INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA I.- INTRODUCCIÓN: La sangre está constituida básicamente por dos fases, una líquida y otra celular, que participan en funciones de termorregulación, homeostasis, defensivas, hemostasia y transporte de nutrientes, oxígeno y productos de desecho metabólico: 1.-Líquida o Plasma (Agua, hidratos de carbono, proteínas, lípidos, sales minerales, electrolitos, hormonas, vitaminas, enzimas…). 2.-Celular (células sanguíneas): (fig.1) • • •
Eritrocitos, hematíes o glóbulos rojos. Leucocitos o glóbulos blancos. Plaquetas. LEUCOCITO (Neutrófilo) HEMATÍES
PLAQUETAS LEUCOCITO (Linfocito)
Fig.1.- Células sanguíneas en un frotis de sangre de perro (1.000x).
A nivel práctico, el hemograma completo es aquella prueba que nos da información sobre la cantidad y cualidades de las diferentes poblaciones celulares de la sangre en base a una serie de datos numéricos y sus correspondientes valores de referencia (fig2.), gráficas (en caso de disponer de un contador celular automático) y observación microscópica de un frotis sanguíneo de calidad:
Serie roja: • Recuento total del número de eritrocitos. • Concentración de hemoglobina. • Hematocrito. • Índices eritrocitarios. • Recuento de reticulocitos (pacientes anémicos). Serie blanca: • Recuento total del número de leucocitos. • Recuento diferencial de las poblaciones leucocitarias. Serie plaquetar: • Recuento total del número de leucocitos. • Índices plaquetarios. Frotis sanguíneo de calidad: verifica los valores numéricos del hemograma y lo complementa dando una información adicional en relación al diagnóstico, pronóstico o tratamiento (comentario hematológico).
Un hemograma nos informa sobre el estado puntual (en ese momento) de la sangre (como ejemplo, la vida media de un neutrófilo en sangre es de 8 horas) por lo que se pueden apreciar cambios importantes en 24 horas, fundamentalmente en animales enfermos. La información proporcionada en pocas ocasiones nos dice la etiología del proceso de enfermedad, pero sí sus consecuencias a nivel sistémico (detecta anormalidades y estados patológicos).
Fig. 2.- Modelo de un hemograma completo (con datos numéricos n uméricos y valores de referencia) emitido por un sistema informático centralizado.
II.- RECUENTOS CELULARES Y CONTADORES HEMATOLÓGICOS: Un hemograma puede realizarse manualmente o bien utilizando sofisticados contadores automáticos:
Método manual: Permite realizar de forma económica la determinación directa del hematocrito así como recuentos del número de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, sin embargo, si el número de muestras a procesar diariamente es elevado, no sería viable. Los sistemas utilizados son el Unopette con lectura en cámara de Neubauer (recuentos celulares) asociado a centrifugación en microcentrífuga de sangre recogida en capilar y lectura del hematocrito.
Contadores automáticos: En términos generales un contador automático aspira sangre total (recogida en EDTA o Heparina), la diluye a una determinada proporción y la distribuye hacia 3 canales de lectura: 1.- Determinación de la concentración de hemoglobina por colorimetría previa lisis de los eritrocitos. 2.- Recuento de glóbulos rojos y plaquetas. 3.- Recuento de leucocitos y fórmula diferencial. Los métodos de lectura empleados para los recuentos celulares son diferentes según la tecnología del contador, siendo la impedancia y el láser los métodos más utilizados actualmente en los aparatos de hematología clínica y en menor medida el QBC (Cuantitative buffy coat). •
Impedancia: Las células diluidas en una suspensión de electrolitos son alineadas y pasan a través de una apertura en la cual fluye una corriente eléctrica (fig.3). Cada partícula que pasa por la apertura produce un cambio en la corriente o impulso eléctrico. El número de impulsos se corresponde con el número de partículas (recuento celular), mientras que la magnitud del mismo es proporcional al volumen de la partícula (tamaño celular). Los datos recogidos, son representados en un histograma. Fig.-3. Esquema del recuento por impedancia de plaquetas y eritrocitos. Imagen cortesía de Roche Diagnostics (Sysmex XT200 iV).
•
Láser: Miden el tamaño y la complejidad interna de las células en función de la dispersión, en diferentes ángulos, de la luz que incide sobre ellas (fig.4). Suelen ir asociados a otra metodología como la impedancia, citoquímica, fluorescencia… Los datos recogidos, son representados en un escatergrama.
Fig.-4.Esquema del funcionamiento del sistema láser en un contador hematológico Sysmex XT200 iV. Imagen cortesía de Roche Diagnostics.
•
QBC (Cuantitative buffy coat): basa los recuentos celulares en la separación de las diferentes poblaciones en función de su densidad tras la centrifugación de la sangre, asociado a la emisión de fluorescencia en presencia de acridina naranja en células que contengan DNA/RNA.
De forma general, los contadores realizan determinaciones directas del número de glóbulos rojos, blancos y plaquetas, concentración de hemoglobina y volúmenes corpusculares, mientras que valores como el hematocrito (Hct), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y la amplitud de distribución de los eritrocitos (RDW) son parámetros calculados. Cada sistema en función de su complejidad tecnológica, tiene sus ventajas y/o desventajas y se recomienda, en caso de que la clínica veterinaria disponga de un contador, leer siempre el manual de instrucciones, con el fin de entender cómo funciona y realizar un buen uso del mismo (correcta conservación o mantenimiento).
Gráficas: Histogramas: Gráfica en el que el número de partículas contadas se indica en el eje de ordenadas (Y) y la distribución por tamaño en el de abscisas (X). Gráfica típica para la representación de eritrocitos y plaquetas.(Fig.5). Fig.-5.Histograma típico del recuento de glóbulos rojos. Sistema hematológico Sysmex XT200 iV. Imagen cortesía de Roche Diagnostics.
Escatergramas: Representación gráfica mediante la cual se refleja no sólo el volumen celular sino la complejidad interna de la célula en función de la dispersión que esta produce cuando incide sobre ella diferentes métodos de lectura. (Fig.6) Fig.-6. Escatergrama típico del recuento diferencial de leucocitos. Sistema hematológico Sysmex XT200 iV. Imagen cortesía de Roche Diagnostics.
III.- INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA: De forma práctica, a la hora de enfrentarnos a un hemograma, lo vamos a estructurar en 4 partes: Serie roja, serie blanca, serie plaquetar y cometario hematológico (frotis de sangre):
HEMOGRAMA
SERIE ROJA
SERIE BLANCA Comentario hematológico (frotis de sangre)
SERIE PLAQUETAR
SERIE ROJA Constituida por los glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes, su principal función es transportar el oxígeno unido a la hemoglobina desde los pulmones a todas las células del organismo y el CO2 de la respiración celular desde los tejidos a los pulmones. El hemograma nos da información a cerca del recuento de eritrocitos, la concentración de hemoglobina, el hematocrito y los índices eritrocitarios: •
RECUENTO DE ERITROCITOS: Número de glóbulos rojos expresados en millones/ µl. Es un parámetro medido (no calculado). En los contadores hematológicos suele venir expresado como RBC (red blood cell). Aves y reptiles presentan eritrocitos nucleados por lo que los contadores convencionales no son válidos para realizar recuentos en estas especies. Valores fisiológicos: Perro : 5.5-8.5x10 6 / µl Gato: 5.0-10x10 6 / µl
•
HEMOGLOBINA (Hb): Es la proteína que transporta el oxígeno y su concentración se mide en g/dl. Valores fisiológicos: Perro : 12-18 g/dl Gato: 8.0-15 g/dl
•
HEMATOCRITO (HTC): Es el volumen que ocupan los eritrocitos respecto al volumen total de sangre, expresado en porcentaje (%).
Htc del 50%
Volumen total Volumen de eritrocitario sangre
Valores fisiológicos: Perro : 37-55% Gato: 24-45%
Los aparatos de hematología lo calculan en función del volumen corpuscular medio y del recuento eritrocitario: VCM x Nº Eritrocitos Htc= ------------------------------ (%) 10
En condiciones normales, la hemoglobina es la tercera parte del valor del hematocrito (+ 3), de forma que si no se cumple esta relación, debemos buscar posibles alteraciones preanalíticas (ver comentario hematológico) como lipemia, hemólisis, escasa sangre en relación al volumen total de EDTA…, comprobar que no haya habido una incorrecta aspiración de muestra (coágulos…) y si fuera posible debemos realizar medición directa del valor hematocrito (microcentrífuga y capilar de hematocrito).
CONCEPTOS DE ANEMIA y POLICITEMIA DEFINICIÓN DE ANEMIA
Disminución del nº de eritrocitos en sangre circulante. Disminución del hematocrito. Disminución de la concentración de hemoglobina. (Por debajo de los valores fisiológicos)
Insuficiente para satisfacer las demandas de O2 de los tejidos.
DEFINICIÓN DE POLICITEMIA o ERITROCITOSIS
Aumento del nº de eritrocitos, hematocrito o hemoglobina por encima de los valores fisiológicos. Clasificación: I.- Relativa (sin alteración de la eritropoyesis): - Deshidratación (hemoconcentración) - Contracción esplénica por estrés. II.- Absolutas (por aumento de la eritropoyesis). - Alteración en médula ósea: Policitemia vera. - Incremento síntesis eritropoyetina: Neoplasia o enfermedad renal, hipoxia tisular (enfermedades cardiorespiratorias…).
•
INDICES ERITROCITARIOS: Nos informan a cerca del volumen medio de los eritrocitos, su contenido en hemoglobina y la diferencia de tamaño entre los eritrocitos:
Volumen corpuscular medio (VCM): Da información sobre el volumen o “tamaño” medio de los eritrocitos expresado en fentolitros (fl). Es un parámetro de medición directa por los contadores automáticos, pero puede ser calculado manualmente en función de la siguiente relación:
HTC (%) VCM= ------------------------------ x 10 Nº Eritrocitos
Valores fisiológicos: Perro : 60-76 fl Gato: 39-55 fl
Alteraciones:
Macrocitosis: Aumento del VCM. - Errores preanalíticos: en sangres viejas los hematíes tienden a hinchar produciendo, a su vez, falsos aumentos del hematocrito. - Raza: Macrocitosis hereditaria del Caniche. - Anemias regenerativas por incremento del número de precursores eritrocitarios (policromatófilos). - Mielodisplasia (infección por el virus de la leucemia felina en gatos).
Microcitosis: Disminución del VCM. - Raza: Chow chow, Shar Pei, Akita, Shiba Inu). - Anemias por deficiencia de hierro. - Shunts portosistémicos.
En patologías como la anemia hemolítica inmunomediada, hay presencia de eritrocitos microcíticos o esferocitos (resultado del ataque del sistema inmune sobre los hematíes) pero el VCM es elevado. La explicación se debe a la presencia simultánea de precursores eritrocitarios o policromatófilos (macrocíticos) que intentan regenerar la anemia. Fig.7.
Eritrocito Macrocítico o Policromatófilo
Eritrocito Normocítico
Eritrocito microcítico o esferocito Fig.7.- Eritrocitos de diferente tamaño. Frotis de sangre (1.000x).
Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y Hemoglobina corpuscular media (HCM): Dan información sobre el contenido en hemoglobina de los eritrocitos expresado en picogramos (pg). Son parámetros calculados en función de las relaciones siguientes: Hb (g/dl) CMHC = ------------------ x 100 Htc (%)
Hb (g/dl) HCM= ---------------------- x 10 Nº Eritrocitos
Alteraciones:
Hipercromía: Aumento del CMHC/HCM: - Un hematíe no puede contener más hemoglobina de la fisiológica, por lo que la hipercromía se debe a artefactos como lipemia, hemólisis o presencia de cuerpos de Heinz (oxidación de la hemoglobina).
Hipocromía: Disminución del CMHC/HCM: - Disminución de la síntesis de hemoglobina: Anemias ferropénicas (el hierro es un componente fundamental de la hemoglobina). - Anemias regenerativas por incremento del número de precursores eritrocitarios o policromatófilos (presentan menor proporción de hemoglobina).
Ancho de distribución de la serie roja o red-cell distribution width (RDW): Índice que informa a cerca de la anisocitosis eritrocitaria (diferencias entre volúmenes eritrocitarios) expresado en %. Valores fisiológicos: Perro : 12-16 % Gato: 14-18 %
•
RECUENTO DE RETICULOCITOS: Los reticulocitos son eritrocitos que no han alcanzado la madurez definitiva y presentan un menor contenido en hemoglobina (20%) y restos de mitocondrias y ribosomas. • •
Con tinciones habituales aparecen como eritrocitos de mayor tamaño (macrocitos) y de color gris azulado y reciben el nombre de policromatófilos. Con tinciones supravitales (azul de metileno o azul de cresil brillante) se tiñen los restos de ribosomas de su interior a modo de un punteado azul (reticulocitos punteados) o a modo de una retícula azul (reticulocitos agregados).
Al ser precursores de los eritrocitos maduros, su recuento da una idea del grado de regeneración de una anemia y por tanto de la respuesta de la médula ósea (fábrica de los eritrocitos). Anemias regenerativas Perro : > 60.000 reticulocitos/ µl Gato: > 50.000 reticulocitos/ µl
Clasificación de las anemias según la respuesta de la médula ósea (reticulocitosis):
ANEMIAS Regenerativas HEMORRÁGICAS
No Regenerativas
HEMOLÍTICAS
Inmunomediada Infeccioso-parasitarias Lesión oxidativa Fragmentación eritrocitos Congénitas
MEDULARES
Infecciosas: Leishmania, ehrlichia, FelV/FiV… Fármacos (quimioterapia) Inmunomediadas Neoplasia o metástasis
EXTRAMEDULARES
Insuf. Renal crónica Insuf. Hepática crónica Inflamación crónica Hipotiroidismo Carenciales
SERIE BLANCA o LEUCOGRAMA Constituida por los glóbulos blancos o leucocitos, forman parte del sistema inmunológico como elementos de defensa frente a microorganismos y agentes extraños. Desde el punto de vista morfológico, se clasifican en: -
Polimorfonucleares: Neutrófilos, eosinófilos, basófilos. Mononucleares: Linfocitos y monocitos.
El leucograma es aquella parte del hemograma que nos debe dar información a cerca de:
Número total de leucocitos en sangre expresados en miles/ µl (WBC o white blood cell): Valores fisiológicos: Perro : 6.000-17.000/ µl Gato: 5.500-19.500/ l
- Leucocitosis es el término empleado cuando el recuento de leucocitos supera el límite superior normal para la especie. - Leucopenia es el término empleado cuando el recuento de leucocitos se encuentra por debajo del límite inferior normal para la especie.
Fórmula leucocitaria o porcentaje de cada tipo de leucocito: Polimorfonucleares neutrófilos segmentados (PMN’s), neutrófilos cayados o en banda, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos.
Nº absoluto de cada tipo leucocitario/microlitro ( µl).
Examen en un frotis sanguíneo de la morfología leucocitaria en busca de formas inmaduras (desviación a la izquierda), toxicidad neutrofílica, cambios morfológicos, parásitos o inclusiones de agentes infecciosos…(ver comentario hematológico).
En base fundamentalmente a estos 2 últimos puntos y su interpretación conjunta con el resto del hemograma, se pueden identificar cambios respecto de un estado normal que no siendo patognomónicos de ninguna enfermedad, sí nos pueden indicar la presencia de un proceso morboso, sugerir un pronóstico y ver la evolución en respuesta a un tratamiento.
POLIMORFONUCLEARES NEUTRÓFILOS (PMN’s segmentados o maduros):
Descripción: Núcleo lobulado o segmentado de color púrpura oscuro y citoplasma claro o con sutil eosinofilia (granulación).
Vida media en sangre: 6-8 horas (perro) y de 10-12 hora (gato). Función: - Fagocitosis y destrucción de microorganismos (bacterias y hongos) - Mediadores en procesos inflamatorios.
Fig.-8. Neutrófilo segmentado canino (1000x).
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
NEUTROFILIA
NEUTROPENIA
Aumento del nº de neutrófilos/ µl por encima de valores fisioló icos
Disminución del nº de neutrófilos/ µl por debajo de valores fisioló icos
•
•
• •
Inducida por liberación de epinefrina en respuesta a situaciones de excitación, miedo, estrés, ejercicio, extracciones de sangre en la consulta (ga>pe).Duración transitoria de 20-30 minutos. Niveles endógenos elevados de corticoides asociado a estrés crónico por enfermedad, síndrome de Cushing o administración exógena (Neutrofilia de estrés).
• •
•
Inflamaciones sobreagudas. Secuestro de neutrófilo por shock, endotóxico, anafiláctico, anestesia… Alteraciones a nivel de médula ósea (infecciosas: Moquillo, parvovirus, FeLV/FiV, fármacos, neoplasias…)
Neutrofilia inflamatoria. Leucemias.
NEUTRÓFILOS INMADUROS (Cayado o banda, metamielocito, mielocito)
Fig.-9. Neutrófilo en banda felino (1.000x)
Fig.-10. Metamielocito canino (1.000x)
Fig.11. Mielocito canino (1.000x)
NEUTRÓFILO EN BANDA O CAYADO (fig.9): Descripción: Neutrófilo inmaduro cuyo núcleo no presenta lobulaciones, tiene forma de S, U o J y los bordes nucleares son lisos y paralelos entre si o con pequeña escotadura. METAMIELOCITO (fig.10): Descripción: Forma de neutrófilo más inmadura que un banda cuyo núcleo presenta una escotadura en forma de haba o riñón. MIELOCITO (fig.11): Descripción: Forma de neutrófilo más inmadura que un metamielocito con núcleo redondo u ovoidal.
CONCEPTO DE DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA • •
•
Se considera desviación a la izquierda cuando el nº de neutrófilos no segmentados o inmaduros es >300/ µl. y es sinónimo de INFLAMACIÓN. La presencia de neutrófilos más inmaduros que los bandas (metamielocitos, mielocitos…), indica mayor demanda celular del foco inflamatorio y da idea de la intensidad y gravedad del mismo. Clasificación: - Desviación a la izquierda no degenerativa: Nº PMN’s segmentados es > Nº Neutrófilos no segmentados (inmaduros). - Desviación a la izquierda degenerativa: Nº Neutrófilos no segmentados es > Nº PMN’s segmentados (factor mal pronóstico).
EOSINÓFILOS:
Descripción: Similar al neutrófilo pero con presencia de gránulos citoplasmáticos rojo-anaranjados bien definidos.
Vida media en sangre: 24-35horas desde donde emigran fundamentalmente al aparato respiratorio, digestivo y piel (interacción con material “extraño”).
Función: - Fagocitosis y destrucción de microorganismos (parásitos). - Mediadores en reacciones de hipersensibilidad tipo I.
Fig.-12. Eosinófilo canino (1.000x) ALTERACIONES CUANTITATIVAS
• • •
• • •
EOSINOFILIA
EOSINOPENIA
Aumento del nº de eosinófilos/ µl por encima de valores fisioló icos
Disminución del nº de eosinófilos/ µl por deba o de valores fisioló icos
Parásitos internos y externos. Hipersensibilidad (alergia alimentaria, atopia, dermatitis alérgica a pulgas…). Enfermedades infiltrativas (complejo granuloma eosinofílico, asma bronquial, enteritis eosinofílica, s. hipereosinofílico). Filariosis. Neoplasias (mastocitoma, fibrosarcoma, leucemias). Estro (perra).
Niveles elevados de corticoides asociado a enfermedad, síndrome de Cushing o administración exógena.
Poca importancia clínica
BASÓFILOS:
Descripción: Granulocito de mayor tamaño, de citoplasma azul grisáceo con gránulos púrpura, pequeños, redondos y escasos (perro) y gránulos lavanda o gris pálido, abundantes, redondos u ovales (gato). Función: - Implicados en reacciones alérgicas e inflamatorias. ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Fig.-13. Basófilo felino (1.000x)
• •
BASOFILIA
BASOPENIA
Aumento del nº de basófilos/ µl por encima de valores fisiológicos
Disminución del nº de basófilos/ µl por debajo de valores fisiológicos
Enfermedades mediadas por (alergias, filariosis…) Enfermedades inflamatorias.
IgE Poca importancia clínica
LINFOCITOS:
Descripción: De forma general son células pequeñas, con escasa cantidad de citoplasma azul, núcleo excéntrico, redondo a veces ligeramente hendido. Algunos pueden presentar gránulos citoplasmáticos pequeños (linfocitos NK o Natural Killer). Función: - Participan en la inmunidad mediada por células (Linfocitos T ). - Interviene en la inmunidad humoral (producción de anticuerpos por Linfocitos B).
Fig.-14. Linfocito maduro canino (1.000x)
ALTRACIONES CUANTITATIVAS
• •
LINFOCITOSIS
LINFOPENIA
Aumento del nº de Linfocitos/ µl por encima de valores fisiológicos
Disminución del nº de Linfocitos/ µl por debajo de valores fisiológicos
Fisiológico en animales jóvenes (ga>pe). Inducida por liberación de epinefrina en respuesta a situaciones de excitación, miedo, estrés o ejercicio. Duración transitoria de 20-30 minutos.
•
• •
•
• •
Estimulación antigénica prolongada: - Post-vacunal. - Infecciones/Inflamaciones crónicas. - Enfermedades inmunomediadas. - Viremia. Enfermedades linfoproliferativas. Hipoadrenocorticismo.
•
Niveles endógenos elevados de corticoides asociado a estrés crónico por enfermedad, síndrome de Cushing o administración exógena. Pérdida de linfa rica en linfocitos (quilotórax). Enfermedades víricas por daño directo del tejido linfoide: Parvovirus, moquillo canino, hepatitis infecciosa canina y FeLV, FiV, PIF y panleucopenia en gatos). Inmunodepresión por radiación, quimioterápicos, exposición prolongada a corticoides…
MONOCITOS:
Descripción: Mayor tamaño con citoplasma de color azul grisáceo (aspecto de vidrio esmerilado) que puede contener gránulos azurófilos dispersos y pequeños y vacuolas (a veces dan aspecto de citoplasma espumoso). El núcleo es pleomórfico (redondeado, alas de mariposa, forma de S…).
Función: - Fagocitosis (detritus necróticos, cuerpos extraños, células neoplásicas, eritrocitos anormales, hongos…). Se transforma en macrófagos cuando migran a los tejidos. - Reacciones inmunológicas (presentación de antígenos a linfocitos y producción de citoquinas que activan a linfocitos T y B).
Fig.-15. Monocito canino (1.000x).
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
MONOCITOSIS
MONOCITOPENIA
Aumento del nº de monocitos/ µl por encima de valores fisioló icos
Disminución del nº de monocitos/ µl por debajo de valores fisioló icos
•
•
•
Infecciones o inflamaciones crónicas y agudas donde la partícula a fagocitar es de gran tamaño (focos de supuración, necrosis, hongos, eritrocitos por hemorragia o anemia hemolítica, parásitos celulares…). Inducida por corticoides (perro) endógenos (estado de enfermedad crónica, síndrome de Cushing) o administración exógena. Leucemias monocíticas.
Poca importancia clínica
SERIE PLAQUETAR Las plaquetas son fragmentos (fig.16) procedentes de una célula precursora de la médula ósea o megacariocito, que intervienen en el proceso de hemostasia o coagulación sanguínea al tener la capacidad de adherirse al endotelio de la pared vascular dañada formando un trombo primario inestable. Fig.-16. Plaquetas. Frotis de sangre de perro (1.000x).
PLAQUETAS
Un hemograma básicamente nos da información a cerca del recuento plaquetario y de los índices plaquetarios (volumen plaquetario medio):
•
RECUENTOS PLAQUETARIOS (PLT): Número total de plaquetas en sangre expresadas en miles/ µl. Valores fisiológicos: Perro : 200.000- 500.000// µl Gato: 400.000- 600.000// µl
En base a estas cifras, mediante un hemograma podemos identificar dos tipos de alteraciones cuantitativas: - Trombocitopenia o descenso del número de plaquetas circulantes por debajo de los valores normales. - Trombocitosis o aumento del número de plaquetas circulantes por encima de los valores normales. Poca importancia clínica.
TROMBOCITOPENIA: Es la alteración plaquetaria más frecuente (fundamentalmente en el perro). • Clínicamente se caracteriza por hemorragias superficiales en piel y mucosas (oronasal, gastrointestinal, genital, conjuntival…) en forma de: •
-
Petequias: manchas rojizas del tamaño de la punta de un alfiler. Equimosis: manchas rojizas de tamaño superior a las petequias. Epistaxia: sangrado por trufa. Melena: color oscuro de las heces por sangrado por mucosa digestiva. Hematuria.
• •
Suelen aparecer cuando los recuentos plaquetarios son inferiores a 50.000/ µl. Causas: a) Artefactos: Agregados plaquetarios (causa más frecuente en gatos) generalmente como consecuencia de una extracción de sangre dificultosa. No supone un problema propio de coagulación. b) Cuadros patológicos: b.1.- Aumento de la destrucción de plaquetas: origen inmunomediado. b.2.- Descenso de la producción: problemas a nivel de la médula ósea. b.3.- Consumo excesivo: coagulación intravascular diseminada. b.4.- Secuestro de plaquetas en bazo.
•
INDICES PLAQUETARIOS Volumen plaquetario medio (VPM), Plaquetocrito (PCT), amplitud de distribución de las plaquetas (PDW), Proporción de plaquetas de tamaño grande (P-LCR). De forma general, nos informan a cerca del tamaño medio de la plaqueta y de la anisocitosis plaquetaria. La presencia de macroplaquetas (fig.17) es un “hallazgo” en algunas razas (Cavalier King Charles Spaniel), puede indicar trombopoyesis (secundaria a anemias muy regenerativas o leucocitosis, trombocitopenia de origen extramedular) o bien síndromes mieloproliferativos. A nivel práctico el recuento de plaquetas en gatos suele dar bastantes problemas ya que presentan un volumen similar a los eritrocitos, por lo que en muchas ocasiones, los contadores hematológicos cuentan plaquetas como eritrocitos, disminuyendo falsamente los recuentos plaquetarios y estimando mayor número de glóbulos rojos. Una manera útil de realizar estimaciones de recuentos plaquetarios y por tanto, confirmar una trombocitopenia, es el contaje en un frotis de sangre, del número de plaquetas/ campo (1.000x) en 10 campos y hallar la media, de forma que: 1 Plaqueta/campo = 15.000/ µl
Fig.-17. Macroplaqueta. Frotis de sangre de perro (1.000x).
COMENTARIO HEMATOLÓGICO Es aquel mediante el cual describimos brevemente: a) Algún aspecto de la sangre que puede influir en los resultados de hemograma por errores preanalíticos: - Lipemia: eleva falsamente el valor de la hemoglobina modificando los índices eritrocitarios. - Hemólisis: Disminuye el hematocrito aumentando la concentración media de hemoglobina corpuscular (falsa hipercromía). - Microcoágulos: por extracciones venosas complicadas o incorrecta agitación del tubo de sangre tras la extracción. Deben desecharse para recuentos celulares ya que pueden obstruir canales de lectura y dar contajes falsamente disminuidos de plaquetas y leucocitos. - Exceso de sangre en relación al anticoagulante : puede originar la formación de coágulos y la crenación de los eritrocitos (glóbulos rojos con espículas). - Defecto de sangre en relación al anticoagulante: cuando hay escasa cantidad de sangre, ésta forma conglomerados con el anticoagulante afectando al recuento de todas las series.
b) Las alteraciones de los eritrocitos, leucocitos o plaquetas observadas durante la observación del frotis sanguíneo: b.1.- Relativas al mal manejo o conservación de la muestra. El frotis debe realizarse como máximo 2 horas después de la extracción de la sangre ya que pasado este tiempo comienzan a aparecer cambios morfológicos derivados del envejecimiento celular y la exposición al EDTA (eritrocitos crenados Fig.18, picnosis nuclear y vacuolización del los leucocitos y agregación plaquetaria).
Fig.-18. Eritrocitos crenados. Frotis de sangre de perro (1.000x).
b.2.- Relativas a aspectos cualitativos de cada una de las series celulares:
Serie roja: •
Alteraciones en la disposición de los eritrocitos: Presencia de pilas de moneda (hiperglobuliemia), aglutinados (anemia hemolítica inmunomediada. Fig.19).
Fig.-19. Eritrocitos aglutinados. Frotis de sangre de perro (1.000x).
•
Alteraciones de la forma: esquistocitos (fragmentos. Fig.20), acantocitos (proyecciones en forma de dedo de guante), esferocitos (esférico no discoidal), excentrocitos, leptocitos, queratocitos… cuando las variaciones en la morfología son muy marcadas, se emplea el término POIQUILOCITOSIS.
Fig.-20. Esquistocito. Frotis de sangre de perro (1.000x).
•
•
•
•
Alteraciones del tamaño o ANISOCITOSIS por la presencia de hematíes normales en combinación con eritrocitos pequeños (microcíticos) o grandes (macrocíticos). Alteraciones en la coloración: eritrocitos hipocrómicos (bajo contenido en hemoglobina) y policromatófilos (eritrocitos inmaduros con restos de ARN y coloración azul grisácea). Inclusiones citoplasmáticas: punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz (oxidación de la hemoglobina), cuerpos de inclusión de moquillo canino… Parásitos: Babesia canis (Fig,21), Theileria annae, Mycoplasma haemofelis (hemobartonella).
Fig.-21. Babesia canis. Frotis de sangre de perro (1.000x).
Serie blanca: •
Toxicidad neutrofílica: transformaciones citoplasmáticas y nucleares (cuerpos de Döhle fig.22, basofilia, vacuolización, núcleo en anillo fig.23) que se aprecian en los neutrófilos circulantes, en respuesta a un estado de toxemia ya sea o no de origen bacteriano, que acorta el proceso de maduración neutrofílico en la médula ósea. Fig.-22. Metamielocito canino con cuerpos de Döhle o toxicidad mínima (1.000x). Fig.-23. Neutrófilo canino con núcleo en anillo (1.000x).
•
•
Desviación a la izquierda: aumento del número de neutrófilos inmaduros por encima de los valores de referencia. Agentes infecciosos: Hepatozoon canis, Cuerpos de inclusión de moquillo canino, mórulas de Ehrlichia canis, bacterias (septicemia)…
Serie plaquetar: •
•
Agregados plaquetarios : conglomerados de plaquetas producidos por la activación de las mismas. Es un artefacto muy común en gatos, que produce falsas disminuciones de los recuentos plaquetarios. Altraciones del tamaño: Macroplaquetas (plaquetas de gran tamaño) y microplaquetas (fragmentos de plaquetas).
b.3.- Cola del frotis: Parte final del frotis sanguíneo donde se desplazan por su mayor peso, los elementos de mayor tamaño. Es importante su observación en busca de: Agregados plaquetarios en caso de trombocitopenias. • Microfilarias. • Células anormales: Neoplásicas. •
Fig.-24. Microfilaria. Frotis de sangre de perro (1.000x).
Toda esta información que nos aporta la observación del frotis sanguíneo debe verificar y complementar los valores numéricos del hemograma dando un valor añadido de cara a la obtención de un diagnóstico, realización de un pronóstico o aplicación de un tratamiento junto con una buena anamnesis y exploración clínica.
Bibliografía:
Cowell RL, Tayler R D, Meinkoth JH: Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. Edit. Mosby 1999.
Ettinger SJ, Feldman EC: Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Edit. Elsevier-Saunders. 2007.
Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC: Schalm’s Veterinary Hematology. Edit. Lippincott Williams and Wilkins 2000.
Gil J.L. Hematología sin microscopio. Scientific Communication Management. Roche Diagnostics. 2006.
Hendrix Charles M. Laboratory procedures for veterinary technicians. Edit. Mosby 2007.
Martinez de Merlo, E.M. Atlas de citología clínica del perro y del gato. Edit. Servet 2008.
Moraleda Jiménez JM. Pregrado hematología. Luzan 5 ediciones.
Morgan RV: Clínica de pequeños animales. Edit. Harcort Brace 1999.
Nelson RW, Couto CG: Pilares de medicina interna. Edit. Intermedica 1995.
Robbins CK. Patología estructural y funcional. Interamericana-McGraw-Hill 4ªedición. Roitt I, Brostoff J, Male D: Inmunología. Edit Masson.1994. Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH: Diagnóstico clínicopatológico práctico en los animales pequeños. Edit. Intermedica 2004.
David López Vilar Director Unidad técnica D.L.V. Laboratorio Veterinario
