ARGUMENT De când există viaţă pe pământ, legea biologică după care orice organism se naşte, trăieşte şi moare, se respectă cu fidelitate de la o generaţie la alta. Dar, uneori, acest proces evolutiv este intersectat de diverse procese patologice care-l
accelerează şi-l alterează, provocând suferinţa organismului. Boala apendicelui este o boală digestivă cu largă răspândire în rândul populaţiei de orice vârstă şi sex, ocupând un loc important în morbiditatea generală (mortalitatea în cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %). Ponderea mare pe care o are această boală în patologia generală, interacţiunile cu factorii de mediu şi alimentaţie, face necesară cunoaşterea ei în stadii cât mai incipiente pentru tratarea şi prevenirea complicaţiilor. complicaţiilor. Numai examenul clinic atent şi competent, antrenat prin continua
înarmare teoretică şi activitate practică, de zi cu zi, lângă omul bolnav, exigenţa mereu sporită faţă de sine şi de colaboratorii implicaţi în această nobilă misiune de asistenţă medicală, sunt premize ale formării viitorului asistent medical în spiritul profund umanitar al acestei profesiuni.
Doar astfel, tânărul asistent medical, va putea spune oricărui bolnav "mergi cu mine".
Am ales că temă de studiu APENDICITĂ ACUTĂ deoarece am observat că este printre cele mai numeroase afecţiuni, aceasta ocupă un loc important, iar populaţia nu cunoaşte consecinţele agravării sale atunci când este neglijată. Aceasta, depistată la timp nu este o afecţiune gravă, iar printr -o îngrijire atentă a pacientului, acesta tr ece mai uşor peste această boală iar vindecarea este mai
rapidă şi fără complicaţii. Rolul asistenţei medicale este foarte important, ea îşi pune în practică toată priceperea pentru promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi înlăturarea suferinţei.
1
INTRODUCERE Deşi încă la sfârşitul erei premergătoare secolului 1, în lucrarea De arte medica, Cornelius
Celsus a menţionat "suferinţe ale regiunii cecale", apendicele
nu este cunoscut ca entitate anatomică decât în secolul XVI, când, în lucrările anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; în secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, atât apendicele cât
şi valvula ileo-cecală; a trebuit să mai treacă încă un secol pentru a fi izolate din cadrul aşa ziselor "supuraţii pericecale" sau "peritiflite" inflamaţii proprii ale apendicelui şi să se întrevadă posibilitatea întrevadă posibilitatea profilaxiei şi vindecării acestora prin extirparea apendicului. În
anul
1886
chirurgul
constatări anatomo-pato logice
şi
american
clinice
Reginald
statuează
Fitz,
filiaţia
bazat
pe
"inflamaţie
apendiculară - peritonita localizată" şi foloseşte prima oară pentru definirea acestei leziuni noţiunea de apendicită, termen care va fi adoptat de către toate
şcolile medicale din lume. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de
evoluţie acută sau cronică, reprezintă azi una din cele mai frecvente cauze de suferinţă abdominală fiind considerată urgenta chirurgicală abdominala în copilărie, adolescenta şi la adultul tânăr. Mai puţin de 2% din cazuri se găsesc la copii sub 2 ani; în a doua şi a treia
decadă de viaţă. După aceasta scade, mai puţin de 5% din cazuri fiind întâlnite la pacienţii de peste 60 de ani.
2
Capitolul 1 – 1 – Anatomia Anatomia şi fiziologia aparatului digestiv Apendicele vermiform este un segment primitiv, transformat în organ limfoid, prezentând o importanţă deosebită în domeniul chirurgiei, datorită predispoziţiei sale pentru fenomenele inflamatorii, al căror rezultat este redat de sindromul clinic cunoscut sub denumirea de apendicită acută.
Anatomia apendicelui Apendicele vermiform se situează în loja cecală, cecală, al cărei sediu este în fosa iliacă dreapta.
Direcţia sa este rectilinie, de multe ori simulând o ansă a
cărei concavităţi se orientează medial, având o lungime de 6-12 cm şi un calibru de 5-8 mm. Baza fiind ataşată la cec, în mod constant la unirea celor trei tenii,
apendicele va urma cecul în diferite poziţii, însă situaţia vârfului poate varia atât în raport cu cecul cât şi cu ileonul. Astfel, incidenta poziţiilor apendicelui a fost raportată ca 65% retrocecal şi retrocolic, 31% pelvin sau descendent, 2% subcecal, 1% preileal şi sub 1% postileal.
Patologia colonului
3
Explorare - Diagnostic Explorarea apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal,
examenul radiologic, fiind de asemenea util, realizat după ingurgitarea unei paste radioopac radioopace. e.
Calea
de
acces
se
obţine
prin
intermediul
laparotomiei.
Interesarea apendiculară evidenţiata în manifestările clinice desfăşurate poate fi evaluată prin intermediul următoarelor tehnici, al căror rezultat ajuta la definitivarea diagnosticului. - Analiza sângelui, hemoleucograma; - Analiza urinei; - Biopsie; - Radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computerizată, rezonanţă
magnetică nucleară; - Clismă baritată; - Laparoscopie diagnostic ă.
4
Proceduri Apendicectomie ablaţiunea apendicelui. Apendicostomie deschiderea la piele a apendicelui. Apendicovezicostomie utilizarea apendicelui pentru crearea unei comunicări între vezica urinară şi suprafaţa pielii. Intestinul subţire este cel mai lung segment al tractului alimentar, cuprins între stomac şi intestinul gros, la acest nivel desfăşurându -se importante activit ăţi fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele organismului.
Anatomia intestinului subţire Intestinul subţire măsoară aproximativ 5 -6 m, de la pilor la valvula ileocecală şi este împărţit în trei segmente: duodenul, jejunul şi ileonul. Duodenul este
porţiunea incipientă a intestinului subţire, care spre
deosebire de celelalte segmente prezintă mobilitate neglijabilă şi este în cea mai mare parte retroperitoneală. De la sfincterul piloric până la flexura duodenojejunală, unde se continua cu jejunul, duodenul măsoară 20-25 cm, desenând în jurul capului pancreatic o traiectorie semicirculară, ce desfăşoară o triplă schimbare de direcţie, în urma căreia, duodenului i se descriu patru porţiuni anatomice. Jejunul
şi ileonul reprezintă porţiunea mezenterială a intestinului subţire,
intraperitoneala şi mobilă, întinsă de la flexura duodenojejunală la valvula ileo cecală, ocupând partea postero-inferioară a cavităţii abdominale. Jejun-ileonul măsoară aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este apreciată la 3 cm iniţial şi 2. 5 cm în porţiunile terminale. Prin intermediul mezenterului, mezenterului, este ataşat la peretele abdominal posterior şi împreună cu presa abdominală, exercitată prin raportul stabilit între tonusul musculaturii abdominale anterolaterale şi tensiunea gazelor din intestin, constituie principalele principalele mijloace de fixare la acest nivel. Pe traiectul sau, jejun- ileonul descrie o suită de semicercuri, care iau denumirea de anse intestinale, intestinale, în număr de aproximativ 14 -16. Până la nivelul 5
vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, după care se orientează vertical. Ansele sunt formate din ramurile aferente şi eferente, între care se interpun porţiuni din mezenter. Fiecare ramură poate prezenta neregularităţi neregularităţi sinuoase care formează ansele secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate în partea
stângă latero-vertebral, 40% în pelvis şi 20% în partea dreaptă latero-vertebral. Limita dintre cele două segmente nu este bine definită şi se admite ca jejunul măsoară 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea totală a intestinului mezenterial. Totuşi, diferenţele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul jejunului, acesta prezentând, spre deosebire de ileon, vascularizaţie mai bogată şi musculatura mai bine definită. Digestia Funcţia de digestie a intestinului subţire
are ca rezultat digestia
intestinală propriu-zisă, prin care particulele nutritive sunt prelucrate până la produşi simpli asimilabili. Pe parcursul deplasării în lungul tractului digestiv, alimentele sunt sup use unui ansamblu de procese, specifice fiecărui segment
digestiv, care presupun transformări succesive şi combinate, mecanice prin fragmentare, fizice prin solvire şi chimice prin activitatea hidrolizantă a enzimelor. Astfel, particulele alimentare sunt d escompuse până la forme simple, intuindu- se procesul de absorbţie prin care acestea trec în sângele circulant, pentru a fi distribuite distribuite celulelor celulelor corpului. corpului.
Digestia intestinală se desfăşoară sub acţiunea sucurilor bilopancreatice, ajunse prin intermediul d uctelor coledoc şi pancreatic care se deschid în ampula lui Vater, în duoden, şi a sucului intestinal, secretat de glandele Lieberkuhn. Procesul de digestie este finalizat la nivelul marginii „în perie” a enterocitelor, fiind facilitat de motricitatea intestinală. Astfel, interdependenţa dintre funcţia secretorie şi funcţia motorie a intestinului conduce la îndeplinirea digestiei intestinale
Patologia intestinului subţire. Semne şi simptome asociate Afecţiunile care interesează intestinul subţire sunt de cele mai multe ori consecutive cu dereglarea funcţiilor principale ale intestinului, acestea având 6
consecinţe asupra economiei generale a organismului, simptomatologia asociată fiind arbitrară şi integrată în patologia digestivă generală. gene rală. Evaluare - metode de diagnostic în afecţiunile intestinale Complexitatea şi interdependenta segmentelor constituente ale intestinului subţire, corelate cu diversitatea circumstanţelor patologice prin care tulburările de funcţionalitate determina un spectru lărgit de afecţiu ni, explica varietatea metodelor de evaluare la acest nivel, ale căror rezultate contribuie la înţelegerea mecanismelor fiziopatologice, precum şi, într -o măsură mai mare, la diagnosticarea afecţiunilor respective. Astfel, în funcţie de semnele şi simptome le manifestate, în vederea stabilirii unui diagnostic final se poate recurge la: - Evaluarea secreţiei gastrice acide; - Examen coprologic; - Steatocrit, test Sudan, test D-xiloza, test FIGLU, test Schilling, teste expiratorii, teste radioizotopice; - Jejunocultura, cromatografie, incubare în vitro; - Test imunoglobuline serice, imunoelectroforeza serică, teste de citotoxicitate; - Radiografie abdominală, ecografie, scintigrafie, arteriografie, tomografie
computerizată, rezonanţă magnetică nucleară; - Examen baritat, enteroclisma, pneumocolonul peroral; - Enteroscopia; - Biopsie intestinală, examen histologic clasic; - Manometria, electromiografia intestinală; - Laparotomie;
Proceduri specifice intestinului subţire: - Gastroenteroanastomoza anastomoza rea lizată între stomac şi o ansă jejunală. p erforaţiilor intestinale. - Enterorafia sutura plăgilor sau perforaţiilor - Enterostomia deschiderea la piele a unei anse intestinale. 7
- Enterectomia rezecţia unei porţiuni po rţiuni intestinale. - Enterotomie incizie la nivelul intestinului s ubţire. Duodenul reprezintă prima porţiune a intestinului subţire în care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurând
relaţii fiziologice de importanţă majoră cu canalul coledoc şi ductul pancreatic. Anatomia duodenului Spre deosebire de segmentele următoare ale intestinului subţire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobândită secundar, încă din
stadiile
iniţiale
ale
dezvoltării
ontogenetice,
prin
intermediul
mezoduodenului.
Duodenul măsoară aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de
cerc, cu concavitatea orientată spre stânga ce cuprinde capul pancreasului şi porţiunile terminale ale ductelor hepato- pancreatice. pancreatice. Calibrul sau variază, micşorându-se progresiv pe măsură ce trecerea către jejun este realizată. Limită de separaţie dintre stomac şi duoden este redată de şanţul duodenopiloric, în care se plasează inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicată de unghiul
duodenojejunal,
duodenul
situându-se
astfel
în
întregime
supraombilical. La acest nivel este menţinut în poziţie de presă abdominală, exercitată de pereţii abdominali prin contracţia muşchilor constituienţi, precum şi prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers şi dispozitivului hepato-pancre atic, formaţiunilor neurovasculare şi muşchiului suspensor al duodenului.
8
Sistemul digestiv și anatomia duodenului Evaluare duoden - diagnostic Pentru stabilirea diagnosticului, în urma semnelor şi simptomelor manifestate şi corelate cu tabloul clinic unei afecţiuni duodenale, se pot desfăşura următoarele investigaţii: - Istoricul afecţiunilor duodenale, examenul fizic obiectiv; - Examen radiologic, duodenografie hipotonă; - Tubaj duodenal; - Examen citobacteriologic, biopsie duodenală; - Duodenoscopia; - Analiza sângelui, hemoleucograma şi VSH.
Proceduri specifice pentru duoden: - Duodenostomie crearea comunicaţiei dintre duoden şi exteriorul organismului.
- Duodenojejunostomie anastomoza chirurgicală dintre duoden şi jejun. - Duodenotomie incizia chirurgic ală a duodenului. - Duodenorafie sutură unei plăgi la nivelul duodenului. 9
- Duodenoplastie reconstruirea chirurgicală a duodenului. Stomacul reprezintă cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind în acelaşi timp şi cel mai proximal orga n abdominal. De asemenea, stomacul îndeplineşte funcţii de importanţă majoră în derularea procesului fiziologic al digestiei şi conform ansamblului ansamblului diversificat de afecţiuni pe care le poate dezvolta deţine deţine şi o mare importanţă importanţă clinică. Anatomia stomacului Stomacul ( ventriculus sau gaster ) este amplasat în loja gastrică, care
ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenică stânga şi corespunde epigastrului şi hipocondrului stâng. La acest nivel, stomacul este fixat în principal de presă abdominală exercitată în mod direct prin contracţia muşchilor pereţilor abdominali. abdo minali. De asemenea, interpoziţia delimitată superior de esofag şi inferior de duoden, pachetele vasculo- nervoase ce traversează regiunea precum
şi formaţiunile peritoneale care leagă stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel.
În situaţia indivizilor normostenici, în ortostatism, stomacul gol are forma literei „J”, cu pereţii reciproc aplicaţi, măsurând aproximativ 18 cm lungime şi 7 cm lăţime. În cazul stomacului plin, lungimea poate creşte până la 25 cm, iar lăţimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluată între 1-1,5 L. Configuraţie externă pune externă pune în evidenţă stomacului două margini (dreapta şi stânga), doi pereţi (anterior şi posterior) şi două orificii (superior şi inferior).
10
Stomacul şi duodenul Mică curbura Marginea dreapta sau curbura mică (curvatura ventriculi minor ) continuă
marginea dreaptă a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisă de segmentul vertical şi cel orizontal uşor ascendent către partea dreaptă, intersecţia acestora identificându-se cu incizura angulară (incisura angularis) sau unghiul
gastric. Segmentul orizontal prezintă succesiv incizura pilorică superioară şi incizura duodenopilorica superioară, superioară, corespunzătoare limitei exterioare dintre stomac şi duoden. Curbura mică împreună cu bulbul duodenal delimitează regiunea celiacă a lui Luschka .
În plan posterior, prin intermediul peritoneului
posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mică corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac şi plexului solar . Marea curbura gastrică Marginea stânga sau curbură mare ( curvatura ventriculi major ) continuă
marginea stângă a esofagului. Iniţial descrie o traiectorie ascendenta, delimitând la exterior versantul drept al fornixului gastric care împreună cu marginea stângă a esofagului constituie braţele incizurii cardiace (incisura cardiacă) sau unghiul lui Hâş. Ulterior, limitează pe rând fornixul şi corpul stomacului, având un traiect descendent, după care de la nivelul antrului se incurbează într -o -o 11
traiectorie uşor ascendentă către partea dreaptă. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura pilorică inferioară şi incizura duodenopilorica inferioară,
corespunzătoare limitei exterioare dintre stomac şi duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbură mare vine în raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezintă limitele de separaţie între peretele anterior şi cel posterior. Peretele gastric posterior (paries posterior) Priveşte înapoi, puţin în jos şi constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul căreia stomacul vine în raport cu structurile prezente
la acest nivel şi peretele abdominal posterior. Cardia şi pilorul Stomacul comunica superior cu esofagul şi inferior cu duodenul prin câte un orificiu de forma circulară şi an ume orificiul cardic (ostium cardicum) şi respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum).
În mod convenţional, având în vedere criterii anatomice, fiziologice şi radiologice, stomacul este împărţit în două porţiuni, verticală şi orizontală, separaţia dintre acestea fiind desemnată de incizura angulară şi depresiunea formată de sfincterul antrului. Porţiunea verticală sau regiunea fundicofundico-corporeală Reprezintă aproximativ 2/3 din stomac şi este la rândul său subîmpărţita în fornix şi corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizată pârş cardiacă ), nedefinită, ce corespunde orificiului cardic porţiunea cardiacă ( pârş
şi se caracterizează prin prezenta glandelor cardiace. funduş ventriculi ) Fornixul sau fundul stomacului ( funduş
Reprezintă camera cu aer a stomacului, orientată către diafragm, prin intermediul căruia vine în raport cu cordul, pleura şi plămânul stâng. Delimitarea inferioară a acestuia se face prin linia orizontală care străbate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi)
până la nivelul de separaţie cu porţiunea orizontală, indicat de linia
12
aproximativ verticală trasată prin unghiul gastric şi depresiunea determinată de sfincterului antrului.
Porţiunea orizontală sau regiunea antroantro-pilorică Continuă corpul stomacului de la planul ce intersectează unghiul gastric şi depresiunea determinată de sfincterului antrului până la şanţul duodenopiloric, în care în mod inconstant se plasează vena prepilorica (vena praepylorica) ce marchează limita de separaţie dintre stomac şi duoden. La rândul său, porţiunea orizontală este divizată în antrul şi canalul piloric. pylor icum Antrul piloric (antrum pylor )
Este segmentul mai dilatat al porţiunii orizontale, iar canalul piloric pylorus), (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce c onduce către pilor ( pylorus
porţiunea terminală a stomacului prevăzută cu sfincterul piloric. piloric. Şanţul piloric pus în evidenţă de incizurile pilorice superioară şi inferioară reprezintă un reper prin care se constată separaţia dintre cele două segmente ale porţiunii ale porţiunii orizontale Glandele stomacului În raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice diferă ca structura morfofuncţionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise şi pilorice. pilorice. glandulae cardiacae) Glandele cardiale ( glandulae
individualizează regiunea
cardiala a stomacului şi realizează bariera alcalină între stomac şi esofag prin secreţia de mucus. glandulae gastricae propriae) Glandele gastrice propriu-zise ( glandulae
sau
glandele fundice sunt cele mai numeroase, răspândite în fornixul şi corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului
clorhidric, proenzime digestive şi mucus. Glandele
glandulae pyloricae) pilorice ( glandulae
sunt plasate în regiunea
antropilorică a stomacului şi secretă mucus Digestia gastrică După procesele de insalivaţie şi masticaţie derulate în cavitatea bucală, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe şi esofag 13
către stomac. Rolul fundamental al stomacului constă în stocarea masei alimentare în vederea desfăşurării proceselor gastrice specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic şi chimic pentru a fi ulterior evacuate fracţionat către segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea şi derularea proceselor secretorii şi motorii ce caracterizează funcţionalitatea stomacului se desfăşoară digestia gastrică. Sucul Sucul
gas gastr i c reprezintă
amestecul
produşilor de secreţiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secretă aproximativ 2- 3 L de suc gastric, constituit din 99% apă şi 1% substanţe
organice, enzime, mucus, factorul intrinsec şi substanţe anorganice, HCl, Na, K, Că, Mg etc. Evaluarea stomacului - diagnostic În funcţie de simptomatologia manifestată corelată cu afecţiunile gastrice, următoarele metode de investigaţie pot determina sau clarifica diagnosticul. - Istoric familial; - Inspecţie, palpaţie, percuţie; - Manometrie, scintigrafie, electrogastrografie; - Ecografie în timp real şi Doppler; - Examen radiologic pe gol sau cu substanţa de contrast, scanare CT, RMN; - Gastroscopia; - Analiza sânge, hemoleucograma, test Helicobacter pylori; - Test pH, biopsie gastrică.
Proceduri specifice stomacului: - Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansă jejunală. - Gastrectomie rezecţia unei porţiuni din stomac. - Gastrostomie deschiderea directă a stomacului. - Gastrorafie sutura peretelui gastric. - Vagotomie secţionarea chirurgicală a nervului vag. - Piloromiotomie secţionarea chirurgicală a muşchiului piloric. 14
- Piloroplastie vizează lărgirea pilorului prin incizia longitudinală şi sutură transversală a acestuia. - Fundoplastie repoziţionarea fornixului gastric. - Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de joncţiunea epigastrică. - Bypass gastric pe cale laparoscopica se creează un circuit prin care alimentele sunt deviate către intestinul subţire.
15
CAPIOLUL 2 – 2 – NOŢIUNI NOŢIUNI GENERALE DESPRE APENDICITA ACUTĂ 2.1. Definiţie Apendicită
acută
este
o
afecţiune
chirurgicală,
caracterizată
prin inflamaţia acută a apendicului ileo-cecal şi reprezintă una din cale mai frecvente cauze de suferinţă abdominală şi de intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Apendicită acută este o boală frecventă în ţările civilizate. Inflamaţia apendicului ileo- cecal se poate însoţi de complicaţii grave locale sau la distanţă. De aceea precizarea diagnosticului şi a momentului operator optim prezintă o mare importanţă pentru vindecarea bolnavului fără risc sau cu risc minim.
16
2.2. Etiologie Etiologia a pendicitei acute: este rară dar gravă; în primii 20 de ani apendicită se întâlneşte cel mai frecvent, ea scade, devenind rară după 60 de ani.
Condiţiile favorizante sunt numeroase: dispoziţia anatomică a segmentului ceco-colic ce favorizează stază stercorală, cudurile apendicelui, diverticulii
apendicelui, poziţia retrocecală care favorizează "autoinfecţia" prin exaltarea virulentei florei microbiene.
Corpii străini intraapendiculari: calculii stercorali, sâmburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicel ui şi ulcera mucoasa exagerând virulenta
microbilor aflaţi într -o cavitate închisa, adevărat "tub de cultură". Apendicită acută traumatică: prin lovituri repetate în fosa iliacă dreaptă (la tâmplari) este determinată prin excitaţia receptorilor atât de numeroşi ai regiunii ileo-ceco- apendiculară deja inflamaţi.
Regimul alimentar excesiv cârnat sau exclusiv vegetal alcalinizează pH-ul digestiv, determinând tulburări de diskinezie şi alterări neurotrofice cecoapendiculare.
Infecţii acute: gripă, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febră tifoidă, pot determina apendicită acută. Apariţia apendicitei acute "epidemice" în cursul anginelor este atribuită asemănării structurii anatomice ce există între amigdale şi apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorită bogăţiei sale în foliculi foliculi limfoizi. Infecţii intestinale cronice: colita dreaptă, enterocolita, dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamaţia apendicelui de origine eterogenă, dând naştere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo- apendicită. Infecţia apendiculară poate proveni şi de la organele vecine inflamate: anexita dreaptă (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita. pielonefrita.
Infecţia se produce prin: contact direct (apendicită exogenă), pe cale limfatică sau prin cale nervoasă ne rvoasă prin reflexe viscero-viscerale. 17
Sindromul
hiperfoliculinice
gonado- apendicular
în
perioada
se
întâlneşte
pre
şi
la
fetele
intermenstruală.
tinere Se
datoreşte hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza deter mină o diskinezie şi congestie apendiculară puternică. Din
punct
de
vedere
s- a
bacteriologic
constatat
o
floră
microbiană polimorfă microbiană polimorfă alcătuită din: colibacili, streptococ, pneumococ, în care domină colibacilul. stafilococ, bacilul Friendlander, în În formele g rave, gangrenoase, se constată prezenţa anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.
2.3. Patogenie Patogenia
este
complexă,
neuro-vasculo-musculo- apendiculară
şi infecţioasă, factorii fiziopatologici infecţioşi şi neuro -dureros fiind cel mai constant întâlniţi. Apendicita acută însoţită de leziuni infecţioase este cel mai frecvent observată.
De
asemenea
se
întâlneşte
frecvent
apendicită
acută
fără
apendicită (apendicalgia) neînsoţită de leziuni macroscopice dar obiectivată clinic prin dureri, leucocitoză, radiologie prin neinjectarea apendicelui în timpul spasmului,
iar
histologic
prin
leziuni
ale
receptorilor
apendiculari. Apendicită acută fără leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsă de un diverticul apendicular inflamat.
El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventă cauză a apendicitei este însă infecţia microbiană. Infecţia în apendicită acută se poate produce: - Pe cale hematogenă; - Pe cale mucoasă; - Prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin
ischemie şi supuraţie; - Prin spasm neuromuscular (diskinezie).
18
Apendicită acută prin infecţie hematogenă este rar întâlnită. Ea apare în timpul anginelor, stărilor gripale, gripale, scarlatinei, stafilococilor.
Infecţia se tran smite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrenă apendiculară.
Apendicită acută prin infecţie de origine mucoasă se declanşează în cursul unui proces de colită, enterocolită, dizenterii, care favorizează inflamaţia mucoase i apendicului şi prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obişnuite
a intestinului în urma transformării în "cavitate închisă" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiţi corpi străini (viermi intestinali). Apendicită
acută
prin
spasm
neurovascular
este
consecutivă
iritaţiei interoreceptorilor interoreceptorilor apendiculari prin diferiţi excitanţi: alimentari, chimici, sau prin modificări ale pH-ului. Când flora microbiană intraapendiculară este virulentă, spasmul vascular determină imediat microtromboz e urmate de micronecroze şi supuraţia peretelui apendicular în segmentul ischemiat
tardiv. Spasmul vaselor determină tulburări trofice în peretele apendicular ce ce favorizează dezvoltarea infecţiei prin mecanism neurotrofic. Apendicită acută prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculară) nu se însoţeşte de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicită "fără apendicită" este determinată de excitanţi specifici sau nespecifici (pH -ul alcalin, acetilcolina, foliculina) şi caracterizată fizio-patologic prin contracturi peristaltice peristaltice ale apendic apendicelui, elui, iar clinic clinic prin prin dureri. dureri. Anatomo- patologic, nu
se zăresc leziuni apendiculare vizibile
sau palpabile. În schimb, la examenul microscopic după impregnaţie argentică
se constată evidente leziuni nervoase.
2.4. Anatomie patologică În ordinea gravitaţii leziunilor morfopatologice deosebim: - Apendicită acută congestivă sau catarală în care apendicele apare
uşor tumefiat, uşor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafaţa seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benignă de leziune 19
apendiculară acută, o inflamaţie difuză sau localizată a mucoasei şi submucoasei; - Apendicită acută flegmonoasă (empiemul apendicular). Apendicele
apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale şters. Se caracterizează prin leziuni nete, marcate de mărirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (stă să crape) şi de obicei de calibru inegal, având vârful mai gros în "limbă de clopot". Cavitatea peritoneală conţine un lichid de reacţie inflamatorie, tulbure, sero- purulent, nemirositor cu absenţa germenilor în cultură. Cavitatea apendicelui închisă, conţine puroi; - Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinătate, datorită falselor membrane ce se formează în jurul leziunii.
Mucoasa prezintă zone de ulceraţie, microabcese în submucoasă şi perete, rezultate din distincţia foliculilor limfatici; - Apendicită acută gangrenoasă - reprezintă rezultatul grefării infecţiei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau
generalizate. Poate fi localizată cu perforaţi e pe orice segment apendicular sau generalizată, putrida, când apendicele este tumefiat, de culoare negriciosverzuie, zona ia aspect de frunză veştedă, este flască şi se însoţeşte de edem al mezoului, de adenopatie regională şi de prezenţa de lichid intra peritoneal, peritoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic şi extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizată, dacă evoluţia a fost rapidă. Dacă evoluţia a fost lentă, progresivă, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane
între ele şi blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular şi ulterior ulterior producerea unei peritonite peritonite în doi timpi. timpi.
2.5. Clasificare – Clasificare – forme forme clinice Forme clinice topografice: - Apendicită retrocecală - apendicele este situat retrocecal şi, aceasta poziţie, transfera întreaga simptomatologie inflamatorie lombar
20
sau lombo- abdominal, imprimând accese de colica renală şi mai ales ureterală.
Palparea pune în evidenţă atât durerea cât şi apărarea musculară. - Apendicită pelvină - există situaţii când poziţia pelvină a apendicelui
să fie mai marcată fie prin ptoza cecală, fie printr -o lungime ce depăşeşte pe cea normală a apendicelui. Într - o astfel de situaţie procesul inflamator va afecta o dată cu apendicele şi organele cu care acesta are rapoarte, în speţa cu peretele rectal, cu vezica urinară iar la femei cu ovarul şi trompa dreaptă. Legat de această situaţie topografică, la simptomatologia clasică se pot adăuga câteva elemente semiologice orientate în plus; este vorba de tenesmele rectale sau/şi vezicale generate de contactul dintre vârful inflamat al apendicelui cu pereţii
organelor respective, ca şi de unele fenomene disurice. - Apendicită mezoceliacă semnifică procesul inflamator care survine pe un apendice în poziţie latero-internă, pre sau retroileal. Poziţie datorată unui
mezoapendice scurt. Poziţia retroileală, cea mai frecventă topografie în situarea mezoceliacă, corespunde direct bazei mezenterului şi dată fiind profunzimea apendicelui al cărui vârf poate veni în contact cu promontoriul, prezintă puţină accesibilitate palpării. - Apendicită subhepatică - reprezintă procesul inflamator survenit pe organ în ectopie înaltă, situaţie în care simptomatologia este net
modificată,
luând caracterul unei suferinţe de hipocondru drept, greu de diferenţiat de o suferinţă a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice: - Apendicită acută cu peritonita primitivă - corespunde perforaţiei
apendiculare ca leziune de debut şi este marcată clinic prin durere bruscă, violentă, asemuită cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzează rapid prin fosa iliacă dreaptă către tot abdomenul, prezentând paroxisme la orice mişcare. Imediat
după
producerea
perforaţiei,
datorită
septicităţii conţinutului
apendicular, se produce ascensiunea termică marcată şi, în câteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.
21
- Apendicită cu peritonita septică difuză - corespunde gangrenei
apendiculare, în care formele grave de intoxicaţie depăşesc reacţia peritoneală, astfel încât semnele locale sunt moderate şi contractura abia se conturează. - Apendicită toxică - corespunde unei peritonite hiperseptice datorată unor germeni foarte virulenţi. Foarte rapid de la debut se instalează şocul toxicoseptic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensă care contrastează cu
cianoza buzelor şi a extremităţilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta vărsături abundente, uneori sanghinolente şi diaree fetidă, toate acestea ducând la o deshidratare care agravează mai mult tabloul clinic.
Forme clinice în funcţie de vârstă: - Apendicită acută la sugari - este întâlnită extrem de rar dar, atunci când se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranţă.
Evoluţia bolii Evoluţia bolii la sugari este rapidă, peritonita la această vârsta fragedă poate duce în câteva ore la exitus. - Apendicită acută la copil - survine după angine, gastroenterite.
Prezintă tulburări locale discrete şi tulburări generale toxice grave; vărsături abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatură normală, oligurie prin vărsături, hepatonefrită. Alteori se întâlnesc perioade de "acalmie înşelătoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic şi care, nerecunoscute, p ot agrava starea generală a copilului. - Apendicită acută la bătrâni - datorită reactivităţii mai reduse a
organismului, tabloul clinic este la început atenuat şi boala rămâne neidentificată urmând a fi recunoscută ulterior sub masca unor afecţiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. mali gne. Un
element clinic valoros care orientează mai mult către o leziune benignă inflamatorie este în această situaţie, absenţa scaunelor sanghinolente. - Apendicită acută la gravidă - se întâlneşte mai rar şi este de un
diagnostic mai dificil datorită mascării simptomelor, mai ales în primele luni de 22
sarcină, de durerile abdominale obişnuite din etajul abdominal inferior precum şi de greţurile şi vărsăturile prezente deseori în sar cina. cina. Leucocitoza crescută, temperatura ridicată şi prezenţa unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicită acută.
2.6. Manifestări Manifestări clinice Simptomatologia clinică a apendicitei acute este polimorfă, putându-se descrie o formă obişnuită a îmbolnăvirii caracterizată prin simptome subiective şi obiective. Simptomatologie: Durerea - este întotdeauna prezenta spontană sau provocată. Durerea spontană survine de obicei în stare de plină sănătate aparentă, sau pe fondul unui disconfort disconfort digestiv, care se instalase de câteva zile. Este
localizată în majoritatea cazurilor în fosa iliacă dreaptă dar poate avea şi un caracter difuz cuprinzând întreg abdomenul. Poate fi localizată şi aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) în funcţie de poziţia anatomo topografică a apendicelui.
Violenţa durerii sileşte adeseori pe bolnav să stea culcat, luând o poziţie o poziţie oarecum antalgică (coapse flectate pe bazin). Durerea provocată local prin palpare îşi găseşte sediul în marea majoritate a cazurilor, în fosa iliacă dreaptă. Punctul maxim dureros se află de obicei la
jumătatea liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară: punctul Mc. Burney. Clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui
Morris, mai important fiind însă triunghiu l descris de Iacobovici, determinat de o linie dusă de la ombilic la spina iliacă antero-superioară, linia bispinală iliacă anterioară şi verticală dusă pe marginea laterală a muşchiului drept abdominal. Intensitatea durerii este variabilă fiind în funcţie de evoluţia apendicitei şi
de tipul de reacţie al bolnavului. Greţuri şi vărsături - sunt mai tardive. Dacă preced durerile, diagnosticul de apendicită acută devine improbabil. În peritonită sunt 23
prezente vărsăturile care sunt iniţial alimentare apoi devi n bilioase dar ele nu caracterizează prin frecvenţă apendicita.
Inapetenţa - este precoce şi lipseşte uneori. Senzaţia de foame indică faptul că bolnavul nu are apendicită acută. Tulburările de tranzit - se manifestă sub formă de balonare-constipaţie. pacienţi de unde tendinţa folosirii folosirii purgativului. purgativului. Sunt prezente la o parte din pacienţi Diareea poate fi prezentă la copii sau în caz de apendicită acută cu localizare pelvină având uneori semnificaţia unei forme grave.
Subfebrilitatea este aproape constantă. Febra depăşeşte 38° numai în complicaţiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective: - Generale: Generale: bolnavul cu apendicită acută prezintă o stare generală relativ bună în majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevând o discret ă paliditate, menţine flexia antalgică a coapsei drepte pe
abdomen. Limba este încărcată, saburală. - Locale - se evidenţiază pe baza examenului obiectiv al abdomenului şi sunt relevate în special de palpare. Aceasta pune în evidenţă triada simptomatică ce caracterizează apendicită acută:
■ durere; (Dieulafoy) ■ apărare musculară;
■ hiperestezie cutanată. - Inspecţia:
■atitudinea imobilă, de evitare a tuturor mişcărilor; ■crisparea dureroasă la schimbarea poziţiei; ■peretele abdominal se blochează la inspiraţie profundă; ■efortul de tuse exagerează durerile cu efortul bolnavului de a duce mâinile în fosa iliacă dreaptă; - Palparea: evidenţiată de triadă lui Dieulafoy - Percuţia abdomenului este sonoră şi dureroasă cu maximul de intensitate
în fosa iliacă dreaptă. 24
Apărarea musculară: mâna care palpează în fosa iliacă dreapta percepe o contractură musculară a peretelui abdominal de diferite intensităţi. Este evidentă la adultul tânăr putând să fie mai ştearsă la copil şi la bolnavul vârstnic, fiind în relaţie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. În localizările apendicelui în afara fosei iliace drepte, durerea şi apărarea musculară pot fi percepute în alte sedii, putând duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavităţii peritoneale. peritoneale. Situarea Situarea apendicelui în poziţie pelvină determină că durerea şi
apărarea musculară să fie localizată în micul bazin. În apendicită subhepatică cele două semne pot fi evidente în hipocondrul drept. În apendicită mezoceliacă durerea şi apărarea musculară pot fi localizate paraombilical. Hiperestezia cutanată - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin apariţia durerii la o excitaţie blânda care se evidenţiază prin manevra Voskresenski. Examinatorul aşezat în partea dreaptă a bolnavului întinde cu mâna stângă cămaşa trăgând de partea ei inferioară, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale mâinii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliacă dreaptă abdomenul fiind relaxat în expiraţie, constată reacţia bolnavului la durere când degetele ajung în dreptul fosei iliace drepte.
MANEVRE care provoacă durerea: Semnul clopoţelului (Mandel): se percută egal şi progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliacă stângă. Când se ajunge la nivelul
fosei iliace drepte bolnavul acuză durere. Manevra lui Rowfing se realizează apăsând blând din fosa iliacă stângă spre hipocondrul stâng, comprimând conţinutul gazos al colonului descendent de jos în sus. Datorită distensiei cecale consecutive, bolnavul acuză durere în fosa iliacă dreaptă. Semnul psoasului - folosit în localizările retrocecale ale apendicelui: bolnavul bolnavul în decubit decubit dorsal, ridicând ridicând membrul membrul inferior drept extins, prezintă
durere datorită contracţiei muşchiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinătate.
25
Manevra Blumberg - evidenţiază prezenţa şi intensitatea reacţiei peritoneale: apăsând cu vârful degetelor progresiv înspre profunzimea fosei iliace drepte după decompresiunea bruscă, bolnavul acuză durere accentuată. Semnul tusei - se cere bolnavului să tuşească. Tuşeul rectal - poate f i de mare folos, în special în apendicită cu sediul pelvin, când se constată sensibilitatea sensibilitatea Douglas Douglas-ului mai ales în partea dreaptă. Tuşeul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale.
2.7. Diagnostic pozitiv - Este în primul rând un diagnostic clinic al cărui element esenţial sunt
durerea spontană şi provocată în fosa iliacă dreaptă asociată cu apărarea musculară localizată, hiperestezie cutanată, constipaţie şi leucocitoză cu polinucleoză. Numărul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, creşterea fiind însă moderată (<<10.000-15.000/mm3>>). Când este peste 30.000/mm3 pledează pentru o complicaţie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijină supoziţia clinică dar adesea sunt nesemnificative.
2.8. Diagnostic Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute trebuie făcut cu acele afecţiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu: - Afecţiuni digestive: A) Durerea cu localizare centro- abdominală. În stadiile precoce ale apendicitei de gastroenterită
poate
este
sugera
ca
o gastroenterită.
greţurile,
Cheia
vărsăturile
şi
diagnosticului diareea
de
obicei preced durerea. Sensibilitate abdominală este slab localizată. Pacientul mai poate prezenta şi simptome de boala virală ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.
26
B) Limfadenita mezenterică - durerile sunt localizate centro-abdominal,
flancul drept, cadranul inferior drept dar fără apărare sau contractura. C) Inflamaţia diverticulului Meckel prezintă un tablou clinic cu simptome
şi semne de nedeosebit de apendicită. Apare de obicei la copii. D) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicită mai ales când conţinutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin şanţul parietocol ic
drept şi dă naştere la durere şi sensibilitate dureroasă în fosa iliacă dreaptă. E) Ocluzia intestinală înaltă - este caracterizată prin vărsături incoercibile
şi distensie abdominală relativ mică în timp ce ocluzia intestinala joasă produce o distensie marcată şi o instalare mai tardivă a vărsăturilor. F) Peritonita difuză G) Pancreatita acută - durerea din etajul abdominal superior se asociază cu
vărsături abundente, eforturi de vărsătură, dureri iradiate posterior în bară, hiperamilazemie, hiperamilazurie. H) Masa palpabilă în fosa iliacă dreaptă ridică problema unei invaginaţii
intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute şi a bolii Crohn la copii mai mari şi adulţi, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacienţii în vârstă. - Afecţiuni ginecologice: A) Inflamaţia
pelvisului poate pelvisului poate
prezenta
simptome
şi
semne nediferenţiabile de apendicită acută. Dar pot fi deosebite totuşi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea
întăresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului. B) Sarcină ectopică C) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.
fi palpată D) Torsiunea de ovar - inflamaţia ce însoţeşte un ovar poate fi palpată adesea prin examinare pelviană bimanuală. E) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, începând cu durere colicativă în fosa
27
iliacă, cu răspândirea durerii şi sensibilităţii dureroase pe măsură ce sângele diseminează în cavitatea peritoneală. cavitatea peritoneală. - Afecţiuni urologice: A) Pielonefrita - produce febră înaltă, durere şi sensibilitate în unghiul
costovertebral. Diagnosticul se confirmă printr -un -un examen sumar de urină. B) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere în flanc, cu iradiere
către rădăcina coapsei dar sensibilitatea este puţin localizată. Hematuria sugerează diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasă. Apendicită pelviană poate pelviană poate fi simulată de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Dife renţierea între aceste afecţiuni colonice
şi apendicită este greu de realizat mai ales în cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge până în fosa iliacă dreaptă. Ca o regulă generală, în dreapta, sensibilitatea dureroasă este mai difuză şi colonul impl icat se poate manifesta ca o tumoră localizată la examenul clinic.
Apendicită retrocecală cauzează durere şi sensibilitate dureroasă situată mai înalt şi mai posterior decât în mod obişnuit şi poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acută, neoplasmul colonie perforat pe rforat sau colecistita acută. Febră mare şi frisoanele sunt mai caracteristice primelor două din afecţiunile enumerate decât apendicitei, iar piuria şi durerea în unghiul costovertebral sunt de asemenea prezenţe. Colecistita acută se asociază cu durerea la palparea punctului colecistic şi pozitivarea manevrei lui Murphy în majoritatea cazurilor. Un uşor icter şi o masă palpabilă în regiunea vezicii biliare sugerează de asemenea o colecistită acută.
2.9. Explorări Explorări paraclinice - Hemoleucograma - evidenţiază o hiperleucocitoza globală între 10.000-
15.000/mm cu preponderenţă P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugerează formarea de abcese periapendicular sau perforaţie cu peritonita. Leucocitoza nu este esenţială pentru diagnosticul de apendicită ci doar semnificativă, ea putând 28
fi întâlnită în multe situaţii de abdomen acut. Leucocitoza normală se întâlneşte la 20-30% din pacienţi şi drept urmare ea nu autorizează expectativă dacă
semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicită acută.
- Examinarea sedimentului urinar trebuie să fie sistematică. Când
apendicele inflamat este în contact cu ureterul sau vezica urinară se întâlneşte piurie sau hematurie microscopică discretă. Dacă sunt abundente, originea durerilor este sigur urinară. În sediment pot fi găsiţi un număr semnificativ de germeni în caz de infecţii urinare sau genitale. simplă poate pune în evidenţă un apendicolit la - Radiografia abdominală simplă poate 1/3 din copii şi 1/5 din adulţii cu apendicită. Asocierea dintre durerea abdominal ă localizată şi apendicolit este factor predictiv pentru apendicită acută
la peste 90% din pacienţi. În apendicită acută avansată, datele radiologice de ileus localizat se pun în evidenţă la nivelul cecului şi intestinului subţire adiacent.
29
În plus, apendi cele poate produce un efect de masă, deplasând cecul, iar edemul tisular poate duce la ştergerea grăsimii peritoneale prerenal şi la nivelul psoasului. Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu. - Ecografia abdominală este de mare importanţă la femeile de vârstă
concepţiei şi la copii, deoarece poate pune în evidenţă alte cauze ale durerii abdominale. Datele asociate cu apendicită acută includ: - Îngroşarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm; - Distensia lumenului;
compresibilităţii; - Lipsa compresibilităţii; - Formarea abcesului; - Lichid liber intraperitoneal.
Calitatea şi acurateţea examenului ultrasonografic depinde de examinator. - Tomografia computerizată trebuie luată în considerare la pacienţii atipici
la care ecografia nu este disponibilă sau este neconcludentă. Datele tomografice de apendicită sunt reprezentate de: - Distensia apendicelui; - Îngroşarea peretelui; - Desinficarea inflamatorie a ţesuturilor înconjurătoare; - Flegmon sau abces pericecal; - Colecţie aerica în cadranul inferior drept care semnalează perforaţia. - Clisma baritată trebuie considerată când tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitată la pacienţii cu colite
toxice. Permite evaluarea prezenţei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masă, diagnosticul afecţiunilor colonului drept şi
ileonului terminal care pot simula apendicită acută. Dacă substanţa de contrast umple apendicele este puţin probabilă apendicită acută. - Laparoscopia diagnostică este utilă la femeie în ovulaţie cu examen clinic echivoc pentru apendicită acută. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv pr imitiv ginecologica, gin ecologica, apendicele apendicel e poate fi 30
extirpat cu ajutorul laparoscopului deşi avantajele acestei metode faţă de cea clasică nu sunt clar definite.
2.10. Evoluţia Evoluţia şi complicaţiile Sub acţiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar în în formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecând într- o formă cronică, în celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala
are o evoluţie progresivă, dând o serie de complicaţii: plastron, abces, peritonita şi ocluzie. A) Plastronul apendicular - reprezintă reacţia peritoneală locală, blocând
extinderea infecţiei în cavitatea peritoneală. În fosa iliacă dreaptă apare o tumoră care creşte relativ în dimensiuni, ajungând de mărimea unui pumn, aceasta tumoră da senzaţia că dublează peretele abdominal, făcând corp comun cu el, alungită vertical, este dură, dureroasă, netă cu limite nete. Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizează prin debut de colica apendiculară care cedează spontan sau trece neobservată de bolnav, în special la bătrâni, vărsăturile dispar, pulsul şi temperatura scad, fosa iliacă dreaptă redevine nedureroasă. După 4-7 zile de la colica iniţială, reapare suferinţă în fosa iliacă dreaptă iar la palpare se evidenţiază o tumoră. Plastronul apendicular nu se agravează de urgenţă sub influenţa tratamentului medical local şi general, blocul apendicular poate să dispară în 15-20 zile. În această situaţie bolnavul se externează cu indicaţia de apendicectomie după 6-8 săptămâni. B) Abcesul apendicular - este complicaţia unei apendicite perforate, este o
peritonită localizată. Construirea abcesului trece prin două stadii: stadii: Stadiul
presupurativ -
este
pur
inflamator
caracterizat
apariţia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de: - Prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare; - Caracterul subacut al infecţiei; - Sediul retrocecal al apendicelui; - Diagnosticul tardiv; 31
prin
Abcesul apendicular poate fi descoperit în două cazuri: - După o criză de apendicită acută atipica urmată de o fază de acalmie, iar la 3-4 zile se formează o supuraţie localizată; - După o criză de apendicită acută aparent banală şi se constată intraoperator un apendice perforat cu puroi. În stadiul supurativ tabloul clinic este diferit: - Semne
generale
(caracteristice
supuraţiei
localizate):
curba
termică oscilantă, transpiraţii, frisoane, stare generală alterată, curba leucocitelor ascendentă; - Semne locale - durere vie în fosa iliacă dreapta. În lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicaţii: - Complicaţii locale: abcesul să adere la peretele abdominal determinând o fistula, poate să fistulizeze în rect sau vezica biliară, în cavitatea peritoneală şi
determină peritonita generală; - Complicaţii
generale:
septicemie,
metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.
32
septicopiemie
cu
multiple
Abcesul descris cu localizare în fosa iliacă dreaptă are o frecvenţă mică comparativ cu abcesele apendiculare secundare infecţiei apendicelui care prin localizarea lor, evoluează fără semne abdominale obiective, întârzie diagnosticul şi favorizează formarea abcesului. În funcţie de topografie abcesul apendicular prezintă o serie chimice. de particularităţi chimice. Abcesul apendicular pelvin este localizat în fundul de sac Douglas. La
semnele de supuraţie profundă se asociază semne vezicale (retenţie de urină). La bărbat este mai uşor de diagnosticat deoarece prin tuşeul rectal Douglas. se percepe colecţia în sacul Douglas. La femei se palpează o împărţire a fundului de sac vaginal drept. Absenţa leucoreei şi unilateralitatea leziunii permit de regulă stabilirea diagnosticului. Abcesul retrocecal este situat în regiunea retroc ecală. Această formă de
apendicită e adeseori recunoscută abia în stadiul de abces, când. la semnele de supuraţie profundă se adaugă şi semne de localizare ca: durere lombară joasă, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stând în decubit lateral
stâng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere şi o colecţie profundă. Câteva forme etiologice prezintă aspecte clinice particulare: - La bătrâni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de
tumora colică. - La femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.
Diagnosticul
diferenţial
al
abceselor
apendiculare
ridică
probleme. probleme. Diagnosticul diferenţial se face cu: - Cancerul de cec şi abces perineoplazic. Antecedentele trebuie să sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul; - Flegmon pionefritic. C) Peritonitele apendiculare
Peritonita apendiculară poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) său apare ca o complicaţie a unei 33
apendicite acute (peritonita secundară în doi timpi) sau a unui abces apendicular
(peritonita secundară în trei timpi). Peritonita în doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforaţia
apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezintă următorul tablou clinic: Bolnavul a avut în urmă cu mai multe zile o colică apendiculară (primul timp) a cărei simptomatologie s-a agravat însoţită de vărsături frecvente, febra se ridică, tranzitul intestinal întârziat, pulsul în discordanţă cu temperatura, leucocitoza. La ins pecţie abdomenul meteorizat.
Timpul doi corespunde perforaţiei apendicelui în peritoneul liber, adesea declanşată de o clismă sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri în fosa iliacă dreapta şi alterarea stării generale. Peritonita în trei timpi
Primul timp este reprezentat de colica apendiculară care nu atrage atenţia, pentru că evoluează subacut. În ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.
În al treilea timp, abcesul perforează în cavitatea peritoneală şi produce peritonita generalizată. În stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de două categorii de semne: - Apariţia semnelor generate de supuraţie profundă, febra oscilantă cu
frisoane şi transpiraţii; - Transformarea locală a plastronului care devine dureros central şi uneori fluctuant. Forme clinice
Există mai multe forme de peritonita apendiculară în funcţie de unele particularităţi
simptomatice,
topografice,
evolutive,
etiologice. Forma
simptomatica: forma ocluziva mai frecvenţă la bătrâni; Forma topografica: peritonita generalizată este frecvenţa ca o complicaţie a apendicitei acute din fosa iliacă dreaptă şi mezencetalică peritonita mezencetalică peritonita localizată este mai frecvent complicaţia apendicitei pelvine şi retrocecală;
34
Forma evolutivă: în prezent domină formele mascate, forme în care peritoni ta nu mai poate fi rezolvată decât chirurgical.
Forma etiologică: - Peritonitele la copil sunt mai frecvente şi mai grave din cauza
rapidităţii leziunilor la vârste mici; - Peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileşte foarte greu deoarece lipseşte contractura abdominală. Diagnosticul într- o peritonită generalizată la adult: se urmăreşte etiologia
peritonitei cu apendicită acută perforată. Se face diagnosticul cu perforaţia cu perforaţia unei piocolecistite, cu perforaţia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot apărea manifestări (gastroduodenale) abdominale în cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele. Alte
cauze
ale
perforaţia diverticulului
peritonitei
Meckel,
generalizate
ulcerul
gastric,
la
copil
peritonitele
sunt:
primitive
gonococice, streptococice, pneumococice. În cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante două aspecte: - Recunoaşterea difuzării unui proces inflamator peritoneal;
formării mării abcesului apendicular din anamneza. - Recunoaşterea la timp a for D) Ocluziile apendiculare
Apendicită
este
o
cauză
destul
de
frecvenţă
de
ocluzie
intestinală. Mecanismul ocluziei este foarte variat: - Mecanic - prin strangularea unei anse intestinale. - Mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subţire în jurul focarului apendicular.
Cauza ocluziei este de asemenea variată: - Apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales dacă vârful este fixat; - Leziunile periapendiculare sunt de asemenea răspunzătoare de bride inflamatorii p recoce, abces apendicular, care determină ocluzia prin aglutinarea anselor.
35
Apendicită acută mezocolică este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe forme clinice în funcţie de particularităţile simptomatice, topografice, etiologice: - Forme simptomatice: în unele cazuri apendicită acută determina ocluzia,
care poate fi mecanica sau paralitica (apendicită mezocolică). În alte cazuri apendicită apare tardiv consecutiv peritonitei; - Forme topografice: ocluzie complicată mai frecventă datorită rapidităţii
difuziunii leziunilor la peritoneu. La bătrâni frecventa acestor complicaţii se explică prin întârzierea diagnosticului, ajungându-se la stadiul de abces.
2.11. Prognostic Aceasta depinde de stabilirea corectă a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul intervenţiei
chirurgicale şi corectitudinea tehnicii chirurgicale.
36
Apendicectomia efectuată în primele ore de la debutul crizei este uşor suportată de bolnav şi are o evoluţie bună. 2.12.
ÎNGRIJIREA ÎNGRIJIREA
ŞI
TRATAREA TRATAREA
BOLNAVILOR
CU
APENDICITĂ Apendicită acută beneficiază atât de tratament chirurgical cât şi medicamentos. Tratamentul chirurgical consta în apendicectomie (extirparea apendicelui)
şi se execută cu caracter de urgenţă imediat după stabi lirea diagnosticului de apendicită acută. În caz de plastron apendicular se iau măsuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) şi se aplică punga cu gheaţă pe fosa iliacă dreapta. Bolnavul este
ţinut în repaus la pat şi se va relua alimentaţia obişnuită numai dacă evoluţia locală şi generală este bună. Se vor administra calmante şi antibiotice. Foarte utilă este vaccinoterapia: vaccin DELBET şi POLIDIN. Dacă procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpează formaţiunea tumorala caracteristica plastronu plastronu lui apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu şi va reveni la
spital pentru apendicectomie "la rece" după 60-90 zile interval variabil în funcţie de ritmul în care a evoluat procesul de resorbţie. Dacă formaţiunea tumorală creşte în volum şi devine fluctuentă, sunt semne de abcedare şi în acest caz c az se va interveni chirurgical de urgenţă. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A PREOPERATORIE A BOLNAVULUI Bolnavii care se internează pentru a fi operaţi au într -o măsură mai mare sau mai mică teamă de intervenţia chirurgicală. De aceea asistenta medicală va trebui să-i facă bolnavului o primire caldă şi să arate de la început bolnavului că are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sănătatea lui şi ca aceştia vor face tot ce trebuie pentru că el să iasă din spital sănătos. Asistenta medicală va conduce bolnavul la patul ce urmează să-l ocupe, va avea grijă să amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu convalescenţi,
37
care nu au avut complicaţii postoperatorii, optimişti, care nu necesita tratamente medicale multiple.
Asistenta
medicală
va
discuta
cu
bolnavul
în
mod
foarte
încurajator asigurându- l ca totul se va desfăşura în condiţii perfecte, ca echipa
operatorie (chirurgi, anestezişti, cadre medii) va face totul ca intervenţia să se desfăşoare bine. Ea va da câteva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi
transportat la sala de operaţie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel şi echipa din blocul operator va face acelaşi lucru când preia bolnavul, ca totul se va desfăşura normal, să explice fiecare gest pe care urmează să-l facă,
38
faptul că se va trezi la salonul de terapie intensivă sau la pat, operat cu stare generală bună. Punerea în tema a bolnavului cu toate aceste acţiuni care se desfăşoară asupra lui, este de o mare importanţă pentru a îndepărta teama de necunoscut şi
surprizele neplăcute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina determina acciden accidente te grave. grave.
Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic şi se va îngriji să-i facă bolnavului toate investigaţiile preoperatorii şi să introducă în
foaia de observaţie, documentele în legătură cu examenele efectuate. Actul chirurgical şi cel anestezic produc unele modificări organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pr e, intro şi postoperator se vor remedia
aceste modificări, astfel ca organismul să suporte bine operaţia. op eraţia. Inima, plămânii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care suferă cel mai mult în timpul unei intervenţii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor func funcţională şi modul cum vor răspunde intervenţiei chirurgicale se vor executa câteva examene obligatorii şi anume: - Dacă bolnavul tuşeşte, se va efectua o radiografie a plămânilor pentru a
depista o eventuală boala pulmonară care necunoscută şi netratata în prealabil prealabil poate complica intervenţia operatorie; - Se va executa EKG şi se va măsura tensiunea arterială, se va număra
frecventa pulsului şi cercetă calitatea acestuia; - Analiza simplă de urină va da informaţii asupra stării funcţionale a rinichilor; - Examinarea sângelui - hemoleucograma -
ajută la stabilirea
diagnosticului:
Determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenţa unei ureei
crescute cu peste 0,50g %o releva tulburări renale sau hepatice. În această situaţie mersul postoperator va fi îngre unat urmat chiar de riscuri grave, motiv pentru care în afara cazurilor de extremă urgenţă, când se face corectarea intraoperator se va amâna operaţia până la remedierea funcţiilor renale hepatice. 39
Determinarea glicemiei peste 1- 1,5 %o arata că bolnavul ar e un
diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei intervenţii chirurgicale, în afara cazului de maximă urgenţă, atunci când s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel puţin la valori superioare normalului. Acesta se obţine prin administrarea de insulina şi printr -un -un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua şi intro şi postoperator.
Tulburările de sângerare şi coagulare se vor remedia prin
administrarea de vitamine şi vitamina K în caz că se depistează o prelungire a timpului de sângerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).
Tuturor persoanelor trecute de 50 ani şi foştilor suferinzi hepatici li se vor face obligatoriu probele hepatice;
Determinarea grupei sanguine şi a factorului R.H este obligatoriu.
Înaint ea oricărei intervenţii care pune cât de cât problema administrării intraoperatorii de sânge;
De mare importanţă este de asemenea, să se cunoască şi să se
trateze dacă bolnavul are alergie la unele medicamente;
Bolnavii
care
au
folosit
tranchilizante
preoperator
sau
hipotensoare, de tip Hipozin, pot să facă scăderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediază şi de aceea intervenţia operatorie la aceşti
bolnavi trebuie făcută la 5-8 zile după ce au fost luate ultima oară aceste medicamente.
Starea de nutriţie a bolnavului trebuie să fie bună înaintea operaţiei. Un bolnav deshidratat şi de nutrit face importante importante complicaţii postoperatorii. Femeile trebuie întrebate în legătură cu dată la care trebuie să apară ciclul menstrual pentru că pe de o parte nu este recomandabil a se face intervenţie chirurgicală în timpul menstruaţiei, iar pe de altă parte pentru că tulburările de ciclu releva stări patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini. În cazul apendicitei acute "la rece" bo lnavul va servi prânzul şi cina în
mod normal, şi nu în cantităţi crescute pentru că tractul digestiv să fie cât mai liber. El va bea o cantitate normală de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun 40
şi înlăturarea stării de anxietate preoperatorie, p reoperatorie, bolnavul va primi seară înainte de culcare, câte o tabletă de Luminai şi Romergan. Înaintea operaţiei se va efectua: - Raderea pilozităţii din regiunea învecinata cu zona unde urmează a se practica incizia; incizia; - Efectuarea unei clisme foarte necesară pentru bolnavii operaţi pe tractul digestiv.
Femeile îşi vor lega strâns părul. Bolnavii nu vor avea la gât lănţişoare, obiecte de podoabă la mâini, la gât. Unghiile vor fi tăiate scurt şi nu vor fi lăcuite pentru a se putea observa capilarele extremităţilor degetelor. Pr otezele otezele dentare vor fi scoase pentru că acestea să nu se deplaseze în timpul anesteziei şi să astupe căile respiratorii. respiratorii. Bolnavii bătrâni cu varice este bine să li se aplice bandaj elastic pe gamba şi treimea interioară a coapsei, cu scopul de a evita stază şi o acumulare prea mare de sânge în aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine,
motiv de producere a unui şoc intra sau postoperator precum şi pentru împiedicarea apariţiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute înainte că bolnavul să fie introdus în sala de operaţie i se va administra o fiolă de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute înainte o fiolă de Atropină, medicaţie
aşa numita preanestezică. În toată această perioadă preoperatorie asistenta medicală de anestezie şi cea din blocul operator se va preocupa de starea psihică a bolnavului asigurându- l ca totul se va desfăşura în condiţii normale.
ANESTEZIA ŞI ACTUL CHIRURGICAL În general este bine ca intervenţia chirurgicală pentru apendicită acută, cavităţii peritoneale, să se date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavităţii peritoneale, desfăşoare sub anestezie generală, obţinută fie pe cale respiratorie prin intubaţie traheală, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 până la 3 ml de anestezic în fun cţie de greutatea bolnavului şi de durată presupusă
intervenţiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheaţi în 41