INFECŢIILE CHIRURGICALE Ansamblul tulburărilor locale şi generale, anatomoclinice şi umorale determinate de reacţia de răspuns a organismului la acţiunea agresivă a microbilor şi virusurilor.
INTENSITATEA PROCESULUI INFECŢIOS
VIRULENŢA MICROBIANĂ Tulpina microbiană Cantitatea de germeni Asocierea microbiană Calea de inoculare
REACTIVITATEA ORGANISMULUI Vârstă Stare fiziologică Tare organice preexistente
ABCESUL CALD
Colecţie purulentă acută, localizată în diferite ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată, constituită dintr-o membrană piogenă neoformată şi un conţinut purulent
Strat exterior scleros zona de apărare – “barieră biologică” de separaţie de ţesutul sănătos Stratul median ţesut conjunctiv tânăr bine vascularizat Strat intern reţea de fibrină + leucocite, microbi Cavitatea abcesului puroi: Stafilococ cremos, vâscos, inodor Streptococ fluid, sero-purulent, inodor Pneumococ gros, verzui, fibrină Anaerobi seros, cenuşiu murdar, fetid
GERMENI CAUZALI: Stafilococ Streptococ b. Tific b. Coli Pneumococ anaerobi
Diagnostic diferenţial
CLINIC: Local semnele celsiene General sindromul infecţios Paraclinic hiperleucocitoză
EVOLUŢIE complicaţii Generale: septicemie, septicopioemie Locale: fistulizare limfangită, adenită
Tumori Anevrisme Abces rece
TRATAMENT Antibioterapie Comprese reci Radioterapie ultrascurte
CHIRURGICAL
FLEGMONUL (CELULITA DIFUZĂ) Inflamaţia acută difuză a ţesutului conjunctiv, cu tendinţă la invadarea şi necroza ţesuturilor profunde produsă de germeni cu virulenţă excesivă/imunitate deprimată fără tendinţă la limitare, se dezvoltă preponderent în ţesutul subcutanat şi spaţiile bogate în ţesut conjunctiv lax (retroperitoneal, retromamar, submandibular)
ETIOLOGIE
Streptococ ± stafilococ/anaerobi Poarta de intrare: Plăgi contuzie cu atriţii tisulare întinse Plăgi înţepate Injecţii i.m în condiţii de asepsie incorectă
ANATOMIE PATOLOGICĂ preponderent la membrele inferioare Superficial (supraaponevrotic) Profund (subaponevrotic EVOLUŢIE FAZICĂ Perioada de invazie (primele 2 zile) infiltraţie, edem, aspect de carne fiartă, ţesuturile musculo-aponevrotice verzui “difterizare interstiţială” Perioada de inflamţie acută (ziua 2-4) începe distracţia tisulară, necroză cu spaţii pline de puroi: resturi sfacelate, striuri sanghinolente Perioada de necroză (ziua 6) puroi verzui-cenuşiu, cu resturi de ţesut conjunctiv necrozat, sfaceluri de muşchi şi tendoane. În “flegmonul total” puroiul disecă musculatura, difuzează, distruge tendoanele şi trombozează vasele
TABLOUL CLINIC SEMNE GENERALE Frison puternic febră Stare generală alterată: agitaţie Tahicardie, delir, insomnii Şoc toxico-septic SEMNE LOCALE: Edem extensiv, dureros Tegumente lucioase, livide Căldură locală Fluctuenţă (ziua 3-8) Sfacelare şi fistulizare spontană DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: Erizipelul flegmonos Gangrena gazoasă Osteomielita acută Actinomicoza Schirul în cuirasă Sarcoame cu evoluţie rapidă
FLEGMONUL LEMNOS RECLUS Localizare cervicală Infiltraţie lemnoasă a tumefacţiei Focare supurative multiple Celulită scleroasă propagată în profunzime compresiune FLEGMOANE DIFUZE CERVICO-TORACICE
Complicaţii mediastinale (mediastinite, pleurezii, endocardită) Flebite Septicemii
TRATAMENT Profilactic tratament + urmărire corectă a plăgilor General Reechilibrare hidroelectrolitică Transfuzii Antibiotice cu spectru larg Chirurgical
STAFILOCOCIILE CUTANATE FURUNCULUL
Furunculul Carbunculul Hidrosadenita Limfangita
Infecţie cutanată stafilococică foliculului pilos + glanda sebacee adiacentă proces distructiv, necrozant al ţesuturilor burbionului ETIOPATOGENIE Germenul cauzal Stafilococul Toxina stafilococică Necroză + decolări tisulare întinse Coagulaza tromboflebită extensivă Teren predispozant; diabet, uremie, hipercorticism, carenţe nutritive ANATOMIE PATOLOGICĂ Necroză a aparatului pilo-sebaceu+dermul adiacent Hiperemie locală 2-3 zile conglomerat necrotico-purulent (burbionul) fistulizare (5-6 zile) Vindecare după eliminarea burbionului
TRATAMENT
Pansamente alcoolizate Smulgerea firului de păr Incizie + drenaj
CLINIC zonă de eritem pruriginoasă şi dureroasă tumefacţie centrată de un fir de păr pustulă (burbion) eliminare (7-10 zile) vindecare EVOLUŢIE propagare Prin contiguitate abces Limfatică limfangită/adenită Tromboflebita sinusului cavernos Sanghină septicemie
Antibiotice (furunculul feţei) Terenul favorizant Vaccinare
CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID) Aglomerare de furuncule, infecţia incluzând şi hipodermul flegmon în profunzime Localizare preponderentă ceafa şi spatele Apare totdeauna pe un teren patologic: diabet, obezitate, vârstnici CLINIC: Tumoare roşie, violacee, dur, dureroasă placard delimitat cu multiple pustule, fiecare centrată de un folicul pilos. Aspect general de fagure. În profunzime fascie Semne generale sindrom septic TRATAMENTUL chirurgical Excizie în bloc Incizie în cruce
HIDROSADENITA Infecţia glandelor sudoripare abces local voluminos, foarte dureros Tendinţă la recidivă locală leziuni în faze diferite de evoluţie la acelaşi bolnav Simptomatologia idem furuncul + dureri şi impotenţă funcţională a membrului superior Tratamentul chirurgical Incizie + drenaj Excizie în bloc
LIMFANGITA ŞI ADENITA ACUTĂ
Propagarea infecţiei la vasele şi ganglionii limfatici
Soluţie de continuitate cutanată – poarta de intrare - obligatorie Agentul cauzal stafilococ sau streptococ/orice germen RETICULARĂ LIMFANGITA
TRONCULARĂ
Perilimfangită Celulită Microabcese ADENITA
zonă eritematoasă în jurul plăgii
Trenee limfatice plagă rădăcina membrului Semne generale sindrom septic
LIMFANGITĂ TRONCULARĂ SUPURATĂ GANGRENOASĂ
Adenită congestivă Masă tumorală la nivelul grupelor ganglionare sensibilă spontan şi la palpare Se poate remite sub tratament Adenoflegmon ganglioni ficşi + extensia infecţiei la ţesutul periganglionar Semnele celsiene + fistulizare spontană
TRATAMENT
Conservator limfangita reticulară şi tronculară congestivă Chirurgical Incizie – drenaj Excizie în bloc
PANARIŢIILE
infecţiile degetelor
GERMENI Stafilococ Streptococ Gram negativi Asociaţii microbiene CUTANATE
FALANGA DISTALĂ
SUPEFICIALE Pulpare SUBCUTANATE Falanga medie Falanga proximală
FALANGA MEDIE PROFUNDE FALANGA PROXIMALĂ
Eritematos Flictenular Periunghial/subunghial antracoid
OSOASE ARTICULARE TENOSINOVIALE
PANARIŢIILE SUPERFICIALE PANARIŢIU ERITEMATOS în grosimea dermului pată eritematoasă la locul de inoculare Pansament local PANARIŢIU FLICTENULAR flictenă cu puroi Panariţiu “în buton de cămaşă” PANARIŢIU UNGHIAL 2 variante Panariţiu periunghial Panariţiu subunghial osteită
PANARIŢIU ANTRACOID furuncul al degetelor PANARIŢIU PULPAR foarte dureros Pulpa în tensiune aspect de flegmonizare Fistulizare spontană sau osteită PANARIŢIILE SUBCUTANATE ALE FALANGELOR II ŞI III Rare Grave difuzează spre spaţiile interdigitale
PANARIŢIILE PROFUNDE PANARIŢIU OSOS infecţie neglijată a părţilor moi propagată secundar la os osteită/sechestru Clinic inflamaţie cronică + traiect fistulos Diagnosticul radiologic PANARIŢIU ARTICULAR artrită septică articulaţiile interfalangiene/metacarpofalangiene compromitere gravă a funcţiei articulare
PANARIŢIU TENOSINOVIAL cele mai grave Degetele 2, 3, 4 tenosinovite acute limitate Degetele 1 şi 5 flegmon al tecilor sinoviale ale mâinii extensie 1/3 distală a antebraţului Inoculare directă/secundar unui panariţiu netratat Poziţie antalgică “în cârlig”
TRATAMENTUL funcţie de forma anatomoclinică conservator
chirurgical
Excizia flictenei Extirparea unghiei Sechestrectomie Rezecţia capetelor osoase
INFECŢIILE ACUTE ALE MÂINII INFECŢIILE SUPERFICIALE FORMA ERITEMATOASĂ la locul de inoculare Fenomene celsiene Mişcările mâinii dureroase Tratament: imobilizare + antibiotice FORMA FLICTENULARĂ faţa palmară la baza degetelor Flictenă purulentă în dreptul unui clavus infectat Flegmon profund “în buton de cămaşă” Difuzează în spaţiile intermetacarpiene flegmon profund Tratament: Incizie + excizia marginilor plăgii Drenajul spaţiului interdigital FURUNCULUL MÂINII inflamaţia foliculului pilos de pe faţa dorsală a mâinii Clinic şi terapeutic idem furuncul
FLEGMOANELE PROFUNDE ALE MÂINII Infecţii subaponevrotice Tenosinovitele Flegmoanele spaţiilor celuloase ale mâinii
TENOSINOVITELE ACUTE tecile sinoviale 1 şi 5: Lungul flexor al policelui + radial Teaca cubitală flexorii degetelor după panariţiile profunde ale policelui şi degetului V Clinic: Panariţiu neincizat/incizat insuficient Dureri Semne celsiene importante Fistulizare spontană Impotenţă funcţională importantă sechele Tratament: Antibioterapie Chirurgie Imobilizare în poziţie fiziologică
FLEGMOANELE SPAŢIILOR CELULOASE ALE MÂINII FLEGMOANELE LOJII TENARE primitive sau secundare După panariţiu profund sau tenosinovită a policelui Nu depăşesc plica de opoziţie a policelui Semne generale sindrom septic Semne locale durere pulsatilă Căldură, roşeaţă, fluctuenţă, tumefacţie Tratamentul chirurgical FLEGMOANELE MEDIOPALMARE Superficiale (pretendinoase) propagare: suprafaţă, loja tenară, canalul carpian Clinic tumefacţie mediană + semne celsiene Profunde (retrotendinoase) complicaţie a unei tenosinovite Tumefacţie mediană + semne celsiene Flexie + mobilizare dureroasă a degetelor Vindecare cu sechele FLEGMOANELE SPAŢIILOR COMISURALE placă turnantă Secundare: clavus suprainfectat, panariţiu falanga distală, flegmon tenarian Clinic: semne celsiene + sindrom septic FLEGMOANELE DORSALE spaţiu celular subcutanat al mâinii Celulită difuză propagată la spaţiul celular subcutanat, comisuri, faţa dorsală a degetelor, uneori subaponevrotic Respectă regiunea palmară
MASTITELE ACUTE ETIOPATOGENIE Streptococ Stafilococ Colibacil Gonococ
Mastite acute adevărate Paramastite
Perioada genitală activă mastita de lactaţie o Angorjarea sânului o Traumatisme repetate o Eroziuni, fisuri, ragade ale mamelonului
Nou-născut Pubertate Menopauză Metastaze septice
ANATOMIE PATOLOGICĂ FAZA PRESUPURATIVĂ
Limfangită periareolară ŢESUTUL PERIMAMAR Erizipel (PARAMASTITĂ) Abces tuberos PARENCHIMUL GLANDULAR
FAZA SUPURATIVĂ
Galactoforită acută
ABCES PREMAMAR SUPRAMASTITĂ ABCES RETROMAMAR INFRAMASTITĂ ABCES INTRAGLANDULAR
TABLOUL CLINIC
MASTITA ACUTĂ DE LACTAŢIE 2-3 săptămâni postpartum
GALACTOFORITA ACUTĂ Dureri spontane la nivelul sânului Febră 38-38,50 C Sânul uşor mărit de volum, ferm, sensibil Scurgere mamelonară (BUDIN) lapte grunjos + puroi
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
LIMFANGITA ACUTĂ Debut brusc ziua 5-10 postpartum Febră, frison Dureri pulsatile Placard limfangitic central/supero-extern Trenee limfangitice spre axilă Adenopatie axilară ABCESUL MAMAR Sindrom infecţios Dureri + senzaţia de tensiune la nivelul sânului împiedică alăptarea Sânul: mărit de volum Tegumente roşii, circulaţie colaterală, Trenee limfangitice Îndepărtat de torace imframastită Fluctuenţă Semnul Budin Puroi mastită Lapte paramastită Adenopatie axilară ±
Staza lactată (angorjarea sânilor) Erizipelul mamar Mastita acută carcinomatoasă febră, dureri, roşeţă, edem difuz, senul cojii de portocală;adenopatie axilară confluentă, fixă
FORME ANATOMO-CLINICE ABCESUL PREMAMAR (SUPRAMASTITA) Punct de plecare: Limfangită superficială Glande sudoripare Semne de inflamaţie superficială ABCESUL RETROMAMAR (INFRAMASTITA) Abces “în buton de cămaşă” Sindrom septic Durere spontană de intensitate Asimetrie mamară Sânul tumefiat, proiectat anterior Circulaţie colaterală Propagare spre axilă, gât şi torace FLEGMONUL DIFUZ rar Foarte grav Persoane cu imunitate deficitară Tendinţă la necroză şi difuziune Stare generală alterată profund, precoce ABCESUL TUBEROS glandele sebacee Tumoare mică, bine delimitată Deschidere spontană la piele FLEGMONUL LEMNOS formă subacută Sânul de volum, foarte dur Supuraţia apare tardiv
TRATAMENTUL TRATAMENT PROFILACTIC Igienă locală Tratamentul ragadelor şi eroziunilor mmelonare (acid boric 3%) Aspiraţia laptelui
TRATAMENTUL CURATIV STADIUL PRESUPURATIV:
Întreruperea alăptării/golirea sânului Tratament antiinflamator local: Prischnitz Pungă cu gheaţă Radioterapie antiinflamatorie Antibioterapie Suspendarea compresivă a sânului Ablactare: Antipirină 2g/zi Testosteron 10 mg/zi Sintofolin 1-2 mg/zi
STADIUL SUPURATIV chirurgie
GANGRENA GAZOASĂ Clostridium perfringens Vibrionul septic Clostridium edematiens Bacilul histolitic
Flegmon necrozant al ţesutului muscular Termen rezervat exclusiv cazurilor de mionecroză LECITINAZĂ Distruge membrana celulară Permeabilitate capilară pentru proteine
FACTORI FAVORIZANŢI: şoc, denutriţie, diabet
Necroza Edemul muşchilor infectaţi
TABLOUL CLINIC Incubaţie 5 ore – 6 zile EXOGENĂ plăgi de război, accidente de LOCAL: muncă plăgi neregulate, anfractuoase, Senzaţie de constricţie la nivelul plăgii cu atriţii tisulare şi hematoame Edem voluminos constrictiv ischemie ENDOGENĂ contaminarea peretelui La distanţă abdominal cu clostridii (biliare,digestive, Producere de gaz crepitaţii ginecologice) Pielea palidă brună IATROGENE ischemie tranzitorie după Secreţie brună, fetidă la nivelul plăgii injecţii cu adrenalină, săruri de calciu În absenţa supuraţiei GENERAL şoc toxico-septic TRATAMENT Febră, frison Chirurgical excizie largă/amputaţie Tahicardie, hipotensiune General deşocare Tulburări de comportament Antibioterapie Insuficienţă renală 60-100 ml ser antigangrenos subicter
Oxigenoterapie hiperbară
TETANOSUL Clostridium tetani anaerob gram pozitiv Forma sporulată foarte rezistentă (ani) :straturile superficiale ale solului, gunoaie, Intestinul animalelor, umorile umane Împreună cu germeni aerobi poate creşte şi în medii aerobe Exotoxina neurotropism marcat
CONTAMINAREA Traumatismele învelişului cutanat (70%) Plăgi mici, neglijate, anfractuoase, murdare cu pământ, etc. Leziuni cutanate cronice: ulcer varicos, arsuri, gangrena arteriticilor, etc. Avorturile provocate instrumentar contaminat Tetanosul puerperal plaga uterină, rupturile perineale Tetanosul postoperator mai frecvent în chirurgia ortopedică (diseminarea sporilor cantonaţi în pliurile cutanate) După intervenţii pe tubul digestiv spori în tubul digestiv (rar – 6%) Catgutul chirurgical insuficient sterilizat Injecţii intramusculare asepsie şi antisepsie deficitară Tetanosul nou-născutului
TABLOUL CLINIC Debutul incubaţie 24 ore – 60 zile Semne prodromale: Cefalee, oboseală, insomnie Durere la nivelul plăgii Contractură la nivelul plăgii Întârzierea cicatrizării Contractura semnul major în stadiul de boală manifestă crize paroxistice tonicoclonice dureroase (convulsii), declanşate de efort, stimuli luminoşi, acustici, etc. Risus sardonicus Trismusul Opistotonus Emprostotonus Pleurostotonus Ortotonus Tulburări respiratorii IRA Contractura m. laringiene sau diafragmului Intoxicaţia a centrilor respiratori bulbari Alte semne pulul, temperatura: Puls > 100/min şi T> 400 pronostic defavorabil
EVOLUŢIA fazică Incubaţia: 24 ore-60 zile Perioada de invazie Local: dureri, contracţii musculare, trismus, plagă atonă General: dureri nevralgice, ROT exagerate, crize convulsive, febră
Perioada de stare: Contracturi musculare Disfagie Asfixie Fotofobie Hipertermie Deshidratare Tulburări circulatorii
Faza terminală
PRONOSTIC sever MORTALITATE 80% incubaţia < 15 zile 40-60% gravitate medie < 25% incubaţia > 15 zile
NU EXISTĂ NICI O MODIFICARE UMORALĂ SPECIFICĂ !!!
TRATAMENTUL
PROFILAXIA ANTITETANICĂ
PERSOANE VACCINATE ŞI REVACCINATE: 1. Asanarea chirurgicală a plăgii: debridare, extragerea corpilor străini + spălarea plăgii cu bromocet, apă oxigenată, permanganat K 2. Antibioterapie 10 zile 3. Specific 2 ml Anatoxină tetanică nativă sau 0,5 ml anatoxină tetanică purificată (ATPA) PERSOANE NEVACCINATE: 1-2 idem 3. Ser AT 3000-20000 u.i după desensibilizare 4. Vaccinare AT. Anatoxină nativă 1 ml s. c prima zi + 0,5 ml 9 zile ATPA 0,5 ml i.m + 2 x 0,5 ml la 14 zile interval
TRATAMENTUL CURATIV Sedarea bolnavului Izolare linişte, fără lumină Cloralhidrat 6-8 g/24 ore clismă Luminal 0,20-0,40 g/24 ore Curarizare Neutralizarea toxinei SAT 500.000 u.i
Asanarea focarului tetanigen Antibioterapie Terapie volemică Traheostomie Alimentaţia 2200-2500 cal/zi