3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. 2.1.
Aspe Aspek k Neur Neuroe oend ndok okri rin n Dala Dalam m Sikl Siklus us Men Menst stru ruas asii
Dalam Dalam proses proses ovulasi ovulasi,, hubung hubungan an hipota hipotalam lamus, us, hipofi hipofisis, sis, dan ovariu ovarium m (hypothalamic-pituitary-ovarian axis) axis ) memegang peranan yang penting. Menurut teori neurohormonal, hipotalamus mengawasi sekresi human gonadotropin oleh aden adenoh ohip ipof ofisi isiss
melal melalui ui sekre sekresi si neur neuroh ohor ormo mon n
yang yang disa disalu lurk rkan an ke sel-s sel-sel el
adenohipofisi melalui sirkulasi portal yang khusus. 2 Perubahan-p Perubahan-peruba erubahan han hormon hormon sepanang sepanang siklus menstruasi menstruasi disebabkan disebabkan oleh mekanisme umpan baik ( feedback mechanism) mechanism) antara hormon steroid dan hormon gonadotropin.
2,!
Hipotalamus
"ipo "ipota talam lamus us terle terletak tak di dasa dasarr otak otak tepa tepatt diat diatas as kias kiasma ma opti optiku kum m dan dan dibawah dibawah ventrikel ventrikel ketiga. ketiga. "ipotalamu "ipotalamuss berhubung berhubungan an langsung langsung dengan dengan kelenar kelenar hipofisis dan merupakan bagian dari otak sebagai sumber dari sekresi hipofisis. #e$ara #e$ara anatom anatomis is hipota hipotalam lamus us dibagi dibagi menad menadii tiga tiga %ona, %ona, yaitu yaitu perive periventr ntriku ikuler ler,, medial medial dan lateral lateral.. #elanu #elanutny tnyaa setiap setiap %ona %ona dibagi dibagi lagi lagi menad menadii struktu strukturr yang yang dikenal sebagai nu$leus, yang masing-masing nu$leus memiliki tipe sel saraf yang sama. !,& "ipotalamus bukan merupakan struktur yang terisolasi di dalam susunan saraf pusat, hipotalamus memiliki hubungan yang luas dengan daerah lain di otak. "ipotalamus merupakan sumber dari seluruh s eluruh produksi hormon neurohipofise. & Dik Diketah etahu ui
adan adany ya
bebe bebera rapa pa
mekan ekanis ism me
umpan pan
balik alik
( feedback
mechanism) mechanism) pada pada hipota hipotalmu lmus, s, yang yang dikena dikenall sebaga sebagaii mekani mekanisme sme umpan umpan balik balik panang, pendek dan sangat pendek. Mekanisme umpan balik yang panang terdiri dari dari input input endokr endokrin in dari dari hormin hormin sirkula sirkulasi, si, seperti seperti umpan umpan balik balik androg androgen en dan estroge estrogen n terhad terhadap ap resepto reseptorr steroid steroid yang yang terdap terdapat at pada pada hipota hipotalam lamus. us. "ormo "ormon n hipofi hipofisis sis uga uga akan akan memberi memberikan kan efek umpan umpan balik balik pada pada hipota hipotalam lamus us melalu melaluii mekanisme umpan balik yang pendek, sedangkan sekresi hipotalamus sendiri uga
4
akan memberikan efek umpan balik yang sangat pendek terhadap hipotalamus itu sendiri. & "ormon "ormon yang yang dihasilakan dihasilakan hipotalamus hipotalamus merupakan merupakan relea releasin sing g factor factor bagi hipofisis, yaitu' 2,!,& a.
Gonadotr Gonadotropin opin-rel -releasing easing hormone hormone ( n") n"),, yang yang mengat mengatur ur sekresi sekresi dari dari luteinizing hormone (*") dan follicle dan follicle stimulating hormone (+#").
b.
Cortico Corticotro tropin pin--r --rel eleasi easing ng hormon hormonee (" ("), ), yang ang meng mengat atur ur pele pelepa pasa san n adrenocorticotropin adrenocorticotropin hormone (").
c.
Growth hormone--releasing hormone (""), yang mengatur pelepasan growth hormone hormone (").
d.
Thyrotr Thyrotropin opin-rel -releasing easing hormone hormone ("), ("), yang mengatur mengatur sekresi sekresi thyroid stimulating hormone (#"). Gonadotr Gonadotropin opin-rel -releasing easing hormone hormone ( n") n") merupa merupakan kan faktor faktor pengat pengatur ur
sekresi gonadotropin gonadotropin.. Merupakan Merupakan dekapeptida dekapeptida yang dihasilkan oleh badan sel di nu$leus nu$leus arkuata arkuata hipotalamu hipotalamus. s. #e$ara embriologi, embriologi, sel neuron neuron ini berasal dari $elah opti$ opti$ yang selanut selanutny nyaa bermig bermigrasi rasi.. /on /on kemudi kemudian an membawa membawa n"
dan
berakhir di pembuluh darah portal di eminensia medialis, dimana kemudian n" disekresi untuk kemudian disalurkan ke hipofisis anterior.& n" merupakan hormone yang paling unik, dimana hormone ini se$ara simultan merangsang sekresi dari dua hormon, yaitu +#" dan *". #elain itu n" disekresi dalam bentuk pulsatil dan pelepasan n" se$ara pulsatil ini mempen mempengar garuhi uhi pelepa pelepasan san dua hormo hormon n gonado gonadotro tropin pin.. #ekres #ekresii pulsati pulsatill n" n" se$ara kontinu sangat diperlukan karena n" memiliki waktu paruh yang sangat pendek (2-! menit). #ekresi pulsatil dari n" bervariasi baik frekuensi maupun amplit amplitudo udony nyaa pada pada siklus siklus menstru menstruasi. asi. +ase +ase foliku folikuler ler ditand ditandai ai dengan dengan sekresi sekresi n" yang lebih sering dengan amplitudo pulsasi yang ke$il. #elama fase luteal, terdapat pemanangan interval antara pulsasi dan teradi penurunan amplitudo. 0ariasi dari frekuensi dan amplitudo pulsasi bertanggung awab terhadap umlah sekresi gonadotropin dari hipofisis, walaupun pengaruh hormonal dari hipofisis akan mengatur kembali efek dari n". !,&
4
akan memberikan efek umpan balik yang sangat pendek terhadap hipotalamus itu sendiri. & "ormon "ormon yang yang dihasilakan dihasilakan hipotalamus hipotalamus merupakan merupakan relea releasin sing g factor factor bagi hipofisis, yaitu' 2,!,& a.
Gonadotr Gonadotropin opin-rel -releasing easing hormone hormone ( n") n"),, yang yang mengat mengatur ur sekresi sekresi dari dari luteinizing hormone (*") dan follicle dan follicle stimulating hormone (+#").
b.
Cortico Corticotro tropin pin--r --rel eleasi easing ng hormon hormonee (" ("), ), yang ang meng mengat atur ur pele pelepa pasa san n adrenocorticotropin adrenocorticotropin hormone (").
c.
Growth hormone--releasing hormone (""), yang mengatur pelepasan growth hormone hormone (").
d.
Thyrotr Thyrotropin opin-rel -releasing easing hormone hormone ("), ("), yang mengatur mengatur sekresi sekresi thyroid stimulating hormone (#"). Gonadotr Gonadotropin opin-rel -releasing easing hormone hormone ( n") n") merupa merupakan kan faktor faktor pengat pengatur ur
sekresi gonadotropin gonadotropin.. Merupakan Merupakan dekapeptida dekapeptida yang dihasilkan oleh badan sel di nu$leus nu$leus arkuata arkuata hipotalamu hipotalamus. s. #e$ara embriologi, embriologi, sel neuron neuron ini berasal dari $elah opti$ opti$ yang selanut selanutny nyaa bermig bermigrasi rasi.. /on /on kemudi kemudian an membawa membawa n"
dan
berakhir di pembuluh darah portal di eminensia medialis, dimana kemudian n" disekresi untuk kemudian disalurkan ke hipofisis anterior.& n" merupakan hormone yang paling unik, dimana hormone ini se$ara simultan merangsang sekresi dari dua hormon, yaitu +#" dan *". #elain itu n" disekresi dalam bentuk pulsatil dan pelepasan n" se$ara pulsatil ini mempen mempengar garuhi uhi pelepa pelepasan san dua hormo hormon n gonado gonadotro tropin pin.. #ekres #ekresii pulsati pulsatill n" n" se$ara kontinu sangat diperlukan karena n" memiliki waktu paruh yang sangat pendek (2-! menit). #ekresi pulsatil dari n" bervariasi baik frekuensi maupun amplit amplitudo udony nyaa pada pada siklus siklus menstru menstruasi. asi. +ase +ase foliku folikuler ler ditand ditandai ai dengan dengan sekresi sekresi n" yang lebih sering dengan amplitudo pulsasi yang ke$il. #elama fase luteal, terdapat pemanangan interval antara pulsasi dan teradi penurunan amplitudo. 0ariasi dari frekuensi dan amplitudo pulsasi bertanggung awab terhadap umlah sekresi gonadotropin dari hipofisis, walaupun pengaruh hormonal dari hipofisis akan mengatur kembali efek dari n". !,&
5
Hipoisis
"ipofi "ipofisis sis merupa merupakan kan kelena kelenarr ke$il ke$il yang yang terletak terletak di sela tursik tursika, a, dan dihubungkan dengan hipotalamus oleh tangkai hipofisis. ! "ipofisis dibagi menadi 1 lobus, yaitu ' lobus anterior, intermediet dan posterior. *obus anterior hipofisis (adenohipo (adenohipofisis) fisis) merupakan merupakan struktur struktur yang sedikit berbeda berbeda dari lobus posterior posterior hipofisis hipofisis (neurohipo (neurohipofisis), fisis), dimana memiliki memiliki ekstensi ekstensi langsung langsung ke hipotalamu hipotalamus. s. den denoh ohip ipof ofisi isiss se$ara se$ara embri embriol olog ogii bera berasal sal dari dari lipa lipatan tan kant kantun ung g ath athke kes.& #edangkan hipofisis hipofisis posterior berasal dari penonolan penonolan hipotalamus. hipotalamus. ! #el spesifi spesifik k dari dari hipofi hipofisis sis anteri anterior or diklasi diklasifik fikasik asikan an berdasa berdasarka rkan n pola pola pewarnaan
hemato/yllin
dan
eosin.
#el
asidofil
terutama
mensekresi
ona onado dotr trop opin in "orm "ormon onee (", (", yait yaitu u +#" +#" dan dan *") *") dan dan prol prolak akti tin n dan, dan, pada pada beberapa bagian, menghasilkan ". onadotropin disekresi oleh sel basofilik dan #" dihasilkan oleh sel kromofob. & "ampir semua sekresi kelenar hipofisis diatur baik oleh hormone atau sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus. #ekresi kelenar hipofisis posterior diatur oleh sinyal-sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir pada hipofi hipofisis sis posteri posterior or.. #ebalik #ebalikny nya, a, sekresi sekresi kelen kelenar ar hipofi hipofisis sis anteri anterior or diatur diatur oleh oleh hormone n" yang disekresikan ke dalam hipotamalus sendiri dan selanutnya diala dialarka rkan n ke hipofi hipofisis sis anterio anteriorr melalu melaluii pembul pembuluh uh darah darah porta porta hipota hipotalam lamusushipofisis. 2,&
!am"ar 2.1. Mekanisme umpan "alik dari aksis #ipotalamus$ #ipoisis$o%arium.
6
"ipofifis posterior menghasilkan hormon antidiuretik (D"), yang mengatur ke$epatan ekskresi air ke dalam urin dan dengan $ara ini akan membantu mengatur konsentrasi air dalam $airan tubuh, dan hormone oksitosin, yang membantu menyalurkan air susu dari kelenar payudara ke puting susu selama penghisapan, serta membantu dalam proses persalinan. !,&
2.1.1. Siklus Menstruasi Normal
Menstruasi adalah perdarahan se$ara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panang siklus mentruasi ialah arak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Panang siklus menstruasi yang normal atau dianggap sebagai siklus menstruasi yang klasik ialah 23 hari, tetapi variasinya $ukup luas. *ama menstruasi biasanya antara 1-& hari, tetapi kadang bervariasi tiap individu. 4umlah darah yang keluar rata-rata 11,2 5 67 $$. & #iklus menstruasi dibagi menadi dua bagian yaitu siklus ovarium dan siklus uterus. 7
2.1.2. Siklus &%arium
8varium mengalami perubahan-perubahan dalam besar, bentuk dan posisinya seak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Di samping itu, terdapat perubahan-perubahan histologik yang disebabkan oleh rangsangan berbagai kelenar endokrin.7
!am"ar 2.2 Siklus o%arium
7
2.1.2.1.
'ase 'olikuler
+ase folikuler bermula setelah haid. Pada mulanya terdapat peningkatan hormon perangsang folikel
(+#"), yang
merangsang pertumbuhan
dan
pematangan folikel-folikel, dan transisi dari frekuensi kadar *" rendah ke yang tinggi. #intesis dan pelepasan *" dan +#" diatur oleh *"-" (luteinizing hormome releasing hormone). *"-" dibuat dalam neuron di hipotalamus, dilepaskan ke dalam pembuluh darah portal hipofisis, dan diangkut oleh aliran akoplasma ke bagian depan kelenar hipofisis. ekrutmen folikel teradi dalam ! sampai & hari pertama fase folikuler, dan pada hari ke & sampai 9 teradi seleksi dari subuah folikel yang dominant. +olikel-folikel yang tersisa bisa mengalami tambahan pertumbuhan yang terbatas tetapi pada akhirnya akan mengalami atresia. Pematangan sebuah folikel yang dominant teradi antara hari ke 3 dan 62. +olikel yang dominan itu men$apai diameter rata-rata 2:mm beberapa hari sebelum lonakan *". !,&,9 +olikel tersebut mengandung sel-sel teka dan sel-sel granulose. #el-sel teka memiliki reseptor *" dan bereaksi terhadap perangsangan *" dengan memproduksi androgen, terutama androstenedion dan testosterone. #el-sel granulose, yang terletak di bagian dalam folikel, adalah penghasil utama estrogen. !,&,3
!am"ar 2.( Pertum"u#an o%um dan proses o%ulasi
8
#eringkali ovulasi teradi antara hari ke-61 dan 6&. +ase ovulasi mulai 2 sampai 1 hari sebelum geolak pertengahan siklus dari *" ketika teradi peningkatan 69 ;-estradiol yang seaar dengan kenaikan ke$il dari progesterone, 69<-hidroksiprogesteron, dan inhibin. =enaikan progesterone merefleksikan proses luteinisasi dari sel-sel granulose setelah penambahan dari reseptor-reseptor *" dan yang membuat *" mampu untuk memulai biosintesis dari progesterone dan 69<-hidroksiprogesteron. *onakan *" dan +#" mulai tiba-tiba dan disertai sementara oleh kadar 69 ;-estradiol pun$ak dan permulaan kenaikan yang $epat dari progesterone 62 am lebih awal. Durasi lonakan *" berkisar !3 am. 8vulasi teradi sekitar 17 am setelah lonakan *" dimulai. &,3
Pertum"u#an 'olikel
Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis sel-sel granulosa, dan ovum, dengan selubung sel granulosanya disebut folikel primordial. #epanang masa kanak-kanak, sel-sel granulosa diyakini berfungsi memberi makanan untuk ovum dan untuk mensekresi faktor yang menghambat pematangan oosit, yang membuat ovum tetap dalam keadaan primordial, menahan ovum sepanang waktu ini dalam fase profase pembelahan meiosis. =emudian, sesudah pubertas, bila +#" dan *" dari kelenar hipofisis anterior mulai disekresikan dalam umlah besar, seluruh ovarium,
bersama
dengan folikelnya, akan memulai pertumbuhannya. !,&
!am"ar 2.). 'olikel primordial
ahap pertama pertumbuhan folikel berupa pembesaran sedang dari ovum itu sendiri, yang meningkat diameternya menadi dua sampai tiga kali lipat,
9
kemudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulosa tambahan, dan folikel menadi apa yang disebut folikel primer. #ekurang-kurangnya beberapa perkembangan ke tahapan ini dapat teradi walaupun tidak ada +#" dan *", tetapi perkembangan melebihi titik ini tidak mungkin teradi tanpa kedua hormon tersebut. !,& #elama beberapa hari pertama sesudah dimulainya menstruasi, konsentrasi +#" dan *" meningkat dari sedikit menadi sedang, di mana peningkatan +#" sedikit lebih besar dan lebih awal beberapa hari dari *". "ormon-hormon, ini, khususnya +#", dapat memper$epat pertumbuhan 7-62 folikel primer setiap bulan. >fek awalnya adalah proliferasi yang berlangsung $epat dari sel granulosa, menyebabkan lebih banyak sel-sel berbentuk kumparan yang dihasilkan dari interstitium ovarium berkumpul dalam beberapa lapisan di luar sel granulosa, membentuk kelompok sel kedua yang disebut teka. eka terbagi menadi dua sublapisan' teka interna, sel-selnua mempunyai karakteristik epitelium yang mirip dengan sel-sel granulosa dan membentuk suatu kemampuan untuk mensekresi hormon steroid, yang mirip dengan kemampuan sel granbulosa untuk mensekresi seumlah ke$il hormon-hormon yang berbeda. *apisan luar, teka eksterna, berupa kapsul aringan ikat yang sangat vaskuler. =apsul ini akan berkembang menadi kapsul dari folikel yang sedang tumbuh. 2,1
!am"ar 2.*. 'olikel primer
#esudah tahap awal pertumbuhan proliferasi, yang berlangsung selama beberapa hari, massa sel granulosa mensekresi $airan folikular yang mengandung estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Pengumpulan $airan ini menyebabkan
10
mun$ulnya antrum di dalam massa sel granulosa. #ekali antrum sudah terbentuk, sel granulosa dan sel teka berproliferasi lebih $epat, lau ke$epatan sekresinya meningkat, dan masing-masing folikel yang tumbuh menadi folikel antral.
!,&
!am"ar 2.+. 'olikel antral
Pertumbuhan awal dari folikel primer menadi tahap antral dirangsang oleh +#" sendiri. =emudian peningkatan pertumbuhan se$ara besar-besaran teradi di dalam folikel antral, menuu ke arah folikel yang lebih besar yang disebut folikel vesikular. Peningkatan pertumbuhan ini teradi sebagai berikut' ! 1.
>strogen disekresikan ke dalam folikel dan menyebabkan sel-sel granulosa membentuk umlah reseptor +#" yang semakin banyak? keadaan ini menyebabkan suatu efek umpan balik positif karena estrogen membut selsel granulosa auh lebih sensitif terhadap +#" yang disekresikan oleh hipofisis anterior. !
2.
+#" dari hipofisis dan estrogen bergabung untuk mema$u reseptor *" terhadap sel-sel granulosa uga, sehingga *" dapat merangsang sel-sel ini sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh +#" dan membentuk peningkatan sekresi folikular yang $epat. !
3.
Peningkatan umlah estrogen dari folikel ditambah dengan peningkatan *" dari kelenar hipofisis
anterior bersama-sama bekera
untuk
menyebabkan proliferasi sel-sel teka folikular dan uga meningkatan sekresi folikular. 8leh karena itu, sekali folikel antral mulai tumbuh,
11
pertumbuhan lebih lanut folikel-folikel tersebut teradi dengan $epat. Diameter ovum sendiri uga masih membesar tiga sampai empat kali lipat lagi, menghasilkan peningkatan diameter total dari awal sampai menadi 6: kali lipat, atau peningkatan massa sebesar 6::: kali lipat. ! =etika folikel vesikular membesar, ovum sendiri tetap tertanam di dalam massa sel granulosa yang terletak pada sebuah kutup dari folikel. 8vum bersama dengan sel granulosa di sekelilingnya disebut kumulus ooforus. 2,!,& #etelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih-tetapi sebelum teradi ovulasi-salah satu dari folikel mulai tumbuh melebihi semua folikel yang lain? sisanya mulai berinvolusi, dan sisa folikel ini dikatakan mengalami atretik. Penyebab atresia masih belum diketahui, tetapi diduga dikarenakan sebagai berikut' satu-satunya folikel yang sangat berkembang daripada folikel yang lain uga
menyekresikan
lebih
banyak
estrogen.
*ebih
auh
lagi,
estrogen
menyebabkan satu efek umpan balik positif dalam folikel tunggal setempat tersebut karena +#" (6) meningkatkan proliferasi sel granulosa dan sel teka, yang menimbulkan produksi estrogen lebih lanut dan siklus proliferasi sel yang baru, dan (2) kombinasi dari +#" dan estrogen menyebabkan peningkatan umlah reseptor +#" dan *" pada sel-sel granulosa dan lebih banyak pada sel-sel teka, sehingga menghasilkan suatu siklus umpan balik positif yang lain >fek-efek ini bersama-sama akan menyebabkan suatu ledakan peningkatan ke$epatan sekresi $airan dan hormon dalam folikel yang berkembang dengan $epat ini. Pada waktu yang sama, seumlah besar estrogen yang berasal dari folikel ini bekera pada hipotalamus untuk lebih menekan ke$epatan sekresi +#" oleh kelenar hipofisis anterior, diyakini dengan $ara ini dapat menghambat pertumbuhan dari folikelfolikel yang kurang berkembang, yang belum memulai rangsangan umpan balik positifnya sendiri. 8leh karena itu, folikel yang paling besar dapat melanutkan pertumbuhannya karena pengaruh efek-efek umpan balik positif intrinsik yang dimilikinya sementara semua folikel yang lain berhenti tumbuh, dan berinvolusi. 2,!,&
12
Proses atresia ini penting karena hanya membuat satu folikel tumbuh sampai $ukup besar untuk berovulasi. +olikel tunggal tersebut men$apai ukuran 6 sampai 6,& $m pada saat ovulasi dan disebut sebagai folikel yang matang.
!
!am"ar 2.,. 'olikel -an matan
&%ulasi
*" diperlukan untuk pertumbuhan akhir dari folikel dan ovulasi. anpa hormon ini, bahkan walaupun +#" tersedia dalam umlah besar, folikel tidak akan berkembang ke tahap ovulasi. ! #ekitar dua hari sebelum ovulasi, lau ke$epatan sekresi *" oleh kelenar hipofisis anterior meningkat dengan pesat, menadi 7 sampai 6: kali lipat dan men$apai pun$aknya 67 am sebelum ovulasi. +#" uga meningkat kira-kira dua sampai tiga kali lipat pada saat yang bersamaan, dan kedua hormon ini akan bekera se$ara sinergistik untuk mengakibatkan pembengkakan folikel yang berlangsung $epat selama beberapa hari sebelum ovulasi. *" uga mempunyai efek khusus terhadap sel granulosa dan sel teka, yang mengubah kedua enis sel tersebut menadi lebih bersifat sel yang mensekresikan progesteron dan sedikit mensekresikan estrogen. 8leh karena itu, sekresi estrogen mulai menurun kirakira 6 hari sebelum ovulasi, sementara seumlah ke$il progesteron mulai disekresikan. !,&
13
Pada lingkungan dimana teradi folikel yang berlangsung $epat, berkurangnya sekresi estrogen sesudah fase sekresi estrogen yang berlangsung lama, dan dimulainya sekresi progesteron, teradi ovulasi.
!,&
#ekresi *" dalam umlah besar menyebabkan sekresi hormon-hormon steroid folikular dengan $epat, yang mengandung seumlah ke$il progesteron untuk pertama kalinya. Dalam waktu beberapa am akan berlangsung dua peristiwa yang diperlukan untuk ovulasi' -
!
eka eksterna (kapsul folikel) mulai melepaskan en%im proteolitik dari lisosim yang mengakibatkan pelarutan dinding kapsul dan akibatnya yaitu melemahnya dinding, menyebabkan makin membengkaknya seluruh folikel dan degenerasi dari stigma. !
-
#e$ara bersamaan, akan teradi pertumbuhan pembuluh darah baru yang berlangsung $epat ke dalam dinding folikel, dan pada saat yang sama, prostaglandin akan disekresi dalam aringan folikular. ! =edua efek ini selanutnya akan mengakibatkan transudasi plasma ke
dalam folikel, yang uga berperan pada pembengkakan folikel. @eberapa saat sebelum ovulasi, dinding luar folikel yang menonol akan membengkak dengan $epat, dan daerah ke$il pada bagian tengah kapsul, yang disebut stigma, akan menonol. Dalam waktu 1: menit kemudian, $airan mulai mengalir dari folikel melalui stigma. #ekitar 2 menit kemudian, ketika folikel menadi lebih ke$il karena kehilangan $airannya, stigma akan robek $ukup besar, dan $airan yang lebih kental yang terdapat di bagian tengah folikel mengalami evaginasi keluar ke dalam abdomen. airan kental ini membawa ovum bersamanya, yang dikelilingi oleh beberapa ratus sel granulosa ke$il yang disebut korona radiata. !,&
14
!am"ar 2./. &%ulasi
8vulasi pada wanita yang mempunyai siklus seksual normal 23 hari, teradi 6! hari sesudah teradinya menstruasi. 2,!,&
2.1.2.2.
'ase 0uteal
#elama beberapa am pertama sesudah ovum dikeluarkan dari folikel, selsel granulosa dan teka interna yang tersisa berubah dengan $epat menadi sel lutein. Diameter sel ini membesar dua kali atau lebih dan terisi dengan inklusi lipid yang memberi tampilan kekuningan. Proses ini disebut luteinisasi, dan seluruh massa dari sel bersama-sama disebut sebagai korpus luteum. #uatu suplai vaskular yang berkembang baik uga tumbuh ke dalam korpus luteum.
!,&
#el-sel granulosa dalam korpus luteum mengembangkan sebuah retikulum endoplasmik halus yang luas, yang akan membentuk seumlah besar hormon progesteron dan estrogen tetapi lebih banyak progesteron. #el-sel teka terutama lebih membentuk hormon androgen, androstendion dan testosteron daripada hormon seks wanita. kan tetapi, sebagian besar hormon tersebut akan dikonversi oleh sel-sel granulosa menadi hormon-hormon wanita. ! Pada wanita normal, diameter korpus luteum tumbuh menadi kira-kira 6,&$m, tahap perkembangan ini di$apai dalam waktu kira-kira 9 sampai 3 hari setelah ovulasi, menadi pada yang disebut korpus albikans? selama beberapa minggu korpus albikan akan digantikan oleh aringan ikat.
!,&
15
Perubahan sel-sel granulosa dan sel teka menadi sel lutein sangat bergantung pada *" yang disekresikan oleh kelenar hipofisis anterior. *uteinisasi sel-sel granulosa uga bergantung pada pengeluaran ovum dari folikel. #ebuah hormon setempat yang masih belum ditemukan pada $airan folikel, yang disebut faktor penghambat luteinisasi, berfungsi menahan proses luteinisasi sampai sesudah ovulasi. =arena alasan inilah, korpus luteum tidak berkembang pada folikel yang tidak berovulasi.
!
=orpus luteum adalah organ yang sangat sekretorik, yang mensekresi seumlah besar progesteron dan uga mensekresi estrogen. #ekali *" (terutama yang disekresi selama ovulasi) bekera pada sel granulosa dan sel teka untuk menimbulkan luteinisasi, maka sel-sel lutein yang baru terbentuk kelihatannya diprogram untuk meneruskan tahapan yang sudah diatur, yaitu (6). Proliferas i, (2). Pembesaran, dan (1). #ekresi, kemudian diikuti dengan (!) degenerasi. @ahkan pada keadaan tidak ada sekresi *" lebih lanut oleh kelenar hipofisis anterior, proses ini masih tetap berlangsung, tetapi hanya selama ! sampai 3 hari. #ebaliknya, adanya *h akan meningkatkan tingkat pertumbuhan korpus luteum, sekresinya bertambah banyak, dan masa hidupnya bertambah lama. 2,!,& >strogen, khususnya, dan progesteron, dalam umlah sedikit, yang disekresi oleh korpus luteum selama tahap luteal dari siklus ovarium mempunyai efek umpan balik yang kuat terhadap kelenar hipofisis anterior dalam mempertahankan ke$epatan sekresi +#" maupun *" yang rendah. #elain dari itu, sel lutein uga akan mensekresi seumlah ke$il hormon inhibin. "ormon ini menghambat sekresi kelenar hipofisis anterior, khususnya +#". #ebagai akibatnya, konsentrasi +#" dan *" dalam darah turun menadi rendah, dan hilangnya hormon ini menyebabkan korpus luteum berdegenerasi se$ara menyeluruh, suatu proses yang disebut involusi korpus luteum. Anvolusi akhir teradi pada hampir tepat 62 hari dari masa hidup korpus luteum, yang merupakan hari ke-27 dari siklus seksual wanita normal, 2 hari sebelum menstruasi dimulai. 2,!,&
=urangnya sekresi estrogen, progesteron dan dihasilkannya inhibin dari korpus luteum akan menghilangkan umpan balik negatif dari kelenar hipofisis
16
anterior, memungkinkan kelenar kembali meningkatkan sekresi +#", dan setelah beberapa hari kemudian sedikit meningkatkan umlah *". +#" dan *" akan merangsang pertumbuhan folikel baru untuk memulai siklus ovarium yang baru. etapi sebelum folikel-folikel ini dapat berlanut se$ara bermakna, seumlah ke$il sekresi progesteron dan estrogen akan menyebabkan menstruasi oleh uterus. !,&
2.1.(. Siklus Uterus
Bterus terdiri dari 2 lapisan dasar? yang sebelah luar, tebal, miometrium yang berotot, dan yang sebelah dalam, tipis, aringan berkelenar, endometrium. >ndometrium berespon terhadap estrogen dengan mengalami pembelahan mitosis yang $epat dan pembentukan struktur kelenar (endometrium fase proliferasi). #etelah ovulasi, korpus luteum menghasilkan seumlah besar progesterone, yang bekera terhadap endometrium untuk memperbesar ukuran kelenar-kelenar pada endometrium dan meningkatkan pembuatan dan pengeluaran protein-protein dan fa$tor-faktor lain (endometrium fase sekresi) dalam persiapan untuk implantasi dan kehamilan. >ndometrium fase sekresi dipertahankan oleh sekresi estrogen dan progesterone dari ovarium. Penurunan kadar perifer dari steroid-steroid ini menyebabkan degenerasi dan nekrosis dari endometrium fase sekresi, dan teradilah menstruasi. 3,C
!am"ar . Siklus Menstruasi Normal
17
Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, selaput lender uterus mengalami perubahan-perubahan siklik yang berkaitan erat dengan aktivitas ovarium. Dapat dibedakan ! fase endometrium dalam siklus haid, yaitu'
2
a. +ase menstruasi atau deskuamasi =ira-kira 2 hari sebelum akhir siklus menstruasi, korpus luteum tiba-tiba berinvolusi dan hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron menurun dengan taam sampai kadar sekresi yang rendah, kemudian teradi menstruasi. Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron se$ara tiba-tiba, terutama progesteron, pada akhir siklus ovarium bulanan. >fek pertama adalah penurunan rangsangan terhadap sel-sel endometrium oleh kedua hormon ini, yang diikuti dengan $epat oleh involusi endometrium sendiri menadi kira-kira 7& dari ketebalan semulan. =emudian selama 2! am sebelum teradinya menstruasi, pembuluh darah yang berkelok-kelok mengarah ke lapisan mukosa endometrium, akan menadi vasospastik, mungkin disebabkan oleh efek involusi, seperti pelepasan bahan vasokonstriktor dan prostaglandin yang terdapat dalam umlah sangat banyak pada saat ini. 0asospasme dan hilangnya rangsangan hormonal menyebabkan dimulainya proses nekrosis pada endometrium, khususnya dari pembuluh darah. #ebagai akibatnya, darah akan merembes ke lapisan vaskuler dari endometrium, dan daerah perdarahan akan bertambah besar dengan $epat dalam waktu 2! sampai 17 am. Perlahan-lahan, lapisan nekrotik bagian luar dari endometrium terlepas dari uterus pada daerah perdarahan tersebut, sampai, kira-kira !3 am setelah teradinya menstruasi, semua lapisan superfisial dari endometrium sudah berdeskuamasi. Massa aringan deskuamasi dan darah di
dalam
kavum uteri,
mungkin
ditambah
efek
kontraksi
dari
prostaglandin, akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan dikeluarkannya isi uterus. 2,!,&,C #elama menstruasi normal, !: ml darah dan tambahan 1& ml $airan serus dikeluarkan. airan menstruasi normalnya tidak membentuk bekuan,
18
karena
fibrinolosin
dilepaskan
bersama
dengan
bahan
nekrotik
endometrium. 2,! Dalam waktu ! sampai 9 hari sesudah dimulainya menstruasi, pengeluaran darah akan berhenti, karena pada saat ini endometrium sudah mengalami epitelisasi kembali. 2,!
!am"ar 2.1. 'ase Menstruasi
b. +ase regenerasi *uka endometrium yang teradi akibat pelepasan sebagian besar berangsur-angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel-sel epitel endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium 5 :,& mm. +ase ini telah mulai seak fase menstruasi dan berlangsung 5 ! hari. 2 $. +ase proliferasi Dibawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam umlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel epitel berproliferasi
dengan $epat.
Permukaan
endometrium akan
mengalami epitelisasi kembali dalam waktu ! sampai 9 hari sesudah teradinya
menstruasi.
=emudian,
selama
satu
setengah
minggu
berikutnya, yaitu sebelum teradi ovulasi, ketebalan endometrium sangat meningkat karena umlah sel stroma bertambah banyak dan karena pertumbuhan kelenar endometrium serta pembuluh darah yang progresif
19
ke dalam endometrium.
2,9
Dalam fase ini endometrium tumbuh menadi
setebal 51,&mm. +ase ini berlangsung dari hari ke-& sampai ke hari ke-6! dari siklus menstruasi. 2 =elenar endometrium, khususnya dari daerah serviks, akan mengsekresi mukus yang en$er mirip benang yang akan terususun di sepanang kanalis servikalis, membentuk saluran yang membantu mengarahkan sperma ke arah yang tepat menuu ke dalam uterus.
!
!am"ar 2.11. ase Prolierasi
+ase proliferasi dapat dibagi atas 1 subfase, yaitu' -
+ase proliferasi dini (early proliferation phase) +ase proliferasi dini berlangsung antara hari ke-! sampai hari ke-9. +ase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya
20
regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenar. =elenar-kelenar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. @entuk kelenar ini merupakan $iri khas fase proliferasi? sel-sel kelenar mengalami mitosis. #ebagian sediaan masih menunukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan-perubahan involusi dari epitel kelenar yang berbentuk kuboid. #troma padat dan sebagian menunukkan aktivitas mitosis, sel-selnya berbentuk bintang dan dengan tonolan-tonolan anastomosis. Eukleus sel stroma relative besar sebab sitoplasma relatif sedikit. 2,C -
+ase proliferasi madya (midproliferation phase) +ase ini berlangsung antara hari ke-3 sampai hari ke-6:. fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. =elenar berlekuk-lekuk dan bervariasi. #eumlah stroma mengalami edema. ampak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanang (nake nucleus). 2,C
-
+ase proliferasi akhir (late proliferation phase) +ase ini berlangsung pada hari ke-66 sampai hari ke-6!. +ase ini dapat dikenal dari permukaan kelenar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Anti epitel kelenar membentuk pseudostratifikasi. #troma bertumbuh aktif dan padat. 2,C
d. +ase sekresi #elama sebagian besar separuh akhir siklus menstruasi, setelah teradi ovulasi, progesterone dan estrogen disekresi dalam umlah yang besar oleh korpus luteum. >strogen menyebabkan sedikit proliferasi sel tambahan pada endometrium #elama fase siklus endometrium ini, sedangkan progesterone menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik dari endometrium. =elenar makin berkelok-kelok? kelebihan substansi sekresinya bertumpuk di dalam sel epitel kelenar. 4uga sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, deposit lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma, dan suplai darah ke dalam endometrium
lebih
lanut
akan
meningkat
sebanding
dengan
21
perkembangan aktivitas sekresi, sedangkan pembuluh darah menadi sangat berkelok-kelok. Pada pun$ak fase sekretorik, sekitar 6 minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menadi & sampai 7 mm. 2,!,& Perubahan endometrium ini bertuuan untuk menghasilkan endometrium yang sangat sekretorik, yang mengandung seumlah besar $adangan nutrisi yang dapat membentuk kondisi yang $o$ok untuk implantasi ovum yang sudah dibuahi. 2,C #ekali %igot berimplantasi di dalam endometrium, sel-sel trofoblas pada permukaan blastokista yang berimplantasi mulai men$erna substansi yang disimpan endometrium, uga menyediakan umlah persediaan nutrisi yang semakin besar untuk embrio. !
!am"ar 2.12. 'ase sekresi
+ase sekresi dibagi atas' -
+ase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan $airan. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yakni' a. #tratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium? lapisan ini tidak aktif, ke$uali mitosis pada kelenar. 2
22
b. #tratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti pons. Ani disebabkan oleh banyaknya kelenar yang melebar
dan
berlekuk-lekuk dan
hanya
sedikit
stroma
diantaranya. 2 $. #tratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. #aluransaluran kelenar sempit, lumennya berisi se$ret, dan stromanya edema. 2 -
+ase sekresi lanut >ndometrium dalam fase ini tebalnya &-7 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini, dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berlekuk-lekuk dan kaya dengan glikogen. +ase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. #itoplasma sel-sel stroma bertambah. #el stroma menadi sel desidua ika teradi kehamilan. 2
2.1.). 3askularisasi 4ndometrium Dalam Siklus Menstruasi
abang-$abang besar arteri uterine beralan terutama dalam stratum vaskulare miometrium. Dari sini seumlah arteria radialis itu beralan langsung ke endometrium dan membentuk arteria spiralis. Pembuluh-pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. #tratum basale dipelihara oleh arteriolaarteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh-pembuluh darah dalam endometrium berkembang dan membentuk aringan kapiler yang banyak. Pada miometrium kapiler-kapiler mempunyai endotel yang tebal dan endometrium yang ke$il. 0ena-vena yang berdinding tipis membentuk pleksus dan pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa, dan membentuk aringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoidsinusoid pada semua lapisan. 2 Pleksus lainnya dari vena-vena besar tanpa katup terdapat di stratum vaskulare dari miometrium. "amper sepanang siklus haid pembuluh-pembuluh darah menyempit dan melebar se$ara ritmis, sehingga permukaan endometrium
23
memu$at dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti-ganti. @ila tidak
teradi
pembuahan,
korpus
luteum mengalami
kemunduran
yang
menyababkan kadar progesterone dan estrogen menurun. Penurunan kadar hormone ini mempengaruhi keadaan endometrium kea rah regresi, dan pada satu saat lapisan fungsionalis endometrium terlepas dari stratum basale yang dibawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh-pembuluh darah terputus, dan teradilah pengeluaran darah yang disebut menstruasi. 6 4ika teradi kehamilan, maka teradilah perubahan-perubahan yang menetap pada pembuluh-pembuluh darah. Pada dinding uterus dekat dengan plasenta, dinding pembuluh darah menuukkan penebalan dari lapisan intimanya dengan pembentukan otot-otot polos baru, sedangkan pada lapisan tengah otototot ditunang oleh aringan elastis yang $ukup banyak. 2
2.1.*. Ke#amilan
@ila teradi ovulasi, ovum, bersama dengan sel-sel granulose yang melekat padanya, yang mengandung korona radiate, dikeluarkan langsung ke dalam rongga peritoneum dan selanutnya haru masuk ke dalam salah satu tuba falopii untuk men$apai kavum uteri. Bumg fimbria dari masing-masing tuba falopii se$ara alami atuh di sekitar ovarium. Permukaan dalam tentakel fimbria dibatasi oleh epitel bersilia, dan silia ini yang diaktivasi oleh estrogen, se$ara terusmenerus bergerak kea rah pembukaan, ostium tuba falopii. Dengan $ara ini ovum memasuki salah satu tuba falopii. ! #etelah teradi eakulasi, dalam waktu & sampai 6: menit, beberapa sperma akan dihantarkan melalui uterus ke ampula pada bagian akhir ovarium dan tuba falopii yang dirangsang oleh prostaglandin dalam $airan seminal dan oksitosin yang dilepaskan dari kelenar hipofisis posterior selama orgasme wanita. Dari hamper setengah miliar sperma yang dideposit dalam vagina hanya beberapa ribu yang berhasil men$apai ampula. !,7 Pembuahan ovum umumnya teradi segera setelah ovum memasuki ampula. #ebelum sperma dapat memasuki ovum, sperma harus menembus korona
24
radiate dan harus berikatan dengan dan menembus %ona pelusida yang mengelilingi ovum.! #ekali sebuah sperma telah masuk ke dalam ovum, kepala sperma akan membengkak dengan $epat untuk membentuk sebuah pronukleus pria. =emudian, ke-21 kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus pria dan ke-21 kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus wanita berikatan bersamasama untuk membentuk kembali komplemen yang menyeluruh dengan !7 kromosom (21 pasangan) dalam sebuah ovum yang sudah dibuahi. 7 #etelah pembuahan teradi, untuk mentranspor ovum dari tuba falopii ke dalam kavum uteri biasanya perlu waktu 1 sampai ! hari. ransport ini terutama dipengaruhi oleh arus $airan yang lemah di dalam tuba akibat kera sekresi epitel ditambah kera epitel bersilia yang melapisi tuba, dimana silia selalu meme$ut ke arah uterus. =ontraksi yang lemah dari tuba falopii uga mungkin membantu alannya ovum.! uba falopii dilapisi oleh permukaan kriptoid, tidak rata yang menghalangi alannya ovum walaupun ada arus $airan. Asthmus tuba falopii uga tetap berkontraksi se$ara spasti$ selama 1 hari pertama setelah ovulasi. #etelah saat ini, peningkatan progesterone yang $epat yang disekresi korpus luteum ovarium pertama-tama akan mema$u peningkatan reseptor progesterone pada sel-sel otot polos tuba falopii dan kemudian mengaktifkannya, melepaskan suatu efek relaksasi yang memungkinkan masuknya ovum ke dalam uterus. !,7 ranspor ovum yang tertunda melalui tuba falopii memungkinkan teradinya beberapa tahap pembelahan ovum sebelum ovum yang sudah membelah itu (blastokista) memasuki uterus. #elama saat ini, dibentuk seumlah besar %at sekresi oleh sel-sel sekresi yang berselang-seling dengan sel-sel silia yang melapisi tuba falopii. Fat-%at sekresi ini berguna untuk nutrisi blastokista. 2,7 #etelah men$apai uterus, blastokista yang sedang berkembang biasanya tetap tinggal di dalam kavum uteri selama 6 sampai 1 hari lagi sebelum berimplantasi dalam endometrium? adi implantasi teradi kira-kira pada hari ke-& sampai ke-9 setelah ovulasi. #ebelum implantasi, blastokista mendapat makanan dari sekresi endometrium.!
25
Amplantasi merupakan hasil dari kera sel-sel trofoblas yang berkembang di seluruh permukaan blastokista. #el-sel ini mensekresi en%im proteolitik yang men$erna dan men$airkan sel-sel endometrium. airan dan nutrisi yang kemudian dilepaskan akan di transport se$ara aktif oleh sel-sel trofoblas yang sama ke dalam balstokista, sambil berkembang lebih lanut.!,7 #ekali implantasi teradi, sel-sel trofoblas dan sel-sel yang berdekatan lainnya baik dari blastokista maupun dari endometrium uterus berproliferasi dengan $epat, membentuk plasenta dan berbagai membrane kehamilan. !,7 elah dikemukakan diatas bahwa progesterone yang disekresikan oleh korpus luteum ovarium selama pertengahan setiap siklus menstruasi mempunyai pengaruh khusus terhadap endometrium untuk mengubah sel-sel stroma endometrium menadi sel-sel yang membengkak, yang mengandung seumlah besar glikogen, protein, lipid dan bahkan beberapa mineral yang penting utnuk perkembangan hasil konsepsi. =emudian, bila hasil konsepsi berimplantasi dalam endometrium, progesterone yang terus disekresikan masih akan menyebabkan selsel stroma membengkak dan bahkan menyimpan lebih banyak nutrisi. #el-sel ini sekarang disebut sel-sel desidua, dan massa sel se$ara keseluruhan disedut desidua.!,7 #ewaktu
sel-sel
trofoblas
menembus
desidua,
men$erna
dan
mengimbibisinya, nutrisi yang disimpan dalam desidua akan digunakan oleh embrio untuk pertumbuhan dan perkembangan. #elama minggu pertama setelah implantasi, hal tersebut merupakan satu-satunya $ara bagi embrio untuk mendapatkan nutrisi., dan embrio terus memperoleh nutrisinya dengan $ara ini selama 3 minggu, walaupun plasenta uga memberikan nutrisi kita-kira 67 hari setelah pembuahan (kira-kira 6 minggu setelah implantasi). !,7 *apisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kea rah kavum uteri disebut desidua kapsularis? yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis, di daerah inilah plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua parietalis. "asil konsepsi sendiri diselubungi oleh onot-onot yang yang dinamakan vili koriales dan berpangkal pada korion.2
26
@ila nidasi telah teradi, mulailah diferensiasi sel-sel blastula. #el-sel yang lebih ke$il, yang dekat pada ruang eksoselom, membentuk entoderm dan yolk sa$ ke$il, sedangkan sel-sel yang lebih besar menadi e$toderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini di dalam blastula terdapat suatu embrional plate yang dibentuk antara dua ruangan, yakni ruang amnion dan yolk sa$. 2,7 #el-sel fibroblast mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas, terbentuklah $horioni$ membrane yang kelak menadi korion. rofoblas yang amat hiperplatik itu tumbuh tidak sama tebalnya dan membentuk 2 lapisan. Di sebelah dalam dibentuk lapisan sitotrofoblas (terdiri atas sel-sel yang mononukleus) dan di sebelah luar lapisan sinsitiotrofoblas, terdiri atas nu$leus-nukleus, tersebat tak rata dalam sitoplasma.2,7 0ili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan ber$abang-$abang dengan baik, disini korion disebut korion frondosum. Gang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh kearah kavum uteri sehingga lambat laun menghilang? korion yang gundul ini disebut korion laeva. 2,7 Dalam tingkat nidasi trofoblas antara lain menghasilkan hormone human chorionic gonadotropin (h). Produksi h meningkat sampai kurang lebih hari ke-7: kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga fungsinya adalah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus, dan menghasilkan terus progesterone, sampai plasenta dapat membuat $ukup progesterone sendiri.2,7
27
2.2.
Kelainan Haid
=elainan haid adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit, terlambatnya menar$he atau hilangnya siklus menstruasi tertentu. 2
2.2.1. Insidensi dan Pre%alensi
menorrhea sekunder mempengaruhi sekitar & sampai 9 wanita menstruasi setiap tahunnya. Prevalensinya tidak bervariasi pada perbedaan ras dan berkorespondensi dengan prevalensi penyakit kausatifnya. Dysmenorrhea primer, atau kramp menstruasi dan nyeri tanpa penyakit panggul, bisa mepengaruhi wanita menstruasi sebanyak &: dan biasanya bermanifestasi dalam beberapa tahun pertama dari onset. Dysmenorrhea sekunder, nyeri menstruasi disebabkan oleh penyakit atau patologi yang mendasarinya, ditemukan pada & sampai 9 wanita menstruasi dan paling sering rekuren pada wanita usia 1: dan !& tahun. #epuluh sampai dua puluh persen dari seluruh wanita yang menstruasi mengalami menorrhagia? kebanyakan adalah usia lebih dari 1: tahun. 2
2.2.2. Ma5am$Ma5am Kelainan Haid
angguan haid dan siklusnya khusus dalam masa reproduksi dapat digolongkan dalam' 2 6. =elainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid' a. "ypermenorrheaHMenorrhagia b. "ypomenorrhea 2. =elainan siklus' a. Polimenorrhea b. 8ligomenorrhea $. menorrhea 1. Perdarahan di luar haid' Metrorrhagia !. angguan lain dalam hubungan dengan haid a. Premenstrual #yndrome b. Mittels$hmer% (rasa nyeri pada ovulasi) $. Dysmenorrhea 2.2.2.1.
Hipermenorr#ea6Menorr#aia
28
Aalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 3 hari). "ipermenorrhea sering uga disebut sebagai menorrhagia. #ebab kelainan ini dapat dikarenakan kelainan organik, anatomi, endokrin, ataupun iatrogenik. >tiologi ' 1 Bterus a. +ibroid b. Polip endometrium $. >ndometriosis d. !elvic inflammatory disease " #istemik a. angguan koagulasi' i Penyakit 0on Iillebrands ii #diopathic thrombocytopaenia purpura iii Defisiensi faktor 0, 0AA, J dan AJ b. "ypothyroidism, "yperthyroidism $ Aatrogenik a. Pemberian hormon steroid b. ABD $. ntikoagulan Penananan
@ila diumpai kelainan organik, maka pengobatan dituukan kepada kelainan organik tersebut.
Penyebab yang bukan kelainan organik diberikan
progesteron seperti MP 6: mgHhari, atau didrogesteron 6:mgHhari, atau uga noretisteron asetat &mgHhari, yang diberikan dari hari ke-67 sampai ke-2& siklus haid. Dapat uga di berikan tablet kombinasi estrogen-progesteron dari hari ke-67 sampai hari ke-2& siklus haid. 2,! Penanganan pada "ipermenorrheaHMenorrhagia 6. erapi non-hormonal a. E#AD sam mefenamat, asam meklofenat, napro/en, ibuprofen, di$lofena$. b. nti-fibrinolitik sam trane/amid, asam >psilon-amino $aproi$ 2. erapi "ormonal a. Progesterone Eorehisterone, medro/yprogesterone a$etate
29
b. Antrauterine progesterone *evonorgestrel $. =ombinasi >strogenHprogesterone =ontrasepsi oral d. *ain-lain Dana%ol, analog n" 1. Pembedahan 6. "ystere$tomy a. ransabdominal "istere$tomy (") b. ransvaginal "istere$tomy (0") $. *aparos$opi (*0") 2. blasi >ndometrial
2.2.2.2.
Hipomenorr#ea "ipomenorrhea adalah suatu keadaan dimana umlah darah haid sangat
sedikit (K1:$$)
2,62
, kadang-kadang hanya berupa spotting .62 Dapat disebabkan
oleh stenosis pada himen, servik atau uterus. Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini. 62 #ebab-sebabnya dapat terletak pada konstitusi penderita, pada uterus (misalnya sesudah miomektomi), pada gangguan endokrin, dan lain-lain. danya hipermenorea tidak mengganggu fertilitas. Penananan
@ila siklus menstruasi berovulasi tidak perlu dilakukan pengobatan apapun. @ila ternyata tetap ingin diberikan pengobatan, maka dapat diberikan kombinasi estrogen-progesteron yang dimulai hari ke-67 sampai hari ke-2& siklus menstruasi.6& 2.2.2.(.
Polimenorr#ea
"aid yang terlalu sering, dimana siklusnya K 26 hari. @ila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Gang paling sering diumpai adalah pemendekan stadium proliferasi. @ila siklus lebih pendek dari 26 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi uga dan hal ini menyebabkan infertilitas.61 #iklus yang tadinya normal menadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. "al ini sering
30
teradi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti @.61 Penananan
=eadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. #tadium proliferasi dapat diperpanang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanang dengan kombinasi estrogen-progesteron. 2.2.2.).
&liomenorr#ea
"aid yang terlalu arang, dimana siklus L16 hari. 8ligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat uga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. 61 8ligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis.61 Dapat uga teradi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadar pada wanita normal. 8ligomenorrhea dapat uga teradi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. 8ligomenorrhe dapat uga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas. 2 8ligomenorrhea yang menetap dapat teradi akibat perpanangan stadium folikular, perpanangan stadium luteal, ataupun perpanang kedua stadium tersebut. @ila siklus tiba-tiba memanang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit.61 Penananan &liomenorr#ea Penanganan oligomenorrhea
tergantung
dengan
penyebab 6.
Pada
oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaa dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi. 61 Perbaikan status gi%i pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. 8ligomenorrhea sering diobati dengan pil =@ untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik uga sering diterapi dengan hormonal. @ila geala teradi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. 2.2.2.*.
Amenorr#ea
31
#etiap pasien yang memenuhi kriteria berikut sebaiknya di evaluasi memeliki masalah medis amenorrhea'9 •
idak ada periode menstruasi pada usia 6! dan tidak ada perkembangan dari organ seksual sekunder.
•
idak ada siklus menstruasi pada usia 67 meskipun terdapat pertumbuhan dan perkembangan organ seksual sekunder.
•
Pada wanita yang telah menstruasi, ketidakadaan menstruasi setidaknya selama 1 periode mentruasi yang sebelumnya atau 7 bulan amenorrhea.
menorrhea di bagi menadi menadi dua' 1.
Amenorr#ea Primer yaitu keadaan di mana siklus menstruasi tidak pernah dimulai. "al ini
dapat
disebabkan
adanya
kelainan
kongenital
seperti
tidak
terbentuknya uterus seak lahir, atau kegagalan ovarium memproduksi ovum. erlambatnya pertumbuhan pada masa pubertas uga bisa menyebabkan amenorrhoea primer.67,69 >tiologi amenorrhea primer'2: 6. %ypergonadotropic hypogonadism 2. &ugonadism androgen insensitivity syndrome' • congenital adrenal hyperplasia' • polycystic ovarian syndrome • 1. +#" rendah. !. plasia uterus dan vagina (sindrom Mayer-=ustner-0 okitansky)
32
!am"ar 2.1(. Deek anatomi pada amenorr#ea
2.
Amenorr#ea Sekunder amenorrhea sekunder adalah wanita usia reproduksi yang pernah
mengalami haid, namun haidnya berhenti untuk sedikitnya 1 bulan berturut-turut.
33
Ta"el 2.1 Klasiikasi Amenorr#ea Sekunder Penanan Pada Amennorr#ea sekunder 6. menorrhea hipotalamik Penyebab organik ditangani sesuai dengan penyebab organik •
• •
tersebut. Penyebab fungsional. =onsultasi, atau konseling. Psikoterapi, ataupun penggunaan obat-obat psikofarmaka hanya pada keadaan yang berat saa, seperti pada anoreksia nervosa dan bolemia. Penting diketahui, bahwa obat-obat psikofarmaka dapat meningkatkan prolaktin. gar merasa tetap sebegai seorang wanita, dapat di berikan estrogen dan progesteron siklik.
34
•
=ekurangan n-". Diberikan n-" pulsatif (bila mungkin),
atau pemberian +#"-*" dari luar. 2. menorrhea hipofisis #ubstitusi hormon yang kurang (+#"'*"), atau pemberian •
steroid seks se$ara siklik 1. menorrhea Bteriner #timulasi steroid seks. pabila gagal perlu dipertimbangkan • adanya aplasia uteri, asherman syndrome. !. menorrhea 8varium Bntuk menekan sekresi +#" dan dapat diberikan estrogen dan • perprogesteron, atau estrogen saa se$ara siklik. •
#elain itu untuk menekan sekresi +#" dan *" yang berlebihan dapat uga diberikan n-" analog selama 7 bulan. Pada menopause
prekok
maupun
sindroma
ovarium
resisten
gonadotropin, steroid seks diberikan sampai teradi haid. =emungkinan menadi hamil sangat ke$il.
35
Ta"el 2.2 Pemeriksaan Pada Amenor#ea 2.2.2.+.
Metrorr#aia
dalah perdarahan tidak teratur, kadang teadi di pertengahan siklus haid. >tiologi' 6. 8rganik =arsinoma korpus uteri, mioma submukosum, polip, dan karsinoma serviks 2. >ndokrin #eperti pada usia perimenar$he dan menoupause Penananan Metrorr#aia 6. #esuai dengan diagnosis dan komplikasi 2. #esuai hasil P 2.2.2.,. Premenstrual S-ndrome
Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid, dan menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid berhenti. =eluhankeluhan terdiri atas gangguan emosional berupa iritabilitas, gelisah, insomnia, nyeri kepala, perut kembung, mual, pembesaran dan rasa nyeri pada mamma dan sebagainya? sedang pada kasus-kasus yang berat terdapat depresi, rasa ketakutan, gangguan konsentrasi, dan peningkatan geala-geala fisik tersebut di atas. +aktor yang memegang peranan sebagai etiologi premenstrual tension ialah' ketidakseimbangan antara estrogen dan progesteron dengan akibat retensi $airan dan natrium, penambahan berat badan, dan kadang-kadang edema. da paduan utama untuk mendiagnosis PreMenstrual #yndrome. Gang pertama dari merican !sychiatric ssociation (P) dan yang kedua dari )ational #nstitute of *ental %ealth (EA"M). =riteria untuk diagnosis menurut P sebagai berikut' . eala-geala yang yang berhubungan dengan siklus menstruasi se$ara temporal, mulai dari permulaan selama minggu terakhir fase luteal dan berkurang setelah onset mestruasi. @. Diagnosis membutuhkan setidaknya lima dari salah satu geala di bawah, dan salah satu nya harus salah satu dari empat geala yang pertama'
36
6. Depresi, perasaan putus asa 2. =e$emasan atau ketegangan 1. feksi yang labil, $ontoh' perasaan tiba-tiba sedih, menangis, marah, atau mudah tersinggung. !. Marah atau perasaan tersinggun yang menetap, atau meningkatnya konflik interpersonal. &. Penurunan ketertarikan terhadapa aktifitas sehari-hari 7. Mudah lelah 9. #ulit berkonsentrasi 3. angguan nafsu makan, makan berlebih atau nafsu makan tinggi C. "ypersmonia atau insmonia 10. Perasaan overprote$tedN atau tidak terkendali 66. eala fisik, seperti payudara ken$ang, sakit kepala, edema, nyeri sendi, penambahan berat badan. . eala-geala mempengaruhi pekeraan atau aktivitas sehari-hari atau hubungan sosial. D. eala-geala tersebut bukan merupakan sebuah eksarsebasi gangguan psikiatrik yang lain. Pedoman diagnosis dari )ational #nstitute of *ental %ealth (EA"M) menyebutkan bahwa diagnosis PM# membutuhkan dokumentasi dari setidaknya peningkatan 1: keparahan geala dalam & hari pada waktu menstruasi dibandingkan dengan & hari setelah menstruasi. C Dengan menggunakan kriteria P dan EA"M, di dapatkan sekitar & dari wanita usia reproduktif bisa di diagnosa mengalami PM#.7,9,3
Penananan PMS
6. Medikamentosa - !rostaglandin sintetase inhibitor - Pil =@ ' medro/yprogesterone a$etate 6:-1:mgHhari - n" agonis dikombinasi dengan estrogen-progesteron' Eafareline, -
goserelide +elective +erotonin ,euptake #inhibitors .luoxetine/ +etraline/
!araxetine - Plasebo 2. 8peratif 8ovorektomi 2.2.2./.
Mittels5#mer7
37
Mittels$hmer% merupakan sebuah geala berupa nyeri antara haid teradi kira-kira sekitar pertengahan siklus haid, pada saat ovulasi. asa nyeri yang teadi mungkin ringan, tetapi mungkin uga berat. *amanya mungkin hanya beberapa am, tetapi pada beberapa kasus sampai 2 O 1 hari. Diagnosis dibuat berdasarkan saat teradinya peristiwa dan bahwa nyerinya tidak mengeang, tidak menalar, dan tidak disertai mual atau muntah.
Penananan
Pemberian analgetik, kompres nyeri,
istirahat atau menggunakan
kontrasepsi pil.
2.2.2..
Dismenorr#ea
dalah nyeri pada perut bagian bawah sebelum dan sesudah haid dapat bersifat kolik terus.2 Dismenorrhea dibagi atas' 6. Dismenorrhea primer 2. Dismenorrhea sekunder
Dismenorr#ea primer
dalah nyeri haid yang diumpai tanpa kelainan pada alat-alat genital yang nyata. Dismenorea primer teradi beberapa waktu setelah menarche biasanya setelah 62 bulan atau lebih, oleh karena siklus-siklus haid pada bulan-bulan pertama setelah menarche umumnya berenis anovulatoar yang tidak disertai dengan rasa nyeri. Ianita dengan dismenorea primer mempunyai produksi prostaglandins endomterial lebih tinggi dibandingkan wanita yang asimptomatik. #ebagian besar dari pelepasan prostaglandin selama menstruasi teradi pada !3 am pertama, yang mana bertepatan dengan intensitas terbesar dari geala.9 #elama kontraksi aliran darah endometrium berkurang dan merupakan korelasi yang baik dengan aliran darah yang minimal dan nyeri kolik yang maksimal. =adar prostaglandin dan