1 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
1. PMKP (Peningkat (Peningkatan an Mutu dan Keselamatan Pasien) Pasien) I. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN PMKP PMKP 1 4 EP Dire Direkt ktur ur RS bersa bersama ma Tim/ Tim/Ko Komi mite te mutu mutu dan kese kesela lama mata tan n pasie pasien n membua membuatt Progr Program am penin peningk gkat atan an mutu mutu RS, dan dilaporkan kepada Pemilik RS dan Pemerintah ( Dinas Kesehatan PMKP 1!1 " EP EP Direkt Direktur ur RS men#a men#abar barkan kan Progr Program am penin peningka gkatan tan mutu mutu dan dan kesela keselamat matan an pasie pasien n RS dengan dengan memb membuat uat pere peren$a n$anaa naan, n, pengorganisasian, pembagian tugas, mengarahkan dan melaksanakan, melaksanakan, e%aluasi dan tindak lan#ut serta pen$atatan dan pelaporan! PMKP 1!& ' EP Progr Program am pening peningkat katan an mutu mutu dan kesel keselama amatan tan pasie pasien n (PMKP (PMKP RS melipu meliputi ti 1! )lini )lini$al $al path* path*a+ a+ (minim (minimal al " buah, buah, &! Mana#e Mana#emen men resik resiko, o, '! ailur ailure e Mode Mode E-e$t E-e$t .nal+s .nal+sis is (ME. (ME.,, 4! Pemili Pemilihan han dan pengum pengumpul pulan an data data indika indikator tor keberhas keberhasilan ilan (ndikator (ndikator klinis011, indikator indikator mana#erial0, mana#erial0, ndikator dari nternational nternational 2ibrar+ 3), "! ndikator ndikator Sasaran Keselamatan Pasien /SKP PMKP 1!' & EP Direkt Direktur ur RS memberi memberikan kan asil asilita itas s penuh khusu khususn+ sn+a a pada proses proses pengump pengumpula ulan n data, %alida %alidasi si data, data, analisis analisis data, data, laporan dan publikasi data (berupa SDM dg! kemampuan statistik memadai dan sistem T! PMKP 1!4 ' EP Direkt Direktur ur RS mensosia mensosialis lisasi asikan kan Progr Program am peningk peningkata atan n mutu dan kesela keselamat matan an pasien pasien keselu keseluruh ruh sta sta RS (Melal (Melalui ui 5uletin, papan pengumuman, rapat dll!!Salah satu normasi adalah pen$apaian indikator SKP! SKP! PMKP 1!" ' EP Direkt Direktur ur RS membua membuatt Program Program pelati pelatihan han +ang +ang terstr terstrukt uktur ur untuk untuk melati melatih h seluruh seluruh sta sta RS agar agar bisa berpa berparti rtisip sipasi asi dalam Program peningkatan mutu dan keselamatan RS ! ii. RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAEMEN PMKP & 4 EP EP Direkt Direktur ur RS mengk mengkoor oordin dinir ir unit&/i unit&/indi ndi%id %idu u untuk untuk perbai perbaikan kan kiner# kiner#a a klin klinis/ is/man mana#e a#eria riall denga dengan n membua membuatt ran$ ran$ang angan an baru/modi6kasi dari sistem, proses dan out$ome/hasil out$ome/hasil dg! memakai indikator& keberhasilan! keberhasilan! Ran$angan baru/modi6kasi tersebut harus diselaraskan dengan 1! Misi dan ren$ana organisasi, &! Kebutuhan Kebutuhan pasien, mas+arakat dan sta RS, '! normasi klinis dan mana#erial terkini, terkini, 4! Praktek bisnis +ang sehat, "! 7asil dari mana#emen resiko, 8! Pengetahuan dan ketrampilan di RS, 8! 7asil studi banding dg! RS lain (mis praktek klinik +ang lebih baik di RS lain, 9! normasi dari dari peningkatan mutu, :! 5erbagai proses,sistem dan hasil/out$ome +ang sudah ada! PMKP &!1 &!1 4 EP EP Melaksanak Melaksanakan an pedoman pedoman praktek praktek klinik/ klinik/)lini$ )lini$al al path*a+ path*a+ ,diprior ,diprioritask itaskan an di di " area klinik, klinik, die%alu die%aluasi asi dan ditindak ditindak lan#uti! iii. PEMILI!AN INDIKA"OR DAN PENG#MP#LAN DA"A DA"A PMKP PMKP ' ' EP Dire Direkt ktur ur RS mene meneta tapk pkan an indi indika kato torr kun$ kun$ii untu untuk k moni monito torr stru strukt ktur ur,, pros proses es dan dan hasi hasill (out (out$o $ome me dari dari ren$a en$ana na peningkatan mutu pela+anan pela+anan dan keselamatan pasien! ndikator keberhasilan terkait terkait +ang harus diprioritaskan 1! 11 indikator klinis " dari international librar+ (pro6l indi$ator indi$ator sa#a! 3ika tidak memakai international librar+ 18 indikator klinis!, &! ndikator mana#erial, '! " indikator SKP! SKP! 11 .rea klinis +ang penting 1! .sesmen pasien, &! Pela+anan Pela+anan 2aborator 2aboratorium, ium, '! Pela+anan Pela+anan Radiologi Radiologi dan diagnosti$ diagnosti$ ima#ing, ima#ing, 4! Pela+anan Pela+anan bedah, bedah, "! Penggunaan Penggunaan antibiotika dan obat lainn+a, 8! Kesalahan medis dan K;), 9! Pela+anan anestesi dan sedasi, :! Penggunaan darah dan produk darah, ! Kelengkapan Rekam Medik, 1
& KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Mana#emen Resiko, 4! Mana#emen penggunaan sumber da+a, "! 7arapan dan kepuasan pasien dan keluarga, 8! 7arapan dan kepuasan sta, 9! Demogra6 pasien dan diagnosis klinik, :! Mana#emen keuangan, ! Pen$egahan dan pengendalian hal& +ang dapat menimbulkan masalah keselamatan pasien, keluarga pasien dan sta PMKP '!1 8 EP Direkt Direktur ur RSme RSmenet netapk apkan an indi indikat kator or kun$ kun$ii area area klin klinis is (11 (11 iindi ndikat kator or klin klinis is " dari international librar+ atau 18 indikator klinis PMKP '!& " EP Direkt Direktur ur RS RS menet menetapk apkan an indi indika kator tor kun$i kun$i area area mana mana#er #erial ial ( indik indikato atorr mana# mana#eri erial al PMKP PMKP '!' '!' ' EP EP Dire Direkt ktur ur RS RS mene meneta tapk pkan an ind indik ikat ator or kun kun$i $i SKP SKP ( " ind indik ikat ator or SKP SKP i$. $ALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKA"OR PENILAIAN PMKP 4 4 EP EP 7arus 7arus ada ada sta sta khusus khusus dengan dengan pengal pengalama aman n klini klinis/m s/mana ana#er #erial ial dan kemam kemampua puan n stati statisti stik k +ang +ang memad memadai ai +ang +ang bertug bertugas as mengumpulka mengumpulkan n data, menganalisa menganalisa data, men+a#ikan men+a#ikan data dalam bentuk bentuk inormasi inormasi dan laporan/pub laporan/publikas likasii +ang diperlukan! PMKP 4!1 & EP rekuen rekuensi si dari dari analisis analisis data data disesua disesuaika ikan n dengan dengan proses proses +ang sedan sedang g dika#i dika#i dan sesuai sesuai dengan dengan keten ketentua tuan n rumah sakit! PMKP 4!& 4!& 4 EP .nalis .nalisis is dari dari proses proses dilaku dilakukan kan denga dengan n membandi membandingk ngkan an dari *aktu *aktu ke*ak ke*aktu tu se$ara se$ara inter internal nal,, membandi membandingk ngkan an dengan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek klinis +ang baik! PMKP PMKP " ' EP EP Rumah umah sakit sakit meng menggu guna naka kan n prose proses s inter interna nall untuk untuk melak melakuk ukan an %ali %alida dasi si data data a!l! a!l! 1! Pengu Pengump mpul ulan an data data ke & (ulang (ulang oleh orang ke ke &, &! Menggunakan sampling sampling se$ara statistik +ang sahih, '! Kalkulasi akurasi akurasi dg! rumus Elemen data +ang didapat #umlah total Elemen data = 1<< akurasi baik #ika nilai >! PMKP "!1 & EP Direkt Direktur ur RS men#am men#amin in bah*a bah*a data data +ang dipub dipublik likasi asikan kan atau atau ditemp ditempatk atkan an di *eb site site dapat dapat diper$ diper$a+a a+a!! Data +ang +ang dipublikasikan telah di%alidasi! PMKP 8 4 EP EP Direkt Direktur ur RS melalu melaluii Tim Tim PMKP PMKP RS meng mengelo elola la lapo laporan ran inside insiden n dan dan membua membuatt prior priorita itas s resik resiko o (Risk (Risk @rad @rading ing Matr MatriA iA dan dan melakukan in%estigasi komprehensi (R).0Root (R).0Root )ause .nal+sis untuk laporan insiden BsentinelC! PMKP 9 9 EP EP Direkt Direktur ur RS melalu melaluii Tim Tim PMKP PMKP RS meng mengelo elola la lapo laporan ran inside insiden n dan dan membua membuatt prior priorita itas s resik resiko o (Risk (Risk @rad @rading ing Matr MatriA iA dan dan melakukan in%estigasi sederhana untuk laporan insiden KTD! PMKP : 4 EP EP Direkt Direktur ur RS melalu melaluii Tim Tim PMKP PMKP RS meng mengelo elola la lapo laporan ran inside insiden n dan dan membua membuatt prior priorita itas s resik resiko o (Risk (Risk @rad @rading ing Matr MatriA iA dan dan melakukan in%estigasi sederhana untuk laporan insiden insiden K;)! Salah satu K;) +ang harus dilaporkan adalah K;) obat/medikasi! $. MENCAPAI DAN MEMPER"A!ANKAN PENINGKA"AN PMKP ' EP EP Direkt Direktur ur RS melaks melaksana anakan kan Progr Program am PMKP dengan dengan konsi konsiste sten n dan dan mela melakuk kukan an perbai perbaikan kan terus terus meneru menerus! s! PMKP 1< 1< 9 EP Direkt Direktur ur RS menent menentuka ukan n area area klini klinis/m s/mana ana#er #erial ial/SK /SKP P mana mana +ang +ang harus harus dimas dimasukk ukkan an dalam dalam Prog Program ram PMKP PMKP PMKP 11 ' EP EP Direkt Direktur ur RS mela melaksa ksanak nakan an Mana#e Mana#emen men risi risiko ko (ant (antara ara lain lain untu untuk k untuk untuk mela melaku kukan kan identi identi6ka 6kasi si dan dan mengur mengurang angii KTD KTD +ang tidak diharapkan ter#adi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan sta
& KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Mana#emen Resiko, 4! Mana#emen penggunaan sumber da+a, "! 7arapan dan kepuasan pasien dan keluarga, 8! 7arapan dan kepuasan sta, 9! Demogra6 pasien dan diagnosis klinik, :! Mana#emen keuangan, ! Pen$egahan dan pengendalian hal& +ang dapat menimbulkan masalah keselamatan pasien, keluarga pasien dan sta PMKP '!1 8 EP Direkt Direktur ur RSme RSmenet netapk apkan an indi indikat kator or kun$ kun$ii area area klin klinis is (11 (11 iindi ndikat kator or klin klinis is " dari international librar+ atau 18 indikator klinis PMKP '!& " EP Direkt Direktur ur RS RS menet menetapk apkan an indi indika kator tor kun$i kun$i area area mana mana#er #erial ial ( indik indikato atorr mana# mana#eri erial al PMKP PMKP '!' '!' ' EP EP Dire Direkt ktur ur RS RS mene meneta tapk pkan an ind indik ikat ator or kun kun$i $i SKP SKP ( " ind indik ikat ator or SKP SKP i$. $ALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKA"OR PENILAIAN PMKP 4 4 EP EP 7arus 7arus ada ada sta sta khusus khusus dengan dengan pengal pengalama aman n klini klinis/m s/mana ana#er #erial ial dan kemam kemampua puan n stati statisti stik k +ang +ang memad memadai ai +ang +ang bertug bertugas as mengumpulka mengumpulkan n data, menganalisa menganalisa data, men+a#ikan men+a#ikan data dalam bentuk bentuk inormasi inormasi dan laporan/pub laporan/publikas likasii +ang diperlukan! PMKP 4!1 & EP rekuen rekuensi si dari dari analisis analisis data data disesua disesuaika ikan n dengan dengan proses proses +ang sedan sedang g dika#i dika#i dan sesuai sesuai dengan dengan keten ketentua tuan n rumah sakit! PMKP 4!& 4!& 4 EP .nalis .nalisis is dari dari proses proses dilaku dilakukan kan denga dengan n membandi membandingk ngkan an dari *aktu *aktu ke*ak ke*aktu tu se$ara se$ara inter internal nal,, membandi membandingk ngkan an dengan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek klinis +ang baik! PMKP PMKP " ' EP EP Rumah umah sakit sakit meng menggu guna naka kan n prose proses s inter interna nall untuk untuk melak melakuk ukan an %ali %alida dasi si data data a!l! a!l! 1! Pengu Pengump mpul ulan an data data ke & (ulang (ulang oleh orang ke ke &, &! Menggunakan sampling sampling se$ara statistik +ang sahih, '! Kalkulasi akurasi akurasi dg! rumus Elemen data +ang didapat #umlah total Elemen data = 1<< akurasi baik #ika nilai >! PMKP "!1 & EP Direkt Direktur ur RS men#am men#amin in bah*a bah*a data data +ang dipub dipublik likasi asikan kan atau atau ditemp ditempatk atkan an di *eb site site dapat dapat diper$ diper$a+a a+a!! Data +ang +ang dipublikasikan telah di%alidasi! PMKP 8 4 EP EP Direkt Direktur ur RS melalu melaluii Tim Tim PMKP PMKP RS meng mengelo elola la lapo laporan ran inside insiden n dan dan membua membuatt prior priorita itas s resik resiko o (Risk (Risk @rad @rading ing Matr MatriA iA dan dan melakukan in%estigasi komprehensi (R).0Root (R).0Root )ause .nal+sis untuk laporan insiden BsentinelC! PMKP 9 9 EP EP Direkt Direktur ur RS melalu melaluii Tim Tim PMKP PMKP RS meng mengelo elola la lapo laporan ran inside insiden n dan dan membua membuatt prior priorita itas s resik resiko o (Risk (Risk @rad @rading ing Matr MatriA iA dan dan melakukan in%estigasi sederhana untuk laporan insiden KTD! PMKP : 4 EP EP Direkt Direktur ur RS melalu melaluii Tim Tim PMKP PMKP RS meng mengelo elola la lapo laporan ran inside insiden n dan dan membua membuatt prior priorita itas s resik resiko o (Risk (Risk @rad @rading ing Matr MatriA iA dan dan melakukan in%estigasi sederhana untuk laporan insiden insiden K;)! Salah satu K;) +ang harus dilaporkan adalah K;) obat/medikasi! $. MENCAPAI DAN MEMPER"A!ANKAN PENINGKA"AN PMKP ' EP EP Direkt Direktur ur RS melaks melaksana anakan kan Progr Program am PMKP dengan dengan konsi konsiste sten n dan dan mela melakuk kukan an perbai perbaikan kan terus terus meneru menerus! s! PMKP 1< 1< 9 EP Direkt Direktur ur RS menent menentuka ukan n area area klini klinis/m s/mana ana#er #erial ial/SK /SKP P mana mana +ang +ang harus harus dimas dimasukk ukkan an dalam dalam Prog Program ram PMKP PMKP PMKP 11 ' EP EP Direkt Direktur ur RS mela melaksa ksanak nakan an Mana#e Mana#emen men risi risiko ko (ant (antara ara lain lain untu untuk k untuk untuk mela melaku kukan kan identi identi6ka 6kasi si dan dan mengur mengurang angii KTD KTD +ang tidak diharapkan ter#adi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan sta
' KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
%. MPO (Mana&emen dan Penggunaan Penggunaan O'at) %1 Standa *+ EP i. ORGANISASI DAN MANAEMEN % Standa * EP MP MP 1 8 EP EP Peng Penggu guna naan an obat obat di ruma rumah h sakit sakit sesu sesuai ai deng dengan an unda undang ngun unda dang ng,, dan pera peratu tura ran n +ang +ang berla berlaku ku dan dan dior diorga gani nisi sirr untuk untuk memenuhi kebutuhan pasien! MP MP 1!1 1!1 & EP Seor Seoran ang g ahli ahli arma armasi si beri beriFi Fin, n, tekn teknis isii atau atau proes proesio iona nall lain lain +ang terlat terlatih ih mensup mensuper er%i %isi si pela+a pela+ana nan n arm armas asii atau atau kearmasian (pharmaceutca!"# SELEKSI DAN PENGADAAN , Standa 1% EP MP & ' EP EP bat bat denga dengan n $ara $ara seleks seleksii +ang +ang benar, benar, diguna digunakan kan untuk untuk peresep peresepan an atau atau pemesa pemesanan nan,, ada ada di stok stok atau atau siap siap ters tersedi edia! a! MP &!1 8 EP EP .da metode metode untuk untuk meng menga*a a*asi si da datar tar obat obat +ang +ang ters tersedi edia a dan dan pengg pengguna unaan an obat obat di ruma rumah h sakit sakit MP &!& ' EP EP RS dapat dapat sege segera ra mempe mempero roleh leh obat obat +ang +ang tida tidak k ada dala dalam m stok stok atau atau +ang +ang normal normal ters tersedi edia a di RS atau atau se*a se*aktu ktu*a *aktu ktu bilamana armasi tutup PEN-IMPANAN + Standa 1 EP MPO , / EP bat disimpan dengan baik dan aman! MPO ,.1 + EP Kebi#akan rumah sakit mendukung pen+impanan +ang tepat bagi obatobatan/medi$ations dan produk nutrisi +ang tersedia MPO ,.% , EP batobatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar armasi! MPO ,., + EP Rumah sakit mempun+ai sistem penarikan (reca!!" obat PEMESANAN DAN PENCA"A"AN ($r%er&' tra&)cr*&'" 0 + Standa 1+ EP MPO + EP Peresepan, pemesanan, dan pen$atatan diarahkan oleh kebi#akan dan p rosedur MPO +.1 % EP RS men#abarkan elemen& dari suatu pemesanan atau penulisan resep +ang lengkap serta #enis pemesanan +ang akseptabel untuk digunakan MPO +.% , EP Rumah sakit mengidenti6kasi petugas +ang kompeten +ang dii#inkan untuk menuliskan resep atau memesan obat obatan! MPO +., , EP batobatan +ang diresepkan dan diberikan di$atat dalam rekam medis pasien PERSIAPAN DAN PEN-AL#RAN (%)pe&)&'" 0 , Standa 1+ EP MPO / , EP bat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan +ang aman dan bersih Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatann+a MPO /.1 EP MPO /.% / EP Digunakan suatu sistem untuk men+alurkan obat dengan dosis +ang tepat, dan kepada pasien +ang tepat di saat +ang tepat PEMERIAN (A%m&)trat$&" , Standa 11 EP MPO , EP Rumah sakit mengidenti6kasi petugas +ang kompeten +ang dii#inkan untuk memberikan obat MPO .1 / EP Pemberian obat termasuk proses untuk mem%eri6kasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat MPO .% , EP Kebi#akan dan prosedur mengatur obat +ang diba*a ke dalam rumah sakit oleh pasien +ang menggunakan obat sendiri ()e!+,a%m&)trat$&" maupun obat $ontoh ()amp!e" PEMAN"A#AN (M$&t$r&'" % Standa 2 EP MPO 3 / EP Eek obat terhadap pasien dimonitor
4 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
MPO 3.1
+ EP
Kesalahan obat (me%cat$& err$r) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka *aktu +ang ditetapkan oleh rumah sakit
" KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
,. "KP ("atakel4la Ke5emim5inan dan Pengaa6an) %3 Standa 2 EP "A"AKELOLA0 Standa 0 13 EP "KP 1 + EP Tanggung #a*ab dan akuntabilitas (badan pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (b+la*s, kebi#akan dan prosedur, atau dokumen serupa +ang men#adi pedoman bagaimana tanggung #a*ab dan akuntabilitas dilaksanakan "KP 1.1 , EP Mereka +ang bertanggung #a*ab atas tata kelola, memberikan persetu#uan atas misi rumah sakit dan mengumumkann+a kepada mas+arakat "KP 1.% , EP Mereka +ang bertanggung #a*ab atas tata kelola, memberikan persetu#uan atas kebi#akan dan ren$ana untuk men#alankan rumah sakit "KP 1., % EP Mereka +ang bertanggung #a*ab atas tata kelola, memberikan persetu#uan atas anggaran belan#a dan alokasi sumber da+a +ang dibutuhkan untuk men$apai misi rumah sakit "KP 1.+ , EP Mereka +ang bertanggung #a*ab atas tata kelola, menetapkan para mana#er senior atau direktur rumah sakit "KP 1./ % EP Mereka +ang bertanggung #a*ab atas tata kelola, memberikan persetu#uan atas ren$ana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta se$ara teratur menerima dan menindaklan#uti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien! KEPEMIMPINAN R#MA! SAKI"0 11 Standa 0 +3 EP "KP % EP Seorang mana#er senior atau direktur bertanggung #a*ab untuk men#alankan RS dan mematuhi undangundang dan peraturan +ang berlaku! "KP , + EP Para pimpinan RS ditetapkan dan se$ara kolekti bertanggung #a*ab untuk menentukan misi RS dan membuat ren$ana dan kebi#akan +ang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut! "KP ,.1 + EP Para pemimpin RS bersama dng pemuka mas+arakat G pimpinan organisasi lain meren$anakan pela+anan utk memenuhi kebutuhan mas+arakat! "KP ,.% + EP Pimpinan melakukan identi6kasi dan meren$anakan #enis pela+anan klinis +g perlu utk memenuhi kebutuhan pasien +ang dila+ani RS! "KP , EP Peralatan, perbekalan ()upp!e)"- dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi proesi atau oleh sumber lain +ang ber*enang! ,.%.1 "KP ,., EP Pimpinan bertanggung #a*ab terhadap kontrak ker#a pela+anan klinis dan mana#emen "KP , EP Kontrak dan per#an#ian lainn+a dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit! ,.,.1 "KP + EP Para praktisi independen +ang bukan pega*ai RS harus memiliki kredensial +ang benar untuk pela+anan +ang diberikan kepada pasien RS ,.,.% "KP ,.+ , EP Pimpinan medis, kepera*atan dan pimpinan lainn+a sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu "KP ,./ + EP Pimpinan RS men#amin tersedian+a program +g seragam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelan#utan bagi semua sta "KP + EP Pimpinan medis, kepera*atan dan pimpinan pela+anan klinis lainn+a meren$anakan dan melaksanakan struktur organisasi +ang eekti untuk mendukung tanggung #a*ab dan ke*enangan mereka!
8 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
PENGA"#RAN0 3 Standa 0 %% EP "KP / % EP Satu atau lebih indi%idu +ang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pela+anan di rumah sakit "KP /.1 + EP Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identi6kasi se$ara tertulis tentang pela+anan +ang diberikan oleh departemenn+a! "KP % EP Pela+anan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pela+anan, maupun dengan departemen dan pela+anan lain! /.1.1 "KP /.% / EP Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, sta, dan sumber da+a lain +ang dibutuhkan oleh departemen atau pela+anan "KP /., % EP Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi sta proesional di departemen atau pela+anan dan memilih atau merekomendasikan orangorang +ang memenuhi kriteria tersebut! "KP /.+ % EP Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua sta +ang bertugas dan bertanggung #a*ab di departemen atau di pela+anan dimana mereka ditugaskan! "KP /./ / EP Pimpinan melakukan e%aluasi kiner#a departemen atau pela+anan dan kiner#a stan+a! E"IKA ORGANISASI0 , Standa 0 17 EP "KP , EP Rumah sakit menetapkan kerangka ker#a untuk mana#emen etis +ang men#amin bah*a asuhan pasien diberikan didalam normanorma bisnis, 6nansial, etis, dan hukum +ang melindungi pasien dan hak mereka! "KP .1 / EP Kerangka ker#a rumah sakit untuk mana#emen etis tersebut meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien ra*at inap (a%m))$&", pemindahan pasien (tra&)+er"- pemulangan pasien (%)char'e" dan pemberitahuan (%)c!$)ure" tentang kepemilikan serta konHik bisnis maupun proesional +ang bukan kepentingan pasien! "KP .% % EP Kerangka ker#a rumah sakit untuk mana#emen etis mendukung pengambilan keputusan se$ara etis di dalam pela+anan klinis dan pela+anan nonklinis!
9 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
+. M8K (Mana&emen 8asilitas dan Keselamatan) %3 Standa 21 EP KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN0 + Standa 0 1% EP M8K 1 , EP Rumah sakit mematuhi peraturan perundangundangan +ang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan asilitas M8K % + EP RS men+usun dan men#aga ren$ana tertulis +ang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengun#ung dan sta M8K , , EP Seorang atau lebih indi%idu +ang kompeten menga*asi peren$anaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pela+anan M8K ,.1 % EP Program monitoring +g men+ediakan data insiden, $idera G ke#adian lainn+a +ang mendukung peren$anaan dan pengurangan risiko lebih lan#ut! KESELAMA"AN DAN KEAMANAN0 , Standa 0 11 EP M8K + EP Rumah sakit meren$anakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan 6sik M8K +.1 , EP Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pela+anan pasien dan mempun+ai ren$ana untuk mengurangi risiko +ang n+ata serta men+ediakan asilitas 6sik +ang aman bagi pasien, keluarga, sta dan penun#ung M8K +.% % EP Rumah sakit meren$anakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap asilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan A!AN ERA!A-A (M8K /)0 * EP 9 KESIAPAN MENG!ADAPI ENCANA (M8K 9 .1) 0 / EP M8K / * EP Rumah sakit mempun+ai ren$ana tentang in%entaris, penanganan, pen+impanan dan penggunaan bahan berbaha+a serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbaha+a! M8K % EP Rumah Sakit men+usun dan memelihara ren$ana mana#emen kedaruratan dan program menganggapi bila ter#adi kedaruratan komunitas demikian, *abah dan ben$ana alam atau ben$ana lainn+a! M8K .1 , EP Rumah sakit melakukan u#i $oba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, *abah dan ben$ana! PENGAMANAN KEAKARAN0 + Standa 0 1 EP M8K 3 , EP Rumah sakit meren$anakan dan melaksanakan program untuk memastikan bah*a seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainn+a! M8K 3.1 / EP Peren$anaan meliputi pen$egahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman ()uppre))$&, meredakan dan #alur e%akuasi aman ()a+e e.t" dari asilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran! M8K 3.% / EP Rumah sakit se$ara teratur melakukan u#i $oba ren$ana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan +ang terkait untuk deteksi dini dan penghentian ()uppre))$&" dan mendokumentasikan hasiln+a! M8K 3., , EP Rumah sakit men+usun dan mengimplementasikan kebi#akan pelarangan me rokok! PERALA"AN MEDIS0 , Standa 0 11 EP M8K * EP Rumah sakit meren$anakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, u#i $oba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasiln+a! M8K *.1 % EP Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program mana#emen peralatan medis! Data tersebut digunakan dalam men+usun ren$ana kebutuhan #angka pan#ang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian
: KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
peralatan! M8K *.% , EP Rumah sakit mempun+ai sistem penarikan kembali produk/peralatan SIS"EM #"ILI"I (SIS"EM PEND#K#NG)0 Standa 0 1* EP M8K 2 % EP .ir minum dan listrik tersedia &4 #am sehari, tu#uh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternati, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien! M8K 2.1 , EP Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari ke#adian terganggun+a, terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik M8K 2.% + EP Rumah sakit melakukan u#i $oba sistem emergensi dari air minum dan listrik se$ara teratur sesuai dengan sistem dan hasiln+a didokumentasikan! M8K 17 / EP Sistem listrik, limbah, %entilasi, gas medis dan sistem kun$i lainn+a se$ara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan M8K 17.1 % EP Petugas atau otoritas +ang ditetapkan memonitor mutu air se$ara teratur! M8K 17.% % EP Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program mana#emen sistem utiliti/pendukung! Data tersebut digunakan untuk meren$anakan kebutuhan #angka pan#ang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung! PENDIDIKAN S"A80 + Standa 0 17 EP M8K 11 % EP Rumah sakit men+elenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh sta tentang peran mereka dalam men+ediakan asilitas asuhan pasien +ang aman dan eekti! M8K 11.1 + EP Sta rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam ren$ana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbaha+a dan kedaruratan M8K 11.% % EP Sta rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti M8K 11., % EP Se$ara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan sta melalui peragaan, simulasi dan metode lain +ang $o$ok! Tes ini didokumentasikan!
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
/. KPS (Kuali:kasi dan Pendidikan Sta;) PERENCANAAN KPS 1 , EP
KPS 1.1 KPS %
, EP / EP
KPS ,
/ EP
KPS +
/ EP
KPS /
3 EP
KPS
/ EP
KPS .1 % EP ORIEN"ASI DAN KPS 3 + EP
KPS *
+ EP
.da peren$anaan SDM di RS dengan mempertimbangkan halhal sebagai berikut 1! Misi RS, &! Keragaman pasien, '! 3enis pela+anan, 4! Teknologi +ang dipakai dalam menun#ang pela+anan, "! Menga$u pada regulasi +ang berlaku (a!l KMK :1/&<<4 ttg! Pedoman Pen+usunan Peren$anaan SDM kesehatan, Pola ketenagaan RS Tanggung #a*ab setiap sta dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas +ang mutakhir! .da proses rekruitmen sta dengan meperhatikan halhal sebagai berikut 1! .da s+arats+arat untuk ikut seleksi, &! Pelaksanaan Seleksi, '! Proses kredensial (%alidasi dokumen dan e%aluasi kuali6kasi/kompetensi sta, 4! Proses appointment (penugasan sta di unitunit, "! Rekredensial (dilakukan pada periode tertentu mis! ' tahun, atau se*aktu*aktu bila diperlukan, "! Proses dilaksanakan dan seragam di seluruh RS! .da proses kredensial dan e%aluasi kiner#a sta klinis (medis dan paramedis dengan mempertimbangkan halhal sebagai berikut 1! Ialidasi STR dan i#aFah serta dokumen kompetensi lainn+a (di%alidasi ke nstitusi +ang mengeluarkan dokumen, &! E%aluasi keahlian/kompetensi sta klinis (untuk sta baru, '! 3ika sudah beker#a di unit, maka pada periode tertentu atau se*aktu *aktu bila diperlukan bisa dilakukan ree%aluasi/rekredensial, 4! Disamping e%aluasi keahlian/kompetensi, #uga harus dilakukan e%aluasi kiner#a, apakah tanggung #a*ab dan ke*enangan sudah dilaksanakan dengan baik! .da proses kredensial dan e%aluasi kiner#a sta non klinis (non medis dan non paramedis dengan mempertimbangkan halhal sebagai berikut 1! Ialidasi STR dan i#aFah serta dokumen kompetensi lainn+a (di%alidasi ke nstitusi +ang mengeluarkan dokumen, &! E%aluasi keahlian/kompetensi sta non klinis (untuk sta baru, '! 3ika sudah beker#a di unit, maka pada periode tertentu atau se*aktu *aktu bila diperlukan bisa dilakukan ree%aluasi/rekredensial, 4! Disamping e%aluasi keahlian/kompetensi, #uga harus dilakukan e%aluasi kiner#a, apakah tanggung #a*ab dan ke*enangan sudah dilaksanakan dengan baik! .da inormasi kepega*aian masingmasing sta berupa 6le +ang berisi 1! STR, 3aFah, &! Penugusan klinis dan ke*enangan klinis, '! Ri*a+at peker#aan, 4! Dokumentasi proses kredensial dan e%aluasi kiner#a, "! )atatan pendidikan tambahan +ang diikuti (lampiran serti6katserti6kat, 8! Seluruh inormasi pada 6le selalu diperbarui! .da peren$anaan SDM seluruh RS +ang berisi 1! 3umlah SDM, &! 3enis dan kuali6kasi/keahlian/kompetensi SDM +ang diinginkan, '! Penugasan/penempatan SDM, 4! Proses rotasi/transer/alih tanggung #a*ab dari petugas +ang satu kepada +ang lain! Pelaksanaan peren$anaan SDM RS ini harus selalu dimonitor dan dire%isi bila perlu PENDIDIKAN Setiap petugas +ang akan beker#a (sta klinis dan non klinis, peker#a kontrak, tenaga sukarela, mahasis*a/trainee diberi orioentasi umum tentang rumah sakit dan khusus tentang unit ker#an+a! rientasi diberikan kepada 1! petugas baru, &! petugas lama tetapi ada penugasan baru! Materi orientasi a! l! 1! PP, &! Perintah le*at telepon, '! Pelaporan KTD,K;) sentinel, 4! K'RS .da peren$enaan pendidkan/pelatihan berkelan#utan untuk SDM RS dengan mempertimbangkan halhal sebagai berikut 1! 5erdasar identi6kasi kebutuhan pelatihan dalam ruang lingkup a! peningkatan mutu dan keselamatan
1< KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
pasien, b! ada perkembangan teknologi dan sistem baru, $! Memenuhi kebutuhan pasien, &! Pendidikan /pelatihan ter#ad*al baik dan dilaksanakan se$ara terus menerus, '! Pendidikan/pelatihan dilaksanakan sesuai kompetensi! KPS *.1 + EP Salah satu pendidikan/pelatihan berkelan#utan adalah tehnik resusitasi/PP@D (Trauma lie support dan $ardia$ lie support! 7alhal +ang harus diperhatikan pada pendidikan/pelatihan ini adalah 1! .da identi6kasi sta mana +ang harus dilatih, &! Pelatihan diberikan se$ara teratur/ter#ad*al (minimal setiap & tahun dan terus menerus (rereshing bila diperlukan, '! .da kriteria kelulusan dan serti6kat, 4! Materi +ang diberikan disesuaikan dengan kompetensi sta! KPS *.% % EP Rumah sakit men+ediakan asilitas dan *aktu untuk pendidikan dan pelatihan sta! KPS *., EP 3ika RS dipakai sebagai tempat pendidikan proessional kesehatan , maka harus memperhatikan halhal sebagai berikut 1! RS memperoleh/menerima parameter dari program akademis institusi pendidikan, &! RS men+iapkan mekanisme penga*asan terhadap program, '! RS mempun+ai data +ang lengkap dari peserta/trainee, 4! RS mempun+ai data kuali6kasi/kompetensi akademis dari peserta, "! RS men+iapkan sistem super%isi proses pendidikann+a(tersedia nara sumber dan $lini$al instru$tor +ang kompeten, 8! Peserta harus ikut program orientasi RS a!l! PP, PMKP, K' RS! KPS *.+ / EP RS harus membuat program kesehatan dan keselamatan sta dengan memperhatikan halhal sebagai berikut 1! .da datar tempattempat/unit beresiko penularan pen+akit, &! .da datar sta +ang beresiko tertular pen+akit, '! .da upa+a pre%enti (Iaksinasi, skrining kesehatan sta baru, orientasi sta baru dan lama, 4! .da upa+a kurati a!l! 1! $ara melapor,menerima pengobatan,konseling serta tindak lan#ut atas $edera tertusuk #arum, terpapar pen+akit ineksius, &! denti6kasi resiko kondisi +ang membaha+akan/penularan pen+akit, '! Pengobatan pen+akit akibat ker#a +ang umum ($edera punggung, hepatitis, paru kronis dll! S"A8 MEDIS Menentukan keangg4taan sta; medis KPS 2 / EP RS melalui komite medik melakukan proses kredensial terhadap sta medik dengan memperhatikan halhal sebagai berikut 1! Ialidasi STR dan i#aFah keinstitusi asal, &! E%aluasi keahlian/kompetensi sta medik(pada *aktu akan beker#a,tiap ' tahun, atau se*aktu*aktu bila diperlukan, '! Menerbitkan SPK (Surat penugasan klinis dilampiri RKK(Rin$ian ke*enangan klinis, 4! Menginormasikan kepada sta RS kuali6kasi terkini/kompetensi baru dari sta medik "! Membuat 6le dokumen masingmasing sta medik dan selalu diperbarui datan+a! KPS 2.1 , EP Komite medik melaksanakan rekredensial terhadap sta medik dengan memperhatikan halhal sebagai berikut 1! Minimal ' tahun sekali atau se*aktu*aktu bila diperlukan, &! Dilakukan oleh komite medik (komite kerdensial dengan melakukan e%aluasi keahlian/kompetensi terkini kalau perlu memanggil mitra bestari, '! Memberikan rekomendasi ke direktur untuk selan#utn+a diterbitkan SPK dan RKK baru! S"A8 MEDIS Peneta5an Ke
11 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
dengan memperhatikan halhal sebagai berikut 1! Dilakukan 1 tahun 1 kali, &! Materi e%aluasi a!l! a! Kepatuhan terhadap PPK, )P,b! Kepatuhan terhadap ormularium RS, $! Data morbiditas dan mortalitas, d! Pola konsultasi dengan sta medis lain, '! Sistem e%aluasi terstruktur dan seragam, 4! 7asil e%aluasi kiner#a proesional ini dipublikasikan seperlun+a dan didokumentasikan dalam 6le masing sta medi$! S"A8 KEPERA>A"AN KPS 1% EP RS melakukan proses kredensial untuk sta kepera*atan RS dan +ang berasal dari luar RS dengan memperhatika halhal sebagai berikut 1! Ieri6kasi dan %alidasi STR, #aFah, serti6kat keinstitusi +ang mengeluarkan, &! E%aluasi keahlian/kompetensi oleh komite kepera*atan, '! Penerbitan SPKK (surat penugasan ker#a klinis dilampiri RKKK (rin$ian ke*enangan ker#a klinis dan publikasi seperlun+a, 4! Semua berkas di simpan dalam masingmasing 6le sta kepera*atan dan selalu diperbaharui! KPS 1, % EP Rumah sakit mempun+ai standar prosedur untuk menetapkan rin$ian ke*enangan ker#a klinis sta kepera*atan baik pera*at didalam RS atau per*atan dari luar RS! KPS 1+ , EP Sta kepera*atan harus ikut berpartisipasi dalam PMKP! Dalam periode tertentu (1 tahun 1 kali harus dilakukan e%aluasi kiner#a proesional kepera*atan, hasiln+a ditndak lan#uti untuk perbaika mutu dan didokumentasikan! S"A8 KESE!A"AN PRO8ESIONAL LAINN-A KPS 1/ EP RS melakukan proses kredensial untuk sta kesehatan proesional lainn+a dengan memperhatikan halhal sebagai berikut 1! Ieri6kasi dan %alidasi STR, #aFah, serti6kat keinstitusi +ang mengeluarkan, &! E%aluasi keahlian/kompetensi oleh bagian SDM, '! Penerbitan SPKK (surat penugasan ker#a klinis dilampiri RKKK (rin$ian ke*enangan ker#a klinis dan publikasi seperlun+a, 4! Semua berkas di simpan dalam masingmasing 6le sta kesehatan proessional lainn+a dan selalu diperbaharui! KPS 1 % EP RS mempun+ai standar prosedur untuk menetapkan rin$ian ke*enangan ker#a klinis sta kesehatan proesional lainn+a ! KPS 13 , EP Sta kesehatan proessional lainn+a harus ikut berpartisipasi dalam PMKP! Dalam periode tertentu (1 tahun 1 kali harus dilakukan e%aluasi kiner#a proesional sta kesehatan proessional lainn+a, hasiln+a ditndak lan#uti untuk perbaikan mutu dan didokumentasikan!
1& KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
. !PK (!ak Pasien dan Keluaga) !AK PASIEN DAN KEL#ARGA 0 1* Standa 0 /, EP !PK 1 / EP Rumah sakit bertanggung #a*ab untuk memberikan proses +ang mendukung hak pasien dan keluargan+a selama dalam pela+anan! !PK 1.1 % EP Pela+anan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilainilai pribadi dan keper$a+aan pasien! !PK % EP Rumah sakit mempun+ai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluargan+a untuk pela+anan rohani*an atau se#enisn+a berkenaan dengan agama dan keper$a+aan pasien! 1.1.1 !PK 1.% % EP Pela+anan menghormati kebutuhan pri%asi pasien !PK 1., , EP Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pen$urian atau kehilangan! !PK 1.+ + EP Pasien dilindungi dari kekerasan 6sik !PK 1./ , EP .nakanak, indi%idu +ang $a$at, manula dan lainn+a +ang berisiko mendapatkan perlindungan +ang la+ak! !PK 1. , EP lnormasi tentang pasien adalah rahasia !PK % , EP Rumah sakit mendukung hak pasien d an keluarga berpartisipasi dalam proses pela+anan! !PK %.1 + EP Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan $ara dan bahasa +ang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan di#elaskan tentang ren$ana pela+anan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pela+anan, bila mereka memintan+a! !PK % EP Rumah sakit memberitahu pasien dan keluargan+a tentang bagaimana mereka akan di#elaskan tentang hasil pela+anan dan pengobatan, termasuk hasil +ang tidak diharapkan dan siapa +ang akan memberitahukan! %.1.1 !PK %.% + EP Rumah sakit memberitahu pasien dan keluargan+a tentang hak dan tanggung #a*ab mereka +ang berhubungan dengan penolakan atau tidak melan#utkan pengobatan! !PK %., % EP Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pela+anan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar! !PK %.+ % EP Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen +ang sesuai mana#emen n+eri +ang tepat! !PK %./ % EP Rumah sakit memberikan pen#elasan kepada pasien dan keuargan+a mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konHik dan perbedaan pendapat tentang pela+anan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini! !PK , / EP Rumah sakit memberikan pen#elasan kepada pasien dan keuargan+a mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konHik dan perbedaan pendapat tentang pela+anan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini! !PK + % EP Sta rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidenti6kasi nilainilai dan keper$a+aan pasien dan melindungi hak pasien! !PK / , EP Setiap pasien di#elaskan mengenai hak mereka dengan $ara dan bahasa +ang dapat mereka pahami! IN8ORMED CONSEN" Standa 0 12 EP !PK , EP Pern+ataan persetu#uan (lnormed )onsent dari pasien didapat melalui suatu proses +ang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh sta +ang terlatih, dalam bahasa +ang dipahami pasien!
1' KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Pasien dan keluargan+a menerima pen#elasan +ang memadai tentang pen+akit, saran pengobatan, dan para pemberi pela+anan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pela+anan! !PK .% , EP Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks JJ dan buda+a +ang ada, tentang orang lain +ang dapat memberikan persetu#uan! !PK ., % EP Persetu#uan umum untuk pengobatan, bila didapat pada *aktu pasien masuk sebagai pasien ra*at inap atau didatar pertama kali sebagai pasien ra*at #alan, harus #elas dalam $akupan dan batas batasn+a! !PK .+ EP I&+$rme% c$&)e&t diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain +ang berisiko tinggi! !PK % EP Rumah sakit membuat datar semua kategori dan #enis pengobatan dan prosedur +ang memerlukan inormed $onsent +ang khusus! .+.1 PENELI"IAN 0 + Standa 0 %7 EP !PK 3 3 EP Rumah sakit memberikan pen#elasan kepada pasien dan keluargan+a tentang bagaimana $ara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/in%estigasi atau c!&ca! tra! +ang melibatkan manusia sebagai sub#ek! !PK 3.1 + EP Rumah sakit memberikan pen#elasan kepada pasien dan keluargan+a tentang bagaimana pasien +ang berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau per$obaan klinis mendapatkan perlindungan! !PK * + EP I&+$rme% /$&)e&t diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan / in%estigasi klinis, dan per$obaan klinis! !PK 2 / EP Rumah sakit mempun+ai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan penga*asan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut +ang melibatkan manusia sebagai sub#ekn+a! DONASI ORGAN0 % Standa 0 * EP !PK 17 % EP Rumah sakit memberikan pen#elasan kepada pasien dan keluargan+a tentang bagaimana memilih untuk men+umbangkan organ dan #aringan tubuh lainn+a! !PK 11 EP Rumah sakit men+ediakan penga*asan terhadap pengambilan dan transplatasi organ dan #aringan!
!PK .1
, EP
14 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
3. PPI (Pen?ega6an dan Pengendalian In;eksi) 0 %+ Standa 0 *, EP PROGRAM KEPEMIMPIN AN DAN KOORDINASI0 + Standa 0 1 EP Satu atau lebih indi%idu menga*asi seluruh kegiatan pen$egahan dan pengendalian ineksi! ndi%idu PPI 1 , tersebut kompeten dalam praktek pen$egahan dan pengendalian ineksi +ang diperolehn+a melalui EP pendidikan, pelatihan, pengalaman atau serti6kasi ! .da organisasi PP di RS (Tim PP atau Komite PP diketuai oleh Dokter +ang kompeten dalam PP (ada serti6kat dll! dengan pedoman pengorganisasian dan pedoman pela+anan serta program PP +ang #elas! .da penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pen$egahan dan pengendalian ineksi +ang PPI % melibatkan dokter, pera*at dan tenaga lainn+a sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit! Pada EP pedoman pengorganisasian harus ter$antum bentuk koordinasi +ang #elas dengan 1! Dokter, &! Pera*at/5idan, '! Proesional PP, 4! Jrusan rumah tangga/house keeping, "! Tenaga kesehatan/non kesehatan lainn+a (Sanitasi, Pemeliharaan sarana, 2aundr+, Petugas $leaning ser%i$e, @iFi/Dapur .da Program pen$egahan dan pengendalian ineksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman PPI , + praktek +ang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan +ang berlaku, dan standar sanitasi EP dan kebersihan ! Pimpinan rumah sakit men+ediakan sumber da+a +ang $ukup untuk mendukung program pen$egahan PPI + , dan pengendalian ineksi! Program PP +ang ada sudah masuk dalam peren$anaan strategis RS! Tim PP EP dalam kegiatann+a sudah dilengkapi dengan SM khususn+a SM PP! 8OK#S DARI PROGRAM 0 17 Standa 0 ,/ EP Rumah sakit men+usun dan menerapkan program +ang komprehensi untuk mengurangi risiko dari PPI / 3 ineksi terkait pela+anan kesehatan pada pasien dan tenaga pela+anan kesehatan! @aris besar program EP men$akup 1! .da )R. PP dan )R. 5angunan, &! Sur%eilan$e, '! n%estigasi outbreak dengan koordinasi dengan PMKP (datar K P),K;), KTD, Sentinel, 4! Masuk dalam indi$ator muru PMK P! Seluruh area pasien, sta dan pengun#ung rumah sakit dimasukkan dalam program pen$egahan dan PPI /.1 , pengendalian ineksi! Ruang lingkup program men$akup 1! .rea sta/mana#erial, &! .rea pengun#ung, '! EP .rea Klinis! Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan okus dari program PPI + pen$egahan dan pengendalian ineksi di rumah sakit adalah pen$egahan, pengendalian dan EP pengurangan ineksi terkait pela+anan kesehatan! 7arus melaksanakan bberapa Sur%eilan$e dalam program PP antara lain 1! neksi saluran naas (mis Ientilator &! neksi saluran ken$ing (mis pemasangan kateter urine, '! neksi aliran darah (mis pemasnagan inus, 4! neksi luka operasi, "! Pola kuman dan kepekaan antibiotika di RS, 8! bser%asi pemun$ulan ulang ineksi dimas+arakat! Prioritas mana +ang akan dilakukan sur%eillan$e menga$u pada hasil )R. PP! Rumah sakit mengidenti6kasi prosedur dan proses terkait dengan risiko ineksi dan mengimplementasi PPI 3 , strategi untuk menurunkan risiko ineksi! RS harus melaksanakan )R. PP lengakp termasuk strategin+a EP (Kebi#akan, Prosedur, Edukasi, Perbaikan kegiaan!
5elum rin$i di renstra
Edukasi
Sur%eilan$e ido diperbaiki
)R. dilengkapi issue, pi$,
1" KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Rumah sakit menurunkan risiko ineksi dengan men#amin pembersihan peralatan dan sterilisasi +ang memadai serta mana#emen laundr+ dan linen +ang benar! Dipertegas dengan SP 1! Sterilisasi dan desindeksi, &! Pengelolaan laundr+, '! Pengelolaan linen! .da kebi#akan dan prosedur untuk mengidenti6kasi proses pengelolaan perbekalan +ang kadalu*arsa dan PPI + menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reu)e" dari alat sekali pakai ()&'!e,u)e" bila peraturan dan 3.1.1 EP perundangan mengi#inkan! Dipertegas dengan SP 1! denti6kasi perbekalan kadalu*ars, &! Pengelolaan alat +ang di BreuseC! Rumah sakit menurunkan risiko ineksi dengan pembuangan sampah +ang tepat ! Dipertegas dengan SP PPI 3.% , Pengelolaan sampah! EP Rumah sakit menurunkan risiko ineksi dengan pembuangan benda ta#am dan #arum ! Dipertegas dengan PPI 3., , SP Pengelolaan benda ta#am dan #arum! EP Rumah sakit mengurangi risiko ineksi di asilitas +ang terkait dengan kegiatan pela+anan makanan dan PPI 3.+ % pengendalian mekanik dan permesinan! Dipertegas dengan Pedoman pela+anan giFi da Pedoman EP pengendalian ineksi pada mekanik dan permesinan! Rumah sakit mengurangi risiko ineksi di asilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan PPI 3./ % reno%asi! Dipertegas dengan pelksanaan )R. bangunan! EP PROSED#R ISOLASI 0 1 Standa 0 EP Rumah sakit men+ediakan penghalang untuk pen$egahan (*arrer precaut$&" dan prosedur isolasi +ang PPI * melindungi pasien, pengun#ung dan sta terhadap pen+akit menular dan melindungi dari ineksi pasien EP +ang mmu&$)uppre))e%- sehingga rentan terhadap ineksi nosokomial! Semua pasien resiko tinggi penularan ineksi harus di asesmen dan dilakukan inter%ensi (a!l 1! dimasukkan ruag isolasi untuk pasien +ang ineksius masuk ruang tekanan negati%e, untuk +ang rentan terhadap ineksi masuk ruang tekanan positi, &! Pengatuaran alur dengan pasien biasa, '! SP pengelolaan ruang isolasi, 4! Diklat sta "EKNIK PENGAMANAN DAN !AND !-GIENE 0 1 Standa 0 / EP Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainn+a, sabun dan desinektan tersedia PPI 2 / dan digunakan se$ara benar bila diperlukan! Dipertegas dengna SP 1! Penggunaan uni%ersal EP pre$aution, &! SP 7and h+giene! IN"EGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKA"AN M#"# DAN KESELAMA"AN PASIEN 0 3 Standa 0 1 EP Proses pengendalian dan pen$egahan ineksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit PPI 17 % dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien! Dipertegas dalam Program PP (a!l!membuat indikator EP mutu PP, Tim PP termasuk dalam koordinasi PMKP Rumah sakit menelusuri risiko ineksi, ineksi dan ke$enderungan ineksi terkait pela+anan kesehatan ! PPI 17.1 , Dipertegas dingan pelksanaan )R. PP dan )R. 5angunan! EP Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran +ang berhubungan dengan masalah PPI 17.% % ineksi +ang se$ara epidemiologis penting bagi rumah sakit! Dipertegas dengna membuat indikaotor EP mutu +ang diintegrasikan dengan PMKP Rumah sakit menggunakan inormasi risiko, angka dan ke$enderungan untuk men+usun atau PPI 17., %
PPI 3.1
+ EP
realisasi *aktu SP 1,&,' diperbaiki
) untuk pihak ke harus masuk ke dir!
uat 1 uang is4lasi dengan e@6aust ;an SPO daBa imun enda6.
18 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
EP PPI 17.+
% EP
memodi6kasi proses untuk menurunkan risiko ineksi terkait pela+anan kesehatan ke le%el +ang serendah mungkin! Dipertegas dingan pelksanaan )R. PP dan )R. 5angunan! Rumah sakit membandingkan angka ke#adian ineksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ %ata*a)e) reerensi internasional terkini!
7asil monitoring pen$egahan dan pengendalian ineksi di rumah sakit, se$ara berkala disampaikan , kepada pimpinan dan sta (Dokter, pera*at, petugas lainn+a, mana#emen EP Rumah sakit melaporkan inormasi tentang ineksi ke pi hak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas PPI 17. % Kesehatan EP PENDIDIKAN S"A8 "EN"ANG PROGRAM0 1 Standa 0 / EP Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pen$egahan dan pengendalian ineksi kepada sta, PPI 11 / dokter, pasien dan keluarga serta pemberi la+anan lainn+a ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam EP pela+anan! Pendidikan/edukasi dilakukan se$ara kontin+u dan periodi$ masuk dalam program PP !
5andingkan hap,%ap,iskple bitis, ido dg! internasional
PPI 17./
!
Dalam renstra harus detail
19 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
*. SKP (Sasaan Keselamatan Pasien) 0 Standa 0 %+ EP S"ANDAR SKP 1 (SASARAN I) KE"EPA"AN IDEN"I8IKASI PASIEN Pasien diidenti6kasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien EP 1 Pasien diidenti6kasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah! EP % Pasien diidenti6kasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat #uga .P!"!8, EP & EP , Pasien diidenti6kasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur EP + Kebi#akan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identi6kasi +ang konsisten pada semua situasi dan lokasi! Ditegaskan EP / dengan pelaksanaan SP denti6kasi pasien! S"ANDAR SKP % (SASARAN II) 9 R#MA! SAKI" MENGEMANGKAN PENDEKA"AN #N"#K MENINGKA"KAN E8EK"I$I"AS KOM#NIKASI AN"AR PARA PEMERI LA-ANAN. Perintah lisan G melalui telepon/hasil pemeriksaan dituliskan se$ara lengkap oleh penerima perintah/ hasil pemeriksaan EP 1 tersebut! (MK!1!&, EP 1 Perintah lisan G melalui telpon/hasil pemeriksaan se$ara lengkap diba$akan kembali oleh penerima perintah/hasil EP % pemeriksaan tersebut! (.P!"!'!1 Perintah atau hasil pemeriksaan dikon6rmasi oleh indi%idu +ang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut EP , Kebi#akan G prosedur mendukung praktek +g konsisten dlm melakukan %eri6kasi thd akurasi dari komunikasi lisan melalui EP + telepon! (lihat #uga .P!"!'!1!! Ditegaskan dengan pelaksanaan SP Perintah lisan dan melalui telepon! S"ANDAR SKP , (SASARAN III)9 RS MENGEMANGKAN PENDEKA"AN #"K MEMPERAIKIM ENINGKA"KAN KEAMANAN OA"0 OA" -G PERL# DI>ASPADAI (HIGH-ALERT) Kebi#akan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identi6kasi, lokasi, pemberian label, dan pen+impanan EP 1 obatobat +ang perlu di*aspadai Kebi#akan dan prosedur diimplementasikan EP % Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pela+anan pasien ke$uali #ika dibutuhkan se$ara klinis dan tindakan diambil untuk EP , men$egah pemberian +ang tidak senga#a di area tersebut, bila diperkenankan kebi#akan! Elektrolit konsentrat +ang disimpan di unit pela+anan pasien harus diberi label +ang #elas, dan disimpan pada area +ang EP + dibatasi ketat (re)trcte%"! S"ANDAR SKP + (SASARAN I$) 9 RS MENGEMANGKAN S#A"# PENDEKA"AN #N"#K MEMAS"IKAN "EPA" LOKASI "EPA" PROSED#R DAN "EPA" PASIEN OPERASI. RS menggunakan suatu tanda +g #elas G dpt dimengerti utk identi6kasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam EP 1 proses penandaan/ pemberi tanda! Rumah sakit menggunakan suatu chec0!)t atau proses lain untuk mem%eri6kasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat EP % prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan +ang diperlukan tersedia, tepat, dan ungsional Tim operasi +g lengkap menerapkan G men$atat prosedur Bsebelum insisi / tme,$ut C tepat sebelum dimulain+a suatu EP , prosedur / tindakan pembedahan! Kebi#akan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat EP + prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental +ang dilaksanakan di luar
1: KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
kamar operasi! S"ANDAR SKP / (SASARAN $) R#MA! SAKI" MENGEMANGKAN S#A"# PENDEKA"AN #N"#K MENG#RANGI RISIKO IN8EKSI -ANG "ERKAI" PELA-ANAN KESE!A"AN. RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman ha&% h1'e&e terbaru +ang diterbitkan dan sudah diterima se$ara umum EP 1 (al!dari L7 Patient Saet+! Rumah sakit menerapkan program ha&% h1'e&e +ang eekti! EP % Kebi#akan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan se$ara berkelan#utan risiko ineksi +ang EP , terkait pela+anan kesehatan S"ANDAR SKP (SASARAN $I)9 R#MA! SAKI" MENGEMANGKAN S#A"# PENDEKA"AN #N"#K MENG#RANGI RISIKO PASIEN DARI CEDERA KARENA A"#!. Rumah sakit menerapkan proses asesmen a*al risiko pasien #atuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila EP 1 diindikasikan ter#adi perubahan kondisi atau pengobatan! (lihat #uga .P!1!8, EP 4 2angkahlangkah diterapkan untuk mengurangi risiko #atuh bagi mereka +ang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat EP % #uga .P!1!8, EP " 2angkah& dimonitor hasiln+a, baik tentang keberhasilan pengurangan $edera akibat #atuh dan maupun dampak +ang EP , berkaitan se$ara tidak disenga#a Kebi#akan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelan#utan dari risiko $edera pasien akibat #atuh di rumah sakit EP +
1 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
2. PPK (Pendidikan Pasien dan Keluaga) 0 3 Standa 0 %* EP S"ANDAR PPK 1 0 , EP9 Rumah sakit men+ediakan pendidikan untuk menun#ang partisipasi pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pela+anan! Ren$ana dik RS sesuai misi, +an, populasi Tersedia struktur dik di RS Struktur dan sumber da+a pendidikan diorganisasikan , se$ara eekti EP S"ANDAR PPK % 0 3 EP9 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masingmasing pasien dan di$atat di rekam medisn+a! .sesmen kebutuhan PPK )atat di RM ) atatan PPK sta seragam PPK inormed $onsent PPK keputusan +an PPK kondisi G 3 diagnosa PPK partisipasi proses +an EP S"ANDAR PPK %.1 0 , EP9 Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan bela#ar pasien dan keluarga Elemen asesmen PPK ae Temuan asesmen digunakan untuk membuat ren$ana pendidikan Temuan asesmen didokumentasikan , dalam rekam medis pasien EP S"ANDAR PPK , 0 , EP9 Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelan#utan dari pasien! PPK utk memenuhi kebutuhan +an lan#ut/sasaran Ker#asama dng pihak lain utk mendukung kebutuhan pasienG PKRS Ru#ukan ke , sumber di komunitas EP S"ANDAR PPK + 0 / EP9 PPK penggunaan obat +g aman, peralatan medis +ang aman, potensi interaksi obat dng makanan, nutrisi, mana#emen n+eriG teknik rehabilitasi PPK penggunaan obat (aman, ES, interaksi PPK alat medis diet G nutrisi PPK mana#emen n+eri PPK ttg rehabilitasi / EP S"ANDAR PPK / 0 , EP9 Metode dik mempertimbangkan nilaiG pilihan PGK, dan memperkenankan interaksi +g memadai antara PKsta agar ter#adi pembela#aran . Proses %eri6kasi bah*a PGK aham materi edukasi +g diberikan Dorong PGK utk tan+a/pendapat Ma teri tertulis sbg pelengkap edukasi , G inormasi +g disampaikan EP S"ANDAR PPK 0 + EP9 Tenaga kesehatan proesional +ang memberi pela+anan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan! 5ila ada indikasi, PPK diberikan se$ara kolaborati Pers+aratan G kompetensi sta RS +g boleh edukasi men+ediakan *aktu +g + adekuat mampu berkomunikasi EP
&< KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
17.
MKI (Mana&emen K4munikasi dan In;4masi)
KOM#NIKASI DENGAN MAS-ARAKA" Pemberian inormasi kepada publik harus memperhatikan halhal sebagai berikut 1! .da data populasi MKI 1 + Regulasi pasien RS , &! .pa strategi komunikasi/publikasi/marketing RS +ang diterapkan untuk populasi pasien RS, '! EP dan .da inormasi tentang pela+anan, #am operasional dan bagaimana proses untuk mendapatkan pela+anan, im5lemen 4! .da inormasi tentang mutu RS! tasi KOM#NIKASI DENGAN PASIEN DAN KEL#ARGA Muatan inormasi +ang penting +ang harus disampaikan kepada pasien dan keluarga adalah 1! Tentang MKI % , pela+anan +ang ada di RS, &! 5agaimana proses mendapatkan pela+anan, '! Sumber alternati #ika pela+anan EP +ang dibutuhkan tidak ada di RS! Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam ormat sederhana, #elas dan bahasa MKI , , +ang dapat dimengerti! ormat /sarana bisa elektronik *eb, radio, l$d, tele%isi , T,e mail, telepon, EP handphonedll! ;on elektronik brosur, pro6l, papan inormasi, koran, bulletin, rapat, RM dll!! Jntuk bahasa dipakai bahasa ndonesia, namun #ika pada data populasi pasien ada pasien +ang tidak bisa berbahasa ndonesia maka perlu disediakan penter#emah! Pada anakanak sedapat mungkin pen#elasan oleh keluarga, kalau tidak memungkinkan, baru memakai penter#emah anak! KOM#NIKASI AN"AR PEMERI PELA-ANAN DI DALAM DAN KE L#AR R#MA! SAKI" 7arus ada komunikasi +ang eekti di seluruh rumah sakit antara lain1! .ntara proesistruktural, &! .ntara proesi MKI + / pasien/keluarga, '! .ntara Strukturalpihak luar RS! Muatan inormasi +ang dikomunikasikan berupa 1! Iisi, misi RS, &! EP Renstra, '! Pela+anan RS, 4! Kiner#a RS, "! Kebi#akan penting lainn+a! Sarana komunikasi dapat berupa .! Elektronik *eb, radio, l$d, tele%isi , T, e mail, telepon, handphone dll! 5! ;on elektronik brosur, pro6l, papan inormasi, koran, bulletin, rapat, RM dll! Pimpinan men#amin ada komunikasi eekti dan koordinasi antar indi%idu dan departemen +ang bertanggung MKI / , #a*ab untuk memberikan pela+anan klinik! 7arus ada komunikasi +ang eekti diantara proesi, unit EP unit/instalasi, +ang terlibat dalam 5elaBanan klinis. Sarana komunikasi untuk pela+anan klinis dapat berupa 1! RM/$atatan terintegrasi, &! Telepon, '! 7andphone, 4! Pertemuan/rapat pela+anan klinis "! .dan+a tim/komite terkait pela+anan klinis (Tim PP, TM PMKP dll!, 8! Poster/5uletin! Sarana komunikasi untuk pela+anan klinis tersebut #uga dipakai untuk komunikasi eekti antara pemilik dan managemen! normasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan/pengobatan dikomunikasikan antara praktisi MKI + medis, kepera*atan dan praktisi kesehatan lainn+a se$ara berkesinambungan#7arus ada serah terima EP setiap ada pergantian penanggung #a*ab pela+anan (baik medis, kepera*atan atau praktisi kesehatan lainn+a! normasi tentang pasien +ang harus diserah terimakan a!l! 1! Statuskesehatan pasien/kondisi pasien terakhir, &! Ringkasan asuhan +ang telah diberikan, '! Perkembangan kondisi pasien/respon terhadap pengobatan/tindakan! 4! 7alhal penting lainn+a! normasi asuhan pasien +ang berkesinambungan ter$ermin a!l! pada 1! Serah terima antar shit #aga, &! Mekanisme konsul, '! )ase manager, 4! )atatan terintegrasi pada RM "! Proses ru#ukan intra RS dan antar R S!
&1 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
5erkas RM adalah salah satu alat komunikasi/sumber inormasi penting terkait pela+anan klinis/proses asuhan dan perkembangan pasien pasien! 7alhal penting terkait rekam medis adalah 1! 7arus #elas siapa sa#a +ang boleh mengakses RM, &! RM harus selalu tersedia #ika dibutuhkan (untuk pen$atatan asuhan pasien, sebagai sumber inormasi pada proses asuhan pasien/pela+anan klinik, '! RM harus selalu diupdate baik isi inormasin+a maupun ormat RM itu sendiri! normasi +ang berkaitan dengan asuhan pasien ditranser bersama dengan pasien!Pada transer antar RS MKI * 3 maka harus disertakan Resume/ringkasan inormasi asuhan pasien +ang berisi 1! .lasan masuk ra*at inap, EP &! Temuan (6sik, penun#ang +ang signi6kan, '! Diagnosa, 4! Tindakan/Pembedahan, "! batobatan, 8! Kondisi pasien saat ditranser! KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Rumah sakit meren$anakan dan meran$ang proses mana#emen inormasi untuk memenuhi kebutuhan MKI 2 + inormasi internal maupun eksternal! Kebutuhan inormasi internal a!l! 1! normasi klinis (Data pen+akit dll! EP &! normasi mana#erial (Data logistik, kepega*aian dll!! Kebutuhan inormasi eksternal a!l! 1! Pela+anan RS, &! 2aporan mutu RS dll! Mana#emen inormasi tersebut harus terus dikembangkan dan dimasukkan dalam Renstra RS! Kerahasiaan dan pri%asi inormasi di#aga ! 7arus ada 1! Datar inormasi apa sa#a +ang bersiat rahasia, &! MKI 17 + Siapa sa#a +ang boleh mengakses inormasi tersebut dan bagaimana $ara mendapatkan akses, '! Monitoring EP kepatuhan pelaksanaan! Kemanan inormasi, termasuk integritas data, di#aga! 7arus ada 1! Datar inormasi apa sa#a +ang bersiat MKI 11 / rahasia, &! Siapa sa#a +ang boleh mengakses inormasi tersebut dan bagaimana $ara mendapatkan akses, '! EP Monitoring kepatuhan pelaksanaan! Rumah sakit mempun+ai kebi#akan tentang masa retensi/pen+impanan dokumen, data dan inormasi! 3ika MKI 1% , sudah mele*ati masa retensi harus dimusnahkan sesuai peratutan +ang berlaku! EP Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol (+ang boleh dan tidak MKI 1, / boleh digunakan, singkatan(+ang boleh dan tidak boleh digunakan, dan de6nisi! EP Kebutuhan data dan inormasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi se$ara tepat *aktu MKI 1+ + dalam ormat /laporan +ang memenuhi harapan pengguna dan dengan rekuensi +ang dikehendaki! 7arus EP ada 1! datar laporan apa sa#a +ang harus dibuat, &! tanggal pen+erahan masingmasing laporan, '! Kepada siapa diserahkan masingmasing laporan, 4! Siapa +ang harus membuat laporan! Sta mana#erial dan klinis harus berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan meng gunakan teknologi MKI 1/ % mana#emen inormasi! EP )atatan dan inormasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh MKI 1 % +ang tidak berhak!Dokumen RM harus 1! Dilindungi dari kehilangan dan kerusakan, &! Dilindungi dari akses EP dan penggunaan +ang tidak sah! Pengambil keputusan dan sta lain +ang kompeten harus mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip MKI 13 , mana#emen inormasi! Pendidikan tersebut membuat indi%idu mampu untuk 1! Mem ahami keamanan dan EP kerahasiaan data serta inormasi, &! Menggunakan instrument pengukuran, alat statisti$ dan metode analisis data, '! Membantu dalam menginterpretasi data, 4! Menggunakan data untuk pengambilan keputusan, "!
MKI 3
, EP
&& KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluargan+a dalam proses asuhan, 8! Menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan proses ker#a! 7arus ada sistem pengendalian dokumen a!l! 1! Siapa +ang mere%ie* dan men+etu#ui, &! Kapan re%ie* MKI 1* + ulangan, '! 7arus selalu update/terkini, 4! 5agaimana mere%isi, "! Pemeliharaan agar selalu mudah diba$a, EP tidak duplikasi dan diimplementasikan, 8! Pen$atatan Dokumen eksternal, 9! Retensi dan pemusnahan/penghapusan dokumen, :! Sistem penelusuran +ang bisa mela$ak dokumen melalui #udul, tanggal terbit, re%isi, #umlah halaman, siapa +ang mere%ie* REKAM MEDIS PASIEN Rumah sakit membuat dan men+impan rekam medis untuk setiap pasien +ang men#alani asesmen MKI 12 % danpengobatan! Setiap berkas RM diberi nomor sedemikian rupa sehingga mudah disimpan dan mudah EP di$ari kembali! si dari RM a!l! Data identi6kasi pasien, asesmen, diagnose, semua proses pela+anan klinik (pengobatan, MKI 12.1 / tindakan medik,pembedahan, pemeriksaan penun#ang, resume medik, $atatan terintegrasi dll! sehingga EP merupakan sumber inormasi dan komunikasi para praktisi pela+anan kesehatan! RM setiap pasien +ang menerima pela+anan emergensi memuat a!l! #am kedatangan, kesimpulan saat MKI + mengakhiri pengobatan/respon terhadap pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi 12.1.1 EP tindak lan#ut pela+anan! Jntuk men#aga kerahasiaan dan keamamanan RM maka diatur hal sebegai berikut 1! Siapa sta +ang MKI 12.% ber*enang mengisi RM, &! orm pengisian #elas dan tertentu, '! 5agaiman $ara mengoreksi RM, 4! Siapa EP +ang boleh mengakses RM, "! 5agaimana $ara mengakses! Setelah mengisi $atatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan #uga identitas penulisn+a, tanggal dan #am MKI 12., , pengisian! EP Se$ara berkala harus dilakukan re%ie* RM a!l! 1! Se$ara sampling +ang memadai, &! Dilakukan oleh Tim MKI 12.+ 3 +ang ditun#uk, '! okus re%ie* a! Ketepatan *aktu pen+erahan, b! Ke#elasan tulisan, $! Kelengkapan EP pengisian, 4! 5erkas +ang dire%ie* bisa RM pasien +ang sedang dira*at atau +ang sudah pulang, "! 7asil re%ie* dikoordinasikan dengan PMKP! K#MP#LAN DA"A DAN IN8ORMASI Kumpulan data dan inormasi diselaraskan dalam bentuk laporan +ang mendukung asuhan pasien, MKI %7 , mana#emen rumah sakit, dan program mana#emen mutu! EP .da datar laporan rutin apa sa#a +ang diperlukan untuk 1! Sta Klinis, &! Struktural/mana#emen, '! MKI %7.1 % .gen/badan/pihak diluar RM! EP Rumah Sakit mempun+ai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal! Data MKI %7.% + eksternal didokumnetasikan dan dipergunakan untuk 1! Pembanding kiner#a RM, &! Reerensi untuk EP membuat kebi#akan dll!, '! Ter#aga kerahasiaann+a! Kumpulan data dan inormasi harus me ndukung 1! Pela+anan pasien/klinis, &! Pendidikan, '! Penelitian, 4! MKI %1 / Mana#emen, "! Kumpulan data dan inormasi harus tersedia sesuai +ang dibutuhkan dan tepat *aktu! EP
&' KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
&4 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
11.
MDGs (Millennium De=el45ment G4als) 0 , Sasaan 0 12 EP
SASARAN MDGs 1 0 EP RS laksanakan program P;EK (Pela+anan bstetri ;eonatal Emergen$+ Komprehensi menurunkan angka kematian ba+i G meningkatkan kesehatan ibu Pimpinan RS berpartisipasi dalam men+usun program P;EK EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program P;EK termasuk pelaporann+a EP % .dan+a kebi#akan rumah sakit dan dukungan penuh mana#emen dalam pela+anan P;EK EP , Terbentuk dan berungsin+a Tim P;EK Rumah Sakit EP + Terlaksanan+a pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim P;EK sesuai standar EP / Terlaksanan+a ungsi ru#ukan P;EK pada rumah sakit sesuai dengan kebi#akan +ang berlaku EP SASARAN MDGs % 0 3 EP Rumah sakit melaksanakan penanggulangan 7I/.DS sesuai dengan pedoman ru#ukan D7. Pimpinan RS berpartisipasi dalam men+usun ren$ana pela+anan penanggulangan 7I/.DS EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pela+anan penanggulangan 7I/.DS EP % termasuk pelaporann+a .dan+a kebi#akan Rumah Sakit dan dukungan penuh mana#emen dalam pela+anan penanggulangan 7I/.DS EP , Terbentuk dan berungsin+a Tim 7I/.DS Rumah Sakit EP + Terlaksanan+a pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim 7I/.DS sesuai standar EP / Terlaksanan+a ungsi ru#ukan 7I/.DS pada rumah sakit sesuai dengan kebi#akan +ang berlaku EP Terlaksanan+a pela+anan I)T, .RT, PMT)T, , D7. dgn aktor risiko DJ, penun#ang sesuai dengan kebi#akan EP 3 SASARAN MDGs , 0 EP Rumah sakit melaksanakan penanggulangan T5 sesuai dengan pedoman strategi DTS! Pimpinan RS berpartisipasi dalam men+usun ren$ana pela+anan DTS T5 EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pela+anan DTS T5 termasuk EP % pelaporann+a .dan+a kebi#akan rumah sakit dan dukungan penuh mana#emen dalam pela+anan DTS T5 sesuai dengan standar EP , Terbentuk dan berungsin+a Tim DTS T5 Rumah Sakit EP + Terlaksanan+a pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DTS T5 sesuai standar EP / Terlaksanan+a ungsi ru#ukan T5 DTS pada rumah sakit sesuai dengan kebi#akan +ang berlaku EP
&" KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
1%.
APK (Akses ke PelaBanan dan K4ntinuitas PelaBanan)
ADMISI KE R#MA! SAKI" RS bisa menerima pasien (ra*at inap/ra*at #alan/J@D #ika sumber da+a +ang ada di RS memadai untuk APK 1 pela+anan pasien tersebut! Jntuk itu perlu dilakukan skrining /asesmen ( melalui triase, pemeriksaan 6sik EP dan penun#ang sesuai standar PPK atau )P agar bisa memutuskan apakah pasien diterima atau diru#uk! 7arus ada prosedur1! Pendataran ra*at #alan, &! Pendataran ra*at nap, '! Pendataran J@D, 4! APK 1.1 3 Menahan pasien untuk obser%asi, "! Tempat tidur penuh! Sta menguasai prosedur& tersebut dan bisa EP berkomunikasi se$ara baik dengan pasien dan keluarga! Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan APK + 1.1.1 EP pengobatan(Triase! Pela+anan pasien di RS diprioritaskan untuk pre%enti, paliati, kurati dan rehabilitati! APK , 1.1.% EP
CP PPK
SP 4! "
Masukkan dalam regulasi
Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada *aktu menunggu atau penundaan untuk pela+anan diagnosis dan pengobatan! Pasien harus diberi inormasi #ika ada penundaan pela+anan, alasan penundaann+a, alternati& pela+anan +ang bisa diberikan RS, didokumentasikan! Pada pendataran ra*at inap, pasien dan keluargan+a mendapat pen#elasan tentang pela+anan +ang dita*arkan, hasil APK 1.% / +ang diharapkan dan perkiraan bia+a dari pela+anan tersebut dan didokumentasikan! (regulasi belum ada! EP Rumah sakit berusaha mengurangi kendala 6sik, bahasa dan buda+a serta penghalang lainn+a dalam APK 1., + memberikan pela+anan! Sebelum melakukan pela+anan harus diasesmen dulu kendala +ang ada pada EP pasien (6sik, bahasa, buda+a dll!dan kendala +ang ada harus diatasi agar pela+anan bisa ber#alan dengan baik! Penerimaan atau transer pasien ke dan dari unit pela+anan intensi atau pela+anan khusus ditentukan APK 1.+ dengan kriteria +ang telah ditetapkan EP berdasarkan 6siologi! 7arus ada kriteria masuk unit dan kriteria keluar unit! Sta menguasai kriteria tersebut, dilaksanakan dan didokumentasikan di RM! KON"IN#"AS PELA-ANAN 7arus ada sta +ang ditun#uk untuk me ngkoordinasikan semua ase pela+anan pasien ra*at inap maupun APK % + ra*at #alan agar pela+anan bisa ber#alan berkesinambungan dan tidak terputus putus (Mis Case EP manage ! 7arus ada prosedur transer intra maupun antar R S! 7arus ada umpan balik dari pasien terkait pela+anan berkesinambungan, apakah pasien benar& merasakan pela+anan berkesinambunganN Pers+aratan sta +ang terlibat dalam pela+anan 1! Kompeten, &! Dikenal di RS, '! Mengisi RM ( ?atatan APK %.1 / EP teintegasi , 4! Setiap perpindahan tanggung #a*ab pela+anan harus ada serah terima dan didokumentasikan di RM! PEM#LANGAN PASIEN R##KAN DAN "INDAK LAN#" Meru#uk atau memulangkan pasien oleh DP3P harus sesuai dengan ketentuan/kriteria +ang ada dan APK , /
APK 1.1.,
+ EP
&8 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
kebutuhan pasien! 7arus ada kriteria ru#uk/transer dan kriteria pasien pulang! Peren$anaan meru#uk/memulangkan pasien bisa ditulis lebih a*al pada orm dis$harge planning! Pada *aktu akan meru#uk atau memulangkan pasien harus ada kepastian pela+anan lan#utann+a 1! Rumah 5uat datar APK ,.1 + Sakit &! Penun#ang '! rganisasi/5adan di mas+arakat pen+edia la+anan kesehatan 4! ndi%idu EP (dokter,pera*at dll!! RS harus pun+a datar pela+anan lan#utan tsb 14 agar bisa menghubungi sebelumn+a dan memberikan alamat +ang #elas! Tentang resume pasien pulang 1! diisi oleh DP3P, &! 5erisi a!l! instruksi tindak lan#ut, '! Rangkap ' arsip, pasien, APK ,.% penerima ru#ukan, 4! Sebelum pasien pulang resume harus sudah lengkap! EP si resume pasien pulang (ra*at inap 1! .lasan pasien dira*at, diagnosis dan pen+akit pen+ertan+a, &! Temuan 6sik +ang APK penting, '! Prosedur operasi/diagnostik, 4! Medika mentosa "! Keadaan saat pulang, 8! nstruksi tindak lan#ut/kontrol ,.%.1 EP Pada RM ra*at #alan masing& pasien harus ada ringkasan resume ra*at inap pasien tersebut +ang berisi 1! APK ,., / Diagnosa +ang penting, &! .lergi, '! Medika mentosa +ang sekarang, 4! Prosedur bedah +ang lalu, "! EP Ri*a+at pera*atan/medika mentosa +ang lalu Pasien dan keluarga +ang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lan#ut! nstruksi tindak lan#ut Regulasi APK ,.+ + sebaikn+a 1! Mudah dimengerti oleh pasien dan keluarga, &! Kapan kembali $ontrol, '! Kapan kembali #ika agar dibuat EP ada hal& +ang m endesak/emergen$+, 4! .pa +ang harus dilakukan keluarga dirumah terkait kondisi pasien! Jntuk pasien +ang pulang karena menolak nasehat medis 1! Diberi inormasi mengenai resikon+a, &! RS APK ,./ , memberitahu dokter keluargan+a, '! Pendokumentasian di RM! EP PERPINDA!AN R##KAN PASIEN Dalam hal meru#uk pasien harus diperhatikan1! 7arus sesuai dengan kriteria transer antar RS, &! Dibuat APK + / Pengalihan tanggung #a*ab ke RS penerima, '! .da +ang bertanggung #a*ab selema proses ru#ukan, 4! .da regulasin+a, EP mekanisme #ika ru#ukan tidak bisa dilaksanakan, "! Memastikan bah*a RS penerima sumber da+an+a dan memadai untuk pasien +ang diru#uk! dokumen implementa si Pada *aktu meru#uk harus dipastikan bah*a RS penerima sumber da+an+a memadai u ntuk dapat APK +.1 % memenuhi kebutuhan pasien +ang akan diru#uk dan kontinuitas pela+anan! 2ebih baik #ika ada MJ EP sebelumn+a dengan RS penerima ! RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakantindakan +ang telah APK +.% + dilakukan oleh rumah sakit pengirim! EP Selama proses ru#ukan pasien berlangsung, sta +ang kompeten terus memonitor kondisi pasien! APK +., % EP Proses ru#ukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien! 7al +ang perlu di$atat 1! RS tu#uan dan APK +.+ / nama sta RS +ang men+etu#ui penerimaan pasien, &! .lasan pasien diru#uk, '! Kondisi khusus sehubungan EP dengan proses ru#ukan, 4! )atatan semua perubahan kondisi pasien selama proses ru#ukan! "RANSPOR"ASI S+arat transportasi untuk pasien 1! 7arus disesuaikan sarana transportasin+a dengan kondisi pasien (transer antar RS, APK / pulang dari ra*at inap atau kun#ungan ra*at #alan dll!, &! Kendaraan transportasi memenuhi s+arat (pengoperasian, EP
EP
&9 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
kondisi dan pemeliharaan, peralatan medik lengkap, '! .da monitoring semua proses transportasi termasuk menanggapi keluhan pelanggan!
1,.
AP (Asesmen Pasien)
ASESMEN PASIEN Semua pasien +ang dila+ani rumah sakit harus diidenti6kasi kebutuhan pela+anann+a melalui suatu proses AP 1 , asesmen +ang baku! Pasien ra*at #alan, ra*at inap, J@D harus dilakukan asesmen untuk mengetahui EP kebutuhan pela+anann+a! 2ihat pedoman asesmen pasien! Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undangundang, peraturan dan standar AP 1.1 + proesi! Dalam Pedoman asesmen minimal memuat garis& besar sebagai berikut 1! si minimal/$ontoh EP asesmen a*al dari berbagai disiplin klinis &! Siapa +ang berkompeten mengisi asesmen tersebut, '! .sesmen diran$ang untuk bisa dipakai di ra*at #alan, ra*at inap, J@D! si minimal asesmen a*al setiap pasien meliputi aktor& 6sik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk AP 1.% + pemeriksaan 6sik dan ri*a+at kesehatan! .sesmen a*al menghasilkan diagnosis a*al, ren$ana medika EP mentosa, ren$ana tindakan/pembedahan, ren$ana diagnostik penun#ang (laboratorium dan radiologi, ren$ana edukasi, termasuk ren$ana inter%ensi kepera*atan! Seluruh proses pelaksananaan asesmen a*al (medis, kepera*atan dilakukan oleh sta +ang kompeten dan AP 1., / didokumnetasikan di RM! EP .sesmen a*al medis dan kepera*atan pada pasien emergensi mengikuti asesmen pasien J@D! 3ika ada AP 1.,.1 , pembedahan harus di#elaskan diagnose pra bedah dan ren$ana pembedahann+a! EP .sesmen a*al medis dan kepera*atan harus selesai sesegera mungkin sesuai kondisi pasien dan ketentuan AP 1.+ , RS agar pengobatan bisa eekti dan e6sien! .sesmen a*al +ang dilakukan diluar RS harus dinilai ulang EP /di%eri6kasi pada saat pasien masuk RS (ra*at inap, ra*at #alan, J @D! .sesmen a*al medis dan kepera*atan harus lengkap dalam *aktu &4 #am setelah pasien masuk ra*at inap AP 1.+.1 + atau lebih $epat tergantung kondisi pasien! Jntuk mengetahui respons terhadap pengobatan/pembedahan EP
Edukasi masukkan dalam regulasi
&: KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
AP 1./
+ EP
AP 1./.1
% EP EP
AP 1.
AP 1.3
, EP
AP 1.*
% EP
AP 1.2
, EP % EP
AP 1.17
AP 1.11
% EP
AP %
EP
maka perlu dilakukan asesmen ulang sesuai kondisi pasien, paling lambat '< hari dan didokumnetasikan di RM! .sesmen ulang bisa dilakukan di ra*at #alan, ra*at inap, J@D! Di RM, asesmen a*al didokumentasikan pada orm asesmen a*al medis dan orm asesmen a*al kepera*atan! .sesmen ulang didokumentasikan pada orm $atatan terintegrasi! Semua pelaku pela+anan #ika membutuhkan inormasi terkait asesmen a*al /ulang untuk medis/kepera*atan melihat pada ormorm tersebut! Sebelum tindakan anestesi dan pembedahan harus dilakukan asesmen pra anestesi dan asesmen prapembedahan! Pasien di skrining untuk status giFi , sebagai bagian dari asesmen a*al kepera*atan (oleh pera*at #ika ada kelainan dikonsul ke ahli giFi untuk asesmen giFi lan#utan (sebagai asesmen ;ungsi4nal le'i6 lan&ut dan pengobatan apabila dibutuhkan! Pada asesmen a*al kepera*atan #uga ada asesmen ungsional lainn+a 1! .sesmen #atuh, &! asesmen n+eri! 3ika pada asesmen& tersebut ditemukan resiko ke#adian #atuh dan n+eri maka bisa dilakukan asesmen ungsional lebih lan#ut dan dilakukan inter%ensi/langkah& mengurangi resiko dan dilakukan asesmen ulang untuk menilai hasil inter%ensi!
Semua pasien ra*at inap dan ra*at #alan dilakukan asesemen n+eri dan bila ada resiko maka dilakukan asesmen ungsional lebih lan#ut (umur, intensitas, kualitas, rekuensi, lokasi, laman+a dan dilakukan inter%ensi n+erin+a serta asesmen ulang untuk menilai hasil inter%ensin+a! Rumah sakit melaksanakan asesmen a*al indi%idual untuk populasi tertentu +ang dila+ani rumah sakit! .sesmen a*al #uga dilakukan untuk pasien& tertentu +aitu 1! .nakanak, &! De*asa muda, '! 2an#ut usia +ang lemah, 4! Sakit terminal, 4! ;+eri kronis, "! Lanita dalam proses melahirkan, 8! Lanita dalam proses terminasi kehamilan, 9! @anguan emosional, :! Ketergantungan obat/alkohol, ! Korban kekerasan/terlantar, 1
.ss n+eri, inter%ensi dan e%aluasi ulang belum masuk regulasi
', 4, 9,:,1<,1&
& KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
AP ,
/ EP % EP
Sta +ang kompeten melaksanakan asesmen a*al dan asesmen ulang!
Sta medis, kepera*atan dan sta lain +ang bertanggung #a*ab atas pela+anan pasien, beker#a sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien! 5entuk& integrasi pada pela+anan 1! )atatan terintegrasi, &! )ase manager, '! Rapat Tim pela+anan! 7asil asesmen diurut berdasar prioritas/kepentingann+a/kega*atann+a (berupa diagnose dan ren$ana AP +.1 , pela+anan dan diinormasikan kepada pasien dan keluargan+a serta didokumnetasikan dalam RM! EP PELA-ANAN LAORA"ORI#M Pela+anan laboratorium menga$u pada regulasi +ang ada a!l! Pedoman Praktek 2aboratorium Kesehatan Oang AP / / 5enar, DepKes, &<<:, Permenkes 411/ME;KES/PER//&<1< tentang 2aboratorium Klinik, Kepmenkes EP 19&/ME;KES/SK=/&<1< tentang Pedoman Pemeriksaan Kimia Klinik , Pedoman Pela+anan dan Pedoman pengorganisasian laboratorium RS serta SPSP! Standar asilitas, SDM dan Sistem harus memadai (adekuat, teratur dan n+aman! 3ika pemeriksaan dilakukan diluar RS maka harus ada MJ dengan laboratorium luar tersebut dimana laporan mutun+a harus disampaikan ke RS! Pasien +ang spesimenn+a diperiksa dilaboratorium luar RS harus diberi inormasi! .da program keamanan ()a+et1" di 2aboratorium, di#alankan dan didokumentasikan! Program memuat a!l! 1! AP /.1 denti6kasi resiko dan penanggulangann+a, &! Penanganan limbah berbaha+a, '! Pelatihan/orientasi prosedur EP keselamatan dan keamanan ker#a, 4! Pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbaha+a baru, "! 2aporan tahunan! .da sta +ang benarbenar kompeten dan berpengalaman dan #umlahn+a memadai untukmelaksanakan tes AP /.% / dan membuat interpretasi hasilhasil! Tanggung #a*ab dan kompetensi sta a!l! diperlukan pada 1! Super%isor EP pemeriksaan laboratorium, &! Pelaksana pemeriksaan laboratorium, '! nterpretasi hasil test dan melaporkan hasil test! .da ketentuan respon time hasil pemeriksaan laboratorium baik elekti maupun $ito! Respon time tersebut AP /., , die%aluasi pen$apaiann+a sebagai indikator mutu! (berkoordinasi dengan Tim PMKP! EP
AP +
AP /.,.1
/ EP
AP /.+
3 EP
AP /./
/ EP
.da prosedur melaporkan hasil tes diagnostik +ang kritis! Prosedur men+angkut hal& sebagai berikut 1! Ieri6kasi dan %alidasi hasil kritis oleh pengelola laboratorium sebelum hasil diserahkan, &! Pen+erahan hasil kritis segerake DP3P +ang meminta dan didokumnetasikan di RM, '! .da datar hasil kritis untuk setiap pemeriksaan di laboratorium, 4! Monitoring K;), KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pen$egahan dan tindakan korektin+a! .da program pengelolaan peralatan laboratorium, dilaksanakan dan dilaporkan! Program men+angkut hal& sebagi berikut 1! Seleksi dan pengadaan alat, &! n%entarisasi, '! nspeksi dan test/u#i ungsi, 4! Kalibrasi dan pemeliharaan, "! Monitoring K;), KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pen$egahan dan tindakan korektin+auntuk kegiatan tsb! .da datar reagensia esensial dan bahan habis pakai lainn+a beserta #umlah stok minimaln+a! Reagensia dan bahan habis pakai harus disimpan ditempat +ang benar sesuai ketentuan pada kemasann+a, diberi label, $ara mengeluarkan (6rt in 6rst out, stok opname p ada periode tertentu untuk men#amin kualitas bahan
Program belumada
2aporan mutu diperbaiki
K;) KTD belum ada
Da;ta eagen dan st4k
'< KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
(kalau perlu dilakukan pengetesan!
AP /.
EP
.da prosedur untuk permintaan pemeriksaan, pengambilan spesimen, identi6kasi, penanganan, pengiriman, pen+impanan dan penga*etan, ,penerimaan dan tra$king spe$imen, pembuangan spe$imen! Prosedur dilaksanakan dan die%aluasi!
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai +ang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis! ;ilai rentang ini harus 1! Disertakan pada laporan hasil, &! Jntuk pemeriksaan diluar RS, nilai rentang #uga harus disertakan, '! ;ilai rentang harus sesuai dengan demogra6 dan geogra6 RS, 4! Die%aluasi dan dire%isi berkala seperlun+a! Seorang +ang kompeten bertanggung #a*ab untuk mengelola pela+anan laboratorium klinik atau pela+anan AP /.* laboratorium patologi! Rin$ian tanggung #a*abn+a adalah sebagai berikut 1! Mengembangkan, EP melaksanakan semua kebi#akan dan prosedur di laboratorium, &! Penga*asan administrati, '! Melaksanakan program kontrol mutu, 4! Merekomendasikan laboratorium di luar RS, "! Memonitor dan menge%aluasi semua pela+anan laboratoirum baik didalam maupun diluar RS! .da prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan! Prosedur kontrol mutu termasuk 1! Ialidasi AP /.2 metode tes untuk akurasi, presisi hasil, &! Sur%eilan$e harian atas hasil oleh sta +ang kompeten, '! 2angkah EP koreksi +ang $epat bila ada ketidak sesuaian, 4! Pengetesan reagensia! .da proses tes ke$akapan/keahlian (pr$2ce&c1"! Test keahlian ini untuk men gukur kiner#a laboratorium, +aitu AP /.2.1 % dengan membandingkan hasil dengan hasil laboratorium luar! Men#alankan kegiatan PME (peningkatan mutu EP eksternal! RS se$ara teratur mere%ie* hasil kontrol mutu untuk semua pela+anan oleh laboratorium luar! Didalam MJ AP /.17 + dengan laboratorium luar harus di$antumkan1! Data kontrol mutu harus dilaporkan se$ara berkala ke RS, &! EP Data kontrol mutu akan die%aluasi dan ditindak lan#uti oleh RS (oleh petugas +ang kompeten, '! 2aporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a!l! untuk Pembaharuan kontrak/MJ apakah dilan#utkan atau tidak tergantung e%aluasi dan tindak lan#ut data kontrol mutu +ang masuk! Rumah sakit mempun+ai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan! .da datar AP /.11 % nama konsultan diluar RS, alamat, no telepon agar mudah dihubungi! EP PELA-ANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOS"IK IMAING .da pela+anan radiologi dan pela+anan diagnostik ima#ing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua AP , pela+anan memenuhi standar nasional, perundangundangan dan peraturan +ang berlaku! Pela+anan EP Radiologi dan diagnostik imaging menga$u pada 1! Permenkes 41
AP /.3
minimal 'elum ada Prosedur pembuang an langsung ke*astael N
/ EP
.gar dibuat
'1 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
AP .1
% EP
AP .%
3 EP
AP .,
EP
AP .+
, EP
AP ./
3 EP
AP .
/ EP
AP .3
EP
AP .*
EP
untuk pasien ga*at darurat &4 #am! Pela+anan radiologi dan diagnostik ima#ing diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi pengelola radiologi diagnostik imaging dan direktur,serta harusbermutu baik! Didalam MJ dengan pela+anan radiologi dan diagnostik ima#ing dari luar harus di$antumkan1! Data kontrol mutu harus dilaporkan se$ara berkala ke RS, &! Data kontrol mutu akan die%aluasi dan ditindak lan#uti oleh RS (oleh petugas +ang kompeten, '! 2aporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a!l! untuk Pembaharuan kontrak/MJ apakah dilan#utkan atau tidak tergantung e%aluasi dan tindak lan#ut data kontrol mutu +ang masuk!Pasien harus diberi inormasi apabila pela+anan dilakukan di luar RS! .da program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi! .da program keamanan ()a+et1" di Radiologi dan diagnostik imaging, di#alankan dan didokumentasikan! Program memuat a!l! 1! denti6kasi resiko dan penanggulangann+a, &! Penanganan limbah berbaha+a, '! Pelatihan/orientasi prosedur keselamatan dan keamanan ker#a, 4! Pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbaha+a baru, "! 2aporan tahunan! .da sta +ang benarbenar kompeten dan berpengalaman dan #umlahn+a memadai untuk melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasilhasil! Tanggung #a*ab dan kompetensi sta a!l! diperlukan pada 1! Super%isor pemeriksaan Radiologi dan diagnostik imaging, &! Pelaksana pemeriksaan Radiologi dan diagnostik imaging , '! nterpretasi hasil test dan membuat laporan hasil test! .da ketentuan respon time hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imaging baik elekti maupun $ito! Respon time tersebut die%aluasi pen$apaiann+a sebagai indikator mutu! (berkoordinasi dengan Tim PMKP!
.da program pengelolaan peralatan Radiologi dan diagnostik imaging, dilaksanakan dan dilaporkan! Program men+angkut hal& sebagi berikut 1! Seleksi dan pengadaan alat, &! n%entarisasi, '! nspeksi dan test/u#i ungsi, 4! Kalibrasi dan pemeliharaan, "! Monitoring K;), KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pen$egahan dan tindakan korektin+a untuk kegiatan tsb! ilm =ra+ dan perbekalan lain tersedia se$ara teratur! .da datar 6lm A ra+ dan bahan habis pakai lainn+a beserta #umlah stok minimaln+a! R6lm A ra+ dan bahan habis pakai harus disimpan ditempat +ang benar sesuai ketentuan pada kemasann+a, diberi label, $ara mengeluarkan (6rt in 6rst out, stok opname pada periode tertentu untuk men#amin kualitas bahan (kalau perlu dilakukan pengetesan! ndi%idu +ang kompeten bertanggung#a*ab untuk mengelola pela+anan radiologi dan diagnostik ima#ing! Seorang +ang kompeten bertanggung #a*ab untuk mengelola pela+anan Radiologi dan diagnostik imaging! Rin$ian tanggung #a*abn+a adalah sebagai berikut 1! Mengembangkan, melaksanakan semua kebi#akan dan prosedur di Radiologi dan diagnostik imaging, &! Penga*asan administrati, '! Melaksanakan program kontrol mutu, 4! Merekomendasikan Radiologi dan diagnostik imaging di luar RS, "! Memonitor dan menge%aluasi semua pela+anan Radiologi dan diagnostik imaging didalam maupun diluar RS! .da prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan! Prosedur kontrol mutu termasuk 1! Ialidasi metode tes untuk akurasi, presisi hasil, &! Sur%eilan$e harian atas hasil oleh sta +ang kompeten, '! 2angkah koreksi +ang $epat bila ada ketidak sesuaian, 4! Pengetesan reagensia/A ra+!
MJ )T s$an diperbarui , idealn+a 84
Risk register radiologi belum ada
7asil belum terkoordin asi 5elum ada diregulasi
Persaratan a logisti$ 6lm belum ada
Sur% harian mutu 6lm
'& KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
belum masuk regulasi
AP .2
+ EP
AP .17
% EP
Rumah sakit se$ara teratur mere%ie* hasil kontrol mutu untuk semua pela+anan diagnostik diluar rumah sakit! RS se$ara teratur mere%ie* hasil kontrol mutu untuk semua pela+anan oleh laboratorium luar! Didalam MJ dengan laboratorium luar harus di$antumkan1! Data kontrol mutu harus dilaporkan se$ara berkala ke RS, &! Data kontrol mutu akan die%aluasi dan ditindak lan#uti oleh RS (oleh petugas +ang kompeten, '! 2aporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a!l! untuk Pembaharuan kontrak/MJ apakah dilan#utkan at au tidak tergantung e%aluasi dan tindak lan#ut data kontrol mutu +ang masuk! Rumah sakit mempun+ai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan! .da datar nama konsultan diluar RS, alamat, no telepon agar mudah dihubungi!
5uat datar
'' KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
1+.
PP (PelaBanan Pasien)
PEMERIAN PELA-ANAN #N"#K SEM#A PASIEN PP 1 , Pela+anan di RS harus seragam dan harus dilaksanakan dengan memperhatikan halhal sebagai berikut a! .kses EP untuk asuhan dan pengobatan, +ang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk memba+ar atau sumber pembia+aan, b! .kses untuk asuhan dan pengobatan, diberikan oleh praktisi +ang kompeten tidak tergantung atas harihari tertentu atau *aktu tertentu, $! 7arus dilakukan asesmen +ang $ermat untuk menentukan diagnosa dan kebutuhan pel+anannn+a d! Tingkat asuhan/kebutuhan pela+anan +ang diberikan kepada pasien (misaln+a pela+anan anestesia sama di seluruh rumah sakit, e! Pasien dengan kebutuhan asuhan kepera*atan +ang sama menerima asuhan kepera*atan +ang seragam diseluruh rumah sakit! Pela+anan di RS harus terintegrasi dan terkoordinasi dengan baik agar pela+anan men#adi eekti dan e6sien! PP % , Pela+anan terintgrasi dan terkoordinasi ini a!l!1! .suhan pasien se$ara tim, &! Proses audit medik, '! .dan+a $ase EP manager, 4! .dan+a $atatan terintegrasi, "! .dan+a rapatrapat koordinasi! Peren$anaan asuhan untuk setiap pasien (oleh DP3P, pera*at, dan pemberi pela+anan kesehatan lain harus PP %.1 3 dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut 1! 7arus indi%idual berdasarkan data asesmen a*al pasien, &! Paling EP lambat &4 #am setelah pasien masuk ra*at inap, '! Ditulis indikator keberhasilan asuhan/pengobatann+a (mis indikator keberhasilan penurunan suhu rektal, peningkatan kesadaran dll!, 4! Pen$apaian indikator harus die%aluasi dan ditindak lan#uti, "! Dire%ie* dan ditandatangani DP3P, 8! Ren$ana asuhan di$atat di RM pada orm tertentu +ang sudah disediakan (mis orm $atatan terintegrasi, orm asesmen! Peren$anaan asuhan untuk setiap pasien ditulis dengan lengkap di orm +ang sudah ditentukan dan dilaksanakan PP %.% , oleh sta +ang kompeten! Peren$anaan pengobatan dan tindakan medik,kepera*atan,pembedahan ditulis di orm EP asesmen, $atatan terintegrasi! Peren$anaan pemeriksan penun#ang ditulis di orm pemeriksaan laboratorium dan radiologi dan harus ditulis dengan lengkap indikasi klinis/diagnose dan alasan pemeriksaan +ang rasional! PP %., % Setelah melakukan tindakan medik atau pembedahan harus menulis di orm laporan tindakan EP medik/laporan pembedahan! Pasien dan keluarga diberi inormasi tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk ke#adian tidak diharapkan! D an PP %.+ % ditulis di orm bukti pemberian inormasi! EP PELA-ANAN PASIEN RISIKO "INGGI DAN PEN-EDIAAN PELA-ANAN RISIKO "INGGI RS harus melaksanakan pela+anan resiko tinggi dengan memperhatikan halhal sebagi berikut 1! D ilakukan asesmen PP , , pasien resiko tinggi, &! Dilakukan inter%ensin+a berdasarkan hasil asesmen, '! Sta telah dilatih dan menguasai $ara EP asesmen dan inter%ensin+a, 4! Oang termasuk pela+anan resiko tinggi adalah 1! Kasus emergensi, &! Pela+anan resusitasi, '! Pemberian darah dan komponen darah, 4! Penggunaan respirator, "! Pasien pen+akit menular atau da+a imun +ang direndahkan, 8! Pasien $u$i darah, 9! Pasien +ang menggunakan alat penghalang, :! Pasien usia lan#ut, $a$at, anak&, dan populasi +ang beresiko disiksa (anakanak, usia lan#ut, ! Kemoterapi! Jntuk kasus emergensi harus me ngikuti pela+anan pasien resiko tinggi! PP ,.1 %
'4 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
EP Jntuk resusitasi harus mengikuti pela+anan pasien resiko tinggi! % EP Jntuk pemberian darah harus mengikuti pela+anan pasien resiko tinggi! PP ,., % EP Jntuk pasien +ang menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau +ang koma harus mengikuti pela+anan pasien PP ,.+ , resiko tinggi! EP Jntuk pasien dengan pen+akit menular dan mereka +ang da+a tahann+a direndahkan mengikuti panduan pela+anan PP ,./ , pasien resiko tinggi! EP Jntuk pasien dialisis ($u$i darah harus mengikuti panduan pela+anan pasien resiko tinggi! PP ,. % EP Jntuk pasien +ang diberi penghalang harus mengikuti panduan pela+anan pasien resiko tinggi! PP ,.3 % EP Jntuk pasien usia lan#ut, mereka +ang $a$at, anakanak dan populasi +ang berisiko disiksa harus mengikuti panduan PP ,.* pela+anan pasien resiko tinggi! EP Jntuk pasien +ang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi harus mengikuti panduan pela+anan pasien resiko PP ,.2 % tinggi! EP MAKANAN DAN "ERAPI N#"RISI Pilihan berbagai %ariasi makanan +ang sesuai dengan status giFi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisn+a PP + / tersedia se$ara reguler! Pen+ediaan makanan untuk pasien harus memperhatikan halhal sebagai berikut 1! Tersedia EP lengkap ber%ariasi di bagian giFi sesuai kebutuhan pasien, &! Pesanan se$ara tertulis berdasar status giFi dan kebutuhan pasien, '! Pemberian makan kepada pasien harus sesuai dengan pesanann+a, 4! 7arus diberikan edukasi kepada pasien tentang makanan +ang diberikan oleh RS dan +ang diba*a sendiri! 5eberapa pers+aratan pengelolaan makanan +ang harus diperhatikan adalah 1! Disiapkan dengan $ara mengurangi PP +.1 / resiko kontaminasi dan pembusukan, &! Disimpan sedemikian rupa sehingga mengurangi resiko kontaminasi dan EP pembusukan, '! Produk nutrisi enterak harus dikelola sesuai rekomendasi pabrik, 4! Distribusi makanan se$ara tepat *aktu dan sesuai dengan pesanan "! Pelaksanaan pengelolaan makanan harus dimonitoring dan die%aluasi serta tindak lan#ut! Pasien +ang berisiko nutrisi mendapat terapi giFi! 3ika pada asesmen giFi a*al ditemukan pasien dengan resiko nutrisi PP / + maka dilan#utkan dengan asesmen giFi lan#utan dengan memperhatikan halhal sebagai berikut 1! Ditentukan resiko EP nutrin+a/status giFin+a, &! Peren$anaan pemberian nutrisin+a, '! Monitoring proses pemberian nutrisin+a, 4! Monitoring respon pemberian nutrisin+a, "! Pen$atatan di RM! PENGELOLAAN PELA-ANAN RASA N-ERI Pasien dibantu dalam pengelolaan n+eri dengan $ara 1! Melakukan asesmen a*al n+eri dan lan#utann+a se$ara PP + lengkap, &! Melakukan inter%ensi n+eri sesuai hasil asesmen n+eri, '! Memberikan edukasi n+eri kepada pasien, 4! EP Melaksanakan pelatihan pengelolaan n+eri untuk sta! PELA-ANAN PADA "A!AP "ERMINAL (AK!IR !ID#P) 0 % S"ANDAR 0 * EP PP ,.%
'" KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
PP 3
, EP
PP 3.1
/ EP
Rumah sakit memberi pela+anan akhir kehidupan dengan $ara sebagai berikut 1! Melakukan asesmen pasien terminal, &! Melakukan inte%ensi sesuai hasil asesmen, '! Mengikut sertakan keluarga dalam proses terutama e%aluasi kualitas asuhann+a! .suhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan ken+amanan dan kehormatann+a! Pela+anan akhir kehidupan harus memperhatikan halhal sebagi berikut 1! Pengelolaan n+eri,&! Pengelolaan pen+ulit lainn+a, '! Pengelolaan aspek psikososial, emosiaonal dan spiritual serta buda+a, "! Mengikut sertakan keluarga dalam proses asuhan termasuk prose pengmabilan keputusan!
'8 KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
1/.
PA (PelaBanan Anestesi dan eda6)
ORGANISASI DAN MANAEMEN Tersedia pela+anan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan PA 1 + semua pela+anan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undangundang dan peraturan EP serta standar proesional! Pela+an anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam tersedia untuk darurat diluar #am ker#a! .pabila pelaksanan+a dari luar RS harus mendapatkan rekomendasi dari Direktur! 5eberapa hal penting lainn+a terkait pela+anan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam adalah1! Tugas PA % Pela+anan harus seragam diseluruh RS, &! Pela+anan diba*ah kepemimpinan dokter anestesi +ang kompeten pemimp EP dengan tugas a! mplementasi seluruh proses dan prosedur, &! Monitoring, e%aluasi dan pengembangan proses in unit dan prosedur +ang dilaksanakan, '! Melaksanakan pengendalian mutu, 4! Merekomendasikan skepada Direktur anestes #ika diperlukan sta dari luar RS ! i PELA-ANAN SEDASI 7alhal +ang perlu diperhatikan/harus dilakukan pada pela+anan pasien untuk sedasi moderat dan dalam 1! S+arat PA , 3 7arus dilakukan asesmen pra sedasi dan peren$anaan inter%ensi berdasarkan asesmen, &! Dokumentasi seluruh sedasi EP proses sedasi dalam RM sebagai salah satu bentuk komunikasi eeti, '! Melaksanakan inormed $onsent, 4! Monitoring pasien se$ara adekuat, "! Dilaksanakan oleh sta +ang kompeten, 8! asilitas memadai, 9! .da kriteria dis$harge dari sedasi! PELA-ANAN ANES"ESI 7alhal +ang perlu diperhatikan/harus dilakukan pada pela+anan pasien anestesi 1! 7arus dilakukan asesmen pra anestesi PA + + dan pra indukasi dan peren$anaan inter%ensi berdasarkan asesmen, &! Dokumentasi seluruh prose anestesi dan induksi EP dalam RM sebagai salah satu bentuk komunikasi eeti, '! Melaksanakan inormed $onsent, 4! Monitoring pasien se$ara adekuat, "! Dilaksanakan oleh sta +ang kompeten, 8! asilitas memadai, 9! .da kriteria sadar dari anestesi! Pela+anan anestesia pada setiap pasien diren$anakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien PA / % EP PA /.1 % Risiko, manaat, komplikasi +ang potensial dan alternati anestesi termasuk pemberian darah dan EP produk darah didiskusikan dengan pasien dan keluargan+a atau mereka +ang membuat keputusan
bagi pasien! normed $onsent ini dilakukan oleh dokter anestesi atau petugas lain +ang kompeten! .nestesi +ang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien ! , EP Selama pemberian anestesi, status 6siologis setiap pasien terus menerus dimonitor sesuai ketentuan dan PA /., , dituliskan dalam rekam medis pasien EP Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang PA + pemulihan oleh petugas +ang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku/kriteria dis$harge anestesi! EP PELA-ANAN EDA! Setiap asuhan bedah pasien diren$anakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen! Setiap PA 3 , pembedahan harus dilakukan asesmen prabedah oleh DP3P dan dibuat peren$anaan pembedahann+a berdasar EP
PA /.%
regulasi