Informe Preliminar Accidente 2

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES OBRA / OFICINA: EMPRESA:

REAL PLAZA - RIPLEY - PUCALLPA

D Y D CONTRA CONT RATISTAS TISTAS GENERALES GENE RALES

 Tipo de Incidente:

Accidente

$)*+e ,/o F*t*

ACTP

ASTP Atenci n

C.*i M dic*

D* o

Acciden M*te)i*

ANTECEDENTES DEL INCIDENTE FECHA

: 12/06/14

AREA DE TRABAO

: AZOTEA DEL EDIFICIO

 TRABAO !UE SE REALIZABA

: CORTE CORTE DE FIERROS

HORA:10:45

DESCRIPCIÓN DE LOS LESIONADOS, DAÑO MATERIAL Y/O AMBI IDENTIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS

IDENTIFICACIÓN DE LOS D

"#- DENNIS RIOS BARBOZA

"#- NIN$UNO

% & ' (

% & ' (

BREVE DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

 A HORAS 10:45 DE LA MAÑANA EL TRABAJADOR TRABAJADOR SR. DENNIS RIOS BARBOZA SE ENCONTRABA REALIZAND SOLDADURA) EN EL COMLETO USO DE SUS ES. LO CUAL NO IMIDIO !UE LAS E"!UIRLAS DE LA A DERE DEREC CHO HO.. CA CAUSA USANDOL NDOLE E IR IRRIT RITACION IONES Y MOLE MOLEST STIA IAS S OR OR LO !U !UE E #U #UE TR TRASLA ASLAD DADO ADO A LA CLIN CLINIC ICA AA COBERTURA DEL SCTR.

FOTOGRAFIA

APLI

BRENDA 0# CAUPER DEL CASTILL NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE SSOMA DE

0

e

D* o

A12ient*

F**

Ope)*cion*

AM PM

ENTAL AÑOS MATERIALES Y/O AMBIENTAL

 SUS TAREAS COTIDIANAS (CORTE Y MOLADORA #UERAN A DAR A SU OJO  AZONICA ARA SER ATENDIDO CON

CA

NO

APLICA

OBRA

INFORME FINAL DE INCIDENTES (Reg!"#$ %e A&&%e'"e! %e T#)*$+ DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL : &# DOMICILIO @DIRECCION DISTRITO DEPARTAMENTO PRO5INCIA

%# RUC: "# RAZ3N SOCIAL O DENOMINACI3N SOCIAL

Accidente F*t*

TIPO DE INCIDENTE (M#&# &$' ' -+

'# TIPO DE ACTI5IDAD ECONOMICA

Accidente Inc*p*cit*nte

Accidente A12ient*

Accidente con D*no M*te)i*

4# COMPLETAR SOLO EN CASO !UE LAS ACTI5IDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALT N6 DE TRABAADORES AFILIADOS AL SCTR

N6 DE TRABAADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMB

Co1pet*) 7o i cont)*t* e)+icio de inte)1edi*ci7n o te)ce)i8*ci7n:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS 9 RAZ3N SOCIAL O DENOMINACI3N SOCIAL

;# DOMICILIO @DIRECCION DISTRITO DEPARTAMENTO PRO5INCIA

# RUC:

"<# TIPO DE ACTI5IDAD ECONOMICA

"%# COMPLETAR SOLO EN CASO !UE LAS ACTI5IDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE AL N6 DE TRABAADORES AFILIADOS AL SCTR

N6 DE TRABAADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMB

DATOS DEL TRABAJADOR: "&# APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAADOR ACCIDENTADO

"4# AREA

"9#PUESTO DE TRABAO

"# ANTI$EDAD EN EL EMPLEO

"'# DN/CE

";# SE0O F/M

%<#TURNO D/T/N

%"#TIPO DE CONTRATO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO %'#FECHA Y AHORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DIA / MES A=O / HORA /

ACCIDENTE INCAPACITANTE

DIA

MES

%4#LU$ A=O

/

%9#MARCAR CON @0 $RA5EDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAO ACCIDENTE LE5E

%(#FECHA DE INICIO DE LA IN5ESTI$ACI3N

MORTAL

%#MARCAR CON @0 $RADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE @DE SER EL CASO TOTAL TEMPORAL

PARCIAL TEMPORAL

%;#N6 DE D>AS DEL DESCANDO M?DICO

PARCIAL PERMANENTE

TOTAL PERMANENTE

&"# DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO @De e) e c*o :

32. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Dec)i2* 7o o eco no ec)i2* ino)1*ci7n .2eti+* .e no p.ed* e) co1p)o2*d*#

Ad.nt*): Dec*)*ci7n de *ect*do o2)e e *ccidente de t)*2*o dec*)*ci7n de tetiKo P)ocedi1iento p*no )eKit)o ent)e ot)o .e *,.den * * in+  de e) e c*o#

33.DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRANSITO C*d* e1p)e* 7 entied*d pG2ic* o p)i+*d* p.ede *dopt*) e 1odeo de dete)1in*ci7n de c*.* .e 1eo) e *d*pte * . c*)*cte)tic* , de2e *d.nt

POSIBILIDAD DE REPETICION DEL INCIDENTE @P)o2*2iid*d .e +.e+* * oc.))i)

M., At*

At*

Medi*

GRAVEDAD POTENCIAL @ Lo .e p.do *2e) oc.))ido

Le+e

9 Medi*no

A'!! %e C!!

A&"$! S)e!"0'%#e! I'/e%"!

F&"$#e! Pe#!$'e! B0!&!

F&"$#e! %e  O#g'1&' C$'"#$

3. MEDIDAS CORRECTIVAS DESCRIPCI3N DE LA MEDIDA CORRECTI5A

RESPONSABLE

SE$UIMIENT

FECHA DE EECUCI3N DD/MM/AA

REALIZADO

PENDIENTE

" % & ' (

Ine)t*) t*nto )enKone co1o e*n nece*)io# 34. RESPONSABLES DEL REGISTRO 5 DE LA INVESTIGACIÓN No12)e , Apeido de ee SSOMA de O2)*: C*)Ko:

Fec*:

C*)Ko:

Fec*:

No12)e , Apeido de ee de *)e* donde oc.))io e e+ento:

36. REVISION 5 APROBACION No12)e , Apeido de InK# Reidente de O2)*: C*)Ko:

Fec*:

757E8P948FR9

(# N6 DE TRABAADORES EN EL CENTRO LABORAL

Accidente Le+e C.*i*ccidente de Ato Potenci* O RIES$O E DE LA ASE$URADORA

"" N6 DE TRABAADORES EN EL CENTRO LABORAL

O RIES$O E DE LA ASE$URADORA

"(# EDAD

%%TIEMPO DE E0PERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAO

%&#NUMERO DE HORAS  TRABAADAS EN LA ORNADA LABORAL @ ANTES DEL ACCIDENTE

AR E0ACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

&<#N6 DE TRABAADORES AFECTADOS

tiK*ci7n

*) * p)eente o)1*to * de*))oo de * 1i1*# B**

M., B**

 

Ato

$'%&$'e! S)e!"0'%#e!

F&"$#e! %e T#)*$

EN EECUCION

COMENTARIOS

Fi)1*:

Fi)1*:

Fi)1*:

De&#&' %e A&&%e'"%$;Te!"g$  Nombre del 0royecto: F1N"2  Nombre del Jefe de Área o representante de Seguridad y Salud el que esté presente):

Lugar de la Reunión:

Feca: ##$%%$&&

!ora "nicio:

"ndicaciones 'bligatorias: •

Los testigos deben ser interrogados en presencia del Jefe de re a o del representante de seguridad y salud5

•

1l testigo debe leer la declaración y firmarla solamente en aceptación5

•

1l representante de Seguridad y Salud y el in.estigador cuidarn que las preguntas no sean condicionales5

#eclaración: (#iga usted cul fue la orden de traba*o+

(#iga usted qué medidas de seguridad se tomaron antes del "ncidente $ accidente+

(#iga usted cómo ocurrió el "ncidente$accidente+

(#iga usted que i,o después del "ncidente$accidente+

(#iga usted cuales cree que fueron las causas de este "ncidente$accidente+

(#iga usted cómo cree que se podr-a acer para e.itar la repetición de "ncidente$&ccidente+

(/iene usted algo ms que agregar+

F#/ %e Te!"g$;A&&%e'"%$

F#/ %e I'<

757E8P948FR=2

!ora /érmino:

 

!"g%$#

INVESTIGACION DE ACCIDENT

E (N$%&'  *+ O&'+ / O,--+ C'+*)

 *  * C$%-3  SST $%$ $' *$ 7$': (M)

(A7$)

$ * $&8$  ++*-9+' * -- $''-$ *    (D+)

Antecedente de! Inc"dente#

L.K*) de incidente  T)*2*o .e e )e*i8*2* en e )e*  T)*2*o epecico .e )e*i8*2*  Tipo de incidente

: : : :

Accidente ACTP

$)*+e ,/o F*t*

Antecedente de! t$%&%'%d($ %cc"dent%d( ( D%)( M%te$"% / A*&"ent%!# LESION A PERSONAS NOMBRE TRABAJAD D.N.I. O#ICIO #ECHA NACIMIENTO E"ERIENCIA

Dec$"+c"n de! Inc"dente#

Sec-enc"% de %ct"."d%de $e!%c"(n%d% c(n e! Inc"dente#  A'-$' +* I-

:

ASTP Aten

D'+ * I- $'-$' +* I-

: :

C%-% B"c% de! Inc"dente# #+$' '$+* #+$'  T'+&+8$

: :

Re!%*ent( Inte$n( de Se-$"d%d, S%!-d Oc-+%c"(n%! 1 Med"( A*&"ente#

L* e1p)e* ino)1* .e * t)*2**do) e e ent)eKo . ReK*1ento Inte)no de Ent$e% de e!e*ent( de e-$"d%d +e$(n%!# (E $&'+)

L* e1p)e* ino)1* .e * t)*2**do) e e ent)eK*)on todo o ee1ento de Re%!"2%c"n 1 $ece+c"n de !% c3%$!% de e-$"d%d de! t$%&%'( c($$e+(nd"ente % !( "n.

L* e1p)e* ino)1* .e e t)*2**do) p*)ticipo , )eci2io * iK.iente c*)* C*)*

de Ind.cci n Ho12)e N.e+o

C*)*

Di*)*

C*)*

InteK)*

Int).cci n C*p*cit*ci n

de An ii de T)*2*o SeK.)o en te1* de SSO

C*p*cit*ci n en te1* de MA C.)o i1p*)tido po) AeK.)*do)*

INVESTIGACION DE ACCIDENT Rec(*end%c"(ne +%$% e."t%$ - $e+et"c"n#

S-$ *+ :  o)* de    de    de    e p.o t) (D+)

'- * C$%-3  SST

S'+'-$ * C$%-3  SST

(M)

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 . (M)

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M dic*

C.*i Accidente D* o M*te)i*

D* o F**

A12ient* Ope)*cion*

DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL ROIEDAD DAÑADA DAÑOS OCASIONADOS CUANT@A DE LAS RDIDAS ERSONAL IN?OLUCRADO INENIERO A CARO

 SeK.)id*d S*.d Oc.p*cion* , Medio A12iente p*)* o c.* e *d.nt* copi*

 p)otecci7n pe)on* p*)* o c.* e *d.nt* )eKit)o de c*)Ko# !-c$%d( en e! %cc"dente# (S=> + $&'+  O,--+ C'+*)

 de eK.)id*d:

S COMITÉ DE SST

4Y4E5P06

ino * * p)eente ei7n de Co1it de SST#

R'+  *$ T'+&+8+$'

R'+  *$ T'+&+8+$'

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FR70

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