Laporan Kasus Neurologi
STROKE HEMORAGIK
Pembimbing : dr. Maula, Sp.S
Disusun oleh : Arlha Aporia Debinta ( 07120100068 )
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.S. Sukanto-Jakarta Periode: 1 April 2014 – 3 3 Mei 2014
1. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki Usia
: 65 tahun
Agama
: Islam
Suku Bangsa : Betawi Status Nikah : Menikah Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pensiunan pekerja pabrik BATA
Tanggal Lahir : 15-07-1948 Alamat
: Kampung Sawah No 76 RT05/RW03 Jatiwatna PD Melati
No RM
: 699967
Tanggal masuk RS
: 31 Maret 2014
Tanggal keluar RS
: 7 April 2014
2. ANAMNESIS Didapatkan keterangan autoanamnesa dan alloanamnesa (dari istri pasien) pada 2 April 2014 pukul 10.00 WIB di bangsal Nuri. Keluhan utama
: Lemah badan separuh bagian kanan 8 jam SMRS
Keluhan tambahan : Bicara pelo 8 jam SMRS
2
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang pada tanggal 31 Maret 2014 pukul 15.00 WIB ke Instalasi Gawat Darurat RS POLRI dengan keluhan separuh badan lemas bagian kanan. Kelemahan dirasa pasien pada pagi hari 8 jam SMRS, yaitu pukul 07.00 WIB pagi hari saat pasien keluar membeli gorengan. Pasien tibatiba merasa lemas, jatuh terduduk sehingga dibawa tetangganya pulang ke rumah. Pasien tidak pingsan, demam, nyeri dada, kejang, tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun mengalami kecelakaan beberapa saat sebelum mengalami kelemahan. Pasien tidak mengonsumsi obat tertentu untuk mengatasi kelemahannya tersebut. Lima jam setelah mengalami kelemahan, pasien merasa lemasnya belum membaik. Pasien tidak merasa baal di tubuh yang lemas. Hal ini baru dirasakan pasien untuk pertama kalinya. Pasien merasa kepalanya nyeri seperti kepalanya berat di bagian tengkuk. Pasien merasa rasa sakit kepala tersebut skala nyerinya 7/10. Hal ini baru dirasakan pasien pertama kali, biasanya pasien hanya mengalami sakit kepala apabila pasien pegal-pegal saja. Pasien tidak merasa berputar, sakit kepala tidak berpusat di mata, tidak keluar air mata dan sakit menyeluruh di kepala, berpusat di tengkuk. Setelah itu pasien mengalami muntah satu kali, muntah tidak proyektil, pasien merasa mual setelah jatuh lemas. Muntah pasien sedikit, sekitar 5 sendok makan, berisi cairan tanpa ampas makanan. Muntah tidak berdarah. Pasien juga merasa bicara pelo setelah mengalami kelemasan. Namun pasien tidak merasa kaku pada separuh wajah dan tidak merasa sulit menelan. Pasien dapat mengerti perkataan lawan bicara dengan baik. Pasien juga tidak mengalami gangguan pendengaran. Pasien dapat menulis, da[an menamai benda-benda dengan baik. Hal ini juga pertama kali dirasakan pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi saat memeriksaan diri ke Puskesmas sekitar 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak pernah minum obatnya (Captopril) secara rutin. Pasien menmyangkal riwayat Diabetes Mellitus. Dari IGD pasien dirawat di ruang ICU-A selama dua hari untuk observasi lalu dipindah ke bangsal Nuri mulai tanggal 2 April 2014. Hal ini baru dirasakan pasien untuk pertama kali.
3
Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami operasi pembersaran kelenjar prostat tiga tahun yang lalu. Riwayat penyakit keluarga
Pasien menyangkal adanya penyakit jantung, hipertensi maupun DM pada orang tua maupun kerabat dekat pasien. Riwayat kebiasaan dan alergi
Pasien tidak merokok juga tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan. Pasien mengaku jarang berolahraga, makan teratur tiga kali sehari namun mengaku jarang makan buah dan sayur, kerap mengonsumsi makanan yang digoreng.
3. PEMERIKSAAN FISIK Diperiksa 2 April 2014, pukul 10.30 WIB Status Generalisata
Kesadaran Umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tanda-tanda vital
:
Tekanan darah
: 140/100 mmHg
o
Nadi
: 64 kali per menit.
o
Suhu
: 36.5 C
o
Laju Pernafasan
: 20 kali per menit.
o
0
Indeks Massa Tubuh (IMT) o
Berat badan
: 75 kg
o
Tinggi badan
: 165 cm
o
IMT
: 27,5 kg/m
2
Kepala
Simetris, normosefali, deformitas(-). Rambut: berwarna putih, tidak ada bekas luka, tidak mudah dicabut
4
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Mata cekung (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm / 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Hidung
Sekret (-/-), deviasi septum (-)
Mulut
Bibir basah, mukosa tidak anemis, lidah tidak kotor, tonsil T1 / T1, faring hiperemis (-)
Telinga
Simetris, discharge (-/-)
Leher
Inspeksi : Trakea di tengah, JVP ↑ (-) Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-)
Thorax (cor)
Inspeksi
Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-). Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
gerakan dinding dada teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasi, ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra.
Perkusi
Sonor pada kedua lapangan paru
Batas jantung
Batas atas
Batas kanan
Batas kiri
ICS III linea parasternalis dextra ICS IV linea parasternalis dextra ICS IV linea midklavikula sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung
bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
5
Thorax (pulmo)
Inspeksi
Gerak dada keadaan statis dan dinamis simetris
Palpasi
Taktil fremitus simetris
Perkusi
Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
Vesikular di kedua lapang paru, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi
Datar
Palpasi
supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba Hepatomegali (-) splenomegali (-)
Perkusi
timpani pada keempat kuadran
Auskultasi
bising usus (+), Frekuensi 6x/ menit
Ekstremitas
Superior : edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), capillary refill time <2 detik, sianosis (-) Inferior : akral hangat, edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), capillary refill time <2 detik, sianosis (-).
Kulit
Tidak tampak erythema pada kulit tubuh pasien.
6
Status Neurologis
Kesadaran umum o
E:4
V:5
o
GCS: 15
M: 6
Tanda rangsang meningeal o
Kaku kuduk: (-)
o
Kernig sign: (-)
o
Lasegue sign: (-)
o
Brudzinski I: (-)
o
Brudzinski II: (-)
Pemeriksaan Nervi Cranialis o
o
N. I (N. Olfaktorius)
ND: Baik, dapat mencium kopi dan jeruk
NS: Baik, dapat mencium kopi dan jeruk
N. II (N. Optikus)
o
OD
Visus Normal.
Lapang pandang Normal.
Refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+
OS
Visus Normal.
Lapang pandang Normal.
Refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+
N. III (N. Oculomotor), N. IV (N. Trochlear), N. VI (N. Abducens)
OD/OS
Pupil isokor : 3mm / 3mm Refleks cahaya langsung: +/+
7
Refleks cahaya tidak langsung: +/+ Gerakan bola mata: normal ke segala arah Ptosis: -/Strabismus: Nistagmus: o
N. V (N. Trigeminal)
o
o
Sensorik
V.I: Normal
V.II: Normal
V.III: Normal
Refleks kornea: +/+
Motorik
Menggigit: Baik, tidak ditemukan parese pada otot pengunyah
Membuka rahang: Baik, mulut luris tidak miring ke salah satu sisi
N. VII (N. Facialis)
Sensorik (pengecap 2/3 anterior lidah): Baik
Motorik
Mengangkat alis: normal, simetris
Menggembungkan pipi: normal, simetris
Mencucu: normal, simetris
Meringis: normal, simetris
N. VIII (N. Vestibulocochlear)
Gesekan jari
AS: baik
AD: baik
Detik jam
AS :baik
AD: baik
Tes berbisik
AS: baik
AD: baik
8
o
o
o
o
Garpu tala
Rinne: Tidak dilakukan
Weber: Tidak dilakukan
Schwabach: Tidak dilakukan
Dix-Hallpike: Tidak dilakukan
Post-pointing
Tangan kanan: baik
Tangan kiri: baik
Romberg: Tidak dapat dilakukan
Tandem: Tidak dapat dilakukan
Stepping test: Tidak dapat dilakukan
N. IX (N. Glossopharyngeal)
Sensorik (pengecap 1/3 bagian posterior lidah): Tidak dilakukan
Motorik (refleks menelan): Baik
N. X (N. Vagus)
Refleks muntah: Tidak dilakukan
Arcus faring: simetris
Letak uvula : di tengah
N. XI (N. Accesory)
Mengangkat bahu normal
Memalingkan kepala normal
Kekuatan otot aksesorius normal
N. XII (N. Hypoglossal)
Deviasi lidah ke kanan saat menjulurkan lidah
Atrofi/fasikulasi/tremor lidah tidak ada
Artikulasi: Terganggu, sulit bicara huruf ‘R’.
9
Pemeriksaan Motorik o
Gerakan abnormal/involunter : Tidak ada
o
Kekuatan otot
o
o
o
Ekstremitas atas
: 3333 / 5555
Ekstremitas bawah
: 3333 / 5555
Tonus
Ekstremitas atas
: hipertonus/normotonus
Ekstremitas bawah
: hipertonus/normotonus
Klonus
Achilles
: -/-
Patella
: -/-
Trofi
Ekstremitas atas: eutrofi/eutrofi Ekstremitas bawah: eutrofi/eutrofi o
Refleks Fisiologis
Ekstremitas atas
Biceps +++/++ Triceps+++/++ Ekstremitas bawah
o
Patella Achilles Refleks Patologis
+++/++ ++/++
Ekstremitas atas
Hoffmaan -/ Trommner -/Ekstremitas bawah
Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Klonus
Patella : Achilles:
+/-/-/-/-/-/-
10
Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas Atas o
Rangsangan raba
: normoestesia/normoestesia
o
Rangsangan nyeri
: normoalgesia/normoalgesia
o
Rangsangan suhu
: tidak dilakukan
o
Proprioseptif
: tidak dilakukan
o
Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
o
Rangsangan raba
: normoestesia/normoestesia
o
Rangsangan nyeri
: normoalgesia/normoalgesia
o
Rangsangan suhu
: tidak dilakukan
o
Proprioseptif
: tidak dilakukan
o
Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Pemeriksaan system syaraf Otonom o
BAB normal
o
BAK normal
o
Berkeringat normal
Pemeriksaan Fungsi Luhur o
Memory baik
o
Kognitif baik
o
Visuospatial baik
Pemeriksaan Koordinasi o
Disdiadokokinesia
: tidak dilakukan
o
Tes telunjuk hidung
:n
11
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium( 31 Maret 2014 ) Result
Reference
Darah Rutin
Hemoglobin
13.3 mg/dL
13 – 16 mg/dL
Hematocrite
40 %
40-48%
Leukosit
7.200 /uL
5,000-10,000
Trombosit
204,000 /uL
/uL
150,000
–
400,000/uL
Index Eritrosit o
MCV
74.0
82-92
o
MCH
24.0
27-32
o
MCHC
33.0
32-37
Random Blood Glucose
94 mg/dL
<200 mg/dL
22 mg/dL
20-40
1.01 mg/dL
0.5-1,5
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinine
Pemeriksaan Laboratorium (7 April 2014) Result
Reference
Cholesterol total
159 mg/dL
< 200 mg/dL
Uric Acid
5,1 mg/dL
3,4-7 mg/dL
GDS
90 mg/dL
< 200 mg/dL
12
Pemeriksaan Foto Thorax (31 Maret 2014)
Cor
Pulmo : Normal
Trachea: di tengah
Sinus : ka/ki tajam
Tulang-tulang dan soft tissue normal
: CTR >50%, elongasi aorta
Kesan: Cardiomegaly dengan elongasi aorta Pemeriksaan CT Scan Foto
Hasil
Perdarahan
temporoparietal
kiri
3,81 x 1,99 x 3,11
ICH Temporoparietal kiri dengan sinusitis ethmoid kanan
13
Pemeriksaan EKG
Hasil: Heart rate 89x/min, Normal Skoring SIRIRAJ No 1
Gejala/Tanda Kesadaran
2
Muntah
3
Nyeri Kepala
4 5
Tekanan Darah Ateroma a. DM b. Angina pektoris; Klaudikasi o Intermiten Konstanta
6
Penilaian 0 : compos mentis 1 : mengantuk 2: semi koma/koma 0 : tidak 1: ya 0 : tidak 1 : ya Diastolik 0 : tidak 1 : ya
Indeks X 2,5
Skor +
X2
+
X2
+
X 10% X (-3)
+ -
-12
-12
14
Rumus : (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala dalam 2 jam) + (0,1 x diastolik) – (3 x pertanda ateroma) - 12 Pada pasien: (2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0,1x100)-(3x0)-12 = 2 Interpretasi: — Skor >1
: Perdarahan serebri
— Skor <1
: Infark serebri
— Skor -1 s/d 1 : Meragukan
5. RESUME: Pasien laki-laki usia 65 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan utama separuh badan lemas 8 jam SMRS
tanggal 31 Maret 2014 secara
mendadak pada pukul 15.00 WIB. Keluhan disertai nyeri kepala seperti kepala diberatkan dan bicara pelo 8 jam SMRS. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol selama 5 tahun tanpa pengobatan rutin. Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan:
Pasien compos mentis, GCS 15 dengan tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 64x/min, RR 20x/min, suhu 36,5 0C
Pada pemeriksaan neurologis ditemukan
Paresis nervus XII dextra sentral
Hemiparesis di ekstremitas atas dan bawah bagian kanan, hipertonus, hiperrefleks
Refleks Babinski (+/) di kaki kanan.
Pada pemeriksaan CT scan ditemukan ICH temporoparietal kiri serta pemeriksaan foto thorax menandakan kardiomegali dengan elongasi aorta.
6. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis: hemiparesis dextra, disertai paresis Nervus XII dextra
Diagnosis topis: hemisfer serebri sinistra
Diagnosis etiologis: CVD hemoragik Alasan diagnosis ditunjang dengan riwayat hipertensi pasien yang tidak terkontrol, pemeriksaan fisik menandakan lesi UMN bagian kiri, serta pemeriksaan CT scan yang menunjukan ICH temporoparietal kiri. Diagnosis juga dibuat berdasarkan SIRIRAJ score yang >1 menunjukan adanya perdarahan hemoragik di otak.
15
Diagnosis banding: CVD Iskemik : disingkirkan karena riwayat hiperkolesterolemia (-), tidak ada atrial fibrilasi pada pemeriksaan EKG Subarachnoid Hemorrage: disingkirkan atas dasar sifat nyeri kepala yang tidak terlalu hebat, belum dilakukan pemeriksaan CSF untuk melihat xantochrom pada CSF
7. PEMERIKSAAN ANJURAN
Angiografi : melihat vaskularisasi otak untuk mendeteksi adanya malformasi seperti AVM
8. PENATALAKSANAAN Umum
Menjaga 5B: o
Breathing -> stabilisasi jalan nafas.
o
Blood -> menurunkan tekanan darah apabila sistolik > 220 mmHg, diastolik > 120mmHg.
o
Brain -> menjaga agar TIK stabil
o
Bladder -> mengosongkan kandung kemih, pasang kateter intermiten
o
Bowel -> perhatikan kebutuhan cairan agar tidak terjadi obstipasi
Menjaga faktor resiko
Khusus
Medikamentosa Terapi konservatif: Citicoline 2x500mg Ketorolac inj 3x30mg Ranitidine 3x1 Kalnex 3x250mg Neuralgin drip 2x1000mg Injeksi Vit K 2X1 Injeksi Vit C 2x1 Cefotaxime 2x1 gr
Fisioterapi: pasif selama fase akut, lalu dilanjutkan secara aktif untuk melatih fungsi motorik ekstremitas tubuh pasien.
16
Edukasi dan Rekomendasi
Selama dirawat di rumah sakit pasien dilarang melakukan aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdominal seperti batuk kencang atau mengedan.
Pasien dianjurkan untuk mengobati penyakit hipertensi dengan mengonsumsi obat, mengatur pola makan agar rendah natrium, serta rutin melakukan pemeriksaan kesehatan.
9. PROGNOSIS Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanactional
: dubia ad bonam
10. FOLLOW UP 1 April 2014 S : Bicara pelo O
: ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E 4V5M6
TD: 130/100 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal : negatif. Nervus cranialis
: parese N. XII dextra
Refleks fisiologis
: +++/++ (KPR)
Refleks patologis
: Babinski group +/-
Kekuatan motorik
: 3333 5555 3333 5555
Sensoris
: dalam batas normal
Tonus
: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus
: - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg Ketorolac inj 3x30mg Ranitidine 3x1
17
Kalnex 3x250mg Neuralgin drip 2x1000mg Injeksi Vit K 2X1 Injeksi Vit C 2x1 Cefotaxime 2x1 gr 2 April 2014 S
: Kaki kanan lemas
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E 4V5M6
TD: 140/110 mm/Hg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal : negatif. Nervus cranialis
: parese N. XII dextra
Refleks fisiologis
: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis
: Babinski group +/-
Kekuatan motorik
: 4444 5555 3333 5555
Sensoris
: dalam batas normal
Tonus
: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus
: - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg Ketorolac inj 3x30mg Ranitidine 3x1 Kalnex 3x250mg Neuralgin drip 2x1000mg Injeksi Vit K 2X1 Injeksi Vit C 2x1 Cefotaxime 2x1 gr 3 April 2014 S
: Perut kembung
18
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E 4V5M6
TD: 120/90 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Pemeriksaan fisik Abdomen I : Datar, tidak tampak ascites, bekas luka operasi P : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, hepar dan lien tidak teraba P: Timpani di 4 lapang abdomen P: Bising usus 4x/min A : Gastritis P : Ranitidine 3x1 4 April 2014 S
: Kaki kanan lemas
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E 4V5M6
TD: 140/90 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal : negatif. Nervus cranialis
: parese N. XII dextra
Refleks fisiologis
: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis
: Babinski group +/-
Kekuatan motorik
: 5555 5555 3333 5555
Sensoris
: dalam batas normal
Tonus
: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus
: - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg Ketorolac inj 3x30mg Ranitidine 3x1
19
Kalnex 3x250mg Neuralgin drip 2x1000mg Injeksi Vit K 2X1 5 April 2014 S
: Kaki kanan lemas
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E 4V5M6
TD: 150/110 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal : negatif. Nervus cranialis
: parese N. XII dextra
Refleks fisiologis
: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis
: Babinski group -/-
Kekuatan motorik
: 5555 5555 4444 5555
Sensoris
: dalam batas normal
Tonus
: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus
: - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg Ketorolac inj 3x30mg Ranitidine 3x1 Kalnex 3x250mg Neuralgin drip 2x1000mg Injeksi Vit K 2X1 6 April 2014 S
: Kaki kanan dapat bergerak
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E 4V5M6
TD: 130/80 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit
20
Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal : negatif. Nervus cranialis
: parese N. XII dextra
Refleks fisiologis
: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis
: Babinski group -/-
Kekuatan motorik
: 5555 5555 4444 5555
Sensoris
: dalam batas normal
Tonus
: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus
: - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra P : Foto CT Scan kepala ulang
21
TINJAUAN PUSTAKA Definisi
Stroke adalah penyakit deficit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat menimbulkan cacat dan kematian. Epidemiologi
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. 80-87% terdiri dari stroke iskemik dan sisanya merupakan stroke hemoragik. Faktor Resiko
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi: usia, jenis kelamin, ras/etnis, genetik.
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi: inaktivitas fisik, pola makan yang buruk, obesitas,
hipertensi,
diabetes
mellitus,
dyslipidemia, sindorma
metabolik, hiperhomocysteinemia, infeksi, penyalahgunaan alkohol, dll. Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologis a. Stroke hemoragik: perdarahan intra serebral, pendarahan subarachnoid. b. Stroke non-hemoragik: thrombosis serebri, emboli, hipoperfusi sistemik.
Berdasarkan waktu terjadinya a. Transient Ischemic Attack (TIA) : < 24 jam. b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) : 24 jam – 1 minggu. c. Stroke In Evolution (SIE) : gejala memburuk dibandingkan awal. d. Completed stroke : gejala menetap, permanen lesi otak.
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1) Sistem karotis (anterior) a. Motorik : hemiparese kontralateral, disartria. b. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia. c. Gangguan visual : hemianopsia homonim, amaurosis fugaks. d. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia. 2) Sistem vertebrobasiler (posterior) a. Motorik : hemiparese alternans, disartria. 22
b. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia. c. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia Etiologi
Pada stroke hemoragik, penyebab utamanya adalah pecahnya pembuluh darah otak (AVM, aneurisma, dll) menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Pendarahan intraserebral ditemukan 10% dari seluruh kasus stroke. Selain itu, pendarahan terjadi di ruang subaraknoid. Pada stroke non-hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli atau thrombus. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri Gambaran Klinis
Gejala klinis yang terjadi bergantung pada neuroanatomi dan vaskularisasinya. Defisit neurologis yang ditemukan berguna untuk menilai lokasi lesi. Gejala Klinis Defisit fokal Onset Nyeri kepala Muntah pada awalnya Hipertensi Penurunan kesadaran Hemiparesis Gangguan bicara Liquor Parese / gang N.III
PIS Berat Menit/jam Hebat Sering
PSA Ringan 1-2 menit Sangat hebat Sering
Hampir selalu Ada
Biasanya tidak
Non Hemoragik Berat ringan Pelan (jam/hari) Ringan Tidak, kecuali lesi batang otak Sering kali
Ada
Tidak ada
Sering dari awal Sering ada Berdarah Tidak ada
Permulaan tidak Sering dari awal ada Jarang Sering Berdarah Jernih Bisa ada Tidak ada
di
23
Gejala
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Awitan
Mendadak
Mendadak
Saat onset
Sedang aktif
Sedang beristirahat
Nyeri kepala
+++
+
Kejang
+
-
Muntah
+
-
Penurunan kesadaran
+++
+
Bradikardia
++ (dari awal)
+ (hari ke-4)
Udem papil
+
-
Kaku kuduk
+
-
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan melalu anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan manifestasi klinis yang telah disebutkan di atas. Selain itu ada yang disebut Siriraj Stroke Score dan alogaritma Gajah Mada yang sering digunakan untuk membantu membedakan stroke berdasarkan etiologinya. a) Siriraj Stroke Score No. 1
Gejala/Tanda Kesadaran
Penilaian (0) Kompos Mentis (1) Mengantuk (2) Semi koma/koma (0) Tidak (1) Ya (0) Tidak (1) Ya Diastolik
2
Muntah
3
Nyeri Kepala
4
Tekanan Darah
5
Ateroma: (0) Tidak DM (1) Ya Angina Pektoris Klaudikasio Intermiten Konstanta
6
Indek
Skor
x 2,5
+
x2
+
x2
+
x 10%
+
x (-3)
-
-12
-12
Hasil SSS Bila SSS > 1 : Stroke Hemoragik SSS < -1 : Stroke Non Hemoragik. Skor antara 1 dan -1 menunjukkan hasil yang ekuivokal dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis. 24
b) Algoritma Stroke Gajah Mada
Penatalaksanaan
Non Farmakologis o
Mengendalikan faktor risiko
o
Rehabilitasi medik dilakukan sedini mungkin pada stroke ischemic dan dilakukan setelah melewati fase akut pada stroke hemorrhagic (12minggu),
dengan
tujuan
untuk
memperbaiki
fungsi
motoric,
mencegah kontraktur sendi, agar penderita dapat mandiri, rehabilitasi sosial. o
Terapi umum (5B : Breating - stabilisasi jalan nafas dan pernafasan; Blood - TD tidak boleh segera diturunkan kecuali sistolik > 220 mmHg, diastolik > 120 mmHg, MAP >150. Batas penurunan TD maksi-mal 20-25%. Stabilisasi hemodinamik dengan pemberian cairan kristaloid atau koloid; Brain - Bila didapatkan kenaikan TIK maka diberikan manitol, posisi kepala 20-30 derajat. Aktivitas metabolisme otak harus diturunkan (mengatasi hipertermia, agitasi, kejang, nyeri, bila ada); Bladder - mengosongkan kandung kemih yang penuh, sebaiknya
dengan
kateterisasi
intermiten;
Bowel
-
Perhatikan
kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi, jika terdapat kesulitan menelan pasang NGT. Nutrisi oral hanya boleh diberikan bila fungsi menelan baik.)
25
Farmakologis PIS: anti pendarahan: epsilon aminocaproat 30-36 gr/hari, asam traneksamat 6x1 gr untuk mencegah lisis bekuan darah. Diberikan pula agen neuroproteksi dan antikoagulan. PSA: bed rest total 3 minggu, morphine 15 mg IM pada pasien sadar untuk menghilangkan nyeri, nimodipine 60-90 md oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15-30 mg/kg/jam selama 7 hari, baru dilanjutkan oral 360 mg/hari selama 14 hari untuk mencegah terjadinya vasospasme global. Operatif Indikasi:
- pendarahan > 30 cc / diameter > 3cm pada fossa posterior - GCS >7 - pendarahan cerebellum - pendarahan ventricular / terjadi hydrocephalus - letak lobar/kortikal dengan peningkatan TIK atau ancaman
herniasi
Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh usia pasien, tingkat kesadaran, jenis kelamin, tekanan darah, penyebab stroke, dan ada atau tidaknya penyakit komorbid. Secara keseluruhan, agak kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. Angka yang terakhir ini tidak mengejutkan, mengingat usia lanjut di mana biasanya terjadi stroke. Dari pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 15% memerlukan perawatan institusional. Komplikasi
Fase Akut o
Neurologis : stroke susulan, edema serebri, hidrosefalus.
o
Non-neurologis : hiperglikemia reaktif, hipertensi, gangguan jantung, infeksi, gangguan cairan dan elektrolit.
Fase Lanjut o
Neurologis : gangguan fungsi luhur.
o
Non-neurologis : kontraktur, dekubitus, depresi. 26
BAB III PEMBAHASAN KASUS
Pasien ini dapat disebut mengalami stroke karena onset kasus yang secara tibatiba tanpa riwayat trauma, sesuai dengan definisi stroke sesuai WHO, yaitu gangguan defisit neurologis yang terjadi secara mendadak. Oleh itu kita dapat menyingkirkan etiologi infeksi dan tumor yang onsetnya timbul secara perlahan. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol, yang menjadikan faktor resiko penyakit stroke perdarahan (hemoragik). Pada pemeriksaan fisik, ditemukan lemah di sisi kanan pasien. Lidah pasien juga mengalami paresis di sisi kanan. Pasien mengalami paralisis spastik, dengan ciriciri lesi UMN yaitu refleks patologis yang positif. Lesi dapat diduga di traktus corticospinal, dilihat dari lesi temporoparietal, yang menandakan lesi ada di cerebrum.
Pasien diduga mengalamai stroke hemoragik atas dasar manifestasi klinis; yaitu lemah badan separuh secara mendadak disertai nyeri kepala dan muntah, dan dihitung berdasarkan SIRIRAJ Score dengan hasil +2, menandakan stroke perdarahan. Selain itu pasien juga bukan mengalami stroke iskemik, dengan alasan pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol, yang menjadi faktor resiko utama penyebab stroke perdarahan, serta tidak memiliki riwayat hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus maupun atrial fibrilasi yang kerap menjadi faktor resiko stroke iskemik.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Mahar Marjono, DR. Prof ; Neurologi Klinik Dasar . 2008. Jakarta: Dian Rakyat. 2. Lumbantobing, DR. Prof. Neurologi Klinik-Pemeriksaan Fisik dan Mental. 2008. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 3. Misbach et al (ed). Guidelines Stroke 2007. Jakarta: PERDOSSI. 4. D. Adams. Victor’s. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8 th Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-67 5. Simon, Roger P. Clinical Neurology 7 th edition. 2009. USA: Mc Graw Hill. 6. Duus, Peter. 2006. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta: EGC. 7. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta: PERDOSSI. 8. Aliah, A ; Kuswara, F.F ; Limoa, R.A ; Wuysang, G. Gambaran Umum Tentang GPDO. Dalam Harsono: Kapita Selekta Neurologi. UGM Press, Yogyakarta. 2000, 81 – 101. 9. Ranakusuma T. Pedoman Penatalaksanaan Stroke bagi Dokter Umum dalam Updates in Neuroemergencies. 2002. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
28
