SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN ( INFORMED INFORMED CONSENT CONSENT )
Judul Penelitian : Hubungan Aktifitas Fisik dengan Kejadian Low Kejadian Low Back Pain pada Pain pada Pekerja Home Pekerja Home Peneliti
Industry Te Industry Tempe mpe di Kelurahan Pasar Minggu : Mu Muthi Mela elatiara, S.Ked, Ta Tara a andh ndhita !s !sman, an, S. S.Ked
Sa"a "ang bertanda tangan di ba#ah ini : $ama : !mur : Alamat : $% Telep%n Telep%n : Men"atakan bah#a sa"a sudah dijelaskan mengenai penelitian di atas dan bersedia untuk berpartisipasi dalam pengisian kuesi%ner penelitian tersebut. &emikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebaga imana mestin"a.
Jakarta, ..................................'()* Peneliti
+ang memberi pern"ataan
... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..--
... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..--
KUESIONER PENELITIAN P!SKSMAS K/AMATA$ PASA0 M1$22! Peri%de 3kt%ber '()* 4 Januari '()5
Assalamualaikum #r. #b.
Kami dari Fakultas Ked%kteran !ni6ersitas Trisakti dan Puskesmas Ke7amatan Pasar Minggu, pada kesempatan ini sedang melakukan penelitian mengenai 8Hubungan Aktifitas Fisik dengan Kejadian Low Back Pain pada Pekerja Home Industry Tempe di Kelurahan Pasar Minggu9. !ntuk itu kami m%h%n partisipasi anda untuk dapat mengisi kuesi%ner ini demi mendukung keberhasilan penelitian tersebut. Anda diharapkan menja#ab dengan jujur dan menghindari diskusi dengan %rang lain "ang akan men"esatkan anda. Ja#aban murni dari anda sangat penting bagi penelitian ini. Kuesi%ner ini tidak menilai anda se7ara pribadi. 1dentitas anda tidak akan kami 7atat dan ja#aban anda tidak akan kami beritahukan pada siapapun demi menjaga kerahasiaan anda. Atas kerjasama dan partisipasin"a kami u7apkan terima kasih.
I silah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya. Jawaban anda semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian dan akan DIR!SI"N
I. Karakterisitik Responden
$ama Jenis Kelamin !sia Alamat Status Pendidikan terakhir Mer%k%k
: : aki;laki < Perempuan coret yang tidak perlu) : : : Menikah < =elum menikah (coret yang tidak perlu) : : +a < Tidak (coret yang tidak perlu)
II. Kuesioner IPAQ (International P!si"al A"ti#it! Questionnaire)
Sa"a akan bertan"a kepada anda mengenai #aktu "ang anda habiskan untuk melakukan akti6itas fisik dalam > hari terakhir. M%h%n ja#ab setiap pertan"aan #alaupun jika anda tidak menganggap diri anda sebagai %rang "ang aktif. Pikirkan mengenai akti6itas "ang anda kerjakan di tempat kerja, di rumah, untuk men7apai satu tempat ke tempat lain, dan saat #aktu luang "ang anda gunakan untuk rekreasi, ataupun ber%lahraga.
Sekarang, pikirkan mengenai semua akti6itas berat "ang memerlukan usaha fisik "ang berat "ang dilakukan dalam > hari terakhir. Akti6itas berat membuat anda bernapas lebih berat daripada biasan"a dan termasuk pula mengangkat beban berat, digging, aer%bik, atau bersepeda 7epat. Pikirkan han"a mengenai akti6itas fisik "ang anda lakukan paling tidak selama )( menit. ). Selama > hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan akti6itas fisik "ang berat? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ hari dalam seminggu . tidak tahu hari terakhir?9 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ jam < minggu @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ menit < minggu BBB. tidak tahu
Sekarang pikirkan mengenai akti6itas "ang memerlukan usaha fisik sedang "ang anda lakukan dalam > hari terakhir. Akti6itas fisik sedang membuat anda bernapas sedikit lebih berat dibandingkan biasan"a, dan termasuk memba#a beban ringan, bersepeda santai atau ber%lahraga. Tidak termasuk berjalan. Pikirkan han"a mengenai akti6itas fisik "ang anda lakukan paling tidak selama )( menit. C. Selama > hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan akti6itas fisik "ang sedang? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ hari dalam seminggu . tidak tahu
*. =erapa lama #aktu "ang biasan"a anda habiskan untuk melakukan akti6itas fisik sedang tersebut? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ jam < hari @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ menit < hari BB. tidak tahu hari terakhir?9 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ jam < minggu @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ menit < minggu BBB. tidak tahu
Sekarang pikirkan mengenai #aktu "ang anda habiskan untuk berjalan dalam > hari terakhir. Termasuk saat berada di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk pindah dari satu tempat ke tempat lain, dan akti6itas dengan berjalan lainn"a seperti rekreasi, %lahraga, atau saat #aktu senggang. 5. Selama > hari terakhir, dalam berapa hari anda berjalan selama paling tidak )( menit dalam satu #aktu? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ hari dalam seminggu . tidak tahu
D. =erapa lama #aktu "ang biasan"a anda habiskan untuk berjalan dalam hari;hari tersebut? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ jam < hari @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ menit < hari BB. tidak tahu
BBB. men%lak 0ata;rata #aktu untuk "ang dihabiskan untuk berjalan dalam sehari. Jika resp%nden tidak dapat menja#ab karena #aktu "ang ber6ariasi dari hari ke hari, maka 8=erapa lama t%tal #aktu "ang anda habiskan untuk berjalan dalam > hari terakhir?9 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ jam < minggu @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ menit < minggu BBB. tidak tahu
Sekarang pikirkan mengenai #aktu "ang anda habiskan untuk duduk pada hari kerja dalam > hari terakhir. Termasuk #aktu "ang digunakan saat di tempat kerja, di rumah, saat sedang bekerja dan saat #aktu luang. Juga termasuk #aktu "ang dihabiskan untuk duduk di meja kerja, berkunjung ke tetangga, memba7a, duduk santai atau saat men%nt%n tele6isi. >. Selama > hari terakhir, dalam berapa hari anda menghabiskan #aktu dengan duduk selama hari kerja? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ jam < hari @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ menit < hari BB. tidak tahu
@@@@@@@@ <@@@@@@@ < @@@@@@@ tanggal < bulan < tahun ). Perempuan '. aki;laki
Anda lahir di tahun berapa?
@@@@@@@@@@
Sudah berapa tahun dan berapa bulan anda menjalani pekerjaan ini?
@@@@@@ tahun E @@@@@@ bulan
0ata;rata berapa jam dalam seminggu anda habiskan untuk bekerja?
@@@@@@@ jam per minggu
=erapa berat badan anda?
@@@@@@ kg
=erapa tinggi badan anda?
@@@@@@ 7m
Apakah anda memiliki kebiasaan mer%k%k?
). +a
'. Tidak
III.
Kuesioner Nordi"
PUNGGUNG BAWAH $ara %en&a'a kuesioner 2ambar di atas merupakan bagian tubuh "ang dimaksud dengan punggung
ba#ah dalam kuesi%ner ini. Keluhan n"eri punggung ba#ah adalah rasa sakit, n"eri, atau perasaan tidak n"aman di daerah "ang diarsir pada gambar di atas dengan atau tanpa penjalaran rasa n"eri ke salah satu atau kedua kaki sciatica-. Silahkan ja#ab kuesi%ner ini dengan men"ilang ja#aban "ang sesuai di dalam k%tak.
1. Apakah anda pernah mengalami nyeri punggung bawah? 0 ⃞ Tidak 1 ⃞ Pernah Apabila anda menja#ab Tidak pada pertan"aan n%m%r ), anda tidak perlu menja#ab pertan"aan
n%m%r ' 4
2. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan nyeri punggung bawah? 0 ⃞ Tidak 1 ⃞ Pernah !. Apakah anda pernah harus berganti pekerjaan atau tugas dalam pekerjaan anda karena keluhan nyeri punggung bawah? 0 ⃞ Tidak 1 ⃞ Pernah
⃞
Apabila dijumlahkan, berapa lama anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir?
0 hari *. 2. 1 Pernahkah $erapa keluhan waktu nyeri keterbatasan punggung kerja bawah n%rmal yang anda anda &dialami rumah dalam maupun 12 bulan di – 7 harit%tal terakhir luar rumah' membuat yang disebabkan anda mengurangi keluhan akti+itas nyeri punggung anda? bawah dalam 12 bulan – !0 hari terakhir? Apakah anda pernah pergi ke d%kter, (si%terapis, atau tukang urut karena a. Akti+itas kerja &baik maupun diluar rumah'? keluhan punggung bawah dalam bulan terakhir ini? "ebih darinyeri !0 hari tetapidirumah tidak setiap hari12 0 1 ⃞0 Tidak 1 ⃞ a hari b. Akti+itas waktu senggang? 1 hari 1 – 7dihari #etiap 1. Apakah anda mengalami 1 keluhan ⃞ a nyeri punggung bawah dalam 7 hari 02 ⃞ Tidak – !0 hari terakhir ini? dari !0 hari 1 Tidak 2 )ya ! "ebih
-. $erapa t%tal waktu keterbatasan kerja n%rmal anda &di rumah maupun di luar rumah' yang disebabkan keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir? 0 ⃞ 0 hari 1 ⃞ 1 – 7 hari 2 ⃞ – !0 hari ⃞ "ebih ! anda daripergi !0 hari 7. Apakah pernah ke d%kter, (si%terapis, atau tukang urut karena keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir ini? 0 ⃞ Tidak 1 ⃞ a . Apakah anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 7 hari terakhir ini?
*ASIL PE+ERIKSAAN
Sampel n%m%r
(Diisi oleh petugas peneliti)
:
a.
Jenis Kelamin
: aki;laki < Perempuan
b.
!sia
: &e#asa < !sia menengah
7.
Status Pernikahan
: Sudah menikah < =elum menikah
=erat =adan
:
kg
Tinggi =adan :
d.
1ndeks Massa Tubuh
:
e.
&urasi Kerja
:
f.
Masa Kerja
:
g.
Mer%k%k
: +a < Tidak
h.
Pendidikan
: 0endah < Tinggi
i.
1nterpretasi kuesi%ner 1PA
: Akti6itas ringan < Akti6itas sedang < Akti6itas beratG-
7m
Menit
Sedang T%tal menit
G- Akti6itas ringan, bila tidak memenuhi kriteria sk%r 1PA kateg%ri ' atau C akti6itas sedang, bila memenuhi kriteria sk%r 1PA kateg%ri ' "aitu t%tal k%mbinasi akti6itas fisik berjalan, sedang, dan berat men7apai nilai MT minimal D(( MT;menit
j.
1nterpretasi Kuesi%ner $%rdi7
: Tidak terdapat keluhan =P < Terdapat keluhan =P ringan < Terdapat keluhan =P sedang < Terdapat keluhan =P beratGG-
Skor
=P ) =P ' =P C =P * =P 5 ; 5A ; 5= =P D =P > =P TOTAL SKOR
