JENIS–JENIS INSIDEN KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE) Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh: ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang. - Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digunakan. KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA) Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Contoh: Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT) Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera. Contoh: Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera/ gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT) Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien Contoh: Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolisis. KEJADIAN SENTINEL Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius, kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari. Yang termasuk kategori SENTINEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kematian yang tidak diharapkan. Kehilangan fungsi tubuh yang utama. Operasi pada sisi yang salah, prosedur yang salah, atau pasien yang salah. Penculikan anak. Anak diserahkan pada orang tua yang salah. Pemerkosaan yang terjadi di RS. Bunuh diri di RS.
Setiap insiden, dilakukan matriks grading risiko berdasarkan frekuensi serta dampak insiden seperti tertera di bawah ini: MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas
