instrumen

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN MASYARAKAT/SASAR AN UPAY UPAYA GIZI  No. Dokumen  No. Revii T!n""!# Te$%i& H!#!m!n

INSTRUM EN

: SOP/UKM/PKM/ : : : '/(

Puskesmas

D$. )ui H!&u&*  NIP. '+,-( 0(' 0 1

Bonjol A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

 Diisi Petugas

Nama Responden Responden : Umur  Jenis Kelamin Kelamin Pendidikan  Terakhir  Terakhir

Peker)aan

:

Tahun

:

1 Laki – laki

2 Perempuan Perempuan

:

1 SD Ke bawah

 S1

:

2 SLTP SLTP

:

! S2 Ke a"as a"as

:

#

SLT$ SLT$

% Tidak Sekolah Sekol ah

:

&

D1'D#'D&

(

1

PNS*TN+*Polri

& Pela)ar*,ahasiswa Pela)ar*,ahasi swa

2

Pe-awai Swas"a



.uruh*Pe"ani

#

/iraswas"a /iraswas"a

! Lainn0a

Bapak/ Bapak/Ibu Ibu/S /S!. !."an "an# # $e! $e!%o! %o!ma ma$& $& kam' kam' a!' a!' Penan# Penan##un #un#ja #jaab ab pa"a pa"a *'+' *'+' 'n#'n 'n#'n men#e$a%u' 2em!3!m!n 2em!3!m!n !n4! &en&!n" Ke"i!&!n U2!*! U2!*! Gi5i6 e%e#umn*! e%e#umn*! mo3on mo3on B!2!k/I%u/S B!2!k/I%u/S4$. 4$. Mem%!7! u$!i!n in"k!& Ke"i!&!n U2!*! Gi5i6 e&e#!3 i&u 4!8&!$ 2e$&!n*!!n *!n" !4! 4i%!9!3n*! 4iii 4iii eu!i eu!i 2en"e& 2en"e&!3u !3u!n !n B!2!k/ B!2!k/I%u I%u/S4$ /S4$.. A&! A&! 2e$3!& 2e$3!&i!n i!n 4!n kee4i kee4i!!n !!n B!2!k/ B!2!k/I%u I%u/S4$ /S4$.6 .6 k!mi k!mi !m2!ik!n %!n*!k &e$im!k!i3. U2!*! U2!*! Pe$%!ik!n Pe$%!ik!n Gi5i me#!#ui me#!#ui Pukem! Pukem! %e$&uu!n %e$&uu!n un&uk men!n""u#! men!n""u#!n"i n"i m!!#!3 m!!#!3 "i5i 4!n menin" menin"k!& k!&k!n k!n &!&u &!&u "i5i "i5i m!*! m!*!$!k $!k!&. !&. Di Pukem Pukem! ! Bono# Bono# U2!*! U2!*! Pe$%!i Pe$%!ik!n k!n Gi5i Gi5i M!*!$! M!*!$!k!& k!& 4i#!k!n!k!n o#e3 A3#i M!4*! Gi5i ;AMG<. Ke"i!&!n U2!*! Gi5i !n&!$! #!in : !. Pen*u#u3!n Gi Gi5i M! M!*!$!k!&  %. U!3! Pe$%!ik!n Gi5i Ke#u!$"! ;UPGK< Ke"i!&!n 2okok UPGK &e$e%u& 4i &ek!nk!n 2!4! u2!*! 2en!n""u#!n"!n m!!#!3 "i5i : ;'< Pen!n""u#!n"!n G!n""u!n Aki%!& Keku$!n"!n Keku$!n"!n Io4io# ;GAKI< ;!< Soi!#i!i GAKI ;%< Pem!n&!u!n G!$!m Be$*o4ium 4i Tin"k!& M!*!$!k!& M!*!$!k!& Tin"k!& De! ;7< Sk$inin" GAKI 2!4! i%u 3!mi# ;4< Sk$inin" Neon!&!# Hi2o&3*$oi4 In4e= ;NHI< ;0< Pen!n""u#!n"!n Anemi! Gi5i Bei ;AGB< ;!< Pem%e$i!n T!%#e& T!%#e& FE 2!4! 2!4! i%u 3!mi# ;%< Soi!#i!i Anemi! Anemi! Gi5i Bei 2!4! i%u 3!mi# 3!mi# ;(< Pen!n""u#!n"!n Keku$!n"!n Keku$!n"!n Ene$"i Ene$"i P$o&ein ;KEP< ;!< Pem!n&!u!n 2e$&um%u3!n %!#i&! me#!#ui %uku %uku KIA ;%< Pen*u#u3!n me#!#ui Po*!n4u Po*!n4u 4!n ke#om2ok ke#om2ok oi!# *!n" !4! ;7< Pe#!7!k!n "i5i "i5i %u$uk  %u$uk  ;4< PMT 2emu#i3!n 2emu#i3!n 2!4! "i5i %u$uk  ;e< Pem!n&!u!n 2e$&um%u3!n 4!n 4!n 2e$kem%!n"!n "i5i "i5i %u$uk  ;8< Ruuk!n/%e$en!n" 4!$i PKD6 Pukem! 4!n RSU

;>< Pen!n""u#!n"!n keku$!n"!n ?i&!min A ;K?A< ;!< Pen4!&!!n !!$!n ;%< Di&$i%ui k!2u# ?i&!min A 4oi &in""i ke2!4! %!*i ; -@'' %#n<6 B!#i&! ; '@ &!3un <6 i%u ni8! 4!n %!#i&! !ki&. ;7< Pen*u#u3!n K?A 7. U!3! Pe$%!ik!n Gi5i In&i&ui ;UPGI< ;'< Me#!k!n!k!n Pen*u#u3!n Anemi! Gi5i Bei 4i S)TP 4!n S)TA ;0< Me#!k!n!k!n Pen*u#u3!n Gi5i !n!k SD/MI 4. Si&em Ke9!2!4!!n P!n"!n 4!n Gi5i ; SKPG < : ;'< Pem!n&!u!n S&!&u Gi5i ;PSG< 4i Po*!n4u. ;0< Pem!n&!u!n Konumi Gi5i ;PKG<. ;(< Pem!n&!u!n Tin""i B!4!n An!k B!$u m!uk Seko#!3 ;TBABS<.

B. DATA PEN,A,A-/PEN*MP DATA   N!m! : NIP : ,. KEBT-AN DAN -ARAPAN RESPONDEN D!$i u$!i!n in"k!& U2!*! Gi5i &e$e%u& 4i !&!6 mo3on 4i!9!% %e%e$!2! 2e$&!n*!!n 4i %!9!3 ini Ino!mas' Ten$an# Kebu$u%an an -a!apan pela"anan Kese%a$an '. Menu$u& !n4!6 !2!k!3 2e$#u 4i#!kuk!n ke"i!&!n 2en*u#u3!n "i5i m!*!$!k!& !. S!n"!& 2e$#u %. Ku$!n" 2e$#u 7. &i4!k 2e$#u 4. K!#!u 2e$#u m!&e$i !2! : .................... 0. A2!k!3 me&o4e !&!u 7!$! 2en*!m2!i!n in8o$m!i mu4!3 4i 8!3!mi !. S!n"!& mu4!3 4i 8!3!mi %. Ku$!n" 4!2!& 4i 8!3!mi 7. ............................................................ ;me&o4e/7!$! !2! *!n" 4i3!$!2k!n<. (. Ke"i!&!n !2!k!3 *!n" 4i%u&u3k!n un&uk Pen!n""u#!n"!n G!n""u!n Aki%!& Keku$!n"!n Io4ium  !. Soi!#i!i &en&!n" G!n""u!n Aki%!& Keku$!n"!n Io4ium ;GAKI< %. Pem!n&!u!n "!$!m %e$*o4ium 4i $um!3 &!n""! 7. Peme$ik!!n ke#en!$ "on4ok 2!4! i%u 3!mi# 4. Peme$ik!!n %!*i %!$u #!3i$ 4en"!n in4ik!&o$ NHI e. Semu! 4i !&! >. A2!k!3 4i %u&u3k!n 2en*u#u3!n Anemi! Gi5i Bei !. S!n"!& Bu&u3 %. Ku$!n" Bu&u3 7. Ti4!k Bu&u3 . Si!2!k!3 !!$!n *!n" mem%u&u3k!n 2en*u#u3!n Anemi! Gi5i Bei  !. I%u 3!mi# %. Rem!! Pu&$i   7. K!4e$  4. emu! 4i !&! -. A2!k!3 menu$u& !n4! !4! m!n8!!& 4!$i 2em%e$i!n T!%#e& T!m%!3 D!$!3 ;TTD< !. A4! M!n8!!& %. Ku$!n" M!n8!!& 7. Ti4!k Be$m!n8!!& ,. A2!k!3 ke"i!&!n 2em!n&!u!n 2e$&um%u3!n %!#i&! 2e$#u 4i#!kuk!n !. S!n"!& Pe$#u %. Ku$!n" 2e$#u 7. Ti4!k Pe$#u 1. A2!k!3 Pem%e$i!n M!k!n!n T!m%!3!n ;PMT< 62en*u#u3!n *!n" 4i %e$ik!n 4i Po*!n4u %e$2en" A$u3 2!4! ke3!4i$!n %!#i&! ke Po*!n4u  !. S!n"!& %e$2en"!$u3 %. Ku$!n" %e$2en"!$u3 7. Ti4!k %e$2en"!$u3 +. A2!k!3 Pem%e$i!n M!k!n!n T!m%!3!n ;PMT< 2emu#i3!n un&uk %!#i&! "i5i %u$uk *!n" 4i%e$ik!n Su4!3 eu!i 4en"!n e#e$! %!#i&!    !. Su4!3

 

%. Be#um 7. ...........................................................;M!k!n!n !2! *!n" 4i3!$!2k!n < '.Si!2! !! !!$!n k!2u# ?i&!min A 4oi &in""i !. B!#i&! Se3!& %. B!#i&! !ki& ; 4i!$e6 2neumoni!6 7!m2!k6 "i5i %u$uk < 7. Semu! 4i !&! ''.A2!k!3 emu! !!$!n u4!3 men4!2!&k!n k!2u# vi&!min A 4oi &in""i    !. Su4!3 %. Be#um ;...............................................Ii *!n" %e#um 4!2!& < '0.A2!k!3 menu$u& !n4! konu#&!i "i5i 4i2e$#uk!n %!"i 2!ien *!n" mem%u&u3k!n  !. S!n"!& 2e$#u %. Ku$!n" 2e$#u 7. Ti4!k 2e$#u '(.A2!k!3 !$!n! 4!n 2$!!$!n! 4!#!m 2e#!k!n!!n Pem!n&!u!n S&!&u Gi5i 4i 2o*!n4u u4!3 7uku2   !. uku2 %. Ku$!n"6 ..............................................;ii *!n" %e#um !4!< '>.Un&uk men"e&!3ui !u2!n "i5i m!*!$!k!& !2!k!3 2e$#u 4i#!kuk!n Pem!n&!u!n Konumi Gi5i 4i Rum!3 &!n""!  !. S!n"!& 2e$#u  %. Ku$!n" 2e$#u 7. Ti4!k 2e$#u '.Un&uk !n!k SD/MI *!n" %!$u m!uk ke#! '!2!k!3 2e$#u 4i#!kuk!n Pen"uku$!n Tin""i B!4!n D!n Be$!& B!4!n men"e&!3ui &!&u "i5i !n!k !. S!n"!& 2e$#u %. Ku$!n" 2e$#u 7. Ti4!k 2e$#u '-.Ke"i!&!n !2!k!3 *!n" 4i3!$!2k!n un&uk menin"k!&k!n 7!ku2!n %!*i 4en"!n ASI Ek#ui8 umu$  @- %u#!n !. Soi!#i!i ASI Ek#ui8  %. K#! i%u men*uui 7. Ti4!k 2e$#u 4. ! 4!n % 2e$#u Te$im!k!i3 !&!C2!$&ii2!i !n4! 4!#!m men*!m2!ik!n !2! *!n" men!4i ke%u&u3!n 4!n 3!$!2!n !n4! *!n" !k!n k!mi 2e$&im%!n"k!n 4!#!m 2en*uun!n $en7!n! ke"i!&!n.