JURNAL PIELONEFRITIS

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN  PIELONEFRITI  PIELONEFRITIS  S 

1

Baltimore, Maryland RICHARD COLGAN, MD, dan MOZELLA WILLIAMS, MD Unier!ita! ,Maryland S"#ool o$ Medi"ine, %AMES R& %OHNSON, MD, Unier!ita! Minne!ota, Minnea'oli!, %ln& Seday( )I,S(ra*aya11+1 )I,S(ra*aya11+1 mo-ella.illam!/marylandl&a"&id Abstrak  Latar *ela0an23ielone$riti! a0(t adala# in$e0!i *a0teri (m(m 'ada 'an(l in4al dan in4al yan 'alin !erin terli#at 'ada .anita de.a!a m(da& Ri.ayat dan 'emeri0!aan $i!i0 adala# alat yan 'alin *er(na (nt(0 diano!i!& Se*aian *e!ar 'a!ien demam, me!0i'(n m(n0in tida0 ada !e4a0 a.al 'enya0itnya& Nyeri 'an(l #am'ir (nier!al, dan 0etida0#adirannya #ar(! menim*(l0an 0e"(riaan ter#ada' diano!i! alternati$& Se*(a# (rinali!i! 'o!iti$ men0on$irma!i0an diano!i! 'ada 'a!ien denan ri.ayat dan 'emeri0!aan $i!i0 yan 0om'ati*el& 5(lt(r (rin #ar(! di'erole# 'ada !em(a 'a!ien& 6(4(an2 (nt(0 memand( tera'i anti*ioti0 4i0a 'a!ien tida0 menana'i re4imen anti*ioti0 em'iri! a.al& E!"#eri"#ia "oli adala# 'atoen yan 'alin (m(m 'ada 'ielone$riti! a0(t, dan dalam de0ade tera0#ir, tela# ter4adi 'enin0atan tin0at 0eta#anan E& "oli ter#ada' anti*ioti0 *eta7 la0tam !'e0tr(m7di'er'an4an& 3en"itraan, *ia!anya denan 0ontra! 0ontra! "om'(ted tomora'#y, tida0 di'erl(0an 0e"(ali tida0 ada 'er*ai0an 'ada e4ala 'a!ien ata( 4i0a ter4adi 0e0am*(#an e4ala !etela# 'er*ai0an a.al& 3era.atan ra.at 4alan !e!(ai (nt(0 0e*anya0an  'a!ien& Metode26era'i Metode26era'i ra.at ina' dian4(r0an (nt(0 'a!ien yan menderita 'enya0it 'ara# ata( yan did(a 0om'li0a!i& 3edoman 'ra0ti0 mere0omenda!i0an $l(oro8(inolone! oral !e*aai tera'i ra.at 4alan a.al 4i0a tin0at re!i!ten!i $l(oro8(inolone di ma!yara0at adala# 1 9 ata( 0(ran& %i0a tin0at re!i!ten!i mele*i#i 1 9, do!i! a.al "e$tria:one ata( entami"in #ar(! di*eri0an, dii0(ti denan re4imen $l(oro8(inolone oral& Anti*ioti0 *eta7 la0tam oral dan trimeto'rim ; !(l$ameto0!a-ol (m(mnya tida0 !e!(ai (nt(0 tera'i ra.at  4alan 0arena tin0at re!i!ten!i yan tini& Ha!il 3enelitian2'ielone$riti! a0(t adala# in$e0!i 'ada 'eli! in4al dan in4al yan *ia!anya dia0i*at0an ole# nai0nya 'atoen *a0teri 0e (reter dari 0and(n 0emi# 0e in4al& Di'er0ira0an *a#.a 'ielone$riti! a0(t meny(m*an !e0itar <+& 0(n4(nan 0e 0antor dan <& 'enerimaan r(ma# !a0it !etia' ta#(n di Ameri0a Seri0at& 5e!im'(lan20ira70ira 11 oran ra.at ina' 'er 1& .anita 5anada !etia' ta#(nnya&17= 5e4adian 'ielone$riti! a0(t 'alin tini 'ada .anita !e#at 1+ !am'ai <> ta#(n (!ia, dii0(ti ole# *ayi dan oran t(a&? Me!0i'(n 'ielone$riti! a0(t 4(a ter4adi 'ada 'ria, ana07ana0, dan .anita #amil, 0elom'o0 ini #anya men"atat !e*aian 0e"il 0a!(!& Ole# 0arena it(, tin4a(an ini *er$o0(! 'ada diano!i! dan 'era.atan 'ielone$riti! a0(t 'ada .anita yan tida0 #amil& Be*era'a re4imen anti*ioti0 da'at di(na0an (nt(0 'era.atan ra.at ina', terma!(0 $l(oro8(inolone!, aminoli0o!ida, dan !e$alo!'orin& @Am am 3#y!i"ian <11 <11 ? @+2 +1>7 +<& Co'yri#t F <11 Ameri"an A"ademy o$ amily& amily& Kata kunci: Acute Pyelonephritis, Pyelonephritis,

rekomendasi klinis

1

Penahuluan

Man(!ia adala#

0and(n 0emi#, De!inisi

dan (retra&

indiid(

mer('a0an

!(*7!(*

 *aian

(tama

S(*7!(*

dari

!al(ran

!i!temter!e*(t

0emi#

yan

adala#

terdiri

dari

!i!tem

*a0teri

yan menyeran

Pielone!ritis De$ini!i

Gin4al

yan mem'(nyai !i!tem&

in$e0!i

 'ielone$riti! men(r(t WHO

in4al,

yan

!i$atnya

a0(t

ma('(n

0roni!&

3ielone$riti! a0(t

mer('a0an in$e0!i *a0teri

 *ia!anya

a0an

 *erlan!(n

 'ada in4al

 'erna'a!an,

oranoran

!y!tem

t(*(#

 'er0emi#an,

 *er$(n!i

!i!tem

mem'rod(0!i

 'en"ernaan,

ma('(n

!y!tem

menyal(r0an

0ed(a in4al& 3ielone$r 

0ardioa!0(lar,

(rin

iti!

dan

t(*(#& Ber*aai

in$lama!i

lainnya&

 'enya0it

 'eli! in4al dan

yan

5e!eim*anan

menyeran

 'aren0im

denan

antara

0om'onen7

yan di!e*a*0an

 'ielone$riti!

!y!tem

0om'onen in4al

0arena

adanya

0roni!&

ter!e*(tla# yan

antara

in$e0!i

ole#

menye*a*0an

in$e0!i

in4al&

 *a0teri&

In$e0!i

man(!ia

In$e0!i

in4al

 *a0teri

'ada

ata( 'yelone$riti!

 4arinan

in4al

mer('a0an

yan

 'eradanan 'ada

ter!e*(t

 4arinan

meli*at0an

(nt(0

le*i#

 *a.a# ter(! nai0 

t(*(#

oran7oran

 4ela!nya, 'en(li!

0e in4al& In$e0!i

 *er$(n!i

dalam

a0an mem*a#a!

ini

mem'rod(0!i

men4alan0an

tentan 'enya0it

menenai

ma('(n

t(a!nya, !e'erti

 'iyelone$riti!

 'aren0im

menyal(r0an air 

!y!tem

a0(t aar tida0 

ma('(n

 'er0emi#an yan

 *erlan4(t 0e'ada

 'eli!&

l(ar 

meli*at0an oran

 'yelone$riti!

3ielone$riti!

t(*(#3ielone$riti

in4al,

0roni0&

mer('a0an

! di*ai men4adi

!y!tem

!em(a

di0ata0an

!e#at

!e"ara

4a!mani&

Sem(a

!y!tem

(reter,

t(n(l(!, dan yan

 4arinan inter!tinal dari !ala# !at( ata(

0el(ar  

da'at

lain

in4al&

2

adala# 'ada

in4al

!elama

17<

min(&

Bila

 'eno*atan 'ada  'ielone$riti! a0(t tida0

!(0!e!

ma0a

da'at

menim*(l0an e4ala

lan4(t di!e*(t

Gin4al mer('a0an  *aian

(tama

dari

!i!tem

dim(lai

!al(ran

0emi#

dari

!al(ran

yan terdiri ata!

0emi#

*aian

oran7oran

da'at

renal

yan

0emi# @(rine 0e

d(a ma"am yait( 2

3yelone$riti! a0(t

a&

 *aian *a.a#nya

*ia!anya

@(retra

dan

 'ende0 

!in0at

le*i#

3yelone$riti!

!erin

A0(t

in$e0!i *er(lan

la0i7la0i,

0arena

!al(ran

3ielone$riti!

ter4adi

di*andin0an

tera'i !em'(rna

dan

a0(t adala# !(at(

tida0

rea0!i in$lama!i

ata( in$e0!i *ar(&

terleta0 

yan

ter4adi

<9 dari in$e0!i

 *erde0atan

0arena

in$e0!i

yan

denan

ter4adi

 'aren0im in4al&

d(a

Bia!anya 0(man

!etela#

tera'i

 *era!al

dari

!ele!ai&

In$e0!i

!al(ran

0emi#

 *a0teri

dari

 *aian

*a.a#

!al(ran

0emi#

nai0

0e

0emi#nya

*er(lan

 'ada 'iel(m dan

adanya *a0teri, teta'i da'at 4(a 0arena $a0tor lain !e'erti o*!tr(0!i !al(ran 0emi# dan re$l(0  (rin& 3yelone$riti! 0roni! da'at mer(!a0 4arinan in4al !e"ara  'ermanen a0i*at in$lama!i yan  *er(lan0ali dan tim*(lnya 'ar(t dan da'at menye*a*0an ter4adinya renal $ail(re @aal in4al yan 0roni!& Penyebab

!etela# min(

aina

dan

an(!,

!e#ina

le*i#

"e'at

men"a'ai

0and(n

0emi#

dan menye*ar 0e in4al&

In!iden  

Pyelone!ritis Ba0teri a& E!"#eri"#ia

in4al

 *aian *a.a# 0e

 'enya0it ini 4(a

(reter&

ara# in4al, #al

a0an

*ertam*a#

5(man70(man

ini

 'ada

.anita

it(

mem'enar(#i

#amil dan 'ada

"oli

$(n!i in4al&

(!ia di ata! ?

yan

ta#(n& Demi0ian

0eadaan

ditem(0an

melal(i

antara

lain

adala# E Colli, 3rote(!,

a0an

3yelone$riti!

5le*!iella, Stre'

a0(t mer('a0an

 '(la,

$ae"ali!

!ala#

0en"in

(!(!

dan

!at(

'enderita

"olli E!"#eri"#ia @*a0teri dalam normal di *e!ar

entero0o0(!&

 'enya0it

in4al

mani!;dia*ete!

mer('a0an

5(man

yan

!erin

mellit(!

dan

 'enye*a* in$e0!i

Sta$ilo0o0(!

ditem(i&Gan(a

 'enya0it

in4al

a(re(!

n ini tida0 da'at

lainnya

le*i#

ditem(0an 'ada

menye*a*0an

dile'a!0an

m(da#

ter0ena

 'ielone$riti! a0(t

 'ielone$riti!

in$e0!i

!al(ran

in$e0!i in4al dan

tan'a

melal(i

0emi#&

In$e0!i

!al(ran 0emi#&

 'en(laran !e"ara

in4al

le*i#

0om'li0a!i& *& Ba!il(!

#ematoen,

!erin

ter4adi

 *&

 'rote(!

me!0i'(n

 'ada .anita, #al

!e0aran di4(m'ai&

da'at

4aran

dari

ini

0arena

!al(ran

0emi# 3

3ielone$riti!

yan

!erin

5roni!

3!e(domona!

3yelone$riti! 0roni! 4(a  *era!al dari

a(roino!a&

dan

3!e(domona !

4(a

mer('a0an

!'e!ie!

 *a0teri

!tre'to"o"(!

ditem(0an dalam

 'enin0atan

yan

!am'el

0eiatan

mendiami

ter!e*(t

*ia0an

 'atoen

'ada

!al(ran "erna dan

(rine&

man(!ia

dan

 *er!i$at 'atoen

 *a0teri7*a0teri

dara# *ai i*(

mer('a0an

di dalam !al(ran

ter!e*(t

dan 4anin yan

 'enye*a* in$e0!i

0emi#&

mer('a0an

t(m*(#

tida0 

0ontaminan&

mem*(at

in4al

 

dan

(retra

 'ada

0emi#& "& 5le*!iella entero*a"ter  5le*!iella entero*a"ter  mer('a0an !ala# !at(

$&

!al(ran

'atoen

men(lar

yan

(m(mnya

La"to*a"ill(! Adala# $lora

m(l(t,

!al(ran

in4al

"erna,

dan

di'ertim*an0an

0emi#& d&

!al(ran S'e"ie!

0ondi!i

normal ditem(0an !al(ran

!at(

 *a0teri,

di

dari

0and(n

0emi#

0em*ali

0e

4eni!   ma0a

di'ertim*an0an

aliran dara# dan

ter0ontamina!i&

aliran

Ham'ir

e$e0ti$ 0e in4al

'la!ma

am*aran 0lini!

dan

di!e*a*an

0en"in&

ole#

!al(ran

men4adi

6ida0

!em(a

$iltra!i

 'atoeni0 0eti0a

 *a0teri

*er!i$at

 *erada di dalam

 'atoen

!al(ran 0emi#& e& Entero"o"(! Mena"(

!al(ran

menin0at

 'er0emi#an,

+9&

teta'i

0eadaan

!(at(

!em(a 4

dilata!i

(retra men(r(n& Se*aai

a0i*at,

era0an (rin 0e 0and(n le*i#

0emi# lam*at&

Sta!i!

(rin

ini

 'ielone$riti!& da'at

menin0at0an re!i0o ter4adinya in$e0!i

yan

ter4adi

'ada

0ad(n

0emi#

0e in4al& Pato!isiolo"i

lomer(l(! $(n!i

men4adi

yan a0an nai0 

5e"e'atan

di

5ed(anya

E!troen

mem'enar(#i

!em(a

e0!tra&

0em(n0inan

da'at #ar(!

 *e0er4a

menin0at0an

5e#amilan

endoto0!emia&

 'ada

"erna,

air 

dalam (reter& 5e#amilan

!'e!imen ter!e*(t

*ali0

0emi#

ditem(0an le*i#

 'rote(! 3rote(! yan  'ada

ar(!

A'a*ila

menye*a*0an in$e0!i

 

 'enyarinan

0arena 'eri!talti0 

 'ro!tat& Re$l(0! Mer('a0an

!e*aai

dari

ata(

 'em*e!aran

aina,

in$e0!i

teta'i 4(a da'at

O*!tr(0!i

normal di rona

!al(ran 0emi#&

 'erna'a!an,

teta'

Urinari 6ra"0& Mi!al *at(

0ontaminan

menye*a*0an

Nam(n,

normal

dan

Pyelone!ritis

t(*(ler  =7

Di*a.a# yan

Ba0teri nai0

0e

in4al

dan 'eli! in4al melal(i

!al(ran

0and(n

0emi#

dan (retra& lora normal

mem'enar(#i

ter4adi

0arena

$(n!i in4al&

adanya

irita!i

a0i*at

in$e0!i

ata(

0arena

$e0al

!e'erti

Tana an

E!"#eri"ia

"oli,

Stre'to"o"(! $e"ali!,

aer(ino!a,

dan

Sta'#ilo"o"(! a(re(!

adala#

 *a0teri

'alin

(m(m

yan

"oli

menye*a*0an +9

3yelone$r  iti! a0(t *ia!anya

!erin

dan ter4adi

in$e0!i *er(lan& <9 dari in$e0!i yan ter4adi d(a !etela#

*er(lan !etela# min( tera'i

!ele!ai&

In$e0!i

 *a0teri

dari

!al(ran

0emi#

 *aian *a.a# 0e ara# in4al, #al ini

in4al&

Bi!a

(m(m

da'at

 *er('a

demam

 'em*e!aran 'ada !ala# !at( ata( 0ed(a

ti*a7ti*a& 5em(dian da'at di!ertai

a0an

in4al&

5adan

4(a

di!ertai

otot

 'er(t

 *a.a#, dan

m(nta#&

0(at& a& 3yelone$riti!

3ada

*e*era'a

a0(t

 'emeri0!aan (rin dida'at

(rin

 *er.arna

0er(#

#emat(ria

denan *a( yan ta4am, !elain it(  4(a

adanya

 'enin0atan

!el

dara# '(ti#& e& Adanya 0eleti#an& $& Na$!(

 *er0ontra0!i

m(al,

dalam

 *e*era'a #ari& d& 3ada

ata(

ter4adi

'alin

ditandai

ma0an

renda#

dan *erat *adan

denan

men(r(n& & Adanya

 'em*en0a0an

 'oli(ria,

men(n4(00an

in4al

yan *erle*i#an,

e4ala

 'ele*aran in4al& *& 3ada

0a!(!

in$e0!i&

!in0at

Pyelone!ritis Ge4ala

 '(n(n *aian

 'ielone$riti!

!e0itar

*at(

meniil, nyeri

menye*a*0an

E&

le.atnya

yan

3!e(domona!

a0(t&

Ge#ala

(ren"y

4(a

IS5  

 *aian

*a.a#

yan

da'at

 *er('a

nyeri

 *er0emi#

 'en0a4ian

demam

$re0(en!i yan

ter4adi

0oli0

renali!,

de!e*a*0an ole# 0e4an

(reter&

5e4an

da'at

0e'e0atan

(rin

men(r(n& #& 5e!e#atan

men(r(n, nyeri

 'ada

'inan,

!a0it

0e'ala, otot

di!(ria, $re8(en"y,

a0#irnya

!ema0in 'ada 'a!ien

menalami aal in4al& i&

dan

 *ia!anya di !ertai

5

dan

meniil,

0elema#an $i!i0& "& Client

yan

 'rotein(ria,

 'a!ien

adanya

mera!a0an nyeri

anemia,

tini,

nyeri

dimana 'enderita

#e*at

yan

na(!ea,

menin0at& Da'at

di

da'at0an adanya

dan

 *er0emi#

ata(

#a(!

5etida0normalan 0ali0 dan adanya l(0a 'ada daera# 0orte0!& 4& mene"il

Gin4al dan

0emam'(an ne$ron men(r(n di0arena0an l(0a  'ada 4arinan& 0& 6i*a7ti*a 0eti0a ditem(0an adanya #y'erten!i& BA$ASAN DAN %ETODE PENE&ITIAN 3enelitian ini men(na0an metode de!0ri'ti$  o*!era!ional denan de!ain  'oton lintan. 3enelitian ini dila0!ana0an di Baian R(ma# Sa0it dan 5U minne!ota 'ada  *(lan Mei   O0to*er <1 3eneliti mela0(0an o*!era!i 'ada o'erator dim(lai dari !e*el(m tinda0an, !elama tinda0an dan  'a!0a tinda0an denan men(na0an lem*ar check  Setela# list. di'erole# !em(a data yan di'erl(0an, data diola# !e"ara man(al dan di!a4i0an  *erda!ar0an di!tri*(!i $re0(en!i dalam  *ent(0 6a*el&

Re0omenda!i 0lini!  Nilai *(0ti Re$eren!i 5(lt(r (rin dan (4i 0e'e0aan antimi0ro*a #ar(! dila0(0an  'ada .anita denan d(aan  'ielone$riti! a0(t& 6era'i em'iri! a.al #ar(! di'ili#  *erda!ar0an 0em(n0inan adanya 'ola !en!itiita! anti*ioti0a dan !en!itiita! anti*ioti0 lo0al& C 1+ 3ili#an  'eno*atan (nt(0 .anita denan  'ielone$riti! a0(t yan tida0 memerl(0an ra.at ina' meli'(ti + m !i'ro$lo0!a!in oral @!i'ro d(a 0ali !e#ari !elama t(4(# #ari 1& m  'ele'a!an "i'ro$lo:a"in 'er  #ari !elama t(4(# #ari ata( + m leo$lo:a"in @Lea8(in !e0ali !e#ari !elama lima #ari& 3ili#an ini !e!(ai di daera# di mana  'realen!i re!i!ten!i ter#ada' $l(oro8(inolone! tida0 mele*i#i 1  'er!en&

C 1+ Oral trimeto'rim ; !(l$ameto0!a-ol @Ba"trim, Se'tra  'ada do!i! 1 m ;  m d(a 0ali !e#ari !elama 1? #ari adala# 'ili#an  'eno*atan yan te'at (nt(0 .anita denan  'ielone$riti! a0(t  4i0a (ro'atoen di0eta#(i rentan& C 1+ 3eno*atan a.al .anita denan  'ielone$riti! a0(t yan memerl(0an ra.at ina' #ar(! men"a0(' re4imen antimi0ro*a intraena, !e'erti $l(oro8(inolone, aminoli0o!ida @denan ata( tan'a am'i!ilin, !e$alo!'orin !'e0tr(m l(a! ata( 'eni!ilin @denan ata( tan'a aminoli0o!ida, ata( "ar*a'enem&  C 1+  73ili#an aen #ar(! dida!ar0an  'ada data re!i!ten!i lo0al, dan re4imen #ar(! di!e!(ai0an  *erda!ar0an #a!il 0erentanan& A J *(0ti 0(alita! 'a!ien 6

yan 0on!i!ten dan *er0(alita!  *ai0 B J *(0ti 0(alita! 'a!ien yan tida0 0on!i!ten ata( ter*ata! C J 0on!en!(!, *(0ti yan *erorienta!i  'ada 'enya0it,  'ra0ti0 *ia!a,  'enda'at a#li, ata( ran0aian 0a!(!& Unt(0 in$orma!i tentan !i!tem 'enilaian  *(0ti SOR6, MI5ROBIOLO GI 3ada  'er!en 0a!(!  'ielone$riti! a0(t, E!"#eri"#ia "oli adala#  'atoen yan  *ertan(n  4a.a* 'ada .anita, .ala('(n tida0 (m(m 'ada oran lan4(t (!ia&+ Setela# E& "oli, orani!me  'enye*a* yan 0(ran (m(m meli'(ti entero*a"teria"ea e, 3!e(domona! aer(ino!a, !tre'to0o0(! r(' B, dan entero"o""i lainnya& & S'e0tr(m  'atoen yan terli*at dalam  'ielone$riti! a0(t !er('a denan !i!titi! teta'i denan $re0(en!i Sta'#ylo"o""(! !a'ro'#yti"(!

yan le*i# renda# @6a*el 1?& Re!i!ten!i AN6IBIO6I5  Selama de0ade !e*el(mnya,  *a0teri yan dida'at ole# ma!yara0at @ter(tama E& "oli yan mem'rod(0!i  *eta7la0tama!e !'e0tr(m l(a! tela# m(n"(l !e*aai  'enye*a*  'ielone$riti! a0(t di !el(r(# d(nia& a0tor ri!i0o yan 'alin (m(m (nt(0 menontra0 (ro'atoen ini meli'(ti 0(n4(nan 0e  '(!at 'era.atan 0e!e#atan,  'en(naan aen antimi0ro*a  *ar(7*ar( ini @ter(tama !e$alo!'orin dan $l(oro8(inolone! , (!ia yan le*i# t(a, dan adanya 0ondi!i 0omor*id, !e'erti dia*ete! melit(! dan in$e0!i !al(ran 0emi# *er(lan @IS5& 7> A56OR RISI5O a0tor ri!i0o  'ielone$riti! a0(t  'ada .anita yan tida0 #amil terma!(0 #(*(nan !e0!(al tia 0ali

ata( le*i# 'er min( !elama = #ari !e*el(mnya, IS5   'ada !e*el(mnya 1< *(lan, dia*ete!, in0ontinen!ia !tre! dalam = #ari !e*el(mnya,  'a!anan !e0!  *ar( di ta#(n !e*el(mnya,  'en(naan !'ermi!ida *ar(7  *ar( ini&

yan relean& 3ielone$riti! a0(t yan r(mit 3!e(domona! aer(ino!a ter4adi 'ada S'e!ie! Urea'la!ma  'a!ien denan !al(ran enito(rinari 3ielone$riti! a0(t !tr(0t(ral ata( 1 Se'tem*er $(n!ional <11 ◆ )ol(me a*normal, ata( ?, Nomor + 0ondi!i medi! ...&aa$'&or;a$   'redi!'o!i!i&  ' Ameri"an Di*andin0an amily 3#y!i"ian denan +<1  'ielone$riti! a0(t ri.ayat IS5 'ada yan tida0 r(mit, i*( 'a!ien&?,+,1  'ielone$riti! a0(t Wanita yan yan r(mit le*i# t(a, .anita ditandai ole# yan !edan !'e0tr(m meno'a(!e ata(  're!enta!i 0lini! #amil, dan yan le*i# l(a!, .anita yan  *eraam memili0i orani!me 0elainan !tr(0t(r  'eri$er yan !al(ran le*i# l(a!  'erna'a!an yan @terma!(0 !(da# ada 0em(n0inan !e*el(mnya ata( re!i!ten!i  'en#alan antimi0ro*a yan memili0i ri!i0o le*i# *e!ar, dan IS5 yan le*i# ri!i0o $ASI& tini, nam(n  'enem*anan PENE&I tida0 #ar(! yan le*i# *e!ar TIAN  'ielone$riti! ter#ada' a0(t&+,  0om'li0a!i, Tabel '( COM3LICA6ED !e'erti intrarenal Or"anis)e )S& ata( 'erine'#ri" *ausati+e 3KELONE3HRI a*!e! ata( paa 6IS  'ye!one$riti! Pyelone!riti A5OMODASI em$i!ema& s Akut KANG 6IDA5 SESUAI 3ielone$riti! a0(t Or"aanis)e tan'a 0om'li0a!i E!"#eri"#ia  *ia!anya ter4adi 5le*!iella 'ne(moniae  'ada .anita m(da yan !e#at Sta'#ylo"o""(! !a'ro'#yti"(! tan'a 0elainan S'e!ie! Candida !al(ran 0emi# S'e!ie! entero"o""(! !tr(0t(ral ata( $(n!ional dan Entero*a"teria"eae lainnya tan'a @mi!alnya , !'e!ie! 0omor*idita! 3rote(! , !'e!ie! Entero*a"ter

7

Tabel ( Te)uan Klinis an &aboratori u) paa Pasien

Kate"ori

Se4ara#

3emeri0!aan $i!i0 

6e! la*oratori(m

!(d(t 'andan "o!toerte*ral& Demam yan le*i# *e!ar dari 1,?   @=,  C adala# 0ara0teri!ti0  'ielone$riti! a0(t, nam(n m(n0in tida0 ada 'ada oran denan 0a!(! a.al ata( rinan& Demam 4(a m(n0in tida0 ada 'ada oran yan lema#, oran t(a ata( oran yan imm(no"om'ro mi!ed, yan 4(a m(n0in tida0 men(n4(00an mani$e!ta!i 0la!i0  'ielone$riti! a0(t lainnya& Do0ter #ar(! mem'ertim*an 0an 0elainan lain yan m(n0in tim*(l dari ata( menir(0an  'ielone$riti! a0(t @6a*el =1<& A*!e! intrarenal dan 'erineit, yan *ia!anya mer('a0an 0om'li0a!i  'ielone$riti! a0(t, le*i# !erin ter4adi di*andin0an  'yelone'#riti! em'#y!emato(!, yan mer('a0an in$e0!i ne0ro!i! yan men#a!il0an a! intra'aren"#ymal di dalam in4al

Diano!i! 5lini! Ri.ayat dan  'emeri0!aan $i!i0 adala# alat yan 'alin  *erman$aat (nt(0  mendiano!i!  'ielone$riti! a0(t @6a*el <1<& Do0ter #ar(! mem'ertim*an 0an 'ielone$riti! a0(t 'ada .anita yan menalami e4ala !al(ran 0emi# yan le*i# renda# @mi!&, re0(en!i 0en"in, (ren!i, di!(ria di!ertai demam, m(al, m(nta#, ata( nyeri 'an(l&  Nyeri 'an(l #am'ir (nier!al  'ada 'a!ien denan  'ielone$riti! a0(t 5etiadaannya #ar(! menim*(l0an 0e"(riaan ter#ada' diano!i! alternati$& 3ada  'emeri0!aan $i!i0, tem(an (tamanya adala# nyeri te0an 'ada  'al'a!i !(d(t "o!toerte*ral& 3a!ien denan ne'#rolit#ia!i! dan (reterolit#ia!i!, yan 4(a menye*a*0an nyeri 'an(l,  *ia!anya tida0 #adir denan 0elem*(tan 8

yan da'at di0enali denan  'en"itraan in4al&1= 5elainan ini ter4adi 'alin !erin 'ada .anita yan le*i# t(a denan dia*ete!& & 5om'li0a!i tam*a#an  'ielone$riti! a0(t yan m(n0in menda'at man$aat dari 0on!(lta!i !(*!'e!iali!a!i  'enya0it (roloi! ata( men(lar ter"ant(m 'ada&

Tabel -( Dia"nosis untuk Diperti)ba n"kan paa Pasien en"an Nyeri

lan0 dan !(d(t  'andan "o!toerte*ral

A*!e! a*domen

5e0a"a(S(d an "o!t  *ral 0em

  ;7

3er(t a0(t ;7 3ielone$riti! a0(t  Radan (!(!  *(nt( 3ro!e! 'le(ral   ;7  *a!ilar  Dierti0(liti! ;7 Endometrio!i! ra0t(r t(lan r(!(0 *ela0an

;7 

3enya0it meta!tati0  Gan(an m(!0(lo!0eletal  Ne'#rolit#ia!i! Gan(an in4al nonin$e0!i(! 3an0reatiti!  Ne0ro!i! 'a'iler 3enya0it radan  'an(l In$ar0 'ar(

 7 Do0ter #ar(! .a!'ada ter#ada' adanya !e'!i! *erat dan !yo0 !e'ti0, yan memerl(0an Tabel /(  'enelolaan Perti)ban" 0#(!(! yan an untuk mende!a0 yan 0a1at Inap  *erada di l(ar paa Pasien "a0('an tin4a(an en"an ini& Pyelone!riti In$orma!i dari s Akut re$eren!i 1?& Gam*ar 1& 6omora$i "om'(ted 3a!ien denan 3yelone$riti! A0(t denan a*domen 5ondi!i 0omor*id @mi!&,media Di!$(n!i in4al, 0ontra! an(an (roloi, dia*ete! mellit(!, intraena 'ada  'enya0it #ati ata( 4ant(n&  'a!ien denan  'ielone$riti! a0(t men(n4(00an 5etida0!ta*ilan #emodinami0  a*!e! 'erin$ret Se0! 'ria 0anan *e!ar @0ole0!i Gan(an meta*oli0  0e'adatan renda# @mi!&, di!$(n!i in4al, a!ido!i!  *(lan !a*it yan diidenti$i0a!i denan 'ana#& 5e#amilan Di"eta0 (lan 3a#a 'an(l ata( !a0it 'er(t denan i-in dari 6ana#o E& Radiora$i in$e0!i (roloi!& 3enam'ilan *era"(n In2 6ana#o 6ida0 da'at menam*il "airan melal(iEA, m(l(t M"Anin"# %W, Demam !anat tini @ 1=   =>,?  CP ed!& Uroloi Um(m Smit#&  Ne. Kor0, NK2 M"Gra.7Hill <2 +<+& +
;7 ;7 M

;7 ;7  ;7 ;7

 7indin  *ia!anya #adir @, *ia!anya tida0 ada @7, ata( ada 0em(n0inan @;7&

Tabel .( Perlakuan antibiotik sebelu)nya, )eski tiak rele+an secara ia"nostik, pentin" untuk iperti)ban"ka n saat )e)ilih re#i)en pen"obatan( Unt(0 ala!an ini, #ar(! di!erta0an dalam ri.ayat  'a!ien !aat mem'ertim*an 0an 'ielone$riti! a0(t& Ra.at %alan ! 3era.atan Ra.at %alan Se*aian *e!ar 0a!(!  'ielone$riti! a0(t tida0 r(mit da'at ditanani di tem'at ra.at  4alan& Nam(n,  'a!ien yan tam'a0 !a0it

3emeri0!aan $i!i0 

  Kate"ori 6e! diano!ti0 

6e! la*oratori(m

9

!e'!i!&<7< 5arena 0(lt(r (rin men#a!il0an orani!me  'enye*a* di #am'ir !em(a 0a!(!  'ielone$riti! a0(t, 0(lt(r dara# 'o!iti$ !e"ara diano!ti0   *erle*i#an&  Nam(n, 0(lt(r dara# m(n0in !at(7!at(nya metode (nt(0 menidenti$i0a!i orani!me  'enye*a* 'ada 0a!(! d(aan  'ielone$riti! a0(t yan ternyata mer('a0an 0elainan lain, !e'erti endometriti!, a*!e! intra7 a*domen ata(  '!oa!, ata( 0olaniti!& 6ida0 ada *(0ti  *a#.a 'a!ien denan 0(lt(r dara# 'o!iti$ #ar(! di'erla0(0an  *er*eda dari oran denan 0(lt(r dara# neati$ !e#(*(nan denan aen, r(te, ata( d(ra!i tera'i antimi0ro*a  'enerimaan r(ma# !a0it ata( lama tinal di r(ma# !a0it @4i0a dira.at di r(ma# !a0it& U%I

DIAGNOS6I5 LAINNKA Eal(a!i da!ar  'ielone$riti! a0(t #ar(! men"a0('  'anel meta*oli0 da!ar, yan  'alin 'entin (nt(0 menilai $(n!i in4al& %i0a diano!i!nya tida0 4ela!, te! la*oratori(m lainnya @mi!alnya, li'a!e, tran!amina!e, dan !(*(nit *eta 0adar onadotro'in "#orioni0 man(!ia m(n0in te'at (nt(0 men0lari$i0a!i diano!i!  *andin& 3ili#an Anti*ioti0  3ada ta#(n <1, In$e"tio(! Di!ea!e! So"iety o$ Ameri"a mem'er*ar(i  'edoman 1>>> tentan  'eno*atan !i!titi! dan  'ielone$riti! a0(t yan tida0 r(mit  'ada .anita&1+ 3edoman ter!e*(t men"a0(' re0omenda!i (nt(0  Reimen antimi0ro*a 'ada  'a!ien denan  'ielone$riti! a0(t& Saat memili# anti*ioti0, do0ter 

#ar(! mem'ertim*an 0an 0ee$e0ti$annya,  *eri!i0o ter0ena e$e0 !am'in, dan tin0at re!i!ten!i di ma!yara0at !etem'at& 6erle'a! dari mana anti*ioti0 di'ili# (nt(0 tera'i em'iri! a.al, re4imen #ar(! direi!i !e'erl(nya !etela# #a!il 0erentanan 0(lt(r  (rin ter!edia& REGIMENS LUAR BIASA l(oro8(inolone ! adala# 0ela! antimi0ro*a em'iri! 'ili#an di ma!yara0at dimana  'realen!i lo0al re!i!ten!i E& "oli yan dida'at ma!yara0at adala# 1 'er!en ata( 0(ran& Me!0i'(n tida0 !em(a la*oratori(m mi0ro*ioloi 0lini! yan melayani 'ra0ti0 medi! ra.at  4alan mem*eri0an la'oran tentan !(m*er !'e!imen yan di(4i (nt(0 re!i!ten!i anti*ioti0 @mi!&, Di'erole# ole# ma!yara0at di*andin0an denan r(ma# 10

!a0it, do0ter #ar(! mem'ertim*an 0an (nt(0 men#(*(ni la*oratori(m lo0al mere0a (nt(0 menda'at0an data 0erentanan ter*ai0 yan ada& %i0a 'realen!i re!i!ten!i $l(oro8(inolone di antara orani!me yan relean tida0 mele*i#i 1  'er!en, 'a!ien yan tida0 memerl(0an ra.at ina' da'at dio*ati denan !i'ro$lo0!a!in oral @!i'ro + m d(a 0ali !e#ari !elama t(4(# #ari, ata( $l(oro8(inolone oral !e0ali !e#ari, !e'erti !i'ro$lo0!a!in @ 1& m,  'ele'a!an di'er'an4an, !elama t(4(# #ari ata( leo$lo:a"in @Lea8(in + m !elama lima #ari &1+ Ini da'at di*eri0an denan ata( tan'a do!i! intraena a.al yan !e!(ai& Tabel 2( Pilihan Pen"obatan 0a1at 3alan untuk 4anita Tiak Berhar"a en"an Pyelonep Akut&

Tabel 7. Memanta( Re!'on ter#ada'Pilihan 6era'i Pengob 6era'i denan anti*ioti0 em'iri! yan te'at atan #ar(! men#a!il0an 'er*ai0an di dalam ? !am'ai < 4am& %i0a 'a!ien tida0 Rawat mem*ai0 !e'erti yan di#ara'0an @yait(, tida0 ada 'en(ranan 'rore!i$ Inapdalam, ata( re!ol(!i, tanda dan e4ala lo0al dan dan !i!temi0 yan menye*a*0an diano!i!,  'ertim*anan yan 0(at #ar(! di*eri0an Langka  'ada 0om'li0a!i 'ielone$riti! a0(t ata( diano!i! alternati$, dan 'en(4ian h-Down tam*a#an yan !e!(ai #ar(! dila0(0an& 3en(li! untuk RICHARD COLGAN, MD, adala# Wanita !eoran 'ro$e!or dan dire0t(r 'endidi0an ma#a!i!.a 0edo0teran di De'artemen yang di 5el(ara dan 3eno*atan Ma!yara0at Unier!ity o$ Maryland S"#ool o$ Tidak Medi"ine di Baltimore& Memak  MOZELLA WILLIAMS, MD, adala# a!i!ten 'ro$e!or dan a!i!ten dire0t(r ai  'endidi0an 0edo0teran di De'artemen 5el(ara dan 3eno*atan Ma!yara0at dengan di Unier!ity o$ Maryland S"#ool o$ Medi"ine& Pyelone %AMES R& %OHNSON, MD, adala# friti !eoran 'ro$e!or 0edo0teran dan dire0t(r !enior In$e"tio(! Di!ea!e! ello.!#i' 3roramme di  !kut  Unier!ity o$

I) J intraena&  7Li!tin !e!(ai  'riorita!& Ada Imi'enem  *(0ti ; moderat "ila!tatin (nt(0 @3rima:in  'en(naan dari  'enda'at otorita! yan di#ormati,  *erda!ar0an  'enalaman 0lini!, 'enelitian de!0ri'ti$, ata( la'oran 0omite a#li& Minne!ota di Minnea'oli!, dan dire0t(r  7Men Unit E'idemioloi Mole0(ler di lan4(t0an Minnea'oli! )A Medi"al Center&  'era.atan Alamat 0ore!'onden!i denan Ri"#ard Colan, MD, Unier!ity o$ Maryland !am'ai 'er*ai0an S"#ool o$ Medi"ine, <> So(t# 3a"a St&, 0lini! ata( Ci'ro$lo:a"in 6a#a' tera'i Anti*ioti0a !am'ai 0e'e0aan di0eta#(i& %i0a e4ala tida0 Lan0a# 0e mem*ai0, A.al  *a.a# diano!i! lain ata( 0om'li0a!i  'ielone$riti! a0(t Ci'ro$lo:a"in #ar(! Ci'ro$lo:a"in, @!i'ro di'ertim*an0an& e:tended7  7Gentami"in relea!eQ ata( to*ramy"in @6o*re:& T7Berant(n  'ada $(n!i Leo$lo:a"inQ Leo$lo:a"in in4al& @Lea8(in Do!i! ma0!im(m ?  'er #ari&  Q7G(na0an 4i0a Ce$tria:one re!i!ten!i @Ro"e'#in $l(oro8(inolone 6rimet#o'rim di0eta#(i 1  'er!en ata( !(l$amet#o:aAminoli0o!i 11

ole  @Ba"trim, Se'tra

0(ran, ata( 4i0a 0erentanan $l(oro8(inolone i!olat di0eta#(i&  7 G(na0an  4i0a 0erentanan trimeto'rim ; !(l$amet#o:a-ol e i!olat di0eta#(i& In$orma!i dari re$eren!i 1+& 3ielone$riti! a0(t +< Do0ter 5el(ara Ameri0a ...&aa$'&or;a$   ' )ol(me ?,  Nomor + ◆ 1 Se'tem*er <11 Baltimore, MD <1<1 @e7mail2 r"olan/!om&( maryland&ed(& Ceta0 (lan tida0 ter!edia dari 'en(li!& 3en(n0a'an  'en(li!2 Dr& %o#n!on menerima d(0(nan  'enelitian dari Mer"0, In"&, (nt(0 mela0(0an anali!i! mole0(ler E!"#eri"#ia "oli yan re!i!ten ter#ada' anti*ioti0& 3enelitian ini tida0 ter0ait lan!(n denan to'i0 arti0el ini, dan denan demi0ian tida0 didi!0(ali$i0a!i& 3en(li! lainnya tida0 memili0i a$ilia!i 0e(anan yan relean (nt(0

di(n0a'0an&  

Kesi)pulan

in4al di r(ma#

!e.a0t(

!a0it&

air

In$e0!i

*(an

*e!ar

aar 

 *ia!anya *era!al

tida0

ma!(0  

iti! A0(t adala#

dari

melal(i

aina

!(at(

0elamin

3ielone$r 

rea0!i

in$lama!i

yan

ter4adi

0arena

in$e0!i

'ada

 'iel(m

dan

daera# yan

(retra&3ada

0emi#&

.a0t(  'ema!anan

 

Saran

0ateter

Unt(0 

in4al&Bia!anya

ter0ena

in$e0!i

0(man

*era!al

in4al

adala#

dari

!al(ran

denan

0emi#

*aian

mema!ti0an tida0

in4al

menalami

'erna#

in$e0!i

!al(ran

0(man it( antara

0emi#,

antara

lain

lain

3rote(!,

denan

mem'er#ati0an

5le*!iella, Stre'

"ara

$ae"ali!

mem*er!i#0an

dan

entero0o0(!&

!etela# *(an air 

E!"#eri"#ia "oli

 *e!ar,

ter(tama

@*a0teri

 'ada

.anita&

dalam

yan 0eadaan

Senantia!a

normal

mem*er!i#0an

ditem(0an

di

(!(!

dari

*e!ar

 'enye*a* >9 in4al

de'an

0e

 *ela0an, 4anan

mer('a0an

dari *ela0an 0e dari

de'an&

in$e0!i

ter!e*(t

dil(ar  

Hal (nt(0 

men"ea#

r(ma# !a0it dan

0ontamina!i

 'enye*a*

 *a0teri dari $e!e!

+9

dari in$e0!i 12

dan

0e!terilan

alat

in$e0!i&

(reter& 5(man 7

E

0e*er!i#an

aar tida0 ter4adi

 *a.a# nai0 0e melal(i

#ar(!

di'er#ati0an

men"ea#

Colli,

menyeran

nai0 0e 0and(n

 'aren0im

adala#

dan

Da!tar Pustaka 1& Ni"olle LE& E'idemioloi in$e0!i !al(ran 0emi#& In$e"t Med& <1 12 1+=71<& <& o:man B, 5lem!tine 5L, Bro.n 3D& 3ielone$riti! a0(t di r(ma# !a0it AS 'ada ta#(n 1>>2 ra.at ina' dan in7 0ematian r(ma# !a0it Ann E'idemiol& <= 1= @<2 1??71+& =& Ni"olle LE, rie!en D, Hardin G5, Roo! LL& Ra.at ina' (nt(0  'ielone$riti! a0(t di Manito*a, 5anada, !elama  'eriode 1>> !am'ai 1>>< dam'a0 dia*ete!, 0e#amilan, dan a!al m(la

a*oriin& 5lini0 In$e"t Di!& 1>> << @2 1+17 1+& ?& C-a4a CA, S"#ole! D, Hooton 6M, Stamm 5AMI& Anali!i! e'idemioloi  *er*a!i! 'o'(la!i  'ielone$riti! a0(t& 5lini0 In$e"t Di!& < ?+ @=2 <=7<& +& S"#ole! D, Hooton 6M, Ro*ert! 3L, G('ta 5, Sta'leton AE, Stamm 5AMI& a0tor ri!i0o yan ter0ait denan  'ielone$riti! a0(t  'ada .anita !e#at& Ann Intern Med& <+ 1?< @12 <7<& & Za#ar %R, Lort#olary O, Martin C, 3otel G, 3le!iat 3,  Nordmann 3& Menata!i tantanan *eta7 la0tama!e !'e0tr(m7  'an4an& C(rr O'in Ine!ti  Nar0o*a& <> 1 @<2 1<71& & Oteo %, 3re-7 )V-8(e- M, Cam'o! %& E:tended7 !'e0tr(m *etaP 7la0tama!e yan mem'rod(0!i E!"#eri"#ia "oli2 men(*a# e'idemioloi dan dam'a0 0lini!&

C(rr O'in In$e"t Di!& <1 <= @?2 =<7=<& & Rooney 3%, OLeary MC, Lo(#rey AC, d00& R(ma#  4om'o !e*aai .ad(0 *eta7 la0tama!e !'e0tr(m  'an4an @ESBL 7 mem'rod(0!i E!"#eri"#ia "oli re!e'tor "i'ro$lo:a"in& % Antimi"ro* C#emot#er& <> ? @=2 =+7?1& >& RodrX(e-7 BaYo %, Al"alV %C, Ci!nero! %M, d00& In$e0!i ma!yara0at di!e*a*0an ole#  *a0teri E!"#eri"#ia "oli  *eta7la0tama!e yan menye*ar l(a!& Ar"# Intern Med& < 1 @12 1>71><& 1& o:man B& E'idemioloi in$e0!i !al(ran 0emi#2 in!iden!i, mor*idita!, dan  *iaya e0onomi& Di! Mon& <= ?> @<2 +=7& 11& Ni"olle LE& 3ielone$riti! r(mit2 ma!ala# yan *el(m ter!ele!ai0an& C(rr In$e"t Di! Re' < > @2 +17+& 1<& S#o$$ WH, Green7M"5en-ie %, Ed.ard! C, Be#rman A%,

Gem*ala SM& 3ielone$riti! a0(t2 diano!i!  *andin dan  'emeri0!aan& + Maret <1& #tt'2 ;; emedi"ine& med!"a'e&"om;ar  ti"le; Dia0!e! 1 %an(ari <11& 1=& Mi"#aeli %, Mole 3, 3erl*er S, Heiman S, Caine M& 3ielone$riti! yan tida0  *ermoral& % Urol& 1>? 1=1 @<2 <=7<& 1?& Hyne! NA& %o#n! Ho'0in! Medi"al Centre A*: G(ide& 3ielone$riti! a0(t tan'a 0om'li0a!i& 1+ Se'tem*er <& #tt'2;;...&#o'0i n!7 a*:(ide&or;dia no!i!;enito(rin ary;'yelone'#riti ! @di'erl(0an  *erlananan& Dia0!e! 1 De!em*er <1& 1+& G('ta 5, Hooton 6M,  Na*er 5G, d00& 3edoman 'ra0ti0  0lini! interna!ional (nt(0  'eno*atan !i!titi! dan  'ielone$riti! a0(t yan tida0 r(mit  'ada .anita2 !e*(a# ('date <1 ole# In$e"tio(! Di!ea!e! So"iety 13

o$ Ameri"a dan E(ro'ean So"iety $or Mi"ro*ioloy and In$e"tio(! Di!ea!e!& 5lini0 In$e"t Di!& <11 +< @+2 e1=7 e1<& 1& Brad*(ry SM& 5(m'(lan !'e!imen (rin dalam 'ra0ti0 (m(m2 mem*er!i#0an ata( tida0 mem*er!i#0an % R Coll Gen 3ra"t& 1> = @=1=2 ==7=+& 1& Immer(t MA, Gil*ert EC, ren!illi %, Go*le M& Mito! !'e!imen (rine tan0a'an  *er!i#& Uroloi& 1>1 1 @?2 ==>7=?& 1& Bray 3A, Corry M& 5ole0!i (rin aliran tena#2 a'a0a# 'er!ia'an  'em*er!i#an it( e!en!ial N Z  N(r! %& 1>> < @=2 1=71?& 1>& %o#n!on %R, Lyon! M II, 3ear"e W, d00& 6era'i (nt(0 .anita yan dira.at di r(ma# !a0it denan  'ielone$riti! a0(t2 'er"o*aan a"a0 am'i!ilin er!(! trimeto'rim7 !(l$ameto0!a-ol !elama 1? #ari& % In$e"t Di!& 1>>1

1= @<2 =<+7 ==& <& G('ta 5, Hooton 6M, Stamm 5AMI& Menin0at0an re!i!ten!i antimi0ro*a dan  'enelolaan in$e0!i !al(ran 0emi# ma!yara0at yan tida0 r(mit& Ann Intern Med& <1 1=+ @12 ?17+& <1& Ameri"an Collee o$ Radioloy& 5riteria 0elaya0an ACR& 3ielone$riti! a0(t& #tt'2;;...&a"r&or  ;!e"ondarymain men("ateorie!; 8(ality[!a$ety;a'  '[  0riteria ; 'd$ ; e:'ert'anelon(ro loi!imain ; a0(t  'ielone'#riti!do" =&a!':& Dia0!e! 1 De!em*er <1& <<& Mitter*erer M, GM 3inera, Colle!elli D, d00& 3ielone$riti! a0(t2  'er*andinan diano!i! denan tomora$i ter0om'(teri!a!i dan (ltra!onora$i 0ontra!& B%U Int& < 11 @=2 =?17=??& <=& 6ana#o E& Radiora$i

in$e0!i (roloi!& In2 6ana#o EA, M"Anin"# %W, ed!& Uroloi Um(m Smit#&  Ne. Kor0, NK2 M"Gra.7Hill <& > ? @2 >7& <& Otto G, Sand*er 6, Mar0l(nd BI, Ulleryd 3, San*or C& a0tor ir(len!i dan enoti'e 'a'  'ada i!olat

E!"#eri"#ia "oli dari .anita denan  'ielone$riti! a0(t, denan ata( tan'a  *a0teremia& 5lini0 In$e"t Di!& 1>>= 1 @=2 ??7?+& <& in0el!tein R, 5a!!i! E, Rein#ert- G, Goren!tein S, Herman 3& In$e0!i !al(ran 0emi# yan dida'at ma!yara0at 'ada oran de.a!a2 !(d(t 'andan r(ma# !a0it& % Ho!' In$e"t& 1>> = @=2 1>=7<<& <>& Win DA, Hender!#ott CM, De*(8(e L, Millar L5& 3era.atan ra.at  4alan 'ielone$riti! a0(t 'ada 0e#amilan !etela# >> >? @+ 't 12 =7 & =& Colan R, Hyner S, C#( S& In$e0!i !al(ran 0emi# yan tida0  r(mit 'ada oran de.a!a& Di2 Gra*e M, U!0(' MC B4er0l(nd7 %o#an!en 6E, d00&, Ed!& 3edoman In$e0!i Uroloi& Arn#em, Belanda2 A!o!ia!i Uroloi 14

Ero'a @EAU <>2 117=&