Pembimbing: Pemb imbing: dr Susilaningrum, Sp.THT Penyusun: Astrina Supandy Aditia Rizky Tony T ony Lina Christina
e!nisi •
•
•
"arsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas mengin!ltrasi #aringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis. $aso%aring suatu rongga dengan dinding di nding kaku di atas, belakang dan lateral yang se&ara anatomi termasuk bagian %aring "arsinoma $aso%aring tumor ganas yang timbul pada epithelial pelapis ruangan yang meliputi #aringan lim%oid terdapat di belakang hidung 'naso%aring( atau tumor yang tumbuh di daerah naso%aring dengan predileksi di %ossa Rossenmuller dan atap naso%aring
)tiologi *ulti%aktorial +aktor%aktor "erentanan +aktor
berpera b erperan: n: -enetik
Lingkungan irus )ipstein/ar )ipstein /arrr
)pidemiologi •
•
•
•
•
•
•
+rekuensi tertinggi dalam urutan ke0 kepala dan leher urutan ke1 2nsiden "$+ tertinggi didunia penduduk daratan Cina bagian selatan : 34045144.444 penduduk 5 tahun insiden yang terendah pada bangsa "aukasian, 6epang, dan 2ndia pria : 7anita rasio 8:1 usia : 3494 tahun 'terbanyak: 404 tahun( 2nsiden di 2ndonesia &ukup tinggi: ,;5144.444 penduduk 5 tahun
i
RS
Terhitung Terhitung
ada sekitar 8.11= penderita tumor ganas THT"L. Sebesar 1,= persen, merupakan penderita kanker naso%aring.
Anatomi •
•
•
•
$aso%aring disebut #uga )pi%aring, Rino%aring. Terletak dibelakang rongga hidung, diatas Palatum *olle dan di ba7ah dasar tengkorak. /entuknya sebagai kotak yang tidak rata dan bersegi enam, dengan ukuran melintang &m, tinggi &m dan ukuran depan belakang 83 &m. $aso%aring berbentuk keru&ut dan selalu terbuka pada 7aktu respirasi karena dindingnya dari tulang ke&uali dasarnya yang dibentuk oleh palatum molle.
/atas
$aso%aring :
inding
depan 'Anterior( : "oane inding belakang 'Posterior(: ertebra Se>ikalis 2 dan 22. inding atas 'Superior( : basis kranii inding ba7ah '2n%erior( : Permukaan atas palatum molle. inding samping 'Lateral( : tulang maksila dan s%enoid, tuba )usta&hius
+ossa
rosen mulleri adalah dataran ke&il dibelakang torus tubarius. aerah ini merupakan tempat predileksi karsinoma naso%aring, suatu tumor yang mematikan nomor 1 di THT.
+orni?
naso%aring adalah dataran disebelah atas torus tubarius, merupakan tempat tumor angio!broma nasopharing.
+isiologi +ungsi
nasopharing :
Sebagai
#alan udara pada respirasi 6alan udara ke tuba eusta&hii Resonator Sebagai drainage sinus paranasal ka>um timpani dan hidung
Histopatologi Pada
dinding lateral dan depan dilapisi oleh epitel transisional, yang merupakan epitel peralihan antara epitel berlapis gepeng dan torak bersilia
)pitel
berlapis gepeng ini umumnya dilapisi "eratin, ke&uali pada "ripta yang dalam. i pandang dari sudut embriologi, tempat pertemuan atau peralihan dua ma&am epitel adalah tempat yang subur untuk tumbuhnya suatu karsinoma.
•
•
indinga lateral yang ada %osa Rossenmulleri merupakan lokasi tersering karsinoma naso%aring "lasi!kasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh @H pada tahun 1==1, hanya dibagi atas 8 tipe, yaitu : –
–
•
"arsinoma sel skuamosa berkeratinisasi '"eratinizing SBuamous Cell Car&inoma(. "arsinoma nonkeratinisasi '$onkeratinizing Car&inoma(.
Tipe ini dapat dibagi lagi men#adi berdi%erensiasi dan tak berdi%erensiasi.
Pato!siologi /erasal
dari selsel epitel yang menutupi permukaan naso%aring Lokasi yang paling sering men#adi a7al terbentuknya "$+ adalah pada +ossa Rossenmuller
Penyebaran
"$+ dapat berupa:
Penyebaran
ke atas Penyebaran ke belakang Penyebaran ke kelen#ar getah bening
•
Penyebaran ke kelen#ar getah bening
/iasanya
penyebaran ke kelen#ar getah bening dia7ali pada noduslim%atik yang terletak di lateral retropharyngeal yaitu $odus Rou>ier /en#olan ini dirasakan tanpa nyeri Selan#utnya, sel kanker menembus kelen#ar mengenai otot diba7ahnya melekat pada otot Lim%adenopati ser>ikalis merupakan ge#ala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.
Selsel
kanker dapat metastase melalui hematogen dan lim%ogen. Dang sering ialah tulang, hati dari paru. Hal
ini merupakan stadium akhir dan prognosis sangat buruk.
in%eksi
)pstein /arr #uga dihubungkan dengan ter#adinya karsinoma naso%aring terutama pada tipe karsinoma naso%aring non keratinisasi
kenaikan
titer antigen )/ dalam tubuh penderita Ca $aso%aring non keratinisasi dan kenaikan titer ini pun berbanding lurus dengan stadium Ca naso%aring
Hal
ini dapat dibuktikan dengan di#umpai adanya keberadaan proteinprotein laten pada penderita karsinoma naso%aring. Protein laten )/$A1 dan L*P1 , L*P 8A dan L*P 8/. Hal
ini dibuktikan dengan:
Penderita
"$+ L*P1: 04E )/$A1: 144E
)/
$A di dalam serum penderita karsinoma naso%aring dapat dipakai sebagai biomarker pada karsinoma naso%aring primer Pada pasien karsinoma naso%aring di#umpai peninggian titer antibodi anti )/ ')/$A1( di dalam serumplasma. )/$A1 adalah protein nuklear yang berperan dalam mempertahankan genom >irus.
-e#ala "linis -e#ala
klinik pada stadium dini penting untuk mengetahui ge#ala dini karsinoma naso%aring dimana tumor masih terbatas dinaso%aring yaitu -e#ala
Telinga -e#ala Hidung -e#ala *ata dan Sara% -e#ala regional ke kelen#ar getah bening ser>ikal
Tumor
yang meluas ke rongga tengkorak melalui %oramen laserasum dan mengenai grup anterior sara% otak yaitu syara% otak 222, 2 dan 2.
Perluasan
yang paling sering mengenai syara% otak 2 dengan keluhan berupa diplopia Penekanan pada syara% otak memberi keluhan berupa neuralgia trigeminal
•
•
$yeri kepala hebat timbul karena peningkatan tekanan intrakranial -e#ala &ranial ter#adi bila tumor sudah meluas ke otak dan men&apai sara%sara% kranialis. -e#alanya antara lain : –
–
–
–
–
Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan metastase se&ara hematogen. Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang. "esukaran pada 7aktu menelan A%oni Sindrom 6ugular 6a&kson atau sindroma reptroparotidean mengenai $. 2F, $. F, $. F2, $. F22. engan tandatanda kelumpuhan pada: •
•
•
•
•
Lidah Palatum +aring atau laring *. sterno&leidomastoideus *. trapezeus
Pemeriksaan •
•
Anamnesis *ayoritas pasien dengan karsinoma naso%aring mengeluhkan satu atau lebih ge#ala berikut: –
–
–
–
–
–
–
Hidung mengeluarkan &airan ber7arna merah, hidung tersumbat, sakit kepala atau nyeri lainnya, epistaksis, terkadang pembengkakan hidung luar, hilangnya atau perubahan pen&iuman, dan alergi.
Pemeriksaan +isik •
•
•
•
•
•
•
2nspeksi Palpasi pada hidung dan kelen#ar getah bening. Rinoskopi anterior Rinoskopi posterior toskopi Pemeriksaan leher Pemeriksaan neurologis
iagnosis *enurut
+ormula igby, setiap simptom mempunyai nilai diagnostik /erdasarkan #umlah nilai dapat ditentukan ada tidaknya karsinoma naso%aring. /ila
#umlah nilai men&apai 04, diagnosa klinik karsinoma naso%aring dapat dipertangung#a7abkan.
Gejala
Nilai
Massa terlihat pada Nasofaring
25
Gejala khas di hidung
15
Gejala khas pendengaran
15
Sakit kepala unilateral atau bilateral
5
Gangguan neurologik saraf kranial
5
Eksoftalmus
5
Limfadenopati leher
25
Pemeriksaan Penun#ang Pemeriksaan *etastase
laboratorium
ke hati %ungsi hati G
Pemeriksaan Rontgen Tu#uan
utama pemeriksaan radiologik tersebut adalah: *emberikan
diagnosis yang lebih pasti pada ke&urigaan adanya tumor pada daerah naso%aring *enentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut *en&ari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke #aringan sekitarnya.
/eberapa
posisi dengan %oto polos yang perlu dibuat dalam men&ari kemungkinan adanya tumor pada daerah naso%aring: Posisi
lateral dengan teknik %oto untuk #aringan lunak 'soft tissue technique( Posisi basis kranii atau submento>erteks Tomogram lateral daerah naso%aring Tomogram
anteriorposterior daerah naso%aring
*elalui
C.T S&an dan *R2 dapat dilihat se&ara #elas ada tidaknya massa dan se#auh apa penyebaran massa tersebut, hingga dapat membantu dalam menentukan stadium dan #enis terapi yang akan dilakukan
Pemeriksaan Serologi 2gA
anti )A 'early antigen(: sensiti>itasnya 144E, spesi!tasnya 34,4E, titer yang didapat berkisar antara I4 sampai 18I4 dan terbanyak 194
2gA
anti CA '&apsid antigen(: sensti>itas =;,0E dan spesi!tas =1,IE dengan titer berkisar antara 14 sampai 18I4 dengan terbanyak titer 194
Arteriogra!
naso%aring mempunyai nilai diagnostik yang ke&il karena sebagian besar karsinoma naso%aring adalah #enis sel skuamosa.
"egunaan
arteriogra! pada karsinoma naso%aring adalah memperlihatkan hubungan tumor dengan pembuluhpembuluh besar daerah leher dan kepala
Positron
emisi tomogra! 'P)T( imaging telah digunakan untuk menilai kelen#ar leher dipertanyakan dan menge>aluasi metastase tempat lain dengan akkurasi diagnostik I;,IE=4,0E.
iagnosis
pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi naso%aring /iopsi
melalui hidung dilakukan tanpa melihat #elas tumornya 'blind biopsy ( /iopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton
iagnosa /anding Hiperplasia
adenoid
Angio!broma
#u>enilis Tumor sinus sphenoidalis $euro!broma Tumor
kelen#ar parotis
Chordoma *eningioma
basis kranii
Stadium "arsinoma $aso%aring
Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara <2CC '
um nasi, mengin>asi struktur tulang dan atau sinus paranasal T : Tumor meluas ke tengkorak dan 5 sudah mengenai sara% otak atau terdapat keterlibatan sara% kranial, %ossa in%ratemporal, hipo%aring, orbita atau ruang mastikator
N
= Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional $4 : Tidak ada pembesaran kelen#ar $1 : Terdapat pembesaran kelen#ar unilateral yang masih dapat digerakkan. *etastasis kelen#ar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 9 &m, di atas %ossa suprakla>ikula $8 : Terdapat pembesaran kelen#ar kontralateral 5 bilateral yang masih dapat digerakkan. *etastasis kelen#ar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 9 &m, di atas %ossa suprakla>ikula. $3 :Terdapat pembesaran kelen#ar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada #aringan sekitar. *etastasis kelen#ar getah bening bilateral, dengan ukuran lebih besar dari 9 &m, atau terletak di dalam %ossa suprakla>ikula. $3a : ikula
M
= Metastase, menggambarkan metastase jauh *4 : Tidak ada metastase #auh *1
: Terdapat metastase #auh
Stadium T1s 4 Stadium 2 T1 Stadium T8a 22A Stadium T1 22/ T8a T8b Stadium T1 222 T8a, T8b T3 Stadium T 2a Stadium Semua T
$4
*4
$4 $4
*4 *4
$1 $1 $4, $1 $8 $8 $8 $4, $1, $8 $3
*4 *4 *4 *4 *4 *4 *4 *4
Penatalaksanaan Radioterapi:
Sampai saat ini pengobatan pilihan terhadap tumor ganas naso%aring adalah radiasi, karena kebanyakan tumor ini tipe anaplastik yang bersi%at radiosensiti% Pesa7at
kobal 'Co94 ( Akselerator linier ' linier A&&elerator atau lina&(. )%ek
radioterapi:
Rantai
ganda $A pe&ah Perubahan &rosslinkage dalam rantai $A Perubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel.
Radiasi
ini ditu#ukan pada
kanker
primer didaerah naso%aring ruang para%aringeal kelen#ar getah bening leher atas, ba7ah serta klasikula *etode
/rakhiterapi, yakni dengan memasukkan sumber radiasi kedalam rongga naso%aring saat ini banyak digunakan guna memberikan dosis maksimal pada tumor primer tetapi tidak menimbulkan &idera yang serius pada #aringan sehat disekitarnya *etode 2*RT ' 2ntersi!ed *odulated Radiotion Therapy(
Persiapan kadar
5 peren&anaan sebelum radioterapi
Hb tidak boleh kurang dari 14 grE, 6umlah lekosit tidak boleh kurang dari 3444 per mm3 dan trombosit 144.444 per uL.
3
&ara utama pemberian radioterapi
Radiasi
)ksterna 5 Teleterapi Radiasi 2nterna 5 /ra&hiterapi
2nterstitial
2ntra&a>itair
2ntra>ena
Tu#uan Radioterapi Radiasi
"urati% osis total radiasi yang diberikan adalah 9944;444 rad dengan %raksi 844 rad, 0 ? pemberian per minggu Radiasi Paliati% untuk
metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan
lokal osis radiasi untuk metastasis tulang 3444 rad dengan %raksi 344 rad, 0 ?per minggu.
Respon Radiasi Penilaian
respon radiasi berdasarkan kriteria
@H : Complete
Response : menghilangkan seluruh kelen#ar getah bening yang besar. Partial Response : penge&ilan kelen#ar getah bening sampai 04E atau lebih. $o Change : ukuran kelen#ar getah bening yang menetap. Progressi>e isease : ukuran kelen#ar getah bening membesar 80E atau lebih.
"omplikasi Radioterapi "omplikasi
dini
/iasanya
ter#adi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti :
Ferostomia *ualmuntah *ukositis 'nyeri telan, mulut kering, dan hilangnya &ita rasa( kadang diperparah dengan in%eksi #amur pada mukosa lidah dan palatum Anoreksia Ferostamia 'kekeringan mukosa mulut akibat dis%ungsi kelen#ar parotis yang terkena radiasi( )ritema
"omplikasi /iasanya
seperti :
lan#ut ter#adi setelah 1 tahun pemberian radioterapi,
"ontraktur Penurunan pendengaran -angguan pertumbuhan
"emoterapi Pada
stadium lan#ut 'stadium J 22( atau pada keadaan kambuh 2ndikasi "emoterapi: kankernya
masih ada, dimana biopsi masih
positi% kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti se&ara makroskopis. pada tumor dengan dera#at keganasan tinggi ' oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis #auh(. 10
/erdasarkan
saat pemberiannya kemoterapi ad#u>an pada tumor ganas kepala leher dibagi men#adi neoadjuvant atau
induction chemotherapy ( yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi( concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy (diberikan bersamaan dengan penyinaran atau operasi) post denitive chemotherapy 'sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi (
perasi Tindakan
operasi pada penderita karsinoma naso%aring berupa diseksi leher radikal dan naso%aringektomi. iseksi leher dilakukan #ika masih ada sisa kelen#ar pas&a radiasi atau adanya kelen#ar dengan syarat bah7a tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. $aso%aringektomi merupakan suatu operasi paliati% yang dilakukan pada kasuskasus yang kambuh atau adanya residu pada naso%aring yang tidak berhasil diterapi dengan &ara lain.
Prognosis Se&ara
keseluruhan, angka bertahan hidup 0 tahun adalah 0 E Prognosis diperburuk oleh beberapa %aktor, seperti : Stadium
yang lebih lan#ut.
"omplikasi Petrosphenoid Retroparidean
sindrom
sindrom Selsel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya #auh dari naso%aring. Dang sering adalah tulang, hati dan paru
Pen&egahan Penerangan
akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah &ara memasak makanan untuk men&egah akibat yang timbul dari bahanbahan yang berbahaya. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinankemungkinan %aktor penyebab. *elakukan tes serologik 2gA anti CA dan 2gA anti )A se&ara massal di masa yang akan datang berman%aat dalam menemukan karsinoma naso%aring se&ara lebih dini.
