ASOCIAȚIA DE PSIHOLOGIE „SMART PSI”, BUCUREȘTI
INTERVENȚII ÎN TERAPIA BOLNAVILOR DE CANCER - Modul de psiho-oncologie –
Psiholog propunător: Munteanu Alina- Mihaela An II Psihologie Clinică
Veronicăi, care a pierdut lupta cu cancerul, dar care a avut curajul să spere
1
.- 2015 -
CUPRINS
1. Argument.................................................................................................... 3 2. Ce este cancerul- concepții despre cancer.................................................. 4 3. Fazele evoluției cancerului......................................................................... 10 4. Comportamentul bolnavului de cancer....................................................... 13 5. Modalități de coping al stresului în cazul bolnavilor de cancer................. 18 6. Tipuri de intervenții în terapia de cancer.................................................... 25 7. Studii de caz................................................................................................ 31 8. În loc de încheiere ...................................................................................... 46 9. Bibliografie ................................................................................................ 47
2
1. Argument
Una dintre provocările medicinei secolului al XXI- lea pare a fi cancerul, alături de bolile cardiovasculare și cele degenerative, precum Alzheimerul. Niciuna dintre aceste afecțiuni ale spiritului și corpului uman nu este o consecință a dezvoltării tehnologice și a efectelor secundare generate de aceasta, degradarea calității mediului, ele existând încă din Antichitate. Studii ale mumiilor incașe, vechi de 500 de ani, relevă urme de tumori, susținând ideea că neoplasmul a existat și în timpuri în care poluarea nu avea rol de declanșator sau potențator al bolii. Societatea industrializată a adus o expansiune a numărului de bolnavi de cancer și aceasta a întărit asocierea dintre poluare si cauzele apariției acestuia. Această aserțiune a medicinei ultimelor decenii are argumente care o susțin, pe de o parte, noxele și obiceiurile civilizației moderne care slăbesc sistemul imunitar al omului dar, pe de altă parte, face abstracție de legătura esențială care există între spirit și corp, din perspectiva căreia, orice boală are o cauză afectivă care declanșează dezechilibrul biochimic al corpului și facilitează instalarea proceselor parazitare de creștere haotică a neoplasmului. „Niciun alt tablou patologic nu face legătura dintre trup, suflet, spirit și societate atât de clară precum cancerul” afirmă doctorul Ruedinger Dahlke în cartea sa „Boala ca șansă: Cum să descifrăm mesajul ascuns al bolii”, lucrare care a adus în conștiința cotidiană responsabilitatea pe care o are fiecare om în înțelegerea bolii ca pe un semn al incapacității de gestionare a propriului Eu în context personal, familial, social. Lucrarea de față își propune să pornească de la lucrări explicative care abordează starea de boală în maniera holistică - în care spiritul este responsabil în egală măsura de boala fizică - în scopul de a identifica acele repere terapeutice eficiente în terapia bolnavilor de cancer care determină atât activarea funcției sanogenetice, existente în stare latentă în fiecare persoană – dupa cum afirmă Carl Rogers - cât și evoluția Eu-lui spre autocunoaștere și echilibrare.
3
2. Ce este cancerul? Concepții despre cancer
Medicina începutului de secol al XXI - lea naște un paradox științific din discrepanța dintre numărul mare de boli neelucidate și mijloacele medicale avansate. Cancerul este una dintre acele boli care rămân greu de prognosticat și vindecat, cu toate că progresul medicinei a făcut un salt remarcabil în ultimele decenii prin îmbunatățirea tehnicilor de diagnosticare și intervenție locco. Etimologic, cuvântul „cancer” provine din limba greacă de la „Karkinos” care înseamnă „rac”, prin extensie semantică, regresiune, creștere în sensul invers vieții. În limba germană, există cuvântul „Krebs” care desemnează atât animalul „rac” cât și boala „cancer”. Indiferent ce etimologie considerăm, tabloul clinic al bolii este clar desemnat. Ce este cancerul? Numit și „neoplasm”= creștere nouă, cancerul este definit ca o afecțiune care se caracterizează prin creșterea anormală de celule atipice într-o structură anatomică. Medicina actuală diagnostichează această boală prin analiza histologică a țesuturilor prelevate, identificând adenopatiile, sarcomul. Diferența dintre celula normală și cea canceroasă constă atât în morfologia cât și în modalitatea de funcționare: celula canceroasă are nucleul foarte mare și se multiplică necontrolat deoarece are dinamica specifică celulelor embrionare și fetale, având capacitatea de a crea substanțe. Aceste celule nu au nevoie de O2, metabolismul lor bazându-se pe fermentație și pe hrana pe care o obține parazitar de la celulele sănătoase. Un alt aspect care explică viteza cu care avansează tumorile cancerigene este faptul că, în timp ce celulele sănătoase dispun de inhibiție intercelulară, oprindu-și creșterea dacă intră în contact cu alte formațiuni histologice, celula canceroasă nu prezintă acest tip de inhibiție, afectând și zonele învecinate. Care este mecanismul care determină apariția neoplasmului? Cauzele schimbării biochimismului de la nivel celular privesc stimulii de natură chimică, mecanică sau fizică și sunt potențate de dispozițiile genetice, tipul de adaptare la factorii stresori. Explicațiile medicale susțin apariția unor mutații, ca urmare a acțiunii vătămătoare a acestor factori, care provoacă o schimbare în morfologia și funcționarea celulei, transformând-o în neoplasm. Momentul în care se produce această schimbare este conturat de colapsul sistemului imunitar al omului. De aici apare și dificultatea în 4
identificarea momentului de debut al cancerului deoarece această boală poate exista în organism cu mult timp înainte ca sistemul de apărare să se prăbușească și să o facă vizibilă. Aceasta este explicația pentru care multe dintre cancere nu sunt diagnosticate la timp, punând pacienții în imposibilitatea de a se putea recupera. Probabil că aceasta este cauza pentru care numai rostirea cuvântului „cancer” provoacă groază și disperare. Tabloul sinoptic al cancerului, prezentat mai sus, este susceptibil de inconsistență întrucât o astfel de boală complexă are un spectru mult mai amplu de afectare a ființei umane, cuprinzând toate formele de ființare ale organismului, atât la nivelul spiritului cât și la nivelul corpului. Încă din Antichitate s-a afirmat legătura strânsă dintre suferințele afective și cele trupesti, Aristotel a conceput uniunea dintre spirit si corp prin raportul substanțial dintre formă și materie, sufletul actualizând trupul și
făcându-l să fie uman. Deși, în timp, viziunea aristotelică a devenit
organicistă, prevalând trupul în raport cu spiritul, marele merit îi revine filosofului pentru sugestia legăturii dintre cele doua aspecte ale ființei umane implicate în mecanismul de boală. Aceste lucruri nu sunt noi pentru populațiile de tip arhaic, triburile de indieni sau africani, care adoptă de mii de ani metode curative care acționează atât asupra corpului cât și a spiritului. Astfel de referințe pot fi consultate în studiile de antropologie medicală. Din perspectiva acestora, descrierea bolii se realizează în raport cu „dizarmonia personală și cosmică, individuală și socială, provocată prin alterarea stării psihosomatice a corpului uman, cu efecte clare în diminuarea capacității fizice a corpului și prin slăbirea capacității emoționale a acestuia”. Medicina occidentală abordează mecanismul bolii într-o manieră unilaterală, acordând atenție aspectelor fiziologice implicate în afecțiune, neconsiderând dimensiunea afectivă, suferințele spirituale. Doctorul Ryke Hamer, datorită experienței personale, a descoperit autenticitatea rolului suferințelor emoționale majore în declanșarea cancerului, relație care este cunoscută de mii de ani de medicina asiatică. Tată al unui băiat de 19 ani care a fost împușcat mortal, Hamer a trăit experiența traumatizantă a pierderii fiului și a soției, care a făcut cancere multiple după acel eveniment tragic. Apoi, după câteva luni, și-a diagnosticat cancerul de testicule. Știind ca nu a avut simptomatologie specifică sau predispoziții genetice, doctorul a început să studieze dosarele celor peste 6000 de pacienți bolnavi de cancer și a constatat că boala s-a instalat, în majoritatea cazurilor, după un eveniment emoțional traumatizant, 5
precum moartea unei persoane relevante, pierderea unei case, etc. Odată identificată cauza declanșării bolii, doctorul a început să studieze fundamentul morfofiziologic al acesteia și a elaborat o teorie reunită în „noua medicină germană”. Conform acestei concepții, cele trei foițe embrionare : endodermul, mezodermul și ectodermul, din care se formează țesuturile și organele, se proiectează pe scoarța cerebrală și indică modificări la examenul tomografic în zonele de proiecție corticală corespunzatoare organului afectat. După descoperirea modalității de identificare a axei organ-creier implicate în cancer, Hamer și-a tratat pacienții, mai întâi prin consiliere, sprijinându-i pe aceștia să îți descopere suferințele emoționale, să le înțeleagă și să le depășească. Rezultatele terapiei noii medicinei germane au fost neașteptat de bune, reușind să recupereze 75% din cazuri. Neurologul Antonio Damasio, cercetător la universitatea din Iowa, a descoperit și demonstrat științific legătura dintre declanșarea emoțiilor si comportamentul omului, ambele fiind esențial relevante în declanșarea mecanismului de boală. Teoria markerilor somatici, pe care a elaborat-o după ani de studii, afirma existența unui areal în zona prefrontală a creierului, în care este reprezentată starea fizică actuală. Aici este o intersecție între noua medicină germană - care a identificat pe alte coordonate neurologice legătura dintre suferința fizică și proiecția corticală a acesteia - și descoperirea lui Damasio care localizează zona „body-status” din cortexul prefrontal e ventromedial, și care este implicată în explicația comportamentului ca efect al trăirilor somatice. Ce sunt acești markeri somatici? Markerii somatici sunt asocieri între stimulii care induc o stare fiziologică asociată statusului afectiv experimentat. Formarea acestor markeri are loc în cortexul prefrontal prin asocierea dintre semnalele primite de la regiunile senzoriale în care se crează imaginile cu semnalele receptate de la alte sectoare bio-reglatoare ale creierului, unde s-au stocat anterior stări fiziologice relevante pentru individ si care implică atât răspunsul biochimic cât și cel motor al organismului. Acesta este fundamentul elaborării deciziilor, conform teoriei lui Damasio. Emoția, în concepția neurologului portughez, este o schimbare atât în starea fizică cât și în starea mentală a individului, ca răspuns la diverșii stimuli cu care se confruntă acesta. Modificările fiziologice induse de emotii, precum pulsul, tonusul muscular, eliberarea de hormoni, expresia facială, apar în corp și sunt transmise către creier unde sunt encodate în emoții corelate unor stimuli particulari. Prin relevanța pe care o au aceștia pentru individ, aceste stări fiziologice asociate cu markerii somatici 6
devin capabili de activare chiar si în situatia in care nu exista contextul, ci doar prin accesarea corelatului mnezic asociat ( cunoscut sub numele de „indice de recuperare”, în psihologia generala - dupa Mielu Zlate). Teoria lui Damasio merge mai departe și afirmă că răspunsul acestor markeri somatici, în cazul unui demers de elaborare a unei decizii viitoare, se elaborează înaintea procesării conștiente a unei soluții, prin selecția făcută între posibilele răspunsuri, pe baza eliminării variantelor nepotrivite identificate prin raportarea la markerii negativi. Acest proces poate fi comparat, grosso modo, cu demersul „intuitiv” pe care îl are orice individ care decide într-un anumit mod, fără ași putea explica modalitatea în care a ajuns la acea concluzie, fiind vorba despre o prelucrare la nivel subconștient. De ce este relevantă descoperirea lui Damasio pentru înțelegerea dinamicii cognitive a bolnavilor de cancer? Pornind de la aserțiunea conform căreia emoția este fundamentul construcției comportamentului, aflarea diagnosticului de cancer generează o frică existențiala ce provoacă o serie de markeri somatici negativi care generează o malfuncționare biochimică a hormonilor de stres care determină o prăbușire în lanț a sistemelor responsabile cu menținerea homeostaziei, creând stări fiziologice negative care contribuie la colapsul organismului. Dacă înțelegem acești markeri ca pe niște clustere senzoriale, biochimice, organice cu corelatele cognitive reprezentate de convingeri, motivație, putem să avem o imagine mai clară a dinamicii comportamentale a bolnavului de cancer și avem baza pentru a construi un program de consiliere adecvat nevoilor acestuia. Spre exemplu, în comportamentul de tip C, caracterizat de prevalența unor mecanisme de aparare bazate pe incapacitatea de verbalizare a suferinței psihice și slabă recunoaștere a emoțiilor, construcția markerilor somatici corespondenți stării de boală determină un complex de reacții negative subiancente care converg spre autodepreciere, sentimentul de pierdere a controlului modificând percepția asupra lumii și propriei persoane și generând o dinamică negativă a organismului care contribuie la colapsul acestuia. Faptul că, în cazul acestui tip de comportament, întregul ansamblu de decodare a stimulilor din exterior folosește un singur sistem referențial corespunzător stării fiziologice negative de boală, duce la construcția unui univers personal angoasant care pune presiune în plus pe organismul angajat deja în lupta contra afecțiunii incurabile. „Cancerul este expansiune cufundată în umbră” afirmă Ruediger Dahlke, descriind personalitatea „normopatului”, pacientul predispus spre dezvoltarea unor forme de cancer. Acest tip uman corespunde descrierii
7
tipului comportamental C si se caracterizează prin incapacitatea externalizarii „forțelor negative ale Eului” care „trăiesc intens în umbra” si se dezvoltă sub forma neoplazică. O explicație mai aprofundată a relației corp-spirit implicată în mecanismul de boală aparține lui Franz Alexander, medic și psihanalist, considerat ca fiind unul dintre fondatorii medicinei psihosomatice. Bolile psihosomatice sunt afecțiunile a căror apariție sau evoluție este determinată de factori psihologici. Studiile medicale relevă faptul că suferintțele din planul psihologic pot declanșa atât boli psihice cât și psihosomatice, iar factorii organici sau infecțioși sunt activați de stres, suferința afectivă, schimbând amprenta biochimică a organismului și facilitând instalarea stării de boală. Franz Alexander afirma „corelațiile psihosomatice reale se manifestă între constelațiile emoționale și reacțiile vegetative”, susținând teoria lui Selye conform căreia organismul uman răspunde la o varietate mare de stresori prin mobilizarea unor mecanisme de apărare fiziologice ce depind de integritatea cortexului suprarenal, iar activitatea excesiva a acestei glande determină intalarea „bolilor de adaptare”. Atât studiile lui Selye cât și cercetările lui Sawyer subliniază interdependența dintre mecanismele neuronale și cele hormonale necesare formulării răspunsului organismului la stres și adaptării acestuia. În ceea ce privește atitudinea față de maniera de vindecare a acestor boli, Jaspers afirmă „medicamentul nu vindeca fără a avea ideea că vindecă”, evidențiind necesitatea antrenării atât a fizicului cât și a laturii psihologice în procesul curativ. Este cancerul o boală psihosomatică? Încă din Antichitate, Galenus, considerat ultimul medic al acelei perioade istorice, a observat conexiunea dintre apariția cancerului la sân și tendința spre introversie - care recurge la mecanismele de apărare specifice incapacității de verbalizare a suferințelor psihice/afective - a pacientelor. In 2006, doctorii William Greene și Scott Swisher au publicat o studiu care evidenția relația deterministă dintre declinul stării psihice și declanșarea bolii. Cercetarea a fost făcută pe cupluri de gemeni în care unul s-a îmbolnăvit de leucemie. Din anamneză, s-au identificat cauzele de natură psihogenă: frustrările, pierderile grave suferite care au determinat scăderea rezistenței sistemului imunitar și au favorizat instalarea leucemiei. Așadar, dacă pornim de la caracteristicile bolilor psihosomatice, identificăm aspecte comune între acestea si cancer: ambele se declanșează în urma unor evenimente stresante care afectează capacitatea de adaptare a individului, producând schimbări la nivel chimic, tisular sau neurologic; atât cancerul
cât și bolile psihosomatice
avansează datorită autoîntretinerii stării fiziologice negative care, cumulată cu terenul 8
de organ existent sau predispozițiile genetice, contribuie la evoluția afecțiunii; ambele tipuri de boli sunt însoțite de tulburări somatoforme (tahicardie, tulburări de ritm cardiac, fluctuații ale tensiunii cardiace) sau tulburări psihice (anxietate, depresie) comorbide. In concluzie, se poate afirma faptul că boala canceroasă are corelate psihosomatice și trebuie abordată în perioada curativă atât medical cât și psihoterapeutic. Carl Gustav Jung spunea în lucrările sale că „funcționările defectoase ale sufletului pot duce la importante tulburări ale corpului, după cum, în mod reciproc, o afecțiune fizică poate antrena o suferință a sufletului”, susținând concepția conform căreia „corpul și sufletul nu sunt principii distincte, ci ele constituie, mai degrabă, o singură și aceeași viață”.
9
3. Fazele evoluției cancerului Pornind de la concepția lui Ruediger Dahlke care definea „boala ca drum” spre individuație, înțelegerea rolului esențial al identificării corecte a stadiului de evoluție a cancerului face diferența dintre putința de a se vindeca și incapacitatea organismului de a-și mobiliza resursele personale pentru a supraviețui. In practica medicală, stadializarea se realizează în trei etape necesare care aduc informații esențiale în elaborarea diagnosticului: - evaluarea stării de sănătate, implicând colectarea datelor anamnezice, examenul fizic, investigațiile endoscopice sau imagistice, evaluarea histologică; - clasificarea informațiilor care presupune analiza datelor colectate; -
înregistrarea datelor și încadrarea în stadialitatea TNM, conform criteriilor
de diagnostic. După cum se observă, stabilirea stadiului de evoluție a bolii este rezultatul unui proces de abordare sistemic, având un rol important în elaborarea unei terapii curative și a unei psihoterapii/terapii de sprijin corespunzătoare. Stadiul bolii este un factor de prognostic în fiecare tip de cancer, stadialitatea oferind datele necesare alegerii tipului de interventie asupra neoplasmului (chirurgical, radioterapie, chimioterapie) și elimină posibilitatea expunerii pacienților la intervenții terapeutice care pot fi vătămătoare și pot facilita agravarea afecțiunii. Stadiul bolii „este un limbaj de comunicare între doctorii de pretutindeni” și integrează, diseminează informațiile despre cancer, constituind baza elaborării terapiilor de intervenție conforme cu diagnosticul. Conform procedurilor medicale, fiecare formă de neoplasm va fi analizată urmărind criteriile de stadializare clinică și stadializare patologică.
I.
Stadializarea clinică se bazează pe descripția tumorii primare, folosind sistemul TNM: T - „tumora”- masoară gradul de extensie a tumorii primare; N - „node” (=ganglion, în limba engleză)- desemnează prezența/ absența extensiei la ganglionii limfatici; M – „metastază” – reflectă absența/prezența metastazelor la distanță de tumora primară și ganglionii regionali. Acest tip de stadializare se aplică pentru carcinoame. Pentru sistemul nervos, limfoame (metoda de stadializare Ann Arbor), leucemii, cancere ginecologice ( stadiile FIGO) și mielomul multiplu se folosesc alte tipuri de clasificări. 10
II.
Stadializarea patologică se realizează în perioada postoperatorie, prin analiza histologică a mostrelor prelevate, corelată cu examinarea patologică. Clasificarea patologică poate fi stabilită în: tumora primară, carcinomul în situ, ganglionii limfatici (acest tip de evaluare a fost introdus odată cu procedurile „ganglionilor santinelă”). Introducerea acestui tip de stadializare TMN în urmă cu peste 50 de ani a făcut ca datele provenite din clasificare să fie esențiale și să devină un factor important prognostic pentru tipul de tratament și intervenție terapeutică.
Stadializarea se face prin mixarea a patru categorii de T, cu trei categorii de N si 2 categorii de M, rezultand 24 de combinații sintetizate în stadiile TNM. Categoriile stadiale sunt împărțite în 4 stadii: I.
Stadiul I este caracterizat prin existența tumorii primare la nivelul organului de origine. ToNoMo. Tumora este rezectabilă pe cale chirurgicala. Supraviețuirea este asigurată între 70-90%.
II.
Stadiul al II- lea relevă faptul ăa tumora a invadat țesuturile învecinate și ganglionii regionali, din aria de drenaj a tumorii.T2N1Mo. Tumora este operabilă dar nu se poate face rezecție totală deoarece s-a extins deja. Supraviețuirea este asigurată pentru un procent între 45-55 %.
III.
Stadiul al III- lea se formează în momentul în care tumora primară este mare, ganglionii regionali sunt invadați, adenopatiile depășesc 3 cm și cuprind și strcturile anatomice învecinate.T3N2Mo. Supraviețuirea este posibilă pentru 1525% dintre pacienți.
IV.
Stadiul al IV- lea este caracterizat prin creșterea dimensiunii tumorii (mai mult de 10 cm), invazia țesuturilor din jur și subdiacente, ganglionii limfatici sunt afectați extensiv, existând metastaze la distanță de tumora primară. T4N3M1. Supraviețuirea este posibilă pentru mai puțin de 5% din pacienți.
11
Cunoașterea stadiului de evoluție a cancerului impune un anumit tip de intervenție pentru a sprijini pacienții pe drumul curativ, fiecare etapă în această boală necesitând un anumit traseu terapeutic care accentuează diverse laturi ale procesului de „individuație”. In concluzie, stadialitatea TNM permite proiectarea resurselor de sprijin în eforturile de recuperare a bolnavilor oncologici.
12
4. Comportamentul bolnavului de cancer Nu există un comportament șablon în portretizarea bolnavului de cancer. Psihooncologia, subspecialitate clinică interdisciplinară, studiază modificările comportamentale, tulburările de personalitate pe care pacientul bolnav de cancer le prezintă în diferite stadii ale afecțiunii, și evidențiază răspunsurile psihologice, comportamentale și sociale implicate în mecanismul bolii. Impactul psihologic al diagnosticului de cancer generează un nivel ridicat de anxietate prin faptul că această boală este privită ca incurabilă, antrenând astfel activarea angoasei morții - ca tulburare comorbidă. În același timp, un alt aspect potențator al stării afective negative este terapia antineoplazică care este invazivă, mutilantă, debilitantă producând limitări calitative ale vieții cu un impact psihologic și social relevant. Stresul generat de cancer apare în momentul diagnosticului, al debutului tratamentului, al anunțului recidivei și la înștiințarea existenței metastazelor. În urma tratamentului bolii, peste 47 % din pacienți dezvolta tulburări psihiatrice ca reacție la agresivitatea intervețiilor medicale. Se observă că nevoile esențiale de terapie ale pacientului se îndreaptă spre un program de susținere afectivă și acceptare a bolii. Scara Kubler-Ross prezintă stadial reacțiile psihologice ale bolnavului de cancer, după conștientizarea diagnosticului. Astfel, conform acesteia, există 4 faze în acceptarea diagnosticului, întocmite pe baza scalei Kubler- Ross: 1. Refuzul sau negarea: este prima fază în care pacientul află despre diagnostic și neagă orice evidență a acesteia. Această etapă este caracterizată prin disperarea de a afla părerea medicală a câtor mai mulți specialiști, prin respingerea diagnosticului, evitarea discuțiilor despre boală și îndoiala față de validitatea părerii medicilor. Dacă acest moment se prelungește, poate crea probleme în ceea ce privește începerea tratamentului. În acest caz, pacientul este orientat spre alți specialiști care își conjugă eforturile, împreună cu psihologi clinicieni si psihiatri, spre a-l convinge să accepte tratamentul. 2. Revolta: Pacienții care refuză să-și accepte diagnosticul, consideră boala ca pe o pedeapsă nemeritată și dezvoltă un comportament de revoltă față de aceasta. În acest caz, pacietul opune rezistentă față de tratament și întârzie inițierea unor proceduri necesare stopării evoluției bolii. Este faza în care se peirde timp esențial de prețios în recuperare, favorizând avansarea gravității bolii. 13
3. Furia: Etapa a doua generează o furie îndreptată spre familie, singurul sprijin esențial și autentic în aceste situații. 4. Resemnarea: După perioada de furie îndreptată spre familie, boală, medici, pacientul se adaptează diagnoticului și începe perioada de tratament. Sindromul anxios-depresiv nu este o etapă propriu-zisă în evoluția cancerului, ci reprezintă un tip de reacție combinată față de boală: depresia este generată de lipsa de interes față de sferele vieții cotidiene și anxietatea față de simptomatologia bolii, evoluția și prognosticul unei morți posibile. În această situație, pacientul refuză tratamentul și dezvoltă o atitudine negativă față de boală. Tratamentele oncologice și evoluția cancerului determină instalarea unor tulburări de tip psihiatric la pacienți. În lista acestora sunt: delirul, depresia, anxietatea, iar pacieții pot prezenta una sau combinații între ele. În general, comorbiditatea acestui tip de tulburări depinde de stadiul bolii, tratamentul urmat și de variabilele intraindividuale. Prevalența afecțiunilor psihiatrice afectează calitatea vieții pacientului și influențează gradul de motivație spre vindecare. I.
Depresia
Reacțiile depresive ale bolnavilor de cancer sunt întâlnite în 20- 25% din cazurile spitalizate. Deoarece cauzele care determină instalarea dispoziției depresive sunt datorate, în mare parte, medicației specifice cancerului sau consecințelor intervențiilor chirurgicale invalidante, de multe ori, criteriile de diagnosticare a bolii nu sunt aceleași utilizate de DSM în cazurile practicii uzuale. Simptome precum anorexia, insomnia, pierderea ponderală nu prezintă valoare de diagnostic în acest caz. Depresia se manifestă pentru aceasta categorie de pacienti, sub forma unor reacții emoționale accentuate față de viața cotidiană: tristețea, descurajarea fiind două dintre atitudinile încarcate negativ care apar în acest caz. În situația în care tulburările disforice evoluează către sindromul depresiv sever, apare necesitatea intervenției psihiatrice pentru ameliorare. Pacienții au nevoie de sprijinul afectiv al familiei în această perioadă pentru acceptarea propriilor emoții, a bolii în scopul formulării unei decizii asupra tratamentului și formei de recuperare. Riscul crescut de instalare a depresiei este în perioada de recidivare, când pacientul simte că eforturile pentru vindecare au fost în zadar, din perspectiva lui. În acel moment, crește și gradul de anxietate față de posibilitatea unei morți. Acestor condiții li se pot 14
asocia istoricul depresiv al familiei, conflictele cu familia - care trăiește o dramă paralelă cu pacientul în încercarea de a-l susține și renunța la modul de viață anterior- renunțarea la activitățile cotidiene ale pacientului și slaba motivație pentru continuarea terapiei medicale pentru ameliorarea bolii. Psihoterapia Poate fi util în condiţiile în care tipul personalităţii preexistente a pacientului interferă cu aplicarea tratamentului. Răspunsul emoţional la traume anterioare sau existenţa spitalizărilor în antecedente poate avea un mare impact asupra manifestării clinice a depresiei. Dacă pacientul se simte deprimat sau iritat, dacă acuză pierderea interesului pentru contactele sociale sau din alte activităţi, se va încerca o anamneză asupra următoarelor simptome: insomnie sau hipersomnie, scăderea apetitului cu scădere ponderală secundară, reducerea interesului pentru familie, sexualitate, muncă sau activităţi efectuate în timpul liber, apariţia sentimentului de vinovăţie, nivelul scăzut de energie, scăderea capacităţii de concentrare, apariţia de gânduri cu privire la moarte sau la suicid, episoadele de plâns frecvente, hipo- sau hiperactivitatea psihomotorie. Diagnosticul de depresie va fi urmat de analiza atentă a trăsăturilor psihologice particulare ale cazului: gânduri cu încărcătură negativă frecvente sau permanente, sentimentul lipsei de speranţă sau de ajutor, izolarea de familie şi prieteni, lipsa plăcerii. Aceste simptome sunt caracteristice unei tulburări depresive majore, ce necesită asocierea psihoterapiei cu administrarea de medicamente antidepresive. În unele studii, terapia de grup la pacientele cu cancer de sân a îmbunătăţit calitatea vieţii şi a prelungit supravieţuirea.
II.
Delirul Delirul este prezent în patologia bolnavului de cancer datorită implicării directe a
sistemului nervos, prin extensia tumorii, în tabloul sinoptic, precum și din cauza metaboliților toxici utilizați în tratament. Deși se manifestă clinic identic ca și în tulburările psihiatrice comune, delirul nu este recunoscut sau diagnosticat în cancer, de cele mai multe ori, preferându-se să se asimileze comorbidității depresive, în mod eronat. În cazul în care care conportamentul bolnavului s-a schimbat brusc şi prezintă şi delir, este esenţial să fie investigate cauzele şi găsită o soluţie ameliorativă.
15
Delirul se caracterizează prin fluctuaţii ale conştiinţei de sine, nivele scăzute ale atenţiei şi concentrării energiei psihonervoase, tulburări ale ciclului somn-veghe, hipervigilenta, modificarea rapidă a stărilor mentale, incoerentă verbală şi/sau comportament iraţional. Pacientul poate avea iluzii perceptive, halucinaţii sau poate prezenta o depresie marcantă. Varietatea sau combinaţia dintre simptome constituie baza stabilirii gradului de prezenţă a sindromului confuzional acut. Din nefericire, cauza sindromului confuzional acut este tipul medicaţiei recomandate: sedativele, anticolinergicele, narcoticele, corticosteriozii. Alte cauze ale apariţiei delirului sunt: sevrajul medicamentos, infecţiile respiratorii, tulburările metabolice, alte afecţiuni medicale: boli coronariene, insuficienţă hepatică/renală, traumatisme cerebrale. Psihoterapia în cazul tulburărilor de calitate ale conştiinţei Orientarea repetată a pacientului asupra datei curente, a locului în care se găseşte şi a procedurilor medicale efectuate asupra sa este utilă în unele situaţii. Datorită tulburărilor de concentrare, atenţie şi memorie recentă pacienţii nu reţin instrucţiunile şi explicaţiile primite. O altă modalitate de lucru este folosirea unei agende sau a unor bilete aşezate în camera pacientului pe care se notează numele lui, data, locaţia spitalului, etc. Stresul dat de camera de spital poate fi ameliorat prin decorarea încăperii cu calendare, ceasuri de perete, portrete ale membrilor familiei, lămpi de veghe (ce împiedică apariţia halucinaţiilor nocturne). Tulburările de percepţie senzorială (vizuală sau auditivă) pot fi ameliorate măcar parţial prin folosirea ochelarilor şi a protezelor auditive. III.
Anorexia
Anorexia este unul din simptomele comune în toate formele de cancer, implicând scăderea în greutate şi lipsa poftei de mâncare. Cauzele pot fi identificate din efectele medicaţiei specifice -antibioticele, analgezicele- ,ca urmare a intervenţiei chirurgicale, a radioterapiei, chimioterapiei. O altă explicaţie constă în faptul că tratamentul specific bolii afectează flora bacteriologică a gurii, provocând alterarea capacităţii senzoriale de a simţi gustul mâncării. Pe lângă această, se adăugă faptul că aceeaşi medicaţie afectează, în mod secundar, funcţionalitatea stomacului şi capacitatea acestuia de a digera mâncarea. Substanţele chimice
sunt introduse în corpul pacientului afectează microbiomul existent în sistemul nervos enteric şi, prin aceasta, semnalele trimise către creier invalidează plăcerea pentru ingerarea mâncării. 16
IV. Anxietatea
Anxietatea este o tulburare prezenţa în toate formele de cancer. Explicaţia constă în
dezechilibrul apărut în raportul dintre resursele personale de coping şi percepţia situaţiei din momentul aflării diagnosticului bolii, care este declanşatorul axei stresului hipotalamohipofizo-suprarenala şi care produce efecte în cascadă în starea psihică şi fizică generală. Momentele aflării stadiului afecţiunii, debutul tratamentului cu toate riscurile asociate, conştientizarea implicaţiilor medicale ale recidivei. Anxietatea este percepută de pacient că teamă, hipervigilență, insomnie, dispnee (lipsa de aer), tahicardie, teamă, amorţeală, tensiune musculară. În cazul necesităţii unei diagnosticări, trebuie considerată medicaţia urmată, bolile asociate, antecedentele familiale şi personale. Diagnosticul diferenţial al diferitelor tipuri de anxietate se face în funcţie durată simptomelor: •
Anxietatea generalizată este diagnosticul cel mai probabil în cazul persistenţei
simptomatologiei pe o durată mai mare de 6 luni, indiferent de circumstanţe. Anxietatea generalizată se însoţeşte de semne de tensiune psihică, focalizare slabă a atenţiei în timpul conversaţiei sau a activităţilor zilnice. Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, bio-feedback, asociind uneori administrarea de benzodiazepine, buspironă, gabapentin. • Episoadele scurte şi izolate de anxietate pot fi cauzate de: − Atacuri de panică care determină episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durată între 20 de minute şi câteva ore, acompaniate de tahicardie, palpitaţii, respiraţii scurte, sacadate, hiperventilaţie, stare de şoc, transpiraţii, ameţeală, dorinţa de a fugi (apărute fără o cauză aparentă fizică sau chimică). Tratamentul se bazează în principal pe benzodiazepine (de preferat cele cu perioadă lungă de înjumătăţire [clonazepam] – cele cu acţiune scurtă [alprazolam] pot duce la declanşarea unor atacuri de panică de tip breakthrough, prin apariţia toleranţei la medicament), dar un anumit grad de eficienţă se poate obţine şi cu AT, IMAO şi mirtazapin. Tratamentul cu antidepresive trebuie început cu o doză foarte mică (12.5 mg sertralin, 5 mg paroxetin, 10 mg imipramin) care va fi crescută lent la 1-2 zile pentru a evita creşterea anxietăţii. În cazul tulburărilor neuro-vegetative (anxietate prezentă în activităţile zilnice) se pot utiliza beta-blocante, cu eficienţă dovedită mai scăzută însă decât buspirona [18].
17
V.
Insomnia Încercările nereuşite de a adormi pot fi asociate cu anxietatea, în timp ce trezirea în
cursul nopţii este mai frecvent întâlnită în depresii. Tulburările de somn pot fi determinate de diferite cauze fizice. Ciclul somn-veghe este întotdeauna perturbat la un pacient cu delir, indiferent de cauză. Durerea din cancer trezeşte adesea pacientul în somn. Unele medicamente trezesc bolnavul prin acţiune directă (fluoxetin) sau în mod indirect (diuretice). Mediul, temperatura, zgomotele din jur pot avea un rol important. Corectarea unor astfel de perturbări ambientale ameliorează sau rezolvă definitiv problema fără să apeleze la tratamentul medicamentos, de care unii pacienţi au totuşi nevoie [6]. În anul 2003, National Breast Cancer Center şi National Cancer Control Initiative din Australia au publicat un ghid de practică clinică bazată pe evidenţe pentru îngrijirea tulburărilor psihosociale la pacientele cu cancer mamar (care poate fi adaptat însă pentru orice altă localizare neoplazică), al cărui sumar este prezentat mai jos: • În cursul consultaţiei iniţiale a pacientului cu cancer se vor pune întrebări de deschidere, în scopul de a reduce anxietatea, de a ameliora rezistenţa (reculul), şi de a scurta durata consultaţiei. • Furnizarea de informaţii practice pacienţilor despre procedurile pe care le vor urma (informaţia procedurală), oferirea de broşuri şi/sau utilizarea de înregistrări video contribuie la reducerea stresului emoţional şi ameliorează acoperirea psiho-socială şi psihologică. • Furnizarea de informaţii pacientului despre ceea ce ar fi de dorit să resimtă înainte, în timpul şi după procedură (informarea senzorială) reduce anxietatea. • Suportul psihologic înaintea intervenţiilor chirurgicale reduce stresul psihologic. • Psihoterapia de susţinere, în asociaţie cu antidepresivele (ISRS), este eficace în managementul perturbărilor stresului post-chirurgical. • Intervenţiile psiho-educaţionale, comportamentale şi de criză, ca şi asocierea între aceste tehnic şi intervenţiile non-comportamentale, ca şi utilizarea antidepresivelor, sunt eficace în tratamentul depresiei. • Depresia poate fi tratată prin asocierea psihoterapiei suportive, comportamentale şi cognitive cu farmacoterapia. • Nu există evidenţe că un anumit medicament antidepresiv ar fi superior altuia în tratamentul depresiei la pacienţii cu cancer. 18
5. Modalitati de coping al stresului în cazul bolnavilor de cancer
Nu se cunoaşte exact când a fost folosită pentru prima dată noţiunea de stres în limbajul psihologic, diferite surse indicând ani diferiţi, dar cert este faptul cã conceptul a cunoscut
o
rãspândire
rapidã
datoritã
teoriei
lui
H.
Selye.
Webster's Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Language explicã etimologia cuvântului "stres" ca provenind parţial din abrevierea cuvântului englezesc "distres", parţial din cuvântul "estrece" din vechea francezã, ce aveau înţelesurile de "constrângere, suferință", şi derivate din latinescul "strictus", participiul trecut a lui "stringere", cu înţelesul de "a trage (din) greu". Termenul de "stres" desemnează o serie de substantive înrudite ca înţeles dar cu nuanţe ce pot diversifica sensul: încordare, presiune, povară, forţă, efort, solicitare, tensiune, constrângere. Aşa cum observã mai mulţi autori, toate organismele vii existã în virtutea legitãţii adaptãrii, fenomen sesizat pe plan istoric cu mult înaintea celui de stres, ultimul fiind vãzut adesea atât drept sursã cât şi consecinţã a unei adaptãri prin mecanisme de apãrare rãmase primitive şi inadecvate vieţii contemporane. Orice situaţie care solicitã mecanismul de adaptare creeazã stres; fenomen pe care Selye îl defineşte ca fiind orice rãspuns al organismului consecutiv oricãrei cerinţe sau solicitãri exercitate asupra organismului de cãtre un evantai larg de agenţi cauzali - fizici, chimici, biologici, psihici etc. Simptomele stresului pot fi clasificate în: a) fizice (dureri de cap, tulburări cardiovasculare, deficienţe gastrointestinale, alergii, probleme dermatologice, tulburări ale somnului şi cele ale respiraţiei etc.); b) psihologice (probleme emoţionale şi cognitive, precum, insatisfacţia muncii, depresia,
anxietatea,
plictiseala,
frustrarea,
izolarea,
resentimentul
etc.);
c) comportamentale: a) cele referitoare la persoanã (evitarea lucrului, utilizarea alcoolului şi drogurilor, pofta exageratã sau diminuatã de mâncare, agresivitatea faţã de colegi sau membrii familiei, probleme interpersonale etc.); b) cele cu impact organizaţional (absenteism, fluctuaţie profesionalã, predispoziţie spre accidente, productivitate scãzutã etc.).
19
Rahe şi Arthur (1978 - citat de Marilou Bruchon-Schweitzer) au considerat 3 filtre principale, menite să atenueze impactul negativ al agenţilor stresori: ― perceperea agentului stresor şi evaluarea semnificaţiei sale în raport cu: ― experienţe similare anterioare precum şi o serie de date ale personalităţii locul de control, trăsături disimunogene, dar şi cele imunogene de personalitate; ― suportul social şi credinţa într-un ideal (inclusiv cea religioasă); ― mecanismele de apărare inconştientă (negarea, represia etc); ― eforturi conştiente referitoare la: ― planificarea acţiunii + solicitare de informaţii noi; ― tehnici de relaxare ± medicamente ± distracţii ± exerciţiu fizic. Baza psihofiziologică a acestor „trăsături imunogene" o constituie: - reactivitatea cardiovasculară moderată; - un nivel de catecolamine circulante relativ ridicat, ca şi al limfocitelor (în situaţii adverse, inclusiv de natură infecţioasă). După cum se observă, cele două trăsături de ordin fiziologic menţionate corespund unor modificări ce caracterizează, de regulă, eustresul. In ceea ce priveşte fundamentul conduitelor stabile, el poate fi: - genetic (biologic), conform opiniei lui Eysenck; - dobândit (de esenţă socială), prin învăţare (efectul de întărire prin recompensă) conform opiniei lui Bandura. Watson şi Penebaker sistematizează trăsăturile de personalitate implicate în patogeneză sau în sanogeneză în: - afectivitate negativă: depresie, anxietate, nevrozism; - afectivitate pozitivă: optimism, umor, vitalitate, eficacitate percepută, control intern, stimă de sine (autoapreciere, încredere în sine). TRĂSĂTURI IMUNOGENE Reprezintă un grup de trăsături cognitive-atitudinale reflectând o atitudine generală faţă de viaţă a individului şi fiind corelate cu „tonusul funcţional al sistemului imun".
20
1. Optimismul Constituie o componentă atitudinală a „gândiri pozitive" care ne permite să descoperim mai uşor soluţiile şi aspectele pozitive ale situaţiilor cu care suntem confruntaţi" (Holdevici). Acţionează în două direcţii - minimalizarea gravităţii evenimentelor şi supraestimarea propriilor resurse de a le face faţă. în plus, umorul este o strategie de ajustare capabilă şi ea de a reduce impactul evenimentelor stresante. Optimismul şi umorul ar avea o valoare predictivă pentru longevitate (v. şi Margaret Matlin) şi ar constitui un factor prognostic pentru evoluţia favorabilă a unor boli cum este cancerul (Levy şi colab. -1988). 2. Rezistenţa (robusteţea) Cunoscută în varianta engleză sub termenul hardiness, sau, în franceză, en-durance, reprezintă o aptitudine a individului de a fi neobosit, implicându-se în activităţi diverse cu multă energie, curiozitate, gust pentru risc şi gust pentru schimbare. Prezintă 3 componente: controlul perceput al evenimentelor, sfidarea dificultăţilor şi implicarea, dintre care doar prima pare să fie predictivă pentru o sănătate bună ulterioară (Brouchon- Schweitzer).
3. Locul de control intern (LCI) Este sinonim cu mentalitatea individului conform căreia tot ce i se întâmplă i se datorează lui în bună măsură (şi nu destinului!) şi că această responsabilitate îl obligă să acţioneze energic pentru îndreptarea unor situaţii nefavorabile, neaşteptând de la alţii rezolvare. Este corelat cu o durata mai mare de viaţă şi cu o sănătate mai bună. Acest atribut salutogenetic ar LCI se justifică, printre altele, şi prin creşterea responsabilităţii pentru propria sănătate, dar o mulţime de experimente - ce vor fi prezentate în alte capitole ale cărţii – susţin corelaţia sa pozitivă cu un nivel crescut al imunităţii subiecţilor care îl posedă. LCI este „inclus" autoeficacitate şi - parţial în simul coerenţei.
4. Autoeficacitatea (Bandura) Reprezintă o viziune a subiectului asupra evenimentelor stresante, potrivit căreia:
21
- subiectul consideră că evenimentele cu rol stresant pot fi modificate, atenuate sau chiar preîntâmpinate de către orice individ (controlul intern al stresului) şi nu se află la discreţia întâmplării; - subiectul consideră - în virtutea unei încrederi în forţele proprii - că el poate stăpâni sau limita acţiunea nocivă a unor astfel de evenimente. Se coreleză în mod constant cu o bună stare de sănătate. 5. Simţul coerenţei (Sense of coherence) Aron Antonovsky a observat la supravieţuitorii lagărelor naziste de exterminare o calitate multi dimensională a personalităţii care îi unifică pe aceştia, în ciuda unor mari diferenţe în sfera biologică şi chiar a altor trăsături de personalitate. Aceste persoane se caracterizau printr-o orientare globală în viaţă, capabilă să le asigure: - înţelegerea datelor esenţiale ale problemelor de viaţă cu care erau confruntate (componenta comprehensibilitate), - resursele pentru a reacţiona şi a se adapta (componenta „manageabilty"), - motivaţia („merită să te implici!") de a se angaja în acţiune nu numai cognitiv ci şi emoţional („din tot sufeltul") - componenta meaningfullness. SOC reprezintă o trăsătură majoră imunogenă care măsoară resursele personale ale sănătăţii unui individ.
6.Umorul Fără a intra în detalii asupra cauzelor care produc apariţia râsului (în special exploziv şi/sau prelungit) - cauze ce au fost discutate de autori celebri precum Kant, Bergson şi Freud trebuie spus că aptitudinea de „a avea umor" (inclusiv de a vedea ceva comic într-o variată gamă de situaţii şi relaţii, chiar şi în cele negative) este considerată ca o trăsătură de personalitate imunogenă, dintre cele ce predispun la longevitate (desigur în interacţiune cu factori genetici sau dobândiţi ce pot limita drastic această predispoziţie!). Efectul cel mai frecvent al umorului este râsul, proces fiziologic complex ce antrenează peste 60 de funcţii ale organismului. Un efect destul de apropiat îl are chiar simplul zâmbet, fiind demonstrat efectul de tip feedback (exploatat de către tehnicile de bio-feedback şi realizat prin activarea centrilor
22
corticali) realizat prin declanşarea unei emoţii de către mimarea expresiei faciale a acelei emoţii, inclusiv a efectelor sale psihosomatice. Nu trebuie neglijat efectul râsului în plan psihologic deoarece el are o acţiune multiplă, efect antistres - prin „decuplarea" în plan mental, de acţiunea agenţilor stresori"; - dar şi efecte de creştere a funcţiilor cognitive (atenţie, memorie, imaginaţie - creativitate) şi a celor afective (disipează anxietatea, crisparea sau „acoperă" timiditatea, etc.).
Moderatori psihosociali: suportul social si comunicarea Suportul social Este definit ca ansamblul relaţiilor interpersonale ale unui individ care îi procură acestuia: - o legătură afectivă pozitivă: suport emoţional (simpatie, prietenie, dragoste, consolare, etc); - un ajutor practic: suport material (financiar, instrumental); - informaţii şi evaluări referitoare la situaţia ameninţătoare: suport informaţional. Unii autori includ aici şi stima celor din jur (Matlin). Suportul social poate fi acordat de familie, colegi, prieteni dar şi de instituţii, în frunte cu biserica şi cu diverse forme de protecţie socială (aziluri, case de copii, etc.) ca şi de societăţile filantropice, (dar şi spitale şi personalul medico-sanitar, şcoli şi grădiniţe, etc). Important apare rolul de tampon pe care îl joacă suportul social în calea agenţilor stresori, iar unele experimente întreprinse în clinicile oncologice au demonstrat diminuarea riscului de mortalitate la bolnavii care au fost supuşi unui program de ajutor în acest domeniu al susţinerii în plan psihologic.
Comunicarea Comunicarea ca proces de facilitare a catarsisului în cadrul bolii devine mijlocul esențial în încercările de echilibrare emoționala a bolnavilor de cancer. Este evidentă nevoia acestora de a retrăi firul bolii în mod repetat este un demers asemănător travaliului visului: prin exprimarea emoților, prin experimentarea momentelor bolii, pacientul își acceptă suferința, caută co-parteneri în drumul său sinuos spre vindecare, își construiește căi de salvare. Ascultarea activă în acest caz este decisiv în angajarea bolnavului pe drumul propriului demers curativ. În funcție de stadiul cancerului, comunicarea cu pacientul are valențe diferite. În continuare, voi aborda această temă în funcție de momentele evolutive ale bolii canceroase.
23
1. în stadiul I, comunicarea are roulul de a transmite diagnosticul, iar de modul în care este realizată depinde voința pacietului de a iniția procedurile medicale de recuperare. Este cunoscut că
acesta este cel mai dificil moment deoarece naște cele mai
angoasante emoții, destructurează axiologic sistemul de cogniții și afecte, prin aceasta declanșând dezechilibre în coerența personalității și îngreunand acceptarea bolii. Dar, este esențial ca pacientul să trăiască această perioadă, să o transmită, să o blameze, să se răzvrătească pentru a-și regăsi resursele, mai târziu, de a se recupera. În acest moment, sarcina cea mai dificilă revine familiei și grupului de prieteni care trebuie să își adapteze trăirile si emoțiile după pacient pentru a-l susține, a-l asculta, a-l încuraja să își exprime afectele, a-l motiva să continue sa lupte. 2. In stadiul al II- lea, comunicarea este dificilă dacă va coincide cu diagnosticul si prognosticul de supraviețuire. În acest moment, toate resursele familiei trebuie să conveargă spre a facilita grăbirea intervențiilor medicale de stopare a evoluției bolii. Pacientul poate trece prin faze emoționale disfuncționale care îi pot întârzia administrarea tratamentului necesar și pot grăbi, via stres, evoluția cancerului. 3. In stadiile 3 si 4, comunicarea cu pacientul poate avea două direcții total opuse, în funcție de rezistența pe care acesta o opune. În aceste momente atât membrii familiei cât și
pacientul trec prin groaza testării la nivel cognitiv a unui final iminent,
traversează clipe de groază în momentele în care pacientul are crize de durere sau simptome asociate bolii care îl împiedică să aibă o viață acceptabilă. În concluzie, indiferent de momentul în care pacientul este diagnosticat cu cancer, comunicarea este una dintre intervențiile de la nivel interpersonal care pot face diferența între viață și moarte.
24
1. Tipuri de intervenții în terapia de cancer Studiile care se concentrează pe identificarea unor metode de susținere psihologică a pacienților bolnavi de cancer evidențiază o idee care a afirmat rolul vindecării spirituale în paralel cu cea a corpului. După cum am susținut la începutul lucrării, omul este un sistem biopsiho-social ale cărui părți componente se influențează și determină reciproc astfel încât orice dezechilibru într-una din acestea declanșează o reconfigurare a întregului ansamblu. Filosofii antici știau că orice durere sufletească poate declanșa o tulburare a homeostaziei, însa, pe măsură ce medicina s-a dezvoltat și s-a axat pe studiul exclusiv al corpului, a pierdut din vedere ceea ce susține biologicul. Doctorul Ryke Hamer, datorită experienței de viața, a descoperit cât de importantă este componenta psihologică în susținerea terapiei medicale. Deși el nu a combinat procedurile medicale cu intervenția bazată pe consiliere a reușit să recupereze un procent semnificativ de cazuri de bolnavi. In medicina practicată la scară internațională se observă tendința de a insera consilierea psihologică în cadrul terapiilor țintite pe neoplasm pentru întărirea motivației pentru vindecare și formarea rezilienței în cazul pacienților. Un alt cuplu de oameni de știință care și-au adus contribuția la îmbunătățirea stării psihice a bolnavilor neoplazici este Carl Simonton, medic oncolog care a inițiat primul program american de consiliere a acestora, și soția lui, Stephanie Matthews-Simonton, psihoterapeut. Cercetările soților Simonton demonstrează că ameliorările din starea bolnavilor se datorează „voinței de a trăi” care se definește, în concepția lor, prin așteptările pozitive și grijile pentru sine. Terapia propusă de Simonton este recomndată ca fiind complementara intervețiilor medicale și presupune un program de tehnici de relaxare, vizualizare, de gestionare a obiectivelor în viață și de reducere a durerii fizice. Ceea ce recomandă această metodă este numărul mare de pacienți ce au supraviețuit după parcurgerea acestui demers psihoeducațional. Statisticile medicale americane arată că rata mortalității bolnavilor de cancer s-a înjumătățit ca urmare a îmbunătățirii calitătii vieții psihice după psihoterapia Simonton. Modelul teoretic care stă la baza elaborării programului Simonton pornește de la explicarea bolii canceroase prin studiul relației dintre minte și corp în debutul cancerului. Așadar, factorul declanșator este stresul psihologic care este perceput cu atât mai acut cu cât 25
afectează anumite roluri sau relații esențiale pentru identitatea individului. Ceea ce relevă studiile recente afirmă faptul că acești factori de risc critic este posibil să fi apărut cu șase pana la optsprezece luni înainte de diagnosticarea bolii. Situațiile tensionate activează axa stresului hipotalamo-hipofizo-suprarenaliană care induce o schimbarea în biochimia organismului uman prin eliberarea hormonului corticotropin care determină inițierea producției de hormon adrenocorticoid din glanda pineală și a corizolului de către suprarenală. Toate aceste modificări la nivelul hormonal induc modificări la nivelul sistemului imunitar, a funcționării celorlalte glande. Cu cât nivelul de stres este menținut la cote ridicate mai mult timp, cu atât presiunea asupra sistemelor care mențin homeostazia este mai mare, iar daunele sunt mai relevante pentru instalarea bolii. Menținerea organismului în stare de alertă pentru o perioadă îndelungată facilitează instalarea depresiei clinice, starea care precede declanșarea cancerului. Ciclul schimbărilor fiziologice crează condițiile pentru ca celulele cancerigene să își intensifice multiplicarea, facilitând dezvoltarea tumorilor maligne. Schema modelului teoretic al factorilor declanșatori ai cancerului este reprezentat mai jos: Stres psihologic
Sentimente de reprimare și disperare
Sistemul limbic
Activitatea hipotalamusului
Activitatea glandei pituitare
Sistemul imunitar
Sistemul endocrin
Inhibarea activității imunitare
Creșterea numărului de celule cancerigene
Tumora canceroasă
26
Figura 1. Modelul holistic al cancerului Inovația modelului soților Simonton constă în inversarea modelului explicativ al evoluției cancerului care afirmă că sentimentele care pot fi transformate în stări fiziologice propice apariției tumorilor neoplazice pot fi folosite și pentru însănătoșirea pacientului. Remacabil la această concepție este faptul că folosește resursele personale pe care le pozitivează prin terapie și le antrenează să declanșeze inversarea biochimismului organismului și să stopeze evoluția bolii. Așadar, fiecărui nivel din schema anatomică a declanșării bolii îi corespunde un tip de intervenție psihologică de întărire a încrederii în sine, în propriile forțe de a se vindeca și confirmare a stării de echilibru emoțional.
Demersul psihologic (schimbări în percepția de sine sau a problememor )
Speranță și optimism
Sistemul limbic
Activitatea hipotalamusului
Activitatea glandei pituitare
Sistemul imunitar
Sistemul endocrin(restaurarea echilibrului endocrin)
Intensificarea activității imunitare
Diminuarea numărului celulelor bolnave
Regresia tumorii
27
Figura 2. Modelul holistic al vindecării de cancer Modelul regresiei cancerului indică două căi medicale și complemetare intervenției psihilogice de însănătoșire: prin creșterea imunității organismului sau prin descreșterea numărului de celule anormale. Prima modalitate enunțată se poate realiza prin imunoterapie, procedură care are scopul de a introduce substanțe cu potențial stimulant precum bacteriile sau celulele canceroase modificate. În timp ce sistemul imunitar atacă aceste substanțe, agresează și celulele canceroase. Este o cale mult mai apropiată de funcționarea naturala a corpului și nu este invazivă. Cea de-a doua metodă se realizează prin radioterapie sau chimioterapie. În acest context, intervenția psihologică poate ajuta la inversarea ciclului evoluției cancerului prin înviorarea activității imunității organismului cât și prin scăderea producției de celule canceroase. În continuare, voi descrie câteva dintre modalitățile de abordare psihologică a pacienților bolnavi de cancer. Tehnicile constituie o abordare din perspectiva integralității persoanei, ele considerând simptomele fizice ale individului, atitudinea generală față de viață, problemele emoționale, credințele sale, capacitatea de vindecare și abilitatea de a rezolva problemele afective. După cum se observă, sunt enunțate toate sistemele psihice implicate în manifestarea plenară a personalității și care se reflectă în starea de boală iar, prin programul propus de Simonton, devin zonele referențiale de intervenție și modificare. Pornind de la aserțiunea conform căreia fiecare persoană contribuie la validarea propriei stări de sănătate, orice proces de intervenție terapeutica în viața bolnavului pornește de la identificarea cauzelor care au contribuit la instalarea stării de boală. În această categorie intră factorii majori de stres, cognițiile pe care aceștia le-au dezvoltat, emoțiile disfuncționale care s-au manifestat cu de la șase luni până la 18 luni înainte de diagnosticare.
Obiectivul
fundamental al acestei etapte este ca pacientul să își identifice acele comportamente care au dus la dezvoltarea stării psihologice de întreținere a bolii. Este esențială această etapă deoarece bolnavul devine conștient de factorii de stres din viața lui și de necesitatea introducerii unei schimbări care să optimizeze starea sanogenetică. Concentrarea energiei vitale spre schimbarea atitudinilor, activarea mecanismelor motivaționale,
volitive și
direcționarea lor spre îmbunătățirea stării fizice și psihice este condiția esențială pentru implementarea și reușita unui program terapeutic. 28
În al doilea rând, societatea actuală încurajează dezvoltarea și manifestarea unei atitudini pozitive față de munca asiduă și descurajează manifestarea emoțiilor generate de slaba atenție asupra nevoilor propriei persoane: tristețea, deznădejdea, mania, ostilitatea. Deși studiile medicale indică o prevalență evidentă a emoțiilor în declanșarea si evoluția bolii, educația prin mediile de informare în masă nu cultivă o atitudine de deschidere afectivă care ar putea facilita catharsisul energiilor negative. În concluzie, un prim pas în autoanaliză este identificarea beneficiilor bolii care au afirmat nevoile pe care pacientul le ignorase în trecut. Boala trebuie privită ca o modalitate de depășire a condiționărilor sociale și un început în exprimarea propriilor emoții și în satisfacerea nevoilor în mod direct. O modalitate de realizare a acestei sarcini sugerează parcurgerea unui exercițiu pentru pacienți: pe o bucată de hârtie se enumeră cinci cele mai importmante beneficii ale unei boli din istoricul persoanei. După o analiză a listei, se poate observa că invalidarea data de afecțiune a adus o serie de avantaje în viața persoanei: timp acordat propriei persoane, timp pentru satisfacerea propriilor nevoi, eliberarea de încordarea creată de sarcinile de servici, oportunitatea de a-și organiza energiile psihice pentru a se confrunta cu boala, construirea unui nou standard de raportare în funcție de posibilitățile rămase în urma invalidării, regândirea propriei vieți în noile condiții. Se observă că pacientul este învățat să privească boala ca pe un moment de reconstruțtie a propriei personalități în condițiile noi date de starea de boală. O perspectivă pozitivă asupra bolii este condiția pentru crearea unei motivații pozitive puternice de a lupta pentru însănătoșire. O prima metodă de îmbunătățire a stării de sănătate este vizualizarea, cu cele două forme complementare: imageria și relaxarea. Primul pas către vindecare este înțelegerea modului în care convingerile personale și răspunsurile emoționale au contribuit la apariția bolii. Al doilea pas privește identificarea unor mijloace de a influența răspunsurile spre direcția optimizării stării de sănătate. Pentru mulți bolnavi de cancer, corpul a devenit un dușman deoarece i-a trădat, îmbolnăvindu-se și amenințându-le viața. Relația cu acesta este înstrăinată și modalitatea de percepere a posibilității de confruntare cu boala este sub limita de încredere. Aceasta impune învățarea unor tehnici de relaxare care să determine bolnavul să-și accepte trupul și să-și activeze capacitatea proprie de luptă cu afecțiunea.
29
Voi prezenta tehnica de relaxare Jacobson care este punctul de plecare în terapie deoarece creează starea spirituală de calm și crește receptivitatea de sine și o orientează spre autoconștientizare. Pacientul este invitat într-o cameră liniștită, cu lumină relaxantă apoi este așezat pe un fotoliu confortabil, cu ochii închiși și tălpile pe podea. I se solicită să-și conștietizeze respirația; apoi inspiră și expiră spunându-și „mă relaxez” . Cu ochii minții, pacientul își studiază fața pentru a percepe tensiunea sau încordarea pe care le reprezintă sub o forma metaforică: o sfoară înnodată, o pată, etc pe care le vizualizează deznodându-se. Apoi, vor conștientiza relaxarea pe care o vor transmite în tot corpul. La următorul pas, pacientul își va încorda iar fața pentru a o relaxa imediat cu metoda pe care tocmai a învățat-o. Se va repeta tehnica pentru celelalte organe. Dupa relaxarea întregului corp, pacientul va rămâne în poziția relaxantă încă 2 minute, cu ochii închiși. În final, mușchii ochilor se vor trezi, devenind conștient de realitate progresiv pentru a relua activitățile propuse. I se solicită pacientului ca această tehnică să fie lucrată de trei ori pe zi, mai ales în momentele în care tensiunea și stresul îi invadează spațiul fizic și psihic. Se evidențiază calitatea stărilor emoționale și fizice după relaxarea Jacobson în contextul eforturilor de optimizare a stării psihice în scopul desfășurării terapiei. Relaxarea și imageria sunt două instrumente esențiale în terapia destinată bolnavilor de cancer deoarece îi ajută pe aceștia să-și construiască încrederea în forțele proprii în sensul vindecării. Pe lângă aspectul motivațional pe care-l îmbunătățește, imageria este o cale de autocunoaștere și implementare a unor schimbări pozitive în viața personală. Prin imagerie, pacienții își crează reprezentări mentale ale evenimentelor dorite care, prin repetarea filmului se stabilizează la nivel motivațional și generează un câmp volitiv spre îndeplinirea lui. Din această perspectivă, imageria este apropiată meditațiilor de tip yoga care reușesc să inducă schimbări în planul cognitiv, motivațional și volitiv în direcția propusă. În fapt, pacientul învață să-și canalizeze resursele personale energetice și cognitive spre optimizare proprie. Beneficiile tehnicii de imagerie și vizualizare, din practica medicală, evidențiază un aspect esențial în domeniul biofeedback-ului: oamenii pot învață să-și controleze tensiunea arterială, pulsul sau temperatura corpului deoarece deprind un limbaj simbolic și vizual de comunicare cu propriul corp. 30
In anul 1971, Carl Simonton a folosit pentru prima oară tehnica aceasta cu un pacient bolnav de cancer. Subiectul își vizualiza boala , tratamentul medical prin care distrugea mental celulele canceroase și le elimina de trei ori pe zi. Astfel încât, rezultatele au fost spectaculoase, iar pacientul și-a recăpătat starea de sănătate în timp. Tehnica imageriei pentru bolnavii de cancer este esențială în înțelegerea propriei boli și exersarea luptei în plan psihic cu aceasta. Astfel că, după etapele obișnuite ale relaxării Jacobson, pacientul va fi direcționat să își creeze o imagine a cancerului: una reală sau simbolică. Se va porni de la explicația medicală a acestei boli, vizualizându-se celulele canceroase ca fiind foarte slabe, dezorientate. Este esențial ca pacientul să înâțeleagă rolul cheie al sistemului imunitar în restabilirea stării de sănătate. Următorul pas este vizualizarea tratamentului pe care îl face printr-o imagine inteligibilă. Spre exemplu, sub forma unei energii pozitive care anihiliează celulele canceroase. Un exemplu bun este chimioterapia care poate fi sursa unei imagerii cu valoare de influențare mare. Astfel că pacientul își poate imagina cum medicamentul intră în organism prin fluxul sanguin sub forma unei otrăvi care nu poate afecta celulele sănătoase deoarece acestea sunt puternice, ci numai celulele canceroase care absorb otrava și sunt eliminate din corp prin urina sau excreție. O etapă importantă este imaginarea leucocitelor care înconjoară tumoarea și o distruge. Globulele albe pot reprezenta o armată uriașă, puternică și eficientă care concurează cu celulele canceroase și le învinge, într-un final. În final, pacientul își va imagina cancerul cum se micșorează, vizualizând celulele moarte scoase din campul de bătălie și eliminate prin urină sau excreție. Vizualizarea va fi continuată în fiecare ședință până când pacientul va putea micșora atât de mult cancerul încât să-l facă să dispară cu totul. În etapa următoare, pacientul se va vizualiza tot mai plin de energie și poftă de mâncare, tot mai confortabil și iubit de familie. Imageria pentru estomparea durerilor se va orienta spre vizualizarea armatei de globule albe care vine spre regiunea afectată și intervine pentru a calma durerea. Se va recomanda ca pacientul să dea ordin organismului pentru vindecare. În final, pacientul își va imagina propriul corp eliberat de boală, motivat să-și atingă scopurile, iubit de familie si felicitându-se pentru reușita de a se elibera.
31
Este recomandabil ca imaginile create prin vizualizare să fie desenate și discutate pentru a întări efectul tehnicii. Dacă există rezisțente în anumite etape ale exercițiului, se poate infera ca acelea sunt ideile negative ale pacientului față de boala. Beneficiile tehnicii vizualizării recomandă această tehnică în optimizarea stării de sănătate în cazurile bolnavilor de cancer:
Diminuează sentimentul de frică și ajută la recâștigarea controlului asupra propriei vieți;
Provoacă schimbări de atitudine și poate întări voința de a trăi;
Provoacă schimbări fizice în organism, întărind sistemul imunitar și, prin aceasta, schimbând cursul unei boli maligne;
Este un instrument de comunicare cu propriul inconștient, în care sunt îngropate ideile, convingerile;
Este un instrument de atenuare a stresului și încordării cotidiene;
Este o metodă de evaluare a ideilor curente și de acordare a acestora cu starea de sănătate. Deși există probleme legate de individualitatea fiecărui pacient și modul de percepție a
bolii: unii pacienți sunt vizuali, alții sunt intuitivi, alții gândesc în cuvinte, însă este esențial ca fiecare să fie capabil să-și reprezinte etapele vizualizării în propria cheie și să reușească să lupte mental și simbolic cu boala pentru a diminua efectele negative ale acesteia. In concluzie, tehnicile enumerate mai sus sunt modalități demonstrate ca fiind eficiente în ameliorarea stării de boală în cazul pacienților de cancer și vor constitui elementul central în cele două studii de caz pe care le voi insera în continuare. Este important ca în abordarea fiecărei boli să se intervină atât pe plan medical cât și psihic în obținerea unor rezultate notabile și de durată în starea de sănătate a pacienților.
32
7.1.
Studiu de caz
Scopul raportului: evaluare și intervenție psihologică I.
Istoricul cazului:
A. Date de identificare: Nume si prenume: V A Varsta: 55 ani B. Acuze principale: tulburarea depresivă După aflarea
diagnosticului de cancer la vezică, dispoziția afectivă a pacientei s-a
depreciat căpătând forma unei depresii. S-au asociat și corelatele somatice ale acestui tip de tulburare: modificarea patternului de alimentație și a calității somnului. După discuțiile avute cu doctorii specialiști și oncologi, s-a instalat o stare de anxietate privind traseul medical ulterior și consecințele acestuia în planul modificărilor fizice. Pacienta este cooperantă și se bazează pe sprijinul persoanelor apropiate. Este foarte motivată să respecte tratamentele pentru a se recupera. Se informează despre forma de cancer pe care o prezintă și este compliantă față de măsurile terapeutice recomandate, până în prezent. C. Istoricul bolii prezente: În prima ședință s-a constatat tendința depresivă în câmpul cognițiilor și tonusul scăzut afectiv datorat temerilor legate de evoluția stării de sănătate prin prisma diagnosticului. Pacienta a identificat persoanele din mediul apropiat ca fiind punctele de sprijin pe drumul către stabilizarea stării de sănătate. Din discuții a reieșit faptul ca pacienta dorește să-și ascundă diagnosticul, nefiind dornică să fie aflat în mediul profesional sau locativ deoarece există convingerea că persoanele cu care nu are o relație socială satisfăcătoare vor avea o mulțumire la aflarea bolii acesteia. Manifestă încăpățânare în momentul în care trebuie să păstreze aparențele, cu riscul suferințelor fizice: insistă să urce scările din imobilului în care locuiește pentru a nu transmite ideea că este incapacitată de boală, are grijă de aspectul fizic în mod compensatoriu. Simte nevoia de a transmite mesajul că boala nu reușește să o învingă. Singura persoană în fața căreia devine vulnerabilă și are încredere să arate că suferă este fiica ei: îi solicită ajutorul pentru a fi înțeleasă, îngrijită, iubită. Fiica pare a fi suportul esențial afectiv al pacientei.
D. Istoric psihiatric: Nu a consultat niciun medic de specialitate până în prezent.
33
A.
Istoric personal şi social
În cursul interviului s-a stabilit: În urmă cu şase luni, mama pacientei a decedat în urma unei suferinţe. Relaţia dintre aceasta şi mama ei era una de dependenţă afectivă. În momentul în care părintele s-a îmbolnăvit, pacienta a luat-o pe mama la ea şi a îngrijit-o o perioadă de timp relevantă. Se pare că aceasta nu a putut să se pregătească emoţional pentru momentul morţii mamei care a surprins-o în mod violent, V căzând într-o stare depresivă care i-a afectat sistemul imunitar. Situaţia imediat următoare momentului morţii: era iarnă, totul era îngheţat şi pământul în cimitir nu putea fi săpat pentru înmormântare, etc. toate aceste detalii dureroase au contribuit la instalarea stării depresive majore. După ce a trecut episodul creştinesc al înmormântării şi al pomenilor religioase, pacienta s-a îmbolnăvit de o viroză care i-a slăbit organismul timp de 3 luni. În primăvara au început primele semne ale unor tulburări a stării de sănătate mult mai profunde decât consecinţele unei viroze. Pacienta nu a considerat că este cazul să caute sprijin sau confirmarea medicală a vreunui diagnostic. Starea de depresie s-a autoîntreținut din suferinţa fizică şi cea afectivă. Pacienta este tipul introvertit care acumulează suferinţă în interior, nedorind să o externalizeze. În paralel cu suferinţa afectivă, au apărut corelatele somatice ale bolii: a scăzut în greutate în mod relevant, au apărut tulburări calitative şi cantitative ale somnului. Aceste probleme de sănătate au generat o modificare a câmpului conştiinţei, favorizând apariţia ideilor prevalente privind cauza charmica a declanşării bolii. Pacienta refuza apropierea de mediul religios- ca modalitate de acceptare a diagnosticului şi de iniţiere a demersului de recuperare. Aşadar, singura cale de intervenţie asupra bolii este calea medicală, pentru început, clarificarea cauzelor spirituale care au dus la declanşarea bolii fiind exclusă. A. Istoric medical: Pacienta a avut hepatită în tinereţe şi a urmat un tratament de refacere timp de 10 ani de zile. La vârsta de 50 de ani a suferit o intervenţie medicală de histerectomie, după care nu a considerat necesar să urmeze indicaţiile medicului curant de a face şedinţe de radioterapie. B. Status mintal: Pacienta are un nivel intelectual peste medie, iar atenţia ei este centrată pe sine: senzaţiile corporale şi evoluţia bolii. C. Diagnostic DSM IV Axa 1: 296.2/F 32.2 – diagnostic de tulburare depresivă majoră, episod unic. 34
Axa 2: VII 71.09- niciun diagnostic, sunt prezente elemente de personalitate histrionică Axa 3: niciun diagnostic Axa 4: Probleme personale: nu se înţelege bine cu soţul Probleme psihosociale şi de mediu: percepe mediul locativ (vecinii) ca fiind critic, negativ. Axa 5: GÂF = 55 Diagnostic diferenţial: Pentru tulburarea depresivă majora- axa 1- îndeplineşte toate criteriile A,B şi C- motivul debutului terapiei. La axa 2, sunt prezente criteriile 2, 4 şi 5 din personalitatea histrionică. Axa 5 indică un scor GÂF care susţine starea fizică indusă de boală. I.
Formularea cazului:
A. Factori precipitatori: Primirea diagnosticului de cancer. Starea de sănătate precară cu care s-a prezentat la spital. Moartea mamei şi depresia care s-a instalat după înmormântarea acesteia. B. Examinarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale: Pacienta consideră că este nedrept diagnosticul de cancer şi percepe boala ca pe o pedeapsă dată de viaţă în mod incorect. Relaţia cu soţul nu este un sprijin real şi consideră că trebuie să se însănătoşească pentru a nu favoriza căutarea unei relaţie extraconjugale de către acesta. De multe ori încearcă să ascundă starea de rău pe care o are faţă de soţ. Există idei prevalente că boala ei şi moartea ei iminentă vor aduce o altă femeie în viaţa soţului. De aceea pacienta încearcă să-şi menţină aparenţele de femeie elegantă, îngrijindu-se de aspectul exterior în compensaţie. Un aspect esenţial este faptul că pacienta este introvertită, având tedința de a acumula suferinţele afective şi fizice fără a le comunica celor din jur pentru a nu fi interpretate ca semne de slăbiciune.
35
C. Examinarea longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor: În copilărie s-a format şi întărit comportamentul de căutare a atenţiei şi aprecierii celorlalţi. Fiind copilul unic al familiei, pacienta a fost mereu centrul preocupărilor părinţilor atât finaciare cât şi educaţionale. Era mereu apreciată de părinţi şi cunoscuţi pentru frumuseţe şi rezultatele bune obţinute la şcoală. Oriunde mergea cu părinţii era remarcată datorită aspectului fizic şi a comportamentului. Îi plăcea acest lucru şi căuta aprecierea în jurul ei. Reacţiile admirative ale celorlalţi îi dădeau un sentiment de siguranţă, control al situaţiei. Debutul adolescenţei a accentuat nevoia de afirmare a pacientei atât în plan intelectual cât şi al aspectului fizic. Faptul că nivelul de evoluţie intelectuală i-a permis pacientei să poată avea un ascendent asupra celor din jur, i-a întărit acesteia convingerea că stima de sine are doi piloni esenţiali: aspectul fizic şi ascendentul intelectual. D. Aspecte pozitive ale bolnavului: Pacienta este inteligentă, are simţul umorului şi este capabilă să folosească resursele pozitive ale celor din jur în funcţie de situaţie. E. Ipoteza de lucru: Pacienta are o problemă în perceperea bolii, considerând-o o pedeapsă injustă, de aici rezultând incapacitatea de a se concentra spre un tratament.
II.
Planul terapeutic:
1. Listarea problemelor: Se va lucra cu problemele puse în evidenţă: înţelegerea bolii, cu atitudininea de respingere a intervenţiei medicamentoase şi terapeutice prescrise de doctorul curant. 2. Scopuri terapeutice: Crearea unei atitudini active în abordarea bolii; scăderea nivelului de stres care întreţine boala; dezvoltarea unei atitudini pozitive faţă de tratamentul indicat de medicul curant- chimioterapia şi radioterapia-; facilitarea exprimării suferinţei fizice şi psihic 36
3. Desfăşurarea eşalonată a terapiei Etapa I: Primele discuţii cu pacienta au identificat problemele, sursele de sprijin, resursele personale care pot fi esenţiale în procesul de terapie. Au fost observate mecanismele de apărare pe care le foloseşte şi cogniţiile disfuncţionale. Dialogul a evidenţiat emoţiile disfuncţionale faţă de boală şi tratamentul prescris. Cauza se află în efectele adverse ale acestuia în aspectul fizic pe care pacienta îl consideră fundamental în comunicarea cu ceilalţi şi în menţinerea unei imagini de sine foarte bună. Ceea ce este important, ca o concluzie a primelor discuţii, este voinţa acesteia de a trăi şi motivaţia de a găsi un suport psihologic în a lupta cu boala. Etapa II: Pacienta a fost învăţată să practice tehnica de relaxare Jacobson. A fost facilitat fenomenul de catharsis în timpul discuţiilor terapeutice. Pacienta a fost încurajată să-şi exprime emoţiile faţă de boală, faţă de cei apropiaţi, faţă de pierderea suferită prin moartea mamei. S-a evidenţiat starea emoţională ulterioară dialogului. Etapa III: Este etapa de construire a vizualizării bolii, a tratamentului şi modului de optimizare a stării fizice şi psihice generale. Pacienta a ales să-şi imagineze boala precum o grădină devastată, iar tratamentul a fost reprezentat printr-un grădinar care încerca în timpul fiecărei şedinţe să repare „stricăciunile” datorate „omizilor- cancer”. Aşadar, boala este simbolic invazia unor „omizi” devastatoare. Şedinţele au continuat metafora: fiecare intervenţie chirurgicală reprezentând uscarea parţială a unui copac, distrugerea frunzelor, unei flori. În momentul în care a început să meargă la radioterapie, pacienta a început să vizualizeze administrarea medicamentului cu tratamentul grădinii cu insecticide pe care le vedea cum intră în pământ şi urcă prin fiecare copac sau floare şi distruge omizile. În decurs de 5 şedinţe de terapie, pacienta a reuşit să preia controlul asupra bolii, cel puţin psihic. Pacientei i s-a recomandat să citesca materiale despre forţa gândirii pozitive, pe care le-a discutat în cadrul terapiei. 37
Etapa IV: În perioada de convalescenţă după ultima intervenţie chirurgicală, momentele de vizualizare, sub îndrumarea terapeutului, au fost sprijin în trecerea peste perioada de dureri şi sentimentul de „castrare”. Intervenţia a constat în colostomie, procedura inabilitanta şi greu de acceptat pentru un pacient care s-a bazat foarte mult pe aspectul fizic în relaţia cu ceilalţi. În această etapă s-au urmărit identificarea resurselor rămase pentru a reuşi să treacă peste pierderi. Fiecare mic progres în evoluţia stării de bine a fost evidenţiat şi s-a marcat pozitiv. În această perioadă, datorită prognosticului mic de supravieţuire dat de medici, pacienta a fost pregătită pentru trecerea în lumea mărilor tăceri. În cadrul fiecărei discuţie cu terapeutul, s-au abordat aspecte legate de călătoria spiritului spre lumină şi despre ceea ce trebuie făcut în viaţa aceasta ca totul să fie lăsat rezolvat, în ordine. În primele şedinţe în care s-au abordat temele trecerii, pacienta a avut reacţii de respingere, teamă, groază şi a dezvoltata un sentiment de anxietate faţă de urmări. Însă, gradat, s-a făcut apel la persoanele dragi care deja au murit pentru a-i crea pacientei sentimentul de siguranţă şi firesc al urmării morţii. Aceasta a reuşit să accepte ideea în decusrul a patru şedinţe de terapie şi a iniţiat primele acţiuni de a lăsa totul în ordine. Prin terapie, s-au reformulat obiectivele spre acceptarea finalului şi inducerea unei stări de linişte şi firesc faţă de moarte. Din nefericire, din cauza stării organismului care era slăbit încă dinaintea începerii tratamentului pentru stoparea cancerului, pacienta s-a stins în descusrul unei luni de la ultima intervenţie chirurgicală. Însă terapia a avut un sens pozitiv în ameliorarea caliatii vieţii pe perioada de tratament şi acceptarea unei morţi liniştite. I.
Concluzii: În cazul menţionat mai sus, terapia psihologică a avut un scop
ameliorativ, de acceptare a vieţii în condiţii de inabilitare greu de suportat. Discuţiile cu terapeutul au ajutat pacienta să-şi reorganizeze vaia, să-şi evalueze realista nevoile, să acorde o mai mare atenţie vieţii psihice, evoluţiei spirituale. În ultiuma fază a terapiei, demersul s-a concentrat pe acceptarea unei morţi calme şi punerea vieţii în ordine înainte de marea trecere. În concluzie, terapia a oferit pacientei suportul pentru a existenţă decentă şi o stare psihică pozitivă. 38
7.2.
Studiu de caz
Scopul raportului: evaluare şi intervenţie psihologică I.
Istoricul cazului:
A. Date de identificare: Nume şi prenume: S. A. Vârsta: 45 ani
B. Acuze principale: tulburarea anxioasă datorată unei condiţii medicale generale În urma unui consult ginecologic, pacienta a fost diagnosticată cu cancer ovarian. Modul în care doctora a anunţat-o i-a creat un şoc emoţional „Nu ştiam ce să fac atunci când a venit spre mine ţipând: Cum, tu nu ştii că ai un pui de cancer!?”. Din acel moment, pacienta a început lupta pentru supravieţuire, o luptă contra cronometru, dusă în singurătate (mama ei este bolnavă de o formă de paralizie) cu un sistem de sănătate aflat în inerţie. Aceasta a fost cauza dezvoltării tulburării anxioase. C. Istoricul bolii prezente: D. Primele discuţii cu pacienta au relevat faptul că, până în momentul dignosticarii cancerului, nu a avut nicio boală notabilă, însă prezenta semnele unei stări de neîmplinire, nemulţumire de sine. Când a aflat de boală, şi-a îngăduit momentul să-şi evalueze viaţa pe care a dus-o şi să-şi reformuleze obiectivele următoare. Este esenţial faptul că nu a prezentat semne de depresie în faza incipientă a bolii. E. Istoric psihiatric: Nu a consultat niciun medic de specialitate până în prezent.
F. Istoric personal şi social În cursul interviului s-a stabilit: Pacienta nu a fost măritată niciodată, locuieşte cu mama sa care este bolnavă de paralizie şi îngrijeşte doi căţei şi trei pisici. Este consilier şcolar şi lucrează într-un liceu în capitală. Nu are nicio relaţie cu un bărbat deşi îşi doreşte să fie iubită şi apreciată pentru feminitatea ei. În perioadă anterioară aflării diagnosticului de cancer, a fost într-o stare de stres acut, în timpul 39
căreia a somatizat efectele sub diferite forme: erupţii cutanate, gastrită şi, în final, sângerarea colului uterin. Dacă i se solicită pacientei să-şi descrie viaţa, foloseşte metafora „existenţă robotizată”: boala mamei de care este responsabilă şi de care are grijă de 20 de ani, sacrificându-şi viaţa personală, animalele cu care s-a înconjurat în mod compensatoriu, pentru a avea de la cine primi afecţiune „necondiţionată”. Viaţa profesională este privită ca o modalitate de realizare personală care-i „umple golul din viaţă” şi se dedică activităţilor de la liceu. Viaţa socială este variată, pacienta având prieteni pe care se bazează, plăcându-i să iasă la terase pentru a consuma o cafea şi a depăna amintiri sau a schimba opinii. Obişnuieşte să spună că o dată de săptămână „iese la o bere cu băieţii”. Este o fire veselă, optimistă şi foloseşte autoironia pentru a detensiona situaţiile dificile. Chiar şi după aflarea diagnosticului de cancer, după trecerea perioadei de şoc, povesteşte despre experienţele medicale trăite cu o doză de umor, aş spune, resemnat. G. Istoric medical: Pacienta a suferit o apendicetocmie când avea 15 ani. H. Status mintal: Pacienta are un nivel intelectual peste medie, iar atenţia ei este centrată pe optimizarea vieţii şi crearea unui confort psihic şi afectiv adecvat. I. Diagnostic DSM IV Axa 1: 293.89/ F06.4 – diagnostic de tulburare anxioasă datorată cancerului Axa 2: - niciun diagnostic Axa 3: niciun diagnostic Axa 4: Probleme personale: nu se înţelege bine cu mama. Axa 5: GÂF = 70 Diagnostic diferenţial: Pentru tulburarea anxioasă datorată cancerului- axa 1- îndeplineşte toate criteriile A, B, C, Dmotivul debutului terapiei. Axa 5 indică un scor GÂF de 70 care nu relevă probleme majore, atipice de disfuncţionalitate a pacientei.
40
II.
Formularea cazului:
A. Factori precipitatori: Primirea diagnosticului de cancer. Starea de sănătate precară cu care s-a prezentat la spital. Situaţia familială, epuizarea în faţă multitudinii de responsabilităţi şi teama că mama ei nu ar avea pe cine să se bazeze în cazul în care pacientei i se întâmplă ceva rău.
B. Examinarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale: Pacienta consideră că boala pe care a descoperit-o este un moment de reflectare asupra vieţii pe care a dus-o până în prezent. A realizat cât de scurtă este viaţa şi faptul că nu şi-a acordat destul timp pentru viaţa personală, pentru propria ei persoană. Toate problemele pe care le vedea înainte sunt în acest moment minore şi uşor de soluţionat. Este prima oară când pacienta se pune pe primul loc în cogniţii şi în priorităţi. Este decisă să urmeze toate indicaţiile medicilor pentru a-şi restabili starea de sănătate. Limbajul pe care-l foloseşte pentru a vorbi despre planurile de tratament, însufleţirea cu care discută despre viitor, ce va face după ce se va însănătoşi, demonstrează o mare motivaţie pentru a se echilibra fizic.
C. Examinarea longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor: În copilărie pacienta a crescut într-o familie în care tatăl era abuziv şi care a părăsit familia, în final. Are un frate cu care nu a avut o relaţie prea bună în perioada de formare. Mama pacientei a avut primlele simptome ale bolii degenerative pe care o are în perioada când aceasta avea 16 ani. Pentru pacientă, îngrijirea părintelui a constituit o datorie pe care şi-a asumat-o încă de pe băncile liceului. Relaţia cu aceasta nu a fost întocmai bună deaorece mama ei obişnuia să reproşeze starea pe care o avea vieţii nefericite alături de tatăl lor, cu care a stat pentru a-şi creşte copiii. Posibil că de aici să fi venit sentimentul de obligaţie pe care îl simte pacienta faţă de îngrijirea mamei. După absolvirea liceului pedagogic, pacienta a urmat cursurile facultăţii de pedagogie, după care s-a angajat ca profesor consilier la Liceul Moisil. Prima relaţie cu un bărbat a 41
fost la vârsta de 22 de ani şi a durat câteva luni din cauza problemelor personale ale pacientei care erau greu de acceptat de către partener. De-a lungul anilor, a avut câteva relaţii cu bărbaţi, însă nu a putut să o păstreze pe niciuna din cauza responsabilităţilor faţă de mama. Apoi s-a înconjurat de animale pe care le salva de pe străzi. Micile plăceri ale vieţii gravitau în jurul iubirii acestora şi a recunoştinţei pe care a simţeau elevii faţă de ea, din punct de vedere profesional. Ieşirile în excursii cu liceul, întâlnirile cu colegii, de la terasă, erau singurele modalităţi de relaxare şi socializare care-i ofereau plăcere. Aflarea diagnosticului de cancer a pus-o pe pacientă într-o situaţie de reflecţie faţă de viaţa pe care a dus-o şi viaţa pe care şi-ar fi dorit-o, iar tratamentul este privit ca pe un lucru personal pe care îl merită şi-l doreşte pentru a se vindeca şi recăpătă viaţa pe care îşi propune să o trăiască aşa cum îşi doreşte. În cazul acestei paciente, s-ar putea deduce că mesajul bolii ar viza dorinţa acesteia de a fi observată, de a fi răsfăţată, îngrijită aşa cum şi ea a făcut, ani la rând, cu mama ei. Acesta este un punct de plecare foarte bun deoarece S.A. este motivată şi îşi îndrepta toate resursele spre a primi ceea ce îşi doreşte. Aşa se explică şi scorul GÂF destul de mare pentru condiţia medicală prezenţa. D. Aspecte pozitive ale bolnavului: Pacienta este inteligentă, are simţul umorului, este foarte motivată să se însănătoşească şi respectă cu stricteţe indicaţiile medicilor şi ale terapeutului.
E. Ipoteza de lucru: Pacienta demonstrează anxietate faţă de problema medicală identificată, dar resursele personale sunt canalizate spre optimizarea stării de sănătate şi sunt o bază solidă de intervenţie în scopul susţinerii psihice a tratamentului medical.
III.
Planul terapeutic:
1. Listarea problemelor: Se va porni de la starea de anxietate generalizată creată de diagnosticul neprevăzut şi de faptul că nu mai poate să-şi îndeplinească responsabilităţile pe care le are de ani de zile: grija faţă de mama ei, de animalele pe care trebuie să le dea. 42
2. Scopuri terapeutice: Identificarea resurselor pozitive active în abordarea bolii; scăderea nivelului de stres care întreţine boala; dezvoltarea unei atitudini pozitive faţă de tratamentul indicat de medicul curant - chimioterapia şi radioterapia - facilitarea exprimării suferinţei fizice şi psihice. Se va lucra cu resursele personale pozitive identificate pentru: înţelegerea bolii, susţinerea psihică a tratamentului medical şi optimizarea stării emoţionale generale. 3. Desfăşurarea eşalonată a terapiei Etapa I: În cadrul primelor discuţii, s-au listat responsabilităţile pe care pacienta le percepe ca fiind presante, apoi s-au identificat eventuale soluţii pentru o parte din ele. S-au abordat resursele pozitive pe care le identifică pacienta în sine. Aceste activităţi au fost uşor de realizat deoarece pacienta este psiholog şi are exerciţiul introspecţiei. Acest lucru a asigurat terapeutul de continuitatea activităţilor derulate la terapie şi între şedinţe.
Etapa II: Pacienta a fost învăţată să practice tehnica de relaxare Jacobson. A fost facilitat fenomenul de catharsis în timpul discuţiilor terapeutice. Pacienta a fost încurajată să-şi exprime emoţiile faţă de boală, faţă de pierderile pe care le percepe la nivelul calităţii vieţii pe care a avut-o până în moemntul diagnosticării. S-a evidenţiat starea emoţională ulterioară dialogului. În această etapă, pacienta a suferit operaţia de histeroctomie. De aceea, discuţiile ulterioare s-au axat pe acceptarea schimbărilor fizice implicate de interveția chirurgicală. Deoarece pacienta este sociabilă şi doreşte să discute despre boala eifolosind această metodă ca modalitate de catharsis - a fost încurajată să-şi reia relaţiile cu prietenii, să ceară sprijinul afectiv acestora.
43
Etapa III: Este etapa de construire a vizualizării bolii, a modului de intervenţie a tratamentului. Pacienta şi-a vizualizat boala precum o devastare a unui copac deja „cocoşat” de greutăţi căruia i-au fost puse de alţii pe crengi. Boala a fost descrisă ca o invazie de omizi care distrug frunzele şi afectează viaţa plantei. Şi-a imaginat tramamentul de chimioterapie precum a infuzie cu o soluţie chimică care pătrunde prin rădăcină, a vizualizat cum urcă substanţa, cum aceasta omoară omizile prin ceea ce emană. În faza următoare, pacienta şi-a imaginat cum omizile moarte sunt eliminate prin excreţie sau micţiune. Etapa IV: După perioada de refacere care a urmat primei intervenţii, pacienta a putut să-şi reia activităţile zilnice pentru un timp de trei luni. În acest răstimp, ea a trăit viaţa cu pozitivism, aplicând ceea ce a constatat de-alungul terpiei şi a reflecţiilor personale. Ieşirile cu prietenii, colegii i-au oferit posibilitatea de a se bucura de starea de bine şi atenţia pe care şi-a dorit-o toată viaţa. În această perioadă, pacienta a întrerupt terapia. Etapa V: La trei luni de la externare, analizele de scintigrafie au evidenţiat faptul ca pacienta are metastaze osoase şi a trebuit să plece la Viena pentru o intervenţie chirurgicală sofisticată care nu se poate face în România. Este interesant ceea ce s-a petrecut anterior plecării: deoarece operaţia presupunea un cost ridicat de 50000 euro, pacienta a apelat la toate cunoştinţele pe care le are pentru a încerca să găsească o soluţie. Astfel că, deşi nu s-a aşteptat să aibă atât succes, atât elevii de la liceu cât şi foştii colegi de liceu, actualii colegi de muncă şi personalităţi din mediul de afaceri au reustit să-i doneze suma necesară intervenţiei. Discuţiile cu aceasta, din această perioadă, s-au concentrat pe ceea ce viaţa îi oferă în momente dificile şi pe cât de mult sprijin primeşte de la ceilalţi. Scopul terapiei a fost de conştientizare a balanţei dintre ceea ce şi-a dorit şi ceea ce a primit pentru a mări motivaţia de a se optimiza atât psihic cât şi de a sprijini tratamentele medicale.
44
În momentul în care pacienta a plecat la Viena, terapia a fost întreruptă, însă ceea ce a exersat prin cele 15 şedinţe deja făcute, a fost aplicat pentru a uşura durerile şi a trece mai uşor peste consecinţele intervetiilor chirugicale. În prezent, pacienta este în Viena pentru o nouă intervetie chirurgicală.
IV.
Concluzii: În cazul menţionat mai sus, terapia psihologică a avut un scop de
conştientizare a resurselor personale, de creştere a gradului de apreciere a propriei persoane, de optimizare a motivaţiei pentru a duce lupta cu cancerul şi de a îndura toate intervenţiile medicale inabilitante într-un mod pozitiv, de acceptare a ceea ce este dat de viaţă ca fiind un obstacol necesar de depăşit. În acest caz, s-au folosit ca resursă utilă în terapie, beneficiile secundare ale bolii, ca sursă motivaţională în continuarea luptei cu boala.
45
8. În loc de încheiere
Într-o lume în care fiecare zi aduce noi cazuri de cancer care au evoluat în tăcerea unui organism dezadaptat la perceperea schimbărilor chimice, terapia psihologică este resursa care poate aduce recupera pierderile din conştiinţa personală care au pregătit drumul unei astfel de boli incurabile. Uitarea spiritului, îngroparea sufletului în responsabilităţi, în goană după resurse materiale au dus fiinţa umană spre o degradare a calităţii percepţiei de sine care a creat o incapacitate de a-şi citi semnele declinului sănătăţii. Lipsa unei educaţii pentru sănătate care să motiveze omul să-şi cunoască propriul organism, să înveţe să citească semnele bolii, şi să identifice acele remedii medicale şi alopate eficiente a dus la o atitudine inadecvată faţă de propria stare sanogenetică, la scăderea interesului pentru menţinerea echilibrului homeostatic. Astfel, se explică creşterea numărului de cazuri de cancer din ultima perioadă şi diagnosticarea în ultima fază când orice intrevenție este doar o prelungire limitată a vieţii. Disocierea spiritului de fizic prin medicina actuală îngreunează sarcina terapuetului căruia îi revine sarcina de a-l învăţa pe pacient să se vadă precum un întreg în care fiecare parte are un rol esenţial în susţinerea celeilalte. De multe ori, din cauza gravităţii cazurilor de cancer, terapia nu reuşeşte să depăşească temporal faza de auto-conștientizare, iar pacientul, după ce îşi percepe organismul precum un întreg, trebuie să înceapă pregătirea pentru marea trecere. În concluzie, terapia psihologică este sursa unei mai bune adaptări a pacientului la boală, este modalitatea prin care viaţa acestuia este ameliorată prin creşterea voinţei de a trăi, prin augumentarea grijei faţă de sine, creând sentimentul „de a fi mai bine decât înainte”, după cum afirma Simonton. Indiferent de rezultatul medical al cancerului, pacientul devine mai încrezător în forţele proprii şi va deprinde puterea de a continua lupta sau de a trece în lumea marilor tăceri.
46
Bibliografie 1. Bernie S. Siegel (2004), Iubire, medicină şi miracole. Lecţii de autovindecare, Bucureşti, Ed. Humanitas 2. Kübler-Ross E. (1975), Les derniers instants de la vie, Genève, Ed. Labors et Fides; 2. B o gd a n C . ( coo r d. ), C hi ri l ă O ., Om e r I. , P et re a S , R a hn e a - Ni ţ ă G., S a n d u L . 2 0 0 6 ; 3. C o m m u n i c a t i n g w i t h c a n c e r p a t i e n t s ,«Practitioner», nr. 52 Buckman R. 1992, How to break bad news: a guide for health care proffesionals, London, Panbooks; 4. Cornuţiu G. 1998, Bazele psihologice ale practicii medicale, Oradea,Ed. Imprimeriei de Vest Cottraux J. 200; 5. C um s ă f a c e m f aţ ă d ep re si ei . E x er ci ţ i i ef i ci en t e d e v i nd e ca re . Ghi d pra ct i c d e bun ă di sp ozi ţ i e , I a ş i , E d . P olirom ; 6. Dahlke, Ruediger, ianuarie 2008, “Boala ca “şansă”, Bucureşti, Ed. Trei; 7. E l e m e n t e d e î n g r i j i r i p a l i a t i v e o n c o l o g i c e ş i nononcologice Ed. Universitară, Bucureşti, B u c k m a n R . 1 9 8 9 ; 8. Enăchescu C. 2004, Tratat de igienă mintală , Iaşi, Ed. Polirom; 9. Hos pi t al bas e d pal l i at i ve car eteams : The Hospital- hospice interface, Oxford, Oxford UniversityPress; 10. Kane FJ, Remmel R, Moody S. Recognizing and treating delirium in patients admitted to general hospitals. South Med J 1993;86:985;
11. Lipowski Z. Delirium: acute confusional states. Oxford University Press, New York, 1990. 10. Valentine A. Depression, anxiety and delirium. In: Pazdur R, Coia JR, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:869-882; 12. Luban-Plozza B., Poldinger W. , Kroger F. (1996), Boli psihosomatice în practica medicală, Bucureşti, Ed. Medicală ; 13. Mitrofan I., Buzducea D. (1999), Psihologia pierderii şi terapia durerii, Bucureşti, Ed. Albedo 5. «Revue francophone de psycho-oncologie» (2003-2010), Springer-Verlag France, Paris;
47
14. Marmelstein H, Lesko L, Holland JC. Depression in the cancer patient. J Psychooncol 1992;1:199; 15. Simonton, O. Carl şi Creighton, James, 2012, Bucureşti, Ed.Trei; 16. Terapiile cognitive, Iaşi, Ed. Polirom, C u n g i C , N o t e I . D . 2 0 0 2 ;
17. Vasiliu L. Probleme emoţionale şi psihiatrice la pacientul cu cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului – principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos, 2005:1054-1064.
Surse bibliografice de pe internet: http://www.asrpo.ro/ https://bdgrdemocracy.files.wordpress.com/2014/04/descartes-error_antoniodamasio.pdf http://diagnostic-cancer.ro/terapii-tintite/ http://www.vindecator.com/noua-medicina-legatura-creier-boala/ http://www.stiintavindecariigermanice.ro/index.php?option=com_content&view=arti cle&id=52:ce-este-medicina-germanic&catid=35:pagini-secundare&Itemid=55
48
49
