Informe de prácticas preprofesionales

UNA – PUNO PUNO E.P. NUTRICION HUMANA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO – PUNO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICION HUMANA

PRIMERA PARTE: INFORME DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES EN EL AREA DE NUTRICION CLINICA

SEGUNDA PARTE: CASO CLINICO. “TRATAMIENTO

DIETOTERAPEUTICO DEL PACIENTE POST OPERADO DE

HIDATIDOSIS HEPATICA Y COLECISTITIS CRONICA LITIASICA, DEL SERVICIO DE CIRUGIA, DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA ENERO

–

MAYO 2012 ” PRESENTADO POR: 

TAYPE CONDORI ELVIS URIEL

ASESOR:

……………………………………………………

Lic. MARTA Z. MEDINA PINEDA PUNO-2012

1


2


INDICE CAPITULO I 1.1 1.2 1.3

GENERALIDADES

Introducción …………………………………….3 Justificación …………………………………………4 Objetivos ……………………………………………..5

CAPITULO II

MARCO REFERENCIAL DE LA SEDE

2.1

Referencia institucional ……………………………..7

2.2

Marco teórico……………………………………………9

2.3

Marco conceptual ………………………………………18

CAPITULO III

METODOLOGIA

3.1

Método………………………………………………………37

3.2

Técnicas……………………………………………………39

3.3

Recursos………………………………………………

CAPITULLO IV

41

ACTIVIDADES DESARROLLADAS

4.1 Ámbito de trabajo………………………………….43 4.2.Actividades: resultados y discusión ………………..46

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

5.1

Conclusiones …………………………66

5.2

Sugerencias ……………………………67

BIBLIOGRAFIA 6.1

Bibliografía……………………..70

ANEXOS………………..71

3

UNA – PUNO E.P. NUTRICION HUMANA

1.1. INTRODUCCION El presente informe muestra las diferentes actividades realizadas en la clínica americana de la ciudad de juliaca, a partir del 09 de enero al 04 de mayo del 2012, con una duración de 17 semanas. Realizando diferentes actividades en los

servicios

(medicina, cirugía y pediatría,) de atención con las cuales cuenta dicha institución, este informe cuenta con dos partes una que es el informe de las actividades realizada y otro es la parte del caso clinico. El internado de Nutrición Clínica, permite reforzar y consolidar los conocimientos teórico-prácticos, brindados en las aulas universitarias y deben ser plasmados de forma directa en las actividades a desarrollar en el proceso de atención nutricional hospitalaria. Siendo participe activo y, formando parte del equipo multidisciplinario, para la adquisición de habilidades y destrezas en las actividades planificadas en la institución sede La finalidad de realizar las practicas pre profesionales en el área clínica, es el tratamiento dieto terapéutico dirigida a mejorar, recuperar y rehabilitar el estado de salud y nutricional del paciente hospitalizado, ambulatorio y población en general que acude a dicha institucion. Además también otra de las finalidades es la de observar como funciona el departamento de nutrición en cuanto a las actividades administrativas y la coordinación del personal dentro del servicio de nutrición. El Departamento de Nutrición y Dietética es la estructura organizativa de la institución encargada de desarrollar las acciones de protección, recuperación de la salud nutricional además de la finalidad administrativa.

4


1.2. JUSTIFICACION Las practicas pre – profesionales realizadas en el área de Nutrición Clínica, tiene como objetivo adquirir conocimientos prácticos sobre el funcionamiento del servicio de nutrición en la clínica americana. La importancia de la nutricion clínica es el tratamiento dieto terapéutico, monitoreo de la evolución y finalmente la recuperación de la salud del paciente hospitalizado, pudiendo así mejorar la calidad de vida del paciente. En el área de nutrición clínica se identificará las diferentes patologías de los pacientes internados en los diferentes servicios de la clinica, dichas patologías se tratarán mediante una dieta apropiada a la patología existente, pudiendo asi recuperar a los pacientes que presentan problemas clínico/nutricionales. Asimismo se brindara al paciente la consejería necesaria antes de su alta con el objeto de contribuir en que el paciente cambie su estilo de vida. Así también uno de los objetivos de la realización de las practicas en nutricion clínica es la de brindar capacitaciones a los pacientes y familiares en cuanto a la importancia de la nutrición en salud de la población,

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1.3. OBJETIVOS 1.3.1. OBJETIVO GENERAL 

Adquirir habilidades, destrezas y experiencia en la planificación, prescripción, supervisión y control de regímenes dietoterapeuticos de acuerdo a la patología así mismo diagnosticar el estado nutricional del paciente con diversas patologías, en los diferentes servicios que ofrece la clínica americana de la ciudad de juliaca, enero - mayo del 2012.

1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 

Realizar el diagnostico situacional del servicio de nutricion de la clínica americana – juliaca.



Participar en las visitas médicas en los diferentes servicios del Hospitalización, formando parte del equipo multidisciplinario de salud.



Evaluar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios con los que cuenta Clínica en la clínica americana de la ciudad de juliaca.



Participar en la prescripción y tratamiento dietético de pacientes hospitalizados según su patología.



Supervisar y asesorar en la distribución de dietas, asegurando el cumplimiento del tratamiento dietético.



Brindar consejería alimentaría nutricional al paciente hospitalizado y familia.



Investigar un caso clínico en particular de un servicio específico

6


2.1. MARCO REFERENCIAL 2.1.1. REFERENCIA INSTITUCIONAL 2.1.1.2. RESEÑA HISTÓRICA. La CLINICA AMERICANA DE JULIACA, fue fundada en 1922, por el Dr. Theron Jhonston,

Medico

Adventista

Misionero,

natural

de

Estados

Unidos.

El Dr. S. Theron Johnston, comenzó a trabajar como médico en Platería, luego se trasladó a Puno. Posteriormente viendo la necesidad de la población y el lugar estratégico, en que se encontraba Juliaca, se trasladó a esta ciudad; en Octubre de 1922, alquiló una casa y creó un pequeño dispensario de salud que en poco tiempo llegó a ser la CLÍNICA AMERICANA DE JULIACA, primera en el Departamento de

Puno.

Es allí donde inicia las labores asistenciales como un apostolado sirviendo a la población del altiplano. Esta Institución de salud es la primera Clínica Adventista establecida en el país y segunda en Sudamérica, con la sagrada misión de impartir sanidad, esperanza y amor a los más necesitados conforme lo hizo nuestro Señor Jesucristo. Sin embargo la elección de poner la clínica en la ciudad de Juliaca fue providencial, tenían aproximadamente veinte mil habitantes. La ciudad se convirtió en un centro comercial muy importante. Era un centro importante del tránsito ferroviario, terrestre y aéreo hacia diferentes lugares del departamento de Puno, por tal motivo Juliaca lleva el nombre “Ciudad de la Integración Andina”. En 1927, la Iglesia Adventista

compró el actual predio en el Jr. Loreto 315, Rinconada, Juliaca. Bajo la dirección del Dr.Graybill se construyó de adobes, un dispensario de un piso, con capacidad para veinte camas de Hospitalización, sala quirúrgicas y algunos equipos modernos que tuvieron en ese entonces El Dr. Graybill era un hombre de

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singular entusiasmo, logro hacer conocer su fama en todo el sur del país, con su lema “Trabajar

Construyendo”.

El Dr. R. R. Reed reemplazó al Dr. Graybill en la dirección de al Clínica en 1930 con ocho años de funcionamiento. Era un médico brillante, cuya atención médica a los pacientes impresionó a los médicos nacionales. Muchas personas importantes como el Presidente del Perú de esos años, el General Luis Miguel Sánchez Cerro, quien viajó a Juliaca para ser intervenido quirúrgicamente por el Dr. R. R. Reed en la Clínica

Americana

En 1954, bajo la dirección del Dr. Howard Smith se construyeron varios ambientes, unas de ellas fueron habitaciones para pacientes de enfermedades contagiosas. En 1956 la Clínica Americana contaba con nuevos ambientes como una cocina comedor, hogar para enfermeras, casas para médicos, adquisición de equipo de Rayos X y de cirugía. En 1957 siendo director el Dr. Erwin Omar Beskow, de nacionalidad argentina derribó la construcción de barro y comenzaron a edificar de material noble, un edificio de tres pisos, con una capacidad de 48 camas hospitalarias. Esto convirtió a nuestra Clínica en la única Clínica, con todos los servicios: agua y desagüe, luz teléfonos privados, Rayos X , laboratorio clínico y Centro quirúrgico. En el año 2003 se construyeron modernas áreas para laboratorio, centro de diagnóstico por imágenes y un nuevo Centro quirúrgico debidamente equipado; bajo la

Administración

del

Dr.

Caira.

Actualmente, se encuentra en construcción, un nuevo Centro de Cuidados Intensivos, Centro Obstétrico Neonatal, y en un futuro cercano otro edificio para consultorios, oficinas y un nuevo Auditorio, debemos mencionar también que se han adquirido equipos modernos de última generación en varios servicios, como un tomógrafo helicoidal, densitómetro, Ecógrafo 4D: único en la región, equipos modernos para laboratorio,

etc.

8


2.1.12. UBICACIÓN. La clínica americana juliaca se encuentra ubicado en la ciudad de juliaca a una cuadra de la plaza Bolognesi específicamente en el jirón Loreto N° 315

2.1.1.3. ORGANIZACIÓN La organización técnica administrativa la clínica americana juliaca, está basado en los objetivos y estrategias básicas que permitan el acceso a los establecimientos de salud de la población, para el diagnostico y/o tratamiento de cualquier tipo de enfermedades siempre tomando en cuenta los mensajes del señor. 

VISIÓN.

"Consolidarnos como la Institución Médica líder de la región, con tecnología de avanzada, niveles competentes de organización y profesionalismo, con mejoramiento continuo en la calidad de atención 

MISIÓN.

"Somos una Institución Médica Adventista, que ofrece servicios de salud con calidad y garantía. Atendiendo a las personas en los aspectos físico, mental y espiritual, siguiendo el ejemplo de Cristo." 

VALORES

2.1.1.4. ESTRUCTURA ORGANICA DE LA CLINICA AMERCANA JULIACA A. ORGANO DE DIRECCION Directora de la clínica americana. B. ORGANO DE CONTROL

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2.1.2. DEPARTAMENTO DE NUTRICION Y DIETETICA A.-UBICACIÓN El departamento de nutrición se encuentra ubicada en el primer piso específicamente en la parte posterior de la clínica por un lado limita con el área de laboratorio y rayos x y por el otro extremo con la administración y la gerencia de la institución.

B.-OBJETIVOS Es la unidad orgánica encargada de promover, proteger y recuperar la salud nutricional del paciente, depende del departamento de apoyo al tratamiento y tiene asignados los siguientes objetivos funcionales: 

Promover y recuperar la salud nutricional del paciente en el ámbito familiar y estudiar los factores sociales que laboren y/o interfieren en la salud nutricional del paciente.



Brindar la orientación técnica para la adecuada preparación, conservación y distribución de los alimentos y dietas especiales, como soporte al proceso de tratamiento y recuperación de los pacientes hospitalizados y de acuerdo a las normas de bioseguridad.



Programar y controlar el servicio de alimentación a los pacientes hospitalizados según las indicaciones del medico tratante, y lo prescrito en la historia clínica respectiva.



Supervisar y controlar la cantidad y calidad organoléptica de los víveres frescos y secos así como las condiciones de su almacenamiento.



Asegurar el suministro de las raciones alimenticias a los pacientes y efectuar la evaluación del contenido nutricional y otras especificaciones de la alimentación, a fin de cubrir las necesidades nutricionales de los pacientes y del personal según las normas vigentes.



Velar por la seguridad y uso adecuado de los equipos, material y utensilios de cocina y vajilla, así como por su mantenimiento preventivo y recuperativo.

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C.-FUNCIONES 1.- FUNCIONES TÉCNICAS: Propias del campo de nutrición y dietética para apoyar la atención preventivo-curativa que lleva acabo a través de: A)

Atención especial de nutrición y dietética a los pacientes que la requieren,

en las diferentes unidades de hospitalización, mediante dietas terapéuticas. B)

Atención de nutrición y dietética con alimentación a otros pacientes

internados que la demanden y al personal del hospital del hospital autorizado, por medio de dietas normales. C)

Planificación de menús, preparación y distribución de alimentos.

D)

Control de calidad durante la adquisición y almacenamiento de los artículos

alimenticios.

5 FUNCIONES ADMINISTRATIVAS: Por medio de la aplicación las funciones de gerencia y los sistemas administrativos para conseguir el uso adecuado de los recursos asignados.

3. FUNCIONES GENERALES DE LOS SERVICIOS ESTRUCTURALES 3.1. JEFATURA Dirige, organiza, supervisa, controla y coordina las actividades en el área de su competencia. 3.2. SERVICIO DE ALIMENTACIÓN Es el encargado de llevar a cabo el tratamiento dieto terapéutico a pacientes ambulatorios y hospitalizados con patologías.

4.

FUNCIONES ESPECÍFICAS DE CADA CARGO DEL SERVICIO DE

NUTRICION 4.1. Del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentación Son funciones del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentación.

11


-

Jefatura del Departamento en la organización del trabajo del personal.

-

Programar diariamente la dieta que se brindara a los pacientes hospitalizado de acuerdo a las indicaciones del medico.

-

Confeccionar semanalmente el pedido de ingredientes de acuerdo al programa semanal de menús

-

Programar los menús y el respectivo cuadro de necesidades para cada mes de acuerdo a lo establecido en el presente manual.

-

Asesorar y capacitar al personal en servicio.

4.2. Del personal de cocina Son funciones del personal de los servicios de alimentación central y especifica. -

Ejecutar la elaboración de las preparaciones culinarias en todas sus fases desde las operaciones preliminares hasta la distribución de los mismos, de acuerdo a los horarios establecidos, cuyas tareas asignadas serán estrictamente cumplidas de cada sector de trabajo, según manual de procedimientos

-

Operar los equipos, implementos de trabajo e instalaciones cuidando su funcionamiento y buen uso debiendo comunicar cualquier desperfecto en forma inmediata de su ocurrencia, al cocinero jefe.

-

Mantener el aseo y limpieza de los ambientes, equipos, menaje y vajilla.

5.- ORGANIGRAMA El Departamento de Nutrición y Dietética es parte integral de los Departamentos y Unidades de la clinica; tiene la siguiente estructura orgánica. Jefatura del servicio de nutricion

Supervisor del personal

Personal de

Personal de

Personal de

almacén

limpieza

cocina

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2.2. MARCO TEÓRICO: 2.2.1. DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los niños y especialmente durante el primer año de vida, debido a la gran velocidad de crecimiento, cualquier factor que altere este equilibrio repercute rápidamente en el crecimiento. Por esta razón, el control periódico de salud constituye el elemento más valioso en la detección precoz de alteraciones nutricionales, ya que permite hacer una evaluación oportuna y adecuada.(5)

2.2.2. EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: 2.2.2.1. VALORACIONES ANTROPOMÉTRICAS: Consiste en la toma de medidas corporales, tales como el peso, talla, perímetros (cefálico y braquial) y otros. La información antropométrica permite detectar situaciones de malnutrición de carácter agudo que afectan fundamentalmente aspectos energéticos, proteicos y de composición corporal. Para la interpretación de los datos obtenidos debe considerarse la edad, sexo, y estado psicopatológico del individuo.(6)

Determinación del peso corporal: a. Peso ideal: Esta dado por las diferentes tablas. Conociendo el peso y la estatura se relacionan estos datos en las tablas, y obtendremos una relación entre el peso actual y el peso ideal.(6)

% de Peso Ideal

Peso Actual 

Peso Ideal

X 100

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CUADRO N°01 CLASIFICACION SEGÚN PORCENTAJE DE PESO IDEAL Rangos de Clasificación 80-90% = Desnutrición leve 70-79% = Desnutrición moderada 0-60% = Desnutrición severa.

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales b. Peso usual: Es el peso que el individuo tiene en su vida normal diaria. CUADRO N° 02 CLASIFICACION SEGÚN PESO USUAL Rangos de Clasificación 85-95% = Desnutrición mediana 75-84% = Desnutrición moderada 0-74% = Desnutrición severa.

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales c. Perdida de peso: El porcentaje de pérdida ponderal refleja en forma importante la magnitud de la enfermedad. % CP = Peso Habitual – Peso Actual Kg. X 100 Peso Habitual CUADRO N° 03 CLASIFICACION SEGÚN PERDIDA DE PESO Tiempo 1 semana

Pérdida significativa peso (%)

de Pérdida de severa (%)

1 – 2

>2

5

>5

3 meses

7- 5

>7.5

6 meses

10

>10

1 mes

peso

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales 14


d. Determinación del índice de masa corporal (IMC): Explica las diferencias en la composición corporal al definir el nivel de adiposidad, e. con base en la relación entre peso y talla. El índice de masa corporal (IMC), también conocido como índice de Quetelet (Lambert Adolphe Jacques Quételet), es una relación entre la masa corporal de una persona y su estatura y que se considera relativamente constante en los adultos (a partir de los 18 años). Inicialmente se propuso como un índice para clasificar el peso y la obesidad.(4)

IMC = Peso (en kilogramos) (Talla (en metros²) CUADRO N° 04 CLASIFICACION SEGÚN IMC CLASIFICACION

IMC (KG/M )

INFRAPESO

<18.50

Delgadez severa

<16.00

Delgadez moderada

16.00 - 16.99

Delgadez aceptable

17.00 - 18.49

NORMAL

18.50 - 24.99

SOBREPESO

≥25.00

Pre obeso

25.00 - 29.99

OBESO

≥30.00

Obeso tipo I

30.00 - 34-99

Obeso tipo II

35.00 - 39.99

Obeso tipo III

≥40.00

FUENTE: Clasificación según la OMS.

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2.2.2.2VALORACIONES BIOQUIMICAS: Permite un diagnostico especifico del estado nutricional de diferentes nutrientes medidos en sangre, orina y suero ofrece una buena sensibilidad y especificidad. Tienen la ventaja de evaluar periodos patológicos e incluso prepatogenicos y tomar en cuenta factores ligados como la infección y carencias específicas (7) A. Albúmina plasmática: Tiene un uso frecuentemente clínico, su valor normal es >3.5 g/dl y su vida media es de 18-20 días. Puede variar independiente del estado de nutrición proteico debido a desequilibrios hidro-electrolíticos, en procesos hepáticos y en sépticos en donde se frena su síntesis y se produce permeación vascular.(7)

CUADRO N° 05 CLASIFICACION DE ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN ALBUMINA PLASMATICA Normal

> 3.5g/dl 2.8 - 3.5g/dl

Depleción leve Depleción moderada

2.7 - 2.1g/dl

Depleción Severa

< 2.1g/dl. FUENTE: Clasificación según la OMS.

A. Transferrina plasmática: Aunque su función es transportar hierro en la circulación, también es un excelente indicador de nutrición proteica. Su vida media es de 12 días, por lo tanto se modifica antes que la albúmina. (7)

CUADRO N°06 CLASIFICACION DE ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN TRANSFERINA PLASMATICA Transferrina sérica 151 – 200 mg/dl = Depleción leve 100 – 150 mg/dl = Depleción leve < 100 mg/dl = Depleción leve


16


2.2.2.3. VALORACION HEMATOLOGÍCA: Con la evaluación hematológica es posible detectar la presencia de anemia, así como algunas deficiencias nutricionales. (7)

CUADRO N° 07 VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA

VALORES NORMALES

Hombres

14 – 18 g/dl.

Mujeres

12 – 16 g/dl.

Escolares

13.5 g/dl.

Pre – escolares

12.5 g/dl.

Lactantes

12.0 g/dl.

2 – 4 semanas

15.0 g/dl

1era semana

17.0 g /dl.

Fuente: Zeman, F y D – Ney (20), Pág. 367 2.2.2.4. EVALUACION INMUNOLÓGICA La desnutrición afecta la inmunidad específica de esta forma se observa una reducción en el número de células y del total de linfocitos circulantes así como alteraciones en la respuesta de hipersensibilidad cutánea retardada a pruebas de antígeno cutáneo.(7) A. Determinación del número total de linfocitos: Los linfocitos son parte del sistema inmunológico del paciente, el nivel total de los linfocitos se calcula multiplicando el porcentaje de linfocitos del contaje diferencial, por el número total de leucocitos.(3)

RTL (cel/ml.) = Linfocitos (cel./ml.) X % de Linfocitos 100

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CUADRO N° 08 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN EL NUMERO DE LINFOSITOS > 2000 Linfocitos/ml.

Normal

1200 – 2000 Linfocitos/ml.

Desnutrición Leve

800 – 1200 Linfocitos/ml.

Desnutrición Moderada

< 800 Linfocitos/ml.

Desnutrición Severa


2.2.3. EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO: a) PESO PARA LA TALLA (P/E): Es un indicador que puede ser utilizado pero que a medida que avanza la edad va perdiendo sensibilidad. El cual nos indica una desnutrición global.(8) P/E = Peso Actual X 100 Peso Ideal

CUADRO N°09 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO SEGÚN PESO PARA LA TALLA % DE LA MEDIANA

ESTADO DE DESNUTRICIÓN

90 - 110%

Normal

76 – 90%

Desnutrición I Grado

60 – 75%

Desnutrición II Grado

<60%

Desnutrición III Grado

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales b) TALLA PARA LA EDAD (T/E) Es un indicador que puede ser utilizado, el cual nos indica desnutrición crónica.(8) T/E = Talla Actual X100 Talla Ideal

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CUADRO N°10 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO SEGÚN TALLA PARA LA EDAD % DE LA MEDIANA


>95%

Normal

90 – 95%


85 – 90%


<85%

Desnutrición III Grado FUENTE: Clasificación según la OMS.

c) PESO PARA LA TALLA (P/T) Es un indicador que puede ser utilizado, el cual nos indica desnutrición aguda.(8) P/T = Peso Actual X 100 Peso Ideal

CUADRO N°11 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO SEGÚN PESO PARA LA TALLA % DE LA MEDIANA


>120%

Obesidad

110 – 120%

Sobrepeso

90 – 110%

Normal

80 – 90%


70 – 80%


<70%

Desnutrición III Grado FUENTE: Clasificación según la OMS.

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2.2.4. EVALUACION NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA. Con la idea de simplificar los procedimientos de evaluación nutricional Jejeebhoy y col, describen un sistema de fácil uso, que podría ser usado como método adecuado para evaluar el estado nutricional, si se lo acompaña de una dosificación de albúmina y proteínas totales. Por su sencillez es muy útil para hospitales pequeños, y además se dispone de estudios controlados que demuestran su veracidad, frente a los otros métodos más sofisticados, complejos y costosos. El método de Evaluación Global Subjetiva, descrito en la hoja respectiva, consta de: (9)

A. Historia. 1. Pérdida de peso. a. Cambios de peso >10% se consideran significativos, dado que se producen cambios funcionales. b. Averiguar cambios de peso en los últimos 6 meses y en las últimas 2 semanas. c. Inanición total: pérdida de 0,4 kg/día.

2. Dieta en relación a costumbre. a. Se evalúa los cambios dietéticos voluntarios y obligados. Se considera el volumen, calidad, frecuencia, consistencia de los alimentos ingeridos normalmente y se los compra con la ingesta actual. b. Encuesta por recordatorio de 24 horas. c. Registro alimentario de 2 a 7 días: d. Observar lo siguiente: Sin Cambios, Con Cambios, Duración, Tipo de dieta y Suplementos vitamínicos.

3. Síntomas gastrointestinales. a. Tienen significado si persisten por más de 2 semanas y siempre que se presenten diariamente. Puede ser: náuseas, vómitos, diarrea y anorexia. b. La diarrea y el vómito de corta duración no se consideran significantes.

4. Capacidad funcional. a. Establecer o no presencia de disfunción. Tanto la duración así como el tipo por ej.: Disminución en el trabajo, Sin trabajar pero sin reposo y Reposo en cama

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b. Se determina si el paciente mantiene su capacidad funcional para su actividad normal diaria, o si presenta algún tipo de incapacidad.

5. Enfermedades y sus relaciones con requerimientos nutricionales. a. Se determina el diagnóstico primario del enfermo y se evalúa el grado de afección que produce esta enfermedad sobre el metabolismo nutricional, en especial si tiene relación con alteraciones intestinales o si aparece algún grado de stress.(11) Ejemplo:

Lesión Factor estrés. 

Fractura huesos largos

1.15 - 1.3



Cáncer

1.1 - 1.3



Quemaduras

1.2 - 2.0

Factores Físicos. 

Problemas de dientes, encías o boca



Problemas al masticar o deglutir



Estomatitis angular



Fractura o dolor óseo



Glositis



Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)



Pérdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides)



Edema de tobillos



Edema de la región sacra



Ascitis

B. Examen físico. Se determina subjetivamente los parámetros de la Hoja y se procede a calificarlos según la escala.(4)

C. Escala. Finalmente se procede en base a los datos anteriores a calificar al enfermo en Grado A, B o C.

Grado A: para el paciente normal.

21


Grado B: si el paciente perdió 5% del peso en las semanas últimas, sin estabilización, ni ganancia de peso, baja definitiva de ingreso oral y mediana pérdida de TCS. Recordar que el paciente puede tener edema, ascitis o masa tumoral. Si el paciente ha ganado recientemente de peso, sin retención de agua se lo clasificará como “A” aún si ha perdido 5 -10% de peso.

Grado C: cuando presente signos evidentes de malnutrición, (pérdida de TCS, masa muscular esquelética, edema), o si perdió más del 10% de peso. Se iniciará inmediatamente soporte nutricional en los pacientes “severamente malnutridos (C en la escala)”.

Se observará la evolución de los pacientes calificados como A o B.

D. Diagnóstico:  A: Bien nutrido 

B: Moderadamente (o sospechoso) malnutrido.



C: Severamente malnutrido. (7)

2.2.5. ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: A. NECESIDADES ENERGETICAS: Las necesidades energéticas de un individuo son la dosis de energía alimentaria ingerida que compensa el gasto de energía, cuando el tamaño y composición del organismo y el grado de actividad física de ese individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud, y permite el mantenimiento de la actividad física que sea económicamente necesaria y socialmente deseable. En los niños y mujeres embarazadas o lactantes las necesidades energéticas incluyen las asociadas con la formación de tejidos o la secreción de leche a un ritmo compatible con la buena salud. Para determinar el gasto energético de un individuo dado, se debe partir de la apreciación de las necesidades basales con las correspondientes correcciones derivadas de la edad, el sexo, la talla y el estado fisiológico o patológico; a las que debe añadirse el efecto o coste térmico de los propios alimentos, antes denominado “acción dinámica especifica de los alimentos”; otros factores como el clima, la termorregulación yen

especial la actividad física, pueden modificar las necesidades energéticas.(1)

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a. Para personas sanas: Método Práctico según el Comité de Expertos FAO/OMS/UNU de 1985: 

Niños pequeños

: 70 kcal/kg/día



Escolares y adolescentes

: 50 - 55 kcal/kg/día



Adultos: 18 - 30 años




30 - 60 años




60 años en adelante

: 25 - 30 kcal/kg/día (9)

b. Para personas enfermas: Fórmula de Harris Benedict. Para obtener el Requerimiento Calórico total por día, se realizó a través de: Fórmula de Harris Benedict.(3)

- Cálculo del Requerimiento energético basal (REB): HOMBRES: (66.47 + 13.75 x peso en Kg. + 5 x talla en cm. - 6.75 x edad). MUJERES: (655.10 + 9.56 x peso en Kg. + 1.85 x talla en cm. - 4.68 x edad) - Cálculo del Requerimiento Calórico Total (RCT): Bajo la siguiente fórmula: RCT= REB X factor de actividad x factor de injuria.

Factor de injuria: Cirugía:

Menor: 1.1 Mayor: 1.2

Trauma:

Esquelético: 1.35 De cráneo: 1.6 Pérdida de conciencia: 1.35

Infección:

Leve: 1.2 Moderada: 1.4 Severa: 1.5

Quemaduras: 40% de la Sup. Corp.: 1.5 100% de la Sup. Corp.:1.95

Factor de actividad:  

Reposo Absoluto: 1.2 Reposo Relativo: 1.3

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Requerimientos Nutricionales: Se utilizara el Método Práctico para calcular los requerimientos calóricos, prácticos e hídricos en niños y adultos.

ADULTOS: Calorías: Proteínas: -

Mantener Peso Aumentar Peso Bajar Peso

30-35 Kcal/Kg/día 35-40 Kcal/Kg/día 25 Kcal/Kg/día

Pacientes Normales : Moderadamente Comprometidos

0.8-1.2 Prot/Kg/día

Severamente Comprometidos



Requerimientos Hídricos: -

1ml/1Kcal

NIÑOS: Se realizará de acuerdo a los diferentes grupos etareos utilizando diferentes métodos y técnicas.(8)

Calorías: -

Prematuros Prematuros Bajo de peso

140 160

Kcal/Kg/día Kcal/Kg/día

< 1 año > 1 año > 6 años Adolescentes Proteínas:

120 Kcal/Kg/día 100-120 Kcal/Kg/día 80-100 Kcal/Kg/día 70-100 Kcal/Kg/día

< 1 año 1-6 años 7-13 años Requerimiento Hídrico:

2-3 g.Prot/Kg/día 1.5-2 g.Prot/Kg/día 1.5 g.Prot/Kg/día

-

< 1 año > 1 año

150 120

ml/Kg/día ml/Kg/día

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B.

NECESIDADES DE PROTEÍNAS:

Las necesidades proteínicas de un individuo se definen como la dosis más baja de proteínas ingeridas en la dieta que compensa las pérdidas orgánicas de nitrógeno en personas que mantienen el balance de energía a niveles moderados de actividad física. En los niños y en las mujeres embarazadas o lactantes, se considera que las necesidades de proteínas comprenden aquellas necesidades asociadas con la formación de tejidos o la secreción de leche a un ritmo compatible con la buena salud. Para que cualquier valoración de las necesidades de proteína sea satisfactoria, es necesario tomar en consideración la calidad de las proteínas, pues no es fácil determinar las necesidades diarias de proteínas, porque los síntomas por carencia no se manifiestan tan pronto como en el caso de las vitaminas. (2)

CUADRO N°12 DOSIS RECOMENDADA DE INGESTIÓN DE PROTEÍNAS SEGÚN LA OMS: LACTANTES Y NIÑOS

ADOLESCENTES

Edad

g/Kg

g/día

Edad

g/Kg

g/día

3 -6 meses

1.85

13.0

Chicas:

6 -9 meses

1.65

14.0

10 – 12 años

1.0

36.0

9 -12 meses

1.50

14.0

12 – 14 años

0.95

44.0

1 -2 años

1.20

13.5

14 – 16 años

0.9

46.0

2 -3 años

1.15

15.5

16 – 18 años

0.8

42.0

3 -5 años

1.10

17.5

5 -7 años

1.00

21.0

Chicos:

7-10 años

1.00

27.0

10 – 12 años

1.0

34.0

12 – 14 años

1.0

43.0

14 – 16 años

0.95

52.0

16 – 18 años

0.90

56.0


25


CUADRO N°12 DOSIS RECOMENDADA DE INGESTIÓN DE PROTEÍNAS SEGÚN LA OMS: EDAD

MUJERES Peso (Kg)


VARONES g/día

Peso (Kg)

g/día

40.0

30.0

50.0

37.5

45.0

34.0

55.0

41.0

50.0

37.5

60.0

45.0

55.0

41.0

65.0

49.0

60.0

45.0

70.0

52.0

65.0

49.0

75.0

56.0

70.0

52.5

80.0

60.0

75.0

56.0

85.0

64.0


a. Para personas sanas:

Método Práctico según el Comité de Expertos

FAO/OMS/UNU de 1985: 

Adultos

: 0.75 – 1gr. prot./kg. peso/día



Niños

: 1.5 - 2gr. prot./kg. peso/día

b. Para personas enfermas: Método Práctico según el Comité de Expertos FAO/OMS/UNU de 1985; a su vez se estiman del VCT/150x 6,25: 

0.8 - 1.2 gr. prot./kg. peso/día: para pacientes normales.



1.2 - 1.8 gr.

prot./kg.

peso/día:

para

pacientes

moderadamente

comprometidos. 

1.8 - 2.4 gr. prot./kg. peso/día: para pacientes severamente comprometidos.

C. RECOMENDACIONES DE CARBOHIDRATOS: Las recomendaciones glucídicas óptimas se estiman entre un 50 y un 60 por 100 de la energía total de la dieta. Las recomendaciones mínimas de glúcidos son del orden de 80 a 100g/día, aunque algunos autores establezcan entre 50 y 60g/día (Landais, Dupont) y otros 150g/día (Apfelbaum). (2)

26


D. RECOMENDACIONES DE LIPIDOS: Las grasas son necesarias para transportar y absorber las vitaminas liposolubles; por una u otra causa, se precisan entre 15 y 20 gramos diarios de grasa como mínimo, lo que la ingesta de diaria de lípidos a de aportar del 30 al 35 por 100 del total energético diario. Se recomienda también que la relación entre los ácidos grasos saturados monoinsaturados y poliinsaturado guarde una cierta proporción que en el momento actual puede expresarse así: 

Ácidos grasos saturados

: 7 a 10% del total energético.



Ácidos grasos monoinsaturados

: 5 a 10% del total energético.



Ácidos grasos poliinsaturados

: 12 a 18% del total energético. (6)

E. RECOMENDACIONES DE FIBRA DIETARIA. Las recomendaciones actuales de fibra en adultos oscilan entre 25 a 30 g/día o bien de 10 a 13 g/1000 Kcal, debiendo se las relación insoluble/soluble de 3/1. Con respecto a los niños de dos a 16 años, existen varias recomendaciones de organismos europeos y de EE.UU. La American Health F oundation aplica un rango “E+5”, o “E+10”, es decir, el niño tomará tantos gramos de fibra al día como años tiene mas 5 ó más 10. el rango “E+10” viene a ser similar a recomendar 10 - 12 g/1000 Kcal.(6)

F. RECOMENDACIONES DE AGUA El requerimiento de agua es de gran importancia pero poco reconocido; debe ser suficiente para mantener la hidratación y para suplir las pérdidas. Para cubrir los líquidos se toma en cuenta el líquido de la alimentación, el que va por vía endovenosa y el agua metabólica (300 - 500ml). (6)

CUADRO N° 13 RECOMENDACIONES DE AGUA METODO

CANTIDAD DE AGUA EN ML

Por la ingesta calórico

1 ml/kcal.

Por el peso corporal 25 – 55 años

35 ml/kg/día

56 – 65 años

30 ml/kg/día

< 65 años

25 ml/kg/día

FUENTE: olivares sonia necesidades nutricionales

27


2.2.6. NUTRICION HOSPITALARIA. Cuyo objetivo es de mantener permanente la vigilancia del estado nutricional de los pacientes hospitalizados, en dos sentidos el preventivo y el tratamiento. El abandono nutricional del enfermo, acarrea la muerte cuando pierde más del 20% del peso corporal, la necesidad de organizar servicios de asistencia nutricional en cada hospital, contando como recurso principal al profesional nutricionista y dietista; el cual debe de tener 02 cualidades: vocación y disponibilidad para ejecutar los programas nutricionales hospitalarios.(4)

2.2.7. DIETOTERAPIA. Es la ciencia que utiliza las propiedades de los alimentos con fines terapéuticos y su función primordial es adaptar la alimentación a las diferentes alteraciones metabólicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, adaptación que supone la consideración de una serie de factores entre los que se destacan: 

Diagnostico, alteraciones y duración del cuadro.



Estado nutricional.



Requerimientos nutricionales.



Hábitos alimentarios.



Modificaciones de la dieta normal.



Disponibilidad de alimentos.



Recursos económicos.(11)

2.2.8. DIETAS DE PRESCRIPCION HOSPITALARIA. Es necesario mencionar de que se parte de una dieta progresiva la que puede ser cuantitativa, cualitativa, completa, incompleta, etc., en base a lo mencionado se tiene las siguientes dietas.(8)

2.2.8.1. DIETA LIQUIDA RESTRINGIDA a. DEFINICIÓN.- Es una dieta exenta de residuo evitando así la estimulación del

peristaltismo intestinal aporta líquidos y electrolitos, el horario de alimentación difiere del común de las dietas. El objetivo de esta dieta es mantener la hidratación del paciente, aporta además un mínimo de 160kcal/día. No es recomendado más de 48 horas.(1)

28


b. INDICACIONES: 

Pacientes post operados que inician alimentación después de 24 o 48 horas de ayuno.



Pacientes post operados de amígdalas, gástricos, etc.



Cuadros de diarrea aguda.



Estenosis esofágica.



Trastornos bucales.



Intoxicaciones agudas por alimentos contaminados. (1).

c. ALIMENTOS PERMITIDOS: 

Las infusiones indicadas las formas de alimentación volumen total de 600cc a 800cc en 8 tomas y 100cc por toma. Alimentos líquidos al estado natural; agua, infusiones de té y café, mates, agua mineral, etc., a la que se puede añadir algunas sustancias sin modificar por ello la naturaleza liquida de la dieta. Ej., el azúcar, CLNA, etc.(1)

2.2.8.2. DIETA LIQUIDA AMPLIA a. DEFINICION.- Es el paso entre la liquida restringida y la dieta blanda severa. Es una dieta de consistencia liquida a la que además de añadir azúcar, CLNA, se puede añadir otras sustancias como harinas refinada, dextrinas, féculas, etc. A la vez puede ser enriquecida, como por ejemplo con proteínas de la leche, jugos de carnes, etc. Esta dieta esta exenta de residuo, el aporte calórico es lo suficiente como para mantener el peso corporal. El volumen varía de 800 a 1600cc/24 horas.(11)

b. INDICACIONES 

Disfagias



Pacientes en proceso de recuperación



Enfermedades febriles.



Perturbaciones del aparato digestivo con escasa tolerancia.



Oclusión intestinal.

c. ALIMENTOS PERMITIDOS 

Leche descremada.



Infusiones de te, manzanilla, anís, cedrón y hierba luisa.



Caldos bien colados y desgrasados de verduras, pollo y res.



Harina de chuño y maicena.



Gelatina.(1)

29


2.2.8.3. DIETA BLANDA SEVERA a.

DEFINICION.- Conocida también como Dieta Blanda Sin Residuo o Dieta Blanda Quirúrgica, es un dieta de transición entre líquida amplia y blanda, con el fin de evitar la irritación mecánica del aparato digestivo por lo que contiene alimentos, que de consistencia líquida, semilíquida, semisólida de fácil digestión, con un mínimo de residuo o celulosa (toda la fruta y verdura debe ser pelada y tamizada), cumple con sus valores nutritivos pero no se recomienda por mucho tiempo ya que es monótona con su textura y sabor (preparación). Aporta 1800 a 2000 Kcal. Aproximadamente.(1)

b.

c.

INDICACIONES: 

Pacientes en proceso de recuperación (postoperados)



Pacientes con problemas gastrointestinales.



Intolerancia gástrica.



Cuadros de diarrea.

ALIMENTOS PERMITIDOS : 

Huevos: pasado, escalfados, batidos, ponche.



Carnes: de res (magras), pollo (sin piel), sancochadas.



Queso: blanco.



Pan: blanco, refinado, tostadas y galletas.



Cereales: refinados, fideos y arroz (graneado).



Vegetales: cocidos y tamizados: papas, zanahoria, zapallo, espárragos, acelga, espinaca, camote, puré de papas.

d. ALIMENTOS RESTRINGIDOS  Carne de chancho. 

Conservas.



Embutidos (salchichas, jamonada, queso de chancho, etc.)



Cereales integrales.



Frutas y verduras crudas.



Grasas en abundancia.



Frituras.(11)

29


2.2.8.4. DIETA BLANDA. a. DEFINICION.-Es una dieta normal, de consistencia blanda, contiene poco residuo

y es completa en sus valores nutritivos; se prepara con alimentos de fácil digestión, de poca consistencia (semisólido), sin fibra dura y no sazonada; es susceptible a modificaciones de acuerdo a las condiciones del paciente, pues se le considera como una dieta de transición. Aporta 2000Kcal. Aproximadamente.(11) b. INDICACIONES: 

Pacientes en proceso de recuperación.



Pacientes sin diagnóstico.



Trastornos del sistema digestivo.



Problemas en dentadura.



Ulcera gástrica.



Ulcera duodenal.



Hemorragias digestivas.



Traumatismos, etc.

c. ALIMENTOS PERMITIDOS. 

Leche (si esta condicionado).



Carne: pollo sin pellejo, res, cordero, pescado; bien cocidas y fáciles de digerir.



Huevo: duro, escalfado.



Queso Fresco.



Cereales, maicena, sémola, fideos harina, avena, arroz.



Verduras y frutas cocidas



Sopas, cremas, caldos



Pan blanco



Postres: Mazamorras, mandioca, gelatina, compota.



Té ralo, infusión de mate, refrescos, jugo de fruta.



Mermelada, Manjar no concentrado.

d. ALIMENTOS RESTRINGIDOS 

Carne de chancho.



Conservas (atún).



Embutidos, salchichas, jamonadas.



Queso de chancho.



Cereales integrales.

30

UNA – PUNO E.P. NUTRICION HUMANA 

Frutas y verduras crudas.(11)



Preparaciones muy condimentadas.



Grasas en abundancia.



Frituras en general.



Menestras.



Carnes duras y fibrosas con abundante grasa.



Café, gaseosas, aceitunas, etc.

2.2.8.5. DIETA HIPOGRASA. a. DEFINICION.-Es un tipo de dieta que restringe las grasas de origen animal y vegetal en especial las grasas saturadas, la dieta debe de proporcionar de 30 a 40gr de grasa por día.(11)


Trastornos coronarios.



Trastornos hepáticos.



Pancreatitis aguda.



Dislipidemias.

c. ALIMENTOS PERMITIDOS:  Leche Descremada. 

Clara de huevo.



Hortalizas.



Aceite vegetal.



Mínima cantidad de carnes magras cereales y derivados.



Tubérculos y raíces.



Azucares y miel.

d. ALIMENTOS RESTRINGIDOS:  Carne de chancho, pato y pavo. 

Grasas en general especial de origen animal.



Yema de huevo.



Leche entera.



Queso mantecoso.



Salsas en base a aceite.



Conservas y embutidos.



Maní, palta, aceituna, mantequilla y coles. (1)

31


2.2.8.6. DIETA HIPOSODICA. a. DEFINICION.- Es una variante de la dieta normal, cuyo contenido de cloruro de

sodio debe ser restringido de acuerdo a la necesidad del paciente, por lo general se trabaja con tipos de 2g., 4g. y 6g. de contenido de cloruro de sodio. Algunas veces deberá también restringirse la ingestión de líquidos (en caso de presentarse edema).(1) b. INDICACIONES: 

Edemas.



Cirrosis con ascitis.



Hipertensión arterial.



Afecciones cardiacas.



Nefrosis.



Pacientes cardio-renales.

c. ALIMENTOS PERMITIDOS 

Leche 480cc (2gr. NaCl).



Carne: Ave, pescado, res, cordero, hígado, lengua, pavo, pato.



Huevos (01 unidad ínter diario).



Vegetales frescos.



Cereales: avena, arroz, trigo, etc.



Frutas.



Postres (todos a base de leche).



Bebidas: jugo de frutas, infusiones, gaseosa.



Mantequilla sin sal.



Condimentos: pimienta, canela, clavo de olor, menta, orégano.(1)


Pan y productos de pastelería preparados con polvo de hornear.



Quesos salados.



Alimentos envasados.



Productos chips en general. (snaks).



Maní y habas saladas.



Col, espinacas.



Carnes ahumadas, charqui, chalona, embutidos en general, pescado salado.



Alimentos que tengan bicarbonato de sodio: helados, pudines, etc. (11)

32


2.2.8.7. DIETA HIPOPURINICA. a. DEFINICION.- Es una dieta variable de la dieta normal, a la que se le ha reducido su contenido en purinas, calorías y grasas y se aumenta el contenido de hidratos de carbono. (1)


Gota



Litiasis úrica.



Artritis.



Hipersecreción gástrica.



Trastorno del metabolismo ácido-úrico.

c. ALIMENTOS PERMITIDOS : 

Leche descremada.



Huevo.



Carne de ave (60gr diario).



Queso fresco requesón.



Pan blanco.



Cereales.



Fruta.



Vegetales.



Sopa de verduras.



Postres.



Bebidas (infusiones, jugo de frutas, te, café, etc).



Mantequilla.



Azúcar.

d. ALIMENTOS RESTRINGIDOS  Vísceras en general. 

Carnes rojas.



Queso graso.



Embutido.



Alimentos envasados.



Menestras.



Cebolla, coliflor, lechuga, espinaca, col.



Alimentos de pastelería.

33


2.2.8.8. DIETA HIPOALERGICA a. DEFINICION.- Es una dieta donde debe ser planteada en forma individual para

cada paciente teniendo en cuenta el tipo de intensidad de las alergias. Dado a los alimentos que se excluyen pueden emplearse también como

dieta de

eliminación.(11) b. INDICACIONES: 

Dermatitis atípica y eritematosa.



Erupciones cutáneas de origen alérgico.



Pacientes con asma.



Pacientes propensos a presentar alergias o intolerancia a algunos alimentos.

c. ALIMENTOS PERMITIDOS : 

Carnes excepto pescado.



Pan, maíz, huevo.



Cereales.



Vegetales excepto los prohibidos.



Postres.



Bebidas infusiones, y aguas minerales.



Azucares, jaleas y mermeladas.


Alimentos preparados con leche.



Cítricos, fresas al natural o en jugo.



Gelatina, mazamorra morada.



Chocolate, cocoa.



Pescados y mariscos.



Colorantes artificiales.



Miel de abeja.(1)

2.2.8.9. DIETA HIPOGLUCIDA: a.

DEFINICION.-Deben ser cuantitativas y calculadas en forma individual, según las necesidades del paciente y teniendo en cuenta siempre la cantidad de glucosa en sangre. Estas dietas pueden tener de 100 hasta 200gr. de hidratos decarbono en composición. Además de estar indicada en pacientes diabéticos puede ser usada en obesos, epilépticos, en enfermedades celiacas e hiperinsulinismo. Tiene un aporte de 1800 Kcaln aproximadamente. (1)

34

UNA – PUNO E.P. NUTRICION HUMANA b.

c.

d.

INDICACIONES: 

Diabetes, tipo I y II.



Obesidad (acompañada de hiperglicemia)



Hipotiroidismo.



Hipertrigliceridemia.

ALIMENTOS PERMITIDOS: 

Leche: entera o descremada.



Huevo: una inter diario.



Vegetales: todos de preferencia en ensalada.



Cereales: una taza de arroz, fideos, menestras, cantidad necesaria.



Pan: tostadas preferible de pan integral.



Queso: fresco una tajada.



Frutas: preferible las cítricas.



Carnes: todas en cantidades indicadas.



Salvado de trigo.(11)

ALIMENTOS RES TRINGIDOS 

Jaleas, mermelada, caramelos, chocolates, dulces.



Productos de pastelería en general.



Mazamorras, gelatinas, budines.



Bebidas dulces en general.



Frutas secas.



Alimentos muy grasosos.

2.2.8.10. DIETAS COMPLEMENTARIAS: a. DIETA HIPOKALICA.- Dieta baja en potasio, se describe en pacientes con hipopotasemia, por desnutrición, enfermedad renal, malnutrición y síndrome de Adison. Contiene menos de 700 mg de potasio por día.(11)

b. DIETA HIPOCALCICA.- Es una dieta normal en la que el tenor del Calcio se reduce a 250mg por día. Se usa en estudios relacionados con el metabolismo de calcio.(11)

c. DIETA HIPERCALCICA.- Esta dieta aporta mayor cantidad de calcio. Se prescribe en casos de osteoporosis, osteo artritis y otras en las que se ve comprometido el funcionamiento esquelético del hueso. Contiene más de 1200mg de calcio por día.(1)

35


d. DIETA HIPOPROTEICA.- Es aquélla dieta en la que el contenido de proteína ha sido disminuido. Las proteínas representan menos del 10% de las calorías totales. Es indicado en: insuficiencia renal, insuficiencia hepática crónica, estado de acidosis y dispepsias putrefactivas intestinales.(11)

e. DIETA ACIDOGENA.- Debe ser cuidadosamente planeado, la base del régimen de nutrientes normalmente la constituyen las carnes, huevos, cereales, el total diario de exceso es de 25 a 35cc, dentro de las indicaciones destaca que tiene como objeto la reacción de la orina para que no mantengan en solución, se prescribe en casos de litiasis renal.(1)

f. DIETA ALCALOGENA.- Es la dieta a la que se le ha aumentado el contenido de alimentos que contengan cenizas, neutras y alcalinas. Tiene como finalidad regular la reacción de la orina, para mantener las sales en solución por lo tanto se prescriba en caso de litiasis renal formados por ácidos úrico y cistina.

g. DIETA KETOGENA.- Es una dieta normal en la que las grasas y proteínas e hidratos de carbono están disminuidos y las grasas son administradas para asegurar el aporte calórico necesario. Los líquidos están restringidos a 600cc.Esta dieta es pobre de hierro, calcio y vitaminas hidrosolubles, por lo que se aconseja ser administrados bajo la forma de concentrados.(11)

h. DIETA HIPERPROTEICA.- Es una dieta que aporta el 505 mas de proteínas necesarias, el mismo que puede ser hipercalórico, para que estas puedan ser aprovechadas óptimamente.(1)

i. DIETA LICUADA.- Consiste en una completa o blanda la cual se licua antes de brindar al paciente. Prescrita a pacientes que se encuentran con alimentación a través de sonda nasogástrica por causa de esofagitis, enfermedad ulcerosa, asimismo a pacientes postoperados que aún no pueden consumir una dieta blanda debido a problemas de dentadura o traumatismo a nivel de la mandíbula, esta dieta puede ser blanda hipograsa, hiposódica o completa dependiendo de la patología. (11)

2.2.8.11.

DIETAS PARA PRUEBAS AUXILIARES:

Son las que se prescriben a los pacientes para realizar pruebas que permiten un mejor diagnostico, entre ellas se encuentran(2)

36


a. DIETA PARA PIELOGRAFIA.- Es utilizada con el fin de ver el funcionamiento del riñón, durante el día y consiste en almuerzo y comida, se brinda 03 unidades de tostada, carne sancochada 02 raciones y una porción de gelatina.(2)

b. DIETA PARA COLECISTOGRAFIA .- Realizada solo para la mañana y consta de: pan con mantequilla o margarina, huevo frito con bastante aceite (01 unidad) y leche entera (1taza). Con la finalidad de ver la respuesta de la vesícula a la ingestión de grasas.(1)

c. UROGRAFÍA.- Se indica para preparar al paciente con problemas de vías urinarias, para rayos x, se requiere mantener nutrido al paciente con alimentos que no tengan residuo, que sean fáciles de digerir y que no provoquen gases, ya que ello evitaría en el momento de la prueba ver nítidamente las vías urinarias que se encuentran por detrás de los intestinos. Tiene 2 días de duración, al tercer día se toma la prueba.(1)

d. DIETA THEVENNON.- Llamadas también bencidina en heces, se indica en pacientes que presentan disminución de la hemoglobina sin sangrado externo aparente, por lo que se sospecha sangrado interno lo que se evidencia por el color de las heces y mediante la prueba de laboratorio. Se da al paciente alimentos blancos, se excluyen todo tipo de carnes y alimentos que contengan hierro y que puedan teñir las heces y dar falsos resultados. Tienen una duración de 3 días, al 4 día se toma la muestra de heces y se indica la dieta habitual.(11)

e. GIOVANETTY.- Es una dieta con restricción de proteínas, sin sal, con una cantidad determinada de líquidos, por lo general limitada en potasio y colesterol. Se indica en pacientes con insuficiencia recia cuyas características de la dieta varia según los exámenes de laboratorio.(1)

2.2.8.12. DIETA COMPLETA Es un régimen de consistencia natural que se proporciona de acuerdo a las necesidades nutricionales del paciente, aporta un promedio de 2000 a 2500 kcal. Y un aproximado de 65 a 70gr de proteína, además contiene todos los alimentos que brinden los nutrientes suficientes para mantener una Salud óptima.(1)

37


2.2.9. NUTRICION PARENTERAL La nutrición parenteral (N.P.) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por una vía venosa y por tanto los nutrientes entran directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo y el filtro hepático. Por este motivo los nutrientes a infundir deben cumplir unas características muy especiales.(3) Para el planteamiento práctico de la nutrición parenteral, los pasos a seguir son:

A. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL La N.P. está indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable por un periodo de tiempo superior a 5-7 días o cuando el tubo digestivo es utilizable pero se desea mantener en reposo por razones terapéuticas(3)

CUADRO N°14 INDICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL Incapacidad de utilizar el Necesidad de reposo del Necesidades nutricionales tubo digestivo: 

tubo digestivo:

Cirugía: intestinal

Resección o



cirugía

digestiva mayor



aumentadas :

Fístula enterocutánea



Grandes quemados.

(*)



Politraumatismos

Enfermedad

Traumatismo craneoencefálico.

y



Íleo intestinal.

inflamatoria intestinal



Síndromes obstructivos.

descompensada.



Sepsis.



Trauma abdominal.



Diarreas incoercibles.



Fracaso renal y hepático.



Malabsorción severa.



Pancreatitis



Intolerancia a la N. E.



Quimio y radioterapia (*) En estas situaciones



aguda

grave.

(*)

podría tambien indicarse

Malformaciones

N E.

congénitas.

Fuente: Mora Nutrición Especial

38


B. VÍAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN PARENTERAL. La elección entre una vía central o periférica, dependerá de la duración prevista, los accesos venosos disponibles y la experiencia de cada centro. En la vía de acceso central los catéteres se insertan en venas próximas a la cava superior. Las periféricas son aquellas que utilizan las extremidades, siendo el acceso más asequible y fácil de conseguir (a través del cual se puede llegar a conseguir un acceso central). Cuando la osmolaridad de la mezcla es superior a los 700-900 mOsml., habrá que infundir la misma en una vía central. En general la vía de elección es la vena subclavia. Si se prevé una larga duración (más de 2 meses) puede recurrirse a catéteres tunelizados (Hickman o Broviac) o implantados, colocados mediante técnicas radiológicas mínimamente invasivas. La colocación y cuidados del catéter debe hacerse siguiendo normas estrictas de asepsia.(3)

C. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE 1. APORTE ENERGÉTICO-PROTEICO Como norma aproximativa podemos recomendar los siguientes aportes energéticoproteicos estableciendo 4 categorias, según el estado nutricional y la situación clínica del paciente. En N.P. los aportes proteicos se expresan habitualmente en gramos de nitrógeno (1 g de N equivale a 6,25 g de proteínas).(9)

2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Las cantidades requeridas están en relación con el balance hídrico. Normalmente se aportan 35-40 ml/kg de peso y día. En general se suelen aportar entre 2.000 y 3.000 ml al día. Al hacer el balance habrá que recordar el volumen de agua infundida para administrar la medicación.(3)

3. REQUERIMIENTOS DE MINERALES Las necesidades de electrólitos estarán dadas por el balance del paciente. Hay que prestar especial atención a las pérdidas extraordinarias y déficit previos, así como

39


restringir el aporte de sodio en la desnutrición grave y en el postoperatorio o aumentar el aporte de potasio para inducir síntesis proteica. Los cationes y los aniones que deben incluirse en toda N.P. son los siguientes: sodio, potasio, calcio y magnesio (cationes) y cloruro, acetato, fosfato, bicarbonato, gluconato y sulfato (aniones).(5) Las cantidades recomendadas son las siguientes: 

Sodio .....................................60 mEq/día



Potasio ...................................60 mEq / día



Calcio ....................................10 – 15 mEq / dia



Magnesio ..............................8 – 20 mEq / dia



Fosfato ..................................20 – 40 mEq / dia

Es probable que existan alteraciones del equilibrio ácido/base al alterar los niveles de aporte de electrólitos. La substitución del cloruro o bicarbonato por acetato es de mucha utilidad. El calcio y magnesio pueden darse conjuntamente en la misma bolsa con el fósforo siempre que no se excedan los límites de solubilidad.(5)

4. REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS Las recomendaciones de vitaminas para alimentación oral no son útiles en N.P. puesto que se evita el proceso absortivo. Se han establecido unas recomendaciones para el mantenimiento de los requerimientos de vitaminas por vía parenteral (AMA). Existiendo en el mercado diferentes complejos multivitamínicos que siguen estas recomendaciones. La Vit K, es la única que no se aporta en la mayoría de los preparados multivitamínicos por lo que debe administrase de forma individualizada en función del tiempo de Protombina.(3)

5. REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS Al igual que para las vitaminas, existen soluciones de oligoelementos capaces de cubrir los requerimientos calculados por vía parenteral. La mayoría de ellos incluyen: zinc (en forma de sulfato), cobre (sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal sódica). En los últimos años se ha prestado mayor interés al selenio, que se incluye en los preparados disponibles. (3) 40


Los pacientes con incremento de requerimientos o pérdidas excesivas de Zinc deben recibir una mayor dosis, cifrada en 5-10 mg/día en pacientes con estrés o drenaje de heridas y que debe elevarse hasta 12-17 mg/da si existen pérdidas de liquido intestinal por diarreas o fístula digestiva.

D. ELECCIÓN DE LOS PREPARADOS A UTILIZAR PARA CUBRIR DICHOS REQUERIMIENTOS Actualmente la tendencia más extendida es la utilización de bolsas de 2 – 3 litros, donde se contienen todos los nutrientes.

1. APORTE CALÓRICO El uso de glucosa como único sustrato calórico solo presenta inconvenientes: hiperglucemia, diuresis osmótica, deshidratación, necesidad de utilizar insulina exógena, alteración hepática con generación de hígado graso o aumento de la producción de anhídrido de carbónico. Por tanto, la totalidad de las calorías no proteicas deben ser aportadas como carbohidratos (HC) y como grasa. La proporción de aporte calórico no proteico entre H. C./lípidos se recomienda oscile entre 60/40 al 50/50.(6) a)

Hidratos de Carbono: 

Glucosa:

La dextrosa de uso parenteral, es glucosa monohidratada, por lo cual aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado y se presenta en concentraciones de 5, 10, 20 y 50% en nuestro medio. (6)

CUADRO N°15 OSMOLARIDAD Y CONTENIDO CALÓRICO DE LAS SOLUCIONES DE DEXTROSA. Concentración de dextrosa

Osmolaridad (mOsm/L)

5% 10% 20% 50% 70%

250 500 1000 2500 3500

Contenido calórico * (kcal /dl) 17 34 68 170 237

41

UNA – PUNO E.P. NUTRICION HUMANA 

Fructosa:

Aunque ha sido considerada como una posible alternativa a la glucosa en pacientes diabéticos o en estrés. No parece que sea un substrato ideal de forma aislada y aunque se tiene cierta experiencia de su utilización formando parte de mezclas junto a la Glucosa y Xilítol en pacientes con intolerancia a la glucosa. b)

Grasas: Su utilización hoy día está perfectamente aceptada, al ofrecer evidentes

beneficios: importante carga calórica en un reducido volumen, osmolaridad reducida, aportan acidos grasos esenciales, son vehículo de vitaminas liposolubles y permiten diversificar el aporte de calorías no proteicas entre HC y grasas. Los preparados actuales de grasas son emulsiones de triglicéridos con fosfolípidos de yema de huevo como emulsionante y glicerol como solvente. Generalmente estas emulsiones se utilizan al 20% (2.000 kcal/litro) o al 30 %, por contener una concentración relativa menor de fosfolípidos frente a las del 10%. Las emulsiones de lípidos son más o menos isotónicas y por su baja osmolaridad, ambas concentraciones (10 y 20%) pueden administrarse tanto por vía central como periférica.(6)

CUADRO N°16 EMULSIONES DE GRASAS PARA NUTRICION PARENTERAL

42


2. APORTE PROTEICO Las soluciones estándar de aminoácidos están disponibles en nuestro medio en concentraciones que van del 3.5% al 15%. Normalmente están compuestas en un 4050% por aminoácidos esenciales y en un 50-60% por aminoácidos no esenciales. Pero a pesar de esto, no todos los aminoácidos están presentes en las soluciones, debido principalmente a la inestabilidad en soluciones acuosas de ciertos aminoácidos, especialmente de cisteína, glutamina y tirosina. Así los bajos contenidos de cisteína y tirosina fueron compensados con altos contenidos de metionina y fenilalanina y la glutamina simplemente no fue añadida a las soluciones actuales de aminoácidos por considerar que era un aminoácido no esencial y que el organismo podría sintetizarlo según su necesidad. Pero los conocimientos actuales nos indican que la glutamina es de vital importancia en el mantenimiento de la integridad anatómica y funcional del intestino y su adición a las soluciones de aminoácidos parenterales se traduce en mejor balance de nitrógeno y síntesis proteica, mejor función inmunológica del intestino y menor incidencia de translocación bacteriana. En la actualidad ninguna de las soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral disponibles contiene glutamina. (6)

CUADRO N°17 SOLUCIONES DE AMINOACIDOS PARA NUTRICION PARENTERAL

2.2.10. COMPLICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL Pueden darse diferentes tipos de complicaciones: mecánicas, infecciosas, trombóticas o metabólicas.(6)

43


2.2.10.1. COMPLICACIONES MECÁNICAS Generalmente derivadas de la cateterización venosa (neumotórax, punción arterial, embolia gaseosa...). Pueden evitarse mediante una cuidadosa técnica de inserción del catéter.(2)

2.2.10.2. COMPLICACIONES TROMBÓTICAS Esta complicación tiene una elevada incidencia si se practican técnicas radiológicas. El mecanismo es fundamentalmente de tipo irritativo y guarda relación con el tipo de catéter, la duración prolongada, el lugar de punción o la composición de la mezcla. La utilización de heparina en la mezcla de nutrientes no ha demostrado ser eficaz. La utilización de fibrínolíticos puede ser eficaz.(2)

2.2.10.3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: SEPSIS POR CATÉTER Es una de las complicaciones más frecuentes, pudiéndose presentar bacteriemia o sepsis, que nos obliguen a retirar la a N.P. La presencia de gérmenes en el catéter no implica necesariamente la existencia de sepsis. El diagnóstico debe hacerse utilizando tanto criterios clínicos como bacteriológicos (si es posible con marcadores de tipo cuantitativo). El origen de la sepsis por catéter puede deberse a: falta de asepsia en el momento de la colocación, manipulación inadecuada de las conexiones de la línea de infusión, y más raramente por la existencia de un foco séptico distante o por utilización de bolsas contaminadas en origen. Ante la aparición de un síndrome febril conviene descartar otras causas posibles de fiebre y hacer hemocultivos seriados, no iniciando antibioterapia ni retirando el cateter salvo que exista una situación de gravedad. Conviene detener la infusión de N.P. durante 24-48 horas (manteniendo sólo perfusión de líquidos para hidratación) y en espera de resultados decidir sobre el inicio de antibioterapia o la retirada del catéter. (3)

44


2.3. MARCO CONCEPTUAL A. ALIMENTACIÓN Consiste en la obtención, preparación e ingestión de alimentos. Es un acto voluntario y la nutrición es un acto involuntario. (3)

B. ANTROPOMETRÍA: La antropometría física es un útil y practico para la evaluación del estado nutricional del individuo, por ser objetivo, fácil de realizar, de bajo costo y alto nivel de exactitud y replicación al usar una buena técnica.(5)

C. ALIMENTACION ENTERAL: Proceso de alimentación normal (asimilación, digestión y absorción de los alimentos) de acuerdo a la vía de ingreso se clasifica en: o

Vía oral: Vía de ingreso natural de acuerdo a al capacidad de masticación del paciente.

o

Vía naso gástrica: En este tipo de alimentación se utilizan tubos de polietileno que llega hasta el estomago (cavidad gástrica). El alimento debe ser de consistencia liquida para que no obstruya la sonda. Se utiliza cuando hay incapacidad para masticar, deglutir o cuando se presenta anorexia. (8)

D. CALORÍAS: Suele definirse en ciencia y en ingeniería como la cantidad de calor necesaria para elevar la temperatura de 1 gramo de agua de 14.5 a 15.5 ºC.(12)

E. DIETOTERAPIA: Es la ciencia que utiliza las propiedades de los alimentos con fines terapéuticos y su función primordial es adaptar la alimentación a las diferentes alteraciones metabólicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, adaptación que supone la consideración de una serie de factores como los hábitos alimentarios, estado nutricional, requerimiento de nutrientes, disponibilidad y recursos económicos. (9)

45


F. DIETA: Ración habitual de la comida o bebida que se provee o consume de forma regular y permanente; según sus cualidades nutritivas, composición y efectos sobre la salud, en una dieta se consigna nutrientes prescritos, regulados o restringidos en tipo o cantidad, con fines terapéuticos u otros. A su vez una dieta es acorde a un patrón establecido por las costumbres, nivel socioeconómico, hábitos alimentarios. (10).

G. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: E s la cantidad de nutrientes que pretende asegurar las mejores posibilidades de Salud de los individuos de una población o comunidad, incrementando el requerimiento en una cifra que cubra la variabilidad individual, dentrote esa población. (12)

H. REQUERIMIENTO: Es la cantidad necesaria que un individuo precisa de un nutrimento determinado, para asegurar un funcionamiento fisiológico normal y para prevenir que aparezcan síntomas de deficiencias nutricionales de acuerdo a sus características particulares. (10)

I. TERAPEUTICA: Rama de la medicina que se ocupa de los diferentes métodos de tratamiento y curación, particularmente del uso de las drogas en la curación de las enfermedades. (11)

J. PATOLOGIA: Estudio de las enfermedades con la finalidad de comprender su naturaleza y causas. Este estudio se logra observando muestras de sangre, orina, heces y tejido enfermo obtenido del paciente vivo o de la autopsia; también mediante el uso de rayos X y otras numerosas técnicas. (3)

K. REGIMEN: Es la forma de tratamiento sistemático prescrito como una dieta, diversos fármacos o ejercicios especializados, al objeto de resolver una enfermedad o mejorar la Salud.(7)

L. SINDROME: Conjunto de signos y/o síntomas que forman un cuadro clínico definido indicativo de un determinado trastorno.(9)

46


M. DIGESTION: Es un proceso físico-químico mediante el cual las moléculas de las sustancias nutritivas se convierten en otras más sencillas, aptas para ser absorbidas.(11)

N. ABSORCION: Mediante la absorción, los distintos nutrientes pasan desde la luz intestinal al medio interno. En concreto pasan al torrente sanguíneo, por ejemplo la glucosa o los aminoácidos, y a la circulación linfática, los ácidos grasos de cadena larga. La absorción no es un simple proceso de filtrado; es un complejo mecanismo físico-químico que a menudo precisa energía y que merece una consideración más exenta. (5)

O. METABOLISMO: El término de metabolismo los procesos de síntesis y degradación que tienen lugar en el ser vivo, y que son el sostén químico de la vida celular. Clásicamente se ha denominado anabolismo al conjunto de procesos biológicos de síntesis y catabolismo al de degradación.(8)

P. METABOLISMO BASAL: Actividad mínima compatible con la vida o conjuntos de gasto de energía cuando el tamaño y composición del organismo y el grado de actividad física de este individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud.(4)

Q. NUTRICIÓN: Se entiende de dos formas diferentes: como ciencia podemos decir que estudia la relación entre los alimentos y la salud, no solamente incluye el porque comemos sino que también incluye la elaboración y conservación de los alimentos; como proceso biológico es el conjunto de procesos que permiten mantener la integridad de la materia viva.(7)

47


3.1. AMBITO DE TRABAJO El ámbito de trabajo es específicamente la institución que lleva por nombre Clínica Americana Juliaca que esta ubicada en el jirón Loreto N°315.

3.2. POBLACION Todos los pacientes que ingresan por consulta, emergencia o son hospitalizados en la clínica americana

3.3. MÉTODOS 

Retrospectivo: haciendo la revisión bibliográfica y de la información mostrada en las historias clínicas de pacientes



Descriptivo: Se utilizó este método para describir las actividades que se desarrollaron y haciendo conocer el aporte energético de la dieta brindada por la clínica americana de la ciudad de juliaca teniendo en cuenta patologías presentadas y el estado nutricional, evolución y recuperación del paciente hospitalizado.



Analítico: Consiste en analizar la situación nutricional del paciente, también del requerimiento energético y selección de alimentos para prescribir diferente tipo de dietas, teniendo mayor énfasis en las dietas modificadas las cuales cumplen características especiales para cada paciente



Participativo: mediante la participación en el desarrollo de las visitas médicas en integración del equipo multidisciplinario..



Educativo: Se utilizó para brindar consejería a los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios juntamente a sus familiares.

48


3.4. TÉCNICAS Las técnicas utilizadas para el desarrollo de la práctica clínica fueron: 

Supervisión: en la distribución de dietas y la tolerancia alimentaria del paciente.



Diálogo y entrevista: Permite la comunicación del interno con el personal que labora en la institución y con los pacientes en los diferentes servicios de hospitalización.



Observación: Se aplicó para el reconocimiento de la institución Sede. y observación directa para la evaluación del paciente.



Expositiva: Se realiza una exposición para brindar una educación alimentaría, consejería nutricional, para la debida prescripción de la dieta a los pacientes.



Antropometría: se realiza mediante la toma de medidas necesarias en pacientes hospitalizados. Utilizando las variables peso, talla, IMC, perímetros.

3.5. PROCEDIMIENTO 

Se participó en las visitas médicas a partir de las 8:00 a.m. hasta las 10:00a.m., en los servicios de hospitalización de Cirugía, Medicina y Pediatría.

3.6. INSTRUMENTOS 

Fichas de control de inventarios



Textos de consulta



Páginas de Internet.



Tablas de composición química de los alimentos.



Estándares antropométricos (tablas).



Historias clínicas.



Fichas



Material de educación alimentaría.



Formato De Proscripción De Dietas



Ficha De Evaluación Nutricional



Formato de composición química de dietas hospitalarias. (Anexo Nº 03)

(Anexo Nº 01) (Anexo Nº 02)

49


3.7. EQUIPOS 

Se dio educación alimentaria nutricional al paciente y/o familiares haciendo uso de los planes de alimentación para casa patología como:



Balanzas



Tallimetro



Cinta métrica



Computadora e impresora.

3.8. RECURSOS Recursos Humanos : 

Directora General de la clínica americana juliaca



Jefatura del Departamento de la clínica americana juliaca.



Nutricionistas del Departamento de Nutrición y Dietética de la clínica americana juliaca.



Equipo de salud (médicos de piso, médicos residentes, internos de medicina y enfermeras).



Pacientes hospitalizados en los servicios de medicina, cirugía, ginecoobstetricia, pediatría, clínica.



Personal técnico y auxiliar del Departamento de Nutrición y Dietética. Docente asesor de la E.P.N.H.-UNA-PUNO



Alumno practicante de la Escuela Profesional de Nutrición Humana.

Material de escritorio: Papel bond 60 y 80 gramos. Papel oficio. Calculadora. Plumones. Disket..

3.9. PRESUPUESTO El siguiente informe fue financiado en su totalidad por el investigador.

50


.4.1. DIAGNOSTICO DEL FUNCIONAMIENTO DEL DEPARTAMENTO DE

NUTRICIÓN Y DIETETICA. 4.1.1. INFRAESTRUCTURA La infraestructura con el que cuenta el departamento de nutrición y dietética, no se encuentra en óptimas condiciones para el desarrollo de las actividades del servicio, debido a que las construcciones son muy antiguas y no se realiza el mantenimiento permanente de techos, paredes, pisos e instalaciones (tuberías); por lo cual se puede considerar que el servicio se encuentra en un estado de riesgo, por ello la preparación de dietas se realiza ene un ambiente adaptado, pero este no cuenta aun con las condiciones ni medidas de seguridad adecuadas.

4.1.2. DISTRIBUCION DE AMBIENTES El cual está dirigido por el Nutricionista Jefe del Servicio.

4.1.3. OFICINA DE NUTRICIONISTAS Y OFICINA ADMINISTRATIVA Esta ubicada en la parte posterior del Servicio de Alimentación y Nutrición, es un ambiente donde se realizan todas las actividades administrativas, y tambien se desarrollan todas las actividades concernientes a los diferentes servicios de hospitalización. En este ambiente se encuentran 01 profesional nutricionistas, además se cuenta con el apoyo y participación de internos de nutrición en forma esporádica. En cuanto a los materiales de escritorio y de oficina necesarios para la realización de actividades, existe disponibilidad de estos, sin embargo cabe

51


mencionar que no se cuenta con un equipo de cómputo, el cual es necesario para realizar un mejor trabajo.

4.1.4. AMBIENTE DE COCINA CENTRAL Esta ubicada en la parte central del servicio, es un ambiente donde se lleva a cabo la preparación de dietas completas y terapéuticas y tambien las formulas en los tres tiempos de comida (desayuno, almuerzo y cena) además de adicionales para pacientes que lo requieren. Este ambiente cuenta con las siguientes áreas ubicado en el mismo ambiente: 

Área de cocina central.



Área de almacenamiento y conservación.



Área de distribución de alimentos.



Área de lavado y limpieza.



Cada una de las áreas se encuentra en regular estado de conservación y en condiciones higiénicas inadecuadas. Así mismo cuenta con equipos y utensilios de cocina necesarios.



El área de cocina central está ubicada en el primer piso del hospital, allí se elaboran dietas para los paciente hospitalizados y personal de salud de turno. Se encuentra equipado con los siguientes implementos: 1. Marmas (06) 2. Cocinas industriales de 4, y 6 hormillas (02) 3. Mesones para preparaciones preliminares 4. Andamios para la disposición de utensilios 5. Utensilios y menaje de cocina. Las cuales se encuentran desinfectados mediante procesos físicos y químicos.



El área de preparación de dietas especiales se encuentra dentro del ambiente de cocina central, allí se elaboran dietas terapéuticas para pacientes con patología específicas.



El almacén de alimentos esta ubicado en la parte posterior de la cocina central, se encuentra dividida en dos ambientes, donde se almacenan todos los alimentos no perecibles y no perecibles .

52

UNA – PUNO PUNO E.P. NUTRICION HUMANA 

Horario de Atención del Servicio de Alimentación. Desayuno

: 7:30 am -9:00 a.m.

Almuerzo

: 12:30 am -2:00 pm

Cena

: 5:30 pm – 7:00 pm

4.1.5. FODA FODA DEL DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA. A.- ANÁLISIS: En la presente practica el análisis que tome prioridad es el análisis FODA por medio del cual se podrá conocer el estado situacional del Dpto., de Nutrición y Dietética la clinica americana juliaca.

B.- FORTALEZAS 

La cocina central es supervisado por el jefe de nutrición.



Cuenta con profesionales en Nutrición e internos en nutrición.



Trabajo en equipo



Alimentación ovolactovegetariana

C.- OPORTUNIDADES 

Hay una demanda grande del servicio de la clinica



Tendencia a la comida vegetariana



Capacitación sobre dietas ovolactovegetariana

D.- DEBILIDADES 

La falta de actualización y capacitación del personal



La limpieza e higiene del servicio no es el adecuado



El consultorio nutricional esta alejado del Dpto. Nutrición.



Falta de utensilios



Pésima condición de infraestructura

E.- AMENAZAS 

Rechazo al servicio de partes de las demás áreas de la clínica



Disponibilidad de alimentos



Los instrumentos en desuso no tengan reparación



Reducción del personal



Reducida coordinación entre el área de nutrición y las demás áreas de la clínica

53


F.- ESTRATEGIAS PLANTEADAS 1. mejorar la coordinación del área de nutrición con las demás áreas de la clínica. 2.-implementar el área de nutrición con mejores equipos y materiales. 3.- capacitar constantemente al personal de cocina. 4.-mejorar el control del personal del área de nutrición. 5.-mejorar la limpieza e higiene del ambiente de cocina central. 6.-mejorar la imagen del departamento frente a las demás áreas de la clinica

4.2. PARTICIPACIÓN EN LA VISITA MÉDICA Se participó en las visitas médicas de forma permanente, las cuales tienen una duración aproximadamente de 2 horas, el horario de inicio es a las 8: 00am El medico de cada paciente es quien encabeza la visita, seguido por los internos de medicina de cada servicio, enfermeras, internos de nutrición, técnicas en enfermería Es una de las actividades más importantes que se realizó con la participación conjunta de un equipo multidisciplinario, Donde se hace una revisión completa del estado del paciente y se debate el diagnostico, dando el aporte de nuestra especialidad para realizar el respectivo tratamiento medicamentoso y dietético, según cada una de las patologías y enfermedades de los pacientes, el régimen adecuado, tomando en cuenta sus requerimientos y necesidades nutricionales. Se registra la prescripción dietética, y son registradas en conjunto según el número de pacientes hospitalizados

Y sus

respectivas patologías, teniendo como instrumento la ficha de “prescripción dietética”. La participación en cada uno de los servicios fue por un tiempo de 17 semanas en todos los servicios por que la infraestructura de la clínica americana es reducida. De acuerdo a las visitas medicas realizadas se pudo identificar cuales

son las

enfermedades mas frecuentes en cada uno de los servicios

4.2.1. ACTIVIDADES GENERALES REALIZADAS EN LOS DIFERENTES SERVICIOS 

En los diferentes servicios de la clinica americana juliaca se participó en la visita médica con el equipo de salud diariamente.

54

UNA – PUNO PUNO E.P. NUTRICION HUMANA 

Se realizó historia clínica nutricional que consta de la evaluación nutricional, anamnesis alimentaría, prescripción dietética y tratamiento farmacológico de todos los pacientes en los diferentes casos patológicos



Se realizo la evaluación del estado nutricional de los pacientes, dicha evaluación se realizo utilizando los diferentes métodos antropométricos, de acuerdo al estado de salud del paciente.



Realizar prescripciones dietéticas en las fichas respectivas



Supervisión del tratamiento dieto terapéutico del paciente hospitalizado, teniendo en cuenta la evolución clínica, el diagnostico patológico, las necesidades nutricionales, hábitos alimentarios e

intolerancia

alimentarías de los pacientes y verificando el cumplimiento de la prescripción dieto terapéutico. 

Supervisión en la repartición y/o y/o distribución de dietas en el desayuno, almuerzo y Cena. asegurando el cumplimiento del tratamiento dietético.



Se brindó educación alimentaría nutricional a los pacientes hospitalizados y familiares utilizando medios audiovisuales (rota folios etc.) y finalmente se brindaba formato de prescripción dietética.



Se realizo capacitación al personal técnico sobre dietas hospitalarias y se les hizo entrega de un manual de dietas hospitalarias .

A. PEDIATRIA Ubicado en el segundo piso las actividades que se realizaron en este servicio además de las generales mencionadas anteriormente fueron: Supervisión del tratamiento dieto terapéutico del paciente hospitalizado, teniendo en cuenta la evolución clínica, el diagnostico patológico, las necesidades nutricionales, hábitos alimentarios e intolerancia alimentarías de los pacientes y verificando el cumplimiento de la prescripción dieto terapéutico. Se prescribió las fórmulas lácteas y ablactancia de acuerdo a la edad del niño que lo requiera, registrándose en un formato, para su posterior preparación en el área de fórmulas, se verificó el cumplimiento de su distribución.

55


CUADRO N° 18 CASOS DE MAYOR FRECUENCIA EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA ENERO – MAYO

ENFERMEDAD

NRO PACIENTES

EDAS

16

DE

PORCENTAJE 33%

INTOXICACION POR ORGANO FORSFORADO 9

7%

SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL AGUDO 3

6

BRONCONEUMONIA

1O

19%

ITU

5

7%

DESHIDRATACION

11

21%

GASTROENTEROCOLITIS

2

4%

LARINGO BRONQUITIS

4

6%

SINDROME FEBRIL

4

1%

INTOXICAION ALIMENTARIA

2

4%

MENINGO ENCEFALITIS

1

2%

TOTAL

67

100%

TRAQIUEO

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clínicas y cuaderno de altas de enfermería.

A. MEDICINA Ubicada en el segundo piso del área hospitalaria. En este servicio además de realizar las actividades mencionadas anteriormente se programó y preparó formulas enterales, administradas a través de sondas naso gástricas, además de prescribió adicionales para los pacientes diabéticos.

56


CUADRO N°19 CASOS DE MAYOR FRECUENCIA EN EL SERVICIO DE MEDICINA Enfermedades De Mayor Frecuencia

Nº de casos

%

Hemorragia Digestiva Alta

2

8%

Neumonía

2

3%

Gastritis Aguda

6

17%

Síndrome Convulsivo

2

3%

Gastritis Crônica

5

6%

cancer pulmonar

1

1%

ITU

3

14%

Intoxicación

2

18%

Insuficiencia Renal Crónica

5

4%

Gastroenteritis

3

2%

Tuberculosis miliar

5

8%

Gastritis

6

4%

Bronconeumonía

2

10%

Gastroenterocolitis

1

2%

Pancreatitis Aguda

3

4%

Fiebre Tifoidea

3

2%

sock septico

1

3%

diabetes melletus

4

3%

cirrosis hepatica

4

5%

poliglobulia

1

2%

TOTAL

69

100%

Fuente: datos obtenidos por el investigador, teniendo como referencia historias clínicas y cuaderno de altas.

57


CUADRO N° 20 CASOS DE MAYOR FRECUENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ENERO - MAYO Enfermedades De Mayor Frecuencia

N° de casos

%

abdomen agudo quirurgico

6

9%

Vólvulo de Sigmoides

1

1%

Colecistitis Crónica Calculosa

3

8%

Apendicitis

13

16%

Quiste Hidatídico Pulmonar

1

7%

Quiste Hidatídico hepatico

1

9%

Peritonitis Generalizada

5

6%

Obstrucción Intestinal

1

3%

Coledocolitiasis

6

10%

Hérnia Inguinal

2

4%

Celulitis en miembro inferior

1

5%

Vólvulo de Intestino Delgado

1

4%

Fracturas

11

17%

TEC Moderado

11

16%

TEC Grave

8

11%

TOTAL

71

100%


4.3. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DE PACIENTES DE LOS DIFERENTES SERVICIOS DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA. Se evaluó el estado nutricional en pacientes adultos de ambos sexos y en niños, se utilizó las datos obtenidos de la historia clínica y se realizo la técnica antropométrica para posteriormente diagnosticar el estado nutricional según el indicador del índice de masa corporal (IMC), para adultos y adolescentes; y en niños se utilizó los indicadores de Peso para la Edad (P/E), Talla para la Edad (T/E) y Peso para la Talla(P/T), teniendo las tablas de referencia de la NCHS. 58


CUADRO N°21 ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA ENERO – MAYO INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Desnutrición Normal

TOTAL Nº

%

17

16%

14

13%

global (P/E)

Leve

Moderada 5

5%

Severa

3

3%

22

21%

7

7%

Moderada 3

3%

Severa

2

2%

28

27%

Desnutrición Normal Crónica (T/E)

Leve

Desnutrición Normal Aguda (P/T)

Leve

0%

Moderada 1

1%

Severa

2

2%

104

100%

TOTAL


59


Interpretación: En el cuadro se observa el estado nutricional de los pacientes de Pediatría, según el indicador P/E, se tiene el 16 %de niños eutróficos, el 13% con desnutrición global leve y el 5% de pacientes con desnutrición global moderada; lo que significa la insuficiencia ponderal de peso resulta de una insuficiente alimentación. Según el indicador T/E; el 21% representa al estado nutricional normal, el 7% de niños con desnutrición crónica leve y el 3% diagnosticado con desnutrición moderada, el mismo que se expresa en la deficiente talla para la edad como producto de una insuficiente e inadecuada ingesta de alimentos y una deficiente utilización por el organismo cuando esta condicionado por el mal estado de salud. Según el indicador P/T se encontró un 27% de pacientes eutróficos, el 0% de pacientes con desnutrición aguda leve y el 2% con desnutrición aguda moderada. La desnutrición infantil es producto de la situación económica y social precaria que incide en niveles alimentarios y nutricionales.

CUADRO N°22 ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO DE MEDICINA TOTAL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Nº

%

Obesidad Mórbida

2

5%

Obesidad Moderada

0

0%

Sobre peso

8

19%

Normal

15

35%

Desnutrición Leve

8

19%


3

7%

Desnutrición Severa.

7

16%

Total

43

100%


60


Interpretación En el cuadro se observa que los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina tanto varones como mujeres, existe 15 personas con diagnostico normal que corresponde el 35 %; 8 pacientes con desnutrición leve que corresponde al 19 %; 3 pacientes con desnutrición Moderada con un 7 %, 8 pacientes con el diagnostico nutricional de sobrepeso que corresponde un 19 %, y finalmente 2 paciente con obesidad Mórbida con un porcentaje de 5 %. Los pacientes diagnosticados con estado nutricional normal son personas que tienen una ingesta de dieta sin modificación alguna y que se encuentran hospitalizados por enfermedades que no comprometen al estado nutricional como: infecciones urinarias, artritis reumatoide y otro. Los pacientes con diagnostico de desnutrición es debido a la situación económica en la que se encuentran, siendo una de las causas para producir enfermedad. A parte de ello las patologías que presentan comprometen el estado nutricional como: la tuberculosis, Hemorragia Digestiva Alta, Gastritis Crónica, etc. además de ello existen pacientes de edad avanzada los cuales presentan patologías terminales y el mismo hecho del desgaste en el funcionamiento adecuado de los órganos. Los pacientes con sobrepeso u obesidad es debido a la falta de hábitos alimentarios adecuados, y falta de actividad física; Por tanto si no se corrigen pueden causar otras patologías graves que ponen en riesgo la vida de la persona.

61


CUADRO N° 23 ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ÍNDICE DE MASA TOTAL CORPORAL (IMC) % Nº Obesidad Mórbida

0

0%

Obesidad Moderada

2

5%

Sobre peso

10

23%

Normal

26

60%

Desnutrición Leve

15

35%


9

21%

Desnutrición Severa.

1

2%

Total

43

100%


Interpretación Según los resultados obtenidos de la evaluación nutricional mas de la mitad tiene un estado nutricional normal con 60% significa que tiene una incidencia menor a enfermedades asociadas a desnutrición sobre peso u obesidad; no teniendo posibles riesgos de salud que puedan presentar en relación con el estado nutricional,

10

pacientes con sobrepeso que representa un 23 % esto se debe al habito alimenticio de mayor consumo de grasa y una actividad cada vez menor, el sobre peso y la obesidad se asocia a un riesgo mayor de enfermedades metabólicas como: diabetes tipo II, dislipidemias, hipertensión arterial, colelitiasis biliar. Se tiene

pacientes con

desnutrición leve que representa un 15 %, y por ultimo 9 paciente con desnutrición Moderada con un porcentaje de 21 %. La Desnutrición

es un riesgo para las

intervenciones quirúrgicas.

62


4.4. PRESCRIPCION Y TRATAMIENTO DIETETICO En referencia a la prescripción dietética la distribución de las dietas a los pacientes es de acuerdo a su patología y programación respectiva, como: dieta blanda, completa, hiperproteica, blanda sin residuos, Hipograsa, hiposodica, hipoglucida, dieta especial para lactante ya sea formulas lácteas o ablactancia de acuerdo a los requerimientos energéticos e hídricos con la prescripción del médico y la intervención del nutricionista interno, caracterizándose por: El menú es apropiado y cubre las calorías en 24 horas de los pacientes hospitalizados.

CUADRO N°24 COMPOSICIÓN QUÍMICA PROMEDIO DE DIETA COMPLETA Kcal.

2400

Proteína

76

Grasa

34

CHO

411

Colesterol

107

Fe

16.8g

Fibra

25

FUENTE: obtenidos por el investigador Sin embargo la cantidad de nutrientes que aportan los diferentes tipos de dieta hospitalaria varían según el tipo de preparación del día. A continuación se presenta el tipo y número de dietas brindadas a los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios del Hospital durante los meses enero mayo. ( la dieta completa con Kcal esta en el anexo 4)

63


Tendencias vegetarianas Existen muchas variedades dentro de la dieta vegetariana. La siguiente tabla resume las principales:

CUADRO N° 25 DIETAS VEGETARIANAS Alimentos consumidos en las principales dietas vegetarianas Nombre dieta

Animales

Ovo lacto vegetarianismo

No

Sí

Sí

Sí

Lacto vegetarianismo

No

No

Sí

Sí

Ovo vegetarianismo

No

Sí

No

Sí

Vegetarianismo estricto

No

No

No

No



Huevos

Lácteos Miel

Ovo lacto vegetarianismo :esta es la dieta que se le brinda a los pacientes hospitalizados de la clinica esta se basa en el consumo de huevos y productos lácteos en remplazo de productos carnicos, pero no carne de cerdo , res, alpaca ni peces.

CUADRO N°26 INTERCAMBIO DE CARNE Y DIETA OVOLACTOVEGETARIANO CARNES

CARNES

OVOLACTOVEGETARIANO

CANTIDAD

Una porción

Gluten 60gr mas medio huevo

mediana 40 g

duro Un huevo duro 80 gr de frejol, arvejas y otras leguminosas

FUENTE: OBTENIDOS POR EL INVESTIGADOR

64


4.5. SUPERVISION Y ASESORIA EN LA DISTRIBUCION DE DIETAS En esta parte se realizaron las siguientes actividades: 

Supervisión del personal al momento del servido de las dietas en los mementos (desayuno y almuerzo) el personal contaba con la experiencia adecuados para evitar dar alimentos que puedan causar daño a la salud del paciente.



Supervisión del personal al momento de la preparación de las dietas en este aspecto el personal no practicaba la higiene y limpieza adecuadamente además de que el ambiente con que cuenta no es el mas adecuado.



Supervisión del personal al momento de la distribución de las dietas en las diferentes piezas ya que la rotación de pacientes era constante y rápido de un dio para otro en este aspecto se tuvo mucho cuidado al momento de distribuir porque los pacientes cambiaban de pieza a cada momento entonces se preguntaba constantemente en el estaf de enfermería.

4.6. CONSEJERIA NUTRICIONAL La educación alimentaria se realizo diariamente a los pacientes que eran dados de alta se le recomendaba los alimentos que podía consumir y aquellos que debía restringir de acuerdo a la patología que padecía el paciente. La educación en la gran parte lo brindo la jefa de nutrición solo en casos de que no se encontraba disponible la educación lo brindaba el interno de nutrición entre la s patologías que mas se brindo educación fueron:

PATOLOGIA

N° DE

N° DE

PACIENTES

FAMILIARES

DIETAS

Tec

15

6 Completa

Apenicitis

12

6 Blanda

Peritonitis

4

3 Blanda

Colecictits

2

1 Hipograsa

Patologias

3

2 Hiposodica

acrdiacas FUENTE: historias clínica

65


4.10. OTRAS ACTIVIDADES Se había planeado junto con el equipo medico de la clinica salir a un centro poblado para hacer consultas pero por circunstancias que se desconocen no se realizo dicha actividad. Sí embargo se realizó una educación a los pacientes que ingresan por consulta acerca de la hablactancia específicamente a niños de 6 meses repartiendo volantes a las madres.

a.- control de inventarios el inventario del almacen fue realizado por el interno de nutrición con apoyo del personal encargado del almacen el control de inventario se realizo cada fin de mes de manera manual en un cuaderno de apuntes ya que no contaba con un formato computarizado. .

66


5.1. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS 5.1.1. CONCLUSIONES 

En cuanto al servicio de nutrición y dietética tenemos los siguientes resultados que De acuerdo al diagnostico como resultado solo esta operando al máximo ya que con el personal que cuenta es muy reducido por lo tanto se requiere implementar mas personal como asi también mejoras en el local y materiales y equipos.



Se participo constantemente en las visitas medicas con el equipo medico la hora en que se realizo esta actividad de 8 am a 10 am se establecio relaciones interpersonales y se hizo saber el punto de vista en cuanto a la evolución de la dieta de los pacientes



Se evalua el estado nutricional del paciente cada dia pero solo de aquellos pacientes que estuvieron internados aproximadamente mas de tres días ya que la permanencia de los pacientes es muy corta.



se programo y controlo las dietas que se les brindo diariamente para los pacientes hospitalizados de acuerdo a su evolución y a las indicaciones del medico tratante esto con el fin de la pronta mejora del paciente.



Se participo activamente en la prescripción y tratamiento dietético de los pacientes hospitalizados con el fin de apoyar en la recuperación del paciente .



Se brindo orientación técnica al personal del servicio con el fin de mejorar las capacidades del personal en cuanto a la preparación de las dietas y asi mejorar y recuperar al paciente hospitalizado en la clínica americana de juliaca.

67


5.1.2. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES 

Ante la presencia de estas enfermedades lo que se tiene que hacer es educar a las personas para prevenir patologías muy frecuentes de la zona , como se sabe tienen factores causales que pueden de alguna forma evitarse, adquiriendo hábitos alimentarios saludables y estilos de vida mas saludables.



Ante este grave problema con el Departamento de Nutrición y Dietética, por las razones expuestas la comisión evaluadora de la infraestructura y la red de sus instalaciones de tuberías, se debe tomar en cuenta las necesidades por las que esta pasando este Departamento de Nutrición y Dietética y por ello es una necesidad urgente de la refacción total de su red de sus instalaciones de las tuberías e infraestructura.



Para el diagnostico y tratamiento nutricional se recomienda contar con los instrumentos y equipos adecuadaos ya que esta institución medica no cuenta con tales equipos por lo tanto para mejorar el estado nutricional del paciente.



Se recomienda adquirir conocimientos mas profundos sobre la alimentación vegeteriana ya que esta institución brinda este tipo de dietas por lo tanto para mejorar

el estado nutricional del paciente hay que

proveer de muchas

alternativas de solución .

68


6.1 BIBLIOGRAFÍA: 1. LONGO N. Elsa y Col: “TECNICA DIETOTERAPICA”, Segunda Edición, Editorial EL ATENEO, Buenos Aires – Argentina, 2006. 2. TORRESANI Maria E. y Col. “LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL”, Segunda Edición, Editorial EUDEBA, Buenos Aires –

Argentina, 2005. 3. MORA, Rafael J.F. “SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL”. Tercera Edición, Editorial MÉDICA PANAMERICANA. Bogotá – Colombia, 2002. 4. MAHAN Kathlenn L. Y Col. “NUTRICIÓN Y DIOTOTERAPIA DE KRAUSE” Novena Edición, Editorial McGRAW – HILL, México D.F., 1998. 5. NELSON K. Jennifer, MOXNESS E. Karen, JENSEN D. Michael, GASTINEAU F. Clifford, “ DIETETICA Y NUTRCION “. Séptima Edición, Editorial MOSBY,

Madrid – España 1996. 6. OLIVARES Sonia. “NECESIDADES NUTRICIONALES Y CALIDAD DE DIETA”. Primera Edición, Santiago de Chile – Chile, 1994.

7. PAREDES C. Carlos, “NUTRICIÓN – Fundamentos bioquímicos, fisiológicos y clínicos”. Única edición, Editorial GRAFIMAG, Lima – Perú, 1993.

8. TORRESANI, Maria E. “CUIDADO NUTRICIONAL PEDIÁTRICO”. Segunda Edición. Editorial EUDEBA. Buenos Aires – Argentina, 2006. 9. Barreara Gladis. “ESTÁNDARES ANTROPOMÉTRICOS PARA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVO”. INTA -Chile. 2004.

69


10. MINSA. “TABLAS PERUANAS DE COMPOSICION DE ALIMENTOS”. Sétima Edición. Lima – Perú, 1996. 11. VERDU MATAIX, José, “NUTRICION Y ALIMENTACION HUMANA “, Editorial OCEANO / ergon, Barcelona – España.

70


71


ANEXO Nº 1 FORMATO DE PRESCRIPCION DE DIETAS DPTO NUTRICION Y DIETETICA AREA CLINICA

PRESCRIPCION DE DIETAS SERVICIO………………………………..FECHA…………………………………….

DIETAS

DESAYUNO

ALMUERZO

COMIDA

N.P.O. COMPLETAS

HIPRPROTEICA L.RESTRING. L. AMPLIA BLANDA SEVERA BLANDA

HIPOGRASA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA HIPOPROTEICA S/ RESIDUO HIPOALERGICA LICUADA S.N.G.

RESPONSABLE:……………………………………

72


ANEXO Nº 2 FICHA DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL

DPTO NUTRICION Y DIETETICA

FICHA DE EVALUACION NUTRICIONAL- SERVICIO PEDIATRÍA

Fecha (09 - 2010)

Peso (kg)

Talla

T/E

P/T

Dx Nutricional

25 – 05

06 – 14

15 – 20

RESPONSABLE:……………………………………

73


ANEXO Nº 3 FORMATO DE COMPOSICION QUIMICA DE DIETAS HOSPITALARIAS. Tiempo de Alimento alimentacion

DESAYUNO

DIETA HIPOGLUCI DA

Canti dad

Valor Proteín Energét a ico g Kcal

Grasa g

Fibra Carbohi Dietética dratos g g

ALMUERZO DIETA HIPOSODIC A

DIETA HIPOGLUCI DA

total SEGUNDO

TOTAL

74


ALIMENTOS

CANT ENERG PROTEÍ

GRASA CARBOHIDR

ÍA

NAS

ATO

Gr.

Kcal.

Gr.

Gr.

Gr.

Avena

15

42.00

2.0

0.60

10.80

Leche de soya

300

114.00

9.00.

4.20

11.40

Pan fránces

40

116.00

3.36

0.68

19.88

Azúcar rubia

30

104.70

0.00

0.00

0.00

SUB TOTAL

385

376.70

14.36

5.48

42.08

Vainitas

70

245.70

15.19

2.24

42.77

gluten

60

102.60

12.00

6.06

0.00

Papa amarilla

80

82.40

1.60

0.32

18.64

Tomate

10

1.40

0.09

0.00

0.28

Salsa de tomate

3

2.94

0.06

0.00

0.72

Aceite vegetal

3

26.67

0.00

2.98

0.00

Semola de trigo

15

52.50

1.61

0.27

11.63

gluten

20

34.20

4.00

2.02

0.00

DESAYUNO

ALMUERZO

75


Zanahoria

10

33.40

0.55

0.12

7.68

Apio

10

0.80

0.09

0.02

0.13

Poro

10

3.10.

0.19

0.00

0.80

Nabo

10

3.10

0.24

0.04

0.62

Manzana

30

13.80

0.09

0.12

3.57

Maicena

10

35.10

0.06

0.02

8.67

Canela entera

0.5

1.31

0.02

0.02

0.40

Clavo de olor

0.5

1.62

0.03

0.10

0.31

Azúcar rubía

20

69.80

0.00

0.00

0.00

SUB TOTAL

382

719.43

36.10

14.37

97.93

Fideo

60

226.80

8.16

0.60

50.88

gluten

60

102.60

12.00

6.06

0.00

Cebolla madura

20

9.00

0.28

0.04

1.74

Tomate

10

1.40

0.09

0.00

0.28

Salsa de tomate

3

2.94

0.06

0.00

0.72

Zanahoria

10

33.40

0.55

0.12

7.66

Papa amarilla

20

20.60

0.40

0.08

4.66.

Aceite vegetal

3

26.67

0.00

2.98

0.00

Avena

15

42.00

2.00

0.60

10.80

Carne de res

20

34.20

4.00

2.02

0.00

CENA

76


Zanahoria

10

33.40

0.55

0.12

7.66

Apio

10

0.80

0.09

0.02

0.13

Poro

10

3.10

0.19

0.00

0.80

Nabo

10

3.10

0.24

0.04

0.62

SUB TOTAL

261

540.01

28.61

12.68

85.95

TOTAL

1028

1636.14

79.07

32.53

225.96

77


CASO CLINICO “TRATAMIENTO

DIETOTERAPEUTICO DEL PACIENTE POST OPERADO

DE HIDATIDOSIS HEPATICA Y COLECISTITIS CRONICA LITIASICA, DEL SERVICIO DE CIRUGIA, DE LA CLINICA AMERICANA JULIACA ENERO

–

MAYO 2012 ”

1


INDICE CAPITULO I 

Planteamiento del problema……………………………………………………2



Formulación del problema…………………………………………………......3



justificación ……………………………………………………………………3



objetivos………………………………………………………………………..4



objetivo general………………………………………………………………...4



objetivo especifico……………………………………………………………...4

CAPITULO II 1.-Antecedentes……………………………………………………………..5 2.-Marco teorico…………………………………………………………….7 

higado y vesicula biliar……………………………………………………..7



Hígado………………………………………………………………………8



Vesicula biliar………………………………………………………………10



La bilis………………………………………………………………………11



Composición de la bilis………………………………………………………13



Secrecion biliar ……………………………………………………………….14



Función de las sales biliares:…………………………………………………15



Conductos biliares…………………………………………………………….15 o

Intra-hepáticos………………………………………………………...16

o

Extrahepaticos…………………………………………………………17

o

Fisiología celular:……………………………………………………..17

o

Metabolismo…………………………………………………………19

o

hidatidosis hepática…………………………………………………...21

o

tratamiento quirúrgico………………………………………………...24

2


CAPITULO III 

Metodologia……………………………………………………………….39



Tipo de estudio…………………………………………………………….39



Ambito de estudio………………………………………………………….39



Población ………………………………………………………………….40



Muestra……………………………………………………………………40



Métodos …………………………………………………………………..40 o



Técnicas …………………………………………………………...40

Equipos e instrumentos………………………………………………………41

Procedimiento…………………………………………………………………41 Recursos…………………………………………………………………….41 CAPITULO IV  



Analisis y discusión de resultados……………………………………………42



Historia clínica……………………………………………………………….42



Valoracion del estado nutricional…………………………………………….57



Determinacion del estado nutricional………………………………………...63



Formulacion de la prescripcion dietética…………………………………….64



Monitorear el consumo dietético………………………………………………64

CAPITULO V 

Conclusiones…………………………………………………………………66



Bibliografia………………………………………………………………….69



Anexos………………………………………………………………………..71

3


1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hidatidosis es una zoonosis endémica en la gran mayoría de los países ganaderos; y plantea aún hoy grandes problemas sanitarios y económicos. Desde el punto de vista geográfico, la infestación hidatídica aparece donde hay convivencia de los tres tipos de huéspedes: hombre, rumiante portador de larva (principalmente ovinos) y carnívoros portadores de la tenia adulta sobre todo perros. Uruguay tiene el mayor índice de infección hidatídica del mundo e incluso fue catalogado como plaga nacional 24/100,000 habitantes, es seguido por Chipre, Grecia, Chile, Argentina. El Perú tiene regiones ganaderas que constituyen zonas endémicas . Con relación a la procedencia 57.13% de los pacientes proceden de zonas endémicas (Junín 6, Arequipa 2, Puno 2, Cuzco 2) y 42.9% de zonas aparentemente no endémicas (Tumbes, Tacna, Chincha, Tingo María, la gran mayoría son referidos de todo el Perú. Lo que sí llama la atención es la procedencia de pacientes de diversas ciudades de la costa y la selva que no son zonas endémicas, lo que nos llevaría a la conclusión que la hidatidosis está distribuida en todas las regiones del país lo cual es muy preocupante por que indica la deficiente, o no existencia de medidas de salud pública para combatir esta enfermedad. La mayor incidencia de hidatidosis es hepática en un 65-75%, pulmonar 25 a 30%, bazo 1%, otros 1%. El tratamiento primario de esta enfermedad es quirúrgico y se denomina “quistectomia”, que consiste es la extracción quirúrgica completa de un pequeño quiste

con sellado posterior de la herida, secundario a esto se da importancia del manejo nutricional en estos pacientes el cuál incluye el postoperatorio y ambulatorio. El objetivo de la intervención es la pronta recuperación intrahospitalaria del paciente, así como una mejor calidad de vida. En cuanto a la colicistitis crónica litiasica los países de America latina, cerca de 20 millones de personas tienen cálculos, cada año 1-3 % de las personas desarrollan cálculos asintomáticos.

4


En un estudio Dánes, la prevalencia de cálculos en personas de 60 años edad fue de 12.9 % para hombres y 22.4 % para mujeres, siendo mayor en mujeres. La mortalidad puede llegar a ser alta en pacientes inmuno comprometidos hasta en un 15 %. Estudios metabólicos y epidemiológicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que las personas obesas tienen un riesgo mayor de sufrir la enfermedad. El tratamiento primario de esta enfermedad es quirúrgico y se denomina “colecistectomia”, que consiste en la extracción de la vesícula biliar

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ¿cuál es el efecto del tratamiento dietoterapeutico en el paciente post operado de hidatidosis hepatica y colecistitis cronica litiasica, del servicio de cirugia, de la clinica americana juliaca enero – mayo 2012”?

1.3JUSTIFICACIÓN La ejecución del presente trabajo de investigación es de gran importancia debido a que los resultados que se logren contribuirán al conocimiento del manejo nutricional del

paciente post operado de hidatidosis hepatica y colecistitis cronica litiasica, así como

a la terapéutica nutricional a establecer cuando se presentes dichos casos. La presente información constituye un punto de partida para generar alternativas de solución, por parte del equipo de salud, para la pronta recuperación del paciente hospitalizado, promoviendo una adecuada alimentación y nutrición y reforzando los conocimientos previos de la población en la prevención de la hidatidosis hepatica y colecistitis crónica litiasica.

5


1.4 OBJETIVOS 1.4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar el tratamiento dietoterapeutico del paciente post operado de hidatidosis hepática y colecistitis cronica litiasica, del servicio de cirugía, de la clínica americana juliaca enero – mayo 2012”

1.4.2 OBJETIVO ESPECIFICO 

Revisar la historia clínica del paciente



Evaluar y diagnosticar el estado nutricional de la paciente



Determinar el requerimiento nutricional de la paciente



Formular la prescripción dietóterapica para la paciente.



Monitorear el consumo dietético de la paciente



Brindar consejería alimentaria nutricional a paciente y familiares.

6


2.1.

REVISION BIBLIOGRAFIOCA a.- nivel internacional La OMS realizo una investigación done menciona que la hidtidosis es una enfermedad endémica en varios países del mundo. Afecta principalmente a regiones agrícolas y ganaderas. En Sudamérica las mayores incidencias reportadas corresponden a Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. A nivel mundial podemos destacar por su elevado índice de infección a Argelia, Marruecos, Chipre, Grecia, Italia, Portugal, España, Australia y Nueva Zelanda. También se puede encontrar en Francia, Serbia, Arabia Saudita, Irak, Irán, Norte de África, etc. Las regiones mayormente afectadas por E. granulosus en Argentina son las Provincias de Río Negro, Chubut, Tierra de Fuego, Corrientes y Buenos Aires. Un estudio realizado por el instituto medico concluyo que las hidatidosis humana prevalece en el hígado (50-60%), le sigue en frecuencia el pulmón (20-30%), las otras localizaciones son peritoneo (3-5%), bazo (1,5-3%), Riñón (1.5-2%), Sist. Nervioso (2%), huesos (2%), corazón (0,2%), piel y músculos (4%).

b.- nivel nacional Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo de 21 intervenciones quirúrgicas de hidatidosis hepática que corresponde al 30% de un universo de 70 pacientes que presentaron el diagnóstico de hidatidosis en el Hospital Militar Central de Lima desde 1990 a 1999, los otros porcentajes están distribuidos de la siguiente manera 67% pulmonar, 1.5% peritoneal y 1.5% de bazo.

c.- nivel local El INEI realizo un investigación con los siguientes resultados en cuanto a la Procedencia de hidatidosis, considerando como zonas endémicas en nuestro país (Junín 6, Arequipa 2, Puno 2, Cuzco 2) se registraron 12 casos (57.13%) y de zonas aparentemente no endémicos (Lima 4, Moquegua 1, Tumbes 1, Tacna 1, Chincha 1, Tingo María 1) 9 (42.8%).

7


2.2.

MARCO TEORICO

2.2.1. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL HIGADO Y VESICULA BILIAR 2.2.1.1HIGADO Y VESICULA BILIAR El hígado y la vesícula biliar están situados en fa parte anterior derecha del abdomen y están conectados entre sí por conductos denominados vías Biliares. A pesar de esta conexión y del hecho de que ambos desempeñan algunas funciones comunes, son en realidad órganos muy diferentes.(10)

2.2.1.2. HÍGADO El hígado es el mayor órgano del cuerpo humano. En el adulto cadáver, pesa cerca de 1200 a 1550 g. En el vivo, cerca de 25O0 g. El hígado es un órgano intra-torácico, situado detrás de las costillas y cartílagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a través de la línea media hacia el cuadrante superior izquierdo. Mide en su diámetro mayor, transverso, 20 a 22,5 cm. El tejido del parénquima hepático está compuesto de lóbulos unidos por un tejido areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta, la arteria hepática, las venas hepáticas, linfáticos y nervios, estando todo el conjunto revestido por una túnica fibrosa y una serosa. Los lóbulos suponen la principal masa del parénquima. Sus lobulillos, con cerca de 2mm de diámetro, dan un aspecto maculado a la superficie del órgano.(12) 

Ligamentos: Son pliegues peritoneales que fijan al hígado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cinco ligamentos; cuatro de estos el falciforme, el coronario, el triangular derecho y el triangular izquierdo(12)



Circulación: Los vasos relacionados con el hígado son la arteria hepática, la vena porta y las venas hepáticas (Supra hepáticas).



Circulación Arterial : La arteria hepática abastece el hígado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente 25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hígado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario.

8


Circulación Venosa: La circulación venosa comprende el flujo venoso que llega al hígado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hígado hacia la vena cava inferior a través de las venas hepáticas.



Vena Porta: La vena porta drena la sangre del área esplácnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hígado. Es una vena sin válvulas, con una extensión que varía de 5,5 a 8cm y un diámetro medio de 1,09cm, originada detrás del páncreas, en la transición de la cabeza con el cuerpo, como continuación de la vena mesentérica superior después de añadirse a ésta la vena esplénica.



Venas Hepáticas: El drenaje venoso del hígado empieza en el parénquima hepático, en las vénulas centrales o intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores que se disponen en dos grupos. El grupo superior en general consiste en tres grandes venas, la hepática derecha, la hepática media y la hepática izquierda, que convergen hacia la cara posterior del hígado y se abren en la vena cava inferior.(10)

FIGURA N°01

2.2.1.3. VESICULA BILIAR La vesícula biliar es un saco músculo - membranoso cónico o en forma de pera, que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, extendiéndose de la extremidad derecha de la porta el borde inferior del órgano. La superficie de la vesícula que no está en contacto con la superficie del hígado está cubierta por peritoneo.Ocasionalmente la vesícula está toda recubierta por peritoneo. En esos casos se une al hígado por una especie de mesenterio.

9


Anatómicamente la vesícula biliar está dividida en cuatro partes: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. La irrigación vascular consiste en una única arteria cística que normalmente surge de la arteria hepática. Por otra parte, la vesícula biliar es una pequeña bolsa en forma de pera en donde se almacena la bilis (una secreción hepática que facilita la digestión de los alimentos).(13)

2.2.1.3. 1. LA BILIS La bilis es un líquido amarillo verdoso producido por el hígado, y almacenada en la vesícula biliar hasta que el aparato digestivo la necesite. Esta se segrega en los canalículos biliares en sentido inverso al flujo sanguíneo. La producción diaria de bilis es de 0,15 a 0,16 ml/min. Los ácidos biliares provienen esencialmente del catabolismo del colesterol y son sintetizados exclusivamente por el hígado, formando derivados gIucocólicos y taurocólicos, presentes en la bilis como sales de sodio y de potasio. En el intestino, promueven la formación de micelas de lípidos provenientes de la ingesta alimentaria, después son reabsorbidos en el íleon terminal, formando una circulación entero-hepática, 6 a B veces al día.(12)

2.2.1.3. 2. COMPOSICIÓN DE LA BILIS La bilis está compuesta de sales biliares, electrolitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otros lípidos. La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean más solubles y de ese modo puedan absorberse mejor. La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hígado hacia los conductos hepáticos izquierdo y derecho, luego hacia, el interior del conducto hepático común y finalmente al grueso conducto biliar común. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a través del conducto biliar común, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto hepático común a través del conducto cístico hacia el interior de la vesícula biliar, donde se almacenará. Ya en la vesícula biliar, hasta un 90 % del de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solución concentrada de sales biliares, lípidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de señales hormonales y

10


nerviosas provocan la contracción de la vesícula biliar y la apertura de un esfínter (el esfínter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vesícula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse allí con el contenido alimentario y desempeñar sus funciones digestivas.(10)

2.2.1.3. 3. SECRECION BILIAR La bilis, principal vía de eliminación del colesterol, es una solución isotónica, formada por ácidos, sales y pigmentos biliares, así como de colesterol, fosfolípidos, electrolitos inorgánicos, mucina, múltiples metabolitos y agua. Presenta osmolaridad semejante a la del plasma (300 mOsm/ml) y un pH entre 6 y 8,8.(14)

2.2.1.3. 4. FUNCIÓN DE LAS SALES BILIARES: Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual formado por restos de glóbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la descomposición de los fármacos y los desechos procesados por el hígado son también excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorción en el intestino. La hemoglobina producida por la destrucción de los glóbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a ésta como un producto de desecho. En la bilis también se secretan algunas proteínas que tienen un papel importante en la función digestiva. Una gran proporción de las sales biliares almacenadas en la vesícula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 % se resorbe a través de la pared de la sección inferior de éste; el hígado extra entonces las sales biliares de la sangre y la secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de 1o a 12 veces al día En cada ocasión, pequeñas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones.(12)

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FIGURA N°02

2.2.1.4. CONDUCTOS BILIARES El tracto biliar además de almacenar la bilis producida en el hígado, la transporta también hacia el duodeno donde es necesaria para la digestión y absorción de las grasas. La bilis se produce en los hepatocitos y es constantemente secretada hacia los canalículos velíferos intercelulares y de ahí a través de ductos cada vez mayores llega a los ductos principales. Cerca de 13% de los individuos presentan variaciones anatómicas de los conductos biliares.(13)

2.2.1.4.1. INTRA-HEPÁTICOS Los canalículos velíferos intercelulares se inician como pequeños espacios tubulares situados entre las células hepáticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos células. Los canales así formados se proyectan hacia la periferia del lóbulo y se abren en los ductos bilíferos inter lobulares, que transcurrir en por la cápsula de Glisson acompañando a la vena porta y la arteria hepática. Al final se forman dos troncos principales, hepático derecho y hepático izquierdo, que salen del hígado a través del hilio y se unen para formar el conducto hepático. El conducto hepático derecho tiene aproximadamente 1 cm de longitud.

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2.2.1.4.2. EXTRAHEPATICOS La unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio hepático, forman el canal biliar principal, conducto hepático, que se dirige hacia la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omento menor, donde se junta, en ángulo agudo, al conducto cístico para formar el conducto colédoco que drena en el duodeno. El conducto hepático y parte del colédoco se acompañan por la arteria hepática y la vena porta. La confluencia biliar presenta numerosas variaciones anatómicas y, en la mayoría de ellas el conducto hepático izquierdo es normalmente un simple tronco antes de unirse al hepático derecho.(10) 

El Conducto Colédoco:

Está formado por la unión de los conductos cístico y hepático común; tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el diámetro medio es de 0,6 a 0,8 centímetros. Desciende a lo largo del borde derecho del omento menor, dorsalmente a la porción superior del duodeno, ventralmente a la vena porta y a la derecha de la arteria hepática(13)

Esfínter de Oddi El conducto colédoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del páncreas, dentro del 

parénquima pancreático, y se dirige hacia la segunda porción del duodeno, entrando oblicuamente en la pared duodenal junto con la parte terminal del conducto pancreático, o conducto de Wirsung, Antes de entrar en el duodeno, atravesando el esfínter de Oddi, los conductos biliar y pancreático transcurren juntos aproximadamente durante dos centímetros, separados por un septo transampular. Después de atravesar el esfínter de Oddi, donde se vuelven un canal común, la ampolla de Vater, entran en la luz duodenal como una protrusión que recibe el nombre de papila de Vater. El esfínter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancreático con sus esfínteres pasan a través de la pared duodenal. El tamaño, longitud, del esfínter de Oddi determina la influencia de tonos y del peristaltismo duodenal sobre el flujo de bilis y el paso de cálculos hacia el duodeno.(13)

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Conducto Cístico

El conducto cístico se origina del cuello de la vesícula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la izquierda y se une al conducto hepático para formar el conducto colédoco, aunque, en algunos casos, puede unirse al conducto hepático derecho. La longitud y el diámetro son variables, la longitud varía de 0,5 a 8 cm y el diámetro de 3 a 12 mm. Sigue un trayecto tortuoso y la relación con el conducto hepático es también variable, pudiendo unirse en un ángulo recto o correr paralelo antes de juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes de que el conducto biliar común entre en la pared duodenal.(12)

2.2.1.5. FISIOLOGÍA CELULAR: El hígado tiene un papel vital para el organismo humano, presentando multiplicidad funcional metabólica, digestiva, hemostática, inmunológica y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500ml. de sangre por minuto.(13)

FIGURA N°03

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Los hepatocitos son células que presentan membrana hepatocitaria, cito esqueleto con microfilamentos, microtúbulos y filamentos intermediarios de citoqueratina y organelas como las mitocondrias, retículo endoplasmático rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas. El citoesqueleto tiene papel funcional en el transporte de sustancias y en la dinámica de los canalículos biliares. Las mitocondrias participan en la fosforilación oxidativa y la oxidación de ácidos grasos. El retículo endoplasmático rugoso se encarga de la síntesis de albúmina, fibrinógeno En el retículo endoplasmático liso se dá el

depósito de glicógeno, conjugación de

bilirrubina, esterificación de ácidos grasos, glicogenolisis El aparato de Golgi realiza el transporte de lípidos hacia el plasma. Los lisosomas presentan actividad fosfatásica ácida. Los peroxisomas metabolizan las purinas, tos lípidos, el alcohol y el peroxido de hidrogeno.(13)

2.2.1.5.1. Células de Kupffer Las células de Kupffer son células macrofágicas, móviles, ligadas a las células endoteliales, pueden representar 80 a 90 % de la población macrofágica fija del organismo, con funciones inmunitarias de fagocitosis de agentes infecciosos y de células tumorales.

2.2.1.6. METABOLISMO El hígado es un órgano complejo y de múltiples e intensas funciones metabólicas, energéticas, hemostáticas y de defensa. El metabolismo hepático resulta de interacciones complejas, las cuales contribuyen a las relaciones entre los hepatocitos y las células extra-parenquimatosas, las variaciones de substratos y de mediadores humorales, su inervación y presión de oxígeno.(10)

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2.2.1.6.1. Metabolismo de los Carbohidratos El hígado es el principal responsable de la homeostasia de los carbohidratos, consumiendo, almacenando y produciendo glucosa. Gracias a su situación anatómica, absorbe glucosa y hormonas intestinales y pancreáticas. Los carbohidratos ingeridos en la dieta en forma de polisacáridos (almidón) o como disacáridos (sacarosa, lactosa), se transforman bajo la acción de enzimas en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), llegan al hígado por la vena porta, siendo rápidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca de 50% de la ingesta, para ser metabolizados.(10)

2.2.1.6.2. Metabolismo de las Proteínas Tras la alimentación, el hígado capta aminoácidos de la circulación portal y a través de transaminación los recompone en proteínas estructurales y plasmáticas (albúmina, transferrina, celuloplasminas, alfa, beta y gama globulinas y lipoproteínas), enzimas, nucleótidos y el radical heme. En la desaminación, con formación de ácidos grasos y carbohidratos, hay producción energética a través del ciclo de Krebs o por neoglucogénesis.

2.2.1.6.3. Metabolismo de los Lípidos En el hígado ocurre lipolisis: degradación de triglicéridos en glicerol y ácidos grasos, que son degradados en acetil coenzima A y no son reconvertidos en glucosa. Hemostasia: El hígado es el responsable de la síntesis, activación y aclaramiento de los diversos factores de coagulación, de sus inhibidores y de fibrinólisis.(10)

2.2.1.7.

HIDATIDOSIS HEPATICA

La hidatidosis humana es una zoonosis parasitaria, causada por la forma quística que adquiere el hombre, así como también otros huéspedes intermediarios, por la ingestión de huevos del Echinococcus granulosus, los mismos se adquieren por alimentos contaminados a partir de las heces del perro, produciendo una parasitación hepática, pulmonar o en otros órganos. Esta enfermedad aparentemente benigna debe ser considerada grave, no solo por las complicaciones evolutivas a que está expuesto y que pueden ser mortales, sino por la compleja terapéutica que puede requerir y la elevada morbi-mortalidad que en algunas series alcanzan el 10%. Pueden desarrollarse como quiste hidatídico único en el 90%, dos ó múltiples quistes (3-4%) y las infestaciones masivas son raras.(14)

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A.-Ciclo Biológico De La Hidatidosis Hepática Infección del Hígado por el parásito platelminto Echinococcus granulosus. Esta infección también puede ocurrir en los pulmones, denominándose Hidatidosis Pulmonar; esto se debe a que el parásito accidentalmente infecta al hombre y este se convierte en un huésped intermediario durante su desarrollo, el parásito es ingerido con la carne de chancho (puerco o cerdo) y a través del tubo digestivo llega a la sangre en la cual circula hasta enclavarse en los pulmones o en el hígado y así formar una capa protectora (Quiste Hidatídico) para seguir su desarrollo. El peligro que corre el paciente es que si por algún motivo la cápsula se rompe, la persona inmediatamente desarrolla una reacción alérgica exagerada (Anafilaxia) que puede llevar a la muerte en minutos. Para la patogenia y evolución del quiste hidatídico es necesario revisar el ciclo evolutivo del parásito: el perro es principal portador y es el huésped final del parásito adulto, actúa como huésped intermediario, la oveja, la cabra; y el hombre es un huésped accidental. Los huevos del parásito que se encuentran en las heces de los caninos son la fuente de infestación de los huéspedes intermediarios en los cuales se desarrolla el quiste hidatídico. El cielo continua cuando el perro ingiere las larvas al comer las vísceras de un animal infestado. El hombre entra al ciclo por contacto con las heces del perro contaminado. En el intestino delgado el embrión liberado del huevo atraviesa la mucosa intestinal y pasa a la circulación portal y llega al hígado donde generalmente queda enquistado (55-70%), otros pueden llegar al pulmón 30% y raramente a otros órganos: cerebro, riñones (15%).(14)

B.-Sintomatología La sintomatología aparece como tumoración palpable e indolora, dolores hepáticos, a veces del tipo cólico biliar con irradiación al hombro derecho, sensación de peso en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, intolerancia a los alimentos grasos que ocasiona sensación de distensión abdominal y, por último, urticaria, síntoma común a cualquier localización. En el examen clínico debe valorarse el estado general y el estado nutricional del paciente, los que a menudo se hallan afectados. La hepatomegalia se observa como manifestación de quistes localizados en los segmentos inferiores o quistes intrahepáticos que rechazan el hígado hacia abajo o es secundaria a una hipertrofia compensadora.

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La semiología de la base del hemitorax derecho puede llegar a dar signos en caso de una elevación diafragmática en quistes de la región superior de hígado y tendrá hallazgos manifiestos de las complicaciones toráxicas de la hidatidosis hepática. La sintomatología es muy variable dependiendo de la ubicación y tamaño del quiste. Se describen las siguientes formas sindrómicas: - Síndrome tumoral: aumento de volumen del órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable. - Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado. - Síndrome de hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte. Las complicaciones que se observan con mayor frecuencia son Rotura de Quiste e Infección: La Rotura del Quiste puede ser de diferentes tipos: a. Contenida. Ruptura solo del endoquiste, el cual se colapsa. b. Comunicada. La presión del líquido hidatídico es mayor que la vía biliar o del árbol bronquial, por lo tanto tiende a salir, pudiendo provocar un obstrucción de la vía biliar (ictericia obstructiva, colangitis). La ruptura de un quiste de la hidátide en el árbol biliar es una complicación seria y produce un cuadro clínico de la obstrucción biliar. c. Directa. Se produce directamente a la cavidad pleural o peritoneal, originando una siembra, y con un elevado riesgo de anafilaxia. Por su parte la Infección puede ser de los siguientes tipos: a. Absceso frénico. Infección limitada al endoquiste, de escasa sintomatología que se presenta como un cuadro solapado y progresivo. La adventicia limita el proceso infeccioso e impide su paso a la circulación sistémica. b. Absceso agudo. Cuadro sistémico muy sintomático, fiebre alta en aguja, leucocitosis y con gran compromiso del estado general. c. Pioneumoquiste. Infección por anaerobios, por lo que se observa gas en el interior del quiste. Es una infección de muy escasa ocurrencia. (14)

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2.2.1.7. FISIOPATOLOGÍA DE LOS CÁLCULOS BILIARES Los cálculos biliares son depósitos de cristales que se forman en la vesícula biliar o en los conductos biliares (vías biliares). Cuando los cálculos biliares se alojan en la vesícula biliar, el proceso se denomina colelitiasis; cuando los cálculos biliares están en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis. El componente principal de la mayoría de los cálculos biliares es el colesterol, aunque algunos están formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general, permanece en estado líquido. Sin embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, éste puede volverse insoluble y precipitar fuera de la bilis. La mayoría de los cálculos biliares se forman en la vesícula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos biliares han llegado hasta allí desde la vesícula biliar. Los cálculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminución anormal del calibre de un conducto o después de la extirpación de la vesícula biliar.(12)

FIGURA N°04

2.2.1.8.LITIASIS BILIAR La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuénciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar de colesterol, determinando una solución fisicoquÍmicamente inestable. Es seguida por la precipitación de cristales de colesterol; este fenómeno, llamado "nucleación", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis luego se continúa con el crecimiento y agregación de los cristales de colesterol. 19


Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregación y crecimiento llegan a constituir los cálculos macroscópicos.(12)

A) Mecanismos de la sobresaturación biliar : Este fenómeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre sí los lípidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolípidos mantienen una relación estrecha, casi lineal la secreción de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secreción de sales biliares. Por eso que la saturación biliar es mucho más frecuente en el ayuno que en el período post-pradial .La bilis de pacientes litiásicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenómeno inicial y necesario en la litogénesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares" El aumento en la secreción del colesterol biliar es el evento metabólico más frecuente en la patógena de la litiasis biliar. Además, varios de los factores de riesgo para colélitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actúan a través de este mecanismo patogénico' una secreción disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido' ya sea debido a una pérdida intestinal aumentada o a una síntesis hepática deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clínicas (enfermedades inflamatorias intestinales, resección o "bypass" ileal) en que la interrupción de la circulación entero hepática de sales biliares se asocia a la secreción de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayoría de los pacientes litiásicos no presenta una pérdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad.(12)

B) Precipitación y nucleación del colesterol biliar: Si bien la sobresaturación biliar del colesterol es una condición necesaria, no es suficiente para la formación de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturación biliar en ayunas es una condición frecuente en la población normal de occidente por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleación del colesterol, es decir la salida del colesterol disuelto desde una fase líquida hacia una fase salida de microcristales. En los pacientes con litiasis por cálculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular

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(obtenida por sondeo duodenal o por punción de la vesícula durante la cirugía). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. El proceso de nucleación es un fenómeno fisicoquímico todavía insuficientemente comprendido, Mediante video microscopia se ha podido precisar que la cristalización del colesterol ocurre por agregación y fusión de las vesículas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparición de microcristales sólidos. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes, teóricamente se plantea que los pacientes litiásicos tendrían una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleación acelerada. También se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secreción de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparición de litiasis en modelos animales; el uso de ácido acetilsalicílico previene la hipersecreción de mucus, la nucleación del colesterol y el desarrollo de cálculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecreción de mucus como hecho básico que explique la nucleación acelerada del colesterol en pacientes litiásicos.(12)

2.2.1.9. FACTORES CAUSALES Y ASOCIACIÓN CON FACTORES DE RIESGO Se han descrito varios factores de riesgo para la enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secreción de los lípidos biliares; sin embargo se debe tomar también en cuenta los factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitación del colesterol biliar, el crecimiento y agregación de cristales. La Edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento. .Los Esteroides Sexuales, su administración exógena se ha asociado con un aumento de la frecuencia de colelitiasis; es posible que la progesterona también actué como un factor litogénico, dado que aumenta la saturación biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentación.La obesidad, por una mayor secreción de colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la síntesis corporal total de colesterol, fenómeno que regresa a la normalidad cuando el sujeto alcanza su peso ideal.(14)

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2.2.1.10. ASPECTOS CLINICOS DE LA ENFERMEDAD Por lo general. Los cálculos biliares no causan ningún síntoma durante un largo periodo de tiempo; a veces no aparecen jamás, particularmente si se alojan dentro de la vesícula biliar y pueden penetrar dentro en el intestino delgado o grueso, donde causan una obstrucción intestinal denominada oclusión íleo biliar. Es más frecuente que los cálculos pasen desde la vesícula hacia los conductos biliares y, a través de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ningún problema, también pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar síntomas. Cuando los cálculos biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar, se experimentan síntomas tales como: (13)

2.2.1.11. Cólico biliar Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen. Ha sido de gran utilidad clínica distinguir esquemáticamente dos clases de cólicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente. Habitualmente, el cólico biliar "simple" se inicia dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho. Comúnmente se irradia al dorso derecho y se acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienza del célico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea. También se alivia en forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral. El paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular.

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La rápida resolución del célico simple indica que la obstrucción que le dio origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos. A diferencia del anterior, el cólico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días); solo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar. Comúnmente se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen después de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque Se supone que ellas constituyen el mejor estímulo para la liberación de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparición del cólico biliar el azar desempeña un papel tanto o más importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vesícula biliar de pacientes litiásicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusión de aminoácidos al duodeno. A pesar de estos potentes estímulos nunca hemos desencadenado un cólico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular; también se requiere que un cálculo esté situado en la posición adecuada para ocluir el bacinete. El comienzo del cólico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su máximo, habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones cólicas. La localización en el epigastrio y el hipocondrio derecho, así como la irradiación dorsal, a pesar de ser las más comunes, no son exclusivas ni constantes, El cólico biliar también puede situarse en el hipocondrio izquierdo, región retro esternal baja, flancos o región peri umbilical.(12)

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2.2.1.12.Fiebre e ictericia En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atención: la fiebre y la ictericia. Dos tipos de fiebre pueden guardar relación con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofríos, y se caracteriza por una crisis breve {de horas), en que se alcanzan los 39ºC, o más. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su única manifestación clínica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios días de duración y de intensidad moderada" Suele acompañar a la colecistitis aguda y sus complicaciones sépticas. La ictericia, precedida o acompañada por coluria, puede {al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de cólico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia más prolongada.(13)

2.2.1.13.Palpación vesicular La vesícula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posición (habitualmente subhepática) no lo permiten. Si la vesícula está inflamada y se bascula el hígado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posición del hígado, en decúbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la región subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor hepático o subhepático: hígado congestivo, hepatitis alcohólica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpación de una masa en la región vesicular tiene gran valor semiológico. Se distinguen tres tipos de estas masas; La vesícula distendida, que conserva su forma y Su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vesícula distendida indica obstrucción del cístico por un cálculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstrucción biliar por un cáncer del páncreas o del colédoco distal; La vesícula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltración de la vesícula por un cáncer y su extensión al hígado por vecindad. El plastrón vesicular se palpa como una masa sensible, de límites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamación de la pared alcanzan la superficie peritoneal.

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Además de la vesícula (que puede hallarse distendida o atrófica), forman parte del plastrón el epiplón inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vesícula y al borde inferior del hígado.(10)

2.2.1.14.Complicaciones La complicación más frecuente de la colecistolitiasis es la colédoco litiasis, que afecta alrededor del 15% de los casos. La incidencia de cálculos coledocales aumenta con la edad. Los pacientes con colecistitis crónica sintomática desarrollan por lo común uno o más brotes de colecistitis aguda. Una complicación rara, pero de pronóstico incierto por su frecuente asociación al desarrollo de un carcinoma de vesícula, es la calcificación de la pared vesicular o vesícula de porcelana, fácilmente diagnosticable en la radiografía simple de abdomen. El adenocarcinoma de vesícula biliar suele ser un tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga duración.(10)

2.2.1.15. TRATAMIENTO DE LA COLESCITITIS CRÓNICA Por lo general, a una persona con inflamación aguda de la vesícula biliar se le hospitaliza, se le administran líquidos y electrolitos por vía intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones puede pasarse una sonda nasogástrica para mantener vació el estomago y así disminuir la estimulación de la vesícula biliar, si se sospecha una inflamación aguda de la vesícula biliar se administran antibióticos. Si el diagnostico es claro y el riesgo de cirugía es pequeño, la vesícula biliar se extirpa dentro de los dos primeros días de la enfermedad. Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que incremente el riesgo de la cirugía, la operación puede ser postergada mientras se trata esta última. Si el ataque agudo se resuelve, la vesícula biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente después de 6 semanas o más. Cuando se sospeche la existencia de posibles complicaciones, tales como la formación de un absceso, gangrena o la perforación de la vesícula, generalmente es necesaria la cirugía inmediata, un reducido porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, que Se perciben como ataques de vesícula biliar, aun cuando ya no tienen vesícula. La causa de estos episodios es desconocida' pero podrían ser el resultado de un funcionamiento anómalo del esfínter de Oddi' la abertura que controla la liberación de bilis en el intestino delgado(9)

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2.2.1.16. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2.2.1.16.1. QUISTECTOMIA (HIDATIDOSIS HEPATICA) La quistectomía es la extracción quirúrgica completa de un pequeño quiste con sellado posterior de la herida. Tras cortar la mucosa se elimina completamente el saco quístico. Dicha operación puede combinarse asimismo con una resección de la punta de la raíz. A continuación, se procede al sellado de la mucosa por encima del defecto óseo. De quedar restos del quiste pueden formarse nuevos quistes. La evaluación incluye tomar la medida del quiste, evaluar la motilidad de los órganos situados alrededor, evaluar el ritmo de crecimiento del quiste y su apariencia ecográfica. No deben extirparse todos los quistes, pero en los casos en que sí hay que hacerlo deben tomarse medidas durante la cirugía para no dañar el tejido ovárico circundante y optimizar la fertilidad futura. Se realiza por primera vez en 1882 por el Dr: Langebuch, con una técnica muy reglada. Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%.(09)

2.2.1.16.2.

COLECISTECTOMIA

La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma: vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares. La cirugía de vesícula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisión abdominal o bien mediante varias incisiones pequeñas y la utilización de una Herramienta de alcance especial (técnica laparoscópica) La disección se puede hacer de forma antero grada ó retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalías congénitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situación anormal de la vesícula, etc.(09)

Indicaciones: 

Litiasis Biliar Simple



Hidropos vesicular



Colecistitis: aguda, esclero atrófica, vesícula en porcelana



Coledocolitiasis



Colángitis agudas(4)

26


2.2.1.17. TRATAMIENTO NUTRICIONAL: Se realizó a la paciente en estado post operatorio de colecistectomía, quistectomía hepática izquierda.(04)

2.2.1.18.NUTRICIÓN 2.2.1.18.NUTRICIÓN INTRAHOSPITALARIA La nutrición hospitalaria tiene como finalidad el logro de los siguientes objetivos: 

Ayudar a mejorar el estado de salud de los pacientes hospitalizados y del personal que labora en el hospital, proporcionando alimentación suficiente en calidad y cantidad que satisfaga las necesidades nutricionales.



Contribuir a la recuperación de pacientes hospitalizados mediante la interpretación y realización de las prescripciones dietéticas.



Llevar a cabo una eficiente administración de la unidad.



Contribuir a la rehabilitación nutricional de la población del área a través de programas de educación alimentaria. (1)

2.2.1.18.1.1. Proceso De Cuidado Nutricional En la responsabilidad inherente al nutricionista se establece los siguientes componentes del proceso de cuidado nutricional. 

Valoración del estado nutricional.



Identificación de las necesidades del paciente y determinación de sus requerimientos.



Priorización de los objetivos y desarrollo de un plan adecuado



Implementación de las estrategias necesarias para lograr los objetivos.



Evaluación y seguimiento.

El cuidado nutricional de las persona sanas puede ser solo la evaluación del estado nutricional, la identificación de problemas nutricionales y la educación incluyendo un cambio de hábitos alimentarios para conservar la salud y prevenir las enfermedades. El cuidado nutricional del enfermo ambulatorio e internad, es mas complejo no consiste simplemente en proveerle alimentación 3 o 4 veces por día. Esta incluye además una adecuada valoración de su situación general de la ingesta de alimentos, modificaciones de la dieta cuando es necesario, provisión de alimentación enteral o parenteral, e intervención con consejos y educación nutricional.(1) 27


2.2.1.18.1.2. Evaluación Del Estado Nutricional Para evaluar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados se utilizan diferentes métodos, tales como los antropométricos, bioquímicas y clínicos. Combinando medidas de cada uno de estos métodos, se construyen indicadores que comparados con patrones de referencias permiten determinar el estado nutricional del individuo y/o paciente.(6) Los métodos tradicionales para la evaluación del estado nutricional suelen tener escasa utilidad para la atención del enfermo en estado crítico. El individuo con lesión muy grave no puede señalar antecedentes o dar datos de su historia alimentaria, pueden ser erróneas las cifras de peso debido a la sonda o que no haya evacuado la orina; las medidas antropométricas no son sensibles a cambios inmediatos y las concentraciones de proteínas plasmáticas son afectadas en respuesta al estrés, independientemente del estado nutricional (7) Ante las dificultades para hacer una evaluación nutricional en un paciente se utilizan formulas para determinar peso y talla para intervenir decisivamente en la decisión al momento de iniciar el apoyo nutricional(4)

2.2.1.18.1.3. Antropometría Consiste en tomar medidas corporales se ha formado en un método indispensable para la evaluación del estado nutricional del paciente, por la estrecha relación existente entre la nutrición y la composición corporal.(3)

2.2.1.18.1.3.1. Medidas Antropométricas Antropométricas 

PESO: Permite determinar la masa corporal, es una medida que refleja el estado nutricional actual(1)

28


La determinación del peso corporal, es la evaluación global del estado nutricional, ya que incluye todos los componentes, sin embargo no nos permite diferenciar entre ellos.



Masa grasa: tejido subcutáneo, grasa interna asociada a órganos y lípidos de la membrana y circulantes.



Masa magra 70 % agua



40- 45 % musculotora esquelética Su composición química es de 19 % proteínas, 7% minerales y 1 % glúcidos



Talla: la medida continua siendo la mas utilizada para estimar el crecimiento lineal o del esqueleto. Esta medida es relativamente insensible a deficiencias nutricionales actuales refleja más el estado nutricional pasado o crónico. La talla adultos es una constante y la ingesta alimentaria solo puede influir en el peso corporal.(9)



Índice De Masa Corporal : se utiliza para diagnosticar el estado nutricional de los adultos(2)

IMC=Peso (KG) / Talla (m2) Cuadro Nº1: Clasificación de rangos de IMC Rangos de clasificación

Varones

Mujeres

Bajo peso

<20.1

< 18.7

Normales

20.1 -25

18.7- 23.8

Sobrepeso

26-28

24-27

Obesidad

> 28

>27

Fuente: Rafael J. F Mora, 2002

A) Recuento total de linfocitos (RTL) La mayor parte de linfocitos circulantes son células T los cuales pueden calcularse a partir de linfocitos periféricos y el recuento diferenciar de esta forma.(2)

29


RTL: (cel/ml) =linfocitos (cel/ml) x % de linfocitos 100

Cuadro Nº2: Clasificación de RTL RTL Normal

> 2000 linfocitos/ ml

Desnutrición leve

1200-2000 linfocitos/ ml

Desnutrición moderada

800- 1200 linfocitos/ ml

Desnutrición severa

< 800 linfocitos/ ml

Fuente: Rafael J. F Mora, 2002

2.2.1.19.REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 2.2.1.19.1. NECESIDADES ENERGETICAS Para determinar el gasto energético de un individuo dado, se debe partir de la apreciación de las necesidades basales con las correspondientes correlaciones derivadas de la edad, el sexo, la talla y el estado fisiológico o patológico; a las que debe añadirse el efecto o coste térmico de los propios alimentos, antes denominado acción dinámica especifica de los alimentos; otros factores como el clima , la termorregulación y en especial la actividad física, pueden modificar las necesidades energéticas. (2) Para personas enfermas: Formulas de Harris Benedict 

Calculo de requerimiento energético basal (REB) HOMBRES: 66.47 +13.75 X peso (Kg) + 5 x talla (cm)- 6.75 x edad MUJERES: 655.10+ 9.56XPESO (Kg) + 1.85x talla (cm)-4.68 x edad



Calculo de requerimiento calórico total

RCT= REB x factor de actividad x factor de injuria

30


CUADRO Nº3: FACTOR DE ACTIVIDAD

FACTOR DE INJURIA

Reposo relativo: 1.3

Cirugía Menor: 1.1 Mayor: 1.2

Fuente: Longo Elsa- Técnica dietoterapica (5)

2.2.1.19.2. NECESIDADES DE PROTEÍNAS Para que cualquier valoración de las necesidades de proteínas sea satisfactoria, es necesario tomar en consideración la calidad de las proteínas, pues no es fácil determinar las necesidades diarias de proteínas, porque los síntomas por carencia no se manifiestan tan pronto como en el caso de las vitaminas(3) Deben constituir entre 15-20% del aporte calórico total. Un gramo de proteínas aporta 4 kcal; 6.25 gramos de proteínas contienen 1 gramo de nitrógeno. Las recomendaciones estándares son de 0.8g/kg/día, lo cual resulta insuficiente en situaciones de estrés metabólico y enfermedad, incrementándose las necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/día.(3)

31


CUADRO Nº4: Dosis Recomendada De Ingestión De Proteínas En Adultos Según OMS EDAD

MUJERES Peso (Kg) g/día


40.0

30.0

45.0

34.0

50.0

37.5

55.0

41.0

60.0

45.0

65.0

49.0

70.0

52.6

75.0

56.0

Fuente: Longo Elsa _Técnica dietoterapica (3)

2.2.1.19.3. NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS Las recomendaciones de carbohidratos óptimas se estiman entre 50 a 60% del VCT de la dieta. Las recomendaciones mínimas de carbohidratos son de 80 a 100 gr/día, aunque algunos autores establezcan en 50 y 60 gr/día. Estas cantidades son necesarias para mantener la reserva de glucosa en los órganos glucodependientes y evitar la cetósis. Suponen un 50-60% de las calorías totales. 1 gramo de hidratos de carbono aporta

4

Kcal. Se recomienda administrar entre 4-5 g/kg/día y no sobrepasar los 7 g/kg/día.(3,10)

2.2.1.19.4. NECESIDADES DE LÍPIDOS Los lípidos son necesarios para trasportar y absorber las vitaminas liposolubles, por otra causa se precisa en los pacientes que necesitan dieta de protección biliar es de 30gr/día, basados en ácidos grasos que no estimulen el reflejo de secreción.(8) Entre 25-30% de las calorías totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 810% poliinsaturadas). 1 gramo de lípidos aporta 9 kcal.

32


Se recomienda administrar entre 1-1.5 g/kg/día. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales se sitúan en 3-5 g/día.(7)

2.2.1.20. ALIMENTACION VEGETARIANA El vegetarianismo, también conocido en ocasiones como vegetarismo,1 es el régimen alimentario que tiene como principio la abstención de carne y todo alimento que provenga de un animal, como la gelatina o la grasa. La dieta vegetariana no puede contemplarse sólo en términos de nutrición, sino que también conforma una actitud y estilo de vida, ya que es probable que un vegetariano rechace otras formas de utilización de los animales para producir bienes de consumo o para la diversión humana al igual que puede tender a apoyar su dieta alimentaria por razones ecológicas y naturalistas. Las palabras «vegetariano» y «vegetarianismo» aparecieron con la primera asociación vegetariana del mundo que fue la Vegetarian Society , fundada el 30 de septiembre de 1842 en Manchester, por lo cual antes de esa fecha esas palabras no aparecen en ningún escrito y a falta de ellas se habla de «dieta vegetal» o «dieta pitagórica» debido a que los seguidores de Pitágoras seguían dietas vegetarianas.2 Dentro de la práctica vegetariana hay distintos tipos y grados. Las personas que no admiten ninguna ingesta de productos derivados de los animales (como el huevo o los lácteos) son denominadas vegetarianas estrictas o, en muchos casos, veganas, aunque el vegetarismo es más que una dieta. Aquellas que sí consumen leche se conocen como lacto vegetarianas y aquellas que consumen huevos son denominadas ovovegetarianas. En este tipo de dieta, sí se acepta la cocción de los alimentos y el consumo de productos refinados (los más comunes son el azúcar y la harina) además de pastas blancas, frituras y alimentos en conserva o a los que se le han añadido colorantes y/o preservantes. Esto lo diferencia de otros tipos de dietas, como la macrobiótica y naturista.(15)

a.-Tendencias vegetarianas Existen muchas variedades dentro de la dieta vegetariana. La siguiente tabla resume las principales:

33


CUADRO N° 05 Dietas Vegetarianas Alimentos consumidos en las principales dietas vegetarianas Nombre dieta



Animales Huevos Lácteos Miel

Ovo lacto vegetarianismo

No

Sí

Sí

Sí

Lacto vegetarianismo

No

No

Sí

Sí

Ovo vegetarianismo

No

Sí

No

Sí

Vegetarianismo estricto

No

No

No

No

Lacto vegetarianismo : son los vegetarianos que no consumen carnes o huevos, pero sí consumen productos lácteos. La mayoría de vegetarianos de la India y aquellos provenientes del Mediterráneo (como los pitagóricos), son en efecto lacto vegetarianos. Muchos quesos no son para vegetarianos, ya que se cuajan con los estómagos de animales.(15)



Ovo lacto vegetarianismo : los practicantes de esta corriente consumen huevos y productos lácteos, pero no carne ni peces. Sin embargo para la mayoría no es aceptada como una dieta vegetariana. Esta es la variación más común en la Cultura Occidental.



Api vegetarianismo: son quienes consumen miel. El prefijo api- también puede ser empleado en las demás definiciones, por ejemplo: api-ovo-lacto vegetarianismo, api-ovo vegetarianismo, api-lacto vegetarianismo.



Vegetarianismo estricto : es una alimentación que excluye todo producto de origen animal, rechazando los cadáveres de animales y también el consumo de huevos, lácteos y miel. Dentro de esta variedad de alimentación están los practicantes del veganismo (del inglés vegan), los cuales, por motivos éticos, también evitan el uso de productos de origen animal en el resto de ámbitos de su vida: vestimenta, ocio, etc., ya que todos estos productos y actividades implican la explotación de animales derivada de una actitud discriminatoria conocida como especismo.(15)

34


2.3.

MARCO CONCEPTUAL 1.-ANTROPOMETRÍA:

La antropometría física es un útil y practico para la evaluación del estado nutricional del individuo, por ser objetivo, fácil de realizar, de bajo costo y alto nivel de exactitud y replicación al usar una buena técnica.(9)

2.-DIETA OVOLACTOVEGETARIANA Los practicantes de esta corriente consumen huevos y productos lácteos, pero no carne ni peces. Sin embargo para la mayoría no es aceptada como una dieta vegetariana.(7)

3.-DIETOTERAPIA: Es la ciencia que utiliza las propiedades de los alimentos con fines terapéuticos y su función primordial es adaptar la alimentación a las diferentes alteraciones metabólicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, adaptación que supone la consideración de una serie de factores como los hábitos alimentarios, estado nutricional, requerimiento de nutrientes, disponibilidad y recursos económicos. (9)

4.-DIETA: Ración habitual de la comida o bebida que se provee o consume de forma regular y permanente; según sus cualidades nutritivas, composición y efectos sobre la salud, en una dieta se consigna nutrientes prescritos, regulados o restringidos en tipo o cantidad, con fines terapéuticos u otros. A su vez una dieta es acorde a un patrón establecido por las costumbres, nivel socioeconómico, hábitos alimentarios. (10).

5.-RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: E s la cantidad de nutrientes que pretende asegurar las mejores posibilidades de Salud de los individuos de una población o comunidad, incrementando el requerimiento en una cifra que cubra la variabilidad individual, dentrote esa población. (12)

6.-REQUERIMIENTO: Es la cantidad necesaria que un individuo precisa de un nutrimento determinado, para asegurar un funcionamiento fisiológico normal y para prevenir que aparezcan síntomas de deficiencias nutricionales de acuerdo a sus características particulares. (10)

35


7.-TERAPEUTICA: Rama de la medicina que se ocupa de los diferentes métodos de tratamiento y curación, particularmente del uso de las drogas en la curación de las enfermedades. (11)

8.-PATOLOGIA: Estudio de las enfermedades con la finalidad de comprender su naturaleza y causas. Este estudio se logra observando muestras de sangre, orina, heces y tejido enfermo obtenido del paciente vivo o de la autopsia; también mediante el uso de rayos X y otras numerosas técnicas. (11)

9.- REGIMEN: Es la forma de tratamiento sistemático prescrito como una dieta, diversos fármacos o ejercicios especializados, al objeto de resolver una enfermedad o mejorar la Salud.

10.-SINDROME: Conjunto de signos y/o síntomas que forman un cuadro clínico definido indicativo de un determinado trastorno. (2)

11.-DIGESTION: Es un proceso físico-químico mediante el cual las moléculas de las sustancias nutritivas se convierten en otras más sencillas, aptas para ser absorbidas. (3)

12.-ABSORCION: Mediante la absorción, los distintos nutrientes pasan desde la luz intestinal al medio interno. En concreto pasan al torrente sanguíneo, por ejemplo la glucosa o los aminoácidos, y a la circulación linfática, los ácidos grasos de cadena larga. La absorción no es un simple proceso de filtrado; es un complejo mecanismo físico-químico que a menudo precisa energía y que merece una consideración más exenta. (4)

13.-METABOLISMO: El término de metabolismo los procesos de síntesis y degradación que tienen lugar en el ser vivo, y que son el sostén químico de la vida celular. Clásicamente se ha denominado anabolismo al conjunto de procesos biológicos de síntesis y catabolismo al de degradación. (5)

36


14.-METABOLISMO BASAL: Actividad mínima compatible con la vida o conjuntos de gasto de energía cuando el tamaño y composición del organismo y el grado de actividad física de este individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud.(4)

15.-NUTRICIÓN: Se entiende de dos formas diferentes: como ciencia podemos decir que estudia la relación entre los alimentos y la salud, no solamente incluye el porque comemos sino que también incluye la elaboración y conservación de los alimento.(13)

16.- HIGADO El hígado es un órgano intra-torácico, situado detrás de las costillas y cartílagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a través de la línea media hacia el cuadrante superior izquierdo.(11)

17.-HIDATIDOSIS HEPATICA La hidatidosis humana es una zoonosis parasitaria, causada por la forma quística que adquiere el hombre, así como también otros huéspedes intermediarios, por la ingestión de huevos del Echinococcus granulosus, los mismos se adquieren por alimentos contaminados a partir de las heces del perro, produciendo una parasitación hepática, pulmonar o en otros órganos. (7)

18.-LITIASIS BILIAR La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuénciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar de colesterol, determinando una solución fisicoquÍmicamente inestable.(8)

19.- VESICULA BILIAR La vesícula biliar es un saco músculo - membranoso cónico o en forma de pera, que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, extendiéndose de la extremidad derecha de la porta el borde inferior del órgano.(9)

37


METODOLOGIA

3.1. TIPO DE ESTUDIO El presente trabajo de investigación es descriptivo y de cohorte longitudinal.

3.2.AMBITO DE ESTUDIO El presente trabajo de investigación se desarrolló en la clínica americana juliaca en el periodo de enero – mayo del 2012.

3.3.POBLACIÓN Pacientes hospitalizados en el servicio de cirujia de la clínica americana juliaca. 3.3.1 MUESTRA Se tomo como muestra a un paciente con diagnostico de hidatidosis hepática y colecistitis crónica litiasica hospitalizado en el servicio de cirujia de la clínica americana

3.1.MÉTODOS Descriptivo. Analítico Educacional

3.2.TÉCNICAS Entrevista: Recoger datos relevantes directamente con el paciente y/o familiares.

Observación: Para distinguir todos los cambios que presentara el paciente como consecuencia de la terapéutica aplicada.

Coordinación: Con el paciente, familiares y con el equipo multidisciplinario para una optimización del tratamiento e intercambio de información.

38


Antropometría: Esta técnica se utilizó para determinar el estado nutricional del caso de estudio. Utilizando las variables: peso, talla, edad elaboradas en la ficha nutricional, que nos permite calcular los requerimientos nutricionales del paciente.

Supervisión: Para monitorear el cumplimiento eficaz de la dietoterapia prescrita.

3.3. EQUIPOS E INSTRUMENTOS 

Ficha de historia clínica



Ficha de Evaluación nutricional



Ficha de Seguimiento nutricional



Encuesta alimentaria



Cinta métrica



Balanza



Calculadora.



Computadora.



Software informático.

3.4: PROCEDIMIENTO 3.4.1 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 

Para diagnosticar el estado nutricional de la paciente se utilizó la Ficha de Evaluación Nutricional, acorde a los siguientes parámetros o valores, según la técnica empleada(Anexo nº 01)

a. ANTROPOMÉTRICO: 

Índice de peso para la talla: (P/T)

Es un indicador que puede ser utilizado, el cual nos indica desnutrición aguda.

P/T = Peso Actual X 100 Peso Ideal

39


3.5. RECURSOS A. RECURSOS HUMANOS: 

Jefe del Departamento de Nutrición y Dietética.



Paciente hospitalizado en el Servicio de Pediatría.



Equipo de Profesionales en Salud.



Nutricionistas del Departamento de Nutrición y Dietética.



Personal técnico y auxiliar del Departamento de Nutrición y Dietética.



Docente Asesor del Internado de Nutrición Clínica – EPNH FCDS.



Interno de Nutrición Clínica – EPNH FCDS – UNA PUNO.

B. RECURSOS MATERIALES: 1. Material Bibliográfico: 

Textos diversos aplicados al contorno de nutrición clínica.



Tabla de composición química de alimentos.



Tabla de dosificación de alimentos.



Tablas de evaluación Nutricional.

2. Material de Escritorio: 

Papel bond A 4.



Papel oficio.



Lapiceros, lápiz.



Cuaderno de apuntes.

40


ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS 4.1. HISTORIA CLINICA INFORMACION GENERAL DEL PACIENTE 



PACIENTE: T. P. M. Edad : 35



Sexo: femenino



Natural : Juliaca



Religión: Católica.



Estado civil: casado



Fecha de nacimiento: 07/08/1977



Raza: Mestizo



Servicio: Cirugía



Cama: 200



Grado de instrucción: 5to de secundaria



Informante: Paciente



Fecha de Ingreso 04 /03/ 2012

a) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD. 

Forma de inicio : insidioso



Síntomas principales : dolor en nivel de hipocondrio derecho, nauseas, vómitos



Historia de la enfermedad: Paciente refiere que desde hace tres años presenta dolor tipo punzada en el hipocondrio derecho esporádico acompañado de nauseas y vómitos, el dolor se irradia a región lumbar derecho y aumenta con la ingesta de comida especialmente grasa. Hace un mes se volvió dolorosa por lo que se le indica ecografía abdominal, en la cual encuentran quiste hidatídico en hígado.

41


b) FUNCIONES BIOLOGICAS 

Apetito: disminuido



Sed : aumentada



Actividad: normal



Orina aparentemente normal.



Sueño: alterado



Deposiciones: normal.

c) SIGNOS SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD 

Dolor abdominal tipo cólico



Vómitos biliosos



Deposiciones liquidas

4.1.1. EXPLORACION CLINICA a) Estado general : regular 

Estado de nutrición: adecuado.



Estado de hidratación : adecuado



Estado de conciencia: adecuado



Presión Arterial : 110/60



Frecuencia Cardiaca : 60 por minuto



Frecuencia Respiratoria : 20 por minuto

b) Piel color: trigueño c) Cabeza conformada: Normo cefáleo 

Pelo: largo, castaño.

d) Ojos simétricos: : Sí 

Móviles: si



Escleróticas: Blancas.



Conjuntivas: rosadas.



Pupilas: isoáreas normo visuales:



Tono ocular : conservado.

e) Oídos conformación : adecuado. 

Implantación: adecuada



Trago: negativo.



Audición: conservable. 42


f) Boca simétrica: si 

Móvil. Si



Lengua: cilíndrica, móvil.



Encías: blancas.

g) Oro faringe: congestiva seca posterior : no 

Óvula: central



Amígdalas: eutróficos

h) Cuello: cilíndrico 

Móvil: si



Adenopatías: no se palpa.

i) Tórax inspección: cilíndrico simétrico, móvil a la respiración. j) Cardiovascular inspección: no se ve choque de punto 

Percusión: sonoridad conservada.



Auscultación: Ritmos Cardiacos rítmicos normo fonéticos.

k) Abdomen: globuloso 

Palpación: blando, doloroso a l ala palpación en epigastrio e hipocondrio derecho:



Percusión: Murphy (+) sonoridad conservada.



Auscultación: RNA presenta aumentados en intensidad.

l) Genitourinario: de acuerdo a la edad y sexo. m) Extremidades: Miembro Superior y Miembro Inferior eutróficos, tono y tropismo conservado.

n) Neurológico: LOTEP, signos meníngeos ni focalizados.

43


4.1.2. EXAMENES BIOQUIMICOS CUADRO Nº6: VALORES BIOQUÍMICOS DE LA PACIENTE VALORES

VALORES normales

04/03/12

06/03/12

Glucosa (mg/dl)

98.9

129

Creatinina (mg/dl)

0.92

Proteínas totales(g/dl)

7.47

6.55

Albúmina (g/dl)

4.40

3.8

Globulinas (g/dl)

3.07

3.01

TGO (U/L)

21.1

10-30

TGP (U/L)

18.7

6-37

F. alcalina (U/L)

104.8

35-92

HEMATOLOGÍA

70-110 0.6-1.2

>3.5

HEMOGRAMA

Leucocitos (/mm3)

6.800

6.780

4.000-10.000

Abastonados (%)

4

0-5

Segmentados (%)

3

42-72

Eosinófilos. (%)

1

0-5

Linfocitos (%)

38

20-40

Monocitos (%)

03

0-10

Hemoglobina (g/dl)

12.7

12.4

11.5-16-5

Hematocrito (g/dl)

38.5

33

36-47

AC Hidatidosis

3-4

-

>1.1 (+)

Tiempo de protrombina

-

-

12-15

Fuente: historia clínica

44


ANALISIS: Del examen bioquímico podemos observar que la mayoría de os valores entan dentro de los rangos de normal a excepción de la TGO y TGP estos están elevados y son indicadores de que las funciones del hígado no se están desarrollando adecuadamente por lo tanto existe problemas con este órgano fundamental. Por otro lado se observa que la paciente un día después de la intervención quirúrgica eleva sus niveles de glucosa pero esta no tiene que ver con la diabetes lo que sucede es que por la herida entro en un cuadro de estrés metabólico.

45


4.1.3. EXAMENES AUXILIARES

CUADRO Nº7: LOS EXAMENES TOMADOS A LA PACIENTE SON LOS SIGUIENTES. EXAMENES AUXILIARES ECOGRAFIA hepato biliar

TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE

Fecha: 04/03/2012

Fecha: 04/03/2012

El estudio efectuado muestra:

El estudio TAC de abdomen completo

HIGADO:

presencia

masa

quística

multilocular, con un diámetro aproximado de 114mm, localizado entre los segmentos 7y 8 de

bordes

delimitables,

paredes

algo

engrosada, compatible con quiste hidatídico racemosos.

antes y después de la administración de contraste

de

sin

la

cortes de 10mmde grosor y graficado en cortes axiales, muestra: 

BILIAR:

y

administración del contraste oral. Con

Hígado de tamaño, y densidad normal. Presencia de extensa lesión quística de

Ausencia de dilatación de vías biliares.

VESICULA

endovenoso,

pared gruesa y presencia de múltiples

paredes

tabiques

internos

y

apariencia

engrosadas, sin líquido biliar, teniendo una

multiquistica, mide 135x109 mm. y se

longitud de 48mm conteniendo imágenes

localiza en el lóbulo hepático derecho.

hiperecoicas que proyectan intensa sombra

Vías biliares Infra y extrahepáticas no

hipo acústica posterior, con relación a litiasis.

muestran

Estructuras

vasculares visualizadas conservadas.

COLEDOCO: de calibre normal 5mm de luz, sin imágenes patológicas

dilatación.



Vesícula biliar de tamaño normal. Paredes

engrosadas

contenido

VENA PORTA: de calibre normal 9 mm. de

heterogéneo con imágenes híper densas

luz

internas. 

Estomago

parcialmente

distendido.

Paredes sin aparente alteración. El páncreas muestra tamaño y densidad normal. Ausencia de lesiones focales

46


CONCLUSIÓN QUISTE RACEMOSO HIDATIDICO EN SEGMENTOS 7-8 DE HIGADO, COLECISTITIS CRONICA LITIASICA. RIÑONES UTERO Y OVARIOS NORMALES

FUENTE: Historia Clínica ANALISIS: En la paciente se efectuó estos exámenes para diagnosticar la patología, la sorpresa fue grande al ver que la paciente tenía un quiste hepático. El paciente tenia comprometido cierta porción del hígado debido a eso estaba elevados los datos de TGO y TGP, indicando que hay demasiado trabajo hepático para cumplir las funciones principales. Además de eso se encuentra que las paredes de la vesícula biliar se encuentran engrosadas y según

la ecografía el medico detecta un diagnóstico de colecistitis

crónica litiasica que agrava el cuadro del paciente.

47


4.1.4. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CUADRO Nº8: LOS INFORMES OPERATORIOS DE LA PACIENTE SON LOS SIGUIENTES: I INTERVENCIÓN QUIRURGICA Fecha: 05/03/12 DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: HIDATIDOSIS HEPATICA , COLECISTITIS CRÓNICA LITIASICA

OPERACIÓN REALIZADA: tratamiento de quistectomia colecistectomía + biotratamiento de quiste hepáticos derecho +drenaje de cavidad

HALLAZGOS: Vesícula biliar de 10x4 cm de paredes gruesas algo edematosa conteniendo bilis clara y múltiples cálculos de 1 a 4 cm, (Colangiografía Intra Operatoria) de mala calidad.

Quiste hidatídico hepático derecho de 18cm que contiene liquido cristal de roca y múltiples vesículas hidatídicas desde 0.5 cm a 5 cm localizado en el segmento VI es decir completamente posterior y VII con proceso adherencial a colon, estomago y pared posterior.

ANÁLISIS: Al paciente se le realizo una operacion: el porcentaje de hígado extraído fue mínimo, no habiendo un compromiso en relación a las funciones nutricionales hepáticas

48


4.1.5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CUADRO Nº9: FECHA

ADMINISTRACION DE FARMACOS

VIA ADMINISTRACIÓN

04/03/12

Albendazol 200g c/8 h

Oral

Control FsVs

05/03/12

POST OPERATORIO NPO

Parenteral

Dextrosa 5% S.A 1000cc

06/03/12

Hipersodio 1 amp.

EV

kalium 1 amp

07/03/12

ciprofloxacina400 gr /12 h Metamizol 02 gr. c/8 horas Tramadol x 50 mg. c/12 hr

VEV

Sonda vesical Ranitidina 80gr c/8 hr Metoclopramida 01 ampolla c/ 8 horas Control FsVs cada hora Balance hídrico estricto

08/03/12

Dextrosa 5% SA 1000 por goteo

Parenteral

09/03/12

Metamizol 2 gr. c/ dolor

Endovenoso

Tramil 100 en DX

Endovenoso

Ranitidina 50gr c/12 hr

Endovenoso

49


Tramadol 50 mg en dextrosa Flumizil

10/03/04

Metamizol 2 gr. c/ dolor

Endovenoso

Tramil 100 en DX

Endovenoso

Ranitidina 50gr c/12 hr

Endovenoso

Tramadol 50 mg en dextrosa Ketorolaco


ANALISIS. Fármacos como la RANITIDINA dificultan la absorción de nutrientes como la vitamina B12, por eso se le administra después o antes de cada comida este medicamento se le brindo por dos días. El uso de fármacos son en la mayoría analgésicos, para controlar el dolor abdominal tipo cólico a nivel del cuadrante Superior derecho que presenta la paciente como síntomas de su enfermedad. Al inicio se administró Analgésicos potentes (Metamizol, Hiocina); luego tramadol condicional al dolor y por ultimo Ketorolaco para el dolor menos intenso. Además se administro fármacos para inhibir el vomito (Metoclopramida), Fluimizil para problemas bronquiales y antiácidos que le favorecieron en el control de síntomas y evolución de la enfermedad del paciente, sin compromiso nutrcional.

50


4.2. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL La valoración nutricional se le hizo inmediatamente después de conocerla en el servicio de cirugía, se le realizó primero el control de peso y talla. Diagnóstico Nutricional.

4.2.1. ANTROPOMETRÍA: CUADRO Nº10: Diagnostico nutricional, datos de evaluación pre intervención nutricional SERVICIO:

CIRUGIA

NOMBRE:

T.P.M.

DIAGNOSTICO MEDICO:

hidatidosis hepática colecistitis crónica litiasiaca

REQUERIMIENTO

PESO: 52kg

% CHON- VCT: 15

TALLA:1.50

% CHO- VCT: 65

IMC:23.1

%COOH- VCT: 20

CALORICO:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL.

Normal Normal

Datos biquimicos: Albumina:

4.40 gr/dl

Globulinas:

3.07 g/dl

Hemoglobina:

12.7 g/dl


51


a) INDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Cuadro Nº11: Valores IMC según la variación de peso PESO

CALCULO

IMC

DX

52 kg

52/ (1.50m) 2 -

23.1Kg/ m2

Normal

El resultado obtenido nos indica que la paciente ingreso con un IMC normal pero acercándose al extremo superior que es un sobre peso es por eso que también se explicaría la colecistitis crónica litiasica.

4.2.1.1.INMUNOLÓGICO: Recuento total de linfocitos (RTL) Se utilizo el recuento total de linfositos ya que la paciente no presentaba ningún tipo de infección por lo tanto este es el mas adecuado para determinar su estado nutricional no se aplico el porcentaje de cambio de peso ya que la paciente no se hospitalizo por muvho tiempo. RTL = % de linfocitos x # de leucocitos/100 RTL = 44x6800/1O0 RTL = 2992 linfocitos/ml DIANNOSTICO De acuerdo al recuento de linfositos la paciente se encuentra en un estado nutricional normal. El recuento normal de linfocitos nos da como diagnostico nutricional entre el rango normal ya que RTL nos da 2992 linfositos/ml

52


4.3. DETERMINACION DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 4.3.1. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA PACIENTE: 4.3.1.2 ENERGÍA Requerimiento Energético Basal (REB) Método de Harris Benedict REB = 655.10 + 9.56 *(P kg) + 1.85 *(T cm) -4.68 * (E años) REB = 655.10 + 9.56 *(52 kg) + 1.85 *(150 cm) -4.68 * (35 años) REB = 655.10 + 499.988+ 277.5 – 163.8 REB = 1268.8 Kcal/día RET = REB x Factor de Actividad x Factor de Injuria RET = 1268.8 x 1.3x 1.2 RET = 1980 Kcal/día Requerimiento total de energía es de 1980 Kcal/día, se utiliza el factor 1.2 de injuria por ser un paciente tuvo una cirugia mayor y 1.3 factor de actividad debido que también es paciente ambulatoria.

4.3.1.2. MACRONUTRIENTES Cuadro Nº12: Requerimientos nutricionales de macro nutrientes MACRONUTRIENTES

%

kcal

gramos

Proteínas

15

297

74.25

Carbohidratos

65

1287

321.75

Lípidos

20

396

44

Fuente: propia interno

53


El cuadro demuestra que la dieta era híper proteica e hípercalórica, fundamentado con el estado nutricional de la paciente, se basa en las calorías fuente de los carbohidratos, la proteína esta calculada 1.5 g/Kg según la fuente bibliográfica y las grasas reducidas por el hecho de la patología que sufre (hidatidosis hepática , colicistitis crónica litiasica)

4.3.1.3. MICRONUTRIENTES: Cuadro Nº13: Ingesta Recomendada de vitaminas según la OMS Etapas de

edad peso

VITAMINAS

la

vida mujeres Más 55

A

D

E

C

B1

B2

B3

B6

B9

B12

ug

ug

mg

mg

mg

mg

mg

mg

ug

ug

800

6

8

60

1

1.2

13

2

400

3

de 15 FUENTE: OLIVARES Sonia. (1994)"Necesidades nutricionales y calidad de dieta"

4.3.2. DIETOTERAPIA En cuanto a su tratamiento nutricional la paciente al ingreso de su hospitalización se le brinda dieta blanda por razones de que en ese momento no quiso operarse al siguiente dia se somete a ayuno por un día, esto con el fin de no agravar el cuadro, y también porque decidió operarse ese día, una vez introducida la dieta al tratamiento patológico es según la tolerancia del paciente y su evolución. El tratamiento de la hidatidosis hepática y la colecistitis crónica litiásica es quirúrgico, posterior asu intervencion se le mantiene hidratada con dextrosa 5% , cubriendo lo requerimientos de glucosa por lo menos para evitar la cetosis , según avance la evolución de la paciente se empieza a la tolerancia oral seguida de una progresión de la dieta según la tolerancia del paciente.

54


4.4. FORMULACION DE LA PRESCRIPCION DIETETICA 4.4.1.TOLERANCIA ORAL CUADRO N° 14 Tolerancia Oral ALIMENTO

CANTIDAD

INFUSION

2gr

MANZANILLA AGUA

150ml

FUENTE: desarrolladas por el interno

CUADRO N° 15 Composición química de la tolerancia oral Alimento Te

Cantidad 6

Energía

Proteína

Grasa

CHO

KCAL

gr

gr

gr

23.03

5.32

Fuente: Dosificación de dietas

4.4.2. DIETA LIQUIDA RESTRINGIDA CUARO N° 16 Modelo de dieta liquida restringida ALIMENTO

CANTIDAD

Infusión de

150 ml

manzanilla Concentrado de

70ml

verduras FUENTE: desarrolladas por el interno

55


CUADRO Nº17 Composición química de la dieta liquida restringida Alimento

Cantidad

Energía

Proteína

Grasa

CHO

KCAL

gr

gr

gr

Azúcar

15

60.3

14.59

Te

6

23.03

5.32

Concentrado

210ml

-

-

-

-

de verduras Fuente: Dosificación de dietas Solo es una dieta de tolerancia, de consistencia liquida, es insuficiente en cuanto a contenido calórico y nutrientes esenciales, es por ello que no se empleó más de un dia, como única fuente de alimentación.

4.4.3. DIETA LÍQUIDA AMPLIA CUADRO N° 18 Modelo de dieta liquida amplia DESAYUNO VOL

ALMUERZO

1 Taza de té

1

1

taza

250ml

de 200ml

mazamorra

porción

VOL de 300

gelatina 1 porción de caldo

CENA

VOL

1 taza de te

250ml

1 porción de 200ml mazamorra

colado Volumen Total 1300 ml FUENTE: desarrolladas por el interno

56


COMPOSICION QUIMICA DE LA DIETA LIQUIDA AMPLIA CUADRO Nº19: Composicion Quimica De la dieta liquida amplia Alimento

cantidad

Valor

Proteína

Lípidos

Carbohidrato

energético Te seco

6

18.48

0.48

0.24

4.48

Azúcar

20

77.00

0.10

0.00

19.78

Mazamorra

30

120.00

0.18

0.00

29.13

Azúcar

20

18.48

0.48

0.24

4.28

Gelatina

30

15.34

0.36

0.00

3-64

Concentrado

30

300.00

7.8

21.6

18.00

Té seco.

6

18.48

0.48

0.24

4.28

Azúcar

20

77.00

0.10

0.00

19.78

Mazamorra

30

120.00

0.18

0.00

29.13

Azúcar

20

18.48

0.48

0.24

4.28

783.26

10.64

21.8

136.36

Almuerzo:

de verduras

Cena:

APORTE Fuente: Dosificación de dietas

El volumen total de la dieta liquida amplia corresponde a una de las características de este tipo de dieta y el aporte calórico fue de 783 Kcal. que es lo mas importante si cubre el requerimiento calórico. Este tipo de dietas debe brindar de 600 - 800 Kcal.

57


4.4.4. DIETA BLANDA HIPOGRASA CUADRO N° 20 Modelo de dieta hipograsa DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

1 Leche de soya y avena

Sopa de verduras

Seco de gluten

2 panes

Locro de / arroz

1 porción de mazamorra

1 porción de mazamorra

CUADRO Nº21: Composición Química De La Dieta Hipograsa ALIMENTOS

CANT ENERG PROTEÍ

GRASA CARBOHIDR

ÍA

NAS

ATO

Gr.

Kcal.

Gr.

Gr.

Gr.

385

376.70

14.36

5.48

42.08

SUB TOTAL

382

719.43

36.10

14.37

97.93

SUB TOTAL

261

540.01

28.61

12.68

85.95

TOTAL

1028

1636.14

79.07

32.53

225.96

DESAYUNO

SUB TOTAL ALMUERZO

Fuente: Dosificación de dietas 

Carbohidratos: 225.96g



Proteínas: 79.07g



Grasas:32.53g

La dieta brindada por la clínica ha logrado cubrir casi el total de las necesidades energéticas que requiere para las 24 horas en su estado de recuperación de la paciente logrando asi establecer un buen tratamiento ditoterapeutico. (composición detallada en anexo 04)

58


4.5. MONITOREAR EL CONSUMO DIETETICO El consumo dietético de la paciente fue supervisado por el interno de nutrición que verifico que si consumía sus alimentos durante el día se pudo observar que generalmente los días que estuvo internado en la clínica si consumía casi todo lo que se le brindaba.

4.5.1.

EVOLUCIÓN DE LA DIETA DE LA PACIENTE CUADRO Nº22:

Evolución De la dieta del paciente

FECHA

DIETA

EVOLUCION

04/03/12

BLANDA

Paciente en su primer día de hospitalización refiere

hipógrasa

que continúa con dolor abdominal a nivel del cuadrante superior derecho. y se niega a operarse

05/03/12

INTERVENCION QUIRURGICA

NPO

el paciente decide operarse

06/03/12

TO

Paciente tranquilo refiere dolor en la herida operatoria funciones vitales normal AREG MO normal

07/03/12

Liquida

Paciente no tolera la dieta presenta nauseas refiere

restringida

dolor en al herida operatoria y lugar del dren tubular para el mediodía se le indica NPO.

08/03/10

TO

Paciente empieza tolerar la dieta liquida restringida

Liquida amplia

09/03/12

Dieta

por lo tanto hay aceptación no presento vómitos ni por la noche

blanda Paciente tolera la dieta funciones vitales normales

hipograsa

FUENTE: historia clinica

59


ANALISIS: la evolución de la dieta fue favorable, el progreso de requerimiento de proteínas y calorías se cubrió con la dieta ovolactovegetariana brindada con el objetivo de no agotar las reservas de su organismo frente al estrés metabólico a causa de la intervención quirúrgica que se le hizo, con el fin de lograr cubrir las necesidades nutricionales logrando así una pronta recuperación

4.5.2. ADECUACIÓN DE LA DIETA 

ENERGÍA:

Adecuación de energía = Energía de la dieta

x 100

Necesidades de energía

NE= E.dieta/ Necesidades de Energía NE=1636.14 /1980 X100 NE= 96% La energía brindada por la dieta hipograsa no cubre las requerimientos de energía del total que necesita la paciente pero este margen no es tan importente ya que cubre casi con la totalidad de sus requerimientos caloricos. 

PROTEINAS:

Adecuación de proteínas= Proteína de la dieta x 100 Proteínas requeridas AP= 79.07/74 x100 AP=108%

ANALISIS: Se ejecuto la adecuación de los macronutrientes

cubriendo los

requerimientos debidos que la paciente se encontraba en estrés metabólico. Con respecto a la dieta hipograsa es una dieta donde se restringe la cantidad de grasa, considerando que los alimentos grasos son fuente de vitaminas liposolubles. En este tipo de patología se restringe hasta 50 gr. Por día, en algunos casos se restringe hasta 30 gr / día. La dieta es alta en carbohidratos y proteínas para cubrir el requerimiento de la paciente post operada.

60


4.6. CONSEJERIA NUTRICIONAL DE LA PACIENTE Después de siete días de permanencia en la clínica americana la paciente fue dada de alta lo cual requería brindarle educación alimentaria que se hizo tomando en cuenta la patología que ella padecía anteriormente y os requerimientos que predeterminaba para indicarla una dieta blanda hipograsa para cubrir su requerimiento y se le brindo un formato con los alimentos que si podía consumir y aquellos que estaban restringidos.

A.- DIETA BLANDA HIPOGRASA DEFINICION.-Es una dieta normal, de consistencia blanda, contiene poco residuo y es completa en sus valores nutritivos; se prepara con alimentos de fácil digestión, de poca consistencia (semisólido), sin fibra dura y no sazonada; es susceptible a modificaciones de acuerdo a las condiciones del paciente, en este caso se restringen las grasas de origen animal sobre todo pues se le considera como una dieta de transición. Aporta 2000Kcal. Aproximadamente.

INDICACIONES: 

Trastornos coronarios.



Trastornos hepáticos.



Pancreatitis aguda.

61


CUADRO N°23 Formato De Dieta Blanda Hipograsa ALIMENTOS

PORCIONES

PERMITIDOS

Leches y derivados

3 vasos

Leche descremada, Leche entera, queso leche

de

RESTRINGIDOS soya, maduro, margarina,

queso fresco Carnes

120 gr

mantequilla

Pollo sin pellejo Res, pescado

chancho,

cordero,alpaca

Sustitutos de carne 3 unidades

Tofu, huevo batido,

huevos

huevo

duro

sin

yema Verduras

4 (1/2 taza )

Apio,

repollo,

zanahoria, tomate, lechuga y otros Frutas

3 unidades

Melón,

pera, palta, aceituna

manzana, y otros Cereales

2 (1/2 taza )

Avena,

quinua,

arroz y otros agua

2 litros

Fuente: propias del investigador

62


5.1.

CONCLUSIONES 

S reviso la historia clínica de la paciente diariamente para ver la evolución de la misma, como así también copiar las indicaciones del médico en cuanto a la dieta que se le brindaría en el día o si se cambiaría algún medicamento para tomar en cuenta la interacción fármaco – nutriente.



Se realizó la evaluación nutricional de la paciente utilizando como indicador principal antropométrico (IMC)que fue de 23,1 que esta dentro del rango normal pero esta en el extremo superior llegando a un sobrepeso, también se tomaron en cuenta lo valores bioquímicos como la albúmina sérica, globulinas totales y hemoglobina sérica que arrojaron un resultado con un diagnostico de normal. el recuento total de linfositos arrojo un resultado de 2992 que da un diagnostico nutricional de normal. Estos valores permiten saber el abordaje nutricional respecto al planteamiento de requerimiento, tipo de alimentación, y suplementos, etc.



Se logro determinar los requerimientos tomando en cuenta su peso ideal, y así poder brindarle la prescripción del régimen adecuado de 1980 Kcal y 74.25 g de proteínas, en cuanto a los carbohidratos se determino una necesidad de321.75 g y por ultimo en cuanto a las grasas se determino un requerimiento de 44 g ya eta es reducida ya que la paciente tenia problemas hepáticos.



Tomando en cuenta su requerimiento nutricional y su pataologia se formulo y preescribio el tratamiento dietoterapeutico junto con el equipo medico de acuerdo a la evolución del paciente.



En el monitoreo nutricional se observó que la paciente tenía un buenapetito la. En lo posible lo que se quiere es garantizar el aporte de nutrientes esta basado en alimentos que sean del agrado al paladar, porque la paciente ingresó con IMC de 23.1 kg/m2 a la clinica americana con un estado nutricional casi llegando a un sobrepeso.

63


Se brindó consejeria nutricional de forma directa al paciente indicándole los alimentos que estaban restringidos y aquellos que si podía consumirlo normal de acuerdo a su patologia, para su posterior cuidado dentro del núcleo familiar.

5.2.

RECOMENDACIONES

Para el mejor diagnostico del paciente se recomienda contar con sus propios equipos de evaluación nutriconal como tallimetro, caliper, balanza y otros necesarios Profundizar

en cuanto

a los conocimientos

de la alimentación

ovolactovegetariana para mejorar el apoyo en esta institución al equipo medico para mejorar el estado de salud del paciente. Realizar un monitoreo mas minucioso por parte del personal de enfermería para y que la paciente colabore mas en dichas tomas, puesto que paciente es poco colaborador. Se debería mejorar la calidad y calidez de atención al paciente puesto que se ha descuidado mucho la parte emocional y ello es también importante para la recuperación del paciente. Se recomienda brindar mayor importancia al campo nutricional porque es uno de los pilares fundamentales de la salud y prevención de enfermedades. Se sugiere mayor información a cerca de la tuberculosis, por parte del personal de salud.

64


BIBLIOGRAFIA 1. ROJAS MONTENEGRO Y colaboradores “Nutrición Clínica y Gastroenterología”, Editorial Medica Panamerica

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http://www.lawebdelcalifa.net/manualdenutricion/nutricionycirugia.pdf 11. ARIAS NUÑEZ María del Carmen.” PRINCIPIOS BÁSICOS DE APLICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL ”. Guías clínicas de la sociedad Gallega de medicina interna. Disponible en: http://www.meiga.info/guias/NutricionArtificial.pdf. 12. Alteraciones de la Vesícula Biliar. En Línea Manual Merck. Madrid. España; 2005. URL disponible en: http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogarlseccion_10/seccion_10_121.ht ml

65


13. Gustavo A. Quintero. Cirugía Hepatobiliar: Historia y Perspectiva. (En Línea)URL disponible en : http:/lwww.encolombia.comimedicinalacademedicina/acade m26467_contenido.html

66


67


68


CHON

gr/

dia CHOgr/dia: COOH gr/dia

CHON

gr/


69

UNA – PUNO PUNO E.P. NUTRICION HUMANA CHON

gr/

dia CHOgr/dia: COOH gr/dia TOTAL VCT

CHON

gr/


ALIMENTOS

CANT ENERG PROTEÍ

GRASA CARBOHIDR

ÍA

NAS

ATO

Gr.

Kcal.

Gr.

Gr.

Gr.

15

42.00

2.0

0.60

10.80

DESAYUNO

Avena

70


Leche de soya

300

114.00

9.00.

4.20

11.40

Pan fránces

40

116.00

3.36

0.68

19.88

Azúcar rubia

30

104.70

0.00

0.00

0.00

SUB TOTAL

385

376.70

14.36

5.48

42.08

Vainitas

70

245.70

15.19

2.24

42.77

gluten

60

102.60

12.00

6.06

0.00

Papa amarilla

80

82.40

1.60

0.32

18.64

Tomate

10

1.40

0.09

0.00

0.28

Salsa de tomate

3

2.94

0.06

0.00

0.72

Aceite vegetal

3

26.67

0.00

2.98

0.00

Semola de trigo

15

52.50

1.61

0.27

11.63

gluten

20

34.20

4.00

2.02

0.00

Zanahoria

10

33.40

0.55

0.12

7.68

Apio

10

0.80

0.09

0.02

0.13

Poro

10

3.10.

0.19

0.00

0.80

Nabo

10

3.10

0.24

0.04

0.62

Manzana

30

13.80

0.09

0.12

3.57

Maicena

10

35.10

0.06

0.02

8.67

Canela entera

0.5

1.31

0.02

0.02

0.40

Clavo de olor

0.5

1.62

0.03

0.10

0.31

ALMUERZO

71

Informe de prácticas preprofesionales

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