a. "inta mengosongkan kandung kemih. b. 5ilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status giFi, dan kebutuhan %airan tubuh. %. 5ilai tanda tanda vital (7, nadi, suhu, dan pernaasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan 7 dan nadi diantara dua kontraksi. 2. Kaa II 6
a. ekanan darah meningkat. b. Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih. %. *ervik dilatasi penuh (10 %m). d. Peningkatan pengeluaran %airan amnion selam kontraksi /. Kaa III 6 a. Kondisi umum ibu anda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien. b. 3nspeksi Perdarahan akti dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. %. Palpasi inggi undus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.
1. Kaa I7 6
a. 4undus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus. b. 7rainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan ke%il. %. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas. d. *triae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. e. Payudara lunak dengan puting tegang. I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ! PENUNJANG Pemerikaaan darah lengkap 6 1. @b normal G 11, 19,1 grdl 2. ;olangan darah G /,<,/< E : &. 4aktor !@ G D . +aktu pembekuan Protein Crine Crine reduksi
II. A.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN Pe$%,a80a$ #. Kaa I 9ae a'e$ a. 3ntegritas ego 6 dapat senang %emas b. 5yeri ketidaknyamanan6 1) Kontraksi regular, peningkatan
rekuensi,
durasi,
dan
keparahan. 2) Kontraksi ringan, masing masing 9 &0 menit, berakhir 10 &0 detik. %. Keamanan 6 irama jantung bayi paling baik terdengar pada umbilikus (tergantung pada posisi janin). d. *eksualitas6 1) "embran mungkin tidak pe%ah. 2) serviks dilatasi 0 %m &) bayi mungkin pada 0 (primigravida) dan dari 0 2 %m (multigravida) ) rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda ( show), ke%oklatan atau terdiri dari plak lendir. 2. Kaa I 9ae a,'09 a. /ktiitas istirahat 6 dapat menunjukkan bukti kelelahan b. 3ntegritas ego 6
1) 7apat tampak lebih serius dan terhanyut dalam proses persalinan 2) Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan danatau melakukan teknik relaksasi. %. 5yeri ketidaknyamanan6 kontraksi sedang, terjadi setiap 2,9 9 menit dan berakhir &0 9 detik. d. Keamanan6 1) 3rama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verte= 2) 7enyut jantung janin bervariasi dan perubahan periodi% umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan janin. e. *eksualitas 1) 7ilatasi serviks dari kirakira $ %m (1,9 %mjam multipara, 1,2 %mjam nulipara) 2) Perdarahan dalam jumlah sedang &) ?anin turun 1 2 %m dibawah tulang iskial /. Kaa II a. /ktivitas istirahat 1) -aporan kelelahan, melaporkan ketidakmampuan melakukan
dorongan sendiri teknik relaksasi 2) -etargi dan lingkaran hitam di bawah mata b. *irkulasi6 tekanan darah dapat meningkat 910 mm@g di antara kontraksi %. 3ntegritas ego 1) !espons emosional
dapat
direntang
dari
perasaan
fear/irritation/relief/joy 2) 7apat merasa kehilangan %ontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan se%ara akti d. >liminasi 1) Keinginan untuk deekasi mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan intraabdomen dan tekanan uterus 2) 7apat mengalami rabas ekal saat mengejan &) 7istensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong e. 5yeri ketidaknyamanan 1) 7apat merintihmeringis selama kontraksi 2) /mnesia diantara kontraksi mungkin terlihat &) "elaporkan rasa terbakarmeregang dari perineum ) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
9) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,92 menit masingmasing dan berakhir H0#0 detik H) 7apat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak . Pernapasan6 peningkatan rekuensi pernapasan. g. Keamanan 1) 7iaphoresis sering terjadi 2)
keletihan b. *irkulasi 1) ekanan darah meningkat saat %urah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan %epat. 2) @ipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesi% dan anestesi. &) 4rekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan %urah jantung. %. "akanan %airan6 kehilangan darah normal kirakira 290&00 ml. d. 5yeri ketidaknyamanan6 dapat menyebabkan tremor kakimenggigil. e. Keamanan 1) 3nspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi 2) Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada. . *eksualitas 1) 7arah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 19 menit setelah melahirkan bayi. 2) ali pusat memanjang pada muara vagina &) Cterus berubah dari dis%oid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.
. Kaa I7 a. /ktivitas6 dapat tampak berenergi kelelahan. b. *irkulasi6 nadi lambat (90'0=menit), 7 bervariasi, kehilangan
darah selama persalinan 00900 ml untuk kelahiran pervaginam %. d. e. .
H00$00 ml untuk kelahiran *J 3ntegritas ego6 rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia. >liminasi6 hemoroid, kandung kemih teraba di atas simpisis. "akanan%airan6 mengeluh laparhaus. *eksualitas6 undus keras terkontraksi, pada garis tengah terletak setinggi umbilikus, perineum bebas dari kemerahan, edema.
B. D0a%$:a da$ Re$ca$a A;a$ Ke-e*a
mekanik dari bagian presentasi b. 7eisiensi pengetahuan tentang prosedur persalinan %. /nsietas berhubungan dengan perubahan pada status peran d. !isiko ineksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi ekal. Re$ca$a Ke-e*a
N O
1.
&
DIAGNOSA KEPERAWATAN
5yeri Persalinan berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus, tekanan mekanik dari bagian presentasi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTER7ENSI
*etelah diberikan Kaji asuhan keperawatan ketidaknyamanan selama 1=... jam melalui isyarat diharapkan nyeri verball atau terkontrol nonverbal. dengankrteria hasil6 @itung waktu dan Pasien dapat %atat rekuensi dan mengontrol durasi pada nyerinya kontraksi uterus tiap ;elisah berkurang 19 menit -akukan pemeriksaan dalam tiap jam /jarkan pasien untuk menggunakan manajemen relaksasi
RASIONAL
indakan dan relaksasi adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu "emantau kemajuan persalinan dan memberikan inormasi untuk pasien. "emantau kemajuan pembukaan dan persalinan 7apat memblok impuls nyeri dalam korteks adrenal melalui respon kondisi dan stimulasi "eningkatkan relaksasi sehingga meningkatkan kenyamanan pada pasien "en%egah terjadinya kelelahan
"embantu menentukan kebutuhan inormasibelajar Pendidikan dapat mempermudah proses persalinan dan
&.
/nsietas berhubungan dengan perubahan pada status peran
.
!isiko ineksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi ekal.
pemahaman tentang 7iskusikan pilihan proses persalinan untuk perawatan dengan kriteria selama persalinan hasil6 Pengetahuan pasie bertambah Pasien tidak tampak bertanyatanya
meningkatkan pengetahuan pasien. Partisipasi akti dari pasien atau pasangan sangat membantu untuk kelan%aran proses persalinan
7engan adanya suami atau orang terdekat disekitar pasien akan memberikan rasa aman dan support untuk 3bu. "engalihkan perhatian pasien ke halhal lain akan meminimalkan rasa %emas yang dirasakan oleh pasien.
"enjaga kebersihan lingkungan pasien akan men%egah terjadinya ineksi yang berasal dari lingkungan. "en%u%i tangan merupakan langkah awal pen%egahan ineksi. Cntuk men%egah terjadinya ineksi silang dari perawat ke
dan gejala ineksi.
pasien. = "emontor pasien
keadaan
2. Kaa I 9ae a,'09 a. 5yeri Persalinan berhubungan dengan dilatsi jaringan hipoksia b. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan pemasukan
dan kompresi mekanik kandung kemih. %. !isiko tinggi terhadap %edera maternal berhubungan dengan eek obat obatan, pelambatan motilitas gastri%, dorongan isiologis. Re$ca$a Ke-e*a
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
O
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
INTER7ENSI
RASIONAL
1
5yeri Persalinan berhubungan dengan dilatsi jaringan hipoksia
*etelah diberikan askep selama jam diharapkan nyeri pasien berkurang terkontrol dengan kriteria hasil6 !asa nyeri terkontrol Pasien merasa tenang Kontraksi teratur dengan rekuensi semakin kuat dan sering serta durasinya bertambah diiukuti dengan bertambahnya bukaan
Kaji derajat ketidaknyamanan pernapasanrelaksasi
Cntuk mengetahui intervensi yang tepat untuk pasien "eningkatkan relaksasi dan hygiene "empermudah proses persalinan "emantau kemajuan persalinan "engetahui bertambahnya bukaan.
2
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan pemasukan dan kompresi mekanik kandung kemih
*etelah diberikan askep selama 2 jam diharapkan pasien bebas dari %edera kandung kemih dengan kriteria hasil6 Pasien mampu mengontrol pola berkemih
"endeteksi urine dalam kandung kemih Keluaran harus sama dengan masukan "emantau derajat dehidrasi
&
!isiko tinggi terhadap %edera
Palpasi di atas simpisis pubis Jatat dan bandingkan masukan dan haluaran sedikitnya 2 jam /njurkan berkemih sedikitnya 12 jam Pantau tandatanda dehidrasi Pantau aktivitas uterus se%ara
*etelah diberikan askep selama jam
Cterus rentan terhadap kemungkinan rupture
maternal berhubungan dengan eek obat obatan, pelambatan motilitas gastri%, dorongan isiologis.
diharapkan bebas dari normalelektronik "eningkatkan %ederakomplikasi -akukan tirah baring keamanan pasien yang dapat di%egah saat persalinan "eningkatkan perusi dengan kriteria hasil6 menjadi intensi plasenta dan idak ada tanda dan empatkan pasien pada men%egah sindrom gejala %edera posisi agak tegak, hipotensi terlentang Pasien tampak miring ke kiri tenang
/. Kaa II a. 5yeri Persalinan berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian
presentasi janin b. !isiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan dan iritasi pada vulva vagina, pola kontraksi hipotonik. %. !isiko %edera janin berhubungan dengan keidakadekuatn dorongan isiologis dan psikologis 3bu. Re$ca$a Ke-e*a
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
O
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1
5yeri Persalinan berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin
*etelah diberikan askep selama 2 jam diharapkan nyeri kontraksi maksimal dengan kriteria hasil6 "enggunakan tekhnik yang tepat untuk mempertahankan kontrol istirahat diantara kontraksi Pasien tampak rileks
INTER7ENSI
3dentiikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya Pantau dan %atat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
RASIONAL
"engklariikasi kebutuhan "emberiakn inormasi dokumentasi legal tentng kemajuan kontinueL membantu mengidentiikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera. Pertahankan agar pasangan tetap mendapat inormasi tentag perkiraan kelahiran Cpaya mengejan spontan yang terus menerus menghindari eek negati di valsava manuer berkenaan dengan penurunan
2
&
pembukaan muara kadar oksigen ibu dan vagina dan tempat janin. janin Pemutaran anal kearah Pantau pasien luar dan penonjolan memilih posisi perineal terjadi saat optimal untuk verteks janin turun, mengejan menandakan /njurkan istrahat kebutuhan untuk relaksasi diantara persiapan kelahiran kontraksi Posisi yang tepat dengan Pantau 7?? tiap 9 relaksasi jaringan 10 menit prineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan "enghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan melahirkan "engetahui kondisi janin !isiko tinggi *etelah diberikan /njurkan pasien "engejan yang benar terhadap kerusakan askep selama 2 jam untuk mengejan dapat membantu integritas kulit diharapkan tidak dengan benar mengurangi adanya berhubungan terjadi kerusakan
dan memerikan support
meneran
1. Kaa III a. 5yeri Persalinan berhubungan dengan perlukaan dinding uterus
(trauma jaringan) dan involusi uterus b. !isiko perdarahan berhubungan
dengan
kelelahanketegangan
miometri dari mekanisme homeostati%. %. Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga). d. !isiko ineksi berhubungan plaenta yang lahir tidak lengkap. e. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan Re$ca$a Ke-e*a
N
DIAGNOSA
O
KEPERAWATAN
1
5yeri Persalinan berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
TUJUAN DAN KRITERIA
INTER7ENSI
RASIONAL
HASIL
*etelah diberikan
Pernapasan membantu mengalihkan perhatian "embantu menghentikan perdarahan 7apat membantu pelepasan dan mengurangi kehilangan darah "embantu memper%epat pelepasan plasenta Cntuk menghentikan perdarahan "en%egah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir Cntuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang, robek terpisah)
2
!isiko perdarahan berhubungan dengan kelelahanketeganga n miometri dari mekanisme homeostati%.
&
Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga)
!isiko ineksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi ekal.
9
Keletihan berhubungan dengan proses persalinan
*etelah diberikan askep selama 1=.. menit diharapkan tidak mengalami kekurangan volume %airan dengan kriteria hasil6 7 dan nadi dalam batas normal 5adi teraba kuat
:bservasi adanya perdarahan empatkan pasien dalam posisi re%umbent :bservasi 8 -akukan palpasi 4C dan kontraksi uterus Pijat undus Cteri
"embantu dalam pemberian intervensi oral "en%egah kehilangan %airan "emantau kondisi pasien "en%egah perdarahan dan menentukan intervensi yang harus dilakukan "engetahui kondisi undus "engetahui adanya ineksi *etelah diberikan /njurkan pasien untuk "eningkatkan askep selama 2=&0 menggendongmenyen keakraban dengan menit diharapkan tuh bayi bayi mampu menerima /njurkan ayah untuk Keluarga mau bayi dengan kriteria menggendong bayi menerima bayi hasil6 :bservasi dan %atat Cntuk menilai Keluarga tampak interaksi bayi /P;/! s%ore bahagia /njurkan dan bantu /*3 sangat baik pemberian /*3, untuk bayi. tergantung pasien. *etelah Ju%i tangan sebelum dan Cntuk men%egah dilakukan sesuah melakukan terjadinya ineksi asuhan tindakan. "en%egah terjdinya keperawatan Pertahankan kondsi ineksi dari selama lingkungan pasien lingkungan. 1 ...menit tetap bersih. Cntuk menghindari diharapkan Pastikan pla%enta lahir terjadinya pasien dengan lengkap perdarahan dan terbebas men%egah ineksi. dari resiko Pastikan kotiledon ineksi. dari pla%enta tidak Kriteria @asil 6 ada yang tertinggal. Klien bebas dari tanda dan gejala ineksi. Pla%enta lahir lengkap *etelah diberikan Kaji tingkat kelelahan "engidentiikasi askep selama &0
dengan kriteria hasil6 idak ada pengungkapan rasa lelah Pasien tampak gembira
dalam memperbaiki kondisi setelah melahirkan "engidentiikasi perbaikan kondisi pasien
. Kaa I7 a. 5yeri akut berhubungan dengan agen %edera isik b. !isiko perdarahan berhubungan dengan kelelahanketegangan
miometri dari mekanisme homeostati%. Re$ca$a Ke-e*a
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
O
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1
5yeri akut berhubungan dengan agen %edera isik
*etelah diberikan askep selama 2 jam diharapkan nyeri pasien terkontrol dengan kriteria hasil6 Pasien tampak rileks dan tenang Pasien mampu melaksanakan teknik manajemen nyeri
Kaji siat dan derajat ketidaknyamanan.
2
!isiko perdarahan berhubungan dengan kelelahanketeganga n miometri dari mekanisme nhomeostati%
*etelah diberikan askep selama 1= jam diharapkan tidak mengalami kekurangan volume %airan dengan kriteria hasil6 7 dan nadi dalam batas normal 5adi teraba kuat
:bservasi adanya perdarahan empatkan pasien dalam posisi re%umbent :bservasi 8 tiap 19 menit satu jam pertamaa dan &0 menit untuk satu jam berikutnya -akukan palpasi 4C dan kontraksi uterus Pijat undus jika lunak Kaji jumlah, warna, dan
INTER7ENSI
RASIONAL
Cntuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan "eningkatkan rasa puas, harga diri positi dan kesejahteraan emosional Cntuk memberikan pemahaman pada pasien Cntuk melihat kondisi dan tanda ineksi "ember kenyamanan pada pasien Cntuk menghilangkan nyeri. "embantu dalam pemberian intervensi oral "en%egah kehilangan %airan "emantau kondisi pasien "en%egah perdarahan dan menentukan intervensi yang harus dilakukan "engetahui kondisi undus
siat lokea
"engetahui ineksi
C. I&-e&e$'a0 3mplementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah disusun. D. E>aa0 >valuasi kondisi pasien dan proses keperawatan menurut tujuan atau out%ome
adanya
DAFTAR PUSTAKA
53P.
"engetahui, Pembimbing /kademik
(5engah !uniari, ".Kep.*p. "at ) 53P. 1#'2021#1##012001
"ahasiswa
53".