MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 38 PENELUSURAN KASUS-KASUS KEGAWATDARURATAN OBSTETRI YANG BERAKIBAT KEMATIAN MATERNAL Studi kasus di RSUD Purworejo, Jawa Tengah Hasnah1, Atik Triratnawati2 1 Jurusan Keperawatan, Politeknik Kesehatan, Makassar, Indonesia 2 Jurusan Antropologi, Fakultas Ilmu Budaya, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 55281, Indonesia E-mail:
[email protected] Abstrak Perawatan selama persalinan dan kehamilan yang telah diperbaiki dapat mengurangi kematian maternal dan kematian perinatal. Perbaikan aspek sosial, budaya, ekonomi, dan pendidikan, dapat membantu mengatasi 64 persen penyebab
kematian ibu. Perbaikan penanganan klinis, dapat mengatasi 36 persen kematian ibu. Kesadaran masyarakat akan tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan pengetahuan mengenai kehamilan akan meminimalkan kegawatdaruratan obstetri, namun banyak kepercayaan tradisional dan praktek penundaan pengambilan keputusan untuk mencari perawatan pada fasilitas kesehatan, masih dilakukan masyarakat. Tujuan studi ini yaitu menelusuri 4 kasus kegawatdaruratan obstetri yang terjadi di masyarakat, serta bagaimana peran dan pengetahuan anggota keluarga terhadap masalah ini. Penelitian kualitatif ini dilakukan dengan wawancara mendalam terhadap suami dan anggota keluarga serta melibatkan tujuh informan kunci. Keempat kehamilan diseleksi secara purposif. Kematian ibu terjadi karena faktor medis dan non-medis. Faktor medis adalah kenyataan bahwa suami dan anggota senior keluarga tidak mengenal adanya tanda bahaya selama kehamilan dan terjadinya keterlambatan menggunakan fasilitas medis. Fasilitas medis seperti
kematian ibu. Perbaikan penanganan klinis, dapat mengatasi 36 persen kematian ibu. Kesadaran masyarakat akan tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan pengetahuan mengenai kehamilan akan meminimalkan kegawatdaruratan obstetri, namun banyak kepercayaan tradisional dan praktek penundaan pengambilan keputusan untuk mencari perawatan pada fasilitas kesehatan, masih dilakukan masyarakat. Tujuan studi ini yaitu menelusuri 4 kasus kegawatdaruratan obstetri yang terjadi di masyarakat, serta bagaimana peran dan pengetahuan anggota keluarga terhadap masalah ini. Penelitian kualitatif ini dilakukan dengan wawancara mendalam terhadap suami dan anggota keluarga serta melibatkan tujuh informan kunci. Keempat kehamilan diseleksi secara purposif. Kematian ibu terjadi karena faktor medis dan non-medis. Faktor medis adalah kenyataan bahwa suami dan anggota senior keluarga tidak mengenal adanya tanda bahaya selama kehamilan dan terjadinya keterlambatan menggunakan fasilitas medis. Fasilitas medis seperti
persediaan darah di rumah sakit yang minim, akan mempengaruhi proses selanjutnya pada kasus-kasus tersebut. Faktor kepercayaan dan tradisi disamping keadaan sosio-ekonomi juga memberi sumbangan kepada terjadinya keadaan fatal bagi ibu. Faktor medis dan non-medis mungkin juga mempengaruhi proses pengambilan keputusan pada kedaruratan medis yang menyebabkan kematian pada keempat kasus ini. Abstract Tracing of Cases With Obstetric Emergency Causing Maternal Death In The General Government Hospital, Central Java. Improving the way of caring during delivery and pregnancy can reduced maternal and perinatal mortality. The improvement of caring on social, cultural, economic, and education aspects, can assist to overcome 64% of maternal mortality. The change of clinical management can eliminate 36% of maternal mortality. The awareness of the community about dangers during pregnancy and the knowledge on pregnancy minimize obstetric emergency, however many traditional beliefs and the practice of postponement decisions in searching treatment by health providers are still
common in the community. The aims of the study were to trace four cases with obstetric emergency in the community and to know the role and knowledge of family members on this problem. The study used the qualitative method with indepth interviews with the husband or family member and seven key informants. The four cases were purposive samples. The maternal death was caused by medical and non-medical factors. Husbands or family members, who did not have any knowledge on signs of danger during pregnancy, were contributing to medical factors. The too late decision to use health facilities was made by the husband or senior family members. Health facilities such as blood bank in the hospital were minimal, which influenced the outcome of the cases. The existing of beliefs and tradition besides the socio-economic status also may contribute to the maternal mortality. The medical and non-medical aspects may have an impact on the decision-making process in managing obstetric emergency causing maternal mortality of the cases. Keywords: decision, husband, family, emergency, obstetric 1. Pendahuluan39
MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 Kematian maternal merupakan suatu fenomena puncak gunung es karena kasusnya cukup banyak namun yang nampak di permukaan hanya sebagian kecil. Diperkirakan 50.000.000 wanita setiap tahunnya mengalami masalah kesehatan berhubungan dengan kehamilan dan persalinan. Komplikasi yang ada kaitannya dengan kehamilan berjumlah sekitar 18 persen dari jumlah global penyakit yang diderita wanita pada usia reproduksi. Diperkirakan 40 persen wanita hamil akan mengalami komplikasi sepanjang kehamilannya. Disamping itu 15 persen wanita hamil akan mengalami komplikasi yang bisa mengancam jiwanya dan memerlukan perawatan obstetri darurat, dan perawatan tersebut biasanya masih belum tersedia 1 . World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa ada 500.000 kematian ibu melahirkan di seluruh dunia setiap tahunnya, 99 persen diantaranya terjadi di negara berkembang 2
Dari angka tersebut diperkirakan bahwa hampir satu . orang ibu setiap menit meninggal akibat kehamilan dan persalinan. Angka kematian maternal di negara berkembang diperkirakan mencapai 100 sampai 1000 lebih per 100.000 kelahiran hidup, sedang di negara maju berkisar antara tujuh sampai 15 per 100.000 kelahiran hidup. Ini berarti bahwa di negara berkembang risiko kematian maternal satu diantara 29 persalinan sedangkan di negara maju satu diantara 29.000 persalinan. Salah satu ukuran yang dipakai untuk menilai baik buruknya keadaan pelayanan kesehatan dalam suatu negara atau daerah adalah angka kematian maternal (maternal mortality). Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)3 di Indonesia menjumpai kematian ibu 450 per 100.000 kelahiran hidup. Pada tahun 1992 Angka Kematian Ibu (AKI) sekitar 421 per 100.000 kelahiran hidup. Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia Departemen Kesehatan (SDKI Depkes) 4 menetapkan AKI di Indonesia secara nasional sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup dan merupakan angka tertinggi
dibanding dengan negara-negara ASEAN lainnya. Sumber data yang lain pada tahun 1994 dari hasil penelitian di rumah sakit umum di Indonesia terdapat angka kematian ibu sebesar 550 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini mengalami penurunan sebesar 373 per 100.000 kelahiran hidup 5 Angka ini tiga sampai enam kali lebih besar dari negara di . wilayah ASEAN dan lebih besar 50 kali dibanding dengan negara maju. Komplikasi kehamilan dan persalinan yang terjadi di berbagai negara berkembang menjadi penyebab utama kematian wanita pada usia reproduksi. Ini berarti Lebih dari satu wanita meninggal setiap menit dari penyebab komplikasi, atau ini berarti 585.000 wanita meninggal setiap tahun. Kurang dari satu persen kematian ini terjadi di negara maju, ini memperlihatkan bahwa wanita dapat menghindari kematian tersebut jika sumber daya dan jasa tersedia. Bertambahnya jumlah tenaga kesehatan yang melayani wanita hamil dan melahirkan ternyata belum menurunkan angka kematian ibu
secara bermakna. Kenyataan ini menunjukkan bahwa penyelesaian masalah secara medis teknis bukan merupakan jaminan penyelesaian masalah tingginya mortalitas ibu. Ada faktor lain yang akan menyumbang keberhasilan intervensi medis yaitu dengan ditopang oleh cepatnya pengambilan keputusan ibu atau keluarga untuk mencari pertolongan. Tindakan ini sangat banyak dipengaruhi oleh sikap waspada ibu dan keadaan sosial ekonomi keluarga. Ibu yang telah diberi informasi bahwa kehamilan mungkin berisiko tinggi biasanya lebih waspada bila menghadapi permasalahan selama kehamilan. Sejauh ini informasi yang diberikan terbatas pada ibu dan bersifat umum sehingga kurang terkait dengan anggota keluarga lain. Pada keadaan kritis atau bahaya bukan hanya ibu yang berperan memutuskan untuk mencari pertolongan tetapi seluruh keluarga1. Perawatan selama persalinan dan kehamilan yang telah diperbaiki dapat mengurangi kematian maternal 50 sampai 80 persen serta kematian perinatal 30 sampai 40 persen. Perbaikan aspek sosial, budaya, ekonomi, dan pendidikan, dapat membantu mengatasi 64 persen penyebab kematian ibu. Perbaikan penanganan klinis, bisa mengatasi 36 persen
kematian ibu 1 ,Sementara itu lebih dari 70 persen kasus kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan . para suami yang mengambil keputusan yang utama di dalam mencari perawatan untuk istrinya 6 . Kesadaran masyarakat akan tanda-tanda bahaya pada kehamilan merupakan upaya meminimalkan kegawat daruratan obstetri, namun banyak kepercayaan tradisional dan penundaan pengambilan keputusan untuk mencari perawatan pada fasilitas kesehatan yang masih dijalankan di masyarakat. Ketiadaan dana dan keterlambatan transportasi yang cepat untuk mencapai fasilitas kesehatan menjadi penyebab faktor kematian. Keterlambatan kegawatdaruratan obstetri lebih lanjut juga dapat disebabkan oleh tidak tersediannya kapasitas untuk melakukan perawatan obstetri di kalangan petugas
medis. Kepercayaan tradisional yang dianut masyarakat tertentu akan mempengaruhi pengambilan keputusan oleh suami sebagai kepala keluarga atau orang yang memegang peranan penting di dalam keluarga. Akibatnya jika terjadi kasus kegawatdaruratan pada ibu hamil, melahirkan atau setelah melahirkan harus melibatkan beberapa pihak untuk berembuk. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya keterlambatan di dalam pengambilan keputusan yang mengakibatkan kematian pada ibu7.40 MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 Di Indonesia angka kematian ibu bervariasi menurut jenis penelitian, peneliti, tahun penelitian maupun angka denumerator yang dipakai. Suyanto dan Hakimi 8 , melaporkan kematian maternal di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Purworejo tahun 1990-1995, sebanyak 85 kasus diantara 4.682 persalinan hidup. Angka kematian maternal di
RSUD Purworejo rata-rata sebanyak 1.855 per 100.000 kelahiran hidup. Kematian maternal berturut-turut disebabkan perdarahan 77,2 persen, pre eklamsi atau eklamsi 22 persen, infeksi 19,1 persen dan lain-lain 4,4 persen. Data kematian maternal Kabupaten Purworejo menurut Profil Kesehatan Purworejo dari data pencapaian kegiatan kesehatan keluarga tahun 1998 sampai dengan 2002. Diperoleh AKI tahun 1998 sebesar 251/100.000 kelahiran hidup, tahun 1999 sebesar 229/100.000 kelahiran hidup, tahun 2000 sebesar 280/100.000 kelahiran hidup, dan tahun 2001 sebesar 205/100.000 kelahiran hidup serta dan tahun 2002 sebanyak 159/100.000 kelahiran hidup 9 . Berdasarkan data-data di atas maka permasalahan penelitian ini adalah bagaimana riwayat terjadinya kasus kegawatdaruratan obstetri yang berakibat kematian maternal terjadi di masyarakat. Dengan demikian tujuan penulisan ini adalah: menelusuri kasus-kasus kematian maternal yang menonjol di masyarakat berdasar studi kasus serta
bagaimana pengetahuan dan peran anggota keluarga dalam melakukan perawatan pada kasus kegawatdarutan obsteri tersebut. 2. Metode Penelitian Penelitian kualitatif ini bukan untuk menggeneralisasi masalah melainkan untuk mendapatkan gambaran latar belakang aspek sosial budaya yang mempengaruhi kematian maternal dan perawatan kasus kegawatdaruratan obstetri. Melalui studi kasus ini maka akan diperoleh gambaran nyata mengenai kejadian yang dialami informan 10 Penelusuran kasus . dilakukan berdasar empat kasus kematian maternal yang terjadi di RSUD Purworejo antara tahun 1999 sampai Juli 2003. Subjek penelitian diperoleh secara purposive sehingga diperoleh empat kasus yang didasarkan pada variasi paritas, umur ibu, tahun kematian, jenis pekerjaan. Data diperoleh dari hasil rekam medis saat pasien keluar dari RSUD Purworejo. Cara pengumpulan data yaitu melalui wawancara mendalam dengan menggunakan pedoman wawancara dilakukan terhadap suami atau anggota keluarga lain yang mengetahui kejadian kematian maternal.
Observasi juga dilakukan terhadap ibu hamil diwilayah tersebut. Observasi dilakukan untuk mengetahui cara melakukan perawatan selama kehamilan dan persalinan. Pengumpulan data di lapangan melalui proses perekaman dengan alat bantu tape recorder yang dilaksanakan pada tahun 2003. Selain itu keterangan tambahan diperoleh pula dari informan kunci yang teridiri dari bidan yang merawat kasus, tetangga, ketua PKK, serta tokoh masyarakat setempat. Keterangan ini dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran mengenai adat kebiasaan dan perilaku masyarakat dalam melakukan perawatan selama masa kehamilan dan persalinan. 3. Hasil dan Pembahasan Dari empat kasus kematian istri akibat kehamilan dan persalinan terdiri dari dua orang desa dan dua kasus adalah orang kota. Secara umum masalah transportasi menuju ke rumah sakit tidak menjadi kendala karena jalan yang ada semuanya datar serta kendaraan untuk mengangkut pasien cukup tersedia. Jenis kasus penyebab kematian berdasar hasil rekam medis adalah dua kasus perdarahan, satu kasus eklampsia dan satu kasus pasca operasi. Di bawah ini akan dibahas
mengenai masing-masing kasus berserta faktor medis dan non-medis yang berperan terhadap kematian maternal. Selain itu pengelompokan kasus didasarkan pada faktor yang paling menonjol sebagai faktor penyebab, walaupun faktor tersebut bisa bersifat ganda. Berikut ini akan disajikan hasil penelitian dan pembahasan penyebab kematian maternal karena faktor tersebut, yang terdiri dari: 1. Faktor Medis 1 Keterlambatan mengenal tanda bahaya di rumah Pada umumnya suami tidak mengetahui adanya tanda bahaya di rumah, walaupun suami atau anggota keluarga mengetahui adanya keluhan yang dirasakan oleh ibu hamil. Hal ini terjadi karena suami jarang menemani istrinya periksa pada saat ANC karena kesibukan suami sebagai kepala rumah tangga dalam mencari nafkah bagi keluarganya. Selama ANC suaminya tidak mengetahui jadwal ANC, sehingga suami terkadang mengantar istrinya periksa hamil jika kebetulan ia berada di rumah. Namun suaminya tidak pernah menemani periksa di dalam ruang periksa ibu bidan,
suminya hanya menunggu di ruang tamu. Hal tersebut menyebabkan suami tidak ikut melakukan perawatan terhadap kehamilan istrinya. Disamping itu suaminya tidak pernah bertanya atau mencari informasi kepada bidan, teman atau orang tua perihal kehamilan istrinya. Suami juga tidak mengetahui tanda bahaya yang terjadi di rumah dan kondisi ibu41 MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 hamil serta risiko yang dapat muncul secara tiba-tiba, sebagai akibat dari faktor usia, jarak kehamilan, jumlah anak dan beban kerja. Suami umumnya tidak mengenal tanda bahaya bagi kehamilan istri, apalagi kehamilan yang kesekian kalinya. Hal itu diungkapkan oleh suami dengan istri kasus perdarahan, yaitu kasus pertama bernama Ibu A, usia ibu 40 tahun, risiko jarak pada kehamilan yaitu jarak anak ke empat dan kehamilan terakhir pada saat itu antara lima sampai enam tahun dan paritas anak kelima. Ia meninggal tanggal 8 April 2001. Sejak masa kehamilan sampai meninggal ia didampingi oleh
suaminya. Ibu A bekerja di pabrik yang menghasilkan tekstil. Pendidikan suami SMP, berusia 49 tahun dan pekerjaan sopir. Selama hamil ia tidak pernah mengambil cuti sampai masa melahirkan sudah dekat. Bahkan ibu A ini tetap bekerja dengan dikenakan tiga shift yaitu pagi, siang dan malam. Kondisi tersebut menyebabkan ibu itu berpotensi mengalami risiko tinggi selama kehamilan dan persalinan. Keterangan suami sebagai berikut: “Istri saya dikenakan shift malam juga,
karena sebelum hamil dia sudah terbiasa jaga malam, sehingga jaga malam hal yang biasa. Apalagi istri saya mengandung anak kelima, saya pikir hal itu biasa, dia sudah pengalaman hamil”.
Kuotasi tersebut di atas memberikan gambaran ketidaktahuan suami mengenal tanda bahaya di rumah, menyebabkan suami tidak ikut melakukan perawatan kehamilan. Perawatan selama kehamilan itu hanya biasanya dilakukan oleh istri itu sendiri atau mertua. Jika mertua ikut serta melakukan perawatan kehamilan biasanya dikaitkan dengan tradisi
setempat. Kasus kedua juga terjadi perdarahan karena atunia uteri. Identitas Ibu B, berumur 32 tahun, pendidikan lulus SMP, paritas ke dua, pekerjaan ibu rumah tangga. Ia meninggal tanggal 20 Agustus 1999. Namun selama masa kehamilan, melahirkan sampai meninggal, suami tidak menemani karena dia bekerja di provinsi lain. Oleh karena itu selama proses kehamilan dan melahirkan yang lebih mengetahui adalah adik dan orang tuanya. Mereka sekeluarga tinggal dalam satu lokasi berupa tanah keluarga. ANC kepada bidan pada umumnya dilakukan sendiri atau terkadang ditemani adiknya. Namun adiknya tidak mengetahui secara pasti bagaimana keadaan kehamilan kakaknya karena kakak tidak pernah mengeluh atau merasa sakit selama hamil. Sewaktu menjelang persalinan tidak terjadi gangguan kesehatan yang berarti pada diri Ibu C. Akan tetapi ia tibatiba mengalami perdarahan hebat setelah melahirkan. Padahal ia melakukan ANC dengan teratur, serta tidak pernah mengeluh selama hamil. Posisi janin dan kondisi fisik baik, bahkan sebelum melahirkan kondisinya masih stabil, tetapi
setelah melahirkan tiba-tiba terjadi perdarahan hebat yang tidak dapat dibendung. Perdarahan tersebut menyebabkan dia shock dan akhirnya meninggal. Usia ibu yang relatif tua, jarak kehamilan yang jauh, dan paritas anak ketiga merupakan faktor yang dapat membahayakan keselamatannya. Faktor tersebut menyebabkan daya tahan tubuh ibu hamil mulai menurun sehingga pada saat partus tidak kuat lagi mengejan. Selain itu fungsi alat reproduksi mulai menurun sehingga tidak mampu lagi menampung kehamilan yang terjadi, bahkan dapat menyebabkan kontraksi uterus tidak kuat lagi atau lembek yang berakibat terjadinya perdarahan setelah melahirkan. Sejalan dengan itu WHO menyebutkan bahwa dalam kurun reproduksi sehat atau dikenal dengan usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah umur 20 sampai 30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata dua sampai lima kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20 sampai 29 tahun. Kematian maternal meningkat kembali sesudah usia 30 sampai 35 tahun
16 . Jenis pekerjaan yang dilakukan ibu hamil akan berpengaruh terhadap kehamilan dan persalinannya 17 Kasus Ibu A, ia . bekerja di perusahaan yang menghasilkan tekstil. Ia bekerja secara berlebihan dimana pekerjaannya dibagi tiga shift yaitu pagi, siang dan malam. Beban kerja yang berlebihan menyebabkan ibu hamil kurang beristirahat, yang berakibat produksi sel darah merah tidak terbentuk secara maksimal dan dapat mengakibatkan ibu kurang darah atau disebut sebagai anemia. Hal serupa dikuatkan oleh Koblinsky, et al., bahwa anemia yang diderita ibu hamil menyebabkan kelemahan, kelelahan dan menyebabkan produktivitas kerja yang rendah18. 42 MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 Hal serupa diungkapkan oleh ketua program PKK setempat, bahwa suami-suami biasanya tidak memperhatikan ibu saat kehamilan anak yang kedua dan seterusnya, sementara istri sendiri biasanya tidak mau berterus terang kepada suami. Ia mengatakan bahwa:
“Apalagi bagi mereka yang sudah sering
melahirkan, kehamilan sepertinya itu dianggap urusan istri. Suami biasanya tidak memberikan perhatian apakah istrinya hamil tua, sudah kehamilan yang kesekian kali, dimana tentu kondisinya berbeda dari kehamilan yang pertama atau kedua. Istri sendiri sepertinya tidak mau terbuka sama suami. Kehamilan itu sudah biasa, sudah biasa mereka jalani, memang sudah begini gitu, jadi tidak mempersalahkan kehamilannya itu. Padahal kan penting, dimana kondisi kehamilan anak pertama, kedua, dan selanjutnya, akan berbeda-beda, kita makin umur dan sebagainya tapi sepertinya ibu hamil itu, tidak ada yang pernah ceritera yang seperti itu”.
Kasus ketiga yaitu Ibu C yang meninggal satu hari setelah dilakukan operasi laparotomi. Operasi dilakukan karena ibu
tersebut mengalami kehamilan di luar kandungan. Ibu C berpendidikan SD, pekerjaan seorang ibu rumah tangga, paritas ketiga, dan berusia 38 tahun. Ia meninggal tanggal 1 September 2001. Pendidikan suami SD, berusia 42 tahun dan pekerjaan petani. Suami tidak mengetahui jadwal ANC isterinya sehingga tidak mengantar atau menemani pada saat memeriksakan kehamilannya. Ibu C merasa bahwa ia bisa pergi sendiri ke tempat ANC karena jarak sangat dekat yaitu hanya antara 40 sampai 50 meter dari rumahnya yang dapat ditempuh oleh ibu hamil dengan jalan kaki. Selain itu pekerjaan suami sebagai petani menyebabkan dia sibuk di sawah sepanjang hari. Sehingga ia tidak mempunyai waktu untuk mencari informasi tentang kehamilan dan persalinan, walaupun dia mengetahui istrinya merasakan sakit jika bayi dalam perut bergerak. Berbeda dengan kasus di atas, pada kasus ke empat Ibu D yang meninggal pada usia muda yaitu 21 tahun. Ia hanyalah seorang ibu rumah tangga dengan kehamilan anak pertama. Ia meninggal 7 Juli 2003 dan pendidikan SMA. Sementara pendidikan suami juga tamat SMA, berusia 29 tahun dan pekerjaan pegawai pemerintahan. Suami Ibu D sangat
memperdulikan kehamilan dan mengetahui jadwal ANC istrinya. Suami Ibu D selalu mengantar istri memeriksakan kehamilannya. Ia juga mengadakan konsultasi kepada bidan, tetangga, dan orang tua serta berusaha mencari informasi sendiri tentang kehamilan dan persalinan. Dia mengetahui pada saat istrinya terjadi peningkatan tekanan darah, namun dia tidak mengetahui bahaya yang terjadi di rumah seperti peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan terjadinya pre eklampsia dan eklampsia. Bidan telah memotivasi istri untuk konsultasi ke dokter, mengurangi makan garam dan asin-asinan. Dia juga mengetahui jika Ibu D merasakan sedikit pusing, serta sedikit odema. Namun ia tidak mengetahui risiko yang akan muncul sebagai akibat tanda tersebut. Sehingga ia mengabaikan nasihat bidan untuk konsultasi disebabkan kesibukan suami, dimana adik suami baru selesai hajatan (menikah). Kasus eklampsia pada Ibu D meninggal akibat suami tidak memperhatikan nasihat bidan. Bidan telah menasihati agar konsultasi ke dokter. Suami sebagai anak lelaki satu-satunya dituntut untuk memperhatikan dan masih mempunyai beban tanggung jawab terhadap keluarga. Padahal kasus tersebut seharusnya
dapat dicegah karena tanda-tanda pre eklampsia dan eklampsia telah diketahui. Penyebab lain dia masih tinggal serumah dengan orang tuanya yang masih memegang tradisi, sehingga semua urusan kehamilan orang tualah yang merawat, menganjurkan atau melarang istrinya. Saat ini dikembangkan rencana aksi dimana bapak yang sebelumnya terlupakan, kini dilibatkan pada seluruh siklus materniti. Suami diberikan dorongan untuk ikut serta dalam kelas-kelas persiapan kelahiran bayi. Suami belajar untuk bekerja dengan istri selama persalinan dan pergi bersama ke ruang persalinan. Bapak belajar bagaimana memberikan makanan, popok dan memandikan bayi yang baru lahir. Keikut sertaan seperti ini berperan sebagai orangtua memperkuat hubungan bapak-anak dan suami-istri 19.43 MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 1.2. Keterlambatan di fasilitas pelayanan kesehatan Rumah sakit merupakan pusat fasilitas pelayanan kesehatan terakhir yang diterima oleh penerima pelayanan kesehatan tanpa kecuali ibu yang sedang hamil dan akan melahirkan atau setelah melahirkan. Pada kasus kematian ibu ini,
beberapa informan menginginkan agar istrinya melahirkan di rumah sakit, tetapi karena permintaan istri yang ingin melahirkan di pondok bersalin saja, dengan alasan pertimbangan biaya, sehingga para suami mengikuti kemauan istri. Alasan utama yang dikemukakan suami agar istri melahirkan di rumah sakit adalah agar ia segera ditangani jika terjadi sesuatu. Pada kasus di atas suami merasa cemas dengan kelahiran anak pertama. Ini berarti, para suami telah menyadari pentingnya perawatan yang baik bagi istrinya. Juga karena para lelaki biasanya lebih banyak mengakses penggunaan pelayanan kesehatan dibandingkan wanita. Suami ibu tersebut tampak pasrah menerima semua kejadian tersebut. Namun menurut bidan yang merujuk kasus ibu dengan perdarahan ini, dimana perdarahan terjadi setelah bidan menolong persalinannya, mengatakan: “Saya mengikuti sampai ke UGD, tapi
bagaimana lagi proses periksanya saja satu jam, bagaimana akan mencari darah, sedangkan kita masuk UGD sudah masuk infus dari 2 jalur, kita perbaikan Keadaan
Umum (KU), periksa ulang Haemoglobin (HB), golongan darah, 1 jam dan mencari darah kan nggak nyandak (sampai). Kadang-kadang kalau di rumah sakit pun sendiri 1 jam cari darah itu belum tentu tersedia berhubung darah belum tentu ada, kita di sana di rumah sakit, kita mengadakan perbaikan KU untuk usaha darah di PMI itu nggak mungkin dalam waktu 1 jam, bisa lebih dari satu jam kalau itu dalam keadaan darurat”.
Proses persalinan berlangsung cepat dan bagus. Namun perdarahan terjadi satu jam setelah dia melahirkan, perdarahan tidak dapat dibendung. Bidan segera memasang infus, dan melakukan kompresi manual. Sebelum merujuk ke rumah sakit bidan menelepon ambulance, ambulance tiba di pondok bersalin dalam waktu lima menit. Ibu ini segera dikirim ke RSUD Pemerintah untuk mendapatkan tindakan selanjutnya. Namun hanya dalam waktu satu jam di rumah sakit ibu tersebut meninggal, sebelum dilakukan transfusi darah.
Demikian pula pada kasus Ibu B, setelah tiba di rumah sakit satu jam kemudian ia melahirkan, namun setelah melahirkan terjadi perdarahan hebat yang membutuhkan transfusi darah. Peristiwa itu terjadi di malam hari sehingga darah yang dibutuhkan terlambat tersedia, dimana darah harus diambil pada Palang Merah Indonesia (PMI). Waktu yang dibutuhkan untuk itu selama 30 menit tetapi darah yang tersedia tidak dapat dipergunakan lagi. Pada saat ibu ini meninggal, ibunya yang selama ini menemani kembali ke rumah karena melihat kondisi anaknya yang kritis. Ibunya pulang ke rumah untuk mencari tambahan dana yang sewaktu-waktu diperlukan. Kasus-kasus tersebut memberikan gambaran bahwa kematian maternal pada fasilitas pelayanan kesehatan masih banyak terjadi disebabkan kurang tersediannya sarana kegawatdaruratan yang dibutuhkan. Salah satu ukurannya adalah tidak tersedianya darah di fasilitas kesehatan pusat, sehingga kasus perdarahan yang membutuhkan transfusi darah tidak segera dilakukan karena keluarga harus menghubungi Palang Merah Indonesia (PMI) terlebih dahulu.
Selain kasus diatas, kasus Ibu D dengan eklampsia yang dirujuk ke rumah sakit dengan usia kehamilan ibu 28 sampai 32 minggu. Ibu D tidak segera dilakukan tindakan secsio secaria dengan alasan mempertahankan kehamilan sampai sembilan bulan. Suami mengatakan: “Kemarin kalau sudah dioperasi kan… ya
sudah tapi menurut dokter sini belum waktunya itu… apa lah kandungan belum
waktunya, belum bisa hidup di luar kandungan makanya untuk itu bisa bertahan dulu”.44
MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 Tindakan tersebut tidak sesuai dengan pendapat Sudhaberata 11 yang mengungkapkan bahwa untuk kehamilan kurang dari 37 minggu, bila memungkinkan terminasi ditunda dua kali 24 jam untuk maturasi paru janin dan sikap dasar adalah semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Saat terminasi
setelah terjadi stabilisasi hemodinamik dan metabolisme ibu yaitu empat sampai delapan jam. 2. Faktor Non-Medis 2.1. Proses pengambilan keputusan yang dilakukan oleh suami atau anggota keluarga. Berdasarkan hasil wawancara, ditemukan bahwa pola proses pengambilan keputusan umumnya dilakukan oleh suami atau anggota keluarga yang dituakan. Apabila terjadi kasus kegawatdaruratan, dalam masa Antenatal Care (ANC) mereka memegang peranan yang sangat berarti bagi keselamatan ibu. Merekalah yang akan menentukan tindakan terbaik yang dapat diberikan atau menentukan cepat lambatnya suatu proses pertolongan yang akan diterima penderita. Pada kasus Ibu C dengan eklampsia, ketika Ibu C mengalami kejang di rumah kemudian suaminya memanggil bidan, tapi dia tidak mengetahui jika Ibu C mengalami kejang. Bidan menyarankan agar Ibu C segera dibawa ke rumah sakit. Oleh keluarga terutama mertua keberatan jika Ibu C dibawa ke rumah sakit. Menurut mertua sebelum Ibu C dibawa ke rumah sakit harus dimusyawarakan dahulu dengan pihak besan yang tinggal di desa lain berjarak 10 km. Sementara
tekanan darah pada saat itu telah mencapai 170/100 mmHg. Ibu B mengalami kejang-kejang berulang, muntah-muntah dan pusing. Melihat hal tersebut suaminya bingung dan menyerahkan semua keputusan kepada bidan. Bidan bertugas menemani Ibu B sampai di rumah sakit hingga tindakan dilakukan. Di rumah sakit segera ditangani oleh dokter E karena bidan telah memberitahu sebelumnya lewat telepon sebelum merujuk kasus ibu B. Saat bidan menginginkan tindakan yang cepat, tetapi karena dia tinggal serumah dengan mertuanya, maka mertuanyalah yang memegang peranan penting. Merekalah yang mengambil keputusan apakah harus segera dibawa ke rumah sakit atau menunggu orang tuanya. Bidan yang merujuk memberi penjelasan terhadap mertuanya mengenai akibat yang akan terjadi jika menunda waktu untuk dirujuk. Suami tidak dapat berbuat banyak. Hal ini disebabkan dia adalah satu-satunya anak laki-laki di keluarganya sehingga dia akan menurut apa yang dikatakan oleh orang tuanya. Setelah kejang berulang-ulang bidan menasihati mertuanya untuk bertindak cepat dengan cara dibawa ke rumah sakit. Bidan sebagai orang yang lebih mengetahui bahaya tersebut dia mengatakan secara tegas, tetapi tidak menjelaskan
kepada keluarga risiko dari penyakit eklampsia. Suami yang biasa mencari informasi tentang kehamilan dan persalinan melihat peristiwa tersebut, akhirnya menjadi takut dan tidak dapat berbuat banyak, sehingga suaminya menyerahkan semua keputusan dan tindakan terbaik kepada bidan. Bentuk keluarga pada kasus penelitian di Kabupaten Purworejo adalah keluarga besar, yang biasanya terdiri dari suami, istri, anak dan orang tua serta mertua. Proses pengambilan keputusan akan melibatkan mereka, bahkan melibatkan tetangga dan masyarakat setempat. Akan tetapi pola pengambilan keputusan pada keluarga dengan kasus kegawatdaruratan obstetri yang berakibat kematian maternal masih didominasi oleh keluarga, terutama suami sebagai kepala keluarga. Istri sebagai anggota keluarga tidak mendapat peran sebagai decision maker 15 . Pengambilan keputusan dalam kasus kegawatdaruratan sebaiknya melibatkan isteri itu sendiri dan jika tidak terjadi kemufakatan maka tenaga kesehatan sebagai orang yang lebih mengetahui proses suatu penyakit17. Keterlibatan
tetangga atau anggota masyarakat yang dituakan. Tetangga dan masyarakat turut terlibat karena adanya sifat kegotongroyongan dalam masyarakat dimana rasa kekeluargaan masih erat. Sifat kegotong-royongan tetangga biasanya dengan menyiapkan sarana transportasi yang akan digunakan. 2.2. Konsep dan tradisi yang diyakini masyarakat Tingginya nilai seorang anak tercermin dalam perilaku suami direfleksikan dengan menyelamatkan dan memperhatikan istri yang sedang hamil. Perhatian tersebut akan berbeda antara kehamilan dan kelahiran anak pertama, kedua, ketiga dan seterusnya. Pada umumnya keluarga bahkan masyarakat sangat memperhatikan kelahiran anak pertama, hal tersebut dapat dilihat dengan adanya tradisi masyarakat yang dilakukan pada kehamilan anak pertama dan anak ganjil yang disebut sebagai mitoni dan mapati seperti yang diungkapkan oleh ketua program PKK Kelurahan Purworejo: “Perkawinan pertama dengan anak kehamilan
pertama, di wilayah ini biasanya ditandai dengan upacara selamatan empat dan tujuh
bulan kehamilan istri”.45
MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 Tujuan dari upacara di atas adalah agar ibu hamil mampu melewati masa krisis dalam hidup yaitu persalinan 12 Tujuan . itu juga diungkapan oleh Fardiana bahwa perempuan yang hamil perlu diadakan selamatan dengan maksud agar bayi yang dilahirkan dalam keadaan selamat dan si anak bahagia di kemudian hari, biasanya untuk kehamilan pertama kali saat kehamilan berusia tujuh bulan (mitoni/tingkeban)20. Selain itu masyarakat Jawa khususnya di pedesaan memiliki kebiasaan bahwa hidup maupun mati sebaiknya tetap berada di rumah. Hal ini menyebabkan mereka lebih menyukai persalinan yang berlangsung di rumah mereka. Dengan melakukan persalinan di rumah maka anggota keluarga tidak perlu menunggui di rumah sakit misalnya sehingga aktivitas keseharian mereka tidak terganggu. Selain itu melahirkan di rumah dianggap lebih murah serta tidak membuat repot banyak pihak. Semua kebutuhan persalinan bisa tetap disediakan
oleh anggota keluarga dan bantuan tetangga terdekat. Rasa aman yang tinggi bila melahirkan di rumah terkait dengan kebiasaan setempat bahwa persalinan itu biasanya ditunggui oleh seluruh kerabat sehingga semuanya berkumpul pantangan 13. Ibu hamil yang telah mempunyai rumah sendiri umumnya mereka juga mandiri secara ekonomi maupun sosial. Mereka yang hidup terpisah dengan orang tua maupun mertua tidak mengetahui pantangan selama hamil kecuali anjuran minum minyak goreng sebelum melahirkan untuk mempercepat kelahiran anak. Penyebabnya karena kepercayaan biasanya diperoleh secara turun temurun, di samping itu ibu hamillah yang menentukan perawatannya sendiri tanpa dipengaruhi oleh mertua atau anggota keluarga lainnya. Sebaliknya kasus yang tinggal dengan mertua atau orang tua mengakibatkan mereka harus patuh khususnya terhadap beberapa pantangan selama kehamilan. Orang yang dituakan di rumah itu biasanya akan turut mengambil andil dalam perawatan ibu hamil. Mereka melakukan perawatan kehamilan berdasar adat kebiasaan serta kepercayaan yang mereka yakini selama ini. Mereka melaksanakan pantangan yang dikatakan oleh
orang tua dengan alasan agar kehamilan dan persalinannya selamat dari berbagai ancaman yang tidak dikehendaki. Ibu B tinggal dengan mertuanya yang mempunyai kebiasaan terhadap beberapa pantangan selama kehamilan yaitu tidak boleh makan nangka, durian, pete, telur, ikan laut dan belut tetapi ia tidak dapat menjelaskan mengapa hal tersebut dilarang. Dia hanya mengatakan kalau makan ikan dan belut nanti rumah dan piringnya akan berbau amis. Sebagai akibat tinggal serumah dengan mertua menurut tetangganya dia seperti tertekan tetapi dia mampu menutupi karena orangnya humoris. Alasan jika makan duren maka anak yang akan dilahirkan menjadi gundul atau rambutnya tidak tumbuh. Sedangkan makan nangka juga dilarang dengan alasan nangka mempunyai getah yang akan merekatkan bayi ke perut ibunya, sehingga pada saat melahirkan bayinya akan sulit keluar. Untuk menghindari hal tersebut makan sayur nangka diperbolehkan asalkan pada saat memasak di beri minyak kelapa sedikit, agar getahnya tidak melekatkan bayi dengan ibunya. Ibu hamil juga dilarang makan daun so karena pada saat melahirkan perut akan terasa melilit-lilit. Tradisi makanan pantangan selama hamil sangat merugikan ibu hamil. Terutama pantangan terhadap makanan yang
mengandung protein seperti telur. Padahal dalam tinjauan medis ibu hamil dianjurkan makan lebih banyak dari biasanya terutama protein, karena dapat menjadi cadangan energi yang akan digunakan untuk mengejan (berkuat) saat melahirkan. Makanan itu sekaligus juga akan dikonsumsi oleh janin sehingga bayinya tidak mengalami berat bayi lahir rendah (BBLR). Disamping itu makanan juga dibutuhkan ibu hamil agar tidak terjadi kurang darah, mengeluh pusing sehingga pada saat melahirkan tidak terjadi perdarahan. Selain pantangan makan ada juga pantangan dalam berperilaku yang biasanya diberlakukan pada kedua belah pihak yaitu suami dan istri. Antara lain jika istrinya hamil maka suami tidak boleh duduk di depan pintu dan tidak boleh menambal lubang karena akan menyebabkan jalan lahir tersumbat sehingga pada saat melahirkan anak susah keluar. Ibu hamil tidak boleh keluar rumah pada saat Magrib. Kedua pantangan sebelumnya tidak perlu diubah karena perilaku tersebut tidak membahayakan ibu hamil, sehingga hanya bersifat netral. Pantangan dalam berperilaku untuk suami dan isteri biasanya bersifat netral dan tidak membahayakan ibu hamil.
Adapun pantangan ibu hamil tidak boleh keluar rumah pada saat Magrib, ditolerir karena diduga bisa mengurangi kematian maternal. Alasannya, karena ibu hamil perlu istirahat yang cukup, sehingga ibu hamil yang tidak keluar pada malam hari dapat menggunakan waktu tersebut untuk beristirahat. Selama hamil rambut ibu hamil harus terurai untuk menghindari persalinan yang macet dan adanya perasaan melilit-lilit pada perut. Ibu hamil tidak boleh bermalas-malasan di atas tempat tidur dan saat bangun harus segera turun dari tempat tidur. Selain pantangan makan dan berperilaku selama masa kehamilan terdapat konsep masyarakat tentang kematian ibu hamil dan melahirkan. Mereka beranggapan bahwa ibu yang mati karena melahirkan akan menuju ke jalan yang lurus46 MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 yaitu meninggal dalam perang sabil (mati syahid). Sedangkan jika meninggal dalam keadaan hamil masih membawa kotoran. Hal itu diungkapkan oleh salah satu informan kunci, dia mengatakan: “Ya, kalau meninggalnya itu habis babaran
(melahirkan) itu bersih, itu perang sabil akan masuk sorga tapi kalau mati masih bawa kandungan itu kotor, orangnya kok masih bawa wetengan, bisa melahirkan dalam kubur (lahir sak jroning kubur)”.
Sedangkan suami yang mengalami kematian maternal mengatakan bahwa kematian sudah merupakan takdir sehingga manusia tidak mampu mencegahnya. Penduduk Kabupaten Purworejo pada umumnya menganut agama Islam, namun pengaruh budaya Jawa juga cukup menonjol, sehingga kematian maternal akibat kehamilan dan persalinan masih dikaitkan dengan kepercayaan atau mitos seperti yang telah disebut di atas. 2.3. Keadaan sosial dan ekonomi Hubungan antara faktor sosial ekonomi dengan masalah kematian maternal di masyarakat biasanya bukan sebagai penyebab langsung. Kematian maternal biasanya berkaitan dengan kemampuan keluarga dalam menyediakan makanan bergizi, tempat tinggal yang memenuhi persyaratan serta biaya untuk pemeliharaan kesehatan.
Keempat kasus kematian maternal jika ditinjau keadaan sosial dan ekonomi merupakan keluarga pra-sejahtera. Keadaan rumah informan umumnya kecil, kotor dan kurang terurus. Pekerjaan pokok suami adalah petani atau buruh swasta dengan penghasilan yang jauh dari cukup. Akibatnya masalah kesehatan masih jauh dari harapan. Mereka memang telah mengenal ANC dengan bidan namun hal-hal yang menyangkut kesehatan secara keseluruhan mereka kurang paham. Bahkan mengenal tanda kegawatdaruratan obstetri pun mereka tidak mampu. Hal ini didukung oleh latar belakang pendidikan suami-istri yaitu lulus SD atau SMPdan SMA satu orang. 4. Kesimpulan Dari paparan kasus di atas terlihat bahwa peran anggota keluarga baik suami maupun ibu mertua cukup kuat dalam proses pengambilan keputusan di keluarga khususnya menyangkut masalah kegawatdaruratan obstetri. Hal tersebut sejalan dengan Nadesul at al, bahwa mutu suatu keputusan ditentukan oleh siapa pengambil keputusannya, dimana
sesuatu yang diputuskan akan dilakukan setelah menilai suatu keadaan, kenyataan atau peristiwa yang sedang dihadapi. Hal yang sama dikuatkan lagi oleh data ICDDR bahwa lebih dari 70 persen kasus kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan, para suami yang mengambil keputusan yang utama di dalam mencari perawatan untuk istrinya karena itu sebaiknya suami mengikutsertakan anggota keluarga lainnya sebelum mengambil keputusan. Keputusan dari ahli bidang kesehatan misalnya bidan untuk merujuk kasus ke rumah sakit umumnya tidak disetujui oleh keluarga korban. Hal ini karena pertimbangan bermacam-macam hal terutama pembiayaan. Keputusan di tangan suami atau anggota keluarga yang dituakan menunjukkan bahwa di masyarakat itu masih terjadi sistem hierarki dalam hal keputusan dimana suami adalah yang paling tinggi otoritasnya. Keadaan ini mengisaratkan bahwa terjadi ketimpangan jender dimana peran istri hanyalah sebagai anggota keluarga bukan sebagai decision maker .
Penyebab lain dari kematian maternal pada 4 kasus di atas antara lain: ketidaktahuan suami dalam mengenal komplikasi, keterlambatan mengenal bahaya di rumah, keterlambatan fasilitas pelayanan kesehatan yang cukup berakibat fatal bagi kasus. Pelayanan kesehatan di RSUD tentunya perlu ditingkatkan mengingat justru kasus-kasus tersebut mendapatkan bantuan yang terlambat. Selain itu faktor sosial budaya yaitu sosial ekonomi yang rendah, pengetahuan yang terbatas didukung oleh tradisi budaya setempat yang membatasi penanganan kasus dilakukan secara cepat mengakibatkan penanganan yang kurang cepat. Kepercayaan yang kuat pada tradisi tentang kehamilan, kelahiran dan kematian sangat mempengaruhi proses berpikir anggota keluarga dalam mengambil keputusan. Masyarakat masih beranggapan bahwa kehamilan dan persalinan adalah sesuatu yang biasa-biasa saja. Anggapan tersebut menyebabkan para suami tidak memperhatikan kehamilan yang kedua dan seterusnya. Mereka biasanya
memperhatikan kehamilan yang pertama saja. Padahal setiap kehamilan merupakan risiko yang dapat membahayakan ibu hamil. Kehamilan seharusnya merupakan sesuatu yang istimewa sehingga memerlukan perawatan yang intensif. Kehamilan juga sulit untuk diprediksi karena pada saat ANC hasilnya bagus tetapi setelah melahirkan dapat terjadi47 MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 perdarahan secara tiba-tiba. Perihal tersebut dikemukakan oleh WHO bahwa setiap wanita dapat mengalami komplikasi tak terduga dan mendadak selama kehamilan, melahirkan, dan setelah melahirkan. Dari data keempat kasus kematian maternal didukung oleh keterangan informan menunjukkan bahwa masing-masing kasus memiliki risiko tinggi yang tidak disadari oleh pasien maupun keluarganya. Faktor medis yaitu keterlambatan mengenal bahaya di rumah, fasilitas pelayanan kesehatan yang kurang, serta non-medis yaitu proses pengambilan keputusan oleh suami atau mertua, adanya tradisi dan kepercayaan mengenai kehamilan, kematian dan tabu makanan serta kondisi ekonomi yang rendah memegang peranan penting sebagai penyebab kegawatdaruratan obstetri yang
berakibat pada kematian ibu. Aspek medis dan non medis ternyata sangat berperan dalam penentuan pertolongan yang harus dilakukan pada kasus kegawatdaruratan obstetri. Hal itu rupanya tidak disadari oleh keempat kasus sehingga segala sesuatunya menjadi terlambat. Daftar Acuan 1. Lawn J, Rrian J, McCarthy, Susan Rae Ross, The Healthy Newborn, CDC, CCHI, The Health Unit Care, 2002. 2. World Health Organization, Manual of International Classification of Disease, Injuries and cause of death, 10th rev., Geneva, 1992. 3. Biro Pusat Statistik, Survei Kesehatan Rumah Tangga. Jakarta: Biro Pusat Statistik, 1986. 4. Biro Pusat Statistik, Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia 1997, Jakarta: Biro Pusat Statistik, 1998. 5. Biro Pusat Statistik, Survei Kesehatan Rumah Tangga. Jakarta: Biro Pusat Statistik, 1995. 6. ICDDR, Intervention Update, www. icddr.org/mchr/intervention8/mt-vol 5 n.html, Health and Population Extension Division Vol 5, 1999. 7. Prevention of Maternal Mortality (Zambia) Programme (PMMZ), Preventing Maternal Mortality,
http://www.pmmz.org.zm/report.htm, Zambia, 2003. 8. Suyanto E, Hakimi, Kematian Maternal Di RSUD Purworejo 1990-1995, Majalah Obstetri dan Gynecologi, Yogyakarta, 1995; 74-8. 9. Biro Pusat Statistik, Kabupaten Purworejo dalam Angka 2001, Purworejo: Biro Pusat Statistik dan Bapeda Purworejo, 2001. 10. Girham B, Case study research methods. London: Continuum, 2000. 11. Sudhaberata K, Penanganan Pre Eklampsia dan Eklampsia Berat, http//www.studentuit.no/2ulfes/ reviewanantenatal care. PDF. 12. Koentjaraningrat, Beberapa pokok Antropologi Sosial. Jakarta: Dian Rakyat, 1981. 13. Triratnawati A, Pendekatan Antropologi dalam penempatan bidan desa. Jurnal Epidemiologi Nasional edisi 1, 1995: 2. 14. Nadesul H, Tiara, Gangguan Dalam Pengambilan Keputusan, http://www.handoko.net/keluarga.Org/ ambil putus.html, 1999.
15. Sciortino R., Menuju kesehatan madani, Yogyakarta: Pustaka Pelajar, 1999. 16. World Health Organization, Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and Unicep, http://www.safemotherhood.org/facts and figure/ maternal mortality. htm, Revised 1990, Geneva, 1996. 17. Hasnah. Proses Pengambilan Keputusan Suami atau Anggota Keluarga dalam Menangani Kasus Kegawatdaruratan Obstetri yang Berakibat Kematian Maternal. Tesis. Minat Kesehatan Ibu dan Anak-Kesehatan Reproduksi Program Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Gadjah Mada, Indonesia, 2003. 18. Koblinsky M, Timyan J, Gay J, Kesehatan Wanita Sebuah Perspektif Global. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press, 1997. 19. Hamilton MP, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, edisi 6, Jakarta: EGC,1995. 20. Fardiana E. Sosok Perempuan dalam Budaya Jawa. http://www.geocities.com/kawan 2000ui/ wanita-lintas-budaya2.htm, 2000.48 MAKARA, KESEHATAN, VOL. 7, NO. 2, DESEMBER 2003 http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/2/32df6c1cb7f52 13a587c31537fac5ff5c05a8f81.pdf
KEGAWAT DARURATAN OBSTETRI
KEGAWAT DARURATAN OBSTETRI
Meliputi: 1. perdarahan dalam kehamilan trimester III 2. preeklamsia/ Eklamsia 3. sepsis puerperalis 4. syok dibidang obstetri 5. distosia bahu 6. prolapsus tali pusat 7. persalinan macet dan cephalopelvic disproportion 8. ruptur uteri 9. komplikasi kala III (perdarahan postpartum, retensio plasenta) PERDARAHAN DALAM KEHAMILAN TRIMESTER III/ ANTEPARTUM • Perdarahan dalam kehamilan ? umur kehamilan berapa? i. Kehamilan muda ? perdarahan pervaginam dgn UK < 20 mg Diagnosis banding :
1. bermacam-macam jenis abortus 2. kehamilan mola hidatidosa 3. kehamilan ektopik tuba yang ruptur. 4. perdarahan akibat sebab lain (trauma, erosi, keganasan, dsb) ii. Kehamilan lanjut/ antepartum ? perdarahan pervaginam setelah UK 28 mgg (atau 20 mgg) sampai sblm bayi dilahirkan • Insidensi: 2-5% dari seluruh kehamilan • Berbagai penyebab perdarahan antepartum i. solusio plasenta: 40%-1% kehamilan ii. Tidak terklasifikasi: 35% (mis ruptur sinus marginalis,vasa previa) iii. plasenta previa: 20%-½% kehamilan iv. Lesi sal genital bawah : 5% v. Lain-lain • Perdarahan > 28 mgg ? lebih berbahaya krn bersumber pd kel plasenta • Yg bersumber pd kel plasenta: i. Plasenta previa ii. Solusio plasenta PLASENTA PREVIA • keadaan letak plasenta abnormal, yaitu pada SBR, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir • jenis: 1) Plasenta previa totalis : jika seluruh pembukaan jalan lahir tertutup jaringan plasenta. 2) Plasenta previa parsialis/lateralis : jika sebagian pembukaan jalan lahir tertutup jaringan plasenta.
3) Plasenta previa marginalis : jika tepi plasenta berada tepat pada tepi pembukaan jalan lahir. 4) Plasenta letak rendah : jika plasenta terletak pada segmen bawah uterus, tetapi tidak sampai menutupi pembukaan jalan lahir. • Etiologi : a) Belum jelas b) Vaskularisasi berkuran atau atrofi desidua krn persalinan sebelumnya ( ?) c) Kehamilan kembar ? perluasan permukaan d) Tumor/ mioma e) Faktor resiko : primi tua (>35 th) 10X dibanding <25 th • Faktor risiko plasenta previa a) Riwayat plasenta previa sebelumnya b) Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus c) multiparitas (5% pada pasien grand multipara) d) Gravida tua e) Kehamilan multipel f) merokok • Gejala/tanda: 1) perdarahan warna merah segar per vaginam tanpa rasa nyeri (kecuali dlm persalinan), initial bleeding ? tidak banyak 2) Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam 3) Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil 4) Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa 5) bagian terbawah janin belum masuk panggul atau ada kelainan letak janin.
6) pada pemeriksaan jalan lahir teraba jaringan plasenta (lunak). 7) dapat disertai gawat janin sampai kematian janin, tergantung beratnya. • Diagnosis: Prinsip: • curigai penyebabnya adalah PLASENTA PREVIA sampai terbuktu salah! • JANGAN LAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM! 1) Anamnesis: riwayat perdarahan, tidak nyeri, darah merah segar. 2) Pemeriksaan luar: bag. terbawah janin belum masuk pintu atas panggul, atau terdapat kel letak janin 3) USG 4) hati-hati: a. pemeriksaan in spekulo ? tampak perdarahan dari ostium b. pemeriksaan dalam ? perabaan fornises, di luar / tepi porsio serviks akan teraba bagian / area yang lunak (OK SIAP!) 5) Tes Kleihauer-Betke: vaginal dan/atau darah maternal • Penatalaksanaan (lihat alur penanganan perdarahan pervaginam) 1) Penatalaksanaan pasif ? dilakukan apabila perdarahannya berupa initial bleeding Prinsip: a) jika UK belum optimal & dapat dipertahankan, perdarahan umumnya tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya. b) Pasien bedrest total di RS (persiapan darah & Operasi cito)
2) Pilihan persalinan : tergantung dari letak / derajat plasenta previa, keadaan umum ibu, keadaan janin. Misalnya: plasenta previa marginalis/ plasenta letak rendah ? amniotomi ? menekan plasenta dan menghentikan perdarahan ? bila SC tdk memungkinkan • TATALAKSANA - ABC ’s 1) Jelaskan pada pasien 2) Observasi ibu dan janin 3) Infus dengan kateter vena ukuran besar 4) Cairan kristaloid 5) DPL dan status koagulasi 6) Cek golongan darah dan cross match 7) Cari pertolongan SOLUSIO PLASENTA • Definisi : terlepasnya plasenta yang letaknya normal sebelum lahirnya janin • Terlepasnya plasenta : a) Seluruhnya/ solusio plasenta totalis ? kematian janin b) Sebagian/ solusio plasenta parsialis ? 30-50% c) Pinggir plasenta/ ruptura sinus marginalis • Scr klinis : 1) Solusio plasenta ringan ? mis ruptur sinus marginalis/ sebagian kecil plasenta, ibu & janin tdk terpengaruh, 2) Solusio plasenta sedang ? terlepas ¼ s/d 2/3 bag, perdarahan kl. 1000 ml, ibu syok, janin mati/ gawat 3) Solusio plasenta berat ? terlepas > 2/3 bag, ibu syok, janin mati • Etiologi : belum jelas ? umur ibu tua,
multiparitas, Hipertensi menahun, preeklamsia, tali pusat pendek, def as. folat • Faktor risiko solusio plasenta • hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya • Trauma abdomen • Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) • Riwayat solusio sebelumnya • Peregangan uterus berlebihan – gemelli, polihidramnion • merokok, khususnya >1 bungkus /hari • Gambaran klinis solusio plasenta • Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus • Adanya faktor risiko • status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concaeled) • Mungkin dapat terjadi gawat janin • uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik • Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta • Alur Penatalaksanaan Solusio Plasenta • Prinsip penanganan solusio plasenta sedang s/d berat: 1) tranfusi darah ? perbaikan KU 2) pemecahan ketuban 3) infus oksitosin 4) SC jika diperlukan • Komplikasi : • Perdarahan ? antepartum, intrapartum dan postpartum ? karena uterus Couvelaire
(ekstravasasi darah diantara miometrium) • Kelainan pembekuan darah ? hipofibrinogenemia krn pembekuan darah retroplasenter Cara sederhana : ambil 5 ml darah ibu dlm 15 ml, digoyang tiap 1 menit sekali ? tidak tjd dlm 6 menit • Oliguria • Gawat janin http://ikayuni3.blogspot.com/2010/04/kegawat-daruratanobstetri.html
\ \ PERTOLONGAN PERTAMA KEGAWATDARURATAN OBSTETRI DAN NEONATUS
A. KEGAWATDARURATAN OBSTETRI Perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan dan dekat cukup bulan meliputi perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ ektopik) dan perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendekati cukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri, perdarahan persalinan per vagina
setelah seksio sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet), perdarahan pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati obstetri. 1. Abortus Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia kehamilannya kurang dari 20 minggu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya amenore, tanda-tanda kehamilan, perdarahan hebat per vagina, pengeluaran jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin. Pada abortus septik, perdarahan per vagina yang banyak atau sedang, demam (menggigil), kemungkinan gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok. Terapi untuk perdarahan yang tidak mengancam nyawa adalah dengan Macrodex, Haemaccel, Periston, Plasmagel, Plasmafundin (pengekspansi plasma pengganti darah) dan perawatan di rumah sakit. Terapi untuk perdarahan yang mengancam nyawa (syok hemoragik) dan memerlukan anestesi, harus dilakukan dengan sangat hati-hati jika kehilangan darah banyak. Pada syok berat, lebih dipilih keretase tanpa anestesi kemudian Methergin. Pada abortus pada demam menggigil, tindakan utamanya dengan penisilin, ampisilin, sefalotin, rebofasin, dan pemberian infus. 2. Mola hidatidosa (Kista Vesikular) Penyebab gangguan ini adalah pembengkakan/ edematosa pada vili (degenerasi hidrofik) dan proliferasi trofoblast. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis yang ditemukan amenore, keluhan kehamilan yang berlebihan, perdarahan tidak teratur, sekret per vagina berlebihan. Pada hasil pemeriksaan, biasanya uterus lebih besar dari pada usia kehamilannya Karen ada pengeluaran kista. Kista
ovarium tidak selalu dapat dideteksi. Pada mola kistik, hanya perdarahan mengancam yang boleh dianggap kedaruratan akut, akibatnya tindakan berikut tidak dapat dilakukan pada kejadian gawatdarurat. Terapi untuk gangguan ini adalah segera merawat pasien di rumah sakit, dan pasien diberi terapi oksitosin dosis tinggi, pembersihan uterus dengan hati-hati, atau histerektomi untuk wanita tua atau yang tidak menginginkan menambah anak lagi, transfuse darah, dan antibiotika. 3. Kehamilan Ekstrauteri (Ektopik) Penyebab gangguan ini adalah terlambatnya transport ovum karena obstruksi mekanis pada jalan yang melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama di ampula, jarang terjadi kehamilan di ovarium. Diagnosis ditegakkan melalui adanya amenore 3-10 minggu, jarang lebih lama, perdarahan per vagina tidak teratur (tidak selalu). Nyeri yang terjadi serupa dengan nyeri melahirkan, sering unilateral (abortus tuba), hebat dan akut (rupture tuba), ada nyeri tekan abdomen yang jelas dan menyebar. Kavum douglas menonjol dan sensitive terhadap tekanan. Jika ada perdarahan intraabdominal, gejalanya sebagai berikut: 1. Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah, lebih jarang pada abdomen bagian atas. 2. Abdomen tegang. 3. Mual. 4. Nyeri bahu. 5. Membran mukosa anemis. Jika terjdi syok, akan ditemukan nadi lemah dan cepat, tekanan darah di bawah 100 mmHg, wajah tampak kurus dan bentuknya menonjol-terutama
hidung, keringat dingin, ekstremitas pucat, kuku kebiruan, dan mungkin terjadi gangguan kesadaran. Terapi untuk gangguan ini adalah dengan infuse ekspander plasma (Haemaccel, Macrodex) 1000 ml atau merujuk ke rumah sakit secepatnya. sec epatnya. 4. Plasenta previa Plasenta previa adalah tertanamnya bagian plasenta ke dalam segmen bawah uterus. Penyebab gangguan ini adalah terjadi fase pergeseran/ tumpang tindihnya plasenta di atas ostium uteri internum yang menyebabkan pelepasan plasenta. Diagnosis ditegakkan dengan menemukan gejala utama. Pasien ini mungkin tidak mengalami nyeri, perdarahan berulang atau kontinu dalam trimester tiga atau selama persalinan tanpa penyebab yang jelas.juga ditemukan uterus selalu lunak, abdomen tidak tegang, umumnya tanpa kontraksi persalina atau hanya sedikit. Keadaan umum pasien berhubungan dengan kehilangan darah. Sebagian besar bunyi jantung janin tetap baik, bunyi jantung yang tidak memuaskan atau tidak ada hanya pada kasus rupture plasenta atau pelepasan yang luas. Tindakan pada plasenta previa 1. Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin, memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan dalam jumlah mencukupi. 2. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan setelah pengobatan syok dimulai. 3. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa totalis atau parsialis, segera
lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm), pecahkan selaput ketuban dan berikan infuse oksitosin; jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan forsep atau ekstraksi vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria. 4. Tindakan setelah melahirkan. a. Cegah syok (syok hemoragik) b. Pantau urin dengan kateter menetap c. Pantau sistem koagulasi (koagulopati). ( koagulopati). d. Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit. Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada kasus perdarahn yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse Macrodex, Periston, Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan 10 mg valium (diazepam) IM atau IV secara perlahan. 5. Solusio (Abrupsio) Plasenta Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta yang tertanam normal pada dinding uterus baik lengkap mauppun parsial, pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Penyebabnya adalah hematoma retroplasenta akibat perdarahan dari uteri (perubahan dinding pembuluh darah), peningkatan tekanan di dalam ruangan intervillus ditingkatkan oleh hipertensi atau toksemia. Diagnosis ditegakkan melalui temuan nyeri (akibat kontraksi peralinan sering ada sebagai nyeri kontinu, uterus tetanik), perdarahan per vagina (jarang ada dan dalam kasus berat, perdarahan eksternal bervariasi), bunyi jantung jani berfluktuasi (hampir selalu melebihi batas-batas norma, umumnya tidak ada pada kasus berat), syok (nadi lemah, cepat,
tekanan darah rendah, pucat, berkeringat dingin, ekstremitas dingin, kuku biru). Penderita yang disangka menderita solusio plasenta dengan pendarahan genetalia selama kehamilan lanjut, persalinan harus di rumah sakit. Selama solusio plasenta, dapat terjadi hal-hal berikut: 1. Perdarahan yang mengancam nyawa dan syok. 2. Tromboplasti yang diikuti oleh apopleksi uteroplasenta. 3. Gagal ginjal akut, pada kasus anuria atau oligouria yang lebih ringan, pada kasus ginjal syok yang berat dan nekrosis korteks ginjal. 4. Infuse amnion (sangat jarang). Tindakan yang dilakukan di tempat praktik dokter harus hati-hati ketika melakukan pemeriksaan luar, harus menghindari pemeriksaan vagina. Di tempat praktik dokter, biasanya sangat sulit membedakan dengan jelas solusio plasenta dari plasenta previa. Pasien diberi infuse Macrodex, Periston, Haemaccel, Plasmagel, dan Plasmafudin, serta petidin (Dolantin) 100 mg IM. Tindakan di rumah sakit meliputi pemeriksaan umum yang teliti (nadi, tekanan darah, jumlah perdarahan per vagina, penentuan hemoglobin, hematokrit dan pemantauan pengeluaran urin). Profilaksis untuk syok dengan mulai memberi infuse, menyediakan darah lengkap yang diawetkan, pemeriksaan golongan darah dan profil koagulasi. Pemeriksaan vagina, pada perdarahan hebat pecahkan selaput ketuban tanpa memandang keadaan serviks dan nyeri persalinan. Tindakan ini harus diikuti dengan infuse oksitosin (Syntocinon) 3 unit per 500 ml. Penghilangan nyeri dan sedative untuk profilaksis syok menggunakan dolantin (Petidin), novalgin
(Noraminodopirin) IV, talwin (Pentazosin) IV dan IM. Tindakan tambahan pada janin yang hidup dan dapat hidup adalah dengan seksio sesaria. Pada janin yang mati, usahakan persalinan spontan. Jika perlu, ekstraksi vakum atau kraniotomi pada perdarahan yang mengancam nyawa (juga pada janin yang mati atau tidak dapat hidup). 6. Retensio Plasenta (Plasenta Inkompletus) Penyebab gangguan ini adalah retensio (nyeri lahir yang kurang kuat atau perlengkapan patologi) dan inkarserasi (spasme pada daerah isthmus serviks, sering disebabkan oleh kelebihan dosis analgesik). Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya plasenta tidak lahir spontan dan tidak yakin apakah plasenta lengkap. Terapi untuk retensio atau inkarserasi adalah 35 unit Syntocinon (oksitosin) IV yang diikuti oleh usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan pada fundus. Jika plasenta tidak lahir, usahakan pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika ada keraguan tentang lengkapnya plasenta,lakukan palpasi sekunder. 7. Ruptur Uteri Penyebab rupture uteri meliputi tindakan obstetric (versi), ketidakseimbangan fetopelvik, letak lintang yang diabaikan kelebihan dosis obat untuk nyeri persalinan atau induksi persalinan, jaringan parut pada uterus (keadaan setelah seksio sesaria, meomenukleasi, operasi Strassman, eksisi baji suetu tuba), kecelakaan (kecelakaan lalu lintas), sangat jarang. Rupture Uteri lahir) mengancam (hampir diagnosis melalui temuan peningkatan aktifitas
kontraksi persalinan (gejolak nyeri persalinan), terhentinya persalinan, regangan berlebihan disertai nyeri pada segmen bawah rahim (sering gejala utama), pergerakan cincin Bandl ke atas, tegangan pada ligament rotundum, dan kegelisahan wanita yang akan bersalin. Rupture yang sebenarnya didiagnosis melalui temuan adanya kontraksi persalinan menurun atau berhenti mendadak (munculnya sebagian atau seluruh janin kedalam rongga abdomen yang bebas), berhentinya bunyi jantung atau pergerakannya atau keduanya, peningkatan tekanan akibat arah janin, gejala rangsangan peritoneal (nyeri difus, muscular defence, dan nyeri tekan) keadaan syok peritoneal, perdarahan eksternal (hanya pada 25% kasus), perdarahan internal (anemia, tumor yang tumbuh cepat disamping rahim yang menunjukkan hematoma karena rupture inkompletus/ terselubung). Rupture tenang didiagnosis melalui temuan setiap keadaan syok yang tidak dapat dijelaskan pada inpartum atau pasca partum dan harus dicurigai dibsebabkan oleh ruptur uteri. Terapi untuk gangguan ini meliputi hal-hal berikut. 1. Histerektomi total, umumnya rupture meluas ke segmen bawah uteri, sering ke dalam serviks. 2. Hesterektomi supra vagina hanya dalam kasus gawat darurat. 3. Membersihkan uterus dan menjahit rupture, bahaya rupture baru pada kehamilan berikutnya sangat tinggi. 4. Pada hematoma parametrium dan angioreksis (ruptur pembuluh darah). Buang hematoma hingga bersih, jika perlu ikat arteri iliaka hipogastrikum.
5. Pengobatan antisyok harus dimulai bahkan sebelum dilakukan operasi. 8. Perdarahan Pascapersalinan Penyebab gangguan ini adalah kelainan pelepasan dan kontraksi, rupture serviks dan vagina (lebih jarang laserasi perineum), retensio sisa plasenta, dan koagulopati. Perdarahan pascapersalinan tidak lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama, kehilangan darah 500 ml atau lebih berarti bahaya syok. Perdarahan yang terjadi bersifat mendadak sangat parah (jarang), perdarahan sedang (pada kebanyakan kasus), dan perdarahan sedang menetap (terutama pada ruptur). Peningkatan anemia akan mengancam terjadinya syok, kegelisahan, mual, peningkatan frekuensi nadi, dan penurunan tekanan darah. Terapinya bergantung penyebab perdarahan, tetapi selalu dimulai dengan pemberian infuse dengan ekspander plasma, sediakan darah yang cukup untuk mengganti yang hilang, dan jangan memindahkan penderita dalam keadaan syok yang dalam. Pada perdarahan sekunder atonik: 1. Beri Syntocinon (oksitosin) 5-10 unit IV, tetes oksitosin dengan dosis 20 unit atau lebih dalam larutan glukosa 500 ml. 2. Pegang dari luar dan gerakkan uterus ke arah atas. 3. Kompresi uterus bimanual. 4. Kompresi aorta abdominalis. 5. Lakukan hiserektomi sebagai tindakan akhir. 9. Syok Hemoragik Penyebab gangguan ini. 1. Perdarahan eksterna atau interna yang menyebabkan hiposekmia atau ataksia vasomotor akut.
2. Ketidakcocokan antara kebutuhan metabolit perifer dan peningkatan transpor gangguan metabolic, kekurangan oksigen jaringan dan penimbunan hasil sisa metabolik yang menyebabkan cidera sel yang semula reversibel kemudian tidak reversibel lagi. 3. Gangguan mikrosirkulasi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tekanan darah dan nadi; pemeriksaan suhu, warna kulit, dan membrane mukosa perbedaab suhu antara bagian pusat dan perifer badan; evaluasi keadaan pengisian (kontraksi) vena dan evaluasi palung kuku; keterlambatan pengisian daerah kapiler setelah kuku ditekan; dan ekskresi urin tiap jam. Setiap penderita syok hemoragik di rawat di rumah sakit. Terapi awal syok bertujuan mengembalikan hubungan normal antara volume kecepatan denyutjantung dan kebutuhan perifer yang sebenarnya. 10. Syok Septik (Bakteri, Endotoksin) Penyebab gangguan ini adalah masuknya endotoksin bakteri gram negative (coli, proteus, pseudomonas, aerobakter, enterokokus). Toksin bakteri gram positif (streptokokus, Clostridium welchii) lebih jarang terjadi. Pada abortus septic, sering terjadi amnionitis atau pielonefritis. Adanya demam sering didahului dengan menggigil, yang diikuti penurunan suhu dalam beberapa jam, jarang terjadi hipotermi. Tanda lain adalah takikardia dan hipotensi yang jika tidak diobati hamper selalu berlanjut ke syok yang tidak reversible. Gangguan pikiran sementara (disorientasi) sering tidak diperhatikan. Nyeri pada abdomen (obstruksi portal dan ekstremitas yang tidak tegas). Ketidakcocokan
antara gambaran setempat dan keparahan keadaan umum. Jika ada gagal ginjal akut dapat berlanjut ke anuria. Trobopenia sering terjadi hanya sementara. Terapi untuk gangguan ini adalah tindakan segera selama fase awal. Terapi tambahan untuk pengobatan syok septic (bakteri) selalu bersifat syok hipovolemik (hipovolemia relatif) adalah terapi infuse secepat mungkin yang diarahkan pada asidosis metabolik. Terapi untuk infeksi adalah antibiotika (Leucomycin, kloramfenikol 2-3 mg/hari, penisilin sampai 80 juta satuan/ hari). Pengobatan insufisiensi ginjal dengan pengenalan dini bagi perkembangan insufisiensi ginjal, manitol (Osmofundin). Jika insufisiensi ginjal berlanjut 24 jam setelah kegagalan sirkulasi, diperlukan dialysis peritoneal. 11. Preeklamsia Berat Istilah eklamsia berasal dari bahasa Yunani yang berarti “halilintar”. Kata tersebut dipakai karena seolah-olah gejala eklamsia terjadi dengan tiba-tiba tanpa didahului tanda-tanda lain. Pada wanita yang menderita eklamsia timbul serangan kejang yang diikuti oleh koma. Bergantung pada saat timbulnya, eklamsia dibedakan menjadi eklamsia gravidarum, eklamsia parturientum, dan eklamsia puerperalis. Jika salah satu diantara gejala atau tanda berikut ditemukan pada ibu hamil, dapat diduga ibu tersebut mengalami preeklamsia berat. 1. Tekanan darah 160/110 mmHg. 2. Oligouria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam. 3. Proteinuria, lebih dari 3g/ liter. 4. Keluhan subyektif (nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri kepala, edema paru, sianosis, gangguan kesadaran).
5. Pada pemeriksaan, ditemukan kadar enzim hati meningkat disertai ikterus, perdarahan pada retina, dan trombosit kurang dari 100.000/ mm. Diagnosis eklamsia harus dapat dibedakan dari epilepsy, kejang karena obat anesthesia, atau koma karena sebab lain seperti diabetes. Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang dapat diberikan : 1. Larutan magnesium sulfat 40% sebanyak 10 ml (4 gram) disuntikkan intra muskulus pada bokong kiri dan kanan sebagai dosis permulaan, dan dapat diulang 4 gram tiap jam menurut keadaan. Obat tersebut selain menenangkan juga menurunkan tekanan darah dan meningkatkan dieresis. 2. Klorpomazin 50 mg intramuskulus. 3. Diazepam 20 mg intramuskulus. Penanganan kejang dengan memberi obat antikonvulsan, menyediakan perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan napas, masker,dan balon oksigen), memberi oksigen 6 liter/menit, melindungi pasien dari kemungkinan trauma tetapi jangan diikat terlalu keras, membaringkan pasien posisi miring kiri untuk mengurangi resiko respirasi. Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorok jika perlu. Penanganan umum meliputi : 1. Jika setelah penanganan diastolik tetap lebih dari 110 mmHg, beri obat anti hipertensi sampai tekanan diastolik di antara 90-100mmHg. 2. Pasang infus dengan jarum besar (16G atau lebih besar). 3. Ukur keseimbangan cairan jangan sampai terjadi overload cairan.
4. Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria. 5. Jika jumlah urin kurang dari 30 ml/jam, hentikan magnesium sulfat dan berikan cairan IV NaCl 0,9% atau Ringer laktat 1 L/ 8 jam dan pantau kemungkinan edema paru. 6. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin. 7. Observasi tanda-tanda vital, refleks, dan denyut jantung tiap jam. 8. Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru. 9. Hentikan pemberian cairan IV dan beri diuretic (mis: furosemid 40 mg IV sekali saja jika ada edema paru). 10. Nilai pembekuan darah jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit (kemungkinan terdapat koagulopati). http://6tyawibowo.blogspot.com/2010/07/pertolonganpertama-kegawatdaruratan.html
KEGAWAT DARURATAN OBSTETRIK Diseluruh dunia, satu wanita meninggal setiap menit akibat komplikasi kehamilan. Di Negara Berkembang, kematian maternal memang jarang terjadi, namun diperkirakan sekitar 2/3 pelayanan maternal diberikan dengan layanan substandard dalam arti bahwa
sebagian besar kasus kegawatdaruratan obstetrik merupakan kasus yang jarang terjadi sehingga ketrampilan staf junior dalam mengatasi masalah komplikasi kehamilan sangat kurang dan kasus kegawat daruratan tersebut tidak memperoleh penanganan yang baik. Yang termasuk kegawatdaruratan obstetrik : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Perdarahan obstetrik Eklampsia Emboli paru Emboli air ketuban Prolapsus talipusat Retensio plasenta Distosia bahu Inversio Uteri Ruptura Uteri
PRINSIP PENATALAKSANAAN Antisipasi dan kesiapsiagaan adalah hal yang amat penting Peralatan medis untuk menghadapi kegawatdaruratan harus sudah siap pakai dan semua staf dapat mengoperasionilkan dengan baik, cepat dan benar. Ingat : 1. Pada kasus obstetri ada 2 jiwa yang harus diselamatkan yaitu Ibu dan Anak 2. Dalam situasi kegawatdaruratan maka hitungan detik sangat berharga 3. Kepanikan bukan jawaban yang baik
Contoh : Terhadap seorang ibu bersalin dengan riwayat HPP, harus dipasang “infuse line” , persiapan tranfusi dengan pemeriksaan darah, dikirim ke rumah sakit rujukan pada saat inpartu awal. Bila terdapat resiko DISTOSIA BAHU misalnya terdapat persangkaan bayi besar, maka kemajuan proses persalinan harus diamati dengan cermat, dilakukan pemeriksaan gula darah, konsulen senior harus siap di kamar bersalin saat persalinan. ON IDENTIFICATION OF AN EMERGENCY
1. Call for help. Emergency bleep the obstetrical emergency team. This should a senior obstetrician and anaesthetist, the theatre team, a paediatrician, midwifery sister, a porter and the junior medical staff 2. Apply ABC if appropriate : 1. Airway : Place patient head down, maintain airway patency. Give O2 15 l/min via facemask, attach pulse oximeter 2. Breathing : Asses, monitor respiratory rate, ventilate if indicated 3. Circulation : Insert two grey / brown i.v cannulae. Take full set of bloods ( FBC, coagulation , crossmatch, urea and electrolytes, and liver function tests). In all
cases of severe haemorrhage give 1 litre 0.9% Saline stat 3. Chek Maternal observation as approrpiate, e.g pulse, blood pressure, O2 saturationmonitoring and bladder catheter for urinary output measurement. At this point see the aprropriate management guidelines for particular emergency as well as : 4. Considering an ECG, blood glucosa measurement, centravenous monitoring and an arterial line 5. Using a compression cuff and warmer to give fluids if rapid administration is indicated 6. Remenbering o document fully in notes all observations, procedures and actions with date, timings, a signature and a printed name 7. Remembering the mother’s partner. Although some partners might wish to wait outside, others may prefer to stay in the room.
Harus diingat bahwa kegawatdaruratan obstetrik dapat menyebabkan maslah psikologi jangka panjang baik untuk penderita maupun keluarganya. Hal ini dapat muncul dalam bentuk depresi pasca persalinan, sindroma stres pasca trauma dan kecemasan untuk hamil lagi. Konsultasi dan penyegaran pasca pengalaman yang tidak menyenangkan harus saat di rumah sakit sampai beberapa minggu kemudian.
Kejang ‡
Dapat disebabkan olehmeningitis ensefalopati/hipoglikemia berat.
P
encegahan kejang pada BBL Jaga bayiagar tetaphangat Jaga bayiagar tetaphangatBungkusbayi denganselimut Bungkusbayi denganselimut P
akaikantopi P
akaikantopiRujuk bayisegera Rujuk bayisegera
P
