Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan Endokrin Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk mempengaruhi organ-organ lain. Hormon bertindak sebagai "pembawa pesan" dan dibawa oleh aliran darah ke berbagai sel dalam tubuh, yang selanjutnya akan menerjemahkan "pesan" tersebut menjadi suatu tindakan. Sistem endokrin tidak memasukkan kelenjar eksokrin seperti kelenjar ludah, kelenjar keringat, dan kelenjarkelenjar lain dalam saluran gastroinstestin. Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai pembawa pesan untuk mengkoordinasikan kegiatan berbagai organ tubuh. Jika kelenjar endokrin mengalami kelainan fungsi, maka kadar hormon di dalam darah bisa menjadi tinggi atau rendah, sehingga mengganggu fungsi tubuh untuk mengendalikan fungsi endokrin, maka pelepasan setiap hormon harus diatur dalam batas-batas yang tepat. Kelainan metabolisme seringkali disebabkan oleh kelainan genetik yang mengakibatkan hilangnya enzim tertentu yang diperlukan untuk m erangsang suatu proses metabolisme Pada keadaan tertentu bisa terjadi kondisi kelainan sistem endokrin yang membutuhkan penanganan segera atau gawat darurat, keadaan gawat darurat endokrin terjadi karena akibat lebih lanjut dari kelainan fungsi dari kelenjar endokrin. Gawat darurat adalah suatu kondisi yang membutuhkan tindakan segera untuk menangggulangi ancaman terhadap jiwa atau anggota badan seseorang yang timbul secara tiba-tiba, keterlambatan penanganan dapat membahayakan pasien, mengakibatkan terjadinya kecacatan atau mengancam kehidupan. Gawat darurat endokrin adalah keadaan gawat darurat yang diakibatkan gangguan dari sistem endokrin, sehingga terjadi kondisi mengancam jiwa seseorang yang memerlukan pertolongan segera agar tidak terjadi kematian. Keadaan gawat darurat endokrin bisa diakibatkan oleh karena terganggunya produksi horman baik kelebihan maupun kekurangan produksi hormon o leh suatu kelenjar endokrin. Kondisi gawat darurat sistem endokrin antara lain : 1. Miksedema / koma miksedema 2. Krisis Tirotosik (Tyroid storm) 3. Krisis Addison 4. Hipoglikemia.
1. Miksedema / Koma Miksedema pengaruh radioaktif yodium pada pengobatan
Definisi
Miksedema adalah keadaan lebih lanjut yang diakibatkan oleh karena kadar hormon
tiroid
dalam
darah
berkurang.
gangguan tiroid. Koma miksidema diakibatkan oleh malfungsi
kelenjar
Hormon tiroid dalam darah berkurang karena
hipotalamus.
kurang
malfungsi
aktifnya
kelenjar
tiroid
dalam
tiroid,
Apabila
Kelenjar
hipofisis,
atau
disebabkan
Tiroid,
oleh
maka
kadar
menghasilkan hormon tiroid atau hormon
HormonTiroid (HT) yang rendah akan disertai
tiroid
oleh peningkatan kadar Tiroid Stimulating
yang
dihasilkan
terlalu
sedikit
Hormon (TSH) dan Tiroid Releaxing Hormon
(Hipotiroidisme) pada orang dewasa. Koma
Miksedema
adalah
keadaan
yang
yang
ditandai
oleh
mengancam
nyawa
eksaserbasi
(perburukan)
semua
gejala
hipotiroidisme.
(TRH) karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang
Patofisiologi
rendah disebabkan oleh rendahnya kadar tiroid
TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak
menyebabkan penurunan produksi hormon
adanya umpan balik negatif baik dari TSH
tiroid,
maupun HT.
Gangguan
pada
sehingga
kelenjar
mengganggu
proses
metabolisme tubuh. Yang berakibat :
Hipotiroidisme yang disebabkan oleh
Produksi ATP dan ADP menurun terjadi
kelelahan
(intoleransi
aktifitas).
Gangguan fungsi pernafasan, terjadi depresi ventilasi (hipoventiasi).
Produksi kalor (panas) turun terjadi hipotermia.
Gangguan terjadi
malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya
kadar
HT,
Penurunan
Hormon
TSH,
Tiroid
dan
dalam
TRH. darah
menyebabkan laju metabolism basal turun, yang mempengaruhi semua sistem tubuh. Beberapa faktor yang memicu terjadinya koma miksidema secara tiba-tiba terutama
fungsi
gastroentestinal,
peristaltik
usus
pada penderita hipotiroidisme, antara lain :
menurun
sehingga absorbsi cairan meningkat
1. Obat-obatan (sedative, narkotika, dan obat anesthesi).
terjadi konstipasi.
2. Faktor infeksi. - Karena terjadi hipoventilasi suplai 0
2
ke
3. Stroke.
jaringan berkurang demikian juga dengan otak
4. Trauma.
sehingga terjadi perubahan pola kognitif
5. Gagal Jantung.
terjadi perubahan proses pikir.
6. Perdarahan saluran pencernaan. 7. Hypotermia
Etiologi
Banyak
8. Kegagalan kasus
koma
miksidema
dilatarbelakangi karena Hipotiroidisme berat, pembedahan kelenjar tiroid, atau karena
pengobatan
kelenjar tiroid.
gangguan
Gambaran Klinis
1. Sistem
Pemeriksaan Penunjang
neuromuskuler,
terjadi
Pemeriksaan darah yang mengukur
kelambanan, perlambatan daya pikir,
kadar Hormon Tiroid (T3 dan T4), Tiroid
dan
Stimulating Hormon, dan Tiroid Releasing
gerakan
yang
lambat
dan
canggung. 2. Sistem
Hormon akan dapat mendiagnosis kondisi dan Kardiovaskuler,
terjadi
lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf
penurunan frekuensi denyut jantung,
pusat
pembesaran
laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid
jantung
(jantung
miksedema), dan penurunan curah
atau
kelenjar
tiroid.
Pemeriksaan
biasanya menunjukkan:
jantung. 3. Pembengkakkan dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan kaki. 4. Penurunan kecepatan metabolisme, penurunan
kebutuhan
penurunan
nafsu
kalori,
makan
dan
1. T4 serum rendah, TSH meningkat 2. Respon dari TSH ke TRH meningkat 3. Cholesterol meningkat 4. Hiponatremia,
6. Sistem pernafasan, terjadi sesak nafas
5. Pemeriksaan menunjukkan
dada
bisa
adanya
pembesaran
6. Pemeriksaan EKG dan enzim-enzim jantung diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan fungsi jantung.
lidah dan apnea pada tidur yang
Pemeriksaan
7. Perubahan-perubahan dalam fungsi
rontgen
jantung.
saat aktifitas, pembengkakan pada diamati.
pCO2
meningkat (Hipoksemia)
penyerapan zat gizi dari saluran cerna. 5. Sistem pencernaan terjadi konstipasi.
konsentrasi
tertundanya
fisik
menunjukkan
pengenduran
otot
selama
reproduksi siklus menstruasi menjadi
pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat,
tidak
kulitnya
teratur
bagi
perempuan.
kuning,
pinggiran
alis
matanya
Kesulitan dalam hamil dan wanita
rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi
hamil mungkin keguguran.
wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan
8. Kulit kering dan bersisik serta rambut
tungkainya
kepala, alis tumbuh tipis, rapuh dan
mentalnya
mudah rontok.
menunjukkan
9. Akibat
lebih
hipotirodisme
ini
jauh
karena
adalah
keadaan
membengkak berkurang.
serta
fungsi
Tanda-tanda
perlambatan
vital
denyut
jantung,tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah.
yang disebut miksidema yang ditandai Penatalaksanaan
muka oedema terutama pada sekitar bibir,
hidung
dan
kelopak
mata,
terjadi bradikardia, hypotermia tanpa menggigil, hypotensi, hypoventilasi dan penurunan kesadaran sampai koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak
diberi
hormon
stabilisasi semua gejala.
tiroid
dan
Miksedema / Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi
(perburukan)
hipotiroidisme
termasuk
menggigil,
hipotensi,
hipoventilasi, hingga
koma.
dan
semua hipotermi
gejala tanpa
hipoglikemia,
penurunan
Penatalaksanaan
kesadaran dilakukan
untuk stabilisasi semua gejala dan mencegah terjadinya kematian. Dalam keadaan darurat
(misalnya
koma
miksedema),
obat
yang
diberikan antara lain :
Hormon (TSH) yang tinggi, kadar Tiroid Releasing Hormon (TRH) akan rendah karena
7. 500 μg tiroksin i.v sesegera mungkin diikuti dengan
umpan balik dari kadar HT dan TSH. Pada malfungsi Hipotalamus akan memperlihatkan kadar HT yang tinggi, disertai kadar TRH dan
8. 100 μg T4 setiap hari dan 9. Hidrocortison 100 μg i.v tiap 8 jam
TSH yang berlebihan. Kadar Hormon Tiroid dalam darah yang tinggi mengakibatkan laju metabolisme basal
2. Krisis Tirotoksik (Tyroid Storm)
dalam
sel
meningkat,
yang
meningkatkan aktifitas sistem saraf simpatis, Definisi
krisis
menstimulasi
sistem
kardiak
dan
Tyroid Strom juga dikenal sebagai
meningkatkan
jumlah
reseptor
beta
tirotoksik,
adrenergik,
adalah
keadaan
klinis
menyebabkan
takikardia
dan
hipertiroidisme paling berat yang mengancam
peningkatan curah jantung, volume sekuncup
jiwa. Umumnya keadaan ini timbul pada
dan aliran darah perifer. Metabolisme yang
pasien dengan dasar penyakit Graves atau
sangat meningkat mengakibatkan penipisan
Struma Multiodular toxik. Hal ini dapat
lemak yang pada akhirnya terjadi defisiensi
berkernbang secara spontan pada pasien
Nutrisi.
hipertiroid yang menjalani terapi, selama
Etiologi
pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis.
Keadaan Tiroid Strom pada penderita
Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah
hipertiroidisme dipengaruhi dan dipicu oleh
yang
faktor :
sangat
takikardia,
besar
agitasi,
(sampai 106
yang tremor,
menyebabkan hipertermia
o
F), dan apabila tidak diobati
akan terjadi kematian.
4. Pengaruh radioaktif terafi.
Pada keadaan sehat, Hipotalamus menghasilkan TRH (Tiroid Releasing Hormon), yang merangsang Kelenjar Hipofisis Anterior melepaskan TSH (Tiroid Stimulating Hormon) yang memicu Kelenjar Tiroid melepaskan Hormon Tiroid (HT). Bila kadar Hormon Tiroid dalam darah Tinggi maka kadar TRH dan TSH rendah (respon umpan balik.
peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRH karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Pada malfungsi Kelenjar gambaran
5. Obat-obatan jenis adrenergic dan anticolinergik seperti pseudoepedrin, jenis NSAID golongan salicilat dan obat kemotherafi. 6. Konsomsi berlebihan makanan yang mengandung iodium. 7. Kegagalan
dalam
pengobatan
Antitiroid. 8. Keadaan ketoasidosis diabetikum.
Tapi pada keadaan Hipertiroidisme,
memberikan
2. Pembedahan. 3. Pengaruh anestesi.
Patofisiologi
Hipofisis
1. Sepsis.
kadar
Hormon Tiroid (HT) dan Tiroid Stimulating
9. Trauma pada kelenjar tiroid. 10. Toxemia pada kehamilan.
Gambaran klinis.
Terjadi peningkatan gejala Tiroksikosis pada sistem tubuh seperti :
μU/ mL)
Cholesterol darah ↓↓
Penurunan
kepekaan
terhadap
insulin, yang dapat menyebabkan
A. Gejala umum yang tarjadi pada klien
hiperglikemia.
tiroid strom 10. Demam,
Penatalaksanaan
11. Keringat berlebihan. 12. Berat badan menurun.
TSH darah rendah (Normal = < 6 – 10
1. Diagnosis
13. Kesukaran bernafas
terhadap
14. Dan cepat lelah (fatique)
diderita
dan
memberikan
penyakit-penyakit
terafi
lain
yang
2. Pemberian terapi Supportive B. Gejala Sistem Vaskular
Hipertensi dengan denyut nadi yang cepat dan lemah.
Tacycardia
Aritmia.
Pemberian terafi supportive
beri O2, obat penenang, infus cairan
corticosteroid (hydrocotison sampai 300 mg/ injeksi)
infus Na-iodida 1 – 2 g ram
tiap
8
jam C. Gejala pada sistem saluran cerna :
Mual dan muntah.
Diare.
Nyeri perut.
Jaundice.
3. Beri obat anti tirod dosis tinggi
Contoh: propylthiouracyl sampai 300 mg p.o atau melalui NGT
4. Beri propranolol (1- 2 mg iu sampai total dosis 2 – 10 mg) – untuk menenangkan
D. Gejala pada sistem persarafan :
Cemas
Perubahan prilaku
Penurunan kesadaran sampai koma.
tachycardinya
3. Krisis Addison Definisi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah untuk mengukur
Suatu keadaan gawat darurat yang berhubungan
dengan hormon
menurunnya yang
atau
kadar HT (T3 dan T4), TSH dan TRH akan
kekurangan
relatif
dan
memastikan keadaan dan lokalisasi masalah di
terjadinya kolaps sistem kardiovaskuler dan
sistem saraf pusat atau kelenjar Tiroid.
biasanya gejala gejalanya non spesifik, seperti muntah dan nyeri abdomen.
T3 dan T4 selalu tinggi, T3 (Normal = 60 – 190 μg/ dL) dan T4 (Normal: 5.3 – 14.5 μg/ dL)
Radioactive Iodine Uptake (RIU) ↑↑
Respon TSH terhadap TRH hampir
Patofisiologi
Kortek
adrenal
memproduksi
3
tidak ada
hormon steroid yaitu hormon glukokortikoid
Hypercalcemia
(kortisol), mineralokortikoid (aldosteron, 11deoxycoticosterone) dan androgen
(dehydroepiandrosterone).
Hormon
utama
Adrenokortikal
menyebabkan
efek
yang penting dalam kejadian suatu krisis
yang berlawanan dengan hormon ini dan
adrenal adalah produksi dari kortisol dan
menyebabkan
adrenal aldolteron yang sangat sedikit.
ditemukan pada krisis adrenal.
Kortisol
meningkatkan
proteolisis,
protein,
penghambat
mobilisasi
asam
Kortisol
secara
tidak
dapat
jarang yaitu sekitar 4 dari 100.000 orang.
meningkatkan pengambilan asam amino di hati.
yang
Insidensi dari krisis adrenal sangat
sintesis
lemak,dan
klinis
Insidensi
glukoneogenesis dan menyediakan zat - zat melalui
gejala
Etiologi
langsung untuk
Penyebab primer adalah perdarahan
juga
kelenjar adrenal bilateral, trombosis atau
menurunkan sensitivitas dari insulin. Kortisol
nekrosis selama terjadi sepsis atau ketika
juga mempunyai efek anti inflamasi untuk
mendapat
mestabilkan lisosom, menurunkan respon
kelenjar
leukositik dan menghambat produksi sitokin.
menyebabkan insufisiensi adrenal.
meningkatkan
sekresi
mengimbangi
insulin
hiperglikemi
Aktivitas
fagositik
tetapi
antikoagulan. adrenal
unilateral
Penyebab
dipertahankan
Bila
kehilangan tidak
sekunder
pituitary
akan
adalah
tetapi sel mediated imunity hilang pada
peripartum
keadaan kekurangan kortisol dan mensupresi
syndrom), Pituitary apoplexy ( perdarahan
sintesis adrenokortikotropik hormon ( ACTH).
pada
kelenjar
infark
pituitary),
(Sheehan`s
trauma
kepala
dengan gangguan batang kelenjar pitutari, Aldosteron
di
sebagai
tetapi biasanya tidak seberat pada keadaan
respon terhadap stimulasi dari angiotensin II
adrenal insuficiency primer karena sekresi
melalui
aldosteron tidak dipengaruhi.
system
hiperkalemi,
keluarkan renin
hiponatremi
angiotensin, dan
antagonis Faktor resiko
dopamin. Efek nya pada target organ primer.
Penggunaan steroid , kurang lebih 20
Ginjal meningkatkan reabsorpsi dari natrium
mg sehari dari prednison atau persamaannya
dan sekresi dari kalium dan hidrogen.
sekurang-kurangnya 5 hari pada 1 tahun terahir,
Mekanismenya masih belum jelas, peningkatan
dari
natrium
dan
kalium
mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase
penderita
menerima
dosis
yang
mendekati kadar fisiologis yang dibutuhkan selama 1 bulan untuk memulihkan fungsi dari kelenjar adrenal.
( Na/K ATPase) yang bertangung jawab untuk Stres fisiologik yang berat seperti
trasportasi natrium dan juga meningkatkan aktivitas dari carbonic anhidrase, efek nya
sepsis,
trauma,
luka
bakar,
tindakan
adalah meningkatkan volume intravaskuler.
pembedahan. Berikut ini adalah keadaan yang terjadi pada hipotalamik-pituitaryadrenal axis
System renin Angiotensin-aldosteron
pada
keadaan
normal,
keadaan
stress
tidak dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen
fisiologis yang berat dan dalam keadaan
dan kekurangan ACTH mempuyai efek yang
critical illness.
sangat
kecil
untuk
kekurangan hormon.
kadar
aldosteron Organisme yang berhubungan dengan krisis adrenal yaitu haemophilus Influenza,
staphilokokus
aureus,
streptokokus
pneumonia, jamur.
adanya eosinofilia dan limpositosis pada
Selain itu penggunaan obat inhalasi fluticasone,
Kemungkinan diagnosa juga dapat di lihat dari
setelah
injeksi
steroid
intra
SADT, dan adanya gangguan kadar serum tiroid 4.
artikular, dan pada pengguna obat-obatan
Diagnosa paling spesifik yaitu dengan memeriksa kadar ACTH dan kortisol, jika
ketokonazole, phenitoin, rifampisin.
terdapat Gejala klinis
banyak
waktu.
Serum
kotisol
biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl
Gejala klinis yang mendukung suatu diagnosis
tetapi kita dapat menunggu untuk melakukan
krisis adrenal adalah sebagai berikut :
pemeriksaan ini bila pasien sudah dapat distabilkan. Jika akan dilakukan test untuk
Syok yang sulit dijelaskan etiologinya
menstimulasi ACTH setelah memulai stess
biasanya tidak ada pengaruh dengan
dose
pemberian
diganti ke dexametason karena tidak akan
resusitasi
cairan
atau
vasopresor. Hipotermia atau hipertermia
Yang
berhubungan
dengan
kekurangan kortisol yaitu cepat lelah, lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah , diare, hipoglikemi, hipotensi, hiponatremi. Yang
berhubungan
dengan
kekurangan hormon aldosteron yaitu
steroid
sudah
Cara melakukan ACTH test adalah pertama tetapkan kadar kortisol plasma baseline, kemudian berikan ACTH 250 mcg intavena
yang
diberi
tekanan
kemudian
pantau serum kortisol 30-60 menit setelah diberikan ACTH. Kenaikan kurang dari 9 mcg dapat dipikirkan sebagai insuficiensi adrenal.
hiperkalemia dan hipotensi berat yang
pastikanlah
mempengaruhi test.
steroid,
Pada foto thorax harus dicari tanda
menetap
tanda
Lain lain tergantung dari penyebab,
keganasan, sarkoid dan lymphoma.
tuberculosis,
histoplasmosis,
mungkin didapatkan panas badan, Pada pemeriksaan CT scan abdomen
nyeri abdomen dan pinggang yang berhubungan
dengan
perdarahan
menggambarkan kelenjar adrenal mengalami perdarahan,
kelenjar adrenal.
penyakit Pemeriksaan penunjang
atropi,
metabolik.
gangguan
infiltrasi,
Perdarahan
adrenal
terlihat sebagai bayangan hiperdens, dan
Data laboratorium memperlihatkan kadar glukosa darah yang rendah. Biasanya
terdapat pembesaran kelenjar adrenal yang bilateral.
kadar natrium plasma juga rendah tetapi
Pada
pemeriksaan
EKG
jarang dibawah 120 meq/L dan kadar kalium
mempelihatkan adanya pemanjangan dari
meningkat, tetapi jarang diatas 7 meq/L.
interval
Penderita
biasanya
mengalami
asidosis dengan kadar bikarbonat plasma antara 15-20 meq /L. Kadar ureum juga meningkat.
QT
yang
dapat
mengakibatkan
ventikular aritmia, gelombang t inverted yang dalam dapat terjadi pada akut adrenal krisis. Pemeriksaan
histologis
tergantung
dari penyebab kegagalan adrenal. Pada
kegagalan adrenokotikal yang primer, terlihat
hidup. Karena insiden dari krisis adrenal dan
gambaran infeksi dan penyakit infiltratif.
perdarahan adrenal sulit diketahui secara
Pada kegagalan adrenokotikal yang sekunder dapat menyebabkan atrofi kelenjar adrenal. Gambaran dari perdarahan adrenal bilateral mungkin hanya ditemukan gambaran darah saja.
Penatalaksanaan
1. Cairan isotonik seperti NaCl 9% diberikan untuk menambah volume dan garam. 2. Jika
penderita
hipoglikemi
dapat
di
berikan cairan dextrose 50% 3. Steroid IV secepatnya : dexametason 4 mg atau hydrokortisone 100 mg. 4. Setelah penderita stabil lanjutkan dengan dexametasone 4 mg IV tiap 12 jam atau hydrokortison 100 mg IV tiap 6-8 jam. 5. Obati penyakit dasarnya seperti infeksi dan perdarahan, untuk infeksi dapat diberikan antibiotik, untuk meningkatkan tekanan darah dapat diberikan dopamin atau norepineprin. 6. Terapi
pengganti
mineralokortikoid
dengan fludricortisone 7. Penderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist, spesialis penyakit Infeksi, ahli critical care, kardiologis, ahli bedah. Prognosa
Pada
keadaan
tidak
didapatkan
perdarahan adrenal bilateral, kemungkinan hidup dari penderita dengan krisis adrenal akut yang didiagnosa secara cepat dan ditangani secara baik, mendekati penderita tanpa krisis adrenal dengan tingkat keparahan yang sama. Penderita
yang
penyakitnya
berkembang menjadi perdarahan sebelum dapat dilakukan pemeriksaan CT scan atau test hormonal jarang yang dapat bertahan
pasti maka mortalitas dan morbiditasnya tidak diketahui dengan jelas.
