KEBIJAKAN RUMAH SAKIT

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON NOMOR : TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON Menimbang : a.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mitra Plumbon, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dan sesuai standart

c.

bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Mitra Plumbon dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Mitra Plumbon sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Mitra Plumbon; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Mitra Plumbon dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Mitra Plumbon. Mengingat

: 1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

2.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang Pekerjaan Kefarmasian.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197 Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit. 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan Kesehatan. 8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I) Kepada Yayasan Sejahtera Progress untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit Royal Progress; 9. Keputusan Direktur PT. Manifestasi Mulia Abadi Nomor 11/YSP/KHU/VIII/2010 tahun 2010 Tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Royal Progress;

10. Keputusan Direktur PT. Manifestasi Mulia Abadi Nomor 021/YSP/10/ 2007 tahun 2007 Tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Mitra Plumbon

MEMUTUSKAN: Menetapkan : Pertama

:

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

Kedua

: Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Mitra Plumbon sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Mitra Plumbon dilaksanakan oleh setiap Kepala Bidang/Kepala Bagian di Rumah Sakit Mitra Plumbon

Keempat

: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Cirebon Pada tanggal ............... 2013 Direktur,

Lampiran Peraturan Direktur RS Mitra Plumbon Nomor : 014/PER/DIR/II/2012 Tanggal : 10 Februari 2012

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

1. Pelayanan Instalasi :  Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium, Pelayanan gizi dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam, , Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan sistem on call.  Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.  Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS yang berlaku.  Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua pasien dalam formulir pencatatan terpadu.  Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi diantara berbagai unit kerja dan pelayanan oleh seorang case manager/Supervisor.  Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).

2. Rumah sakit melakukan rekredensial atau pemutihan bagi profesi dokter. 3. Skrining :  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.  Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.  Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

4. Identifikasi :  Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.

 Prosedur identifikasi menggunakan NAMA dan disesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien.

TANGGAL

LAHIR,

 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan / prosedur dengan menggunakan identitas pasien NAMA, TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM MEDIS (Minimal dua identitas)  Rumah sakit menggunakan gelang identifikasi berwarna kuning untuk pasien berisiko jatuh dan gelang identifikasi berwarna putih untuk pasien dengan alergi.  Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

5. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :  Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

6. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :  Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.  Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.  Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima  Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

7. Penundaan pelayanan :  Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan

8. Pemulangan pasien :  DPJP harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan 1 x 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.

9. Transportasi :  Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.  Pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulan rumah sakit wajib dimonitor.

10. Hak pasien dan keluarga :  Rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang – undang dan peraturan yang berlaku.  Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai – nilai dan kepercayaan pasien.  Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.  Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.

 Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.  Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga.  Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan.  Rumah sakit menghormati keluhan pasien tentang pelayanan yang mereka terima, untuk kemudian keluhan tersebut ditelaah dan diselesaikan.  Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan memberikan hak sepenuhnya kepada pasien untuk memberikan perwalian kepada siapa informasi tentang kesehatannya dapat diberikan.  Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut.  Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.  Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

11. Penolakan pelayanan dan pengobatan :  Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan atau memberhentikan pengobatan.

12. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedia pelayanan risiko tinggi :  Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.  Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis dan non medis ( sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir, Cleaning Service dan Front officer)  Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah.  Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma  Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).  Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis.  Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang.  Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

13. Pelayanan pasien tahap terminal :  Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya

14. Asesmen pasien :  Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.  Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen  Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.  Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.  Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.  Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap  Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)  Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.  Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

15. Manajemen obat :  Rumah sakit meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai.  Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.  Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).

16. Manajemen nutrisi :  Semua pasien di skrining untuk status gizi.  Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.

dengan

cara

17. Manajemen nyeri:  Semua pasien di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

18. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi  Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.

 Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepatlokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.  Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

19. Hand hygiene :  Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.

20. Risiko jatuh :  Rumah sakit menerapkan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.  Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.  Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

21. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :  Penetapan Dokter Penanggngjawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak pasien.  DPJP di ICU adalah dokter spesialis yang pertama menangani pasien, kecuali permintaan pasien, dokter spesialis anestesi sebagai monitoring kondisi umum pasien dan hemodinamik pasien selama di intensif.  DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.  DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.  DPJP wajib memenuhi hak pasien.

22. Komunikasi efektif :  Komunikasi efektif dilakukan di seluruh unit/bagian di Rumah Sakit Mitra Plumbon  Rumah sakit menggunakan sistem SBAR dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.  Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan mencatat, membaca kembali dan mengkonfirmasi ulang terhadap perintah yang diberikan.  Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.

23. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten dan menjadi tanggung jawab masing-masing.

24. Manajemen di instalasi :  Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

 Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.  Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.  Setiap bulan wajib membuat laporan.  Rumah sakit menyediakan pelatihan tentang mutu dan keselamatan pasien

25. Kesehatan dan Keselamatan Kerja :  Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja).  Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit.  Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang memenuhi persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan serta kelestarian lingkungan.  Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.  Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.  Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.

dan

 Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.  Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken), evakuasi menuju titik berkumpul.

26. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan rumah sakit dan sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.

Direktur,

............................................. .............