jurnal

1

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang  Human Immunodeficiency Immunodeficiency Virus) adalah virus atau jasad renik  HIV ( Human

yang sangat kecil, yang menyerang menyerang sistem sistem kekebala kekebalan n tubuh tubuh manusia manusia dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan yang sangat erat kaitannya dengan berbagai isu sosial-budaya. Epidemi HIV dapat menimbulkan menimbulkan kematian kematian disegala disegala usia di negara-negara negara-negara berkembang, berkembang, termasuk termasuk Indone Indonesia. sia. Seak Seak tahun tahun 1!!", 1!!", penyak penyakit it AIDS AIDS diterim diterimaa sebagai sebagai  persoalan multi sektor, bukan semata masalah kesehatan. #erbagai sektor   perlu dilibatkan terkait inter$ensi pendidikan, psikososial, dan ekonomi karena tingkat kematian yang tinggi, pembiayaan pengobatan serta stigma yang yang mele meleka katt pada pada mere mereka ka yang yang tert tertul ular ar HIV HIV. %leh %leh karen karenaa itu itu semua semua kelomp kelompok, ok, baik baik pengid pengidap ap penyak penyakit, it, masyar masyaraka akatt yang yang peduli peduli keseha kesehatan tan,,  pemerintah serta organisasi sosial peduli AIDS harus menyadari pentingnya usaha usaha terpadu terpadu untuk untuk melaku melakukan kan tindak tindakan an promos promosii dan pre$en pre$ensi si terhad terhadap ap  penyebaran HIV/AIDS.1 #erdas #erdasark arkan an case report United Nations Programme on HIV/AIDS  &'(AIDS) tahun *+11 umlah orang yang terangkit HIV di dunia sampai akhir tahun *+1+ terdapat " uta orang. Dua pertiga dari umlah tersebut  berada di Arika kaasan Selatan Sahara dimana ditemukan kasus ineksi  baru menapai 0+. Di Arika Selatan menapai 2,3 uta orang yang terin terinek eksi si HIV HIV, di Erop Eropaa 4enga engah h dan dan #ara #aratt uml umlah ah kasu kasuss inek ineksi si baru baru HIV/AIDS sekitar 5"+.+++, di 6erman seara kumulasi terdapat 0.+++ orang 1 dengan dengan HIV/AI HIV/AIDS DS dan 2 uta uta pender penderita ita HIV/AI HIV/AIDS DS ada di kaasa kaasan n Asia

1

*

7asi 7asiik ik yang yang meru merupa paka kan n urut urutan an kedu keduaa terb terbes esar ar di duni duniaa setel setelah ah Ari Arika ka Selatan.* World Health Organiza Organization tion &8H%) melaporkan baha pada tahun *+11 *+11 terdapa terdapatt ,2 uta uta orang orang di Asia 4enggar enggaraa hidup hidup dengan dengan HIV/AI HIV/AIDS. DS. #eberapa (egara seperti 9yanmar, (epal dan 4hailand menunukkan tren  penurunan untuk ineksi baru HIV. HIV. 4rend kematian yang disebabkan oleh AIDS antara tahun *++1 sampai *+1+ berbeda disetiap negara. Di Eropa 4imur 4imur dan Asia 4engah seumlah seumlah orang meninggal meninggal karena AIDS meningkat dari 0.5++ orang menadi !+.+++ orang, di 4imur 4engah dan Arika 'tara mening meningkat kat dari dari **.+++ **.+++ orang orang menad menadii 2.+++ 2.+++ orang, orang, di Asia 4imur imur uga uga meningkat dari *".+++ orang menadi 23.+++ orang. Seara global, ineksi HIV baru mengalami penurunan sebesar *" antara *++1 dan *+11.  7enyebaran HIV/AIDS di Indonesia sangat epat, sehingga Indonesia  berada pada situasi epidemi terkonsentrasi. Saat ini tidak ada pro$insi di Indon Indonesia esia yang

bebas bebas HIV. HIV. #ahkan #ahkan selama selama lima tahun tahun terakhir terakhir ini, lau

epid epidem emii HIV HIV di Indo Indone nesi siaa ter terep epat at di ling lingku kung ngan an ASEA ASEA(, (, hal hal ini ini diungkapka diungkapkan n '(AIDS '(AIDS dalam laporannya laporannya HIV in the ASIA and the Pacific :Getting to ero;, ero;, pada tahun *+11.* Seak pertama kali ditemukan tahun 1!50 sampai dengan september  *+1*, *+1*, kasus kasus HIV/AI HIV/AIDS DS terseba tersebarr di "1 &01) &01) dari dari "!0 kabupa kabupaten ten/ko /kota ta diseluruh &) pro$insi di Indonesia. 7ro$insi yang pertama kali melaporkan kasus HIV/AIDS adalah pro$insi #ali &1!50) dan pro$insi Sulaesi #arat yang terakhir melaporkan adanya kasus HIV pada tahun *+11. " 9enurut 9enurut laporan laporan perkembang perkembangan an HIV/AIDS HIV/AIDS


kasus AIDS. AIDS. Di pro$insi pro$insi =ampung sendiri kasus HIV menapai 1.+!+ kasus dan AIDS "* kasus, dengan pre$alensi 2,23/1++.+++ penduduk. #erdasarkan ino inorm rmasi asi S'DA9 >S'DA9 dari dari tahun tahun ke tahun tahun mengal mengalami ami pening peningkat katan. an. Data Data kumula kumulati  ti   pasien HIV seak tahun *++"-*+1" teratat 1.11 orang, sedangkan pasien yang menalankan terapi antiretro$iral hingga Desember *+1" sebanyak "3 orang." V, A>V, sedangkan pasien yang terineksi HIV bisa bertahan hidup lebih lama berkat terapi antiretro$ira antiretro$irall &A>V). &A>V).
"

 pusat pendetoksiikasi raun dan penghanuran °radasi) hormon-hormon steroid seperti estrogen. 'ntuk meneliti lebih lanut hubungan antara penekanan kekebalan dan kanker kanker hati, hati, para para peneli peneliti ti melaku melakukan kan peneli penelitian tian terkont terkontrol rol kasus kasus dengan dengan memakai data dari kohort HIV Siss. 7ara peneliti meneliti pangkalan data kasu kasuss kank kanker er hati hati pada pada koho kohort rt dan dan mene menent ntuk ukan an *3 kasu kasuss kank kanker er hati hati &hepatosel!lar carcinoma/H??). carcinoma/H??). B 1,, ?I, !2C 1,+3  1,35). Dibandingkan dengan umlah ?D" di atas 2++, umlah ?D" antara *++ dan "!! dikaitkan dengan %> 2,* &1,12  *",2), dan umlah ?D" di baah *++ dikaitkan dengan %> 3,0+ &1,*"  3,1). 7erubahan persentase ?D" &%> untuk setiap 1+ penurunan 1,32, 1,+1   *,01) dan riayat AIDS &%> *,"+, 1,+3  2, "") uga dikaitkan dengan  peningkatan risiko kanker. kanker.2 Dipe Diperl rluk ukan an pene peneli liti tian an lebi lebih h lanj lanjut ut untu untuk k menc mencar arii fakt faktor or risi risiko ko terjadinya terjadinya hepatotok hepatotoksik sik imbas imbas obat, obat, diperkirak diperkirakan an pasien pasien dengan dengan koinfeksi koinfeksi hepatitis hepatitis C cenderun cenderung g memiliki memiliki resiko resiko yang lebih tinggi untuk untuk terjadiny terjadinyaa hepatotoksik imbas obat bila diberikan terapi NVP. 6

2

Oleh karena itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang Hubungan 6umlah ?D" 3 #ulan dengan ungsi Hati 7ada 7asien HIV/AIDS yang yang 9endap 9endapat at 4erapi erapi A>V A>V di >S'D >S'D D>. H. Abdul Abdul 9oeloe 9oeloek k 7ro$in 7ro$insi si =ampung *+1"-*+12. 1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah #erdasarkan uraian pada latar belakang di atas maka rumusan masalah

dalam dalam peneli penelitian tian ini adalah adalahCC :Apaka :Apakah h ada hubungan hubungan 6umlah 6umlah ?D" 3 #ulan #ulan dengan ungsi hati pada pasien HIV/AIDS yang mendapat terapi A>V di >S'D D>. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung *+1"-*+12F;. 1.3 Tujuan Peneltan Adapun tuuan penelitian adalah sebagai berikutC 1..1 4uuan um umum

'ntuk mengetahui hubungan 6umlah ?D" 3 #ulan dengan ungsi hati pada pasien HIV/AIDS yang mendapat terapi A>V di >S'D D>. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung *+1"-*+12.

1.. ..*

4uu uuan khus khusu us 1. 'ntuk 'ntuk mengetahui mengetahui karakteristik karakteristik pasien HIV/AIDS HIV/AIDS &%DHA) &%DHA) di >S'D Dr. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung 4ahun *+1"-*+12. *. 'ntuk 'ntuk mengeta mengetahui hui 6umlah 6umlah ?D" 3 #ulan #ulan pada pasien pasien HIV/AID HIV/AIDS S yang yang mend mendap apat at terap terapii A>V A>V di >S'D >S'D D>. D>. H. Abdu Abdull 9oel 9oeloe oek k 7ro$ 7ro$in insi si =ampung *+1"-*+12. . 'ntuk 'ntuk mengetah mengetahui ui ungsi ungsi hati pada pada pasien pasien HIV/AIDS HIV/AIDS yang mendapat mendapat terapi A>V di >S'D D>. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung *+1"*+12.

3

". 'ntuk 'ntuk mengetahui mengetahui hubungan hubungan 6umlah ?D" 3 #ulan dengan dengan ungsi hati  pada pasien HIV/AIDS yang mendapat terapi A>V A>V di >S'D D>. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung *+1"-*+12. 1.! Man"aat Man"aat Peneltan Peneltan Hasil Hasil peneli penelitian tian ini diharap diharapkan kan dapat dapat berman bermanaat aat dan diguna digunakan kan

sebagai bahan masukan bagiC 1.

Pende enderi rita ta HIV/A IV/AID IDS S Hasil Hasil peneli penelitia tian n ini dihara diharapka pkan n dapat dapat menam menambah bah pemaha pemahaman man pend pender erit itaa HIV/ HIV/AI AIDS DS tent tentan ang g juml jumlah ah CD4 CD4 dan dan fung fungsi si hati hati pada pada penggunaan penggunaan terapi ARV.

2.

Masyarakat Hasil Hasil peneli penelitia tian n ini dihara diharapka pkan n dapat dapat menamb menambah ah penge pengetah tahuan uan hubungan an 6umlah 6umlah ?D" 3 #ulan #ulan dengan dengan ungsi ungsi hati hati masyaraka masyarakatt tentang hubung  pada pasien HIV/AIDS yang mendapat terapi A>V A>V, sehingga sehingga timbul timbul kesadaran dan keperdulian masyarakat terhadap kesehatan.

3.

Bida idang Pene eneliti litiaan Hasil Hasil penelitian penelitian ini diharapka diharapkan n dapat dapat digunaka digunakan n sebagai sebagai bahan bahan masukan bagi penelitian lebih lanjut mengenai HIV dan pengobatan ARV.

1.# Ruang Ruang Lngku Lngku$ $ 9engingat luasnya ruang lingkup penelitian ini maka peneliti ingin

membatasi ruang lingkup penelitian sebagai berikutC 1. 6udu 6udull 7enel 7enelit itian ian

0

Hubu Hubung ngan an 6uml 6umlah ah ?D" ?D" 3 #ula #ulan n deng dengan an ung ungsi si Hati Hati 7ada 7ada 7asi 7asien en HIV/AIDS yang 9endapat 4e rapi A>V di >S'D D>. H. Abdul 9oeloek  7ro$insi =ampung *+1"-*+12. *. 8aktu aktu 7ene 7eneliti litian an 7enelitian akan dilakukan pada bulan 6anuari *+13. . 4empat empat 7ene 7enelit litian ian 7enelitian dilakukan di >S'D Dr. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung. ". Subek Subek 7eneli 7enelitia tian n 7asien 7asien HIV/AI HIV/AIDS DS &%DHA) &%DHA) di >S'D >S'D Dr. Dr. H. Abdul Abdul 9oeloe 9oeloek k 7ro$in 7ro$insi si =ampung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. HIV/AIDS 2.1.1 Definisi HIV/AIDS  Human Immunodeficiency Virus) adalah virus atau jasad renik  HIV ( Human

yang sangat kecil, yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan kemudian kemudian menimb menimbulkan ulkan AIDS. AIDS.

Virus HIV termasu termasuk k dalam RNA virus virus

genus Lentivirus golongan  Retrovirus family Retroviridae. Virus ini secara materi material al genet genetik ik adalah adalah virus virus RNA yang yang terga tergantu ntung ng pada pada enzim enzim reverse

5

untuk dapat dapat mengin menginfek feksi si mamali mamalia, a, termas termasuk uk manusi manusia, a, dan trancr trancript iptase ase untuk menimbulkan kelainan patologi secara lambat. 8 (AIDS) dapat dapat diarti diartikan kan  Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekeba kekebalan lan tubuh tubuh akiba akibatt infek infeksi si oleh oleh virus virus HIV yang yang termas termasuk uk family family retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. 8

2.1.2 Pat%geness

=imosit ?D"G  merupakan target utama ineksi HIV, karena $irus mempun mempunyai yai ainita ainitass terhada terhadap p moleku molekull  perm!"aan   perm!"aan  ?D". ?D". =imosit =imosit ?D" ?D"G  berungsi mengkoordinasikan seumlah ungsi imunologis yang penting. Hilang Hilangnya nya ungsi ungsi terseb tersebut ut menyeb menyebabk abkan an ganggu gangguan an respon respon imun imun yang yang  progresi.
dideteksi pada kelenjar getah bening dalam 5 hari setelah inokulasi. Sel indivi individua duall di kelenj kelenjar ar getah getah benin bening g yang yang mengek mengekspr spres esika ikan n SIV dapat dapat didete dideteksi ksika kan n dengan dengan hibrid hibridisa isasi si in situ situ dalam dalam 7 sampa sampaii 14 hari hari setela setelah h inokulasi. Viremia SIV dideteksi 7-21 hari setelah infeksi. Puncak jumlah sel yang yang mengek mengekspr spres esika ikan n SIV di kelen kelenjar jar getah getah benin bening g berhub berhubung ungan an dengan puncak antigenemia p26 SIV. Jumlah sel yang mengekspresikan

!

virus di jaringan limfoid kemudian menurun secara cepat dan dihubungkan sementara dengan pembentukan respons imun spesifik. Koinsiden dengan menghila menghilangny ngnyaa viremia viremia adalah adalah peningka peningkatan tan sel limfosit limfosit CD8. Walaupun Walaupun demi demiki kian an tida tidak k dapa dapatt dika dikata taka kan n bahw bahwaa resp respon onss sel sel limf limfos osit it CD8+ CD8+ menyebabkan menyebabkan kontrol optimal terhadap replikasi HIV. Replikasi HIV berada ‘steady-s y-stat tate’ e’ beberapa pada pada kead keadaa aan n ‘stead beberapa bulan setelah setelah infeksi. infeksi. Kondisi Kondisi ini

bertah bertahan an relati relative ve stabil stabil selam selamaa bebera beberapa pa tahun, tahun, namun namun lamany lamanyaa sanga sangatt bervar bervarias iasi. i. Faktor Faktor yang yang mempen mempengar garuhi uhi tingka tingkatt replik replikasi asi HIV terseb tersebut, ut, deng dengan an demi demiki kian an juga juga perj perjal alan anan an keke kekeba bala lan n tubu tubuh h penj penjam amu, u, adal adalah ah hetero heteroge genei neitas tas kapas kapasita itass replik replikati atiff virus virus dan hetero heterogen geneit eitas as intrin intrinsik  sik  penjamu. Antibodi muncul di sirkulasi dalam beberapa minggu setelah infeksi, namun secara umum dapat dideteksi pertama kali setelah replikasi virus ‘steadydy-sta state’ te’ . Walau tela telah h menu menuru run n samp sampai ai ke leve levell ‘stea Walaupun pun antibo antibodi di ini

umumnya memiliki aktifitas netralisasi yang kuat melawan infeksi virus, namun ternyata tidak dapat mematikan virus. Virus dapat menghindar dari netral netralisa isasi si oleh oleh antibo antibodi di dengan dengan melak melakuka ukan n adapta adaptasi si pada pada amplo amplopny pnya, a, terma termasuk suk kemamp kemampua uanny nnyaa

mengub mengubah ah situs situs glikos glikosila ilasi-n si-nya, ya, akibat akibatnya nya

konfig konfigura urasi si 3 dimen dimensin sinya ya berub berubah ah sehing sehingga ga netral netralisa isasi si yang yang dipera diperanta ntaii antibody tidak dapat terjadi. 8 2.1.3 Diagnosis HIV/AIDS

1+

Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagno diagnosis sis HIV. HIV. Secara Secara garis garis besar besar dapat dapat dibagi dibagi menja menjadi di pemer pemeriks iksaa aan n serologik untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV dan pemeriksaan untuk memeriksa keberadaan virus HIV. Deteksi adanya virus HIV dalam tubuh dapat dilakukan dengan isolasi dan biakan virus, deteksi antigen, dan deteksi materi jenetik dalam darah pasien. Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan dilaksanakan adalah pemeriksaan terhadap antibodi HIV. Sebagai penyaring biasanya digunakan teknik ELISA ( enzyme-linked immunosorbent assay ), aglutinasi atau dot-blotimmunobinding assay. Metode yang biasa digunakan di Indonesia adalah ELISA. 8 Seora Seorang ng dinyat dinyatak akan an terinf terinfeks eksii HIV apabi apabila la denga dengan n pemeri pemeriksa ksaan an laboratori laboratorium um terbukti terbukti terinfeksi terinfeksi HIV, baik dengan dengan metode metode pemeriksa pemeriksaan an antibody antibody atau pemeriksaan pemeriksaan untuk mendetek mendeteksi si adanya adanya virus dalam tubuh. tubuh. Diagnosis AIDS untuk kepentingan surveilans ditegakkan apabila limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/mm 3.8 2.1.4 Penatalaksanaan

HIV/AIDS saat ini memang belum dapat disembuhkan secara total. Namu Namun, n, data data sela selama ma 8 tahu tahun n tera terakh khir ir menu menunj njuk ukka kan n bukt buktii yang yang amat amat meyakinkan bahwa pengobatan dengan kombinasi beberapa obat anti HIV (oba (obatt anti anti retr retrov ovir iral al,, disi dising ngka katt obat obat ARV) ARV) berm berman anfa faat at menu menuru runk nkan an morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi HIV. Orang dengan HIV/AIDS

11

menjadi lebih sehat, dapat bekerja normal dan produktif. Manfaat ARV dan pulihnya kerentanan ODHA terhadap infeksi oportunistik.8 Secara Secara umum, umum, penatala penatalaksan ksanaan aan ODHA terdiri atas beberapa beberapa jenis jenis yaitu pengobatan untuk untuk menekan replikasi virus HIV dengan obat antiretroviral (ARV), pengobatan untuk mengatasi berbagai penyakit infeksi dan kanker yang menyertai infeksi HIV/AIDS, pengobatan saportif, yaitu makana makanan n yang yang mempun mempunyai yai nilai nilai gizi gizi yang yang lebih lebih baik baik dan pengo pengobat batan an pendukung lain seperti dukungan psikososial dan dukungan agama serta tidur yang cukup dan perlu menjaga kebersihan. Dengan pengobatan yang lengkap tersebut, angka kematian dapat ditekan, harapan hidup lebih baik  dan kejadian infeksi oportunistik amat berkurang. 8

2.2. Terapi Antiretroviral 2.2.1. Pengertian Terapi Antiretroviral

Terapi antiretroviral adalah obat yang dirancang untuk menghambat perkem perkemban bangan gan penyaki penyakitt HIV/AI HIV/AIDS DS di dalam dalam tubuh tubuh sipend sipenderi erita. ta.

Obat Obat

tersebut tersebut (ARV) tidak membunuh membunuh virus itu, namun dapat dapat memperla memperlambat mbat pertum pertumbuh buhan an virus, virus, waktu waktu pertu pertumbu mbuha han n virus virus diperl diperlam ambat bat,, begit begitu u juga juga penyakit penyakit HIV. Karena Karena HIV adalah adalah retrovirus, retrovirus, obat-obat obat-obat ini biasa disebut disebut sebagai sebagai terapi terapi antiretrov antiretroviral. iral.14

Sebel Sebelum um menda mendapat pat ARV, ARV, ODHA ODHA haru haruss

dipersiapkan secara matang dengan konseling kepatuhan, sehingga pasien paham paham benar benar akan manfaat, manfaat, cara penggunaan, penggunaan, efek samping samping obat, obat, tanda tanda baha bahaya ya lain lain dan dan seba sebaga gain inya ya yang yang terk terkai aitt deng dengan an ARV. ARV. ODHA ODHA yang yang

1*

mendapat mendapat ARV harus harus menjalan menjalanii pemeriksa pemeriksaan an untuk pemantau pemantauan an secara secara klinis dengan teratur. Pember Pemberian ian ARV telah telah menye menyeba babka bkan n kondis kondisii keseh kesehata atan n ODHA ODHA menjadi jauh lebih baik. Infeksi kriptosporidiasis yang sebelumnya sukar diobati, menjadi lebih mudah ditangani. Infeksi penyakit oportunistiklain yang

berat,

seperti

miko mikoba bakt kter eriu iuma mati tipi pika kal, l,

infeksi dapa dapatt

virus

dise disemb mbuh uhka kan. n.

sitomegalo

dan

infeksi

Pneumonia Pneumonia Pneumocy Pneumocytis tis

cari carini niii pada ODHA yang hilang timbul, biasanya mengharuskan ODHA

minum obat infeksi agar tidak kambuh. Namun sekarang dengan obat ARV teratu teratur, r, banyak banyak ODHA ODHA yang yang tidak tidak memerl memerluka ukan n minum minum obat obat profila profilaksi ksiss terhadapt pneumonia. Terdapat penurunan kasus kanker yang terkait dengan HIV seperti Sarkoma Sarkoma Kaposi Kaposi dan lifoma lifoma pemberian pemberian obat-obat obat-obat antiretrov antiretroviral iral tersebut. tersebut. Sarc Sarcom omaa Kapo Kaposi si dapa dapatt spon sponta tan n memb membai aik k tanp tanpaa peng pengob obat atan an khus khusus us.. Peneka Penekanan nan terhad terhadap ap replik replikas asii virus virus menyeb menyebabk abkan an penur penuruna unan n produk produksi si sitokin dan protein virus yang dapat menstimulasi pertumbuhan Sarkoma Kaposi. Kaposi. Selain Selain itu pulihnya pulihnya kekebala kekebalan n tubuh menyebabkan menyebabkan tubuh dapat memben membentuk tuk respon responss imun imun yang yang efekti efektiff terhad terhadap ap human human herpe herpesvi svirus rus 8 (HHV-8) yang dihubungkan dengan kejadian sarcoma Kaposi. Obat Obat ARV terdir terdirii darip daripada ada bebera beberapa pa golon golongan gan sepert sepertii nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non-nucle non-nucleoside oside reverse reverse transcri transcriptas ptasee inhibitor, inhibitor, dan inhibitor inhibitor protease protease .

1

Tidak semua ARV yang ada telah tersedia di Indonesia. Waktu memulai terapi ARV harus dipertimbangkan dengan seksama karena obat ARV akan diberikan dalam jangka panjang. Obat ARV direkomendasikan pada semua pasien pasien yang yang telah telah menunj menunjukk ukkan an gejal gejalaa yang yang termas termasuk uk dalam dalam kriter kriteria ia diagnosis AIDS, atau menunjukkan gejala yang sangat berat, tanpa melihat  jumlah limfosit CD4+. Obat ini juga direkomendasikan direkomendasikan pada pasien asim asimto toma mati tik k deng dengan an limf limfos osit it CD4+ CD4+ kura kurang ng dari dari 200 200 sel/ sel/mm mm³. Pasi Pasien en asimto asimtomat matik ik denga dengan n limfos limfosit it CD4+ CD4+ 200-35 200-350 0 sel/mm sel/mm³   dapat ditawarka ditawarkan n untuk memulai terapi. Pada pasien asimtomatik dengan limfosit CD4+ lebih dari 350 sel/mm³  dan viral load lebih dari 100.000 kopi/ml terapi ARV dapat dapat dimulai, dimulai, namun dapat dapat pula ditunda. ditunda. Tetapi Tetapi ARV tidak dianjurka dianjurkan n dimulai pada pasien dengan limosit ?D"G lebih dari 2+ sel/mm dan $iral load kurang dari 1++.+++ kopi/ml. 5 Saat ini regimen pengobatan A>V yang dianurkan 8H% adalah komb kombin inas asii dari dari  obat obat A>V A>V.4er .4erda dapa patt bebe bebera rapa pa regim regimen en yang yang dapa dapatt dipe diperg rgun unak akan an,, deng dengan an keun keungg ggul ulan an dan dan keru kerugi gian anya ya masin masing g  masin masing. g. V A>V uga uga diberik diberikan an pada pada bebera beberapa pa kondis kondisii khusus khusus seperti seperti  pengobatan proilaksis pada orang yang terpapar airan tubuh yang men mengan gandung dung $iru irus HIV $post%espos! $post%espos!re re proph#l proph#la&is' a&is' dan peneg penegaha ahan n  penularan dari ibu ke bayi. 7rogram penegahan dari ibu ke anak dengan

1"

 pemberian obat A>V A>V penting untuk mendapat perhatian lebih besar  mengingat sudah ada beberapa bayi di Indonesia yang tertular HIV dari ibunya. Eekti$itas penularan HIV dari ibu ke anak adalah sebesar 1+-+ . Artinya dari 1++ ibu hamil yang terineksi HIV, ada 1+ sampai + bayi yang akan tertular. Sebagian besar penularan teradi pada aktu proses persalinan dan sebagian keil melalui plasenta selama kehamilan dan sebagian lagi melalui air susu ibu.5 2.2.2. Tujuan Terapi Antiretroviral

4erapi antiretro$iral bertuuan untukC 1. Mengurang Mengurangii laju laju penular penularan an HIV HIV di masyarak masyarakat at 2. Memu Memuli lihk hkan an atau atau meme memelih lihar araa fung fungsi si imun imunol olog ogis is (pen (penin ingk gkat atan an sel sel CD4) 3. Menuru Menurunka nkan n kompl komplika ikasi si akiba akibatt HIV 4. Memper Memperbai baiki ki kua kualit litas as hidu hidup p ODHA ODHA 5. Menekan Menekan replika replikasi si virus secar secaraa maksimal maksimal dan dan secara secara terus meneru meneruss 6. Menurunka Menurunkan n angka kesaki kesakitan tan dan kematia kematian n yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan HIV 2.2.3. Pedoman Memulai Terapi ARV pada ODHA Dewasa

Menurut Kementerian Kesehatan RI, 2011, untuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4 (bila tersedia) dan penent penentuan uan stadiu stadium m klinis klinis infeks infeksii HIV-ny HIV-nya. a. Hal terseb tersebut ut adalah adalah untuk  untuk  menentukan apakah penderita sudah memenuhi syarat terapi antiretroviral

12

atau belum. Berikut ini adalah rekomendasi cara memulai terapi ARV pada ODHA dewasa: 1. Tidak Tidak ters tersedi ediaa pemer pemeriks iksaan aan CD4 Dalam Dalam hal hal tidak tidak tersed tersedia ia pemer pemeriks iksaan aan CD4, CD4, maka maka penen penentua tuan n mulai mulai terapi ARV adalah didasarkan pada penilaian klinis. 2. Ters Tersed edia ia peme pemeri riks ksaa aan n CD4 Rekomendasi Rekomendasi : a. Mula Mulaii tera terapi pi ARV pada pada semu semuaa pasi pasien en denga dengan n juml jumlah ah CD4 < 350 350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinisnya. b. Terapi Terapi ARV dianju dianjurka rkan n pada pada semua semua pasien pasien denga dengan n TB aktif, aktif, ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4.

Tabel 2.1 Saat memulai terapi pada ODHA dewasa11

Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4 Stadium IV : tanpa memandang jumlah limfosit total Stadium III : tanpa memandang jumlah limfosit total Stadium II, dengan jumlah limfosit total <1200/mm3 Bila tersedia pemeriksaan CD4

13

Target Populasi ODHA dewasa

Pasien dengan koinfeksi TB Pasien dengan koinfeksi Hepatitis B Kronik aktif  Ibu Hamil

Stadium Klinis Stad Stadium ium klin klinis is 1 dan 2

Jumlah sel CD4 > 350 sel/mm3

Rekomendasi Belum mulai terapi. Monito Monitorr gejala gejala klinis klinis dan dan juml jumlah ah sel sel CD4 CD4 setiap 6-12 bulan Mulai terapi Mulai terapi

Stad Stadium ium klin klinis is 3 dan 4 Apap Apapun un Stad Stadiu ium m klinis

< 350 sel/mm3 Berapa Berapapun pun jumlah jumlah sel CD4 Berapa Berapapun pun jumlah jumlah sel CD4

Apap Apapun un klinis

Stad Stadiu ium m

Berapa Berapapun pun jumlah jumlah sel CD4

Mulai terapi

Apap Apapun un klinis

Stad Stadiu ium m

Berapa Berapapun pun jumlah jumlah sel CD4

Mulai terapi

Mulai terapi

Keterangan: Jumla Jumlah h limfos limfosit it total total >1200/ >1200/mm3 mm3 dapat dapat dipaka dipakaii sebaga sebagaii pengga pengganti nti bila bila pemeriksaan CD4 tidak dapat dilaksanakan Hal ini tidak dapat diterapkan pada ODHA asimtomtatik. Maka bila tidak ada pemeriksaan CD4, ODHA asimptomatik (stadium I) tidak boleh diterapi karena pada saat ini belum ada petanda lain yang terpercaya di daerah dengan sumber daya terbatas.

2.2.4 Penggolongan Terapi Antiretroviral

Ada tiga golongan utama ARV yaitu: 12 1. Penghambat Penghambat masuknya virus; enfuvirtid 2. Penghambat reverse transcriptase enzyme

a. Analog Analog nukleosida nukleosida/nuk /nukleoti leotida da (NRTI/NtRTI) (NRTI/NtRTI) 1) Analog nukleosida 2) Analog thymin:zidovudin (ZDV/AZT)dan stavudin (d4T) 3) Analog cytosin : lamivudin (3TC) dan zalcitabin (ddC)

10

4) Analog adenin : didanosine (ddI) 5) Analog guanin : abacavir(ABC) 6) Analog nukleotida analog adenosin monofosfat: tenofovir

b. Nonnukle Nonnukleosida osida (NNRTI) (NNRTI) yaitu yaitu 1) Nevi Nevira rapi pin n (NVP (NVP)) 2) Efav Efavir iren enzz (EFV (EFV)) 3. Penghambat Penghambat enzim protease (PI) ritonavir (RTV)

a. Saqu Saquin inav avir ir (SQV (SQV)) b. Indina Indinavir vir (IDV (IDV)) dan dan nelfin nelfinavi avirr (NFV) (NFV)

Tabel 2.2 Daftar obat ARV di Indonesia13

15

&%l%ngan

'e(aan (an (%ss )ang (rek%men(askan  N!cleoside (e)erse *ranscriptase *ranscriptase Inhi+itor $   (s>4I)  (s>4I) ido$udine&A4) *2+ - ++ mg setiap 1* am &>e$iralJ) Dosis Dosis *2+ *2+ mg dapa dapatt dibe diberi rika kan n tanpa tanpa mengur mengurang angii eekti eektii$ i$ata atass A4 dengan kemungkina inan timb timbul ulny nyaa eek eek samp samping ing yang yang lebih rendah. Dosis Dosis *2+ *2+ mg seme sement ntar araa tida tidak  k  tersedia di Indonesia Sta$udine &d"4) + mgK diberikan tiap 1* am &Sta$iralJ) =ami$udine&4?) 12+ mgK diberikan tiap 1* am &Hi$iralJ) atau ++ mg setiap *" am 

Dida idanosine ine &ddI)

*2+ mg mg & ## ## L 3+ 3+ mg mg) da dan "+ "++ mg & ## M 3+ mg). Diberikan single dose setiap setiap *" *" am &tablet &tablet  buer atau kapsul enteric coated )

Abaa$ir &A#?) &iagenJ)

++ ++ mgK mgK dibe diberi rika kan n tiap tiap 1* am am atau 3++ mg setiap *" am

Emtriitabine &4?)

*++ mg setiap *" am

 N!cleotide (e)erse *ranscriptase *ranscriptase Inhi+itor &(t>4I) 4enoo$ir &4D) ++ ++ mgK mgK dibe diberi rika kan n sing single le dose dose &VireadJ) setiap *" am &?atat &?atatanC anC intera interaksi ksi obat obat dengan dengan ddI, tidak lagi dipadukan dengan ddI) &%l%ngan

'e(aan (an (%ss )ang (rek%men(askan  Non N!cleoside (e)erse *ranscriptase *ranscriptase Inhi+itor &((>4I '  '

*eterangan

Dalam suhu kamar Du$ira Du$iralJ lJ merupa merupakan kan D? dari A4G4?

Dalam suhu kamar  Dalam suhu kamar. 6ika %DHA telah mend mendap apat atk kan =ami$ ami$ud udin in untu untuk k tuu tuuan an pengo engoba bata tan n Hepatitis # sebelumnya, maka =ami$u i$udine tida idak dapat digunakan karena telah teradi resisten. Du$i Du$ira ralJ lJ meru merupa paka kan n D? D? dari A4G4? 4ablet dan kapsul dalam suhu kama kamarr. 7uye 7uyerr haru haruss dala dalam m rer rerig iger erato atorr, suspe suspens nsii oral oral// ormula pediatrik dapat tahan hingga + hari bila disimpan dalam lemari es. Sud Sudah tid tidak digu digun nakan akan di Indonesia Dalam suhu kamar Hanya digunakan untuk  ormula anak Dalam suhu kamar 4ru$a 4ru$adaJ daJ - merupa merupakan kan D? dari 4DG4? Atri Atripl plaJ aJ - meru merupa paka kan n D? D? dari 4DG4?GEV Dalam suhu kamar 4ru$a 4ru$adaJ daJ - merupa merupakan kan D? dari 4DG4? AtriplaJ - merupakan D? dari 4DG4?GEV *eterangan

1!

 (e$irapine &(e$iralJ)

*++ mg setiap *" am selama 1" hari, kemudian *++ mg setiap 1*  am 3++ mgK diberikan single dose *"  am &malam) hari

Ea$iren@ &StorineJ) &Ea$irJ) &Susti$aJ)  Protease Inhi+itor &7I) =opina$ir/ritona$ir  4ablet ablet heat heat stable stable lopina lopina$ir $ir *++ &=7V/r) mg G ritona$ir 2+ mgC &Alu$iaJ) "++ "++ mg/1 mg/1++ ++ mg seti setiap ap 1* am am 'ntuk 'ntuk pasie pasien n dala dalam m tera terapi pi 4# yang yang meng mengan andu dung ng >ia >iamp mpis isin in digunakan =7V 5++ mg G >4V *++ mg dua kali sehari, dengan pemantauan ketat keadaan klinis N ungsi hati

Dalam suhu kamar 

Dalam suhu kamar Atri Atripl plaJ aJ - meru merupa paka kan n D? D? dari 4DG4?GEV

Dalam suhu kamar 

2.2.# Pemantauan *lns (an La+%rat%rs selama Tera$ AR, Ln Pertama

7emantauan 7emantauan pasien dengan dengan ineksi ineksi HIV dilakukan dilakukan baik pada pasien yang belum memenuhi syarat terapi antiretro$iral dan terlebih pada pasien yang yang sudah sudah memula memulaii terapin terapinya. ya. Enam Enam bulan bulan seak seak memula memulaii terapi terapi A>V A>V merupakan masa yang kritis dan penting. Diharapkan dalam masa tersebut akan teradi perkembangan klinis dan imun ologis ke arah yang lebih baik, meskipun hal tersebut kadang tidak teradi dan atau teradi toksisitas obat. 1" #erbagai aktor mempengaruhi mempengaruhi perbaikan klinis maupun imunologis seak memulai memulai A>4 A>4, antara lain beratnya keadaan klinis klinis dan rendahnya rendahnya  umlah ?D" saat memulai. Selain itu perlu diingat uga baha pemulihan keadaa keadaan n klinis klinis dan imunol imunologi ogiss tersebu tersebutt memerl memerluka ukan n aktu aktu untuk untuk bisa bisa teradi dan menunukkan hasil. Di baah akan diulas beberapa hal yang  perlu dipantau pada pasien yang belum maupun sudah mulai mendapat

*+

terap terapii A>V A>V, baik baik pada pada 3 bulan bulan pert pertam amaa maup maupun un pema pemant ntau auan an ang angka ka  panang.1" *.*.2.1 7asien yang belum memenuhi syarat terapi tera pi A>V A>V 7asien yang belum memenuhi memenuhi syarat terapi antiretro$ir antiretro$iral al &terapi &terapi A>V) A>V) perlu dimonitor dimonitor peralanan peralanan klinis klinis penyakit penyakit dan umlah umlah ?D"-nya ?D"-nya setiap setiap 3 bulan bulan sekali. sekali. E$alua E$aluasi si klinis klinis melipu meliputi ti parame parameter ter seperti seperti pada pada e$aluasi aal termasuk pemantauan berat badan dan munulnya tanda dan geala klinis perkembangan ineksi HIV. HIV.1" 7ara 7arame mete terr klin klinis is dan dan uml umlah ah ?D" ?D" terse tersebu butt digu diguna naka kan n untu untuk  k  menat menatat at

perkem perkemban bangan gan stadium stadium klinis klinis pada setiap kunun kunungan gan dan

menentukan saat pasien mulai memenuhi syarat untuk terapi proilaksis kotrim kotrimoks oksa@o a@oll dan atau atau terapi terapi A>V A>V. #erbag #erbagai ai aktor aktor mempen mempengar garuhi uhi  perkembangan klinis dan imunologis imunologis seak terdiagnosis terineksi HIV. HIV. 1" 7enurunan umlah ?D" setiap tahunnya adalah sekitar 2+ sampai 1++ sel/mm. E$aluasi klinis dan umlah ?D" perlu dilakukan dilakukan lebih ketat ketika mulai mendekati ambang dan syarat untuk memulai terapi A>V A>V. 1" *.*.2.* 7emantauan 7asien dalam 4erapi Antiretro$iral Antiretro$iral 1.

7em 7emanta antaua uan n klini liniss rekue rekuensi nsi 7emant 7emantaua auan n klinis klinis tergan tergantun tung g dari dari respon respon terapi terapi A>V A>V. Sebagai Sebagai batasan minimal, minimal, 7emantauan 7emantauan klinis perlu dilakukan dilakukan pada minggu *, ", 5, 1* dan *" minggu seak memulai terapi A>V dan kemudian setiap 3 bulan bila pasien telah menapai keadaan stabil. 7ada setiap kunungan perlu dilakukan penilaian klinis termasuk tanda

*1

dan geala eek samping obat atau gagal terapi dan rekuensi ineksi &ineksi bakterial, kandidiasis dan atau ineksi oportunirtik lainnya) ditambah konseling untuk membantu pasien memahami terapi A>V dan dukungan kepatuhan.  1" *.

7ema 7emant ntau auan an labo labora rato tori riss a. Direkomend Direkomendasikan asikan untuk melakukan melakukan pemantauan pemantauan ?D" seara rutin setiap 3 bulan, atau lebih sering bila ada indikasi klinis. Angka limosit

total

&4=?

O

*otal otal

,#mph #mphoc oc#te #te

-o!n -o!nt  t )

tidak 

direk direkom omen enda dasik sikan an untu untuk k digu diguna naka kan n mema memant ntau au tera terapi pi kare karena na  perubahan nilai 4=? tidak dapat digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi.1"  b. 'ntuk pasien yang akan memulai terapi dengan A4 maka perlu dilakukan pengukuran kadar Hemoglobin &Hb) sebelum memulai terapi dan pada minggu ke ", 5 dan 1* seak mulai terapi atau ada indikasi tanda dan geala anemia. 1" . 7engukura 7engukuran n A= A=4 &SP74) &SP74) dan kimia kimia darah lainnya lainnya perlu perlu dilakukan dilakukan  bila ada tanda dan geala dan bukan berdasarkan sesuatu yang ruti rutin. n. Akan Akan teta tetapi pi bila bila meng menggu guna naka kan n (V7 (V7 untu untuk k pere peremp mpua uan n deng dengan an ?D" ?D" anta antara ra *2+ *2+2 2+ + sel/ sel/mm mm maka maka perl perlu u dilak dilakua uan n  pemantauan en@im transaminase pada minggu *, ", 5 dan 1* seak  memulai memulai terapi A>V A>V &bila memungkin memungkinkan), kan), dilanutkan dilanutkan dengan dengan  pemantauan berdasar geala klinis.1"

**

d. E$alu aluasi asi un ungsi gsi gin ginal al perl perlu u dilak ilaku ukan kan untu ntuk pasi pasien en yang ang mendapatkan 4D e. 4I, (>4I, terutama d"4 atau ddI. 4idak direkomendasi untuk pemeriksaan kadar asam laktat seara rutin, rutin, keual keualii bila bila pasien pasien menun menunuk ukkan kan tanda tanda dan geala geala yang yang mengarah pada asidosis laktat .

7enggunaan

7roteas ease

Inhibitor

&7I)

dapat

mempengaru aruhi

metabo metabolism lismee glukos glukosaa dan lipid. lipid. #eberap #eberapaa ahli ahli mengan menganur urkan kan  pemeriksaan gula darah dan proil lipid seara reguler tetapi lebih diutamakan untuk dilakukan atas dasar tanda dan geala g. 7engukuran Viral ,oad  &V=) sampai sekarang tidak dianurkan dianurkan untuk memantau pasien dalam terapi A>V dalam keadaan terbatas asilitas dan kemampuan pasien. 7emeriksaan V= digunakan untuk  membantu membantu diagnosis gagal terapi. terapi. Hasil V= dapat memprediksi memprediksi gagal terapi lebih aal dibandingkan dengan hanya menggunakan  pemantauan klinis dan pemeriksaan umlah ?D" h. 6ika pengukura pengukuran n V= dapat dapat dilakukan dilakukan maka maka terapi A>V A>V diharapkan diharapkan menuru menurunka nkan n V= menad menadii tidak tidak terdetek terdeteksi si &!ndetecta+le) !ndetecta+le) setelah  bulan ke 3. .

7ema 7emant ntau auan an pem pemul ulih ihan an um umla lah h sel ?D" ?D" 7emberian terapi A>V akan meningkatkan umlah ?D". Hal ini akan berlanut berlanut bertahun-tahu bertahun-tahun n dengan terapi terapi yang eekti.
*

tersebut, kadang tidak teradi, terutama pada pasien dengan umlah ?D" yang sangat rendah pada saat mulai terapi. 9eskipun demikian, demikian,  pasien dengan umlah ?D" yang sangat rendah tetap dapat menapai  pemulihan imun yang baik tetapi memerlukan aktu yang lebih lama. 7ada pasien yang tidak pernah menapai umlah ?D" yang lebih dari 1++ sel/mm dan atau pasien yang pernah menapai umlah ?D" yang tinggi

tetapi

kemu emudian

turun

se seara

progresi esi

tanpa

ada ada

 penyakit/kondisi medis lain, maka perlu diurigai adanya keadaan gagal terapi seara imunologis.1" Data Data umlah umlah ?D" ?D" saat mulai mulai terapi terapi A>V A>V dan perkem perkemban bangan gan ?D" ?D" yan yang die$ die$al alu uasi asi tiap tiap 3 bulan ulan sang sangat at diper iperlu luk kan untu ntuk  menentukan menentukan adanya gagal terapi seara imunologis. imunologis. 7ada sebagian sebagian keil pasien dengan stadium lanut dan umlah ?D" yang rendah pada saat mulai mulai terapi terapi A>V A>V, kadang kadang umlah umlah ?D" tidak tidak mening meningkat kat atau atau sedikit turun meski teradi perbaikan klinis. 1" V A>V, angka kematian yang berhubungan dengan HIV semakin turun. Seara umum, penyebab kematian pasien dengan ineksi HIV disebab kan karena penanganan ineksi oportunistik yang tidak adekuat, eek  samping A>V berat &Ste)en & Ste)en .ohnson S#ndrome), S#ndrome ), dan keadaan gagal ungsi hati stadium akhir &ES=D- nd Stage ,i)er Disease) Disease) pada kasus ko-ineksi HIV/HV#. 7aradigma baru yang menadi tuuan global dari

*"

'(AIDS adalah ero adalah ero AIDS%related death. death. Hal ini dapat terapai bila  pasien datang di layanan HIV dan mendapat mendapat terapi A>V A>V seepatnya

2.3 Hubungan antara farmakokinetik ARV 2.3.1 Hubungan antara Farmakokinetik Nevirapine dengan Toksisitas

Hubungan antara variabel farmakokinetik nevirapine dengan toksisitas yang terjadi secara klinis telah banyak diteliti, baik pada dosis standar atau pada dosis nevirapine sekali sehari. Sebahagian besar penelitian tersebut tidak menemukan hubungan yang signifikan antara konsentrasi dan paparan nevirapin nevirapinee dengan dengan perubaha perubahan n kadar kadar SGOT atau SGPT. SGPT. Tetapi Tetapi beberapa beberapa penelitian lain mendapatkan konsentrasi nevirapine yang tinggi pada pasien yang mengalami peningkatan enzim hati, namun hal ini belum jelas apakah kadar nevirapine yang tinggi menyebabkan toksik atau peningkatan kadar nevirapine yang terjadi disebabkan oleh berkurangnya bersihan obat akibat kela kelain inan an fung fungsi si hati hati yang yang tela telah h terja terjadi di sebe sebelu lumn mnya ya.. Satu Satu stud studii yang yang menyimpulkan bahwa bersihan nevirapine berkurang sebesar 13,2% pada pasien-pasien dengan dengan kadar SGOT>1,5 kali diatas nilai normal. 15 Peni Pening ngka kata tan n enzi enzim m hati hati dan dan hepa hepato toto toks ksik ik imba imbass obat obat,, pern pernah ah dilaporkan dilaporkan pada pasien pasien yang sedang mendapat mendapat terapi terapi NVP. Peningka Peningkatan tan  Isolated gammaglutamyl transpeptidase transpeptidase  juga cukup sering dijumpai, namun

hal ini tidak memiliki arti secara klinis, dan sering dikaitkan dengan auto induksi induksi enzim-enz enzim-enzim im hati pada metabolisme metabolisme NVP. Dari suatu suatu penelitian penelitian controlled clinical trials didapatkan, 9 dari 906 (1%) pasien yang mendapat

*2

tera terapi pi NVP NVP jang jangka ka lama lama,, meng mengal alam amii hepa hepato toto toks ksik ik imba imbass obat obat,, dan dan terjadinya hepatitis berat juga pernah dilaporkan pada pasien yang diberi terapi NVP.15 Secara umum, hepatitis muncul pada 8 minggu pertama terapi, pada saat terjadinya peningkatan konsentrasi NVP akibat peningkatan dosis dari 200 menjadi 400mg sehari pada hari ke-14 pengobatan. Secara statistik, kejadian kejadian hepatotoksi hepatotoksik k imbas imbas obat lebih banyak banyak dua kali lipat pada wanita. wanita. Saat Saat ini pembe pemberia rian n NVP tidak tidak dianju dianjurka rkan n pada pada wanita wanita denga dengan n jumlah jumlah CD4>250 CD4>250 sel/mm sel/mm3 atau atau pria pria deng dengan an juml jumlah ah CD4> CD4>40 400 0 sel/ sel/mm mm3 untuk  mengurangi resiko terjadinya hepatotoksik. Insiden terjadinya hepatotoksik  meningka meningkatt seiring seiring dengan dengan durasi pemberia pemberian n terapi terapi yang lebih lama, dan  polymorphisms pada gen MDRI drug pump, P-glycoprotein.15 adanya polymorphisms

2.3.2 Hubungan antara Farmakokinetik Zidovudin (ZDV/AZT) dengan Toksisitas

7enderita 7enderita HIVHIV-AIDS akan akan mend mendap apat at bany banyak ak obat obat-o -oba bata tan n yang yang  potensial dapat

menyebabkan anemia, di antaranya yaitu @ido$udin

&azidot azidoth#m h#midi idine ne O A4), A4), kotrim kotrimoks oksa@o a@oll dan pirime pirimetami tamin. n. A4 bersia bersiatt toksik terhadap terhadap sumsum tulang menyebabkan menyebabkan anemia pada *2 kasus dan *1 di antaranya memerlukan transusi. 9akrositosis uga merupakan eek  dari dari A4 A4 yang yang akan akan mula mulaii tamp tampak ak setel setelah ah * ming minggu gu pema pemaka kaia ian n A4 A4 sebagai akibat gangguan sintesa asam nukleat. 13

*3

2.! -s%l%g Hat

#erbagai maam ungsi hati dialankan oleh sel yang disebut sebagai hepa hepato tosi sit, t, dimana 0+-5+ 0+-5+ menyus menyusun un sitopla sitoplasma sma hati. hati. #eriku #erikutt berbag berbagai ai maam ungsi hepatositC12 1. *. . ". 2.

Sint Sintes esis is prot protei ein n 7eny 7enyim impa pana nan n prot protei ein n 9eta 9etabo boli lism smee karb karboh ohid idrat rat Sintesis Sintesis kolester kolesterol, ol, garam empedu empedu dan dan osolipid osolipid Detoksiika Detoksiikasi, si, modiikasi modiikasi,, dan ekskresi ekskresi substansi substansi endoge endogen n dan eksogen eksogen.. Hepato Hepatosit sit merupa merupakan kan sel tubuh tubuh yang yang mempro memproduk duksi si albumi albumin n serum, serum,

ibrinogen dan aktor pembekuan darah keuali aktor III dan IV. Selain itu, hati hati uga uga mempun mempunyai yai perana peranan n dalam dalam sintesi sintesiss lipopr lipoprote otein, in, erulop eruloplasm lasmin, in, transerin, komplemen, dan glikoprotein. Hepatosit uga memproduksi protein dan en@im intraselular termasuk transaminase. En@im yang dihasilkan oleh hepato hepatosit sit yaitu yaitu Alanine  Alanine Aminotransferase &A=4) atau Ser!m Ser!m Gl!tam Gl!tamic ic  P#r!)ic *ransaminase *ransaminase &SP74), dan Aspartate dan  Aspartate Aminotransferase &AS4) Aminotransferase &AS4) atau Ser!m Gl!tamic O"saloasetat *ransaminase &SP%4). ransaminase &SP%4). SP74 terdapat pada sel darah merah, otot antung, otot skelet, ginal dan otak. Sedangkan SP%4 ditemukan pada hati. En@im tersebut akan keluar dari hepatosit ika terdapat  peradangan atau kerusakan pada sel tersebut.
*0

Sintes Sintesis is protei protein n berlan berlangsu gsung ng di retiul retiulum um endopl endoplasma asma yang yang kasar kasar,, sedangkan sekresi protein berlangsung di retiulum endoplasma yang kasar  dan yang halus. >etikulum endoplasmi uga ikut berperan dalam konugasi  protein dengan lemak. 12 Hati berperan dalam pembentukan asam lemak dari karb karboh ohid idrat rat dan dan mens mensin inte tesis sis trig trigli liser serid id dari dari asam asam lema lemak k dan dan glise glisero rol. l. Hepato Hepatosit sit uga uga mensint mensintesi esiss apopro apoprotei tein n yang yang akan akan memba membaaa lipopr lipoprote otein in &V=D=, HD=). Hati uga merupakan organ dimana teradi glukoneogenesis dan pembentuk pembentukan an karbohidra karbohidratt dari prekursor seperti alanine, alanine, gliserol, gliserol, dan oksalo oksaloaset asetat, at, glikog glikogeno enolisi lisiss dan glikog glikogene enesis. sis. Hati Hati meneri menerima ma lipid lipid dari dari sirkula sirkulasi si sistemi sistemik k dan memeta memetabol bolisme isme kilomi kilomikro kron. n. Hati Hati uga uga mensin mensintes tesis is kolesterol dari asetat dan sintesis garam empedu.12 Hati mempunyai kemampuan untuk memetabolisme, detoksiikasi, dan menginakti$asi substansi eksogen, seperti obat, metabolism obat, insektisida, dan substansi endogen seperti steroid, dan mengubah ammonia menadi urea untuk diekskresi dari tubuh. 12 Hati uga berperan dalam metabolism bilirubin, 02 dari total total #iliru #ilirubin bin di dalam dalam tubuh tubuh diprod diproduks uksii oleh oleh sel darah yang yang hanur, sisanya oleh dihasilkan dari katabolisme protein heme, dan uga oleh inakti$asi inakti$asi eritropoeisi eritropoeisiss sumsum tulang. #ilirubin #ilirubin yang tidak terkonugasi terkonugasi  bersama dengan albumin ditranspor ke sirkulasi sebagai suatu kompleks dengan albumin, alaupun seumlah keil dialirkan ke dalam sirkulasi seara terpisah. #ilirubin diubah dari larut lemak menadi larut air di hati.
*5

dieksresikan menadi sterekobilin. 9elalui sirkulasi menuu ke ginal dan dieksresikan dalam bentuk urobilin. 12

2.# '&T DAN '&PT

SP%4 SP%4-SP -SP74 74 merupa merupakan kan dua en@im en@im transam transamina inase se yang yang dihasil dihasilkan kan teru teruta tama ma oleh oleh sel-se sel-sell hati hati.. #ila #ila sel-se sel-sell li$e li$err rusak rusak,, misal misalny nyaa pada pada kasu kasuss hepatitis atau sirosis, biasanya kadar kedua en@im ini meningkat. 9akanya, leat hasil tes laboratoriu laboratorium, m, keduanya keduanya dianggap dianggap memberi gambaran gambaran adanya adanya gangguan pada hati.  12 Pang Panggu guan an hati hati send sendiri iri bent bentuk ukny nyaa bere bereni nis- s-en enis is,, deng dengan an uml umlah ah  penderita tak sedikit. 6umlah pengidap hepatitis ? saa sekitar  dari  populasi. #elum lagi hepatitis A dan # yang umlahnya auh lebih banyak. Apalag Apalagii ika ika ditamb ditambah ah dengan dengan perlem perlemaka akan n hati, hati, sirosis, sirosis, intoks intoksika ikasi si obat, obat, ibr ibros osis is hati hati,, dan dan peny penyak akit it lain lain yang yang nama nama-n -nya ya ara arang ng kita kita deng dengar. ar.12 7enyakit-pe 7enyakit-penyaki nyakitt tadi umumnya umumnya ditandai ditandai dengan dengan peningkata peningkatan n angka SP%4-SP74 SP%4-SP74.. (amun, (amun, kedua en@im itu tidak 1++ dihasilkan dihasilkan oleh li$er. Sebagian keil uga diproduksi oleh sel otot, antung, pankreas, dan ginal. Itu sebabnya, sebabnya, ika sel-sel otot mengalami kerusakan, kerusakan, kadar kedua en@im ini pun meningkat.12 >usak >usakny nyaa sel-se sel-sell otot otot bisa bisa diseb disebab abka kan n oleh oleh bany banyak ak hal, hal, misal misalny nyaa akti$itas isik yang berat, luka, trauma, atau bahkan kerokan.
mengalami

sedikit

kerusakan

dan

meningkatkan

kadar

en@im

*!

transaminase ini. 7endek kata, ada banyak aktor yang bisa menyebabkan kenaikan SP%4-SP74. 12 Diband Dibanding ingkan kan dengan dengan SP%4 SP%4, SP74 SP74 lebih lebih spesii spesiik k menun menunukk ukkan an kerusa kerusakan kan sel hati, hati, karena karena SP74 SP74 hanya hanya sedikit sedikit saa diprod diproduks uksii oleh oleh sel nonli$er nonli$er.. #iasanya, #iasanya, aktor aktor nonli$er nonli$er tidak menaikkan menaikkan SP%4-SP74 SP%4-SP74 seara drastis. 'mumnya, tidak sampai 1++ di atas #atas Ambang (ormal &#A(). 9isalnya, ika #A( kadar SP74 adalah 32 unit/liter &u/l), kenaikan akibat  bermain sepakbola la@imnya tak sampai dua kali lipat.12

2.#.1 '&PT

SP74

atau

uga

dinamakan

A=4

& alanin alanin

aminot aminotran ransfer sferase ase))

merupakan en@im yang banyak ditemukan pada sel hati serta eekti untuk  mendiagnosis destruksi hepatoseluler. En@im ini dalam umlah yang keil diumpai pada otot antung, ginal dan otot rangka. 7ada umumnya nilai tes SP74/A=4 lebih tinggi daripada SP%4/AS4 pada kerusakan parenkim hati akut, sedangkan pada proses kronis didapat sebaliknya.  12 SP74 SP74/A /A= =4

seru serum m

umum umumny nyaa

dipe diperi riks ksaa

sea seara ra

oto otome metr trii

atau atau

spektrootometri, seara semi otomatis atau otomatis. (ilai ruukan untuk  SP74/A=4 adalahC =aki-laki C + - 2+ '/= 7erempuan C + - 2 '/=
+

1. 7eni 7ening ngka kata tan n SP%4 SP%4/S /SP7 P74 4 M *+ kali kali norm normal al C hepa hepati titi tiss $ira $irall akut akut,, nekrosis hati &toksisitas obat atau kimia) *. 7ening 7eningkat katan an -1+ kali normal normal C ineks ineksii mononu mononukle klear ar,, hepati hepatitis tis kronis kronis akti akti, , sumb sumbata atan n empe empedu du ekstr ekstraa hepa hepati tik, k, sind sindro rom m >eye >eye,, dan dan ina inark  rk  miokard &SP%4MSP74) . 7eni 7ening ngka kata tan n 1- 1- kali kali norm normal alCC pank pankre reati atiti tis, s, perle perlema maka kan n hati, hati, siro sirosis sis =aenne, sirosis biliaris.

aktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratoriumC  12 1. 7eng 7engam ambi bila lan n darah darah pada area area yang yang terp terpas asan ang g alur alur intr intra-$ a-$en enaa dapa dapatt menurunkan kadar  *. 4rauma pada pada proses pengam pengambilan bilan sampel sampel akibat akibat tidak sekali sekali tusuk tusuk kena kena dapat meningkatkan kadar  . Hemo Hemoli lisi siss samp sampel el ". %bat %bat-o -oba bata tan n karb karben enis isil ilin in,, spekti spektino nomisi misin, n,

dapa dapatt

meni mening ngka katk tkan an

erit eritro romi misi sin, n,

kada kadarC rC

gent gentam amis isin in,,

anti antibi biot otik ik &kli &klind ndam amis isin in,, link linkom omis isin in,,

mitr mitram amis isin in,,

tetrasi tetrasikli klin), n), narkot narkotika ika &meper &meperidi idin/d n/deme emerol rol,,

morin morin,,

kodei kodein), n), antihi antihipert pertens ensii &metild &metildopa opa,, guanet guanetidi idin), n), prepar preparat at digita digitalis, lis, indome indometas tasin in &Indos &Indosin) in),, salisil salisilat, at, riamp riampin, in, lura@ lura@epa epam m &Dalma &Dalmane) ne),,  propanolol &Inderal),

kontrasepsi

oral

&progestin-estrogen),

heparin. 2. Aspirin Aspirin dapat dapat mening meningkatka katkan n atau menurunkan menurunkan kadar. kadar.

lead,

1

2.#.2 '&T SP%4 atau atau uga uga dinam inamak akan an AS4 & Aspartat aminotransferase) aminotransferase)

merupakan en@im yang diumpai dalam otot antung dan hati, sementara dalam konsentrasi sedang diumpai pada otot rangka, ginal dan pankreas.
semi semi

umum umumny nyaa oto otomati matiss

dipe diperi riks ksaa

sea seara ra oto otome metr trii

meng engguna gunak kan

oto otome mete terr

atau atau atau atau

spektrooto spektrootometer meter,, atau seara otomatis otomatis menggunak menggunakan an hemistry hemistry analy@er analy@er..  (ilai ruukan untuk SP%4/AS4 adalahC =aki-laki C + - 2+ '/= 7erempuan C + - 2 '/=
*

*. 7eningkatan 7eningkatan sedang sedang & -2 -2 kali nilai nilai normal normal ) C obstruksi obstruksi saluran saluran empedu empedu,, aritmi aritmiaa antun antung, g, gagal gagal antun antung g konges kongesti ti,, tumor tumor hati hati &metast &metastasi asiss atau atau  primer), distrophia musularis . 7ening 7eningkat katan an ring ringan an & sampai sampai  kali kali norm normal al ) C peri"arditis0 C  peri"arditis0 sirosis0 infar"   par!0 deliri!m treme!s0 treme!s0 cere+ro)asc!lar cere+ro)asc!lar accident  &?VA)  &?VA)

aktor-aktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratoriumC  12 1. Ineksi eksi per intra%m!sc!lar  &I9)  &I9) dapat meningkatkan kadar SP%4/AS4 *. 7eng 7engam ambi bila lan n darah darah pada area area yang yang terp terpas asan ang g alur alur intr intra-$ a-$en enaa dapa dapatt menurunkan kadar SP%4/AS4 . Hemo Hemoli lisi siss sam sampe pell dara darah h ". %bat-o at-ob batan atan dapat apat karb karben enis isil ilin in,,

menin eningk gkat atk kan kad kadar

klin klinda dami misin sin,,

klok kloksas sasil ilin in,,

C

anti antib bioti iotik k

eritr eritrom omisi isin, n,

&am &isi pisili lin, n, gent gentam amisi isin, n,

linkomisin, nasilin, oksasilin, polisilin, tetrasiklin), $itamin &asam olat,  piridoksin,

$itamin

A),

narkotika

&kodein,

morin,

meperidin),

antihiperte antihipertensi nsi &metildopa/ &metildopa/aldom aldomet, et, guanetidin guanetidin), ), metramisin, metramisin, preparat preparat digital digitalis, is, kortiso kortison, n, lura@ lura@epa epam m &Dalma &Dalmane) ne),, indome indometasi tasin n &Indos &Indosin) in),, isonia isonia@id @id &I(H), &I(H), riampi riampin, n, kontra kontraseps sepsii oral, oral, teoili teoilin. n. Salisil Salisilat at dapat dapat menyebabkan kadar serum positi atau negati yang keliru.



2./ Mekansme *erusakan Hat Ter$0u %leh +at

eaksi hepatotoksik yang dapat diramalkan tergantung pada takaran dan tidak tergantung pada induk, dengan ontoh klasik toksisita s parasetamol. 4oksisitas yang mulai pada aal &dalam beberapa hari) adalah bukti kuat untuk toksisitas toksisitas obat langsung, langsung, terutama terutama bila tidak ada paanan sebelumnya sebelumnya.. >eaksi hepatotoksik yang tidak dapat diramalkan tergantung pada induk dan tidak tergantung tergantung pada takaran. takaran. Sayangnya, Sayangnya, mayoritas mayoritas besar reaksi obat tidak  dapat dapat dirama diramalka lkan. n. >eaksi >eaksi ini terad teradii saat obat obat diubah diubah menad menadii metabo metabolit lit lanut lanutan an yang yang toksik toksik &metab &metaboli olisme sme host%mediated ) atau memiu tanggapan kekebalan &reaksi hiperpeka). Ada empat mekanisme yang diketahui terlibat dalam perkembangan hepatotoksisitas terkait penggunaan A>V &4abel *). #erbagai alan abnormal mungkin berada bersamaan dalam satu orang. . 15

"

4abel *. 9ekanisme kerusakan hati terkait obat pada pasien terineksi HIV 9ekanisme ?iri-iri 9etabolik  ((>4I dan 7I host%  ((>4I mediated  &intrinsik &intrinsik dan 4I  (>4I &ddI M d"4 M A4 M abaa$ir O tenoo$ir O 4oksisitas mitokondria 4?/emtiitabine Hepa Hepati titis tis # kron kronis is &tida &tidak k ela elass untu untuk k hepa hepati titis tis ?) 4era eradi di dalam dalam bula bulan n perta pertama ma sete setelah lah mula mulaii A>4 A>4 7emulihan kekebalan =ebih umum pada pasien dengan umlah ?D" rendah yang mengalami pemulihan kekebalan yang kuat

2./.1 *erusakan Meta+%lk  Host-mediated   Host-mediated 

7erbedaan host  &induk)  &induk) dalam metabolisme obat dapat mengakibatkan meta metabo boli litt obat obat reakt reakti i yang yang berle berlebi biha han, n, yang yang mung mungki kin n meru merusak sak bila bila  polimorisme genetik mempengaruhi en@im metabolisme yang penting. =atensi permulaan panang &dari * hingga 1* bulan), yang menimbulkan masalah untuk pemantauan pasien. ?ontoh yang baik termasuk isonia@id dan troglita@onK troglita@onK alan metabolisme metabolisme abnormal abnormal ini uga dapat mendasari mendasari satu  bentuk kerusakan oleh obat yang dilihat dilihat terkait dengan ((>4I ((>4I dan 7I. 15 #ebe #eberap rapaa obat obat memu memung ngki kink nkan an akti akti$a $asi si resep resepto torr kema kemati tian an sel-4 sel-4 dan/ dan/at atau au alan alan stres stres anta antarse rsel, l, yang yang meng mengak akib ibatk atkan an peni pening ngka katan tan stres stres oksidati.1!

Seba Sebaga gaii

tang tangga gapa pan, n,

hepa hepato tosi sitt

mend mendor oron ong g

meka mekani nism smee

 perlindungan sel, misalnya pembentukan protein heat heat shoc shoc"  " , yang melindungi hati terhadap metabolit toksik. 4anggapan melindungi sel ini dapat menelaskan normalisasi en@im hati seara spontan yang dapat teradi alau alau A>4 A>4 &atau &atau obat obat lain, lain, misaln misalnya ya isonia isonia@id @id)) tetap tetap dipaka dipakai. i. Sebaga Sebagaii

2

alternati, naik-turun kepekatan aminotranserase dalam serum setelah mulai  pengobatan dapat terkait dengan enomena QpenyesuaianR, yaitu normalisasi tes ungsi hati alau ada paanan terus-merenus pada obat. 15 2./.2 Reaks H$er$eka

eno enome mena na aler alergi gi adal adalah ah idio idiosi sink nkra rasi si pada pada indu induk, k, memp mempun unya yaii  pemulaan latensi menengah &dari beberapa hari sampai delapan minggu), dan tidak terkait takaran. V

18

Inter$al 9ekanisme 7eranan H?V 7eranan umlah ?D"

9ulai dini 1-5 minggu Dipiu kekebalan 4idak a

%bat le lebih umum

Abaa$ir, ne$irapine

9ulai lambat *-1* bulan Dipiu induk/idiosinkratis a 4idak   d"4, "4, ddI, dI, ne$ ne$irap irapin ine, e, ritona$ir, tiprana$ir 

>eaksi hiperpeka dilaporkan dengan ne$irapine, abaa$ir dan kurang sering dengan amprena$ir, baik pada pasien terineksi HIV maupun pada orang yang menerima proilaksis proilaksis pasapaanan pasapaanan &777). &777). >eaksi obat yang dipiu oleh kekebalan dapat melibatkan pembentukan neoantigen, terbentuk  oleh pengikatan ko$alen antara protein hati dan metabolit obat reakti. 15

3

2./.3 T%ksstas Mt%k%n(ra

9itoko 9itokondr ndria ia memain memainkan kan perana peranan n dalam dalam pembua pembuatan tan tenaga tenaga serta serta metabolisme metabolisme glukosa dan lemak, lemak, tetapi mitokondria mitokondria uga adalah sumber  utama enis oksigen reakti, yang dapat menyebabkan kematian sel. ?ontoh yang yang paling paling buruk buruk mengen mengenai ai kerusa kerusakan kan mitoko mitokondr ndria ia yang yang berat berat terad teradii dengan dengan penggunaan penggunaan analog nukleosida nukleosida ialuridin ialuridin untuk mengobati H#V. H#V. Selama Selama ase aal penelit penelitian ian,, beberap beberapaa peserta peserta mengem mengemban bangka gkan n asidosi asidosiss lakt laktik ik dan dan kega kegaga gala lan n hati hati.. 9eng 9engob obati ati HIV HIV deng dengan an (>4I (>4I uga uga dapa dapatt mengak mengakiba ibatka tkan n toksisi toksisitas tas mitoko mitokondr ndria ia setelah setelah paana paanan n angka angka panan panang. g. Polongan A>V ini menghambat seara selekti polimerase-gamma D(A, yang yang berta bertang nggu gung ng aa aab b untu untuk k repl replik ikasi asi D(A D(A mito mitoko kond ndri ria. a. ung ungsi si mito mitoko kond ndri riaa

yang yang diku dikuran rangi gi dapa dapatt

meng mengak akib ibatk atkan an penu penuru runa nan n

pada pada

osorilasi oksidati, dan hal ini dalam giliran dapat mengakibatkan kelainan dalam metabolisme piru$at dan pengumpulan laktat. 15 Spektrum toksisitas mitokondria oleh obat (>4I berkisar dari geala tidak spesiik sampai asidosis asidosis laktik dengan kegagalan kegagalan hati ulminan. 7ada aal, pasien mungkin mungkin mengeluh kelelahan, perut kembung, kembung, anoreksia, dan kehilangan berat badan. Sindrom asidosis laktik ditunukkan sebagai mual, muntah dan nyeri pada perut, yang berlanut epat menadi takipnea &napas  berat) dengan asidosis berat. 4es ungsi hati mungkin sedikit meningkat dala dalam m rang rangka kaia ian n ini, ini, serin sering g deng dengan an AS4 AS4 lebi lebih h ting tinggi gi dari daripa pada da A=4 A=4. Diag Diagno nosi siss sindr sindrom om ini ini terla terlamb mbat at umum umumny nyaa meng mengak akib ibat atkan kan kema kemati tian an  pasien.15

0

V A>V. 7rot 7rotei ein n H?V H?V core  core  menyebabkan kerusakan kerusakan mitokondri mitokondria, a, mengakibat mengakibatkan kan pembuatan pembuatan enis oksigen oksigen reakti  yang berlebihan. Hal ini mengakibatkan stres oksidati, yang diperkuat oleh kebe keberad radaan aan akto aktorr nekr nekrosi osiss tumo tumorr, alkoh alkohol ol atau atau anal analog og nukl nukleo eosi sida da..
4 A>4 dimula dimulai, i, kekeba kekebalan lan selular selular yang yang membai membaik k dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n  flare pada pada en@im en@im hati hati dan serokon serokon$er $ersi si seara seara sponta spontan, n, alau alau obat obat anti-H# anti-H#V V yang yang akti akti apa pun tidak tidak dipaka dipakai. i.  1lare   1lare  en@im hati  pada pasien koineksi HIV/H#V yang memakai A>4 harus ditasir dengan hati-hati, hati-hati, dengan dengan penilaian penilaian bersamaan bersamaan $iral load H#V, H#V, agar menentukan menentukan  penyebab seara benar. 7eningkatan pada en@im hati di pasien koineksi HIV/H#V setelah permulaan A>4 dapat disebabkan olehC 1.
5

. Serokon$e Serokon$ersi rsi pada pada pasien pasien H#eAg-po H#eAg-positi siti dan/atau dan/atau H#sAg-posi H#sAg-positi  ti  ". >eak >eakti ti$a $asi si H#V H#V pada pada pemb pemba aaa inak inakti ti dan dan kada kadang ng kala pada pada oran orang g dengan ineksi H#V yang sembuh. 4 A>4.  (amun tanggapan antibodi terhadap H?V belum tentu berkorelasi dengan  pemulihan ungsi kekebalan selular, dan pemulaan A>4 A>4 tidak memastikan  pemulihan tanggapan sel-4 khusus H?V. H?V. =agi pula peranan yang dimainkan oleh kekebalan selular dalam patogenisis H?V kronis tidak seelas seperti dengan dengan H#V. H#V. Akhirnya, hasil bertentanga bertentangan n dilaporkan dilaporkan mengenai mengenai apakah  peningkatan mutlak dalam umlah sel ?D" berkorelasi dengan  flare   flare  pada tran transam samin inase ase.. 8alau alau pemu pemuli liha han n keke kekeba bala lan n tetap tetap dian diangg ggap ap teor teorii yang yang menarik, dan tentu dapat meelaskan peristia klinis dalam subkelompok   pasien HIV dengan H?V, H?V, dibutuhkan lebih banyak bukti sebelum kesimpulan dapat diambil. 2./.# Mekansme Baru )ang Mungkn untuk *erusakan Terkat AR, 'teat%ss Hat

7asien terineksi HIV berisiko steatosis hati, yang dapat memainkan  peranan yang penting dalam mempermudah kerusakan hati. >esistansi insulin, hiperlipidemia, dan adipositi $iskeral adalah kelainan metabolik dan morologik yang dikaitkan seara intrinsik pada pengembangan steatosis hati pada masyarakat umum.
!

 berada seara bersamaan dalam ukup banyak pasien terineksi HIV, HIV, dan dike diketa tahu huii

sebag sebagai ai

sindr sindrom om

lipo lipodi distr stro oi. i.

#ebe #ebera rapa pa

pene peneli liti tian an

suda sudah h

mene menemu muka kan n bah bahaa pre$ pre$al alen ensi si steat steatos osis is hati hati adala adalah h ting tinggi gi di pasie pasien n terineksi terineksi HIV, HIV, terutama terutama mereka mereka dengan dengan H?V kronis dan/atau dan/atau memakai memakai  (>4I  (>4I dengan proil toksisitas mitokondria yang tinggi. tinggi. 15 Hubungan epidemiologis ini penting karena adalah sangat mungkin  baha hati berlemak dapat memainkan peranan yang penting pada A>=I. Stea Steato tosi siss

hati hati memb embuat uat

subs substr trat at untu ntuk

pero eroksid ksidas asii

lip lipidK idK

hal ini ini

mengha menghasilk silkan an pemben pembentuk tukan an basal basal enis enis oksig oksigen en reakti reakti yang yang mungki mungkin n merusak, yang dapat mengakibatkan kerusakan hati. Stres oksidati teradi aktu ada ketidakseim ketidakseimbanga bangan n antara pembuatan pembuatan enis oksigen reakti yang meningkat dan pertahanan antioksidan yang berkurang, misalnya glutation, yang yang meneg menegah ah kerusak kerusakan an akibat akibat radika radikall oksige oksigen n ini. ini. #ila #ila antiok antioksid sidan an dikura dikurangi ngi,, enis enis oksige oksigen n reakti reakti yang yang berleb berlebiha ihan n dapat dapat merusak merusak D(A mito mitoko kond ndri riaa

dan dan

meng mengok oksi sida dasi sika kan n

lema lemak, k,

meny menyeb ebab abka kan n

ling lingka kara ran n

 peroksidasi lipid yang meningkat, stres oksidati dan kerusakan sel hati terus-menerus.15 7eng 7engam amat atan an in-$ in-$it itro ro ini ini

didu diduku kung ng oleh oleh data data hist histol olog ogis is yang yang

menun menunukk ukkan an keberad keberadaan aan tingka tingkatt steatos steatosis is ringan ringan sampai sampai sedang sedang pada pada  pasien yang mengalami A>=I. =agi pula, ineksi H?V genotipe , yang memi memiu u steat steatos osis is hati hati mela melalu luii eek eek sito sitopa pati tik k yang yang dipi dipiu u oleh oleh $iru $irus, s, dikaitkan dengan risiko A>=I yang lebih tinggi.

"+

2././ AR, (an Peranann)a $a(a *erusakan Hat

7enelitian yang menilai risiko kerusakan hati terkait dengan unsur  atau golongan A>V tertentu sering bertentangan. Dampak dari obat tertentu sering sering sulit sulit dipasti dipastikan kan karena karena pengg pengguna unaan an terapi terapi kombin kombinasi asi seara seara luas. luas.  (amun beberapa kesimpulan dapat diambil, seperti dibahas di baah.15 1.  Nucleotide  Nucleotide Reverse Transcripta Transcriptase se Inhibitors Inhibitors (NRTI)

9ekani 9ekanisme sme kerusa kerusakan kan akibat akibat obat obat yang yang diamat diamatii dengan dengan (>4I (>4I terutama terutama termasuk termasuk toksisitas toksisitas mitokondria mitokondria dan reaksi hiperpeka. hiperpeka. Data ui oba klinis aal dari akhir 1!5+-an menunukkan baha (>4I dapat dikait dikaitkan kan dengan dengan angka angka tinggi tinggi hepato hepatotok toksisi sisitas tas sedang sedang sampai sampai berat, berat,  berkisar dari 0 dengan A4, A4, !-1 dengan d"4 dan 13 dengan ddI.  (>4I  (>4I yang lebih baru misalnya emtriabine, abaa$ir dan tenoo$ir  terkait dengan keadian rendah peningkatan aminotranserase yang ringan dan tanpa geala.15 4oksisitas mitokondria adalah tipe hepatotoksisitas yang khas tetapi  arang, yang terkait dengan penggunaan (>4I. (>4I. 9asalah ini dapat  berkembang menadi kegagalan hati akut dengan hepatomegali berat dan asidosis laktik. 4I. (amun analog nukleosida sangat sangat berbed berbedaa dalam dalam kemung kemungkin kinan an memiu memiu toksisi toksisitas tas mitoko mitokondr ndria. ia. Estima Estimasi si kemung kemungkin kinan an in $itro $itro member memberii hierak hierakii kemung kemungkin kinan an yang yang menrunC dd?, ddI, d"4, A4, dan akhirnya, abaa$ir, dengan toksisitas yang paling rendah. rendah. Data in-$itro in-$itro mendukung mendukung toksisitas mitokondri mitokondriaa

"1

yang yang menamb menambah ah atau sinerg sinergisti istik k akibat akibat beberap beberapaa kombin kombinasi asi (>4I, (>4I, misalnya d"4 bersamaan dengan ddI. 15 >eaksi hiperpeka dikaitkan dengan abaa$ir dan seara khas dilihat  pada pasien dengan latar belakang H=A-#T20+1. 7aanan ulang pada abaa$ir dapat atal.
damp ampak

kondisi

ini

se seara ara

nyata,

aktor

yang ang

mendukungnya dan bagaimana kondisi ini dapat ditangani. 15 2.  Non-Nucleotide  Non-Nucleotide Reverse Reverse Transcripta Transcriptase se Inhibitors Inhibitors (NNRTI)

8alau alau ui ui oba oba pend penda ata tara ran n pada pada ne$i ne$ira rapi pine ne dan dan ea$ ea$ir iren en@@ menunukkan proil toksisitas yang dapat diterima, laporan setelah obat dipasarkan mengenai A>=I berat terkait ne$irapine menarik perhatian  pada obat ini. Dua pola kerusakan akibat penggunaan ne$irapine yang  berbeda telah munulC reaksi hiperpeka dan toksisitas langsung terkait obat.15 a. Reaks h$er$eka

Adal Adalah ah reaks reaksii berle berlebi biha han, n, tida tidak k diin diingi gink nkan an karen karenaa terla terlalu lu senisitinya respon imun &merusak, menghasilkan ketidaknyamanan, dan terkadang berakibat atal) yang dihasilkan oleh sistem kekebalan normal normal.. Hiperse Hipersensi nsiti$ ti$ita itass merupa merupakan kan reaksi reaksi imun imun tipe tipe I, namun namun

"*

 berdasarkan mekanisme dan aktu yang dibutuhkan untuk reaksi, hipersensiti$itas terbagi menadi empat tipe lagiC tipe I, tipe II, tipe III, III, dan dan tipe tipe IV. IV. 7eny 7enyak akit it terte tertent ntu u dapa dapatt dika dikaren renak akan an satu satu atau atau  beberapa enis reaksi hipersensiti$itas. 7ada 7ada

pasie pasien n

peng penggu guna na

ne$i ne$irap rapin ine, e,

kea keadi dian an

kesel keselur uruh uhan an

 peristia bergeala yang melibatkan en@im hati adalah kurang lebih 2. (amun, toksisitas hati yang berat, yang teradi dengan latensi aal, aal, dila dilapo pork rkan an pada pada oran orang g teri terin nek eksi si HIV HIV dan dan oran orang g HIV HIVseroneg seronegati ati. . 7ering 7eringatan atan agar agar ne$irap ne$irapine ine tidak tidak dipaka dipakaii dalam dalam 777 dikeluarkan setelah beberapa orang mengembangkan kegagalan hati yang membutuhkan penangkokokan hati. 7ada ui oba pengobatan HIV yang menilai menilai kemanuran kemanuran dan keamanan keamanan emtriabine, emtriabine, keadian hepa hepato toto toks ksis isita itass yang yang lebi lebih h ting tinggi gi diam diamat atii pada pada pasie pasien n dala dalam m kelompok kelompok yang diberi ne$irapine ne$irapine dibanding dibandingkan kan dalam kelompok  yang diberi ea$iren@. ea$iren@. Hepatotoksis Hepatotoksisitas itas paling paling sering teradi pada  perempuan berkulit hitam, sering berhubungan dengan ruam dan demam, dan sesuai dengan reaksi hiperpeka obat. Analisis lanutan mengun mengungka gkapka pkan n baha baha keadi keadian an ini tampak tampaknya nya terkait terkait dengan dengan  penggunaan ne$irapine pada perempuan pere mpuan dengan umlah ?D" di atas *2+, *2+, meneka menekanka nkan n pentin pentingny gnyaa kekeba kekebalan lan induk induk dan perken perkenala alan n neoatigen pada reaksi hiperpeka. 15 Sesudah Sesudah itu, #oehringer #oehringer-Ingelh -Ingelheim eim mengeluarka mengeluarkan n peringatan peringatan mengen mengenai ai risko risko toksisi toksisitas tas hati hati yang yang berat, berat, pada pada beberap beberapaa kasus kasus

"

dengan hasil atal, dan saat ini menganurkan penggunaan ne$irapine hanya dimulaiB pada perempuan dengan umlah ?D" di baah *2+ dan pada laki-laki dengan umlah ?D" di baah "++. ang menarik, sebuah penelitian penelitian baru menyangkal menyangkal peranan peranan kesehatan kesehatan kekebalan kekebalan sebagai aktor risiko untuk toksisitas ne$irapine. 15 aktor aktor risiko risiko lain untuk untuk hepato hepatotok toksisi sisitas tas terkait terkait ne$ira ne$irapin pinee termasuk indeks massa tubuh yang rendah dan genetik indukK orang deng dengan an

lata latarr

bela belaka kan ng

H=AH=A-D> D># #1T+1 1T+1+1 +1

leb lebih

mung mungki kin n

mengembangkan reaksi hiperpeka terkait ne$irapine. 15 b. T%ksstas (%snkras terkat %+at

4oksisitas obat adalah eek obat berhubungan dengan kelebihan dosis dosis obat. obat. Idio Idiosin sinkr krasi asi adal adalah ah reaks reaksii obat obat yang yang timb timbul ul tida tidak  k   berhubungan dengan siat armakologi obat, terdapat dengan  proporsi ber$ariasi pada populasi dengan penyebab yang tidak  diketahui. Intoleransi adalah reaksi terhadap obat bukan karena siat armakologi, timbul karena proses non imunologi. 7ada 7ada peneli penelitian tian lain lain pola pola kerusa kerusakan kan oleh oleh obat obat yang yang berbed berbedaa dengan penggunaan ne$irapine sudah munul, dengan peningkatan en@im hati baru teradi lebih dari 13 minggu penggunaan terapi, sesuai dengan kerusakan hatil dipiu oleh induk seara idiosinkrasi. Hepatotoksisitas yang mulai lambat ini dengan ((>4I adalah lebih umum pada pasien dengan dengan ineksi ineksi kronis kronis H#V dan/atau H?V yang mendas mendasari ari,, seperti seperti digamb digambark arkan an dengan dengan banyak banyak unsur unsur A>V A>V lain. lain.

""

7ada populasi pasien yang berbeda-beda berbeda-beda terkait terkait pre$alensi pre$alensi hepatitis hepatitis $irus kronis, kerusakan kerusakan hati terkait ((>4I ((>4I dapat berkisar dari 12 sampai sampai serenda serendah h . 7olimo 7olimoris risme me geneti genetik k spesi spesiik ik dari dari en@im en@im metabo metabolism lismee dan pemba pembaaa obat obat uga uga dapat dapat mening meningkat katkan kan risiko risiko komplikasi ini.15 Harus disoroti baha hepatotoksisitas dengan ne$irapine atau ea$ire ea$iren@ n@ tampak tampaknya nya tidak tidak mening meningkat katkan kan risiko risiko perkem perkemban bangan gan kerusakan hati bila terpaan pada ((>4I lain.15 c. Prot Protea ease se Inh Inhib ibit itor or (PI (PI))

Adalah kelas dari pengobatan yang digunakan untuk menangani atau menegah ineksi oleh $irus, termasuk HIV dan Hepatitis ?. enome enomena na A>=I menad menadii lebih lebih elas elas setelah setelah perken perkenala alan n obat obat 7I. Angk Angkaa hepa hepato toto toks ksis isit itas as dari dari ui ui oba oba pend pendat atar aran an berb berbag agai ai 7I  berkisar 1-!,2, tetapi hanya sedikit pasien mengalami hasil gaat terkait terkait hati. hati. Diband Dibanding ingkan kan dengan dengan obat obat lain lain dalam dalam golong golongann annya, ya, ritona$ir takaran penuh seara konsisten ditunukkan sebagai lebih hepatotoksik hepatotoksik,, (amun penggunaan penggunaan ritona$ir ritona$ir takaran takaran rendah rendah untuk  untuk  memperkuat 7I lain seara armakokinetik tampaknya aman. 15 8alau ada beberapa laporan kasus toksisitas terkait hati dengan indi indina na$i $irr, kasu kasuss ini ini berh berhub ubun unga gan n deng dengan an peny penyak akit it hati hati lanu lanutK tK  pengurangan takaran dianurkan untuk pasien sirosis. #eberapa kasus kasus hepati hepatitis tis klinis klinis dan dekomp dekompens ensasi asi hati, hati, termasuk termasuk beberap beberapaa kematian, kematian, dikaitkan dikaitkan dengan dengan penggunaan penggunaan tiprana$ir tiprana$ir,, terutama terutama pada

"2

 pasien

dengan

ineksi

H?V

kronis.

(elina$ir,

saUuina$ir,

ata@ana$ir, osamprena$ir, lopina$ir dan daruna$ir dikaitkan dengan  proil toksisitas hati yang relati lebih aman. Amprena$ir kadang kala kala dikaitk dikaitkan an dengan dengan reaksi reaksi hiperp hiperpeka eka terkait terkait obat obat tetapi tetapi hanya hanya seara sporadis dengan hepatotoksisitas berat.15 d. &%l%ngan ARV  &%l%ngan ARV  +aru  +aru

7erk 7erkem emba bang ngan an klin klinis is apla apla$i $iro ro, , sebua sebuah h anta antago goni niss ??>2 ??>2,, dihe dihent ntik ikan an pada pada *++2 *++2 setel setelah ah kea keadi dian an hepa hepato toto toks ksisi isita tass berat berat.. #erbedanya, mara$iro dan $iri$iro tampaknya mempunyai proil hepatotoksisitas yang lebih aman. Enu$irtide, satu-satunya usion inhibi inhibitor tor yang yang disetu disetuui ui,, menun menunukk ukkan an riaya riayatt yang yang aman aman seara seara konsisten terkait toksisitas hati. Data mengenai integrase inhibitor  masih masih langka langka,, tetapi tetapi sampai sampai saat ini ralteg raltegra$ ra$ir ir tidak tidak dikait dikaitkan kan dengan toksisitas hati yang bermakna. 15

"3

2. *erangka Te%r

?D" L 2+

A>V A>V

9etabolik host% mediated 

Hiperpeka

4oksisitas mitokondria


Pambar *.1
Variabel Independen ?D " 3 bulan

Variabel Dependen ungsi Hati

Pambar *.*
2. H$%tess

7emulihan kekebalan

"0

Dalam penelitian ini hipotesis yang digunakan untuk menghubungkan $ariab $ariable le indepe independe nden n &?D" &?D" 3 bulan) bulan) dan $ariab $ariable le depend dependen en &ungs &ungsii hati). hati). Hipotesis penelitian ini adalahC HaC Ada hubung hubungan an 6umlah 6umlah ?D" ?D" 3 #ulan dengan dengan ungsi ungsi hati hati pada pada pasien pasien HIV/ HIV/AI AIDS DS yang yang mend mendap apat at terap terapii A>V A>V di >S'D >S'D D>. D>. H. Abdu Abdull 9oeloek 7ro$insi =ampung *+1"-*+12. Ho C 4idak idak ada hubung hubungan an 6umlah 6umlah ?D" 3 #ulan #ulan dengan dengan ungsi ungsi hati hati pada pada  pasien HIV/AIDS yang mendapat terapi A>V di >S'D D>. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung *+1"-*+12.

BAB III METDL&I PENELITIAN

"5

3.1 4ens Peneltan

6enis penelitian ini merupakan penelitian kuantitati yaitu penelitian yang menoba menggali bagaimana dan mengapa enomena kesehatan itu teradi. 7enelitian ini merupakan penelitian obser$asi analitik, yaitu penelitian ilmiah yang sistematis terhadap bagian-bagian dan enomena serta hubungan hubungannya.*+ Dengan Dengan pendekatan pendekatan ross setional, setional, yaitu suatu penelitian penelitian yang dilakukan dengan sekali pengamatan pada satu saat tertentu dimana independen dan $ariabel dependen diamati pada aktu bersamaan. *+

3.2 Tem$at Dan 5aktu 5aktu Peneltan

7enelit 7enelitian ian dan pengam pengambil bilan an data data dilaku dilakukan kan di >S'D >S'D Dr. Dr. H. Abdul Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung pada bulan Desember *+12.

3.3 P%$ulas P%$ulas (an 'am$el 'am$el 3.3.1 P%$ulas 7opulasi 7opulasi adalah keseluruhan keseluruhan obek penelitian penelitian yang akan diteliti. diteliti.

7opulasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien HIV/AIDS di >S'D Dr. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung tahun *+1"-*+12.

3.3.2

'am$el

Sampel adalah sebagian atau akil populasi yang diteliti. 6umlah sampel sampel yang akan di ambil ambil dalam dalam peneli penelitan tan ini adalah adalah + sampel sampel pada  pasien HIV/AIDS yang telah menalani pengobatan lebih dari 3 bulan di "3 >S'D Dr. H. Abdul 9oeloek 7ro$insi =ampung pada tahun *+1"-*+12.

"!

3.! 3.! 6ara 6ara Peng Pengam am+ +la lan n 'am$e 'am$ell Dalam penelitian penelitian ini sampel di ambil dengan dengan menggunak menggunakan an teknik  teknik 

accidental sampling  yang   yang merupakan metode pengambilan sampel dengan memilih siapa yang kebetulan ada atau diumpai pada saat penelitian dengan  batas aktu selama " minggu.13 V A>V sampai sampai dengan 3 bulan . 7asien 7asien memiliki memiliki data pemeriksaan pemeriksaan ?D " yang lengkap lengkap ". 7asien 7asien yang memiliki memiliki data pemeriksaan pemeriksaan ungsi ungsi hati hati &SP%4 &SP%4 N SP74) SP74) V A>V sampai sampai dengan 3 bulan bulan . 7asi 7asien en den denga gan n H#V H#V dan dan H?V H?V G ". 7asi 7asien en yang yang tidak tidak memi memili liki ki data data peme pemeri riks ksaan aan ungs ungsii hati hati &SP% &SP%4 4 N SP74) sampai dengan 3 bulan. 3.# 3.# ,ara ara+e +ell Pene Penel lt tan an 3.3. 3.3.2 2 ,ara ara+e +ell Be Be+a +ass

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah umlah ?D " 3 bulan. 3.#. 3.#.2 2

,ara ara+e +ell Terk erkat at Variabel terikat dalam penelitian ini adalah ungsi hati.

3./ 3./ De" De"n ns s $e $era ras s%n %nal al

'ntuk 'ntuk lebih lebih memaha memahami mi dan menyam menyamaka akan n penger pengertia tian n maka maka pada pada  penelitian ini perlu disusun beberapa deinisi operasional seperti berikutC

2+

Ta+el 3.1  4abel Deinisi %perasional N%

,ara+el

De"ns $eras%nal

Alat Ukur

6ara Ukur

*ateg%r7 Hasl Ukur

'kala Ukur

>atio

In(e$en(en

1

6umlah ?D "

6umlah sel ?D" dalam darah yang dihitung dalam milimeter kubik darah, dengan mikroskop atau otomatis dengan ytometer.

=embar obser$asi

%bser$asi

+C (o (ormal &" &"++1."++) 1C 4urun &L "++)

7enilaian adanya kerusakan sel hati atau aringan hati, yang diperiksa melalui nilai SGO* &AS4), SGP* &A=4) dengan menggunakan metode C
=embar obser$asi

%bse bser$asi $asi

+ C (or (orm mal SP% SP%4 C +-1 '/= (ormal SP74 C +-0 '/=

De$en(en

1

ungsi Hati

1 C 4idak (ormal &SP%4 M 1 '/= SP74 M 0 '/=) '/=)

%rdinal

21

3. Alat Alat Pengu Pengum$u m$ulan lan Data Data

Alat Alat pengum pengumpul pulan an data data pada pada peneli penelitian tian ini adalah adalah lembar lembar obser$ obser$asi asi yang berisi tentang data umlah ?D" dan pemeriksaan SP%4 dan SP74. SP74.

3. 3. Alur Alur Pene Penel lt tan an

9eru 9erupa paka kan n sebua sebuah h lang langka kah h yang yang akan akan dila dilaku kuka kan n pene peneli liti ti dala dalam m melaku melakukan kan proses proses peneli penelitian tian.. 9ulai 9ulai dari dari tahap tahap persiap persiapan an sampai sampai dengan dengan  pelaksanaan serta hasil dari penelitian.

Bagan 3.1 Alur Peneltan 4ahap persiapan administrasi

Identiikasi masalah

9enentukan subek   penelitian berdasarkan kriteria inklusi

7engumpulan Data



7engelolaan data  Analisa data

3.8 3.8 Peng Peng%l %lah ahan an Data Data

2*

Data Data yang yang telah telah dikump dikumpulk ulkan, an, terlebi terlebih h dahulu dahulu harus harus diolah diolah dengan dengan tuuan mengubah data menadi inormasi. Dalam pengolahan data terdapat langkahlangkah yang akan dilakukan yaituC *1 1.  diting   diting  adalah adalah upaya upaya untuk untuk memerik memeriksa sa kembal kembalii kebena kebenaran ran data data yang yang dipe dipero role leh h atau atau diku dikump mpul ulka kan. n.  diting  dapa dapatt dila dilaku kuka kan n pada pada taha tahap p  pengumpulan data atau setelah data terkumpul *.

-oding  -oding  merupakan merupakan kegiatan kegiatan pemberian kode n!meric  n!meric  &angka) terhadap data yang terdiri atas beberapa kategori

.  ntr# Data Data entri adalah entri adalah kegiatan memasukkan data yang telah dikumpulkan ke dalam master ta+le atau ta+le atau data+ase komputer 2 ".

-leaning Data
3.19 Analss Data 3.19.1 Analss Un:arat

Analisis uni$ariat adalah analisis data dengan menggunakan satu $ariable dengan tuuan untuk mengambarkan karakteristik masing-masing dengan mengunakan tabel distribusi rekuensi dan presentase. !.19.2 !.19.2 Anals Analss s B:ar B:arat at

2

Analisis bi$ariat digunakan untuk menggambarkan hubungan antara $ariabel $ariabel independen independen &umlah ?D " 3 bulan) dengan $ariabel $ariabel dependen dependen &ungsi &ungsi hati). Skala untuk $ariabel dalam penelitian penelitian ini termasuk dalam $ariabel nominal, maka untuk membuktikan adanya hubungan dan mengui hipote hipotesis sis antara antara $ariab $ariabel el depend dependen en dan indepe independe nden n diguna digunakan kan ui -hi%  s3!are2 Dalam penelitian penelitian ini menggunakan menggunakan ui -hi%s3!are  -hi%s3!are   dilakukan untuk  melihat melihat hubungan hubungan 6umlah ?D" 3 #ulan dengan ungsi hati pada pasien HIV/AIDS yang mendapat terapi A>V di >S'D D>. H. Abdul 9oeloek  7ro$insi 7ro$insi =ampung =ampung *+1"-*+12. *+1"-*+12. 'ntuk memperepat memperepat dan mempermudah mempermudah analisi analisiss data, data, maka maka ui statist statistik ik dalam dalam peneli penelitia tian n ini dilaku dilakukan kan dengan dengan  bantuan program komputer. komputer. (ilai W merupakan nilai yang menunukan  besarnya peluang salah menolak Ho dari data penelitian.  (ilai W dapat dipergunakan untuk keputusan ui statistik, yaitu dengan ara ara memban membandin dingka gkan n nilai nilai p dengan dengan nilai nilai X &alpha &alpha)) dengan dengan ketent ketentuan uan sebagai berikut C 1. #ila nilai W L nilai nilai +,+2, +,+2, maka keputusann keputusannya ya Ho ditolak, ditolak, artinya artinya antara $ariabel dependen dan independen terdapat perbedaan yang bermakna &signiikan) 3. #ila nilai W M nilai +,+2, maka keputusannya Ho gagal ditolak, artinya

antara $ariable dependen dan independen tidak terdapat perbedaan yang  bermakna &signiikan)