ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU BPOC
ASISTENT MEDICAL GENERALIST 2014 CUPRINS CAPITOLUL I - INTRODUCERE 1. Argumentarea lucrării ............................................................................................................. ..................................................................... ........................................ 4 2. Scurt istoric al afecţiunii ........................................................ ........................................................................................................ ................................................ 5 CAPITOLUL II - PARTEA GENERALĂ 1. Definiţie ...................................................... ............................................................................................................ ............................................................................ ...................... 6 2. Etiologie ................................................................................................................................. 6 3. Clasificare ......................................................................................................... ................................................... ............................................................................ ...................... 7 4. Localizare .................................................... .......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 7 5. Epidemiologie (Frecvenţa)...................................................... ...................................................................................................... ................................................ 8 6. Anatomia patologică ....................................................................... ............................................................................................................... ........................................ 9 7. Tablou clinic ................................................................................... ............................... ............................................................................................ ........................................ 11 8. Investigaţii................................................... ......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 12 9. Diagnostic ( a ) pozitiv; b) b ) diferenţial) ..................................................................... ................ ................................................................... .............. 12 10. Tratament ( a ) profilactic; b) igieno-dietetic; c) medicamentos; d) chirurgical) ................. 13 11. Evoluţie. Complicaţii. Prognostic................................................. ......................................................................................... ........................................ 15 12. Rolul asistentului medical ..................................................................... ............... ..................................................................................... ............................... 16 13. Descrierea a două tehnici...................................................... ...................................................................................................... ................................................ 18
– PARTEA PERSONALĂ – STUDIU CAPITOLUL III – PARTEA STUDIU DE CAZ 1. CAZ I ................................................... ......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 21 2. CAZ II ................................................... ......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 31 3. CAZ III............................................................................................... III......................................... ..................................................................................... ............................... 43 CAPITOLUL IV- CONCLUZII CO NCLUZII ................................................................................................... ....................................................................................... ............ 55 CAPITOLUL V – PROPUNERI P ROPUNERI .................................................................................................. ............................................................................ ...................... 61 CAPITOLUL VI- BIBLIOGRAFIE ..................................................... ............................................................................................. ........................................ 62 CAPITOLUL VII- ANEXE ................................................. ..................................................................................................... ......................................................... ..... 63
ASISTENT MEDICAL GENERALIST 2014 CUPRINS CAPITOLUL I - INTRODUCERE 1. Argumentarea lucrării ............................................................................................................. ..................................................................... ........................................ 4 2. Scurt istoric al afecţiunii ........................................................ ........................................................................................................ ................................................ 5 CAPITOLUL II - PARTEA GENERALĂ 1. Definiţie ...................................................... ............................................................................................................ ............................................................................ ...................... 6 2. Etiologie ................................................................................................................................. 6 3. Clasificare ......................................................................................................... ................................................... ............................................................................ ...................... 7 4. Localizare .................................................... .......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 7 5. Epidemiologie (Frecvenţa)...................................................... ...................................................................................................... ................................................ 8 6. Anatomia patologică ....................................................................... ............................................................................................................... ........................................ 9 7. Tablou clinic ................................................................................... ............................... ............................................................................................ ........................................ 11 8. Investigaţii................................................... ......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 12 9. Diagnostic ( a ) pozitiv; b) b ) diferenţial) ..................................................................... ................ ................................................................... .............. 12 10. Tratament ( a ) profilactic; b) igieno-dietetic; c) medicamentos; d) chirurgical) ................. 13 11. Evoluţie. Complicaţii. Prognostic................................................. ......................................................................................... ........................................ 15 12. Rolul asistentului medical ..................................................................... ............... ..................................................................................... ............................... 16 13. Descrierea a două tehnici...................................................... ...................................................................................................... ................................................ 18
– PARTEA PERSONALĂ – STUDIU CAPITOLUL III – PARTEA STUDIU DE CAZ 1. CAZ I ................................................... ......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 21 2. CAZ II ................................................... ......................................................................................................... ............................................................................ ...................... 31 3. CAZ III............................................................................................... III......................................... ..................................................................................... ............................... 43 CAPITOLUL IV- CONCLUZII CO NCLUZII ................................................................................................... ....................................................................................... ............ 55 CAPITOLUL V – PROPUNERI P ROPUNERI .................................................................................................. ............................................................................ ...................... 61 CAPITOLUL VI- BIBLIOGRAFIE ..................................................... ............................................................................................. ........................................ 62 CAPITOLUL VII- ANEXE ................................................. ..................................................................................................... ......................................................... ..... 63
CAPITOLUL I - INTRODUCERE 1. ARGUMENTAREA LUCRĂRII Ce-a mai frumoasă artă este de a îngriji omul. Ce frumos este să cunoști sufletul unui om,
ce mulțumire îți dă gestul de ajutor pentru cel care are nevoie de tine, ce optimism și putere de viață prinzi după puținul de căldură oferit! Pentru a putea simți cu adevărat aceste sentimente trebuie să-ți însușești temeinic cunoștințele de nursing care te apropie nu numai de oamenii bolnavi, ci și de cei sănătoși. Am ales această temă a lucrării mele îngrijirea bolnavului cu BPOC pentru că a fost unul dintre ectuate în secția de Interne în care mi-a plăcut foarte mult deoarece personalul medicostagiile ef ectuate sanitar a arătat multă răbdare și încredere, având sentimentul că am fost utilă atât pacienților cât și echipei care m-a îndrumat. Pentru că sănătatea este bunul cel mai de preţ al omului, mi-a placut să acord îngrijiri pacienţiilor cu BPOC, comunicând co municând cu unii dintre ei, le-am explicat cât de importante sunt unele lucruri,şi anume cât de mult contează condiţiile de viaţă, de muncă, şi câte benefice pentru sănătatea lor ar fi dacă ar renunţa la fumat indiferent de stadiul bolii. De asemenea nu am putut să nu remarc suferinţa fizică, cât şi suferinţa psihica a bolnavilor de BPOC, bolnavi care, datorita principalelor simptote ale bolii, sunt condamnaţi la o
existenaţă marcata de evoluţia acestei boli care are tendinta de agravare. Boala este şi invalidantă, capacitatea de muncă a bolnavului fiind compromisă în stadiile mai avansate. Prezenta lucrare î-şi propune în prima parte aflarea mai multor informaţii te oretice despre
boală, iar în a doua parte studiu a trei cazuri cu BPOC.
4
2. SCURT ISTORIC AL AFECTIUNII BPOC este în prezent termenul preferat pentru afecţiunile pacienţilor cu obstrucţie
cronică a căilor aeriene diagnosticaţi anterior ca având bronşită cronică sau emfizem pulmonar. În afară de fumul de ţigară, alţi factori în special expunerile ocupaţionale, pot contribui la apariţia BPOC. BPOC a devenit o problemă îngrijoratoare din punct de vedere social şi economic pentru sistemele de sănatate la nivel mondial prin creşterea vertiginoasæ atât a prevalenţei cât şi a morbidităţii şi mortalităţii. Deşi nu este vindecabilă, BPOC poate fi prevenită şi tratată eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât şi pentru sistemele de sănătate. Date recente arată o prevalenţă crescută şi în rândul adulţilor tineri (20 -44 ani), cu o rată accentuată de creştere în rândul femeilor. Bronho- pneumopatia obstructivă cronică reprezintă în acest moment a 5-a cauză de mortalitate la nivel mondial şi se estimează că va ajunge a 3-a cauză de mortalitate până în 2020. Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC în Europa.
Rata mortalităţii în BPOC reprezintă o pro blemæ îngrijorætoare, în condiţiile în care, în cazul altor patologii cronice majore (ex. afecţiuni cardiovasculare), rata mortalităţii a înregistrat un declin semnificativ în ultimii ani.
România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalităţii prin BPOC la bărbaţi, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.
BPOC reprezintă o cauză importantă de invaliditate, estimându-se a ocupa al 5-lea loc în cadrul acestei clasificări până în anul 2020. [3]
5
CAPITOLUL II - PARTEA GENERALĂ
1. DEFINIŢIE
Bronhopneumopatia cronică obstructivă reprezintă tulburarea ventilaţiei pulmonară datorită obstrucţiei cronice a căilor respiratorii.
Astfel definită, BPOC nu este o boală, ci consecinţa unor boli respiratorii (bronşita cronică, emfizem pulmonar, astmului bronşic în stadile avansate), a căror determinare funcţională comună o reprezintă disfuncţia ventilatorie predominant obstructivă, determinată în mod curent,cu ajutorul VEMS-lui. [3] 2 . ETIOLOGIE
Principala cauză a bronşitei cronice si a emfizemului pulmonar este considerată a fi în primul rand: 1. FUMATUL. În studii epidemiologice se constată că mortabilitatea la fumatori este de 6 ori mai mare decat la nefumatori. Efectele tutunului pot fi multiple:
Stimulează secreţia bronşica de mucus;
Inhibă mişcarea cililor bronşice şi activitatea macrofogelor;
Favorizează acumularea macrofagelor si neutrofilelor;
Fumul de ţigari stimulează receptorii de iritaţie din submucoasa bronşiilor.
2. ROLUL POLUARII ATMOSFERICE . Constituie de asemenea un factor etiologic, astfel muncitori expuşi la profesi organică şi anorganică, din industria materialelor plastice şi a bumbacului, fermierii, viticultorii, măturatorii, cei din industria materialelor de construcţii fac mai frecvent bronşită cronică şi emfizem. 6
3. INFECŢII ACUTE BRONŞ ICE. Este de multe ori mixtă, adica iniţial virală apoi
bacteriană la acelaşi bolnav. 4. FACTORI FAMILIARI Ş I GENETICI Pot avea de asemenea o importantă ,pentru că copii şi cei nefumatorii, care trăiesc alaturi de
fumatori prezintă concentraţii serice crescute de monoxid de carbon şi fac mai frecvent infecţii bronhopulmonare acute. [6] 3. CLASIFICARE 1. Bronşita cronică are doua forme clinice:
bronşita cronică neobstructivă
sau simplă, care poate fi
procedată sau acompaniată de episoade de bronşită acută şi nu se însoţeşte de reducerea VEMS;
bronşita cronică obstructivă, care-i o reducere permanentă a VEMS cu dispnee de efort sau repaus.
2. Emfizem pulmonar poate fi de mai multe feluri:
emfizemul centrolobular, în care leziunile emfizematoase
sunt localizate predominand în zona centrală a lobilor secundari;
emfizemul perilobar (panacinar), corespunde distribuţiei
mai mult sau mai puţin uniforme a leziunilor emfizematoase la nivelul lobilor secundari, manifestată clinic prin dispnee de efort;
emfizemul interstiţ ial, se caracterizeaza prin prezenta
aerului în spaţiile subpleural şi peribronhovascular. 3. Emfizemul infantil lobar, constă în distensia şi distrucţ ia alveolara a unui lob
4. LOCALIZARE
Bronhiile împreună cu traheea alcătuesc aparatul traheobronşic. 7
Traheea:
- este un organ tubular ce se află în continuara laringelui; - are lungimea de aproximativ 10- 12 cm şi un calibru de 1,6 – 2 2 cm; - la exterior este îmbrăcat în ţesut conjunctiv iar în interior se căptuşeşte cu o mucoasă alcătuită din epiteliu cilindric ciliat.
Bronhiile:
- formează rădăcina pulmonară împreună cu artere, vene, vase limfatice corespunzătoare fiecărui plămân; - intrapulmonar se ramifică în plămânul drept trei bronhii iar în cel stâng două bronhii ce poartă numele de bronhii lobare deoarece corespund lobilor pulmonar iar acestea prin diviziunea lor formează bronhiolele.
Bronhiolele:
- în număr de două, sunt ramificații ale traheii care pătrund în plămâni. Inelele cartilaginoase ale acestora sunt complete, iar mucoasa lor conține, de asemenea, celule ciliate.
5. EPIDEMIOLOGIE
BPOC este a patra cauză de deces atât în America cât şi în Europa şi singura din primele
10 cauze de deces pentru care mortalitatea este încă în creştere. GOLD estimează că BPOC, care reprezenta în 1990 a şasea cauză de deces, la nivelul anilor 2020 va ajunge a treia cauză de deces. Are o frecvenţă mai mare la bărbaţi decât la femei precum şi o prevalenţă mai mare la persoanele cu un nivel socio-economic mai scăzut şi cu greutate scăzută la naştere.
Prevalenţa bolii a crescut în ultimii ani la adulţii tineri şi la femei, ajungând în acest moment la 2,5% din populaţia peste 30 de ani. Este o boală mult mai costisitoare decât astmul, consumând peste jumătate din bugetul alocat bolilor respiratorii în Uniunea Europeană.În România 4,6% dintre bărbaţii şi 2,3% dintre femeile peste 40 de ani sunt afectaţi de BPOC, procentele fiind mai ridicate la fumători. România ocupă locul trei în Europa ca rată a
mortalităţii, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100000 de locuitori.
8
6. ANATOMIA PATOLOGICĂ
Fig. 1. Anatomia şi fiziologia aparatului respirator [1] Modificări anatomice caracteristice pentru BPOC (figura 1) se găsesc la nivelul căilor aeriene
centrale şi periferice, parenchimului pulmonar şi vascularizaţiei pulmonare. Sediul major al obstrucţiei în BPOC se găseşte însă în căile aeriene periferice (< 2 mm). Modificările la nivelul căilor aeriene mari se întâlnesc mai degrabă în bronşita cronică şi conduc la tuse şi expectoraţie. Emfizemul şi boala căilor aeriene mici sunt prezente împreună la majoritatea persoanelor cu BPOC, şi contribuţia lor diferenţiată la obstrucţie variază de la o persoană la alta. Obstrucţia căilor aeriene mici se întâlneşte mai degrabă la debutul bolii, în timp ce emfizemul predomină în formele cu evoluţie îndelungată. Căile aeriene mari. Principalele modificări la acest nivel sunt hipertrofia glandelor submucoase în trahee şi bronhii asociată cu hipersecreţia de mucus. Aceste modificări sunt proporţionale cu tusea şi expectoraţia ce definesc bronşita cronică, dar nu sunt legate de limitarea fluxului aerian. Celulele mucipare (goblet) ajung să reprezinte 30-40% (normal = 4-5%) din totalul epiteliului bronşic. Bronhiile suferă metaplazie scuamoasă, modificare care pe lângă faptul că este carcinogenetică, perturbă profund şi clearance-ul muco-ciliar. Influxul de 9
neutrofile se asociază cu purulenţa sputei din infecţiile de tract respirator superior care pot afecta aceşti pacienţi. Prezente uneori, hipertrofia muşchilor netezi bronşici şi bronhospasmul, nu sunt la fel de importante ca în astm.
Căile aeriene mici. Sediul major al modificărilor îl reprezintă căile aeri ene mici, sub 2 mm în diametru. Modificările celulare caracteristice includ metaplazia celulelor mucipale,
înlocuirea celulelor Clara ce secretă surfactant cu celule muco-secretoare, infiltraţie inflamatorie cu celule mononucleate iar uneori şi hipertrofia muşchilor netezi. Fibroza peretelui bronhiolar este o altă cauză de reducere a a diametrului lumenului bronşic. Infiltratul inflamator prezent la nivelul căilor aeriene distale este sursa proteazelor, urmată de distrugerea proteolitică a fibrelor elastice din bronhiolele respiratorii ş i ducturile alveolare.
Rezultanţa acestui proces, distorsiunea şi îngustarea căilor aeriene, ar putea fi explicaţia bronhoobstrucţiei precoce întâlnite la fumători. Deoarece căile aeriene mici sunt menţinute deschise de către parenchimul înconjurător integru, prin ancorarea lor radială la nivelul septurilor alveolare, pierderea acestei ataşări ca urmare a distrugerii matricei extracelulare conduce deasemeni la distorsionări şi la îngustarea căilor aeriene. Parenchimul pulmonar. Emfizemul se defineşte prin distrugerea suprafeţei de schimb gazos: bronhiole respiratorii, ducturi alveolare, alveole. Se întâlneşte sub două variante:
emfizemul centriacinar şi emfizemul panacinar. Emfizemul centriacinar (centrilobular) afectează părţiile centrale sau proximale ale acinilor formate din bronhiolele respiratorii, în timp ce alveolele distale sunt cruţate. Se
localizează mai frecvent în lobii superiori, în special în segmentele apicale cu posibilitatea existenţei de mari bule apicale. Pereţii spaţiilor emfizematoase conţin frecvent pigmenţi negri şi inflamaţia este prezentă în jurul bronhiilor, bronhiolelor şi în septuri. Se întâlneşte la marii fumători, ades în asociere cu bronşita cronică. Emfizemul panacinar (panlobular) este mai frecvent în lobii inferiori, şi mai sever la baze. Acinii sunt uniform lărgiţi, începând de la nivelul bronhiolelor respiratorii, prefixul panreferindu-se la întregul acin, nu la întregul plămân. Macroscopic plămânii sunt voluminoşi,
hiperinflaţi, putând ascunde cordul.
10
7. TABLOU CLINIC
Tabloul
clinic
al
pacienţiilor
cu
BPOC
cuprinde
manifestările
a
două
bolii, acestea fiind: 1.
Bronşita cronică
Tlaboul clinic al bronşitei cronice variază în funcţie de stadiul boli, este foarte banal şi sărac în acuze , ceea ce face ca bolnavul să nu-i dea atenţie. Primele episoade bronşice trec aproape neobservate , în special la fumători, la care atât puseurile iritative, cât şi cele infecţioase sînt puse pe seama fumatului. Tusea este deci simptomul dominant în aceasta faza a boli,
fiind însoţită sau nu de
expectoraţie mucoasă , timp de mai mulţi ani fară afectarea stari generale.
Un alt simptom care poate apărea dar mai rar este hemoptiziea, de un aspect particular, sub forma sputelor hemoptoice repetate, care durează timp de cateva zile. Dispneea poate
fi totuşi acuzată de bolnav dupa un efor t de tuse prelungit .La ascultaţie
apare o respiraţie uşor înăsprită numită wheezing. Un alt simptom important este reducerea VEMS (valoarea nor mală fiind 80%). Hipoxemia şi hipercapnia , apar la reducerea cu 25 % a VEMS-ului.
În bronşita cronică asistăm la episoade repetate de acutizare a infecţiei bronşice, a căror expresie clinică o constituie creşterea cantitativă a expectoraţie care din mucoasă devine purulentă, apariţia dispneei, apare febra şi insuficienţa pulmonară . 2.
Emfzemul pulmonar
Simptomul principal în EP este dispneea, ia apare dupa ce o parte din ţesutul pulmonar este distrus. Dispneea este progresivă în efort, coborandu-se bine cu gradul de scădere a VEMSului. Tusea este absentă, minimă sau episodică şi expectoraţia este nesemnificativă. Simptomele obiective constau în: La inspecţie: - creşterea diametrului toracic antero-posterior; 11
- fosele supraclaviculare pline,gatul scurt; - limitarea mişcarilor toracelui; - hiperinflamaţie pulmonară.
La percuţie: - sindrom de hiperinflaţie pulmonară; - limita inferioară- posterioară a sonorităţi pulmonare coborată; - reducerea mişcarilor diafragmului;
La asculţie: - diminuareai intensităţii respiraţiei de fond, cu prelungirea expirului.
8. INVESTIGAŢII
Investigaţiile clinice cuprinde următoarele: - semne și simptome - istoricul bolii - antecedente personale fiziologice și patologice - antecedente heredo-colaterale (familiale) - mediul de viață și de muncă - examenul fizic al aparatelor și sistemelor
Examenele si explorarile funcţinoale fac parte din investigaţile BPOC-ulu, care au un scop fiecare, şi anume: - radiografia pulmonară care confirmă sau infirmă că nu există afectare
pulmonară sau cardiacă care să cauzeze simptomele; - examenul de spută poate evidenţia o predominantă a eozinocitelor ; - examenul electrocardiografic, poate evidenţia hiper tensiune în mica
circulaţie; - gazometria, se poate evalua oxigenarea sangelui; - bronhoscopic sau tomografie computerizată; - EKG-ul care arata modificari ale inimi drepte; - radiografia toracică.
12
9. DIAGNOSTIC ( a. pozitiv, b. diferenţial) a) Diagnostic pozitiv al BPOC se sisţine pe asocierea criterilor de bronşită cronică cu elementul
obstructiv persistent şi după controlul spasmului bronşic şi episoadelor de acutizare, documentat prin reducerea VEMS. b) Diagnosticul diferenţial al BPOC ca şi al bronşitei cronice obstructive, se face cu câteva boilii pulmonare cronice, în principal pe baza datelor din istoric, examen clinic şi
explorare funcţională respiratorie şi anume: 1. Astmul bronşic "ascuns" sau astmul vechi, infectat, imbracă uneori tablou clinic de BPOC. 2. Fibroza chistică trebuie bănuită la un copil sau adult tînăr care fac un sindrom clinic asemanator BPOC-ului cu predominanţă bronşică. 3. Emfizemul panacinar sever,se caracterizează prin prezenţa unui sindrom emfizematos sever sub 30 de ani. 4. Sindroamele cu "cili imobili sau deschinetici" se caracterizează prin precocitatea
tabloului clinic de bronşită asociat cu sinuzita cronică şi bronşiactazii. 5. Prezenţa unei plicetemii asociate sau nu cu cord pulmonar . Aceste modificari se pot asocia cu BPOC sau pot exista înafara acesteia. În astfel de situaţii se
impune uneori diagnostic diferenţial cu :
sindromul de apnee în somn la obezi, alcolici mari sforăietorii;
sindromul Pickwick, care care constă în obezitate, hipoventilaţie alveolară, hipersomnie, respiraţie periodică, apetir crescut;
afectarea cutiei toracice şi unele boli neuromusculare;
sindromul apneei centrale din unele boli neurologice(sindromul Ondine).
Diagnosticul de certitudine este bronhografia.
10. TRATAMENT ( a) profilactic; b) igieno-dietetic; c) medicamentos; d) chirurgical )
13
a) Tratamentul profilactic al pacienţilor cu BPOC constă în: combaterea fumatului, poluării,
infecţiilor respiratorii, al recidivelor sezoniere cu antibiotice (o săpt/lună), vaccinul antigripal anual, antipneumococică şi polivalent care reduce severitatea evoluţiei şi mortalitatea BPOC cu 50%. Farmacoterapia BPOC în evoluţia stabilă reduce expresivitatea semnelor clinice şi
previne dezvoltarea complicaţiilor OLD sporeşte supravieţuirea bolnavilor cu IR . Eradicarea tuturor infecţiilor de focar (dentare, ORL).
Efectuarea tratamentului de susţinere în
perioadele de remisie. Un rol important profilaxia bolnavilor cu BPOC îl are Screeningul,de exemplu
examinarea persoanelor cu risc înalt în dezvoltarea BPOC, anamneza
minuţioasă, calcularea indicelui fumătorului. b) Ca tratament igienico-dietetic se recomandă un regim de viaţă ordonat, cu respectarea orelor
de somn şi veghe, evitarea eforturilor fizice şi psihice. Odihna activă, dar şi un psihic echilibrat au un rol important atât pentru menţinerea apetitului, cât şi pentru grăbirea procesului de vindecare a gastritei. Regimul alimentar va fi variat şi compus din alimente bine tolerate. Vor fi evitate alimente iritante pentru stomac: sosuri, conserve, condimente,
rântaşuri, dulciuri concentrate. Ca alimente permise sunt: laptele, carnea de vită şi pasăre fiartă, grăsimi vegetale, untul proaspăt, oul fiert, supa de legume. Admini strarea meselor se va face fracţionat, la ore regulate, urmate de repaus şi, eventual, comprese calde pe regiunea gastrică. Ca regim alimentar, se va începe cu un regim lacto-făinos pe o perioadă de 6-7 zile, apoi se va adăuga supa de legume, carnea fiartă şi oul fiert.Tratamentul cauzelor bolii constă în îndepărtarea factorilor care determină iritarea sau ulcerarea mucoasei gastrice. Vor fi eliminate alimentele sau lichidele prea reci sau prea fierbinţi, condimentele, medicamentele. c) Tratamentul medicamentos al pacienţilor consta în:
majoritatea pacientilor, indiferent de vârsta, pot invata modalitatea de folosire a inhalatoarelor; corticoterapia, recomandata in perioadele de agravare (exacerbare) pentru a reduce inflamatia accentuata de agravari, care pot scadea productia de mucus, oxigenoterapie prelungita;
mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sau aerosoli), acetilcisteină (mucosolvin aerosoli), fluidifiante: siropuri expectorante, tablete expectorante 3-4/zi,
iodură de potasiu, ingestie lichidiană, inhalare vapori apă
14
antibiotice pentru infecţia bronşică: ampicilină 2 g/zi p.o., i.m., tetraciclină 2 g/zi p.o.,
asocieri (Ampicilină + Gentamicină i.m., i.v.) după antibiogramă în infecţii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi în infecţii uşoare
combaterea spasmului bronşic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v. (1-2 f/zi), simpaticomimetice în aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. în urgenţe, Prednison oral 40-60 mg/zi cu scădere treptată, câteva săpămâni, în formele severe.
d) Tratamentul chirurgical : bulectomia sau transplantul pulmonar trebuie recomandate, cu atenţie, în cazuri selecionate de pacieni cu Stadiu IV de BPOC foarte sever.
11. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC
Evoluţia bronşitei cronice depinde de factorii etilogici care au generat-o. Repetabilitatea, masivitatea lor in mediul de muncă sau in condiţiile habituale au o importanţă mare. După părerea mea, factorii constituţionali au un rol de prim -ordin, astfel unele persoane
puse în aceleşi condiţii de impurificare climatica şi de viaţă reacţionează diferit; uni prezintă bronşite cronice care evolueaza spre bronhobronşiolită, cu insuficienţa respiratorie şi uneori cord pulmonar cronic, iar alţii, doar o iritaţie bronşica fără o evoluţie gravă. Boala evolueaza de obiceii intr-o perioadă lungă de timp spre insuficenţă respiratorie şi cord pulmonar cronic,poate fi influenţată favorabil prin excluderea fumatului şi a altelor poluanţi atmosferici. Principala complicaţie a BPOC- ului, adică insuficenţa respiratorie, o constituie infecţia
căilor respiratorie, agravarea ei este anunţată de insomnie, agitaţie psihomotorie şi accentuarea dispneei. De subliniat că pacienţii cu BPOC fac frecvent ulcer septic a căruia primă manifestare
este hemoragia digestivă. Celelalte complicaţii fiind: -infecţii şi supuratii bronho – pulmonare; -pneumotorax spontan sau emfizem mediostnal; -tromboflebite; -insuficienta pulmonară cronică;
15
-cord pulmonar cronic. Prognosticul este unul sever, iar speranţa de viaţă minimă, polipnee cu buzele protuzionate, cianoză de repaus, aritmiicardiace şi VEMS sub un litru.
Supraveţuirea medie după depistarea sa este de peste 6 ani, iar dupa prima decompensare de aproximativ 5 ani. 12. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL Moto: "sănătatea este o stare de echilibru bio - psiho - social, cultural şi spiritual, stare de
autonomie şi independenţă, fără a fi egală cu absenţa bolii sau a infirmităţii". Virginia Henderson. Pentru a putea suplini familia unui pacient, puterea fizică, psihică şi mentală care îl
părăseşte vertiginos în momentele de suferinţă, asistenta medicală va trebui să întrunească mari calităţi morale si umane, o deplină disponibilitate afectivă, dar si o bună si continuă pregătire profesională. Respectând si iubind oamenii, prin activitatea noastră, ne respectăm pe noi si profesia nobilă pe care ne-am ales-o! De aceea rolul meu ca asistent medical este să fiu pregătit să î-mi exercit profesia în
mod responsabil şi conform pregătirii profesionale. La începerea programului de lucru mă notez în condica de prezenţă,purtând echipamentul de protecţie care este prevăzut de regulamentul interior.Respect şi aplic regurile de sepsie şi antisepsie. Astfel ca asistentă medicală am multiple intervenţii în îngrijirea pacienţilor cu BPOC . Rolul meu propiu constând în:
educ pacientul să renunţe la fumat şi să î-şi facă igiena bucală,ajut la stimularea tusei;
învăţ pacientul să expectoreze în batistă de unică folosinţă sau în recipiente speciale cu capac ,s ă-şi clătească gura şi să se spele pe mâini
după expectoraţie, să-şi acopere gura atunci când tuşeşte sau strănută;
sigur o poziţie sezând sau semişezând pentru ameliorarea dispneei; 16
asigur permeabilitatea căilor respiratorii şi ameliorez respiraţia prin
tapotament cu lovituri uşoare ,cu partea cubitală a mâinii în regiunea interscapulară,timp de 1-2 minunte,rog pacientul să respire lent şi adânc;
explic pacientului să evite alimentele care generează flatulenţă şi băuturile carbogazoase întrucât limitează expansiunea diafragmului şi perturbă respiraţia;
însoţesc pacientul la investigaţi şi explic necesitatea accestora;
din 30 în 30 de minunte schimb poziţia pacientului;
îmi pregătesc materialele necesare oxigenări pacientului, reorganizez locul de muncă;
verific identitatea pacientului, verific calitatea medicamentelor: culoare, aspect, data expirări şi dacă medicamentul nu a fost administrat anterior
mă spăl pe mâini şi dezinfecţie cu alcool, înainte şi după orice tehnică efectuat;
schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
asigur îmbracăminte lejeră;
menţin igiena tegumentelor ;
urmăresc perioadele de odihnă,repaus,număr de ore de somn
supraveghez starea pacientului : funcţii vitale, facies, greutate;
explic şi lămuresc pacientul asupra necesităţii respectării unuii program de odihnă şi recuperare;
învăţ pacientul cum să execută tehnicii de relaxare cum ar fi: exerciţii de respiraţii, exerciţii fizice uşoare ale capului, gâtului, membrelor, lectură;
educ pacientul pentru evitarea poluării atmosfere cu praf,încărcătură microbiană prin ştergerea umedă a mobilierului şi aerisirea încăperilor ;
învăt pacientul să renunţe la fumat şi îi explic că încetinarea fumatului este benefic în orice moment al evoluţiei bolii,deoarece este benefic ameliorarei tusei;
respect măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale;
monitorizez funcţiile vitale a pacientului si saturaţia în O2;
asigur o dietă hiposodată; 17
alimentez pacientul prin mese mai dese şi hrană fracţională în cantităţi mai mici, întervalele dintre mese nu vor depăşi 4-5 ore, comunic cu
aparţinători accestui. Rolul meu delegat a constat în :
administrez oxigen pe sondă endonazală sau pe mască,umidificat pentru a nu irita mucoasele;
recoltez
analize
de
laborator:
VSH,
HLG,
TGO,
TGP,
hemoleucograma, biochimie;
recoltez sânge pentru testul gazele sanguine arteriale
recolteaz sputa pentru examenul de citologie si examenul bacteorologic
îndepărtez secreţile nazale
aspir secreţile bronşice
administrez oxigen la indicaţii
dministrez
medicamente
bronhodilatatoare
,
expectorante,
antiniflamatoare steroidiene;
administrez cu cel puţin 4 ore înainte de bronhoscopie un sedativ
administrez calmante,vitamine,sedative
12. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI
1. Recoltarea sputei. Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse. Recoltarea sputei este necesară pentru stabilirea agenţilor patologici ai infecţiilor tractului respirator. Se face: - înainte de inceperea unui tratament antibiotic sau la 5 zile dupa terminarea tratamentului; - înainte de recoltare se va efectua igiena cavitarii bucale (per iajul dintilor, clatirea gurii şi gargară); - se face dimineaţa pe nemâncate, fără a consuma lichide, fără a se spăla pe dinţi, fără a utiliza
apă de gură sau a fuma, înainte de a-şi pune proteza. Materiale necesare: 18
Fig.2. 1.Recipient împachetat steril. 1.2. Recipient despachetat.[3]
recipient cu capac înşurubat cu capacitate de 10-20 ml, baloane cu apă sterilă, mănuşi chirurgicale;
pacientul va fi instruit să-şi sufle nasul, să-şi debaraseze secreţiile din cavum, să scuipe secreţia bucală, după care î-şi va clăti gura şi va face gargară repetată cu apă fiartă şi răcită, după care în urma unui effort de tuse
secreţia “ruptă din piept” va fi eliminată în cutia Petri sau recipientul steril cu borcan înşurubat;
transportul se face în 2 h; în situaţia când se depăşesc 24 h de la recoltare până la prelucrare se adaugă un mediu conservant;
se recoltează 5-10 ml de seceţie bronho- alveolară adevărată.
2. Bronhoscopia. Bronhoscopia este examinarea arborelui traheo- bronşic cu ajutorul bronhoscopului.
Se face în scop: Fig.3. Brunhiile [2]
- diagnostic - therapeutic. Materiale necesare:
casoleta cu mănuşi şi măşti, trusa cu pense şi porttampoane, depărtător de gură, oglinda laringiană, seringă laringiană de 5 ml;
tăviţă renală , oglindă frontală; 19
aspirator electric + sonde aferente-sterile;
aparatura de oxigenoterapie + bronhoscop;
medicamente: anestezice (cocaina 2-4%, xilină 2-4%, pantocaină 1% ) –
incălzite 35°C; cardiotonice, vasodilatatoare, etc. Pregătirea pacientului constă în cea psihică şi fizică: a) psihică: - se explică necesitatea tehnicii; - pacientul este avertizat în privinţa gustului anestezicului şi a senzaţiei de
îngroşare a limbii şi gâtului. b) fizică: - în ziua precedent se face testare la xilină; - în seara precedentă şi în dimineaţa examinării – la indicaţia medicului – calmant; - nu mănâncă în dimineaţa examinării; - premedicaţie: atropină, Diazepam; - pentru bronhoscopia rigidă: anestezie general; - este transportat în camera de bronhoscopie . Tehnica:
tehnica este efectuată de către medic, ajutat de 2 asistente medicale: 1. menţine poziţia pacientului şi îl supraveghează 2. serveşte medicul
pacientul este aşezat pe masa de examinare în decubit dorsal cu capul în extensie şi gura deschisă; sub umerii pacientului se aşează o pernă tare, ridicându-l la 12-15 cm, de la suprafaţa mesei
e efectuată în scopul realizării:
biopsia bronşică prin fibroscopie asigură prelevarea de material bioptic
brosajul (peria jul) bronşic: se obţine material pentru axamenul citologic
spălătura bronşică:
20
- se instilează 5-10 ml ser fiziologic la temperature corpului cu recuparare prin aspirare; - explorare citologică, microbiologică. [7]
CAPITOLUL III – Partea Personală- Studiu de caz. 1.
CAZ I 1. CULEGEREA DATELOR
a) Date relativ stabile : Nume: A Prenume: I Vârsta: 63 de ani Sex: masculin Religie: ortodoxă Domiciliu: Săcele, Judetul Braşov
Stare civilă: căsătorit Ocupaţie: lucrează în industria materialelor plastice Condiţii de viaţă: corespunzătoare Grup sanguin: OI Rh: pozitiv Obiceiuri:
-
somn: 6h/noapte + 2h/ziua.
-
alimentaţie: 2 mese principale/zi + 2-3 gustări.
-
eliminare: 5-6 micţiuni/zi, 1 scaun/zi.
-
igienă: cavitatea bucală: 3/săptămână, duş: de 3 ori/zi, baie generală: de 2 ori/zi.
-
consumă alcool: 100 ml vin/săptămână, 100 ml ţuică/săptămână, o cană de cafea/zi.
-
fumător de 20 de ani şi fumează 5-6 ţigări/zi. 21
AHC: nu prezintă. APP: BPOC din 2002.
Deficite senzoriale: nu prezintă.
b) Date variabile: TA: 120/80mmHg. AV: 78 b / min. Temperatura: 39 °C. Greutatea: 70kg. Talia: 1, 65 m
Stare psihică: anxietate din cauza spitalizării. Data internări: 02.05.2014. Manifestări de dependenţă ( semne şi simptome) : - tuşe seacă - dispnee de effort - febră moderată (39°C) - transpiraţii - fatigabilitate - anxietate.
22
Analize de laborator EXPLORAREA
VALORI DETERMINATE
VALORI NOLMALE
TGP
45 U/ l
7-56 U/ l
TGO
35 U/ l
5 - 40 U/ l
VSH
12 mm / h
3 - 10 mm / h
VEMS / CV
65 %
70 – 80 %
PaO
98 mm Hg
80 - 100 mm Hg
PaCO
40
38 - 42 mm Hg
UREA SANGUINĂ
35 / mg / dl
14 – 45/ mg / dl
Ht
52 %
42 – 52 %
Hb
17 g %
14,18 – 16,1 g %
Alte explorări: Radiografie toracică, EKG, Radiografie pulmonară.
23
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR (Diagnostice nursing). Nevoi afectate
Diagnostice nursing (p e s)
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună Respiraţie anevoioasă din cauza BPOC manifestată
respiraţie.
prin dispnee la efort, tuşe seacă.
2. Nevoia de a menţine temperatura corpului Hipertermie
din
caza
infecţiei
respiratorie
în limite normale.
manifestată prin febră moderată (39°C).
3. Nevoia de a elimina.
Diaforeză din cauza febrei.
4. Nevoia de a evita pericolele.
Vulnerabilitate faţă de pericole din cauza boli manifestată prin fatigabilitate.
5. Nevoia de a comunica.
Comunicare ineficientă la nivel senzorial din cauza bolii, a spitalizări manifestată prin anxietate.
24
3. PLAN DE ÎNGRIJIRE PROBLEME DE OBIECTIVE
INTERVENŢII NURSING
- AUTONOME ŞI DELEGATE
DEPENDENŢĂ
1. Respiraţie
anevoioasă
EVALUARE
Pacientul să
- educ pacientul să renunţe la fumat şi ajut la 02.052014
prezinte o
stimularea tuşei;
Pacientul
- asigur o poziţie şezândă sau semi şezândă
prezintă
pentru ameliorarea dispneei;
dispnee.
respiraţie adecvată pe perioada
- asigur permea bilitatea căilor respiratorii şi
spitalizării.
ameliorez respiraţia prin tapotament cu lovituri
03-04.05.2014
uşoare, cu partea cubitală a mâinii în regiunea
Pacientul
interscapulară, timp de 1-2 minute, rog
respiră mai
pacientul să respire lent şi adânc;
uşor, căile
- pregătesc bolnavul, îl informez, explic şi
obţin consimţământul pentru investigaţii;
respiratori sunt mai libere,
- o bserv culoarea tegumentelor şi măsor
tuşea se
funcţiile vitale: (R, P, TA, T°C) şi le transmit
menţine.
medicului; - urmăresc efectul medicamentelor;
05.05.2014
- recoltez sânge: hemoleucogramă, VSH, uree
Frecvenţa
sanguină, creatinină, TGO, TGP, Ht, Hb. -
recoltez
bacteriologic;
25
sputa
pentru
respiratorie sa
examenul redus, tuşea s-a mai ameliorat.
- însoţesc pacientul la: radiografie toracică,
EKG, radiografie pulmonară.
06.05.204
- administrez oxigen pe mască 6l / min ,
Pacientul nu
umidificat pentru a nu irita mucoasele;
mai prezintă
- administrez medicamente bronhodilatatoare:
tuse şi dispnee
HHC -1 fl/zi iv + pev-500 ml SF;
de efort.
antiinflamatoare: Eurespal 80 mg 1-0-1.
26
2. Hipertermie
Pacientul să prezinte
- asigur condiţii de microclimat (T°C 20-22, umiditate 60-80%);
Ora 9°°
temperatura
- o bserv, măsor şi notez în F.O temperatură şi
corpului în
o transmit medicului;
limitele
02.05.2014 T°C =39°C Ora 16
- asigur hidratare eficientă, servesc pacientul
T°C=38°C
normale în 72 cu cantităţi mari de lichide; h.
- a plic comprese reci, încălzesc pacientul în caz de frison;
03.05.201 Ora 9°°
- asigur repausul la pat în perioada febrilă; - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
T°C =38,1°C Ora 16 T°C =38,5°C
- asigur îmbrăcăminte lejeră; - menţin igiena tegumentelo;
04.05.2014
- administrez medicaţia şi urmăresc efectele acesteia asupra organismului:
Ora 9°° T°C =37,5°C
Paracetamol 1tb 1-1-1
Ora 16
Axetin 1 fl la 6 ore i.v.
T°C =37,6°C
Gentamicină 1 f, 40 mg la 12 ore, i.v. Analgezice
antiinflamatoare:
fenilbutazonă.
brufen,
05.05.2014 Pacientul nu
mai prezintă febră.
27
3. Diaforeză
Pacientul să
- supraveghez temperatura şi o notez în FO;
02.05.2014
nu mai
- o bserv şi notez aspectul tegumentelor, a
Pacientul
prezinte
cantităţii de transpiraţie şi a mirosului
prezintă
transpiraţiei;
transpiraţi
diaforeză în
decurs de 72 h - menţin tegumentele pacientului curate şi
abundente.
uscate, igiena riguroasă a plicilor şi a spaţiilor
03.04.2014
interdigitale;
Pentru că febra
- s păl tegumentele ori de câte ori este necesar;
a mai scăzut
- schimb lenjeria de pat şi de corp;
pacientul nu
- învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac şi
mai transpiră
să le schimbe frecvent;
aşa de mult.
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă;
04.05.2014
- a dministrez antibiotic: Gentamicină 80 mg la
Pacientul nu
8 ore.
mai prezintă transpiraţii.
4. Vulnerabilitate
Pacientul să
faţă de pericole.
nu fie
- o bserv cât de gravă este star ea fatigabilitate a pacientului;
vulnerabil faţă - comunic cu pacientul şi îl întreb de ce crede de pericole pe că e atât de oboist; perioada
- informez pacientul în legătură despre boala să
spitalizări.
şi îl liniştesc; - asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidente;
02-03.05.2014 Pacientul
prezintă fatigabilitate.
04-05.05.2014 Gradul de
- informez şi stabilesc împreună cu pacientul
fatigabilitate e
planul de recuperare a stării de sănătate şi
în scădere.
creştere a rezistenţei organismului; - învăţ familia cum să îngrijească pacientul în vederea reintegrări sale sociale;
06.05.2014
- administrez: Diazepan 2 mg 1-0-1, Piafen 1 f
Pacientul nu
la nevoie.
mai prezintă fatigabilitate. 28
5. Comunicare
Pacientul să
- învăţ pacientul să evite emoţiile, alcoolul,
02-03.05.2014
ineficientă la
prezinte o
fumatul, să utilizeze mijloace de comunicare
Pacientul este
nivel sensorial.
comunicare
conform posibilităţilor sale;
îngrijorat, nu
eficace la
- f urnizez explicații clare și deschise asupra înţelege ceea ce
nivel senzorial îngrijirilor programate;
se întâmplă în
pe perioada
- încerc implicarea pacientului în anumite
jurul lui, e
spitalizări.
activităţi\discuții cu ceilalţi pacienţii pentru a
anxios.
alunga starea și gândurile negative; - evaluez gradul capacităţii de comunicare cu pacientul;
04-05.05.2014 Anxietatea
- asigur condiţii de îngrijire, să fie comod, pacientului este liniştit, mă asigur să doarmă bine;
în scădere.
- îl încurajez aducându-i exemple de pacienţii
cu evoluţie favorabilă;
06.05.2014
- familiarizez bolnavul cu mediul său ambient;
Pacientul este
- încerc să comunic cu pacientul;
mai activ, este
- explic factorii care iau declanşat boala;
mai încrezător
- încerc să îl calmez şi să-l încurajez, să evite
în propriile
forţe, în echipa
stresul; - încurajez familia să comunice cu pacientul
medicală şi
.Administrez calmante: Aprazolam 0,5mg 0-0- comunică cu ei,
1 pe cale orală; Somnifere: Fenobarbital 0-0-1 nu mai e anxios. pe cale orală.
29
4. EVALUAREA CAZULUI
Pacientul A I,63 de ani, este internat la data de 02.05.2014 în spitalulu Clinic Judeţean de
Urgenţe Braşov cu următoarele semne şi simptome: - tuse seacă, dispnee de efort, febra mderată (39°C), transpiraţii, fatigabilitate, anxietate.
În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de BPOC. Rolul meu autonom a constat în: - educa pacientul să renunţe la fumat; - asigur o poziţie şezând sau semişezând pentru ameliorarea dispneei; - asigur permeabilitatea căilor respiratorii şi ameliorez respiraţia prin tapotament cu lovituri
uşoare , cu partea cubitală a mâinii în regiunea interscapulară, timp de 1-2 minunte, rog pacientul să respire lent şi adânc; - pregătesc pacientului pentru aplicarea tehnicilor de înjrijire şi în vederea aspirării secreţiilor
bronşice; - observ culoarea tegumentelor şi măsor funcţile vitale: R,P,TA, supraveghez menţinerea lor ; - urmăresc efectul medicamentelor ; - observ culoarea tegumentului; -a schimba lenjeria de pat ori de câte ori este nevoie - informez pacientulul în legătură despre boală; - asigur condiţi de îngrijire, să fie comod, liniştit, mă asigur să doarmă bine; - îl încurajez aducându-i exemple de pacienţii cu evoluţie favorabilă. Rolul meu delegat a constat în: - recoltez sânge :hemoleucograma, VSH, uree sanguina, creatinina , TGO, TG, Ht, Hb. -recoltez sputa pentru examenul bacteriologic ; - însoţesc pacientul la diferite investigaţii: radiografie toracică, EKG, radiografie pulmonară. -administrez medicaţia: Gentamicină, Piafen, Aprazolam,Eurespal, Fenobarbital, Paracetamol, Axetin, Diazepan; - administrez medicamente bronhodilatatoare: HHC -1 fl/zi iv + pev-500 ml SF; - administrez oxigen pe mască 6l / min , umidificat pentru a nu irita mucoasele. În urma obiectivelor, a intervenţiilor autonome şi delegate efectuate, evoluţia pacientului
a fost favorabilă şi se externează cu următoarele recomandări: 30
să evite factorii de risc: alcoolul , tutun, mediu poluat;
să evite efortul fizic intens;
să respecte tratamentul recomandat de doctor : Paracetamol 1tb 1-1-1, Axetin 1 fl la 6 ore i.v., Gentamicină 1 f, 40 mg la 12 ore, i.v., Diazepan 2 mg 1-0-1, Aprazolam 0,5mg 0-0-1 pe cale orală;
să se prezinte la control periodic.
31
2. CAZ II
1. CULEGEREA DATELOR a) Date relativ stabile : Nume: M Prenume: N Vârsta: 75 de ani Sex: masculin Religie: ortodoxă Domiciliu: Stupini,Judetul Braşov
Stare civilă: divorţat Ocupaţie: pensionar Condiţii de viaţă: Pacientul e divorţat de 8 ani de zile, locuieşte singur intr -o garsonieră, încăperea fiind plină cu praf şi gandaci. Grup sanguin:B2 Rh:pozitiv Obiceiuri:
- somn:6h/noapte şi 2 h/zi; - alimentaţie: o dată pe zi + 1 gustare; - eliminării: micţiuni fiziologice normale, un scaun/zi ; -igienă: - cavitate bucală:1/ săptămână; - duş: 1/ săptămână; - baie generală:1 la două săptămâni cu ajutor; - alcool: - consumator de cafea, câte o cană pe zi, de 15 ani; - de 10 ani nu mai fumează.
AHC:
- mama boală ischemică, tatăl TBC pulmonar ;
APP: bronşită acută în 2001, BPOC din 2005; Deficite senzoriale: nu prezintă;
Alergii: neagă.
32
b) Date variabile: TA : 130/80mmHg AV: 110 b/ min Temperatura: 37°C Greutatea: 67 kg Talia: 1, 60 m
Stare psihică: orientare temporo-spaţială Data internări: 05.05.2014 Diagnostic: BPOC, IR
Manifestări de dependenţă (semen şi simptome) : - dispnee cu whezingtuse - tuse cu expectoraţie - ameţeli, tahicardie (P = 110 b/min) - cianoză difuză - durere cînd tuşeste - anorexie - astenie - cunoştinţe insuficiente.
33
Analize de laborator EXPLORAREA
VALORI DETERMINATE
VALORI NOLMALE
TGP
31 U/ l
7-56 U/ l
TGO
48 U/ l
5 - 40 U/ l
VSH
13 mm / h
3 - 10 mm / h
PaO
115 mm Hg
80 - 100 mm Hg
PaCO
43
38 - 42
VEMS / CV
42 %
75- 80 %
UREA SANGUINĂ
55/ mg / dl
14 – 45/ mg / dl
Ht
55 %
42 – 52 %
Hb
18 g %
14,18 – 16,1 g %
Na
125 mmoli / l
132 – 144 mmoli / l
K
3.1 mmoli / l
3.5 – 4.5 mmoli / l
Cl
102 mmoli / l
96 – 105 mmoli / l
Alte explorări: Bronhoscopie, Spirometrie, EKG, Ecocardiografie.
34
2. A NALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR (Diagnostice nursing)
Nevoi afectate
Diagnostice nursing (p e s )
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună a) Respiraţie anevoioasă din cauza BPOC respiraţie.
manifestată prin dispnee cu whezing, tuse cu expectoraţie, cianoză difuză. b) Circulaţie inadecvată din cauza decompensării respiratorii manifestată prin, ameţeli, tahicardie.
2. Nevoia de a evita pericolele.
Durere din cauza tusei
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni.
Oboseală din cauza BPOC IR manifestată prin astenie.
4. Nevoia de a bea şi a mânca.
Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza respiraţiei anevoioase manifestată prin anorexie.
5.Nevoia de a învăţa cum să î-ţi păstrezi Ignoranţă din cauza lipsei de cunoştinţe
sănătatea.
manifestată prin cunoştinţe insuficiente.
35
3. PLAN DE ÎNGRIJIRE PROBLEME DE OBIECTIVE
INTERVENŢII NURSING
DEPENDENŢĂ
-AUTONOME ŞI DELEGATE
EVALUARE
1 .a) Respiraţie
Pacientul să
- educ pacientul să facă exerciţii de
anevoioasă.
respire fără
gimnastică respiratori uşoare;
05.05.2014 Pacientul prezintă
dificultate pe - menţin temperatura şi umiditatea
dispnee cu
perioada
necesare în încăpere;
whezing, tuse cu
spitalizări.
- protejez pacientul de orice effort,
expectoraţie, şi
asigur un aport suficent de lichide pe 24
cianoză difuză.
de ore; - supraveghez respiraţia şi dacă apar
06.05.2014
modificări le notez în FO şi le transmit
Frecvenţa
medicului;
respiratorie s-a
căilor
ameliorat, tusea
respiratorii şi ameliorez respiraţia pri n
cu expectoraţie
tapotament cu lovituri uşoare, cu partea
este persistent,
cubitală
pacientul nu
-
asigur
permeabilitatea
a
mâinii
în
regiunea
interscapulară, timp de 1-2 minunte, rog prezintă cianoză. pacientul să respire lent şi adânc; - explic pacientului necesitatea pregătiri
07-08.05.2014
pentru bronhoscopie, să nu mănânce şi
Pacientul începe
să bea cu cel puţin 4 ore înainte de
să respecte
investigaţie, şi îl însoţesc;
tratamentul,
-pregătesc bolnavul pentru măsurarea
tuşeşte mai puţin
spirometrică a fluxului expirator forţat
decât în ziua
- pregătesc fizic şi psihic bolnavul
precedent.
pentru investigaţii şi îl insoţesc; - observ pacientul timp de câteva ore
36
după bronhoscopie şi îi explic că nu
09-11.05.2014
trebuie să mănânce sau să bea cel puţin Pacientul a învăţat 2h după tehnică;
şi respectă
- pregătesc pacientul pentru aplicarea postura de drenaj,
respiră mai uşor R
diferitelor tehnici de îngrijire; - pregătesc
materialele
necesare
diferitelor tehnici;
în repaus 19 /1min,
-recoltez sânge pentru examenele de expectorează mai laborator: creatininei, ionogramă, TGP,
puţin.
TGO, VSH, Na, K, Cl, Ht, Hb. -recolteaz sputa pentru examenul de
12.05.2014
citologie si examenul bacteorologic;
Pacientul se
-însoţesc
pacientul
şi
particip
la
externează;
investigaţiile paraclinice: bronhoscopie, radiografie toracică,spirografie; - administrez cu cel puţin 4 ore înainte de bronhoscopie un sedative: Diazepan tb 0-0-1; - administrez oxigen 3-4 l/minunt; - administrez mucolitice: Mucosolvan tb 0-1-1; -administrez anticolinergic: Ipratropium cu ajutorul unui inhalator de 3 ori/zi; -administrez perfuzie 500ml SG + 500ml SF + 2 f de Miofilin; -administrez perfuzie:hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, deslanosid 1 f a 0,4 mg , 30 pic/min (supravegheat).
37
Obiectuv realizat.
b) Circulţie
Pacientul să
- învăţ pacientul să aibă o alimentaţie
05.052014
inadecvată.
prezinte
echilibrată, fără exces de grăsimi, să
Pacientul este
circulatie
evite
adecvată în
să
sedentarismul,
îmbracăminte
lejeră,
care
poarte
ameţit, prezintă
să
tahicardie P=110
nu
decurs de 24 stânjească circulaţia; h.
b/min.
- asigur o dietă hiposodată; - o bserv culoarea tegumentelor şi măsor
06.05.2014
funcţile vitale: (R, P, TA, T C)
Pacientul nu mai
°
prezintă ameţeli şi
supraveghez menţinerea lor ; - educ pacientul pentru asigurarea
tahicardie.
condiţiilor igienice din încăpere; - educ pacientul să evite sedentarismul; - urmăresc efectul medicamentului; - pregătesc pacientul pentru EKG, ecocardiografie; - administrez antiinflamatoare: Predninson în doze de 20 mg /zi 1-1-1 a 5 mg; - administrez : Miofilin iv. ;
Eurespal
80 mg 1-1-1; - administrez antibiotic: Tetraciclină 2g /zi, iv. 2. Durere.
Pacientul să
- ajut pacientul pentru stimularea tusei,
05-07.05.2014 -
nu mai
prin a-i oferi lichide calde, supe, ceai;
Pacientul prezintă
prezinte
- educ pacientul să renunţe la fumat;
durere atunci când
durere pe
- aerisesc încăperea;
perioada
- respect măsurile de prevenire a
08.05.2014
spitalizări.
infecţiilor nosocomiale;
Prezintă în
-
monitorizez
funcţiile
pacientului si saturaţia transmit medicului; 38
tuşeşte.
vitale
a
în O2 şi le
continuare durere atunci când
tuşeşte.
- administrez Bromhexin de 3 ori pa zi,
09-11.05.2014 După
Biseptol 1-1-1; - administrez Algocalmin 1f .iv.
administrarea tratamentului, tusea pacientului
e mai puţin persistentă. 12.05.2014 Pacientul nu mai
prezintă tuse. 3. Oboseală.
Pacientul să nu mai prezinte
oboseală pe
- stabilesc cauza oboselii;
O5-07.05.2014
- asigur condiţi optime pentru odihnă: Pacientul prezintă salon curat, liniştit, aerisit, ferit de
astenie.
zgomote, cu luminozitate adecvată;
perioada
- urmăresc perioadele de odihnă, repaus,
spitalizări.
număr de ore de somn;
Gradul de astenie
- identific cauza şi gradul de oboseală;
al pacientului e în
- asgur condiţii optime pentru odihnă
scădere.
facilitez
discuţii
care
să-i
08.05.2014
redea
încrederea şi liniştea, să poată fi echilibrat psihic; -observ şi notez toate schimbările care survin în starea pacientului;
09-11.05.2014 Pacientul începe
să fie mai cooperent cu
-stabilesc împreună cu pacientul un
cadrele medicale,
program de activităţi zilnice, agreate de
nu mai e atât de
pacient, corespunzătoare stări fizice şi
obosit.
psihice; -învăţ pacientul să evite statul prelungit în pat în timpul zilei;
12.05.2014 Pacientul nu mai
prezintă astenie.
39
4. Alimentaţie
Pacientul să
- explorez gusturile şi obiceiurile
inadecvată
prezinte o
alimentare ale pacientul;
prin deficit.
alimentaţie
- servesc pacientul
cu alimente la o
zlăbit, nu
adecvată pe
temperatură moderată, la ore regulate şi
mănâncă.
05.05.2014 Pacientul este
perioada
prezentate atrăgător ;
spitalizări.
alimentez pacientul prin mese mai dese
06-07.05.2014
şi hrană fracţională în cantităţi mai mici,
Pacientul doreşte
întervalele dintre mese nu vor depăşi 4 -5
să respecte
ore;
regimul alimentar special
şi mănîncă puţin
dimineaţa cu produsele bogate în
nu are poftă de
proteine: peşte, leguminoase, carne, ouă,
mâncare.
-
alimentez
pacientul
în
fructe, îl învăţ să consume lichide; - administrez o perfuzie cu 500 ml. SF +
08-11.05.2014
500 ml. SG 5% +2 g KCI + 4 g NaCI Pacientul respectă cu un debit de 28 pic/ min + Vit – B6 1f,
intervalul de ore
dintre mese şi
Vit C 1 f.
mănâncă susţinut de membrii familiei. 12.05.2014 Pacientul prezintă
o alimentaţie adecvată.
40
5. Ignoranţă
Pacientul să
- văd care sunt nevoile pacientul şi
05-06.05.2014
nu mai
explorez nivelul de cunoştinţe privind
Pacientul nu are
boală;
cunoştinţe despre
prezinte
ignoranţă pe
- identific sursele de dificultate ale
boala sa.
perioada
pacientului, obiceiurile şi deprinderile
07.05.2014
spitalizări.
greşite ale acestuia
Pacientul nu pentru a-i înţelege ceea ce se
- comunic cu pacientul
stimula dorinţa de cunoaştere; - motivez importanţa acumulării de noi
cunoştinţe; -corectez
întâmplă în jurul lui. 08-11.05.2014
deprinderile
dăunătoare Pacientul prezintă
sănătăţii;
semne ca ar fi
- învăţ pacientul prin lecţii de formare,
înteresat,
care sunt deprinderilor igienice, de
comunică şi are
alimentaţie raţională, mod de viaţă
dorinţa de a
echilibrat, de administrare a diferitelor
deprinde noi
informaţii despre
tratamente; - încurajez şi ajut la dobândirea noilor
boala sa.
deprinderi.
12.05.2014 Pacientul a acumulat noi
cunoştinţe din spital despre boala sa.
41
4. EVALUAREA CAZULUI Pacientul M N, în vârstă de 75 de ani, se internează la data de 05.05.2014 în Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe Braşov pe secţia Interne cu următoarele semne şi simptome: -dispnee cu wheezing, tuse cu expectoraţie mucoasă, ameţeli, tahicardie, durere când
tuşeste, anorexie, astenie, cunostinte insuficiente. În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de BPOC acutizată . Rolul meu autonom a constat în: - educ pacientul să facă exerciţii de gimnastică respiratorie; - pregătesc bolnavul pentru investigaţii: bronhoscopie, radiografia toracică, EKG, ecocardiografie, spirografie şi il insoţesc ; - supraveghez funcţile vitale: (R, P, TA, T C); °
- observ culoarea tegumentelor,facies,greutate; - ajut pacientul să-şi menţină postura semişezând; - respect măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale; - urmăresc numărul orelor de somn; - observ şi notez toate schimbările care survin în starea pacientului; - însoţesc să facă mişcare şi evit statul prelungit în pat în timpul zilei ; - asigur condiţi optime pentru odihnă: salon curat, liniştit, aerisit, ferit de zgomote; - asigur o dietă hiposodată, servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător, alimentez pacientul prin mese mai dese; - comunic cu pacientul pentru a-i stimula dorinţa de cunoaştere, motivez importanţa acumulări
de noi cunoştinţe, corectez deprinderile dăunătoare sănătăţi. - stabilesc cauza oboselii; - asigur condiţi optime pentru odihnă: salon curat, liniştit, aerisit, ferit de zgomote, cu
luminozitate adecvată; - urmăresc perioadele de odihnă, repaus, număr de ore de somn; - identific cauza şi gradul bolii.
42
Rolul meu delegat a constat în: - recoltez sânge pentru testul gazele sanguine arterială şi pentru examenele de laborator: creatininei, ionogramă, TGP, TGO, VSH, hemoleucograma, Ht, Hb. - recolteaz spută pentru examenul de citologie şi examenul bacteorologic; - însoţesc pacientul la investigaţii: bronhoscopie, EKG, radiografie toracică, spirografie; - administrez oxigen; - administrez medicamentaţia: Mucosolvan, Ipratropium, Predninson, Eurespal, Tetraciclină, Diazepan; - administrez vitamine B6, C şi SG 5 % + SF + KCl + Na Cl; - administrez perfuzie: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, deslanosid 1 f a 0,4 mg , 30 pic/min (supravegheat). În urma obiectivelor propuse, a intervenţiilor autonome şi delegate efectuate, evoluţia
pacientului a fost favorabilă şi se externează cu următoarele recomandări:
repaus la pat şi odihnă corespunzătoare
regim alimentar echilibrat;
respectarea tratamentului medicamentos: Mucosolvan 0-1-1, Diazepan tb 0-0-1, Biseptol 1-1-1, Predninson în doze de 20 mg /zi 1-1-1 a 5 mg, Eurespal 80 mg 1-1-1, Tetraciclină
2g / zi, iv şi continuarea antibioterapiei cu Vibramicin 100 mg / zi, şi controlul periodic la medicul de familie sau revenirea în caz de acutizarea bolii.
43
3. CAZ III 1 . CULEGEREA DATELOR a) Date relativ stabile : Nume: F Prenume: H Vârsta: 65 de ani Sex: masculin Religie: ortodoxă Domiciliu: Braşov
Stare civilă: căsătorit Ocupaţie: pensionar Condiţii de viaţă: locuieşte la ţară, într -o casă de chirpici cu igrasie Grup sanguin: B2 Rh: pozitiv Obiceiuri:
- somn: 7h/noapte şi 3 h/zi; - alimentaţie: mic dejun+ o masă la pzânz + 1 gustare seara; - eliminării: micţiuni fiziologice normale, un scaun/zi ; - igienă: - cavitate bucală: 2/ săptămână; - duş: 3/ săptămână; - baie generală: 1 la o săptămână; - alcool: 2l de vin pe săptămână; - consumator a 2 căni pe zi de cafea; - fumează: 1 pachet de ţigări pe zi;
AHC:
- operat în 2002 de adenom de prostată;
APP:
- IRA în anul 2010.
Deficite senzoriale: nu prezintă.
Alergii: neagă.
44
b) Date variabile: TA :150/90mmHg. AV:110 b/min. Temperatura:37°C. Greutatea: 51 kg. Talia: 1,63 m. Stare psihică: apatie, orientare tempo- spaţială.
Data internări: 26.03.2014 Diagnostic: BPOC acutizată. Manifestări de dependenţă (semne şi simptome) : - dispnee cu polipnee - cefalee - HTA -tahicardie - hipoxemie + hipercapnie - transpiraţii abundente -vărsături - scădere în greutate - apatie - incapacitate de a se spăla singur.
45
Analize de laborator
EXPLORAREA
VALORI DETERMINATE
VALORI NOLMALE
TGP
49 U/ l
7-56 U/ l
TGO
50 U/ l
5 - 40 U/ l
VSH
15 mm / h
3 - 10 mm / h
PaO
120 mm Hg
80 - 100 mm Hg
PaCO
43
38 - 42 mm Hg
VEMS / CV
44 %
75 – 80 %
UREA SANGUINĂ
55/ mg / dl
14 – 45/ mg / dl
Ht
55 %
42 – 52 %
Hb
21 g %
14,18 – 16,1 g %
Na
130 mmoli / l
132 – 144 mmoli / l
K
2.6 mmoli / l
3.5 – 4.5 mmoli / l
Cl
108 mmoli / l
96 – 105 mmoli / l
Alte explorări: Bronhoscopie, EKG, Radiografie toracică, Spirografie.
46
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR (Diagnostice nursing) Nevoi afectate
Diagnostice nursing ( P E S)
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună a)
respiraţie.
Respiraţie anevoioasă din cauza BPOC
manifestată prin dispnee cu polipnee. b) Circulaţie inadecvată din cauza BPOC acutizat manifestat prin HTA, tahicardie (P=130/min), hipoxemie
(PaO2<60mmHg)
+
hipercapnie
(PaCO2>50mmHg) şi cefalee. a) Diaforeză din cauza BPOC.
2. Nevoia de a elimina.
b) Varsaturii alimentare (4/zi) din cauza cefaleei. 3. Nevoia de a bea şi a mânca.
Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza situaţiei de criză (BPOC) manif estată prin scadere în greutate ( a scăzut 4 kg în 2 săptămâni). Comunicare ineficientă la nivel afectiv din cauza
4. Nevoia de a comunica.
bolii, a spitalizarii manifestată prin apatie. 5. Nevoia de a fi curat şi a proteja Deficit de autoîngrijire din cauza vârstei, faptului că e singur şi a bolii, fară ajutorul nimănui manifestat
tegumentele.
prin incapacitate de a se spăla singur .
47
3. PLAN DE ÎNGRIJIRE
INTERVENŢII NURSING
PROBLEME DE OBIECTIVE
DEPENDENŢĂ
EVALUARE
-AUTONOME ŞI DELEGATE
1. a) Respiraţie
Pacientul să
- ajut pacientul să stea în semişezând pentru a 26-27.03.2014
anevoioasă.
prezinte o
realiza tapotajul toracic;
Pacientul
respiraţie în
- asigur menţinerea unor niveluri acceptabile
prezintă
ale ventilaţiei şi oxigenarii;
dispnee cu
normale pe
- monitorizez gazele sanghine( O2, CO 2) şi
polipnee.
perioada
starea clinică în deaproape;
spitalizări.
- monitorizez şi notez din 2 în 2 ore in FO 28-30.03.2014
limitele
funcţile vitale (TA,P R T );
Dispneea cu
- pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru polipneea e în
scădere R=
CT; - însoţesc medicul la vizita;
21r/min,
- recoltez sânge pentru examenele de
pacientului
laborator: creatininei, ionogramă, TGP, TGO,
i-se
VSH, hemoleucograma,Hb, Ht, Na, K, Cl; -
îl
însoţesc
la
diferite
investigaţii:
bronhoscopie, EKG, radiografie toracică,
administrează O2 .
spirografie;
31.03.2014
-administrez oxigen în concentraţie mică
Pacientul nu
pentru menţinerea PaO2, 1-2 l/ min;
mai prezintă
-administrez:
dispnee cu
- pev. cu hemisuccinat de hidrocortizon
200
mg,
cloramfenicol
hemisuccinat 1 g, Miofilin 1 f, Deslanosid 1 f, 30-40 picături/min + Atb: Ampicilină 2-3 g 1 fl/zi, Cefort (orele 06-18)
48
polipnee.
b) Circulaţie
Pacientul să
- măsor funcţiile vitale ale pacientului şi
26.03.2014
inadecvată.
prezinte o
suptaveghez menţinerea lor din 2 în 2 ore, le
Pacientul
circulaţie adecvată în
notez în FO şi le transmit medicului;
prezintă HTA
- asigur o dietă hiposodată;
(150/90 mm
decurs de 24 - observ culoarea tegumentelor; de ore
Hg),tahicardie
- învăţ pacientul cum să-şi asigure igiena
(P=130/min),
personal;
hipoxemie +
- învăţ pacientul să aibă o alimentaţie
hipercapnie şi
echilibrată, fără exces de grăsimi; -
să
evite
sedentarismul,
cefalee.
să
poarte
îmbracăminte lejeră, care să nu-i stânjească circulaţia;
27.03.2014
-asigur condiţii de asepsie / antisepsie;
Pacientul
-verific data de valabilitate a medicamentelor;
prezintă o
-efectuez la patul pacientului un ECG şi se
circulaţie
face consult cardiologic;
adecvată.
-administrez medicaţia: - O2 - 1-2 l/min; hidrocortizon
pev. 200
cu
hemisuccinat
mg,
de
cloramfenicol
hemisuccinat 1 g, Miofilin 1 f, Deslanosid 1 f, 30-40 picături/min; - Enap tb 1-1-1; - Furosemid 1/2 f iv. 2. a) Diaforeză
Pacientul să
- observ şi notez aspectul pielii, a cantităţii de 26-27.03.2014
transpiraţie şi a mirosului transpiraţiei;
Pacientul
- menţin tegumentele pacientului curate şi
prezintă
uscate;
transpiraţii
perioada
- spăl tegumentele ori de câte ori este
abundente
spitalizării.
necesar;
nu mai prezinte
diaforeză pe
49
- schimb lenjeria de pat şi de corp;
28-30.2014
- fac toaleta pacientului pe regiuni;
Pacientul nu
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
mai prezintă
absorbantă;
transpiraţii
- calculez bilanţul ingesta / excreta;
atât de
- monitorizez funcţiile vitale;
abundente.
- hidratare parenterală cu SF 500 ml.
31.03.2014 Pacientul nu
mai prezintă diaforeză. b)Vărsături
Pacientul să nu mai prezinte
vărsături în
- învăţ pacientul să inspire profund cu capul ridicat în hiperextensie;
Pacientul de la
- aşez pacientul în decubit dorsal cu capul
ora internări
într-o parte, aproape de marginea patului;
prezintă 4
decurs de 24 - ajut să-şi menţină o postură comodă; h
26.03.2014
vărsături
- îl liniştesc din punc de vedere psihic;
alimentare.
- îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat pentru a-l arăta Medicului;
27.03.2014
- îi ofer un pahar de apă să-şi clătească gura
Pacientul nu
după vărsătură;
mai prezintă
- rehidratez pacientul cu cantităţi mici de lichide reci, calmez pacientul; - fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate; - îngrijesc cavitatea bucală a pacientului, îl
servesc cu ceai de lămâie, mentă; -supraveghez
aspectul,
cantitatea
şi
componenţa vărsăturilor; - notez numărul vărsăturilor în FO; - administrez Metoclopramid 15 mg – 1f i.v de 2 ori/zi. 50
vărsăturii.
3. Alimentaţie
Pacientul să
- explorez gusturile şi obiceiurile alimentare
26.03.2014
inadecvată
fie alimentat
ale pacientul;
Pacientul a
prin deficit.
pe perioada
- servesc pacientul
spitalizări.
cu alimente la o
temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător ;
scăzut în greutate 4 kg în 2
- alimentez pacientul prin mese mai dese şi
săptămâni,
hrană fracţională în cantităţi mai mici,
G= 51 kg.
întervalele dintre mese nu vor depăşi 4-5 ore;
27.03.2014
- pregătesc
G= 51,100
pacientul pentru
diferite
investigaţii şi materialele necesare pentru diferite investigaţii; - încurajez pacientul explicându-i importanţa
unei alimentaţii parenterale; - alimentez pacientul pe cale parenterală; - administrez perfuzie: - SF 500 ml + SG 5% 500 ml + 2f vit B6 + 1 f vit. C.
kg.. 28.03.2014 G= 51,150 kg 29.03.2014 G= 51,250 kg 30.03.2014 G= 51,400 kg 31.03.2014
Obiectiv
Obiectiv
parţial
parţial realizat.
realizat.
Se continuă tratamentul ambulator.
4.Comunicare
Pacientul să
-dau posibilitatea pacientului să-şi exprime 26-27.03.2014
ineficientă la
prezinte o
nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele sale;
Pacientul este
nivel afectiv
comunicare
- îl ajut să identifice posibilităţiile sale de a
apatic.
eficientă la
asculta, de a schimba idei cu alţii, de a crea 28-30.03.2014
nivel afectiv
legături semnificative
Pacientul nu
pe perioada
- observ şi notez modificările apărute în
mai este atât
spitalizării.
exprimarea verbală şi nonverbală;
de apatic, este
-supraveghez în per manenţă bolnavul;
atent de ceea
- asigur un mediul de siguranţă liniştit;
ce se întâmplă
51
- liniştesc bolnavul cu privire la starea sa,
în jurul lui, e
explicîndu-i scopul şi natura intervenţiilor;
mai cooperent
- supraveghez efectul medicamentelor;
cu personalul medical. 31.03.2014 Pacientul nu
mai prezintă apatie,
comunică eficace la nivel afectiv. 5. Deficit de
Pacientul să
- evaluez capacităţile persoanei de a desfăşura
26.03.2014
autoîngrijire
nu mai
activităţi de autoîngrijire şi sesizes că are
Pacientul nu
prezinte
nevoie totală de ajutor ;
poate să se
deficit de
- asigur mijloace de igienă adaptate gradului
spele singur.
autoîngrijire
de independenţă şi îl a jut ori de câte ori este
27.03.2014
pe perioada
nevoie;
Pacientul se
spitalizării.
-efectuez toaleta la pat cu regurozitate;
simte
- inspectez tegumentele pacientului iar după neputincios, se
toaletă,
şterg
bine
tegumentele
prin
tamponare;
efectuează igiena
- explic pacientului utilitatea şi simplitatea personală, cu tehnicii;
ajutorul
- din 30 în 30 de minunte schimb poziţia
cadrelor
pacientului
medicale.
-încurajez pacientul, comunic cu el şi încerc 28-30.03.2014
să-i dau exemple că şi alte persoane au trecut
Pacientul s-a
prin situaţii similare şi s-au adaptat bine;
mai adaptat
-
permit
pacientului
să-şi
exprime
sentimentele de neputinţă; - evidenţiez şi laud progresele acestuia; 52
situaţiei, a început să coopereze cu
- asigur pacientului un pat comod, cu lenjerie
curată, uscată, cerşaful bine întins, cute; - mă spăl pe mâini şi dezinfecţie cu alcool,
înainte şi după orice tehnică efectuată;
cadrele medicale în ceea ce
priveşte igiena personală, îşi dă interesul atunci când i
se efectuează toaleta. 31.03.2014 Pacinetul se
externează.
53
4. EVALUAREA CAZULUI Pacientul F G, în vârstă de 65 de ani, se internează la data de 26.03.2014 în Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe Braşov pe secţia Interne cu următoarele semne şi simptome: dispnee cu polipnee, cefalee, HTA, tahicardie, hipoxemie + hipercapnie, transpiraţii abundente, vărsături,
scădere în greutate, apatie, deficit de autoîngrijire. În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de BPOC acutizată . Rolul meu autonom a constat în: - monitorizez şi notez din 2 în 2 ore in FO funcţile vitale (TA,P, R ,T ) şi le transmit medicului; - observ şi notez aspectul pielii, a cantităţii de transpiraţie şi a mirosului transpiraţiei; - menţin tegumentele pacientului curate şi uscate, spăl tegumentele ori de câte ori este necesar; -educ pacientul să renunţe la fumat; - îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat ; - îi ofer un pahar de apă să-şi clătească gura după vărsătură; - supraveghez aspectul, cantitatea şi componenţa vărsăturilor; - îl ajut să identifice posibilităţiile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii, de a crea legături semnificative; - evaluez capacităţile persoanei de a desfăşura activităţi de autoîngrijire şi sesizes că are nevoie
totală de ajutor . Rolul meu delegat a constat în: - recoltez sânge pentru examenele de laborator: creatininei, uree, ionogramă, TGP, TGO, VSH, hemoleucograma, Ht, Hb; - recoltez urina pentru examenele de laborator şi notez diureza; - însoţesc pacientul la investigaţii: CT, bronhoscopie, EKG, radiografie toracică şi spirografie; - administrez medicaţia: Enap, Furosemid, Metroclopramid. - administrez : - pev. cu hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, cloramfenicol hemisuccinat 1 g, Miofilin 1 f, Deslanosid 1 f, 30-40 picături/min + Atb: Ampicilină 2-3 g 1 fl/zi, Cefort (orele 0618); - administrez perfuzie: - SF 500 ml + SG 5% 500 ml + 2f vit B6 + 1 f vit. C.
54
În urma obiectivelor propuse, a intervenţiilor autonome şi delegate efectuate, evoluţia pacientului au fost favorabilă, se externează cu următoarele recomandări:
evitarea frigului, a umezelii
îmbunătaţirea condiţiilor de viaţă
evitarea fumatului, alcoolului
respectarea tratamentului medicamentos: Miofilin, Enap 2 tb / zi + HHC + Furosemid 1 tb la nevoie
revenirea la medic în caz de recidivă.
55
CAPITOLUL IV - CONCLUZII Bronhopneumopatia cronică obstructivă reprezintă tulburarea ventilaţiei pulmonară datorită obstrucţiei cronice a căilor respiratorii.
Principala cauză a bronşitei cronice si a emfizemului pulmonar este considerata a fi in primul rând a fi fumatul.
Tabloul clinic al pacientului cu BPOC care cuprinde şi bronşita cronocă şi emfizemul are următoarele manifestării: dispnee, tuse cu expectoraţie, wheezing, hipoxemie şi hipercapnie, transpiraţii, febră. Investigaţiile clinice cuprinde următoarele: semne și simptome, istoricul bolii, antecedente personale fiziologice și antecedente heredo-colaterale (familiale), mediul de viață și
de muncă, examenul fizic al aparatelor și sistemelor. Investigaţiile paraclinice cuprinde următoarele: bronhoscopie, tomografie computerizată, EKGul, radiografia toracică şi spirometria. Diagnosticul pozitiv al BPOC se sisţine pe asocierea criterilor de bronşită cronică cu elementul obstructiv persistent şi după controlul spasmului bronşic şi episoadelor de acutizare. Diagnosticul diferenţial se va face cu cateva boilii pulmonare cronice: astmul, artrita, cancerul pulmonar, cancerul colorectal, osteoporoza, boli cardiovasculare ischemice, fibroza chistică, etc. Tratamentul în BPOC este: a) profilactic: combaterea fumatului, poluării, infecţiilor respiratorii, al recidivelor sezoniere cu antibiotice, vaccinul antigripal anual, antipneumococică şi polivalent care reduce severitatea
evoluţiei şi mortalitatea BPOC cu 50%. b) igieno-dietetic: se recomandă un regim de viaţă ordonat, cu respectarea orelor de somn şi veghe, evitarea eforturilor fizice şi psihice, odihnă activă, dar şi un psihic echilibrat. c) medicamentos: - oxigenoterapie prelungită 1-2 l/ min; - mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sau aerosoli), acetilcisteină; - antibiotice pentru infecţia bronşică: ampicilină 2 g/zi p.o., i.m., tetraciclină 2 g/zi p.o.,
asocieri (Ampicilină + Gentamicină i.m., i.v.) după antibiogramă în infecţii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi în infecţii uşoare; 56
- combaterea spasmului bronşic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v. (1-2 f/zi), simpaticomimetice în aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. în urgenţe, Prednison oral 40-60 mg/zi cu
scădere treptată, câteva săpămâni, în formele severe. d) chirurgical: bulectomia sau transplantul pulmonar trebuie recomandate.
Evoluţia BPOC-ului depinde de factorii etilogici care au generat-o. Repetabilitatea, masivitatea lor in mediul de muncă sau in condiţiile habituale au o importanţă mare . Principala complicaţie a BPOC este, adică insuficenţa respiratorie, o constituie infecţia căilor respiratorie, agravarea ei este anunţată de insomnie, agitaţie psihomotorie şi accentuarea dispneei.
Prognosticul este unul sever, iar speranţa de viaţă minimă, polipnee cu buzele protuzionate, cianoză de repaus, aritmiicardiace şi VEMS sub un litru. Supraveţuirea medie după depistarea sa este de peste 6 ani, iar dupa prima decompensare de aproximativ 5 ani. Am avut în studiu trei cazuri de pacienţii cu BPOC cu următoarele caracteristici: Cazul I
Pacientul A I,63 de ani, este internat la data de 02.05.2014 în spitalulu Clinic Judeţean de Urgenţe Braşov cu următoarele semne şi simptome: - tuse seacă, dispnee de effort, febra mderată (39°C), transpiraţii, fatigabilitate, anxietate.
În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de BPOC Rolul meu autonom a constat în: - educa pacientul să renunţe la fumat; - asigur o poziţie şezând sau semişezând pentru ameliorarea dispneei; - asigur permeabilitatea căilor respiratorii şi ameliorez respiraţia prin tapotament cu lovituri
uşoare , cu partea cubitală a mâinii în regiunea interscapulară, timp de 1-2 minunte, rog pacientul să respire lent şi adânc; - pregătesc pacientului pentru aplicarea tehnicilor de înjrijire şi în vederea aspirării secreţiilor
bronşice; - observ culoarea tegumentelor şi măsor funcţile vitale: R,P,TA, supraveghez menţinerea lor; - urmăresc efectul medicamentelor; - observ culoarea tegumentului; -a schimba lenjeria de pat ori de câte ori este nevoie - informez pacientulul în legătură despre boală; 57
- asigur condiţi de îngrijire, să fie comod, liniştit, mă asigur să doarmă bine; - îl încurajez aducându-i exemple de pacienţii cu evoluţie favorabilă. Rolul meu delegat a constat în: - recoltez sânge :hemoleucograma, VSH, uree sanguina, creatinina , colesterol, TGO, TG,
ionogtamă, Hb, Ht; -recoltez sputa pentru examenul bacteriologic ; - însoţesc pacientul la diferite investigaţii: radiografie toracică, EKG, radiografie pulmonară. -administrez medicaţia: Gentamicină, Piafen, Aprazolam,Eurespal, Fenobarbital, Paracetamol, Axetin, Diazepan; - administrez medicamente bronhodilatatoare: HHC -1 fl/zi iv + pev-500 ml SF; - administrez oxigen pe mască 6l / min , umidificat pentru a nu irita mucoasele.
În urma obiectivelor, a intervenţiilor autonome şi delegate efectuate, evoluţia paci entului a fost favorabilă şi se externează cu următoarele recomandări:
să evite factorii de risc: alcoolul , tutun, mediu poluat;
să evite efortul fizic intens;
să respecte tratamentul recomandat de doctor: Paracetamol 1tb 1-1-1, Axetin 1 fl la 6 ore i.v., Gentamicină 1 f, 40 mg la 12 ore, i.v., Diazepan 2 mg 1-0-1, Aprazolam 0,5mg 0-0-1
pe cale orală; să se prezinte la control periodic. CAZ II Pacientul M N, în vârstă de 75 de ani, se internează la data de 05.05.2014 în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Braşov pe secţia Interne cu următoarele semne şi simptome: -dispnee cu wheezing, tuse cu expectoraţie mucoasă, ameţeli, tahicardie, durere când
tuşeste, anorexie, astenie, cunostinte insuficiente. În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de BPOC acutizată. Rolul meu autonom a constat în: - educ pacientul să facă exerciţii de gimnastică respiratorie; - pregătesc bolnavul pentru investigaţii: bronhoscopie, radiografia toracică, EKG, ecocardiografie, spirografie şi il insoţesc ; - supraveghez funcţile vitale: (R, P, TA, T C); °
- observ culoarea tegumentelor,facies,greutate; 58
- ajut pacientul să-şi menţină postura semişezând; - respect măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale; - urmăresc numărul orelor de somn; - observ şi notez toate schimbările care survin în starea pacientului; - însoţesc să facă mişcare şi evit statul prelungit în pat în timpul zilei ; - asigur condiţi optime pentru odihnă: salon curat, liniştit, aerisit, ferit de zgomote; - asigur o dietă hiposodată, servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore
regulate şi prezentate atrăgător, alimentez pacientul prin mese mai dese; - comunic cu pacientul pentru a-i stimula dorinţa de cunoaştere, motivez importanţa acumulări
de noi cunoştinţe, corectez deprinderile dăunătoare sănătăţi. - stabilesc cauza oboselii; - asigur condiţi optime pentru odihnă: salon curat, liniştit, aerisit, ferit de zgomote, cu
luminozitate adecvată; - urmăresc perioadele de odihnă, repaus, număr de ore de somn; - identific cauza şi gradul bolii. Rolul meu delegat a constat în: - recoltez sânge pentru testul gazele sanguine arterială şi pentru examenele de laborator: creatininei, ionogramă, TGP, TGO, VSH, hemoleucograma, ionogramă, Hb, Ht. - recolteaz spută pentru examenul de citologie şi examenul bacteorologic; - însoţesc pacientul la investigaţii: bronhoscopie, EKG, radiografie toracică, spirografie; - administrez oxigen; - administrez medicamentaţia: Mucosolvan, Ipratropium, Predninson, Eurespal, Tetraciclină, Diazepan; - administrez vitamine B6, C şi SG 5 % + SF + KCl + Na Cl; - administrez perfuzie: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, deslanosid 1 f a 0,4 mg , 30 pic/min (supravegheat). În urma obiectivelor propuse, a intervenţiilor autonome şi delegate efectuate, evoluţia
pacientului a fost favorabilă şi se externează cu următoarele recomandări:
repaus la pat şi odihnă corespunzătoare
regim alimentar echilibrat;
59
respectarea tratamentului medicamentos: Mucosolvan 0-1-1, Diazepan tb 0-0-1, Biseptol 1-1-1, Predninson în doze de 20 mg /zi 1-1-1 a 5 mg, Eurespal 80 mg 1-1-1, Tetraciclină
2g / zi, iv şi continuarea antibioterapiei cu Vibramicin 100 mg / zi, şi controlul periodic la medicul de familie sau revenirea în caz de acutizarea bolii. CAZ III
Pacientul F G, în vârstă de 65 de ani, se internează la data de 26.03.2014 în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Braşov pe secţia Interne cu următoarele semne şi simptome: dispnee cu polipnee, cefalee, HTA, tahicardie, hipoxemie + hipercapnie,
transpiraţii abundente, vărsături, scădere în greutate, apatie, deficit de autoîn grijire. În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de BPOC acutizată. Rolul meu autonom a constat în: - monitorizez şi notez din 2 în 2 ore in FO funcţile vitale (TA,P, R ,T ) şi le transmit medicului; - observ şi notez aspectul pielii, a cantităţii de transpiraţie şi a mirosului transpiraţiei; - menţin tegumentele pacientului curate şi uscate, spăl tegumentele ori de câte ori este necesar; -educ pacientul să renunţe la fumat; - îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat ; - îi ofer un pahar de apă să-şi clătească gura după vărsătură; - supraveghez aspectul, cantitatea şi componenţa vărsăturilor; - îl ajut să identifice posibilităţiile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii, de a crea legături semnificative; - evaluez capacităţile persoanei de a desfăşura activităţi de autoîngrijire şi sesizes că are nevoie
totală de ajutor . Rolul meu delegat a constat în: - recoltez sânge pentru examenele de laborator: creatininei, uree, ionogramă, TGP, TGO, VSH, hemoleucograma, Na, K, Cl, Hb, Ht; - recoltez urina pentru examenele de laborator şi notez diureza; - însoţesc pacientul la investigaţii: CT, bronhoscopie, EKG, radiografie toracică şi spirografie; - administrez medicaţia: Enap, Furosemid, Metroclopramid.
60
- administrez : - pev. cu hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, cloramfenicol hemisuccinat 1 g, Miofilin 1 f, Deslanosid 1 f, 30-40 picături/min + Atb: Ampicilină 2-3 g 1 fl/zi, Cefort (orele 0618); - administrez perfuzie: - SF 500 ml + SG 5% 500 ml + 2f vit B6 + 1 f vit. C. În urma obiectivelor propuse, a intervenţiilor autonome şi delegate efectuate, evoluţia
pacientului au fost favorabilă, se externează cu următoarele recomandări:
evitarea frigului, a umezelii
îmbunătaţirea condiţiilor de viaţă
evitarea fumatului, alcoolului
respectarea tratamentului medicamentos: Miofilin, Enap 2 tb / zi + HHC + Furosemid 1 tb la nevoie
revenirea la medic în caz de recidivă.
61
CAPITOLUL V – PROPUNERI Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) nu este vindecabilă dar tratamentul corect şi administrat permanent ameliorează simptomele şi controlează evoluţia bolii. Boala este considerată de ghidurile clinice internaţionale ca fiind o patologie ce poate fi prevenită şi tratată. O echipa formată din medici australieni şi specialişti de la Harvard Medical School a descoperit
în plamanii bolnavilor de BPOC o anumita proteină, considerată cauza inflamaţiilor care au loc pe suprafaţa plămanilor, specifice persoanelor fumatoare. „Proteina numită SAA joacă un rol major în dezvoltarea inflamaţiilor cronice şi a deteriorării funcţiilor plămânilor, încetinînd capacitatea acestora de regenerare. Astfel se explică incapacitatea tratamentelor cu steroizi care se utilizează în afecţiuni precum a stmul, care ar trebui, în mod normal, să blocheze producerea acestei proteine”, a explicat dr. Gary Anderson, medic la Universitatea din Melbourne, Australia.
Descoperirea acestei proteine poate juca un rol esenţial în dezvoltarea unui nou tratament care va putea lupta pe doua căi: pe de o parte, localizarea proteinei SAA şi stoparea acţiunii sale
asupra plamânilor, şi, pe de altă parte, crearea unui agent sintetic de vindecare naturală, care poate stimula refacerea plamânilor.
Spre sfârşitul anului trecut, a avut loc la Yokohama al 18-lea Congres al Societăţii AsiaPacific de Respirologie un congres prin care un ştiinţific german a punctat importanţa terapiei inhalatorii pentru tratamentul BPOC. Primul medicament nonsteroidian antiinflamator oral care are un nou mecanism de
acţiune în BPOC şi care se speră pe viitor să acopere şi efectele extrapulmonare ale acestei afecţiuni cornice se dovedeşte a fi Roflumilastu.Are un potenţial care este evident, dar necesită aprofundare în tratarea etiologică a bolii şi nu doar a semnelor şi simptomelor afecţiunii. Datorită efectelor antiinflamatoare independente de terapiile curente, poate aduce beneficii suplimentare atunci când se combină cu bronhodilatatoarele standard cunoscute (Tiotropium, Salmeterol etc.) şi poate ameliora funcţia pulmonară, reducând într -o proporţie semnificativă exacerbările.
62
CAPITOLUL VI - BIBLIOGRAFIE
1. Barnea M, Barnea E, „ Curs de pneomoftiziologie”, Editura Medicală, Bucureşti 1989, pg.67. 2. Bojor O, „ Afecţiunile Aparatului Respirator”, Editura Fiat Lux, Bucureşti 1998, pg. 67-84.
3. Mihaltan F, „ Algoritm de diagnostic în pneumologie”, Editura Curtea Veche, Iaşi 2007 pg.4-9 3. Nini G, „ Elemente şi tratament în BPOC”, Editura Concordia, Arad 2004, pg 56-86.
4.Oglindă T, Rogozea L, „ Tehnici şi Manopere pentru Asistenţii medicali”, Editura Romprint, Braşov, 2005 pg. 34-45. 5. Racoveanu C, „Tratament medical al Cancerului bronhopulmonar”, Editura Medicală,
Bucureşti 1983, paginile 78-83-90. 6. Revista Pneumo.ro , Anul I, nr. 2, Octombrie, 2006 pg 15. 8. Titircă Lucreţia, „ Ghid de nursing”, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2007 pagina 38. 9. https://www.google.ro/search?q=poze+cu+pacientul+cu+bpoc. 10. *** www.sfatulmedicului.ro.
63
CAPITOLUL VII- ANEXE
Figura. 1. Anatomia şi fiziologia aparatului respirator [1]
Figura 2.1.Recipient împachetat steril. 1.2. Recipient despachetat [2] 64
Figura. 3. Bronhiile [3]
Figura. 4. Imaginea radiologică a toracelui [5]
Figura. 5. Aşa arată plămânii după doar 60 de ţigării [4] 65
Figura. 6. Reprezentarea plămânului în cazul când fumezi [6]
Figura. 7. Fumatul cauzează cancerul fatal[8] 66
Figura. 8. Fumător sau nefumător? [7]
Figura. 9. Imaginea radiologică a toracelui [9]
Figura. 10. Alveolele normale şi alveolo cu emfizem [9] 67
