BAB I
PENDAHULUAN
Apabila kita menemukan penderita dengan luka parah, maka seringkali kita dalam kebingungan untuk memulai penilaian dan pengelolaan penderita, sedangkan tindakan kita seharusnya cepat dan tepat. Cara penilaian awal serta pengelolaannya yang akan diuraikan dibawah ini merupakan suatu protocol menurut “ Advanced Trauma Trauma Life Support. !egawatdaruratan secara umum dapat diartikan sebagai suatu keadaan yang dinilai sebagai ketergantungan seseorang dalam menerima tindakan medis atau evaluasi tindakam operasi operasi dengan dengan segera. "erdasarkan "erdasarkan definisi tersebut tersebut the American College of Emergency Physicians States dalam melakukan melakukan penatalaksana penatalaksanaan an kegawatdaru kegawatdaruratan ratan memiliki memiliki prinsip prinsip awal, awal, dalam dalam mengev mengevalu aluasi, asi, melaksa melaksanak nakan, an, dan menyedi menyediaka akan n terapi terapi pada pada pasien pasien#pa #pasien sien dengan trauma yang tidak dapat diduga sebelumnya serta penyakit lainnya. $enatal $enatalaksa aksanaa naan n awal dalam dalam kegawa kegawatda tdarura ruratan tan merupa merupakan kan aplika aplikasi si terlati terlatih h dari dari prinsip#prinsip penanganan pada saat ter%adinya kecelakaan kecela kaan atau dalam kasus#kasus penyakit mendadak mendadak dengan dengan menggunak menggunakan an fasilitas#fasilita fasilitas#fasilitass atau benda#bend benda#bendaa yang tersedia pada saat itu. &al ini merupakan metode penanganan yang telah diu%i sampai korban dipindahkan ke 'umah Sakit atau lokasi dimana keterampilan dan peralatan yang layak tersedia. $ada penderita trauma, waktu sangat penting, oleh karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanakan. $roses ini dikenal sebagai initial assesment (penilaian awal). Initial Assessment adalah proses penilaian awal pada penderita trauma disertai pengelolaan yang tepat guna untuk menghindari kematian. $engertian lain initial assessment adalah adalah proses evaluasi secara tepat pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakan resusitasi. *aktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. $roses $roses awal ini dikenal dengan dengan initial assessment (penilaian (penilaian awal) dan meliputi persiapan, triage, survey primer, resusitasi, survey sekunder, pengawasan dan evaluasi ulang, serta terapi definitif.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
+.. $engertian -nitial Assessment Initial Assessment adala adalah h pros proses es peni penilai laian an awal awal pada pada pend pender erita ita trau trauma ma diser disertai tai pengelolaan yang tepat guna untuk menghindari kematian. $engertian lain initial assessment adalah adalah proses proses evalua evaluasi si secara secara tepat tepat pada pada penderi penderita ta gawat gawat darurat darurat yang yang langsu langsung ng diikut diikutii dengan tindakan resusitasi. *aktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, mudah, cepat dan tepat. $roses awal ini dikenal dengan dengan initial initial assessment assessment (penilaian awal).
+.+. $roses -nitial Assessment $roses initial assessment meliputi 1. $ersiapan 2. Triage 3. Survey primer 4. 'esusitasi 5. Survey Sekunder 6. $engawasan dan evaluasi ulang 7. Terapi Terapi definitif
Langkah#langkah pada initial assessment . $ers $ersia iapa pan n $ende $enderi rita ta $ersiapan pada penderita berlangsung dalam dua fase yang berbeda, yaitu fase pra rumah sakit / pre hospital, dan fase kedua adalah fase rumah sakit / hospital. a. 0ase 0ase pra pra rum rumah ah saki sakitt 1erupakan fase yang cukup menentukan untuk keselamatan pasien, mulai dari penanganan awal hingga ru%ukan pasien ke 'S yang tepat. 2i -ndonesia pelayanan pra rumah sakit ini merupakan bagian yang sangat terbelakang dari pelayanan penderita gawat darurat secara menyeluruh. $rinsip Do $rinsip Do o !"rther #arm !eadaan yang yang ideal adalah dimana dimana 3nit 4awat 2arurat (342) yang datang ke penderita, bukan sebaliknya, karena itu ambulans yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap. $etugas / paramedis 2
yang datang membantu penderita sebaiknya mendapatkan latihan khusus, karena pada saat menangani penderita mereka harus menguasai ketrampilan khusus yang dapat menyelamatkan nyawa.
&al#hal yang perlu dipertimbangkan meliputi
!oordinasi dengan rumah sakit tu%uan yang disesuaikan dengan kondisi dan %enis perlukaannya
$en%agaan %alan nafas, kontrol perdarahan dan imobilisasi penderita
!oordinasi dengan petugas lapangan lainnya
$ada tahap intra 'S harus dipersiapkan petugas dan perlengkapannya sebelum penderita tiba. $ersiapan tersebut meliputi
Alat perlindungan diri
!esiapan perlengkapan dan ruangan untuk resusitasi
$ersiapan untuk tindakan resusitasi yang lebih kompleks
$ersiapan untuk terapi definitif
5ang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah •
1en%aga airway dan breathing
•
!ontrol perdarahan dan syok
•
-mobilisasi penderita
•
$engiriman ke rumah sakit terdekat yang cocok
b. 0ase rumah sakit $ada fase rumah sakit perlu dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba,
sebaiknya ada ruangan khusus resusitasi serta perlengkapan airway (laringoskop, en$otracheal t"%e& yang sudah dipersiapkan. 6vakuasi $enderita 2alam keadaan dimana penderita trauma di rumah
sakit yang dibawa tanpa persiapan pada pra#rumah sakit maka sebaiknya evakuasi dari kendaraan ke brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan berhati#hati. Selalu harus diperhatikan kontrol servikal.
3
$erlu dipersiapkan cairan kristaloid (mis 'L) yang sudah dihangatkan,
perlengkapan monitoring serta tenaga laboratorium dan radiologi. Semua tenaga medik yang berhubungan dengan penderita harus dihindarkan dari kemungkinan penularan
penyakit menular dengan cara pengan%uran
menggunakan alat#alat protektif seperti masker/face mask, proteksi mata/goggle, ba%u kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air. -ngat prinsip “2o 7o 0urther &am
+. Triage Triage adalah tindakan untuk mengelompokkan penderita berdasar pada beratnya cedera yang diprioritaskan berdasarkan ada tidaknya gangguan pada A (Airway), " ("reathing) dan C (Circulation). Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. $enderita yang mengalami gangguan %alan nafas (airway) harus mendapatkan prioritas penanganan pertama mengingat adanya gangguan %alan nafas adalah penyebab tercepat kematian pada penderita. 2alam prinsip triage diberlakukan sistem prioritas, prioritas adalah penentuan / penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman %iwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan ) Ancaman %iwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit, +) 2apat mati dalam hitungan %am, 8) Trauma ringan, 9) Sudah meninggal. $ada umumnya penilaian korban dalam triase dapat dilakukan dengan #
1enilai tanda vital dan kondisi umum korban
#
1enilai kebutuhan medis
#
1enilai kemungkinan bertahan hidup
#
1enilai bantuan yang memungkinkan
#
1emprioritaskan penanganan definitif
#
Tag warna
a. 1acam#macam korban '
("lti)le Cas"alties
4
1usibah massal dengan %umlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. 2alam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengancam %iwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.
'
(ass Cas"alties 1usibah massal dengan %umlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. 2alam keadaan ini yang akan dilakukan penanganan terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit.
b. $rinsip#prinsip triage “Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sependek mungkin), The 'ight $atient, to The 'ight $lace at The 'ight Time serta melakukan yang terbaik untuk %umlah terbanyak dengan seleksi korban berdasarkan •
Ancaman %iwa mematikan dalam hitungan menit
•
2apat mati dalam hitungan %am
•
Trauma ringan
•
Sudah meninggal
c. 1enentukan prioritas dari korban yang hidup $rioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman %iwa yang timbul Tingkat prioritas : •
Prioritas I (prioritas tertinggi) warna mera untuk berat dan biru untuk sangat
berat. 1engancam %iwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. $enanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada %alan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan %alan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat -- dan --- : +;< •
Prioritas II (me!i"m) warna k"ning. $otensial mengancam nyawa atau fungsi
vital bila tidak segera ditangani dalam %angka waktu singkat. $enanganan dan pemindahan bersifat %angan terlambat. Contoh patah tulang besar, combutio (luka
5
bakar) tingkat -- dan --- = +; <, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata. •
Prioritas III(ren!a) warna i#a". $erlu penanganan seperti pelayanan biasa,
tidak perlu segera. $enanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka#luka ringan •
Prioritas $ warna Hitam . !emungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
parah. &anya perlu terapi suportif. Contoh henti %antung kritis, trauma kepala kritis.
d. $enilaian dalam triage •
$rimary survey (A,",C) untuk menghasilkan prioritas - dan seterusnya
•
Secondary survey (&ead to Toe) untuk menghasilkan prioritas -, --, ---, > dan selan%utnya
•
1onitoring korban akan kemungkinan ter%adinya perubahan#perubahan pada A, ", C, dera%at kesadaran dan tanda vital lainnya.
•
$erubahan prioritas karena perubahan kondisi korban
e. $erencanaan triage •
$ersiapan sebelum bencana
•
$engorganisasian personal (bentuk tim triage)
•
$engorganisasian ruang/tempat
•
$engorganisasian sarana/peralatan
•
$engorganisasian suplai
•
•
pelatihan komunikasi
f. $emimpin triage &anya melakukan •
$rimary survey
•
1enentukan prioritas
•
1enentukan pertolongan yang harus diberikan
6
!eputusan triage harus dihargai. 2iskusi setelah tindakan. &indari untuk tidak memutuskan sesuatu. $emimpin triage tidak harus dokter, perawat pun bisa atau orang yang terlatih tergantung sumber daya manusia di tempat ke%adian.
g. Tim triage •
"ertanggung %awab
•
1encegah kerusakan berlan%ut atau semakin parah
•
$ilah dan pilih korban
•
1emberi perlindungan kepada korban.
h. 2okumentasi / rekam medis triage •
-nformasi dasar nama, umur, %enis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan pertama yang telah diberikan
i.
•
Tanda#tanda vital tensi, nadi, respirasi, kesadaran
•
2iagnosis singkat tapi lengkap
•
!ategori triage
•
3rutan tindakan preoperatif secara lengkap
$erhatian •
?ika fasilitas kurang memadai maka lebih diutamakan yang potensial selamat. Contoh %ika korban label merah lebih potensial selamat maka label biru dapat berubah men%adi label hitam
•
2alam keadaan bencana, lebih baik memberi bantuan lebih daripada kurang
•
$ikirkan kemungkinan yang paling buruk sehingga dapat mempersiapkan lebih baik.
8. Survey $rimer ( Primary S"r*ey) Survey primer atau )rimary s"r*ey adalah pemeriksaan secara cepat fungsi vital pada penderita dengan cedera berat dengan prioritas pada A"C2, fase ini harus diker%akan dalam waktu singkat dan kegawatan pada penderita sudah harus dapat ditegakkan pada fase ini. $ada )rimary s"r*ey dilakukan usaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan pada urutan berikut
7
A Air+ay
5ang pertama kali harus dinilai adalah kelancaran %alan nafas. &al ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi %alan nafas yang disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wa%ah, fraktur mandibula atau ma@illa, fraktur laring/trakhea. 3saha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal ( ser*ical s)ine control ), dimulai dengan melakukan chin lift atau %aw trust. ?ika dicurigai ada kelainan pada vertebra servikalis berupa fraktur maka harus dipasang alat immobilisasi serta dilakukan foto lateral servikal. $emasangan airway definitif dilakukan pada penderita dengan gangguan kesadaran atau 4CS (,lasgo+ Coma Scale) B, dan pada penderita dengan gerakan motorik yang tidak bertu%uan. bstruksi terbagi men%adi + #
bstruksi airway totalis yaitu penghambatan %alan nafas secara total, biasanya karena tersedak. ?ika pasien tidak sadar, bisa ter%adi sianosis, dan resistensi terhadap nafas buatan. ?ika pasien sadar, pasien akan terlihat berusaha bernafas dan memegang lehernya dalam keadaan sangat gelisah, bisa ditemukan sianosis.
#
bstruksi airway parsial yaitu penghambatan %alan nafas karena •
Cairan seperti darah, cairan serosa.
•
Terdengar bunyi gurgling atau seperti orang berkumur#kumur
•
Lidah %atuh ke belakang, terdengar bunyi “snoring atau seperti oragn mengorok
•
$enyempitan laring/trakea biasanya karena edema leher.
•
Terdengar bunyi DcrowingE atau bunyi highpitched karena penyempitan tersebut.
$engelolaan ?alan 7apas (Airway 1anagement) Tanpa Alat
$engertian tindakan yang dilakukan untuk membebaskan %alan napas dengan tetap memperhatikan kontrol servikal Tu%uan membebaskan %alan napas untuk men%amin %alan masuknya udara ke paru secara norma% seingga men#amin ke&"k"pan oksigenase t"'" Pemeriksaan Ja%an Napas :
8
L F -oo /Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran L F -isten/2engar aliran udara pernafasan 0 F !eel /'asakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi penolong
*am'ar +ara pemeriksaan Look-Listen-Feel (LLF)
Cara ini dilakukan untuk memeriksa %alan nafas dan pernafasan. 2ilakukan secara simultan.
Tindakan
1embuka %alan nafas dengan proteksi cervikal •
Chin -ift mane"*er (tindakan mengangkat dagu)
•
/a+ thr"st mane"*er (tindakan mengangkat sudut rahang bawah)
•
#ea$ 0ilt mane"*er (tindakan menekan dahi)
Ingat,, #: $ada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya dilakukan mane"*er
a+ thr"st dengan hati#hati dan mencegah gerakan leher.
9
3ntuk memeriksa %alan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan teknik Cross !inger yaitu dengan menggunakan ibu %ari dan %ari telun%uk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah. •
"ila %alan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan %ari.
•
!egagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain yaitu adanya sumbatan %alan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas ( a)nea)
•
"ila hal ini ter%adi pada penderita tidak sadar, lakukan peniupan udara melalui mulut, bila dada tidak mengembang, maka kemungkinan ada sumbatan pada %alan nafas dan dilakukan mane"*er #eimlich.
*am'ar - Pemeriksaan s"m'atan #a%an na.as !i !aera m"%"t !engan mengg"nakan teknik cross finger
Tanda#tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan)
•
1endengkur( snoring ), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara mengatasi chin lift a+thr"st , pemasangan pipa orofaring/nasofaring, pemasangan pipa endotrakeal.
10
"erkumur ( gargling ) , penyebab ada cairan di daerah hipofaring. Cara
•
mengatasi finger sweep, pengisapan/suction. Stridor (cro+ing ), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi cricotirotomi
•
traeostomi.
- /em'ersikan #a%an na.as
2engan cara Sapuan %ari ( finger s+ee)) 2ilakukan bila %alan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang. Cara melakukannya •
1iringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian buka mulut dengan %aw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas (mane"*er emaresi)
•
4unakan + %ari (%ari telun%uk dan %ari tengah) yang bersih atau dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.
*am'ar0 Tenik finger sweep
11
0 /engatasi s"m'atan na.as parsia% 2apat digunakan teknik manual thrust
•
•
•
A%$ominal thr"st Chest thr"st ac %lo+
?ika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan
•
4elisah oleh karena hipoksia
•
4erak otot nafas tambahan (retraksi sela iga, tracheal tug)
•
4erak dada dan perut paradoksal
•
Sianosis
•
!elelahan dan meninggal
$rioritas utama dalam mana%emen %alan nafas adalah JALAN NA1AS BEBAS •
$asien sadar, a%ak bicara. "icara %elas dan lancar berarti %alan nafas bebas
•
"eri oksigen bila ada G liter/menit
•
?aga tulang leher baringkan penderita di tempat datar, wa%ah ke depan, posisi leher netral
•
7ilai apakah ada suara nafas tambahan.
Lakukan teknik chin lift ata" a+ thr"st untuk membuka %alan nafas. -ngat
tempatkan korban pada tempat yang datarH !epala dan leher korban %angan tergan%al. 1. Chin Lift
12
2ilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depan. Caranya gunakan %ari tengah dan telun%uk untuk memegang tulang dagu pasien kemudian angkat. 2. Head Tilt
2lilakukan bila %alan nafas tertutup oleh lidah pasien, Ingat 0i$a %oleh $ila"an )a$a )asien $"gaan frat"r ser*ial. Caranya letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah sehingga kepala men%adi tengadah dan penyangga leher tegang dan lidahpun terangkat ke depan.
3. Jaw thrst
Caranya dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas.
1. !"do#inal Thrst ($an%er Hei#lich)
2apat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang. Caranya berikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma I abdomen). a. !"do#inal Thrst($an%er Hei#lich) pa!a posisi 'er!iri ata" !"!"k
Caranya penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi %empol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah u%ung tulang sternum. $egang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan 13
kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang %elas. ". !"do#inal Thrst($an%er Hei#lich) pa!a posisi terge%etak (ti!ak sa!ar)
Caranya korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas. $enolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan %auh di bawah u%ung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama. $enolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas. "erdasarkan -LC' yang terbaru, cara abdominal thrust pada posisi terbaring tidak dian%urkan, yang dian%urkan adalah langsung melakukan 'esusitasi ?antung $aru ('?$). c. !"do#inal Thrst ($an%er Hei#lich) pa!a 2ang !i%ak"kan sen!iri
$ertolongan terhadap diri sendiri %ika mengalami obstruksi %alan napas. Caranya kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu %ari pada perut di atas pusar dan di bawah u%ung tulang sternum, genggam kepala itu dengan kuat, beri tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan yang cepat, %ika tidk berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada tepi me%a atau belakang kursi 2.
&ack &low ("nt"k 'a2i)
"ila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. "ila nafas tidak efektif atau berhenti, lakukan back blow ; kali (hentakan keras pada punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/*erte%rae) 3.
Chest Thrst ("nt"k 'a2i)
"ila penderita sadar, lakukan chest thr"st ; kali (tekan tulang dada dengan %ari telun%uk atau %ari tengah kira#kira satu %ari di bawah garis ima%inasi antara kedua putting susu pasien). "ila penderita sadar, tidurkan terlentang, lakukan chest thr"st , tarik lidah apakah ada benda asing, beri nafas buatan 14
*am'ar &ack "low !an Chest thrst pa!a 'a2i
Airwa2 management !engan a%at
Cara ini dilakukan bila pengelolaan %alan nafas tanpa alat tidak berhasil dengan sempurna dan fasilitas tersedia. $eralatan dapat berupa a Pemasangan Pipa (t"e) •
2ipasang %alan nafas buatan dengan pipa, bisa berupa pipa orofaring (mayo), pipa nasofaring atau pipa endotrakea tergantung kondisi korban.
•
$enggunaan pipa orofaring dapat digunakan untuk mempertahankan %alan nafas tetap terbuka dan menahan pangkal lidah agar tidak %atuh ke belakang yang dapat menutup %alan nafas terutama bagi penderita tidak sadar
•
$emasangan pipa endotrakea akan men%amin %alan nafas tetap terbuka, menghindari aspirasi dan memudahkan tindakan bantuan pernafasan
' Pengisapan 'en!a &air (sctioning ) •
"ila terdapat sumbatan %alan nafas oleh benda cair. $engisapan dilakukan dengan alat bantu pengisap (pengisap manual atau dengan mesin)
•
$ada penderita trauma basis cranii maka digunakan suction yang keras untuk mencegah suction masuk ke dasar tengkorak
& /em'ersikan 'en!a asing pa!at !a%am #a%an na.as
15
"ila pasien tidak sadar terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring maka tidak mungkin dilakukan sapuan %ari, maka digunakan alat bantu berupa laringoskop, alat pengisap, alat pen%epit. ! /em'"ka #a%an na.as •
2apat dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi
•
Cara ini dipilih bila pada kasus yang mana pemasangan pipa endotrakeal tidak mungkin dilakukan, dipilih tindakan krikotirotomi dengan %arum. 3ntuk petugas medis yang terlatih, dapat melakukan krikotirotomi dengan pisau atau trakeostomi.
e Proteksi ser3ika%
2alam mengelola %alan nafas, %angan sampai melupakan control servikal terutama pada multiple trauma atau tersangka cedera tulang leher. 2ipasang dari tempat ke%adian. 3sahakan leher %angan banyak bergerak. $osisi kepala harus “in line (segaris dengan sumbu vertikal tubuh)
B reathing
Air+ay yang baik tidak men%amin ventilasi yang baik. Jentilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. 2ada penderita harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan dilakukan auskultasi untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. $erkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Sedangkan inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Trauma yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks, flail chest dengan kontusio paru dan open pneumotoraks. Sedangkan trauma yang dapat mengganggu ventilasi dengan dera%at lebih ringan adalah hematothoraks, simple pneumothoraks, patahnya tulang iga, dan kontusio paru. $engelolaan yang dilakukan . $emberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask #+ liter/menit) +. Jentilasi dengan "ag Jalve 1ask 8. 1enghilangkan tension pneumothora@ 9. 1enutup open pneumothora@ ;. 1emasang pulse o@ymeter
16
+ Circ"lation
. Jolume darah dan car$iac o"t)"t $erdarahan merupakan sebab utama kematian yang dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi pada trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti sebaliknya. 2engan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita yang meliputi a. Tingkat kesadaran "ila
volume
darah
menurun,
perfusi
otak
dapat
berkurang
yang
mengakibatkan penurunan kesadaran. b. *arna kulit *a%ah pucat keabu#abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia. c. 7adi $erlu dilakukan pemeriksaan pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis kiri dan kanan untuk melihat kekuatan nadi, kecepatan, dan irama. 7adi yang tidak cepat, kuat, dan teratur, biasanya merupakan tanda normovolemia. 7adi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, sedangkan nadi yang tidak teratur merupakan tanda gangguan %antung. Apabila tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar maka merupakan tanda perlu dilakukan resusitasi segera. +. $erdarahan $erdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Sumber perdarahan internal adalah perdarahan dalam rongga thoraks, abdomen, sekitar fraktur dari tulang pan%ang, retroperitoneal akibat fraktur pelvis, atau sebgai akibat dari luka dada tembus perut.
D Disa%ility ne"rologic e*al"ation
$ada tahapan ini yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda#tanda lateralisasi dan tingkat atau level cedera spinal. 4CS / 4lasgow Coma Scale adalah sistem skoring sederhana dan dapat meramal outcome penderita. $enurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma langsung.
17
1enilai adanya gangguan fungsi otak dan kesadaran (penurunan suplai oksigen ke otak) "ertu%uan untuk dapat mengetahui fungsi otak/ kesadaran dengan metode AJ$3 dan 4CS /eto!e A4PU •
$enilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat A F AlertA+ae sadar penuh 4 F er%al stim"lation ada reaksi terhadap perintah P F Pain stim"lation ada reaksi terhadap nyeri U F nres)onsi*e tidak bereaksi
•
2an penilaian ukuran serta reaksi p"pi% : #3kuran dalam millimeter #'espon terhadap cahaya / reflek pupil ada / tidak, cepat atau lambat #Simetris / anisokor
E E8)os"re en*ironmental
E8)os"re en*ironmental adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat %e%as atau tanda#tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan men%aga supaya tidak ter%adi hipotermi. $enderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, biasanya dengan cara menggunting dengan tu%uan memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka penderita harus diselimuti agar tidak kedinginan.
9. 'esusitasi Selama survey primer, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali dan resusitasinya dilakukan pada saat itu %uga. 'esusitasi yang agresif dan pengelolaan yang cepat dari keadaan yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. $rioritas penanganan kegawatan dilakukan berdasarkan urutan diatas, namun bila memungkinkan dapat %uga dilakukan secara simultan. $rioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lan%ut adalah sama. Salah satu perbedaanya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relative lebih kecil dan fungsinya belum berkembang secara maksimal. $ada ibu hamil, prioritas tetap sama, hanya proses kehamilan membuat proses fisiologis berubah karena adanya %anin. $ada
18
orang tua, karena proses penuaan fungsi tubuh men%adi lebih rentan terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh. 'esusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. A Airwa2
$ada penderita yang masih sadar dapat dipakai nasofaringeal air+ay. "ila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks batuk ( gag refles) dapat dipakai orofaringeal air+ay. &. &reathing
!ontrol %alan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi dan atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endotrakheal baik oral maupun nasal. S"rgical air+ay / krikotiroidotomi dapat dilakukan bila intubasi endotrakheal tidak memungkinkan karena kontraindikasi atau karena masalah teknis. C. Circlation
"ila ada gangguan sirkulasi harus dipasang minimal dua -J line. !ateter -J yang dipakai harus berukuran besar. $ada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada lengan. Selain itu bisa %uga digunakan %alur -J line yang seperti vena seksi atau vena sentralis. $ada saat memasang kateter -J harus diambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium rutin serta pemeriksaan kehamilan pada semua penderita wanita berusia subur. $ada saat datang penderita diinfus cepat dengan +#8 liter cairan kristaloid, sebaiknya 'inger Laktat. "ila tidak ada respon, berikan darah segulungan atau (ty)e s)ecific). ?angan memberikan infus 'L dan transfusi darah terus menerus untuk terapi syok hipovolemik. 2alam keadaan harus dilakukan resusitasi operatif untuk menghentikan perdarahan.
;. Tambahan pada )rimary s"r*ey dan resusitasi A /onitor EK* dipasang pada semua penderita trauma. B Kateter "rin !an %am'"ng a Kateter "retra
$roduksi merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan perkusi gin%al dan hemodinamik penderita. !ateter urin %angan dipasang %ika dicurigai ada ruptur uretra yang ditandai dengan 19
. Adanya darah di orifisium uretra eksterna (metal %lee$ing ) +. &ematom di skrotum atau perineum 8. $ada 9ectal 0o"cher , prostat letak tinggi atau tidak teraba. 9. Adanya fraktur pelvis. "ila dicurigai ruptur uretra harus dilakukan uretrogram terlebih dahulu. ' Kateter %am'"ng ata" N*T
!ateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah. -si lambung yang pekat mengakibatkan 74T tidak berfungsi, lagipula pemasangannya sendiri dapat mengakibatkan muntah. 2arah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan 74T yang traumatik atau perlukaan lambung. "ila lamina kribosa patah atau diduga patah, kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya 74T dalam rongga otak. 2alam keadaan ini semua pipa %angan di masukkan lewat %alur naso#faringeal. + /onitor
1onitoring hasil resusitasi sebaiknya didasarkan pada penemuan klinis seperti la%u nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, A"4 ( Arterial loo$ ,ases), suhu tubuh dan keluaran
(output) urin hasil pemeriksaan di atas harus didapat secepatnya
setelah menyelesaikan survei primer. . La%u nafas dan A"4 dipakai untuk menilai air+ay dan %reathing. 6TT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Alat pengukur C + secara kolorimetrik mengukur En$'0i$al C+ dan merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi 6TT dalam trakhea, dan bukan dalam esofagus. $enggunaan alat ini tidak dapat menentukan bahwa letak 6TT sudah tepat. +. $enggunaan P"lse o8imetri mengukur kadar + saturasi, bukan $a +. Suatu sensor diletakkan pada u%ung %ari atau cuping telinga, dan kemudian mengukur saturasi +, biasanya sekaligus tercatat denyut nadi. 8. $ada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi %aringan. D Pemeriksaan rontgen !an pemeriksaan tam'aan %ainn2a
$emeriksaan foto rontgen harus selektif, dan %angan menghambat proses resusitasi. 0oto toraks dan pelvis dapat mengenali kelainan yang mengancam nyawa, dan foto pelvis dapat menun%ukkan adanya fraktur pelvis. $emeriksaan
20
2$L ( Diagnostic
Peritoneal -a*age) dan 3S4 abdomen merupakan pemeriksaan bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intraabdomen.
G. Survey Sekunder / Secon$ary S"r*ey Survey sekunder baru dilakukan setelah survey primer seles ai dan dipastikan air+ay, %reathing , dan sirkulasi penderita dipastikan membaik. $rinsip pada survey sekunder adalah memeriksa seluruh tubuh dengan lebih teliti dari mulai u%ung rambut sampai u%ung %ari kaki (hea$ to toe) baik pada tubuh bagian depan maupun belakang dan evaluasi ulang terhadap pemeriksaan tanda vital penderita. 2imulai dengan anamnesa singkat meliputi A1$L6 (allergy me$ication )ast illness last meal $an e*ent of in"ry). $emeriksaan penun%ang yang diperlukan dapat dilakukan pada fase ini diantaranya foto thoraks. Survey sekunder hanya dilakukan apabila penderita stabil. Sedikit mengenai pengertian stabil penderita stabil berarti bahwa keadaan penderita sudah tidak menurun. 1ungkin masih ada tanda syok, namun tidak bertambah berat. -ni berbeda dengan keadaan normal, dimana penderita kembali ke keadaan normal.
A Anamnesis
Anamnesa harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. "eberapa contoh -
Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman cedera wa%ah, maksilo#facial, sevikal, toraks, abdomen dan tungkai bawah.
-
?atuh dari pohon setinggi G meter perdarahan intra#kranial, fraktur servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.
-
Terbakar dalam ruangan tertutup cedera inhalasi, keracunan C.
Anamnesa %uga harus meliputi A
alergi
1
medikasi / obat#obatan
$
$enyakit sebelumnya yang diderita hipertensi, 21
L
last 1eal (terakhir makan %am berapa, bukan makan apa)
6
6vents, hal#hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
2apatkan riwayat A1$L6 dari penderita, keluarga atau petugas pra 'S B Pemeriksaan 1isik
$emeriksaan fisik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi 21
. !ulit kepala Seluruh kulit kepala diperiksa. Cukup sering ter%adi bahwa penderita yang nampaknya cedera ringan, tiba#tiba ada darah di lantai yang berasal dari tetesan luka di belakang kepala. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wa%ah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur, dan luka termal. +. *a%ah -ngat prinsip Dlook#listen#feelE. Apabila cedera sekitar mata %angan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selan%utnya men%adi sulit. 'e#evaluasi tingkat kesadaran denagn skor 4CS. -
1ata periksa kornea ada cedera atau tidak, pupil mengenai isokor serta refle@ cahaya, acies visus dan acies campus.
-
&idung apabila ada pembengkakan. Lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
-
Kygoma apabila ada pembengkakan %angan lupa mencari krepitasi akan adanya fraktur ygoma.
-
Telinga periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum.
-
'ahang atas periksa stabilitas rahang atas
-
'ahang bawah periksa akan adanya fraktur
8. Jertebra servikalis dan leher $ada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. ?angan lupa untuk seorang pembantu tetap melakukan fiksasi pada kepala. $eriksa adanya cedera tumpul atau ta%am, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. $alpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, dan simetri pulsasi. Tetap %aga imobilisasi segaris dan proteksi servikal. ?aga airway, pernafas, dan oksigenasi. !ontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder, dan lepaskan lensa kontak. 9. Toraks •
$emeriksaan dilakukan dengan look#listen#feel.
•
-nspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul/ ta%am, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspamsi thoraks bilateral.
22
•
Auskultasi pada bagian depan untuk bising nafas (bilateral) dan bising %antung.
•
$alpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma ta%am/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
•
$erkusi untuk adanya hipersonor dan keredupan.
•
-ngat bahwa setiap cedera di bawah puting susu, ada kemungkinan cedera intra#abdominal pula.
;. Abdomen Cedera intra#abdomen kadang#kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan ge%ala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). •
-nspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma ta%am, tumpul, dan adanya perdarahan internal.
•
Auskultasi bising usus, perkusi abdomen untuk mendapatkan nyeri lepas (ringan). $alpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang %elas, atau uterus yang hamil.
"ila ragu#ragu akan adnya perdarahan intra#abdominal dapat dilakukan pemeriksaan 2$L (diagnostic peritoneal lavage), ataupun 3S4. -ngat bahwa pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus ge%ala mungkin tidak akan nampak dengan segera, karena itu memerlukan re# evaluasi berulang kali. $engelolaan transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan G. $elvis Cedera pada pelvis yang berat, akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis men%adi tidak stabil). $ada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. "ila ada indikasi pasang $AS4/ gurita untuk control perdarahan dari fraktur pelvis. M. 6kstermitas $emeriksaan dilakukan dengan Dlook#feel#moveE. $ada saat inspeksi, %angan lupa untuk memeriksa adanyaluka dekat daerah fraktur (fraktur terbuka), pada saat palpasi %angan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur, pada saat menggerakkan, %angan dipaksakan bila %elas fraktur. 23
Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstrimitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah) mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan. B. "agian punggung 1emeriksa punggung dilakukan dengan Dlog rollE (memiringkan penderita dengan tetap men%aga kesegarisan tubuh). $ada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung.
M. 'e#evaluasi $enderita $enilaian ulang penderita dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. 1onitoring dari tanda vital dan %umlah urin mutlak dilakukan. ?angan lakukan pemeriksaan yang tidak perlu apabila penderita akan diru%uk ke 'S lainnya
B. Terapi 2efinitif dan 'u%ukan Terapi definitive pada umunya merupakan porsi dari dokter spesialis bedah. Tugas dokter yang melakukan penanganan pertama adalah untuk melakukan resusitasi dan stabilisasi serta menyiapkan penderita untuk dilakukannya tindakan definitive atau untuk diru%uk. $roses ru%ukan harus sudah mulai saat alasan untuk meru%uk ditemukan, karena menunda ru%ukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita. !eputusan untuk meru%uk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta faktor#faktor yang dapat mengubah prognosis. -dealnya dipilih rumah sakit terdekat yang cocok dengan kondisi penderita. $ertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan seperti foto tambahan, CT scan, 3S4, endoskopi, dsb. Tentukan indikasi ru%ukan, prosedur ru%ukan, kebutuhan penderita selama per%alanan, dan cara komunikasi dengan dokter yang akan diru%uk.
24
DA1TA5 PUSTAKA
American College of Surgeons. +>>9. A$*ance$ 0ra"ma -ife S"))ort !or Doctors 7 th e$ition. 3nited States of America.
Seri $$42. Penangg"langan Pen$erita ,a+at Dar"rat ,eneral Emergency -ife S"))ort :,E-S&. Sistem Penangg"langan ,a+at Dar"rat 0er)a$" :SP,D0& . Cetakan !etiga. 2irektorat ?enderal "ina $elayanan 1edik 2epartemen !esehatan '.-. +>>G.
25
