I.
PENDAHULUAN
Perdarahan pasca persalinan masih menjadi satu dari penyebab kematian ibu yang palin paling g banyak banyak di seluru seluruh h dunia. dunia. Di Amerik Amerikaa Serikat Serikat,, negara negara-neg -negara ara indust industri ri dan negara negara berkem berkemban bangpu gpun, n, perdar perdaraha ahan n pasca pasca persal persalina inan n masih masih menemp menempati ati urutan urutan pertama dari tiga etiologi kematian ibu, disamping emboli dan hipertensi. WHO memperkirakan bahwa ada lebih dari 585.000 kasus kematian ibu pada tahun 1990 diseluruh dunia, dimana 25%nya akibat perdarahan pasca persalinan. 1 Walau Wa laupu pun n inve invers rsio io uteri uteri adala adalah h kasu kasuss yang yang jara jarang ng,,
clin.obstet
tetapi tetapi masih masih
merupakan salah satu penyebab dari perdarahan pasca persalinan dini. Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana fundus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam vagina, bahkan dapat juga keluar keluar vagina. vagina. Pada Pada keadaa keadaan n yang yang ekstrim ekstrim,, kita kita dapat dapat menjum menjumpai pai endome endometri trium um yang yang berwar berwarna na keunguan dengan plasenta yang masih melekat. 3-6 Berd Berdas asark arkan an seja sejarah rahny nyaa inve invers rsio io uter uterii dila dilapo pork rkan an pert pertam amaa kali kali dalam dalam kepustakaan Ayuverde, yaitu sisem kesehatan Hindu (2500-600 SM). Hippocrates adalah orang yang pertama kali mengetahui dan menamakan inversio uteri (460-370 SM). SM). Arvicen Arvicenna na (980-1 (980-1037 037 SM) adalah adalah seoran seorang g dokter dokter Arab, Arab, yaitu yaitu orang orang yang yang pertama kali mendeskripsikan dengan jelas diagnosis banding antara inversio uteri dengan prolapsus uteri. 7,8 Angka Angka kejadi kejadian an yang yang pasti pasti dari dari beberap beberapaa peneli peneliti ti mendap mendapatk atkan an angka angka yang yang berbeda berbeda dan bervariasi berkisar antara 1:1000 1:10009 sampai sampai 1:15.000 1:15.00010.
Menuru Menurutt Mc
Cullag Cullagh h memper memperkir kiraka akan n 1 kasus kasus dari dari 30.000 30.000 kelahi kelahiran ran,, sedang sedangkan kan Mochta Mochtarr R mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, dan Watson juga mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, Hakimi mencatat 1:5000 sampai dengan 1:10.000 kelahiran. 5,6 Di India kejadiannya 1 dari 8.573 persalinan, di Inggris 1 dari 27.992 persalinan, di Amerika 1 dari 23.127 persalinan7, di Cana Canada da 1 dari dari 3737 3737 pers persal alin inan an11 dan dan di Pera Peramc mcis is 1 dari dari 2000 20000 0 persalinan.12 Para Para ahli ahli sepaka sepakatt bahwa bahwa invers inversio io uteri uteri merupa merupakan kan kasus kasus yang yang serius serius dan merupakan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti, tetapi tidak jarang kasus tersebut menimbulkan
2
keadaan yang serius dan fatal, dimana angka mortalitasnya cukup tinggi yaitu 1570% dari jumlah kasus. 2,13 Upaya Upaya penceg pencegaha ahan n dengan dengan cara cara penata penatalak laksan sanaan aan kala kala III yang yang baik baik yaitu yaitu dengan cara memperhatikan saat dan cara yang tepat untuk melepaskan plasenta, melalui tarikan yang ringan pada tali pusat setelah kontraksi uterus atau setelah ada tanda-tanda lepasnya plasenta. Serta mengenal secara dini dan penatalaksanaan yang adekuat dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.3,14 Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui gejala dan tanda-tanda serta penanganan yang adekuat terhadap inversio uteri sehingga resiko morbiditas dan mortalitas ibu dapat dikurangi.
II.
BATASAN
Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana uterus terbalik dengan fundus uteri masuk sebagian atau seluruhnya ke dalam kavum uteri, vagina atau keluar dari vulva. 3-6,13-15
III. III.
KLAS LASIFIK IFIKAS ASI I
Ada beberapa macam klasifikasi dari inversio uteri. A. Berdasarkan gradasi beratnya:5,13 1. Inversio uteri ringan: jika fundus fundus uteri terputar balik menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari kavum uteri. 2. 3.
Inversio uteri sedang: jika fundus uteri terbalik masuk masuk ke dalam vagina. vagina. Inversio uteri berat: bila semua bagian fundus uteri bahkan terbalik dan sebagian sudah menonjol keluar vagina atau vulva.
B.
Berdasarkan derajat kelainannya: 3-6,9,16,18 1. Dera Derajat jat satu satu (inv (invers ersio io uter uterii subt subtot otal al/in /inko komp mpli lit): t): bila bila fund fundus us uter uterii belu belum m melewati kanalis servikalis. 2. Derajat Derajat dua (invers (inversio io uteri total/k total/komp omplit) lit):: bila bila fundu funduss uteri uteri sudah melewat melewatii kanalis servikalis. 3. Derajat tiga tiga (inversio (inversio uteri uteri prolaps): prolaps): bila bila fundus fundus uteri uteri sudah menon menonjol jol keluar keluar dari vulva.
C. Berdasa Berdasarka rkan n pada pada waktu kejad kejadian ian::3,6,17-19, 1. Inversio Inversio uteri akut: suatu inversio inversio uteri yang terjadi terjadi segera segera setelah kelahiran kelahiran bayi atau plasenta sebelum terjadi kontraksi cincin serviks uteri.
3
2. Inve Invers rsio io uter uterii suba subaku kut: t: yait yaitu u inve invers rsio io uter uterii yang yang terj terjad adii hing hingga ga terj terjad adii kontraksi cincin serviks uteri. 3. Inve Invers rsio io uter uterii kron kronis is:: yait yaitu u inve invers rsio io uteri uteri yang terjad terjadii sela selama ma lebi lebih h dari dari 4 minggu ataupun sudah didapatkan gangren. D. Berdasa Berdasarka rkan n etiolog etiologiny inya: a:9,11 1. Inve Invers rsio io uter uterii nonob nonobst stet etri ri 2. Inve Invers rsio io uter uterii puerp puerpur ural alis is
4
Gambar 1. Derajat inversio uteri Dikutip dari Donald20 IV. ETIOL IOLOGI
Penyebab terjadinya inversio uteri belum dapat diketahui sepenuhnya dengan pasti dan dianggap ada kaitannya dengan abnormalitas dari miometrium. Inversio uteri sebagi sebagian an dapat dapat terjadi terjadi aponta apontan n dan lebih lebih sering sering terjad terjadii karena karena prosed prosedur ur tindak tindakan an persalinan dan kondisi ini tidak selalu dapat dicegah. 3-6,19 Berdasarkan etiologinya inversio uteri dibagi menjadi dua, yaitu inversio uteri nonobstetri dan inversio uteri puerperalis. 9,11 Pada inversio uteri nonobstetri biasanya diakibatkan oleh perlengketan mioma uteri submukosa submukosa yang terlahir, polip polip endometrium dan sarkoma uteri. yang menarik fundus uteri ke arah bawah yang dikombinasikan dengan kontraksi miometrium yang terus menerus mencoba mengeluarkan mioma seperti benda asing. 17,19-22 Faktor-faktor predisposisi terjadinya inversio uteri pada yang berasal dari kavum uteri antara lain; 1. Keluarnya tumor dari kavum uteri yang mendadak, 2. Dinding uterus yang tipis, 3. Dilatasi dari serviks uteri, 4. Ukuran tumor, 5. Ketebalan tangkai dari tumor, 6. Lokasi tempat perlekatan tumor. 22 Pada inversio uteri purperalis dapat terjadi secara spontan, tetapi lebih sering disebabkan oleh pertolongan persalinan yang kurang baik. 3 Bila terjadi terjadi spontan, spontan, lebih banyak banyak didapatkan didapatkan pada kasus-kasu kasus-kasuss primigravi primigravida da terutama yang mendapat MgSO 4 IV untuk terapi PEB 16,17 dan
cenderung cenderung untuk untuk
berulang pada kehamilan berikutnya. 2,9,23,24 Hal ini kemungkinan berhubungan dengan abnormalitas uterus atau kelainan kongenital uterus lain. Keadaan lain yang dapat menyebabkan inversio uteri yaitu pada grandemultipara, atau pada keadaan atonia uteri uteri,, kele kelema maha han n otot otot kand kandun unga gan, n, atau atau kare karena na tekan tekanan an intra intra abdo abdome men n yang yang meningkat, misalnya ada batuk, mengejan ataupun dapat pula terjadi karena tali pusat yang pendek. 3-6 Pada kasus inversio uteri komplit hampir selalu akibat konsekuensi dari dari tari tarika kan n tali tali pusa pusatt yang yang kuat kuat dari dari plas plasen enta ta yang yang berim berimpl plan anta tasi si di fund fundus us uteri.14,15,19,23 Inversio uteri karena tindakan atau prosedur yang salah baik kala II ataupun kala III sangat dominan disebabkan oleh faktor penolong (4/5 kasus). 20 Dibuktikan bahwa lebih banyak kasus didapatkan didapatkan oleh tenaga tidak terlatih/duku terlatih/dukun n beranak beranak dan hampir tidak pernah oleh ahli kebidanan selama prakteknya mendapatkan kasus inversio
5
uteri. Harer dan Sharkly mendapatkan 76% kasus disebabkan oleh teknik penanganan persalinan yang salah. 3
Gambar 2. Inversio uteri inkomplit dan derajat inversio Dikutip dari Donald20 Ada beberapa faktor penyebab yang mendukung untuk terjadinya suatu inversio uteri yaitu: A. Faktor Faktor predis predispos posisi isi 12,20,23,25, 1. Abno Abnorm rmal alita itass uteru uteruss a. Plas Plasen enta ta adhe adhesi siva va b. b. Tali Tali pusa pusatt pen pende dek k c. Anomal Anomalii kongen kongenita itall (uteru (uteruss bikorn bikornus) us) d. Kelem Kelemah ahan an din dindi ding ng uter uterus us e. Implantasi Implantasi plasenta plasenta pada fundus fundus uteri (75% dari dari inversio inversio spont spontan) an) f. Riwa Riwaya yatt invers inversio io uteri uteri seb sebelu elumn mnya ya 2. Kond Kondis isii fungs fungsio iona nall uteru uteruss a. Rela Relaks ksas asii miom miomet etri rium um
6
b. Ganggu Gangguan an mekan mekanism ismee kontra kontraksi ksi uteru uteruss c. Pemb Pember eria ian n MgS MgSO4 d. Atonia ut uteri B. Faktor Faktor pencet pencetus, us, antara antara lain lain::19,20,25-28 1. Pengel Pengelura uran n plas plasent entaa secara secara manual manual 2. Pening Peningkat katan an tekana tekanan n intrab intrabdom dominal inal,, seperti seperti batuk-bat batuk-batuk, uk, bersin, bersin, mengej mengejan an dan lain-lain. 3. Kesala Kesalahan han pena penanga nganan nan pada pada kala kala uri, uri, yaitu: yaitu: a. Peneka Penekanan nan fundus fundus uteri uteri yang yang kura kurang ng tepat tepat b. b. Pras Prasat at Cred Credee c. Pena Penari rika kan n tali tali pus pusat at yan yang g kuat kuat d. Penggu Penggunaa naan n oksitos oksitosin in yang kuran kurang g bijaksan bijaksanaa 4. Part Partus us pres presip ipit itat atus us 5. Gemelli
V.
GEJALA KLINIS
Inversio uteri sering kali tidak menampakkan gejala yang khas, sehingga dignosis sering tidak dapat ditegakkan pada saat dini. Syok merupakan gejala yang sering menyertai suatu inversio uteri.3,4,13,15 Syok atau gejala-gejala syok terjadi tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi, oleh karena itu sangat bijaksana bila syok yang terjadi setelah persalinan tidak disertai dengan perdarahan yang berarti untuk memperkirak memperkirakan an suatu inversio uteri.23,24 Syok dapat disebabkan karena nyeri hebat, akibat ligamentum yang terjepit di dalam cincin serviks dan rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler. 6,14,29 Perdarahan tidak begitu jelas, kadang-kadang sedikit, tetapi dapat pula terjadi perdarahan yang hebat, menyusul inversio uteri prolaps dimana bila plasenta lepas atau atau tela telah h lepas lepas perd perdar arah ahan an tida tidak k berh berhen enti ti karen karenaa tida tidak k ada ada kont kontrak raksi si uter uterus us.. Perdarahan tersebut dapat memperberat keadaan syok yang telah ada sebelumnya 6,13,26 bahkan dapat menimbulkan kematian. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam dua jam postpartum akibat perdarahan atau syok. 17 Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan cekungan pada bagian fundus uteri, bahkan kadang-kadang fundus uteri tidak dijumpai dimana seharusnya fundus uteri dijumpai pada pemeriksaan tersebut. Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina, pada keadaan yang berat (komplit)
7
tamp tampak ak tumo tumorr berw berwarn arnaa merah merah keab keabua uan n yang yang kada kadang ng-k -kad adan ang g plas plasen enta ta masi masih h melekat3,4 dengan dengan ostium tuba tuba dan endometrium endometrium berwarna berwarna merah muda muda dan kasar serta berdarah.26,30 Tetapi hal ini dibedakan dengan tumor / mioma uteri submukosa yang terlahir, pada mioma uteri yang terlahir, fundus uteri masih dapat diraba dan berada pada tempatnya tempatnya serta jarang sekali mioma submukos submukosaa ditemukan ditemukan pada kehamilan kehamilan dan persalinan yang cukup bulan atau hampir cukup bulan. 13 Pada kasus inversio uteri yang kronis akan didapatkan gangren dan strangulasi jaringan inversio oleh cincin serviks. 31 Mengingat kasus ini jarang didapatkan dan kadang-kadang tanpa gejala yang khas maka perlu ketajaman pemeriksaan dengan cara : 6 1. Mening Meningkat katkan kan deraja derajatt kecurig kecurigaan aan yang yang tinggi tinggi 2. Palpas Palpasii abdome abdomen n segera segera setel setelah ah persal persalina inan n 3. Peri Perik ksa dalam alam 4. Menyingkirk Menyingkirkan an kemungkina kemungkinan n adanya adanya ruptur ruptur uteri uteri
VI.
DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri didapatkan tanda-tanda sbb : 5,19 A. Pada penderi penderita ta pasca pasca persalinan persalinan ditemukan ditemukan : 1. Nyeri yang hebat 2. Syok / tanda-tanda syok, dengan jumlah perdarahan yang tidak sesuai 3. Perdarahan 4. Nekrosis / gangren / strangulasi B. Pada pemeriksaan pemeriksaan dalam didapatkan : 1. Bila inversio uteri ringan didapatkan didapatkan fundus uteri uteri cekung ke dalam 2. Bila komplit, di atas simfisis uterus tidak teraba lagi, sementara di dalam vagina teraba tumor lunak 3. Kavum uteri tidak tidak ada ( terbalik )
VII. PENATALAKSANAAN
Mengin Mengingat gat bahaya bahaya syok syok dan kematia kematian n maka maka penceg pencegaha ahan n lebih lebih diutam diutamaka akan n pada pada persalinan serta menangani kasus secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan. A. Pencegahan3,4,11
8
1. Dalam Dalam memimp memimpin in persal persalina inan n harus harus dijaga dijaga kemun kemungki gkinan nan timbul timbulnya nya invers inversio io uteri, terutama pada wanita dengan predisposisinya. 2. Jangan dilakukan tarikan pada tali pusat dan penekanan secara Crede sebelum ada kontraksi. 3. Penatalaksaan aktif kala III dapat menurunkan insiden inversio uteri. 4. Tarikan pada tali pusat dilakukan bila benar-benar plasenta sudah lepas. B. Pengobatan 7 1. Perbaikan keadaan umum umum dan atasi komplikasi 2. Reposisi.1,2 Pada kasus yang akut biasanya dicoba secara manual dan bila gagal dilanjutkan metode metode operati operatif, f, sedang sedangkan kan pada pada kasus kasus yang yang subaku subakutt dan kronis kronis biasan biasanya ya dilakukan reposisi dengan metode operatif. a. Manual : cara Jones, Johnson, O’Sullivan b. Operatif: - Transabdominal : cara Huntington, Haulstain - Tran Transva svagin ginal al
: cara cara Spinel Spinelli, li, Kustne Kustner, r, Subtot Subtotal al hister histerekt ektomi omi
9
Gambar 3. Bagan reposisi inversio uteri Dikutip dari Poma24 Keberh Keberhasi asilan lan penata penatalak laksan sanaan aan dari dari invers inversio io uteri uteri tergant tergantung ung dari dari deteks deteksii penyakit yang lebih cepat. Semakin lama uterus terbalik maka semakin sulit untuk mengembali mengembalikannn kannnya. ya. Terapi terhadap terhadap hipovolemi hipovolemiaa dan syok sebaiknya sebaiknya diberikan diberikan segera dengan dengan jarum jarum intravena intravena besar (18) (18) dan penggantian penggantian cairan.23 Penggantian cairan yang hilang diberikan diberikan dengan larutan kristaloid selama 15-30 menit. menit. Volume Volume dari resusitasi awal dihitung sebanyak tiga kali dari perkiraan darah yang hilang. Dipertimban Dipertimbangkan gkan untuk untuk memasang memasang akses intravena intravena tambahan, tambahan, kesiapan kesiapan anestesia, anestesia, persiapan persiapan kamar operasi, operasi, dan asisten asisten bedah. bedah. Lakukan Lakukan pemeriksaan pemeriksaan hemoglobin hemoglobin dan hematokrit dan faktor pembekuan, golongan darah. Lakukan transfusi darah. Monitor tanda vital ibu sesering mungkin oleh satu individu. Pasang kateter menetap untuk menila menilaii pengel pengeluar uaran an urin. urin. Pember Pemberian ian antibi antibioti otika ka berman bermanfaa faatt untuk untuk menceg mencegah ah timbulnya sepsis paskapersalinan. 23 Oksitosin sebaiknya ditunda dan dicoba resposisi uterus secara manual melalui vagina vagina.. Kebany Kebanyaka akan n penuli penuliss mereko merekomen mendas dasika ikan n usaha usaha reposi reposisi si secara secara manual manual sebe sebelu lum m plas plasen enta ta dile dilepa pask skan an dan dan sebe sebelu lum m tind tindak akan an repos reposis isii secar secaraa oper operati atif f dilakukan.29 Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi intrauterin, pasien beresiko untu untuk k meng mengal alami ami kehi kehilan langa gan n darah darah dan dan syok syok.. Plas Plasen enta ta bias biasan anya ya akan akan muda mudah h dilepaskan setelah reposisi.
A. Reposisi manual manual cara Johnson Pada kebanyakan kasus plasenta telah lepas, jika plasenta belum lepas atau sudah lepas tetapi belum dilahirkan maka plasenta dilepaskan setelah reposisi berhasil atau dilakukan bersama-sama. Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi maka dapat terjadi perdarahan hebat. Reposisi manual yang tervaforit adalah dengan metode Johnson (1949). Teknik dari metode Johnson yaitu memasukkan seluruh tangan ke dalam jalan lahir, sehingga ibu jari dan jari-jari yang lain pada cervical utero junction dan fundus uteri dalam telapak tangan. Uterus Uter us diangkat ke luar dari rongga pelvis dan dipertahankan di dalam rongga abdomen setinggi umbilikus. Tindakan ini membuat peregangan dan tarikan pada ligamentum rotundum akan memperlebar cincin servik, selanjutnya akan menarik fundus uteri ke arah luar melewati melewati cekungan. cekungan. Bila spasme spasme miometrium miometrium dan kontriksi cincin menghamba menghambatt
10
reposisi reposisi dapat diberikan diberikan anestesi seperti halothane atau tokolitik tokolitik . MgSO4 dapat dibe diberi rika kan n intr intrav aven enaa 1 g perm permen enit it sela selama ma 4 meni menit. t. Bila Bila tida tidak k efek efekti tiff dapa dapatt diberikan terbutaline 0,125-0,25 mg intravena, 9,18,32 ritrodrine 0,150 mg intravena. Bahkan nitroglycerin dapat digunakan untuk secara efektif merelaksasikan cincin konstriks konstriksii menggantik menggantikan an kebutuhan kebutuhan akan anestesia anestesia umum.Untu umum.Untuk k mendapatkan mendapatkan hasil yang memuaskan maka posisi tersebut dipertahankan selama 3 – 5 menit hingga fundus uteri berangsur – angsur bergeser dari telapak tangan. Setelah uterus uterus direposi direposisi, si, tangan tangan operat operator or tetap tetap didalam didalam kavum kavum uteri uteri
hingga hingga timbul timbul
kontraksi uterus yang keras dan hingga diberikan oksitosin intravena. 3-6,8,9,13-15,33-35 Beberapa Beberapa penulis penulis menganjurk menganjurkan an pemberian pemberian oksitosin oksitosin atau ergot alkaloid dan pemasangan tampon uterovaginal diteruskan sampai 24 jam.17,19 Pada keadaan dimana kontraksi uterus tetap lemah dapat ditambahkan dengan injeksi Prostin 15M (15[s]-15 methyl prostaglandin) intravenous. 2,32
11
Gambar 4. Teknik reposisi cara Johnson Dikutip dari DeCherney19 B. Reposisi manual cara Jones Jari tangan yang terbungkus terbungkus handscoen ditempatkan ditempatkan pada bagian tengah tengah dari fundus uteri yang terbalik, sementara itu diberikan tekanan ke atas secara lambat. Sementara itu serviks ditarik dengan arah yang berlawanan dengan ring forceps.9 C. Reposisi manual cara O’Sullivan O’Sull O’Sulliva ivan n pertam pertamaa kali kali menggu menggunak nakan an tekan tekan hidros hidrostat tatis is untuk untuk merepo mereposis sisii inversio inversio uteri pueperalis pueperalis (1945). Dua liter cairan garam fisiologis fisiologis ditempat ditempat pada tiang infus infus dan lebih kurang kurang dua meter meter dari permukaan permukaan lantai. lantai. Dua buah tube tube karet ditempatkan pada fornik posterior vagina. Sementara itu cairan dibiarkan mengalir cepat, dan tangan operator menutup introitus untuk mencegah keluar cairan. Dinding vagina mulai teregang dan fundus uteri mulai terangkat. Setelah inversio terkoreksi, cairan dalam vagina dikeluarkan secara lambat. Kemudian pas pasie ien n dibe diberi ri 0,5 0,5 mg ergon ergonov ovin inee intra intrave vena na.. Lalu Lalu dibe diberi rika kan n infu infuss 1000 1000 cc dekstrose 5% dengan oksitosin 20 unit. Reposisi dari uterus biasanya didapatkan dalam 5-10 menit. 8,9,14,20,36
D. Reposisi operatif operatif cara Huntington Huntington Pada tindakan tindakan reposisi reposisi operatif operatif perabdomin perabdominam am sebaiknya sebaiknya dicoba dahulu dahulu dengan dengan cara Huntin Huntingto gton. n. Pendek Pendekata atan n Huntin Huntingto gton n yaitu yaitu setelah setelah tindak tindakan an lapara laparatom tomii dilanjutkan dilanjutkan dengan menarik fundus fundus uteri secara bertahap bertahap dengan dengan bantuan bantuan forsep Alli Allis. s. Forsep Forsep Allis Allis dipa dipasa sang ng + 2 cm di bawah bawah cincin cincin
pada pada kedua kedua sisi sisiny nya, a,
kemudi kemudian an ditarik ditarik ke atas atas secara secara bertah bertahap ap sampai sampai fundus fundus uteri kembal kembalii pada pada posisinya semula. Selain tarikan ke atas maka dorongan dorongan dari luar ( pervaginam ) oleh asisten akan mempermudah pelaksanaan prosedeur tersebut. 3-6,9,34,37 E. Reposisi operatif cara Haultin Pada Pada reposi reposisi si dengan dengan cara cara Haulti Haultin, n, dilaku dilakukan kan insisi insisi longit longitudi udinal nal sepanj sepanjang ang dinding posterior uterus dan melalui cincin kontriksi. Jari kemudian dimasukkan melalui melalui insisi insisi ke titik di bawah fundus fundus uteri yang terbalik terbalik dan diberikan tekanan tekanan pada fundus atau tekanan secara simultan dari dari tangan asisten. Bila Bila reposisi telah komplit, luka insisi dijahit dengan jahitan terputus dengan chromic. 9,35
12
F. Reposisi operatif cara Spinelli Tindak Tindakan an operati operatiff menuru menurutt Spine Spinelli lli dilaku dilakukan kan pervag pervagina inam m yaitu yaitu dengan dengan cara dindin dinding g anterio anteriorr vagina vagina dibuat dibuat tegang tegang berlaw berlawana anan n dengan dengan arah tarikan tarikan dari dari retraktor dan dilakukan insisi transversal tepat di atas portio anterior. Kemudian plika kandung kemih dipisahkan dari serviks dan segmen bawah rahim. Insisi mediana dibuat melalui serviks pada jam 12, secara komplit membagi cincin konstr konstriks iksi. i. Insisi Insisi dilaku dilakukan kan pada pada linea linea median medianaa sampai sampai fundus fundus uteri. uteri. Uterus Uterus diba dibali lik k deng dengan an cara cara telu telunj njuk uk meng mengai aitt ke dala dalam m insi insisi si pada pada perm permuk ukaa aan n endometrium yang terbuka dan membuat tekanan yang berlawanan dengan ibu jari pada bagian peritoneal. Uterus direposisi seperti pada gambar 7. 9
Gambar 5. Teknik reposisi cara Huntington Dikutip dari Gilstrap8
13
Gambar 6. Teknik reposisi cara Haultin Dikutip dari Nichols9
14
Gambar 7. Teknik reposisi cara Spinelli Dikutip dari Nichols9
15
G.
Reposisi operatif cara Kustner Tindak Tindakan an operat operatif if menuru menurutt Kustn Kustner er
dilaku dilakukan kan pada inversi inversio o uteri uteri kronis kronis..
Dengan cara membuka dinding posterior kavum douglas. Dilakukan kolpotomi transversa transvaginal dengan insisi sedalam ketebalan serviks pada jam 6 sampai sampai dindin dinding g posteri posterior or uterus uterus.. Insisi Insisi dibuat dibuat sepanj sepanjang ang garis garis putusputus-put putus us seperti pada gambar 8. Kemudian dengan menggunakan ibu jari uterus direversi sepanjang sisi insisi. Setelah uterus direversi, insisi dinding posterior uterus dan servik diperbaiki, demikian juga dengan insisi transversa dan kolpotomi pada vagina. Luka ditutup dengan jahitan terputus dan uterus ditempatkan kembali ke dalam kavum pelvis. Bila inversio uteri sudah terjadi gangren atau inversio uteri terjadi pada wanita yang usianya sudah mendekati akhir masa reproduksi dapat dilakukan histerektomi pervaginam.2,6,16 Keru Kerugi gian an dari dari tekni teknik k ini ini adal adalah ah memp mempun unya yaii resi resiko ko yang yang besa besarr untu untuk k terjad terjadiny inyaa perlen perlengke gketan tan pelvis pelvis.. Pada Pada kehami kehamilan lan selanj selanjutn utnya ya dapat dapat terjad terjadii ruprura uteri yang tersembunyi.
Gambar 8. Teknik Teknik reposisi cara Kustner Dikutip dari Nichols 9
16
H.
Subtotal vaginal histerektomi Dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus dengan benang zeyde no.1 untuk hemostasis. Kemudian dilakukan sayatan melingkar pada korpus uterus distal dari jahitan sedikit demi sedikit sehingga tidak mengenai organ adneks adneksaa yang yang terper terperang angkap kap di kantun kantung g invers inversio. io. Perdarah Perdarahan an yang yang terjadi terjadi dirawat. Keadaan pangkal tuba ovarium, ligamentum rotundum dan jaringan lain dievaluasi. Dengan bantuan sonde transuretra diidentifikasi vesika urinaria. Selanjutnya dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus tahap II kurang kurang lebih 2 cm di luar introitus introitus vagina. Setelah itu dilakukan dilakukan pemotonga pemotongan n melingkar lagi terhadap korpus uterus di bagian distal jahitan tahap II. Langkah selanj selanjutn utnya ya kedua kedua ligame ligamen n rotund rotundum um diklem diklem,, dipoto dipotong ng dan dijahi dijahitt dengan dengan chro chromi micc catgu catgutt no.2 no.2.. Jika Jika diya diyaki kini ni tida tidak k ada ada perd perdar arah ahan an,, tung tunggu gull uter uterus us dimasukkan ke dalam vagina. Operasi selesai. 17
VIII. PROGNOSIS
Walaupun inversio uteri kadang-kadang terjadi tanpa banyak gejala dan penderita tetap dalam keadaan baik, tetapi sebaliknya dapat pula terjadi keadaan darurat sampai terj terjad adii
kema kemati tian an
pend pender erit itaa
baik aik
kare karen na
syokn yoknya ya
sen sendiri diri
atau ataupu pun n
kare karena na
perdarahannya. Kematian karena kasus inversio uteri cukup tinggi yaitu 15 – 75% dari kasus. Oleh karena itu makin cepat dan tepat diagnosis ditegakkan dan segera dilaku dilakukan kan tindak tindakan an reposi reposisi, si, maka maka progno prognosis sisnya nya makin makin baik. baik. Sebali Sebalikny knyaa makin makin lambat diatasi maka prognosisnya menjadi buruk. Akan tetapi bila penderita dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah 48 jam maka prognosisnya berangsur – angsur menjadi baik. 3,13,14
IX. RINGKASAN
Inversio uteri merupakan kasus yang jarang dijumpai, walaupun demikian kita harus cukup tanggap pada keadaan syok postpartum dengan perdarahn yang tidak sesuai. Penyebab inversio uteri lebih sering spontan yang berkaitan dengan abnormalitas uterus. Selain itu inversio uteri dapat juga disebabkan oleh penanganan persalinan yang salah. Pembagian inversio uteri adalah inversio uteri inkomplit, komplit dan inversio prolaps, dan dapat timbul akut, subakut dan kronis.
17
Tindakan pada kasus inversio uteri adalah meliputi perbaikan keadaan umum dengan infus, transfusi dan antibiotik, reposisi manual secara Johnson, dan bila gagal dilanjutkan dengan tindakan operatif. Operasi dapat perabdominal dengan teknik Houltain dan hatington dan dapat juga pervaginam dengan teknik Spinelli atau Kustner, atau pada keadaan tertentu dapat dilakukan histerektomi pervaginam. Prognosis penderita tergantung dari kecepatan dan ketepatan diagnosis serta penanganan kasus, makin dini makin prognosisnya semakin baik.
X. RUJUKAN
1. Diid Diidy y GA. GA. Post Post part partum um haem haemor orrh rhag age: e: New New mana manage geme ment nt opti option on.. Clin Clin Obst Obstet et Ginecol 2002: 32-33 2.
Heyl PS, Stubblefield PG, Phillippe M. Recurrent inversion of the puerperal uterus managed managed with 15(s)-15-me 15(s)-15-methyl thyl prostaglan prostaglandin din F 2
α
and uterin uterinee packin packing. g. Obste Obstett
Gynecol 1984; 63: 263-264 3.
Eastman Eastman Nj, Hellman Hellman LM. Inversion Inversion of the uterus. uterus. In: William obstetrics. obstetrics. 18 th ed, New York: Appleton & Lange, 1989; 1005-10
4.
Beck Beck AC, Rosentha Rosenthall AH. Inversion Inversion of the uterus uterus obste obstetric trical al practic practice. e. 7 th ed, Toronto: Baltimore, Williams & Wilkins Co, 1958: 866-71
5.
Mochtar R. Sinopsis obstetri I. Edisi kedua, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan EGC, 1998; 304-6
6. Hakimi Hakimi M. Ilmu kebidana kebidanan n patologi patologi & fisiologi fisiologi persalinan persalinan.. Edisi bahasa bahasa Indonesi Indonesia, a, Jakarta: Yayasan Essentia Medica, 1990; 475-80 7. Tala ala MR. MR. Inve Invers rsio io uter uteri. i. Work Worksh shop op vag vaginal inal surg surger ery y. Jakar akarta ta:: Subb Subbag agia ian n Urogineko Uroginekologi logi Rekonstruk Rekonstruksi si Departemen Departemen Obstetri Obstetri & Ginekologi Ginekologi FKUI/RSUP FKUI/RSUPNNCM 8. obst obstet etri ri ope opera rati tif f 9. Nich Nichol olss DH. DH. Inve Invers rsio ion n of the the uteru uterus. s. In: In: Gyne Gyneco colo logi gicc and and Obst Obstet etric ric Surg Surgery ery.. Missouri: Mosby-Year Book, 1993; 1147-51 10. Niswander
KR, Evans AT. Abnormal labor and delivery. In: Manual of obstetrics.
5th edition. Boston: Little, Brown and Company, 1983; 425 11. Baskett Baskett TF. Acute uterine inversion: inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Gynaecol Can 2002; 24: 953-956
18
12. 12. Olle Ollend ndro roff DA, DA, Kels Kelsey ey RJ, RJ, Fejg Fejgin in MD. MD. Puer Puerpe pera rall inve invers rsio ion n of one one horn horn of a bicornuate uterus: case report. J Reprod Med 1996; 41: 298 13. Prawir Prawiroha ohardj rdjo o S. Ilmu Ilmu Kebida Kebidanan nan.. Edisi Edisi ketiga ketiga,, Jakart Jakarta: a: Yayasa Yayasan n Bina Bina Pusta Pustaka ka Sarwono Prawirohardjo, 1997: 880-2 14. Cunningham
FG, Mc Donald PC, Gant NF. Abnormalities of the third stage of
labor. In: Williams obstetrics. 18th ed, New York: Appleton & Lange, 2001; 642-3 15. Kapernick
PS. Postpartum hemorrhage & the abnormal puerperium. In: Current
obstetrics & gynaecologic diagnosis & treatment. 7 th ed, Kansas City: Baltimore, William & Wilkins Co, 1991; 568-87 Pritchard 16. Pritchard
JA, Macdonald Macdonald PC. Inversion Inversion of the uterus. In: Williams Williams obstetrics obstetrics.. 15th
edition, New York: Appleton-Century-Crofts, 1976; 751-756 17. Pribak Pribakti ti B. Teknik Teknik Yunizaf Yunizaf:: Vagina Vaginall histere histerekto ktomi mi subtot subtotal al pada pada invers inversio io uteri. uteri. Medika 2002; 14-17 18. Kovacs
BW, Devore GR. Management of acute and subacute puerperal uterine
inversion with terbutaline sulfate. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 784-786 19. Decherney
AH, Pernoll ML. Postpartum hemorrhage & the abnormal puerperium.
In: In: Curr Curren entt obst obstet etri rics cs & gyne gyneco colo logi gicc diag diagno nosi siss & trea treatm tmen ent. t. 8th edition, Connecticut: Appleton & Lange; 581-582 Donald 20. Donald
I. Invers Inversion ion of the uterus uterus.. In: Practic Practical al obstet obstetric ric proble problems. ms. 4th edition,
London: Lloyd-Luke, 1974; 731-738 21. Rocconi Rocconi R, Huh WK, Chiang S. Postmenop Postmenopausal ausal uterine inversion inversion associated associated with endometrial polyps. Obstet Gynecol 2003; 102: 521-523 22. Takano Takano K, Ichikawa Ichikawa Y, Tsunoda, Tsunoda, Nishida Nishida M. Uterine Uterine inversion caused by uterine sarcoma: A case report. Japanese Journal of Clinical Oncology 2001; 31: 39-42 23. Shah-Hosseini R, Evrard Evrard JR. Puerperal uterine inversion. Obstet Obstet Gynecol 1989; 73: 567-570 24. Poma Poma PA. Recogn Recognizi izing ng postpa postpartu rtum m uterin uterinee invers inversion ion.. Contem Contempor porary ary OB/GYN OB/GYN 1996; 1-8 25. Miras Miras TC, Collet Collet F, Seffert Seffert P. Acute Acute puerpe puerperal ral uterin uterinee invers inversion ion:: two cases. cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31: 668-671 26. Supono. Supono. Ilmu kebidanan. kebidanan. Edisi pertama. Bagian Obstetri & Ginekologi Ginekologi RSU/FK RSU/FK UNSRI, 1984; 293-295
19
27. Morini Morini A, Angelini R, Giardini G. Acute puerperal puerperal uterine uterine inversion: inversion: a report of 3 cases and an analysis of 358 cases in the literature. Minerva Gynecol 1994; 46: 115-127 28. Abdul Abdul MA. Acute complete complete puerperal inversion inversion of the uterus following following twin birth: case report. East Afr Med J 1999; 76: 656-657 29. Studzinski Studzinski Z, Branicka D. Acute complete complete uterine uterine inversion: inversion: case report. Ginekol Ginekol Pol 2001; 72: 881-884 30. Sakala. Sakala. The puerpurium puerpurium.. In: Obstetric Obstetric and gynecology. gynecology. Maryland: Maryland: Williams and Wilkins, 1997: 195-198 31. 31. Romo Romo MS, MS, Grim Grimes es DA, DA, Stra Strass ssle le PO. PO. Infa Infarct rctio ion n of the the uter uterus us from from suba subacu cute te incomplete inversion. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 878-879 32. Catanzarite VA, Moffitt KD, Baker ML, Awadalla Awadalla SG, Argubright KF, Perkins Perkins RP. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1986; 68: 7s 33. Wiknjo Wiknjosas sastro tro H, Saifud Saifuddin din BA, Rachim Rachimhad hadhi hi T. Ilmu Ilmu bedah bedah kebida kebidanan nan.. Edisi Edisi pertama, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1996; 195-6 34. Wiknjo Wiknjosas sastro tro H. Ilmu Ilmu kandun kandungan gan.. Edisi Edisi kedua, kedua, Jakart Jakarta: a: Yayasa Yayasan n Bina Bina Pusta Pustaka ka Sarwono Prawirohardjo, 1997; 442-7 35. Watson Watson P, Besch Besch N, Bowes Bowes WA. Manageme Management nt of acute acute and subacute subacute puerperal puerperal inversion of uterus. Obstet Gynecol 1980; 55: 12 36. Word HR. O’Sullivan;s O’Sullivan;s hydrostatic hydrostatic reduction reduction of an inverted uterus sonar sequence sequence recorded. Oltrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 283-286
