorzsolás 141 hámhorzsolásos szegély 192 hamvasztás 93, 233 hámzászlócskák 141 hámzúzódásos sérülések 138 hányadékbelehelés 171, 205 harakiri 126 Haranghy László 7 harapás, állati 136 harapási gyûrû 483 harapásnyomok 358, 482 harapott seb 143 Harsányi László 7 has tompa sérülései 162 hasis 439 hasnyálmirigy sérülése 163 hasûri elvérzés 163 hatósági boncolás 98 jegyzõkönyv 100 Hauszmann Alajos 6 Haut-Einheit Dosis 241 házasság 32 hegyibetegség 224 helyszíni szemle 347 Henry-törvény 426 herbicidek okozta mérgezés 419 Herczeg László 7 heroin 434 heveny gégevizenyõ 269 heveny légcsõgyulladás 269 hidegártalmak 227 higanymérgezés 414 hirtelen halál 255, 333 bonclelet 255 csecsemõkori 278 érrendszer megbetegedései okozta 275 hajlamosító tényezõi 256 hasüreg-kismenedencei szervek betegségei 276 központi idegrendszer megbetegedései 270 kiváltó tényezõk 256 légzõszervek betegségei 268 sporttevékenység során 267 szív és érrendszeri betegségek okozta 258

§ HIV 266 hivatalból való eljárás elve 28 holttest azonosítása 362 életkor-meghatározás 370 emberi eredet 363 lehûlése 84 nem meghatározása 365 tesmagasság 369 testtömeg 369 holttestkonzerválás 101 holttestrészek azonosítása 362 Holzknecht-tünet 206 homeothermikus biológiai rendszer 235 homoszexualitás 323 horzsolás 139 hosszú QT-szindróma 265 hozzátartozói kárigények 78 hõártalmak 227 hõguta 234 hörgõk gyulladása 268 hõséggörcs 234 hõsérülés 227 hullacsonkolás 136 hulladarabolás 136 hullafauna 86 hullaflóra 86 hullafoltok 89 beivódásos 83 süllyedéses 82 hullai kiszáradás 87, 113 hullai önemésztõdés 85 hullai véralvadék 85 hullajelenségek késõi 85 korai 82 hullamerevség 83 hullaviasz 222 hullaviaszképzõdés 87, 220 Humán Reprodukciós Bizottság 466 humán õssejtek 466 Human Genom Project 465 human performance toxicology 422 Huszár András 7 Huszár Ilona 6 hüvelyváladék vizsgálata 357 hydrocephalus 156 hygroma 151 hypertrophiás cardiomyopathia 264 hypophysis 156 hypophysiskárosodás, traumás 147 hypothermia 235 accidentalis 237 terápiás 237 hypoxia 201

TÁRGYMUTATÓ

/

I idegenkezû metszett sérülés 125 idegentest 206 idegentest-embolia 120 idióták 382 idõablak 398 idõleges lõcsatorna 195 idõskori bántalmazás/elhanyagolás 233 idült agynyomás-fokozódás 271 igazságügyi boncolás 98 igazságügyi fogorvostan 471 szakértõi kérdései 484 igazságügyi orvostan 1 igazságügyi orvostani toxikológia 395 igazságügyi orvosszakértõ 59 igazságügyi orvosszakértõi intézmények 60 igazságügyi pszichiátria 379 igazságügyi szakértõ 60 igazságügyi szakértõi intézmény 60 Igazságügyi Szakértõi Kamara 60 igazságügyi toxikológia analitikai módszerei 400 igazságügyi toxikológiai szûrõvizsgálati analitikai módszerek 400 igazságügyi toxikológus 395 IGF-1 gén 456 illékony vegyületek által okozott mérgezések 410 imbecillisek 382 immunológiai vérfoltvizsgálat 349 improvizált fegyverek 189 Incze Gyula 7 indirekt bordatörés 160 indirekt csonttörés 143 indokolt kiadás 55 induktív csatolású plazma optikai atom emissziós módszerek (ICP-OES) 412 induktív csatolású plazma tömegspektrométer (ICP-MS) 412 infectio 156 infractio 143 ingerületképzõ, -vezetõ rendszer 265 inspirációs dyspnoe 202, 205, 220 inszekticidek 417 intermedier élet 113 interpoláris áramjegy 249 intézkedések 14 intézmény elhagyásának joga 39 intracerebralis vérzés 274 intragastrointestinalis alkohol fermentációs szindróma 427 intraocularis tensio csökkenése 82 ionizáló sugárzás 239 írásbeli magánvégrendelet 389 ítélet végrehajtása 31 izomhidak 262

553

554

/

§


J Jankovich László 6 jármûvezetés ittas vagy bódult állapotban 23 tiltott átengedése 24 jármûvezetéstõl való eltiltás 13, 25 Jeffreys, Alec John 307 Jendrassik Jenõ 6 jog 9 jogellenes magatartás 55 jogi ismeretek 9 jogképes személy 32 jogorvoslati jogosultság elve 29 jogorvoslatok 31 jogos védelem 13 jogrendszer 10 jogszabály 9 Joule-hõ 249 K kábító hatású anyagok 385 kábítószer 431 kábítószer-ártalmak elleni program 503 kábítószerek 385 kálium-permanganát-mérgezés 448 kannabinoid 439 kapcsolattartás joga 39 kár 55 karbamátok 418 karitatív (jótékonysági elvû) állami gondoskodás 281 kártalanítási kötelezettség 53 kártérítési perek 389 katasztrófa 187 Keller Éva 7 keloid 106 kénsavmérgezés 446 Kenyeres Balázs 5, 6 kényszer vagy fenyegetés hatására elkövetett cselekmény 13 kényszergyógykezelés 14, 15, 385 képzelt terhesség 332 kerékpáros sérülései 182 keresõképtelenség fogorvosi vonatkozásai 484 Kereszty Éva 7 keringés vitális jelenségei 114 késleltetett traumás agyvérzés 273 késõi hullajelenségek 85 ketamin 440 kétoldali mellékvesevérzés 277 kevert sejtes agglutináció 350 kezelés visszautasítása 41 kihantolás 101 kihûlés 235 kimeneti nyílás 196

kinetic-interaction of microparticles in solution (KIMS) 401 King-szindróma 235 kísérlet 11 kismedence tompa sérülései 162 kitiltás 14 kiutasítás 13 kiválasztás 117 klórozott szénhidrogének 417 koagulációs necrosis 448 kockázat 40 kockázatközösség 286 kokain 437 kóma 152 kombinált sérülések 136 kompenzációs tér szûkülete 271 komplett stroke 275 kompressziós csonttörés 143 koponyaûri vérzések 148 koponyaalap törése 146 koponyacsontok törései 145 koponyasérülések szövõdményei 155 koponyatörés 145 korai hullajelenségek 82 kórboncolás 96 korlátozott beszámíthatóság 380 korlátozott cselekvõképesség 387 korlátozottan cselekvõképes beteg 42 korlátozottan cselekvõképes személy 32, 36, 388 kóros elmeállapot 13, 380 kovamoszatok 221 Kováts Károly 5 könnyû testi sértés 17 kötelmi jog 32 közérdekû munka 13 közérdekû munkára ítélt 14 közlekedésbiztonság 502 közlekedési balesetek 171 alkoholos befolyásoltság 172 belsõ tényezõk 172 betegségek 173 gépkocsiban ülõk sérülései 178 gyalogos sérülései 176 gyógyszer hatása 172 jellegzetes sérülések 176 kábítószer hatása 172 kerékpáros sérülései 182 külsõ tényezõk 172 motorkerékpáros sérülései 183 orvosszakértõ feladata 184 sínpályához kötött jármûvek gázolása 181 személyiségzavarok 173 közeli lövés 195 közlekedési bûncselekmények 22, 23 közokirat 36

§ közösülés 25 közremûködési kötelezettség 68 közúti baleset okozása 23 közúti veszélyeztetés 23 közügyektõl eltiltás 14 közvégrendelet 389 közvetlenül életveszélyes sérülés 112 kriminális vetélés 336 kriminalisztika 347 krónikus subduralis haematoma 150 kromatográfiás analízis 403 krónikus subduralis haematoma 150 Krönlein-féle lövési sérülés 196 kumarinszármazékok 420 kumulációs sugárkárosodás 240 Kuncz Elemér 6 különös kegyetlenség 112 külsérelmi nyom 107 külsõ sérülések 104 külsõ vérzés 114 L lábcédula 93 laceratio 154 lágyplaque-repedés 161 Landsteiner, Karl 307 lánghatás 229 Larcher-folt 87 laryngotracheitis 269 Le Forte-törés 148 lebélyegzési jel 194 lebenyes metszett sérülés 124 lebenyes repesztett sérülés 142 Lechner Károly 6 leforrázás 229 légcsõ heveny gyulladása 269 légembolia 118 légfegyverek 190 légköri nyomás 224 légköri nyomáscsökkenés 224 légutak összenyomatása 208 légúti égés 230 légzés vitális jelei 116 légzõnyílások elzárása 203 légzsák okozta sérülések 181 légyölõ galóca 452 Lenhossák Mihály 3 Lenhossék József 6 lép sérülése 163 lépésfeszültség 254 lépcsõs törés 146 lépruptura 276 letaszítás 165 levegõalkohol-meghatározás 426 lézersugárzás 244

TÁRGYMUTATÓ

/

555

lezuhanás magasból 165 libabõr 84 Lichtenberg-féle villámrajzolat 253 living will 41 livores ex imbibitione 83 livores flores 83 livores mortuales 82 lizergsav-dietilamid (LSD) 440 lõcsatorna 195 lõfegyver 188 lökéshullám 200, 225, 253 lõpor 190 lõporgázok 193 lõtechnikai tényezõk 190, 193 lövedékek 188 lövedékembolia 199 lövési sérülés 188 bemeneti nyílás 191 jellegzetességei 191 orvosszakértõi véleményezése 197 lúdbõr 219 lúgmérgezés 446 luminol-teszthez 349 luxuria 12 Lyme-kór 266 Ly lyuktörés 146 M maceratio 88 Maedow–Münchausen-szindróma 170 magánindítvány hiánya 13 magánokirat 36 magas hõmérséklet okozta károsodások 227 magasból lezuhanás 165 magassági tüdõvízenyõ 224 magassági agyvizenyõ 224 magzatelhajtás 16, 334 magzatmáz 358 magzatvíz-embolia 120 máj toxikológiai vizsgála 399 májsérülések 163 malignus hyperthermia 235 maniakodepresszív képek 391 mániás állapot 381 maradandó károsodás 42 maradandó testi sértés 110 Marfan-szindróma 275 Margó Tivadar 6 marihuána 439 maró fémsók okozta mérgezés 447 marószerekkel történõ mérgezések 445 másodlagos gázolás 177 másodlagos híd-középagy (Durat-féle) vérzés 155

556

/

§


másodlagos lõcsatorna 195 másodlagos lövedék sérülés 196 másodlagos sebgyógyulás 106 másodrendû lõtényezõk 193 mazochizmus 323 MDPV 440 mechanikai sérülések 123 medicina forensis 3 Mee’s-féle fehér csík 413 megfojtás 208 kézzel 215 megmaradt munkaképesség 390 megosztott feszültség 254 megragadásra, védekezésre utaló sérülések 217 megrázott gyermek szindróma 169 megrontás 26 megrovás 14 megtámasztási pont 210 megvert gyermek-szindróma 169 méhek 453 méhen kívüli terhesség 277 méhsérülés 164 meleg ischaemiás idõ 79 melegártalmak 234 mellkas sérülései 159, 160 Mendelson-szindróma 207 meningitis 272 mentális retardáció 382 mentálisan retardált 391 meprobamát 442 méregtelenítési folyamat 444 mérgeskígyók 453 mérgezés állati 453 aromás szénhidrogén 448 arzén 412 cián 409 etilénglikol 420 fémek okozta 411 gomba 449 higany 414 illékony vegyületek okozta 410 lúg 446 maró fémsók 447 marószer 445 metilalkohol 421 növényi 454 növényvédõ szer okozta 416 ólom 413 réz 413 sav 446 szén-monoxid 407 mérgezésre gyanús esetek eljárásai 457 mérgezõ hatású anyagok 443 merkaptoszármazékok 417

meszkalin 440 metallizáció 249 metamfetamin 435, 436 methadon 435 metilalkohol-mérgezés 421 3,4-metiléndioxi-etilamfetamin (MDE) 435 metszett sérülések 123 önkezû 125 idegenkezû 125 jellemzõi 124 metszett seb 124 metszett sérülés 123, 125 mikrobiológiai hadviselés 456 mikrohullámú sugárzás 244 miniszatellita hipervariábilis régiók 308 Minnich Károly 7 minõsített testi sértés 17 mitralis prolapsus-szindróma 260 molekuláris halál 80 Molnár Miklós 8 Moravcsik Emil 6 morfin 433 mors subita 255 mosónõbõr 220 motorkerékpáros sérüllések 183 mozgó elektromos töltések 244 multi reaction monitoring (MRM) 407 multiplex embolisatio 156 mumifikáció 88 munkabaleset 290 munkaképesség 390 szakmai 294 munkaképesség-csökkenés 390 munkavégzõ képesség fogorvosi vonatkozásai 484 mûtét kiterjesztése 43 mûvi meddõvé tétel 50 myocardialis hídképzõdés 262 N Nagy János 7 nagyérrendszer tompa sérülései 161 napfény 244 napszúrás 234 Near Miss for SIDS csecsemõ 279 necrophilia 323 negligentia 12 nem biológiai nyomok 185 nem ionizáló sugárzás 243 nem vagyoni kár 55 nem vagyoni kártérítés 77 Németh Árpád 7 nemi erkölcs elleni bûncselekmények 25 nemi erkölcs elleni egyéb bûncselekmények 27 nemi kromatin 368 nemi ösztön

§ csökkenése 321 fokozódása 322 rendellenességei 321 nemmeghatározás 365 csontváz alapján 366 immunológiai módszerrel 369 koponya 367 medence 367 szövetekbõl 368 Neuhold János Jakab 3, 4 nikotin 418 norma lateralis 374 norma verticalis 374 növényi inszekticidek 418 növényi mérgek 454 növényi nyomok vizsgálata 360 növényvédõ szerek okozta mérgezések 416 Nysten-szabály 83 Ny nyál toxikológiai vizsgálata 399 nyelõcsõsérülések 162 nyelõcsõ-átfúródás 162 nyelõcsõvarix-ruptura 276 nyersolajszármazékok 448 nyilatkozattételi jogosultság terjedelme 43 nyilatkozattételre jogosultak 42 nyílt katasztrófa 187 nyilvánosság elve 29 nyirokkeringés 116 Nyírõ Gyula 6 nyomásos vérszegénység 138 nyomkarimás jármûvek 181 nyomkarimás sérülés 181 nyomozás 27, 31 nyomozó hatóság 29 nyugdíjjárulék 283 nyugellátások 291 nyújtásos sérülés 139 nyúzatásos sérülés 142, 177 O obstruktív alvási apnoe szindróma 173, 257, 270 okiratok 36 okozati összefüggés 56 oksági összefüggés vizsgálata 71 ólommérgezés 413 ondó kimutatása 325 ondófoltok vizsgálata 355 opiátok 433 organikus eredetû krónikus psychosis 391 Orsós Ferenc 6 Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) 282 Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 61 Országos Nyugdíjfolyósító Igazgatóság 282

TÁRGYMUTATÓ

/

557

orvos bûnössége 74 büntetõjogi felelõssége 56 etikai felelõssége 54 fegyelmi felelõssége 54 felelõssége 54 jogai 45 kötelezettségei 45 polgári jogi felelõssége 55 szabálysértési felelõssége 56 orvosi bizonyítvány 63 orvosi felelõsség általános szabályai 54 megítélésével kapcsolatos bírói gyakorlat 76 orvosszakértõi véleményezése 76 orvosi hibák 74 orvosi jogosultság 35 orvosi látlelet 63 orvosi mûködés szabályozása 35 orvosi tévedések 74 orvosi tevékenység kockázata 72 orvosi tevékenységgel kapcsolatos egészségkárosodás 69 orvosi titoktartás 45 orvosi titoktartáshoz való jog 44 orvosválasztás joga 38 orvosszakértõ jogai 67 feladata sérüléskor 103 kötelességei 67 orvosszakértõi tevékenység 62 orvosszakértõi vélemény 64 ostorcsapás-sérülés 158 oxigénhiány 223 Ozsváth Károly 6 Ö Ökrös Sándor 7, 275 öncsonkítás 135 öngondoskodás 281 öngyilkosság elektromos árammal 251 okozta halál 95 öngyilkosságban közremûködés 16 önkezû metszett sérülés 125 önrendelkezéshez való jog 41 önvádra kötelezés tilalma 28 öröklési jog 32 összegezõdött (kombinációs) sugárkárosodások 240 P pachymeningitis haemorrhagica 150 pachymeningitis haemorrhagica chronica interna 272 paedophilia 324 Paltauf-foltok 220

558

/


pangás 211 pápaszemszerû vérzés 147 papsapka gomba 452 paradox reakció 236 parameningealis fertõzések 272 para-metoxi-amfetamin (PMA) 436 paranoiditás 381 paraquat-diklorid 419 párducgomba 452 pártfogó felügyelet 14 passzált zsírembolizáció 119 pénzbüntetés 13, 14 perbeszéd 31 periartheritis nodosa 261 perifériás idegkárosodás villámsújtáskor 253 perinatális halál 79 perinatális halottvizsgálati bizonyítvány 92 Perlitzi János Dániel 3 perverz cselekmények 322 peszticidek 416 petróleum 448 Picwick-szindróma 257 pingponglabda behorpadásos törés 148 piretroidok 419 plasztikus rekonstrukció 374 platybasia 256, 271 Plenck József Jakab 5 pneumothorax 270 point-of-care (POCT) rendszer 401 pókhálószerû vagy pókhálótörés 145 pókhálótörés 146 pókok 454 polgári eljárás 33 polgári jog 31 polgári peres (kártérítési) eljárások 77 polimeráz enzimmel végzett láncreakciós DNSsokszorosítás (PCR) 309 politoxikománia 386 Pollner Ödön 6 polymerase chain reaction (PCR) 351 postcontusiós psychosis 155 posztmortem alkoholfermentáció 427 posztmortem gyomorsavkijutás 445 posztmortem igazságügyi toxikológia 396, 405 posztmortem redisztribúció 397 posztmortem vérvizsgálat 397 poszttraumás agyvérzés 155 poszttraumás epilepsia 273 poszttraumás coronariaocclusio 161 poszttraumás szindróma 152 potenciáló hatás 444 próbálkozási nyomok 125, 130 primer hypothermia 235 primer sugárkárosodás 240 próbálkozási nyom 125

§ próbára bocsátás 14 prostataspecifikus antigén 355 psychosis 380, 390 pszichés állapot vizsgálata büntetõügyekben 380 pszichés állapot vizsgálata polgári peres ügyekben 387 pszichiátriai tevékenységre vonatkozó Eü. törvény elõírásai 391 pszichoaktív szer 430 pszichológiai boncolás 101 pszichotrop szer 431 pszilocibin 440 pulmonalis thromboembolisatio 266 pulmonalis stenosis 259 pulmonalis zsírembolia 168 putrifikáció 85 R Rácz Sámuel 3, 5 radionecrosis 104 radonsugárzás 243 rágcsálóirtók 420 rászorított csõtorkolat 196 Rayger Károly 3 realgár 412 regeneráció 105 rehabilitáció 294 rehabilitációs járadék 296 Reinsch-teszt 411 rejtett áramjegy 249 rekeszsérülések 162 rekeszsérv, tarumás 162 rendelkezés, elõzetes 44 rendkívüli halál 91, 94 repesztett sérülések 142 reprodukcióra irányuló különleges eljárások 48 restrikciós fragmens hossz polimorfizmus (RFLP) 309 részleges csonttörés 143 rézmérgezés 413 ricinmérgezés 454 rigor mortis 83 ritka elektrotraumák 254 robbanás 225 robbanásos sérülések 199 robbanásos tasak 194 robbanóhegyû lövedékek 189 rodenticidek okozta mérgezés 420 rokkantellátás 294 Romhányi György 249 Romhányi-féle precipitációs anizotrop toluidinkék-festési eljárás 249 Romhányi-féle topooptikai reakciók 198 rothadás 85 rovarírtók 417 röntgenégés 241 röntgenkráter 242

§ rögzített hurok 208 Rupp N. János 4 S sáfránymérgezés 454 sanatio per primam intentionem 106 sanatio per secundum intentionem 106 Santora Zsófia 8 savmérgezés 446 Schraud Ferenc 3, 5 Schwarzer Ottó 6 seat bellt törés 158 seb 104 jellemzõi 105 metszett 124 sebalap 105 sebfal 105 sebgyógyulás 105 befolyásoló tényezõi 106 sebkörnyezet 105 sebméret 105 sebszegély 105 sebszél 105, 124 sebzug 105, 124 segítségnyújtás elmulasztása 18 sejtembolia 118 septicotoxicus állapot 230 septumdefectusok 259 sértett 12 sérülés áram okozta 247 életveszélyes 111, 112 ellátása 103 fajtái 104 hámhorzsolásos 141 hámzúzódásos 138 irányozott volta 111 kombinált 136 lövési 188 maradandó károsodás hátrahagyásával 110 mechanikai hatásra keletkezõ 123 metszett 123, 125 orvosszakértõi megítélése 107 repsztett 142 supravitalis 113 szúrt 127 tompaerõ-behatás által létrejött 137 vágott 133 véleményezése 107 vizsgálatának sorrendje 107 skalpolásos sérülés 139 skizoaffektív kórkép 391 skizofréniák 381, 391 Somogyi Endre 5, 7 Somogyi Gábor 6

TÁRGYMUTATÓ sorozat-bordatörés 160 sósavmérgezésnél 446 Sótonyi Péter 5, 7 Spät-apoplexia 155 spontán haemothorax 270 spontán lépruptura 276 spontán nyelõcsõ-átfúródás 162 spontán subduralis haematoma 150 sportolók hirtelen halála 265, 267 statikus elektromosság 200, 254 status digestionis 256 status hypoplasticus 256 status lymphaticus 256 status praesens 64 status thymolymphaticus 256 státusper 34 strangulatio 208 subarachnoidealis vérzés 151, 272 subduralis heamatoma 150 subduralis liquorgyülem 151 sudden infant death syndrome (SIDS) 278 Sudden Sniffing Death 411 sugárkásodás, tiszta károsodás 240 sugárzás ionizáló 239 mikrohullámú 244 ultraibolya 244 sugárhatás elemi 240 genetikai 240 sugárterhelés 239 sugárvédelem 239 súlyos testi sértés 17 supravitalis sérülés 113 Susa Éva 7 süllyedéses hullafoltok 82 syncope 275 Sz szabadságvesztés 13 szabálysértés 11 szadizmus 322 szakértõ 30 szakértõi kényszer 67 szakításos csonttörés 143 szakkonzultáns 67 Szakmai Kollégium 62 szakmai munkaképesség 294 szándékos bûncselekmény 12 szándékos emberölés 15 szarkaláb-rajzolat 232 származásmegállapítás 308, 311 szaruhártya beszáradása 82 szegycsonttörés 160 szekunder hypothermia 236

/

559

560

/

§


szekunkver dentin 371 személyazonosítás 308, 361 csontváz alapán 366 DNS-vizsgálat alapján 362 egyedi jellegek alapján 362 élõ személy 361 fényképk, video alapján 362 fogazat alapján 370, 471 röntgenfelvétel alapján 375 szuperimpozicióval 373 vércsoport alapján 362 személyazonosság 312 személyek joga 32 személyi szabadság biztosítás alapelve 28 szemérem elleni erõszak 26 szén-monoxid-mérgezés 231, 407 szenvedélybetegségek 385 szennyezõdéses szegély 192 szerológia 307 szerv- és szövetátültetés 52 szerves foszforsavészterek 417 szerzõdéskötés 388 szilárd fázisú extrakció (SPE) 402 szilárd fázisú mikroextrakció (SPME) 402 Szilárd János 6 szinergizmus 444 szipózás 224, 410 szisztémás típusú zsírembolia 168 szisztémás toxikológiai analízis (STA) 400, 406 szív és érrendszer megbetegedései 258 tompa sérülései 161 szívbillentyûk betegségei 263 szívizom gyulladásos betegségei 265, 266 táplálkozási zavarai 260 zúzódása 161 szívkompresszió 170 szívrázódás 161 szóbeli végrendeletet 389 szóbeliség és közvetlenség alapelve 29 szociális ellátás 281 szolidaritás 286 szomatikus halál 80 szõrszálak vizsgálata 352 szövetközti vérzés 115 sztrichninmérgezés 420 szuperimpozíciós személyazonosítás 373 szúrcsatorna 128 szúrt sérülés 127, 128 szülés igazságügyi vonatkozásai 331 szülés utáni állapot 332 születendõ gyermek nemének megválasztása 20 születést rövid idõn belül követõ halálozás 79 szüzesség 325

T tache noire de la sclerotique 82 tájékozott beleegyezés elve 39 tájékoztatáshoz való jog 39 Takayasu-kór 266 talkumembolia 120 tanú 30 táppénz 288 tárgyi bizonyíték 30 orvosszakértõi vizsgálata 347 társadalombiztosítás szabályozó tövényei 281 Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ) 282 társadalombiztosítási csomag 285 társadalombiztosítási ellátás 285 társtettes 11 távoli lövés 195 teljes bizonyító erejû magánokirat 36 teljesítményt befolyásoló szerek 396 temetkezés szabályai 93 tényállás felderítése és a bizonyítékok szabad értékelése alapelve 28 terápiás hypothermia 237 terápiás módszerek megválasztásának joga 47 terhelt 30 terhesség biztos jelei 332 gyanújelei 331 igazságügyi vonatkozásai 331 színlelése 332 valószínûségi jelei 331 terhességmegszakítás 49 természetes halálokok 255 természetes úton bekövetkezett rendkívüli halál 91 terminalis légzés 202 testi sértés 16, 17 maradandósága 110 testi sérülés 103 testmagasság számítása 370 testületi szakértõi vélemény 65 testüregi vérzés 115 testváladékok vizsgálata 357 tettes 11 tévedés 13 thanatológia 79 tiofoszforsav-származékok 417 tipizálás 309 típusos akasztás 210 toluol 411 tompa sérülések 137 fej 144 kültakaró 138 torziós törés 148 totális ütközés 179 tovafutó hurok 208 toxikológia 395, 443

§ toxikológiai vizsgálat 458 toxikológus 395 tömegkatasztárófák 376 tömegsírok feltárásának orvosszakértõi feladatai 377 tömegszerencsétlenség 187 törések 146 Török Aurél 6 törvényszéki-igazságügyi orvosta 1 tramadol 406 transvestitizmus 324 traumás agyállományi vérzés 155 traumás aneurysma 156 traumás anuria 164 traumás aortaruptura 161 traumás hypophysiskárosodás 147 traumás porckorongsérv 158 traumás rekeszsérv 162 traumás spondylolisthesis 158 Tringer László 6 tudatlanul terhes állapot 332 tudatos gondatlanság 12 tudatzavar 252, 383 tulajdonjog 32 tüdõ gyulladásos folyamatai 268 tüdõembolia 118 tüdõsérülés 160 tüdõvizenyõ 268 U ujjlenyomat 361 újraélesztés 170 újszülött megölése 337 ultraibolya sugárzás 244 úti baleset 290 Ü ügyészség 29 ügyfélegyenlõség elve 28 ütés 137 ütõdés 137 üvegtestfolyadék toxikológiai vizsgálata 399 üzemi baleset 290 V vadászfegyverek 189 vádemelés 31 vádhoz kötöttség elve 27 vadhús 106 vágott fegyver 189 vágott sérülés 133 vagushalál 213 vagusizgalom 270 vagyonbiztosítás 303 vagyonelkobzás 14 vagyoni kár 55, 78

TÁRGYMUTATÓ

/

vakuolás degeneráció 203 Valsalva-reflex 217 váratlan halál 255 Varga Mihály 7 Varga Tibor 4, 7 várólista 37 védekezési sérülések 126 védelemhez való jog 28 védõ 30 végrehajtás 27 végrendelkezés 388 végszükség 13 véleményadás bírósági tárgyaláson 63 iratok alapján 63 szemle alapján 62 veleszületett szívbetegségek 258 véletlen darabolás 136 vénás rendszer betegségei 266 vér posztmortem változásai 398 szegmentációja a retina ereiben 81 verbális boncolás 101 vérbeleheléses foltok 116 vérbeszûrõdés 124 vércsoport-meghatározás 350 vérfertõzés 27 vérfolt-kimutatási eljárások 349 vérfoltok alaki jellegzetessége 351 vérnyelés 117 vérpatak 352 vértasak 139, 177 vérvizsgálat, toxikológiai 397 vérzés 114 belsõ 115 Durat-féle 271 fehérállományi 155 kéregállományi 155 másodlagos híd–középagy (Durat-féle) 155 pápaszemszerû 147 szövetközti 115 testüregi 115 traumás agyállományi 155 vese toxikológiai vizsgálata 400 vesesérülések 163 vetélés 79 gyógyszerekkel 335 kriminális 336 mechanikus úton 335 vétség 11 video-szuperprojekciós eljárás 375 villámcsapás 225 villámrajzolat 253 villámsújtás 252 okozta halál 253

561

562

/

§


virotoxinok 450 víruspneumoniák 268 vitális jelek 113, 114 emésztõrendszer 117 keringés 114 kiválasztás 117 légzés 116 vitális reakciók 114 vitiumok 263 vízbe fulladás 217 vizelet toxikológiai vizsgálata 398 vizsgálati módszerek megválasztásának joga 47 vonalas csonttörés 145 vonalas törés 146 vonszoltatási sérülés 178 voyeurizmus 323 vulnus caesum 104 vulnus congelatium 104 vulnus contusum et lacerum 104 vulnus electricum 104 vulnus morsum 104 vulnus punctum 104 vulnus radionecrosum 104 vulnus scissum 104 vulnus sclopetarium 104

W Wallace-féle 9-es szabály 229 warfarin 420 Waterhous–Friederichsen-szindróma 277 Weiner, Alexander 307 Whiplash-sérülés 158 Widmark-faktor 424 Widmark-összefüggés 424 Wischnewsky-fekély 236 Wolff–Parkinson–White-szindróma 265 X xenobiotikumok 400 X-kromoszóma 368 Y Y-kromoszóma 369 Z zárt katasztrófa 187 zoophilia 323 zöldgallytörés 143 zuhanásos akasztás 211 zúzódás 139 Zs zsinegelés 208, 213 önkezû 214 zsírembolia 119, 167

Igazságügyi orvostan

Recommend Documents