INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES ACCIDENTES E INCIDENTES
1. OBJETIVO Establecer los pasos a seguir para el reporte, investigación y análisis de las causas de accidentes e incidentes para definir las acciones a adelantar en la toma de acciones correctivas y preventivas con el propósito de evitar que los problemas y las desviaciones (reales o potenciales) se repitan al interior de la Organización.
2. ALCANCE La información descrita en ste procedimiento aplican a todos los empleados y actividades de XXXXXXX La metodolog!a es aplicable a la investigación de" Ø #ccidentes
con lesiones no incapacitantes Ø #ccidentes con lesiones incapacitantes Ø #ccidentes con fatalidad Ø #ccidentes con da$o a la propiedad, Emergencias Ø #ccidentes con da$o al medio ambiente Ø %asi accidentes & incidentes
3. RESPO ESPONS NSA ABLE La investigación de incidentes la realizan las personas descritas en el numeral '. de este procedimiento.
4. DEFI EFINICI NICIO ONES NES Ø Ø
Ø Ø Ø Ø Ø
Evento to no dese desead ado o que que da luga lugarr a muer muerte te,, enfe enferm rmed edad ad,, lesi lesión ón,, da$o da$o a la Accidente Even propiedad, ambiente de trabao o una combinación de estos. Accidente L!"#$!% *odo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del traba trabao o y produz produzca ca en el traba trabaado adorr una lesión lesión orgáni orgánica, ca, una pertur perturbac bación ión funcio funcional nal,, una invalidez o la muerte. Acci&n Acci&n C#$$ecti' C#$$ecti'!! (AC) #cción tomada para eliminar la causa de una +o %onformidad detectada u otra situación indeseable. Acci&n Acci&n P$e'enti'! P$e'enti'! (AP) #cción tomada para eliminar la causa de una +o %onformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. Incidente" Evento que generó un accidente o que tuvo el potencial de llegar a ser un accidente. El trmino incidente incluye los casi accidentes. C!*i !ccidente" ncidente en el que no ocurre muerte, enfermedad, lesión, da$o a la propiedad, al ambiente o una combinación de estos. N# C#n+#$,id!d (NC) %ualquier desviación respecto de las normas, prácticas, procedimientos documentado, reglamentos y desempe$o del -istema de estión que pueden ser causa directa 1
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Ø Ø Ø Ø Ø Ø
o indirecta de enfermedad, lesión, da$o a la propiedad, al ambiente de trabao o una combinación de estos. Se-i,ient# #ctividad que se realiza periódicamente para verificar si el plan de acción se está eecutando seg/n lo establecido. P/$did! 0na prdida se define como el desperdicio innecesario de recursos, incluyendo" 1ecursos 2umanos " 3or muerte, lesión, enfermedad 3lanta&equipos&materiales " 3or da$os, reparaciones, sustitución 3rocesos " 3or interrupciones A.R.L #dministradora de 1iesgos Laborales
0. CONSIDERACIONES GENERALES Ø
3ara asegurar una adecuada investigación o seguimiento de todos los incidentes & accidentes, estos deberán ser reportados precisa y oportunamente al 4epartamento de 5-E6 de la Empresa. *odos los incidentes & accidentes deberán ser investigados profundamente, con la intención de identificar la condición o acto inseguro y desarrollar procedimientos para prevenir una ocurrencia similar.
. PROCEDIIENTO .1.
GENERALIDADES
Ø
Los reportes internos de los incidentes ocurridos deben 2acerse má7imo despus de 89 2oras 2ábiles de sucedido el evento en el formato. :1E3O1*E 4E +%4E+*E-: 3ara accidente de trabao el reporte a la #dministradora de 1iesgos Laborales (#.1.L) se realiza dentro de los dos d!as 2ábiles siguientes al evento en el formato suministrado por la misma.
Ø
El informe resultante de la investigación debe emitirse má7imo en los siguiente cinco (;) d!as 2ábiles despus de ocurrido el evento.
Ø
Equipo nvestigador" El equipo investigador se conforma de acuerdo a la gravedad del incidente, de acuerdo a la siguiente tabla"
*#
EIPO INVESTIGADOR
EFECTOS EN LESIONES O ENFEREDADES 2
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES erente eneral o #sesor e7terno y =atalidad o incapacidad permanente %oordinador de 5-E6 erente 5-E6
eneral
y
%oordinador
Lesión o enfermedad grave
%oordinador 5-E6 y %O3#--*
Lesión o enfermedad Leve
%O3#--*.
-in Lesión o enfermedad
.2.
ACTIVIDADES
6.2.1 Reporte de Incidentes
-i la situación corresponde a un incidente se aplica las acciones iniciales" 4ar los primeros au7ilios, prevenir accidentes secundarios y (si aplica) poner en funcionamiento el 3lan de Emergencia, reportar el 2ec2o en el formato > REPORTE DE INCIDENTES5. El reporte a la #1L se realiza de acuerdo a lo establecido por esta. 6.2.2 Investigación Incidentes
!. Rec#6i%!ci&n de In+#$,!ci&n 1evisión 4ocumentación" Los procedimientos de trabao, las normas de seguridad, los registros de mantenimiento, registros de capacitación sobre el riesgo, son documentos que dan luces sobre el estado y maneo de los equipos, procesos e instalaciones e7istentes en el área o zona del incidente al igual que sobre las posibles causas del incidente, por esta razón es importante que el equipo investigador realice una revisión minuciosa de cada uno de los puntos que involucra la descripción de la tarea y los aspectos de 5-E en los documentos arriba mencionados. 1econocimiento del ?rea" El equipo investigador es el responsable de realizar una inspección al sitio en donde ocurrió el accidente, a menos que las condiciones no lo permitan. En la inspección es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos" La investigación debe ser oportuna, en un tiempo no mayor a @ d!as 2ábiles, es decir, cuando las condiciones del área a/n refleen lo ocurrido del accidente. #quellas condiciones cr!ticas deben ser registradas (fotograf!as, filmación, esquemas, diagramas, planos y otros.) para ser usadas como evidencia del informe. *oda situación de riesgo debe ser corregida as! sea con medidas remdiales. Aerificar que la ubicación de los elementos como controles, equipos, 2erramientas y elementos de protección, corresponde a lo establecido en los procedimientos de la organización.
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES Entrevistas" Las entrevistas las debe realizar el equipo investigador a los testigos del suceso y al mismo accidentado, si se encuentra en condiciones de responder. 3ara la entrevista es importante" Ø #clararle al entrevistado que el propósito de la investigación es identificar las causas. Ø 1ealizar la entrevista en forma individual (un testigo a la vez). Ø Escuc2ar atentamente al entrevistado. +o lo interrumpa, espere que termine para aclarar las inquietudes que se pueden generar del relato del testigo. Ø Evitar el uso de grabadoras. Ø 3reguntarle al entrevistado sobre el trabao que se estaba realizando y el procedimiento que se siguió para su eecución. Ø ndagar si conoce procedimientos escritos o prácticos preestablecidos para la eecución de la labor. Ø -i e7iste diferencia entre el procedimiento escrito y la metodolog!a utilizada para realizar el trabao donde se presentó el accidente, preguntar al testigo o accidentado el porqu de la diferencia. Ø -i las condiciones de seguridad, disponibilidad de equipos y de materiales lo permiten, 2acer una reconstrucción de los 2ec2os, ubicando equipos, materiales y personas, como se encontraron usto antes del accidente. Ø -i tienen dudas con respecto al proceso o al desarrollo de la tarea durante la reconstrucción de los 2ec2os, es el meor momento para aclararlos.
".
Re-i*t$# de E'idenci!* e I%*t$!ci#ne*"
-i las circunstancias y las autoridades competentes lo permiten, el equipo investigador debe tomar los registros (fotograf!as y&o filmaciones) que considere necesarios para visualizar la situación del accidente. Estos registros se deben tomar en caliente, buscando que las condiciones no 2ayan cambiado, además deben contemplar diferentes ángulos para que no se escape ning/n detalle.
c. An7%i*i* De C!*!%id!d El grupo investigador determina la(s) causa(s) básica(s) del evento con base en diferentes metodolog!as de causas" como *#< 1OO*, espina de pescado, ; por qu, entre otras.
d. In+#$,e De In'e*ti-!ci&n Es responsabilidad del equipo investigador generar el informe de investigación. El informe como m!nimo debe incluir los siguientes aspectos"
e. Enc!"e8!d# El informe se debe encabezar 9INFORE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES9 4
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
+.
D!t#* Gene$!%e* de% Accidente
4entro de esta sección se debe incluir la fec2a, 2ora y lugar (puesto de trabao, área, sección y ciudad) en donde ocurrió el evento. *ambin se debe consignar el nombre, identificación, edad y cargo del accidentado y además mencionar la antigBedad del trabaador en el cargo y en la empresa, tipo de contrato, el área de trabao y la 2ora de inicio y finalización de su tumo de trabao.
-. De*c$i6ci&n de %#* :ec;#* En este punto es importante mencionar qu trabao se adelantaba y cómo se 2ac!a en el momento en que ocurrió el evento. 3osteriormente se debe mencionar claramente cómo se presentaron los 2ec2os. #qu! es de vital importancia redactar los acontecimientos de forma concreta, clara y con los trminos espec!ficos para evitar confusiones o malos entendidos. 3ara verificar si el contenido de la descripción es claro, 2aga que otra persona lo lea y le narre lo que 2aya entendido.
;. P/$did!* Las prdidas que puede generar un accidente se clasifican en 2umanas, materiales, al proceso , o a los equipos. -in embargo para efectos prácticos se recomienda enunciar las prdidas 2umanas (lesiones con o sin incapacidad o muerte), las económicas (da$os a los equipos, materiales, al proceso, o a las instalaciones). -i se incluye información de prdidas económicas se debe incluir costos directos e indirectos. Las prdidas 2umanas deben ser especificadas, es decir, que si el accidente generó más de una lesión, se deberán relacionar todas. gualmente si el informe 2ace referencia solo a uno de varios accidentados se relacionaran /nicamente las lesiones ocurridas a dic2o persona.
i.
Antecedente* < O"*e$'!ci#ne* #qu! es importante 2acer referencia a las fuentes de información utilizadas para elaborar el informe, dentro de las que se pueden incluir" Aisita al sitio del accidente Ø Entrevista con testigos Ø Entrevista con el accidentado dentro de lo posible. Ø Entrevista con el efe del accidentado. Ø Entrevistas con personal e7perto en la actividad que se desarrollaba Ø #nálisis del reporte de incidentes Ø #nálisis de los manuales, procedimientos y otros. Ø
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES Ø #dicionalmente
Ø Ø Ø Ø
=.
es indispensable mencionar lo que se puede afirmar con respecto al evento de acuerdo con la información suministrada y analizada, es decir aspectos como" La e7periencia en la labor del trabaador accidentado. Los casos de eventos similares ya ocurridos. La e7istencia de normas o procedimientos para realizar la labor comprometida en el evento. %ondiciones espec!ficas del lugar momentos antes del evento.
C!*!* de% Accidente Ø
El grupo investigador determina la(s) causa(s) básica(s) del evento con base en lo definido en la u!a #nálisis de %ausalidad. #cciones 3reventivas y %orrectivas que deben ser mplementadas
5acen referencia a las acciones necesarias para que las condiciones y acciones que originaron el accidente o incidente no se vuelvan a presentar o permitan disminuir la severidad de sus consecuencias. El tratamiento y cierre de las acciones correctivas y preventivas se registra en el formato PLAN DE ACCIONES > SEGIIENTO SISTEA DE GESTION EN :SE.
?. Re-i*t$# de E'idenci!* e I%*t$!ci#ne* *odos aquellos detalles y diferentes ángulos del sitio del evento que se puedan considerar necesarios para aclarar los 2ec2os se incluirán en este punto. 4e cada una de las fotograf!as o diagramas, esquemas, bocetos, planos, etc. presentadas se deberá 2acer referencia en cualquiera de los puntos del informe.
%.
E@i6# In'e*ti-!d#$ La parte final del informe debe contener la siguiente información" Ø +ombre Ø %argo Ø =irma de la(s) persona(s) que conforman el equipo investigador.
,. Ane#* %omo documentos de soporte al nforme de nvestigación de ncidentes se ane7a" Ø Ø Ø Ø
=ormato de 1eporte de ncidente =otograf!as 3lanos 4iagramas
n. C#,nic!ci&n De Re*%t!d#*
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES %omo una manera de divulgar los eventos y aprender de ellos el %oordinador 5-E6 publica las estad!sticas de los eventos ocurridos En las reuniones gerenciales, se informa los resultados de la nvestigación de ncidentes y las estad!sticas de accidentalidad.
#. P#tenci!"i%id!d de% incidente. %abe mencionar que el proceso de investigación de incidentes parte del 2ec2o del grado de 3otenciabilidad del mismo. -i el incidente presenta una alta 3otenciabilidad de generar un accidente, se realizara una investigación de causas a las cuales se le efectuará un seguimiento. %uando el incidente presente una baa 3otenciabilidad se registrara mediante el formato de flas2 report y de igual manera se llevara seguimiento, para controlar su la causa ra!z y minimizar el riesgo. La clasificación de incidente de alto o bao potencial está a cargo del comit investigador en cabeza del %oordinador de 5-E6, cumpliendo con toda la normatividad legal colombiana.
0. DOCENTOS ASOCIADOS =OC5-E6C8 +AE-*#%O+ 4E #%%4E+*E- E +%4E+*E-
. CONTROL DE CABIOS
RESEN DE CABIOS Dotivo del cambio Aersión Localización del cambio =ec2a 1evisó #probó
=1D# =1D#
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