KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
Pembimbing : Dr. Askan, Sp.OG, M.MKes.
Oe! : EKA NUR ASIA, S. Ke"
#$%##&&'
SM( I)MU KEBIDANAN * PEN+AKIT KANDUNGAN RSUD DR. R. SOSODORO DATIKOESOEMO BOONEGORO (AKU)TAS KEDOKTERAN UNI-ERSITAS WIA+A KUSUMA KUSUM A SURABA+ SURA BA+A A '#&
KATA PENGANTAR Puji dan syukur atas kebesaran Allah SWT telah menciptakan keanekaragaman ilmu pengetahuan alam semesta ini. Dan karena rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini. Telah kita pelajari sebelumnya ilmu-ilmu di bumi ini selagi kita kecil sampai dengan dengan beranja beranjak k dewasa dewasa tugas tugas ini disusu disusun n berdasa berdasarka rkan n literat literaturur-lit literat eratur ur ilmu ilmu kandungan dan kebidanan. Penyelesaian dari referat ini tidak terlepas dari peran serta dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada kesempatan kali ini i!inkanlah penulis menyampaikan terima ter ima kasih kepada pihak yang telah te lah membantu kami dalam menyelesaikan referat ini. Sem" Sem"ga ga Allah llah SW SWT T memb membala alasn snya ya deng dengan an memb memberi erika kan n imba imbalan lan yang setimpal. Setiap manusia pasti memiliki kesalahan. #egitu pula dengan buah karya dari tangan manusia itu sendiri yang masih memerlukan beberapa perbaikan dalam pembuatan referat selanjutnya. $arena itu penulis sangat memerlukan saran kritik dan k"mentar agar dapat dijadikan ped"man dalam pembuatan referat selanjutnya. Sem"ga referat ini dapat berguna bagi para pembaca.
#"j"neg"r" %& Agustus %'()
Penulis
%
PENDA/U)UAN
Perawa Perawata tan n selam selamaa persal persalin inan an dan keham kehamila ilan n yang yang telah telah diperb diperbaik aikii dapat dapat mengu me ngura rangi ngi kemat kematian ian ma mate terna rnall dan dan kemat kematian ian perina perinata tal. l. Perba Perbaika ikan n aspek aspek sosia sosial, l, budaya, ekonomi, dan pendidikan, dapat membantu mengatasi 64 persen penyebab kematian ibu. Perbaikan penanganan klinis, dapat mengatasi 36 persen kematian ibu. Kesadara Kesadaran n masyarak masyarakat at akan tanda-ta tanda-tanda nda bahaya bahaya pada kehamil kehamilan an dan pengeta pengetahuan huan mengenai kehamilan akan meminimalkan kegawatdaruratan obstetri, namun banyak keper kepercay cayaa aan n tradi tradisio sional nal dan prakt praktek ek penun penundaa daan n penga pengamb mbil ilan an keputu keputusan san untuk untuk mencari mencari perawata perawatan n pada fasilit fasilitas as kesehata kesehatan, n, masih masih dilakuk dilakukan an masyara masyarakat. kat. Faktor Faktor medis adalah kenyataan bahwa suami dan anggota senior keluarga tidak mengenal adanya tanda bahaya selama kehamilan dan terjadinya keterlambatan menggunakan fasilitas medis. Fasilitas medis seperti persediaan darah di rumah sakit yang minim, akan akan
memp me mpen enga garu ruhi hi
pros proses es
sela selanj njut utny nyaa
pada pada
kasu kasuss-ka kasu suss
ters terseb ebut ut..
Fakt Faktor or
kepercayaan kepercayaan dan tradisi disamping disamping keadaan sosio-ekonomi sosio-ekonomi juga memberi memberi sumbangan sumbangan kepada terjadinya keadaan fatal bagi ibu. Faktor medis dan non-medis mungkin juga memp me mpeng engaru aruhi hi prose prosess penga pengamb mbil ilan an keputu keputusan san pada pada kedar kedarura urata tan n me medis dis yang yang menyebabkan kematian. (1) $ematia $ematian n pada pada wanita wanita hamil hamil dan bersali bersalin n adalah adalah masalah masalah besar besar di negara negara berkembang. Di negara berkembang sekitar %* + *', kematian terjadi pada wanita usia subur. $ematian saat melahirkan biasanya menjadi fakt"r utama kematian wanita muda pada masa puncak pr"duktiitasnya. Angka kematian ibu merupakan t"l"k ukur untuk untuk menila menilaii keadaa keadaan n pelaya pelayanan nan "bstet "bstetri ri disuat disuatu u negara negara.. #ila #ila A$ A$ masih masih tinggi tinggi berarti sistim pelayanan "bstetri
masih buruk sehingga memerlukan perbaikan.
Sistem Sistem rujuka rujukan n di nd"ne nd"nesia sia menjadi menjadikan kan rumah rumah sakit sakit /0S1 /0S1 kabupa kabupaten ten sebagai sebagai 0S rujukan sekunder yang memiliki berbagai fungsi pelayanan "bstetri. /%1 2ntuk menurunkan menurunkan A$ interensi interensi pra persalinan persalinan merupakan merupakan strategi strategi umum umum yangditerap yangditerapkan kan di nd"nesia seperti halnya di negara negara lain sebagai alat pemeriksaan pemeriksaan persalinan resik" tinggi strategi ini belum mampu menurunkan A$ terutama "leh karena karena fakt"r fakt"r sistem sistem rujukan rujukan serta serta keterse ketersedia diaan an dan efekti efektiit itas as inter interensi ensi.. 3leh 3leh kare karena na itu itu sala salah h satu satu pri" pri"ri rita tass utam utamaa kebi kebija jaka kan n 4Saf 4Safee m"th m"ther erh" h""d "d55 adal adalah ah
)
mening meningkat katkan kan atau atau menjam menjamin in akses akses pelay pelayanan anan keseha kesehatan tan bagi bagi kegawat kegawatdar darura uratan tan "bstetri/%1.
6A$T30 7AN8 7AN8 9:9P:N8A02; 9:9P:N 8A02; TN88N7A A$ A$ Penyebab utama tingginya A$ adalah adanya tiga terlambat /)T1 yaitu /%1< (. Terlambat Terlambat untuk mencari mencari pert"l"ngan bagi kasus kegawatdaruratan "bstetri yang yang disebabkan "leh kurangnya pengetahuan tradisi budaya ataupun f akt"r ek"n"mi. %. Terlambat Terlambat mencapai tempat rujukan yang yang disebabkan "leh keadaan ge"grafi atau masalah tranp"rtasi. ). Terlamba Terlambatt memper"leh memper"leh penanganan penanganan yang adekuat adekuat setelah tiba ditempat ditempat rujukan akib akibat at kuran kurangn gny ya tena tenaga ga sumb sumber er daya daya yang teram terampi pil l saran saranaa dan dan fasil fasilit itas as kesehatan untuk pelayanan kesehatan dasar maupun kasus kegawatdaruratan.
=
KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
$egawatdaruratan "bstetri adalah keaadaan pada kehamilan yang membutuhkan penanganan segera atau keadaan pada kehamilan yang mengancam jiwa ibu. Dapat terjadi pada awal kehamilan kehamilan lanjut dan mendekati persalinan saat persalinan dan pasca persalinan. /)1
$egawatdaruratan "bstetri pada awal kehamilan/)1< •
ab"rtus
•
kehamilan ektra uterin /ekt"pik1
$egawatdaruratan "bstetri pada kehamilan lanjut/)1< •
Plasenta preia
•
S"lusi" plasenta
•
0upture uteri
•
:klampsia
•
Sepsis
$egawatdaruratan "bstetri pada persalinan dan pasca persalinan/)1< •
retensi" plasenta
•
cedera jalan lahir dan ruptur uteri
•
at"nia uteri
•
eklampsia
•
infeksi>sepsis
ABORTUS Ab"rtus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar tanpa mempers"alkan
penyebabnya.
#ayi
mungkin
hidup
di
dunia
luar
tanpa
mempers"alkan penyebabnya. Dengan kata lain Ab"rtus artinya berakhirnya kehamilan sebelum janin iabel /bisa hidup1 yaitu kurang dari %' minggu atau berat kurang dari *'' mg. 9emang janin segitu banyak yang mati dari pada hidup. /=*1.
*
$lasifikasi ab"rtus/=1< (. ab"rtus sp"ntan adalah keluarnya hasil k"nsepsi tanpa interensi medis maupun mekanis. %. ab"rtus buatan ab"rtus pr""katus yaitu ab"rtus buatan menurut kaidah ilmu dan ab"rtus buatan kriminal
E0i11gi:
6akt"r yang menyebabkan terjadinya ab"rtus yaitu /=*1< (. fakt"r janin yaitu gangguan pertumbuhan !ig"t embri" janin dan plasenta. #iasanya yang menyebabkan ab"rtus pada trimester pertama yaitu< kelainan telur telur k"s"ng /blighted "um1 kerusakan embri" atau kelainan kr"m"s"m embri" dengan kelainan l"kal abn"rmalitas pembetukan plasenta. %. fakt"r maternal yaitu infeksi maternal dapat membawa risik" bagi janin yang sedang berkembang terutama pada akhir trimester pertama atau awal trimester kedua penyakit askular seperti hipertensi askular kelainan end"krin fakt"r imun"l"gis trauma kelainan uterus dan fakt"r psik"s"matik. ). fakt"r eksterna seperti radiasi "bat-"batan antag"nis asam f"lat antik"agulan mer"k"k alk"h"l caffeine dan lain-lain.
Pa01genesis
$ebanyakan ab"rtus sp"ntan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis lalu terjadi perubahan nekr"tik pada daerah implantasi infiltrasi sel-sel peradangan akut dan akhirnya perdarahan peraginam. #uah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian. ;al ini menyebabkan k"ntraksi uterus dimulai dan segera itu setelah terjadi pend"r"ngan benda asing itu keluar r"ngga rahim. Pada ab"rtus sp"ntan kematian embri" biasanya terjadi paling lama % minggu sebelum perdarahan /=1. Sebelum minggu ke (' hasil k"nsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. $arena illi k"rialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas seluruhnya. Antara minggu ke ('-(% k"ri"n tumbuh dengan cepat dan hubungan illi k"rialis dengan desidua makin erat mulai saat tersebut sering sisa-sisa k"ri"n /plasenta1 tertinggal kalau terjadi ab"rtus. :mpat k"mp"nen pembeda masing%
?
ab"rtus adalah < jumlah perdarahan k"lik rahim pembukaan leher rahim dan ukuran rahim. /=*1.
Gambaran kinis:
Ab"rtus iminens Threatened ab"rti"n didiagn"sis bila sese"rang wanita hamil @ %' minggu mengeluarkan darah sedikit peragina. Pedarahan dapat belanjut beberapa hari atau dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau punggung bawah. Setengah dari ab"rtus akan menjadi ab"rtus k"mplit atau ink"mplit /=1. Dasar diagn"sis/=1< (. anamnesis yaitu perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan %. pemeriksaan dalam yaitu fluksus ada /sedikit1 ). pemeriksaan penunjang /hasil 2S8 menunjukkan buah kehamilan masih utuh ada tanda kehidupan meragukan atau buah kehamilan mati Peng"batan< #ila kehamilan utuh ada tanda kehidupan janin< bed rest selama )B%= jam bila kadar pr"gester"n @ *-(' nan"gram berikan preparat pr"gester"n
no sexual intercourse
penenang jika pasien gelisah t"k"litik /hyst"lan1 antipr"staglandin /aspirin>aspilet1 asam f"lat /f"laplus1. #ila hasil 2S8 meragukan ulangi pemeriksaan 2S8 (-% minggu kemudian bila hasil 2S8 tidak baik eakuasi /=*1.
Ab"rtus nsipiens Ab"rtus yang sedang berlangsung ditemukan perdarahan banyak kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena k"ntraksi rahim yang kuat dan ditemukan adanya dilatasi seriks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Canin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan merupakan k"ntra indikasi 2saha untuk mempertahankan kehamilan akan sia% untuk kehamilan kurang (% minggu dilakukan kuret dengan akum maupun kuret biasa. Cika kehamilan lebih dari (% minggu janin dilahirkan terlebih dulu dengan menginduksi kehamilan>ab"rtus. /=*1. Dasar diagn"sis/=1< (. anamnesis perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri> k"ntraksi rahim
&
%. pemeriksaan dalam "stium terbuka buah kehamilan masih dalam rahim dan ketuban utuh. Peng"batan/=1< (. eakuasi %. uter"t"nik pascaeakuasi ). antibi"tik selama ) hari
Ab"rtus ink"mplit Didiagn"sis apabila sebagian dari hasil k"nsepsi telah lahir atau teraba pada agina tetapi sebagian tertinggal. Pada beberapa kasus perdarahn tidka banyak dan biasanya seriks akan menutup kembali /=1. Dasar diagn"sis< (. anamnesis yaitu perdarahan dari jalan lahir nyeri>k"ntraksi rahim ada dan bila perdarahan banyak dapat terjadi sy"k. %. pemeriksaan dalam "stium terbuka teraba sisa jaringan buah kehamilan. Peng"batan/=1< (. perbaiki keadaan umum bila ada sy"k atasi sy"k bila ;b @ gr, transfusi %. eakuasi digital kuret ). uter"t"nik =. antibi"tik selama ) hari
Ab"rtus $"mplit $alau telur lahir lengkap ab"rtus disebut k"mplit. $uret tidak perlu dilakukan. Perdarahan akan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambatlambatnya dalam (' hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisas telah selesai. #ila masih ada perdarahan pikirkan ab"rtus ink"mplit atau end"metritis /=1.
Ab"rtus tertunda /missed ab"rti"n1 Apabila buah kehamilan telah mati tertahan dalam rahim selama minggu atau lebih. Dengan pemeriksaan 2S8 tampak janin tidka utuh dna membentuk gambaran k"mpleks diagn"sis 2S8 tidak selalu harus tertahan E minggu/=1. Dasar diagn"sis/=1< (. anamnesis yaitu perdarahan bisa ada atau tidak
%. pemeriksaan "bstetri yaitu fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan dan bunyi jantung janin tidak ada ). pemeriksaan penunjang 2S8 lab"rat"rium.
Peng"batan/=1< (. Perbaikan keadaan umum %. darah segar ). 6ibrin"gen =. eakuasi dengan kuret bila umur kehamilan E (% minggu didahului dnegan pemasangan laminaria stift
Ab"rtus habitualis #ila ab"rtus sp"ntan terjadi ) kali berturut-turut atau lebih. $ejadiannya jauh lebih sedikit daripada ab"rtus sp"ntan dan lebih sering pada primitua. :ti"l"gi ab"rtus ini adalah kelainan genetik /kr"m"s"m1 kelainan h"rm"nal dan kelainan anat"mis /=1.
8ambar< pelaksanaan $uretase/*1
KE/AMI)AN EKTOPIK $ehamilan secara n"rmal akan berada pada kaum uteri. Suatu kehamilan disebut kehamilan ekt"pik bila !ig"t terimplantasi di l"kasi-l"kasi selain caum uteri seperti di "arium tuba seriks bahkan r"ngga abd"men.
/?&1
.
E0i11gi
F
$ehamilan ekt"pik pada dasarnya disebabkan segala hal yang menghambat perjalanan !ig"t menuju kaum uteri. 6akt"r-fakt"r mekanis yang menyebabkan kehamilan ekt"pik antara lain< riwayat "perasi tuba salpingitis perlekatan tuba akibat "perasi n"n-ginek"l"gis seperti apendekt"mi pajanan terhadap diethylstilbestr"l salpingitis isthmica n"d"sum /pen"nj"lan-pen"nj"lan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai diertikula1 dan alat k"ntrasepsi dalam rahim /A$D01. ;al-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra- maupun ekstraluminal pada tuba sehingga menghambat perjalanan !ig"t menuju kaum uteri. Selain itu ada pula fakt"r-fakt"r fungsi"nal yaitu perubahan m"tilitas tuba yang berhubungan dengan fakt"r h"rm"nal dan defek fase luteal. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban sehingga implantasi !ig"t terjadi sebelum !ig"t mencapai kaum uteri. Dikatakan juga bahwa meningkatnya usia ibu akan diiringi dengan penurunan aktiitas mi"elektrik tuba./&1
8ejala-gejala/?1< (. nyeri perut dapat unilateral atau bilateral di abd"men bagian bawah %. amen"rea ). perdarahan peraginam /dengan matinya telur desidua yg mengalami degenerasi dan nekr"sis selanjutnya dikeluarkan dalam bentuk perdarahan1 =. sy"k karena hip""lemia *. pembesaran uterus /karena pengaruh h"rm"n kehamilan tetapi sedikit lebih kecil dibandingkan uterus pada kehamilan intrauterin yang sama umurnya1 ?. tum"r dalam r"ngga panggul &. perubahan darah.
('
Pa012isi11gi Ke!amian T3ba
Tempat-tempat implantasi kehamilan ekt"pik antara lain ampulla tuba /l"kasi tersering1 isthmus fimbriae pars interstitialis k"rnu uteri "arium r"ngga abd"men seriks dan ligamentum kardinal. Gig"t dapat berimplantasi tepat pada sel k"lumnar tuba maupun secara interk"lumnar. Pada keadaan yang pertama !ig"t melekat pada ujung atau sisi j"nj"t end"salping yang relatif sedikit mendapat suplai darah sehingga !ig"t mati dan kemudian dires"rbsi. Pada implantasi interk"lumnar !ig"t menempel di antara dua j"nj"t. Gig"t yang telah bernidasi kemudian tertutup "leh jaringan end"salping yang menyerupai desidua yang disebut pseud"kapsul. Hilli k"rialis dengan mudah menembus end"salping dan mencapai lapisan mi"salping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya hasil k"nsepsi berkembang dan perkembangannya tersebut dipengaruhi "leh beberapa fakt"r yaitu tempat implantasi ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat inasi tr"f"blas. Seperti kehamilan n"rmal uterus pada kehamilan ekt"pik pun mengalami hipertr"fi akibat pengaruh h"rm"n estr"gen dan pr"gester"n sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda ;egar dan Ihadwick pun ditemukan. :nd"metrium pun berubah menjadi desidua meskipun tanpa tr"f"blas. Sel-sel epitel end"metrium menjadi hipertr"fik hiperkr"matik intinya menjadi l"bular dan sit"plasmanya beraku"l. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi AriasStella. $arena tempat implantasi pada kehamilan ekt"pik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan suatu saat kehamilan ekt"pik tersebut akan terk"mpr"mi. $emungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ekt"pik adalah< (1 hasil k"nsepsi mati dini dan dires"rbsi %1 ab"rtus ke dalam lumen tuba dan )1 ruptur dinding tuba. /&1
Ab"rtus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada ab"rtus tuba bila pelepasan hasil k"nsepsi tidak sempurna atau tuntas maka perdarahan akan terus berlangsung. #ila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit terbentuklah m"la kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan /hemat"salping1 dan darah akan mengalir melalui "stium tuba ke dalam r"ngga abd"men hingga berkumpul di kaum D"uglas dan membentuk hemat"kel retr"uterina. Pada kehamilan di pars isthmica umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling ((
sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat /-(? minggu1 karena l"kasi tersebut berada di dalam kaum uteri yang lebih ak"m"datif sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan "arika. 3leh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ekt"pik dengan angka m"rtalitas tertinggi. $erusakan yang melibatkan kaum uteri cukup besar sehingga histerekt"mi pun diindikasikan. 0uptur baik pada kehamilan fimbriae ampulla isthmus maupun pars interstitialis dapat terjadi secara sp"ntan maupun akibat trauma ringan seperti k"itus dan pemeriksaan aginal. #ila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba masih terbungkus selaput amni"n dan dengan plasenta yang masih utuh maka kehamilan dapat berlanjut di r"ngga abd"men. /&1
9embantu diagn"sis dapat dilakukan /?1< (. tes kehamilan kalau p"sitif maka ada kehamilan %. d"uglas punksi /kuld"sentesis1 jarum besar yang dihubungkan dengan spuit ditusukkan ke dalam kaum d"uglas di tempat kaum d"uglas men"nj"l ke f"rniks p"steri"r. ). 2S8 =. lapar"sk"pi
(%
Pena0aaksanaan Ke!amian T3ba
Penatalaksanaan 9edis 9eth"treBate 9eth"treBate adalah "bat sit"t"ksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan termasuk penyakit tr"f"blastik ganas. Pada penyakit tr"f"blastik meth"treBate akan merusak sel-sel tr"f"blas dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ekt"pik meth"treBate diharapkan dapat merusak sel-sel tr"f"blas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. /&1 9eth"treBate dapat diberikan dalam d"sis tunggal maupun d"sis multipel. D"sis tunggal yang diberikan adalah *' mg>m% /intramuskular1 sedangkan d"sis multipel yang diberikan adalah sebesar ( mg>kg /intramuskular1 pada hari pertama ke-) * dan hari ke-&. Pada terapi dengan d"sis multipel leuk""rin ditambahkan ke dalam regimen peng"batan dengan d"sis '.( mg>kg /intramuskular1 dan diberikan pada hari ke-% = ? dan . Terapi meth"treBate d"sis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi meth"treBate d"sis tunggal F. 9eth"treBate dapat pula diberikan melalui injeksi per lapar"sk"pi tepat ke dalam ()
massa hasil k"nsepsi. Terapi meth"treBate d"sis tunggal adalah m"dalitas terapeutik paling ek"n"mis untuk kehamilan ekt"pik yang belum terganggu. /&1
Penatalaksanaan #edah Pada dasarnya ada % macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba yaitu pembedahan k"nseratif di mana integritas tuba dipertahankan dan pembedahan radikal di mana salpingekt"mi dilakukan. Pembedahan k"nseratif mencakup % teknik yang kita kenal sebagai salping"st"mi dan salping"t"mi. /&1
Salping"st"mi Salping"st"mi adalah suatu pr"sedur untuk mengangkat hasil k"nsepsi yang berdiameter kurang dari % cm dan berl"kasi di sepertiga distal tuba fall"pii. Pada pr"sedur ini dibuat insisi linear sepanjang ('-(* mm pada tuba tepat di atas hasil k"nsepsi di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil k"nsepsi segera tereksp"s dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektr"kauter. nsisi kemudian dibiarkan ter buka /tidak dijahit kembali1 untuk sembuh per sekundam. Pr"sedur ini dapat dilakukan dengan lapar"t"mi maupun lapar"sk"pi. 9et"de per lapar"sk"pi saat ini menjadi g"ld standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. /&1
Salping"t"mi Pada dasarnya pr"sedur ini sama dengan salping"st"mi kecuali bahwa pada salping"t"mi insisi dijahit kembali. #eberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal pr"gn"sis patensi dan perlekatan tuba pasca"peratif antara salping"st"mi dan salping"t"mi. /&1
Salpingekt"mi Salpingekt"mi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini< (1 kehamilan ekt"pik mengalami ruptur /terganggu1 %1 pasien tidak menginginkan fertilitas pasca"peratif )1 terjadi kegagalan sterilisasi =1 telah dilakukan rek"nstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya *1 pasien meminta dilakukan sterilisasi ?1 perdarahan berlanjut pascasalping"t"mi &1 kehamilan tuba berulang 1 kehamilan heter"t"pik dan F1 massa gestasi berdiameter lebih dari * cm. 0eseksi massa hasil k"nsepsi dan anast"m"sis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum (=
terganggu. 9et"de ini lebih dipilih daripada salping"st"mi sebab salping"st"mi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada salpingekt"mi bagian tuba antara uterus dan massa hasil k"nsepsi diklem digunting dan kemudian sisanya /stump1 diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tub""arika diligasi sedangkan arteria uter""arika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mes"salping. /&1
:akuasi 6imbrae dan 6imbraekt"mi #ila terjadi kehamilan di fimbrae massa hasil k"nsepsi dapat dieakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraekt"mi. 6imbraekt"mi dikerjakan bila massa hasil k"nsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan. /&1
Kasi2ikasi Ke!amian Ek01pik Seain Ke!amian T3ba. . Ke!amian ab"1mina
Dibedakan menjadi /1< a. $ehamilan abd"minal primer 7aitu setelah terjadi fertilisasi !ig"t berimplantasi di dalam kaum abd"minal. b. $ehamilan abd"minal sekunder 7aitu !ig"t berimplantasi di dalam tuba atau ditempat lain terlebih dulu lalu !ig"t berimplantasi di kaum abd"minal setelah terjadi rupture tuba. $ehamilan abd"minal biasanya disertai dengan gejala iritasi perit"neum antara lain< nyeri perut bagian bawah mual dan muntah. Diagn"sis ditegakkan dengan palpasi kadang teraba uterus terpisah dengan janin. Dapat pula dilakukan tes "ksit"sin. Iaranya dengan menyuntikkan "ksit"sin intraena. Adanya k"ntraksi uters menunjukkan adanya kehamilan intrauterine sedangkan bila tidak terjadi k"ntraksi berarti terjadi kehamilan intrabd"minal /1.
'. Ke!amian 14aria
Diagn"sis kehamilan "arial ditegakkan atas dasar criteria Spielberg/1< a. tuba pada sisi kehamilan harus n"rmal b. kantung janin harus terletak di dalam "arium c. kantung janin harus dihubungkan dengan uteru "leh ligamentum "arii pr"pium (*
d. jaringan "arium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin $ehamilan ini biasanya rupture pada umur kehamilan awal yang kemudian menyebabkan perdarahan intraabd"men
&. Ke!amian ser4ika
mplantasi !ig"t dalam kanalis
serikalis
biasanya menyebbabkan
perdarahan tanpa rasa nyeri pada umur kehamilan awal. Cika kehamilan terus berlanjut seriks membesar dengan 32: sedikit tebuka. $ehamilan serikal jarang berlanjut sampai umur kehamilan (% minggu dan biasanya diakhiri secara "peratif karena perdarahan. Pengeluaran hasil k"nsepsi peraginam dapat menyebabkan
perdarahan
hebat
sehingga
kadang
diperlukan
tindakan
histerekt"mi t"tal/1. Diagn"sis kehamilan serikal ditegakkan dengan criteria 0ubin< a. $elenjar seriks harus ditemukan ditempat yang berseberangan dengan tempat implantasi !ig"t b. Plasenta berimplantasi dibawah dibawah arteri uterine atau dibawah perit"neum iscerale uterus. c. Canin tidak b"leh terdapat di daerah k"rpus uterus. d. Plasenta berimplantasi kuat di seriks
Namun criteria 0ubin ini menyulitkan tim medis karena harus dilakukan histerekt"mi atau bi"psy jaringan yang adekuat. $arena itu digunakan criteria klinis dari Paalman J 9c:lin /(F*F1 /1< a. 3stium uteri internum tertutup b. 3stium uteri eksternum sebagian membuka c. Seluruh hasil k"nsepsi terletak didalam end"seriks d. Perdarahan uterus setelah fase amen"rrhea tanpa disertai nyeri e. Seriks lunak membesar dapat lebih besar daripada fundus sehingga membentuk h"ur-glass uterus.
P)ASENTA PRE-IA De2inisi
(?
Plasenta preia adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian> seluruh "stium uteri internum. mplantasi yang n"rmal ialah pada dinding depan dinding belakang rahim atau daerah fundus uteri /F1.
Kasi2ikasi /('1.
$lasifikasi plasenta preia tidak didasarkan pada keadaan anat"mik melainkan fisi"l"gik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. 2mpamanya plasenta preia t"tal pada pembukaan = cm mungkin akan berubah menjadi plasenta preia pada pembukaan cm. #eberapa klasifikasi plasenta preia/('1< a. Men3r30 "e Sn11, ber"asarkan pemb3kaan 5 67 8m
(. plasenta preia sentralis /t"talis1 bila pada pembukaan =-* cm teraba plasenta menutupi seluruh "stea. %. plasenta preia lateralis bila mana pembukaan =-* cm sebagian pembukaan ditutupi "leh plasenta dibagi % < %.(
plasenta preia lateralis p"steri"r bila sebagian menutupi "stea bagian belakang.
%.%
plasenta preia lateralis anteri"r bila sebagian menutupi "stea bagian depan.
%.)
plasenta preia marginalis bila sebagian kecil atau hanya pinggir "stea yang ditutupi plasenta.
b. Men3r30 pen3is b3k36b3k3 Amerika Serika0 /('1 :
(. plasenta preia t"talis seluruh "stea ditutupi uri. %. plasenta preia partialis sebagian ditutupi uri. ). plasenta letak rendah pinggir plasenta berada )-= cm diatas pinggir pembukaan Pada periksa dalam tak teraba.
8. Men3r30 Br19ne:
(. Tingkat Kateral plasenta preia< Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. %. Tingkat 9arginal plasenta preia< plasenta mencapai pinggir pembukaan /3stea1.
(&
Stage ( < Plasenta letak rendah Stage % < Plasenta preia 9arginalis Stage ) < Plasenta preia parsialis Stage = < Plasenta preia t"talis
E0i11gi
Plasenta preia meningkatkan keadaan yang end"metrium kurang baik misalnya karena atr"fi end"metrium atau kurang baiknya askularisasi desidua. $eadaan ini disebabkan/F('1< (. multipara terutama jika jarak antara kehamilan yang pendek %. mi"ma uteri ). kuretasi yang berulang =. umur lanjut / E> L )* tahun1. *. Iacat atau jaringan parut pada end"metrium "leh bekas pembedahan /SI $uret dll1. ?. perubahan inflamasi atau atr"fi misalnya wanita per"k"k atau pemakai k"kain. ;ip"ksemia yang terjadi akibat m"n"ksida akan dik"mpensasi dengan hipertr"fi plasenta. ;al ini terjadi terutama pada per"k"k berat.
Gambaran Kinik
8ejala utamanya adalah perdarahan tanpa alasan tanpa nyeri. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga
(
tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikut biasanya lebih banyak apalagi kalau dilakukan pemeriksaan dalam. Perdarahan ini disebabkan /F((1< a.
perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dengan ab"rtus
b.
perdarahan plasenta
preia disebabkan pergerakan antara
plasenta dan dinding rahim. Darah berwarna merah segar berlainan dengan s"lusi" berwarna kehitamhitaman. Sumber perdarahan adalah sinus uterus yang ter"bek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena r"bekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena serabut "t"t S#0 tidak mampu berk"ntraksi untuk menghentikan darah. 9akin rendah letak plasenta makin dini perdarahan. 8ejala lain adalah bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul/F((1. $emudian pada plasenta preia ukuran panjang rahim berkurang maka sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan "leh plasenta lateral dan marginal sedangkan pada plasenta letak rendah r"bekannya beberapa sentimeter dari tepi plasenta/F1.
Diagn1sis
Setiap perdarahan antepartum curigai plasenta preia sampai terbukti bukan plasenta preia. Pada anamnesis didapatkan perdarahan setelah %% minggu tanpa nyeri tanpa sebab. Pemeriksaan luar didapatkan bagian terbawah janin belum masuk PAP dan sukar did"r"ng kedalam. nspekul" dapat melihat asal darah dari 32: /((1. Penentuan letak plasenta tidak langsung dengan cara radi"grafi radi"is"t"p 2S8. Penentuan letak plasenta langsung dengan perabaan f"rnik didapatkan lunak bila antara kepala janin terdapat plasenta padat bila tidak terdapat plasenta dan pemeriksaan melalui canalis serikalis teraba k"tiled"n. Apabila k"tiled"n plasenta teraba segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis serikalis. ;al ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan perdarahan banyak /((1.
Penanganan
Prinsip penaganan adalah setiap ibu perdarahan harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi dan "perasi. Perdarahan yang terjadi pertama (F
sekali jarang sekali menyebabkan kematian asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Peradarahan berikutnya akan selalu lebih banyak daripada perdarahan sebelumnya . Apabila dengan penilaian ternyata perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan anak kehamilan belum cukup )? minggu atau taksiran berat janin kurang dari %*'' gram dan persalinan belum mulai dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan/((1 . Peng"batan plasenta dapat dibagi dalam dua g"l"ngan /F1< (. terminasi kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut. 9isalnya pada kehamilan cukup bulan perdarahan banyak parturien dan anak mati. %. ekspektatif dilakukan bila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar kecil sekali. $eadaan ini dilakukan bila ibu dalam k"ndisi baik dan perdarah sedikt atau sudah berhenti.
Penanganan Ekspek0i2
#;
$riteria < - 2mur kehamilan kurang dari )& minggu. - Perdarahan sedikit - #elum ada tanda-tanda persalinan - $eadaan umum baik kadar ;b gr, atau lebih. 0encana Penanganan < (. stirahat baring mutlak. %. nfus D *, dan elektr"lit ). Spasm"litik. t"k"litik plasent"tr"fik r"b"ransia. =. Periksa ;b ;IT I3T g"l"ngan darah. *. Pemeriksaan 2S8. ?. Awasi perdarahan terus-menerus tekanan darah nadi dan denyut jantung janin. &. Apabila ada tanda-tanda plasenta preia tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan )& minggu selanjutnya penanganan secara aktif.
Penanganan ak0i2
#;
$riteria %'
M umur kehamilan E> L )& minggu ## janin E> L %*'' gram. M Perdarahan banyak *'' cc atau lebih. M Ada tanda-tanda persalinan. M $eadaan umum pasien tidak baik ibu anemis ;b @ gr,. 2ntuk menentukan tindakan selanjutnya SI atau partus peraginum dilakukan pemeriksaan dalam kamar "perasi infusi transfusi darah terpasang. ndikasi Seksi" Sesarea < (. plasenta preia t"talis. %. plasenta preia pada primigraida. ). plasenta preia janin letak lintang atau letak sungsang =. Anak berharga dan fetal distres *. plasenta preia lateralis jika < M Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. M Sebagian besar 32 ditutupi plasenta. M plasenta terletak di sebelah belakang /p"steri"r1. ?. Pr"fause bleeding perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. Par03s per 4aginam#;.
Dilakukan pada plasenta preia marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. (. Cika pembukaan seriks sudah agak besar /=-* cm1 ketuban dipecah /amni"t"mi1 jika hid lemah diberikan "ksit"sin drips. %. #ila perdarahan masih terus berlangsung dilakukan SI. ). Tindakan ersi #raBt"n-;icks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan /k"mpresi atau tamp"nade b"k"ng dan kepala janin terhadap plasenta preia1 hanya dilakukan pada keadaan darurat anak masih kecil atau sudah mati dan tidak ada fasilitas untuk melakukan "perasi.
SO)USIO P)ASENTA De2inisi
S"lusi" plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh plasenta n"rmal implantasinya diatas %% minggu dan sebelum lahirnya anak /F1.
%(
E0i11gi
:ti"l"gi s"lusi" plasenta hingga saat ini belum dietahui dengan jelas. 9eskipun demikian beberapa hal yang tersebut di bawah ini diduga merupakan fakt"r yang mempengaruhi kejadiannya /F1< (. hipertensi esensialis atau preeklamsia %. tali pusat yang pendek ). trauma =. tekanan rahim yang membesar pada ena caa inferi"r *. uterus yang mengecil /hidramni"n pada waktu ketuban pecah kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir1. ?. umur lanjur &. multiparitas . ketuban pecah sebelum waktunya F. defisiensi asam f"lat ('. mer"k"k alk"h"l k"kain ((. mi"ma uteri Pa011gi
Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hemat"ma desidua sehingga plasenta terdesak dan kemudian terlepas. Apabila perdarahan yang kecil hanya akan mendesak jaringan plasenta perdarahan antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanyapun tidak jelas. $ejadian ini baru diketahui setelah lahir pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dan bekuandarah lama yang berwarna kehitam-hitaman /((1. #iasanya perdarahan akan berlangsung terus karena "t"t uterus yang merenggang "leh kehamilan tidak mampu berk"ntraksi untuk menghentikan perdarahan. Akibatnya hemat"m retr"plasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirnya seluruhnya akan terlepas. Darah dapat menyeludup kedibawah selaput ketutuban keluar melalui agina atau masuk ke dalam kant"ng ketuban atau ekstraasasi ke serabut "t"t bila banyak warna uterus berbercak biru atau ungu disebut uterus I"uelaire/((1. $erusakan jaringan mi"metrium dan pembekuan retr"plasenter menyebabkan banyak tr"mb"plastin masuk ke peredaran darah ibu sehingga terjadi pembekuan intra askuler dimana-mana yang menghabiskan sebagian fibrin"gen akibatnya
%%
hip"fibrin"genemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah pada uterus dan alat-alat tubuh lain /((1.
Gambaran kinik
S"lusi" plasenta ringan terjadi ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu maupun janin. Apabila terjadi perdarahan peraginam warnanya akan kehitm-hitaman dan sedikit sekali. Perut terasa agak sakit terus tegang bagian bagian janin mudah diraba/((1. S"lusi" plasenta sedang bila plasenta terlepas lebih dari (>= tapi belum sampai %>). tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti s"lusi" plasenta ringan atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus perdarahan peraginam. Walaupun perdarahan peraginam sedikit seluruh perdarahan mungkin telah mencapai (''' ml. bu mungkin jatuh kedalam sy"k janin kalau masih hidup dalam keadaan gawat dinding uterus tegang terus menerus nyeri tekan bagian janin sukar diraba kelainan pembekuan dan ginjal mungkin telah terjadi /((1. Perdarahan tersembunyi yaitu perdarahan yang tertahan atau tersembunyi yang besar kemungkinannya terjadi bila /(F1< (. terdapat efusi darah belakang plasenta tetapi tepi-tepinya masih melekat %. plasenta seluruhnya terlepas tetapi selaput ketuban masih melekat ke dinding uterus. ). darah masuk ke r"ngga amni"n setelah merusak selaput ketuban. =. kepala janin menekat erat segmen bawah uterus sehingga darah tidak dapat melewatinya.
%)
Ge
(. perdarahan yang disertai nyeri /juga diluar his1 sehingga anemia dan sy"k %. rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isis rahim bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hingga rahim terregang /uterus en b"is1 menyebabkan palpasi sukar karena rahim keras ). fundus uteri makin lama makin naik dan bunyi jantung biasanya tidak ada =. pada t"ucher teraba ketuban yang tegang terus menerus /karena isi rahim bertambah1 *. sering ada pr"teinuri karena disertai preeklamsia.
Diagn1sis
Tanda-tanda s"lusi" plasenta berat ialah sakit perut terus menerus perdarahan peraginam sy"k bunyi jantung janin tidak terdengar lagi air ketuban berwarna kemerah-merahan bercampur darah. S"lusi" plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala nyata seperti sakit perut terus menerus nyeri tekan uterus tegang terus menerus selalu ada juga pada s"lusi" plasenta ringan /((1.
Pena0aaksanaan
Pada sulusi" plasenta ringan bila kehamilan @)? mg kemudian perdarahan berhenti uterus tidak menjadi tegang maka rawat k"nseratif dengan "bserasi yang ketat. Apabila perdarahan berlangsung terus dan gejala s"lusi" plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan dengan 2S8 s"lusi" plasenta bertambah maka kehamilan harus diakhiri /((1.
%=
Pada s"lusi" plasenta sedang dan berat penanganan di rumah sakit meliputi trasfusi darah pemecahan ketuban infus "ksit"sin jika perlu seksi" sesarea. $etuban harus segera dipecahkan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita dan tidak peduli apakah persalinan akan diselesaika
peraginam atau perabd"minam.
Pemecahan ketuban in merangsang dimulainya persalinan dan mengurangai tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan k"mplikasi nekr"sis ginjal mugnkin melalui apa yang disebut reflek uter"renal. Apabila perlu persalinan dengan pemberian "ksit"sin/((1. Pencegahan payah ginjal meliputi pergantian darah yang hilang secukupnya pemberantasan infeksi atasi hip""lemi menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan. 2ntuk mengatasi hip"fibrin"gen maka diberikan fibrin"gen. ( gram fibrin"gen menaikkan fibrin"gen darah =',. $adar kritis fibrin"gen (*' mg, Apabila persalinan tidak selesai dalam ? jam setelah terjadi s"lusi" harus dilakukan seksi" sesarea/((1.
ROBEKAN RA/IM RUPTUR UTERI;: $ematian anak mendekati ('', dan kematian ibu sekitar )' ,. 0uptur uteri jarang terjadi dalam kehamilan ibu dan persalinan. 0uptur uteri menyebabkan perdarahan uterus fetal distsress dan ini membutuhkan perbaikan dengan "perasi sesar untuk memperbaiki k"ndisi uterus atau histerekt"mi. 2terus yang ruptur dapat langsung terhubung dengan r"ngga perit"neum /k"mplet1 atau mungkin dipisahkan darinya "leh perit"neum iseralis yang menutupi uterus atau "leh ligamentum latum /ink"mplet1. Secara te"ri r"bekan rahim dapat dibagi /(%()(=1< (. r"bekan sp"ntan pada rahim yang utuh lebih sering terjadi pada multipara dari pada primipara. #isa dikarenakan dinding rahim sudah lemah. Penyebab yang penting ialah panggul sempit letak lintang hiddr"sefal tum"r yang menghalangi jalan lahir dan presentasi muka atau dahi. Cika ruptur terjadi dalam masa kehamilan biasanya terjadi pada k"rpus uteri sedangkan jik aterjadi dalam persalinan terjadi pada segmen bawah rahim.
%*
0uptur uteri ada % macam< yaitu ruptur uteri c"mpleta /jika semua lapisan dinding rahim s"bek1 dan ruptur uteri inc"mpleta /jika perimetrium masih utuh1
8ejalanya ancaman r"bekan rahim< (. Kingkaran retraksi pat"l"gis> lingkaran #andl yang tinggi mendekati pusat dan naik terus. %. k"ntraksi rahim kuat dan terus menerus ). penderita gelisah nyeri perut bagian bawah juga diluar his =. palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri /diatas simpisis1 *. ligamnetum r"tundum tegang ?. #CA biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami asfiksia &. air kencing mengandung darah
8ejala- gejala ruptur uteri/(%1< (. sewaktu k"ntraksi kuat pasien tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat diperut bagian bawah %. segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi ). his berhenti> hilang =. ada perdarahan peraginam *. bagian anak mudah diraba jik aanak masuk dalam r"ngga perut ?. kadang disamping anak teraba tum"r yaitu rahim yang telah mengecil. &. pada saat periksa dalam ternyata bagian depan mudah dit"lak ke atas bahkan sudah tidak teraba lagi . #CA tidak ada atau tidak terdengar F. jika sudah lama terjadi perut trjadi nyeri dan kembung ('. adanya kencing berdarah.
Peng"batan< 8ejala
ancaman
r"bekan
rahim
merupakan
indikasi
untuk
segera
menyelesaikan persalinan sebainya dengan melakukan "perasi buka per aginam yaitu lakukan lapar"t"mi. Transfusi darah merupakan syarat mutlak peng"batan ruptur uteri. Pasca "perasi p"sisi pasien dalam f"wler supaya infeksi terbatas pada peis dan beri antibi"tik /(%()1. %?
Tipe "perasi yang dilakukan tergantung dari < •
•
tipe ruptur uterinya berapa luas ruptur yang terjadi
•
derajat perdarahannya
•
k"ndisi ibu
•
keinginan ibu terhadap masa depan anaknya.
%. r"bekan i"lent terjadi karena keelakaan tetapi lebih sering karena ersi/(%1. ). r"bekan bekas luka secti" ruptur luka bekas seksi" sesaria klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan sedangkan luka bekas secti" cesaria pr"funda biasanya baru terjadi dalam persalinan/(%1.
PREEK)AMSIA 7aitu penyakit hipertensi yang khas dalam kehamilan dengan gejala utama hipertensi yang akut pada wanita hamil dan wanita dalam nifas. Disertai pr"teinuri. 8ejala-gejalanya/(*1 < (. hipertensi yang terjadi tiba-tiba. Tekanan darah sist"lik (=' mm;g dan diast"liknya F' mm;g tetapi juga kenaikan sist"lik )' mm;g atau diast"lik (* mm;g diatas tekanan darah biasanya.
%&
%. edema timbul didahului berat badan yang bertambah berlebihan. Penambahan berat dikarenakan retensi air dalam jaringan dna kemudian baru edem tampak. :dem ini tidak hilang dengan istirahat. ). pr"teinuri karena adanya as"spasme pembuluh-pembuluh darah ginjal. Pr"terinuri biasanya timbul lebih lambat dari hipertensi dan edem. =. gejala subjectif seperti sakit kepala sakit ulu hati dan penglihatan kabur.
Preeklamsia berat jika/(*1< (. tekanan darah sist"lik (?' mm;g atau lebih dan atau diast"lik ((' mm;g atau lebih diukur % kali dengan jarak waktu sekurang-kurangnya ? jam dan pasien dalam keadaan istirahat rebah %. pr"teinuri * gram atau lebih dalam %= jam ). "liguri /='' cc atau kurang dalam %= jam1 =. gangguan serebral atau gangguna penglihatan *. edem paru atau sian"sis
:ti"l"gi/(*1< #elum diketahui tetapi lebih sering ditemukan pada< (. primigraida %. hiperplasent"sis ). mempunyai dasar penyakit askular =. mempunyai riwayat preeklampsia atau eklampsia di keluarga
Pat"genesis< Has"spasme merupakan akibat kegagalan inasi tr"p"blas kedalam lapisan "t"t p"l"s pembuluh darah reaksi imun"l"gis maupun radikal bebas.as"k"kstriksi ini meluas ke kardi"askular plasenta ginjal"tak hati mata dan paru /(*1.
Diagn"sis< 2mur kehamilan %' minggu atau lebih ditemukan gejala hipertensi pr"teinuri dan atau edem/(*1.
%
Peng"batan< preeklampsia ringan< rawat jalan< banyak istirahat diet cukup. Sedatif ringan berupa fen"barbital /)B)' mg per"ral1 r"b"ransia pernatal care tiap minggu. 0awat inap< tidak ada perbaikan dari rawat jalan berat badan meningkat E % kg> minggu/(*1
Preeklampsia berat< 9encegah terjadi eklampsia. Terapi istirahat diet sedatif "bat-"batan antihipertensi dan induksi persalinan/(*1.
EK)AMPSIA Adalah kejang pada wanita hamil dalam persalinan atau masa nifas yang disertai gejala preeklampsia /hipertensi edem dan pr"teinuri1 Sebagian besar kasus eclampsia hadir pada trimester ketiga kehamilan dengan sekitar ', dari serangan eclamptic terjadi intrapartum atau yang pertama dalam = jam setelah pengiriman. Kangka kasus telah dilap"rkan sebelum %' minggu kehamilan atau sebagai terlambat sebagai %) hari p"stpartum. /(*(?1. :klapmsia dibedakan menjadi< (. eklampsia antepartum %. eklampsia intrapartum ). eklamspsia pascapartum
:klampsia pascapersalinan dapat terjadi segera yaitu setelah %= jam sampai & hari pasca persalinan atau lambat yaitu setelah & hari pasca persalinan selama masa nifas. Tingkat kejang dibagi menjadi /(*1< (. tingkat inasi /tingkat permulaan1 mata terpaku kepala dipalingkan ke satu pihak dan kejang halus terlihat pada wajah. #erlangsung beberapa detik %. tingkat k"ntraksi /tingkat kejang t"nis1 sseluruh badan berlangsung selama (* sampai %' detik. ). tingkat k"nulsi /tingkat kejang kl"nis1 hilang timbul rahang membuka menutup "t"t-"t"t badan berk"ntraksi dan bereklasasi berulang. $ejang ini sangat kuat. Kamanya ( menit.
%F
=. tingkat k"ma setelah kejang kl"nis ini pasien jatuh dalam k"ma. Kamanya k"ma berariasi dari beberapa menit sampai berjam-jam.
$adang-kadang terjadi eklapmsia tanpa kejang yang disebut eclampsi sine eclampsi. Setelah persalinan keadaan pasien berangsur baik kira-kira dalam (%-%= jam. Pr"teinuri akan menghilang =-* hari sedangkan tekanan darah akan n"rmal kembali dalam waktu % minggu /(*1
:ti"l"gi< #elum diketahui merupakan kelanjutan preeklampsia /(*1.
Diagn"sis< Semua ibu dalam kehamilan dan masa nifas yang mengalami kejang-kejang dan hipertensi harus dianggap sebagai penderita eklampsia sampai terbukti bukan eklampsia. ;arus dikesampingkan keadaan seperti uremia keracunan tetanus epilepsi histeri ensefalitis meningitis tum"r "ta pecahnya aneurisma "tak /(*1.
Terapi/(*1< (. pr"filaksis< pencegahan eklampsia dengan menemukan kasus preeklampsia sedini mungkin %. peng"batan< penderita harus dirawat di I2. Peng"batan bertujuan mencegah timbulnya kejang selanjutnya. 9enurunkan atau meng"ntr"l tekanan darah tekanan darah tidak b"leh kurang dari (='>F' dan mengatasi hem"k"nsentrasi dan memperbaiki diuresi pemberian cairan. 9engatasi hip"ksia dan asid"sis dengan mengusahakan agar penderita memper"leh 3ksigen dan mengakhiri kehamilan tanpa memandang umur kehamilan setelah kejang dapat teratasi>
Peng"batan medisinalis/(*1< D"sis awal 9gS3=< a. masukkan = gr 9gS3= %' , dalam larutan %' cc H selama = menit b. susul dengan pemberian gr 9gS3 = =' , 9 dalam larutan %' cc diberikan pada b"k"ng kiri dan kanan masing-masing = gr )'
D"sis pemeliharaan< tiap ? jam berikan lagi = gr 9gS3 = =' , 9 D"sis tambahan< a. bila timbul kejang lagi dapat diberikan % gr 9gS3= %' , H selama % menit sekurang-kurangnya %' menit setelah pemberian terakhir b. bila masih tetap kejang berikan am"barbital )-* mg>kg##> H secara pelan pelan. Pemantauan tanda-tanda keracunan 9gS3 =
Peng"batan "bstetri/(*1< Semua kehamilan dengan eklampsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dna keadaan janin.
ATONIA UTERI
At"nia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan. Pada at"nia uteri uterus gagal berk"ntraksi dengan baik setelah persalinan. At"nia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan karena penggunaan !at anestetik berhal"gen bisa juga karena persalinan yang dipicu "leh penggunaan "ksit"sin /(&(1.
Perdarahan p"st partum sebelum plasenta lahir disebut perdarahan kala tiga. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus yang sudah berk"ntraksi dapat mengganggu mekanisme fisi"l"gis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan peneluaran darah meningkat./(1
Predisp"sisi at"nia uteri/(&1 < •
8randemultipara )(
•
2terus yang terlalu regang /hidramni"n hamil ganda anak besar /## E =''' gr1
•
$elainan uterus /uterus bic"rnis mi"ma uteri bekas "perasi1
•
Plasenta preia dan s"luti" plasenta /perdarahan anteparturn1
•
Partus lama /eBhausted m"ther1
•
Partus precipitatus
•
;ipertensi dalam kehamilan /8est"sis1
•
nfeksi uterus
•
Anemi berat
•
Penggunaan "ksit"sin yang berlebihan dalam persalinan /induksi partus1
•
0iwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual
•
Pimpinan kala yang salah dengan memijit-mijit dan mend"r"ng-d"r"ng uterus sebelum plasenta terlepas
•
26D yang sudah lama penyakit hati emb"li air ketuban /k"agul"pati1
•
Tindakan "peratif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.
Ge
8ejala dan tanda yang selalu ada< a. 2terus tidak berk"ntraksi dan lembek b. Perdarahan segera setelah anak lahir /perdarahan pascapersalinan primer1 8ejala dan tanda yang kadang-kadang ada< a. Sy"k /tekanan darah rendahdenyut nadi cepat dan kecil ekstremitas dingin gelisah mualdan lain-lain1.
Diagn1sis per"ara!an pas8apersainan
Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. Se"rang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak (', dari "lume t"tal tanpa mengalami gejala-gejala klinik. 8ejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah %',. Cika perdarahan berlangsung terus dapat timbul sy"k. Diagn"sis perdarahan pascapersalinan dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala dan satu jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan pascapersalinan dan plasenta belum lahir
)%
perlu diusahakan untuk melahirkan plasenta segera. Cika plasenta sudah lahir perlu dibedakan antara perdarahan akibat at"nia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir /(&1. Pada perdarahan karena at"nia uteri uterus membesar dan lembek pada palpasi sedangkan pada perdarahan karena perlukaan jalan lahir uterus berk"ntraksi dengan baik. Dalam hal uterus berk"ntaraksi dengan baik perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan dimana letaknya perlukaan jalan lahir. Pada persalinan di rumah sakit dengan fasilitas yang baik untuk melakukan transfusi darah seharusnya kematian akibat perdarahan pascapersalinan dapat dicegah/(&1.
S+OK Sy"k adalah suatu k"ndisi gawat darurat yang memerlukan penanganan segera dan intensif untuk menyelamatkan jiwa pasien. Sy"k mengakibatkan gangguan aliran darah dan perfusi jaringan akibat kegagalan sistem sirkulasi. Terdapat berbagai penyebab sy"k umumnya disebabkan "leh perdarahan infeksi>sepsis atau trauma. /(F1
Dalam kehamilan fisi"l"gik terjadi perubahan-perubahan hem"dinamik yang memberi perlindungan atau justru memberi pradisp"sisi terhadap timbulnya sy"k seperti antara lain peningkatan curah jantung dan perubahan mekanisme pembekuan darah. Ada keadaan-keadaan pat"l"gik waktu kehamilan atau persalinan yang memberi pradisp"sisi terhadap timbulnya sy"k seperti anemi gangguan gi!i partus lama disertai dehidrasi dan asid"sis dan sebagainya. Sy"k pada waktu kehamilan mengakibatkan sy"k pula pada janin yang berada dalam kandungan. /%'1
Tanda-tanda sy"k /(F1< (. nadi cepat dan halus / E ('' B>menit1 %. menurunnya tekanan darah / diast"lik @ ?' mm;g 1 ). pernafasan cepat /respirasi E )% B>menit1 =. pucat /terutama pada k"njungtia palpepra telapak tangan bibir1 *. berkeringat gelisah apatis> bingung atau pingsan>tidak sadar
Pat"fisi"l"gi sindr"ma sy"k
))
Semua macam sy"k apa pun sebabnya bersumber pada berkurangnya perfusi jaringan dengan darah sebagai akibat gangguan sirkulasi mikr". Suatu kesatuan sirkulasi mikr" terdiri dari arteri"l metarteri"l kapiler dan enula. Darah dari arteri"l memasuki metarteri"l dari metarteri"l darah memasuki kapilar. 9etarteri"l mempunyai struktur antara arteri"l dan kapilar. Pada ujung kapilar di metarteri"l didapat "t"t p"l"s yang melingkari kapilar /precapillary sphincter1. Darah dari kapilar kemudian memasuki enula /%'1.
)=
Cumlah darah yang mengalir ke jaringan ditentukan "leh besar kecilnya tahanan /resistance1 dari arteri"la-arteri"la sirkulasi mikr" sedangkan distribusi dan kecepatan aliran darah dalam kapilar-kapilar diatur "leh "t"t lingkar prakapilar /Precapillary sphincters1 yang menentukan jumlah kapilar yang membuka. #esar kecilnya tahanan dalam pembuluh-pembuluh darah pascakapilar ditentukan "leh keadaan enula dan ena-ena kecil. Dalam keadaan n"rmal aliran darah dalam suatu kapilar adalah intermiten hal ini disebabkan karena metarteri"l dan sfingter prakapilar mengadakan gerakan k"nstriksi dan dilatasi secara berganti-ganti /as"m"ti"n1. #ila gerak pembuluh darah meningkat maka k"nstriksi akan men"nj"l dan aliran darah dalam kapilar akan berkurang. Sebaliknya bila gerak pembuluh darah berkurang maka fase dilatasilah yang men"nj"l dan aliran darah dalam kapilar akan bertambah. 8erak pembuluh darah dalam sirkulasi mikr" dikendalikan "leh unsur-unsur l"kal kimiawi dalam jaringan dan unsur yang datang dari saraf. Pembuluh darah arteri"le terutama dipengaruhi "leh unsur yang datang dari saraf melalui susunan saraf simpatikus sebaliknya pembuluh-pembuluh darah prakapilar dan "t"t lingkar prakapilar terutama dipengaruhi "leh keadaan l"kal kimlawl dalam jaringan'#;. #ilamana metab"lisme dalam jaringan meningkat dan timbul suatu metab"lisme yang anaer"b seperti dalam sy"k terjadilah peningkatan tumpukan sampah metab"lisme. #ahan-bahan ini mempunyai pengaruh berkurangi t"nus "t"t pembuluh darah prakapilar dan sfingter prakapilar. Dengan demikian timbul as"dilatasi sehingga aliran darah kapilar meningkat sebaliknya bila aktiitas metab"lik dalam jaringan berkurang rnetab"lit terdapat dalam k"nsentrasi yang lebih rendah terjadilah as"k"nstriksi pembuluh-pembuluh darah prakapilar sehingga allran darah di dalamnya menurun. Pembuluh-pembuluh darah pascakapilar seperti enula dan ena-ena kecil terutama berada di bawah pengaruh susunan saraf. 0angsangan simpatikus yang meningkat akan menimbulkan k"ntraksi "t"t p"l"s dari ena-ena kecil dan enula dari sirkulasi mikr". Dengan demikian kapasitasna berkurang sehingga meningkatkan pengaliran darah ke jantung. Sebaliknya penurunan t"nus pembuluh-pembuluh darah pascakapilar akan sangat berkurangi pengisian jantung dan dapat mengakibatkan hip"tensi yang berat '#;.
penanganan awal/(F1
)*
•
periksa tanda-tanda ital pasien dalam k"ndisi yang tidak hip"termi p"sisi dimiringkan agar tidak aspirasi.
•
#ebaskan jalan napas bila ada 3% berikan melali selang atau masker dengan kecepatan ?- liter>menit
•
P"sisi trendelenburg untuk membantu beban kerja jantung. #ila setelah p"sisi seperti itu pasien menjadi sesak mungkin terjadi kegagalan jantung dan edem paru maka ubah menjadi p"sisi f"wler untuk mengurangi tekanan hidr"statik di paru-paru.
•
Perbaiki cairan is"t"nik /0K atau NaIl1 ( liter dalam (* + %' menit kemudian lanjutkan hingga mencapai ) liter /lihat k"ndisi pasien1 dalam %-) jam. Cangan berikan cairan per"ral.
•
Transfusi darah bila ;b @ ? g, atau ;t @ %' keadaan ini menunjukkan k"ndisi yang kritis /kehilangan sangat banyak butir-butir darah merah1 sehingga mutlak diberi transfusi darah agar perfusi "ksigen ke jaringan cukup.
•
Pemeriksaan lab"rat"rium yaitu ;b ;t jumlah eritr"sit leuk"sit tr"mb"sit g"l"ngan darah cr"ssmatch. 2kur jumlah urin bila pr"duksi urin dibawah *' ml>jam menunjukkan hip""lemia.
•
#erikan antibi"tika berspektrum luas bila terdapat tanda-tanda infeksi /demam menggigil darah bercampur sekret berbau1
nfeksi>sepsis nfeksi merupakan k"mplikasi yang sering terjadi pada kasus-kasus perdarahan pada kehamilan muda ata persalinan traumatik. Sisa k"nsepsi atau debris merupakan media yang baik bagi pertumbuhan mikr""rganisme. nfeksi tersebut umumnya terjadi akibat pr"sedur pencegahan infeksi tidak dilakukan secara benar. Stabilitas dan peng"batan sumber infeksi sangat diperlukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. /p"nek1 Tanda-tanda /(F1< (. demam /temperatur E )" I1 menggigil atau berkeringat %. sekret peraginam yang berbau> keluar cairan muk"purulen melalui "stium serik ). tegang>kaku dinding perut bawah /dengan atau tanpa nyeri tekan-lepas1 =. nyeri g"yang seriks /pada pemeriksaan bimanual1
)?
gejala/(F1< (. riwayat pengakhiran kehamilan secara terpaksa atau persalinan traumatik %. nyeri perut bawah ). perdarahan peraginam yang lama / E hari1 =. kelemahan umum /gejala seperti flu1
pada kasus infeksi nilai kemungkinan sepsis/syok septik dengan melihat/(F1< •
•
usia kehamilan penyebab perdarahan
•
adanya trauma atau manipulasi yang berlebihan
•
demam tinggi / E =' " I1 atau dibawah n"rmal / @ )?* " I1
•
adanya trauma intra abd"men atau sy"k
penanganan awal/(F1 •
•
periksa tekanan darah nadi pernapasan dan temperatur. Tinggikan tungkai. #ebaskan jalan napas bila ada 3% berikan melali selang atau masker dengan kecepatan ?- liter>menit
•
Perbaiki cairan is"t"nik /0K atau NaIl1 ( liter dalam (* + %' menit kemudian lanjutkan hingga mencapai ) liter /lihat k"ndisi pasien1 dalam %-) jam. Cangan berikan cairan per"ral.
•
#ila terdapat tanda-tanda infeksi /demam menggigil darah bercampur sekret berbau hasil apusan dan biakan darah1 segera berikan antibi"tika spektrum luas. #ila terdapat tanda-tanda trauma alat genitalia>ab"rtus buatan tanyakan saat terakhir mendapat tetanus t"ks"id. #ila hasil anamnesa tidak dapat memastikan perlindungan terhadap tetanus berikan serum anti tetanus.
•
Pemeriksaan lab"rat"rium yaitu ;b ;t jumlah eritr"sit leuk"sit tr"mb"sit g"l"ngan darah cr"ssmatch. 2kur jumlah urin bila pr"duksi urin dibawah *' ml>jam menunjukkan hip""lemia.
•
Pemeriksaan 0"ntgen /f"t" radi"l"gi abd"men1 dalam p"sisi Anter"p"steri"r abd"men dapat menunjukkan adanya udara atau bayangan cairan dalam usus. Pada p"sisi duduk dapat terlihat udara di bawah diafragma apabila terjadi perf"rasi uterus atau usus.
)&
Penanganan lanjutan< Setelah penyebab infeksi ditangani dan antibi"tik diberikan lanjutkan pengamatan tanda ital dan keseluruhan k"ndisi pasien. Perhatikan keseimbangan cairan dan pr"duksi urin. Sesuaikan peng"batan yang diberikan dengan perubahan k"ndisi pasien/(F1 .
Sy"k septik nfeksi berat sebagai penyebab sy"k masih banyak dijumpai dalam praktek kebidanan. Sy"k karena infeksi berat dinamakan sy"k septik /septicaemic sh"ck1 atau sy"k end"t"ksik /end"t"Bic sh"ck1. Sy"k end"t"ksik terutama dijumpai pada infeksi berat dengan kuman gram negatif seperti :scherichia c"li Pseud"m"nas Pr"teus $lebsielia dan lain-lain. Diperkirakan bahwa end"t"ksin yang menimbulkan sy"k adalah suatu k"mpleks lip"p"lysaccharide pr"tein berasal dari desintegrasi dinding bakteri-bakteri gram negatif yang berada dalam peredaran darah dalam jumlah yang besar./%'1 Peristiwa-peristiwa infeksi yang dapat menimbulkan sy"k septik adalah /%'1 < (. Ab"rtus infeksi"sus terutama ab"rtus kriminalis %. 6ebris puerperalis yang berat
0iwayat/(F1< (. perdarahan yang lama / lebih dari & hari1 %. upaya pengakhiran kehamilan atau persalinan secara paksa ). riwayat trauma atau manipulasi berlebihan pada "rgan genitalia atau jalan lahir =. demam atau gejala seperti influen!a *. nyeri perut bawah spasme
periksa tanda ital/(F%'1< (. pucat /k"njuntia palpebra telapak tangan bibir1 %. sian"sis /ekstremitas muka dada1 ). tekanan darah turun / @ F'>?' mm;g @ ?' mm;g atau tidak terdeksi1 =. nadi cepat dan halus / E (%' B>menit1 *. pernapasan cepat / E =' B>menit1 dalam atau dangkal tidak teratur ?. suhu badan tinggi atau rendah sekali )
&. gelisah setengah sadar atau tidak sadar . pr"duksi urin @ )' ml>jam
tanda-tanda fisik /(F1< (. sekret atau l"chia berbau %. nyeri perut bawah ). muk"pus dari serik atau kaum uteri =. nyeri g"yang p"rsi" atau nyerik tekan abd"men *. nyeri adneksa atau adanya fluktuasi jaringan
Penanganan sy"k septik $elancaran entilasi harus diperhatikan lebih dahulu /'% diberikan dengan masker jika perlu mempergunakan pipa end"trakeal atau melakukan trake"t"mi1 serta "ksigenasi dengan "ksigen ('',. /%'1 Karutan garam '.F , ringer laktat dekstran dan sebagainya melalui infus intraena. 2ntuk menghindarkan asid"sis metab"lik penderita dapat diberi bikarb"nat natrikus. Penderita diberi antibi"tika sebelum jenis kuman penyebab infeksi diketahui diberi antibi"tika dengan spektrum yang luas dan d"sis yang tinggi secara intraena. /%'1 Setelah diketahui jenis kuman penyebab dari hasil pembiakan darah air kencing atau lendir seriks maka dipilihkan jenis antibi"tika yang tepat dan yang tidak bersifat nefr"t"ksik. Pemberian gluk"k"rtik"id ternyata besar manfaatnya dalam mengatasi sy"k septik. end"t"ksin
Dikemukakan in"tr"pik
bahwa
terhadap
gluk"k"rtik"id mengandung khasiat anti
jantung
dan
memperbaiki
perfusi
ginjal.
8luk"k"rtik"id diberikan intraena melalui infus atau melalui suntikan intraena yang diulang setelah beberapa jam tertentu. /%'1 Dapat diberikan misalnya DeBamethas"ne ) mg>kg berat badan atau 9etilprednis"n )' mg>kg berat badan. Suntikan jika perlu diulangi = jam kemudian.
/%'1
3bat-"bat as"aktif dapat dipergunakan dalam merawat sy"k septik. Tujuan utama pemberian "bat as"aktif adalah untuk memperbaiki perfusi jaringan bukan untuk mengembalikan tekanan darah menjadi n"rmal. Pada perawatan penderita dengan sy"k septik pengawasan diuresis sangatlah penting. Pengukuran pengeluaran air kencing sangat berguna unruk menilai keadaan penderita dan hasil peng"batan. Apabila diuresis ditemukan kurang dari )' ml>jam dan penambahan cairan tidak memperbaiki keadaan dapat diberi 9anit"l (' gram sebagai cairan %', dalam *'' ml )F
cairan garam fisi"l"gik melalui infus. Cika belum ada perbaikan perlu diberi %* mg 6ur"semid secara intraena dan d"sis dapat diulangi setiap jam. Apabila dengan demikian masih belum juga ada perbaikan kemungkinan terjadinya kegagalan fungsi ginial harus dipertimbangkan. /%'1 Dalam mengatasi sy"k septik penyingkiran sarang infeksi sangatlah penting. Sehubungan itu tindakan "peratif sering perlu dilakukan seperti tindakan kuret histerekt"mi dan sebagainya. /%'1
DA(TAR PUSTAKA
(. ;asnah dan Atik Triratnawati. Penelusuran $asus-kasus kegawatdaruratan "bstetri yang berakibat kematian maternal dalam 9akara $esehatan "l & n" %. %'') hal (. %. Nasuti"n Syamsul arifin 8ambar Penanganan $asus $edaruratan 3bstetri di 0S2 Tanjung Pura $abupaten Kankat dan 0S2. $isaran $abupaten Asahan #agian 3bstetri Dan 8inek"l"gi 6akultas $ed"kteran 2niersitas Sumatera 2tara. %'') Tersedia dalam http<>>&%.(=.%)*.()%>searchOLcache<3'6 T9$f!62Cd"wnl"ad>fk>"bstetri Lid /diakses tanggal %? Agustus %'()1 ). Sunart" Agus kegawatdaruratan 3bstetri 6$29C Tersedia dalam http<>>medicalanswer.multiply.c"m>j"urnal>item>%. %'' /diakses tanggal %? Agustus %'()1 =. Sastrawinata sulaiman dkk $elainan Kama $ehamilan dalam 3bstetri Pat"l"gi lmu $esehatan 0epr"duksi 6akultas $ed"kteran 2niersitas Padjajaran :8I< Cakarta %''* hal %-F.
*. $usmarjadi Didi. Perdarahan di trimester ( $ehamilan. %''. Tersedia di http<>>www.drdidisp"g.c"m>%''>'>perdarahan-di-trimester-i-kehamilan.html /diakses tanggal %? Agustus %'()1
='
?. Sastrawinata sulaiman dkk $elainan Ketak $ehamilan dalam 3bstetri Pat"l"gi lmu $esehatan 0epr"duksi 6akultas $ed"kteran 2niersitas Padjajaran :8I< Cakarta %''* hal (?-%). &. Wikipedia $ehamilan :kt"pik %''& tersedia di http<>>id.wikipedia."rg >wiki>$ehamilanQ:kt"pik$ehamilan :kt"pik /diakses tanggal %? Agustus %'()1 . Saputra indra $ehamilan :kt"pik Terganggu %'' tersedia dalam http<>>d"ct"r"l"gy.net>pL(*% /diakses tanggal %? Agustus %'()1 F. Sastrawinata sulaiman dkk Perdarahan Anterpartum dalam 3bstetri Pat"l"gi lmu $esehatan 0epr"duksi 6akultas $ed"kteran 2niersitas Padjajaran :8I< Cakarta %''* hal )-F*. ('. ;anafiah Plasenta Preia %'') tersedia dalam http<>>&%.(=.%)*.()%> search OLcache<3'6T9$f!62Cd"wnl"ad>fk>"bstetri-tmha nafiah%.pdfRplasentaRletakRrendahJcdL('JhlLidJctLclnkJglLid /diakses tanggal %? Agustus %'()1 ((. Suheimi Perdarahan Antepatum %''? tersedia dalam http<>>ksuheimi. bl"gsp"t.c"m>%''>'?>perdarahan-antepartum.html /diakses tanggal ( mei %'(%1 (%. Sastrawinata sulaiman dkk $erusakan Calan Kahir $arena Persalinan dalam 3bstetri Pat"l"gi lmu $esehatan 0epr"duksi 6akultas $ed"kteran 2niersitas Padjajaran :8I< Cakarta %''* hal ((-(*. (). Nahum 8erard 2terine 0upture in Pregnancy dalam :medicine %'' Tersedia dalam http<>>emedicine.medscape.c"m>article>)*F*=%(F-treatment (=. Iunningham 86 dkk Perdarahan 3bstetri dalam 3bstetri Williams "lume ( edisi %( :8I< Cakarta %''? hal &(?-&(&. (*. Sastrawinata sulaiman dkk 8est"sis dalam 3bstetri Pat"l"gi lmu $esehatan 0epr"duksi 6akultas $ed"kteran 2niersitas Padjajaran :8I< Cakarta %''* hal ?F-(. (?. 0"ss 9ichael 8 :clampsia dalam :medicine %''F tersedia dalam http<>> emedicine.medscape.c"m>article>%*)F?'-treatment /Diakses tanggal %? Agustus %'()1 (&. ;aina Syafitri perdarahan Pasca persalinan %''& tersedia di http<>>fkunsri.w"rdpress.c"m>%''&>'&>%*>pendarahan-pasca-persalinan-part-(> /diakses tanggal ( mei %'(%1 (. Iunningham 86 dkk $"mplikasi yang umum pada kehamilan dalam 3bstetri Williams "lume ( edisi %( :8I< Cakarta %''? hal &'*-&'?.
=(
