KEDARURATAN DALAM ONKOLOGI (EMERGENCY IN ONCOLOGY)
M u c h l i s Ra Ra m l i Subbag Bedah Onkologi / HNB
Tujuan
Mengetahui dan memahami Kedaruratan dlm Onkologi
Mengetahui dan dapat mengupayakan / melakukan terapi
Mengetahui dan mengerti upaya pencegahan
Tujuan
Mengetahui dan memahami Kedaruratan dlm Onkologi
Mengetahui dan dapat mengupayakan / melakukan terapi
Mengetahui dan mengerti upaya pencegahan
Kedaruratan dalam Onkologi dapat disebabkan oleh (Oncologic Emergency)
Proses ekstensi tumor (biasanya pada stadium lanjut)
Terapi tumor yang diberikan
Operasi
Khemoterapi
Permasalahan yang ada : Life
saving dan disability
Kanker
dalam stadium lanjut
Sangat penting : Menegakkan Pengobatan
adequat.
diagnosa
yang cepat dan tepat
Berbagai kondisi Kedaruratan dalam Onkologi Vena cava superior syndroma 2. Kompresi Medula Spinalis Peningkatan Tekanan Intrakranial 3. Kedaruratan Tractus Respiratorius 1.
• •
4.
Pleural Effusion Obstruksi jalan napas bagian atas
GIT/Emergency abdominal • • •
Obstruksi Perforasi Ascites (massive)
Infeksi 6. Metabolic Emergency 5.
• •
Hiperkalcemia Tumor lysis syndroma
Management Consideration for Patients Presenting with an Oncologic Emergency (1/2) Symptoms
Secondary to the tumor Secondary to complication of therapy Tempo of symptoms and disease progression Natural history of the specific tumor Problem of the undiagnosed primary Interval between treatment of the primary lesion and development of metastases and/or the oncology emergency Status of the primary and other metastatic sites End-stage disease
Management Consideration for Patients Presenting with an Oncologic Emergency (2/2) Responsiveness to available antineoplastic therapy Previously untreated versus priory therapy Treatment of the underlying malignancy Treatment of the complication itself Prevention of complications General medical condition Age Nutrition Performance status Concurrent medical problems Psychological status Goals of therapy Palliative versus curative Quality of life
Vena Cava Superior Syndroma
Emergency atau semi emergency
80% disebabkan oleh proses keganasan
3-8% dari ca paru dan lymphoma dapat mengakibatkan ini.
Masa tumor atau pembesaran KGB intra mediastinum,menekan atau menginvasi syst venous (VC) menghambat aliran balik dari kepala leher dan torak bagian atas termasuk lengan.
VCSS terjadi pada : 75% - Bronchiogenic Carcinoma 15% - Lymphoma 7%
- Metastase dari tumor primer lain (Ca mamma,Ca testis dll)
3%
- Proses Jinak
Diagnosis : Ditegakkan berdasarkan keluhan & tanda klinis dan radiologis
Sesak napas
63%
Odema muka dan kepala
50%
Batuk-batuk
24%
Nyeri dada
15%
Dysphagia (susah makan)
9%
Pada pemeriksaan phisik
Dilatasi vena cervica facial
66%
Dilatasi vena thoracal
54%
Odema dimuka
40%
Cyanotic
20%
Ptethara muka
19%
Odema lengan
14%
Pengobatan :
Radiasi (90%)
: 300-400 cgy 2-4 diikuti 200 cgy/hari total dose 3000-3500 cgy
Chemotherapy
: tergantung responsi tumor primer th op khemoterapi
Pembedahan
(?) tidak memberikan hasil
Obat-obat
: diuretic dan steroid untuk menghilangkan odema.
Kompresi Medulla Spinalis : Penyebab : Tumor tulang atau jaringan sekitar menekan langsung durameter. kerusakan vertebra atau bagian2nya penekanan/penyempitan medula spinalis atau radix. penekanan medula spinalis tidak nyeri penekanan radix spinalis nyeri radi kanker yg hebat jenis keganasan yang sering menimbulkan kasus : ca paru, ca mamma, lymphoma, unknown primary, mm, sarkoma, prostat, dll v. cervicalis 10% v. thorakal 70% v.lumbasacral 20%
DIAGNOSA Keluhan :
nyeri punggung/pinggang (90%) setinggi vertebra terkena
Paraestesia
disfungsi kandung kemih dan usus
kekakuan daerah leher
kekakuan ekstremitas
reflek kulit perut menurun.
Pemeriksaan fisik dan neurologik yang cermat
mielography : menentukan lokasi penekanan (CT mielography) dan besarnya tumor yang menyebabkan.
Bone scintigraphy : sensitif
PENGOBATAN
tergantung dari
type tumor
level blok/kompresi
kecepatan terjadinya
obat2 : corticosteroid menurunkan odema
keluhan/gejala cepat sekali : laminektomi + radiasi
keluhan lambat dan radio sensitive : radiasi
PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL
biasanya akibat metastase otak
metastase otak ditemukan 20% dari penderita mati karena kanker yang diotopsi
metastase otak berasal dari :
ca paru
25-35%
ca mamma
20%
malignant melanoma
10%
hipernephrama
5-10%
GIT
5%
DIAGNOSA :
Peninggian tek.intra cranial sukar dibedakan dari penyebab lain. sakit kepala,terutama pagi ditambah muntah dan mual. penglihatan kabur,diplagia dan gejala penglihatan lain. Focal symphton tergantung area otak yang terkena atau rusak. Ro CT : “
“
lesi jelas kelihatan apabila dikortex pelebaran system vembrikel odema luas sekitar lesi metastase (patognomanis)
THERAPI :
tumor soliter
mungkin
radiasi
terapi
steroid untuk hilangkan odema
operasi
utama dosis 4000-5000 cgy selama 4-5 minggu
dexamethason
4x4 mg/hari
manitol
1,5-2gr/hari bb 30-60 menit
glyceral
1 gr/kg bb intra vena
Kedaruratan Traktus Respiratarius Pleural
Effusian
Sumbatan
jalan nafas bagian atas
Pleural Effusian Penyebab :
Metastasi Dipleura
Ca Mammo
Ca paru
Lymphoma
Obstruksi system lymphatic oleh karena pertumbuhan tumor di mediastrium
Pada ascites yang masif dan gagal jantung
Diagnosa Klinis
Sesak napas yang progresif, redup padaperkusi, bising napas menurun/ilag pada hemitorax ipsilat, egophoni
ThoraxFoto
Cairan intra plural (posisi tegak)
Terapi Taracosistesis Plerodesis, dengan :
Bleo Daxorubicin Thiothepa Tetracycline + Analgetik intraplural
Terapi tumor primer dapat menghilangkan pleural effusian
Obstruksi jalan napas bagian atas E: Pertumbuhan tumor
Pendorongan Infiltrasi Tumbuh primer
Komplikasi operasi
Trabeomalaria Sering pada lymphoma malignum, thymus, Ca tyroid, Ca larynx Haematama Pada operasi besar daerah leher : RND dll
Diagnosa Adanya tumor dileher atau pasca operasi Dispuen Stridor insfiratoar wheezing, batuk-batuk Ro Foto leher AP/L Endoscopy (?)
Prinsip terapi Bersihkan
jalan napas (mucolitic + O2)
Intubasi (Krikotirotomi) Trakheostomi
Problematik trakheostomi Timing Trakheostomi
terpaksa menembus
masa tumor Perawatan
post operatif diruangan
Kedaruratan Onkologi pada GIT / Abdomen Obstruksi
saluran pencernaan
Perforasi Perdarahan Ascites
Obstruksi saluran cerna disebabkan oleh : Tumor primer pada saluran cerna termasuk limfoma. Metastasis peritoneal misalnya pada ca ovarium yang menyebabkan perlengketanperlengketan. (peritoneal carsinomatosis)
Gejala : adalah gejala obstruksi yang sesuai dengan letak obstruksi apakah letak rendah atau letak tinggi.
Diagnosis :
Gejala klinis tanda-tanda obstruksi dan akibat obstruksi sendiri seperti dehidrasi dan asidosis.
Rontgenologis : plain foto abdomen dua posisi yang dapat memperlihatkan pelebaran usus-usus dan adanya air fluid level.
Pengobatan rehidrasi dan elektrolit koreksi sementara pasang nasogastrik tube untuk dekompresi Release obstruksi dengan operasi dapat berupa :
kolostomi bypass atau operasi definitif
tergantung keadaan penderita,jenis tumor dan stadium serta persiapan peralatan waktu itu. terapi definitive untuk kankernya dilakukan sekaligus
Perfo ras i saluran p en cernaan p ad a k eg a na sa n
Perforasi ini dapat disebabkan : nekrosis
tumor sendiri dalam perjalanan penyakitnya,yang dapat di induce pula oleh keadaan obstruksi atau
akibat
terapi radiasi atau khemoterapi yang diberikan.
Prinsip mengatasi keadaan ini sama dengan perforasi akibat lain,disamping pengobatan tumor primernya
perbaiki keadaan umum
melakukan operasi berupa reseksi bagian perforasi dengan berikut tumornya yang umumnya bersifat paliatif saja. Jenis operasinya tergantung dari jenis tumor, stadiumnya dan lokasi sumbatan.
Pada keadaan yang berat terkadang sukar untuk berbuat sesuatu.
Ascites
akibat “ peritoneal carcinomatosis “ biasanya terjadi pada Ca ovarium,Ca mamma atau keganasan gastrointestinal eksudasi dari cairan intra peritoneal akibat implantasi sel tumor pada peritonem atau akibat obstruksi system lymphatic sub diafragma Pada yang masif merupakan keadaan yang mengancam.
Diagnostic
Tumor primernya diketahui
adanya cairan intra abdominal,perut membuncit (Shifting dullness)
keluhan penuh dan tidak enak dapat disertai anorexia,nausia dan gangguan pernafasan
keganasan dibuktikan dengan pemeriksaan cytology cairan ascites.
Terapi mengobati tumor primernya Paracentisis hanya mengurangi keluhan,dan ini bukan terapi, karena cairan ascites biasanya segera dapat terakumulasi kembali Pada kasus yang jarang dilakukan “peritoneovenous shunting “ (Hoekstra)
INFEKSI
Penderita
kanker termasuk dalam kasus-kasus immuro compromised
infeksi
sangat mudah terjadi pada penderita kanker
Apabila
leukosit pada darah tepi < 1000/mm3, keadaan ini sangat berbahaya
Faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi :
Umum
Usia tua,alkoholisme,perokok berat, diabetes mellitus, defisiensi imunitas Congenital atau yang didapat.
Khusus 1. 2.
3. 4. 5.
6.
Rusaknya natural barier (ulserasi pada kulit atau mukosa) Adanya obstruksi pada GIT, traktus respiratorius atau saluran kemih. Radiasi Sitostatik Defisiensi imunitas berupa : neuropenia,defek pada t.limfosit monocleus paghosit, penurunan B cell lymphosite. Pembedahan terutama yang ekstensif.
Jenis-jenis mikroorganisme : infeksi
bakterial
infeksi
viral
infeksi
mikosis/jamur
Diagnosis demam
pada penderita kanker,dengan hitung lekosit rendah (leukopenia berat)
Diagnosis
dini tumor fever hanya jika infeksi sudah benar-benar disingkirkan
Pengobatan 1.
2.
Antibiotika broadspektrum harus segera diberikan,apabila kultur resistensi test sudah ada. Umumnya infeksi bacterial pada penderita kanker adalah oleh karena gram Negatif(echerichiacolli, pseudoimonas aeroginosa, klebsiella, pneumonia, enterobakter, proteus, siresia marcesseus). Pemberian transfusi granulosit dipertimbangkan bila granulositopenia tidak ada Perbaikan dalam beberapa hari. Apabila demamnya persistent,kultur negatif dan sudah menerima antibiotika yang adekwat maka pikirkan infeksi disebabkan oleh jamur atau parasit
METABOLIK EMERGENSI
HIPERKALSEMIA Hiperkalsemia
adalah keadaan kadar kalsium dalam darah yang meningkat.Keadaan ini dapat disebabkan oleh metastasis tulang yang massif : sering terjadi pada Ca mamma lanjut,Ca paru,multiple myeloma,renal cell ca.
Gejala-gejala nausea,muntah,konstipasi,poliuri kelelahan,gelisah sampai koma
Harus dicurigai keadaan hiperkalsemia pada penderita kanker,yang kelihatan gelisah sampai comatous Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan kadar kalsium darah
Pengobatan Rehidrasi untuk mengembalikan volume darah dan meningkatkan glomerular filtrasi agar terjadi ekskresi Ca. Diberikan diuretic agar ekskresi Ca bertambah. Beri mithromycin 25 mg/kg untuk forced diuresis terapi. Kontrol jangka panjang :
Oral fosfat Diit rendah Ca Glucocortiroid Prostaglandin antagonist