Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan PPOK di Ruang IGD RS. Panembahan senopati bantul
A. PENGKAJIAN Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien Tanggal masuk : 19/12/2013 Tanggal pengkajian : 19/12/2013 1. IDENTITAS a. Identitas klien Nama : TN. M Umur : 70 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : tegalsari, tamantirto, kasihan No reg : 51. 33. 59 59 Diagnosa medik: PPOK , asma bronkial 2. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway :
Pada jalan napas klien Terdapat lendir (+), darah (+) b. Breathing :
bernapas dengan spontan tidak teratur, terdapat sesak napas c. Circulation :
tidak ada udem, akral dingin, kulit tampak pucat, nadi teraba kuat d. Dissability :
kesadaran CM, pupil isokor, tidak ada kelemahan ekstrimitas, e. Exposure
Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,
3. PENGKAJIAN SEKUNDER a. SAMPLE SIGN AND SYMTOM
Tanda dan gejala - Klien tampak lemah, - Terdapat lendir disaluran pernapasan klien - Klien tampak sesak , dengan respirasi klien 37 x/menit - Pagi ini, dahak bercampur darah terjadi 1 kali tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obatobatan Klien menggunakan obat rutin dalam pengobatannya Istri klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit paru-paru yaitu asma
ALLERGI MEDICATION PAST ILLNES PERNAH DI OPERASI
Klien belum pernah menjalani operasi Klien minum air putih Sebelum dibawa ke rs, klien batuk dahak bercampur darah terjadi 1 kali, keluarga cemas dengan kondisi klien sehingga di bawa ke rs
LAST MEAL EVENT
b. Pemeriksaan keadaan umum 1) Tingkat kesadaran Tanggal 19/12/2013
Eye 4
Motorik 6
Verbal 5
total 12
2) Status kesadaran Tanggal
Compos mentis 19/12/2013 v
Apatis
Somnolen
Delirium
Sopor
koma
3) Pemeriksaan fisik Kepala
Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala klien rambut tersebar merata, tidak mengalami olopesia. Mata :
garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak anemis, tidak tampak tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan kaca mata. Hidung :
Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada hidung klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT. Telinga :
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak mengalami otitis media. Mulut :
Leher
Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap, Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
dada
Palpasi : Peningkatan JVP tidak ada, tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid Jantung Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di intercosta 5. Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan,. Perkusi : Dullness Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama ireguler,
Palpasi : tidak ada pembesaran Perkusi : bunyi resonan Auskultasi : ronki dan whezing Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak ada lesi, tidak teraba ada masa dan pembengkakkan, letak muara eksternal ditengah gland penis, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari muara . Kekuatan otot
Genetalia
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ada kontraksi = 5 Ada kontraksi = 5
5 5
Ekstremitas Bawah Odema Tidak ada Inspeksi : warna agak sawo matang ,
Integumen
Palpasi : teraba dingin, turgor baik. Dekubitus tidak ada c. Status eliminasi 1) Urin Tanggal 19/12/2013
Frekuensi bak 1 kali
Warna
Retensi
kekuningan Tidak ada
inkontinensia Tidak ada
2) Fekal Tanggal
Frekuensi BAB Warna
konsistensi
19/12/2013
Belum BAB
-
-
d. Status nutrisi dan cairan 1) BB : 57 kg 2) Asupan nutrisi Tanggal 19/12/2013
Hari ke-
Jumlah porsi -
Jumah buah -
e. Therapy No Jenis therapy Infus Nacl 20 tts/menit O2 nasal canula 3 liter/menit Nebulizer ranitidine ANALISA DATA NO 1
Tanggal indikasi 19/12/2013 Terapi cairan 19/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan 19/12/2013 bronkodilator 19/12/2013 Anti emetik DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI DS : keluarga Bersihan jalan Penumpukan sekret klien mengatakan tidak efektif batuk klien, dahak ditambah darah
DO : § KU lemah § Kesadaran CM GCS = 15 è E4V5M6 § Pasien tampak gelisah § Akral dingin § Kulit pasien tampak pucat § RR: 37 x/ menit § Dahak (+) § Batuk tampak
2
terus menerus. DS: Keluarga Intoleransi klien mengatakan aktivitas sejak keluar dari RS klien terlihat lemas
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan
DO: klien terlihat lemas, RR: 37 x/ menit. Ketika posisi tidur klien tampak sesak Diagnosa Keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret 2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan RENCANA KEPERAWATAN NO DX
1
DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif bd penumpukan sekret
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x60 menit diharapkan jalan nafas: ventilasi klien meningkat dengan KH:
NIC :
v Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
§ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Airway suction § Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
§ Minta klien nafas dalam sebelum v Menunjukkan jalan suction dilakukan. nafas yang paten (klien tidak merasa § Berikan O2 dengan tercekik, irama nafas, menggunakan nasal frekuensi pernafasan untuk memfasilitasi dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
suksion nasotrakeal § Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan § Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal § Monitor status oksigen pasien § Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion § Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
2
· Monitor respirasi dan status O2 NIC :
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan b/d kelemahan asuhan keperawatan 1x60 menit Activity Therapy diharapkan klien mampu melakukan v Kolaborasikan aktivitas dengan KH: dengan Tenaga Rehabilitasi Medik v Energy dalammerencanakan conservation progran terapi yang tepat. v Activity tolerance v Bantu klien untuk v Self Care : ADLs mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari v Bantu untuk mengidentifikasi dan (ADLs) secara mendapatkan sumber mandiri
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI NO DX
1
TGL/JAM IMPLEMENTASI
19/12/ 2013
§ Mengkaji keluhan dan Vital Sign klien
PARAF (TANGGAL/JAM) S:
· Pasien mengatakan 08. 45 WIB (TD: 100/ 70 mmHg. tubuh masih lemas, N: 81 x/ menit. RR: batuk 09. 15 WIB 37x/ menit) O: § Mengambil darah
edy
09. 20 WIB vena rutin
· KU lemah
09. 40 WIB § Melakukan · Kesadaran pemasangan infuse Composmentis RL 20 tpm pada lengan sinistra sesuai GCS = 14 è E 4 V5M6 order · Infus RL 20 tpm § Memberikan pada lengan sinistra injeksi terpasang § Memindahkan ke bangsal bakung
· RR = 29 x/ menit TD = 110/70 mmHg N = 80 x/ menit Memberikan nebulisier § Gelisah (+) § Gerakan sudah terkoordinasi § Akral masih dingin § Pucat pada kulit berkurang § Sesak (+) A: Masalah teratasi sebagian
ü Teratasi untuk: o Takikardi (-) o Gerakan tidak terkoordinasi (-) ü Belum teratasi untuk: o Akral dingin (-) o kulit pucat (-) o gelisah (+)
o GDS 593 mg/ dL P : Lanjutkan Intervensi
§ Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi § K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya. § Lakukan perawatan lanjutan di bangsal bakung 2
19/12/ 2013 - Mengkaji VS klien 08. 45
- Memberikan terapi oksigenasi 3 lpm
S : Klien mengatakan masih lemah O : Klien tampak lemah, aktivitas ADLs klien tampak dibantu istri dan anaknya. RR: 28 x/ menit. A : Masalah belum teratasi Klien masih sesak P : LAnjutkan intervensi - LAnjutkan perawatan di bangsal
