Injuria Renal Aguda ¿Qué hay de nuevo? . Algo más sobre definición de IRA y Categorización Una pregunta obvia es si los pequeños incrementos en la Crp (> 0.3 mg%) siempre representa cambios en la función renal.? En pacientes con función renal normal, una elevación en la Crp de 0,3 mg% puede realmente deberse a una importante reducción en la tasa de filtrado glomerular (TFG). Sin embargo, en pacientes renales crónicos, la misma elevación de la CrP puede ser debida dentro de la aceptable variación diaria y simplemente reflejar un cambio sin consecuencias en la TFG. En contraste, cambios absolutos de la Crp de 0,3 mg% en niños pueden indicar grandes cambios relativos en la TFG. La clasificación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) en su actual versión no tiene en cuenta la función renal basal y la reserva renal subyacente. Por lo tanto, debemos ser cautos cuando interpretamos pequeños cambios de la Crp y diagnosticar IRA en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). KDIGO recomienda que los pacientes con elevación de la Crp de al menos 4 mg% debe ser clasificado como AKI estadio 3, así como la elevación de al menos 0,3 mg% en 48 hs o al menos una elevación del 50% en 7 días. A partir de los estudios epidemiológicos e histológicos se observó que algunos pacientes tienen una elevación leve y persistente de los niveles de Crp sin cumplir con los criterios de AKI. Estricta aplicación de la categorización KDIGO puede no incluir a ciertos pacientes y categorizarlos erróneamente como si no tuviesen IRA. El uso del ritmo urinario basado en el peso corporal también tiene sus críticas debido a que puede llegar a confundirnos en pacientes obesos y sobre diagnosticar IRA. The European Renal Best Practice Guidelines (2012) recomendó usar el peso ideal para calcular el ritmo urinario (ml/Kg/hora) para hacer un correcto diagnóstico de IRA. La definición de IRA por KDIGO se basa en cambios de la Crp y ritmo urinario dentro de un determinado periodo de tiempo. . Fisiopatología . Oxigenación renal en la IRA La oxigenación renal es definida como la relación entre la disponibilidad de O2 (DO2) y el consumo renal de O2 (VO2), la inversa de su relación es equivalente de la extracción renal de O2 (ExO2). Un incremento en la ExO2 renal significa que la DO2 está reducida en relación al consumo y viceversa. El VO2 renal es relativamente elevado, está en segundo lugar siguiendo al corazón. En los pacientes con analgosedación bajo ventilación mecánica, el VO2 es 2/3 (10 ml/min) del VO2 del miocardio (15 ml/min). El flujo sanguíneo renal (FSR) que representa aproximadamente el 20% del gasto cardíaco (GC) es tres veces más elevado que el flujo sanguíneo del miocardio en este grupo de pacientes. La ExO2 en los riñones sanos es por lo tanto baja, del 10% comparada con la del corazón, en el cual la ExO2 es del 55%. La cirugía cardiovascular (CCV) es el "modelo clínico" humano de la IRA. Debido a que conocemos que la IRA puede ocurrir pos CCV, intervenciones terapéuticas a tiempo para prevenir y tratar precozmente a la IRA pueden ser instituidas. En estas situaciones es lógico mejorar la relación renal de DO2/VO2 aumentando la DO2 y/o reduciendo el VO2. Se observó en forma recurrente en estudios experimentales que los diuréticos de asa (furosemida) inhibiendo la reabsorción de sodio en el asa ascendente gruesa de Henle, reduciendo el VO2 a ese nivel. La furosemida incrementa la excreción fraccional de sodio (EFNa) (excreción de sodio/sodio filtrado) del 2% al 28% causando un incremento de 10 veces en el flujo urinario debido a la reducción en un 28% de la reabsorción de sodio tubular. Estos cambios estarían asociados a un 23% de reducción en el VO2 renal. Por lo tanto, la furosemida reduce la ExO2 y mejora la oxigenación renal. Sin embargo, el FSR no es afectado por la furosemida. Además, el diurético de asa tiene otro 1
efecto, la reducción de la TFG en un 12% lo cual puede ser explicado por un incremento en la oferta de Na a los túbulos distales activando el mecanismo de feedback o retroalimentación tubuloglomerular, induciendo eventualmente constricción de las arteriolas aferentes y una reducción en la TFG. En futuros estudios, los efectos renoprotectores potenciales de la furosemida debieran ser evaluados en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Además, la TFG o el ClCr ya que la furosemida induce activación del mecanismo tubuloglomerular, el cual per se reduce la TFG. Los estudios deberían usar marcadores de injuria tubular para evaluar si la mejoría en la oxigenación renal con furosemida puede prevenir la injuria isquémica de la célula tubular en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado demostró que bajas dosis de Dopamina no afectan el pronóstico renal en pacientes sépticos con IRA (Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J: Low-dose dopamine in patients with early renal dysf unction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) ClinicalTrials Group. Lancet 2000, 356:2139–2143). Se ha especulado que una inhibición inducida por la Dopamina de la reabsorción tubular proximal de sodio puede incrementar la oferta de Na+ distal pudiendo potenciar la isquemia de las células tubulares distales en la médula, la cual puede incrementar las demandas de O2. Por lo tanto, el incremento en el VO2 renal inducido por la dopamina puede tener el efecto potencial de alterar la oxigenación renal, lo cual puede ser deletéreo en el tratamiento de la IRA isquémica precoz. Pacientes bajo CCV con bypass aortocoronario tienen alto riesgo de desarrollar IRA en el pos operatorio, con una incidencia reportada entre el 15% y el 30%. En pacientes bajo CCV mayor, aún pequeños cambios en la Crp están asociados con incremento en la mortalidad de los pacientes. La IRA pos operatoria en estos pacientes es considerada una consecuencia de la alteración en la DO2 renal, a su turno causada por la hipotensión arterial intra operatoria y anemia inducida por la hemodilución así como el bajo GC perioperatorio. Existen pocos datos sobre el VO2 renal, FSR y oxigenación renal ya que la poca información que se tiene es basada en estudios experimentales. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) se trata de una fundación sin fines de lucro que publicó sus primeras recomendaciones en el 2012. Con respecto a la definición y categorización KDIGO define a la IRA como una abrupta reducción de la función renal que incluye pero no está limitada a la falla renal aguda. La IRA es un síndrome amplio que agrupa a varias etiologías, incluyendo la azoemia pre renal, la NTA, NIA, GNF, vasculitis renal e IRA obstructiva. Más de una de estas condiciones pueden coexistir en el mismo paciente. La evidencia epidemiológica soporta el concepto que aunque la IRA sea leve, reversible tiene importantes consecuencias clínicas, incluyendo aumento del riesgo de morir. Por lo tanto, se propone considerar a la IRA más como la injuria pulmonar aguda o síndrome agudo coronario. El síndrome de IRA abarca la injuria directa renal así como la alteración aguda de la función . Estudios alrededor del mundo con más de 500.000 pacientes han mostrado que la IRA definida por RIFLE conduce a un riesgo incrementado en la mortalidad con reducción en la sobrevida. Más recientemente, la Acute Kidney Injury Network (AKIN) confirmo los criterios RIFLE con pequeñas modificaciones que incluyen como ya hemos comentado, pequeños incrementos en la Crp de 0,3 mg% o más cuando ellos ocurren dentro de las 48 hs. Dos recientes estudios examinando los datos sobre importantes bases de datos en los USA y Europa validaron estas dos modificaciones. Desafortunadamente, los criterios existentes mientras su utilidad ha sido ampliamente validados, tienen limitaciones. Primero, a pesar de los esfuerzos para estandarizar la definición y clasificación de la IRA aún es inconsistente su aplicación. Pocos estudios incluyen el ritmo urinario a pesar 2
de su aparente habilidad de identificar casos adicionales y muchos estudios han excluido pacientes en los cuales la Crp inicial ya estaba elevada. Estudios preliminares sugieren que groseramente 1/3 de los casos con IRA son adquiridas en la comunidad y muchos casos pueden pasar desapercibidos por la limitación de los análisis para documentar incrementos en la Crp. La mayoría de los casos de IRA en el mundo desarrollado son casos de IRA adquiridos en la comunidad. En el futuro los biomarcadores de la injuria de las células renales podrán identificar a pacientes adicionales con IRA e identificar a la mayoría de los pacientes en una etapa precoz. Se propone una sola definición de IRA: . A1 : IRA es definida por cualquiera de las siguientes situaciones: . Incremento en la Crp > 0,3 ml/% dentro de las 48 hs o . Incremento en la Crp > 1,5 veces el valor de la Crp basal la cual es conocida o presumida ocurrida en los últimos siete días previos o . Ritmo urinario < 0,5 ml/Kg por seis horas . A2 : IRA es establecida por grados de severidad de acuerdo a los siguientes criterios. . Estadio 1: Crp 1.5 a 1.9 veces el valor basal o un incremento igual o mayor de 0,3 mg% y un ritmo urinario < 0,5 ml/Kg/hora por 6 a 12 hs. . Estadio 2: Crp 2.2 a 2.9 veces el valor basal y un ritmo urinario < 0,5 ml/Kg/hora por más de 12 hs. . Estadio 3: Crp 3 veces el valor basal o incremento mayor a 4 mg% y un ritmo urinario < 0,3 ml/Kg/hora > 24 hs o anuria por más de 12 hs o iniciación de TSR o en pacientes menores de 18 años una reducción en la TFG < 35 ml/min/1.73 m2 de SC. . A3 : La causa de la IRA debe ser determinada siempre que sea posible Para la evaluación de la IRA se propone el siguiente algoritmo:
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. Manejo basado en los diferentes estadios de la IRA Mientras que la resucitación con fluidos es considerada universalmente protectora, grandes trabajos multicéntricos han demostrado que un balance de fluidos positivo está asociado con un incremento en la mortalidad a los 60 días. Los resultados de un estudio: Evaluación de Sn Salina 0,9% vs Albúmina (aletorio, controlado y multicéntrico) en pacientes internados en la UCC, indicaron que la albúmina es segura, aunque no más efectiva que la solución salina normal para la resucitación con fluidos. No hubo diferencias en la necesidad o duración de las TSR. Muy pocos pacientes en este estudio recibieron grandes volúmenes de fluidos (> 5 litros), por lo tanto los resultados no pueden aplicarse a todos los pacientes. El HES es ampliamente usado, más barato que la albúmina humana para corregir la hipovolemia. Una reciente revisión de la Cochrane concluyó que no hay evidencia que la resucitación con coloides en vez de cristaloides reduzca el riesgo de muerte en pacientes con trauma, quemados o siguiendo una cirugía. Además, algunos efectos adversos sobre la coagulación, particularmente con "viejos" HES, disfunción renal ha sido una preocupación asociada con el uso de HES principalmente los hipertónicos. Un reciente meta análisis describió 11 trabajos aleatorizados con un total de 1220 pacientes: 7 ensayos evaluaron la albúmina hiperoncótica y cuatro ensayos evaluaron a los HES hiperoncótico. La albúmina redujo la incidencia de IRA, mientras que el HES hiperoncótico incremento la incidencia de IRA. Efectos paralelos sobre la mortalidad fueron observados. Los efectos renales de las soluciones coloides hiperoncóticas parecen específicas al coloide: con la albúmina se observa un efecto nefroprotector, mientras que con el HES se observa nefrotoxicidad. Un estudio con 7000 pacientes comparando HES 130/0.4 en salina con solución salina sola fue iniciado en Australia y Nueva Zelandia en 2010. Es un estudio de alta calidad porque nos ayudará a la práctica clínica (Prowle JR, Bellomo R: Fluid administration and the kidney. Curr Opin CritCare 2010, 16:332-336). El uso de solución salina como estándar de cuidado en la expansión del volumen intravascular para prevenir o tratar la IRA se basa en la ausencia de una clara evidencia de que los coloides son superiores para dicho propósito, con alguna evidencia de que específicos coloides pueden causar IRA. Cuando tenemos la certeza de que el VCE es adecuado se instala el tema del agente vasopresor a usar. Un gran trabajo aleatorizado, controlado comparando dopamina con norepinefrina como vasopresor inicial en pacientes con shock no mostro diferencias significativas entre los 4
grupos en relación a la función renal o muerte. Sin embargo, hubo más eventos de arritmias cardíacas entre los pacientes tratados con dopamina. La vasopresina está ganando popularidad entre los pacientes con shock refractario a la norepinefrina. Comparada con la norepinefrina, la vasopresina incrementa la presión arterial y el ritmo urinario pero no ha podido demostrar incrementar la sobrevida o reducir la necesidad de TSR. Aunque pareciera que la vasopresina puede reducir la progresión a la IRA y mortalidad en pacientes con shock séptico, no hay datos concluyentes sobre este tema, es insuficiente la evidencia para recomendar un agente vasoactivo sobre otro para prevenir la IRA. Un uso apropiado de las drogas vasoactivas puede mejorar la perfusión renal en pacientes resucitados con volumen. La resucitación según objetivos no reduce la mortalidad cuando se la compara con los cuidados estándar. Cuando analizamos la información recogida de los estudios multicéntricos se observa que han fallado en demostrar las primeras observaciones sobre los efectos beneficiosos de la terapia intensiva con insulina y función renal; el riesgo de hipoglucemia es alta y los beneficios en la sobrevida están en duda. Pareciera que el control convencional de la glucemia provoca menor mortalidad en relación a la terapia intensiva de insulina (The international Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation). Tampoco hay diferencias entre pacientes clínicos vs quirúrgicos. Se sugiere que el promedio de glucemia no supere los 149 mg% PERO no usar si la insulina es de 110 mg% o menos. El grupo de trabajo de KDIGO reconoce que estos umbrales de glucemia no han sido directamente evaluados en ensayos aleatorios, controlados. Parece racional mantener 20 Kcal/Kg/día pero no más de 25-30 Kcal/Kg/día. La provisión energética debe ser compuesta por 3 a5 gramos (máximo 7 gramos) por Kg de peso en carbohidratos y 0.8 a 1 gramo/Kg de grasas. Cuando se realizan terapias continuas de soporte renal (TCSR) las pérdidas pueden incrementarse de sustancias solubles en agua, de bajo peso molecular, incluyendo nutrientes. La pérdida de aminoácidos por día con TCSR se encuentra entre 10 a 15 gramos. Además, se pierden 5 a 10 gramos de proteína por día dependiendo del tipo de membrana de diálisis utilizada y tipo de terapia utilizada. Similares cantidades de proteínas y amino ácidos son perdidos por diálisis peritoneal. El soporte nutricional debe tener en cuenta estas pérdidas ofreciendo un máximo de 1.7 gramos de aminoácidos/Kg/día. La nutrición enteral se asocia a un mejor pronóstico y sobrevida en los pacientes internados en la UCC y debe ser recomendada en la IRA. Aunque estas recomendaciones son limitadas a estudios observacionales hay acuerdo en que el paciente, adulto o pediátrico reciba 100 a 130% de la energía basal perdida, la cual puede ser estimada con aceptable precisión por la ecuación de CladwellKennedy: . Pérdida energética en reposo (Kcal/Kg/día) = 22 + 31.05 x peso (Kg) + 1.16 x edad (años) Restringir la ingesta proteica para prevenir o retrasar las TSR es una decisión sin sustento fisiopatológico ni sentido común. Se sugiere en pacientes con IRA no catabólicos: 0.8 a 1 g/Kg/día ; en pacientes con IRA bajo TCSR administrar 1 a 1,5 g/Kg/día hasta un máximo de 1,7 g/Kg/día en pacientes bajo TCSR e hipercatabólicos. Con respecto a la "droga maravillosa" término acuñado por mis compañeros de trabajo, haciendo referencia a la furosemida ha sido y es usada ampliamente en el contexto de la IRA. Un número de trabajos controlados, aleatorios y multicéntricos han evaluado sus beneficios para prevenir y o tratar la IRA. Ha sido hallada ineficaz e incluso peligrosa cuando se la uso para prevenir la IRA pos CCV e incrementa el riesgo de IRA cuando se la usó para prevenir la NIC. Los datos epidemiológicos 5
sugieren que el uso de diuréticos de asa pueden incrementar la mortalidad en pacientes con enfermedad crítica e IRA frente a otros trabajos que sugieren que no es peligroso su uso en la IRA. Puede ser inefectiva y posiblemente peligrosa cuando es usada para tratar la IRA. Un metaanálisis hecho por Ho y Power incluyó seis estudios usando furosemida para tratar la IRA con dosis entre 600 mg a 3400 mg/día. No se hallo significativa reducción en la mortalidad hospitalaria ni en los requerimientos de TSR. La furosemida puede ser útil en alcanzar un balance de fluidos facilitando la ventilación mecánica, sin embargo, no hay evidencia científica que los diuréticos de asa no son útiles de discontinuar las TSR en la IRA. Hay trabajos retrospectivos y de bajo poder con el uso de manitol En definitiva las recomendaciones son: 1. NO usar diuréticos para prevenir la IRA 2. NO usar diuréticos para el tratamiento de la IRA excepto en el manejo de la sobrecarga de fluidos, sin embargo, tener cuidado en la evaluación del VCE, GC con el uso de furosemida y además, los efectos colaterales de la furosemida, como la alcalemia metabólica, hipokalemia, hipomagnesemia e hipernatremia. Tampoco hay evidencia científica que apoye el uso de Dopamina, Fenoldopam y Péptido Natriurético Auricular en la prevención de la IRA. Con respecto a las Nefrotoxinas, las recomendaciones son: 1. No usar aminoglucósidos para el tratamiento de infecciones a menos que no tengamos otra alternativa. 2. En condiciones estables, con función renal normal los aminoglucósidos son administrados en una sola dosis diaria 3. Es aconsejable dosar los aminoglucósidos en sangre cuando el tratamiento en dosis múltiples diarias son usadas por más de 24 hs. 4. Aconsejamos monitorear los aminoglucósidos en sangre cuando el tratamiento en una sola dosis diaria es usado por más de 48 hs 5. Es preferible el aminoglucósidos por aerosol que por vía endovenosa. 6. Usar fórmulas lipídicas de anfotericina B más que las fórmulas convencionales de anfotericina B. 7 En el tratamiento de micosis sistémicas o infecciones parasitarias es recomendable el uso de azoles como agentes antimicóticos y/o equinocandinas más que la anfotericina B convencional. Con respecto a la IRA pos quirúrgica las recomendaciones son: 1. El by pass aorto coronario sin bomba extracorpórea no debe ser seleccionado solamente con el propósito de reducir la IRA perioperatoria o la necesidad de TSR 2. No es aconsejable el uso de N-acetylcisteina para prevenir la IRA en pacientes críticos con hipotensión arterial 3. Tampoco se recomienda el uso de N-acetyl cisteína oral o endovenosa para prevenir la IRA pos quirúrgica. . Causas de la IRA intrínseca La patogénesis de la IRA involucra una compleja relación entre factores vasculares, tubulares e inflamatorios. La IRA secundaria al shock séptico involucraría a una reducción del flujo sanguíneo renal y a una vasodilatación arterial sistémica y una vasoconstricción intra renal concomitante. Esto provocaría hipoperfusión renal e isquemia. Los riñones reciben elevado flujo sanguíneo pero la fracción de O2 extraído es menor. Esto hace a los riñones muy sensibles a condiciones de de hipoperfusión. La isquemia y toxinas provocan vasoconstricción, lesión endotelial y la activación e 6
iniciación de respuestas inflamatorias inmunes. La oferta de O2 al tejido renal puede alterarse debido a la pérdida aguda de sangre por trauma o debido a la hemodilución debida a una resucitación con grandes volúmenes de cristaloides en trauma y shock. La IRA a su vez dispara una cascada inflamatoria local y sistémica. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se caracteriza inicialmente por una liberación sistémica de citoquinas pro inflamatorias seguido por un síndrome de respuesta de citoquinas anti inflamatorias, con el objetivo de controlar y limitar el proceso inflamatorio. Los productos de desecho nitrogenados elevados en sangre por la IRA podrían jugar un rol clave en la patogénesis de la IRA en la falla multiorgánica. Es conveniente aclarar que la fisiopatología de la IRA en el ámbito de la sepsis es actualmente un tema de controversia ya que en estudios experimentales de shock séptico con mamíferos grandes (ovejas), Bellomo y col observaron elevación del flujo sanguíneo renal, en contraposición de lo expuesto hasta ese momento. Es necesario mayor investigación para dilucidar claramente la fisiopatología de la IRA en los diferentes sub grupos de pacientes. . Causas extrarenales de IRA En el ámbito de la hipertensión intra abdominal (HIA) se constata que los riñones tienen una relación única con otros órganos vitales. Enfermedades y procesos que afectan un órgano pueden afectar a menudo a otros órganos. Un ejemplo de este proceso que puede conducir a la IRA es la presencia de HIA. En pacientes críticos, la presión intra abdominal (PIA) normal es entre 5 mm y 7 mm Hg. La HIA es definida por una elevación sostenida o recurrente de una PIA mayor a 12 mm Hg. Un escenario común en el cual una resucitación excesiva con fluidos agregado a un cuadro inflamatorio sistémico. La combinación de grandes volúmenes de fluido de resucitación + fuga capilar por inflamación endotelial (leak capillary) provoca secuestro de fluidos en el compartimento extra celular conduciendo al edema visceral y subsecuente HIA. Aún presiones más bajas de PIA de 12 mm Hg se halló una relación entre la IRA debido a la reducción en la perfusión renal. Se han realizado estudios evaluando la perfusión de la corteza renal con Doppler valorando el Índice de Resistencia Renal (IR) y ritmo urinario mostrando una reducción en ambos mientras se eleva la PIA. Ya desde 1940 se sabe que PIA tan bajas como de 10 mm Hg es suficiente para reducir el flujo sanguíneo renal y comenzar la IRA. Una PIA de 20 mm Hg ha demostrado reducir el flujo sanguíneo renal (FSR) en un 20% a un 25%. Como la función renal está estrechamente relacionada a otros órganos, también puede afectarse por intervenciones realizadas en los pacientes críticos. Existe una estrecha interacción entre el pulmónriñón llamada injuria renal inducida por el ventilador. Los investigadores del SDRAnet demostraron que aquellos tratados con una estrategia protectora (volumen corriente más bajos) tenían menos días de IRA. El impacto fisiológico de la ventilación a presión positiva (VPP) y sus efectos sobre la perfusión renal están bien documentados. La VPP provoca una reducción en la perfusión renal y en su función por dos mecanismos. El primero son los efectos hemodinámicos al reducir el gasto cardíaco como resultado de una reducción en el retorno venoso por el incremento de la presión intratoráxica. Esto puede conducir a la hipotensión arterial y mala perfusión que responde a los fluidos. Existe correlato con la reducción del FSR, TFG (tasa de filtrado glomerular) y ritmo urinario durante la VPP. van den Akker y col. demostraron que la ventilación mecánica se asoció con un incremento tres veces en la chance de desarrollar IRA en pacientes críticos. La VPP también altera varios sistemas neurohormonales incluyendo la respuesta del sistema nervioso simpático, el cual a su vez activa el eje renina-angiotensina reduciendo el FSR, retención de fluidos y oliguria. . Fluidos de Resucitación e IRA El debate entre cristaloides vs coloides en el paciente crítico lleva muchos años. Ambos tienen diferentes beneficios y riesgos relacionados al pronóstico, incluyendo la IRA en pacientes críticos. 7
Las guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis en base a estudios realizados se refieren a que el Ringer Lactato tiene efectos pro inflamatorios y puede activar a los leucocitos. Teóricamente la potenciación de la respuesta inflamatoria incluye el incremento de actividad de la superóxido leucocitaria pudiendo potenciar la disfunción orgánica incluyendo la IRA. En contraste, grandes volúmenes de ClNa 0,9% durante la resucitación puede contribuir a la acidemia metabólica por incremento en la concentración de cloro en plasma en relación a la concentración plasmática de sodio. Este exceso de cloro puede causar una nefrosis osmótica, la cual causa cambios estructurales en las células renales. Existen trabajos aleatorios, controlados recientes valorando la cuestión cristaloides vs coloides. Varios de ellos han demostrado que la infusión de coloides requiere menores volúmenes de resucitación. Se produce una mayor retención intra vascular, menor fuga capilar produciendo un mejoramiento en la microcirculación con una reducción en la actividad endotelial y menor daño endotelial. Sin embargo, las moléculas de almidón de alto peso molecular (HES) han demostrado incrementar el riesgo de desarrollar IRA y la necesidad de terapias de soporte renal (TSR). El trabajo CRYSTMAS, Morbilidad asociada a los cristaloides en la sepsis severa, fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado que comparó los efectos hemodinámicos y seguridad de HES de bajo peso molecular con solución salina normal en pacientes con sepsis severa. El estudio demostró que fueron necesarios menos volúmenes de coloides comparados con los cristaloides para alcanzar la estabilidad hemodinámica y no hubo diferencia con la mortalidad. No tuvo poder suficiente ya que solo se evaluaron 200 pacientes. El ensayo Scandinavo incluyo 800 pacientes con sepsis severa. El primer objetivo fue valorar la mortalidad y la IRA que requirió TSR. Los datos revelaron un incremento en el riesgo de morir a los 90 días y una elevada necesidad de TSR con el uso de HES 6% comparado con el Ringer Lactato. Similarmente, el estudio CHEST incluyendo a 7000 pacientes comparó el HES 6% con solución salina normal. Los resultados no mostraron diferencias en la mortalidad, pero nuevamente la necesidad de TSR fue más elevada en el grupo de HES. A pesar de todos los estudios realizados, aún no puede responderse de manera definitiva cuál es el fluido ideal en el paciente crítico y su impacto sobre la función renal. No hay diferencia en la mortalidad ni en el deterioro de la función renal cuando se compara a los cristaloides vs albúmina. En la sepsis, los cristaloides son considerados como la primer opción y los coloides, específicamente la albúmina al 5% para grandes volúmenes de resucitación. El uso de HES no es recomendado. . Momento de iniciación de las TSR No hay tratamiento específico de la IRA, podemos usar terapias que sostengan algunas, no todas las funciones del riñón mientras el riñón recupere con el tiempo sus funciones nativas. Existen escasos datos que nos guíen para indicar el momento de inicio de las TSR y qué modo de TSR usar. Existen un número de indicaciones para iniciar las TSR incluyendo alteraciones del estado ácido base, sobrecarga de volumen, anormalidades en los electrolitos y uremia. EL primer objetivo de las TSR es tratar de compensar algunas de las funciones perdidas del riñón y sus secuelas asociadas, clearence de toxinas. Los indicadores clásicos para iniciar las TSR incluye creatinina plasmática (Crp), uremia, y oliguria (< 200 ml en 12 hs). El problema de usar la Crp como ya hemos comentado en otros apuntes para decidir iniciar las TSR es que la Crp puede estar influenciada por otros factores no relacionados a la IRA. Nos puede llegar a confundirnos e iniciar tardíamente las TSR. Varios estudios mostraron una significativa reducción en la mortalidad en pacientes donde las TSR fueron comenzadas precozmente cuando la oliguria estaba presente más que esperar cambios en la Crp o urea plasmática. En nuestra opinión, no debe usarse más la urea como indicador de la IRA e inicio de las TSR. Muchos estudios que hallaron mejoría en la sobrevida en pacientes con inicio precoz de las TSR incluyeron a un número reducido de pacientes. Se especula que los resultados a favor del comienzo precoz de TSR continuas sería el clearence de citoquinas y mediadores inflamatorios en el grupo tratado precozmente. El trabajo que incorporó más pacientes fue el BEST Kidney , trabajo multicéntrico comparando pacientes críticos 8
sépticos con otros pacientes críticos pero, sin sepsis que cursaban ambos grupos con IRA: El grupo donde las TSR fueron comenzadas precozmente tuvieron menor mortalidad, acortamiento de los días de internación y de las TSR. . Modos de las TSR Las estrategias de soporte renal mal llamadas de reemplazo se caracterizan por el proceso de transporte primario usado para remover solutos y toxinas. Estas incluyen la ultrafiltración para la remoción de fluidos y la difusión, convección o una combinación de ambas para lograr el clearence de solutos. Las opciones son la hemodiálisis intermitente (HDI) , varias formas de terapias continuas (TC) y nuevas terapias llamadas híbridas cono la diálisis sostenida de baja eficiencia (SLED) y la terapia intermitente sostenida. La HDI en una sesión de tres a cuatro horas es efectiva para remover pequeñas moléculas. Las tasas de flujo son más elevadas que en las terapias continuas . La principal desventaja es el riesgo de hipotensión arterial causada por la rápida remoción de fluido. Esto sucede según algunos autores entre un 20% y un 30% de los casos. Sin embargo, este concepto no lo compartimos ya que no hay evidencia de tal afirmación, además depende fundamentalmente de cómo hacemos la HDI así serán las consecuencias en el paciente (lo veremos más adelante). Las TC emergieron como terapias en caso de pacientes inestables hemodinámicamente con IRA. Se cree que las TC son mejor toleradas en los pacientes inestables hemodinámicamente debido a que se parecen al "riñón nativo" al hacerse continuamente, durante las 24 hs a bajas tasas de flujo. Hay un mejor control de las desviaciones de fluido u provoca menos episodios de isquemia renal e intestinal. Otro beneficio potencial es que los pacientes sépticos con IRA bajo TC se produce una caída de la temperatura corporal provocando una leve hipotermia conduciendo a un incremento en el tono vascular. Sin embargo, también debe mencionarse que este efecto se consigue fácilmente con la HDI que podemos regular la temperatura del baño. Bellomo hace tiempo ya documentó una reducción en los niveles de citoquinas, particularmente en el factor de necrosis tisular (FNT) e IL-1 en pacientes con sepsis tratados con TC. A partir de este trabajo existen numerosos datos que sugieren algún beneficio hemodinámico y protección evitando la falla orgánica con la remoción de mediadores inflamatorios asociados con las TC. Sin embargo, no está claro si esto beneficia al paciente mejorando su sobrevida. El Hemodiafe Study Group no mostró diferencia en la sobrevida entre las terapias intermitente y modos continuos de TC. Lins tampoco demostró diferencias en pacientes críticos con IRA entre ambas modalidades de TSR. Los pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica no toleran la rápida remoción de fluido y de electrolitos sobre en pacientes con shock, bajo drogas vasoactivas y acidemia. Episodios recurrentes de hipotensión arterial agravan la morbimortalidad. La remoción continua de volumen con las TC permite un mejor control del volumen circulante efectivo (VCE) y permite la administración de drogas y nutrición con menor preocupación por la sobrecarga de fluidos. Los pacientes críticos están hipercatabólicos y mal nutridos. Sin embargo, con la HDI prolongándola en el tiempo, reduciendo el flujo de sangre y el flujo de baño nos permite una remoción más lenta del fluido sin comprometer el VCE. Además, por un lado removemos factores pro inflamatorios pero simultáneamente removemos también factores anti inflamatorios, y esto debemos decirlo. También debemos decir las dificultades técnicas de la anti coagulación con las TC, las dificultades de cambiar el decúbito periódicamente al paciente, la eliminación de drogas, antimicrobianos con las TC que obligan a dosajes de los mismos, práctica no habitual en todos los hospitales. Existen muchos trabajos que no demuestran beneficio de una modalidad sobre la otra, pero las TC son más caras! y la industria tiene mucho interés en su uso.....el líquido de reemplazo del ultrafiltrado es muy caro!!!! y uno no lee estos datos en los trabajos. No corresponde criticar una modalidad terapéutica cuando no se hace mención a cómo se hizo dicha terapéutica. La realización de la HDI en la Unidad de Cuidados Críticos es también nuestra responsabilidad, tenemos la obligación de saber cómo se realizan las TSR y la forma que se 9
llevara a cabo en nuestros pacientes con el nefrólogo, enfermeros de nefrología etc. No creo que ustedes permitan que un neumonólogo les modifique los parámetros del ventilador mecánico, pero no desentendemos de como se lleva a cabo las TSR en nuestros pacientes!!!!! Lo que aconsejamos es hacer HDI mas tiempo (8 a 10 hs) dependiendo de cada paciente, con lenta remoción de solutos y fluidos. Estamos seguros que esta modalidad que debemos hacer ya que es confiable si se hace bien, más barata y con menores complicaciones. La injuria orgánica distante, una consecuencia directa de los efectos sistémicos deletéreos de la IRA es una importante explicación sobre la elevada mortalidad de la IRA en el paciente crítico (hasta un 60% en algunas series). A la fecha, la mayoría de la evidencia de la injuria orgánica remota se basa en los modelos experimentales. Mientras que la observación en humanos es limitada por el número de pacientes en un período corto de tiempo o enfocados en los niveles de citoquinas mas que en los resultados clínicos sólidos. La injuria orgánica remota es causada por tres mecanismos subyacentes: 1) patrón clásico del estado urémico agudo; 2) naturaleza inflamatoria de los riñones injuriados; 3) efecto modulatorio de la IRA sobre los procesos de enfermedad subyacentes.
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