Pengobatan rhinitis alergi Rhinitis alergi adalah penyakit pernapasan kronis umum yang mempengaruhi kualitas hidup, produktivitas dan kondisi komorbid lainnya termasuk asma. Pengobatan berdasarkan pada usia pasien dan tingkat keparahan gejala. Pasien disarankan untuk menghindari alergen dan diberitahu mengenai kondisinya. Kortikosteroid intranasal merupakan pengobatan yang paling efektif dan merupakan terapi lini pertama untuk penyakit ringan sampai sedang. Sedangkan untuk penyakit yang berat dan tidak responsif terhadap kortikosteroid intranasal harus ditangani dengan terapi lini kedua, termasuk antihistamin, dekongestan, kromolin, antagonis reseptor leukotrien dan terapi nonfarmakologis (misalnya irigasi hidung). Dengan pengecualian cetirizine, antihistamin generasi kedua cenderung tidak menyebabkan sedasi dan mengganggu kinerja. Imunoterapi harus dipertimbangkan pada pasien yang kurang memberikan respon memadai terhadap pengobatan biasa. Bukti tidak ada yang mendukung penggunaan miteproof kedap meliputi, sistem penyaringan udara atau penundaan pemberian makanan padat pada bayi. Tabel Pengobatan awal rhinitis alergi ringan sampai sedang harus kortikosteroid intranasal saja, dengan penggunaan terapi lini kedua untuk penyakit sedang sampai berat A Dibandingkan dengan antihistamin generasi pertama, antihistamin generasi kedua memiliki efek samping yang lebih baik termasuk kurang sedasi (dengan pengecualian cetirizine) A Efek samping dan biaya yang lebih tinggi dari antihistamin intranasal, serta efektivitas mereka menurun dibandingkan dengan kortikosteroid intranasal membatasi penggunaannya sebagai terapi pertama atau lini kedua untuk rhinitis alergi A Meski aman untuk penggunaan umum, kromolin intranasal dianggap bukan merupakan terapi lini pertama untuk rhinitis alergi karena efektivitasnya menurun untuk menghilangkan gejalagejala rhinitis alergi dan sulit untuk membuat jadwal pemberian do sis yang nyaman C Irigasi saline nasal bermanfaat dalam mengobati gejala rhinorrhoea kronis dan dapat digunakan sendiri atau sebagai terapi adjuvan B Meskipun alergi tungau debu adalah jenis alergi yang umum, penelitian belum menemukan manfaat apapun untuk menggunakan kasur dan bantal selimut bukti kedap tungau A Intervensi tanpa dokumentasi efektivitas dalam pencegahan rhinitis alergi termasuk menyusui, tertundanya pemberian makanan padat pada bayi dan penggunaan sistem penyaringan udara B A = konsisten, bukti berkualitas baik yang berorientasi pada pasien, B = tidak konsisten, bukti kualitas terbatas yang berorientasi pada pasien atau C = konsensus, bukti berorientasi pada penyakit, praktik biasa, pendapat ahli atau serangkaian kasus.
Pengantar
Rhinitis alergi merupakan penyakit yang dimediasi oleh imunoglobulin-E, diduga terjadi setelah paparan alergen dalam ruangan dan di luar ruangan seperti tungau debu, serangga, danders hewan, jamur dan serbuk sari. Gejala meliputi rhinorrhoea, hidung tersumbat, obstruksi dan pruritus. Pengobatan yang optimal termasuk menghindari alergen, pengontrolan gejala, imunoterapi dan evaluasi asma ketika telah sesuai. Pada tahun 2001, ARIA guideline bekerja sama dengan WHO, menunjukkan bahwa penatalaksanaan rhinitis alergi dapat memanfaatkan kombinasi antara pendidikan pasien, menghindari alergen, farmakoterapi dan immunoterapi.Berkebalikan dengan guidline sebelumnya, rekomendasi tersebut lebih didasarkan pada beratnya gejala dan umur daripada tipe atu frekuensi musiman atau paparan okupasi. Tabel 1 merekomendasikan pengobatan berdasarkan gejala. Farmakoterapi
Pilihan obat untuk pengobatan rinitis alergi termasuk kortikosteroid intranasal, oral dan antihistamin topikal, dekongestan, kromolin intranasal, antikolinergik intranasal dan antagonis reseptor leukotrine. The International Primary Care Respiratory Group, British Society for Allergy and Clinical Immunology, dan American Academy of Allergy Asthmaand Immunology merekomendasikan terapi inisiasi dengan monoterapi kortikosteroid intranasal untuk penyakit ringan smpai sedang, dan menggunakana terapi lini kedua untuk penyakit sedang sampai berat. Pasien dengan penykit sedang sampai berat yang tidak terpengaruh dengan pengobatan oral atau topikal sebaiknya dipisahkan pertimbangan imunoterapi. Tabel 2 memberikan rangkuman pengobatan farmakologi untuk rinitis alergi. (Tabel 1 dan Tabel 2 di jurnal Asli) Kortikosteroid Intranasal Kortikosteroid intranasal merupakan penatalaksanaan utama pada rhinitis alergi. Cara kerjanya dengan mengurangi influx sel inflamatori dan mencegah pelepasan sitokin sehingga mengurangi inflamasi mukosa nasal. Onset kerjanya 30 menit, walaupun efek puncaknya mulai beberapa jam hingga beberapa hari dengan efektivitas maksimum setelah 2-4 minggu penggunaan. Beberapa penelitian menunjukkan bahawa kortikosteroid nasal lebih efektif dari pada antihistamin oral dan intranasal pada pengobatan rhinitis alergi. Salah satu penelitian randomisasi terkontrol melihat pada pengukuran kualitas hidup dengan membandingkan antara antihistamin loratadin dan kortikosteroid nasal fluticason pada 88 orang selama 4 minggu. Hasilnya menunjukkan bahwa skor gejala keduanya hamper sama, namun nilai kualitas hidup lebih tinggi pada penggunaan kortikosteroid nasal. Walaupun tidak ada bukti bahwa salah satu kortikosteroid nasal lebih baik dari yang lain, beberapa produk yang tersedia mempunyai indikasi yang berbeda berdasarkan US Food and Drug Administration (FDA). Hanya budesonide yang memilki tingkat keamanan kategori B pada kehamilan berdasar FDA, dan hanya mometasone yang diakui oleh National Arthritis Foundation.
Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan kortikosterois nasal adalah sakit kepala, iritasi tenggorokan, epistaksis, nyeri, rasa seperti terbakar, dan mukosa kering. Walaupun penggunaan kortikosteroid intranasal menimbulkan efek sistemik, termasuk supresi dari hipotalamik-pituitari axis, produk yang beredat tidak menunjukkan efek tersebut. Terdapat sedikit penelitian yang melihat secara spesifik efek dari kortikosteroid intranasal terhadap pertumbuhan tulang dan aktivitas adrenal. Salah satu penelitian menemukan bahwa tingkat pertumbuhan tulang tidak berefek pada anak yang menggunakan mometasone selama 1 tahun. Penelitian yang sama menunjukkan tidak ada perbedaan pertumbuhan pada anak yang menggunakan kortikosteroid nasal selama 3 tahun. Namun salah satu penelitian randomisasi pada 90 anak (6 sampai 9 tahun) yang menggunakan beclomethasone atau placebo selama satu tahun menunjukkan bahawa terjadi penurunan pertumbuhan pada anak yang menggunakan beclomethasone dibandingkan dengan placebo. Walaupun fluticasone nasal dapat mengurangi ekskresi kortisol endogen pada sebuah penelitian, pengaruhnya terhadap pertumbuhan belum diketahui. Walaupun begitu, penggunaan semua kortikosteroid intranasal yang lama harus diwaspadai karena mungkin dapat membatasi pertumbuhan pada anak. Antihistamin Oral Histamine merupakan mediator utama pada respon awal alergi. Histamine menyebabkan konstriksi otot polos, stimulasi sekresi mucus, permeabilitas vaskuler, dan saraf sensorik, yang menimbulkan gejala rhinitis alergi. Anti histamine generasi pertama termasuk brompheniramine, chlorpheniramine, clemastine, dan difenhidramin. Antihistamin tersebut memiliki efek sedasi, lemas, dan mempengaruhi status mental. Efek ini terjadi karena antihistamin terdahulu lebih lipid soluble dan mudah masuk sawar darah otak dibandingkan antihistamin generasi kedua. Penggunaan generasi pertama berhubungan dengan penurunan aktivitas di sekolah, mempengaruhi saat berkendara, dan meningkatkan kecelakaan kendaraan bermotor dan kerja. Walaupun salah satu penelitian randomisasi terhadap 63 anak umur 8 sampai 10 tahun tidak menunjukkan penggunaan jangka pendek antihistamin generasi pertama atau kedua menyebabkan kantuk atau mengganggu aktivitas sekolah, jumlah anak yang menggunakan antihistamin hanya sedikit dan hanya selama 3 hari. Dibandingkan antihistamin generasi pertama, generasi kedua memiliki efek yang lebih baik dan sedikit menyebabkan sedasi, kecuali cetirizine. Antihistamin oral generasi kedua antara lain desloratadine, levocetirizine, foxofenadine, dan loratadin. Antihistamin generasi kedua memiliki struktur kimia yang lebih kompleks sehingga mengurangi efek yang dapat menembus sawar darah otak, mengurangi efek terhadap system saraf pusat seperti sedasi. Walaupun cetirizine merupakan antihistamin generasi kedua dan lebih poten sebgai antagonis histamine, tetapi tidak memiliki keuntungan terhadap pengurangan efek sedasi. Sebagai kelompok antihistamin generasi kedua, dapat menstabilisasi dan mengkontrol gejala nasal dan ocular, tetapi hanya sedikit berefek pada kongesti nasal. Secara umum, antihistamin generasi pertama dan kedua efektif dalam melegakan gejala yang dimediasi histamine seperti pada rhinitis alergi ( bersin, gatal, rhinorea, dan gejala ocular), namun sedikit efektif daripada kortikosteroid intranasal dalam mengibati kongesti nasal. Karena onsetnya 15-30 menit dan aman untuk anak lebih dari 6 bulan, antihistamin berguna untuk pasien dengan gejala rhinitis sedang yang membutuhkan pengobatan. Antihistamin Intranasal
Dibandingkan antihistamin oral, antihistamin intranasal menawarkan pengobatan yang lebih menguntungkan dengan memberikan pengobatan konsetrasi tinggi pada target area yang spesifik, sehingga mengurangi efek samping. Saat ini, azelastine dan olopatadine adalah dua obat yang diakui FDA sebagai antihistamin intranasal untuk pengobatan rhinitis alergi. Onset kerjanya antara 15 menit sampai 4 jam. Efek sampingnya antara lain rasa pahit, sakit kepaa, iritasi nasal, epistaksis, dan sedasi. Walaupun antihistamin intranasal merupakan salah satu pilihan pada pasien yang tidak berkurang dengan pengobatan antihistamin oral generasi kedua, penggunaannya sebagai terapi lini pertama atau kedua terbatas pada efek sampingnya dibandingkan antihistamin oral generasi kedua dan efektivitasnya lebih rendah dari kortikosteroid intranasal.
Dekongestan
Dekongestan oral dan topikal memperbaiki kongesti nasal yang terkait dengan rinitis alergi dengan bekerja pada reseptor adrenergik, yang menyebabkan vasokonstriksi pada mukosa 3-5 hidung, sehingga peradangan menurun. Meskipun dekongestan yang paling sering tersedia adalah fenilefrin, oxymetazoline (Afrin), dan pseudoefedrin, potensi penyalahgunaan untuk pseudoefedrin perlu dibandingkan dengan manfaatnya. Efek samping yang umum terjadi dengan penggunaan dekongestan intranasal yang bersin dan hidung kering. Jangka waktu penggunaan selama lebih dari tiga sampai lima hari umumnya tidak direkomendasikan, karena dapat menyebabkan timbulnya rhinitis medicamentosa atau memicu peningkatan dan serangan 3 berulang dari kongesti (sumbatan) hidung. Namun sebuah penelitian dari 35 pasien menemukan 30 ada peningkatan pada penggunaan oxymetazoline selama 10 hari. Karena dekongestan oral dapat menyebabkan sakit kepala, tekanan darah tinggi, tremor, retensi urin, pusing, takikardia, dan insomnia, pasien yang memiliki kelainan jantung, glaukoma, atau hipertiroidisme sebaiknya 3-5 hanya menggunakan obat-obat ini dengan pengawasan yang ketat. Sebuah studi dari 25 pasien dengan hipertensi terkontrol memberikan beberapa bukti tentang penggunaan dekongestan oral, dibandingkan dengan plasebo, studi ini dilakukan secara crossover dan menemukan hasil bahwa 31 adanya efek minimal pada tekanan darah dengan penggunaan pseudoefedrin. Cromolyn intranasal
Intranasal kromolin yang tersedia secara bebas dan diperkirakan bekerja dengan menghambat 1 degranulasi sel mast. Meskipun aman untuk penggunaan umum, terapi ini dianggap tidak sesuai sebagai terapi lini ertama untuk rhinitis alergi karena efektivitasnya dalam menurunkan gejala kurang bila dibandingkan dengan antihistamin atau kortikosteroid intranasal, dan jadwal 1,3 pemberian dosis yang merepotkan karena digunakan tiga atau empat kali sehari. Antikolinergik intranasal
Ipratropium telah terbukti hanya dapat meredakan rhinorrhoea yang berlebihan. Manfaatnya 1 meliputi: tidak menembus sawar darah-otak dan tidak diserap secara sistemik diserap. Efek
sampingnya meliputi kekeringan mukosa hidung, epistaksis, dan sakit kepala. Masalah lainnya 1 adalah factor kepatuhan pasien karena perlu diberikan dua atau tiga kali sehari. Antagonis Reseptor Leukotrien
Meskipun leukotrien LTD4 antagonis reseptor montelukast disetujui FDA untuk pengobatan rhinitis alergi, tinjauan sistematis dari 20 percobaan yang melibatkan orang dewasa yang diobati dengan montelukast untuk rhinitis alergi hanya menunjukkan perbaikan minimal (yang tidak 32 relevan secara klinis) dalam gejala kongesti nasal. RCT lainnya dimana melibatkan 58 orang dewasa yang membandingkan montelukast dengan pseudoefedrin selama dua minggu 33 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara kedua terapi tersebut. Selain itu, dua besar metaanalisiss independen menyimpulkan bahwa meskipun montelukast lebih baik daripada plasebo, namun efeknya tidak seefektif kortikosteroid intranasal atau antihistamin dan hanya 32,34 dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini ketiga sekunder. Terapi Kombinasi
Meskipun banyak penelitian yang meneliti kombinasi dari kortikosteroid intranasal dengan antihistamin atau antagonis reseptor leukotrien, sebagian besar menyimpulkan bahwa terapi kombinasi tidak lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi dengan kortikosteroid 11,35-37 intranasal. Namun pada satu penelitian mencatat bahwa kombinasi fluticasone dan azelastine ditemukan merupakan kombinasi pengobatan yang lebih unggul untuk pengobatan 38 pada pasien dengan rhinitis alergi yang parah. Oleh karena itu, meskipun pasien secara umum terapi sebaiknya tidak dimulai dengan lebih dari satu agen, namun terapi kombinasi dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan gejala berat atau berkelanjutan. Imunoterapi
Imunoterapi perlu dipertimbangkan bagi penderita rhinitis alergi persisten sedang atau berat yang 8 tidak responsif terhadap pengobatan biasa. Target immunotherapy merupakan satu-satunya 39 pengobatan yang dapat mengubah perjalanan alami rhinitis alergi dan mencegah eksaserbasi. Terapi ini terdiri dari pemberian sejumlah kecil ekstrak alergen secara sublingual atau subkutan selama beberapa tahun, dengan periode maintenance biasanya berlangsung antara tiga sampai lima tahun. Risiko terbesar yang terkait dengan imunoterapi adalah anafilaksis. Meskipun kegunaan imunoterapi sublingual pada orang dewasa dengan rhinitis alergi sudah didukung oleh beberapa uji coba yang besar, penelitian terai ini pada anak-anak mendapatkan hasil yang 8,40-42 beragam, dan FDA belum menyetujui produk komersial untuk penggunaan sublingual. Teknologi DNA rekombinan juga memainkan peran dalam immunotherapy, yang memungkinkan pengembangan vaksin allergen spesifik. Dalam RCT multicenter yang melibatkan 134 orang dewasa pasien diberi allergen serbuk sari pohon Birch dan diterapi dengan vaksin rekombinan selama 12 minggu berturut-turut kemudian diikuti oleh suntikan bulanan
selama 15 bulan, tercatat terdapat perbaikan yang signifikan secara statistik pada gejala 43 rinosinusitis, penggunaan obat, dan sensitivitas kulit bila dibandingkan den gan placebo. Omalizumab, antibodi anti-immunoglobulin E, telah terbukti efektif dalam mengurangi gejala 44 hidung dan meningkatkan skor-kualitas-hidup pada pasien dengan rhinitis alergi. Keterbatasan utama penggunaannya saat ini adalah biaya yang tinggi dan kurangnya persetujuan FDA untuk 45 digunakan di rumah. Terapi non farmakologis
Akupunktur Meskipun belum diketahui dengan tepat mengenai cara kerja akupunktur, terdapat beberapa sumber yang mendukung bahwa akupunktur membantu pelepasan neurochemicals seperti betaendorfin, enkephalins, dan serotonin, yang memperantarai jalur inflamasi yang terlibat dalam rhinitis alergi. Berdasarkan penelitian RCT mengenai akupunktur sebagai pengobatan untuk rhinitis alergi pada orang dewasa dan anak-anak, ada bukti yang cukup untuk mendukung atau 46-49 menolak penggunaannya. Probiotik Berdasarkan data yang ada sampai saat ini, probiotik tidak dapat disetujui sebagai terapi alternatif untuk rhinitis alergi. Studi probiotik memberikan hasil yang beragam dan termasuk 12 50,51 RCT dan satu studi melihat perawatan prenatal. Persiapan herbal Banyak herbal dan tanaman ekstrak senyawa telah dipelajari sehubungan dengan pengobatan rhinitis alergi , tetapi efektivitas dan keamanan senyawa ini belum dapat dipastikan.
Lain Pasien dengan rhinitis alergi harus menghindari paparan asap rokok , binatang peliharaan , dan alergen yang mereka ketahui terkenal sensitif. Irigasi hidung bermanfaat dalam pengobatan rhinorrhoea kronis dan dapat digunakan sebagai terapi utama atau sebagai terapi tambahan. Irigasi menggunakan neti pot dan semprotan garam , tetapi juga dapat dilakukan dengan memeras botol bertekanan rendah. Pencegahan telah menjadi fokus besar dalam studi alergi rhinitis , tetapi hanya beberapa intervensi yang telah terbukti efektif . Meskipun alergi tungau debu yang biasanya terjadi , penelitian belum menemukan manfaat apapun untuk menggunakan kasur kedap air dan penutup bantal. Contoh lain dari intervensi yang diusulkan tanpa data efektivitas termasuk menyusui , pemberian makanan padat yang tertunda pada ba yi , dan penggunaan udara filtrasi.
