INDUKSI ANASTESI
Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan S : Scope
Stetoskop
T : Tube
Pipa
‘STATICS’:
dan laringoscope,
trakea, usia < 5 tahun tanpa balon ( non-cuffed ) dan > 5
tahun dengan balon (cuffed ( cuffed ). ). : Airway A : Airway
Pipa
mulut faring (Guedel, ( Guedel, orotracheal airway) airway) atau pipa
hidung-faring
(naso-tracheal (naso-tracheal
airway), airway),
digunakan
untuk
menahan lidah saat pasien agar tidak menyumbat airway. airway. : Tape T : Tape
Plester
untuk fiksasi pipa.
I : Introducer : Introducer Mandrin atau stilet. C : Connector S : Suction A. Induksi intravena
Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu diberikan oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.
Obat-obat induksi intravena: 1. Tiopentine Sodium (Tiopental, Pentotal)
Berbentuk bubuk kuning berbau belerang, tersedi dalam ampul 500 mg atau 1000 mg, sehingga harus dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2.5% (1 ml = 25 mg).
Dosis intravena tiopental adanya 3-7 mg/kg dan
disuntikkan dengan kecepatan 30-60 detik. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10-11, sehingga suntikkan keluar vena akan menimbulkan nyeri hebat, apalagi bila basuk ke arteri, akan menyebabkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar, sehingga dianjurkan pemberian suntikan infiltrasi lidokain. Tiopental menyebabkan keadaan sedasi, hipnosis, anestesia atau depresi napas, tergantung dosis dan kecepatan suntikan.
Tiopental juga menurunkan
aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intrakranial, dan diduga dapat melindungi otak dari kekurangan O 2. Dosis rendah bersifat anti-analgesi. 70% tiopental dalam darah diikat oleh albumin, sisanya dalam bentuk bebas, sehingga dosis harus dikurangi bila albuminnya rendah. Tiopental dapat diberikan secara kontinyu di ICU, namun jarang untuk anestesia intravena total.
2. Opioid
Opioid (morfin, petidin, fentanil, dan sulfanil) untuk induksi diberikan dosis tinggi.
opioid tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga banyak
digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Dosis induksi fentanil 20-50 mg/kg dilanjutkan dengan dosis rumatan 0.3-1 mg/kg/menit.
3. Benzodiazepine
Benzodiazepine memiliki efek yang mirip dengan tiopental tetapi efeknya lebih rendah. Efek dari benzodiazepine pada CBF( Cerebral Blood Flow) bervariasi dan fungsinya lebih tampak pada tekanan darah.
Benzodiazepin
merupakan antikonvulsan yang sangat baik, meskipun demikian benzodiazepine bersifat cross tolerance terhadap alkohol dan barbiturate sehingga orang yang
sudah menggunakan alkohol dan barbiturat sebelumnya, apalagi penggunaan yang kronik, akan membutuhkan benzodiazepine lebih untuk dosis sedatif. Pada dosis yang tinggi, benzodiazepine tidak menyebabkan penekanan dari EEG. Pada dosis subhipnotik
benzodiazepine
menyebabkan
amnesia
anterograde.
Efek
kardiovaskular oleh benzodiazepine lebih kecil dibandingkan dengan thiopental ataupun propofol. Beberapa pembuluh darah mengalami vasodilatasi sehingga terjadi penurunan venous return ke jantung, meskipun demikian efek terhadap kontraktilitas miokardium kecil. Benzodiazepine berpengaruh sedikit dalam menimbulkan mual muntah dan aman digunakan pada pasien dengan hipertermia maligna. Hipersensitivitas terhadap benzodiazepine jarang terjadi. Setelah diberikan obat golongan benzodiazepine (misalnya :midazolam), penurunan kesadaran akan berlangsung dengan cepat, tetapi proses pengembalian kesadaran akan lebih pelan dan perasaan pusing ( hangover) biasanya lebih panjang dibandingkan penggunaan tiopenthal atau propofol. I.
Diazepam (Valium)
Termasuk golongan benzodiazepine yang berkasiat sebagai tranquilizer (obat penenang).
Pada dosis rendah timbul sedasi, sedang dosis besar akan
bersifat hipnotik. Pada satu pasien mungkin akan kehilangan kesadaran setelah dosis kecil. Pada pasien lain, dengan dosis 1 mg/kg baru tertidur. Obat ini juga mempunyai efek sebagai pelemas otot (ringan) agaknya bekerja ditingkat supra spinal. Menimbulkan amnesia anterograd. Pengaruhnya minimal sekali baik terhadap kontraksi maupun denyut jantung, kecuali pada dosis terlalu besar. Hipotensi kadang-kadang terjadi disebabkan oleh reflek relaksasi pembuluh darah perifer, bukan karena depresi terhadap miokard. Obat ini juga menimbulkan depresi ringan terhadap pernafasan yang biasanya tidak serius.Pada premedikasi digunakan I.M. (10 mg) atau oral (5-10 mg ), untuk induksi 0,2-0,6 mg/kg BB terutama untuk “ poor risk ”. Obat ini juga dapat digunakan untuk penggunaan lain seperti sedasi pada analgesia regional (5-10mg), endoskopi, kebidanan, sedasi pasca bedah, dan untuk mengendalikan kejang pada epilepsy, tetanus, eklampsia.
II.
Midazolam
Midazolam adalah obat yang paling sering digunakan sebagai sedatif preoperatif.
Penggunaan
obat
ini
menggantikan
diazepam
karena
tidak
menimbulkan rasa sakit pada proses penyuntikan. Midazolam diberikan secara bolus intravena. Biasanya setelah diadministrasikan sebanyak 1-2 mg pasien akan mengantuk, lebih tenang, dan mengalami anterograde amnesia yang berlansung secara singkat. Efek sedatif midazolam dapat dipelihara dengan bolus 0.5-1 mg. Dosis penggunaan midazolam dan diazepam pada orang tua harus dikurangi karena peningkatan sensitivitas dan penurunan clearance pada orang tua. Penyakit pada hepar yang menghambat metabolisme oksidatif diazepam dapat meningkatkan intensitas dan durasi dari sedative. Pada orang dengan penyakit ginjal, dapat terjadi keterlambatan ekskresi dari hydroxymidazolam dan mengakibatkan peningkatan efek obat tersebut terhadap tubuh.
4. Propofol
Propofol (diprivan, recofol) tersedia dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml = 10 mg). Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Dosis bolus induksi 2-2.5 mg/kg.
Pengenceran propofol hanya boleh
dengan dekstrose 5%. Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak <3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan. Propofol merupakan obat hipnotik bereaksi cepat dan juga menurunkan aliran darah otak dan Tekanan Intrakranial.
Propofol juga mengurangi aliran
darah ke otak dan tekanan intra kranial. Propofol harus digunakan secara hati-hati karena efeknya menyebabkan hipotensi lebih tinggi daripada tiopenthal. Propofol juga merupakan antikonvulsan, namun efek demikian tidak dihasilkan pada dosis sedatif. Konsentrasi subhipnotik propofol memiliki efek antiemetik, tidak seperti obat anestesi intravena yang lain. Efek propofol pada sistem pernapasan mirip dengan tiopental dimana terjadi penurunan tidal volume dan peningkatan PaCO 2. Setelah diberikan dosis
induksi 1-3 mg/kg biasanya pasien akan menjadi apnoe untuk beberapa menit dan mengalami penurunan refleks airway yang lebih besar dari tiopental. Depresi pernapasan semakin meningkat pada pasien dengan riwayat PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik), dan terjadi efek sinergis antara propofol dan opioid dalam menyebabkan penekanan sistem pernapasan. Tidak seperti tiopental, propofol tidak menyebabkan pelepasan histamin. Propofol menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik daripada tiopental. Propofol menyebabkan penurunan venous return dalam jumlah yang besar dan menyebabkan resistensi vaskular arteri sistemik sehingga terjadi penurunan baik itu preload ataupun afterload.
Hipotensi yang disebabkan
propofol semakin parah pada orang tua, orang dengan disfungsi jantung atau hipovolemia,
orang
yang
mendapat
opioid
atau
benzodiazepin
sebagai
premedikasi, atau orang yang mendapat terapi dengan β blocker atau vasodilator. Propofol sangat larut dalam lemak. Waktu paruh yang singkat (2-8 menit) Mengakibatkan durasi kerja yang singkat. Eliminasi terjadi secara primer lewat metabolisme di hati. Pemulihan dari propofol lebih cepat dan diiring dengan sakit kepala yang lebih ringan dibanding obat-obat induksi yang lain. 5. Ketamin
Ketamin adalah suatu “rapid acting non barbiturat general anesthethic ” termasuk golongan fenyl cyclohexylamine. Ketamin tersedia dalam tiga jumlah konsentrasi diantaranya 10 mg/ml, 50mg/ml, 100 mg/ml.
Ketamin kurang
digemari untuk induksi karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, mual muntah pasca anestesia, pandangan kabur, dan mimpi buruk. Sebaiknya sebelum penggunaan ketamin, pasien diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam (valium) dengan dosis 0.1 mg/kd IV dan untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin 0.01 mg/kg. Dosis induksi bolus iv adalah 1-2 mg/kg, ketamin dikemas dalam cairan bening dengan kepekatan 1% (1 ml = 10 mg), 5%, dan 10%. Lama kerja ± 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan
Keadaan anestesi yang disebabkan oleh ketamin disebut dissociative anesthesia, tidak menyerupai tidur normal. Di bawah anestesi ketamin, pasien dapat bergerak, bersuara, membuka dan menggerakan matanya. Walaupun begitu, pasien teranestesi dan tidak berespon terhadap rangsangan yang berbahaya atau mempunyai suatu ingatan dari peristiwa yang terjadi selama anesthesi. Ketamin menyebabkan analgesik yang dalam dan tetap sampai periode post operasi. Halusinasi dapat dirasakan sebagai sesuatu yang tidak menyenangkan, dan halusinasi atau disforia dapat timbul dalam periode post operasi.
Ketamin
merupakan kontraindikasi pada pasien dengan masa intrakranial, atau pasien yang baru saja mengalami trauma kepala. Ketamin biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah, frekuensi nadi, kontraktilitas jantung, dan tahanan vaskular sistemik. Hal tersebut merupakan efek tidak langsung dari peningkatan tonus simpatis dan peningkatan katekolamin yang dimediasi oleh medula adrenal. Kenaikan rata-rata antara 20-25 % dari tekanan darah semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian.
B. Induksi inhalasi
1.
N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida)
berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat anastetik lemah, analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tapi dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan. 2.
Halotan (fluotan)
Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi refleks baroreseptor. Merupakan analgesi lemah, anestesi kuat. Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah. 3.
Enfluran (etran, aliran)
Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan. 4.
Isofluran (foran, aeran)
Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. 5.
Desfluran (suprane)
Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi
napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi. 6.
Sevofluran (ultane)
Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan.
A. Induksi per rectal
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.
B. Induksi mencuri
Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.
