JURNAL KEBIDANAN TENTANG RUPTURE PERINEUM
OLEH:
NURAZIZAH 029B.A11.024
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN POLTEKES YAPKESBI SUKABUMI 2014
PENDAHULUAN
Perineum merupakan bagian yang sangat
penting dalam fisiologi. fisiologi.
Keutuhan perineum tidak hanya berperan atau menjadi bagian penting dari proses persalinan, tetapi juga diperlukan untuk mengontrol proses buang air besar dan buang air kecil, menjaga aktifitas peristaltik normal (dengan menjaga tekanan intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat. Robekan perineum terjadi hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga tidak sampai dasar panggul dilalui kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir tidak ditahan terlampau kuat dan lama karena menyebabkan asfiksia perdarahan dalam tengkorak janin dan melemahkan otot-otot dan pada dasar panggul karena direnggangkan direnggangkan terlalu lama. Pesalinan seringkali menyebabkan perlukaan jalan lahir. Luka yang biasa terjadi biasanya ringan tetapi sering kali juga terjadi luka yang luas dan berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.
1
PENDAHULUAN
Perineum merupakan bagian yang sangat
penting dalam fisiologi. fisiologi.
Keutuhan perineum tidak hanya berperan atau menjadi bagian penting dari proses persalinan, tetapi juga diperlukan untuk mengontrol proses buang air besar dan buang air kecil, menjaga aktifitas peristaltik normal (dengan menjaga tekanan intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat. Robekan perineum terjadi hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga tidak sampai dasar panggul dilalui kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir tidak ditahan terlampau kuat dan lama karena menyebabkan asfiksia perdarahan dalam tengkorak janin dan melemahkan otot-otot dan pada dasar panggul karena direnggangkan direnggangkan terlalu lama. Pesalinan seringkali menyebabkan perlukaan jalan lahir. Luka yang biasa terjadi biasanya ringan tetapi sering kali juga terjadi luka yang luas dan berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.
1
RUPTURE PERINEUM
2.1
Rupture Perineum 2.1.1
Pengertian
Pengertian rupture sesuai dengan kamus kedokteran adalah robeknya atau koyaknya jaringan . Sedangkan perineum sesuai dengan kamus kedokteran adalah daerah bawah batang badan antara dubur dan alat – alat alat kelamin luar. Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara.
2.1.2
Anatomi Perineum
perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata – rata antar 4 cm. Jaringan yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas otot levator ani dan otot koksigis posterior sertafasia (jaringanikat yang akan berkurangelastisitasnya pada perempuan yang lanjutusia) yang menutupi kedua otot ini. Difragma urogenitalis terletak eksternal dari diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuber isiadika dan simfisis pubis. Diafragma urogenitalis
2
meliputi muskulus tranversus perinei profunda, otot konstriktor uretra dan fasia internal maupun eksternal yang menutupinya. Perineum mendapat pasokan darah trutama dari arteria pudenda interna dan cabang – cabangnya. Persyarafan perineum terutama oleh nervus pudendus dan cabang – cabangnya. Oleh sebab itu, dalam menjahit robekan perineum dapat dilakukan anestesi blok pudendus. Otot levator ani kiri dan kanan bertemu di tengah – tengah di antara anus dan vagina yang diperkuat oleh tendon sentral perineum. Di tempat ini bertemu otot – otot bulbokavernosus, muskulus tranversus perinei superfisialis dan sfingter ani eksternal. Struktur ini membentuk perineal body yang memberikan dukungan bagi perineum. Dalam persalinan sering mengalami laserasi, kecuali dilakukan episiotomi yang adekuat. (1)
3
Gambar 2.1Anatomi Perineum
Otot iliokoksigeus berasal dari arkus pubis tendinius, berjalan ke belakang, bersama – sama dengan otot pubokoksigeus membentuk otot puborektalis; sebagian serabut – serabutnya kanan dan kiri, terus berjalan menuju mediorafe dan ikut membentuk perineum ( perineal body). Otot levator ani berfungsi membuat keseimbangan tekanan intraabdominal dan tekanan luar. Bila otot ini melemah atau rusak, maka tekanan abdominal akan lebih tinggi daripada tekanan luar, dan ini akan menjadi faktor pendorong timbulnya prolapsus uteri atau turunnya uterus ke dalam vagina.
4
2.1.3
Klasifikasi Rupture Perineum 1.
Rupture Perineum Spontan
Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab – sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.(i) Rupture perineum dapat dibagi atas 4 derajat, yaitu : a.
Derajat I
: Robekan
mengenai
mukosa
vagina,
komisura posterior dan kulit perineum b.
Derajat II
: Robekan
mengenai
mukosa
vagina,
komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum
c.
Derajat III
: Robekan
mengenai
mukosa
vagina,
komisura posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter ani d.
Derajat IV
: Robekan
mengenai
mukosa
vagina,
komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani dan dinding depan rectum.
5
Gambar 2.2 Klasifikasi Rupture perineum
Robekan perineum yang melebihi derajat I harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan
penderita
berbaring
secara
litotomi
dilakukan
pembersihan luka dengan cairan antiseptik dan luas robekan ditentukan dengan seksama. Pada robekan perineum derajat II, setelah diberi anastesia lokal otot – otot diafragma urogenitalis dihubungkan digaris tengah denagn jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan – jaringan dibawahnya.
6
Menjahit robekan perineum derajat III harus dilakukan dengan teliti; mula – mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum derajat II. Untuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu diadakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna. Penolong persalinan yang tidak dibekali keterampilan untuk reparasi robekan perineum derajat tiga atau empat maka hendaknya segera merujuk ke fasilitas rujukan. 2.
Rupture Perineum yang Disengaja (Episiotomi)
Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum.
2.1.4
Faktor – Faktor Terjadinya Ruptur Perineum 1.
Makrosomia
Pada primigravida yang melahirkan bayi cukup bulan umumnya perlukaan pada jalan lahir bagian distal (vagina, vulva dan / perineum) tidak dapat dihindarkan; apalagi bila anaknya besar (BB anak > 4000 gram). Makrosomia atau bayi besar adalah bayi baru lahir yang berat badan lahir pada saat persalinan lebih dari 4000 gram.
7
Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko trauma persalinan melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis, patah tulang klavikula, dan kerusakan jaringan lunak pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan robekan perineum. Diagnosis
Menentukan apakah bayi besar atau tidak kadang – kadang sulit. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara : 1)
Keturunan atau bayi yang lahir terdahulu besar dan sulit melahirkannya dan adanya diabetes melitus.
2)
Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya (edema dan sebaginya).
3)
Pemeriksaan teliti tentang disproporsi sefalo atau feto – pelvik dalam hal ini dianjurkan untuk mengukur kepala bayi dengan ultrasonografi.
2.
Kelainan Letak / Presentasi
Presentasi digunakan untuk menentukan bagian yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Macam – macam presentasi dapat di bedakan menjadi : a.
Presentasi Muka Adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke
8
bawah (kaudal terhadap ibu). Punggung terdapat dalam lordosis dan biasanya terdapat di belakang. Presentasi muka dapat lahir spontan bila dagu di depan.
Pada
umumnya,
partus
lebih
lama,
yang
meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan rupture perineum lebih besar. b.
Presentasi Dahi Adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi bagian yang terendah. Biasanya letak dahi bersifat sementara dan dengan majunya persalinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi. Penyebab letak dahi kira – kira sama dengan penyebab letak muka.
c.
Presentasi Bokong Adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong). Bagi ibu pada letak bokong tak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala; mungkin rupture perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi bagi anak dengan letak bokong, lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primipara.
9
3.
Distosia Bahu
Distosia bahu mempunyai pengertian yaitu, presentasi kepala telah lahir tetapi bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara – cara biasa. Tidak ada penyebab lain terjadinya kesulitan tersebut.(11) Distosia bahu adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan tenaga (his) adalah his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan. distosia bahu ada hubungannya dengan obesitas ibu, bertambahnya berat badan yang berlebihan, bayi ukuran besar, riwayat saudara kandung yang besar dan diabetes pada ibu. Komplikasi : Janin meninggal intrapartum atau neonatal, paralisis pleksus brachialis, fraktur klafikula.Robekan perineum dan vagina yang luas. Diagnosis hanya dapat dibuat jika kepala telah lahir. Kemudian akan timbul gejala – gejala :Jelas tampak kepala mundur lagi ke arah perineum, Jarang terjadi restitusi spontan oleh karena tahanan vulva. Kepala terlihat tidak mampu bergerak, kesulitan biasanya disadari ketika tarikan dari bawah dan dorongan dari atas tidak berhasil melahirkan bayi, dilakukan pemeriksaan vaginal untuk mengesampingkan kemungkinan
10
penyebab kesulitan yang lain seperti yang dikemukakan dibawah kausa distosia setelah kepala lahir.
4.
Partus Presipitatus
Partus presipitatus adalah kejadian dimana ekspulsi janin berlangsung kurang dari 3 jam setelah awal persalinan. Partus presipitatus sering berkaitan dengan komplikasi maternal yaitu bila serviks panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi robekan serviks dan jalan lahir yang luas. (13) Dapat disebabkan oleh abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlalu kuat, atau pada keadaan yang sangat jarang dijumpai, tidak adanya rasa nyeri pada saat his sehingga ibu tidak menyadari adanya proses persalinan yang sangat kuat. Sehingga sering petugas belum siap untuk menolong persalinan dan ibu mengejan kuat tidak terkontrol, kepala janin terjadi defleksi
terlalu
cepat.
Keadaan
ini
akan
memperbesar
kemungkinan rupture perineum. Rupture spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian rupture akan meningkat jika bayi terlalu cepat dan tidak terkendali.(i) Rupture spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian rupture akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.
11
2.1.5
Tanda – Tanda dan Gejala Robekan Jalan Lahir
Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut : a.
Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir
b.
Uterus tidak berkontraksi dengan baik
c.
Plasenta tidak normal
Gejala yang sering terjadi adalah :
2.1.6
a.
Pucat
b.
Lemah
c.
Pasien dalam keadaan menggigil.
Komplikasi Rupture Perineum
Resiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak segera diatasi, yaitu : a.
Perdarahan Perdarahan perdarahan
robekan
dalam
jalan
jumlah
lahir
yang
selalu
bervariasi
memberikan banyaknya.
Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi , yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptur uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arteril atau pecahnya pembuluh darah vena.
12
Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan
cara
memantau
tanda
vital,
mengevaluasi
asal
perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot. b.
Fistula Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina menembus kandung kencing atau rektum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing atau rektum yang lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia.
c.
Hematoma Hematoma
dapat
terjadi
akibat
trauma
partus
pada
persalinan karena adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas vulva yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang
13
menyebabkan disgnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalam waktu yang singkat, adanya pembengkakkan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah ruptur perineum. d.
Infeksi Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genital pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatkan suhu tubuh melebihi 38o celcius, tanpa menghitung pireksia nifas. Setiap wanita yang mengalami pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi dan dilakukan inspeksi pada traktus genitalis untuk mencari laserasi, robekan atau luka episiotomi.
2.1.7
Penanganan Rupture Perineum
Bila dijumpai ruptur perineum dilakukan penjahitan luka dengan baik lapis demi lapis, dengan memperhatikan jangan ada robekan yang terbuka ke arah vagina yang biasanya dapat dimasuki oleh bekuan darah yang akan menyebabkan luka lama sembuh.
(ii)
Tekhnik Penjahitan
Keuntungan menjahit tekhnik jelujur adalah : 1.
Tidak terlalu nyeri karena benang yang digunakan lebih sedikit
2.
Menggunakan lebih sedikit jahitan
14
3.
Mudah dipelajari
Gambar 2.3 Penjahitan dengan teknik jelujur Mempersiapkan penjahitan
1.
Memposisikan ibu posisi litotomi dengan bokong berada di tepi tempat tidur
2.
Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu
3.
Tempatkan lampu sehingga perineum bisa dilihat dengan jelas
4.
Gunakan teknik aseptik atau memeriksa robekan atau episiotomi, berikan anastesi lokal dan menjahit luka
5.
Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir
6.
Pakai sarung tangan DTT atau steril
7.
Persiapkan peralatan dan bahan DTT untuk penjahitan
8.
Duduk dengan posisi santi dan nyaman
15
9.
Gunankan kain/kassa DTT atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah sambil menilai dalam dan luasnya luka
10. Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi hanya derajat satu atau dua. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati – hati dan angkat jari tersebut perlahan untuk mengidentifikasi sfingter ani. Raba tonus dan ketegangan sfingter. ( jika sfingter terbuka, ibu mengalami laserasi derajat III dan harus segera dirujuk ) 11. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan DTT atau steril yang baru 12. Berikan anastesi lokal 13. Siapkan jarum dan benang. Gunakan benang kromik 2-0 at au 3-0 14. Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit jarum Menjahit laserasi pada perineum 1.
Cuci tangan dan gunakan sarung tangan DTT maupun steril.
2.
Pastikan bahwa peralatan dan bahan – bahan yang digunakan untuk melakukan penjahitan sudah di desinfeksi tingkat tinggi atau steril
3.
Setelah memberikan anastesi lokal atau memastikan bahwa daerah tersebut sudah di anastesi, telusuri dengan hati – hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas –
16
batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka 4.
Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm diatas ujung laserasi di bagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari i katan.
5.
Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin himen
6.
Tepat sebelum cincin himen, mukosa jarum ke dalam mukosa vagina lalu ke bawah cincin himen sampai jarum ada dibawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.
7.
Teruskan ke arah bawah tetapi tetap ada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu atau dua lapis jahitan putus – putus untuk menghentikan perdarahan dan atau mendekatkan jaringan.
8.
Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan teruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler.jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Periksa lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya saat penyembuhan luka.
17
9.
Tusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin himen.
10. Ikat benang dengan membuat simpul didalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan membuka. 11. Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal didalam. 12. Dengan lembut masukkan jari paling kecil ke dalam anus. Raba apakah ada jahitan pada rektum. Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rektum enam minggu pascapersalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan jika ada fistula rektovaginal atau ibu melaporkan inkontinensia alvi atau feses), ibu segera dirujuk. 13. Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabundan air desinfeksi tingkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang nyaman. 14. Nasehati ibu untuk : a.
Menjaga perineumnya selalu bersih dan kering
b.
Hindari penggunaan obat – obatan tradisional
c.
Cuci perineum dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali sehariKembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhanluka.
18
(12)
2.1.8
Perawatan Perineum
Perawatan perineum adalah bagian penting dalam proses melahirkan, baik bagi bidan maupun bagiibu. Trauma perineum dapat memberikan efek yang besar, mempengaruhi fisik, emosi dan hubungan seksual wanita selama sisa hidupnya. Trauma perineum dihubungkan dengan : 1.
Inkontinensia urine.
2.
Inkontinensia flekal/flatus.
3.
Dispareunia.
4.
Faktor psikisosial akibat dari masalah diatas.
5.
Pengalaman negatif di masa menjadi ibu. Sebagian besar perawatan perineum rutin didasari pada
kebiasaan dan praktik, tetapi studi terkini telah menunjukan bagaimana
perubahan
penatalaksanaan
dapat
membantu
meningkatkan integritas perineum dan meminimalkan trauma. Penatalaksanaan
1.
Mempertahankan area perineum tetap bersih dan terbebas dari kontaminasi fekal adalah hal yang dipahami secara universal.
2.
Pengaturan di kala dua persalinan dan penatalaksanaan perineum dan pertimbangan rencana kelahiran wanita.
3.
Tidak ada bukti yang menunjukan bahwa memakaikan flanel dan bantalan hangat ke perineum bermanfaat; tetapi tindakan
19
tersebut dapat memberikan kenyamanan sementara untuk wanita jika ia tidak keberatan terhadap praktik ini. 4.
Posisi tegak untuk kelahiran biasanya meningkatkan integritas perineum.
5.
Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa melindungi perineum bermanfaat
dibandingkan
dengan
penatalaksanaan
tanpa
melibatkan tangan. Tidak ada hubungan antara penatalaksanaan tanpa melibatkan tangan dengan lebih sedikitnya episiotomi dan robekan derajat III. 6.
Partisipasi wanita dan kepercayaan dirinya untuk bernapas atau bernapas terengah – engah
untuk mengeluarkan kepala bayi
secara perlahan, untuk secara bertahap meregangkan perineum, merupakan sesuatu yang bermanfaat. 7.
Hubungan dengan bidan dan hubungan dengan wanita dan pendamping kelahirannya selama persalinan adalah penting, yang
menghasilkan
lebih
sedikit
intervensi
penatalaksanaan perineum 8.
Episiotomi harus dilakukan hanya untuk alasan ja nin. (15)
20
pada
Mencegah Ruptur Perineum Saat Melahirkan
Apakah anda khawatir setelah melahirkan secara normal akan membuat miss V anda menjadi longgar sehingga suami anda tidak menyukainya lagi? Perineum adalah daerah antara miss V dan lubang anus anda, yang mungkin kerap disebut dengan selangkangan. Pada saat melahirkan, bayi akan keluar melalui vagina. Bayi yang besar, melahirkan pertama kali, proses kelahiran berlangsung dengan terburu-buru, otot-otot vagina masih tegang adalah beberapa dari penyebabnya ruptur perineum (robekan). Pada kondisi ini, lubang vagi na sang ibu sobek sehingga daerah perineum tersebut turut terluka. Adapun derajat klasifikasi ruptur perineum (robekan) menurut kedokteran: Derajat 1: superfisial (permukaan), hanya melibatkan kulit dan mukosa, masih di
daerah frenulum Derajat 2: agak dalam, sudah melibatkan otot dan fasia Derajat 3: sudah melibatkan sfingter anal Derajat 3a: robekan sfingter eksterna tidak mencapai ketebalan 50% Derajat 3b: robekan sfingter eksterna melebihi ketebalan 50% Derajat 3c: sfingter interna turut robek Derajat 4: sudah melibatkan mukosa rektum Anda pasti bingung membaca
istilah-istilah medis tersebut. Pada pasalnya, semakin tinggi derajat robekan, semakin dalam robekan dan semakin parah kerusakaannya. Robekan ini dapat memberi efek terhadap kemampuan berkemih dan buang air besar. Sebuat studi menemukan bahwa terdapat berbagai faktor yang dapat meningkatkan resiko untuk mendapat ruptur
21
perineum derajat tiga keatas adalah: Berat badan lahir bayi lebih dari 4 kilogram Posisi bayi presentasi wajah atau dahi Kelahiran pertama Induksi persalinan Pembiusan epidural Kala dua lebih dari 1 jam Distosia bahu (persalinan macet) Episiotomy midline (pengguntingan) Persalinan dengan forseps Ruptur perineum ini sangat umum terjadi, namun ada cara untuk mengurangi tingkat keparahannya. Begitu banyak cara yang dianjurkan untuk mencegah ruptur perineum ini. Namun cara manakah yang terbukti efektif? http://www.tanyadok.com/kesehatan/mencegah-ruptur-perineum-saat-melahirkan
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifudin, Abdul Bari. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiohardjo.edisi 4. Jakarta . PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2008 2. Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu kandungan. Edisi 2. Jakarta.Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo. 2005 3. Kamus kedokteran Dorlan. Jakarta . EGC. 1994 4. Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta. EGC. 2000 5. Wiknjosastro , Hanifa. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi Pertama. Jakarta. Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo.2007 6. Cunningham FG et al. William Obstetrics. 22 nd . New York. McGrawHill.2005 7. DEPKES RI. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. 2008 8. Djamhoer, dkk. Obstetri Patologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2012. 9. Oxorn, dkk. Patologi Dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta : C.V Andi OFFSET, 2010. 10. Eniyati, dkk. Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Patologi. Yogyakarta : Pustaka Pelajar, 2013. 11. Sujiyatini, dkk. Asuhan Patologi Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika, 2009.
23
Rupture of the perineum
A. Rupture perineum 1. Definition Definition of rupture according to medical dictionaries is tearing or torn tissue. Meanwhile, according to the medical dictionary perineum is the area between the rectum below the stem body and tool - the external genitals. Perineal rupture is a tear that occurs when a baby is born either spontaneously or by using a tool or action perineal laceration usually occurs in the middle of the line and could be extensive if the fetal head is born too soon. Perineal laceration occurred in almost all primiparous. 2. Anatomy of perineum perineum is located between the vulva and anus, average length - average between 4 cm. Networks that support the perineum and pelvic diaphragm is especially urogenital diaphragm. Pelvic diaphragm consists of levator ani muscle and the posterior coccyx sertafasia (jaringanikat which will berkurangelastisitasnya lanjutusia in women) that cover both these muscles. Urogenital diaphragm located externally of the pelvic diaphragm, which is in the triangular area between the tuber isiadika and the pubic symphysis. Urogenital diaphragm muscle tranversus include deep perineal, urethral constrictor muscles and the fascia covering the internal and external. Perineum got trutama blood supply from the internal pudendal artery and branches - branches. Persyarafan perineum mainly by the pudendal nerve and branches - branches. Therefore, the sewing can be done perineal laceration pudendal block anesthesia. Levator ani muscles left and right meet in the middle - the middle in between the anus and the vagina is reinforced by the central tendon of the
24
perineum. In this place met bulbocavernosus muscles, muscular tranversus superficial perineal and external anal sphincter. These structures form the perineal body that provides support to the perineum. In labor often suffer lacerations, episiotomy unless adequate. (1) Iliokoksigeus muscles originate from the pubic arch tendinius, walked to the rear, together with the pubococcygeus muscle build muscle puborektalis; most fibers - fibers right and left, continue walking towards mediorafe and helped shape the perineum (perineal body). Levator ani muscles serves to make the balance of intra-abdominal pressure and external pressure. When the muscle is weakened or damaged, then the abdominal pressure will be higher than the outside pressure, and this will be a motivating factor or decrease the incidence of uterine prolapse uterus into the vagina. 3. Classification Rupture perineum a. Spontaneous rupture perineum
Which is injuries to the perineum which occurs because of reasons - for no particular reason or accidental tearing action. These injuries occur at the time of delivery and are usually irregular. (I) Rupture of the perineum can be divided into 4 degrees, namely: a. Grade I
:
b. Grade II
:
c. Grade III
:
Tear the vaginal mucosa, perineal skin and the posterior commissure Tear the vaginal mucosa, the posterior commissure, the perineal skin and muscles of the perineum Tear the vaginal mucosa, the posterior commissure, perineal skin, perineal muscles and anal sphincter muscles Tear the vaginal mucosa, the posterior commissure,
d. Grade IV
: perineal skin, perineal muscles, anal sphincter muscles and the front wall of the rectum.
25
Which exceeds the degree perineal laceration I had to get stitches. This can be done before the delivery of the placenta, but if there is the possibility of the placenta must be removed manually, the better the action was postponed to await delivery of the placenta. With the patient lying in the lithotomy done cleaning the wound with an antiseptic solution and extensive laceration determined carefully. In second-degree perineal laceration, after being given a local anesthetic muscle - urogenital diaphragm muscles connected underlined denagn middle seam and then wound on the skin of the vagina and perineum closed by pulling tissue the tissue underneath. Tailoring the third degree perineal laceration should be done carefully; first - first anterior wall of the rectum is torn stitches, then prarektal fascia was closed, and the external anal sphincter muscle is torn stitches. Furthermore, the closure tear as the second-degree perineal laceration. To get good results in the total perineal laceration should be a perfect post-surgical treatment. Birth attendants are not equipped with the skills to degree perineal laceration repair three or four then it should be immediately referred to a referral facility. b. Intentional rupture perineum (episiotomy) Ie perineal injuries that occur due to shearing or tearing done on the perineum.
26
4. Factor - Factor Occurrence Ruptured Perineum a. Macrosomia
In primigravida who delivered term infants generally injury in the distal part of the birth canal (vagina, vulva and / perineum) can not be avoided; especially when his big (BB children> 4000 g). Macrosomia or large babies are newborns whose birth weight at delivery of more than 4000 grams. Macrosomia is accompanied by an increased risk of vaginal birth trauma such as shoulder dystocia, brachial fleksus damage, clavicle fractures, and soft tissue damage in the mother such as lacerations of the birth canal and perineal laceration. Diagnosis
Determining whether or not a big baby sometimes sometimes difficult. This can be estimated by: 1. Offspring or babies born earlier and difficult childbirth and the presence of diabetes mellitus. 2. Excessive weight gain is not by other causes (edema and sebaginya). 3. A close examination of the disproportion sefalo or feto pelvic in this case it is recommended to measure the baby's head with ultrasonography. b. Abnormalities Layout / Presentation
Presentations are used to determine the portion that is in the bottom of the uterus that were found on palpation or on examination. Kind of - kind of presentation can be differentiated into: a. Advance Presentation Is a presentation of the head with a maximum deflection of the back and face the occiput directed downward (caudal to the mother). Backs are in lordosis and
27
usually found on the back. Presentations can be born spontaneously when the face in front of the chin. In general, longer parturition, which elevate fetal mortality. Greater possibility of rupture of the perineum. b. Presentation Forehead Is the location of the head with a deflection that was to be part of the lowest forehead. Usually the location of temporary forehead and the face of the advance of delivery into the location or the location of the back of the head. The location of the forehead which settled somewhat rare. The cause lies forehead guess - about the same as the cause of the location of the face. c. Presentation Buttocks Is elongated position with the buttocks as a part of the lowest (breech presentation). For the mother of the breech is not much different from the prognosis in head position; possible rupture of the perineum is more common. In contrast, the prognosis for children with breech, especially if his worse huge and a primiparous mother. 3. Dystocia Shoulder Shoulder dystocia have a sense that, cephalic presentation has been born but the shoulder can not be born by ordinary means. No other causes of these difficulties.
(11)
Shoulder dystocia is a difficulty in the course of delivery. Dystocia due to abnormal power (his) is not normal either his strength or character, thus hampering the smooth delivery. shoulder dystocia do with maternal obesity, excessive weight gain, baby's large size, large sibling history and diabetes in the mother.
28
Complications: The fetus died intrapartum or neonatal brachial plexus paralysis, fractures klafikula.Robekan extensive perineal and vaginal. The diagnosis can only be made if the head has been born. Then there will be symptoms - symptoms: Definitely looks head back out towards the perineum, rare spontaneous restitution because prisoners vulva. The head looks unable to move, the difficulty is usually realized when the pull of the bottom and the encouragement of the above does not work having a baby, a vaginal examination to rule out other possible causes of difficulties as proposed under the cause of dystocia after the head is born. 4. Precipitate parturition Precipitate parturition are instances where fetal expulsion lasted less than 3 hours after the onset of labor. Precipitate parturition is often associated with maternal complications is when the cervix is long and stiff birth canal, cervical laceration will occur and a wide birth canal.
(13)
Can be caused by abnormalities of the uterus and uterine contractions are too strong, or in very rare circumstances, the absence of pain at the time that his mother was not aware of the very strong labor. So often the officer is not ready to help childbirth and mothers pushing strong uncontrolled deflection of the fetal head occurs too quickly. This situation will increase the likelihood of rupture of the perineum. Spontaneous rupture of the vagina or perineum can occur when the head and shoulders are born. Incidence of rupture increases if the baby is too fast and uncontrolled.
(I)
Spontaneous rupture of the vagina or perineum can occur when the head and shoulders are born. Incidence of rupture increases when the baby is born too fast and uncontrolled.
29
5. Signs - Signs and Symptoms Rips Road Birth Signs and symptoms of laceration of the birth canal are as follows: a. Fresh blood flowing after the baby is born b. The uterus does not contract properly c. Abnormal placental Common symptoms are: a. Pale b. Weak c. Patient in state chills. 6. Complications Rupture perineum The risk of complications that may occur if the rupture of the perineum is not immediately addressed, namely: a. Bleeding Bleeding laceration of the birth canal always provide varying amounts of bleeding in the number. Bleeding from the birth canal should always be evaluated, ie the source and the amount of bleeding that can be overcome. Source of the bleeding can come from the perineum, vagina, cervix, uterus and tear (uterine rupture). Bleeding can be in the form of hematoma and laceration of the birth canal to be arteril bleeding or rupture of the veins. A woman can die of postpartum hemorrhage within one hour after delivery. Assessment and careful management during the first stage and four stage of labor is very important. Assessing blood loss that is by monitoring vital signs, evaluate the origin of bleeding, as well as the estimated number of further bleeding and assess muscle tone. b. Fistula Fistulas can occur without any known cause for injury in penetrating the vagina or rectum bladder. If bladder injury, the urine will soon come out through the vagina. Fistulas can
30
suppress bladder or rectum that long between the fetal head and pelvis, resulting in ischemia. c. Hematoma Hematoma can occur due to trauma parturition due to the emphasis on delivery of the fetal head and labor actions characterized by pain in the perineum and vulva are blue and red. Section pelvic hematoma can occur in the perineum and vulva ischiorectal fossa. Usually due to trauma to the perineum but may also varikositas vulvar symptoms concomitant with an increase in pain. Errors that cause disgnosis unknown and allow more blood is lost. In a short time, the presence of a strained blue swelling on one side of the introitus in the rupture area of the perineum. d. Infection Puerperal infection is the inflammation around the genital stage of parturition. Injury at birth is the entry of germs into the body causing infection. With the provision increasing the body temperature exceeds 38 ° centigrade, without counting puerperal pyrexia. Every woman who suffered puerperal pyrexia should be noted, was isolated and do inspections on genital tract lacerations to seek, tear or episiotomy wound. 7. Handling Rupture perineum Where the rupture perineal suturing the wound well done layer by layer, with regard lest rips open into the vagina which can usually be penetrated by blood clots which will cause old wounds to heal. (Ii) Sewing techniques
Advantages baste stitch techniques are: 1. Not too much pain because the thread used less 2. Using fewer stitches
31
3. Easy to learn
Preparing suturing
1. Positioning mother lithotomy position with the buttocks are on the edge of the bed 2. Place a clean towel or cloth under the buttocks mom 3. Place the lamp so the perineum can be seen clearly 4. Use aseptic technique or a tear or episiotomy check, give a local anesthetic and suturing 5. Wash hands with soap and clean running water 6. Wear gloves or sterile DTT 7. Prepare DTT equipment and materials for dressmaking 8. Sitting with Santi and comfortable 9. Gunankan fabric / DTT or clean gauze to wipe the vulva, vagina and perineum mother gently, while the blood clean and assess the extent of injuries 10. Check the vagina, cervix and perineum complete. Make sure that the laceration only one or two degrees. Enter a gloved finger into the rectum to the heart - the heart and lift your finger slowly to identify the sphincter ani. Raba sphincter tone and tension. (If the sphincter is open, the mother suffered third-degree lacerations and must be referenced) 11. Replace gloves with sterile gloves or the new DTT 12. Give local anesthetic 13. Prepare a needle and thread. Use 2-0 or 3-0 chromic thread 14. Place the needle in the needle holder at an angle of 90 degrees, flip the needle Sew lacerations of the perineum 1. Wash hands and wear gloves and sterile DTT. 2. Ensure that equipment and materials - materials used to make sewing already at a high level disinfection or sterile
32
3. After giving a local anesthetic or ensure that the area is in anesthesia, browse to the heart - the heart using a finger to clearly define the boundaries - limit injuries. Value of the depth and layers of tissue injury where the injured 4. Make the first stitch approximately 1 cm above the tip of the laceration on the inside of the vagina. After making the first puncture, create bonds and short pieces of yarn that are shorter than the bond. 5. Close the vaginal mucosa with a running suture, sewing down to the hymenal ring 6. Just before the hymenal ring, mucosal needle into the vaginal mucosa and down the ring until the needle is below the hymenal lacerations. Check the needle in the perineum between the top and lacerations. Note how close the needle to the top of the wound. 7. Forward toward the bottom but still no wound, using a running suture, until it reaches the bottom of the laceration. Make sure that each stitch the same distance and the injured muscle was sutured. If the laceration extends into muscle, it may be necessary to do one or two layers of sutures breaking - breaking to stop the bleeding and tissue or closer. 8. After reaching the end of the laceration, point the needle upwards and continue sewing using a running suture to close this subkutikuler.jahitan layer will be stitching the second tier. Check the needle holes remain open size 0, 5 cm or less. This wound will close by itself during wound healing. 9. Insert the needle of perineal laceration in the vagina. The needle should come out from behind the hymenal ring. 10. Tie the thread to make a knot in the vagina. Cut the ends of the thread and leaving about 1, 5 cm. If the end of the thread is cut too short, the knot will be loose and open lacerations. 11. Repeat with gentle vaginal examination to ensure that no gauze or
33
equipment left inside. 12. Gently insert the little finger into the anus. Raba is there a seam in the rectum. If there is a palpable stitches, repeat rectal examination six weeks postpartum. If healing is not perfect (eg if there rectovaginal fistula or maternal report or faecal incontinence Alvi), the mother immediately referred. 13. Wash the genital area gently with water sabundan high-level disinfection, then drain. Help mothers find a comfortable position. 14. Advise the mother to: a. Keeping perineumnya always clean and dry b. Avoid the use of drugs - traditional medicines c. Perineal wash with soap and clean running water three to four times a week to check sehariKembali penyembuhanluka.
(12)
8. Perineum Care Perineal care is an important part in the process of giving birth, both the midwife and bagiibu. Perineal trauma can have a profound effect, affecting the physical, emotional and sexual woman for the rest of his life. Perineal trauma associated with: a. Urinary incontinence. b. Incontinence flekal / flatus. c. Dyspareunia. d. Factors psikisosial a result of the above problems. e. Negative experience in the past be a mother. Most of the routine perineal care based on custom and practice, but recent studies have shown how changes in management can help improve the integrity and minimize perineal trauma. Management
1. Maintaining the perineal area is kept clean and free from faecal contamination is universally understood. 2. The setting in the second stage of labor and perineal management and consideration of the woman's birth plan.
34
3. There is no evidence that shows that put the bearing warm flannel and beneficial to the perineum; but such action may provide temporary comfort to the woman if she does not object to this practice. 4. Position erect for births typically increase perineal integrity. 5. There is no evidence to suggest that protects the perineum beneficial compared with management without involving the hands. There is no relationship between the management without involving fewer hands with episiotomy and third degree tear. 6. Women's participation and trust himself to breathe or gasping breathing - puff for baby's head slowly, to gradually stretch the perineum, is something useful. 7. Relationship with the midwife and relationships with women during labor and birth companion is important, which results in fewer interventions in the management of perineal 8. Episiotomy should be done only for fetal reasons.
(15)
Prevent Rupture of Perineum During Delivery
Are you worried after a normal delivery will make your vagina become loose so that your husband does not like it anymore? The perineum is the area between the vagina and anus hole, which may often referred to as crotch. At birth, the baby will come out through the vagina. Big baby, giving birth the first time, the birth took place in a hurry, the vaginal muscles still tense are some of the cause perineal rupture (tear). In this condition, the mother's vaginal opening so that the torn perineum is also injured. The classification of the degree perineal rupture (tear) in medicine: Grade 1: superficial (surface), only involving the skin and mucosa, frenulum still
in the area Grade 2: rather in, had involved muscle and fascia Grade 3: already involving the anal sphincter Degrees 3a: external sphincter laceration does not reach a thickness of 50%
35
3b degree: laceration of the external sphincter thickness exceeding 50% Degrees 3c: internal sphincter also torn Degree 4: You've been involved rectal mucosa definitely confused reading the
medical terms. In the article, the higher the degree of the tear, the deeper and more severe tear kerusakaannya. This tear can give the effect on the ability to urinate and defecate. One study found that there are various factors that can increase the risk of rupture of the perineum to get three or more degrees are: infant birth weight more than 4 pounds Position baby's face or brow presentation first birth Induction of labor epidural anesthesia Kala more than 1 hour two shoulder dystocia (labor jam) Midline Episiotomy (cutting) with forceps deliveries perineal rupture is very common, but there are ways to reduce its severity. So many ways are recommended to prevent rupture of the perineum. Which means yet proven to be effective? http://www.tanyadok.com/kesehatan/mencegah-ruptur-perineum-saat-melahirkan
36
