introdução a osteopatia

INTRODUÇÃO A OSTEOPATIA E FISIOTERAPIA MANIPULATIVA

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Introdução História: A origem das manipulações das articulações se perde no tempo. Graças à escrita, são reveladas as primeiras provas da experiência das manipulações. Os primeiros documentos nos chegam do Egito. Os papiros descobertos dor Edwin Smith (5000, Ramesseum (4.150, 3.560 a.C.) são provas. Mais 4.700 a.C.) e o papiro número 5 do Ramesseum

tarde, na tumba de Ramsés II (-1.298, -1.235), vemos as primeiras pinturas representando uma manipulação da cabeça do rádio.

Na Grécia, Hipócrates de Cós (460 – 370 a.C.) descreve em seu trabalho de articulação algumas manipulações.

Em Roma, C. Gallien (131-201 d.C.), que era médico do imperador, curou o historiador Pausanias de uma nevralgia cervicobraquial manipulando as vértebras cervicais.

No oriente médio, Avicena (980-1.037 d.C.), descreve as ciáticas no quarto livro do seu Canon, cujas bases nascem da medicina Hipocrática.

Na Espanha, Luis de Mercado, em 1.527, foi o primeiro universitário a utilizar e ensinar as manipulações. No século XV, o doutor Miguel Léon Portilla fez o relato das manipulações astecas. Na Polinésia, o navegante Cook foi tratado em 1.768 de dores torácicas pelos indígenas.

No século XIX, na Inglaterra, Dr. Harrison aprendeu as manipulações dos “Bone Setters”.

Em 1.850, Lucas Championnière escreveu a famosa frase “O movimento é a vida”. Nos EUA, mais ou menos na mesma época, duas grandes correntes apareceram: a Osteopatia e a Quiroprática. Ambas revolucionaram o mundo da medicina com suas

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teorias, cuja polemica não está, todavia terminada. Andrew Taylor Still , pai da osteopatia, e David Palmer, pai da quiroprática.

Quem foi Andrew Taylor Still? Andrew Taylor Still nasceu em 16 de agosto de 1.829 em Jonesborough na Virginia. Filho de um médico e pastor metodista. Still se iniciou muito jovem na medicina, empreende os estudos de medicina em Kansas City, no Colégio de Médicos e Cirurgiões (Missouri). Participou da guerra da Secessão como médico cirurgião. É nesse período que Still se decide voltar a estudar anatomia e fisiologia apara tentar compreender melhor o corpo humano. Adquiriu a convicção de que a absorção de medicamentos apresentava inconvenientes para os seus pacientes. Sobreveio um drama, que modificou para sempre os seus conceitos. Em 1.864, uma epidemia de meningite cerebroespinhal causou estragos. Still perdeu vários de seus pacientes e três de seus filhos. Observou que todos eles apresentavam importantes dores torácicas. Em 22 de junho de 1.874, curou uma criança que sofria de desinteria desinte ria hemorrágica. Comprovou que o abdome estava frio, e, no entanto a parte inferior do tórax estava muito quente. Compreendeu então que as contraturas torácicas estavam relacionadas com o mau funcionamento do intestino. Mobilizou a criança, e no dia seguinte a mãe maravilhada lhe anunciou que seu filho estava curado.

Andrew Taylor Still Stil l (1829 – 1917)



Era a primeira vez que colocava em prática suas observações e trabalhos anteriores. Decidiu então estudar anatomia sobre o vivo e não nos livros, que nada mais tinham para ensinar-lhe. Deduziu: •

O papel da circulação do sangue;

•

O papel da unidade do corpo;

•

O papel das fixações articulares.

Sua reputação cresceu rapidamente. Em 1.892, funda The American School Osteopaty em Kirksville, escola que ainda existe. Criou um doutorado de medicina osteopática, para diferenciá-lo do doutorado de medicina alopática. Em 1.917 Andrew Taylor Still morre com 90 anos. A corrente osteopática continua. Os colégios de osteopatia se multiplicam. A segunda geração de osteopatas prossegue. É o caso de John Littlejohn, que criou na Inglaterra a primeira escola de Osteopatia. A B.S.O (British School Osteopathy). Na mesma época nasceu uma nova corrente de osteopatia, graças a Willian Gardner Sutherland , pai da terapia crâniossacra, igualmente aluno de Still em 1.895.

Sutherland descobriu a existência de um movimento desconhecido até então. Este movimento se origina no cérebro e se chama “Movimento Respiratório Primário” C.R.I (Craneal Rithmic Impulse). Estudou as suturas dos ossos do crânio durante 30 anos para por em prática seus diagnósticos e tratamentos. Atualmente, outros osteopatas, alunos de Sutherland e de Littlejohn, aprofundaram as técnicas e os fundamentos científicos da osteopatia com a finalidade de evitar o empirismo e estabelecer as bases cientificas indispensáveis. Sendo alguns deles: Wernhan, Jones, Mitchell, Brook, Frymann, Magoun, Becker, I. Koor, Fryette, Hoover, Upledger,

etc.

Definição da Osteopatia Existem várias definições, observemos as principais. Copyright by EBRAFIM 4 Todos os direitos reservados

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Para a Associação Americana de Osteopatia: A osteopatia é o sistema de cura que enfatiza principalmente a integridade da estrutura do corpo. Esta integridade estrutural é o fator mais importante a ser mantido. Rege a boa saúde do corpo e evita a doença.

Para o Comitê Americano da Terminologia Osteopática: A osteopatia é uma escola médica que se baseia na teoria de que o corpo é um organismo vital no qual a estrutura e a função estão coordenados. A enfermidade é uma perturbação de uma ou outra, e a terapia é uma restauração manipuladora dessas anomalias.

Para C.H. Downing: A osteopatia é uma filosofia da medicina (curativa) que possui um sistema completo de terapias. O tratamento se baseia nas condições anormais do corpo, nas leis naturais e nos princípios vitais que regem a vida, ou seja, o ajuste de todas as forças vitais quer sejam físicas, químicas ou mentais.

Para Fryette: Toda lesão ou subluxação de uma articulação é uma composição de todas as variações de lesões, individuais ou conjuntas. É ocasionado por um fator mecânico ou não, que causa o predispõe à doença que o paciente sofre no momento. Esses fatores podem variar de um corpo para outro. Cada indivíduo nasce com sua capacidade individual de trazer consigo tais fatores. Quanto aos aspectos bioquímicos ou psíquicos, eles são secundários.



Para Irvin Korr: “A osteopatia é uma concepção diagnóstica e terapêutica manual das disfunções de mobilidade articular e teciduais em geral, no quadro de sua participação no aparecimento das doenças”.

Para Leon Chaitow: É um sistema de cuidados com a saúde que reconhece que a autocura, a habilidade de auto regular o corpo, depende de determinado número de fatores: condições favoráveis de meio ambiente, nutrição adequada e integridade estrutural normal do corpo. Utiliza-se de meios de diagnósticos aceitos e também meios de diagnósticos específicos desenvolvidos para facilitar uma avaliação estrutural precisa. “Dá ênfase especial à importância da mecânica do corpo e utiliza técnicas manuais para detectar e corrigir as estruturas imperfeitas”

Definição geral: Osteopatia é uma aproximação entre diagnóstico e terapia manual das disfunções de mobilidade articular e tissular em geral, e no que envolve no aparecimento das enfermidades.

Princípios da Osteopatia São quatro os grandes princípios sobre o qual repousam a medicina osteopática: 1 – A estrutura governa a função. 2 – A unidade do corpo. 3 – A autocura.



4 – A lei da artéria.

Primeiro Princípio: A Estrutura Governa a Função. A estrutura representa as diversas partes do corpo. Sendo elas: Ossos, músculos, as fáscias, vísceras, glândulas a pele, etc. Determina-se função a atividade de cada uma dessas partes, ou seja, por exemplo, função cardíaca, respiratória, etc. A patologia não pode desenvolver se a estrutura está em harmonia, portanto a estrutura com distúrbios desencadeia as patologias. Essa relação entre estrutura e função é aplicada em todos os elementos do corpo.

Segundo Princípio: A Unidade do Corpo. O corpo humano tem a habilidade de reestruturar seu equilíbrio, seja ele físico, bioquímico, mental, etc. Essa habilidade é o que chamamos de homeostasia. Dr. Still determina essa unidade ao nível do sistema mio-fáscio-esquelético, pois esse sistema é capaz de guardar na memória os traumas sofridos. O corpo humano não pode ser dividido em segmentos distintos. Apesar de didaticamente seu estudo ser segmento em várias partes é impossível não considerar o indivíduo como um todo em sua reabilitação. Este componente total envolve o corpo, cérebro e psique.

Terceiro Princípio: A Autocura. O corpo é provido de todos os “meios” necessários para impedir o desenvolvimento ou agregação da patologia. Isto é, desde que todos esses “meios” estejam livres para funcionar corretamente, ou seja, que não haja obstáculos nos condutos nervosos, linfáticos, vasculares e que a nutrição celular e a eliminação dos objetos se cumpram corretamente. Copyright by EBRAFIM 7 Todos os direitos reservados


Quarto Princípio: A Lei da Artéria. O sangue é o meio de transporte de todos os elementos, assegurando sua imunidade natural. O papel da artéria é primordial, sua perturbação levará a uma circulação arterial debilitada, consequentemente, mais lento será o retorno venoso, acumulando toxinas nas estruturas do corpo.

Bases Neurofisiológicas da Lesão Osteopática Fuso Neuromuscular (FNM) e Órgão Tendinoso de Golgi (OTG) Os músculos esqueléticos possuem uma grande variedade de receptores. Dois deles são particularmente importantes para o controle motor: o Fuso Neuromuscular e o Órgão Tendinoso de Golgi.

Fuso Neuromuscular Apresenta fibras intrafusais e extrafusais. As fibras especializadas do fuso são as fibras intrafusais, por oposição as fibras musculares normais extrafusais. A contribuição para a contração muscular pela fibras intrafusais é muito pequena (na regiões periféricas ou polares). Quando as fibras intrafusais são estiradas, as terminações nervosas aumentam a frequência de despolarização. Isto acontece porque o estiramento do fuso também estira a parte central das Fibras Intrafusais. O consequente estiramento das terminações aferentes ativa canais sensíveis ao estiramento que despolarizam a membrana e dão origem a potenciais de ação. Quando termina o estiramento, as fibras intrafusais relaxam e a frequência de despolarização diminui. Os neurônios motores da medula espinhal podem ser divididos em dois tipos: alfa(α) e gama (γ). Os motoneurónios

γ

são menores que os

α

e inervam os fusos



musculares terminando nas regiões polares das fibras intrafusais. Os motoneurônios γ modulam a frequência de despolarização das fibras aferentes dos fusos. As fibras γ inervam as regiões polares, onde estão localizados os elementos contráteis. A ativação dos eferentes γ provoca a contração e encurtamento das regiões polares, o que estira a porção não contráctil central, conduzindo a um aumento da frequência de despolarização das terminações sensitivas. A contração das fibras intrafusais altera, desta forma, a sensibilidade das terminações aferentes ao estiramento. •

É o principal órgão sensitivo excitatório do músculo e é composto de fibras intrafusais microscópicas, que ficam paralelas as fibras extrafusais (musculoesqueléticas).

•

O fuso monitora a velocidade e duração do alongamento e detecta as alterações do comprimento do músculo.

Fibras intrafusais: •

A porção central do fuso é denominada área sensorial e suas extremidades tem função motora.

•

Encontramos na porção sensorial dois tipos de terminações:

1. Terminações Primárias (tipo Ia): uma grande fibra sensorial que envolve circularmente a região central e emite impulsos com alta velocidade (gama dinâmico). Copyright by EBRAFIM 9 Todos os direitos reservados


2. Terminações Secundárias (tipo II): geralmente localizadas ao lado da primária, com um diâmetro menor e menor velocidade de resposta (gama estático).

•

Vindo do tronco cerebral, através da substancia cinzenta do corno anterior da medula, o motoneuônio gama inerva as fibras intrafusais, portanto são chamadas eferentes gama.

•

Um estiramento da região sensorial fuso descarrega neurotransmissores pela área sensorial, estimulando uma resposta de contração das fibras intrafusais, pelo motoneurônio gama.

•

Através das conexões dos interneurônios, os motoneurônios alfa e gama se comunicam na substância cinzenta, assim uma contração gama estimula uma resposta reflexa de contração alfa. Função da atividade gama

•

Amortecer os efeitos do estiramento ou do relaxamento muscular;

•

Regulação do tônus muscular;

•

Informar os centros superiores sobre o estado de tensão dos músculos e de sua amplitude.



Reflexos de estiramento •

Estiramento dinâmico: é desencadeado a partir de uma deformação brusca da região sensorial do fuso (Ia), tendo como resposta uma brusca contração das fibras extra-fusais. Termina assim que o estímulo é cessado.

•

Estiramento estático: é desencadeado a partir de um estiramento mantido, com estímulos proporcionais a sua intensidade. Neste caso, o impulsos do fuso vão diminuindo gradativamente a medida que o estiramento é mantido.

•

Estiramento negativo: quando o fuso é colocado em posição de encurtamento suas fibras sensoriais diminuem seus influxos, assim conseqüentemente a atividade muscular.

OTG – Órgão Tendinoso de Golgi O Órgão Tendinoso de Golgi é uma estrutura encapsulada localizada na junção músculo-tendinosa, onde as fibras de colágeno do tendão se juntam às extremidades da fibras musculares extrafusais. Os feixes de colágeno na cápsula do órgão tendinoso dividem-se em finos fascículos. Cada Órgão Tendinoso é inervado por um axônio do grupo Ib. O estiramento das fibras de colágeno também estira o Órgão Tendinoso. Isto comprime e alonga as terminações nervosas, provocando a sua despolarização. Os Órgãos Tendinosos são muito sensíveis a alterações na tensão do músculo, ao contrário dos Fusos Musculares que são mais sensíveis a alterações do comprimento muscular. •

Localiza-se próximo a junção musculotendínea, enrola-se nas extremidades das fibras extrafusais do músculo e é sensível a tensão causada pela contração muscular.

•

Fibras do OTG – tipo Ib.

•

É um receptor de inibição e responde a contração muscular e ao alongamento mantido por tempo prolongado.

•

Este receptor evita que a tensão gerada por um músculo chegue a limites extremos, assim este reflexo promove o relaxamento muscular. Copyright by EBRAFIM 11 Todos os direitos reservados


Reações ao Alongamento •

Quando um músculo é alongado, tanto o fuso, quanto o OTG, enviam estímulos ao SNC. Inicialmente a quantidade de impulsos do fuso é maior, fazendo com que o músculo se contraia de maneira reflexa.

•

Quando os exercícios de alongamento são mantidos por mais de 6s, os impulsos do OTG, começam a exceder os do fuso, inibindo a contração reflexa e aumentando a ADM.

Fisiopatologia do Espasmo Muscular Ao invés das fibras intrafusal e a extrafusal se contraírem, somente as fibras intrafusais se contraem e as fibras extrafusais relaxam, impedindo o relaxamento do fuso. No local lesionado, a atividade gama é excessiva sobre um músculo, porque os motoneurônios gama descarregam e mantém as fibras intrafusais em encurtamentohiperatividade gama. O músculo não pode mais ficar relaxado, ocorre um espasmo que fixa a lesão impedindo a mobilidade de alguns parâmetros. Se tentarmos alongá-lo, maior será a resistência e maior será a hiperatividade gama. Provocará lesões compensatórias e adaptativas. ESPASMO = HIPERATIVIDADE GAMA

•

Este reflexo patológico tem origem no SNC ou por mecanismos externos.

•

Um estímulo elevado no fuso, ao chegar a medula, influencia o sistema gama estático pelos interneurônios, mantendo uma contração das fibras intrafusais.

•

Assim, a porção central do fuso fica estirada, aumentando seus influxos, fazendo com que o motoneurônio alfa mantenham um estado de contração mantida.

•

O espasmo é mantido por uma hiperatividade gama. Copyright by EBRAFIM 12 Todos os direitos reservados

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A contração muscular mantida gera um processo isquêmico, levando o musculo a um processo metabólico anaeróbio e o acúmulo de substancias tóxicas como amônia, radicais livres, ácido lático, etc.

Repercussões do Espasmo •

Essas substâncias ativam receptores nocioceptivos, provocando dor.

•

Nessas circunstancias o músculo em espasmo traz para sua direção sua peças óssea de inserção, diminuindo o grau de mobilidade acessória da articulação.

•

Devido a isquemia, um músculo em espasmo tem uma condição de resistência menor que um músculo em estado normal.

•

Neste caso seu antagonista permanece em posição de estiramento, mantendo as proteínas contrateis em condição favorável para contração, mas também em um estado de tensão aumentado.

Tipos de Movimento 1. Movimento fisiológico ou osteocinemático: movimento normal que ocorre por contrações concêntricas ou excêntricas que movem as articulações. 2. Movimento acessório: movimento pelo qual uma superfície articular move-se em relação a outra em rolamento e deslizamento. •

O movimento fisiológico é voluntário e os acessórios acompanham o fisiológico.

•

Se algum componente do movimento acessório estiver limitado o movimento fisiológico também estará.

Ponto-gatilho (trigger point) •

Ao permanecer em um estado de contração mantida por longos períodos, podem se formar bandas tensas musculares e nelas, pontos de maior tensão e sensibilidade que irradiam dor a distancia. Copyright by EBRAFIM 13 Todos os direitos reservados


Neste caso, os pontos são formados pelo esgotamento das reservas de energia, provocada pela isquemia da contração.

•

Os sacômeros precisam de energia (ATP) para contrair, sustentar a contração e para relaxar, ativando a bomba de sódio e potássio.

•

Os pontos-gatilho não são mantidos pelos influxos do fuso,mas sim pelo colapso circulatório que resulta no esgotamento das fontes energéticas.

•

Este processo é chamado de ciclo vicioso auto-sustentado.

Encurtamento •

Uma vez mantido a condição de espasmo e atracamento das proteínas contrateis, ocorrerá uma proliferação conjuntiva no músculo com conseqüente perda da elasticidade e mobilidade.

•

Este processo é chamado de encurtamento e um músculo encurtado não é necessariamente um músculo que apresenta qualquer tipo de sintoma.

Lesões Teciduais Parâmetro Maior: •

Inflamação

•

Lesão Estrutural

Parâmetro Menor •

Espasmo

•

Hipertonia

•

Hipotonia

•

Ponto-gatilho

•

Encurtamento

•

Tensionamento

•

Complascência neural



Manifestação Clínica dos Tecidos •

Músculo

•

Ligamento

•

Tendão

•

Nervo

•

Disco intervertebral

•

Vísceras

•

Inflamação

•

Infecção

Conceitos Modernos da Osteopatia •

O corpo é uma unidade: há reciprocidade entre estrutura e função.

•

A enfermidade é uma reação total do organismo: uma estrutura ou uma função anormal de uma parte do corpo que terá uma influência anormal sobre o corpo inteiro.

•

O organismo possui a capacidade de defender-se e resistir aos processos que o desequilibram.

•

O sistema nervoso central tem um papel organizador predominante nos processos patológicos.

•

Por culpa da nossa adaptação incompleta á postura bípede, nosso organismo está predisposto aos transtornos articulares e periarticulares, sobre todo o nível da coluna e da pelve.

•

A disfunção osteopática pode se definir como uma disparidade tridimensional da mobilidade de um tecido conjuntivo

•

unido aos elementos periarticulares.

Uma disfunção osteopática da coluna se associa a: Uma sensibilidade dos tecidos paravertebrais e dos tecidos subjacentes. Uma

modificação

muscular

(limiar

reflexo

baixo,

espasmo,

hiperatividade gama).



Uma perturbação do sistema neurovegetativo responsável de: Alteração da função visceral. Alteração dos tecidos supra-espinhosos. Perturbação vaso-motriz (lei da artéria de STILL). Dores difusas, irradiadas ou referidas.

•

O tratamento manual da disfunção osteopática (normalização da função) interrompe o arco reflexo patológico e favorece assim a cura total ou parcial do processo patológico. A lesão osteopática corresponde a uma ausência tridimensional da mobilidade de

um elemento conjuntivo. Tal disfunção se caracteriza por uma restrição de mobilidade, quase sempre dolorosa, em um ou em vários parâmetros normais do movimento.

Facilitação Medular A facilitação medular se define pela manutenção de um pólo de interneurônios (pré-motor, motoneurônio e neurônio ortossimpático pré-ganglionar), em um ou vários segmentos medulares, em um estado parcial ou total de excitação. Seus estímulos podem ser devido a um aumento mantido no tempo de aferências (circuito aberrante, anomalia na passagem neuronal). A facilitação pode ser mantida por culpa de uma atividade anormal do sistema nervoso central- hiperatividade gama. O estado de facilitação pode estender-se também aos locais relacionados com o segmento medular que inerva a articulação patológica e assim pode repercutir sobre os elementos que compõem o metâmero:

•

Miótomo: cadeias

•

Dermátomo:

lesionais neuromusculares.

dermalgias reflexas ao nível dos nervos sensitivos cutâneos

superficiais (dores cutâneas). •

Esclerótomo: dores na articulação, ligamentos e periósteo.



Enterótomo: disfunções

neurovegetativas viscerais.

Conseqüências da Facilitação: •

Os segmentos facilitados serão mais ativos que os demais.

•

Todos os tecidos que recebem uma inervação motriz (músculos, vasos, glândulas), a partir do segmento facilitado estão expostos a uma excitação ou inibição.

•

A hiperatividade ativa os neurônios facilitados e produz uma hiperatividade ou hipoatividade sobre os neurônios inibidores dos tecidos inervados pelos mesmos.

•

As fibras musculares (lisas, viscerais e estriadas) inervadas pelos segmentos facilitados terão um tônus demasiadamente elevado que produz modificações morfológicas, químicas e metabólicas.

•

O Limiar de percepção da dor estará diminuído: haverá facilitação das fibras espinotalâmicas.

•

A facilitação ortossimpática produz uma simpáticotonia que afeta a pele, resultando em um aumento da atividade sudorípara que diminui a condução elétrica da pele, e uma vasoconstrição que produz uma ausência do reflexo histamínico na palpação da pele e zonas mais firas a termografia.



A Lesão Neurovascular “A Lei da Artéria de Still” A facilitação medular ou irritação mecânica dos filetes simpáticos perivasculares vão produzir alterações vasoespásticas arteriais, uma vasoconstrição dos vasos sanguíneos. Em caso de uma disfunção somática vertebral, os proprioceptores ligamentares estimulam os gânglios laterovertebrais possibilitando uma desordem vascular por todo o

metâmero. Tal desordem ocorre por irritação dos ligamentos vertebrais, responsáveis pela regulação do suprimento sanguíneo muscular. Quando o ligamento é estirado por um movimento envia uma mensagem à medula espinhal, que por sua vez, eleva o fluxo sanguíneo para responder o aumento do gasto energético causado pela contração muscular.

Conseqüências da Lesão Neurovascular

As conseqüências são variáveis em virtude do tecido lesado

•

No geral:

provoca uma fragilidade tissular acompanhada de uma anóxia,

isquemia, toxemia, edema e inflamação. •

No músculo:

provoca dores isquêmicas referidas ao aparelho locomotor,

miosites, tendinites, fibrose, ocasionando um mau rendimento do trabalho muscular. •

Na víscera:

provoca congestão, transtornos metabólicos e alterações a nível

fisiológico.



No nervo:

o edema reacional provoca uma compressão que causa uma anóxia

tissular com uma modificação do pH, resultando em transtornos da condutibilidade gerando nevralgias ciáticas, crurais, cervicais, cervicobraquiais, etc.

O Papel da fáscia na disfunção somática Fáscia:

Membrana conjuntiva fibrosa constituída pela reunião das aponeuroses

de revestimento dos músculos superficiais de uma parte do corpo e que os separa dos tegumentos, formando um septo entre certos planos musculares. A denominação fáscia varia de acordo com o órgão que ela reveste:

•

Aponeurose para os músculos.

•

Pleura para os pulmões.

•

Pericárdio para o coração.

•

Peritônio, mesentério

•

ou omento (maior ou menor) para as vísceras abdominais.

Meninges para o sistema nervoso.

Possui um duplo papel que é conduzir o sistema neurovascular ao seu destino e servir de intermediário entre o sistema músculo esquelético e o sistema visceral. Por ser muito inervada sensitivamente a fáscia reage a tração originando influxos nociceptivos provocando alterações vasculares e bioquímicas.

Repercussões das Disfunções Somáticas



Repercussões Articulares e Ósseas A dor óssea é precisa, centrada sobre a vértebra envolvida e aumenta com o movimento. A lesão osteopática provoca uma restrição da mobilidade local, ocasionando uma perda da mobilidade global, a perda do jogo articular. A perda da mobilidade deverá ser obrigatoriamente compensada pelos espaços supra e subjacentes que estarão sujeitos a uma hipersolicitação geradora de processos artróticos. Repercussões Capsuloligamentares A dor de origem ligamentar surge durante a manutenção de uma posição prolongada (sentado, em pé, deitado) após um período de latência e também no final do movimento. Ocasiona edema e fibrose, limitando de maneira crônica a mobilidade articular. Repercussões sobre a Dura-Máter A restrição da mobilidade vertebral vai prejudicar o movimento de deslizamento da dura-máter espinhal, favorecendo dessa maneira agressões físicas das raízes nervosas.



Repercussões Fasciais A lesão vertebral pode ser geradora de transtornos periféricos ao nível do crânio, dos membros, do mediastino ou do abdômen. Esse processo ocorre por intermédio das fáscias. São essas mesmas tensões fasciais que vão transtornar a função das vísceras e glândulas, pelo desvio de uma vascularização e de seus plexos neurovegetativos locais. Repercussões Musculares A dor aparece com o movimento (meio do movimento) e com a contração muscular. Assim como a facilitação medular trata-se de uma hiperatividade gama supra e subjacente, que pode ser o ponto de partida das cadeias lesionais neuromusculares. O músculo em espasmo apresenta: •

Isquemia e anóxia tissular, ocasionando uma dor referida.

•

Pontos gatilhos miofasciais (Trigger Points).

Os efeitos da facilitação ao nível do miótomo são: •

Aumento do tônus responsável pelo espasmo que limita as amplitudes de movimento.

•

Hipotonia muscular.

A hiperatividade gama de origem central favorece e mantém as lesões periféricas. Repercussões Nervosas A dor de origem nervosa se caracteriza pelo trajeto da dor mostardo pelo paciente com o dedo. A dor aumenta quando é colacada em tensão. Pode-se produzir uma irritação dos elementos nervosos próximos à disfunção somática e neuropatias responsáveis por nevralgias. Copyright by EBRAFIM 21 Todos os direitos reservados


A lesão vertebral provoca uma facilitação dos influxos nervosos sensitivomotores e neurovegetativos responsável por transtornos músculo esqueléticos, capsuloligamentares e na função visceral. Repercussões Discais A dor é aguda e se manifesta quando o corpo está submetido à ação da gravidade. Dor no início do movimento, na anteflexão e aos esforços de valsalva (defecação, tosse, espirro) que aumenta a pressão intra-abdominal. Repercussões Viscerais A dor não aumenta com o movimento, é rítmica pela função das vísceras. Dor de acordo com o ciclo cicardiano.

Hipomobilidade e Hipermobilidade Reacional Compensadora Toda perda de mobilidade articular de um elemento se faz em prejuízo de outra zona, que deverá compensar essa falta de mobilidade com um hiperfuncionamento, uma hipermobilidade. Essa zona de hipermobilidade pode ser supra ou subjacente à fixação articular. A hipomobilidade é caracterizada por uma fixação articular devido a um espasmo muscular e a aderências. Essa zona é assintomática, ela só pode ser detectada graças aos testes de mobilidade comparativa ou na palpação. A zona de hipermobilidade é caracterizada por uma hipotonia muscular: local das dores espontâneas providas pela inflamação dos tecidos periarticulares (músculos, ligamento e cápsula articular), podendo causar irritações das raízes nervosas através de edema e anóxia. Os sinais clínicos estão ligados às zonas hipermóveis.

Graus de Mobilização Articular Copyright by EBRAFIM 22 Todos os direitos reservados


•

Grau 1 e 2

Alívio da dor inflamatória. Por outro lado, freqüentemente, existe uma causa mecânica para a inflamação e dor. Aspirina. •

Grau 3 e 4

Alívio de problemas mecânicos na articulação, de aderências grosseiras a corpos livres provocando bloqueios. •

Grau 5

A separação brusca das superfícies articulares surpreendem o central e

provoca um “black out sensorial local”, o

sistema

nervoso

círculo vicioso irritativo se

rompe e o tônus muscular se normaliza.

Neurodinâmica O tecido nervoso é responsável por 20% do consumo do oxigênio corporal, embora sua massa represente em média apenas 2% de nossa massa total. Na organização circulatório dos nervos, arteríolas caminham juntamente com o tecido nervoso e migram para dentro dos nervos, capilares chamador vasos alimentadores e vasos intraneurais. O gradiente de pressão dos vasos é controlado pelo SNA.



Os nervos caminham para todo o corpo através de túneis, os quais alteram apenas os tecidos responsáveis pelos seus limites pois o tecido nervoso é contínuo. Tanto a vascularização destes segmentos, quanto o retorno venoso, dependem do limiar de pressão nos vasos, nervos e no túnel por onde eles passam.

PA>PC>PF>PV>PT

A variação destas pressões, gera a formação de edema, isquemia neural, perda de mobilidade, podendo chegar até uma fibrose. Os sintomas comuns associados a estas condições são as neuralgias e parestesias. A facilitação pode ser um dos fatores responsáveis. O movimento balístico do nervo ajuda a regularizar os níveis pressóricos através do bombeamento, aumentando a circulação e estimulando o retorno venoso. Movimentos balísticos trabalham também a organização de fibras de colágeno.

Estabilização Segmentar O termo estabilização refere-se ao controle mecânico articular, onde os músculos agem como limitadores e controladores do movimento e assim previne danos a um segmento. A estabilidade de um segmento é dada, principalmente pela musculatura profunda, a qual se encontra comprometida na presença de desequilíbrio muscular (deficiência no recrutamento entre sinergistas e antagonistas), alterações no comprimento muscular ou déficit no recrutamento motor. Essa técnica foi idealizada por um grupo de Fisioterapeutas Australianos. Músculo Transverso do Abdome (TrA) : •

Recrutamento em qualquer movimento dos MMSS e MMII; Copyright by EBRAFIM 24 Todos os direitos reservados


Ação independe da direção do movimento;

Contração antecipatória.

Situação funcional: os mm. Estabilizadores são ativados 30 a 50ms antes do movimento. Disfunção: Em pacientes com disfunções lombares que ocasionam dor vai haver um atraso entre 50 a 450ms na ativação dos músculos estabilizadores da coluna.

Cadeias Musculares e Correção Postural “ A postura ideal desenvolve o mínimo de sobrecarga e esforço as estruturas corporais durante a estática e a dinâmica, levando ao máximo de eficiência dos movimentos.” •

•

O tecido principal responsável pelo princípio da globalidade é a FÁSCIA. Podemos dizer então, que todo o nosso corpo apresenta estruturas anatômicas ligadas entre si, se apoiando para fornecer estabilidade e funcionalidade.

•

Se ocorrer alguma disfunção em alguma parte ocorrerá um desequilíbrio, necessitando de uma compensação- surgindo assim as patologias.

•

O tecido conjuntivo representa praticamente 70% do tecido humano.



Princípios das Técnicas de Tratamento Osteopático

Técnicas Estruturais Trata-se de todas as técnicas, seja qual for o tecido tratado, realizadas no sentido da barreira contra a restrição da mobilidade, obedecendo a lei da não-dor. O princípio geral da técnica é ir ao sentido da restrição, seja em um ou em vários parâmetros restringidos. Tem por finalidade romper as aderências e regularizar o tônus muscular restaurando a função e a mobilidade articular. As técnicas estruturais podem ser rítmicas e manipulativas.

Técnicas Rítmicas: Caracterizadas pelo controle do ritmo, assim como da repetição. Cada movimento ativo ou passivo é acompanhado de numerosos reflexos de regulação e de adaptação, incluindo fenômenos de facilitação e de inibição ao nível dos mecanorreceptores proprioceptivos, que respondem às variações de tensão no músculo, Copyright by EBRAFIM 26 Todos os direitos reservados


nos tendões e nos elementos capsuloligamentares, o movimento passivo vai criar estimulações seletivas a nível central e cortical. Passado certo limite de tensão, o estiramento reflexo vai inverter-se e se tornará inibidor, por causa dos receptores tendinosos de Golgi. Por outro lado, as técnicas passivas geram estimulações proprioceptivas nas zonas que não estão habitualmente estimuladas no complexo articular. As técnicas rítmicas são:

•

Stretching, para músculo e fáscia.

•

Técnica Articular, para cápsula e ligamentos.

•

Bombeio, para fáscia e ligamentos.

•

Tensão sustentada, para músculo.

•

Inibição, para o músculo.

•

Energia Muscular de Mitchell (Músculo-Energia), para o músculo.

•

Relaxamento miofascial, para as fáscias.

Técnicas de Stretching Princípios:

Ir ao sentido da barreira (restrição), para romper as aderências e regular o tônus muscular, nesta técnica o estiramento rítmico do músculo é transmitido aos fusos neuromusculares, o sistema nervoso central para proteger-se diminui a hiperatividade gama, os receptores tendinosos de Golgi e receptores de Ruffini situados na fáscia do músculo estirado inibem o motoneurônio alfa e gama. Ação:

•

Ligamentos;

•

Fáscias;

•

Tendões; Copyright by EBRAFIM 27 Todos os direitos reservados


Músculo.

Objetivos:

•

Aumentar a vascularização local.

•

Acabar com a hiperatividade gama.

•

Lutar contra a fibrose muscular.

Técnica:

Este estiramento rítmico pode-se ser feito em duas direções:

•

No sentido das fibras musculares longitudinalmente, tendo uma ação sobre os receptores de Golgi.

•

Perpendicularmente às fibras musculares, tendo uma ação maior sobre os fusos neuromusculares.

O importante desta técnica é que a tração se aplique e se retire lentamente. Técnica Articulatória Princípios:

Constrói-se uma alavanca igual à de uma manipulação, uma alavanca específica que permita focalizar a força em um sítio ou outro da articulação. Ação:

Sobre as cápsulas e os ligamentos. Objetivos:



•

Acabar com as aderências capsuloligamentares.

•

Relaxar os músculos monoarticulares espasmados.

•

Aumentar a amplitude articular do segmento.

Técnica:

Mobiliza-se de forma passiva a articulação conservando a barreira que se construiu no máximo de amplitude articular. O terapeuta recebe permanentemente informação sobre os tecidos aumentando ou diminuindo a intensidade de sua ação em função de suas sensações. A utilização de um pequeno rebote ao final da amplitude permite produzir mudanças mais rápidas nos tecidos. Técnica de Bombeio Princípios:

Tomar um contato o mais próximo possível da estrutura a estirar, promover uma seqüência de pressões longitudinais e relaxamento até conseguir o desaparecimento das tensões e da dor. Ação:

•

Aponeuroses;

•

Ligamentos.

Metas:

•

Aumentar localmente a vascularização artério-venosa.

•

Fazer descarregar os receptores que transmitem a dor. Copyright by EBRAFIM 29 Todos os direitos reservados


Técnica:

Quando se tem localizado a zona a tratar, o bombeio se realizará alternando pressões e relaxamento no eixo da estrutura a estirar, até que se obtenha uma sensação de diminuição das tensões e da dor. Técnica de Tensão Sustentada Princípios:

Esta técnica utiliza os princípios das técnicas com manipulação (extensão/flexão, lateroflexão, translação e rotação). Posto em tensão é levado o movimento até a redução do slack. Ação:

•

Feito sobre os músculos monoarticulares.

Objetivos:

•

Relaxar os músculos monoarticulares espasmados.

Técnica:

Leva-se o segmento até a redução do slack, mantendo a posição enquanto o paciente respira profundamente até que se obtenha um relaxamento dos tecidos. Técnica de Inibição Princípios:



Esta técnica é dirigida ao espasmo muscular, aplicada em função das reações dos tecidos e do ritmo respiratório. Ação:

•

É feita somente sobre os músculos.

Objetivos: •

Relaxamento da musculatura;

•

Aumento da circulação local;

•

Diminuição da resposta aferente.

Técnica:

É feita uma pressão perpendicular às fibras do músculo. Esta pressão é mantida até promover um relaxamento muscular, então se diminui a pressão lentamente. Técnica de Energia Muscular de Mitchell ou Músculo Energia Princípios:

O músculo é posto em posição de estiramento e pede-se uma contração isométrica, é o que chamamos em fisioterapia contração-relaxamento. A contração isométrica do músculo estirado provoca um estiramento dos fusos neuromusculares e dos receptores tendinosos de Golgi. Durante a técnica utilizam-se contrações isométricas, a articulação fixada é mobilizada nos três planos do espaço o que permite levar até a barreira motriz, estirando o músculo. Ganhando assim amplitude de movimento e mobilidade articular. Ação:



Sobre os músculos monoarticulares.

Objetivos:

•

Acabar com a hiperatividade gama nos músculos monoarticulares;

•

Restaurar o jogo articular fisiológico.

Técnica:

Utilizam-se seis tipos de contrações:

•

Relaxamento Pós Isometria:

Na contração isométrica a força que o terapeuta

exerce é igual à força exercida pelo paciente. Aproveita-se do relaxamento que segue a contração para estirar o músculo encurtado e devolve-lhe sua amplitude normal, acabando assim a restrição de mobilidade. •

Contrações Isotônicas:

Nesta contração começamos pedindo ao paciente uma

contração isométrica muito ligeira e logo se pede que contraia cada vez mais forte sendo capaz de exercer uma força igual a nossa e quando o sujeito realiza uma força máxima é colocado em funcionamento o máximo de unidades motoras do músculo, isto permite aumentar o tônus de base, é útil quando se trata de um músculo hipotônico para aumentar suas unidades motoras.

•

Contrações Isolíticas:

Nestas contrações pede-se ao paciente uma resistência

máxima e o terapeuta exerce uma força maior que a do paciente, isto permite estirar potentemente as fáscias e romper as aderências que há entre o músculo e a fáscia.

•

Contração Por Inibição Recíproca de Sherrington:

O mecanismo utilizado nesta

técnica é a inibição recíproca, quer dizer, se temos um extensor espasmado o



colocamos em posição de estiramento, pedimos a contração isométrica dos antagonistas que automaticamente inibe o tônus dos agonistas. •

Contração Miotensiva:

Esta permite relaxar o espasmo muscular utilizando a

potência do músculo para mover um osso. Por exemplo, em técnicas de energia muscular sacral se tenta fazer girar o sacro através das contrações dos músculos.

•

Contração Concêntrica:

Trata-se da musculação para reforçar um músculo

hipotônico. O Relaxamento Miofascial Princípios:

O princípio básico desta técnica é relaxar os tecidos esqueléticos miofasciais. Ação:

•

Sobre músculos e fáscias de uma cadeia miofascial.

Objetivos:

•

Conseguir o relaxamento de músculos e fáscias.

Técnica:

Busca-se a barreira fascial utilizando basicamente: •

A tração axial.

•

A torsão para focalizar a ação.

Utilizam-se essas ações igualmente para reforçar a técnica, colocando em tensão indireta as articulações vizinhas: coluna cervical, cintura escapular ou pélvica.



A tensão máxima se mantém durante vários ciclos respiratórios, até conseguir o relaxamento tissular.

Técnicas Manipulativas: Em nenhum caso devem ser realizadas fora dos limites fisiológicos das amplitudes de movimento, é o que diferencia uma manipulação osteopática de uma manipulação ortopédica. A manipulação é aplicada paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular em uma das direções contra a barreira da articulação fixada. A surpresa das defesas fisiológicas articulares e a separação brusca das superfícies articulares surpreendem o sistema nervoso central e provoca um “black out sensorial local”, o círculo vicioso irritativo se rompe e o tônus muscular se normaliza. As técnicas com manipulação são:

•

Técnicas diretas

•

Técnicas semidiretas

•

Técnicas indiretas

Técnicas Osteopáticas com Manipulação Princípios:

As técnicas com manipulação não devem em nenhum caso ser feitas fora dos limites fisiológicos das amplitudes de movimento, se passarmos este limite já não é osteopatia e sim ortopedia. Nas técnicas, é empregada uma velocidade suficiente para promover a separação das facetas articulares sem provocar um traumatismo na região. A manipulação é aplicada paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular em uma das direções contra a barreira da articulação lesada. Copyright by EBRAFIM 34 Todos os direitos reservados


Ação:

•

No músculo, surpreendendo seus sistemas de proteção (OTG);

•

Estiramento da cápsula articular, (ativa-se os corpúsculos de Ruffini que enviam uma mensagem para a medula espinhal com o efeito de relaxamento muscular);

•

Inibição do circuito nociceptivo, os músculos espasmados se relaxam restabelecendo o jogo articular fisiológico.

Mecanismo Neurofisiológico

O estiramento da cápsula articular durante a separação das facetas estimula os receptores de Ruffini, que por sua vez envia uma informação sensitiva que subirá pelas fibras aferentes até o corno posterior da medula espinhal, a este nível haverá uma inibição dos motoneurônios alfa e gama, portanto uma inibição do espasmo muscular que mantém a disfunção articular. Efeitos de Cavitação de uma Manipulação

•

O ruído articular se deve pela liberação de gases (80% de dióxido de carbono).

•

O aumento do espaço intra-articular é de provavelmente 0,88mm, enquanto que em outra técnica, sem o thrust, há um aumento do espaço intra-articular de 0,45mm.

•

Os estudos de SWEZEY, CASTELLENOS e AXELROD mostram que não são produzidas lesões na cartilagem da cápsula e tampouco nos ligamentos.

•

Segundo WALTON para produzir lesões articulares, falta conseguir uma abertura articular de 1 mm durante a cavitação.

•

O aumento de amplitude articular não se deve a cavitação, mas sim ao estiramento dos tecidos moles que ativam os mecanorreceptores, o que produz um reflexo medular de relaxamento. Por esta razão a manipulação é a técnica mais reflexógena. Copyright by EBRAFIM 35 Todos os direitos reservados


Objetivos:

•

Liberar as aderências;

•

Fazer que as facetas articulares se deslizem uma respeitando a outra;

•

Restaurar a função articular;

•

Normalizar a vascularização produzindo um reflexo neurovascular local;

•

Provocar um reflexo aferente.

Contra-Indicações às Técnicas de Manipulação:

•

Ósseas: câncer, osteoporose, raquitismo, reumatismo infeccioso e inflamatório, anomalia congênita, fratura.

•

Nervosas: compressão medular, hérnia discal exteriorizada, neuropraxia.

•

Vasculares: qualquer anomalia, sobretudo em área cervical.

•

Câncer visceral, devido ao risco de metástase óssea.

•

A não integridade dos elementos periarticulares: distensões musculares, ruptura ligamentar.

•

Recusa do paciente: resistência, medo, espasmo.

•

Pressentimento do osteopata (Feeling): Sensação instintiva que nos diz que não devemos manipular o paciente.

•

Gravidez e idade avançada: tais fatores devem ser sempre respeitados e tolerados.

Técnica:

Princípio universal para a confecção dos braços de alavanca na manipulação em nível da coluna vertebral:

•

Alavanca Primária

– (posição neutra, flexão ou extensão) feita para localizar o

espaço a ser manipulado. Copyright by EBRAFIM 36 Todos os direitos reservados


•

Alavanca Secundária

– (lateroflexão, translação e rotação), feita para levar as

tensões sobre a faceta articular a ser manipulada. •

Redução do Slack – é justamente a força de tensão sobre a faceta articular a ser

manipulada. A Manipulação

A manipulação vai necessitar da utilização de uma força mínima, com certas condições, já que a posição do terapeuta deve ser correta respeitando sempre o plano articular e a posição do paciente. A manipulação é realizada por uma contração breve e explosiva dos tríceps e peitorais do operador ou por um “Body Drop”. Posição do Paciente

Deve permitir a aplicação das alavancas necessárias para normalizar a articulação, o paciente deve estar confortável, não deve existir dor. Posição do Terapeuta

O terapeuta deve colocar seu corpo no espaço de maneira que esteja por cima da articulação a ser manipulada, seu centro de gravidade deve estar precisamente localizado em cima da lesão. O Plano Articular

Estará determinado pela anatomia, permitindo definir em que direção deve ser aplicada a força redutora. Por regra geral, a força redutora deve ser aplicada em forma de vírgula em um plano curvado. Copyright by EBRAFIM 37 Todos os direitos reservados


Alavancas

A redução do slack será permitida pela combinação de parâmetros menores de movimentos, que serão os deslizamentos laterais ou deslizamentos ântero-posteriores e o aumento da tensão. São utilizadas em todas as técnicas osteopáticas a fim de diminuir a quantidade de parâmetros maiores necessários, também servem para diminuir a força necessária na redução da lesão.

•

Quando se coloca os parâmetros menores a amplitude articular diminui.

•

A alavanca primária será a direção principal na qual a força corretora deve ir.

•

A alavanca secundária serve para focalizar a força corretora.

•

Em uma manipulação sempre deve haver um jogo articular.

Amplitude da Manipulação

A amplitude do thrust deve ser a mais curta possível com o fim de diminuir todo o estress dos tecidos. Classicamente é utilizada uma manipulação de curta amplitude e alta velocidade.

As técnicas com Manipulação •

Técnicas Indiretas

- para realizar estas técnicas colocamos em tensão a

articulação a ser manipulada, reduzindo todos os parâmetros, a manipulação é realizada unicamente com a ajuda da alavanca superior e inferior. •

Técnicas Diretas

- Se toma um contato com o pisiforme ou com a eminência

tênar na direção e sobre a articulação a ser manipulada depois de ter realizado um estiramento cutâneo, um “tissue pull”. É feito a redução do Slack e posteriormente a manipulação. Copyright by EBRAFIM 38 Todos os direitos reservados


•

Técnicas Semidiretas

- É uma combinação das técnicas diretas e indiretas. Nessa

técnica existe o contato direto com a articulação a ser manipulada, a colocação em tensão é dupla, o Slack é reduzido no primeiro tempo, depois a tensão é organizada por intermédio de alavancas, por fim a manipulação é realizada pelo contato direto ao eixo do plano de redução.

Técnicas Funcionais: O princípio é ir ao sentido da lesão, no sentido oposto da barreira, no sentido da facilidade até o ponto neutro de mobilidade (still point) e manter esta posição de equilíbrio tridimensional até a liberação total dos elementos periarticulares. Estas técnicas, que vão ao sentido da redução do espasmo muscular e da hiperatividade gama utilizam como ajuda a respiração e as forças biocinéticas do paciente. Ao nível medular permitem obter um silêncio neurológico sensorial que permite a normalização do tônus muscular. As principais técnicas funcionais são:

•

A técnica de Hoover

•

A técnica de L.H.Jones

Técnicas Funcionais Indiretas: Estas técnicas combinam os princípios estrutural e funcional com a finalidade de encontrar amplitude contra a barreira em um só parâmetro de mobilidade, geralmente o parâmetro de maior restrição. A articulação é colocada contra a barreira no sentido do parâmetro que se quer liberar, e mantendo esta posição, buscam-se todos os demais parâmetros de movimentos fáceis ganhando-se, cada vez mais, uma maior amplitude contra esta barreira. Copyright by EBRAFIM 39 Todos os direitos reservados


Técnicas Funcionais Técnica de Strain e Counter Strain de Jones (Trigger Point) Princípios

A meta é levar a articulação a uma posição cômoda para relaxar o espasmo dos músculos encurtados. Ação:

•

Diminui a hiperatividade gama dos músculos monoarticulares (aproximando as inserções);

•

Provoca um estado de relaxamento tissular.

Objetivo:

•

Conseguir um “silêncio neurológico”.

•

Normalizar a diferença de amplitude entre fibras intrafusais e extrafusais.

Técnica:

Busque o ponto gatilho com o dedo, enquanto a outra mão busca a posição da articulação que diminui a dor do ponto gatilho; mantém essa posição durante 90 segundos para permitir a normalização do circuito gama; traga muito lentamente a articulação para a posição neutra sem provocar o reflexo de contração pelo estiramento. Técnicas Funcionais de Hoover. Princípios:



Nessa técnica uma das mãos do osteopata guia e palpa constantemente as mudanças que se produzem nos tecidos. O paciente coopera deixando-se mobilizar passivamente. A mão sensorial que palpa sentirá aumentar ou diminuir as tensões. Ação:

Atua sobre os músculos espasmados diminuindo a disparidade entre as fibras extra e intrafusais graças ao encurtamento do músculo e produzindo um “black out” sensorial que permite o relaxamento muscular. Objetivo:

•

Diminuir a disparidade entre as fibras extra e intrafusais;

•

Acabar com a hiperatividade gama e, portanto reduzir a facilitação medular;

•

Redução do tônus muscular na área lesada.

Técnica:

É ir ao sentido da lesão, portanto no sentido oposto da barreira motriz, depois deverá que manter este equilíbrio, (para que os tecidos se relaxem) nos três planos do espaço até que a articulação se libere. A redução das tensões vai ao sentido da diminuição do espasmo muscular. Pedimos ao paciente que respire para ajudar a oxigenação e relaxamento tecidual. REFERÊNCIAS BIBLÍOGRÁFICAS:

Ricard F. Tratado de Osteopatia. Madri: Editora Panamericana, 2000. Ricard F. Osteopatia nas Lombalgias e Ciatalgias. Rio de Janeiro: Editora Atlântica, 2001. Butler D. Mobilização do Sistema Nervoso. São Paulo: Manole, 2003.


introdução a osteopatia

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